INDUCCION DEL PARTO

La Induccin del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracci ones uterinas, antes del comienzo del parto espontneo, en un intento de que e l parto tenga lugar por va vaginal, cuando hay Indicacin de finalizar la gestaci n. La induccin se asocia con un aumento de complicaciones en comparacin con el trabajo de parto espontneo (corioamnionitis por rotura prolongada de m embranas; hiperestimulacin uterina y alteracin de frecuencia cardiaca fetal), por ello siempre que se decide finalizar un embarazo mediante una induccin e s necesario sentar correctamente la indicacin, estableciendo una cuidadosa r elacin riesgo-beneficio, elegir cuidadosamente las semanas de gestacin (par a evitar la prematuridad iatrgena) y el mtodo ms adecuado de induccin. Est indicada la Induccin del Parto, cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la salud de la madre y el feto son mayores que los de perm itir que el embarazo contine. Se consideran indicaciones las complicaciones maternas, mdicas y del emba razo: diabetes tipo 1, nefropata y neumopatas crnicas, preeclampsia, hiperte nsin crnica, colestasis intraheptica del embarazo, rotura prematura de mem branas, embarazo prolongado, corioamnionitis, retraso del crecimiento fetal intr auterino, perfil biofsico alterado y cuando se produce muerte fetal. Tiene que explicarse a la paciente la indicacin de la induccin y solicitar cons entimiento verbal y escrito para poder realizar el procedimiento. Cuando la situacin clnica refleja que la gestacin debe finalizar con rapidez o que la evolucin vaginal del parto no puede continuar con seguridad para la madre y el hijo, se debe realizar una cesrea. La induccin del parto est contraindicada en caso de: placenta previa; situaci n transversa; miomectoma previa con acceso a cavidad; cesrea anterior con incisin uterina clsica o en T invertida; rotura uterina previa; macrosoma fetal importante; carcinoma invasor del crvix uterino y herpes genital activo. Se debe tener precaucin especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina en caso de cesrea anterior y cuando hay hiperdistensin uterina (embarazo ge melar, polihidramnios, multiparidad y macrosoma importante). La Induccin Electiva es el inicio del trabajo de parto sin indicacin mdica ni obsttrica. Los factores a favor de la induccin electiva son el deseo de la paciente y la conveniencia del mdico. Debe desaconsejarse la prctica de la induccin electiva del trabajo de parto en primparas ya que est incrementa do el riesgo de cesrea y se d ob la e l riesgo rela t ivo de ve nt ila ci n a sist ida en los n eo na to s.

Una vez que se ha tomado la decisin de inducir el parto, deben tenerse en cue nta ciertos factores clnicos: paridad, el estado de las membranas (rotas o nt egras), las condiciones cervicales (favorable o desfavorable); bienestar fetal en el registro cardiotocogrfico y si hay un antecedente de cesrea previa. Tod os esos factores o situaciones clnicas son importantes para tomar la decisin d e que mtodo de Induccin del parto vamos a indicar. Existe buena correlacin entre el resultado de una induccin y las condiciones obsttricas en que sta se lleva a cabo, por ello es importante que el crvix ute rino sea favorable. Un mtodo cuantitativo para predecir resultado exitoso de la induccin, es el descrito por Bishop (1964). Hay que puntuar: La dilatacin, el borramiento, la altura de la presentacin, la consistencia y la posicin del crvi x. As, si el Test de Bishop es 7, la cifra de xitos se situa entre el 95-99 %; si es de 5 a 6, en un 80-85 % y si es de 4 en el 50 %. A medida que la puntuacin de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de inducci n aumenta. Un test de Bishop igual o menor de 4 se considera un crvix muy desfavorable y por tanto indicacin para maduracin cervical con Prostagla ndinas E2.

