A Estratgia Sade da Famlia na Ateno Bsica do SUS

Elisabeth Niglio de Figueiredo

Sumrio
Apresentao................................................................... 2 Apresentando a Poltica Nacional de Ateno Bsica 2011........... 2 A Estratgia Sade da Famlia............................................... 3 A Rede de Ateno Sade (RAS).......................................... 5 Atribuies dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia........... 6 Profissionais que compem as equipes da Estratgia Sade da Famlia. 6 Diferentes arranjos da Ateno Bsica em Sade......................... 8 Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF............................ 8 Desafios a serem superados .................................................. 9 A organizao do NASF ...................................................... 9 Ferramentas utilizadas pelo NASF em sua organizao .................. 9 Finalizando a nossa conversa ............................................... 10 Referncias................................................................... 11

A Estratgia Sade da Famlia na Ateno Bsica do SUS

A Estratgia Sade da Famlia na Ateno Bsica do SUS

Apresentao
Prezad@ colega, Este texto foi escrito com a finalidade de convid-l@ reflexo sobre a correlao entre preveno de doenas, vigilncia e promoo da sade e integralidade do cuidado, de forma a culminar no modelo de ateno da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e na sua articulao com o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Partiremos do pressuposto de que a Ateno Bsica constitui-se em um conjunto de aes que do consistncia prtica ao conceito de Vigilncia em Sade, referencial que articula conhecimentos e tcnicas provindos da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais em sade, redefinindo as prticas em sade, articulando as bases de promoo, proteo e assistncia, a fim de garantir a integralidade do cuidado (SANTANA; CARMAGNANI, 2001). Concomitante, a ESF um modelo que procura reorganizar a Ateno Bsica de acordo com os preceitos do SUS (BRASIL, 1997) e com o apoio do NASF, estrutura vinculada Ateno Bsica de Sade que busca ampliar, aperfeioar a ateno e a gesto da sade na ESF, privilegiando a construo de redes de ateno e cuidado, constituindo-se em apoio s equipes de sade da famlia e ampliando sua resolutividade e sua capacidade de compartilhar e fazer a coordenao do cuidado (COSTA; CARBONE, 2009).

Destaque
Inicio nossa conversa perguntando: esses conceitos fazem sentido para voc? Voc tem conseguido participar de forma efetiva da promoo da sade, da preveno de doenas e/ou agravos e da assistncia s pessoas, s famlias e comunidade?

Espero realmente que, apesar de no nos conhecermos pessoalmente, possamos, neste espao, nos relacionar e compartilhar vivncias, esperanas e coraes, para juntos darmos continuidade construo do Sistema nico de Sade.

Apresentando a Poltica Nacional de Ateno Bsica 2011

O governo federal, no decorrer dos anos, tem feito tentativas de adequar as normas nacionais da Ateno Bsica, definindo parmetros que estejam adapatados atual realidade vivida pelo SUS. Com essa finalidade, o Ministrio da Sade, respeitando diversas leis, portarias e decretos presidenciais anteriormente deliberados bem como o processo de integrao das aes de vigilncia em sade e Ateno Bsica, e a ESF como forma prioritria para reorganizao da Ateno Bsica no Brasil , pactuou na reunio da Comisso Intergestores Tripartite, realizada em setembro de 2011, o lanamento da Portaria MS/GM no. 2.488, de 21 de outubro de 2011, que revisava as diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para a ESF e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) (BRASIL, 2011). As normas e resolues das portarias anteriores permanecem em vigor desde que no conflitem com a atual. Alm disso, a ESF e outras estratgias organizativas da Ateno Bsica devem seguir as diretrizes da Ateno Bsica e do SUS, considerando e incluindo as especificidades locorregionais. Vale lembrar que a Poltica Nacional de Ateno Bsica, ora proposta, considera equivalentes os termos Ateno Bsica e Ateno Primria a Sade (BRASIL, 2011).

