ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEPALGIA DAN OBS.

FEBBRIS DI RUANG KASUARI RSUD BANJARBARU

Oleh MAULIDA RAHMI PO7120112172

Pembimbing Akademik : Ns. Evy Marlinda, S.Kep, Sp. An Pembimbing Klinik : Yuniarti S, AMK

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN Banjarbaru 2013

LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN; NYERI

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN; NYERI DI RUANG KASUARI RSUD BANJARBARU

I.

PENGKAJIAN Data Subjektif A. Identitas Identitas Klien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku/Bangsa Diagnosa Medis Tanggal MRS : : : : : : : : : Nn. S 18 tahun Islam SMA Pelajar Belum menikah Banjar/Indonesia Chepalgia dan Obs. Febris 09 Juli 2013 13 Juli 2013 18-09-27 Kamp. Keramat RT. 008/002 Kel. Kemuning Banjarbaru Selatan

Tanggal Pengkajian : No. Registrasi Alamat : :

Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Hub. Dengan klien Alamat : : : : : : : Tn. R 43 tahun S1 Swasta Banjar/Indonesia Ayah Kamp. Keramat RT. 008/002 Kel. Kemuning Banjarbaru Selatan

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama Keluhan pada saat masuk Rumah Sakit Nyeri pada seluruh badan 1 bulan, demam dan sakit kepala. Keluhan pada saat pengkajian Pasien mengeluh nyeri pada seluruh bagian tubuhnya, terutama pada bagian punggung, paha, serta kaki, nafsu makan berkurang dan merasa mual pada saat makan. Pada saat sakitnya kambuh pasien merasakan nyeri yang luar biasa pada seluruh tubuh. Napas cepat, kaki dan tangan teraba dingin dan pasien berkeringat dingin. Pasien tidak kuat untuk berjalan dan mengatakan nyeri pada saat berubah posisi. a. Provocative/Palliative Pasien merasakan nyeri yang disebabkan penyakit yang sedang dideritanya, yaitu Chepalgia dan Obs. febris b. Quality Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk benda tajam c. Regional Pasien merasakan nyeri pada seluruh tubuh, terutama pada bagian punggung, paha, serta kaki. d. Severity Scale Nyeri yang dirasakan pasien dengan skala nyeri 2 (nyeri sedang) dengan kriteria nyeri: 0 1 2 3 4 : Tidak nyeri : Nyeri ringan : Nyeri sedang : Nyeri berat : Nyeri sangat berat

e. Timing Nyeri dirasakan pasien terus-menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan nyeri yang luar biasa.

2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan nyeri di seluruh tubuh 1 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam. Pada awalnya nyeri hanya dirasakan sewaktu-waktu, pasien masih mampu beraktivitas. Kemudian pasien merasakan badannya demam, dan mual. Nyeri yang dirasakan bertambah dan menetap. Pasien kemudian mengeluh agak susah bernapas dan sakit kepala. Pasien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi obat Prednisone untuk mengatasai rasa nyeri. Setelah 1 bulan mengkonsumsi obat tersebut rasa nyeri yang dirasakan tidak berkurang. Masih merasa demam dan sakit kepala. Pasien akhirnya dibawa ke Rumah Sakit. Masuk IGD RSUD Banjarbaru pada tanggal 09 Juli 2013 dan didiagnosa medis oleh dokter pasien menderita Chepalgia dan Obs. Febris. Kemudian pasien dimasukkan ke Ruang Kasuari untuk menjalani perawatan.

3. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Banjarbaru sekitar 1 (satu) tahun yang lalu dengan diagnosa medis demam Thypoid dan Gastritis. Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang menular maupun penyakit yang didapat dari keturunan.

4. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien belum pernah ada yang menderita penyakit yang sama yang sedang diderita pasien saat ini. Orang tua pasien mengatakan pernah menderita Gastritis, tetapi tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit menular maupun penyakit yang didapat dari keturunan seperti Diabetes Melitus, Asma, dan Thalasemia.

C. Data Psikososial 1. Pola komunikasi Pasien dapat berkomunikasi dengan baik secara verbal, dapat berbicara dengan lancar.

