FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga: Nama: : Ny. W Umur: : 55 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Suku : Jawa Alamat : No. Telp : 085855 ! """ B. Ri a!at Perke"#angan Keluarga Tahap Perkem#an$an Kl$ Saat %ni &%%% Tu$as Perkem#an$an Keluar$a: 'apat (i)alankan T(k 'pt 'i)alankan *ila T(k (i)alankan+ se#utkan : $. %truktur Keluarga Pola Komunikasi : *aik 'is,un$sional Peran 'lm Keluar$a : T(k A(a -asalah A(a -asalah Nilai.Norma K/$ : T(k a(a kon,lik nilai A(a Kon,lik &. Fungsi Keluarga 0un$si A,ekti, : *er,un$si T(k *er,un$si 0un$si Sosial : *er,un$si T(k *er,un$si 0un$si 1konomi : *aik Kuran$ *aik 0un$si Perawatan Kesehatan : 2 Pen$etahuan Tentan$ -asalah Kes : *aik. T(k 2 Pen3e$ahan penyakit : *aik. T(k 2 Perawatan penyakit : *aik.T(k 2 Peman,aatan layanan Kesehatan : *aik.T(k E. P'la K'(ing Keluarga : 1,ekti, Ti(ak 1,ekti, Stressor y$ (iha(api keluar$a : 44444444444444444444444444444444444444444 Umur P P / 7en(er 5/.P 6 8u#un$an '$ KK :ran$ tua KK A(ik Pen(i(ikan S-P S S Peker)aan Pensiunan Wirausaha Wirausaha

'a,tar An$$ota keluar$a : No Nama 5%nisial6

Ny. SA 95 tahun ; Ny. W 55 tahun < =8 >5 tahun > 5 ! )i(e Keluarga : Keluar$a %nti Keluar$a *esar Keluar$a ?ampuran Sin$le Parent F. P'la Akti*itas se+ari,+ari: Pola -akan #aik . kuran$ Pola -inum #aik . kuran$ %stirahat #aik . kuran$ Pola *AK #aik . kuran$ Pola *A* #aik . kuran$ Pola Ke#ersihan (iri #aik . kuran$ :lahra$a #aik . kuran$ Tin$kat keman(irian #aik . kuran$ G. Perilaku )idak se+at: -erokok @a . Ti(ak -inum kopi @a . Ti(ak -en$konsumsi $aram #erle#ih @a .Ti(ak -en$konsumsi $ula #erle#ih @a .Ti(ak -inuman #eralkohol.o#at @a . Ti(ak (an Aat a(ikti,

Sarana Kesehatan @an$ (i$unakan: =umah sakit+ posyan(u Kelu+an uta"a !ang dirasakan: Nyeri (an sakit pa(a persen(ian (i#a$ian kaki kanan pa(a )ari )empol K. PEMERIK%AAN FI%IK Tan(a Bital: T' : 00.90 mm.8$ == : ;!". menit ** (an T* : **: !; K$ T*: 593m Status mental: *in$un$ ?emas 'isorientasi 'epresi -enarik (iri

-. %(iritual: Taat #eri#a(ah Keper3ayaan y$ #erlawanan (en$an kesehatan 'istress Spiritual I. Psik's'sial: Kea(aan emosi pa(a saat ini: -arah Se(ih Ketakutan Putus asa Stres Kuran$ interaksi ($ oran$ lain -enarik (iri ($ lin$kun$an Kon,lik (en$an keluar$a Penurunan har$a (iri 7an$$uan $am#aran (iri J. Fakt'r resik' "asala+ kese+atan: Ti(ak pernah.)aran$ periksa kes. Sosial ekonomi kuran$ =umah.lin$kun$an t(k sehat 8u#un$an kl$ ti(ak harmonis :#esitas Status $iAi kuran$

@a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak @a . Ti(ak

Na(i : C;".menit Suhu : <!+!? Sistem kardiovaskuler: Aritmia Nyeri (a(a 'istensi Bena )u$ularis Jantun$ #er(e#ar

Pe"eriksaan La#'rat'riu" : 2 7ula (arah Puasa.; Jam PP. A3ak : C5 2 8# : <+8 2 Ka(ar Asam Urat: 9+8 2 ?olesterol : < > Nyeri spesifik: /okasi Tipe 'urasi %ntensitas : Pa(a )ari kaki kanan : seperti tertusuk )arum ke3il : Sewaktu2waktu : Pa$i hari setelah #an$un ti(ur

Sistem Pernafasan Stri(or WheeAin$ =on3hi Akumulasi Sputum Sistem integumen: ?ianosis Akral 'in$in 'iaporesis Jaun(i3e /uka -ukosa mulut Kapiler re,il time : le#ih ; (tk Sistem muskuloskeletal: Tonus otot kuran$ Paralisis 8emiparesis =:- kuran$ 7an$$.Keseim#an$an

