PROGRAMA AVANZADO DE APOYO
VITAL EN TRAUMA® PARA MEDICOS
YG RY
UTR eM LOT
del Colegio Americano de Cirujanos
Ne atm atc
SUH (eCI TABLA DE CONTENIDO
PREFACIO|
El Papel del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
Subcomité ATLS, Miembros Asociados y Enlaces CAME
Notas Editoriales
Autores Contribuyentes
Reconocimientos
GENERALIDADES DEL CURSO: Propésito, Historia y Conceptos
del Programa ATLS para Méd:
Figura 1, Distribucién Trimodal de Muerte
Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes,
CAPITULO 1 Evatuacién y Tratamiento Iniciales
Hoja de Flujo 1, Bsquema de Toma de Decisiones de Triage
Tabla 1, Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar
Estacion de Destreza I Evaluacién y Tratamiento Iniciales
Tabla 2, Revision Secundaria
CAPITULO 2 Manejo de la Via Aérea y Ia Ventilacion
Tabla 1, Indicaciones para Via Aérea Definitiva
Figura 1, Algoritmo de la Via Aérea
Tabla 2, Niveles Aproximados de Paoz Versus Saturacion de > en Hemoglobina
Estacin de Destreza Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion
Figura 2, Relacién entre Pao2 (mm He) y Saturacién de Hemoglobina
Estacion de Destreza III Cricotiroidotomia
Figura 3, Cricotiroidotomia Quirargica
CAPITULO 3 Choque
Tabla 1, Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre
Tabla 2, Respuesta Inicial ala Reanimacion con Liquids,
Estacién de Destreza IV Evaluacion y Manejo del Choque .
Figura 1, Venopuncién Femoral
Figura 2, Puncidn Intradsea
Tabla 3, Evaluacién Inicial y Manejo det Choque
Tabla 4, Fracturas de Pelvis
Tabla 5, Respondedor Transitorio
Tabla 6, No Respondedor
Estacion de Destreza V Diseccidn Venosa (Estacion Optativa)
Figura 3, Diseceién Venosa Safena
CAPITULO 4 Trauma Toracico
Estacion de Destreza VI Identificacion Radiologica de Lesiones Toracicas
Tabla 1, Sugerencias para las Radiogratias del TOrax
Estacion de Destreza VI Manejo del Trauma Toracico
CAP/TULO 5 Trauma Abdominal ....... 20600 eee
Tabla 1, LPD us. FAST vs. TAC en Trauma Abdominal Cerrado,
Tabla 2, Lesiones del Tronco y Cervicales por Dispositivos de Seguridad
Algoritmo 1, Tratamiento de las Fracturas Pélvicas
Estacion de Destreza VIII Lavado Peritoneal Diagnéstico
13-44
35-44
4B
45-72
30
a1
34
57-66
64
6772
n
73-106
79
83
91-102
94
7
99)
100
100
101
103-106
106
107-136
123-130
128
131-136
137-156
43
146,
Programa Avanzaita de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosCAPITULO 6 Trauma Craneoencefiilico ...... 157182
Figura 1, Doctrina Monto-Kellie - Compensacién Intracraneal para Masas en Expansién 161
Figura 2, Curva de Presion y Volumen 162
Tabla 1, Clasificaciones del Trauma Craneoencefaiico 163
Tabla 2, Escala de Coma de Glasgow 164
Figura 3, TAC de Flematomas Intracraneales 165
Algoritmo 1, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Leve 166
Tabla 3, Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso : 167
Algoritmo 2, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Moderado 168
Tabla 4, Manejo Inicial cel Traumatismo Craneoencefalico Grave ..... 169
Tabla 5, Prioridades para fa Valoracidn Inicial y Triage del Paciente con Trauma
Craneoencefalico Grave foe 170
Estacién de Destreza IX Evaluacién del Trauma Craneoencefélico y del Cuello 175-182
CAPITULO 7 Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal coe 183-210
Figura 1, Puntos Sensoriales Clave a 186
Tabla 1, Escala de Gradacion Miisculo-Sensorial vo 187
Tabla 2, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de
Columna Cervical . 193
Tabla 3, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de
Columna Toracolumbar . 195
Estacién de Destreza X Identificacin Radiologica de Lesiones de la Colurnal 97-200
Estacion de Destreza XI Lesiones de la Médula Espinal. Identificacién y Tratamiento 201-210
CAPITULO 8 Trauma Musculosquelético 211-236
Tabla 1, Deformidacies Comunes por Luxaciones a ces 215
