Glomerulopatia cu excrescente semilunare

Prof. Dr. M. Voiculescu

Centrul de Medicina Interna Nefrologie Fundeni

GMN cu excrescente semilunare

Glomerulopatia rapid progresiva

Definitie
- entitate morfologica - etiologie variata - caracterizata prin leziuni inflamatorii si fibroase glomerulare severe cu aspect de semilune - instalarea rapida a insuficientei renale

GMN cu excrescente semilunare

Epidemiologie
-F>B - tineri > varstnici

GMN cu excrescente semilunare

Etiologie (1)
1. Primare
A. GMP proliferativa mezangiocapilara B. GMP focala si segmentala C. GMP membranoasa

GMN cu excrescente semilunare

Etiologie (2)
2. Secundare (I)
A. Infectioase
poststerptococice endocardite stari septice de

B. Vasculite

diverse etiologii

LES sclerodermie sistemica PAN b. Wegener crioglobulinemie purpura Henoch-Schonlein GMP ANCA + GMP IgA Berger

GMN cu excrescente semilunare

Etiologie (3)
2. Secundare (II)
C. Medicamentoase
alopurinol rifampicina

D. neoplazii

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
elementul histologic caracteristic este reprezentat de formarea excrescentelor cu aspect semilunar

excrescentele sunt formate din:

celule

- epiteliale rezidente din capsula Bowman - mononucleare sistemice macrofage epitelioide

material acelular
- fibrina
- colagen

GMN cu excrescente semilunare

MO: Excrescente

GMN cu excrescente semilunare

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
- In raport cu mecanismul patogenic se descriu trasaturi histologice specifice:

GMP mediate de CIC predomina:

influx leucocitar crescut peretii capilari ingrosati

hipercelularitate

GMP mediata de ANCA si de Ac. anti-MBG:

necroza fibrinoida bine exprimata

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie optica:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie optica:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie optica:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie optica:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie optica:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie optica:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie optica:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Imunofluorescenta:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Imunofluorescenta:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Imunofluorescenta:

GMN cu excrescente semilunare

Anatomie patologica
Microscopie electronica:

GMN cu excrescente semilunare

Clasificarea patogenica
Tipul I: Ac. anti MBG Tipul II: CI Tipul III: ANCA (necrotizanta, pauciimuna) Tipul IV: ANCA + Ac. anti MBG Tipul V: primitiva (fara ANCA sau Ac. anti MBG)

GMN cu excrescente semilunare

Patogeneza
- Debutul: leziuni capilare glomerulare necrotizante
severe

GMN cu excrescente semilunare

Patogeneza
- Evolutia:
leziune necrotizanta capilara extravazare sangvina depunere de fibrina, acumulare celulara excrescente celulare +/- ruperea capsulei Bowman excrescente fibrocelulare excrescente fibroase scleroza

GMN cu excrescente semilunare

Structura excrescentelor celulare

- macrofage - limfocite T
Mediatori:
complement seric oxigen reactiv proteinaze substante procoagulare si fibrinoliza TNF IL-1

GMN cu excrescente semilunare

IL-1 si TNF
Sursa: macrofagele IL-1 amplifica formarea excrescentelor
Th1 IL-2, INF- formarea de excrescente Th2

react DTH

IL-4, IL-10

GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:
GMN cu anticorpi anti-MBG:
2 20% aspect IF: neted anticorpi anti-lant alfa 5 a fibrelor de colagen tip IV

GMN cu excrescente semilunare

IF: IgM anti MBG cu dispozitie lineara (S. Goodpasture)

GMN cu excrescente semilunare

MO: S Goodpasture

GMN cu excrescente semilunare

GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:
GMN cu complexe imune:
15 50% aspect IF: granular anticorpi: Ag; C primare secundare:
- LES - nefropatii postinfectioase - nefropatia IgA - purpura Henoch- Schonlein,

GMN cu excrescente semilunare

MO: LES

GMN cu excrescente semilunare

LES excrescente glomerulare

GMN cu excrescente semilunare

GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:
GMN pauci imuna:
40 80% aspect IF: fara sau minim de depozite singura manifestare in cadrul unei vasculite necrotizante

GMN cu excrescente semilunare

Patogeneza
CIC Ac. anti MBG
Ruperea peretelui capilar
Transvazeaza in spatiul Bowman
polimorfonucleare monocite trombocite proteine plasmatice complement seric

ANCA

GMN cu excrescente semilunare

Eliberarea din:
celule rezidente (endoteliale si mezangiale) celule sistemice (PMN, monocite, trombocite) citokine (TGF.TNF-)
prostaglandine leukotriene molecule de adeziune celulara
Cytokine proliferare celulara

Imobilizare fixare PMN

Hyalunoninat polimerizare FBG in fibrina

Chemotactism infiltrare leucocitara

Proliferare epiteliala + invazie monocitara

Compresie glomerulara si inhibitia filtrarii

Instalarea leziunilor vasculitice in vasele mici de catre citokinele ANCA activatoare primed neutofile intr-un loc si moment nepotrivit

Recrurare de celule mononucleare (a)

nEC AcPMN AcEC

(b)

nPMN AcEC

(c)

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

GMN cu excrescente semilunare

Tratament
- planul terapeutic este determinat de:
1. cauza 2. stagiu 3. severitate

- tratament agresiv:
- GMP ANCA (+) - GMP anti - MBG - LES - b. Wegener - purpura Henoch-Schonlein

Supravietuirea: 50% la 6 luni 70% la 5 ani

GMN cu excrescente semilunare

Tratament
A. Pulse therapy
- metiprednisolon 1g/zi, iv 3 (5) zile consecutiv urmat de 60mg/zi oral, 6 luni asociat cu - ciclofosfamida 0,6 -0,8 g/m2/luna, iv, 3-6 luni sau 2 mg/zi oral

GMN cu excrescente semilunare

Tratament
B. Plasmafereza
- Introdusa de Lockwood (1976) - studiul lui Pusey (1991):
- beneficiaza de plasmafereza:
GMP cu anticorpi anti-MBG (S. Goodpasture) GMP ANCA+ GMP severe cu excrescente > 70%

- obligatoriu asociata cu tratament imunosupresiv - efecte adverse:

infectii moarte subita

GMN cu excrescente semilunare

Tratament
C. Alte tratamente
- anticorpi monoclonali anti TNF - imunoglobuline

GMN cu excrescente semilunare

Raspunsul terapeutic
-

70-80% raspund
- independent de % excrescentelor - prezenta oliguriei

dependent de indicele de cronicitate

- indice mic: 85-92% - indice ridicat: 36-71%

GMN cu excrescente semilunare

Raspunsul terapeutic
dozele vor fi mai mici la
- varstnici - IRCr avansata

efecte adverse
- toxicitate medulara - infectii - cistita hemoragica

GMN cu excrescente semilunare

Istoric + ex. Obiectiv Teste hematologice, chimice, serologice PBR GN crescentica ANCAac.Anti MBG Altele Altele

ANCA+ ac.Anti MBG ac.Anti MBG

- prednison - CFA
- schimp plasma - prednison - CFA

Creatinina serica
< 6 mg/dL < 50% SEMILUNE > 6 mg/dL > 50% SEMILUNE

Dependent dializa

- tratament suportiv - pulster. Steroizi / schimb plasma - transplant

GMN cu excrescente semilunare

GMN cu excrescente semilunare

GMN cu excrescente semilunare

GMN cu excrescente semilunare