Glaukoma

Dr. Sugiarti Kadarhartono, SpMK

Definisi Glaukoma
Glaukoma adalah suatu neropati diskus optikus yang ditandai dengan:
Kematian serabut syaraf optik --> penipisan neoro retinal rim-> D/C ratio > 0,4. Defek lapang pandang yang progresif Menyebabkan kebutaan permanen TIO bisa tinggi > 21 mHg

Insidensi
Glaukoma Primer biasanya:
herediter perempuan > laki-laki mengenai terutama pada umur > 40 tahun

Bisa mengenai semua umur

Glaukoma kongenital umur 0 - 2 tahun Glaukoma infantile umur > 2 tahun Glaukoma Juvenile umur > 15 tahun Glukomadewasa -> umur > 40 tahun Glaukoma Sekunder: glaukoma yang terjadi sbg komplikasi dari penyakit mata lain

Sekresi humor akuos

80% disekresi oleh epitel nonpigmen prosesuis siliaris badan siliar secara metabolisme aktif dengan bantuan beberapa macam enzim diantaranya adalah enzim karbonik anhidrase 20% dihasilkan secara pasif sebagai proses ultrafiltrasi dan difusi.

Pembuangan humor akuos

Sekresi HA mengisi BMB pupil bilik mata depan meninggalkan mata dengan dua cara - 90% lewat anyaman trabekel kanalis Schlemm vena episklera. - 10% lewat uveosklera --> badan siliar ruang suprakhoroid sistem vena pada badan siliar.

Dinamika humor akuos

HA mengisi BMB Trabekel route Kanal Schlemm ruang suprakhoroid Vena episklera pupil 90 % Bilik mata depan via uveoscleral (10%) badan siliar

sistem vena badan siliar

Aqueous outflow

Aliran HA normal: a. Konventional anyaman trabekel b. Aliran Uveoskleral

c. Lewat iris

Trabecular Meshwork
Anyaman trabekel disudut COA, dari batas kornea keiris adalah:
Membrana Descemet Sklera Iris Badan siliar Schwalbes line taji sklera iris processus angle recess

Aqueous outflow
a. Uveal meshwork b. Corneoscleral meshwork c. Schwalbes line d. Schlemms canal e. Collector channels f. Ciliary body g. Scleral spur

Hambatan aliran HA
Celah iris lensa: Glaukoma maligna Katarak immatur Blok pupil oleh: lensa, vitreus, IOL, sinekhia posterior luas CAO : sel radang --> hipopion sel darah --> hifema

Aqueous outflows, dipengaruhi oleh:

TIO yang tinggi, Tekanan tinggi vena episklera Viscositas HA: exudat, sel darah, sel lensa dll Blok siliar, blok pupil, sinekhia posterior luas Sudut COA sempit/ cenderung tertutup Pori anyaman trabekel yang menyempit Makrophage, sel lensa, sel darah yang menyumbat pada trabekel

Anyaman Trabekel
Anyaman trabekel dibedakan atas 3 bagian:
Uveal meshwork, pori besar, resistensi Corneoscleral meshwork, pori lebih kecil Endothelial meshwork, yang berbatasan dg endotel kanal Schlemm, pori paling kecil, tahanan terhadap aliran HA terbesar.

Obstruksi aliran HA keluar dari bola mata --> akumulasi HA intraokular--> TIO tinggi.

Anatomy of Trabecular Meshwork

Tonometry
Ada dua cara u/ pemeriksaan TIO:
applanasi kekuatan u/ meratakan kornea indentasi kekuatan u/ indentasi dg beban tertentu

Tipe utama tonometer:

Tonometer Schiotz memakai beban u/ mengindentasi kornea sentral besar beban yang dipakai memberikan angka yang akan dbaca pada tabel dari Friedenwald --> mmHg

Tonometri
Tonometer normal < 21 mmHg Tonometer indentasi dari Schoitz Tonometer applanasi tekanan untuk meratakan kornea pada diameter 3,06 mm
tonometer applanasi Goldman, Perkins tonometer gas,tonometer listrik,tonometer non kontak Tonopen,

Tekanan intra okular (TIO)

Normal IOP < 21 mm Hg, IOP > 21 mm Hg tersangka glaukoma , Fluktuasi Diurnal TIO pada 24 jam
IOP > pagi hari IOP < sore dan malam hari

Ocular hypertension: IOP > 21 mmHg tanpa adanya kelainan diskus dan lapang pandang Low tension glaucoma: TIO normal, tetapi didapat kelainan glaukomaous.

