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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 32(5):547-555, set-out, 1999.

ARTIGO

Correlao entre condies de saneamento bsico e parasitoses intestinais na populao de Assis, Estado de So Paulo
Correlation between sanitation conditions and enteroparasitoses in the population of Assis, So Paulo State, Brazil
Karin Maria Ludwig, Fernando Frei, Firmino Alvares Filho e Joo Tadeu Ribeiro-Paes

Resumo Foi estudada a distribuio dos enteroparasitos mais freqentes na populao de Assis, So Paulo, de 1990 a 1992. Foram analisados 18.366 exames oriundos de seis postos de atendimento sanitrio (PAS): Vila Marialves, Vila Progresso, Centro, Vila Xavier, Vila Fiza e Vila Bonfim. A prevalncia de enteroparasitoses geral foi 23,3%. Os enteroparasitos mais encontrados foram: Giardia intestinalis (8,7%), Ascaris lumbricoides (5,5%), Trichuris trichiura (2,4%) e Hymenolepis nana (1,9%). Na Vila Marialves, regio de baixo nvel scio-econmico essas freqncias foram, respectivamente: 17%; 13,1%; 5,9% e 4,2%. A faixa etria 3 a 12 anos apresentou maior nmero de indivduos parasitados. Estabeleceu-se uma correlao entre as condies de saneamento bsico, expressos pelo nmero de ligaes de gua e esgoto, e a freqncia de parasitoses. Houve queda na freqncia de parasitoses nos PAS entre 1990 e 1992, coincidindo com o aumento do nmero de ligaes de gua e esgoto nestas regies. Palavras-chaves: Enteroparasitoses. Prevalncia. Saneamento bsico. Epidemiologia. Abstract The distribution of the most frequent enteroparasites in the population of Assis, State of So Paulo, was studied from 1990 to 1992. A total of 18,366 medical examinations from six sanitary care centers in the neighbourhoods of Marialves, Progresso, city center, Xavier, Fiza and Bonfim were analized. The general prevalence of enteroparasites was 23.3%. The most frequently found enteroparasites were: Giardia intestinalis (8.7%), Ascaris lumbricoides (5.5%), Trichuris trichiura (2.4%) and Hymenolepis nana (1.9%). In Marialves, a low income neighborhood, the prevalences were: 17%; 13.1%; 5.9% and 4.2%, rspectively. The age group from 3 to 12 years showed the largest number of infected individuals. There was a correlation between basic sanitation conditions, expressed as the number of places connected to the city water and sewage systems, and the prevalence of parasites. There was also a decrease of parasite prevalence in all sanitary care centers from 1990 to 1992, which coincided with the increase in the number of new water and sewage systems in these neighborhoods. Key-words: Enteroparasitosis. Prevalence. Sanitation. Epidemiology.

Departamentos de Cincias Biolgicas e Psicologia Experimental e do Trabalho da Universidade Estadual Paulista, Assis, SP, Brasil. Endereo para correspondncia: Prof. Joo Tadeu Ribeiro-Paes, Depto. de Cincias Biolgicas/UNESP, Av. Dom Antonio 2100, Caixa Postal 335, 19800-000 Assis, SP. E-mail: jtrpaes@assis.unesp.br Recebido para publicao em 21/7/98.

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As parasitoses intestinais constituem-se num grave problema de sade pblica, sobretudo nos pases do terceiro mundo, sendo um dos principais fatores debilitantes da populao, associando-se freqentemente a quadros de diarria crnica e desnutrio, comprometendo, como conseqncia, o desenvolvimento fsico e intelectual, particularmente das faixas etrias mais jovens da populao14 15 17. Em decorrncia dos efeitos deletrios sade dos indivduos e sobretudo, das repercusses econmicas, vrios programas tem sido dirigidos para o controle das parasitoses intestinais em diferentes pases, mas, infelizmente, constatase um descompasso entre o xito alcanado nos pases mais desenvolvidos e aquele verificado nas economias mais pobres. Alm do custo financeiro das medidas tcnicas, a falta de projetos educativos com a participao da comunidade dificultam a implementao das aes de controle. H que se considerar, portanto, que alm da melhoria das condies scio-econmicas e de infra-estrutura geral, o engajamento comunitrio um dos aspectos fundamentais para a implantao,

desenvolvimento e sucesso dos programas de controle5 13 17. Est bem estabelecido que as parasitoses intestinais so mais freqentes em regies menos desenvolvidas, considerado o sentido mais amplo da palavra16. Nos pases subdesenvolvidos as parasitoses intestinais atingem ndices de at 90%, ocorrendo um aumento significativo da freqncia medida que piora o nvel socioeconmico1 9. Pesquisas populacionais sobre parasitos intestinais foram realizados em diversas regies do Brasil e mostram freqncias bastante diferentes, de acordo com as condies locais de saneamento e caractersticas da amostra analisada3 4 5 8 9 11 12 13 15 16 17. No presente trabalho, procurou-se dimensionar alguns parmetros epidemiolgicos das principais enteroparasitoses em indivduos da cidade de Assis, SP de acordo com o local de residncia e faixa etria, bem como correlacionar as freqncias encontradas com as condies de saneamento bsico das diferentes regies da cidade.

