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JNC 8

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Guías Joint Comitee 8 (las más recientes): Hipertensión

Consulta ahora mismo las guías de hipertensión JNC 8. 2014 Hypertension Guideline Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults, by Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC) (descarga directa) Otros enlaces de interés: Hipertensión renovascular Guías europeas de hipertensión (2013), ESC Perlas prácticas de ésta guía: Ésta nueva versión de JNC8 ofrece varias novedades: - Se define con base en preguntas, que buscan ser respondidas en base a RCT, ÚNICAMENTE - No se insiste en las definiciones de hipertensión y pre-hipertensión, sólo recomiendan a partir de qué punto debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo. - No se insiste en metas para cada patología específicamente; la mayoría de pacientes tienen como única meta una presión menor de 140/90 (salvo algunas excepciones). - La terapia inicial puede efectuarse con cualquier anti-hipertensivo (no sólo con hidroclorotiazida), salvo los beta bloqueadores, que deberían iniciarse luego de agotar otras opciones terapéuticas. Ilustraremos mejor las recomendaciones de ésta guía con los distintos escenarios clínicos: Escenario A: masculino de 62 años, previamente sano, con PA 170/90 ¿debería iniciarse tratamiento anti-hipertensivo? ¿cuál es la "meta" que se busca en éste caso? Según los estudios HIVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS, la guía sustenta que debe iniciarse tratamiento anti-hipertensivo, a partir de cifras tensionales superiores a 150/90, buscando una "meta" de PA <150/90. Aún los pacientes mayores de 60 años, se benefician de tratarse su hipertensión, disminuyendo incidencia de eventos cardiovasculares mayores (recomendación 1, JNC8) Escenario B: femenina de 50 años, con presión arterial de 140/100. ¿Debería iniciar tratamiento? ¿cuál es la meta de presión arterial diastólica en éste caso?

. JNC8) Nota: tener en cuenta que la recomendación inmediatamente anterior (#4). pues la mayoría de estudios. "en adultos menores de 70 años con enfermedad renal crónica. JNC8) es que en pacientes menores de 60 años.. JNC8) Otra recomendación de JNC (recomendación 3. con terapia anti-hipertensiva para disminuir presión arterial a menos de 130/80" (pág 6. mayores de 18 años se benefician de disminuir la presión a menos de 140/90mmHg. buscando como meta primaria una disminución de la presión por debajo de dicho umbral (<140/90) en pacientes diabéticos (recomendación 5. tiene depuración de creatinina menor de 60. no sustenta ésta afirmación. no aplica para pacientes con falla renal crónica y edad mayor de 70 años. Los pacientes con enfermedad crónica. Éste afirmación se sustenta en los resultados de los estudios AASK.No hay beneficio en tratar la presión de un paciente buscando una presión diastólica menor de 90mmHg (estudio HOT. esto no ha sido confirmado en otros estudios (AASK. JNC8). ¿cuál es la meta de presión arterial para éste paciente? Una vez más nos sorprende la guía. nos indica iniciar tratamiento si presión es >140/90.. . como en el ejemplo anterior (recomendación 2. (recomendación 4. se inicie tratamiento si presión sistólica mayor/igual de 140mmHg. la evidencia es insuficiente para determinar si hay beneficio en mortalidad o desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares. JNC8). ¿Debo disminuir la presión arterial por debajo de 130/80? Este es uno de lo cambios más llamativos de JNC8. salvo en análisis pos-hoc del estudio MDRD. sin embargo. Sin embargo. párrafo 4). sin embargo. No hay estudios que sustenten ésta segunda recomendación de la guía JNC8 para menores de 30 años (recomendación 2. ésta recomendación NO tiene clara evidencia clínica y es producto del consenso de expertos. buscaron específicamente desenlaces negativos. HDFP.. JNC8). MRC. asociados a hipertensión diastólica (recomendación 2. . ANBP. el paciente sí requiere tratamiento antihipertensivo. Escenario D: masculino de 40 años. ¿se buscan metas más estrictas de presión? (menores de 130/80): nuevamente el peso de la evidencia.. diabético. Escenario C: la misma paciente del escenario anterior. REIN2). buscando meta de presión sistólica menor de 140mmHg. con relación a lo que veníamos haciendo hace varios años:la quinta recomendación JNC8. mencionada en la guía. VA cooperative). JNC8)   Y si nuestra paciente tiene proteinuria. Se eligió el umbral de presión diastólica. MDRD y REIN2 (recomendación 4. si la presión diastólica es mayor a 90mmHg. pues no hay estudios diseñados en ésta población de pacientes. Hypertension-Stroke Cooperative.