Destaque
Voc percebe como importante nos debruarmos sobre essa atualizao proposta pelo Ministrio da Sade? a nossa vivncia e a nossa crtica dessa nova proposta que permitiro o aperfeioamento gradual da Ateno Bsica e posteriores mudanas que se fizerem necessrias.
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A Ateno Bsica e de maneira especial, a ESF, para sua consecuo necessitam de diretrizes que apoiem as diferentes atividades a elas relacionadas. A definio de territrio adstrito, to cara sua organizao, coloca-se como estratgia central, procurando reorganizar o processo de trabalho em sade mediante operaes intersetoriais e aes de promoo, preveno e ateno sade (MONKEN; BARCELLOS, 2005), permitindo a gestores, profissionais e usurios do SUS compreender a dinmica dos lugares e dos sujeitos (individual e coletivo), desvelando as desigualdades sociais e as iniquidades em sade (GONDIM, 2012). O territrio define em si a adstrio dos usurios, propiciando relaes de vnculo, afetividade e confiana entre pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes, sendo que estes passam a ser referncia para o cuidado, garantindo a continuidade e a resolutividade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado (BRASIL, 2011). A ideia de que os cuidados dispensados na Ateno Bsica so simples h muito deixou de ser realidade, se que algum dia o foi. Estes so complexos e precisam dar conta das necessidades de sade da populao, em nvel individual e/ou coletivo, de forma que as aes influam na sade e na autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade da comunidade. Entretanto, fica o alerta de Schimith e Lima (2004) de que apenas a meno da sigla ESF no significa necessariamente mudana de paradigma, em que o modelo de vigilncia sade, base desta estratgia, esteja apenas no territrio delimitado e na populao adstrita. Como voc pode observar, a ao na Ateno Bsica, principal porta de entrada do sistema de sade, inicia-se com o ato de acolher, escutar e oferecer resposta resolutiva para a maioria dos problemas de sade da populao, minorando danos e sofrimentos e responsabilizando-se pela efetividade do cuidado, ainda que este seja ofertado em outros pontos de ateno da rede, garantindo sua integralidade (BRASIL, 2011). Para isso, necessrio que o trabalho seja realizado em equipe, de forma que os saberes se somem e possam se concretizar em cuidados efetivos dirigidos a populaes de territrios definidos, pelos quais essa equipe assume a responsabilidade sanitria. Voc provavelmente vivencia no seu dia a dia a dificuldade de se trabalhar de forma compartilhada, ampliando a integrao dos profissionais em um trabalho conjunto que busque a integralidade da Ateno Sade (PEDUZZI, 1998). Perceba que muitos profissionais presenciam ainda hoje a hegemonia dos saberes e a separao dos fazeres. Muitos de ns fomos instados, durante o tempo de universidade, ao trabalho isolado, no qual apenas nossos pares faziam parte da cadeia de discusso e de tomadas de decises, o que dificultou, em muito, a ideia do trabalho compartilhado.

Destaque
Na ESF o trabalho em equipe considerado um dos pilares para a mudana do atual modelo hegemnico em sade, com interao constante e intensa de trabalhadores de diferentes categorias e com diversidade de conhecimentos e habilidades que interajam entre si para que o cuidado do usurio seja o imperativo tico-poltico que organiza a interveno tcnico-cientfica.

Entretanto, essas relaes muitas vezes so conflituosas, acarretando a seus membros competitividade, conflitos e hostilidade, situaes que podem ser superadas com a construo de um projeto comum em que seja definida a responsabilidade de cada membro, assim como a disposio em ouvir e considerar as experincias uns dos outros, sendo a comunicao a principal ferramenta para que esses conflitos sejam convertidos em crescimento para a equipe e em um trabalho multiprofissional e interdisciplinar que redunde na gesto do cuidado integral do usurio (FRANCISCHINI; MOURA; CHINELATTO, 2008; BRASIL, 2011). Observe que o desenvolvimento do trabalho em equipe no se constitui em um processo simples. As mudanas ocorridas na modernidade, a globalizao das doenas, das prticas em sade e dos hbitos de vida exigem que cada profissional se atualize constantemente para que possa efetivamente atuar em um projeto que envolva a equipe. Assim, os Ministrios da Sade, da Educao e da Cincia e Tecnologia lanaram mo de estratgias que dessem conta desses desafios.

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Saiba Mais
A proposta da Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UnA-SUS) (BRASIL, 2008) e a do Telesade (http://rute.rnp.br/) so algumas das aes que procuram levar em conta a difuso do conhecimento com equidade e atender s necessidades de educao permanente do SUS, com nfase no trabalho conjunto. Alm dessas, propostas como o Programa de incentivo s mudanas curriculares das escolas mdicas (Promed) (BRASIL, 2001) e, posteriormente, o Programa nacional de reorientao da formao profissional em sade (Pr-sade) (BRASIL, 2005), que paulatinamente incorporou as demais profisses da rea de sade, buscam tambm reorientar a formao profissional, abordando de forma integral o processo sade-doena, com nfase na Ateno Bsica. Com o investimento tanto nos profissionais que j desempenham atividades nesse nvel de ateno quanto em professores e estudantes, espera-se que, num futuro prximo, profissionais de diferentes formaes acadmicas estejam preparados para desempenhar um papel agregador e um trabalho multiprofissional coeso.

Como voc pode observar, o processo pedaggico proposto dinmico e contnuo, no se esgotando com a aquisio de informao ou habilidade, uma vez que leva em conta a construo do conhecimento, da conscincia crtica-reflexiva e de compromisso pessoal e profissional, exigindo dos trabalhadores, gestores e usurios tomadas de deciso que criem condies para o estabelecimento de mudanas que superem os ns crticos existentes, por meio de experincias inovadoras na gesto do cuidado e dos servios de sade com o objetivo de transformar a realidade (BRASIL, 2011). Essas transformaes s viro a ocorrer com a responsabilizao de cada um pela organizao e pela consecuo de atividades de educao permanente que capacitem cada membro da equipe de forma que se apropriem dos conhecimentos necessrios para exercer suas atividades de forma resolutiva (CECCIM, 2005). Outro ponto fundamental desenvolver a cultura de avaliao, na qual todo processo de gesto e cuidado desenvolvido pela equipe multiprofissional, de forma compartilhada, possa ser avaliado com o objetivo de aprimoramento e adequao de rumo. Com esse intuito, o Ministrio da Sade lanou em 2011 o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), que agora apresento uma sntese (Portaria no. 1.654, de 19 de julho de 2011) Seu objetivo ampliar o acesso e a qualidade do cuidado na Ateno Bsica. organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo contnuo de melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica: Adeso e Contratualizao; Desenvolvimento; Avaliao Externa; e Recontratualizao.