MATERIAL E MTODOS Foram analisados os resultados de 18.366 beneficiados de cada uma dessas regies da exames parasitolgicos de fezes, realizados pelo cidade de Assis se encontra na Figura 1. Estas Centro de Sade de Assis, Estado de So Paulo, amostras eram recebidas aleatoriamente, de durante o perodo de 1990 a 1992. O material desses acordo com os pedidos mdicos, o que quer dizer exames foi recebido pelos seis postos de que os pacientes que procuravam os PAS no atendimento sanitrio (PAS): Vila Marialves, Vila apresentavam exclusivamente queixas relacionadas Progresso, CSI-Centro, CSIII-Vila Xavier, Vila Fiza a parasitoses intestinais. e Vila Bonfim, cuja localizao e bairros

Figura 1 - A cidade de Assis no Brasil. Localizao dos bairros e populao atendida pelos Postos de Atendimento Sanitrio (PAS).

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Todas as amostras analisadas foram submetidas aos exames coproparasitolgicos de sedimentao espontnea7. Os dados de ligaes de gua e esgoto, como indicadores de saneamento bsico, foram obtidos junto SABESP Companhia Paulista de Saneamento Bsico, regional de Assis e se encontram na Figura 2, enquanto a populao de

cada uma destas regies atendidas pelos Postos de Atendimento Sanitrio (PAS) foi obtida junto ao IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) Assis e pode ser encontrada na Figura 1, de acordo com a sua localizao na cidade de Assis. A partir dos resultados dos exames foram calculadas as prevalncias dos parasitos intestinais

Ligaes de gua + esgoto

Figura 2 - Ligaes de gua e esgoto por regio atendida pelo PAS de Assis. Fonte: SABESP:Companhia Palista de Saneamento Bsico, regional de Assis.

encontrados e a distribuio dessas prevalncias foi analisada quanto a faixa etria em intervalos de 3 anos. A anlise dos dados obtidos foi feita em trs etapas: a) estudo descritivo das seis regies assistidas pelos postos de atendimento sanitrio e da cidade de Assis como um todo; b) verificao da hiptese de diferenciabilidade nos PAS e nas faixas etrias, quanto prevalncia parasitolgica; c) anlise de correlao entre a freqncia parasitolgica e as condies de saneamento bsico.

milhares

Assis localiza-se na regio oeste do Estado de So Paulo, sendo o centro da cidade situado entre 22o40 paralelo e 50o25 meridiano. O clima da regio temperado brando, com inverno seco e vero quente e chuvoso. Apresenta um ndice pluviomtrico de 1250mm/ano e a temperatura mdia anual de 22oC, com a mdia no ms mais quente (janeiro) entre 24 e 25oC e do ms mais frio (julho) entre 17 e 18oC.

RESULTADOS Foram analisados exames coproparasitolgicos de 18.366 indivduos, nos perodos de 1990 a 1992, e o percentual de parasitos intestinais na amostra estudada foi de 23,3%. Os resultados evidenciaram tambm que 12,2% dos indivduos apresentaram protozorios no patognicos como: Entamoeba coli (9%), Endolimax nana (2,9%) e Iodamoeba butschilii (0,3%).

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Quanto distribuio total de enteroparasitos na populao estudada (Figura 3) observa-se uma tendncia ao decrscimo progressivo na prevalncia de protozorios e helmintos, evidenciando-se esta queda a partir de 1991. Verifica-se, ainda, pela anlise da Figura 2, uma diminuio mais expressiva da prevalncia para os helmintos com um decrscimo de aproximadamente 60% de 1990 a 1992.

Considerando a distribuio dos parasitos nas regies servidas pelos PAS, verificamos que as freqncias variam, inclusive dentro de um mesmo posto de atendimento sanitrio ao longo do perodo analisado (Figura 4). A distribuio total de cada tipo de enteroparasito nos PAS indicada na Tabela 1. Na amostra analisada merecem destaque, como enteroparasitos mais encontrados nos seis PAS, Giardia

Figura 3 - Distribuio geral de protozorios e helmintos encontrados nos exames de fezes.

