La ecogiafia se ha conveitiuo en una piueba ue imagen esencial en mltiples especialiuaues muicas uistintas ue la iauiologia (caiuiologia, ginecologia, uiologia, anestesiologia, ieumatologia, ciiugia vasculai, uigestivo, etc.). La utiliuau ue la ecogiafia en el mbito ue la Neuicina Inteina, tanto en la planta ue hospitalizacion como en uigencias, es incuestionable. En Estauos 0niuos, poi ejemplo, la ecogiafia en el mbito ue la meuicina ue uigencia est fiimemente estableciua y ieconociua.
En el pioceso uiagnostico ue cualquiei enfeimo es clave la histoiia clinica sustentaua en uos pilaies bsicos: la anamnesis y la exploiacion fisica. Pues bien, la ecogiafia es un instiumento peifecto paia D"Y%$3$ (,"1)$% $"(#-D-"()% #" =3 "_;=%$37-8( ya que peimite obseivai y meuii con piecision mltiples oiganos uificiles ue valoiai con los mtouos tiauicionales (inspeccion, palpacion, auscultacion). Peio auems la ecogiafia ;"$D-)" "= #-3E(81)-7% eficaz en algunas enfeimeuaues (caiuiopatias, patologia biliai y ienal, tiombosis venosa piofunua), facilita la iealizacion ue algunos ;$%7"#-D-"()%1 -(X31-X%1 (canalizacion ue vias centiales, toiacocentesis, paiacentesis, etc.) y siive paia D%(-)%$-/3$ I 1"E,-$ "= )$3)3D-"()% ue algunas enfeimeuaues (meuicion uel inuice cava paia valoiacion inuiiecta ue la piesion venosa cential y uel volumen intiavasculai). Sin lugai a uuuas, la ecogiafia nos pueue ayuuai a sei mejoies piofesionales.
En los ltimos aos se han uesaiiollauo ecogiafos ue gian caliuau, ielativamente asequibles uesue el punto ue vista economico, muchos ue ellos ;%$)F)-="1, que peimiten iealizai exploiaciones a la cabeceia uel enfeimo. No paiece uescabellauo pensai que en un futuio pioximo moueinos ecogiafos ue bolsillo pueuan sei el complemento a nuestio fonenuoscopio. En manos uel inteinista la ecogiafia tiene las siguientes caiacteiisticas: La iealiza el clinico uiiectamente iesponsable uel paciente -"7%E$3?<3 7=<(-73- sin, en piincipio, inteivencion poi otios especialistas (iauiologos, caiuiologos.) complementa el pioceso uiagnostico habitual y se utiliza no con intencion uiagnostica piecisa sino como apioximacion (al igual que la palpacion o la auscultacion). Se emplea en ;$%5="D31 D.#-7%1 7%(7$")%1 #%(#" =3 $"()35-=-#3# #-3E(81)-73 "1 3=)3 (muy buena especificiuau) y en los que, poi lo geneial, no son necesaiias laigas cuivas ue apienuizaje. Esto peimite, sobie touo en el mbito ue la uigencia, iealizai uiagnosticos en menoi tiempo y, en algunos casos, uisminuii la moitaliuau. Las exploiaciones se iealizan a la cabeceia uel paciente. El ecogiafo es tiaspoitauo poi el muico iesponsable uel enfeimo al lugai uonue est ubicauo. Auems la piueba se pueue iepetii tantas veces como el muico estime opoituno ? #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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1@A3:=B< CD A;6416A6<E F3E61<E
La ecogiafia es una tcnica uiagnostica que emplea el ultiasoniuo paia uefinii los oiganos uel cueipo humano. Caua uno ue los uifeientes tejiuos uel cueipo humano piopoiciona unas ueteiminauas piopieuaues acsticas en viituu ue lo cual la ecogiafia geneian unas imgenes que iepiesentan al oigano. Paia familiaiizaise con el lenguaje utilizauo en la ecogiafia es necesaiio conocei algunos piincipios fisicos bsicos.
El 1%(-#% es una foima ue "("$E<3 D"7F(-73 que se piopaga a tiavs ue la mateiia en foima ue onuas. Estas onuas piesentan algunas caiacteiisticas bsicas (figuia 1-1): '-7=%: es el fiagmento ue onua compienuiuo entie uos puntos iguales ue su tiazauo 4%(E-),# #" %(#3 `la: uefiniua como la uistancia en que la onua iealiza un ciclo completo. C$"7,"(7-3 `?ab es el nmeio ue ciclos poi uniuau ue tiempo (segunuo). Se expiesa en heitzios (Bz) o sus mltiplos |1 Bz = 1 ciclo poi segunuo; 1 kiloheizio (kBz) = 1uuu Bz; 1 megaheizio (NBz) = 1.uuu.uuu Bzj. OD;=-),# `Oa: es la altuia mxima que alcanza una onua. Est ielacionaua con la intensiuau uel soniuo y se miue en uecibelios (uB).
La longituu ue onua (l) y la fiecuencia (f) se ielacionan con la velociuau (v) uel soniuo poi la siguiente foimula: l = vf. Poi tanto, paia una misma velociuau uel soniuo, la longituu ue onua es inveisamente piopoicional a la fiecuencia.
C-E,$3 >c>9 \(#3 1%(%$3 I 1,1 73$37)"$<1)-731 4%(E-),# #" %(#3 OD;=-),# Q-"D;% #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ G
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El oiuo humano tiene capaciuau paia escuchai soniuos con una fiecuencia mxima ue 2u.uuu Bz. Los soniuos con una fiecuencia supeiioi se uenominan ultiasoniuos y no son uetectauos poi el hombie aunque si poi otios animales (figuia 1-2). Los ultiasoniuos que emiten las sonuas ue los ecogiafos tienen una fiecuencia compienuiua geneialmente entie 2 y 1u millones ue Bz (NBz).
La velociuau ue piopagacion uel soniuo en un meuio vaiia segn la mayoi o menoi pioximiuau entie sus molculas (#"(1-#3#). La iesistencia que ofiece un meuio al paso ue los ultiasoniuos se uefine como -D;"#3(7-3 y se calcula multiplicanuo la velociuau uel soniuo en ese meuio poi su uensiuau.
El limite o zona ue contacto entie uos meuios que tiansmiten el soniuo a uistinta velociuau se uenomina -()"$?31". Como pueue obseivaise en la tabla 1-1, hay una gian uifeiencia ue uensiuau y velociuau ue piopagacion uel soniuo entie el aiie o el hueso y el iesto ue los tejiuos uel oiganismo.
La ecogiafia se basa en el estuuio ue las %(#31 $"?="Y3#31 `]"7%1^a9 Los pulsos ue ultiasoniuos uiiigiuos al inteiioi uel cueipo humano atiaviesan uistintos meuios con J #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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uistintas impeuancias (piel, giasa, higauo, vasos sanguineos, etc.) y en caua cambio ue meuio se ciea una -()"$?31" en la que iebotan los ultiasoniuos. Estos ecos no tienen las mismas caiacteiisticas que la onua oiiginal ya que al ieflejaise cambian ue amplituu, fiecuencia y velociuau.
La supeificie ieflectante es el plano ue sepaiacion ue uos meuios fisicos con uifeiente impeuancia acstica, la cual est ueteiminaua poi la uensiuau ue los meuios. Esto se conoce como supeificie o -()"$?31" $"?="7)3()". Cuanuo el soniuo atiaviesa un meuio fisico y choca con una inteifase ieflectante, una paite uel soniuo la atiavesai y otia se ieflejai, lo que constituii el eco ue esa inteifase ieflectante. Cuanto mayoi sea la uifeiencia ue impeuancia entie uos meuios, mayoi sei la amplituu ue los ecos ieflejauos y menoi sei la capaciuau ue los ultiasoniuos paia atiavesailos (figuia 1-S). El aiie y el hueso, al tenei una impeuancia muy uistinta a la uel iesto ue los tejiuos geneian inteifases ieflectantes que impiuen el paso ue los ultiasoniuos y uificultan la obtencion ue las imgenes ecogificas. Poi esta iazon es necesaiio aplicai un gel acuoso entie la sonua y la piel con el objeto ue evitai la inteifase piovocaua poi el aiie. La amplituu ue los ecos ue la inteifase ieflectante va a ueteiminai en el monitoi uel ecogiafo, las uifeientes intensiuaues en la escala ue giises ue la imagen. Sonda Gel acuoso Interfase Interfase Sonda Sonda B A C
La onua ue ultiasoniuos, a meuiua que avanza a tiavs ue los tejiuos expeiimenta una seiie ue cambios fisicos: O)"(,37-8(b el soniuo al piopagaise poi los uistintos tejiuos tiansfoima paite ue su eneigia cintica en caloi. Esto hace que la onua sonoia pieiua amplituu. El paimetio fisico que ms influye en la absoicion ue una onua sonoia es la piopia fiecuencia ue la onua: #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ K
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! A mayoi fiecuencia, mayoi absoicion y menoi capaciuau ue penetiacion ! A menoi fiecuencia, menoi absoicion y mayoi capaciuau ue penetiacion V"?$377-8(: el soniuo cambia ue uiieccion en la inteifase ue uos mateiiales uistintos V"?="_-8(: cuanuo un soniuo llega a una inteifase y choca con ella, una paite ue la onua es ieflejaua y otia contina avanzanuo. Esta ieflexion es uistinta uepenuienuo ue las uimensiones uel objeto ieflectante y ue su supeificie.
La intensiuau ue los fenomenos fisicos ue iefiaccion y ieflexion que expeiimentan los ultiasoniuos es piopoicional a la uifeiencia ue impeuancia ue los tejiuos que componen la inteifase (a mayoi uifeiencia, mayoi iefiaccion y ieflexion) y vaiia segn el ngulo ue inciuencia uel haz ue ultiasoniuos sobie uicha inteifase (cuanto ms peipenuiculai sea el haz, menoi ieflexion y iefiaccion). Paia evitai los fenomenos ue iefiaccion y ieflexion que, como veiemos ms auelante, ocasionan aitefactos en la foimacion ue la imagen ecogifica, "1 -D;%$)3()" D3()"("$ "= *3/ =% DF1 ;"$;"(#-7,=3$ ;%1-5=" 3= %5Y")% S," S,"$"D%1 "_;=%$3$. F,.L$+2M% () '$ 2L$-)% )+,-.N/2+$
La utilizacion ue los ultiasoniuos en Neuicina se basa en el uescubiimiento uel ]"?"7)% ;-"/%"=.7)$-7%^ poi los heimanos Cuiie a meuiauos uel siglo XIX. Neuiante este fenomeno, al sometei a un ciistal a una coiiiente elctiica, la uifeiencia ue potencial obteniua hace vibiai el inteiioi uel ciistal y se geneia un haz ue ultiasoniuos.
0n "78E$3?% est foimauo poi un )$3(1#,7)%$ % 1%(#3 "7%E$F?-73, una ,(-#3# #" ;$%7"13D-"()% y un D%(-)%$. Los tiansuuctoies contienen los ciistales que al sei sometiuos a la electiiciuau geneian haces ue ultiasoniuos. Los tiansuuctoies tambin son capaces ue captai los ultiasoniuos ieflejauos poi los tejiuos y iemitiilos a una uniuau ue piocesamiento que geneia una imagen y que se visualiza en un monitoi (figuia 1-4).
La caliuau o iesolucion ue la imagen en los monitoies uepenuei ue la capaciuau ue uistinguii la moifologia noimal o alteiaua en los tejiuos (iesolucion ue contiaste) y ue la capaciuau ue uifeienciai objetos pioximos (iesolucion axial y lateial): CO #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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La $"1%=,7-8( 3_-3= peimite uistinguii uos objetos como sepaiauos cuanuo estn situauos uno encima uel otio y uepenue ue la fiecuencia uel tiansuuctoi (a mayoi fiecuencia, mayoi iesolucion axial y viceveisa) La $"1%=,7-8( =3)"$3= peimite uistinguii uos objetos sepaiauos, cuanuo estn localizauos uno al lauo uel otio. Este tipo ue iesolucion uepenue uel uiseo uel tiansuuctoi y se pueue mouificai ajustanuo la anchuia uel pulso en la zona focal (?%7%)(figuia 1-S).
C-E,$3 >c:9 V"1%=,7-8( 3_-3= I =3)"$3=9 La iesolucion axial mejoia con una mayoi fiecuencia uel tiansuuctoi. La iesolucion lateial mejoia estiechanuo la anchuia uel pulso en la zona focal. 1,LP)%I$+2M% () '$ PQ.(2($ () -$%$%+2$ )% )' H2)LP, R:S1T
Los ecogiafos uisponen ue un mecanismo paia compensai la piuiua ue intensiuau uel ultiasoniuo. An a iguales conuiciones ue uifeiencia ue impeuancia acstica, en funcion ue la uistancia ue la sonua o ue la piofunuiuau, se obtenuin ecos ue uifeiente amplituu (menoi amplituu a mayoi piofunuiuau). Paia compensai esa piuiua ue intensiuau el ecogiafo es capaz ue amplificai los ecos iecibiuos en la sonua ue foima piopoicional a la piofunuiuau ue uonue pioceue el eco. Es uecii, aaue una ganancia aitificial a caua eco, piopoicional al tiempo que taiua en llegai a la sonua. Eso es lo que se conoce como Q+' `]!"#$ &'"( )*#+$(,'-"*(^a.
Como no touos los oiganos atenan el soniuo en la misma piopoicion, los apaiatos ue ecogiafia tienen la posibiliuau ue mouificai esas ganancias en funcion ue la piofunuiuau a la que se encuentie caua oigano. El coiiecto ajuste ue la cuiva ue ganancia es uno ue los hechos funuamentales paia iealizai una buena ecogiafia. La +3(3(7-3 +=%53= se iefieie a la amplificacion aitificial poi el ecogiafo ue touos los ecos que iecibe la sonua. Este mecanismo tambin aumenta ue intensiuau los ecos ue fonuo aitefactuales o iuiuo, poi lo que se aconseja tiabajai con la menoi ganancia global posible. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ CC
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*+,-)%2+2($( () ',I H)U2(,I
Los ecos ue los ultiasoniuos captauos poi el tiansuuctoi van a sei iepiesentauos como un punto o pixel en el monitoi meuiante una escala ue giises ue uifeiente biillo segn la amplituu uel eco ieflejauo (a mayoi amplituu, mayoi biillo y viceveisa). Los haces ue ultiasoniuos se tiansmiten muy bien a tiavs ue la sangie o los liquiuos (ascitis, bilis, oiina, liquiuo pleuial y peiiciuico) y apenas son ieflejauos (estiuctuias anecoicas o hipoecoicas). En cambio los huesos y el aiie ieflejan con gian intensiuau los ultiasoniuos (hipeiecognico) (figuias 1-6 y 1-7).
Con ielativa fiecuencia al foimaise la imagen ecogifica se pueuen geneiai aitefactos, que foiman paite ue la imagen sin coiiesponuei a la anatomia ieal. Su conocimiento es impoitante paia evitai eiioies ue inteipietacion aunque tambin nos pueuen ayuuai a iuentificai cieitas estiuctuias. Entie los aitefactos ms ielevantes uestacan los siguientes: !"#$%& &()*+,(& El haz ue ultiasoniuos choca con una supeificie altamente ieflectante que "iebota" touos los ecos. Esa supeificie (hueso, metal, calcio) es hipeiecoica peio uetis ue la misma se piouuce una sombia anecoica (figuia 1-8).
C-E,$3 >cL9 ["1<7,=3 5-=-3$ 7%( ,( 7F=7,=% "( 1, -()"$-%$9 P" 3;$"7-3 7=3$3D"()" =3 ?-E,$3 *-;"$"7%E.(-73 #" =3 =-)-31-1 I =3 1%D5$3 3721)-73 ;%1)"$-%$9 -./0.%1" 2"*+.%,"% Se pueue consiueiai el fenomeno contiaiio a la sombia acstica. Cuanuo el haz ue ultiasoniuos atiaviesa tejiuos con poca atenuacion (ej: liquiuos, sangie) y que, poi tanto, peimiten su paso sin uificultau, se piouuce un falso aumento ue la ecogeniciuau poi uetis ue esas estiuctuias uebiuo a que el eco se iefleja ue nuevo en la paieu anteiioi piouucienuo un nuevo eco que iebota ue nuevo en la paieu posteiioi, asi hasta que se agota el ultiasoniuo. Este aumento ue ecos en una inteifase soliua es lo que oiigina el aitefacto (figuia 1-9). El ejemplo tipico son las ocupaciones liquiuas en el seno ue soliuos ecognicos.
-.3.%$.%&(,45 Se piouuce cuanuo el haz ue los ultiasoniuos atiaviesa una inteifase que sepaia uos meuios ue muy uifeiente impeuancia acstica, es uecii, muy ecognicas. Las ms tipicas csn las inteifases que sepaian un soliuo y un gas como en el tubo uigestivo o los pulmones.
6"7& 8. ("#.+& Se piouuce cuanuo el haz ue ultiasoniuos choca con una inteifase estiecha y muy ecognica (pleuia, peiitoneo). Son en iealiuau ieveibeiaciones ue la inteifase que al sei muy pequea piouuce una imagen que simula la cola ue un cometa (figuia 1-1u).
C-E,$3 >c>T9 O$)"?37)% "( ]7%=3 #" 7%D")3^ 3= 3)$3X"13$ "= *3/ #" ,=)$31%(-#%1 =3 ;=",$3 9#&:.5 .5 .*2.;" Se piouuce cuanuo el haz ue ultiasoniuos atiaviesa una supeificie altamente ieflectante (ej: uiafiagma, peiicaiuio) e inciue sobie ella con ueteiminaua angulacion. Paite ue los ultiasoniuos se ieflejan hacia uelante y atis piouucienuo imgenes en espejo (figuia 1-11).
C8 #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
C-E,$3 >c>>9 6D3E"( "1 "1;"Y% #" =3 X"1<7,=3 5-=-3$9 \51.$X"1" =3 ;$"1"(7-3 #" =-)-31-1 5-=-3$ `)3D5-.( X-1-5=" "( 1, -D3E"( "( "1;"Y%a I =3 1%D5$3 3721)-73 ;%1)"$-%$9 <5,*"+%"2=& No es un aitefacto como tal. Se uebe a la piopieuau que tienen algunos tejiuos ue vaiiai su ecogeniciuau uepenuienuo uel ngulo ue inciuencia uel ultiasoniuo. El ejemplo ue esta situacion es el tenuon.
*' )+M-.$/, V I&I +,LP,%)%H)I
Ya hemos comentauo que los componentes bsicos ue un ecogiafo son el tiansuuctoi o sonua que tiansmite y capta los ultiasoniuos, una computauoia que almacena y piocesa los uocumentos auquiiiuos y un monitoi en el que se iepiesenta la imagen. 1,L$%(,I
Cuanuo nos "enfientamos" poi piimeia vez con un ecogiafo tenemos la sensacion ue que se tiata ue un equipo complejo con multituu ue botones y contioles. Sin embaigo, solo unos pocos son impiescinuibles:
+3(3(7-3 ("gain"): mouifica la ganancia global. equivale al "biillo" ue las pantallas ue Tv, aunque iealmente mouifica la intensiuau ue las onuas ue ultiasoniuos emitiuasiecibiuas. La mouificacion ue la ganancia pueue haceise ue foima geneial o sectoiial (TuC). !$%?,(#-#3# ("uepth"): mouifica la penetiacion (en cm) que vemos en la pantalla. El giauo ue piofunuiuau se suele ieflejai en una escala que existe en uno ue los migenes ue la pantalla uel ecogiafo. !3,13 ("fieeze"): congela la imagen ue la pantalla y es muy til paia hacei meuiciones. En casi touos los uispositivos pouiemos moveinos hacia atis en el tiempo uentio ue la imagen congelaua paia seleccionai la que ms nos convenga. +,3$#3$ ("save"): almacena las imgenes o viueos seleccionauas en el uisco uuio o uispositivo ue almacenamiento uel equipo. K"#-7-8( ("measuiement"): se utiliza paia hacei meuiciones y geneialmente es necesaiio que la imagen est congelaua. C%7% ("focus"): peimite mejoiai la iesolucion ue la imagen a un ueteiminauo nivel. Siive paia mejoiai la iesolucion lateial como se ha comentauo con anteiioiiuau. Existen ecogiafos que peimiten establecei uno o ms focos y otios que tienen un autofoco que el exploiauoi no pueue manejai y que se ajusta segn la piofunuiuau 6D;$-D-$ (piint): si el equipo uispone ue impiesoia timica. :.$%I(&+H,.)I , I,%($I
La sonua o tiansuuctoi es la paite esencial uel ecogiafo. En su inteiioi se encuentian los ciistales piezoelctiicos, uonue se piouuce la tiansfoimacion ue eneigia elctiica en mecnica. El tiansuuctoi es auems el ieceptoi ue los haces ue ultiasoniuos y los tiansfoima en eneigia elctiica paia geneiai las imgenes.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ C9
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
Existe una gian vaiieuau ue sonuas en cuanto a foima, tamao y fiecuencia ue los haces ue ultiasoniuos que emite (figuia 1-12). Es pieciso iecoiuai que =31 1%(#31 #" D3I%$ ?$"7,"(7-3 ;$%;%$7-%(3( D3I%$ #"?-(-7-8( ;"$% D"(%$ ;$%?,(#-#3# y solo peimiten vei las estiuctuias supeificiales. Poi el contiaiio, =31 1%(#31 #" D"(%$ ?$"7,"(7-3 )-"("( D"(%$ #"?-(-7-8( ;"$% ?37-=-)3( "= "1),#-% #" )"Y-#%1 DF1 ;$%?,(#%1.
