DECLARACIN JURADA DE EXISTENCIA DE FUENTE DE AGUA Y NO EXISTENCIA DE

CONFLICTOS SOCIALES PARA EL DESARROLLO DEL PROYECTO DE AGUA Y

SANEAMIENTO

Por el presente declaramos en honor a la verdad que en el Centro Poblado

., del distrito ..,
provincia y departamento: .., se
verifica la existencia de fuente de agua y as como la no existencia de conflictos sociales
que obstaculicen el desarrollo del proyecto de agua y saneamiento.
Tipo de Fuente:

Rio ( )

Pozo ( )

Otros__________________________________

Nombre:_____________________________________________________________________________________

Dando conformidad a lo sealado, firman:

AUTORIDAD LOCAL
NOMBRE:
DNI: .

AUTORIDAD LOCAL
NOMBRE:
DNI: .

AUTORIDAD LOCAL
NOMBRE:
DNI: .

EMPRESA CONSULTORA
NOMBRE:
DNI: .

, .. de, del 2013

(Localidad y Fecha)

F6

10