Sistem perkemihan: 'isuria 8ematuria 0rekuensi =etensi %nkontinensia Sistem pencernaan: %ntake 3airan kuran$ -ual.muntah Nyeri perut -untah (arah 0latus 'istensi a#(omen ?olostomy 'iare Konstipasi *isin$ usus Terpasan$ Son(e

Sistem persyarafan: Nyeri kepala Pusin$ Tremor =e,lek pupil anisokor Paralisis : /en$an kiri. /en$an kanan. Kaki kiri. kaki kanan Anestesi (aerah peri,er Riwayat pengobatan Aler$i :#at Se#utkan : %S'N Jenis o#at yan$ (ikonsumsi: Anal$esik (an Anti#iotik L. )ingkat Ke"andirian &ala" Ke+idu(an %e+ari,+ari. dengan "e"#erikan tanda D (ada k'l'" !ang sesuai. N'. Jenis kegiatan se+ari,+ari Mandiri &engan #antuan . -akan E minum ;. *erpin(ah (ari kursi ke tempat ti(ur (an se#aliknya <. Ke#ersihan (iriF 3u3i muka+ menyisir+ men3ukur (an akti,itas (i kamar man(i. >. *er)alan (i)alan yan$ (atar 5. Naik turun tan$$a !. *erpakaian termasuk men$enakan sepatu 9. -en$ontrol #uan$ air #esar 8. -en$ontrol #uan$ air ke3il C. :lahra$a.latihan ,isik 0. Peman,aatan waktu luan$.rekreasi M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN : . &entilasi : 5 6 G 0 H luas lantai ;. Pen3ahayaan : 5 6 *aik <. /antai : 5 6 semen 5;6 te$el >. Ke#ersihan rumah : 5 6 #aik 5;6 kuran$ 5. Jenis #an$unan : 5 6 Permanen 5;6 0 H luas lantai 5;6 kuran$ 5<6 keramik 5>6 tanah 5;6 Semi permanen

556 lainnya+ IIII

5<6 non permanent

-alan$+ T$l. Nama Perawat.Tan(a tan$an

2. ANALISA DATA Tgl Data Fokus Penyebab Masalah

18/11/2013 DS: Ny W mengatakan hasil pemeriksaaan laboraturium kadar asam uratnya tinggi. Ny W mengkonsumsi semua enis sayur! sayuran meskipun ia tahu bah"a ada beberapa sayuran yang tidak boleh dikonsumsinya. D#: o o o o o o o $eadaan umum %ukup &D: 100/'0 mm(g )): 2*+/menit Nadi: ,2 +/menit $adar asam urat: '-8 mg/d. Skala nyeri: / 0akanan yang dikonsumsi: ka%ang!ka%angan- tahutempe- bayam- brokoli- kol. o #bat!obatan yang dikonsumsi: allopurinolsim1astatin- glukosamin

$esalahan interprestasi in2ormasi

$etidakmampuan/ketidak patuhan terhadap diet

18/1/2013

DS: Ny W mengatakan beliau tinggal di rumah dengan ibu dan adiknya. 3eliau tidak mempunyai suami- karena sudah meninggal 2 tahun yang lalu akibat penyakit antung. 3eliau uga mengatakan tidak mempunyai anak- sedangkan sekarang beliau men adi tulang punggung keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari!hari D#:Wa ah klien tampak sedih saat ber%erita dan terlihat menahan menangis

4danya anggota keluarga yang meninggal

$iner a peran tidak e2ekti2

2. RUMUSAN DIAGNOSA K P RA!ATAN K LUARGA

NO D"agnosa Ke#e$a%atan Kelua$ga & P S ' ( $etidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan dengan 2 kesalahan interprestasi in2ormasi $iner a peran tidak e2ekti2 berhubungan dengan adanya anggota keluarga yang meninggal: kematian 5suami6

II. P R N)ANAAN
(. P$"o$"tas *"agnosa ke#e$a%atan kelua$ga & Pe$h"tungan sko$ te$la+#"$ ' P$"o$"tas ( 2 D"agnosa ke#e$a%atan kelua$ga $etidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan dengan kesalahan interprestasi in2ormasi $iner a peran tidak e2ekti2 berhubungan dengan adanya anggota keluarga yang meninggal: kematian 5suami6 Sko$