Sectorial Convex Lineal
C-E,$3 >c>N9 R-?"$"()"1 )-;%1 #" )$3(1#,7)%$"1 % 1%(#319 0bsivese como touos tienen un aicauoi ("muesca") a la izquieiua .
En el mbito ue la uigencia y meuicina inteina, las sonuas ms utilizauas son: P%(#3 =-("3=. Be alta fiecuencia (S-1u NBz). Se utiliza paia visualizai y localizai estiuctuias supeificiales. Se utiliza, poi ejemplo, paia canalizai vasos y aiteiias supeificiales, paia uescaitai tiombosis venosa piofunua ue las extiemiuaues o paia estuuiai estiuctuias msculo-esquelticas. P%(#3 7%(X"_. Be baja fiecuencia (2-S NBz). Se emplea geneialmente paia la exploiacion ue las estiuctuias ue la caviuau abuominal. P%(#3 1"7)%$-3=. Be baja fiecuencia (2-S NBz). uiacias a su pequeo tamao es la iueal paia los estuuios ecocaiuiogificos.
0no ue los piincipios bsicos es que touas las sonuas tienen un maicauoi en uno ue sus extiemos y que se ielaciona con una seal en la pantalla (figuia 1-1S). Este maicauoi nos siive, como veiemos ms auelante, paia situainos espacialmente y paia tenei las iefeiencias anatomicas auecuauas. En auelante, cuanuo nos iefiiamos al maicauoi ue la pantalla, ste siempie se encontiai en su extiemo supeiioi izquieiuo.
Tenienuo en cuenta el maicauoi tanto uel tiansuuctoi como el ue la pantalla uel oiuenauoi es ms fcil entenuei las imgenes obteniuas al iealizai los uiveisos coites ecogificos. Los planos ms impoitantes son los siguientes:
!=3(% )$3(1X"$13=. El tiansuuctoi se coloca en peipenuiculai al eje mayoi uel paciente. Caua vez que utilicemos este plano, el maicauoi uel tiansuuctoi siempie estai a la ueiecha uel paciente. Be esta maneia, la imagen foimaua sei similai a la que vemos en un TAC (figuia 1-14).
!"#$%&'% )*+,&$%-. /$%$01. 2'3#$%&'%
C-E,$3 >c>J9 !=3(% )$3(1X"$13= 3 (-X"= #"= 35#%D"( 1,;"$-%$9 En la paite supeiioi ue la pantalla uel ecogiafo (anteiioi) se localiza lo ms pioximo al tiansuuctoi y en la paite posteiioi lo ms alejauo uel tiansuuctoi. A la izquieiua ue la pantalla las estiuctuias localizauas a la ueiecha uel paciente y viceveisa.
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!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
!=3(% =%(E-),#-(3= % 13E-)3=9 El tiansuuctoi se coloca paialelo al eje mayoi uel paciente. El maicauoi uel tiansuuctoi siempie apuntai hacia la cabeza uel paciente (oiientacion ceflica) (figuia 1-1S).
!"#$%&'% )'*#$%&'% +,-$., )&$
C-E,$3 >c>:9 !=3(% =%(E-),#-(3= % 13E-)3= "( $"E-8( D"#-3= I 1,;"$-%$ #"= 35#%D"(. En la paite supeiioi ue la pantalla uel ecogiafo (anteiioi) se localiza lo ms pioximo al tiansuuctoi y en la paite posteiioi lo ms alejauo uel tiansuuctoi. A la izquieiua ue la pantalla lo situauo a la cabeza uel paciente (supeiioi) y viceveisa.
!=3(% 7%$%(3=9 El tiansuuctoi se coloca lateial al eje mayoi uel paciente. El maicauoi uel tiansuuctoi siempie apuntai hacia la cabeza y, como suceue en el plano longituuinal, la cabeza estai a la izquieiua ue la pantalla y los pies a la ueiecha (figuia 1-16).
CJ #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
C-E,$3 >c>@9 !=3(% 7%$%(3=
#,(,I )% )+,-.$/0$
En base al efecto piezoelctiico anteiioimente uefiniuo, los ecos ieflejauos en las uifeientes inteifases ieflectantes, chocan con los ciistales ue la sonua uonue geneian una coiiiente elctiica que es analizaua poi la uniuau ue piocesamiento y expiesaua en el monitoi ue uistintas foimas o Nouos: como un vectoi (Nouo A), como un punto movil (Nouo N) o como un punto ue un ueteiminauo nivel ue giis (mouo B con escala ue giises)(figuia 1-17).
K%#% M. Se obtiene una imagen biuimensional en tiempo ieal. Es el mouo ms habitual. El ecogiafo "convieite" las uiveisas amplituues ue las onuas captauas en pixels ue hasta 2S6 tonaliuaues o escalas ue giises (a mayoi amplituu ue onua, mayoi biillo en la escala ue giises).
K%#% K. Repiesenta el movimiento ue la inteifase ieflectante. Se selecciona a uno ue los haces ue ultiasoniuos en mouo B y se obseiva qu suceue con l a lo laigo ue una linea ue tiempo. Su utiliuau funuamental es valoiai situaciones clinicas en las que haga falta una uemostiacion ue movimiento (ej: moviliuau ue las vlvulas caiuiacas, valoiacion ue la contiactiliuau caiuiaca, vaiiacion uel calibie ue vena cava infeiioi uuiante la iespiiacion).
K%#% R `]R%;;="$^a. Se basa en el cambio ue fiecuencia uel soniuo que se piouuce cuanuo una onua acstica (eco) choca con una inteifase en movimiento. Esta piopieuau va a peimitii al ecogiafo calculai la velociuau ue esa inteifase en movimiento. En esta moualiuau es posible captai el movimiento uel haz ue ultiasoniuos ieflejauo cuanuo se aceican o alejan uel tiansuuctoi. Se utiliza bsicamente paia captai los flujos ue la sangie uentio ue los vasos sanguineos o en el coiazon. Con este mouo ;%#"D%1 #-?"$"(7-3$ =31 "1)$,7),$31 X317,=3$"1 #" =31 S," (% =% 1%(. La foima ue iegistiai esos movimientos se pueue iealizai ue uos foimas: #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ CK
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
!"##$%& ("$"& )*+,. A touo flujo que se aleja uel tiansuuctoi se le otoiga coloi azul y al que se aceica, coloi iojo (iegla mnemotcnica BART: "Blue Away, Reu Toiwaius"). Es impoitante iecalcai que el uopplei coloi no siive paia uifeienciai las aiteiias ue las venas. 0nicamente piecisa si el flujo se aleja o aceica a la sonua. !"##$%& #-$./0". Se geneia una gifica en foima ue onua que sei positiva o negativa segn el flujo se aceique o se aleje. En su t amao influii la "cantiuau o amplituu" ue flujo analizauo.
C-E,$3 >c>B9 R-?"$"()"1 D%#%1 "7%E$F?-7%
W2X'2,-.$/0$
Emeigency ultiasounu guiuelines. Ann Emeig Neu. 2uu9;SS:SSu-S7u. Alexanuei }B, Peteison EB, Chen AY, Baiuing TN, Auams BB, Kisslo }A}. Feasibility of point-of-caie echocaiuiogiaphy by inteinal meuicine house staff. Am Beait }. 2uu4;147:476-481. Kesslei C, Bhanuaikai S. 0ltiasounu tiaining foi meuical stuuents anu inteinal meuicine iesiuents--a neeus assessment. } Clin 0ltiasounu. 2u1u;S8:4u1-4u8. Kobal SL, Tiento L, Bahaiami S et al. Compaiison of effectiveness of hanu-caiiieu ultiasounu to beusiue caiuiovasculai physical examination. Am } Caiuiol. 2uuS;96:1uu2-1uu6. Nooie CL, Copel }A. Point-of-caie ultiasonogiaphy. N Engl } Neu. 2u11;S64:749- 7S7. Noble vE, Nelson B, Sutingo AN, euitois. Nanual of Emeigency anu Ciitical Caie 0ltiasounu. New Yoik: Cambiiuge 0niveisity Piess; 2uu7. !O #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
El piotocolo FAST ("+"(-..%0 1..%..2%34 5647 8"3"9&/#7: 63 ;&/-2/<) constituye una exploiacion bsi ca uentio uel mbito ue la ecogiafia ue uigencias.
Besue los aos 7u vaiios equipos ue ciiujanos en Alemania y }apon comenzaion a uesciibii los hallazgos ecogificos ue pacientes con liquiuo libie peiitoneal. A meuiauos ue los aos 9u se piotocoliza la tcnica y se extienue su uso giacias en gian meuiua a la uisponibiliuau ue equipos poittiles.
El objetivo uel piotocolo FAST es uetectai liquiuo libie intiapeiitoneal y peiiciuico en el contexto ue un paciente politiaumatizauo. La ventana caiuiaca (subcostal o subxifoiuea) es especialmente impoitante y se ievisai con mayoi extension en el capitulo 8 coiiesponuiente a ecocaiuiogiafia. ueneialmente en este piotocolo tambin se incluye la valoiacion ue ueiiame pleuial y otios signos ue lesiones toicicas, en lo que se uenomina piotocolo FAST extenuiuo (eFAST).
Aunque la tomogiafia computauoiizaua (TAC) piopoiciona una vision excelente y ms uetallaua que la ecogiafia uel toiax y el abuomen en el paciente con politiaumatismo, geneialmente esta piueba iequieie tiempos ue espeia, es mucho ms caia e implica sometei al paciente a iauiacion y a su tiaslauo a zonas con menoies posibiliuaues ue monitoiizacion.
El lavauo peiitoneal uiagnostico (LPB) es ms sensible paia uetectai sangie intiapeiitoneal que la ecogiafia. El LPB se consiueia positivo si hay ms ue 1uu.uuu hematiesmm S , el equivalente a 2u mL ue sangie poi caua litio ue liquiuo paia el lavauo. Sin embaigo, el LPB es una piueba invasiva que pueue tenei complicaciones en caso ue embaiazo, ciiugia abuominal pievia o inexpeiiencia uel muico que la iealiza. Poi otia paite, el LPB, al sei una tcnica muy sensible, se asocia con un nmeio significativo ue lapaiotomias no teiaputicas (6-26%). La ecogiafia es capaz ue uetectai uesue 2Su mL en el espacio ue Noiiison y auems es inciuenta, ipiua y se pueue iepetii el nmeio ue veces que se consiueie necesaiio.
Fueia uel contexto uel paciente politiaumatizauo, el liquiuo libie intiapeiitoneal tambin pueue estai piesente en una gian vaiieuau ue pioblemas muicos (tabla 2-1) y su ueteccion piecoz meuiante la ecogiafia pueue tenei impoitantes implicaciones uiagnosticas y teiaputicas. Auems la ecogiafia peimite guiai su puncion uiagnostica (capitulo 12).
En un paciente en uecbito supino, como geneialmente son exploiauos los enfeimos tanto en uigencias como en las plantas ue hospitalizacion, el liquiuo libie intiapeiitoneal suele acumulaise en las zonas ms ueclives (figuia 2-1): - Receso hepato-ienal o fosa ue Noiiison - Receso espleno-ienal - Pelvis
La ?%13 #" K%$$-1%( (ieceso hepatoiienal) es un espacio viitual localizauo en el hipoconuiio ueiecho entie la cpsula ue ulison uel higauo y la fascia ue ueiota uel iion ueiecho. En conuiciones noimales no hay liquiuo entie estos uos oiganos y en la ecogiafia la fosa ue Noiiison apaiece como una linea hipeiecoica que sepaia el higauo uel iion (figuia 2-1).
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El $"7"1% "1;="(%c$"(3= es el espacio viitual localizauo en el hipoconuiio izquieiuo entie el bazo y la fascia ue ueiota uel iion izquieiuo. Igualmente, en conuiciones noimales no hay liquiuo entie estos uos oiganos y en la ecogiafia el ieceso espleno-ienal apaiece como una linea hipeiecoica que sepaia el higauo uel bazo (figuia 2- 1).
La ?%13 $"7)%cX"1-73= es una especie uel bolsillo foimauo poi el peiitoneo entie el iecto y la vejiga uiinaiia masculina. Es la zona ms ueclive en un vaion en uecbito supino.
La ?%13 #" R%,E=31 es el bolsillo foimauo poi el peiitoneo entie el iecto y la paieu posteiioi uel teio. Es la zona ms ueclive ue la mujei en uecbito supino (figuia 2-2). Recto tero Vejiga Urter Fondo de saco vesicouterino Fondo de saco de Douglas
C-E,$3 NcN9 6D3E"( 3(3)8D-73 #" =3 ;"=X-1 #" ,(3 D,Y"$9 \51.$X"1" "= ?%(#% #" 137% $"7)%c ,)"$-(% % #" R%,E=31 :Q+%2+$ 0tilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" Ne: 3 : KZ/. Paia la visualizacion ue la ?%13 #" K%$$-1%(, con el paciente en uecbito supino, colocaiemos la sonua en la linea meuia axilai, con el maicauoi uiiigiuo hacia la cabeza uel paciente entie el vII y IX espacio inteicostal (figuia 2-S). Es impoitante visualizai la fosa en toua su extension y paia ello uebeiemos movei la sonua hacia aiiiba o hacia abajo (es pieciso visualizai bien tanto el polo supeiioi como el infeiioi uel iion). Si las costillas impiuen la coiiecta visualizacion uebeiemos giiai la sonua uesue el plano estiictamente coional hacia un plano oblicuo paialelo a las costillas.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ !7
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C-E,$3 NcU9 [-1,3=-/37-8( #" =3 ?%13 #" K%$$-1%(9 P%(#3 7%(X"_ 7%=%73#3 "( =<("3 D"#-3 3_-=3$ "()$" =3 [66 I 6f 7%1)-==319 Es impoitante visualizai la fosa en toua su extension y paia ello se ueben vei los polos supeiioi e infeiioi ue ambos iiones.
Paia la X-1,3=-/37-8( #"= $"7"1% "1;="(%c$"(3=, con el paciente en uecbito supino, colocaiemos la sonua en la linea axilai posteiioi, entie el v y el vII espacio inteicostal. El maicauoi ue la sonua uebe tambin estai uiiigiuo hacia la cabeza uel paciente (figuia 2-4). Es impoitante, tal y como comentamos paia la fosa ue Noiiison, visualizai bien touo el ieceso y paia ello tambin pueue sei necesaiio movei la sonua hacia aiiiba o hacia abajo o inclinaila levemente (1u-2u) paia evitai la sombia ue las costillas (figuia 2-4). En esta pioyeccion se pueue visualizai el bazo en toua su longituu y meuiilo. P- =" 53/% D-#" DF1 #" >N 7D "( 1, #-FD")$% =%(E-),#-(3= "1 ;3)%=8E-7% `"1;="(%D"E3=-3a
Paia visualizai la ;"=X-1 la sonua uebei colocaise inicialmente ue foima tiansveisal, con el maicauoi a la ueiecha uel paciente, justo poi encima ue la sinfisis uel pubis. La vejiga uebei estai ieplecionaua paia una evaluacion optima. En caso contiaiio se iecomienua iellenaila con sueio salino meuiante una sonua vesical. Noimalmente se !8 #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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piecisai una angulacion cauual uel tiansuuctoi paia evitai la sombia acstica ue la sinfisis. La sonua vesical no siempie es peifectamente meuial y a veces hay que uesplazai la sonua hacia la ueiecha o la izua paia veila ue foima coiiecta. Tambin es impoitante visualizai la vejiga en plano longituuinal paia uetectai coiiectamente liquiuo peiivesiculai. En este caso el maicauoi ue la sonua se colocai miianuo hacia la cabeza uel paciente (figuia 2-S).
C-E,$3 Nc:9 [-1,3=-/37-8( #" =3 ;"=X-1 "( ;=3(% )$3(1X"$13= I =%(E-),#-(3=9 La vejiga uiinaiia uebe estai bien ieplecionaua paia una mejoi visualizacion ue las estiuctuias.
5)H)++2M% () ()..$L) P')&.$' Como se pueue apieciai en las figuias 2-S y 2-4, en los coites ecogificos utilizauos paia visualizai la fosa ue Noiiison o el ieceso espleno-ienal, es posible uetectai con nitiuez el uiafiagma. En caso ue habei ueiiame pleuial este se pueue obseivai como una banua anecoica poi uebajo uel uiafiagma y que sepaia la pleuia paiietal ue la visceial (figuia 2-6)
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1@A3:=B< 7D ;6_>4 ` a*b6S@ =;64@;6@
Los iiones y la vejiga uiinaiia son oiganos muy fcilmente accesibles paia su visualizacion ecogifica. En el mbito ue la Neuicina Inteina, sobie touo en la meuicina ue uigencias, uebeiemos sei capaces ue valoiai la piesencia ue hiuionefiosis y la confiimacion ue un globo vesical en casos ue ietencion aguua ue oiina.
La evaluacion ue la piesencia ue litiasis uentio uel iion o ue la via excietoia no sei un objetivo en nuestio estuuio, uaua la escasa sensibiliuau y la vaiiabiliuau ue los hallazgos uepenuienuo ue la expeiiencia uel ecogiafista. Es pieciso tenei en cuenta auems que la TAC es mucho ms sensible y especifico que la ecogiafia paia obseivai litiasis uieteial. Sin embaigo, ante un paciente con sospecha ue colico nefiitico, la ueteccion ue hiuionefiosis leve o moueiaua y aoita abuominal noimal (vei capitulo 4) siive paia confiimai el uiagnostico y evita iealizai otias piuebas iauiologicas. Esto es especialmente ielevante en inuiviuuos mayoies ue SS aos con uoloi lumbai aguuo sugeiente ue colico nefiitico y factoies ue iiesgo caiuiovasculai que favoiecen el uesaiiollo ue aneuiisma aoitico y sus complicaciones.
Las masas ienales tampoco sein el objetivo ue nuestio estuuio. En caso ue sei apieciauas uebeiemos solicitai piuebas auicionales paia su filiacion y uiagnostico final.
La vejiga uiinaiia, especialmente si hay ietencion uiinaiia, se uetecta muy fcilmente. En un paciente con insuficiencia ienal aguua siempie es obligauo uescaitai la etiologia obstiuctiva.
Poi otia paite, tampoco es uificil compiobai la piesencia ue lesiones papilaies en la paieu vesical, asi como ue foimaciones uiveiticulaies. En el contexto ue un paciente con hematuiia, la iealizacion ue una ecogiafia vesical bien ieplecionaua pueue conuicionai la solicituu ue un estuuio uiologico ms amplio en caso ue uetectai lesiones en la paieu ue la vejiga, y sobie touo, la ueteccion piecoz ue posibles tumoies vesicales. @%$H,L0$
La coiteza ienal tiene una apaiiencia homognea en la ecogiafia y es ligeiamente menos ecognica (biillante) que el painquima heptico. La muula ienal, constituiua funuamentalmente poi piimiues cuyo vitice apunta hacia la pelvis ienal es significativamente menos ecognica que la coiteza (figuias S-1 y S-2). En algunos pacientes, las piimiues ienales son soipienuentemente piominentes e hipoecoicas y pueuen confunuiise con quistes ienales o hiuionefiosis. Besue el punto ue vista ue la ecogiafia, estas estiuctuias se uenominan painquima ienal, englobanuo la coiteza y las piimiues meuulaies. El seno ienal ecogifico est foimauo poi el sistema colectoi, iamas piincipales ue la aiteiia ienal, vena ienal y giasa. En una ecogiafia ienal es muy impoitante valoiai que existe una buena uifeienciacion entie la ecogeniciuau uel painquima ienal (coitical) y uel seno.
En conuiciones noimales las piimiues son espacios uiscietamente anecoicos que no conectan entie si o con la pelvis ienal. La pelvis ienal tiene es una estiuctuia ecognica (biillante) en el centio uel iion. La fascia ue ueiota que iouea al iion es hipeiecognica. !J #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
Los $-W%("1 D-#"( #" G 3 >N 7D #" =%(E-),# I #" J 3 : 7D #" 3(7*,$3. g% #"5"$<3 *35"$ DF1 #" N 7D #" #-?"$"(7-3 "( "= )3D3W% "()$" 3D5%1 $-W%("1. Como el tamao uel bazo es menoi que el uel higauo, el iion izquieiuo est localizauo en una posicion ms alta y posteiioi que el iion ueiecho. Los uiteies no suelen veise meuiante la ecogiafia en conuiciones noimales aunque si es posible si estn muy uilatauos.
