Oleh : TATANG ADE PERMANA NPM.

09310141 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN 2013

Tidur merupakan suatu aktifitas aktif khusus dari otak, dikelola oleh mekanisme yang rumit dan tepat. Gangguan tidur merupakan keluhan yang paling sering ditemukan Gangguan tidur yang berkepanjangan : perubahan-perubahan pada siklus tidur bilogiknya daya tahan tubuh serta prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan Jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakinsehingga menimbulkan masalah kesehatan.

Bab II Tinjauan Pustaka

Definisi Tidur adalah suatu keadaan berulang, teratur, mudah reversible, yang ditandai dengan keadaan relatif tidak bergerak dan tingginya peningkatan ambang respon terhadap stimulus eksternal dibandingkan dengan keadaan terjaga

Tidur merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia yang memiliki fungsi perbaikan dan homeostatik (mengembalikan keseimbangan fungsifungsi normal tubuh) serta penting pula dalam pengaturan suhu dan cadangan energi normal. Dalam keadaan badan segar dan normal, hipotalamus ini bekerja baik sehingga mampu memberi respon normal terhadap perubahan tubuh maupun lingkungannya. Namun, setelah badan lelah usai bekerja keras seharian, ditambah jam rutin tidur serta sesuatu yang bersifat menenangkan di sekelilingnya, seperti suara burung berkicau, angin semilir, kasur dan bantal empuk, udara nyaman, dll, kemampuan merespon tadi berkurang sehingga menyebabkan seseorang mengantuk

Salah satu kriteria yang digunakan adalah Siklus Kleitman, yang terdiri dari aktivitas bangun/ aktivitas harian dan siklus tidur yang juga dikenal sebagai activity /rest cycle.

Siklus ini terdiri dari : 1. Rapid Eye Movement (REM) gelombang EEG bervoltase tinggi frekuensi rendah 2. Non Rapid Eye Movement (NREM) gelombang EEG frekuensi tinggi bervoltase rendah

Siklus dari Kleitman akan berulang selama periode tidur setiap pengulangan diserati dengan pemendekan fase 3-4 dari NREM yang disebut SWS (Slow Wave Sleep) Kenyenyakan tidur sebenarnya tergantung pada lamanya fase-fase yang dilalui dari fase pertama sampai fase empat dari NREM Fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM

Pada usia lanjut, jumlah tidur yang dibutuhkan setiap hari akan makin berkurang dan disertai fragmen-fragmen tidur yang banyak sehingga jumlah SWS makin berkurang dan ini menunjukkan bahwa mereka mengalami masa tidur yang tidak terlalu nyenyak

Fisiologi tidur dapat diterangkan melalui gambaran aktivitas sel-sel otak selama tidur. Untuk merekam tidur, cara yang dipakai adalah dengan EEG Polygraphy, Dengan cara ini kita tidak saja merekam gambaran aktivitas sel otak (EEG), tetapi juga merekam gerak bola mata (EOG) dan tonus otot (EMG) Untuk EEG, elektroda hanya ditempatkan pada dua daerah saja, yakni daerah frontosentral dan oksipital. Gelombang Alfa paling jelas terlihat di daerah frontal. dapatkan 4 jenis gelombang, yaitu:

Gelombang Alfa, dengan frekuensi 8 - 12 Hz, dan amplitude gelombang antara 10 - 15 mV. Gambaran gelombang alfa yang terjelas didapat pada daerah oksipital atau parietal. Pada keadaan mata tertutup dan relaks, gelombang Alfa akan muncul, dan akan menghilang sesaat kita membuka mata.

Gelombang Beta, dengan frekuensi 14 Hz atau lebih, dan amplitude gelombang kecil, rata-rata 25 mV. Gambaran gelombang Beta yang terjelas didapat pada daerah frontal. Gelombang ini merupakan gelombang dominan pada keadaan jaga terutama bila mata terbuka. Pada keadaan tidur REM juga muncul gelombang Beta.

Gelombang Teta, dengan frekuensi antara 4 7 Hz, dengan amplitudo gelombang bervariasi dan lokalisasi juga bervariasi. Gelombang Teta dengan amplitudo rendah tampak pada keadaan jaga pada anak-anak sampai usia 25 tahun dan usia lanjut diatas 60 tahun. Pada keadaan normal orang dewasa, gelombang teta muncul pada keadaan tidur (stadium 1, 2, 3,4)

Gelombang Delta, dengan frekuensi antara 0 - 3 Hz, Frekuensi terendah ini terdeteksi ketika orang tengah tertidur pulas tanpa mimpi. Dalam frekuensi ini otak memproduksi human growth hormone yang baik bagi kesehatan kita. Bila seseorang tidur dalam keadaan delta yang stabil, kualitas tidurnya sangat tinggi. Meski tertidur hanya sebentar, ia akan bangun dengan tubuh tetap merasa segar.

