RABIA

INTRODUCCION

Rabere : locura delirio. Hidrofobia: Miedo al agua. Lisa: Locura. Enfermedad mas antigua. Desde hace 2.300 aos A.C. Identificada en especies de animales de sangre caliente:
Silvestre. Domestica. Hombre.

DEFINICION
Una

enfermedad viral que produce de manera casi uniforme una encefalitis fatal en los seres humanos y en mayora de los mamferos. Es transmitida por animales de sangre caliente.

ETIOLOGIA

VIRUS:

Genero Familia

Lyssavirus Rhabdoviridae
Gen M
Gen G

Gen P Fosfoprotena

Gen L Polimerasa

Gen N
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 June 2002

GENOTIPOS LYSSAVIRUS

EBLV: European Bat Lyssa Virus

Shrews: musaraas

EPIDEMIOLOGIA Distribucin mundial:

Perros: Animales salvajes: Murcielagos: 54% 42% 4%

EPIDEMIOLOGIA

Pases desarrollados: Aumento en animales salvajes. Pases en desarrollo: Rabia canina la ms comn.

DISTRIBUCION GLOBAL DE LOS RESERVORIOS Y VECTORES DE LA RABIA

Skunk: Mofeta, zorrino Squirrel: Ardilla Raccoon: Mapache Beaver: Castor Ferret: Huron

SITUACION ACTUAL DE LA RABIA EN EL MUNDO

Virus de la rabia

Otros lysavirus

Sin rabia

FISIOPATOLOGIA
1.
2.

3.
4. 5.

Exposicin. Multiplicacin en los msculos. Trnsito hacia el SNC. Infeccin del sistema nervioso central. Propagacin desde el SNC.

Thiravat Hemachudha, Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges Lancet Neurology 2002; 1: 10109

1. EXPOSICION

Severidad de la lesin. Profundidad de la mordedura. Cantidad del virus en la saliva.

1. EXPOSICION

SEVERIDAD DE LA LESION: Mordedura: 20 - 80% (infeccin). Rasguo: 0.1 1% (infeccin). PROFUNDIDAD Y LUGAR: Mayor masa muscular y trayecto mas corto de transito al SNC.

CANTIDAD DE VIRUS EN SALIVA.

2. MULTIPLICACION EN EL MUSCULO

PERIODO DE INCUBACION VARIABLE (7 das hasta mas de 6 aos).

ESCAPE AL SISTEMA INMUNE - Causas desconocidas. - Probablemente sustancias inmunosupresoras en la saliva del animal infectante.

Sera Woldehiwet. Rabies: recent developments. Research in veterinary Science 2002, 73, 17-25

3. TRANSITO AL SNC

3. TRANSITO AL SNC

12 a 24 mm por dia

M J Warrell, D A Warrell. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet 2004; 363: 95969

4. INFECCION DEL SNC

Sitios ms afectados son SNC (hipotlamo, tlamo, ncleos basales, sustancia negra, asta de Ammon) puente de varolio, mdula. Degeneracin y necrosis neuronal con desmielinizacin tarda (no especifica). Patognomnico: Corpsculos de Negri 2-10 um.

5. PROPAGACION DESDE EL SISTEMA NERVIOSO

MANIFESTACIONES CLINICAS

CUADRO CLINICO
Periodo de incubacin. 2. Periodo prodrmico. 3. Periodo neurolgico agudo.
1.

a.

Rabia clsica:
Furiosa. Paraltica.

b. 4.

Rabia no clsica.

Periodo de coma.

1. Periodo de Incubacin

Varia desde 6 das hasta 2 aos.

Localizacin de la mordedura.
Cabeza 25 a 48 das.

Extremidad 46 a 78 das.

Calidad de la herida.
Mas breve en heridas mltiples, profundas.

Depende del tamao del inculo.

Cantidad de virus en la saliva.

Inervacin y riqueza de vasos sanguneos.

2. Periodo prodrmico
Manifestaciones poco especficas (2 10 das): - Dolor o parestesias en sitio de herida, prurito. - Vrtigo, ansiedad.
-

Cansancio, cefalea, fiebre. Anorexia. Nuseas, vmitos.

