SOLICITUD ALTA EN LA FEDERACIN DE MONTAISMO AO 2014 Para Nuevas altas o cambio de datos.

No se precisa cumplimentarlo en caso de renovacin (Datos requeridos por la Federacin) DATOS PERSONALES: Nombre: Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa DN$: DIRECCIN DE CONTACTO: Direccin: (%alle& Avenida& Paseo& '/& N(mero& Portal& Piso& Puerta& ' ) %di)o Postal: $sla: "unicipio: *el+,ono "vil: Apellidos Se o: (!ombre/"u#er)

*el+,ono de -mer)encia: -mail del Federado:

DATOS DE LA LICENCIA SOLICITADA: %ate)or.a: %olocar una / en la que corresponda %ate)or.a 0icencia Autonmica: 0icencia F-D"$!: $n,antil !ombre 1111 "odalidad A: 111 $": $n,antil "u#er 1111 "odalidad 3: 111 2!: 2uvenil !ombre 1111 "odalidad %: 111 2": 2uvenil "u#er 1111 "odalidad D: 111 A!: Adulto !ombre 1111 "odalidad -: 111 A": Adulto "u#er 1111 %ate)or.a: $n,antil: 111 2uvenil: 111 Adulto: 111 43S-56A%$4N-S:

!a de reali7arse el in)reso en la %uenta que la Asociacin *a)uante tiene en 336A: 0182 0766 54 0201516354. El resguardo de ingreso y este formulario cumplimentado ha de enviarse al correo electrnico del %olectivo: asociaciontag ant!"g#ai$%co#
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