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Na primeira fase do PMAQ ocorre a adeso ao programa, mediante a contratualizao de compromissos e indicadores a serem firmados entre as equipes de Ateno Bsica e os gestores municipais, e destes com o Ministrio da Sade, num processo que envolve a participao do controle social. Os municpios recebero inicialmente, no momento da adeso ao PMAQ-AB, 20% do valor integral do Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel por equipe contratualizada.

Na segunda fase ser desenvolvido um conjunto de aes pelas equipes de Ateno Bsica, pelas gestes municipais e estaduais e pelo Ministrio da Sade, com o intuito de promover mudanas da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado, a fim de produzir a melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica. Est organizada em quatro dimenses: Autoavaliao; Monitoramento; Educao Permanente; e Apoio Institucional.

Na terceira fase ocorre a avaliao externa, quando so averiguadas as condies de acesso e de qualidade da totalidade de municpios e equipes da Ateno Bsica, participantes do programa.

Finalmente, a quarta fase constituda por um processo de pactuao das equipes e dos municpios, estabelecendo-se novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um processo cclico e sistemtico a partir dos resultados alcanados nas fases 2 e 3 do PMAQ.

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A partir de ento, dependendo do desempenho alcanado e dos critrios estabelecidos, ocorrer a classificao das equipes contratualizadas por meio do processo de certificao, que definir os valores a serem transferidos aos municpios, com base nos resultados verificados nas fases 2, 3 e 4 do PMAQ-AB. A partir da segunda certificao, o desempenho de cada equipe ser comparado em relao s outras equipes do seu estado, bem como quanto evoluo do seu prprio desempenho ao longo da implantao do PMAQ-AB. Aps a classificao alcanada no processo de certificao, respeitando-se as categorias de desempenho, os municpios recebero, por equipe de sade contratualizada, os percentuais do valor integral do Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel e contratualizaro novas metas e compromissos.

Destaque
Voc observou que, apesar de termos discutido que o trabalho multiprofissional e interdisciplinar deve redundar na gesto do cuidado integral do usurio, este poucas vezes foi mencionado na dinmica da composio das equipes e da educao permanente e do planejamento das aes? (FRANCISCHINI; MOURA. CHINELATTO, 2008)

Gohn (2004) nos lembra que apenas por meio da participao dos indivduos e grupos sociais que se garante uma sociedade democrtica e solidria capaz de gerar coeso social, criando laos de pertencimento e identidade sociocultural e poltica. Assim, torna-se fundamental a participao dos indivduos e grupos sociais da rea adstrita nas decises tomadas em relao gesto do cuidado, no com o objetivo de perverter a ordem, mas como forma de participar das decises que dizem respeito a si e a suas famlias.

A Rede de Ateno Sade (RAS)

Para que toda essa estrutura possa funcionar, dando respostas adequadas s necessidades dos usurios, de forma coordenada, necessrio estabelecer estratgias que permitam criar mltiplas respostas para o enfrentamento da produo sade-doena. A Rede de Ateno Sade (RAS) o arranjo organizativo formado pelo conjunto de servios e equipamentos de sade, num determinado territrio geogrfico, responsvel no apenas pela oferta de servios, mas ocupando-se tambm de como estes esto se relacionando, assegurando dessa forma que a ampliao da cobertura em sade seja acompanhada de uma ampliao da comunicao entre os servios, a fim de garantir a integralidade da ateno (BRASIL, 2009b; 2011). Os fluxos de atendimento das demandas de sade nos diversos nveis de ateno devem ser definidos na RAS, com o intuito de obter a integralidade do cuidado. A principal porta de entrada e de comunicao entre os diversos pontos da RAS a Ateno Bsica, constituda de equipe multidisciplinar, responsvel pelo atendimento de forma resolutiva da populao da rea adstrita e pela construo de vnculos positivos e intervenes clnicas e sanitrias efetivas (BRASIL, 2011). Para seu funcionamento, esta, personificada na Unidade Bsica de Sade (UBS), deve estar cadastrada no sistema de Cadastro Nacional e ser construda segundo normas sanitrias e de infraestrutura definidas pelo Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS, devendo possuir: consultrios mdicos e de enfermagem e, caso possuam profissionais de sade bucal, consultrio odontolgico; salas de acolhimento, procedimento, vacina, inalao, coleta de material biolgico, curativo, observao, administrao e gerncia, alm de reas de recepo, arquivos, dispensao e armazenagem de medicamentos (BRASIL, 2011). Distintas maneiras de organizao das UBS e realidades socioepidemiolgicas, alm de facilidade de acesso, construo de vnculos positivos e responsabilizao dos profissionais pela continuidade do cuidado dos usurios, foram determinantes decisivos para a determinao do nmero de habitantes da rea adstrita; assim, cada UBS localizada em grandes centros urbanos e que no adota a ESF deve acolher no mximo 18 mil habitantes (BRASIL, 2011). quelas com ESF recomenda-se, no mximo, 12 mil habitantes, em que cada equipe deve ser responsvel por, no mximo, 4 mil pessoas, sendo a mdia recomendada de 3 mil pessoas ou menos quanto maior o grau de vulnerabilidade (BRASIL, 2011). Cada equipe deve ser constituda por
no mnimo, mdico generalista ou especialista em sade da famlia ou mdico de famlia e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em sade da famlia, auxiliar ou tcnico de enferwww.unasus.unifesp.br Especializao em Sade da Famlia