Tonometer Schiotz
Portable, kecil, murah, diameter 5 mm Melakukan indentasi dengan beban tertentu Lihat skala jarum, baca ditabel Fridenwald Dipengaruhi oleh kekakuan kornea / sklera-->Kurang akurat Pada :lekoma kornea TIO > diabetes, miop tinggi TIO <

Schiotz Tonometer
Beban : 5,5 , 7,5, 10 dan 15 gram Bila dg beban 5,5 gram, menunjukkan angka 0-1 maka kita tambah dg beban 7,5 gr atau 10 gr misal menunjukkan angka 5 maka hasilnya TIO 5/ 7,5 ditabel ddapat angka 25,6 mm Hg

Tonometer applanasi Goldman

Lebih akurat, tidak dipengaruhi oleh kekakuan sklera dan kornea Diameter yang menempel pada kornea <: 3.06 mm Tidak dapat dilakukan pada:
Edema kornea Keratitis, ulkus kornea Keratokonus Astigmat tinggi.

Tonografi
OUTFLOW FACILITY (C) ANGKA NORMAL > 0,18 U/ Menentukan aliran HA maksimal Prinsip: menekan HA, kornea selama 2-4 menit --> aliran HA akan maximal -> TIO << bandingkan TIO basal dan TIO 4menit Ukur TIO basal dan TIO setelah tekanan 4 menit, dilihat dalam daftar --> Outflow HA maximal (C )

Tes profikasi
Indikasi:
Glaukoma sudut sempit-> tertutup Glaukoma tensi normal TIO diragukan

Provocation Test
Tes minum air. minum air 1l dalam 5 menit Diam di kamar gelap 10 menit Pemakaian steroid topikal lama, medriatika. Positif bila kenaikan > dari 8 mmHg,

Indentation Gonioscopy

Guna Gonioscopy
Ada 3 keguanaan gonioscopy:
Menentukan struktur sudut COA yang abnormal Menentukan adanya darah, pigmen, benda asing, robekan ok trauma Memperkirakan kedalaman COA sentral / perifer Memonitor hasil goniotomy, laser trabekuloplasti, pasca trabekulektomi.

Gonioskopi
Pada sudut terbuka tampak: Garis Swalbe putih pada batas membrana Decsemet kornea Anyaman trabekel berwarna coklat, dari Schwalbe-> taji sklera Taji sklera dibelakang trabekel Lengkung sudut pada batas badan siliar Iris prosesus

Gonioskopi
Anyaman trabekel Terbagi menjadi dua bagian:
Bag. anterior, nonfunctional, bag non pigment, berwarna agak putih Bag. posterior, functional, berpigment, Abu abu biru translucent.

Gonioskopi
Scleral spurs
batas anterior dari sklera, garis tipis, padat, agak berkilat putih, sebagai tanda pada laser trabeculoplasty.

Kanal Schlemm
Garis agak hitam, tampak dibelekang trabekel

Gonioskopi
Badan siliar
ada dibelakang taji sklera, tampak garis kecoklatan. tebalnya tergantung dari letak insersi iris.

Lengkung sudut COA

T/A bagian depan badan siliar

Angle recess
adalah akar iris yang berinsersi pada badan siliar.

Iris processes
Bag dari akar iris anterior yang berinsersi di taji sklera

Identifikasi sudut COA

Pembagian lebarnya sudut menurut Shaffer

Grade IV: sudut 45 derajat III: sudut 20 - 45 derajat II: sudut 20 derajat -> tertutup I: sudut 10 derajat -> tertutup Slit : kurang dari 10 derajat Grade 0 : tertutup

Shaffer Grading

Funduskopi diskus optikus

1.2 juta axons dari retina yang keluar lewat diskus optikus Srbt dari makula papillomacular bundle, berjalan langsung ke diskus optikus, bagian ini yang paling kuat pada glaukoma Serabut dari temporal makula berjalan membentuk arcuate sekeliling papillomacular bundle dan masuk ke bagian supero dan inferotemporal diskus optikus, sangat rentan pada kerusakan ok glaukoma

Ophthalmoscopy of the optic disc

Nerve fiber layer anatomy

Ophthalmoscopy of the optic disc

Normal nerve fiber layer

Ophthalmoscopy of the optic disc

Normal nerve fiber layer

Diffuse nerve fiber atrophy

Ophthalmoskopi diskus optikus

Scleral canal, oval, vertical, diameter 1.75 mm dialalui f 1.2 juta srbt syaraf Lamina cribrosa, lempeng jar. ikat kolagenous, dengan 200-400 pori yang diisi oleh bundle serabut syaraf retina Pori yang besar didaerah superior dan inferior mempunyai dinding jar. ikat yang tipis dan srbt syaraf yang besar dan daerah ini daerah yang rentan pada glaukoma to.

