SCOUTS DE ARGENTINA ASOCIACION CIVIL

Personera Jurdica Nacional: Res. I.G.J. N999 del 24/09/1998

CUIT 30-69732250-3 - IVA: Exento

FORMULARIO DE FICHA MDICA

ANEXO 3 - NORMA CE004-07
Deber ser llenada por un mdico (se recomienda que se trate de realizar por el mdico de cabecera) La misma tiene como finalidad, conocer el estado actual de salud, previo al acantonamiento o campamento, mediante un examen clnico de rutina, que permite detectar alguna enfermedad infecto contagiosa o padecimiento que impide salir de campamento, o poseer, en conocimiento del dirigente, algn recaudo o dieta que deba guardar durante el mismo.

Apellidos Nombres D.N.I.: Domicilio Telfono: Tel. p/ emergencias: Fecha de Nacimiento: / /

Nombre de la Obra Social o Prepaga:__________________________________ Nro de Credencial:________________ Tel de URGENCIAS:

Lugar de Atencin:_____________________________
Es necesario que esta ficha se acompae con la Credencial de la Obra Social o Prepaga y con los requisitos que sugiere la misma para la atencin del socio.

Ha cursado alguna enfermedad en las semanas previas a la salida. Cul?......................................................................................................................................... Necesita continuar algn tratamiento? Cul?.........................................................................................................................................
(Adjuntar documento firmado por profesional respaldatorio indicando medicamento, dosis, etc.)

Tuvo algn contacto (pariente, amigo o compaero de colegio) con alguna enfermedad infecto contagiosa? Cul?............................................................. Cundo?......................................
Consignar datos positivos

EXAMEN FSICO

Ojos Nariz Fauces Piel Mucosas Caries Ap. respiratorio Ap. cardiovascular Abdomen Adenopatas Osteoartculomuscular
Firma del Mdico Sello Fecha: / /