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magem e agentes comunitrios de sade, podendo acrescentar a esta composio, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de sade bucal. (BRASIL, 2011)

Estes devem estar vinculados a uma equipe de sade da famlia, mantendo responsabilidade sanitria pela mesma populao e territrio que a ESF. Cada um desses profissionais, exceo feita ao mdico, deve cadastrar-se em apenas uma equipe, com carga horria de 40 horas semanais, sendo 32 horas dedicadas a atividades na equipe de sade da famlia, podendo,
conforme deciso e prvia autorizao do gestor, dedicar at 08 (oito) horas do total da carga horria para prestao de servios na rede de urgncia do municpio ou para atividades de especializao em sade da famlia, residncia multiprofissional e/ou de medicina de famlia e de comunidade, bem como atividades de educao permanente e apoio matricial. (BRASIL, 2011)

Atribuies dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia

Observe que, para um nmero grande de pessoas, distribudo em um territrio, s vezes de forma dispersa e outras to concentradas, preciso desenvolver tanto um trabalho colaborativo e conjunto, envolvendo todos os membros da equipe, quanto trabalhos especficos, seguindo as disposies legais que regulamentam o exerccio de cada uma das profisses. Discutiremos, num primeiro momento, as atribuies de todos os profissionais, do ponto de vista organizacional: participar do processo de territorializao, identificando situaes de risco e vulnerabilidade, realizando busca ativa e notificando doenas e agravos de notificao compulsria; cadastrar famlias e indivduos, garantindo a qualidade dos dados coletados e a fidedignidade do diagnstico de sade do grupo populacional da rea adstrita de maneira interdisciplinar, com reunies sistemticas, organizadas de forma compartilhada, para planejamento e avaliao das aes. Associadas a estas, outras aes devem ser desenvolvidas, a fim de promover ateno integral, contnua e organizada da populao adstrita. O acolhimento dos usurios deve garantir escuta qualificada e encaminhamentos resolutivos para que o vnculo, uma das peas-chave da ESF, ocorra de forma efetiva. Importante lembrar que a ateno ao usurio deve ser realizada no apenas no mbito da Unidade de Sade, mas em domiclio, em locais do territrio, quando as visitas se tornarem essenciais para o andamento do cuidado (BRASIL, 2011). Entretanto, necessrio que esse mesmo sujeito, que hoje necessita de cuidados, seja capaz, em um momento posterior, de gerir sua forma de conduzir sua vida e a de sua famlia, de forma autnoma e saudvel. Aes educativas, que interfiram no processo de sade-doena, devem ser incrementadas, bem como o incentivo mobilizao e participao da comunidade, com o intuito de efetivar o controle social (BRASIL, 2011).

Profissionais das equipes da Estratgia Sade da Famlia

A par das atividades comuns a todos os profissionais envolvidos na ESF, cada um deles tem funo especfica, que apresentaremos a seguir. Tal funo no se basta em si mesma, e um aprofundamento necessrio para que cada um se reconhea e reconhea tambm a atividade do outro e no se perca de vista o trabalho compartilhado.

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Iniciaremos comentando sobre as prerrogativas do enfermeiro (BRASIL, 2011), profissional que exerce privativamente a direo dos rgos de enfermagem e integra a estrutura bsica de instituies de sade, pblica ou privada, e a chefia de servio de enfermagem, coordenando a atuao do auxiliar e do tcnico. Ao enfermeiro cabe atender a sade dos indivduos e famlias cadastradas, realizando consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, conforme protocolos, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e gerenciar insumos e encaminhar usurios a outros servios. Cabem a ele tambm as atividades de educao permanente da equipe de enfermagem, bem como o gerenciamento e a avaliao das atividades da equipe, de maneira particular do agente comunitrio de sade (ACS), que ocupa na ESF papel fundamental para a manuteno do vnculo entre os usurios e a Unidade de Sade.