Figura 4 - Porcentagem de casos positivos dos parasitos intestinais encontrados nos PAS da cidade de Assis nos 3 anos de estudo (19901991-1992).

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% geral de casos

Nmero de parasitas

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Tabela 1 - Distribuio dos parasitos intestinais, por porcentagem de casos positivos, encontrados nos PAS durante os 3 anos de estudo (1990/1991/1992).
PAS Marialves Progresso CSI CSIII Fiza Bonfim Total Eh 0,3 0,2 0,6 0,9 0,5 0,5 Gl 17,0 10,4 6,6 15,6 7,2 5,8 8,7 Al 13,1 6,1 3,8 8,9 4,3 3,7 5,5 Tt 5,9 2,9 1,6 4,8 1,8 1,7 2,4 A 1,6 1,5 1,5 1,5 1,8 0,9 1,5 Sm 0,2 0,1 0,2 0,4 0,1 Hn 4,2 2,8 1,2 2,1 1,9 1,4 1,9 Ev 0,4 0,5 0,3 0,2 0,2 0,4 0,3 T 0,1 0,1 0,5 0,2 0,5 0,4 Ss 2,2 3,9 1,5 2,8 1,9 1,2 1,9

Eh. Entamoeba histolytica; GI. Giardia intestinalis; AL. Ascaris lumbricoides; Tt. Trichuris trichiura; A. ancylostomatidae; Sm. Schistosoma mansoni; Hn. Hymenolepis nana; Ev. Enterobius vermicularis; T. Taenia sp; Ss. Strongyloides stercoralis.

intestinalis (8,7%), Ascaris lumbricoides (5,5%) e Trichuris trichiura (2,4%). A partir da Figura 4 e Tabela 2, pode-se verificar que no final dos trs anos analisados, as freqncias mais elevadas de enteroparasitos foram encontradas nas populaes que utilizam os PAS da Vila Marialves (45,1%), Vila Progresso (28,6%) e CSIII- Vila Xavier (37,3%), que so regies

perifricas da cidade e que abrangem as populaes de nvel scio-econmico mais baixo, enquanto freqncias menores foram encontradas nas populaes dos PAS do Bairro Bonfim (16,2%) e CSI-Centro (17,6%) que englobam as populaes com nvel scio-econmico melhor que o da populao anteriormente mencionada. Sendo que na Vila Fiza, observa-se uma

Tabela 2 - Freqncias gerais dos parasitos intestinais encontrados nos PAS da cidade de Assis durante os 3 anos de estudo (1990/1991/1992).
1990 PAS Marialves Progresso CSI CSIII Fiza Bonfim Total amostra 1105 855 3024 294 290 377 5945 casos 558 234 634 111 74 81 1692 % 50,5 27,4 20,9 37,7 25,5 21,5 28,5 amostra 1106 1011 4337 252 158 605 7469 1991 casos 480 300 761 100 16 82 1739 % 43,4 29,7 17,5 39,7 10,1 13,5 23,3 amostra 374 132 4212 61 62 111 4952 1992 casos 128 38 641 15 10 14 846 % 34,2 28,7 15,2 24,6 16,1 12,6 17,08 3 anos % 45,1 28,6 17,6 37,2 19,6 16,2 23,3

porcentagem de casos positivos de aproximadamente 20%, bairro onde se encontrava um conjunto habitacional em formao, recebendo famlias provenientes de diferentes regies da cidade. Observando-se ainda a Figura 4, podemos verificar que, de um modo geral, houve um decrscimo nos casos positivos de enteroparasitoses intestinais entre 1990 e 1992, o que coincide com o aumento das ligaes de gua e esgoto em todas as regies da cidade de Assis, como pode ser observado nas Figura 2 e Tabela 4. Quanto freqncia de enteroparasitos observadas em diferentes faixas etrias durante o perodo de estudo (Figura 5), verifica-se que na faixa etria de 3 a 6 anos encontram-se as freqncias mais elevadas (38,2%). Na faixa de

6 a 9 anos incidncia continua elevada (32,7%), porm com tendncia ao decrscimo que se mantm com o aumento da faixa etria, verificando-se freqncias relativamente baixas (12,3%) para os maiores de 18 anos. Para todas as faixas etrias enteroparasitos mais encontrados foram Giardia intestinalis, Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura (Tabela 3). A Tabela 4 mostra as relaes entre as ligaes de gua e esgoto nas diversas regies de Assis, como um ndice de saneamento para a populao atendida pelos PAS. Como pode ser observado existe uma relao direta entre o nmero de ligaes de gua e esgoto e um decrscimo na porcentagem de exames positivos dentro da amostra analisada.

