Nombre del formato: Registro electrnico de la

solicitud de ficha para examen de seleccin.

Cdigo: N/A
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INSTITUTO TECNOLGICO DE LA ZONA MAYA.

SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE SELECCIN

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)
Nacionalidad:
Mexicana

F
M

Fecha de
nacimiento
Ao

Mes

Da

Extranjera

Gnero

Especifique _________________

CURP:
Carreras:

[Marque con una X en la primera columna, la carrera que prefiere en primer lugar y en la siguiente columna la que prefiera como segunda opcin]

1 Opcin

Ingenieras

Licenciaturas

ESTADO CIVIL
(
(
(
(
(

N/A
6

) Soltero
) Casado
) Viudo
) Unin Libre
) Divorciado

2 Opcin

Ingenieras

Licenciaturas

CAPACIDAD DIFERENTE
( ) S tengo,
especifique:
( ) No tengo
CUENTAS CON ALGUNA BECA?
( ) S Quin la
otorg?
( ) No tengo.
Tu familia pertenece al
( ) S
( ) No
programa OPORTUNIDADES

Rev.

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DATOS SOCIOECONMICOS

DE QUIEN DEPENDES
ECONMICAMENTE?

CUAL ES LA OCUPACIN O TRABAJO DE TUS PADRES O

TUTORES? (SELECCIONA UNA OPCIN POR COLUMNA)
Padre

Madre

( ) Padre y Madre

No lo s

( )

( )

( ) Padre y Madre y Yo mismo

Labores del Hogar

( )

( )

( ) Padre

Dueo de negocio, empresa, despacho o comercio estable ( )

( )

( ) Padre y Yo mismo

Profesor, investigador

( )

( )

( ) Madre

Profesional que ejerce por su cuenta

( )

( )

( ) Madre y Yo mismo

Obrero

( )

( )

( ) Hermanos

Ganadero, agricultor o similar

( )

( )

( ) Hermanos y Yo Mismo

Campesino, jornalero, pescador o similar

( )

( )

( ) Cnyuge o pareja

Jubilado o pensionado

( )

( )

( )Cnyuge, pareja y Yo mismo

Funcionario o gerente de empresa privada

( )

( )

( ) Otro familiar o amigo

Funcionario de empresa pblica

( )

( )

( ) Yo mismo

Empleado, oficinista o secretaria de empresa privada

( )

( )

( ) Otro

Burcrata, oficinista o secretaria de empresa pblica

( )

( )

Trabajador de oficio con personal a su cargo

( )

( )

Vendedor en comercio o empresa

( )

( )

( ) Propia

Vendedor por su cuenta o ambulante

( )

( )

( ) Rentada

Pen, ayudante, mozo o empleada domstica

( )

( )

( ) Prestada

Miembro de las fuerzas armadas

( )

( )

( ) Se est pagando

Otro

LA CASA DONDE VIVES ES:

( ) Otra

En caso de emergencia, Con quin nos podemos comunicar?

Tipo de Sangre:

Domicilio si es distinto al del alumno

Calle

Telfono

N/A
6

Nmero

Colonia

Lugar de Trabajo

C.P.

Municipio

Estado

Telfono del Trabajo

Rev.