O mdico (BRASIL, 2011) um profissional que se ocupa da sade humana, promovendo sade, prevenindo, diagnosticando e tratando doenas, com competncia e resolutividade, responsabilizando-se pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio. Para que possa atender demanda dos indivduos sob sua responsabilidade, deve realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea, de forma compartilhada, consultas clnicas e pequenos procedimentos cirrgicos, quando indicado na Unidade de Sade, no domiclio ou em espaos comunitrios, responsabilizando-se pela internao hospitalar ou domiciliar e pelo acompanhamento do usurio. Alm disso, o mdico deve, em um trabalho conjunto com o enfermeiro, realizar e fazer parte das atividades de educao permanente dos membros da equipe e participar do gerenciamento dos insumos. O agente comunitrio de sade (ACS) exerce o papel de elo entre a equipe e a comunidade, devendo residir na area de atuacao da equipe, vivenciando o cotidiano das familias/individuo/comunidade com mais intensidade em relacao aos outros profissionais (FORTES; SPINETTI, 2004). capacitado para reunir informacoes de saude sobre a comunidade e deve ter condicao de dedicar oito horas por dia ao seu trabalho. Realiza visitas domiciliares na area adscrita, produzindo dados capazes de dimensionar os principais problemas de saude de sua comunidade. Estudos identificam que o ACS, no seu dia a dia, apresenta dificuldade de lidar com o tempo, o excesso de trabalho, a preservacao do espaco familiar, o tempo de descanso, a desqualificacao do seu trabalho e o cansaco fisico (MARTINES; CHAVES, 2007). A esses profissionais cabe cadastrar todas as pessoas do territrio, mantendo esses cadastros sempre atualizados, orientando as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis. Devem acompanh-las, por meio de visitas domiciliarias e aes educativas individuais e coletivas, buscando sempre a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita UBS. Devem desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e agravos e de vigilncia sade, mantendo como referncia a mdia de uma visita/famlia/ms ou, considerando os critrios de risco e vulnerabilidade, em nmero maior. A eles cabe o acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia ou de qualquer outro programa similar de transferncia de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo Governo Federal, estadual e municipal de acordo com o planejamento da equipe (BRASIL, 2011). O ACS tambm responsvel por cobrir toda a populao cadastrada, com um mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Sade da Famlia (BRASIL, 2011). Ao tcnico e auxiliar de enfermagem cabe, sob a superviso do enfermeiro, realizar procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso tanto na Unidade de Sade quanto em domiclio e outros espaos da comunidade, educao em sade e educao permanente (BRASIL, 2011). O cirurgio-dentista o profissional de sade capacitado na rea de odontologia, devendo desenvolver com os demais membros da equipe atividades referentes sade bucal, integrando aes de sade de forma multidisciplinar. A ele cabe, em ao conjunta com o tcnico em sade bucal (TSB), definir o perfil epidemiolgico da populao para o planejamento e a programao em sade bucal, a fim de oferecer ateno individual e ateno coletiva voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais, de forma integral e resolutiva. Sempre que necessrio, deve realizar os procedimentos clnicos, incluindo atendimento das urgncias, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados com a fase clnica da instalao de prteses dentrias elementares, alm de realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea e ao controle de insumos (BRASIL, 2011). responsvel ainda pela superviso tcnica do Tcnico (TSB) e do Auxiliar (ASB) em Sade Bucal e por participar com os demais profissionais da Unidade de Sade do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS (BRASIL, 2011). Ao tcnico em sade bucal (TSB) cabe, sob a superviso do cirurgio-dentista, o acolhimento do paciente nos servios de sade bucal, a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos, a remoo do biofilme e as fotografias e tomadas de uso odontolgicos a limpeza e a antissepsia do campo operatrio, antes e aps atos cirrgicos, e as medidas de biossegurana de produtos e resduos odontolgicos. importante que esse profissional integre aes de sade de forma multidisciplinar, oferecendo apoio e educao permanente aos ASB, ACS e agentes multiplicadores das aes de promoo sade nas aes de preveno e promoo da sade bucal. O auxiliar em sade bucal (ASB) realiza procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso, como limpeza, assepsia, desinfeco e esterilizao do instrumental, dos equipamentos odontolgicos e do ambiente de trabalho, processa filme radiogrfico, seleciona moldeiras, prepara modelos em gesso, alm das demais atividades atribudas ao TSB (BRASIL, 2011).

Destaque
Perceba que todos esses profissionais devem ter o compromisso com o acesso, o vnculo entre usurios e profissionais e a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, trabalho rduo que s possvel com muito dilogo.
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Diferentes arranjos da Ateno Bsica em Sade