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Figura 5 - Distribuio por faixa etria de casos positivos de parasitos intestinais encontrados nos perodos estudados (19901991-1992).

Tabela 3 - Porcentagem de casos positivos de diferentes parasitos intestinais encontrados, por faixa etria, na amostra geral da cidade de Assis no perodo de 3 anos (1990/1991/1992).
Faixa etria 0-3 3-6 6-9 9-12 12-15 15-18 > 18 Eh 0,2 0,7 0,5 0,6 0,1 0,5 0,6 Gi 18,4 17,7 11,8 9,6 7,0 4,2 2,6 Al 8,6 8,3 8,3 7,1 7,0 5,3 2,2 Tt 2,3 4,5 4,4 3,9 4,2 2,7 0,8 A 0,4 1,1 1,4 3,9 4,2 2,7 0,8 Sm 0,3 0,3 0,1 0,2 Hn 0,8 3,3 4,3 3,9 2,1 1,8 0,7 Ev 0,04 0,3 0,6 0,7 0,9 0,8 0,1 T 0,04 0,1 0,4 0,2 0,8 0,6 Ss 0,8 1,1 1,3 1,9 2,1 1,6 2,6

Eh. Entamoeba histolytica; Gi. Giardia intestinalis; Al. Ascaris lumbricoides; Tt. Trichuris trichiura; A. ancylostomatidae; Sm. Schistosoma mansoni; Hn. Hymenolepis nana; Ev. Enterobius vermicularis; T. Taenia sp; Ss. Strongyloides stercoralis.

Tabela 4 - Relao entre o nmero de ligaes de gua e esgoto, populao atendida e porcentagem de casos positivos de parasitos durante o ano de 1992.
PAS Marialves Progresso Centro Xavier Fiza Bonfim N ligaes de gua e esgoto (a) 2337 2621 4225 3416 3206 3866 Populao (b) 11288 10839 15170 12202 8548 13923 a/b (%) 21 24 28 28 37 28 Exames positivos (%) 34,2 28,8 15,2 24,6 16,1 12,6

% total de casos

DISCUSSO Alguns trabalhos tm relacionado a freqncia das parasitoses intestinais com alguns fatores ambientais, scio-econmicos e condies de saneamento bsico6 8 9. Os enteroparasitos mais encontrados nas populaes dos seis postos de atendimento sanitrio (Tabela 1) foram, em ordem decrescente: Giardia intestinalis, Ascaris lumbricoides e

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Trichuris trichiura. Fazendo um paralelo com os resultados obtidos por diferentes autores podese observar que as freqncias dos parasitas Giardia intestinalis (8,7%), Ascaris lumbricoides (5,5%) e Trichuris trichiura (2,4%), encontrados na cidade de Assis, como um todo, so mais baixos, relativamente queles verificados em outros levantamentos. Em levantamento por amostragem realizado na cidade de So Paulo8, os autores obtiveram freqncias de, respectivamente, 14,5%; 16,4% e 12,6%. Em um trabalho desenvolvido entre moradores na CECAP, distrito de Botucatu15, as freqncias obtidas para cada um desses parasitos foram, respectivamente, de: 9,7%; 7,6%; 17,3%. Posteriormente, na mesma cidade de Botucatu4, um levantamento entre escolares de um regio peri-urbana apresentou freqncias de 10%; 11,5 % e 16,4%. Quando se considera os dados do PAS de Vila Marialves, que apresenta a maior prevalncia de parasitoses e os piores indicadores scio-econmicos entre as regies consideradas no presente levantamento (Tabela 1) obtm-se freqncias de: G. intestinalis (17%), A. lumbricoides (13,1%) e T. trichiura (5,9%). Apreende-se desses dados que as freqncias de G. intestinalis nas regies abrangidas pelo PAS de Vila Marialves superam quelas obtidas nos levantamentos acima citados, inclusive aquela de 13% obtida numa rea de ocupao por populao de baixa renda do Municpio de Guarulhos (SP)2. A prevalncia de T. trichiura expressivamente menor que os demais levantamentos, podendo-se inferir a possibilidade desse parasito estar sendo laboratorialmente sub-diagnosticado. Considerando-se as formas de transmisso da G. intestinalis decorre, particularmente, da gua contaminada fundamental uma reavaliao do quadro atual das parasitoses, buscando-se a identificao das causas e possveis focos de contaminao, responsveis pela manuteno das parasitoses com freqncias to elevadas. Quanto freqncia de enteroparasitos observadas em diferentes faixas etrias durante o perodo de estudo (Figura 5), constata-se, a partir do primeiro ano de vida, um aumento progressivo na freqncia de enteroparasitoses, sendo que na faixa de 3 a 6 anos obtm-se a freqncia mais elevada (38,2%). Embora mantendo freqncias elevadas a partir do 6 anos observa-se uma tendncia queda progressiva das freqncias. Para os maiores de 18 anos as freqncias so relativamente baixas (12,3%). Diferentes autores 3 14 realizaram

