DATOS DEL DOCUMENTO COD OFICINA: ___________ FECHA:_________________ AO:___________________ MATRICULA:____________ ASIENTO:_______________ TOMO:_________________ NUMERO:_______________ PROTOCOLO:____________

DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LCITO DE FONDOS DE ACUERDO LO ESTABLECIDO EN EL Art. 17 DE LA RESOLUCIN N 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA PREVENCIN, CONTROL Y FISCALIZACIN DE LAS OPERACIONES REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Nosotros: ROBERT ANTONIO MATHEUS VITRIAGO, JOHAN JOSE SANCHEZ MATHEUS, YOSMERLI ALEJANDRA ESPAA DE SANCHEZ y JOSE ALFREDO ESPAA, de nacionalidad: Venezolanos, Mayores de edad, de estados civiles: casado, casado, casada y soltero respectivamente, Titulares de las Cdulas de Identidad Nmeros: 7.012.882, 16.153.333, 18.660.701 y 9.446.322 respectivamente, de Profesiones: Comerciantes, hbiles, domiciliados en: El primero de estos en la Avenida Circunvalacin, N 16-220, Sector Los Pocitos de San Carlos Estado Cojedes, El Segundo de estos; en Calle Las Guafitas, Manzana N:02, Ejido N: 12, Casa N: 12-A, Sector Urbanizacin Jos Rafael Pocaterra de Tocuyito Estado Carabobo y las dos ltimas personas en: Calle Girardot c/c Calle Piar, Casa N: 29, Sector el Matadero de Miranda Estado Carabobo respectivamente, en representacin de: FRIOS J & R del CENTRO, C.A., dedicada a: Realizar todo lo relacionado con el Servicio Tcnico, Mantenimiento e Instalacin de todo tipo de Aires Acondicionados y cualquier tipo de Sistema de Refrigeracin (Domstico, Vehculos e Industrial) y todo lo referente al ramo. DECLARAMOS BAJO FE DE JURAMENTO; que los Capitales, bienes, haberes, valores o Ttulos del Acto o Negocio Jurdico a objeto de: La Constitucin de la Presente Compaa Annima, proceden de actividades de Legtimo Carcter Mercantil, lo cual puede ser corroborado por los Organismos Competentes y no tienen relacin alguna con dinero, Capitales, Bienes, Haberes, Valores o Ttulos que se consideren producto de las Actividades o Acciones ilcitas contempladas en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y la Ley Orgnica de Drogas.

En: _________________________ a los _____ das del Mes de ____________ del Ao: 2014

______________________ Robert A. Matheus V. C.I.V: 7.012.882

____________________ Johan J. Snchez M. C.I.V: 16.153.333

_______________ Huella Dactilar

_______________ Huella Dactilar

_________________________ Yosmerli A. Espaa De S. C.I.V 18.660.701

______________________ Jos Alfredo Espaa C.I. V- 9.446.322

_______________ Huella Dactilar

_______________ Huella Dactilar

_________________________________ Nombre y Apellido del Funcionario

______________________________ FIRMA