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URGENCIAS PEDIATRICAS
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INTRODUCCION

- CONCEPTO DE URGENCIA: . Sanitario: Situaciones que requieren una asistencia inmediata . Paciente: Consulta fuera de hora o consulta de forma rpida de aquellas situaciones que le generan ansiedad. - La mayora de nuestras DENOMINADAS URGENCIAS abordan patologas poco graves. - Ocasionalmente afrontaremos una PATOLOGA GRAVE Y VITAL (olvidada y temida). - Las verdaderas urgencias necesitan una sistemtica de trabajo prctica, ordenada y eficaz.

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FIEBRE

DEFINICION . Fiebre: temperatura axilar mayor o igual a 38 C o rectal mayor o igual a 38,5 C. . Febrcula: temperatura axilar mayor a 37 C y menor a 38 C. ORIGEN . Procesos agudos: infecciones (ms frecuente), golpe de calor . Procesos crnicos: oncolgicos

EFECTOS DE LA FIEBRE . En menores de 5 aos (3-5%): crisis febriles. . En lactantes pequeos favorecen la deshidratacin. . Con fiebre alta hay afectacin del estado general. . Otros sntomas: cefalea, anorexia, vmitos, cetosis, mialgias, congestin ocular... Dra Mateos Besada

FIEBRE
FALSOS PREJUICIOS: . La fiebre alta: - NO tiene ms riesgo de crisis convulsiva. - NO da meningitis ni daa al cerebro. - NO es sinnimo de bacteriemia (aunque s ms frecuente). . La denticin, por s misma, SLO produce febrcula. TRATAMIENTO . Medidas fsicas: - Desabrigar al nio, hidratar, baos de agua tibia. - EVITAR las friegas de alcohol (toxicidad) y la aplicacin de hielo o paos fros (incomodidad).

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FIEBRE
TRATAMIENTO

. Antitrmicos: - Paracetamol: 10-15 mgr / Kg / dosis (4-5 v/da). . Efectos secundarios: Insuficiencia heptica a dosis elevadas. . Dosis txica: 150 mgr/Kg. - Ibuprofeno: 15-20 mgr/Kg/da (c. 6 horas) . Ef. secundarios: Nauseas, hiperacidez, cefalea . Dosis txica: > 100 mgr / Kg - Metamizol: 10-30 mgr / Kg / dosis (> 3 meses). . Ef. secundarios: Alteraciones drmicas, hipotensin, agranulocitosis, anafilaxia.
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FIEBRE
CONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD

. MENORES DE 3 MESES: - T rectal > 38 C ya es motivo de estudio. - Si llega muy abrigado, quitar el exceso de ropa y volver a termometrar en 15-30. - Mayor riesgo de infeccin bacteriana grave. - Expresividad clnica muy limitada, pueden faltar la fiebre. - En menores de 1 mes, las infecciones se pueden manifestar incluso con hipotermia. - Signos de gran valor: rechazo del alimento, llanto anmalo, irritabilidad...
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FIEBRE
CONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD

. DE 3 MESES A 3 AOS: - Sistema inmune ms maduro. - Sntomas ms sugerentes del foco causal. - Los nios con buen estado general raramente presentan enfermedades invasivas.
. NIOS MAYORES DE 3 AOS: - Sistema inmunolgico ha alcanzado un desarrollo adecuado. - Los cuadros benignos son la inmensa mayora. - El nio participa en la entrevista clnica.
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DESHIDRATACION
INTRODUCCION:

. El agua corporal total (ACT) constituye el 78% del peso de un neonato. . Disminuye progresivamente, hasta un 55-60% en el primer ao de vida. . En edad adulta, el ACT en una mujer es entre el 45-55% y en el varn es entre el 55-65%. TIPOS DE DESHIDRATACION . La intensidad del dficit de lquidos se corresponde con el porcentaje del peso corporal que se ha perdido.
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DESHIDRATACION
TIPOS DE DESHIDRATACION . Grados:
LACTANTES DH LEVE DH MODERADA DH GRAVE < 5% 5-10% NIOS MAYORES < 3% 3-7%