Fase NREM terdiri dari 4 stadium: 1. Stadium 0 : Pada keadaan relaks, mata terbuka, gambaran didominasi oleh gelombang Alfa, gerakan mata berkurang, Kadang-kadang tonus otot meninggi. 2. Stadium 1 disebut onset tidur adalah perpindahan dari bangun ke tidur, aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, Biasanya terdiri dari gelombang campuran Alfa, Beta dan kadang-kadang Teta, pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun seperti setengah tidur.

3. Stadium 2: tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun, Tak terdapat aktivitas bola mata yang cepat., Biasanya terdiri dan gelombang campuran Alfa, Teta dan Delta, menduduki sekitat 50% total tidur 4. Stadium 3: Persentase gelombang Delta berada antara 20 - 50%, tonus otot meningkat, tetapi tidak ada pergerakan bola mata

5. Stadium 4: Persentase gelombang Delta mencapai lebih dari 50%, stadium ini lebih lambat dari stadium 3, Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat, Tonus otot menurun dari pada stadium sebelumnya, tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam. Stadium REM Terlihat gelombang campuran Alfa, Beta dan Teta, rekaman EEG yang menyerupai tahap pertama, yang terjadi bersamaan dengan gerak bola mata yang cepat dan penurunan level muscle

Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan jaga. Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti:

Sistem serotonergik :dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk / tidur. Bila serotonin dari trypthopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak bisa tidur / jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak

Sistem Adrenergik : Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.

Sistem Kholinergik :Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM.

Sistem histaminergik :Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur. Sistem hormon :Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.

Gangguan Tidur adalah gangguan yang

berhubungan dengan tidur dikarenakan masalah medis, gaya hidup, dan faktor lingkungan yang biasanya menyebabkan tidur terganggu, mengakibatkan kurang atau kualitas tidur yang buruk

Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi jatuh tidur ( failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya,Gambaran penting dari dissomnia adalah perubahan dalam jumlah, kualitas atau waktu tidur

Insomnia Insomnia adalah ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk dapat tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur 1. Insomnia primer, yaitu insomnia menahun dengan sedikit atau sama sekali tidak berhubungan dengan berbagai stres maupun kejadian. 2. Insomnia sekunder, yaitu suatu keadaan yang disebabkan oleh nyeri, kecemasan obat, depresi, atau stres yang hebat.

Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan pemakaian obat-obatan. Orang yang pola tidurnya terganggu dapat mengalami irama tidur yang terbalik Selain itu, perilaku di bawah ini juga dapat menyebabkan insomnia pada beberapa orang : Higienitas tidur yang kurang secara umum (cuci muka) Kekhawatiran tidak dapat tidur Menkonsumsi kafein secara berlebihan Minum alkohol sebelum tidur Merokok sebelum tidur Tidur siang/sore yang berlebihan Jadwal tidur/bangun yang tidak teratur

Penderita mengalami kesulitan untuk tertidur atau sering terjaga di malam hari dan sepanjang hari merasakan kelelahan Insomnia bisa terjadi dengan berbagai cara : Sulit untuk tidur Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap tidur (sering bangun) Bangun terlalu awal Gejala yang dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, gampang tersinggung.

Diagnosis Dilakukan penilaian terhadap pola tidur penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan stres psikis, riwayat medis, dan aktivitas fisik

Meskipun pengobatan hipnotik-sedatif (misalnya pil tidur) tidak dapat mencegah insomnia, tetapi dapat memberikan perbaikan secara bertahap Benzodiazepin merupakan obat pilihan pertama untuk alasan kenyamanan dan manfaatnya Obat-obat lain yang sering digunakan meliputi chloralhydrate (500-2000 mg) Sedatif antidepresan seperti trazodone (50-20 mg) sering digunakan dalam dosis rendah sebagai hipnotik untuk pasien yang menderita insomnia primer.

Hipersomnia primer adalah tidur yang berlebihan atau terjadi serangan tidur ataupun perlambatan waktu bangun Hipersomnia mungkin merupakan akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk obat-obatan) atau idiopatik Pengobatan dari hipersomnia primer meliputi kombinasi obat-obatan stimulan, dan tidur siang untuk beberapa pasien.