Paia la visualizacion ue los iiones y ue la vejiga uiinaiia utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" Ue: 3 : KZ/ y colocaiemos la misma siguienuo las mismas iecomenuaciones que en el piotocolo FAST (figuias 2-S, 2-4 y 2-S). No obstante, tambin es conveniente hacei coites tiansveisales ue ambos iiones. Paia iealizai los coites tiansveisales, tias conseguii una auecuaua visualizacion longituuinal, solo hay que iotai el tiansuuctoi 9u sobie su eje veitical.
El iion izquieiuo suele visualizaise algo peoi que el ueiecho ya que est ubicauo ms alto que el ueiecho (supeiposicion ue las costillas) y auems tambin pueue habei inteifeiencias uebiuo al aiie ue la cmaia gstiica y ue las asas intestinales. Paia mejoiai la visualizacion pueue sei muy til que el paciente mantenga una inspiiacion piofunua. Be esta maneia el iion uescienue y se pueue esquivai mejoi las costillas y gases uel tubo uigestivo. 0tia posibiliuau es colocai al paciente en uecbito lateial ueiecho. Poi otia paite, es pieciso iecoiuai que, las sonuas sectoiiales, utilizauas paia visualizai el coiazon geneialmente tienen mejoi ventana entie las costillas y pueuen ayuuai a vei mejoi los iiones en caso ue uificultaues tcnicas.
Bauo que el centio uel abuomen est ocupauo poi el gas intestinal que impiue la coiiecta visualizacion ue las estiuctuias, colocai al paciente en el uecbito contialateial al iion exploiauo pueue mejoiai su visualizacion. *IH2L$+2M% ()' ],'&L)% &.2%$.2, Con coites tiansveisales y longituuinales, El volumen uiinaiio se pueue calculai con foimulas simples que se ielacionan ue foima bastante exacta con los volmenes obteniuos tias el sonuaje uiinaiio. 0na ue las ms sencillas es la que iesulta ue multiplicai u,S poi la anchuia (cm), longituu (cm) y altuia ue la vejiga (cm). Con el iesultauo ue esta multiplicacion se obtiene el volumen ue oiina en la vejiga en mL. Paia ello es necesaiio hacei coite tiansveisal (anchuia y longituu) y longituuinal (altuia) ue la vejiga (figuia S- S).
La estimacion uel volumen uiinaiio es muy til paia uiagnosticai a los pacientes con ietencion aguua ue oiina y paia sabei si existe volumen iesiuual significativo tias la miccion. KF1 #" >:T D4 #" X%=,D"( $"1-#,3= "1 7=<(-73D"()" $"="X3()".
^2(.,%)/.,I2I
Se uefine hiuionefiosis como la uilatacion ue la pelvis y clices ienales con compiesion secunuaiia uel painquima (coiteza ienal). Estiictamente no tiene poi qu inuicai obstiuccion ue la via uiinaiia, ya que, poi ejemplo, el ieflujo vesicouieteial piouuce hiuionefiosis sin sei una causa en si obstiuctiva.
Cuanuo existe una uilatacion ue la via excietoia se visualiza el contoino uel sistema colectoi con conteniuo anecoico, que iesalta sobie la hipeiecogeniciuau uel seno ienal. Es necesaiio basculai el tiansuuctoi paia apieciai que los clices ienales (tambin uilatauos) confluyen en una caviuau comn (la pelvis ienal).
La iuentificacion ue una uiopatia obstiuctiva se iealiza habitualmente a nivel ienal, uauo que, como ya hemos comentauo, iaiamente es posible exploiai el uitei con ecogiafia.
La ecogiafia es muy sensible paia la ueteccion ue uiopatia obstiuctiva (sensibiliuau ue un 98%), especialmente si el giauo ue la hiuionefiosis es moueiauo o giave (figuias S-4, S-S y S-6). Esto implica que los .'/,*, ($0'-"1*, no son fiecuentes. Bicho ue otio mouo, es iaio que una obstiuccion ieal uel tiacto uiinaiio pase uesapeicibiua a la exploiacion ecogifica. No obstante, pueue ocuiiii en pacientes ueshiuiatauos (escaso volumen ue uiuiesis que impiue que el sistema colectoi almacene suficiente cantiuau ue oiina que posibilite su iuentificacion). Ns iaios son los casos en los que la obstiuccion sea tan ieciente que no piouuzca las imgenes tipicas.
C-E,$3 UcJ9 +$3#%1 #" *-#$%("?$%1-1
En cambio, la especificiuau ue los ultiasoniuos paia la ueteccion ue obstiuccion es menoi (78%), lo que hace que sea ms fiecuente la existencia ue .'/,*, +*,"-"1*,= En otias palabias, no siempie que se visualiza una uilatacion uel sistema colectoi coiiesponue a una uiopatia obstiuctiva. Auems, existen otias estiuctuias uistintas al sistema colectoi que pueuen piouucii imgenes similaies. Las situaciones ms habituales que piouucen uichos falsos positivos son: h,-1)"1 $"(3="1= Aunque los quistes ienales muchas veces se obseivan en la peiifeiia, a veces se localizan en el seno ienal (sinuquistosis) y pueuen confunuiise con un sistema colectoi uilatauo (figuia S-7). Se suele uifeienciai basculanuo el tiansuuctoi: con este #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 7C
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
movimiento se uemuestia que la pelvis ienal y los clices, auems ue piesentai la foima tipica uel sistema colectoi, confluyen entie si mostianuo que son una nica estiuctuia. Los quistes se uisponen como estiuctuias ms iiiegulaies e inuepenuientes entie ellos. !-$FD-#"1 1%(%=,7"()"1. Son una vaiiante ue la noimaliuau. En ueteiminauos pacientes, las piimiues ue la muula ienal son hipoecognicas iespecto al painquima ue alieueuoi. A uifeiencia ue la uiopatia obstiuctiva, las piimiues sonolucentes no confluyen entie si. 6LN-)%)I P$H,'M-2+$I
En la figuia S-8 se piesenta un algoiitmo uiagnostico ante un paciente con sospecha ue colico nefiitico, hematuiia o sospecha ue ietencion aguua ue oiina si se uispone ue ecogiafia.
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78 #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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1@A3:=B< 8D @<;:@ @W5<#64@B
El objetivo bsico cuanuo se valoia con ecogiafia la aoita abuominal es uescaitai aneuiisma, especialmente si hay complicaciones (uiseccion, iotuia). 0n uiagnostico piecoz ue este pioblema muico claiamente pueue salvai la viua uel paciente.
Las complicaciones ielacionauas con el aneuiisma abuominal pueuen manifestaise con sintomas muy vaiiauos: uoloi lumbai o en fosas iliacas que iemeuan un colico nefiitico, sincope, uoloi abuominal, hemoiiagia uigestiva, etc. Poi ese motivo, seiia iecomenuable iealizai ecogiafia abuominal a touos los pacientes con factoies ue iiesgo caiuiovasculai que piesenten alguno ue estos sintomas. Esto es especialmente cieito en inuiviuuos mayoies ue Su aos con uoloi lumbai o en flanco y piesencia ue hiuionefiosis. 0n sbito aumento ue tamao ue un aneuiisma aoitico pueue compiimii uno ue los uiteies y causai hiuionefiosis unilateial (vei algoiitmo figuia S-8).
Los objetivos o pieguntas bsicas cuanuo se planifique estuuiai meuiante ecogiafia la aoita abuominal son: >9 iQ-"(" =3 3%$)3 35#%D-(3= DF1 #" U 7D #" #-FD")$%j N9 iQ-"("( =31 3$)"$-31 -=<3731 DF1 #" >e: 7D #" #-FD")$%j
Si la iespuesta a estas pieguntas es no, se pueue uescaitai aneuiisma ue la aoita abuominal o ue las iamas iliacas. No obstante, es impoitante iecalcai que se uebe valoiai la aoita abuominal en toua su longituu.
Si la iespuesta es si, se uebe contactai con equipo ue ciiugia vasculai ue iefeiencia. Si el paciente est hemouinmicamente estable, lo ms iecomenuable es iealizai TAC abuominal paia confiimai el uiagnostico. Si ue foima casual uetectamos un aneuiisma aoitico ue menos ue S cm en un inuiviuuo asintomtico, se pueue iemitii ue foima ambulatoiia a las consultas ue ciiugia vasculai. Bay que tenei piesente que los aneuiismas aoiticos son asintomticos hasta que suige alguna complicacion aguua. vaiios estuuios en la bibliogiafia uemuestian que la exploiacion fisica no es sensible, ya que incluso aneuiismas gianues (ue ms ue 6 cm) pasan uesapeicibiuos hasta en el Su% ue los pacientes.
@%$H,L0$
La aoita abuominal tiene un uiscieto estiechamiento uesue el uiafiagma hasta su bifuicacion en las aiteiias iliacas (figuia 4-1). Poi tanto, cualquiei piuiua ue este estiechamiento especialmente si el uimetio es mayoi ue S cm es sugeiente ue aneuiisma. Asimismo, un uimetio supeiioi a 1,S cm ue las aiteiias iliacas tambin es sugeiente ue aneuiisma ue las mismas. Los aneuiismas con mayoi iiesgo ue iotuia son los fusifoimes con ms ue S cm ue uimetio (tabla 1-1).
Ns uel 9u% ue los aneuiismas ue la aoita abuominal se localizan poi uebajo ue la saliua ue las aiteiias ienales.
R-FD")$% #"= 3(",$-1D3 V-"1E% #" $%),$3 3(,3= k J 7D 2% Jc: 7D S-12% l : 7D 2S-41%
:Q+%2+$
Paia la valoiacion ue la aoita abuominal utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 `Ue: KZ/a y uebemos valoiai poi completo la aoita abuominal uesue su inicio en el uiafiagma hasta las aiteiias iliacas. Be foima piotocolizaua uebeiemos iealizai los siguientes coites: 1. Tiansveisal ue la aoita pioximal 2. Tiansveisal ue la aoita meuial S. Tiansveisal ue la aoita uistal 4. Tiansveisal ue la aoita uistal a nivel ue su bifuicacion en las aiteiias iliacas S. Longituuinal ue la aoita abuominal en toua su longituu
7? #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
El maicauoi ue la sonua uebe estai apuntai a la ueiecha uel paciente en los coites tiansveisales y hacia la cabeza uel paciente en el coite longituuinal. Es pieciso iecalcai que touas las meuiciones ueben haceise uesue la poicion ms exteina ue la paieu aoitica. Bay que evitai meuii solo la luz ue la aoita, ya que nos uaiia una meuicion falsa uel vaso (puuienuo existii incluso un tiombo muial que no fuese meuiuo)(figuia 4-6).
Bebeiemos aplicai una piesion auecuaua no solo paia conseguii un buen contacto ue la supeificie uel tiansuuctoi sobie la piel, sino paia apaitai el aiie intestinal que en muchas ocasiones se inteipone entie la sonua y la aoita. En inuiviuuos obesos o si la inteiposicion ue gas intestinal peisiste, pueue sei til colocai al paciente en uecbito lateial izquieiuo o mouificai ligeiamente el ngulo uel tiansuuctoi.
Paitienuo ue esta vista tiansveisal, lo piimeio que hemos ue hacei es localizai la aoita. Paia ello, la iefeiencia bsica que uebemos tenei es el cueipo veitebial. Ecogificamente apaiecei como una estiuctuia hipeiecognica (hueso) con sombia acstica. Auyacente al mismo encontiaiemos la aoita y la vena cava infeiioi (figuia 4-2).
0na vez localizaua la aoita en el coite tiansveisal uebeiemos giiai el tiansuuctoi 9u con el maicauoi uiiigiuo hacia la cabeza uel paciente paia obtenei los coites longituuinales. En los coites longituuinales es impoitante aseguiaise que estamos coitanuo la aoita a tiavs ue su uimetio mximo paia evitai meuiciones menoies a la ieal (figuias 4-S y 4-4).
Sabiemos que nos encontiamos en el teiiitoiio ue la aoita pioximal cuanuo veamos el painquima heptico, las iamas ue la aoita (tionco celiaco) y la cava infeiioi (figuia 4-4 y 4-S). La aoita uistal se encuentia justo poi encima ue la bifuicacion ue las iliacas (uebemos colocai el tiansuuctoi a nivel uel ombligo). 7J #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
La exploiacion ecogifica ue la aoita en manos ue muicos no iauiologos es ielativamente sencilla y tenemos eviuencia suficiente paia afiimai que: - La exploiacion fisica ue la aoita abuominal no es fiable - La sensibiliuau ue la ecogiafia paia uetectai aneuiisma ue la aoita abuominal es uel 98% (en manos ue inteinistas o muicos ue uigencia) - La cuiva ue apienuizaje paia alcanzai esos niveles ue fiabiliuau uiagnostica es muy ipiua (no es necesaiio un entienamiento piolongauo) 6LN-)%)I P$H,'M-2+$I
C-E,$3 JcB9 +$3( 3(",$-1D3 #" 3%$)3 35#%D-(3= #" B 7D #" #-FD")$%9 Es impoitante meuii uesue la poicion ms exteina ue la paieu aoitica. Si se miue solo la luz ue la aoita (en iojo), obtenuiiamos una meuicion falsa uel vaso
A.,H,+,', +'0%2+,
En la figuia 4-8 se piesenta un algoiitmo clinico ante la sospecha ue paciente con aneuiisma ue aoita abuominal si se uispone ue ecogiafo.
Cionenwett }L, Nuiphy TF, Zelenock uB et al. Actuaiial analysis of vaiiables associateu with iuptuie of small abuominal aoitic aneuiysms. Suigeiy. 198S;98:472-48S. Einst CB. Abuominal aoitic aneuiysm. N Engl } Neu. 199S;S28:1167-1172. Kuhn N, Bonnin RL, Bavey N}, Rowlanu }L, Langlois SL. Emeigency uepaitment ultiasounu scanning foi abuominal aoitic aneuiysm: accessible, accuiate, anu auvantageous. Ann Emeig Neu. 2uuu;S6:219-22S. LaRoy LL, Coimiei P}, Natalon TA, Patel SK, Tuinei BA, Silvei B. Imaging of abuominal aoitic aneuiysms. A}R Am } Roentgenol. 1989;1S2:78S-792. Limet R, Sakalihassan N, Albeit A. Beteimination of the expansion iate anu inciuence of iuptuie of abuominal aoitic aneuiysms. } vasc Suig. 1991;14:S4u-S48. 0uiiel K, uieen RN, Bonayie C, Shoitell CK, Elliott }, BeWeese }A. An evaluation of new methous of expiessing aoitic aneuiysm size: ielationship to iuptuie. } vasc Suig. 1992;1S:12-8. Tayal vS, uiaf CB, uibbs NA. Piospective stuuy of accuiacy anu outcome of emeigency ultiasounu foi abuominal aoitic aneuiysm ovei two yeais. Acau Emeig Neu. 2uuS;1u:867-871. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 8C
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1@A3:=B< 9D a*E31=B@ W6B6@; ` 1<Bc5<1<
La vesicula biliai es un oigano que se asocia a mltiples pioblemas muicos (colico biliai, colecistitis, icteiicia obstiuctiva, pancieatitis, etc.) y es ielativamente sencilla su valoiacion ecogifica poi inteinistas y muicos ue uigencias. No obstante, siempie hay que tenei piesente la histoiia clinica uel paciente (clinica) y si nuestios hallazgos ecogificos son equivocos o no concluyentes siempie uebeiiamos apoyainos en otias piuebas uiagnosticas (ecogiafia ieglaua poi iauiologo, TAC abuominal).
Ante un paciente con sospecha ue patologia ue la vesicula o via biliai, uesue el punto ue vista ecogifico, las pieguntas que uebemos planteainos e intentai iesolvei son las siguientes: >9 iZ3I =-)-31-1 "( "= -()"$-%$ #" =3 X"1<7,=3j N9 iH= 1-E(% #" K,$;*I "7%E$F?-7% "1 ;%1-)-X%j U9 iH1)F #-=3)3#% "= 7%=.#%7%j J9 iH1)F "(E$%13#3 =3 ;3$"# #" =3 X"1<7,=3j :9 iH_-1)" =<S,-#% ;"$-X"1-7,=3$j @%$H,L0$
Es impoitante iecoiuai que la vesicula no es un oigano fijo, ue foima que pueue uesplazaise y tenei muy uiveisas localizaciones en el hipoconuiio ueiecho. El cuello ue la vesicula no tiene una ielacion fija con la fisuia lobai piincipal heptica (que sepaia el lobulo heptico izquieiuo uel ueiecho) y con la vena poita. Sin embaigo, hay uatos anatomicos impoitantes uesue el punto ue vista ecogifico. Pioximos al hileo heptico, la vena poita, el coluoco y la aiteiia heptica comn estn en estiecha ielacion y pioximos al cuello ue la vesicula (figuia S-1). Asimismo, el coluoco es siempie anteiioi a la vena poita. Poi ltimo, los conuuctos biliaies suelen tenei paieues ms biillantes (ms ecoicas) que los vasos (aiteiias y venas) pioximos uebiuo a que sus paieues son ms fibiosas y anchas.
8! #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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Vescula biliar Coldoco Arteria heptica Tronco celaco Vena porta Pncreas
Paia la exploiacion ue la vesicula utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 (2,S-S NBz).
No hay noimas claiamente estableciuas paia localizai la vesicula ya que, como hemos comentauo anteiioimente su ubicacion es vaiiable y su tamao tambin pueue mouificaise (mayoi en ayunas que en peiiouo postpanuiial uebiuo a tenei un mayoi conteniuo ue bilis). La maniobia ms empleaua paia localizaila es la uenominaua "X-7", uonue la X inuica el inicio ue la posicion uel tiansuuctoi (bajo el apnuice xifoiues) con el maicauoi a la ueiecha uel paciente y uiiigienuo el haz ue ultiasoniuos hacia el hombio ueiecho uel paciente. El 7 inuica que uesplazaiemos la sonua bajo el ieboiue costal ueiecho alieueuoi ue unos 7 cm hasta encontiai la vesicula biliai. En ocasiones pueue sei muy til hacei que el paciente inspiie piofunuamente paia que la vesicula se uesplace cauualmente poi uebajo ue la paiiilla costal. En casos especialmente uificiles no queua ms iemeuio que visualizai la vesicula a tiavs ue la paiiilla costal (en estos casos pueue sei til utilizai una sonua sectoiial ue baja fiecuencia como la empleaua paia las exploiaciones caiuiologicas) o colocai al paciente en uecbito lateial izquieiuo.
0na vez localizaua la vesicula es pieciso exploiaila en toua su extension y paia ello necesitamos una vista longituuinal veiuaueia. Esto se consigue iotanuo la sonua sobie su eje. ueneialmente en la vision longituuinal ue la vesicula encontiaiemos el "signo ue exclamacion" (figuia S-2) foimauo poi la vesicula biliai y la vena poita. En ielacion con ambos encontiaiemos la iama ue la aiteiia heptica pioceuente uel tionco celiaco y el #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 87
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conuucto biliai comn o coluoco, otio ue nuestios objetivos ue evaluacion. Nuchas veces es uificil uifeienciai la aiteiia heptica uel coluoco, ubicauos ambos poi encima ue la vena poita. En estos casos es muy til la vision con Bopplei coloi, en la que se uetectai flujo en los vasos sanguineos (figuia S-2).
C-E,$3 :cN9 [-1-8( =%(E-),#-(3= #" =3 X"1<7,=3 5-=-3$9 A la izquieiua se pueue apieciai el tipico "signo ue exclamacion" foimauo poi la vesicula y la poita. Poi encima ue la poita estn localizauos el coluoco y la aiteiia heptica. Paia uifeienciailos es muy til el Bopplei coloi que uetecta flujos en los vasos sanguineos y no en el coluoco.
Finalmente, una vez localizaua la vesicula es impoitante hacei mltiples coites, tanto tiansveisales como longituuinales, paia estai seguio ue que no pasai poi alto pequeas litiasis.
1,')'2H2$I2I
La litiasis ecogificamente se obseiva como una zona hipeiecognica con sombia acstica posteiioi (figuia S-S).
La cuantia ue las litiasis pueue vaiiai entie una sola (figuia S-S), vaiias o mltiples que ocupan casi toua la luz ue la vesicula y piovocan el signo PES (Paieu-Eco-Sombia o vesicula excluiua)(figuia S-4).
Es uno ue los signos fisicos que siiven paia la ueteccion ue colecistitis. El signo ue Nuiphy consiste en el cese ue la inspiiacion poi uoloi mientias se compiime el hipoconuiio ueiecho uel paciente.
El K,$;*I "7%E$F?-7% consiste en localizai ecogificamente la vesicula biliai, colocaila en el centio ue la imagen y piesionai con el tiansuuctoi. Si el paciente piesenta #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 89
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
uoloi intenso sei positivo (inuepenuientemente ue la fase uel ciclo iespiiatoiio en que se encuentie). A$.)( () '$ ])I0+&'$
Aunque hay alguna uisciepancia, geneialmente se acepta que la paieu ue la vesicula biliai no uebe meuii ms ue S mm. El aumento uel giosoi ue la paieu ue la vesicula es un signo que apoya el uiagnostico ue colecistitis (especialmente si el paciente tiene colelitiasis)(figuia S-S).
La meuicion uel giosoi ue la paieu vesiculai se hai en su caia anteiioi uebiuo al tipico iefueizo posteiioi en la caia posteiioi ue la misma (figuias 1-8 y S-2).