3. Periodo neurolgico agudo

Invasin diseminada del SNC.
Independiente de rabia furiosa o paraltica: Fiebre. Rigidez de nuca. Fasciculaciones musculares. Convulsiones. Hiperventilacin. Hipersalivacin.

a. Rabia clsica: Furiosa

Ms de 60-80% de casos: -Ansiedad, alucinaciones. -Hiperactividad, agitacin. -Irritabilidad-Depresin. -Espasmos inspiratorios. -Espasmos fbicos. -Hidrofobia, aerofobia. -Muerte o paralisis, desorientacin, estupor y coma (5 dias).

a. Rabia clsica: Paraltica

10 - 20%. Generalmente secundario a murcilagos.
1. Paresias y debilidad en sitio de mordedura que progresa a para, tri o cuadriplejia. 2. Cuadriplejia al inicio. 3. Como mielitis transversa, compromiso motor y sensorial. 4. Imitando al sndrome de Landry - Guillain Barre.

Mioedema (caracterstico). Muerte en 14 dias.

THE LANCET Neurology Vol 1 June 2002

b. No clsica:

Generalmente secundario a mordedura por murcilagos. Extremidad afectada: Dolor radicular, deficit motor y sensorial, movimientos coreiformes en el prodromos. Signos del troncocerebral, mioclonos. Hemiparesias o prdida hemisensorial, ataxia, vertigo. Convulsiones y alucinaciones.

4. Estado de coma

Espasmos inspiratorios (50%). Taquicardia sinusal. Arritmias ventriculares. Miocarditis. Insuficiencia circulatoria. Hematemesis (30-60%). Muerte.

Diagnstico diferencial
Infectious: herpes simplex virus, arboviruses, poliomyelitis, herpes B virus, cerebral malaria, tetanus, botulism, and typhoid and rickettsial diseases. Noninfectious: Guillain-Barre syndrome; intoxication with poisons, drugs, or alcohol; allergic postvaccinal encephalomyelitis; and acute porphyria. Rabies hysteria: a rare psychological condition that occurs in exposed adults who believe that they have developed rabies. Many of these adults have some knowledge about the clinical manifestations of rabies, and they may present with symptoms and signs indistinguishable from those of rabies.
Pediatrics in Review Vol.27 No.4 April 2006 131

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
1. Clnico: Difcil al inicio, importante
antecedente de exposicin.

2. Laboratorial: En un inicio pueden

mostrar normalidad. Hemograma inespecfico. Uroanalisis inespecfico. Citoqumico de LCR.
Pleocitosis mononuclear. Proteinorraquia.

DIAGNOSTICO
3. Imagenologa: Inespecfico.
Tomografa computarizada. Resonancia magntica. Electroencefalograma.

4. Diagnstico etiolgico: Antemorten y

postmorten. Muestras tomadas por biopsia o autopsia. Sangre, saliva, liquido cefalorraqudeo y otros.

4. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
a. Cuerpos de Negri:
Desde 1.903 la presencia de cuerpos de Negri: Inclusiones eosinoflicas intracitoplasmticas, sensibilidad del 50 al 80%.

Cerebro. Piel. Impresiones corneales. Glndula salival.

La presencia de los cuerpos de Negri es muy caracterstica histolgicamente. Estos son inclusiones eosinoflicas intracitoplasmticas formadas por agregados de nucleocpside en las neuronas de cerca de 50 a 80% de los humanos infectados. Son tpicos de la rabia, pero el resultado debe de ser interpretado por alguien con experiencia con casos de rabia y puede que hallan falsos positivos , as que cualquier resultado debe de ser confirmado con otros mtodos.

4. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
b. Deteccin de antgenos: Test anticuerpos fluorescentes. Inmunohistoquimica. ELISA. Aglutinacin ltex.

Biopsia de un humano con rabia en el cual se puede observar mltiples inclusiones virales citoplasmticas en un color verde-manzana brillante con el test (ADF). (Lancet Infect Dis 2002; 2: 32743).

4. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
c. Bioensayos:
Inoculacin en animales. Cultivo celular.

d. Deteccin de cidos nucleicos:

RT-PCR. Hibridizacin in Situ.

MANEJO TERAPEUTICO
Tratamiento:
1. 2. 3. 4. 5. Medidas generales. Induccin al coma profundo. Manejo de la herida. Vacuna post-exposicin y suero antirrbico. Vacuna pre-exposicin y de animales.

