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ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Es un trmino clnico que se emplea para describir la presencia de divertculos sintomticos Diverticulosis se refiere a la existencia de divertculos sin inflamacin.
Diverticulitis alude a la inflamacin infeccin relacionadas con divertculos e

Divertculos falsos herniacin de la mucosa y la muscular de la mucosa a travs de la pared del colon. Ocurren entre las tenias del colon, en los puntos en que penetran los vasos principales en la pared (lo que tal vez cree un rea de debilidad relativa en el msculo colnico). Al parecer se trata de divertculos por pulsin que resultan de una presin intraluminal elevada. Divertculos verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared del intestino, son raros y casi siempre de origen congnito.

EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA
Se estima que la mitad de la poblacin mayor de 50 aos de edad tiene divertculos en el colon; el sigmoide es el sitio ms comn de esta afeccin Se piensa que la diverticulosis es un trastorno adquirido, pero an no se comprende bien la causa. La teora ms aceptada seala que la falta de fibra diettica produce un volumen ms pequeo de heces que requiere una presin intraluminal y tensin de la pared del colon elevadas para impulsarse. La contraccin crnica da por resultado una hipertrofia muscular y divertculos por pulsin

ETIOLOGIA
Se han propuesto tambin como causas la prdida de la fuerza de tensin y la disminucin de la elasticidad de la pared intestinal con la edad. Aunque es comn esta afeccin, casi todos los casos son asintomticos y slo en una minora ocurren complicaciones.

En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos:
Micosis - engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal.

Elastina - aumento del depsito de elastina entre las clulas musculares y la taenia coli. La elastina tambin se dispone de manera contraida, lo que produce acortamiento de la taenia y formacin de racimos del msculo circular.

Colgeno - Las enfermedades del colgeno como el sndrome de Ehlers-Danlos, el sndrome de Marfan y la enfermedad autosmica dominante de rin poliqustico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminucin de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y por consiguiente permiten la protrusin de los divertculos.

COMPLICACIONES
Complicaciones inflamatorias (diverticulitis) Diverticulitis sin complicaciones Diverticulitis complicada Se estima que ocurre en 10 a 25% de personas con diverticulosis

COMPLICACIONES
La infeccin peridiverticular y periclica resulta de la perforacin (macroscpica o microscpica) de un divertculo, que origina contaminacin, inflamacin e infeccin. La mayora de los individuos presenta dolor en el hemi abdomen izquierdo con fiebre o sin ella y leucocitosis. Puede haber una masa.

Las radiografas simples son tiles para detectar aire intraabdominal libre. El estudio de CT es muy til para definir inflamacin periclica, flemn o absceso. Estn relativamente contraindicadas enemas de contraste, endoscopia, o ambas, debido al riesgo de perforacin.

El diagnstico diferencial incluye afeccin maligna, colitis isqumica, colitis infecciosa y enfermedad intestinal inflamatoria.

COMPLICACIONES Diverticulitis no complicada Diverticulitis sin complicaciones


Dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo
CT: torcimiento del tejido blando periclico, engrosamiento de la pared del colon, flemn.

Algunos pueden tratarse ambulatoriamente con antibiticos orales de amplio espectro (7-10 das) y una dieta con residuo bajo. 10 a 20% de los pacientes con dolor ms intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis deben tratarse como internos, con antibiticos parenterales y reposo intestinal

Diverticulitis no complicada
Casi todos los enfermos mejoran en el transcurso de 48 a 72 h.
Falta de mejora

Absceso Peritonitis

Los pacientes inmunodeprimidos se sometan a colectoma despus de un solo episodio de diverticulitis documentada.

Diverticulitis no complicada

En casos especficos, el procedimiento de eleccin es una reseccin del sigmoide con anastomosis primaria. La reseccin siempre debe extenderse de forma distal hasta el recto porque hay un gran riesgo de recurrencias si se conserva un segmento de colon sigmoide. La extensin proximal de la reseccin debe incluir todo el intestino engrosado o inflamado

Diverticulitis complicada
La diverticulitis complicada incluye diverticulitis con absceso, obstruccin, peritonitis difusa (perforacin libre) o fstulas entre colon y estructuras adyacentes. Las fstulas colovesical, colovaginal y coloentrica son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada.

Diverticulitis complicada
Sistema de estadificacin de hinchey para describir la gravedad de la diverticulitis complicada
Etapa I inflamacin del colon con un absceso periclico relacionado

Etapa II inflamacin del retroperitoneal o plvico

colon

con

absceso

Etapa III se acompaa de peritonitis purulenta Etapa IV se vincula con peritonitis fecal

Diverticulitis complicada
Los abscesos pequeos (<2 cm de dimetro) pueden tratarse con antibiticos parenterales; los ms grandes se tratan mejor mediante drenaje percutneo guiado con CT Casi todos estos sujetos ameritan al final reseccin, pero el drenaje percutneo puede permitir un procedimiento electivo en una etapa y evitar la necesidad de colectoma si despus del drenaje se presenta una recuperacin completa.

A. CT que demuestra absceso plvico por enfermedad diverticular perforada. B. Drenaje posterolateral guiado con CT del absceso abdominal por una enfermedad diverticular perforada

Hemorragia

La hemorragia de un divertculo se debe a erosin de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La hemorragia de tubo digestivo bajo ms importante ocurre en individuos de edad avanzada en 80% de los enfermos se detiene de manera espontnea. El tratamiento clnico debe dirigirse a reanimar al sujeto y localizar el sitio hemorrgico

Hemorragia
En ocasiones se identifica en la colonoscopia un divertculo hemorrgico que a continuacin puede tratarse con una inyeccin de adrenalina o cauterio. En estos casos, la angiografa puede ser diagnstica y teraputica. En los enfermos inusuales en quienes persiste o recurre la hemorragia diverticular tal vez se precisen laparotoma y colectoma segmentarias.

Divertculo gigante del colon


Son en extremo raros. Casi todos aparecen en el lado antimesentrico del colon sigmoide. Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar molestias abdominales vagas, como dolor, nuseas o estreimiento. Las radiografas simples pueden sugerir el diagnstico. La enema de bario es casi siempre diagnstica. Las complicaciones de un divertculo gigante incluyen perforacin, obstruccin y vlvulo. Se recomienda resecar el colon afectado y el divertculo.

Divertculo gigante del colon

Colon por enema. Rx focalizada en regin sigmoidea. a) Diverticulosis mltiple y comienzo del llenado del divertculo con sustancia baritada. b) Visualizacin ampliada del cuello del divertculo gigante (flecha). c) Llenado progresivo del divertculo. d) Visualizacin del divertculo con llenado baritado completo.

Divertculos del lado derecho


El ciego y el colon ascendente rara vez se afectan por diverticulosis. Es ms raro an un divertculo solitario verdadero, que contiene todas las capas de la pared del intestino y se piensa que es de origen congnito. Los divertculos del lado derecho ocurren con mayor frecuencia en pacientes ms jvenes que los divertculos del lado izquierdo y son ms comunes en personas de ascendencia asitica respecto de otras poblaciones. Casi todos carecen de sntomas.

Algunas veces se observa diverticulitis. Como los enfermos son jvenes y presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, suele pensarse en apendicitis aguda y slo cuando el paciente se encuentra en el quirfano se establece el diagnstico de diverticulitis del lado derecho.
En casos de un divertculo grande aislado, con inflamacin mnima, puede practicarse una diverticulectoma, pero en tales casos la operacin de eleccin es una reseccin ileocecal. Es infrecuente una hemorragia y debe tratarse de la misma forma que la hemorragia de un divertculo del lado izquierdo.

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