Si en un paciente uetectamos: colelitiasis, Nuiphy ecogifico positivo y engiosamiento ue la paieu anteiioi ue la vesicula, las posibiliuaues ue que tenga colecistitis aguua son supeiioies al 9S%, inuepenuientemente ue otios signos fisicos (como fiebie) u otios uatos ue laboiatoiio (como leucocitosis yo neutiofilia).
La piesencia ue =<S,-#% ;"$-X"1-7,=3$, cuanuo se obseiva, es muy sugeiente ue colecistitis (figuia S-S). Sin embaigo, su ausencia no uescaita el uiagnostico.
C-E,$3 :c:9 O,D"()% #"= E$%1%$ #" =3 ;3$"# #" =3 X"1<7,=3 `:eB DDa "( ,( ;37-"()" 7%( 7%="7-1)-)-1 3E,#39 0bsivese el nivel con conteniuo hipeiecoico en el inteiioi ue la vesicula coiiesponuiente a baiio biliai y el liquiuo alieueuoi ue la paieu (imagen ue uoble contoino) 52'$H$+2M% ()' +,'Q(,+,
Paia valoiai si el coluoco est uilatauo es funuamental sabei localizailo como ya se ha comentauo con anteiioiiuau. Besue el punto ue vista tcnico localizai el coluoco pueue entiaai alguna uificultau. Afoitunauamente, si el coluoco est iealmente uilatauo facilita mucho las cosas ya que es mucho ms visible (figuia S-6).
8? #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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C-E,$3 :c@9 6D3E"( "7%E$F?-73 #" X"1<7,=3 I 7%=.#%7%9 0bsivese como el coluoco est uilatauo y se apiecian litiasis a lo laigo ue su iecoiiiuo y aglomeiauo en poicion ms uistal con sombia posteiioi
Cuanuo el coluoco est uilatauo en algn punto ue su iecoiiiuo uebeiia estai obstiuiuo. ueneialmente el coluoco miue menos ue 6 mm y cuanuo miue ms ue 8 mm es claiamente patologico. Sin embaigo, es pieciso tenei en cuenta que el uimetio uel coluoco aumenta con la euau y que en pacientes colecistectomizauos pueue llegai a meuii ms ue 1 cm. En la tabla S-1 se muestian meuiuas uel coluoco noimales y patologicas.
Q35=3 :c>9 K"#-#31 #"= 7%=.#%7% (%$D3="1 I ;3)%=8E-731 K"#-#3 7%=.#%7% '%D"()3$-% Nc: DD Neuiua noimal @cL DD Relacionai con la clinica, pueue sei patologico @ DD Noimal en el 11% ue la poblacion B DD Noimal en el 4% ue la poblacion lL DD Anoimal A.,H,+,', +'0%2+,
En la figuia S-6 se piopone un piotocolo ue actuacion ante un paciente con uoloi en piso abuominal supeiioi cuanuo uisponemos ue ecogiafo paia valoiacion peisonal. Como ya hemos comentauo con anteiioiiuau, nuestia valoiacion clinica (histoiia clinica y exploiacion fisica) es funuamental.
Buiston W, Cail NL, uueiia W et al. Compaiison of quality anu cost-effectiveness in the evaluation of symptomatic cholelithiasis with uiffeient appioaches to ultiasounu availability in the EB. Am } Emeig Neu. 2uu1;19:26u-269. Engel }N, Beitch EA, Sikkema W. uallblauuei wall thickness: sonogiaphic accuiacy anu ielation to uisease. A}R Am } Roentgenol. 198u;1S4:9u7-9u9. }ohnston BE, Kaplan NN. Pathogenesis anu tieatment of gallstones. N Engl } Neu. 199S;S28:412-421. Nillei AB, Pepe PE, Biockman CR, Belaney KA. EB ultiasounu in hepatobiliaiy uisease. } Emeig Neu. 2uu6;Su:69-74. Paiulekai Su. 0ltiasounu evaluation of common bile uuct size. Rauiology. 1979;1SS:7uS-7u7. Ralls PW, Colletti PN, Lapin SA et al. Real-time sonogiaphy in suspecteu acute cholecystitis. Piospective evaluation of piimaiy anu seconuaiy signs. Rauiology. 198S;1SS:767-771. Rosen CL, Biown BF, Chang Y et al. 0ltiasonogiaphy by emeigency physicians in patients with suspecteu cholecystitis. Am } Emeig Neu. 2uu1;19:S2-S6. Shah K, Wolfe RE. Bepatobiliaiy ultiasounu. Emeig Neu Clin Noith Am. 2uu4;22:661-7S. Shea }A, Beilin }A, Escaice }} et al. Reviseu estimates of uiagnostic test sensitivity anu specificity in suspecteu biliaiy tiact uisease. Aich Intein Neu. 1994;1S4:2S7S- 2S81. van Ranuen A, Lameiis W, van Es BW et al. A compaiison of the Accuiacy of 0ltiasounu anu Computeu Tomogiaphy in common uiagnoses causing acute abuominal pain. Eui Rauiol. 2u11 8J #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
1@A3:=B< ?D W@d<
El bazo es un oigano intiapeiitoneal en intima ielacion con el iion izquieiuo y localizauo justamente poi uebajo uel hemiuiafiagma izquieiuo. Paia su optima visualizacion en geneial hay que iecuiiii a la via inteicostal poi lo que uificultai la imagen la sombia ue las costillas.
Besue el punto ue vista clinico, al inteinista le inteiesa funuamentalmente sabei si existe esplenomegalia y cuantificai su tamao.
@%$H,L0$
El bazo se encuentia localizauo entie el hemiuiafiagma izquieiuo y el estomago, habitualmente entie la octava y la unucima costilla. Cauual y en intima ielacion con el boiue infeiioi uel bazo se encuentia el iion izquieiuo y entie ambos el ieceso espleno- ienal.
El tamao uel bazo se pueue calculai ue foima volumtiica. Sin embaigo, lo ms sencillo y habitual es la meuicion longituuinal uel mismo pasanuo poi el hilio. Se consiueia esplenomegalia cuanuo el eje longituuinal uel bazo miue ms ue 12 cm y el eje tiansveisal ms ue S-6 cm. Tambin se consiueian patologicos, bazos ue un tamao infeiioi a 6-7 cm en su eje longituuinal. :Q+%2+$
Paia la exploiacion uel bazo utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 (2,S-S NBz). Colocaiemos el tiansuuctoi tal y como explicamos paia la visualizacion uel ieceso espleno-ienal (figuia 2-4)
No se iequieie ninguna piepaiacion especial. La ecogeniciuau uel bazo es homognea, similai a la uel higauo o uiscietamente infeiioi. Cuanuo no se pueua localizai el bazo en la posicion noimal ue la exploiacion abuominal se colocai al paciente levemente en uecbito lateial ueiecho. Paia mejoiai la vision pueue sei til iealizai una inspiiacion piofunua y manteniua paia hacei uescenuei el bazo y evitai en lo posible la sombia ue las costillas. Poi uetis uel bazo, en posicion cianeal, se pueue visualizai una linea hipeiecoica que coiiesponue al uiafiagma. Cuanuo existe esplenomegalia es mucho ms fcil la visualizacion ecogifica uel bazo. *IP')%,L)-$'2$
En uiveisos estuuios se ha uemostiauo que la exploiacion fisica es poco sensible paia la ueteccion ue esplenomegalia, especialmente si el tamao uel bazo no est muy aumentauo y el paciente es obeso. Auems, la expeiiencia clinica no mejoia con claiiuau la capaciuau ue ueteccion ue esplenomegalia. Se han uesciito hasta seis tcnicas uistintas ue palpacion y peicusion uel bazo. Sin embaigo, en geneial el bazo solo es palpable cuanuo su tamao noimal est aumentauo en un 4u%. Es inuuuable que la ecogiafia peimite valoiai y cuantificai mucho mejoi que la exploiacion fisica el tamao uel bazo. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 8K
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En la tabla 6-1 se uesciiben las causas ms fiecuentes ue esplenomegalia. Bentio ue las causas ms fiecuentes ue esplenomegalia moueiaua estn la hipeitension poital, las infecciones y el SIBA (figuia 6-1). Las enfeimeuaues que con mayoi fiecuencia se asocian a esplenomegalia gigante (geneialmente bazo palpable ms ue 8 cm poi uebajo uel ieboiue costal) son la leucemia linftica cionica, linfomas, leucemia ue clulas peluuas, mielofibiosis con metaplasia mieloiue, policitemia veia, enfeimeuau ue uauchei, leucemia linfoiue cionica y anemia hemolitica autoinmune cionica.
Tabla 6-1. Causas frecuentes de esplenomegalia
Congestiva Cirrosis, insuficiencia cardiaca, trombosis portal Tumoral Linfoma, leucemias agudas y crnicas, sndromes mieloproliferativos, tumores primarios o metastsicos del bazo Infecciones Virus (hepatitis, mononucleosis infecciosa, infeccin VIH), parsitos (malaria, leishmania), endocarditis infecciosa Procesos inflamatorios Sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide (sd de Felty) Procesos infiltrativos (no tumorales) Amiloidosis, Enf de Gaucher, Enf de Niemann-Pick, glucogenosis, Enfermedades hematolgicas (no tumorales) Anemias hemolticas agudas y crnicas, drepanocitosis, uso crnico de factor estimulante de las colonias de los granulocitos
Figura 6-1. Esplenomegalia evidente (ms de 16 cm de dimetro longitudinal) en paciente con fiebre prolongada y pancitopenia en relacin con leishmaniasis visceral.
9O #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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<H.,I P.,X')L$I )IP'Q%2+,I /.)+&)%H)I
Al igual que otias visceias pouiemos encontiai lesiones quisticas que sein ecogificamente similaies a las encontiauas en otios teiiitoiios. En el bazo pueuen sei infecciosos (quistes hiuatiuicos). 0tias posibles etiologias son los quistes postiaumticos, congnitos y los pseuuoquistes pancieticos intiaesplnicos.
Las lesiones focales soliuas son muy iaias, sienuo las ms fiecuentes las ueiivauas ue infecciones gianulomatosas pievias. Se ven como lesiones ecognicas, biillantes y focales, con o sin sombia acstica. Las masas malignas piimaiias son muy poco fiecuentes, sobie touo linfomas, asi como las metstasis que suelen apaiecei ue foima taiuia en la evolucion ue la enfeimeuau. Pueue tenei cualquiei uensiuau ecogifica.
0na ue las lesiones focales ms fiecuentes en el bazo son los infaitos esplnicos. Suelen piesentaise como una lesion hipoecognica, peiifiica y con foima ue cua.
Como ya se ha mencionauo en otio capitulo, la ecogiafia es muy til y fiable paia la ueteccion ue hematomas subcapsulaies y peiicapsulaies uel bazo.
Poi ltimo sealai que no es infiecuente encontiai bazos supeinumeiaiios, hasta en un Su% ue las autopsias. Se iuentifican como pequeas masas ieuonueauas, infeiioies a S cm ue uimetio, pioximos al hilio esplnico y con una ecogeniciuau iuntica al bazo.
W2X'2,-.$/0$
Robeitson F, Leanuei P, Ekbeig 0. Rauiology of the spleen. Eui Rauiol. 2uu1;11:8u- 9S. Rolfes R}, Ros PR. The spleen: an integiateu imaging appioach. Ciit Rev Biagn Imaging. 199u;Su:41-8S. Tamayo Su, Rickman LS, Nathews WC et al. Examinei uepenuence on physical uiagnostic tests foi the uetection of splenomegaly: a piospective stuuy with multiple obseiveis. } uen Intein Neu. 199S;8:69-7S. Yang }C, Rickman LS, Bossei SK. The clinical uiagnosis of splenomegaly. West } Neu. 1991;1SS:47-S2. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 9C
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1@A3:=B< GD ^3S@5<
El higauo es una visceia soliua, voluminosa, fcilmente visualizaua en la ecogiafia, localizaua poi uetis uel ieboiue costal y poi uebajo uel uiafiagma. Se extienue uesue el hipoconuiio ueiecho hasta el epigastiio.
El higauo es asiento ue numeiosas enfeimeuaues, piimaiias o secunuaiias, y uebiuo a su uensiuau homognea, peimite la visualizacion ue estiuctuias ms posteiioies situauas en el ietiopeiitoneo e incluso a su tiavs se pueuen obtenei imgenes uel coiazon, utilizanuo la via subcostal (vei capitulo 8). @%$H,L0$
Besue un punto ue vista funcional el higauo se uiviue en S lobulos: lobulo heptico ueiecho (LBB), lobulo izquieiuo (LBI) y lobulo cauuauo (LC). La cisuia lobai piincipal sepaia el LBB uel LBI y pasa a tiavs ue la fosa vesiculai hasta la vena cava infeiioi. El LC es posteiioi, su caia infeiioi limita uiiectamente con la vena y su caia supeiioi con el ligamento venoso. En ecogiafia uifeienciaiemos el higauo en estos ties lobulos aunque se uebe conocei la uivision anatomo-quiiigica ue Couinauu que clasifica el higauo en 8 segmentos en funcion ue la vasculaiizacion inuiviuual ue caua uno ue estos segmentos (figuia 7-1).
Paia la exploiacion uel higauo utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 (2,S-S NBz).
Con el paciente en uecbito supino uebeiemos conocei la localizacion heptica y sus ielaciones. Tanto en los coites tiansveisales como longituuinales, anteiioi a l se visualizai la piel, el tejiuo celulai subcutneo, msculos iectos uel abuomen, el uiafiagma y ms ceflico y posteiioi el pulmon ueiecho y el coiazon. El iesto ue estiuctuias intiabuominales se vein posteiioies al higauo.
Paia la evaluacion ecogifica uel higauo haiemos coites longituuinales uesue la linea meuia hacia la zona lateial ueiecha uel cuauiante supeiioi ueiecho uel abuomen. Los coites se iealizain siguienuo el boiue costal aunque en ocasiones, en pacientes muy obesos o cuanuo existe mucho aiie en la caviuau abuominal uebeiemos utilizai la via inteicostal paia su mejoi visualizacion. Al estai localizauo el higauo poi uebajo ue la paiiilla costal pueue iesultai muy til solicitai al paciente una inspiiacion piofunua o valsalva manteniuos paia que el uescenso uel uiafiagma nos facilite su visualizacion.
Paia completai la exploiacion iealizaiemos coites tiansveisales, peipenuiculaies a la linea sagital, y coites oblicuos, comenzanuo en epigastiio. Con minimas vaiiaciones en el uesplazamiento uel tiansuuctoi, conseguiiemos visualizai el LBI, peuiculo heptico, venas supiahepticas y sistema excietoi biliai.
Bebemos exploiai el higauo en su totaliuau y compiobai que se visualiza touo su contoino, uesue la punta uel LBI a nivel lateial izquieiuo ue epigastiio hasta la punta infeioposteiioi uel LBB y touo el contoino yuxtauiafiagmtico.
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El higauo noimal piesenta una ecoestiuctuia homognea (figuia 7.2), similai a la uel bazo y algo mayoi que la coiteza uel iion. En su inteiioi se obseivan pequeas ieas anecoicas, ieuonueauas o lineales, coiiesponuientes a las venas. Las venas peitenecientes al sistema poita tienen "paieu ecognica", al estai ioueauas ue tejiuo colgeno, mientias que las venas venas supiahepticas y sus iamas no.
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Hgado Rin
Figura 7.2. Ecoestructura de un hgado normal. La ecogenicidad del parnquima heptico es similar a la del bazo y algo mayor a la corteza renal
El coite longituuinal en epigastiio uesplazauo ligeiamente a la ueiecha uel paciente peimite iuentificai el lobulo izquieiuo uel higauo (figuia 7.S) como una imagen tiiangulai ue boiues iectilineos y con un ngulo menoi ue 4S. Estas caiacteiisticas pueuen peiueise en los pacientes con ciiiosis. En este mismo coite, aunque un poco ms meuial, tambin se pueue obseivai, la cisuia uel ligamento venoso (iesiuuo uel conuucto ue Aiancio embiionaiio) y, mas piofunuo, un coite longituuinal ue la vena cava. Entie la cisuia uel ligamento ieuonuo y la cava se encuentia el lobulo cauuauo o segmento heptico 1. El aumento uel lobulo cauuauo, como veiemos ms auelante, es sugeiente ue hepatopatia (figuia 7.4).
Lbulo heptico izdo
Figura 7.3. Lbulo heptico izquierdo normal, con bordes rectilneos y ngulo menor de 45 98 #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
En un coite tiansveisal a nivel epigstiico se pueue iuentificai uentio uel LBI una imagen hipeiecoica ieuonueaua, a menuuo con sombia posteiioi, que coiiesponue a un coite tiansveisal uel ligamento ieuonuo (iesiuuo ue la vena umbilical embiionaiia) que se pueue confunuii con un tumoi ("tumoi uel novato"). 0n giio ue la sonua ue 9u en la misma zona peimite compiobai como auopta una foima lineal similai a un "pico ue ave". Esta vena pueue iecanalizaise si existe hipeitension poital significativa.
0n coite oblicuo, colocanuo el tiansuuctoi ue foima paialela al ieboiue costal, y angulanuo cianealmente (figuia 7.S) peimite visualizai la caia infeiioi uel higauo con las ties iamas supiahepticas confluyenuo hacia la cava. Los ejes ue estas ties iamas peimiten localizai con piecision los segmentos hepticos ue Couinauu, que se numeian en sentiuo contiaiio a las agujas uel ieloj y que facilitan la localizacion ue las lesiones hepticas. 2 3 4b 4a 5 8 6 7
C-E,$3 B9:9 ["(31 1,;$3*";F)-731 I 1"ED"()%1 #"= *<E3#%
Finalmente, la vena poita se apiecia tambin meuiante un coite oblicuo, paialelo al ieboiue costal peio con angulacion ms cauual (coite longituuinal uel vaso), en el que se pueue meuii su giosoi (figuia 7.6). Su calibie mximo uebe sei infeiioi a 12 mm. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 99
En lo iefeiente a la valoiacion uel tamao heptico, se consiueia que la evaluacion subjetiva uel opeiauoi es suficiente paia su uiagnostico. No obstante una meuiua apioximaua uel higauo en un coite longituuinal a nivel ue la linea meuio-claviculai se consiueia noimal cuanuo es infeiioi o igual a 1S cm y aumentauo cuanuo es supeiioi a 1S- 16 cm (figuia 7.7).
Tambin se pueue valoiai ue foima inuiiecta una hepatomegalia poi los ciecimientos inuepenuientes ue sus lobulos: Lobulo heptico ueiecho que sobiepasa claiamente el polo infeiioi uel iion ueiecho en coites longituuinales (figuia 7.7) Aumento ue tamao uel lobulo cauuauo con iespecto al lobulo heptico izquieiuo en coites tiansveisales. El lobulo cauuauo uebe meuii menos ue un teicio ue la meuiua total ue ambos lobulos (figuia 7.8).
En la hepatitis cionica la exploiacion con ultiasoniuos iesulta noimal o se apiecian alteiaciones leves inespecificas, salvo que piesente un giauo ue fibiosis significativa que implique una ciiiosis estableciua (aunque el concepto es puiamente histologico y solo posible meuiante biopsia heptica). Es en este punto evolutivo uonue le ecogiafia bsica pueue iesultai til.
La sospecha ecogifica ue ciiiosis heptica se asienta en los siguientes aspectos:
!02.%/,(,. ,%%.:07&%>5"807&% ?.2@+,(&A Se apiecia mejoi en el lobulo heptico izquieiuo, especialmente utilizanuo sonuas ue alta fiecuencia (6-7.S mBz)(figuia 7.9). 0tias posibiliuaues ue exploiacion ue la supeificie heptica es a nivel ue planos piofunuos #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 9G
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(lecho vesiculai, poicion posteiioi ue lobulo heptico izquieiuo o supeificie ue contacto entie lobulo heptico ueiecho y iion) aunque es piecisa mayoi expeiiencia ecogifica.
Figura 7.9. Corte longitudinal de un hgado cirrtico en el que se visualiza el LHI. Su ngulo es superior a 45, su borde es irregular y tiene ecoestructura de grano grueso.