2. TCNICA PARA LA INDUCCIN CON OXITOCINA (i.v.)

SIEMPRE CON BOMBA DE DOSIS INICIAL INFUSIN Y DILUIDA EN SOLUCION SALINA balanceada (ClNa 0.9% S.Ringer lactato): 5 U en 500 ml 4 mU/min

AUMENTO DOSIS

INTERVALO DOSIS

DOSIS MXIMA

aumento 2 mU/min hasta conseguir dinmica eficaz o alcanzar 48 ml/h*

30 min

16 mU/min (96 ml/h)**

MONITORIZACIN EXTERNA DE FCF Y DINMICA UTERINA El uso de oxitoci na no es por s mismo indicacin para emplear catter interno de presin, salvo en caso de no conseguir registrar dinmica uterina o anormal progreso del parto. *A partir de 24 ml/h (4 mU/min), el incremento de dosis se realizara a 2 mU/min ( 12 ml/h) cada 30 minutos para evitar la aparicin de Hiperestimulacin. (William s 2002). Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contraccion es uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad de infusin de oxitocina. **La dosis mxima ser de 16 mU/min (96 ml/h). Si se emplean dosis ms elev adas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infu sin siempre con bomba y con monitorizacin interna de FCF y dinmica uterina c on el fin de evitar una hiperestimulacin. No debe superarse nunca la dosis mxima de 40 mU/min (240 ml/h). 3. INDUCCIN DEL PARTO CON OXITOCINA (i.v.) EN SALA DE PARTOS El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir cambios cervic ales y el descenso fetal, sin llegar a la hiperestimulacin uterina y/o prdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una dur acin entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono ut erino por encima de los 20 mm Hg. La oxitocina sinttica (Syntocinn) es uno de los medicamentos de uso muy fre cuente para inducir o conducir el trabajo de parto. La indicacin de administrar o xitocina corresponde siempre al Mdico previa evaluacin clnica de cada ca so. La mujer debe estar controlada durante la administracin de Oxitocina, por e l equipo Matrona-Mdico. Se debe informar a la paciente de la indicacin de induccin y solicitar su autoriz acin. No hay unanimidad en cuanto al momento en que debe realizarse la Amniorrexis A rtificial, pero parece recomendable que se haga al inicio de la induccin, excepto cuando la cabeza fetal est muy alta y cuando hay riesgo infeccioso. Siempre de be asociarse este procedimiento a la administracin de oxitocina ev. (para co mplementar y potenciar la accin de la Oxitocina . Una reciente revisin de Cochrane (2005) informa que la amniorrexis artificial y la administracin de oxitocina ev es una combinacin de 2 mtodos de induccin del parto y ambos son utilizados en la prctica clnica. No hay suficiente evidencia sob re efectividad y seguridad de esos mtodos y no se pueden hacer recomendacion es para la prctica clnica sobre la base de esta revisin (70 estudios, incluyendo 2 566 mujeres). La amniorrexis artificial, electiva, para acelerar el trabajo de parto, es uno de los procedimientos ms utilizados en obstetricia. Hay controversia sobre si se obtiene n ms beneficios que riesgos, por ello debera reservarse para mujeres con anor mal progreso del parto. No es una intervencin carente de riesgos (infeccin y pr

olapso de cordn), por lo tanto deben tenerse en cuenta ciertas precauciones para minimizar el riesgo de prolapso de cordn: evitar desalojar la cabeza fetal de la pe lvis (el ayudante tiene que ejercer presin fndica y suprapbica simultneamente) y controlar la frecuencia cardiaca fetal antes e inmediatamente despus del proce dimiento.

Hay que realizar pH, si se observan registros de frecuencia cardiaca fetal no reacti vos o de difcil valoracin (intranquilizadores) tales como variabilidad mnima o aus ente mantenida; desaceleraciones tardas que no se corrigen con el cambio de de cbito y en caso de taquicardia fetal. No existe justificacin para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural hasta al canzar cierta dilatacin cervical. En ausencia de contraindicacin medica, la pet icin de la madre es indicacin suficiente para el alivio del dolor durante el part o. Actualmente no se considera estrictamente necesario el ayuno absoluto durante la induccin del parto. Hay un estudio reciente en el que se compara la administracin de bebidas isot nicas durante la induccin con la ingesta de agua. Parece disminuir el riesgo pote ncial de acidosis materna asociada al ayuno, sin aumentar el volumen gstrico o el riesgo de nuseas o vmitos. Hay que consultar al anestesista antes de administr arlas.