> 10%

> 7%
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. Shock: > 12-15%

DESHIDRATACION
MANIFESTACIONES CLINICAS:
ASPECTO GENERAL DH LEVE ALERTA, INQUIETOS DH MODERADA SEDIENTOS,
LETARGICOS (<)

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ALERTA (>)

DH GRAVE LETARGICOS, FLACIDOS, FRIOS, SUDOROSOS, CIANOTICOS. RAPIDO, FILIFORME, IMPALPABLE A VECES. PROFUNDA Y RAPIDA MUY HUNDIDA BAJA, A VECES IMPOSIBLE TOMARLA DESAPARECE MUY LENTAMENTE MUY HUNDIDOS FALTAN MUY SECAS ANURIA O LIGURIA ACROCIANOSIS

PULSO

NORMAL

RAPIDO Y DEBIL

RESPIRACION

NORMAL NORMAL NORMAL

PROFUNDA DEPRIMIDA NORMAL O BAJA HIPOTA DESAPARECE LENTAMENTE

FONTANELA ANTERIOR TA SISTOLICA

ELASTICIDAD EL PLIEGUE CUTANEA DESAPARECE (PLIEGUE) INMEDIATAM ENTE OJOS NORMALES LAGRIMAS MUCOSAS DIURESIS PERFUSION PIEL EXISTEN HUMEDAS NORMAL NORMAL

HUNDIDOS DISMINUYEN O FALTAN SECAS ESCASA Y OSCURA FRIA

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DESHIDRATACION
REHIDRATACION ORAL:

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. Es la va de eleccin en los casos leves-moderados. . Forma til: 5-10 ml/Kg tras cada deposicin lquida o vmitos. . Si precisa ms de 150 ml/Kg/da revisin de nuevo por el pediatra. VOMITOS: . Proceso esencialmente autolimitado (frmacos innecesarios). . Perodo de dieta hdrica (3-12 horas): 5-10 ml cada 5 y aumentar segn tolerancia. . Perodo de dieta de proteccin (24-48 horas): dieta blanda.
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SHOCK
DEFINICION: . Fracaso agudo y generalizado del sistema circulatorio. . Se produce un cuadro de shock cuando hay: - Hipotensin. - Oliguria. - Alteracin del nivel de conciencia. CLINICA: . Nio en estado de shock: quejumbroso, hiporreactivo, con llanto dbil, y respiracin superficial. . Signos: piel fra y sudorosa, taquicardia con pulso dbil, relleno capilar lento (> 3 seg).

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SHOCK
TRATAMIENTO:

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. Es una emergencia peditrica. . Objetivo: preservar las funciones vitales: 1.- Asegurar permeabilidad va area. 2.- Valorar cnula de Guedel, ventilacin con amb y mascarilla. 3.- Canalizar va perifrica (> calibre): perfusin rpida de fluidos con soluciones cristaloides (SSF) en bolo a 20 cc/Kg. 4.- Si persiste hipotensin: continuar con soluciones coloides (hemoc, seroalbmina al 5%).

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SHOCK
SHOCK ANAFILACTICO: . Controlar va area (edema larngeo). . Adrenalina 1: 1000 SC o IM a 0,01 mg/Kg. (1 ml = 1 mg = 1 ampolla) Mximo 0,3-0,5 mg. Repetir cada 15-20. . Si picadura o inoculacin cutnea: torniquete proximal.

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DOLOR TORACICO
. Consulta poco frecuente (0,6%)

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. La causa ms frecuente es idioptica (85%)y no requiere tratamiento . Origen cardaco: 4% . QU HACER? - Controlar signos vitales y la presencia de cianosis - No olvidar palpar pulsos - Buscar signos de dificultad respiratoria, de traumatismo, equimosis...