Narkolepsi Narkolepsi adalah gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan psikologis dan hanya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dokter ahli jiwa. Narkolepsi ditandai dengan bertambahnya waktu tidur yang berhubungan dengan keinginan tidur yang tidak dapat ditahan sebagai salah satu gejala

Penatalaksanaan Stimulan adalah obat yang sering digunakan untuk mengatasi serangan tidur karena mula kerjanya yang singkat dan sedikitnya efek samping yang ditimbulkan. Sebagai contoh, methylphenidate Modafinil, merupakan obat baru yang disetujui oleh U.S. Food and Drug Administration sebagai alternatif lain dalam pengobatan narkolepsi. Obat tersebut toleransinya baik dan efek kardiovaskular-nya sedikit; dosis hariannya 200 sampai 400 mg

GANGGUAN TIDUR BERHUBUNGAN DENGAN PERNAPASAN Central apnea timbul sebagai akibat kerusakan pada pusat pernafasan Tanda nocturnal lainnya seperti mendengkur, nafas yang terengah-engah, gastro-esophageal reflux, ngompol, pergerakan tubuh yang hebat, berkeringat pada malam hari dan pagi hari, sakit kepala. Gejala pada siang hari meliputi keinginan untuk tidur yang sangat hebat atau serangan tidur Gangguan tersebut mempunyai efek psiklologis yang serius, meliputi proses berfikir yang lambat, kerusakan ingatan, dan perhatian. Pasien sering merasa cemas, dysphoric mood, keluhan fisik yang bervariasi Apnea terjadi karena fluktuasi atau irama yang tidak teratur dari denyut jantung dan tekanan darah. Ketika serangan datang, penderita seketika merasa mengantuk dan jatuh tertidur

GANGGUAN TIDUR IRAMA SIRKADIAN (GANGGUAN JADWAL BANGUN TIDUR) 1. Sementara (acute work shift) 2. Menetap (shift worker)

a.
b. c. d. e.

Tipe Tipe Tipe Tipe Tipe

fase tidur terlambat jet lag pergeseran kerja pase terlalu cepet tidur tidak tidur-bangun dalam 24 jam

merupakan kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara bangun dan tidur Ada 3 faktor utama presipitasi terjadinya parasomnia yaitu: a. Peminum alkohol b. Kurang tidur (sleep deprivation) c. Stress psikososial

Parasomnia terdiri dari mimpi buruk, ancaman tidur dan tidur berjalan (atau somnambulism). Ketiga gangguan tersebut relatif sering terjadi pada anak-anak. Gangguan ini biasanya akan berkurang pada akhir masa remaja teapi dapat juga berlanjut ke masa dewasa.

GANGGUAN MIMPI BURUK (MIMPI CEMAS) Gangguan mimpi buruk adalah suatu kegelisahan atau ketakutan yang amat sangat pada waktu malam, dan mimpi semacam ini akan selalu diingat oleh pasien sebagai sesuatu yang sangat mencekam. Mimpi buruk juga sering dihubungkan dengan penyakit demam dan delirium, terutama pada usia lanjut dan pada orang-orang yang menderita penyakit kronis

GANGGUAN TEROR TIDUR Episode dari gangguan ini terjadi selama dua pertiga dari masa tidur dan sering dimulai dengan teriakan yang keras diikuti oleh kecemasan yang hebat dengan tanda-tanda autonomic hyperousal, seperi takikardia dan nafas yang cepat. Orang-orang dengan teror tidur tidak sepenuhnya kembali sadar setelah suatu episode, dan biasanya tidak mempunyai ingatan yang mendetil tentang kejadian yang terjadi.

TIDUR BERJALAN (SOMNAMBULISM) Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan berkeliling terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama Saat berjalan sambil tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan menetap, relatif tidak responsif terhadap usaha orang untuk berkomunikasi denganya. Hal penting dalam mengatasi pasien tidur berjalan adalah melindungi pasien dari bahaya, Cara terbaik adalah dengan mengunci pintu dan memasang alarm, dan menempatkan tempat tidur pasien di lantai satu.

a. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya: Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental

Psikotherapi: Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.

Farmakologi Pada dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depresi.Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya(long acting) sehingga mengganggu aktifitas seharihari.

Sleep hygiene terdiri dari: Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan Hindari tidur pada siang hari/sambilan Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (1530 menit) Hindari rasa cemas atau frustasi Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak

Tidur adalah proses yang amat diperlukan manusia untuk terjadinya pembentukan sel-sel tubuh yang baru, perbaikan sel-sel tubuh yang rusak, memberi waktu bagi organ tubuh untuk beristirahat maupun untuk menjaga keseimbangan metabolisme dan biokimiawi tubuh Beberapa kondisi medik umum seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit paru,neurodegenerasi, penyakit endokrin, kanker, dan penyakit saluran pencernaan, serta penyakit muskuloskeletal sering menimbulkan gangguan tidur.Gangguan mental seperti depresi, anksietas, demensia serta delirium dapat pula menimbulkan gangguan tidur. Edukasi penting diberikan kepada pasien tentang sleep hygiene yang baik dalam mengatasi berbagai gangguan tidur. Penggunaan obat hipnotik-sedatif harus dibatasi dan diawasi dengan cermat, mengingat efek samping yang dapat ditimbulkannya