Diskus optikus normal

Normal disc with small cup

Ophthalmoscopy diskus optikus

Optic cup, adalah cekungan yang kepucatan disentral diskus, tidak mengandung serabut syaraf Neuroretinal rim : Daerah antara pinggir diskus dan pinggir cup, berwarna pink orange, tebalnya uniform , berisi serabut syaraf optik Dengan kematian serabut syaraf retina NRR menipis TIO tinggi lamina cribrosa melengkung kebelakang / mekanis, NRR menipis, pembuluh darah retina sentral nasalisasi.

Ophthalmoscopydiskus optikus
Ratio antara diskus dan cup perbandingan diameter vertikal / horisontal cup dengan diameter diskus optikus c/d ratio normal </= 0.3 .

Optic disc changes in glaucoma

Large physiological cups

Optic disc changes in glaucoma

Kematian srbt syaraf progresif notching / penipisanNRR Cup lebih luas:
Penipisan NRR difus concentris TIO mendadak tinggi Perluasan cup lokal perdarahan splinter->terjadi lekukan (notching NRR)

Pembuluh darah seolah menghilang dipinggir diskus bayoneting sign, Nasalisai pembuluh darah

Diskus optikus pada glaukoma

Papil batas tegas Pucat terutama didaerah temporal NRR menipis terutama di temporal Difus bila TIO tinggi Nasalisasi pembuluh darah Ratio diameter cup dan diskus > 0,6 Peripapiler atropi didaerah temporal

Optic disc changes in glaucoma

Perdarahan berbentuk Splinter dipinggir diskus biasanya ditemporal/ nasal bawah menandakan adanya iskhemi Kemudian terjadi kematian srbt syaraf dan terjadi lekukan penipisan NRR Neuroretinal rim menipis terutama ditemporal, dan pinggir diskus bergaung

Perubahan diskus optikus pada glaukoma

Lapang pandang
Bintik buta berada 10-20 derajat temporal dari pusat penglihatan Benda yang masih terlihat disekeliling pusat penglihatan LP dapat diumpamakan sebagai pulau penglihatan yang dikelilingi oleh laut kegelapan

Pemeriksaan lapang pandang normal

Kuadran nasal 60 derajat Kuadran temporal 95 derajat Kuadran atas 65 derajat Kuadran bawah 75 derajat Lapang pandang tergantung dari tingginya hidung dan letak mata

Lapang pandang pada glaukoma

Pelebaran bintik buta Bercak skotoma parasentral pada 10-20 derajat kuadran superior dan inferior dari fiksasi sentral Skotoma arkuata dari Byerum Skotoma cincin dengan nasal step Ronne Skotoma perifer meluas bersatu kesentral Tunnel vision 10 derajat di sentral Temporal island --> buta total

Visual Fields in Glaucoma

Klasifikasi glaukoma
Tergantung dari:
Gangguan Outflow HA: GSTaP dan GSTuP, Faktor penyebab glaukoma : primer dan sekunder, Umur: kongenital, infantil, juvenil, dewasa.

Klasifikasi
Glaukoma sudut terbuka primer Glaukoma sudut terbuka sekunder Glaukoma sudut tertutup primer Glaukoma sudut tertutup sekunder Glaukoma kongenital primer Glaukoma kongenital sekunder

Pathogenesis Kerusakan pada Glaukoma

Ada dua teori:
Teori iskhaemia indirek : TIO --kematian srbt syaraf + mikrosirkulasi diskus optikus terganggu, Teori mekanik direk: TIO -- kerusakan srbt syaraf retina pada diskus optikus.

Glaukoma primer
TIO tinggi tidak disertai kelainan okular dan sistemik
Sudut terbuka Sudut tertutup Kongenital (developmental)

Glaukoma Sekunder
Gangguan aliran HA terganggu oleh kllainan okular / nonokular TIO :
GSTa Secunder: pretrabecular, trabecular and post-trabecular, GSTup SekunderDisebabkan oleh aposisi dari iris perifer dengan trabekel, Pathogenesis: terikan keanterior / dorongan dari posterior

Secondary Glaucoma
Mechanism of obstruction in secondary glaucoma: a. b. c. d. Pre-trabecular obstruction (membrane) Trabecular obstruction (pigment granules) Secondary angle closure by pupil block Secondary angle closure without pupil block