2. Pola interaksi Pasien berorientasi baik dengan perawat, pasien sangat kooperatif dan tidak menolak jika diberikan obat. Jika ditanya tentang perkembangan kesehatannya penyakitnya. Pasien juga berorientasi baik dengan keluarganya. Selama dirawat di Rumah Sakit pasien ditemani oleh ayah, ibu, dan saudara-saudara pasien. Ayah pasien selalu memotivasi agar anaknya terus bersemangat dan cepat sembuh dari penyakitnya, saudara-saudara pasien juga sering mengajak kakaknya bercanda. pasien mengatakan sangat ingin sembuh dari

3. Masalah yang mempengaruhi pasien Pasien mengkhawatirkan tentang sekolahnya dan harus daftar ulang di Perguruan Tinggi. Pasien khawatir tidak dapat mengikuti tes kesehatan dan ospek dikarenakan ia sedang sakit dan sedang menjalani perawatan di Rumah Sakit.

4. Kebutuhan spiritual Agama yang dianut pasien adalah agama Islam. Kegiatan spiritual yang dapat dilakukan pasien saat berada di Rumah Sakit adalah berdoa dan terkadang shalat sambil duduk. Dampak dari penyakit yang sedang diderita pasien terhadap kegiatan spiritual pasien, pasien merasa kesulitan untuk melaksanakan shalat lima waktu karena merasa sakit/nyeri saat melakukan gerakangerakan shalat.

D. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Kebiasaan 1. Nutrisi Makan Frekuensi

Sebelum Masuk RS

Sewaktu di RS

3 x sehari dengan porsi 3 x sehari dengan porsi normal sedikit (7-8 sendok)

Jenis

Nasi, lauk-pauk, sayur, Bubur biasa, telur rebus, dan lain-lain lepat

Alergi

Udang, sakit perut saat Udang, sakit perut saat makan udang makan udang

Keluhan

Tidak ada

Mual, ingin muntah

Minum Jumlah 5-6 gelas/hari (1 gelas 220 2-3 gelas/hari (1 gelas 220 ml) ml)

Jenis

Air putih

Air putih

Keluhan 2. Eliminasi BAK Frekuensi

Tidak ada

Tidak ada

4-5 x sehari

2-3

sehari,

jumlah

sedikit dalam satu kali BAK

Warna

Kuning terang

Kuning pekat

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

BAB Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari, jumlah sedikit dalam satu kali BAB

Warna

Kuning kecoklatan

Kuning kecoklatan

Konsistensi

Lembek

Lembek agak cair

Keluhan 3. Istirahat Tidur siang

Tidak ada

Tidak ada

2-3 jam/hari

Tidak teratur

Tidur malam

6-7 jam/hari, nyenyak

3-4

jam/hari,

tidak

nyenyak

Keluhan

Tidak ada

Susah tidur karena nyeri pada paha dan punggung

4. Personal Hygiene Mandi Frekuensi 2 x sehari Tidak pernah mandi

Keluhan

Tidak ada

Nyeri pada punggung dan paha sehingga sulit mandi, takut suhu tubuh naik jika terkena mandi air pada saat

Keramas Frekuensi 1 x sehari Tidak pernah

Keluhan

Tidak ada

Takut

menggigil

kedinginan dan takut suhu tubuh meningkat

Gosok gigi

3 x sehari

Tidak pernah

Gunting kuku

Bila kuku panjang

Tidak pernah

5. Spiritual Frekuensi Shalat 5 waktu Berdoa dan kadang shalat sambil duduk

Keluhan

Tidak ada

Pasien merasa nyeri pada saat melakukan gerakangerakan shalat

Data Objektif A. Keadaan Umum Pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis (sadar penuh). Secara umum pasien terlihat tidak rapi dan kusam. Pasien juga tampak meringis.