Em um pas to diverso quanto o nosso, diferentes realidades compem o cenrio da Ateno Bsica, entre elas as equipes de consultrio de rua, a populao Ribeirinha da Amaznia Legal e Pantanal Sul-mato-grossense e a fluvial. Discutiremos inicialmente a populao em situao de rua, que semelhana dos demais cidados, deve receber ateno e cuidado por parte de todos os profissionais do SUS. Entretanto, com o objetivo de maior acesso e oferta de cuidado integral, foram criadas, vinculadas Ateno Bsica, as equipes dos consultrios na rua. Estas desenvolvem aes na rua, de forma itinerante, em instalaes especficas, na unidade mvel e/ou nas UBS do territrio, devendo cumprir carga horria semanal de 30 horas, sendo que o atendimento pode ocorrer no perodo diurno e/ou noturno em todos os dias da semana. A complexidade do cuidado exige articulao dessas equipes com outras do territrio, como a Unidade Bsica de Sade, o ncleo de apoio Sade da Famlia, os Centros de Ateno Psicossocial Rede de Urgncia e outras instituies ligadas ao Sistema nico de Assistncia Social (SUAS). Naqueles municpios ou reas, sem consultrios de rua, o cuidado integral das pessoas nessa situao deve ser de responsabilidade das equipes da UBS e dos NASF do territrio onde elas esto concentradas (BRASIL, 2011). Abordaremos agora as Equipes de Sade da Famlia responsveis pelo atendimento da Populao Ribeirinha da Amaznia Legal e Pantanal Sul-mato-grossense. Os municpios responsveis por essa populao, dependendo das especificidades locais, podem optar entre dois arranjos organizacionais para Equipes Sade da Famlia, alm daqueles existentes para o restante do pas. Um deles a Equipe de Sade da Famlia Ribeirinha (ESFR), cujas atividades so desenvolvidas em Unidades de Sade em localidades cuja comunidade pertence rea adscrita e o acesso se d por meio fluvial. Outras so as Equipes de Sade da Famlia Fluviais (ESFF), cujas equipes desenvolvem sua atividade laboral em Unidades Bsicas de Sade Fluviais (UBSF) (BRASIL, 2011). Ambas devem apresentar composio semelhante estrutura j discutida anteriormente, sendo que as Equipes de Sade da Famlia Ribeirinhas devem contar ainda com um microscopista, nas regies endmicas. J as Equipes de Sade da Famlia Fluviais devem levar em conta um tcnico de laboratrio e/ou bioqumico na constituio da equipe multiprofissional, alm dos profissionais de sade bucal, semelhana do que foi descrito anteriormente, sempre associada realidade epidemiolgica e s necessidades de sade da populao. A participao do usurio nos conselhos gestores, em parceria com gestores locais e profissionais de sade, essencial para a gesto do cuidado e a resolutividade da demanda. Para implantao de Equipes de Sade da Famlia Fluviais e Equipes de Sade da Famlia para Populaes Ribeirinhas, os municpios devero seguir o fluxo previsto para a implantao de Equipes de Sade da Famlia (BRASIL, 2011).

Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF

Destaque
Voc percebe como o trabalho em equipe multiprofissional tem sido um marco importante na Estratgia Sade da Famlia?

As situaes de sade e adoecimento nesse nosso pas continental so dspares e, assim, a par das doenas definidas pelo perfil epidemiolgico da populao e outras que, frente globalizao, emergem e reemergem fazendo com que a populao apresente uma pluralidade de agravos sade, surgem os problemas de violncia, de sade mental, pobreza, uso abusivo de drogas lcitas e ilcitas, acidentes externos, entre outros. Essa realidade to complexa necessita de um olhar multifacetado, em que diferentes profissionais possam apoiar a insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios, garantindo a continuidade e a integralidade da ateno. Dentro desse escopo foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF, compostos por profissionais de diferentes reas de conhecimento que atuam de maneira integrada com as Equipes de Sade da Famlia, com as equipes de Ateno Bsica para populaes especficas e com o Programa Academia da Sade, sendo o objetivo deste ltimo a implantao de polos para a orientao de prticas corporais e atividade fsica e de lazer e modos de vida saudvel (BRASIL, 2011).

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Destaque
importante lembrar que o NASF, apesar de estar vinculado Ateno Bsica, no se constitui em porta de entrada do sistema para os usurios, e sua funo oferecer apoio ao trabalho das Equipes de Sade da Famlia. Ele, semelhana desta, leva em conta a territorializao, a educao permanente em sade, a participao social, a promoo da sade e a integralidade esta ltima, a principal diretriz do SUS a ser praticada por esse ncleo (BRASIL, 2009).

A integralidade se materializa principalmente pelo aumento da capacidade de anlise e de interveno sobre problemas e necessidades de sade tanto clnicos quanto sanitrios , por meio da responsabilizao compartilhada entre a equipe do NASF e as Equipes de Sade da Famlia e de populaes especficas, garantindo-lhes encaminhamento, com base nos processos de referncia e contrarreferncia, e atuando no fortalecimento do seu papel de coordenao do cuidado nas redes de Ateno Sade. Inmeras e complexas so as responsabilidades atribudas aos profissionais do NASF, entre elas: a definio de indicadores e metas que avaliem suas aes; a definio de uma agenda de trabalho que privilegie as atividades pedaggicas e assistenciais; e aes diretas e conjuntas com a ESF no territrio (BRASIL, 2011). importante refletir que cada ao ou todas elas, analisadas no conjunto da obra, pressupem aes a serem desenvolvidas em parceria com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, com vista vigilncia sade.

Desafios a serem superados

Como discutido anteriormente, um dos desafios que se colocam para os profissionais do NASF e da ESF o trabalho em equipe, uma vez que a maior parte dos profissionais de sade no tem formao bsica que valorize esse tipo de atividade. Esse trabalho deve ser realizado em espaos coletivos e com contratos bem definidos de funcionamento, com garantia de sigilo, tendo em vista que, nesses encontros, todos os assuntos devem ser tratados, e as crticas devem ser feitas e recebidas de forma adequada, num aprendizado contnuo de gerenciamento de conflitos de forma positiva (BRASIL, 2011).