Tabla 2, Evaluacion de Nervios Periféricos cle las Extremidades Superiores 21
Tabla 3, Evaluacion de Nervios Periféricos de las Extremidades Inferiores 222
Tabla 4, Lesiones Asociadas 205
Estacion de Destreza XII Evaluacion y Manejo det Trauma Musculosquelstico 227-236
CAPITULO $ Lesiones por Quemaduras y por Exposici6n al Frio . . 237-250
Figura 1, Regia de los Nueves : 240
Figura 2, Profundidad de las Quemaduras ce Dan
CAPITULO 10 Extremos dle la Edad ce 251-284
A. Trauma Pediatrico 251-272
Tabla 1, Primeros Cinco Mecanismos de Lesiones y Mortalidiad Relacionada 252
Tabla 2, Mecanismos Comunes de Lesiones y Fatrones de Lesiones Asociadas
Figura 1, Posicion Incorrecta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable
Figura 2, Posicién Correcta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable
Algoritmo 1, Intubacisn de Secuencia Rapida en el Paciente Pedidtrico
Tabla 3, Respuestas Sistémicas a fa Pérdida de Sangre en el Paciente Peditrico
Tabla 4, Funciones Vitales
Algoritmo 2, Diagrama de Flujo de Reanimacién para el Paciente Pediatrico con Estados
Hemodinamicos Normal y Alterado .....
Tabla 5, Calificacién Verbal Pe
Tabla 6, Equipo Pediatrico
B, Trauma en la Vejez
‘Tabla 1, Condiciones Comérbidas e Impacto en el Mangjo del Paciente Lesionado
Figura 1, Efectos del Envejecimiento en los Sistemas Orgénicos
CAPITULO 11 Trauma en la Mujer
Tabla 1, Escrutinio de violencia de pareja
iv American College of SurgeonsCAPITULO 12 Traslado para Cuidados Definitivos
Tabla 1, Criterios de Traslado interhospitalario cuando las Necesidades del Paciente
Exceden los Recursos Disponibles
Tabla 2, Ejemplo de Forma de Traslado ...
APENDICES
Contenido
1 Escenarios de Triage
2 Provenci6n de Lesions .....06..cccecceeevesetecsee
Tabla 1, Factores Fase de la Matriz de Haddon para la Prevencién de Impactos en Vehiculos
Motorizados
3 Biomecanica de las Lesiones
jgura 1, Cavitacién
Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecion
295-304
27
~ 300
= 305-394,
305
307-322
323.328
. 304
329.352
332
334
‘ura 3, Impacto Posterior. Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para la Cabeza 336
Figura 4, Vehiculo Frenando - Conductor Sujeto por el Cinturon 338
Figura 5, Colisién: Pasajero no Sujeto 339
Figura 6, Colisién: Pasajero Sujeto por el Cintur6n 340
Figura 7, Uso Correcto e Incorrecto del Cinturon de Seguridad Pelvico .. 342
Figura 8, Triada de Lesiones en el Peaton Adulto 343
Figura 9, Resultados de la Cavitacion 346
Figura 10, Balistica, Voltereta y Desviacién 347
‘Tabla 1, Energia Cinética a la Salida del Proyectil 348
4 Inmunizacion para la Provencion del Tétanos 353-258
Tabla 1, Clasificacién de las Heridas ....... + 354
Tabla 2, Resumen de la Profilaxis Teténica para el Paciente Lesionado 355
5 Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica 359-364
Tabla 1, Calificacion Revisada de Trauma ........0..00ccccecceeeseseeeeteeereeee 362
Tabla 2, Calificacion Pediatrica de Trauma 363
6 Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma 365.370
7 Trauma Ocular (Opcional) 371.376
8 Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional) .... 37-394
fnoice aLFABETICO 395
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosGeneralidades del
Curso:
Propésito, Historia y Conceptos
del Programa ATLS para Médicos
I METAS DEL PROGRAMA:
BI Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma aporta al médico 1un método seguro y confiable para el manejo
inmediato del paciente lesionado y el conocimiento basico necesario para:
1. Evaluar el estado del paciente con precisién y rapidez.
2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario,
3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas
del paciente
4, Realizarlosarregiosnecesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo (qué, quién,cuin-
doy como)
Asegurar que el paciente reciba una atencién 6ptima en cada fase del tratamiento.