Glaukoma sudut terbuka primer GSTaP= POAG

Pori anyaman trabekel sempit Gonioskopi sudut terbuka, TIO > 21mmHg Keluhan sangat minim, mata tenang Visus sentral tetap baik, sering tetap 6 / 6 Kornea jernih, bila sangat tinggi edema Skotoma dan diskus optikus khas glaukoma

Glaukoma sudut terbuka primer GSTaP= POAG

Bilateral, tidak selau simetris, tidak ada penyebab sekunder TIO tinggi Optik neuropati Glaucomatous yang khas, Onset dewasa muda > 40 tahun, herediter, responsif terhadap steroid

Managemen GSTaP=POAG
Mulai pengobatan dengan medikamentosa, kecuali glaukoma lanjut Bila terapi medikamentosa tak berhasil dengan terapi obat maksimal--> tindakan Laser : Argon laser trabeculoplasty (ALT) Pada glaukoma yang bandel dilakukan Trabeculectomy dengan / tanpa antimetabolic MMC, 5FU Implan filtrasi buatan: Achmed valve, Molteno tube, Krupin- Denver valve.

Indikasi operasi GSTaP

TIO tak terkontrol dg medikamentosa maksimal Defek diskus dan lapang pandang progressif Tak tahan obat Tak mampu membeli obat Tidak patuh memakai obat dan kontrol teratur

Glaukoma sudut tertutup ( GSTuP=PACG)

Hambatan aliran HA ok sudut COA tertutup diperifer iris Predispossisi anatomis, bilateral, heriditer Predisposisi:
Crowded segment anterior Letak diafragma iris lensa relatf lebih anterior COA dangkal Sudut COA sempit cenderung tertutup.

Stadium GSTuP = PACG

Ada 5 stadium yang tumpangtindih:
Latent Intermittent (sub acute) Acute (congestive and post congestive) Chronic Absolute

Glaukoma Sudut tertutup Latent

COA dangkal, diafragma iris lensa konveks, jarak iris kornea dekat, TIO normal sudut cenderung tertutup Terapi:
Mata sebelah baik tanpa terapi cukup, observasi, Mata yang satu PACG laser iridotomy.

Intermittent angle-closure glaucoma

Sudut tertutup mendadak dan terbuka secara spontan setelah istirahat Faktor precipitasi: midriasis physiologis, melihat TV / membaca ditempat gelap, Tengkurep lama, membaca,menjahit, stress, emosi Gejala buram sementara, halo, sakit kepala Sembuh sesudah istirahat.

Serangan GSTuP akut kongestif

Keluhan:
Visus mendadak turun drastis sampai 1/~ Daerah mara dan dahi sakit Kongestik, mual, muntah.

Serangan GSTuP kongestif

Pemeriksaan
Injeksi konjungtiva dan siliar-> kemosis TIO > 50 mmHg, Kornea edema, vesikel (+),KP (+) COA dangkal, sel, flare bisa (+) -> PAS Pupil dilatasi refleks cahaya (-). Funduskopi: retina dan papil edema

Acute congestive angle-closure glaucoma

Acute congestive angle-closure glaucoma

Tatalaksana:
Turunkan TIO secepatnya dg obat maksimal Tunggu 24jam evaluasi TIO normal,COA sedang, sudut COA terbulka iridectomy, TIO tinggi, sudut COA tertutup> 50%, PAS luas, COA tetap dangkal trabeculectomy, Iridectomy profilaktif untuk mata sebelahnya..

Iris atropi Pupil kadang2 tetap lebar Refleks pupil negatif Kornea Tebaran pigmen diendotel kornea/ Krukenberg spindle Kekeruhan subkapsula anterior seperti tumpahan susu-> Glaukomatous Flecken

Pasca serangan glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup khronis (CACG)

Gejala klinis CACG = PCAG kecuali gonioscopi sudut tertutup Tiga mekanisme CACG:
Creeping PAS laser iridotomy / trabeculectomy Setelah episode intermittent dan laser iridotomy drug > Kombinasi POAG dan PCAG laser iridotomy + medical trabeculectomy

Chronic closed-angle glaucoma CACG

Gejala dan terapi sama dengan POAG:
Trabeculectomy, Laser gonioplasty membentuk sudut Argon Laser Trabeculopasty (ALT)

Glaukoma Kongenital Primer

65% laki-laki, perbandingan 1: 10.000, Menurun autosomal recessive, bilateral, Kesalahan perkembangan segmen anterior terutama di sudut COA dan pada iridotrabecular junction, tak terbentuk angle recess, trabeculodysgenesis, Insersi iris dapat flat atau concave, Prognosis. jelek

