Algunos Cambios asociados al Envejecimiento.

Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiolgicos tanto en la esfera orgnica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los aos predisponen a una serie de eventos fisiopatolgicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades. En este captulo se revisarn algunos cambios asociados al envejecimiento. Anatoma General. Entre los 30 y los 40 aos se alcanza el mximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por ao a partir de los 50; este cambio es ms acentuado en las mujeres. Se explica por cambios posturales (mayor flexin de cadera y rodillas), disminucin de la altura de los cuerpos vertebrales y alteracin de los discos intervertebrales. El peso alcanza su mximo a los 50 aos y luego disminuye. El compartimento de tejido graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 aos para luego disminuir a aproximadamente un 20 % promedio. Piel y Fanreos. La piel, por su extensin, es el rgano ms susceptible de recibir dao ambiental a travs de los aos, en especial por la accin de la luz solar. Con el tiempo se hace ms delgada, ms seca, ms transparente y se vuelve menos elstica, arrugada y de tinte amarillento. La epidermis sufre depresiones irregulares por prdida de la polaridad de los queratinocitos, hay disminucin de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular. La dermis pierde parte de su contenido colgeno producindose arrugas, la prdida de la elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formacin de pseudo elastina que da el color amarillento a la piel. La hipodermis se ve adelgazada por la disminucin del tejido graso. Los folculos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la produccin de pigmentos por el decremento de los melanocitos. Las uas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y ms duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis. El tejido conectivo disminuye su contenido colgeno y los fibroblastos reducen su recambio. Por prdida del soporte elstico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos capilares apareciendo y existe trasvasacin de sangre con menor degradacin. A los 90 aos el 70% de los adultos mayores presentan el llamado prpura senil. Sistema Msculo Esqueltico. Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha prdida no

es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los aos ya que las fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin muscular. La remodelacin de tendones y ligamentos se vuelve ms lenta. Los cambios seos son de particular importancia por las implicancias clnicoepidemiolgicas que pueden tener. Hay disminucin en la actividad osteoblstica, decremento de la masa sea, reduccin del grosor de la cortical. En los hombres la masa sea es mayor a travs de toda la vida y la prdida de los estrgenos femeninos termina con el efecto inhibidor de stos sobre los osteoclastos. Se produce osteoporosis (prdida de la masa sea con composicin normal del hueso) tpicamente en caderas, fmures y vrtebras. Tambin puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificacin de la matriz sea y acumulacin de hueso no calcificado) lo cual se asocia a dficit de vitamina D. Sistema Nervioso. El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones de los procesos de autorregulacin de flujo. Existe prdida de neuronas no generalizada. Las circunvolucin temporal superior pierde la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior slo un 10%. Las mayores prdidas son de los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, clulas de Purkinje, haces extrapiramidales ; por el contrario los grupos de ncleos del tronco, neuronas pontinas e hipotalmicas tienen prdidas reducidas. La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendrticas enlenteciendo al sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal. Hay disminucin de la sntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de catecolaminas, serotonina y opioides se reducen. Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas variaciones. Los reflejos osteotendneos disminuyen en intensidad de respuesta. La arquitectura del sueo se altera con reduccin de la fase 3 y en especial de la fase 4 de sueo profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliacin del sueo, despertar precoz, reduccin del nmero de horas de sueo y disminucin del efecto reparador del mismo.

Odo y Audicin. En el odo externo se produce acumulacin de cerumen que dificulta la audicin. A nivel de odo medio se produce adelgazamiento de la membrana timpnica y prdida de su elasticidad

as como disminucin de la eficiencia en la conduccin del sistema de huesecillos ; stos cambios provocan prdida de audicin por alteracin de la conduccin que afecta principalmente las tonalidades bajas. Ojo y Visin. La rbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los prpados pude provocar entropion o ectropion. La crnea pierde transparencia y depsitos de lpidos producen el arco senil. La pupila reduce su dimetro y el iris disminuye la capacidad de acomodacin por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamao y se vuelve ms rgido, frecuentemente aparecen cataratas por depresin en la actividad de los fenmenos de deshidratacin del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos producindose acumulacin de ellos, hay marcada reduccin de los conos con prdida de la agudeza visual con los aos. Sistema Endocrino. Pituitaria : Slo hay tendencia a la formacin de adenomas, la ADH se encuentra ms activa frente a fenmenos de alteracin osmtica mientras que la renina disminuye y la aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no sufre mayores cambios. Glucosa e Insulina : No hay disminucin de la secrecin pancretica de insulina ; pero se observa mayor resistencia de los tejidos perifricos a su accin, el ciclo de Krebs se encuentra preservado mientras que la va de glicolisis anaerbica se ve mucho menos activa. La secrecin y efecto del glucagn estn conservados. Tiroides : Con los aos el tiroides se vuelve ms fibroso y nodular. Disminuye la secrecin de T4 pero su depuracin tambin disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se mantienen constantes, la conversin de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversin reversa est incrementada. Con los aos aumenta la tendencia a presentar ndulos tiroideos as como la incidencia de fenmenos autoinmunes contra el tiroides. Paratiroides : El nivel de hormona paratirodea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentracin mantiene su actividad. Suprarrenales : El envejecimiento provoca incremento en la proporcin de tejido conectivo y lipofucsina, apareciendo prdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminucin de la secrecin de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metabolizacin. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de la secrecin de glucocorticoides.