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CONVULSIONES
. Es un trastorno neurolgico frecuente en la edad peditrica (3-5%)

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. El pronstico de la mayor parte de las crisis no complicadas es bueno . CONVULSION FEBRIL - Crisis convulsiva acompaada de fiebre que se presenta entre los 6 meses y los 5 aos - Ms frecuentes en varones - Suelen aparecer el primer da del pico febril - T > 38C en un 75% de los casos - Predominan las crisis tnico-clnicas . EPILEPSIA - Crisis convulsivas recurrentes que no guardan relacin con la fiebre.
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CONVULSIONES
. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 1.- ANAMNESIS: 1.a.- Caracterstica de las crisis: duracin; tipo y localizacin; desviacin ocular
1.b.- Acontecimientos previos a la crisis: . Sntomas subjetivos . Factores precipitantes 1.c.- Sntomas acompaantes . Fiebre, cefalea, vmitos

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1.d.- Antecedentes personales . Problemas neurolgicos previos, enfermedades crnicas 1.e.- Historia familiar
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CONVULSIONES
. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION
2.- EXPLORACION FISICA: - Signos vitales, TA, color de la piel, manifestaciones spticas, estigmas de traumatismos 3.- EX COMPLEMENTARIOS: - Glucemia capilar

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4.- TRATAMIENTO: - Comprobar va area, ventilacin y circulacin. - Suministrar oxgeno - Frmacos: . Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o Diazepam IV (0,3 mg/Kg, muy lento, VMI: 4 mg/minuto) - Mximo 10 mg / dosis
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CONVULSIONES
. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 4.- TRATAMIENTO: . Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o Diazepam IV - Preparados disponibles: . Stesolid microenemas (5-10 mg) . Solucin parenteral Valium (Ampollas 10 mg = 2 cc) . Supositorios Diazepam Prodes - Efectos secundarios: . Somnolencia, confusin, hipo TA, depresin respiratoria - A los 10: Segunda dosis (mx 3 dosis)

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. Difenilhidantoina (DPH) - Dosis de carga: 20 mg / Kg / iv (mx 1 gr / dosis) - Diluir en 20 cc de SSF Dra Mateos Besada - Infusin lenta, mnimo en 20

CONVULSIONES
. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION
4.- TRATAMIENTO:

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. Fosfenitoina (Cereneu) - Puede disolverse en cualquier solucin - Velocidad de infusin 3 veces ms rpido que fenitoina - 1,5 mg de fosfenitoina = 1 mg de fenitoina

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CONTACTO ACCIDENTAL CON JERINGA

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. Pinchazo accidental con jeringa abandonada, supuestamente por un toxicmano . Se debe asumir que ha habido contacto . Infecciones potencialmente transmisibles: Hepatitis B y C; VIH ACTITUD: . Si traen la jeringa debe tirarse, para evitar ms riesgos . A. Personales y familiares del nio, circunstancias del accidente, calendario vacunal. . Limpieza y antisepsia. Valorar profilaxis antitetnica . Remitir: - No vacunado: Gammaglobulina especfica y primera dosis de vacuna - Vacunado: esperar resultados de serologa Dra Mateos Besada

URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
LEUCOCORIA:

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. Reflejo pupilar blanco. . Exploracin: preferentemente con oftalmoscopio, pero puede realizarse con otro foco de luz. OJO ROJO:
. Diagnstico diferencial: - Conjuntivitis. - Queratitis: toda lesin corneal debe ser valorada por oftalmlogo. - Uveitis aguda. - Glaucoma agudo
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URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
OJO ROJO: . Signos de alarma: - Disminucin de la agudeza visual. - Dolor ocular. - Alteraciones pupilares. - Alteraciones de la trasparencia de la crnea. - Falta de respuesta al tratamiento (tras 48 horas) o empeoramiento de los sntomas por el mismo.

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URGENCIAS EN ORL
TRAUMATISMOS:

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. Odo externo: - Congelaciones, quemaduras, traumatismo del CAE (por bastoncillos) - No suelen requerir tratamiento. Si la herida es grande, gotas de antibitico ms corticoides. . Odo interno: - Sospechar ante la presencia de otorrea. . Nasales: - Ver si hay desviacin de la pirmide nasal. - Palpar hundimiento y crepitacin. . Cavidad oral: - Quemaduras (por custicos): . Irrigacin de la zona y lavado con anestsicos. . Evitar siempre aparicin del vmito. Dra Mateos Besada . Descartar edema de vula.

