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Dengue

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08/01/2010

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Virología El dengue y el dengue hemorrágico: Preguntas y respuestas

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

¿Qué es el dengue?
El dengue es una enfermedad causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados (DEN-1, DEN-2, DEN-3 ó DEN-4). Los virus son transmitidos a los humanos por la picada de un mosquito infectado. El mosquito Aedes aegypti es el transmisor o vector de los virus de dengue más importante en el hemisferio occidental.

¿Qué es el dengue hemorrágico (DH)?
El DH es una forma más severa del dengue. Esta puede ser fatal si no se reconoce o trata adecuadamente. El DH es causado por infección con los mismos virus que causan el dengue.

¿Cómo se propagan el dengue y el dengue hemorrágico?
Un mosquito pica una persona quien tiene dengue o DH. El mosquito se infecta con el virus del dengue y aproximadamente una semana después puede transmitir el

virus, al picar una persona sana. El dengue no se puede transmitir directamente de persona a persona.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?
Los síntomas principales del dengue son fiebre alta, dolor de cabeza fuerte, dolor de espalda, dolor en las conyunturas, náusea y vómitos, dolor en los ojos y erupción de la piel. Generalmente, la enfermedad es más leve en niños menores que en los niños mayores y adultos. El DH se caracteriza por fiebre que dura de 2 a 7 días, con signos y síntomas generales que pueden ocurrir con muchas otras enfermedades (por ejemplo, náusea, vómito, dolor abdominal y dolor de cabeza). Esta etapa es seguida por manifestaciones hemorrágicas, tendencia a tener fácilmente cardenales, magulladuras, u otros tipos de hemorragias de la piel, sangramiento de la nariz o de encías, y posiblemente sangramiento interno. Los vasos sanguíneos más pequeños (capilares) se hacen excesivamente permeables, permitiendo el escape del suero o componente líquido de la sangre, fuera de los vasos sanguíneos. Esto puede conducir a fallo del sistema circulatorio y choque, seguido de muerte, si el fallo circulatorio no es corregido.

¿Cuál es el tratamiento para el dengue?
No hay medicamento específico para tratar la infección del dengue. Las personas que crean que tienen dengue deben evitar los analgésicos con aspirina y usar aquellos con acetaminofén. Deben también descansar, tomar líquidos y consultar un médico.

¿Hay un tratamiento efectivo para el dengue hemorrágico?
Como con el dengue, no hay medicamento específico para el DH. Sin embargo, este puede tratarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos si se hace un diagnóstico clínico temprano. Los médicos que sospechen que un paciente tenga DH pueden consultar la Sección de Dengue del CDC para más información.

¿Dónde pueden ocurrir los brotes de dengue?
Los brotes de dengue ocurren principalmente en áreas donde vive el mosquito Aedes aegypti. Esto incluye la mayor parte de las áreas urbanas tropicales del mundo. Los virus de dengue pueden ser introducidos en estas áreas por viajeros que son infectados mientras visitan otras áreas de los trópicos donde el dengue existe comúnmente. En las Américas, todos los serotipos del virus del dengue están ampliamente distribuidos. El DEN-3 fue reintroducido a América Central en el 1994 y ahora se encuentra en todos los países de la región. Ya que este serotipo estuvo ausente de las Américas por casi 20 años, la población tiene un bajo nivel de inmunidad y se espera que el virus se disemine rápidamente.

¿Qué se puede hacer para reducir el riesgo de adquirir el dengue?
No hay vacuna para prevenir el dengue. La mejor medida de prevención para residentes que viven en áreas infestadas con el Aedes aegypti es eliminar los lugares donde el mosquito

pone sus huevos, principalmente los envases artificiales que acumulan agua. Aquellos artículos que acumulan agua de lluvia o son usados para almacenar agua (por ejemplo, envases plásticos, drones de 55 galones, cubos o gomas de automóviles usadas), deberán ser cubiertos o desechados adecuadamente. También, los bebederos de animales y floreros deberán ser vaciados y estregados diariamente. Esto eliminará los huevos y larvas del mosquito y reducirá el número de mosquitos en el hogar. El uso de acondicionadores de aires y tela metálica en puertas y ventanas reduce el riesgo de ser picado por mosquitos en interiores. La aplicación adecuada de repelente de mosquitos que contenga de 20% a 30% DEET como ingrediente activo en la piel expuesta y la ropa, reducirá el riesgo de ser picado por los mosquitos. El riesgo de infección por dengue en viajeros internacionales parece ser bajo, a menos que haya una epidemia en progreso.

¿Cómo podemos prevenir epidemias de dengue hemorrágico?
El énfasis para prevenir el dengue está en el control integrado del mosquito, mediante la participación comunitaria y una mínima dependencia en los insecticidas (larvicidas y adulticidas químicos). La prevención de epidemias exige la coordinación del esfuerzo comunitario para aumentar la concientización sobre el DH, cómo reconocerlo, y cómo controlar el mosquito que lo transmite. Los residentes son responsables de mantener sus patios libres de criaderos donde se puedan desarrollar los mosquitos.

El Dengue y el Dengue Hemorrágico: Información general
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Introducción
El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias periódicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias en muchos países de la región.

Diagnóstico Clínico
El Dengue El dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar

alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalecencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los síntomas.

El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue
Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epistaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte. Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de

letalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.

Tratamiento
Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado. Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.

Diagnóstico en el Laboratorio
Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero en la etapa convaleciente obtenida al menos 6 días después de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA ("enzyme-linked immunosorbent assay"). Las muestras de la etapa aguda y la convaleciente, se deben enviar al CDC para hacerle las

pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60°C). Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las muestras de la etapa convaleciente deberán enviarse en un recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que no se expongan al calor durante el envío.