I OBJETIVOS GENERALES DEL CURSO:
El objetivo de este curso es orientar al médico participante en la evaluaci6n y tratamiento iniciales del paciente
traumatizado. En general, el contenido y las destrezas presentadas han sido claboradas para ayudar al médico
en su labor de proporcionar Ios Cuidados de urgencias del paciente traumatizado. El concepto de la “hora de
oro” enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, y desde luego no se limita
aun periodo’“fijo” de60 minutos. Es la ventana de oportunidades para que el médica tenga un impacto positive
ena morbilidad y mortalidad quese asocian alas lesiones. Bf Curso ATLS proporciona la informacién y destre-
zas esenciales que el médice podra aplicar para el diagnéstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro
Jk vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto bajo las condiciones dle extrema presion
que se asocian con el cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y prisas que caracteriza a las
salas de reanimacién.
Al terminar el curso ATTLS, el médico debera estar capacitado para:
A. Demostrar los conceptosy principios de fa revision primaria y secundaria en el paciente traumatizado,
8. Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado,
6. Iniciarel manejo primarioy secundatio necesarios durante la “hora de oro” paraelcuidadodeemergen-
cias de las condiciones que ponen en peligro la vida.
D. Enunescenarioclinico y quirtirgico simulado, demostzar lossiguientes conocimientos y destrezas.utili-
zadas en la evaluacion y el tratmiento iniciales del paciente politraumatizado:
1. Revision primaria y secundaria de una victima con lesiones traumaticas miiltiples simuladas.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 12. Establecer una via aérea permeable e iniciar la ventilacion, solo o con ayuda de otra persona,
3. Intubacion orotraqueal y nasotraqueal en maniquies adulto e infantil.
4, Monitoreo de la oximetria de pulso y del bidxido de carbono en el gas exhalado.
5. Cricotiroidotomia.
6. Evaluacion y manejo del paciente en estado dechoque, especialmente en el reconocimiento dela he-
morragia que pone en peligro la vida.
7. Venodiseccion y acceso intradseo.
8. Descompresion pleural mediante la toracocentesis con aguja y la insercién de an tubo toracico.
8. Reconocimiento del tamponade cardiaco y realizacién de una pericardiocentesis.
10. identi
11, Lavado peritoneal y evaluacién del abdomen por ultrasonido y TAC.
-acién radiolégica de lesiones toracicas.
12, Evaluaci6n y manejo del paciente con trauma de cabeza y cuello de acuerdo con la escala de coma
de Glasgow.
13. Evaluaci6n del trauma de la cara y craneo mediante el examen clinico.
14, Proteccién de la médata espinal y evaluacién clinica y radiolégica de las lesiones de la columna,
15. Evaluacion y manejo del trauma musculosquelético,
16. Estimacion del tamafto y la profundidad de una lesion por quemadura y la reanimacién mediante
American College of SurgeonsI, LANECESIDAD
El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000
millones de délares anuales en los Estados Unidas de
América. Estoscostosincluyen gastosmédicos, admi-
nistracion de los seguros médicos, dafios a propieda-
des, pérdidas en incendiosy costos indirectos por ac-
cidentes de trabajo. A pesar de esto, ala investigacion
enfocada a los problemas relacionados con el trauma
seleasignan menosdecuatrocentavos por cadad6lar
invertido por el gobierno en investigacién de proble-
mas de salud pablica. A pesar decifras tanespectacu-
Jares, el verdadero impacto para la sociedad puede
ser medido s6lo si se considera que el trauma ataca a
‘sus miembros mas évenes y potencialmente produc-
tivos, Aunque cualquier muerte “accidental” es una
tragedia, la mas tragica es cuando ésta afecta a una
persona joven. Conel dinero utilizadoen|a investiga
cidn de enfermedades contagiosas, como la poliomie-
litisy la dfteria, practicamentese han eliminado estos
padecimientos en los Estados Unidos. Sorprendente-
mente, la enfermedad del trauma no ha captado la
atencién publica en la misma forma.
En 1990 ocurrieron mas de 3.2 millones de muertes y
aproximadamente 312 millones de personas en todo
elmundonecesitaronatencién médica debidoa lesio-
nes por trama no intencionales. Se calcula que para el
ao 2000 el niimero de muertes fue superior a 3.8
millones, y que para el ano 2020 el trauma sera la se-
‘gunda o tercera causa de muerte en todos los grupos
de edad. En forma concluyente, la Figura 1 muestra
que el problema del trauma es un problema mundial
de salud, (Ver Figura 2, Mortalidad por Lesiones por
100 000 Habitantes, al final del capftulo.) El traumano
discrimina de acuerdo a edad, raza, sexo 0 situacién
‘econémica, En los paises desarrollados es la principal
causa de muerte en personas entre 1 y 4 aftos de
‘edad, y se prestume que en los paises en desarrollo, a
medida que las enfermedades infecciosas son erradi-
cadas, el trauma ocupa un lugar mas preponderante.