diuréticos tiazídicos). cuando se comparan IECAS con CCB en relación a prevención de falla cardíaca.. Esto no ha sido confirmado en otros estudios. se basa en los resultados de los estudios SHEP. no mostró diferencias significativas (salvo en reducción de ECV). clonidina (agonistas a2 central). espironolactona. CCB. nebivolol (beta bloqueador vasodilatador).. bloqueadores de receptores de angiotensinaII. La única diferencia la tienen los diuréticos tiazídicos en relación a la falla cardíaca: son superiores a todos los otros anti-hipertensivos. JNC8 no recomienda que los betabloqueadores sean usados como terapia de primera línea para hipertensión (en un estudio su uso se asoció a mayores desenlaces cardiovasculares. se encuentra que IECAS son superiores a CCB. ARA2. ¿con cuál anti-hipertensivo debería iniciar el tratamiento? De acuerdo a la recomendación No. calcio-antagonistas. no hay evidencia que respalde tal conducta.. puede iniciarse cualquiera de las 4 clases farmacológicas de medicamentos recomendada en la guía (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.Ésta recomendación. agravamiento de falla cardíaca en comparación con el uso de diuréticos tiazídicos). infarto agudo de miocardio y ECV en comparación con ARA2). El estudio ACCORD-BP. reserpina y furosemida.   En el paciente anterior. No hay RCT que sustenten un valor inferior a 130/70 para pacientes diabéticos con hipertensión arterial. hidralazina. pues tienen la misma eficacia en relación a mortalidad global y desenlaces cardiovasculares. previniéndola. Syst-Eur y UKPDS). JNC8 cataloga como terapias de segunda línea: alfa bloqueadores (en un estudio demostró peores desenlaces cerebrovasculares. cerebrovasculares y renales (recomendación 6). 6. IECA. Nota: tampoco la presión diastólica tratarse buscando que sea menor de 80mmHg. en población "no negra". que comparó disminución de presión arterial menor de 140mmHg con presión sistólica menor de 120mmHg. En la siguiente tabla encontrará las dosis óptimas de anti-hipertensivos según estudios clínicos: . Tampoco se ha comprobado que la combinación a/beta bloqueador sea eficaz.

¿Y si mi paciente requiere un segundo anti-hipertensivo. existiría alguna diferencia en el tratamiento anti-hipertensivo? como las recomendaciones de JNC8 podrían no aplicarse a grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular. ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial? El anti-hipertensivo inicial para un paciente de raza negra y que sea diabético. pues la guía no analizó RCT con ésta población en particular. cuál asociar? la recomendación no especifica cuál es el segundo anti-hipertensivo más óptimo. así que podría asociarse cualquiera de otro grupo (a excepción de los beta bloqueadores). de raza negra. que mostró que los diuréticos tiazídicos en comparación a IECAS en los pacientes de raza negra. diabético e hipertenso (160/90). mostraron ser más efectivos en mejorar los desenlaces cerebrovasculares y cardiovasculares (incluyendo aparición de falla cardíaca). es hasta 25 mg/día. . Dicha recomendación viene del análisis de subgrupos del estudio ALLHAT. ¿Y si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular. Escenario E: Adulto de 50 años. podría ser un diurético tiazídico o un calcio-antagonista (recomendación 7).* La dosis más segura para hidroclorotiazida.

Raza negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico y/o calcio-antagonistas. sí es diabético o sí es nefrópata crónico. ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial a usar? En pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica e hipertensión. Es necesario por tanto. Escenario F: Adulta de 45 años. Raza no negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico. vigilar más estrechamente estos parámetros para evitar efectos adversos. Falla renal crónica?: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos). disminuyen de forma sustancial la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular. en la actualidad no se ha aclarado. la recomendación pone como primera línea también a los calcio-antagonistas. fuera de raza negra y tuviera proteinuria. previamente sana. mestiza. y establezca las metas de presión arterial: <150/<90 si mayor de 60 años. pero no hubo otras diferencias significativas. pues los distintos estudios no han mostrado beneficios en relación a desenlaces cardiovasculares o renales. vendría dada por su falla renal y la proteinuria.Los calcio-antagonistas. ¿cambiaría el orden de iniciación de los anti-hipertensivos? Aunque no se cita evidencia que respalde ésta afirmación. que "en pacientes de raza negra con falla renal crónica y proteinuria. solos o en combinación. si se les compara con un beta bloqueador o calcio antagonista. el tratamiento anti-hipertensivo inicial o adicional debe incluir IECA ó ARA2 para mejorar los desenlaces renales. en pacientes de raza negra. IECAS o ARA2. 3. El papel de los inhibidores directos de renina. un IECA o ARA2 es recomendable como terapia inicial". o IECA o ARA2. fueron menos efectivos que los diuréticos en prevenir falla cardíaca. Sin embargo.    Y si nuestra paciente del escenario F. Ello aplica a todos los pacientes con IRC con hipertensión independientemente de la raza o de sí es o no es diabético (recomendación 8) Sin embargo. porque en comparación con IECAS. <140/<90 para menores de 60 años o con diabetes o con falla renal. La terapia inicial en pacientes de raza negra. en ésta población. Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales. Recuerde: el inicio de IECAS o ARA2 puede incrementar (generalmente en baja magnitud) creatinina sérica y potasio en pacientes con falla renal. Determine edad del paciente. NO son superiores para prevenir desenlaces cardiovasculares. . ¿Existe un algoritmo para el tratamiento del paciente con hipertensión? la guía original ofrece un diagrama de flujo (p10) que puede ser resumido de la manera siguiente: 1. que tiene hipertensión y falla renal crónica (estadio 3). los expertos de la guía recomiendan. No hay evidencia que sustente la recomendación 8 en pacientes mayores de 75 años. Implemente cambios en el estilo de vida 2.

llevar ambos medicamentos a dosis máxima. añadir un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis máxima con la primera medicación. y si la presión arterial no se controla. y añadir un segundo medicamento: los medicamentos de primera línea son diuréticos tiazídicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas. La guía recomienda tres estrategias: A) Iniciar un medicamento. Seleccione una estrategia de titulación de los anti-hipertensivos. Si la presión no se controla. o en combinación fija (ésta recomendación aplica si la presión arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg (sistólica) o mayor de 100mmHg (diastólica). B) Iniciar un primer medicamento. bien sea separados. antes de añadir un tercer medicamento.4. . llevarlo a su dosis máxima (ver tabla anterior). C) Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo.

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