A organizao do NASF
O NASF est organizado em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2, e a composio de cada uma delas dever ser definida pelos gestores municipais, a partir dos dados epidemiolgicos e das necessidades locais e das equipes de sade que sero apoiadas. Os profissionais que compem o NASF 1 e 2, segundo o Cdigo Brasileiro de Ocupaes CBO, so:
Mdico Acupunturista; Assistente Social; Profissional/Professor de Educao Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Ginecologista/Obstetra; Mdico Homeopata; Nutricionista; Mdico Pediatra; Psiclogo; Mdico Psiquiatra; Terapeuta Ocupacional; Mdico Geriatra; Mdico Internista (clnica mdica); Mdico do Trabalho; Mdico Veterinrio; profissional com formao em arte e educao (arte-educador); e profissional de sade sanitarista, ou seja, profissional graduado na rea de sade com ps-graduao em sade pblica ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas reas. (BRASIL, 2011).

importante observar que no h diferena entre o NASF 1 e 2 quanto aos profissionais que os compem, diferindo apenas na carga horria semanal e no nmero de equipes de Sade da Famlia e/ou equipes de Ateno Bsica para populaes especficas. Esses ncleos devem funcionar em horrio de trabalho coincidente com o das referidas equipes que apoiam, alm de estar vinculados aos polos do Programa Academia da Sade de seu territrio de abrangncia.

Ferramentas utilizadas pelo NASF em sua organizao

A organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do NASF dependem de algumas ferramentas j amplamente testadas na realidade brasileira, como o caso do Apoio Matricial, da Clnica Ampliada, do Projeto Teraputico Singular (PTS) e do Projeto de Sade no Territrio (PST) (MARTINES; CHAVES, 2007).
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A Estratgia Sade da Famlia na Ateno Bsica do SUS

Apoio Matricial: a expresso apoio constitui-se como central na proposta do NASF e remete compreenso de uma tecnologia de gesto denominada apoio matricial (NASF), que se complementa com o processo de trabalho em equipes de referncia (equipe SF), que buscam mudar o padro dominante de responsabilidade nas organizaes: em vez de as pessoas se responsabilizarem por atividades e procedimentos, caracterizados como tecnologia dura e leve-dura, o que se pretende construir a responsabilidade de pessoas para pessoas, caracterizada pelas tecnologias leves. Dessa forma, o apoio matricial agrega tanto a dimenso leve-dura, caracterizada pela assistncia, responsvel por produzir ao clnica direta com os usurios, quanto da tecnologia leve, caracterizada pela ao tcnico-pedaggica, que produz apoio educativo com e para a equipe. Clnica Ampliada: a proposta de Clnica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem clnica, ou seja, os profissionais de sade na sua prtica de ateno aos usurios. Toda profisso faz um recorte, um destaque de sintomas e informaes, cada uma de acordo com seu ncleo profissional. Ampliar a clnica significa ajustar os recortes tericos de cada profisso s necessidades dos usurios. A discusso em equipe de casos clnicos, principalmente os mais complexos, um recurso clnico e gerencial importantssimo. A existncia desse espao de construo da clnica privilegiada para o apoio matricial e, portanto, para o trabalho dos profissionais do NASF. Projeto Teraputico Singular (PTS): constitui-se em um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. uma variao da discusso de caso clnico. Representa um momento em que toda a equipe compartilha opinies e saberes na tentativa de ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para a definio de propostas de aes. Projeto de Sade no Territrio (PST): pretende ser uma estratgia das equipes de SF e do NASF para desenvolver aes efetivas na produo da sade em um territrio, articulando os servios de sade com outros servios e polticas sociais, de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia das comunidades. Deve iniciar-se pela identificao de uma rea e/ou populao vulnervel ou em risco. Tal identificao pode acontecer a partir de um caso clnico que chame a ateno da equipe, como uma idosa com marcas de queda e que pode ser vtima de violncia. Deve ainda ter foco na promoo da sade, na participao social e na intersetorialidade, com a criao de espaos coletivos de discusso, nos quais sejam analisados a priorizao das necessidades de sade, os seus determinantes sociais, as estratgias e os objetivos propostos para a sua abordagem. no espao coletivo que a comunidade, suas lideranas e membros de outras polticas e/ou servios pblicos, presentes no territrio, podero se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades, pactuar e avaliar o projeto de sade para a comunidade. O PST auxilia ainda o fortalecimento da integralidade do cuidado medida que trabalha com aes vinculadas clnica, vigilncia e promoo da sade. At esse momento de nossa apresentao, discutimos a sade como fulcro da ateno integral, entretanto vrios so os parmetros a serem explorados para que as pessoas possam alcanar o pleno bem-estar biopsicossocial. Com esse olhar, os Ministrios da Sade e da Educao conceberam o Programa Sade na Escola, que apresentaremos brevemente a seguir. Programa Sade na Escola (PSE) um programa que tem por objetivo a ateno integral sade de crianas, adolescentes e jovens do ensino pblico bsico, no mbito das escolas e Unidades Bsicas de Sade, realizada pelas equipes de sade da Ateno Bsica e educao de forma integrada.Tem entre suas funes a avaliao clnica e psicossocial, a promoo e a preveno, visando promoo da sade ambiental e do desenvolvimento sustentvel, da cultura de paz e preveno das violncias, da alimentao saudvel e de prticas corporais e atividades fsicas nas escolas, alm da educao para a sade sexual e reprodutiva, a preveno ao uso de lcool, tabaco e outras drogas. Dessa forma, est lanado mais um desafio que nos estimula a um trabalho intersetorial, nem sempre fcil de ser realizado.