URGENCIAS EN ORL
CUERPOS EXTRAOS:

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. Odo externo: - Evitar la manipulacin instrumental. - Extraer por irrigacin con agua tibia (CI si otorrea o sospecha de perforacin timpnica). - Caso de insectos pequeos, la luz del otoscopio puede atraerlos hacia el exterior; si son mayores se puede usar un anestsico tpico en spray. . Nariz: - Producen obstruccin nasal unilateral y rinorrea ftida. - No usar pinzas para extraerlos. - Extraccin con gancho abotonado. . Faringe: - Espinas enclavadas en las amgdalas (+ frec) - Extraccin por visualizacin directa (pinzas)

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URGENCIAS EN ORL
HEMORRAGIAS: . Epstaxis: - La mayora ceden con medidas simples, como poner un algodn con agua oxigenada y hacer compresin durante algunos minutos. . Otorragia: - Taponamiento si sangra mucho y control por ORL siempre.

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URGENCIAS TRAUMATICAS
HERIDAS: . Estado general del paciente: - Constantes vitales, afectacin neurolgica . Historia: - Antecedentes personales, alergias medicamentosas, estado de vacunacin. - Mecanismo de produccin de la herida y sntomas posteriores. . Anestesia, asepsia, sutura . Antibioterapia: - Contusin importante. - Con gran riesgo de infeccin por su etiologa. - Retraso de cierre ms de tres horas. - En localizaciones especiales: prpados, dedos.

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URGENCIAS TRAUMATICAS
MORDEDURAS:

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. 80-90 % producidas por perros. . Riesgo de ttanos y rabia. . Lo ms importante: riesgo de infeccin (5% perros y 20-50% de las de gatos).

. Tratamiento: - Limpieza con solucin salina y povidona yodada (efecto antirrbico), sutura - Siempre ANTIBITICO. - Control de la herida cada 24 horas durante 3 das. - Inmunizacin. - Aspecto inflamado durante meses.
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QUEMADURAS

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. En menores de tres aos, la mayora se producen por escaldadura con lquidos calientes. . En nios mayores, las ms frecuentes son las producidas por llama (mayor gravedad y peor pronstico). TRATAMIENTO: . Medidas generales: - Retirar la ropa quemada (se detiene proceso) - Irrigar con agua abundante durante 3-5. Agua fresca no fra. - Cubrir toda la superficie con sbana o toalla SECA (pao estril seco). . Valorar y mantener la ventilacin: - Administrar O2 a todo paciente que haya podido sufrir inhalacin de humo o gases. - Descartar edema en orofaringe. Dra Mateos Besada

QUEMADURAS

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TRATAMIENTO: . Acceso IV: - Si se tarda ms de una hora en lograr una va, hay una tasa mayor de fallo renal y multiorgnico. - Se utiliza Ringer Lactato (en las primeras horas).

. Calcular profundidad (1er grado, 2 grado A y B y 3er grado) y extensin (modificacin de la regla de los 9 usada para adulto)

. Introducir una sonda N-G cuando: la quemadura excede el 20% de la SC o si hay nuseas, vmitos o distensin abdominal. . Colocar una sonda vesical. . Administrar analgesia. - Q. Leves: Paracetamol, Ibuprofeno VO o VR.