B. Kesadaran GCS : 465 (EMV) E (Membuka mata) : 4 (spontan) M (Respon motorik) : 6 (sesuai perintah) V (Respon verbal) : 5 (orientasi baik)

C. Tanda Vital TD N R T : 100/60 mmHg : 52x/menit : 24x/menit : 37,3 C

D. Data Antopometri 1. Berat badan SMRS 2. Berat badan sekarang 3. Tinggi badan : 40 Kg : 39 Kg : 145 cm

E. Head to Toe 1. Kepala Bentuk kepala simetris antara dextra dan sinistra, rambut dan kulit kepala kurang bersih, penyebaran rambut merata, rambut hitam, rambut rontok, distribusi rambut tebal, rambut teraba kasar, tidak ada benjolan dan lesi di daerah kepala, nyeri/sakit kepala.

2. Mata Bentuk mata simetris, gerakan bola mata normal, konjungtiva tidak anemis, pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, keadaan mata cukup bersih, tidak ada peradangan, tidak menggunakan alat bantu untuk melihat, mata tampak lesu, ada garis kehitaman di sekitar kantung mata.

3. Hidung Bentuk hidung simetris, keadaan cukup bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada sekret yang keluar, penciuman berfungsi dengan baik, tidak ada oedem/pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.

4. Mulut Keadaan mulut kurang bersih, gigi agak kuning, lidah cukup bersih, gigi lengkap, tidak ada lesi dan peradangan, tidak ada perdarahan, bau mulut tidak sedap, tidak terdapat gangguan dalam mengunyah, menelan, maupun berbicara, indera pengecap kurang berfungsi dengan baik yang ditandai dengan makanan yang dimakan terasa pahit.

5. Telinga Bentuk simetris antara dextra dan sinistra, keadaan cukup bersih, tidak ada lesi dan peradangan, tidak ada nyeri dan benjolan, tidak ada sekret yang keluar, pendengaran berfungsi dengan baik.

6. Leher Bentuk leher simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan, vena jugularis teraba normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mobilitas leher baik.

7. Dada Bentuk dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada batuk dan sputum, napas cepat dan dangkal, frekuensi 24x/menit, tidak ada sesak napas, bunyi napas vesikuler, tidak terdenga bunyi napas tambahan seperti rales, wheezing (mengi), atau ronchi, pada saat dilakukan perkusi terdengar bunyi resonan.

8. Abdomen Kulit sawo matang, kurang bersih, bentuk abdomen simetris, bunyi peristaltik (bising usus) 12 x/menit. Ada pembesaran abdomen (oedem di seluruh bagian perut dengan merata), perut kembung, nyeri tekan dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang pada seluruh

permukaan abdomen, tidak terjadi pembesaran hepar, pada saat dilakukan perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Kulit Kulit lumayan bersih, tidak ikterus, tidak ada lesi, turgor kulit baik (kembali dalam waktu <2 detik saat dicubit) ada lebam kebiruan di lengan bagian kiri.

10. Jantung Tidak ada nyeri, terdengar bunyi jantung I lub dan bunyi jantung II dub.

11. Ekstremitas atas-bawah Ekstremitas atas dan bawah cukup bersih, tidak ada kelainan tulang dan sendi, tidak ada lesi dan fraktur, fungsi pergerakan normal, terdapat oedem pada kaki kanan bawah, terasa nyeri ketika ditekan, tidak ada peradangan, ekstremitas bawah teraba dingin dan terlihat pucat, pada ekstremitas atas terpasang infuse RL 500 ml 20 tpm, kuku pasien panjang dan kotor. Pasien dibantu oleh orang tuanya saat ingin berjalan ke kamar mandi untuk BAK maupun BAB. Skala kekuatan otot:

Keterangan: 5 4 3 : mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh : mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal : mampu melawan gravitasi

2 1

: mampu melawan gravitasi dengan sokongan (bantuan) : tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot

12. Genitalia Pasien mengatakan keadaan alat reproduksinya dalam keadaan baik, normal, dan tidak ada kelainan.

F. Data Penunjang 1. Hasil Laboratorium Pemeriksan laboratorium klinik (15 Juli 2013)

Darah Lengkap Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC LED CT BT Gol. Darah Hitung Jenis/Diffcount Basofil Eosinofil Stab/Batang Segmen Limfosit 0% 0% 3% 35 % 60 %