trabalhos de estudo sobre a freqncia de enteroparasitoses em diferentes faixas etrias, determinando que a faixa etria com ndices mais elevados a de 5 a 12 anos, situao muito semelhante verificada no presente estudo, no qual as maiores freqncias foram observadas de 3 a 12 anos. As crianas esto mais expostas contaminao em funo do desconhecimento dos princpios bsicos de higiene e da maior exposio a partir do intenso contato com o solo, que funciona como um referencial ldico em torno do qual desenvolvem uma srie de jogos e folguedos. Postula-se para uma srie de parasitos, particularmente para o A. lumbricoides, que o decrscimo na ocorrncia com o passar da idade, ou seja, as baixas taxas de incidncia e prevalncia em adultos, estariam condicionadas no s a uma mudana de hbitos, mas tambm ao desenvolvimento de imunidade progressiva e duradoura contra tais parasitos10. As freqncias mais elevadas de enteroparasitos, no presente estudo (Figura 3 e Tabela 3), foram observadas nas populaes que utilizam os PAS da Vila Marialves (45,1%), Vila Progresso (28,6%) e CSIII-Vila Xavier (37,2%), que so regies perifricas da cidade e que abrangem as populaes de nvel scioeconmico mais baixo, enquanto freqncias menores foram encontradas nas populaes dos PAS do Bairro Bonfim (16,2%) e CSI-Centro (17,6%) que englobam as populaes com um com melhor nvel scio-econmico. A relao entre nvel scio-econmico, condies de saneamento bsico e ocorrncia de parasitoses tem sido objeto de numerosos estudos 11 15 , ressaltando-se um levantamento realizado no Municpio de So Paulo, no qual os autores verificaram uma diferena de at nove vezes na prevalncia existente entre os extratos scioeconmicos extremos da populao11. Os resultados decorrentes de Vila Fiza (Figura 3 e Tabela 3), merecem uma anlise particular. O bairro poca do levantamento estava em formao, com crescimento populacional acelerado. A construo de um novo conjunto habitacional popular naquela regio atraiu uma populao predominantemente de trabalhadores no especializados e/ou de baixa renda familiar. Apesar disso apresentou, no contexto geral da cidade, uma freqncia relativamente baixa de parasitoses intestinais (19,1%), havendo inclusive a possibilidade de que algumas das parasitoses diagnosticados no PAS de Vila Fiza poderiam, na verdade, ter sido contrados no

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bairro de origem das famlias que agora passavam a ocupar o novo conjunto habitacional. Por outro lado o bairro implantava-se com uma infra-estrutura de saneamento bsico inicial adequada, apresentando a melhor relao entre populao e nmero de ligaes de gua e esgoto (Figura 4 e Tabela 4). O aumento na freqncia entre 1991 e 1992 poderia ser decorrente de um desvio em funo da pequena amostra de exames realizados em 1992, direcionados, talvez, em funo de queixas especficas e quadro clnico sugestivo de parasitose intestinal. Deve ser lembrado que o levantamento em questo no foi decorrente de uma busca ativa de casos, mas de exames

parasitolgicos realizados em pacientes que procuraram o PAS por diferentes motivos. Em sntese, constata-se no perodo analisado uma tendncia para queda na prevalncia das parasitoses intestinais, o que coincide com o aumento das ligaes de gua e esgoto em todas as regies da cidade de Assis (Tabelas 3 e 4). Evidencia-se portanto uma relao inversa entre a prevalncia de exames positivos e a populao atendida por ligaes de gua e esgoto. A partir da anlise da Tabela 4 torna-se bastante evidente esta correlao. A maior freqncia de exames positivos encontrada justamente no PAS de Vila Marialves, regio apresentando as mais precrias condies de saneamento bsico.

AGRADECIMENTOS Agradecemos ao CNPq pelo apoio financeiro e ao Professor Jos Luis Guimares do Departamento de Psicologia Experimental e do Trabalho (UNESP-Assis, SP) pela valiosa contribuio no incio deste trabalho.

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