Solicitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta Respaldada

Primer nombre Segundo nombre

Autoconstruccin Datos Personales del Solicitante

Primer apellido

Estudiantil

Vivir Bien
Segundo apellido o de casada

Agustina
Cdula de Identidad / pasaporte
V E

Delvalle
Sexo
F M Soltero(a) Casado(a)

Manrrique
Estado civil
Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)

Nmero de hijos

Cargas familiares

4.338.330
Nacionalidad

8
Tiempo en el pas

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Venezolana
Nmero de telfono celular

Caripito
Correo electrnico

29/08/1952
Grado de instruccin
No profesional Estudiante Tcnico superior Universitario

042 !992829"
Actividad u oficio

Profesin

Del 8ogar
Datos del Cnyuge
Nombres Apellidos Cdula de Identidad / pasaporte
V E

Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Davi# $os%
Trabaja
SI NO

&rito 'onz(lez
Empresa donde trabaja

2. 43.93
Nmero de telfono oficina

041 !99"3001
Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)

'uar#ia )a*ional
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N . de piso / apartamento / casa

.200+00 &s.
Parroquia

,a -alen*ia
Municipio

,as Margaritas
Ciudad Estado

). 10
Zona postal

Caripito
Nmero de telfono fijo

&ol/var
Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar

Caripito
Hipotecada Otra ________________

Monagas
Aos en esta direccin

211
Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral
Dependiente Independiente Administracin pblica

Empleado
Administracin privada

Empresa donde trabajaEmpresa donde trabaja

Antigedad

Cargo que ocupa

Ingresos principales

Otros ingresos

Otra actividad econmica

SI NO Especifique ___________________________________

Empresa propia registrada

SI NO SI

Libre ejercicio
NO

RIF

Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono 1

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Nmero de telfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

&elquis Arelis Ai#alina #el Car1en

Nombres

0uintero Manrrique ,oza#a #e 2e3es

Referencias Personales
Apellidos

0212!5 49"45 0291!511 339

Nmero de telfono fijo

0424!1 55115

Nmero de telfono celular

,uis Al4onso Car1en 5ereza

Banco emisor Antigedad Lmite (Bs.)

'onz(lez ,argo #e 67ar

0291!""210 4 0291!""21 08
Tipo de tarjeta aprobada

042 !9811815

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Condicin
Black Black Black Black Signature Signature Signature Signature Titular Titular Titular Titular Adicional Adicional Adicional Adicional

Cantidad de tarjetas

Clsica Clsica Clsica Clsica

Dorada Dorada Dorada Dorada

Platinum Platinum Platinum Platinum

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nmero de cuenta

Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales

Concepto
Sueldo Libre ejercicio Alquileres Otros ingresos Total ingresos

Monto (Bs.)

Concepto
Alquiler o hipoteca Crdito automotriz Tarjeta de crdito Otros egresos

Monto (Bs.)

2."00+00 &s.

2."00+00 &s.

Total egresos

VPCE-FO-016-4/05-13

Balance Personal
Al: Activos
1. Bancos 2. Cuentas por cobrar 3. Activos fijo 4. Otros activos 5. Total activos (1+2+3+4)

/
6. 7.

/ Pasivo y patrimonio
Crditos a corto plazo (menor a 5 aos) Tarjetas de crdito Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos) Total pasivos (6+7+8)

Monto

Monto (Bs.)

300.000+00 &s. 150.000+00 &s. 450.000+00 &s.

8. 9.

10. Total patrimonio (5-9) 11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

450.000+00 &s. 450.000+00 &s

Apellidos de adicional N 2

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1 Apellidos de adicional N 1 Nombre de adicional N 2

Cdula de Identidad / pasaporte

V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte

V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Lmite de crdito que recomienda afianzar

Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte

V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Lmite de crdito que recomienda afianzar

Compromiso del Fiador

Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los artculos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en esa institucin bancaria.

Firma Fiador 1 Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito Tipo de cuenta Monto Bs.
Ahorro Corriente

Firma Fiador 2

Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Nmero de cuenta Lmite de crdito

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito

Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones Nmero de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
Mnimo Total

01"504"11500 15 3404
Enviar Estados de Cuenta a
Casa Oficina Correo electrnico

Ahorro

Corriente

Enviar Tarjeta a
Apartado postal _____________________________ Casa Oficina

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, ___________________________________________________________________ titular de la CI ________________________________. declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del pro tocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Firma del solicitante Fecha

Para uso de la Agencia o Unidad Especializada

Captado en
Agencia Evento Promocin Especial

Nmero de Agencia

Nombre de la Agencia / Unidad

Cliente captado por Nombres Apellidos Nombres

Recomendado por Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

V E

Cargo
V E

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Fecha

Observaciones

Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrnicos

Decisin
Aprobada Negada

Lmite (Bs.)
Clsica

Tipo de tarjeta aprobada

Dorada Platinum Black Signature Visa

Franquicia
Mastercard

Autorizado por

Cargo

Firma

Fecha

VPCE-FO-016-4/05-13