Hasil 10.0 gr/dl 5.580 /mm3 79.000 /mm3 34 mm/jam Hasil

Nilai Normal 12-18 gr/dl 4.000-10.000 /mm3 100.000-400.000 /mm3 36-55 % 3,5 juta-5,5 juta /mm3 75.0-100.0 fl 25.0-35.0 pg 31.0-38.0 gr/dl 0-20 mm/jam 2-6 menit 1-3 menit

Nilai Normal 0-1 % 1-4 % 2-6 % 35-80 % 15-50 %

Monosit Sedimen Darah Tebal Malaria Filaria

2% Hasil -

2-8 % Nilai Normal Negatif Negatif

Pemeriksaan Laboratorium RSUD Banjarbaru Kimia Klinik II (15 Juli 2013) Hasil Cholesterol SGOT SGPT Albumin Creatinine Trylyoerida 177 mg/100ml 44 u/l 40 u/l 1,7 gram/100ml 0,8 mg/100ml 200 mg/100ml Nilai Normal 130-200 mg/100ml 31 u/l-45 u/l 32 u/l-56 u/l 3,5-36 gram/100ml Sampai 1,4 mg/100ml <175 mg/100ml

2. Terapi Obat oral: Propepsa 3x1 hari Calnik plus 2x1 hari Myonale 2x1 hari Lip albumin 3x1 hari

Obat suntik: Gracef 1x1 Ratinal 2x1 amp Lapibal 2x1 amp Norages 2x1 amp

Obat lainnya Drip neurobat 1 amp

Infus: Ringer Laktat 20 tpm D5 20 tpm Ring-As 20 tpm

II.

DATA FOKUS PQRST : Pasien merasakan nyeri yang disebabkan penyakit yang sedang dideritanya yaitu Chepalgia + Obs. Febris, nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri dirasakan pada seluruh tubuh terutama pada bagian punggung, paha, serta kaki dengan skala nyeri 2 (04) nyeri sedang, nyeri dirasakan pasien terus-menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan nyeri yang luar biasa.

Inspeksi : Pasien tampak gelisah, meringis, dan tampak menahan rasa sakit, pasien terlihat murung, kondisi pasien terlihat lemah, respirasi 24 x/menit.

Palpasi : Nadi 52x/menit, badan teraba dingin dengan temperatur suhu 37,3 C.

Perkusi : -

Auskultasi : Tekanan systolic 100/60 mmHg

maupun diastolic pasien dengan hasil

III.

ANALISIS DATA No. DATA 1 ETIOLOGI MASALAH rasa

DS : Pasien merasakan nyeri Gejala yang disebabkan oleh penyakit

terkait Gangguan

nyaman; nyeri

Chepalgia+Obs. Febris, nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk benda tajam, nyeri

dirasakan di seluruh tubuh dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang, nyeri dirasakan terus menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan

nyeri yang luar biasa. Pola istirahat sebelum masuk RS: Tidur siang : 2-3 jam Tidur malam : 6-7 jam

Pola istirahat saat di RS: Tidur siang : tidak teratur Tidur malam : 3-4 jam

DO : Pasien tampak gelisah, meringis, dan tampak menahan rasa sakit. TD : 100/60 mmHg N : 52 x/menit R : 24 x menit T 2 : 37,3 C yang Ketidakseimbang an nutrisi; kurang

DS : pasien mengeluh merasa Intake mual, dan nafsu

makan tidak adekuat

berkurang,

makanan

yang

dari tubuh

kebutuhan

dimakan terasa pahit. Frekuensi makan sebelum

masuk RS: 3xsehari dengan porsi normal. Frekuensi makan saat di RS: 3xsehari (7-8 sendok)

DO

Makanan hanya

yang dimakan

disediakan

sedikit (1/4 bagian), telur rebus hanya dimakan separuh,

kondisi pasien terlihat lemah, rambut terlihat rontok 3 DS : Pasien mengeluh Perubahan Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

kesulitan tidur, bila tidur hanya lingkungan sebentar, pasien juga merasa pusing. Pola istirahat sebelum masuk RS: Tidur siang : 2-3 jam Tidur malam : 6-7 jam