Deacuerdo a los datos proporcionados por 39 paises,
en 70% de ellos las colisiones por vehiculos motoriza-
dos son la principal causa de lesiones y muerte. En
otros 10 pafses lascelisiones vehicularesson la segun-
da causa de lesionesy muerte y solamente en un pais,
Finlandia, ocupan el tercer lugar. La principal causa
de muerte, de acuerdo al mecanismo de la lesion, va-
ria de pais a pais. Por ejemplo, en Nueva Zelandia la
mortalidad por colision vehicular es muy etevada,
siendo 2.5 veces mayor que en el Reino Unido o que
enlas Bahamas. Las caidas, ahogamientos y quema-
duras generalmente siguen a las colisiones vehicula
res como principales mecanismos de lesi6n.
En los Estados Unidos, Noruega, Israel y Francia las
muertes debidas a lesiones por proyectil de arma de
fuego son un problema especial. En los Estados Uni-
dos la mortalidad debido al uso de armas de fuego
iguala a la mortalidad causada por colisiones vehicu-
lares en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aftos
(13.7 contra 16.2 por 100 000 habitantes). Quizas el
principal factor que contribuye a este problema es el
acceso que la poblacién tiene a las armas de fuego en
los Estados Unidos, en comparacién con otros paises.
Lamortalidad debido al uso de armas de fuego en 25
de los 39 paises es tan baja que no se reporta.
Estadisticas proporcionadas por los Estados Unidos
y Portugal reflejan que, por cada paciente que fallece
“debido a lesiones secundarias a trauma, tres quedan
permanentemente incapacitados. En los Estados Uni-
dos, en el afio de 1998, mas de19.4 millones de perso-
nas sufrieron lesiones incapacitantes, 1 cada 2segun-
dos. En Portugal, en 1996, por cada muerte ocursida
enunacolisin vehicular, 31 personas sufrieronalgu-
na lesion incapacitante,
En los Estados Unidos, cada aiio més de 60 millones
de personas sufren algiin tipo de lesién por trauma,
resultando en 36.8 millones de visitas a centros de
‘emergencias, lo que representa 40% de todas las visi
tasa estos servicios. De éstas, 54% correspondieron a
ninosentrelos 5y los 14afios de edad. Por cada muer-
te debida a trauma corresponden 19 hospitalizacio-
nes, 233 visitasal departamento deemergencias y 450
visitas al consultorio médico para recibir atencién
médica debida a lesiones por trauma. Estas cifras se-
alan quela.atencidn del paciente lesionadoconsume
tuna gran proporeisn del presupuesto dedicado al
cuidado de la salud de cualquier nacién.
El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos
aun huésped (el paciente) y a un vector de transmi-
sin (vehiculo de motor, arma de fuego, etc.). Gran-
des avances se han logrado en la erradicacion de las
enfermedades infecciosas, y en los paises desarrolla-
dos la prevencidn y el tratamiento de padecimientos
comoel céncer o enfermedades cardiovasculares han
extendido la expectativa de vida de su poblacién, En
comparacién con otras enfermedades, una muy pe-
quefia cantidad de esfuerzo y dinero se destina para
combatir a esta enfermedad que afecta a los miem-
bros mas productivos de la sociedad y el mas valioso
recurso nacional, sus nifios. Mas atin, el impacto eco-
némico es tremendo. Las pérdidas econémicas, que
incluyen los gastos médiicos, costos administrativos,
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 3dafios a propiedades y costos indirectos contribuyen
con un costo superior a los 400 billones de délares so-
IamenteenlosEstacos Unidos, loque equivalea 522
dolares por cada ciudadano. Desafortunadamente, el
problema del trauma no ha captado la atencién del
pblico ni de los que hacen las leyes en la forma en
que Io han hecho otros problemas de salud.