Primary Congenital Glaucoma

Gejala klinis:
Tergantung dari onset penyakit dan tingginya TIO Menurut umur dibedakan atas 3 type:
True congenital glaucoma (40%).TIO tinggi intrauterine buphthalmos, Glaucoma Infantile (55%) manifest setelah lahir Glaucoma Juvenile : TIO tinggi pada umur 2-16 tahun, dng gejala klinis sama dengan POAG

 Pemeriksaan:
Lakrimasi, photophobia dan blepharospasm, Buphthalmos bila TIO tinggi sebelum umur 3 tahun ; disertai miopia axial,subluksasi lensa Kornea keruh, edema, robekan membrana Descemet, dekompensasi endothel edema stromal permanen Diskus optikus kd masih baik atau bila ada cupping dapat versible

Primary Congenital Glaucoma

Terapi:
Mulai dengan medikamentosa supaya TIO turun Goniotomy bila kornea masih jernih Trabeculotomy bila kornea keruh Kombinasi Trabeculectomy dan trabeculotomy, Trabeculectomy dengan antimetabolic, Outcome operasi jelek.

Glaukoma sekunder
Glaukoma atau TIO yang tinggi disebabkan oleh penyakit mata lain
Kelainan kongenital bagian mata Peradangan mata Katarak Kelainan mata lain

Glaukoma sekunder
TIO tinggi akibat dari peradangan badan siliar/ sisa peradangan : sinekhia posterior, PAS luas Katarak immatur, katarak hipermatur Subluksasi lensa, luksasi lensa Iskemi retina Perdarahan supra khoroid Anomaly kongenital mata

Glaukoma sekunder
Pigmentary gl. - Neovascular gl. Inflammatory gl. - Phacolytic glaucoma Red cell gl. - Ghost cell glaucoma Angle recession glaucoma Iridocorneal endothelial syndrome Pseudoexfoliative glaucoma

Diagnosa banding glaukoma

Mata merah:
Serangan akut glaukoma, conjunctivitis, iridocyclitis

Mata tenag:
GSTaP, hipertensi okular

Defek lapang pandang gaukoma:

anomali Nervus Optic atau retina

Atropi Papi:
anomai N. optikus

Megalokornea tanpa TIO tinggi

Terapi glaukoma pada umumnya

Kerusakan srbt syaraf karena glaukoma adalah irreversible, Prinsip terapi menurunkan TIO supaya keadaan tidak lebih buruk Mengurangi kemungkinan progresifitas penyakit, Diagnosa dini.

Indikasi terapi medikamentosa

POAG Acute / chronic closed angle glaucoma Mempertahankan TIO diurnal-> TIO stabil sepanjang hari TIO turun sebelum operasi

Menurunkan produksi HA
Carbonic anhydrase inhibitor
acetazolamide 250 mg 4x/hari oral, dorzolamide tetes mata 3x/hari

Beta-adrenergic antagonist:
beta-blocker (timolol maleat 0.25-0.5%) bid, betaxolol 0.25% - 0.5% bid.

Adrenergic agonist:
depefeprine 0.5% - 2% bid.

Obat lain
Parasympathomimetic agents:
pilocarpin tts mata 2-4%, 2-6 x / hari carbachol 0.75% dipakai setelah operasi katarak

Menambah kemampuan aliran HA lewat uveoscleral: latanoprost Cairan Hyperosmotik

glycerol 50% 1-2 ml/kg BB, diminum sekali gus manitol 20% IV per infusion preoperatf, 1.5-3 ml/kg BB.

Operasi
Iridectomi perifer
Serangan akut glaukoma, dengan anyaman trabekel masih sehat Terapi prevettif pada mata sebelahnya.

Trabeculectomy untuk semua jenis glaukoma, Goniotomy untuk glaukoma kongenital bila kornea jernih Trabeculotomy u/ glaukoma kongenital bila kornea keruh.

Operasi
Terapi glaukoma absolut
cyclocryo coagulation merusak badan siliar menurunkan produksi HA enucleasi bila visus sudah nol dan terapi lain tidak memungkinkan dan sakit >>.

Terapi Laser:
iridotomy gonioplasty trabeculoplasty

Prognosis baik
Diagnosa dini dan tatalaksana benar, Kontrol teratur , TIO teratasi dengan obat/ operasi Pasen memahami penyakitnya, patuh memakai obat dan kontrol Case finding diantara keluarga glkaukoma

SELAMAT BELAJAR
Semoga sukses