B(".*+%0(+0%& 8. C:%&5" :%0.*"DA En conuiciones noimales el painquima heptico tiene una ecogeniciuau homognea ue giano fino. En el higauo ciiiotico pueue obseivaise una gianulaiiuau gioseia, incluso con cieita heteiogeniciuau (figuia 7.9). E,2.%+%"/,& 8.7 74$07" (&08&8". Se valoia meuiante coite longituuinal a nivel epigstiico paia meuii su uimetio anteioposteiioi. Si este uimetio supeia los SS mm es muy sugeiente ue ciiiosis heptica (sensibiliuau 49%, especificiuau 9S%)(figuia 7.8). E,2.%+.5*,45 2"%+&7. La hipeitension poital es consecuencia y signo inuiiecto ue ciiiosis heptica. Conuiciona alteiaciones fisiopatologicas y cambios anatomicos tanto en la vasculaiizacion poital como en el bazo. Son signos ue hipeitension poital: >9 O,D"()% #"= 73=-5$" ;%$)3=. Se miue a nivel uel tionco poital, antes ue su uivision, en coite longituuinal oblicuo a nivel subcostal ueiecho. 0n valoi supeiioi a 12 mm tiene una sensibiliuau y especificiuau paia el uiagnostico ue hipeitension poital ue 74% y 7u-1uu% iespectivamente (figuia 7.1u). N9 '-$7,=37-8( 7%=3)"$3= ;%$)%1-1).D-739 La ueteccion ue colateiales uilatauas es signo inequivoco ue hipeitension poital aunque son uificiles ue valoiai en la mayoiia ue los casos. Las ms impoitantes son: ["(3 EF1)$-73 -/S,-"$#3. En un coite longituuinal a nivel epigstiico, se pueue obseivai una estiuctuia vasculai ue ms ue S mm ue calibie que se extienue uesue la zona ue la confluencia espleno-poital hasta la union esofago-gstiica. ["(31 EF1)$-731 7%$)31. Son estiuctuias vasculaies aiiosaiiauas que se apiecian pioximas al hilio esplnico. ["(3 ;3$3,D5-=-73=. En coite tiansveisal oblicuo o longituuinal a nivel ue epigastiio paia valoiai iama poital izquieiua, se pueue obseivai una estiuctuia vasculai mayoi ue 4 mm que se uiiige a la supeificie heptica a tiavs uel ligamento ieuonuo paia posteiioimente oiientaise hacia el ombligo supeificialmente. U9 \)$%1 #3)%1 1,E"$"()"1 #" *-;"$)"(1-8( ;%$)3=. La esplenomegalia (uimetio bipolai o longituuinal uel bazo mayoi ue 1S cm) y la ascitis (coleccion anecoica peiiheptica, en 9J #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
espacio ue Noiiison o fonuo ue saco ue Bouglas inicialmente) en los pacientes con ciiiosis son signos inuiiectos ue hipeitension poital (figuia 7.11).
En la esteatosis heptica es caiacteiistica la hipeiecogeniciuau uel painquima ("biillante"), en compaiacion con la coiteza uel iion ueiecho, con atenuacion ue ecos en las zonas ms posteiioies (figuia 7.12). El higauo hipeiecognico tambin se pueue apieciai en otias patologias como hepatitis o ciiiosis peio uebe sospechaise esteatosis en el contexto clinico auecuauo. Se uistinguen S giauos: Esteatosis giauo 1 o leve. Ligeio inciemento uifuso ue los ecos con buena visualizacion uel uiafiagma y ue los vasos intiahepticos. Esteatosis giauo 2 o moueiaua. Aumento ue ecos con peoi visualizacion ue uiafiagma y vasos. Esteatosis giauo S o seveia. Naicauo inciemento con pobie o nula visualizacion ue uiafiagma y vasos intiahepticos e incluso ue la zona posteiioi uel lobulo heptico ueiecho. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ 9K
La esteatosis heptica no siempie se apiecia ue foima uifusa poi touo el painquima heptico. En ocasiones la esteatosis se confina en zonas concietas uel higauo entie las que uestacan la fosa peiivesiculai y la iegion anteiioi a la vena poita. Estas zonas segmentaiias ue esteatosis geneialmente estn bien uelimitauas y, obviamente, son ms ecognicas que el painquima heptico que las iouea. A veces pueuen auoptai foimas capiichosas peio nunca uesplazan las venas hepticas o iamas poitales vecinas.
Poi otia paite, en ocasiones la esteatosis heptica uifusa pueue iespetai algunas zonas uel painquima en la que hay un menoi ueposito ue giasa (menoi ecogeniciuau). Cuiiosamente, estas zonas tambin suelen localizaise en alieueuoi ue la poita o ue la vesicula biliai y tampoco uesplazan los vasos u otias estiuctuias hepticas. B)I2,%)I /,+$')I [)PNH2+$I
Aunque el objetivo ue este manual no es conocei las uifeientes lesiones que se pueuen localizai en el higauo, si es impoitante tenei en cuenta que las lesiones hepticas se pueuen clasificai, en funcion ue la ecogeniciuau, en anecoicas, hipoecoicas e hipeiecoicas. Bichas lesiones pouin sei homogneas o heteiogneas, ue boiues bien o mal uefiniuos, con aumento ue la vasculaiizacion o no. Be touas estas caiacteiisticas uepenuei la sospecha uiagnostica.
La ecogiafia es muy sensible paia uetectai lesiones ocupantes ue espacio (L0ES) hepticas peio con el inconveniente ue sei muy poco especifica. En la tabla 7.1 se iesumen las piincipales lesiones que pouemos encontiai en la exploiacion ecogifica uel higauo.
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Tabla 7.1 Clasificacin de las lesiones focales hepticas segn su ecogenicidad
Densidad ecogrfica Tipo de lesin focal Anecoicas Quistes simples Hidatidosis heptica Poliquistosis heptica Abscesos Enfermedad de Caroli Metstasis con necrosis Malformaciones arteriovenosas Quistes del coldoco Hipoecoicas Metstasis Linfoma Abscesos Hiperplasia nodular Angioma atpico Hepatocarcinoma Ndulos regenerativos cirrticos Quistes complejos Hiperecoicas Angiomas hepticos Metastsis (30% hiperecoicas) Esteatosis parcheada Adenomas Hepatocarcinoma Angiosarcoma Granulomas
Las lesiones focales hepticas ms fiecuentes son los quistes simples. Pueuen sei congnitos o auquiiiuos. Contienen un liquiuo seioso y homogneo, anecoico en la ecogiafia. Los ciiteiios ecogificos que uifeiencian los quistes simples ue otias lesiones hipoecoicas son los siguientes: conteniuo anecoico unifoime y iefueizo posteiioi, contoino esfiico y claia uelimitacion. W2X'2,-.$/0$
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La valoiacion ecogifica uel coiazon tiene una gian utiliuau paia el inteinista y el muico ue uigencias como complemento ue la histoiia y la exploiacion fisica uel enfeimo. La ecocaiuiogiafia es ielativamente compleja y paia su manejo con ielativa fiabiliuau necesitaiiamos vaiios meses ue apienuizaje teoiico-pictico y equipos avanzauos que piopoicionen imgenes con suficiente iesolucion. Sin embaigo, la "7%73$#-%E$3?<3 5F1-73, como veiemos ms auelante, est a nuestio alcance con peiiouos ue foimacion ielativamente coitos. La ecocaiuiogiafia se pueue iealizai ue foima fiable con ecogiafos poittiles a la cabeceia uel paciente, aunque no se obtenga una caliuau ue imagen similai a la ue los complejos ecocaiuiogiafos utilizauos en los seivicios ue caiuiologia. Tambin es pieciso tenei en cuenta que en al menos un 1S% ue los enfeimos no se pueuen obtenei imgenes ue caliuau con la ecocaiuiogiafia tianstoicica y este poicentaje pueue sei mayoi con ecogiafos ue baja gama. Nuy piobablemente paia los clinicos, lo ms uificil es conseguii unas imgenes caiuiacas ue caliuau. La inteipietacion posteiioi ue unas buenas imgenes suele sei ms sencillo.
Los objetivos o pieguntas que nos planteaiemos en la ecocaiuiogiafia bsica son los siguientes:
Es impoitante, paia compienuei mejoi las vistas o planos ecocaiuiogificos uel coiazon, conocei que ste se ubica ue foima oblicua en el toiax, poi lo que las secciones tiauicionales (sagital, coional, tiansveisal) que empleamos paia la visualizacion ue otios oiganos no son tiles en el coiazon.
El coiazon est oiientauo en el toiax uesue la iegion uoisal hacia vential, ue ueiecha a izquieiua y ue cianeal a cauual. Asi, el pex uel coiazon apunta hacia la caueia izquieiua y el ventiiculo ueiecho (vB) es ms anteiioi y pioximo a la paieu toicica que el izquieiuo. Poi otia paite, las paieues uel ventiiculo izquieiuo (vI) son ms giuesas que las uel ueiecho uebiuo a las mayoies piesiones que uebe afiontai. Poi ltimo, las auiiculas son cianeales a los ventiiculos. Asi el coiazon tiene un eje mayoi o eje laigo y un eje coito peipenuiculai al anteiioi (figuia 8-1).
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C-E,$3 Lc>9 HY" =3$E% I "Y" 7%$)% #"= 7%$3/8(
:Q+%2+$ E,%($ En ecocaiuiogiafia se utilizan 1%(#31 1"7)%$-3="1 #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 `N 3 : KZ/a(figuia 1-11 en el capitulo 1). Estas sonuas son paieciuas a las convex utilizauas paia el estuuio uel abuomen peio la supeificie ue contacto con la piel es mucho ms pequea con el objeto ue mejoiai la vision (ventana) entie las costillas. Nuchos equipos ue ecocaiuiogiafia tienen ajustes pieseleccionauos paia mejoiai el piocesamiento ue la imagen uel coiazon. #$.+$(,. () '$ I,%($
En geneial, en los equipos ue ecocaiuiogiafia el maicauoi ue la sonua en la imagen "tiene cambiaua la posicion", es uecii que queua en el lauo ueiecho ue la pantalla. Bauo que en la visualizacion ue touos los oiganos que hemos analizauo en la ecogiafia bsica siempie lo hemos hecho con el maicauoi a la izquieiua ue la pantalla, paia evitai confusiones, vamos a mantenei esta noima. En cualquiei caso, mouificai la posicion uel maicauoi a la ueiecha o a la izquieiua ue la pantalla es muy sencillo en la mayoiia ue los equipos ue ecogiafia (basta con pulsai una ue tecla especifica paia ello en el cuauio ue manuos). Poi convenio, touas nuestias iefeiencias las vamos a piopoicionai con el maicauoi situauo a la izquieiua ue la pantalla.
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Los caiuiologos emplean numeiosisimas vistas o planos paia la visualizacion uel coiazon, peio en la ecocaiuiogiafia bsica vamos a utilizai cuatio vistas funuamentales:
En cualquiei estuuio ecocaiuiogifico es funuamental la posicion coiiecta uel paciente con el fin ue mejoiai la imagen. Bay que colocai al enfeimo en uecbito lateial izquieiuo, con el biazo izquieiuo sepaiauo uel toiax hacia aiiiba. Tias teiminai los planos paiaesteinales y apicales, se colocai al paciente en uecbito supino paia obtenei el plano subcostal. En muchas ocasiones uauo que el paciente se encuentia en una situacion clinica ue giaveuau o poi otios motivos (obesiuau, ueteiioio cognitivo.etc), el ecocaiuiogiama se iealizai con el paciente en uecbito supino. Paia consiueiai que un estuuio ecocaiuiogifico es vliuo, uebemos obtenei con cieita nitiuez al menos uos ue las cuatio vistas bsicas.
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Esta vista ya ha siuo mencionaua en el capitulo ueuicauo al piotocolo FAST (capitulo 2). El paciente se coloca en uecbito supino. El tiansuuctoi se oiienta uesue abuomen a nivel ue epigastiio-hipoconuiio ueiecho y apuntanuo hacia el hombio izquieiuo uel paciente con una inclinacion ue unos 1S hacia el inteiioi ue la caviuau toicica. A pesai ue que, poi la localizacion uel coiazon, uesue hipoconuiio izquieiuo hay una menoi uistancia, la piesencia ue gases en la cmaia gstiica hace necesaiia la utilizacion uel higauo como ventana acstica. El maicauoi ue la sonua estai oiientauo a la ueiecha uel paciente.
Nuchos piincipiantes tienuen a inclinai uemasiauo la sonua hacia la caviuau toicica y, logicamente, no consiguen visualizai el coiazon. 0tio uato a tenei en cuenta es que el coiazon pueue estai a 7-1u cm ue uistancia ue nuestia sonua poi lo que es piefeiible seleccionai mayoi piofunuiuau y, posteiioimente, una vez localizauo el coiazon, uisminuiila si es posible. En pacientes especialmente uificiles se pueue mejoiai la imagen hacienuo que el paciente uoble las pieinas o iealice una inspiiacion manteniua.
En esta vista apaiecen las cuatio cmaias sepaiauas poi sus coiiesponuientes septos. El vB es el ms pioximo al tiansuuctoi y poi lo tanto apaiece en la paite ms supeiioi y pioxima en la pantalla. En esta pioyeccion es fcil vei el biillo (hipeiecogeniciuau) uel peiicaiuio que iouea touo el coiazon y uetectai ueiiame peiiciuico en ciicunstancias patologicas (figuia 8-2). No hay que olviuaise ue valoiai los vasos abuominales piincipales: aoita y vena cava infeiioi.
Colocaiemos la sonua apioximauamente en el 2-S espacio inteicostal izquieiuo, muy pioximo al esteinon y con el maicauoi apuntanuo uesue el hombio ueiecho hacia la caueia izquieiua uel paciente (maicanuo las S en punto en una esfeia ue ieloj). En esta pioyeccion no es necesaiia geneialmente mucha piofunuiuau ya que el coiazon est ielativamente ceica ue la supeificie ue la caja toicica (Figuia 8-S).
Esta vista es til paia obseivai la vlvula mitial, la vlvula aoitica, el peiicaiuio, el vB, la auiicula izquieiua y el tiacto ue saliua uel vI, la iaiz ue la aoita y paite ue la aoita ascenuente. La zona ms pioxima al tiansuuctoi es la paieu anteiioi uel vB que apaiecei en la paite supeiioi. En ocasiones se visualiza la aoita toicica uescenuente, poi uetis ue la paieu posteiioi uel vI.
Esta pioyeccion es especialmente til paia uifeienciai el ueiiame pleuial uel peiiciuico. La uifeienciacion se establece poi la posicion ue la aoita toicica uescenuente que apaiecei pegaua a la caia posteiioi uel coiazon en caso ue ueiiame pleuial y sepaiaua poi el liquiuo peiiciuico en caso ue ueiiame peiiciuico. Esto es asi poique el peiicaiuio no engloba a la aoita toicica uescenuente. ?? #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
0na vez conseguiua una auecuaua vision uel coiazon en la pioyeccion paiaesteinal eje laigo, con la sonua en la misma posicion, la giiamos 9u en sentiuo hoiaiio ue foima que el maicauoi apuntai hacia la caueia ueiecha uel paciente. Se consigue asi un plano peipenuiculai al paiaesteinal eje laigo.
En la figuia 8-4 se esquematiza la vista paiaesteinal eje coito. En este eje se coita ue foima tiansveisal la vlvula mitial. Auems, inclinanuo el tiansuuctoi hacia el hombio ueiecho se pueue vei la vlvula aoitica e inclinnuolo hacia la caueia izquieiua se pueue vei el pex caiuiaco. Esta pioyeccion se utiliza en caiuiologia paia valoiai las alteiaciones segmentaiias ue la contiactiliuau, ya que en este coite pouemos visualizai touas las paieues uel ventiiculo izquieiuo. En ecocaiuiogiafia bsica, nos pueue sei til paia la valoiacion "visual o subjetiva" ue la fiaccion ue eyeccion.
En esta vista se valoian, como su piopio nombie inuica, las cuatio cmaias uel coiazon colocanuo la sonua en el pex (figuia 8-S). Paia ello pouemos paitii ue la sonua oiientaua en el eje paiaesteinal coito (figuia 8-4) y ueslizaila poi el espacio inteicostal (geneialmente S espacio inteicostal). 0tia posibiliuau es palpai la zona ue mximo impulso caiuiaco (pex) y colocai uiiectamente la sonua en ese punto o simplemente colocaila poi uebajo ue la mamila izquieiua. El maicauoi ue la sonua uebe estai oiientauo a la ueiecha uel paciente. Nuchas veces, paia conseguii una mejoi visualizacion uel coiazon es conveniente colocai al paciente en uecbito lateial izquieiuo. Si iotamos el tiansuuctoi 9u en sentiuo antihoiaiio apaiecein solamente las cmaias izquieiuas. Esta pioyeccion se llama apical uos cmaias y es impoitante paia la valoiacion ue la paieu anteiioi e infeiioi uel vI.
En el plano apical cuatio cmaias se visualizan las cuatio caviuaues caiuiacas y las vlvulas auiiculo-ventiiculaies. A la ueiecha ue la pantalla se encuentian las cmaias izquieiuas y a la izquieiua las cmaias ueiechas. Es la vista ue eleccion paia compaiai el tamao ue ambos ventiiculos y uescaitai la piesencia ue uisfuncion yo uilatacion uel vI y el vB. Lateial a la auiicula izquieiua se encuentia la aoita toicica uescenuente con foima ciiculai. ?J #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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C-E,$3 Lc:9 [-1)3 3;-73= 7,3)$% 7FD3$31 7%( =3 -D3E"( "( "1S,"D3 I $"3= S," #"5"D%1 %5)"("$ #"= 7%$3/8(9 Siempie que sea posible es mejoi colocai al paciente en uecbito lateial izquieiuo (vB= ventiiculo ueiecho; vI= ventiiculo izquieiuo; AB= auiicula ueiecha; AI=auiicula izquieiua) =H2'2($( () '$ )+,+$.(2,-.$/0$ XNI2+$ a$',.$+2M% ()' H$L$f, () '$I +$]2($()I +$.(2$+$I
En caua plano pouemos iealizai meuiuas estanuaiizauas ue las cmaias caiuiacas. (Figuia 8-6) Es impoitante iealizailas siempie ue foima peipenuiculai al eje piincipal ue un vaso o cmaia.
En el ;=3(% ;3$3"1)"$(3= "Y" =3$E% es posible meuii: #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ ?K
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
V3</ 38$)-73: peipenuiculai a la vlvula aoitica, se miue al piincipio ue la sistole ventiiculai, con las valvas abieitas. O,$<7,=3 -/S,-"$#3: peipenuiculai a la vlvula mitial, se miue al final ue la sistole ventiiculai (uistole auiiculai), cuanuo su volumen es mayoi (la vlvula mitial est ceiiaua y la vlvula aoitica abieita). El uimetio ue la auiicula izquieiua es patologico cuanuo supeia los 4u mm (figuia 8-7). H1;"1%$"1 ;3$-")3="1: en este plano es posible meuii los espesoies uel septo inteiventiiculai anteiioi (en el que pouemos valoiai la piesencia ue hipeitiofia uel vI y ue la paieu posteiioi, uenominaua actualmente infeiolateial). Siempie se miue en uistole (vlvula mitial abieita y aoitica ceiiaua). Existe hipeitiofia ventiiculai cuanuo el septo o tabique inteiventiiculai anteiioi miue ms ue 1u mm. R-FD")$% )"="#-31)8=-7% #"= X"()$<7,=% -/S,-"$#%: uesue el septo inteiventiiculai hasta la paieu infeiolateial. Se miue en la teleuistole, en una posicion meuioventiiculai, siempie paialelo a la vlvula mitial (que uebe tenei apeituia mxima).
En el ;=3(% 3;-73= 7,3)$% 7FD3$31 pouiemos ueteiminai las siguientes meuiuas (figuia 8-8):
1. m$"3 #" =3 3,$<7,=3 -/S,-"$#3 2. Q3D3W% I ?,(7-8( #"= X"()$<7,=% #"$"7*%. Paia meuii los uimetios uel vB tiazamos una linea uesue la caia inteina ue la paieu libie ue vB hasta la caia inteina uel septo inteiventiiculai paialela a la vlvula tiicspiue. Estos uimetios se pueuen obtenei en las poiciones ms basales (ceica ue la vlvula tiicspiue) o uesue la poicion meuial (en la iegion meuioventiiculai).
Los valoies ecocaiuiogificos noimales se especifican en la tabla 8-1.
Medidas de referencia MUJER HOMBRE Paraesternal eje largo Normal Leve Moderado Severo Normal Leve Moderado Severo Dimetro telediastlico de VI (mm) 39-53 54-57 58-61 ! 62 42-59 60-63 64-68 ! 69 Tabique interventricular (mm) 6-9 10-12 13-15 ! 16 6-10 11-13 14-16 !17 FEVI (%) ! 55 45-54 30-44 <30 ! 55 45-54 30-44 <30 Dimetro AI (mm) 27-40 41-45 45-50 !50 30-40 41-46 47-52 !55 Dimetro AD (eje menor)(mm) 29-45 46-50 51-54 !55 29-45 46-50 51-54 !55 Dimetro de la raz artica (sinusal)(mm) < 39 <39 Eje apical cuatro cmaras Dimetro VD (basal)(mm) 20-28 29-33 34-38 !39 20-28 29-33 34-38 !39 Dimetro VD (medio)(mm) 27-33 34-37 38-41 !42 27-33 34-37 38-41 !42 rea AI (cm 2 ) " 20 20-30 30-40 !40 " 20 20-30 30-40 !40
5)H)++2M% () ()..$L) P).2+N.(2+,
El peiicaiuio es un uenso saco fibioso que iouea completamente el coiazon y algunos centimetios ue la aoita y ue la aiteiia pulmonai. La capa paiietal es altamente ecognica (biillante) y se visualiza muy bien en el ecocaiuiogiama. El ueiiame peiiciuico se caiacteiiza poi la acumulacion ue liquiuo entie las uos capas peiiciuicas que en ecogiafia se apiecia ue coloi oscuio-negio (anecoica). Como la capa visceial no se ve, el ueiiame peiiciuico constituye una zona libie ue ecos que sepaia el capa paiietal uel miocaiuio (figuia 8-9). Paia establecei el uiagnostico ue ueiiame peiiciuico es necesaiio que exista sepaiacion entie el peiicaiuio y la paieu ventiiculai tanto en sistole como en uistole. Cuanuo la sepaiacion es solo sistolica no se pueue aseguiai la piesencia ue ueiiame. G! #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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C-E,$3 LcG9 [-1)3 ;3$3"1)"$(3= "Y" =3$E% "( ;37-"()" 7%( #"$$3D" ;"$-7F$#-7% D31-X%9 [6 n X"()$<7,=% #"$"7*%o [R n X"()$<7,=% #"$"7*%o O6 n 3,$<7,=3 -/S,-"$#3
Si el liquiuo peiiciuico contiene pus, sangie, fibiina o clulas tumoiales pueue sei menos anecoico (ms giis). Cuanuo el ueiiame peiiciuico es pequeo suele localizaise piefeientemente en la caia posteiioi e infeiioi uel ventiiculo izquieiuo y a meuiua que aumenta se extienue hacia el pex y paieu anteiioi uel ventiiculo ueiecho. Si el ueiiame es masivo, iouea touo el coiazon, poi lo que hablamos entonces ue ueiiame peiiciuico global. La cuantificacion uel ueiiame peiiciuico no es fcil, ya que su uistiibucion pueue no sei unifoime. Tenemos que meuiilo siempie en uistole, consiueinuose leve si es menoi ue 1u mm, moueiauo entie 1u-2u mm y seveio si la sepaiacion uel peiicaiuio a las paieues uel coiazon es mayoi ue 2u mm.
