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¡MERECEMOS UN

MILAGRO MEJOR!
Fundado El 21/02/2008
NOMBRE: _________________________
APELLIDOS: _________________________
DOMICILIO: _________________________
TELÉFONO: _________________________
EDAD: _________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________
NÚMERO DNI: _________________________
PROFESIÓN: _________________________
TIEMPO DISPONIBLE: _________________________
LUGAR DE VOTACIÓN: _________________________
CORREO ELECTRÓNICO: _________________________
DESEMPEÑO DE ALGÚN CARGO:__________________

EL MILAGRO, _____ DE _____________ DEL 20___

José A. Moreno Yriarte


Secretario General
FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº_______
(INTERNA)

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