Pola istirahat saat di RS: Tidur siang : tidak teratur Tidur malam : 3-4 jam

DO : Pasien tampak lemah, lesu, mata peasien terlihat lesu, ada garis kehitaman di sekitar kantung mata

DS

Pasien

mengatakan Nyeri

Defisit perawatan diri; mandi

selama dirawat di Rumah Sakit tidak pernah mandi karena tidak mampu ke kamar mandi, tidak pernah keramas dan tidak pernah menggosok gigi.

DO : Pasien terlihat kusam dan lemah, pasien terlihat dibantu orang tua ketika ingin ke kamar mandi. 5 DS : Pasien dalam mengatakan Nyeri melakukan kelemahan dan Hambatan mobilitas fisik

kesulitan

aktivitas, kesulitan membolakbalikkan posisi

DO : Pasien terlihat dibantu orang tuanya ketika ingin

berjalan, kondisi pasien terlihat lemah, skala kekuatan otot: 2 2 Mampu 2 2 melawan gravitasi

dengan sokongan (bantuan) 6 Faktor risiko: Kesadaran compos mentis Hasil laboratorium (15/07/13) trombosit 79000 /mm3 Lebam kebiruan di lipatan siku dalam lengan kiri Trombositopen ia Risiko perdarahan terjadi

IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan gejala terkait penyakit ditandai dengan pasien merasakan nyeri yang disebabkan oleh Chepalgia + Obs. Febris, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri dirasakan pada seluruh tubuh dengan skala nyeri 2 (0-4) nyeri sedang, nyeri dirasakan terus-menerus, pada waktu tertentu pasien merasakan nyeri yang luar biasa. Pola istirahat sebelum masuk RS: 1. Tidur siang : 2-3 jam; 2. Tidur malam : 6-7 jam. Pola istirahat saat di RS: 1. Tidur siang : tidak teratur; 2. Tidur malam : 3-4 jam. Pasien tampak gelisah, meringis, dan tampak menahan rasa sakit. TD : 100/60 mmHg, N : 52 x/menit, R : 24 x/menit, T : 37,3 C

2. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan pasien mengeluh merasa mual, nafsu makan berkurang, makanan yang dimakan terasa pahit. Frekuensi makan sebelum masuk RS : 3xsehari dengan porsi normal. frekuensi makan saat di RS : 3xsehari (7-8 sendok), makanan yang disediakan hanya dimakan sedikit (1/4 bagian), telur rebus hanya dimakan separuh, kondisi pasien terlihat lemah dan rambut terlihat rontok.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan pasien mengeluh kesulitan tidur, bila tidur hanya sebentar, pasien juga merasa pusing. Pola istirahat sebelum masuk RS : 1. Tidur siang: 2-3 jam; 2. Tidur malam: 6-7 jam. Pola istirahat saat di RS: 1. Tidur siang: tidak teratur; 2. Tidur malam: 3-4 jam. Pasien tampak lemah dan lesu, mata pasien terlihat lesu, ada garis kehitaman di sekitar kantung mata.

4. Defisit perawatan diri; mandi berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit tidak pernah mandi

karena tidak mampu ke kamar mandi, tidak pernah keramas, dan tidak pernah menggosok gigi, pasien terlihat kusam dan lemah, pasien dibantu orang tua ketika ingin kekamar mandi.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kelemahan ditandai dengan pasien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas, pasien mengatakan kesulitan dalam membolak-balikkan posisi, pasien terlihat dibantu oleh orang tuanya ketika ingin berjalan, kondisi pasien terlihat lemah, skala kekuatan otot 2, mampu melawan gravitasi dengan sokongan (bantuan)

6. Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia dengan factor risiko kesadaran compos mentis, hasil laboratorium (15/07/13) trombosit 79.000 /mm3, lebam kebiruan di lipatan siku dalam lengan kiri.