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SELLO

SECRETARIA GENERAL
OFICINA DE TRMITE DOCUMENTARIO
FORMULARIO NICO DE TRMITE (Formato Gratuito)

SUMILLA (ver al reverso) DEPENDENCIA A QUIEN SE DIRIGE

DATOS DEL SOLICITANTE


ALUMNO P. DOCENTE P. ADMINISTRATIVO EMPRESA PERSONA NATURA

NOMBRES Y APELLIDOS Y/O NOMBRE DE LA ENTIDAD

FACULTAD

ESCUELA

CDIGO

DNI

DIRECCION (AV./CALLE/JIRON/PSJE./MZ./LOTE/URB.)

DISTRITO

TELEFONO

CELULAR

CORREO ELECTRONICO

FUNDAMENTACIN DE LA SOLICITUD

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

N FOLIOS

LUGAR Y FEC!A

FIRMA DEL SOLICITANTE

Carlos Gonzles 285 Maranga San Miguel Telfono: 720-9720 Anexos: 9118 - 2508 ax: 720-9!8" Casilla #os$al %& '-15"5 ((()unf*)e+u),e

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