Epidemiología
Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas, Luisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas. En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti.

Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.

Información para el viajero
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

El dengue y sus síntomas
El dengue puede comenzar súbitamente. Los síntomas usualmente incluyen fiebre alta, dolor de cabeza severo, y dolores en músculos y articulaciones. También son comunes náuseas, vómitos y pérdida del apetito. Puede aparecer erupción de la piel de 3 a 4 días después que comienza la fiebre y puede esparcirse por el torso hacia los brazos, piernas y cara. Estos síntomas usualmente no duran más de 7 días. En raras ocasiones, el dengue puede aparecer como una enfermedad severa y potencialmente mortal llamada la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) o dengue hemorrágico (DH).

No hay medicamentos específicos que curen el dengue; se requiere que los pacientes descansen e ingieran líquidos frecuentemente para mantenerse hidratados, y pueden necesitar acetaminofén para controlar la fiebre y el dolor. Los casos severos requieren tratamiento rápido con líquidos intravenosos. Existe poca información documentando el riesgo de infección por dengue en mujeres embarazadas. A pesar de las muchas epidemias de dengue, no se ha notado un aumento posterior en malformaciones en recién nacidos. El dengue es transmitido solamente por unas pocas especies de los mosquitos Aedes. El mosquito principal que porta el virus del dengue es el Aedes aegypti, una especie que vive en cercana asociación con humanos en la mayor parte de las áreas urbanas tropicales. El mosquito pica más en la mañana por varias horas después que amanece, y en la tarde por varias horas antes del oscurecer. Sin embargo, a veces éste se alimenta durante el día en áreas bajo techo o en áreas cercanas protegidas de la luz solar directa. En algunas ocasiones el Aedes aegypti se alimenta en los interiores durante la noche si hay luces encendidas. Este mosquito se desarrolla en envases caseros que puedan retener agua, tales como latas, barriles, cubos, drones o tanques de 55-galones (aprox. 208 litros), llantas descartadas, floreros, y cisternas, todos los cuales se hallan frecuentemente en ambientes urbanos domésticos. Varias ilustraciones de envases caseros que pueden retener agua El dengue es causado por cuatro virus relacionados: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Por lo tanto, una persona puede tener hasta cuatro enfermedades por dengue durante su vida. Desde el 1980, el número de casos nuevos de dengue ha aumentado dramáticamente en países tropicales en todo el mundo. Los virus que causan esta enfermedad están constantemente presentes y muchos de estos países han tenido múltiples epidemias. Como las epidemias no siempre

son notificadas, los viajeros puede que no se enteren si hay una epidemia antes de llegar a sus destinos.

El riesgo para los viajeros
El riesgo de una infección por dengue para viajeros internacionales es pequeño, a menos que haya una epidemia en progreso durante la estadía. El riesgo de contraer dengue está relacionado a la presencia de los mosquitos Aedes aegypti y personas infectadas en el área. La cepa específica del virus del dengue, así como el estado de inmunidad del paciente, edad, y trasfondo genético, pueden influir si una persona en particular desarrolla DH. Los niños menores de 15 años que experimenten una segunda infección por dengue parecen estar en mayor riesgo de desarrollar DH. Sin embargo, una segunda infección no necesariamente producirá DH. Esto sugiere que la mayor parte de los viajeros internacionales de áreas donde el dengue no siempre está presente, tal como los Estados Unidos, están a bajo riesgo de desarrollar DH.

Como protegerse contra el dengue
No hay vacuna disponible contra el dengue, pero los viajeros se pueden proteger siguiendo estas recomendaciones generales para prevenir la picada del mosquito:

Aplique repelente contra insectos en poca cantidad a la piel expuesta. Un repelente efectivo contiene entre 20% a 30% DEET (N,N-diethyl-m-toluamida). DEET en concentraciones altas (más de 30%) puede causar efectos secundarios, particularmente en niños; evite productos que contengan más de 30% DEET. Use aerosoles en espacios abiertos para evitar inhalación.

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Ya que los repelentes pueden irritar los ojos y la boca, evite aplicar repelente en las manos de los niños. Rocíe su ropa con repelentes que contengan "permetrina" o "DEET" ya que los mosquitos pueden picar a través de la ropa de tela fina. Use camisas de manga larga y pantalones largos siempre que se encuentre en exteriores. Use mosquiteros en las camas si su habitación no tiene acondicionador de aire o tela metálica. Para protección adicional, rocíe el mosquitero con un insecticida que contenga permetrina. Rocíe permetrina o un insecticida similar en su habitación antes de la hora de acostarse. Cuando utilice un insecticida o repelente de insectos, asegúrese de leer y seguir todas las instrucciones del fabricante.

NOTA: La vitamina B y los artefactos con ultrasonido NO son efectivos en prevenir las picadas de mosquito.

Reduzca el riesgo de infección
Las probabilidades de infectarse con dengue se reducen si usted:
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Visita áreas donde no hay mosquitos que transmitan la enfermedad. Pasa la mayor parte del tiempo en edificios con aire acondicionado, hoteles u otras áreas cerradas donde los mosquitos no pueden entrar fácilmente. Evita áreas residenciales densamente pobladas. Pasa tiempo en playas o áreas boscosas.

¿Piensa que tiene dengue?

Los viajeros deben avisarle a sus médicos si desarrollan cualquier enfermedad febril pocas semanas después de salir de un área tropical. Si usted piensa que pueda tener dengue, usted debería

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Evitar medicamentos para el dolor que contengan aspirina; utilice mejor aquellos que tengan acetaminofén. Descanse y tome bastantes líquidos. Consultar a su médico.

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