La+#"$an SKORING PRIORITAS DIAGNOSA K P RA!ATAN K LUARGA

D"agnosa Ke#e$a%atan kelua$ga, $etidakmampuan/ ketidakpatuhan terhadap diet berhubungan dengan kesalahan interprestasi in2ormasi
KRIT RIA (. S".at +asalah & bobot ( ' Skala , 3 7 aktual 2 7 risiko 1 7 se ahtera 2. Ke+ungk"nan +asalah *a#at *"ubah & bobot 2 ' Skala , 2 7 0udah 1 7 Sebagian 0 7 &idak dapat /. Potens" +asalah untuk *"0egah &bobot (' Skala , 3 7 &inggi 2 7 8ukup 1 7 )endah 1. Menon2olnya +asalah & bobot ( ' Skala , 2 7 3erat - segera ditangani 1 7 &idak perlu segera ditangani 0 7 &idak dirasakan 3u+lah Sko$e SKOR P M- NARAN

0emperlukan penanganan yang %epat untuk men%egah peningkatan ketidakpatuhan tersebut $emungkinan masalah dapat diubah sebagian karena klien dekat dengan keluarga

0asalah dapat di%egah dengan memberikan pendidikan kesehatan dan dukungan kepada keluarga 4da masalah tetapi tidak perlu segera ditangani

La+#"$an SKORING PRIORITAS DIAGNOSA K P RA!ATAN K LUARGA

D"agnosa Ke#e$a%atan kelua$ga, $iner a peran tidak e2ekti2 berhubungan dengan adanya anggota keluarga yang meninggal: kematian 5suami6
KRIT RIA 4. S".at +asalah & bobot ( ' Skala , 3 7 aktual 2 7 risiko 1 7 se ahtera 5. Ke+ungk"nan +asalah *a#at *"ubah & bobot 2 ' Skala , 2 7 0udah 1 7 Sebagian 0 7 &idak dapat 6. Potens" +asalah untuk *"0egah &bobot (' Skala , 3 7 &inggi 2 7 8ukup 1 7 )endah 7. Menon2olnya +asalah & bobot ( ' Skala , 2 7 3erat - segera ditangani 1 7 &idak perlu segera ditangani 0 7 &idak dirasakan 3u+lah Sko$e SKOR P M- NARAN

0emerlukan dukungan untuk menambah semangat dalam memenuhi kebutuhan

$emungkinan masalah dapat diubah sebagian karena klien dekat dengan keluarga di rumah

0asalah dapat di%egah dengan memberikan dukungan pada klien dan keluarga

4da masalah tetapi tidak perlu segera ditangani

/. FORMA) REN$ANA A%U-AN KEPERA0A)AN KELUARGA No 'ia$nosis Tu)uan umum (an khusus Tu)uan Umum: Setelah (ilakukan tin(akan keperawatan (iharapkan keti(akmampuan .keti(akpatuhan men)a(i le#ih patuh (an e,ekti, Tu)uan Khusus: Keluar$a mampu : -emahami penyakit yan$ (i(erita klien -em#erikan (ukun$an pa(a klien untuk mematuhi yn$ #oleh (an ti(ak #oleh (imakan. Keluar$a (an klien ti(ak merasa 3emas (en$an penyakitnya. Tu)uan Umum : Kriteria hasil Keluar$a (an klien men$erti penyakit yan$ (i(erita klien. Klien rutin periksa kesehatan (an meminum o#at sesuai a(Bis (okter. Keluar$a (an klien merasa le#ih tenan$ Klien mematuhi yan$ #oleh (an ti(ak #oleh (imakan Nyeri yan$ (irasakan #erkuran$ atau hilan$. =en3ana tin(akan 6 *ina hu#un$an salin$ per3aya ;6 Ka)i pen$etahuan keluar$a tentan$ penyakit klien <6 *erikan pen(i(ikan kesehatan tentan$ penyakit klien >6 *erikan motiBasi untuk selalu periksa kesehatan ke pelayanan kesehatan 56 *erikan (ukun$an pa(a klien untuk ti(ak men$konsumsi makanan yan$ (ilaran$ (an patuh pa(a laran$an terse#ut !6 A)arkan ! lan$kah senam kaki untuk men$uran$i nyeri saat nyeri mun3ul. 96 A)arkan teknik na,as (alam saat nyeri mun3ul

6 *ina hu#un$an salin$ per3aya

Setelah (ilakukan tin(akan keperawatan (iharapkan kiner)a peran men)a(i e,ekti,

Klien (apat men)alankan peran ayah (an i#u (en$an #aik Klien (apat men)a men)alankan tan$$un$ )awa# ayah (an i#u (en$an #aik

;6 Ka)i alasan men$pa kiner)a peran ti(ak e,ekti, <6 'iskusikan (en$an klien tentan$ masalah yan$ mun3ul >6 *eri solusi tentan$ masalah yan$ mun3ul 56 *eri motiBasi (an (ukun$an kepa(a klien yan$ men)alani peran $an(a

/. FORMAT )ATATAN P RK M-ANGAN8 K MA3UAN K P RA!ATAN & SOAPI ' No 'ia$nosis Tan$$al Perkem#an$an 5S:AP6 Tan(a Tan$an