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CONSEJERIA DE HACIENDA Direccin General de la Funcin Pblica Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales.

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INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO


CENTRO DE TRABAJO

FECHA DEL ACCIDENTE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO ............................................................................................................................. 2 DATOS DEL EMPLEADO PBLICO .............................................................................................................................. 2 OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA............................................................................ 2 DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE. .................................................................................................................................. 3 CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS..................................................................... 3 RBOL DE CAUSAS...................................................................................................................................................... 4 ANLISIS DE CAUSAS.................................................................................................................................................... 4 MEDIDAS PROPUESTAS ................................................................................................................................................ 4 ANEXOS. .......................................................................................................................................................................... 5

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1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO


CONSEJERA CENTRO DE TRABAJO DOMICILIO TELFONO/FAX C. POSTAL LOCALIDAD / PROVINCIA FECHA DE LA EVIR FECHA DEL PLAN DE ACTUACIONES

2. DATOS DEL EMPLEADO PBLICO


EMPLEADO PBLICO NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO EDAD TELFONO PUESTO DE TRABAJO SECCIN SERVICIO N S. S. ANTIGEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO CURSOS DE PREVENCIN EN PRL RECIBIDOS OTROS ASPECTOS DE INTERS 308740543602 8-4-2002 ANIMADOR SOCIO CULTURAL 35 ANTONIO CRDOBA RODRGUEZ

3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIN Y METODOLOGA.


OBJETO El objeto de este informe es el realizar la investigacin de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales. METODOLOGIA La metodologa utilizada es la del rbol de Causas, en base a las Notas Tcnicas de Prevencin del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, N 274.91 y 442 Investigacin de accidentes- incidentes: procedimiento. PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS
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Este informe se ha realizado con la informacin aportada por el accidentado, por los datos de la evaluacin de riesgos, los partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Tcnico del Servicio de Prevencin.

4. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE.


Fecha del accidente: () Fecha de baja mdica: () Da de la semana del accidente: Era su trabajo habitual: Hora del da del accidente: Marque si se ha realizado evaluacin de riesgos del puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente: Descripcin del accidente (15):. En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (16):. En que proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo) (17): Qu estaba haciendo la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (Actividad fsica especfica) (18): Qu hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencaden el accidente? (Desviacin) (20): Cmo se ha lesionado la persona accidentada? (Forma, Contacto-modalidad de la lesin) (22): 2 Y 3 lumbar Marque si este accidente ha afectado a ms de un trabajador. Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y telfono/s (24): NO Hora de trabajo:

5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS


Descripcin de la lesin: Cortes en los dedos ndice y medio de la mano izquierda. Grado de la lesin: Leve Grave Muy Grave

Lugar y tipo de la Asistencia Sanitaria:(centro, domicilio y facultativo):

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6. RBOL DE CAUSAS

7. ANLISIS DE CAUSAS
Se advierten como causas principales o bsicas en la produccin del accidente las siguientes: Se advierten como causas inmediatas en la produccin del AT: -

8. MEDIDAS PROPUESTAS
Medidas preventivas propuestas: 1 Plazo de ejecucin de las medidas preventivas propuestas: Investigado por el SPRL . Tcnico de Prevencin de Riesgos Laborales: Fecha: Fdo.:

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Revisado por Tcnico Responsable del SPRL. Conocido por el rgano Directivo/responsable de la Prevencin: Fecha y firma:

Responsable de la ejecucin: Ejecutado en fechas: Firma del responsable:

9. ANEXOS. 9.I. . Fotografas:

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