FEDERATZEKO ESKAERA PETICIÓN PARA FEDERARSE 2014

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NAN DNI

IZENA LEHEN ABIZENA NOM !E

"!IME! #"E$$IDO

BIGARREN ABIZENA %E&UNDO #"E$$IDO

SEXUA %E'O * , *ombre -&izona M , Mu.er - Emakumea HELBIDEA DI!E))I/N

JAIOTZE DATA (E)*# DE N#)IMIEN+O

POSTA KODIGOA )/DI&O "O%+#$

UDALERRIA MUNI)I"IO

LURRALDEA +E!!I+O!IO

HELBIDE ELEKTRONIKO )O!!EO E$E)+!/NI)O

TELEFONOA +E$E(ONO

MUGIKORRA M/0I$

+el1fonoa edo mugikorra derrigorrezkoa +elef2no o m2vil obligatorio

FEDERATZEKO AUKERAK - O")IONE% "#!# (EDE!#!%E
LICENCIA +ESTADO EM( IN(#N+I$ EM( IN(#N+I$ A "?!EN#I)# EM( ;U0ENI$ EM( ;U0ENI$ A "?!EN#I)# EM( M#?O! ENE(I)I#!IO EM( M#?O! DE @6 #BO% 34,567 8>,337 3<,>57 85,5>7 53,@@7 @>,>:7 64,@@7 LICENCIA + ESTADO + PIRINEOS 89,:: >@,>@ >8,@8 4:,<9 94,<3 5@,66 @5,<3 CATEGORÍAS
IN(#N+I$ Nacidos despu1s del :3-:3-8::3 ;U0ENI$ Nacidos entre :3-:3-3<<5 = >3-38-8::: M#?O! Nacidos antes del >3-38-3<<@ M#?O! DE @6 nacidos antes del >3-38-3<4<

El beneficiario no paga "Crenaica Des necesario indicar benefactor =mismo domicilioEF Datos del benefactor, en su caso DDNI, Nombre C apellidosFG OPCIÓN FEDME IN(#N+I$ ;U0ENI$ M#?O!E% OTRAS OPCIONES E'"EDI)IONE% E%HUI #$"INO %NOJ ++ 3.:<4,::7 8@,9:7 >@,9:7 36,:67

TOTAL CUOTA

# IN&!E%#! EN $# )UEN+# DE I+'#!+U MENDI&OIK#$E D L 2095 0022 00 910 !"2999# O "#&O EN ME+M$I)O