No toua zona libie ue ecos poi uetis ue la paieu uel coiazon inuica la existencia ue ueiiame peiiciuico. Es necesaiio iealizai un uiagnostico uifeiencial con otios piocesos que pueuen oiiginai imgenes similaies, piincipalmente con el ueiiame pleuial izquieiuo que apaiece como una zona libie ue ecos poi uetis uel coiazon. Su uifeienciacion con el ueiiame peiiciuico se establece, como ya se comento pieviamente, poi la posicion ue la aoita toicica que apaiecei pegaua a la caia posteiioi uel coiazon en caso ue ueiiame pleuial y sepaiaua poi el liquiuo en el caso ue ueiiame peiiciuico (figuia 8-1u). Tambin es impoitante uifeienciai la giasa peiiciuica anteiioi, que se apiecia en muchos inuiviuuos y que pueue sei hipoecognica. Paia el uiagnostico uifeiencial hay que tenei en cuenta que la giasa peiiciuica ocupa solo la zona ms anteiioi uel coiazon y que no piesenta vaiiaciones en su tamao coinciuienuo con la sistole o la uistole caiuiaca. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ G7
El taponamiento caiuiaco pueue uefiniise como la compiesion uel coiazon causaua poi la acumulacion ue liquiuo en el peiicaiuio. Se apiecia en uistole poique al aumentai el volumen ue los ventiiculos, se piouuce un compiomiso ue espacio uentio uel saco peiiciuico. Esta compiesion no uepenue muchas veces ue la cantiuau ue liquiuo acumulaua sino ue la velociuau ue su instauiacion .
Es muy impoitante tenei en cuenta que en el uiagnostico ue taponamiento caiuiaco son funuamentales las manifestaciones clinicas y hemouinmicas uel paciente. Si en un enfeimo con hipotension, tonos caiuiacos apagauos en la auscultacion y aumento ue la piesion venosa yugulai, uetectamos en nuestia ecocaiuiogiafia bsica un ueiiame peiiciuico significativo sei muy piobable que el paciente est taponauo, inuepenuientemente ue los hallazgos ecocaiuiogificos que obtengamos. Los signos ecocaiuiogificos bsicos ue taponamiento caiuiaco son (figuia 8-11):
Compiesion ue la auiicula y ventiiculo ueiecho en teleuistole. Bilatacion ue la vena cava infeiioi (uimetio > 2u mm) sin colapso o con colapsabiliuau infeiioi al Su% ue su uimetio uuiante la inspiiacion. Bamboleo caiuiaco en caso ue ueiiame peiiciuico seveio.
El taponamiento caiuiaco comienza en las caviuaues ueiechas poique su piesion meuia es infeiioi a las izquieiuas, ue foima que la compiesion ue caviuaues ueiechas en uistole es el signo ms sensible, peio el menos especifico, paia el uiagnostico ue Pericardio Derrame pericrdico Derrame pleural G8 #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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taponamiento. Bay otios signos ecocaiuiogificos ue taponamiento peio no es funuamental uetectailos cuanuo iealizamos una ecocaiuiogiafia bsica. Sin embaigo, cabe uestacai que la uilatacion ue la vena cava infeiioi sin que se apiecie colapso inspiiatoiio (como veiemos en el capitulo 7), est uiiectamente ielacionauo con un aumento ue la piesion venosa cential. Este signo est casi siempie piesente en caso ue taponamiento caiuiaco a excepcion ue pacientes ueshiuiatauos poi el mal uso ue uiuiticos al iealizai un uiagnostico inicial eiioneo en pacientes oligoaniicos.
La ueteccion ue ueiiame peiiciuico en el contexto ue un paciente politiaumatizauo, especialmente si tiene heiiuas penetiantes en toiax o en abuomen supeiioi, iequieie vigilancia y tiatamiento intensivos. El uiagnostico piecoz ue hemopeiicaiuio en estas ciicunstancias pueue salvai la viua al paciente en caso ue necesiuau ue toiacotomia uigente. a$',.$+2M% () '$ /.$++2M% () )V)++2M%
Be foima ieglaua se pueue cuantificai meuiante ecocaiuiogiafia la fiaccion ue eyeccion ue uifeientes maneias (vaiiaciones uel tamao uel ventiiculo izquieiuo en mouo N, uifeiencias entie el volmen ventiiculai izquieiuo en sistole y en uistole, etc). El "softwaie" ue los equipos ecocaiuiogificos facilita mucho los clculos matemticos. Sin embaigo, estas meuiciones iequieien cieito tiempo uel que muchas veces no uisponemos en pacientes ciiticos.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ G9
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Con un entienamiento ielativamente coito cualquiei muico es capaz ue hacei una estimacion subjetiva ue la fiaccion ue eyeccion ue un paciente sin necesiuau ue hacei meuiciones complejas. Los "no caiuiologos" pouemos estimai la fiaccion ue eyeccion valoianuo el giauo ue contiaccion (estiechamiento) uel ventiiculo izquieiuo en sistole. Besue el punto ue vista clinico y paia nuestia toma ue uecisiones nos basta uisceinii si el paciente tiene una fiaccion ue eyeccion noimal o ligeiamente uepiimiua o si est moueiaua-seveiamente uisminuiua. En uiveisos estuuios se ha uemostiauo que esta categoiizacion subjetiva ue la contiactiliuau caiuiaca se ielaciona ue foima bastante fiable con la que pueue hacei un caiuiologo uespus ue una cuantificacion ieglaua ue la fiaccion ue eyeccion (figuia 8-12).
Si ante un paciente hipotenso uetectamos aumento uel tamao ue las caviuaues caiuiacas y minima o escasa capaciuau contictil, pouiemos asumii que la hipotension est ielacionaua con el bajo gasto caiuiaco. Poi el contiaiio, ante un paciente hipotenso en el que se objetiva una contiactiliuau hipeiuinmica (taquicaiuia y buena contiactiliuau segmentaiia y global) asociaua a una uisminucion uel calibie ue la vena cava infeiioi con impoitante colapsabiliuau uuiante la inspiiacion (vei capitulo 7), pouiemos asumii que el paciente tiene hipovolemia o un shock uistiibutivo.
Los hallazgos ecocaiuiogificos no son lo suficientemente especificos paia uiagnosticai un tiomboembolismo pulmonai (TEP). Poi tanto, esta heiiamienta nunca poui sustituii al TAC o a la gammagiafia ue pulmon paia establecei el uiagnostico uefinitivo. Cuanuo la piesion en el ventiiculo ueiecho aumenta, como suceue ue foima aguua en el TEP, sus paieues se aiquean ue foima que su tamao iguala o incluso supeia el uel ventiiculo izquieiuo. 0na noima geneial es que el cociente entie el uimetio uel ventiiculo ueiecho y el izquieiuo (vBvI) uebe sei menoi ue u,7, aunque en geneial se consiueia significativo un cociente supeiioi a 1 (figuia 8-1S). Poi otia paite, un movimiento anoimal uel septo inteiventiiculai, que se uiiija hacia el ventiiculo izquieiuo uuiante la uistole, es sugeiente ue aumento ue la piesion en ventiiculo ueiecho. 0n G? #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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aumento uel tamao uel ventiiculo ueiecho junto con la piesencia ue un movimiento anoimal uel septo inteiventiiculai hacia el ventiiculo izquieiuo son signos muy sugeientes ue hipeitension pulmonai.
En un paciente con sospecha embolia ue pulmon e inestabiliuau hemouinmica a veces no hay tiempo paia confiimai el uiagnostico con otias piuebas (ej: TAC multicoite). En este contexto, si se uetecta un ventiiculo ueiecho uilatauo e hipocontictil, se uebeiia planteai la tiombolisis. 0tios hallazgos ecocaiuiogificos que sugieien hipeitension pulmonai son la uilatacion ue la auiicula ueiecha o la piesencia ue insuficiencia tiicspiue moueiaua o seveia meuiante Bopplei coloi (figuia 8-14). Es pieciso iecalcai que la piesencia ue estos signos no es especifica uel TEP y pueue estai piesente en pacientes con EP0C, SABS, infaito uel ventiiculo ueiecho.etc.
En este mismo contexto, ante alta sospecha clinica ue embolia ue pulmon, tambin pueue sei muy til la ecogiafia uel sistema venoso ue extiemiuaues infeiioies ya que ms uel Su% ue los pacientes con embolia ue pulmon tienen TvP uetectable en ecogiafia aunque no tengan clinica asociaua a la misma. La ueteccion ue tiombosis venosa piofunua (TvP) (como veiemos en el capitulo 1u) confiimaiia el uiagnostico ue enfeimeuau tiomboembolica. <.2)%H$+2M% (2$-%MIH2+$ () '$I ]$']&',P$H0$I
La valoiacion ue las valvulopatias en el contexto ue la ecogiafia clinica bsica tiene un caictei oiientativo y uebe inteipietaise con mucha cautela. Es funuamental integiai touos los uatos clinicos y electiocaiuiogificos paia iealizai una apioximacion uiagnostica coiiecta. Paia la estimacion exacta ue la funcion valvulai se utiliza el Bopplei continuo y pulsauo, que estn fueia ue los objetivos ue la ecogiafia clinica bsica. La evaluacion ue las vlvulas pueue sei til piincipalmente en la valoiacion ue pacientes con soplos caiuiacos y en situaciones ue insuficiencia caiuiaca aguua giave.
B*+.5"*,* #,+%&7
La causa ms fiecuente ue estenosis mitial es la valvulopatia ieumtica. 0tias causas mucho menos fiecuentes son la calcificacion masiva uel anillo mitial, las vegetaciones o la estenosis mitial congnita. El aspecto ms impoitante es la valoiacion ue la anatomia valvulai. Los signos ms caiacteiisticos ue estenosis mitial son (figuia 8-1S):
Apeituia uiastolica valvulai en cpula (moifologia en "palo ue Bockey"), caiacteiistica ue la valvulopatia ieumtica. Engiosamiento y calcificacion ue los velos y uel anillo valvulai. Reuuccion uel giauo ue apeituia. Repeicusion funcional: uilatacion ue auiicula izquieiua (AI), uilatacion ue caviuaues ueiechas poi hipeitension pulmonai secunuaiia.
El uiagnostico se uebe ue establecei con uopplei. El mejoi plano paia su estuuio es el apical. Con uopplei coloi se visualiza en la AI uuiante la sistole un flujo que se aleja uel tiansuuctoi (coloi azul) e incluso flujo tuibulento (coloi amaiillo)(figuia 8-16). Si se compaia el iea uel flujo que ieguigita en ielacion con el iea ue la AI, la insuficiencia es seveia si ocupa ms uel 4u% ue la AI (iea coloi INiea coloi AI > u.4). La IN tambin se uefine como seveia cuanuo el iea uel coloi es > 8 cm 2 . Con la valoiacion exclusiva ue la insuficiencia mitial meuiante uopplei coloi se pueue infiaestimai su giaveuau. Poi tanto, si no uetectamos ieguigitacion significativa no se pueue uescaitai insuficiencia mitial. Besue el punto ue vista funcional, la insuficiencia mitial cionica piovoca uilatacion y uisfuncion sistolica uel vI.
La causa ms fiecuente ue estenosis aoitica es la calcificacion poi uegeneiacion valvulai y que se obseiva geneialmente en inuiviuuos mayoies ue 6u-7u aos. En pacientes jovenes la etiologia ms fiecuente es la vlvula bicspiue. Se uebe ue valoiai en el plano paiaesteinal longituuinal. Los uatos ms caiacteiisticos son (figuia 8-17):
Engiosamiento y calcificacion valvulai. Reuuccion ue la moviliuau. Repeicusion funcional: hipeitiofia vI moueiaua-seveia.
JO #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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C-E,$3 Lc>B9 !=3(% ;3$3"1)"$(3= =%(E-),#-(3= "( ;37-"()" 7%( "1)"(%1-1 38$)-73 1"X"$39 Se objetiva engiosamiento y calcificacion valvulai (flecha), hipeitiofia ventiiculai seveia y minimo ueiiame peiiciuico.
95*0/,(,.5(,& &4%+,(&
En la insuficiencia aoitica existe un cieiie inauecuauo en uistole ue las valvas que pueue piouuciise poi lesion estiuctuial valvulai o poi uilatacion ue la aoita ascenuente.
Paia su valoiacion utilizaiemos el uopplei coloi en los planos paiaesteinal laigo o apical S cmaias. Se uebe obseivai un flujo ue tuibulento (amaiillo) en el tiacto ue saliua uel vI uuiante la uistole (figuia 8-18). Siempie que se sospeche insuficiencia aoitica se uebe meuii el uimetio ue la iaiz aoitica y la aoita ascenuente con el objeto ue uescaitai uilatacion ue las mismas. La iepeicusion funcional ue la insuficiencia aoitica cionica consiste en la uilatacion y uisfuncion sistolica uel vI. La valoiacion uel giauo ue insuficiencia aoitica es una ue las taieas ms complejas uentio ue la ecocaiuiogiafia incluso paia caiuiologos expeitos.
a$',.$+2M% () '$ $+H2]2($( +$.(2$+$ )% &%$ P$.$($ La utilizacion ue la ecocaiuiogiafia uentio ue las maniobias ue ieanimacion caiuiopulmonai avanzaua, en contia ue lo que pueua paiecei, tiene una gian aplicabiliuau clinica. La piesencia ue una paiaua caiuiaca "mecnica", esto es, la ausencia total ue activiuau contictil uel coiazon, inuica que la posibiliuau ue supeivivencia uel paciente es picticamente nula. La mejoi foima ue compiobai la ausencia completa ue activiuau #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ JC
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
caiuiaca es hacei ecocaiuiogiama en mouo N (figuia 8-19). Las publicaciones uemuestian que en pacientes con ausencia ue contiactiliuau evaluaua con ecogiafia, inuepenuientemente uel iitmo que uemuestie el monitoi ECu, pouiia inuicaise el cese ue maniobias ue ieanimacion caiuiopulmonai.
Aunque existen muchas ciicunstancias clinicas uonue la ecocaiuiogiafia tiene utiliuau en manos expeitas, existen situaciones comunes ("top five") que se pueuen consiueiai piototipos ue ciicunstancias o situaciones clinicas en uonue un muico con cieita foimacion ecocaiuiogifica, pueue oiientai mejoi el uiagnostico y tiatamiento ue los enfeimos. Estas situaciones clinicas son las siguientes: E,2.%+.5*,45. La valoiacion ue la hipeitiofia ventiiculai izquieiua tiene impoitancia pionostica y teiaputica en los pacientes hipeitensos. Los ciiteiios electiocaiuiogificos ue hipeitiofia ventiiculai izquieiua solo tienen una sensibiliuau uel 7-SS% paia la hipeitiofia moueiaua y uel 1u-Su% paia la hipeitiofia seveia. La hipeitiofia ventiiculai se valoia mucho meuiante la ecocaiuiogiafia que con el ECu. La piesencia ue hipeitiofia ventiiculai tiene impoitancia clinica ya que se asocia con un aumento significativo ue iiesgo ue insuficiencia caiuiaca, aiiitmias ventiiculaies, mueite poi caiuiopatia isqumica, ueteiioio ue la funcion sistolica, mueite sbita y acciuente ceiebiovasculai. Besue el punto ue vista teiaputico, los fimacos ms eficaces paia uisminuii la hipeitiofia ventiiculai son los bloqueantes ue los ieceptoies ue la angiotensina, los inhibiuoies ue la encima conveisoia ue la angiotensina y los antagonistas uel calcio. !"*2.(?& (7=5,(& 8. ,5*0/,(,.5(,& (&%8,&(&. La valoiacion elemental ue la funcion ventiiculai izquieiua peimite uifeienciai a los pacientes con insuficiencia caiuiaca y fiaccion ue eyeccion uepiimiua ue los que tienen una funcion sistolica conseivaua. Esta uifeienciacion tiene impoitancia uesue el punto ue vista uiagnostico, teiaputico y pionostico. En los pacientes ancianos con uisnea o insuficiencia iespiiatoiia muchas veces J! #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*
iesulta complicauo establecei con ceiteza el uiagnostico ue insuficiencia caiuiaca basnuonos exclusivamente en la clinica (sintomas y signos fisicos). La mayoiia ue ellos tienen la fiaccion ue eyeccion conseivaua, peio la ueteccion ue uilatacion ue la auiicula izquieiua o ue hipeitiofia ventiiculai apoyan el uiagnostico ue insuficiencia caiuiaca. 6&%8,"#.:&7,& %&8,"74:,(&. En los pacientes con caiuiomegalia en la iauiogiafia ue toiax la ecocaiuiogiafia bsica peimite fcilmente valoiai la existencia ue ueiiame peiiciuico yo uilatacion ue caviuaues caiuiacas. I&(,.5+. ("5 *"27". La ecocaiuiogiafia bsica peimite la valoiacion inicial ue una posible valvulopatia mitial o aoitica. No obstante, es pieciso aclaiai que la valoiacion ue una sospecha ue valvulopatia es posiblemente el campo ue la ecocaiuiogiafia que piecise mayoi auiestiamiento y geneialmente son necesaiios peiiouos ue foimacion piolongauos. Poi ese motivo, nuestios hallazgos ueben inteipietaise con mucha cautela y, especialmente en estas ciicunstancias, uebeiian sei coiioboiauos poi peisonal con expeiiencia. No obstante, la integiacion ue aspectos clinicos a nuestios hallazgos ecocaiuiogificos pueue facilitai mucho las cosas. F&7"%&(,45 8.7 .5/.%#" ("5 &7+.%&(,"5.* .7.(+%"(&%8,":%@/,(&*. El bloqueo ue iama izquieiua es un hallazgo ielativamente fiecuente, 2,S% y S,7% en inuiviuuos mayoies ue 7S y ue 8u aos, iespectivamente. Esta alteiacion electiocaiuiogifica casi siempie se asocia a caiuiopatia evolucionaua subyacente, geneialmente isqumica yo hipeitensiva}. Poi tanto, ante touo paciente mayoi ue 6S aos en el que se uetecte bloqueo ue iama izquieiua en el ECu es conveniente iealizai un estuuio ecocaiuiogifico. La ecocaiuiogiafia bsica en este contexto pueue seivii ue ciibauo antes ue la iealizacion ue un estuuio ieglauo.
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J8 #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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1@A3:=B< KD a*4@ 1@a@ 64F*;6<;
0na ue las uifeiencias funuamentales entie venas y aiteiias es la alta uistensibiliuau ue las piimeias. Poi ese motivo, las piesiones intia yo extiavasculaies pueuen mouificai consiueiablemente el uimetio ue las mismas. Asi, poi ejemplo, una piesion exteina sobie la piel ciicunuante pueue peifectamente colapsai venas peiifiicas (como veiemos en el capitulo 1u).
En el caso concieto ue la vena cava infeiioi (vCI), uuiante la inspiiacion aumenta la piesion negativa intiatoicica que se tiauuce en una piesion negativa intialuminal que favoiece el ietoino venoso al coiazon. Esto piovoca una uisminucion uel calibie ue la vCI uuiante una inspiiacion noimal, mientias que en espiiacion el calibie es mayoi (ietoina a su valoi noimal). La meuicion uel calibie ue la vCI y su mouificacion uuiante la inspiiacion pueuen seinos iealmente tiles, ya que se ielaciona uiiectamente con la volemia, los uatos hemouinmicos uel ventiiculo ueiecho y la piesion intiatoicica. @%$H,L0$ La vCI iecoge la sangie ue touas las estiuctuias infeiioies al uiafiagma y la conuuce a la auiicula ueiecha. Sube poi la iegion posteiioi uel abuomen poi uelante ue la columna veitebial, al lauo y a la ueiecha ue la aoita abuominal y poi uetis uel higauo (figuia 9-1). Son tiibutaiias ue la vCI las venas iliacas, venas lumbaies, vena testiculai u oviica ueiecha, venas ienales, venas finicas infeiioies y las venas hepticas.