Sistema Inmune. La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirn en efectos clnicos mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos. El timo se transforma en un rgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas algunos ndulos funcionales, pero en general no hay cambios en los rganos linfoides. A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reduccin de su funcin pero pierde capacidad para reparar efectos deletreos de radiaciones ionizantes. Los macrfagos no presentan alteraciones pero debido a la reduccin de los linfocitos T y a la reduccin de la respuesta humoral, su funcin se ve deprimida. stos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.

Sistema Renal y vas urinarias Los riones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen notorios dada la gran reserva funcional de estos rganos; sin embargo situaciones de estrs para la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusin, uso de nefrotxicos o patologas que afecten directamente a l rin pueden provocar la aparicin de insuficiencia renal. Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen entre los 30 a 70 aos y la tasa de filtracin glomerular decae en 8 ml min. cada 10 aos. Es probable que la disminucin normal del flujo renal que equivale a un 10% por dcada en los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie disponible de filtracin y el aumento de uso de nefrotxicos con la edad sean los factores que expliquen la disminucin de la funcin renal. En cuanto a las vas urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la produccin de clculos, la presencia de obstruccin prosttica por crecimiento normal de la glndula en los hombres y los cambios producidos por la cada de los estrgenos en mujeres.

Sangre y coagulacin. Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutricin y la ausencia de patologas que conlleven a esta condicin debera evitar la aparicin de recuentos disminuidos de glbulos rojos por el momento es controvertido que la edad per se est ligada al aumento de la ferritina o a la disminucin de la hemoglobina. El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad. Pero el fibringeno aumenta sustancialmente, as como los factores VII, VIII y el dmero D que se encuentran en valores que alcanzan el doble de los hallados en jvenes. La VHS puede incrementarse con la edad sin traducir patologa.

Sistema Cardiovascular. A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difcil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologas que se manifiestan a travs de los aos. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros rganos que dependen estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento. El corazn aumenta su tamao y peso, presentando alrededor de los 70 aos aumento del grosor de ambos ventrculos como respuesta a la resistencia perifrica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminucin de la distensibilidad miocrdica y un tiempo mayor de fase de relajacin. Posteriormente se produce una disminucin de la cantidad de miocitos por fenmenos an no bien aclarados dentro de los cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador. A nivel miocrdico se deposita lipofucsina, hay degeneracin celular con infiltracin grasa que puede comprometer al sistema xcitoconductor. Puede aparecer infiltracin amiloide, incremento de los depsitos de colgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular. El endocardio se adelgaza difusamente, las vlvulas presentan calcificaciones. El tejido excito-conductor tiene prdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 aos slo hay un 10 a15% del nmero de clulas marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una persona de 20 aos, por lo tanto es mucho ms frecuente la aparicin de arritmias en el adulto mayor. Aparece una mayor activacin intracardaca de angiotensina lo que derivara en cambios estructurales con mayor fibrosis cardaca. El corazn del anciano es en trminos generales capaz de mantener adecuadamente un gasto cardaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptacin al estrs se reduce paulatinamente con el paso de los aos. El consumo de O2 mximo disminuye as como las frecuencias mximas en ejercicio. Hay disminucin de la respuesta de los receptores beta-adrenrgicos a lo cual contribuye la reduccin de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del msculo cardaco. Las arterias se comprometen por depsitos de lpidos lo que derivar en cambios aterotrombticos y riesgo de cardiopata coronaria y eventos emblicos. El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho cuestionable, este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases desarrollados y se atribuye a una disminucin de la elasticidad arterial.

Sistema Respiratorio. Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatmicas y funcionales del sistema respiratorio. Los cartlagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis marcada con aumento del dimetro antero-posterior del trax, por cuanto la distensibilidad de la pared muscular disminuye. Disminuye la elastina de la pared bronquial as como el colgeno. Hay aumento de la

secrecin mucosa con un aumento relativo de las clulas caliciformes. La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 aos. El esfuerzo espiratorio independiente de la voluntad disminuye por prdida de elasticidad del rbol bronquial, el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilacin disminuye en la medida que se pierde fuerza muscular de los msculos respiratorios. Todos estos cambios repercuten en una disminucin de la PaO2. Sistema Digestivo. Se produce a nivel del gusto una disminucin de la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los dientes presentan retraccin del los recesos gingivales, reduccin de la pulpa dental por mala perfusin y consecuente reduccin de la inervacin. Hay una disminucin siolgica de la produccin de saliva y atroa de la mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales. La meta de la OMS para la salud de un adulto mayor es la conservacin de 20 a 22 dientes en esta etapa de la vida. A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparicin de dilataciones saculares o divertculos, esto es especialmente frecuente en el colon de personas que sufren de constipacin. Un 10% de los octogenarios pierde por alteraciones de los plexos entricos la coordinacin de los msculos esofgicos. El debilitamiento del diafragma hace ms frecuente la existencia de hernias hiatales. La reduccin de elasticidad de la pared del recto y la disminucin de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de constipacin y gnesis de fecalomas. A nivel de esfnter anal hay disminucin de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar en incontinencia fecal. La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentricas o de colon. A nivel gstrico la incidencia de Helicobacter pylori aumenta lo que sumado a una reduccin de los mecanismos de defensa de la mucosa hace ms frecuentes la existencia de lceras. La capacidad de metabolizacin heptica es menor provocando cambios en la frmacocinetica de muchas drogas.

Como puede ser visto, a travs de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento y sus implicancias, es muy difcil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparicin de enfermedades; sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se producen con el paso de los aos para poder actuar a travs de este conocimiento en la resolucin de los problemas que la disminucin de la reserva funcional trae aparejados.