Existen diferentes protocolos de dosificacin de oxitocina. Cualquiera de los d iferentes regmenes de oxitocina son apropiados para la estimulacin del trabajo d e parto. Antes de administrar Oxitocina hay que realizar MONITORIZACIN EXTERNA de FCF y Dinmica Uterina. El uso de oxitocina no es por si mismo indicacin p ara emplear catter de presin interna. Los factores predictivos ms importantes de la DOSIS DE OXITOCINA son: La dil atacin cervical, la paridad y la edad gestacional. La respuesta uterina a la infusin de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se r equieren 20-30 minutos para alcanzar una concentracin plasmtica estable, motiv o por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente), por l o que lo ideal es emplear la dosis mnima eficaz con la que se consiga dinmica uterina y una progresin adecuada del parto, con un patrn de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. Cuando se suspende la oxitocina, la concentracin plasmtica disminuye rpidam ente porque su vida media es de 5 minutos.

Caldeyro Barcia y Poseiro introdujeron el concepto de Unidades Montevideo (UM ) para definir la actividad uterina: es el resultado de la Intensidad de una contr accin en mmHg (aumento de la presin uterina por encima del tono basal) multi plicado por la frecuencia de contracciones cada 10 minutos. As, el trabajo de parto clnico comienza en el momento que la actividad uterina llega a 80 y 120 UM ( 3 contracciones de 40 mmHg cada 10 minutos). El patrn de contraccin medio cuyo resultado es la progresin hacia un parto vaginal, se sita entre 140-150 UM. La velocidad de de dilatacin de 1-2 cm por hora es aceptada como evidencia de progreso, despus de haber conseguido una actividad uterina satisfactoria con oxit ocina.

El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, recomienda que antes de diag nosticar distocia por falta de progresin del trabajo de parto en el primer periodo, d eben cumplirse dos requisitos: 1) Haber completado la fase latente e iniciado la fase activa del trabajo de parto (comienza cuando el crvix alcanza 4 cm o ms de dilatacin). 2) El patrn de contracciones debe ser de 200-225 UM (en un period o de 10 minutos) durante 2 horas sin cambios cervicales. La indicacin ms frecuente para realizar la primera cesrea es por Distocia. Si n embargo, los factores que contribuyen a ello son objeto de controversia: diagns tico incorrecto, insuficiente estimulacin con oxitocina en mujeres con trabajo de p arto lento; la analgesia epidural y el temor a litigios jurdicos. La variabilidad en los criterios utilizados para el diagnstico, es un determinante fundamental del aumen to de las cesreas por distocia. Gifford en el ao 2000 public que el 25% de las c esreas efectuadas en EEUU por falta de progresin del parto corespondan a muj eres con dilatacin cervical menor de 4 cm. Esta prctica es contraria a las recome ndaciones del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos que indica que el c rvix debe estar dilatado 4 cm o ms antes de indicar el diagnstico de distocia. A menudo el diagnstico, se establece antes de la fase activa del trabajo de parto y por tanto antes de un intento adecuado del trabajo de parto.