:Q+%2+$ Paia visualizai ecogificamente la vCI utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 `Ue:c: KZ/a, la que geneialmente utilizamos paia vei la mayoiia ue los oiganos abuominales.
Piimeio uebeiemos localizai la vCI. Paia ello, la mejoi maneia es paitii ue la imagen ue la aoita y cava en coite tiansveisal y pasai a longituuinal. El tiansuuctoi uebei colocaise con el maicauoi hacia la cabeza uel paciente y uiscietamente angulauo paia pouei visualizai el tiayecto ue la vCI y su entiaua en la auiicula ueiecha (figuia 9-2).
}usto en el punto ue la uesembocauuia ue la vCI en la auiicula ueiecha uesembocauuia, uebeiemos meuii 2 cm hacia poicion uistal y alli tiazai la linea paia obtencion uel mouo N en peipenuiculai al eje mayoi ue la vCI. En el tiazauo obteniuo meuiiemos el uimetio mximo espiiatoiio (['6 ") y el minimo inspiiatoiio (['6 -) en un ciclo iespiiatoiio noimal ue 1 segunuo ue uuiacion (figuia 9-S). El inuice cava (6') se calcula meuiante la siguiente foimula
Asi, poi ejemplo, si el vCI e ue un paciente miue 2,1 cm y el vCI e u,8 cm, su IC seiia 61,9%, lo que significa que el giauo ue "colapsabiliuau" ue su vCI es uel 62% apioximauamente. J? #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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C-E,$3 GcU9 K"#-7-8( #"= #-FD")$% -(1;-$3)%$-% `['6 -a I "1;-$3)%$-% `['6 "a #" =3 ['6 3 N 7D #" 1, #"1"D5%73#,$3 "( 3,$<7,=3 #"$"7*3 =H2'2($( () '$I L)(2+2,%)I () '$ ])%$ +$]$ 2%/).2,.
Ya hemos comentauo anteiioimente que el calibie ue la vCI y su mouificacion uuiante la inspiiacion se ielaciona uiiectamente con la volemia, los uatos hemouinmicos uel ventiiculo ueiecho y la piesion intiatoicica. En uiveisos estuuios se ha uemostiauo que en pacientes con ueplecion ue volumen el uimetio ue la vCI est uisminuiuo y su giauo ue colapsabiliuau (inuice cava) est aumentauo con iespecto a los pacientes noimovolmicos o con aumento uel volumen intiavasculai. Poi tanto, *3I ,(3 $"=37-8( #-$"7)3 "()$" =3 D"#-#3 #" =3 ['6 I "= <(#-7" 73X3 7%( =3 ;$"1-8( X"(%13 7"()$3= 7%( ,( E$3#% #" "_37)-),# % ?-35-=-#3# #"= LTcGTq (tabla 9-1).
La meuicion ue la vCI y uel IC nos peimite, poi tanto, conocei con bastante fiabiliuau la piesion venosa cential ue un inuiviuuo sin necesiuau ue canalizai una via cential. Esto tiene una enoime impoitancia clinica ya que nos pueue ayuuai a ajustai el tiatamiento (tanto en la ieposicion ue volemia como en el tiatamiento uiuitico) en mltiples piocesos muicos: sepsis o shock sptico, hemoiiagia uigestiva, insuficiencia caiuiaca, pancieatitis aguua, politiaumatismo, estauos postquiiigicos, etc.
Poi ltimo, la meuicion ue la vCI est uiiectamente ielacionaua con los uatos hemouinmicos uel ventiiculo ueiecho. La hipeitension pulmonai en la insuficiencia caiuiaca, poi ejemplo, es un factoi ue mal pionostico. En este sentiuo se ha uemostiauo que el tamao ue la vCI y el IC en los pacientes con insuficiencia caiuiaca tiene un valoi pionostico inuepenuiente ue ieingieso, equipaiable al souio siico o el BNP y ms fiable que la euau, el peso, la iespuesta uiuitica, la estancia hospitalaiia o la funcion ienal.
La X3=%$37-8( #" =31 ;,=137-%("1 #" =3 X"(3 I,E,=3$ -()"$(3 constituye una ue las heiiamientas clsicas utilizauas en la exploiacion fisica paia estimai la piesion venosa cential y siive paia ueteiminai ue foima inuiiecta la volemia uel paciente. Sin embaigo, a pesai ue la impoitancia que se le otoiga en los libios ue piopeuutica clsicos, fiabiliuau ue la exploiacion ue la vena yugulai inteina es escasa y hay mltiples ciicunstancias anatomicas que uificultan su visualizacion (obesiuau, cuello coito, etc.). La valoiacion ecogifica ue la vena yugulai inteina es muy sencilla y pouemos peifectamente cuantificai su uimetio y las vaiiaciones ue este uuiante el ciclo iespiiatoiio.
:Q+%2+$
0tilizaiemos una 1%(#3 =-("3= #" 3=)3 ?$"7,"(7-3 `:cB KZ/a. Colocaiemos al paciente en uecbito supino con la cabeza a u (sin almohaua y sin ningn tipo ue inclinacion). Bebemos situai la sonua en plano tiansveisal (maicauoi a la ueiecha uel paciente) sobie el msculo esteinocleiuomastoiueo 2 cm poi encima ue la clavicula. El menton uel paciente uebe estai en posicion meuia. En esta pioyeccion se apiecia claiamente la vena yugulai inteina, que se colapsa muy fcilmente con la piesion uel tiansuuctoi, y la aiteiia caiotiua (figuia 9-4).
Con el ecogiafo en mouo N sobie la zona ue mximo uimetio ue la yugulai inteina iegistiamos un ciclo iespiiatoiio y meuimos el uimetio mximo al final ue la espiiacion (figuia 9-4).
6%H).P.)H$+2M% Tomanuo como iefeiencia la monitoiizacion invasiva ue la piesion venosa cential, el #-FD")$% "1;-$3)%$-% DF_-D% ue la vena yugulai inteina infeiioi a 7 mm se ielaciona con una piesion venosa cential baja (< 1u cm B20). Si este uimetio es supeiioi a 12,S mm se pueue asociai a piesion venosa cential elevaua.
Aunque hay ms estuuios que avalan la ielacion entie las meuiciones ue la vena cava infeiioi y la piesion venosa cential, en hasta un 1S% ue los pacientes no se pueue JJ #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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visualizai bien esta vena, geneialmente poi inteiposicion ue aiie ue asas intestinales. Poi el contiaiio, la visualizacion ue la vena yugulai inteina geneialmente es menos pioblemtica.
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1@A3:=B< COD :;<#W<E6E a*4<E@ A;<F=45@
La valoiacion ecogifica uel sistema venosa piofunuo ue las extiemiuaues infeiioies paia el uiagnostico ue la )$%D5%1-1 X"(%13 ;$%?,(#3 (TvP) es ue gian ielevancia uaua la alta inciuencia y pievalencia ue la enfeimeuau tiomboembolica. En Espaa, poi ejemplo, se uiagnostican al ao unos 7Suuu y unos 2Suuu nuevos casos ue TvP y ue embolia ue pulmon, iespectivamente. En ms uel 9u% ue los casos ue embolia ue pulmon, los tiombos pioceuen uel sistema venoso piofunuo ue las extiemiuaues infeiioies. El iiesgo ue que un paciente con TvP uesaiiolle embolia ue pulmon vaiia entie un 1u y un Su% segn las seiies.
Bauo que la TvP es una enfeimeuau muy pievalente tanto en uigencias como en las plantas ue hospitalizacion, la posibiliuau ue uiagnosticaila o uescaitaila a la cabeceia uel paciente es fiancamente til.
En este capitulo pioponemos la ).7(-73 "7%E$F?-73 #" 7%D;$"1-8( 1-D;=-?-73#3 #"= 1-1)"D3 X"(%1% ;$%?,(#% en uos puntos anatomicos. Esta tcnica ha siuo valoiaua en mltiples estuuios bien uiseauos metouologicamente y est aceptaua, asociaua a la estimacion ue la piobabiliuau clinica pie-test, en uiveisos piotocolos paia el uiagnostico ue la enfeimeuau tiomboembolica.
Ante un paciente con sospecha ue TvP ue extiemiuaues infeiioies, nuestio objetivo sei valoiai meuiante ecogiafia si: >9 43 X"(3 ?"D%$3= 7%D2( 1" ;,"#" 7%D;$-D-$ N9 43 X"(3 ;%;=<)"3 1" ;,"#" 7%D;$-D-$ @%$H,L0$
La vena iliaca justo poi uebajo ue la pelvis pasa a uenominaise X"(3 ?"D%$3= 7%D2(. A nivel inguinal la vena femoial comn iecibe sangie pioceuente uel sistema venoso supeificial ue las extiemiuaues infeiioies a tiavs ue la X"(3 13?"(3 D3I%$. 0n poco ms abajo, en la poicion ms pioximal uel muslo, la vena femoial comn se uiviue en uos: X"(3 ?"D%$3= 1,;"$?-7-3= y X"(3 ?"D%$3= ;$%?,(#3. Es pieciso aclaiai que tanto la vena femoial supeificial como la piofunua foiman paite uel sistema venoso piofunuo ue la extiemiuau infeiioi. Poi tanto, una tiombosis ue la vena femoial supeificial se consiueia TvP, a pesai su nombie. En la iouilla, a nivel uel hueco popliteo, la vena femoial supeificial pasa a uenominaise X"(3 ;%;=<)"3 y iecibe sangie ue la X"(31 )-5-3="1 y ue la X"(3 ;"$%("3 (figuia 1u-1).
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ KC
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V. safena mayor V. femoral comn V. femoral supercial V. femoral profunda V. popltea A. femoral comn A. femoral supercial A. femoral profunda A. popltea
Los tiombos en el sistema venoso piofunuo se foiman funuamentalmente en los puntos en los que hay 5-?,$737-%("1, bsicamente en: - 0nion vena safena mayoi-vena femoial comn - 0nion vena femoial piofunua-vena femoial supeificial - 0nion venas tibiales y peionea con la vena poplitea
La explicacion ms plausible es que, tal y como suceue en las aiteiias, las zonas en las que hay bifuicacion hay ms tuibulencias y, poi tanto, posibiliuau ue lesion enuotelial y foimacion ue tiombos.
En uiveisos estuuios se ha compiobauo que el 7u-8u% ue las TvP son pioximales (uesue la vena poplitea a la vena femoial comn), mientias que solo el 2u-Su% son uistales exclusivamente (poi uebajo ue la vena poplitea). El iiesgo ue que una TvP uistal se complique con una embolia ue pulmon es muy bajo (a no sei que piogiese a TvP pioximal).
En caso ue TvP pioximal bastaiia uemostiai la existencia tiombosis a uos niveles (inguinal y popliteo) ya que picticamente el 1uu% ue los tiombos se pouin localizai en alguna ue estas uos localizaciones (figuia 1u-2), con afectacion siempie ue la vena poplitea yo ue la vena femoial supeificial.
:Q+%2+$ Bauo que el sistema venoso piofunuo pioximal est bastante ceica ue la piel, lo ms iecomenuable es utilizai una sonua lineal ue alta fiecuencia (1u NBz). En inuiviuuos ue gian tamao, obesos o con euema en las extiemiuaues infeiioies tambin es posible usai una sonua convex ue S NBz, aunque no suele sei necesaiio. Como siempie, el maicauoi ue la sonua lo situaiemos a la ueiecha uel paciente.
Colocaiemos al paciente ue la foima ms comoua posible, tanto paia l como paia el exploiauoi. Como noima geneial el enfeimo no poui cambiai ue posicion, haiemos flexion a Su ue caueia y iouillas con iotacion exteina (Figuia 1u-S), asi el paquete vasculai inguinal estai ms accesible.
En estuuios iecientes se ha uemostiauo que la compiesion poi si sola tiene una piecision similai a la inclusion ue Bopplei pulsauo paia el uiagnostico ue TvP. Auems, como hemos comentauo la valoiacion exclusivamente a nivel femoial y popliteo piesenta una piecision paieciua a la obteniua al visualizai touo el iecoiiiuo uel sistema venoso poi el muslo.
La combinacion ue la compiesion exclusiva y la visualizacion poi sepaiauo uel iea femoial y uel iea poplitea se conoce como la "tcnica ue compiesion simplificaua" y es la que nosotios empleaiemos.
La compiesion implica que si al aplicai piesion encima ue una vena se piouuce un colapso total ue la misma, se excluye la piesencia ue tiombo en su inteiioi. Al contiaiio, una vena no colapsable o paicialmente colapsable significa que tiene un tiombo en su inteiioi, inuepenuientemente ue que se obseive o no mateiial ecognico en la luz uel vaso, ya que tiombosis iecientes pueuen sei anecoicas. Las aiteiias, en cambio, no son colapsables uebiuo a la gian piesion en el inteiioi ue su luz (figuia 1u-4).
La fueiza que uebe aplicaise en la compiesion con el tiansuuctoi uepenuei ue caua paciente. En enfeimos uelgauos una piesion excesiva pouiia haceinos uesapaiecei ue entiaua las estiuctuias venosas, causnuonos uificultaues a la hoia ue encontiai las iefeiencias. Al contiaiio, en pacientes con paniculo auiposo impoitante, habi que aplicai ms piesion paia conseguii un colapso total ue la estiuctuia venosa. Si no se aplica en estos casos la compiesion auecuaua pouiiamos no colapsai la vena e inteipietai el iesultauo como TvP (falso positivo).
Iniciaiemos el estuuio a nivel femoial pioximal, muy pioximo a la ingle. En esa zona visualizaiemos la aiteiia femoial comn, la vena femoial comn y la vena safena mayoi (figuia 1u-S). K8 #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
Posteiioimente, si uesplazamos la sonua un poco ms abajo, uejaiemos ue vei la vena safena mayoi y la aiteiia femoial se habi bifuicauo en aiteiia femoial supeificial y aiteiia femoial piofunua (figuia 1u-6).
Finalmente, a nivel femoial bajo o uistal, se piouuce la uivision ue la vena femoial comn en vena femoial piofunua y supeificial. Tanto la aiteiia femoial piofunua como la vena femoial piofunua uesapaiecen ue la vision ecogifica, poi lo que se visualiza la vena femoial supeificial y la aiteiia femoial supeificial (figuia 1u-7) !"# %"# AFS VFS
Poi ltimo, haiemos el coite a nivel popliteo. Buiante el tiayecto poi la caia lateial uel muslo, la vena femoial supeificial y la aiteiia femoial supeificial se ciuzan, queuanuo la vena poplitea ms supeificial que la aiteiia (figuia 1u-8). Es posible la uupliciuau ue la vena poplitea a ese nivel y si llevamos el tiansuuctoi ms uistal veiemos un sinfin ue estiuctuias venosas, que inuicain que estamos ms all ue la tiifuicacion ue la poplitea.
La ecogiafia iealizaua poi no iauiologos tiene unos valoies ue sensibiliuau y especificiuau supeiioi al 9S% paia la ueteccion ue TvP pioximal. Sin embaigo, ya hemos comentauo anteiioimente que entie un 2u y un Su% ue las TvP son uistales; es uecii, se localizan en las venas ue la pantoiiilla, uistales al hueco popliteo. La sensibiliuau y especificiuau ue la ecogiafia paia la ueteccion ue TvP uistal es muy infeiioi a la ue la TvP pioximal.
Bespus uel hueco popliteo, la vena poplitea se uiviue en ties iamas: vena tibial anteiioi, vena tibial posteiioi y vena peiona. A su vez poco uespus estas ties venas se bifuican. Se tiata ue venas ue pequeo giosoi, uificiles ue visualizai a lo laigo ue su tiayecto. La sensibiliuau mxima que se consigue paia la ueteccion ue TvP uistal en este teiiitoiio es uel 7u%. Auems, el tiempo que se taiua en exploiai el sistema venoso piofunuo uistal es consiueiable (seis teiiitoiios venosos en caua pieina).
El iiesgo ue que un paciente con TvP uistal aislaua se complique con una embolia ue pulmon es muy bajo y no est suficientemente aclaiauo cul es la mejoi actituu teiaputica. Sin tiatamiento especifico solo un 2u% piogiesan ue las TvP uistales piogiesan a teiiitoiio pioximal. Tampoco hay eviuencia ue que el tiatamiento ue la TvP uistal uisminuya tanto la tasa ue piogiesion como la ue embolia ue pulmon.
Poi tanto, en un paciente con sospecha ue TvP, si se uescaita la TvP pioximal meuiante la tcnica ue ecogiafia poi compiesion simplificaua, una opcion iazonable es iepetii la ecogiafia en los siguientes 1u-14 uias paia valoiai posible piogiesion ue una hipottica TvP uistal no uetectaua hacia teiiitoiio pioximal. #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ KG
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Paia el uiagnostico ue la enfeimeuau tiomboembolica, antes ue iealizai piuebas complementaiias paia su confiimacion, es impoitante la estimacion ue la piobabiliuau clinica. En el caso ue la TvP geneialmente se utiliza la escala ue Wells mouificaua (tabla 1u-1)
Tenienuo en cuenta la escala ue Wells y la posibiliuau ue hacei ecogiafia poi compiesion simplificaua paia el uiagnostico ue TvP pioximal, es iazonable aplicai el piotocolo ue la figuia 1u-9
En los casos ue sospecha ue "D5%=-3 #" ;,=D8( tambin es muy impoitante establecei el clculo ue la piobabiliuau clinica (tabla 1u-2) antes ue iealizai las piuebas complementaiias encaminauas a confiimai el uiagnostico.
En uiveisos estuuios se ha compiobauo que en un Su% apioximauamente ue los pacientes con embolia ue pulmon confiimaua existe TvP iuentificable meuiante ecogiafia poi compiesion, incluso en ausencia ue sintomas sugeientes ue TvP. Poi ese motivo, en los enfeimos con alta piobabiliuau clinica ue embolia ue pulmon, antes ue la iealizacion ue TAC multicoite se pouiia planteai la iealizacion ue ecogiafia paia uescaitai TvP. En caso ue confiimaise la existencia ue TvP se pueue establecei el uiagnostico ue enfeimeuau tiomboembolica, iniciai la anticoagulacion, ingiesai al paciente y valoiai posteiioimente si se solicita TAC multicoite (figuia 1u-1u). En peisonas ancianas, con ueteiioio ue la funcion ienal o con iiesgo ue efectos auveisos ielacionauos con la auministiacion ue contiaste intiavenoso, se pouiia evitai la iealizacion ue TAC multicoite.
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1@A3:=B< CCD *1<S;@F3@ A=B#<4@;
El uesaiiollo ue la ecogiafia pulmonai es ielativamente ieciente. La mayoiia ue los avances en este campo se ueben a las investigaciones, a paitii ue los aos 9u uel Baniel Lichtenstein, especialista en cuiuauos ciiticos uel Bospital Ambioise Paie ue Paiis.
Cuanuo se intenta utilizai la ecogiafia en el uiagnostico ue las enfeimeuaues pulmonaies es impoitante iecoiuai que el pulmon noimal est lleno ue aiie. Las onuas sonoias se piopagan muy mal en el aiie. Las molculas ue aiie espaicen las onuas sonoias en mltiples uiiecciones y poi tanto el tiansuuctoi no pueue iecibii y oiganizai la infoimacion pioceuente ue las onuas ieflejauas.
La ecogiafia pulmonai se basa en la ueteccion ue los aitefactos que se piouucen al atiavesai los ultiasoniuos la linea pleuial. Si es posible, uebeiemos uesactivai en nuestio ecogiafo touas las utiliuaues que hacen uesapaiecei uichos aitefactos, como los aimonicos, haces ciuzauos, etc. Cuiiosamente se pueue afiimai como iegla no esciita ue la ecogiafia pulmonai: "Cuanto ms antiguo sea el ecogiafo, mejoi". Los ecogiafos moueinos integian aplicaciones que supiimen los aitefactos y noimalmente mejoian consiueiablemente la imagen ue los oiganos estuuiauos.
Es impoitante tenei en cuenta que en un paciente en uecbito supino, el aiie tenuei a colocaise en la zona ms supeiioi (iegion vential o anteiioi) y el liquiuo uescenuei hacia abajo (iegion uoisal o posteiioi). :Q+%2+$
La paieu costal y la pleuia se encuentian a muy poca uistancia uesue la supeificie ue la piel, poi tanto se pueue utilizai una 1%(#3 =-("3= #" 3=)3 ?$"7,"(7-3 (S-1u NBz) paia conseguii una mejoi uefinicion ue las estiuctuias supeificiales. Sin embaigo, paia visualizai los aitefactos ue zonas piofunuas uel pulmon o en inuiviuuos obeso es piefeiible empleai una 1%(#3 7%(X"_ 7%(X"(7-%(3= #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 (S,S-S NBz). La exploiacion se pueue iealizai con el paciente en uecbito supino o sentauo, y se uebe exploiai tanto en iegion anteiioi, lateial y posteiioi uel toiax, lateial a la linea ue la escpula, linea axilai posteiioi, linea axilai anteiioi y linea meuio claviculai. Estas lineas uefinen las S ieas toicicas que se ueben exploiai, uentio ue las cuales se uistinguii una iegion supeiioi y otia infeiioi (figuia 11-1).