Finalizando a nossa conversa

Caro colega, como voc pode observar no decorrer de nossa conversa, o assunto extenso e no para de se criar e recriar, pois no apenas de leis, portarias e editais construda a Ateno em Sade, mas de muito trabalho e empenho. Gostaria de alert-lo que muitas vezes nos perdemos em nmeros de atendimento, em visitas domiciliares, grupos educativos ou matriciamento, sempre ligados na produtividade a ser alcanada, moeda de troca com que somos, inadequadamente, avaliados. Entretanto, nos esquecemos de que de nada adianta a prtica sem reflexo. Espero que, no decorrer deste mdulo, voc acesse alguns trabalhos que possam lhe acrescentar um olhar ampliado de todas essas situaes discutidas neste texto (ARAJO; ROCHA, 2007; MENDONA, 2009; CAMPOS; AMARAL, 2007).
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Unidades de Contedo

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Agradeo a possibilidade de ter dividido leituras e reflexes e creio que, para mim, foi muito importante conseguir elaborar um dilogo com voc. Sucesso no seu trabalho na Ateno Bsica.

Referncias
ARAJO, M. B. S.; ROCHA, P. M. Trabalho em equipe: um desafio para a consolidao do SUS. Cincia e Sade Coletiva, v. 12, n. 2, p. 455-464, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia, DF, 1997. _______. Ministrio da Sade, Ministrio da Educao, Organizao Panamericana. Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares das Escolas Mdicas Promed, 2001. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Programa Nacional de Reorientao de formao profissional em sade Prosade Edital n. 1, nov. 2005. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UnA-SUS), 8 de junho de 2008. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade na escola. Braslia: Ministrio da Sade, 2009a. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Redes de produo de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b. 44 p. _______. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, n.204, p.55, 24 out. 2011. Seo 1, pt1. CAMPOS, G. W. S.; AMARAL, M. A. A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno com referenciais tericos operacionais para a reforma do hospital. Cincia e Sade Coletiva, v. 12, n. 4, p. 849-859, 2007. CECCIM, R. B. Rplica. Interface, Botucatu, v. 9, n. 16, p. 175-177, fev. 2005. COSTA, E. M. A.; CARBONE, M. H. Sade da Famlia: uma abordagem multidisciplinar. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009. FORTES, P. A. C.; SPINETTI, S. O agente comunitrio de sade e a privacidade das informaes dos usurios. Cad. Sade Pblica, v. 20, n. 5, p. 1328-1333, 2004. FRANCISCHINI, A. C.; MOURA, S. D. R. P.; CHINELATTO, M. A importncia do trabalho em equipe no PSF. Investigao, v. 8, n. 1-3, p. 25-32, jan./dez. 2008. GOHN, M. G. Empoderamento e participao da comunidade em polticas sociais. Sade e Sociedade, v. 13, n. 2, p. 20-31, mai./ago. 2004. GONDIM, G. M. M.; MONKEN, M. Territorializao em Sade. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Osvaldo Cruz, p. 32. Disponvel em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/upload/ArtCient/25.pdf>. Acesso em: jan. 2012. MARTINES, W. R.; CHAVES, E. C. Vulnerabilidade e sofrimento no trabalho do Agente Comunitrio de Sade no Programa Sade da Famlia. Rev Esc Enferm USP, v. 41, n. 3, p. 426-433, 2007.
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A Estratgia Sade da Famlia na Ateno Bsica do SUS

MENDONA, C. S. Sade da famlia, agora mais do que nunca. Cincia e Sade Coletiva, v. 14, Supl. 1, p. 14931497, 2009. MONKEN, M.; BARCELLOS, C. Vigilncia em sade e territrio utilizado: possibilidades tericas e metodolgicas. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 898-906, mai./jun. 2005. PEDUZZI, M. Trabalho e equipe. Dicionrio da Educao Profissional em Sade, p. 271-276. 1998. SANTANA, M. L.; CARMAGNANI, M. I. Programa Sade da Famlia no Brasil: um enfoque sobre seus pressupostos bsicos, operacionalizao e vantagens. Sade e Sociedade, v. 10, n. 1, p. 33-53, 2001. SCHIMITH, M. D.; LIMA, M. A. D. S. Acolhimento e vnculo em uma equipe do Programa Sade da Famlia. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, p. 1487-1494, nov./dez. 2004.

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