4. COMPLICACIONES DE LA INDUCCIN CON OXITOCINA 1 Hiperestimulacin uterina:

Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran ms de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en repos o supera 20 mm de Hg. En pacientes hipersensibles a la oxitocina, aunque se administre de forma adecuada puede producirse hipertona uterina. La actividad uterina muy frecuente o el aumento del tono miometrial pueden causar hipoperfusin teroplacentaria e hipoxia fetal. Tambin pueden con ducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precip itado y hemorragia postparto por atona uterina. Las medidas teraputicas para controlar la hiperestimulacin son: inter rumpir la infusin de oxitocina; colocar a la paciente en decbito lateral izqui erdo y si persiste hiperestimulacin, administrar Prepar ev a dosis tero inhi bidoras. 2 Rotura uterina: El primer signo suele ser una alteracin de frecuencia cardiaca fetal de ini cio brusco; desaparicin de la dinmica uterina y prdida de altura de la prese ntacin. Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitocina o prostagla ndinas a pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobredistensin uterina (embarazo mltiple, poli hidramnios, grandes multparas, feto macrosoma). 3 Intoxicacin hdrica: La oxitocina tiene propiedades antidiurticas, por ello si se administra en altas d osis (ms de 30 mU/min //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluc iones hipotnicas puede producir una hiponatremia sintomtica. La intoxicaci n hdrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e i ncluso la muerte. El uso juicioso de oxitocina y la vigilancia intensa de la dosis y balance de lquidos, evitan esta grave complicacin. Debe evitarse la administracin iv. rpida de oxitocina sin diluir ya que puede p roducir efectos cardiovasculares graves (hipotensin). Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfe rmedad heptica, alcoholismo, epilepsia, etc... En caso de empleo de altas dosis se puede producir hiperbilirrubinemia neonata l.

Interacciones farmacolgicas. Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitocina, por ello se re

comienda no usar ambos medicamentos simultneamente.

5. PREINDUCCIN DEL PARTO En los ltimos aos se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para m adurar el crvix uterino. Los ensayos clnicos demuestran que las Prostaglandina s acortan el intervalo Induccin-Parto ya que producen una mejora significativa de l Test de Bishop sin incrementar la tasa de cesreas; producen cambios histolg icos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a trmino (disolucin de los haces de colgeno y aumen to del contenido hdrico de la submucosa). A la vez tienen un efecto oxitcico pote nte sobre la actividad uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca Hip erestimulacin uterina, que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fe tal (este riesgo es inferior al 1%). Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse Rotura Uterina. Las PG por va parenteral deben ser desechadas para la preinduccin, por sus efe ctos secundarios. Entre las prostaglandinas por va local, el preparado ms efectivo es la Dinopro stona (PG E2), que se presenta en forma de gel (Prepidil) o dispositivo vaginal de l iberacin lenta (Propess). Prepidil gel (0.5 mg de Dinoprostona): El frmaco est disuelto en un gel y se co loca en el canal endocervical, nunca por encima del orificio cervical interno, para e vitar producir hiperestimulacin. La dosis es de: 0.5 mg/6h y mximo 3 aplicacione s. Hay que esperar al menos 6 horas antes de utilizar la oxitocina. Dispositivo de liberacin vaginal controlada y constante (Propess): 10 mg de Dinoprostona Sistema de liberacin vaginal controlada y constante a una velocidad de 0.3 mg/h durante 12-24 h en mujeres con bolsa ntegra, mientras que la liberacin en mujer es con rotura prematura de membranas es algo ms alta (0.4 mg/h) y ms variable . No se recomienda el empleo de una segunda dosis. Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina. La ventaja ms importante es que se puede retirar fcilmente ante cualquier com plicacin en la madre o en el feto (hiperdinamia o prdida del bienestar fetal). Si no hay complicacin, se debe retirar cuando se ha completado la maduracin cervica l (test de Bishop igual o mayor de 7) o si han transcurrido 12 h desde su colocaci n. Complicaciones y efectos adversos de las PG Nauseas, vmitos, fiebre y diarrea asociados a la absorcin sistmica del preparad o.