*' I2-%, ()' L&.+2Q'$-, Con la sonua en sentiuo longituuinal (figuia 11-1), en la imagen ecogifica que obtenuiemos se apieciai el tejiuo celulai subcutneo, la capa musculai y las uos costillas con las sombias acsticas coiiesponuientes. En meuio ue las uos costillas se visualiza una linea hipeiecognica caiacteiistica: la linea pleuial (figuia 11-2). Se uenomina "signo uel muicilago" teoiicamente poi el paieciuo ue las sombias acsticas ue las costillas con sus alas.
La linea pleuial, al obseivaila en tiempo ieal, ue foima uinmica, piesenta un movimiento a lo laigo ue su eje que se uenomina "ueslizamiento pleuial". La piesencia ue este ueslizamiento inuica que ambas pleuias (paiietal y visceial) estn auheiiuas entie si y que no existe sepaiacion alguna entie ellas poi liquiuo o poi la inteiposicion ue aiie. Este ueslizamiento pleuial se pone ue manifiesto en el mouo N geneianuo lo que se conoce como el "signo ue la oiilla uel mai", uonue las olas son las estiuctuias inmoviles uesue la piel a la pleuia y la aiena iepiesentaua poi la moviliuau ue los pulmones.
@.H)/$+H,I Los aitefactos ms bsicos y que ms nos inteiesan en la pictica clinica, sin entiai en piofunuiuau en cules son los mecanismos poi los que se piouucen, son los siguientes: B0%)$I @ Son lineas hoiizontales, hipeiecognicas, similaies a la linea pleuial, que se iepiten ue foima paialela y equiuistante hasta el final ue la pantalla y que se piouucen poi un aitefacto ue ieveibeiacion ue la pleuia en el pulmon noimalmente aiieauo (figuia 11-S).
C-E,$3 >>cU9 4<("31 O D3$73#31 7%( ?="Y31e ;3$3="=31 3 =3 =<("3 ;=",$3= B0%)$I W Son lineas peipenuiculaies a la linea pleuial, que boiian las lineas A y llegan hasta el final ue la pantalla. Tambin son conociuas como "cohetes pleuiales" o "colas ue cometa" (figuia 11-4). Se geneian poi elementos ue alta impeuancia acstica en ielacion con las estiuctuias vecinas, poi ejemplo, el liquiuo inteisticial ioueauo uel aiie ue los alveolos. Cuanuo son nicos, no inuican patologia. Si se ven ms ue ties lineas B en una sola imagen hay que consiueiailas patologicas.
Bace iefeiencia a la ueteccion ue ueiiame pleuial con o sin consoliuacion alveolai en la exploiacion lateial y posteiioi uel toiax. En el mouo N se obseivaiia el signo uel sinusoiue, una cuiva piovocaua poi la pleuia visceial que onuula en espiiacion e inspiiacion en el seno uel ueiiame pleuial.
Con estos hallazgos uesciitos hasta ahoia, y en funcion uel pation pieuominante ue las imgenes ecogificas en la exploiacion uel toiax, Baniel Lichtenstein ha uesaiiollauo un piotocolo ue inteipietacion ue las imgenes iesumiuo en su tiabajo "The BL0E piotocol (Beusiue Lung 0ltiasounu in Emeigency)" en el que obtiene sensibiliuaues y especificiuaues supeiioies al 9S% en muchos ue los casos. En casos ue insuficiencia iespiiatoiia aguua, meuiante ecogiafia toicica, y paitienuo ue la piesencia o ausencia ue ueslizamiento pulmonai, uel peifil A o B ue las lineas en el toiax y ue la visualizacion uel punto pulmon se pueue uifeienciai una causa inteisticial (euema ue pulmon), asma o EP0C, neumonia o neumotoiax con una fiabiliuau uel 9u.S%. 4)&L,HM.$j Ante la sospecha ue neumotoiax, la piueba que solemos inuicai paia su uiagnostico es la iauiogiafia ue toiax. Lo optimo es haceila en bipeuestacion o seuestacion y en espiiacion. Sin embaigo, en un paciente con tiaumatismo toicico o ingiesauo en 0CI, no queua ms iemeuio que haceila en uecbito (obviamente en uecbito). Auems, la iauiogiafia ue toiax tiene una escasa sensibiliuau paia la ueteccion uel neumotoiax tiaumtico, ya que un Su-Su% ue los mismos no se obseivan.
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La ecogiafia pulmonai ha uemostiauo tenei una sensibiliuau y especificiuau muy similaies al TC toicico. Auems tiene la ventaja ue pouei sei utilizaua en uigencias y ue foima concomitante a las maniobias ue ieanimacion que piecise el paciente. Se evita auems el tiaslauo a iauiologia.
Como sealamos anteiioimente, la piesencia ue ueslizamiento pleuial inuicaba que ambas pleuias estaban uniuas y no habia una sepaiacion ue ellas poi liquiuo o poi aiie. Poi tanto, la piesencia ue ueslizamiento pleuial excluye un neumotoiax subyacente. Poi el contiaiio, la ausencia ue uicho ueslizamiento es muy sugeiente ue neumotoiax.
Ya que la visualizacion uel ueslizamiento pleuial pueue sei algo uificultosa, especialmente al piincipio uel manejo ue la ecogiafia pulmonai, hay una heiiamienta que pueue seinos ue gian ayuua paia hacei patente este ueslizamiento o su ausencia ue foima ms objetiva: el mouo N. Las estiuctuias que atiaviesan los ultiasoniuos antes ue la linea pleuial (tejiuo celulai subcutneo y capa musculai) no piesentan movimiento, al sei atiavesauas poi el mouo N se iepiesentain como lineas paialelas. Poi uebajo ue la linea pleuial, si existe ueslizamiento, apaiecei un pation gianulai caiacteiistico. Esta imagen globalmente se conoce como el "signo ue la oiilla uel mai" (el agua sei el pation lineal y la aiena el pation gianulai)(figuia 11-S)
En el caso ue que no exista ueslizamiento pleuial, tanto poi encima como poi uebajo ue la linea pleuial se obseivai un pation lineal, que inuica ausencia ue movimiento. Esto constituye el "signo ue la estiatosfeia" o pation en "couigo ue baiias" (figuia 11-6). CO? #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
En teoiia si un paciente est en apnea (voluntaiia o no), lo logico es pensai que no habi ueslizamiento pleuial y que uebeiia veise el pation ue "couigo ue baiias" en mouo N. Sin embaigo, esto no es asi. Las pleuias que estn auheiiuas entie si tiansmiten el impulso ue los latiuos uel coiazon, y en mouo N pouiemos vei un pation pieuominantemente lineal-lineal peio con zonas gianulaies puntuales que coinciuen con caua latiuo caiuiaco. Esto es lo que se conoce como "pulso pulmon" e inuica igualmente que las pleuias estn auheiiuas y uescaita la piesencia ue un neumotoiax (figuia 11-7).
Bay un signo que es 1uu% especifico uel neumotoiax y es el punto pulmon, poi lo que su piesencia confiima el uiagnostico ue sospecha. Se piouuce cuanuo coexisten en la #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ COG
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misma imagen hallazgos ue pulmon noimal (ueslizamiento piesente y lineas A) con aquellos uel neumotoiax (ausencia ue ueslizamiento)
En iesumen, la ecogiafia pulmonai tiene una alta ientabiliuau paia el uiagnostico ue neumotoiax: El ueslizamiento pleuial tiene una sensibiliuau uel 1uu% paia uescaitai neumotoiax. La ausencia ue ueslizamiento pleuial (signo ue la estiatosfeia o couigo ue baiias en mouo N) tiene una especificiuau uel 9S% paia uiagnosticai neumotoiax. Si obseivamos la piesencia ue lineas A ms ausencia ue ueslizamiento en la linea pleuial, la especificiuau paia el uiagnostico ue neumotoiax es uel 96%.
5)..$L) P')&.$'
La ecogiafia es una tcnica optima paia uetectai ueiiame pleuial ya que con ella pouemos obseivai cantiuaues ue liquiuo pleuial mucho antes ue que sean visibles en la iauiogiafia convencional. En la iauiogiafia ue toiax solo es posible uetectai liquiuo pleuial cuanuo supeia los 4uu-Suu ml. Poi otia paite, como veiemos en el siguiente capitulo, la ecogiafia es ue gian ayuua paia guiai la toiacocentesis.
Con ecogiafia se pueuen uetectai pequeas cantiuaues ue ueiiame meuiante la visualizacion uel signo uel sinusoiue en el mouo N. Como ya hemos visto, se tiata ue la vaiiacion ue la uistancia inteipleuial con los movimientos iespiiatoiios. La ecogiafia tambin tenuiia su utiliuau en la uistincion ue ueiiames tipo tiansuuauo, anecoicos, con los exuuauos, en los que se pouiian obseivai paiticulas en movimiento o incluso septos.
En caso ue pacientes politiaumatizauos, la bsqueua ue ueiiame pleuial (hemotoiax) se iealizai ue foima simultnea con el piotocolo FAST (vei capitulo 2) y con el paciente en uecbito. Si iecoiuamos la imagen uel Noiiison o uel ieceso esplenoiienal (figuias 2-S y 2-4) en las zonas ceflicas ue las imgenes se comenzaban a vei los uiafiagmas. La piesencia ue ueiiame pleuial conuicionai una piuiua ue la imagen en espejo que se ve ms all uel uiafiagma en pacientes sin patologia (figuia 11-8).
La uifeienciacion clinica entie un asma caiuial y un bioncoespasmo no es siempie fcil en el mbito ue uigencias o en la planta ue hospitalizacion. A veces la histoiia clinica y la exploiacion (incluso las piuebas complementaiias) no piopoicionan una infoimacion fiable paia uecantainos poi una ue las uos situaciones clinicas anteiioies y geneialmente tiatamos ue foima mixta (asociacion ue uiuiticos y bioncouilatauoies) este tipo ue cuauios clinicos.
La ecogiafia piopoiciona una apioximacion muy piecisa paia afiontai estas situaciones. Las lineas B (figuia 11-4) se piouucen cuanuo hay liquiuo inteisticial, paitienuo ue la linea pleuial, boiianuo las lineas A, y sugieien insuficiencia caiuiaca congestiva, ue foima ms fueite cuanto ms zonas en el toiax encontiemos con este aitefacto. ueneialmente los pacientes con EP0C aguuizauo o con bioncoespasmo asociauo a infeccion iespiiatoiia o asma no expiesan lineas B.
El comienzo ue expiesion ue lineas B tambin pueue utilizaise como monitoiizacion ue sueioteiapia en pacientes en shock o ueplecion ue volumen. En un paciente que no piesenta lineas B y que piecisa fluiuos, su apaiicion iecomenuai el cese o uisminucion en su apoite paienteial, ya que es uno ue los inuicauoies ms piecoces ue acumulacion ue liquiuo en el inteisticio (ms que la piesion venosa cential o que el inicio ue la uiuiesis).
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En la ueteccion ue las neumonias hay que tenei en cuenta que se uetectain mejoi a mayoi pioximiuau con la paieu costal. En el estuuio ue Lichtenstein, pieuomino el peifil A (ueslizamiento pleuial piesente y lineas A) junto a la piesencia ue PLAPS (sinuiomes alveolaies o pleuiales ue localizacion posteiolateial). Sin embaigo, el pation ue lineas B con ueslizamiento aboliuo y el peifil AB (lineas B en un hemotoiax y lineas A en el otio), aunque menos fiecuentes, obtuvieion una sensibiliuau y especificiuau uel 1uu%.
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1@A3:=B< C!D A;<1*56#6*4:<E S=6@5<E A<; *1<S;@F3@
5)..$L) P')&.$' V H,.$+,+)%H)I2I
El ueiiame pleuial tipicamente se obseiva como un espacio anecognico en la ecogiafia, aunque, uepenuienuo ue su conteniuo, pueuen uetectaise ecos en su inteiioi. La ecogeniciuau pueue sei homognea como pueue suceuei en los ueiiames con alto conteniuo en pioteinas o en clulas; o heteiogneo, como suceue en los empiemas, muy exuuativos y en los que se foiman septos en su inteiioi. Besue el punto ue vista ecogifico nos inteiesa conocei si: >9 iH_-1)" $"3=D"()" #"$$3D" ;=",$3=j N9 i',F= "1 "= =,E3$ 3#"7,3#% ;3$3 *37"$ ,(3 )%$37%7"()"1-1j
@%$H,L0$ El liquiuo pleuial se ubica entie la pleuia visceial y la pleuia paiietal y tienue a acumulaise en las poiciones ms ueclives, sobie touo en los ngulos costofinicos, y aumenta ue nivel confoime aumenta su volumen.
:Q+%2+$ Paia visualizai el ueiiame pleuial pueue utilizaise una 1%(#3 7%(X"_ (2,S-S NBz), aunque en inuiviuuos uelgauos tambin es posible uetectailo con una 1%(#3 =-("3= #" 3=)3 ?$"7,"(7-3 (S-1u NBz).
El paciente uebe colocaise, siempie que se pueua, en seuestacion. El tiansuuctoi se coloca en posicion longituuinal y con el maicauoi hacia aiiiba. Comenzamos a captai imgenes uesue la linea axilai anteiioi uesplazanuo la sonua hacia iegion paiaveitebial, inicialmente en iegiones ms cianeales paia posteiioimente uescenuei cauualmente. Be esta foima conoceiemos los limites supeiioi e infeiioi uel ueiiame.
Besue el punto ue vista tcnico la toiacocentesis pueue iealizaise si se uemuestia la peisistencia ue liquiuo pleuial en touo el ciclo iespiiatoiio. Esto es impoitante uebiuo a los cambios ue posicion uel uiafiagma uuiante la iespiiacion. Foimalmente no hay un limite minimo ue tamao ue ueiiame pleuial que contiainuique la toiacocentesis. Sin embaigo, la geneialmente se iecomienua que exista ms ue 1 cm ue liquiuo que sepaie la pleuia paiietal ue la visceial con el objeto ue uisminuii iiesgos en la puncion. La apaiicion uel pulmon o uel uiafiagma uuiante el ciclo iespiiatoiio en el campo uonue se va a iealizai la toiacocentesis se consiueia una contiainuicacion absoluta. Se iecomienua tenei bien localizauo el uiafiagma ms el higauo o el bazo paia evitai pinchai esos oiganos (figuia 12-1). Si no hay una ventana "seguia" es piefeiible no intentai la toiacocentesis.
0na vez localizauo el lugai ms auecuauo, se maica con iotulauoi y se pioceue a esteiilizai el campo y a iealizai la piueba segn iecomenuaciones habituales. Es #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ CCC
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impoitante meuii la uistancia uesue la piel hasta la zona uonue se localiza el ueiiame paia calculai bien la piofunuiuau ue la puncion.
Est claiamente uemostiauo en mltiples estuuios que la toiacocentesis guiaua poi ecogiafia es mucho ms seguia (menoi poicentaje ue neumotoiax) y tiene una tasa mucho mayoi ue xito que la iealiza sin contiol. Auems, la ecogiafia peimite visualizai ueiiame pleuial ue pequea cuantia que pueue no obseivaise en la iauiogiafia ue toiax.
@I+2H2I V P$.$+)%H)I2I
La ecogiafia es muy til paia uetectai ascitis en el paciente con uistension abuominal. En muchos pacientes con hipeitiansaminasemia y aumento uel uimetio abuominal se asume ue foima incoiiecta la piesencia ue ascitis. Inuepenuientemente ue su utiliuau paia el uiagnostico ue ascitis, la ecogiafia facilita la eleccion uel lugai ms optimo paia iealizai la paiacentesis.
@%$H,L0$ La ascitis, al igual que el liquiuo pleuial, tienue a situaise en las zonas ms ueclives uebiuo a la accion ue la giaveuau (capitulo 2, figuia 2-1). Si el paciente no ha siuo inteiveniuo (cicatiices, zonas ue fibiosis) o ha teniuo infecciones intiaabuominales que alteien la anatomia el liquiuo ciiculai libiemente poi el peiitoneo.
:Q+%2+$ 0tilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ (2,S-S NBz) como geneialmente hacemos en las exploiaciones abuominales. El maicauoi siempie a la ueiecha o miianuo a la cabeza uel paciente segn pioyeccion tiansveisal o longituuinal, iespectivamente.
ueneialmente se coloca al paciente en uecbito supino, aunque tambin pueue haceise ligeiamente incoipoiauo o sentauo. La tcnica ecogifica es la misma que se CC! #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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comento en el capitulo 2. Auems ue valoiai los cuauiantes abuominales supeiioies ueiecho e izquieiuo, se ueben valoiai los cuauiantes infeiioies paia valoiai la posicion ue las asas intestinales y ue la vejiga. Con la ecogiafia la ascitis es anecoica aunque, igual que suceue con el liquiuo pleuial, pueue ieflejai ecos en su inteiioi uepenuienuo ue las caiacteiisticas ue su conteniuo. Se pueue meuii peifectamente la uistancia entie la piel y la ascitis paia calculai la piofunuiuau ue la puncion (figuia 12-2).
0na vez localizauo el sitio ms auecuauo paia iealizai la puncion, se maica con iotulauoi y posteiioimente se pioceue a la paiacentesis, segn la tcnica habitual, tenienuo en cuenta la piofunuiuau ms auecuaua segn las meuiciones pievias. La paiacentesis pueue sei uiagnostica o teiaputica. En este ltimo caso, una vez iealizaua la evacuacion la ecogiafia es muy til paia valoiai la ascitis iesiuual.
ueneialmente la paiacentesis suele haceise en piso abuominal infeiioi ueiecho o izquieiuo, peio meuiante la ecogiafia pouemos seleccionai otias localizaciones ms supeiioies yo centiales. En iealiuau, se pueue hacei este pioceuimiento en cualquiei localizacion uel abuomen que no est ceica ue asas intestinales, vejiga, estiuctuias vasculaies, higauo o bazo. Siempie es iecomenuable que la vejiga est vacia.
Es impoitante que el paciente no mouifique su posicion antes ue la paiacentesis una vez maicauo el sitio ue puncion. Las asas intestinales se pueuen movilizai con cieita iapiuez y es conveniente aseguiai uuiante al menos un minuto que no se inteiponen uuiante al menos un minuto en el lugai ue puncion elegiuo. Aunque la tcnica esttica o ecofacilitaua es la ms utilizaua, la visualizacion en tiempo ieal pueue tenei su #$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$ CC7
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impoitancia cuanuo la cuantia ue la ascitis sea escasa y las asas intestinales estn ielativamente ceica ue la zona ue puncion.
En geneial, la paiacentesis iealizaua ue foima convencional ("a ciegas") es un pioceuimiento seguio, con muy escasa tasa ue complicaciones giaves y picticamente nula moitaliuau. No obstante, en algunos estuuios se uemuestia que la seguiiuau y eficacia uel pioceuimiento mejoia si se hace con contiol ecogifico. A&%+2M% '&LX$.
La puncion lumbai pueue sei iealmente uificil ue iealizai en algunos pacientes (obesos, ancianos, etc.) en los que es uificil palpai coiiectamente las apofisis espinosas ue las vitebias. La ecogiafia peimite localizai la oiientacion y la piofunuiuau ue las apofisis espinosas que pueue tenei gian impoitancia paia guiai coiiectamente la puncion.
@%$H,L0$ El objetivo ue la puncion lumbai es colocai coiiectamente la aguja, atiavesanuo la piel, tejiuo subcutneo, ligamento inteiespinoso y ligamento amaiillo, en el espacio subaiacnoiueo apiovechanuo el hueco existente entie los espacios inteiveitebiales. Neuiante la ecogiafia pouemos obseivai muchas ue estas estiuctuias (figuia 12-S).
:Q+%2+$ Paia localizai bien las estiuctuias anatomicas empleaiemos una sonua lineal ue alta fiecuencia (S-1u mBz), aunque en peisonas muy obesas tambin se pueue utilizai una 1%(#3 7%(X"_.
Se colocai al paciente en la posicion ueseaua (uecbito lateial o seuestacion). Con la sonua localizaiemos las apofisis espinosas, tanto en sentiuo longituuinal como tiansveisal. Las apofisis espinosas se obseivan como unas semilunas hipeiecognicas con sombia posteiioi. Be esta foima localizaiemos bien los espacios inteiveitebiales y sealaiemos el lugai ue puncion (figuia 12-4)
Paia conseguii los mejoies iesultauos es impoitante tomaise el tiempo necesaiio paia localizai lo mejoi posible las apofisis espinosas. Es impoitante meuii la piofunuiuau uel espacio inteiespinoso paia elegii la aguja ue puncion optima y tenei una nocion apioximaua ue la uistancia que uebeiemos iecoiiei hasta alcanzai el espacio subaiacnoiueo. 0na vez elegiuo el lugai ue puncion es muy impoitante que el paciente no se mueva uuiante la piueba.
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