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QUEMADURAS
TRATAMIENTO: . Administrar analgesia. - Q. Moderadas o graves: . Metamizol (Nolotil): 0,05-0,1 cc/Kg/dosis IV o VO cada 4-6 horas. . Meperidina (Dolantina): 1-2 mg/Kg/c.4-6 horas, IV / VO / IM / SC . Cloruro mrfico: 0,05-0,5 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas. . Descartar lesiones circunferenciales (cianosis, dolor tisular, parestesias). Retirar anillos, pulseras. . Confirmar estado de inmunizacin

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QUEMADURAS
QUEMADURAS QUIMICAS: . Irrigar con agua abundante durante 30 minutos. . Nunca sumergir, mejor ducha. . Utilizar agua temperatura corporal

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QUEMADURAS POR MALTRATO INFANTIL: . 5-10 % de las quemaduras. . Mecanismo ms frecuente: escaldadura. . Afectan sobre todo a < de 3 aos, predominio sexo masculino

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QUEMADURAS

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QUEMADURAS POR MALTRATO INFANTIL: . Sospechar si 2 ms de los siguientes datos: - ocurri cuando el nio estaba solo. - lesin atribuida a un hermano. - historia varia de una entrevista a otra. - viene acompaado de un adulto sin parentesco. - afectividad inapropiada - historia incompatible con la lesin o con la edad del nio. - retraso en la bsqueda de atencin mdica > 24 h. - quemaduras en genitales, glteos, perin y simtricas en extremidades. - quemaduras de mayor evolucin que lo referido em la historia. - historia de accidentes previos.
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MALTRATO INFANTIL

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. Serie de agresiones de causa mltiple y expresin clnica variada realizada por individuos, instituciones o por la sociedad en su conjunto; lesiones no accidentales incluidas la falta de cuidado (S. De Pediatra Social de la AEP). . CLASIFICACIN: - Maltrato por omisin: carencias fsicas, afectivas... - Maltrato fsico. - Maltrato psquico. . FACTORES DE RIESGO - Relacionados con el nio: nios diferentes, difciles los padres: alcoholismo, drogadiccin el entorno social: pobreza, emigracin...
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MALTRATO INFANTIL

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. DIAGNOSTICO: - Indicadores fsicos: . Agresin sexual: ETS en nios prepberes, lesiones genitales o anales sin traumatismo justificable, enuresis o encopresis . Piel y mucosas: - Equmosis que reproducen el objeto agresor o con distinto tiempo de evolucin. - Hematomas en las orejas, glteos, cara, plantas o palmas. - Laceracin del labio superior con desgarro de frenillo. - Alopecia circunscrita por arrancamiento. - Mordisco con ms de 3 cm de separacin entre caninos (arcada dentaria adulta).
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MALTRATO INFANTIL
. DIAGNOSTICO: - Indicadores de comportamiento: . En NIO: - Conducta agresiva, delincuencia. - Juego sexual precoz. - Ansiedad, depresin, desconfianza. - Trastornos del sueo

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. En PADRES: - Retraso en buscar ayuda mdica. - Cambios frecuentes de mdico - Historia contradictoria que no coincida con los hallazgos mdicos.
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MALTRATO INFANTIL
. SINDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES: - Sospecharlo si: . Enfermedad persistente o recidivante inexplicable. . Fallecimiento de varios hermanos en circunstancias extraas. . Desaparicin de la clnica cuando se separa del ambiente familiar. . Madre que no quiere separarse del nio, pero sin inters por la enfermedad. . Madre que ha estudiado, muchas veces sin xito, medicina o enfermera. . Intoxicaciones provocadas . ACTITUD: - Si sospecha avisar a los Servicios Sociales. - Si evidencia parte judicial.

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PARADA C-R
. DEFINICION: - Interrupcin brusca, generalmente inesperada y potencial mente reversible de la ventilacin y circulacin espontneas.

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. ETIOLOGIA: - Parada primariamente respiratoria, que condiciona hipoxia y secundariamente parada cardaca. . PRONSTICO: - Factores que determinan supervivencia y calidad de vida: . Estado clnico previo del paciente. . Causa que desencaden la PCR. . Tiempo transcurrido hasta iniciar maniobras de RCP bsica (mejor 4 postparada) y avanzada (mejor 8) y su duracin.
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REANIMACION CARDIOPULMONAR
. CLASIFICACION SEGN EDAD: - Recin nacido: perodo inmediato tras el nacimiento. - Lactante: nio entre 0 y 12 meses. - Nio pequeo: nio entre 1 y 8 aos. - Nio mayor: edad superior a 8 aos. . RCP BASICA: Conjunto de maniobras que se deben realizar, sin precisar material especfico, para: - identificar si el nio est en PCR. - sustituir la ventilacin y circulacin espontnea. A) INICIAL - Comprobar la inconsciencia: . Estimular en busca de respuesta con pequeas sacudidas.
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REANIMACION CARDIOPULMONAR
46 . RCP BASICA: A) INICIAL - Comprobar la inconsciencia: . > 12 meses: llamar por su nombre o hablar en voz alta. .< 12 meses: darle palmadas, pellizcarles. Si el nio: . Responde: se deje en posicin de seguridad, se pide ayuda y si es preciso se evala peridica mente. . No responde: continuar RCP.