Prevencin:

1. MEDIDAS GENERALES

Alimentacin e hidratacin. Estabilizacin cardio-respiratoria. Analgesia y sedacin para aliviar los sntomas. Ningn beneficio con el uso de antivirales e inmunosupresores. Desde 1970 se reportaron 6 sobrevivientes. Todos con antecedente de haber recibido al menos una dosis de vacuna.

2. INDUCCIN AL COMA

Survival after Treatment of Rabies with Induction of Coma Rodney E. Willoughby, Jr., M.D., NEJM; 2508-2514, June 2005.

3. TRATAMIENTO DE LA HERIDA

Lavado con agua y jabn, detergente, yodo, alcohol o cloruro de benzalconio. Evitar suturas a primera intencin.

Inmunoglobulina antirrbica alrededor de la herida.

Antibiticos. Vacuna antitetnica.

4. VACUNA Y SUERO ANTIRABICO

VACUNAS
1.
2. 3.

Vacunas en tejido nervioso. Vacunas en huevos embrionados. Vacunas en cultivo celular.

VACUNAS EFECTOS COLATERALES

1. Vacuna de tejido nervioso:
La presencia de mielina en el preparado de la vacuna. Al inocularse estimula la formacin de anticuerpos antimielina que pueden producir enfermedades desmielinizantes graves.

VACUNAS EFECTOS COLATERALES

Sndrome de Guillain-Barr, la parlisis ascendente de Landry, y encefalitis desmielinizantes.

Estas reacciones se presentaban luego de la 10 dosis.

ESQUEMA VACUNACIN BOLIVIA

Vacuna Cerebro de Ratn Lactante.

Usado actualmente en Programa Nacional contra la Rabia, y en el escudo epidemiolgico.

VACUNAS EFECTOS COLATERALES

2. Vacuna de embrin de pato:
Locales: eritema, induracin y prurito (1015%). Generales: muy raros. Menos inmnungenas. Existen las purificadas, mas inmungenas y con menos efectos colaterales.

VACUNAS EFECTOS COLATERALES

3. Vacuna de clulas Vero:
Dolor, eritema, ppula, prurito local y ganglios locales. Como sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia y rash.

Vacuna desarrollada en clulas diploides humanas:

Son las ms seguras e inmungenas en la actualidad.

ESQUEMA VACUNACION BOLIVIA

LESION LOCALIZACION ANIMAL CONDUCTA Mordedura de gato o perro Cabeza o cuello Conocido y en observacin Desconocido y sin control Extremidades o tronco Conocido y en observacin Desconocido y sin control 3 dosis 1x dia 7 dosis 1x dia 2 ref. 1 c/7dias No vacunas 7 dosis 1x dia 2 ref. 1 c/7dias 7 dosis 1x dia 3 ref. 1 c/7dias

Mordedura de animales silvestres o salvajes

Fuente: PRONAP 2005 - Sociedad Argentina de Pediatra.

ESQUEMA VACUNACION BOLIVIA

En caso de mordedura en regin de cabeza, cuello trax y miembros superiores, se realiza 14 dosis continuas, y refuerzos a los 10, 20 y 30 das despus de la ltima dosis.

VACUNAS ANTIRRBICAS
En nuestro medio:

Verorrab: Vacuna

inactivada, purificada,
en clulas Vero. Esquema: 1 dosis

das: 0,3,7,14 y 28

SUEROS ANTIRRABICOS

Inmunoglobulina humana antirrbica: 20 UI/Kg./dosis. Inmunoglobulina equina antirrbica: 40 UI/kg./dosis.

Las inyecciones de inmunoglobulina se deben administrar preferentemente en el lugar de la mordedura. La inmunoglobulina se debe infiltrar cuidadosamente alrededor y en lo profundo de la herida. Cualquier resto debe inyectarse intramuscularmente en un lugar distante del usado para administrar la vacuna antirrbica.

5. VACUNA PRE-EXPOSICION Y DE ANIMALES

Vacunacin, de animales. Vacunacin pre exposicin en personas de riesgo.

VACUNA PRE-EXPOSICION
Vacunas pre-exposicin. Vacuna Fuenzalida Palacios:
Esquema: Das 0, 1,2, 10, refuerzo al ao y cada 5 aos.

Vacuna Verorrab:
Esquema: Das 0, 7, 28, refuerzo al ao y luego cada 5 aos.