Taquisistolia, hipertona, hiperestimulacin, hipotensin o taquicardia. Ante la presencia de hiperestimulacin se debe extraer el gel que se encuentre en vagina con una esponja/gasa y el dispositivo de Propess tirando suavemente de la cinta de recuperacin, colocar a la paciente en decbito lateral y administrar en c aso de que persista hiperdinamia, un tero inhibidor (Prepar iv). No deben utilizarse prostaglandinas por el riesgo aumentado de rotura uterina: si el parto ha comenzado; si se estn administrando oxitcicos; en caso de mul tiparidad (4 ms partos a trmino); presentacin anmala; desproporcin pel vi-fetal; placenta previa; miomectoma con entrada en cavidad o incisiones cl sicas uterinas y en caso de determinada ciruga previa a nivel del crvix. Precaucin especial en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida; glauco ma; asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador); patologa pulmonar, re nal o heptica y en el embarazo mltiple. El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sinttica (anlogo de la PG E1) re gistrado para la prevencin y el tratamiento de la lcera pptica. Es barato y se al macena con facilidad a temperatura ambiente. Tiene un importante efecto uterotn ico, se ha utilizado ampliamente para la interrupcin del embarazo, la induccin de l trabajo de parto y el tratamiento del tercer estado del parto. Se presenta en com primidos de 100 y 200 mcg. Se absorbe con rapidez por va oral y vaginal. Actualmente sigue sin tener indicacin, recogida en su ficha tcnica, para la Induc cin de Parto. En una revisin reciente (Cochrane 2006) se ha comprobado, que el Misoprost ol administrado por va oral es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para induc ir el parto, sin embargo se desconoce cual es la dosis ms adecuada y perma necen dudas acerca de su seguridad, ya que tiene una tasa relativamente m

s alta de hiperestimulacin uterina poniendo en peligro la vida de la madre y el feto. La eficacia por va oral (la dosis no debera exceder a 50 mcg) es simil ar a la va vaginal(25 mcg/4h) y tiene tasas ms bajas de hiperestimulacin.

Basados solo en tres pequeos estudios clinicos (Cochrane, 2006), parece que la administracin de Misoprostol sublingual es al menos tan eficaz como cuando se administra la misma dosis por via oral. No deber administrarse hasta que se deter mine en estudios clnicos grandes su seguridad y la dosis ptima.

En otro estudio (Crane 2006) se demostr tambin que el Misoprostol era ms efic az que la dinoprostona, sin embargo no se redujo la tasa de cesreas y se increm ent la tasa de hiperestimulacin. Adems, en el subgrupo de nuliparas aument e l nmero de recin nacidos que ingres en UCI.
REVISADO DR: Omar Enrique Manotas Velez GINECOLOGO Y OBSTETRA

INDUCCION DEL PARTO EN PACIENTES CON MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Cuando se produce muerte fetal intrauterina, se debe informar a la paciente sobre las opciones que hay para su cuidado: a) Manejo expectante, esperando el comienzo espontneo del parto y realizando controles de pruebas de coagulacin semanales. b) Induccin del parto. La mayora de mujeres (ms del 90%) comienzan a tener contracciones y el parto se desencadena aproximadamente 3 semanas despus de la muerte fetal, pero si

el parto no comienza, hay riesgo de desarrollar coagulacin intravascular disemina da (CID). Esta complicacin aparece, cuando se consumen rpidamente varios fac tores de coagulacin antes de que sean reemplazados, incrementando el riesgo d e hemorragia severa. Si la paciente decide Induccin del Parto, el Misoprostol es el frmaco ideal. Hay que solicitar consentimiento informado. Existen numerosos estudios con gran variacin en la dosis de administracin. Sin embargo no hay consenso sobre la dosis ptima ni el intervalo adecuado entr e dosis. Con respecto a la va de administracin, parece que la va vaginal es ms eficaz que la oral y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales. Actualmente se recomienda para la induccin por muerte fetal de 24 a 34 se manas: una dosis reducida: 200 mcg/6h va vaginal. A partir de las 34 semanas podran ser suficientes dosis de 100 mcg cada 6-12h . En gestacin a trmino podra ser suficiente una dosis ms baja (50 mcg/6-12h). Se necesitan ms estudios para poder determinar la dosis adecuada en funcin d e la edad gestacional. El misoprostol NO est CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON CESREA AN TERIOR por el riesgo aumentado de rotura uterina. En estas pacientes con cesre a previa, debe utilizarse IDEALMENTE La Dinoprostona (PG E2) para la induc cin del parto, solicitando su consentimiento e informndole del pequeo riesgo d e rotura uterina.
REVISADO DR: Omar Enrique Manotas Velez GINECOLOGO Y OBSTETRA