- Pedir ayuda: sin abandonar y comenzando la RCP lo antes posible.

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REANIMACION CARDIOPULMONAR

47 . RCP BASICA: A) MANIOBRAS - Apertura de la va area: . Subluxacin o traccin mandibular (T. Cervical) . Maniobra frente-mantn. - Ventilacin: . Ver si existen movimientos toraco-abdominales, aproximar odo y mejilla a la boca del nio Mximo 10 seg. . Movimiento t-a +, sin entrada o salida de aire: obstruccin va area. . Si apnea: - Lactantes: V. Boca a boca-nariz. - Nios: boca a boca pinzando la nariz con los dedos. Inicialmente 5 respiraciones lentas de 1-1,5 seg de pausa Dra Mateos Besada entre ellas.

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REANIMACION CARDIOPULMONAR
. RCP BASICA: A) MANIOBRAS - Masaje cardaco. . Primero comprobar pulso: - Braquial en lactantes (femoral). - Carotdeo en nios. - Si pulso +: ventilacin. - Si FC< 60 lpm en lactantes o pulso negativo:
. Iniciar masaje: - Recin nacido: con dos manos abarcar el trax y colocar los pulgares en el tercio inferior del esternn, bajo la lnea intermamilar.
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REANIMACION CARDIOPULMONAR

51 . RCP BASICA: A) MANIOBRAS - Masaje cardaco. . Iniciar masaje: - Lactante: con dos dedos (anular y medio) en el esternn, a un dedo de la lnea intermamilar. - Nio < 8 aos: con la base de la mano, a dos dedos por encima del extremo distal del esternn. - Nio > 8 aos: se apoya una mano sobre la otra, con brazos en extensin.

La eficacia global de la RCP se valora cada 2 minutos, parando momentneamente (menos de 1 seg) y comprobando pulso y respiracin.

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SOFOCACION

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. Obstruccin de la va area superior por un cuerpo extrao. . Si el nio RESPIRA: - Estimular para que tosa (nio) o llore (lactante). . Si la RESPIRACION ES INADECUADA: - a) Slo se intenta extraccin manual si el cuerpo extrao es fcil de ver y extraer. Nunca a ciegas. Maniobras de gancho. - b) Maniobras de expulsin: . Antes de iniciarlas efectuar 5 insuflaciones de rescate. Si se logra movilizar trax, continuar con ventilacin . b.1) Lactante. - En decbito prono 5 golpes en z. interescapular - Cambiar de antebrazo y 5 compresiones. - Examinar boca, eliminar cuerpo extrao. - Abrir v. area, si no respira 5 insuflaciones. . b.2) Nios. - Maniobra de Heimlich. Dra Mateos Besada

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ASFIXIA POR INMERSION

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. Inicio inmediato de la maniobra de resucitacin c-p, en el mismo lugar del accidente. . Estas maniobras deben mantenerse al menos durante una hora. . Particularidades del ABC de los ahogados: - Las maniobras se realizaran con la cabeza en posicin lateral (SNG si es posible). - La hipoxia es el principal mecanismo patognico: . Se combate con maniobras de ventilacin. . La insuflacin pulmonar minimiza la lesin. . Reanimacin in situ aunque sea por personal no especializado desde el primer momento. - Todos los pacientes deben ser monitorizados hospitalariamente al menos durante unas horas.

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