Desde que aparecié la primera edicion del Programa
ATLSen 1980 han ocurrido cambios significativos en
la atencion del paciente lesionado. La necesidad tel
programa y un esfuerzo sostenido y agresivo en la
prevencion de Iesiones es ahora més grande que
nunca,
J) HISTORIA
A. La Concepeién y l Inicio en Nebraska
Antes de 1980 no existia en los Estados Unidos de
América un criterio uniforme para el tratamiento del
enfermo traumatizado. Tal como sucede a menudo,
en febrero de 1976 ocurrio una tragedia que dio como
resultado un cambio radical en la manera de atender
al paciente traumatizado en la “primera hora” des-
pués de haber ocurrido el accidente, tanto en los Esta~
dos Unidos como posteriormente en el resto del mun-
do. Un cirujano ortopedista, piloteando su avioneta
particular, se estrell6 en un sembradio de maiz en
Nebraska, El cirujano sufrié lesiones graves; tres de
sushijos sufrieron lesiones criticas, mientras un cuar-
to las tuvo de menor importancia. Su esposa murié
instantaneamente. Los cuidados iniciales recibidos
por el padre y sus hijos fueron absolutamente inade-
cuados y estuvieron muy por debajo de las normas
minimas hoy establecidas para el tratamiento de un
traumatizado. Elcirujano, reconociendo lo inadecua-
do del tratamiento recibido, declare: “Si yo, con mis
Jimitados recursos, hubiera podido proporcionarme-
jores cuidados en el sitio del acciclente que o que mis
hijosy yo recibimos enel hospital de cuidados prima-
rigsal que fuimos conducidos, algo esta mal en el sis-
tema aclual y, por lo tanto, éste debe ser cambiado.”
Ungrupode cirujanos y médicos en el ejercicio priva-
do de la medicina en Nebraska, quienes en conjunto
con la Fundacién para la Educacisn Médica de Lin-
coln, Nebraska (LEMF). 2! Equipo de Enfermeras de
laUnidad Cardiaca Movil del Area de Lincoln, con la
ayuda del Centro Médico de la Universidad de Ne-
braska, el Comité de Trauma por Nebraska del Cole-
gio Americano de Cirujanos y los Servicios Médicos
de Emergencia del Sureste de Nebraska, identificaron
lanecesidad de establecer un mejorentrenamientoen
cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatiza-
do. Un programa educativocombinado enbaseapre-
sentaciones de conferenciasasociadas a demostracio-
nes y desarrollo de destrezas en maniobras vitales y
experiencias practicasenel laboratorio constituyeron
el primer prototipo del Curso ATLS para médicos.
Un nuevo abordaje en la provision de cuidados para
individuos que sufren lesiones que amenazan la vida
apareci6 en 1978. El primer Curso Avanzado de Apo-
yo Vital en Trauma fue llevado a cabo a principios de
ese afio. Este prototipo de Curso ATLS fue llevado a
cabo conjuntamente con los Servicios Médicos de
Emergencia del Sureste de Nebraska. Un aio des-
Pués, reconociendo que el trauma es na enfermedad
quirdrgica, el Comité de Tr2ama (COT) del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS) adopt6 con granentu-
siasmo el curso bajo la aprobaciGn del Colegio, ineor-
pordndolo como un programa educativo,
Este curso se bas6 en la premisa de que un cuidado
apropiado y en tiempo adecuado podria significar
una mejora notable en el pronéstico del lesionado. El
propésito original del Programa ATLSera entrenara
médicos que no atendian casos de trauma mayor ert
su practica diaria. El pablico a quien originaimente
estaba dirigido el curso noha cambiado.Sinembargo,
el Método ATLS es actualmente aceptado por todos
comola mejor forma deatendera un paciente trauma-
tizadodentrode“la primera hora’ descleelaccidente,
yasea que éste sea tratado en un hospital rural oenel
mas moderno centro de trauma.
B. La Distribucién Trimodal de Muerte en Trauma
La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en
uno de los siguientes tres periods de tiempo. Ea fa
primera etapa, la muerte sobreviene en Jos primeros
segundos minutos después delacvidente,y general-
mente es causada por apnea debida a lesiones cere-
brales graves, del tronco cerebral o de la médula espi-
nalalta,a lesiones cardiacas, ruptura de aorta y de los
grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados debido a la gravedad de las lesiones.
Unicamente la prevencion puede reducir en forma
significativa el ntimero de muertes que ocurren en
esta etapa
La segunda etapa de muerte ocurre entre los prime-
ros minutos y algunas horas después de producido el
traumatismo. La muerte sobrevienecomoconsecuen-
cia de un hematoma subdural o epidural, hemoneu-
American College of Surgeons