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PSICOLOGA DE LA ANORMALIDAD

Perspectivas clnicas sobre desrdenes psicolgicos

ACERCA DE LOS AUTORES


Richard P. Halgin y Susan Krauss Whitbourne son profesores de psicologa en la Universidad de Massachusetts, en Amherst. Ambos dan clases en licenciatura, adems de ensear y supervisar a estudiantes de doctorado en psicologa clnica. Su experiencia clnica abarca la atencin de pacientes en hospitales psiquitricos y en la consulta externa. El profesor Halgin y la profesora Whitbourne son miembros de la American Psychological Association. Ambos editaron el libro A Case Book in Abnormal Psychology: From the Files of Experts (Oxford University Press), que contiene estudios de casos escritos por las autoridades internacionales ms importantes en el campo de la psicopatologa. Ambos pertenecen al consejo editorial de varias revistas cientficas importantes. El profesor Halgin obtuvo su doctorado de la Fordham University, y cubri tres aos como becario en el Departamento de Psiquiatra del New York Hospital-Cornell Medical Center, antes de unirse al cuerpo docente de la Universidad de Massachusetts en 1977. Es psiclogo clnico certificado y tiene ms de dos dcadas de experiencia clnica, de supervisin y de consulta. En la Universidad de Massachusetts, su curso de Psicologa y anormalidad es uno de los ms populares en el campus, debido a que se inscriben ms de 500 estudiantes. Tambin tiene el puesto de- Profesor visitante de psicologa en el Amherst College, donde ensea psicologa y anormalidad anualmente. En la

Universidad de Massachusetts ha sido honrado con el Distinguished Teaching Award, el Alumni Association's Distinguished Faculty Award, y ha sido nominado por la universidad para el Carnegie Foundation's U. S. Professor of the Year Award. Su labor como profesor tambin ha sido reconocida por la Danforth Foundation y la Society for the Teaching of Psychology de la American Psychological Association. El profesor Halgin es autor de ms de 50 artculos cientficos y captulos en libros en el campo de la psicoterapia, supervisin clnica y temas profesionales en psicologa. Tambin es el editor de Taking Sides: Controversial Issues in Abnormal Psychology, segunda edicin (McGraw-Hill). Es miembro del Comit de Examinadores del Psychology Gradate Record Examination, y ha participado en el Comit de tica de la American Pychological Association. La profesora Whitbourne obtuvo su doctorado de la Universidad de Columbia y tiene especialidad en psicologa del desarrollo vital y en psicologa clnica. Ha sido profesora en la Universidad del Estado de Nueva York, en Geneseo y en la Universidad de Rochester. En la Universidad de Massachusetts recibi el University's Distinguished Teaching Award y el College of Arts and Scien ees Outstanding Teacher Award. En el ao 2001 recibi el Psi Chi Eastern Regin Faculty Advisor Award, y present el Psi Chi Distinguished Lecture en el congreso de la Eastern Psychological Association de 2001. En 2002 fue galardonada con el Florence Denmark Psi Chi National Advisor Award y present la conferencia invitada de la SEPA, en el congreso de la Southeastern Psychological Association. Ella es la coordinadora de condecoraciones en el departamento de psicologa y directora de la Oficina del consejo nacional de becas, en el recin creado Commonwealth Honors College. Es autora de catorce libros y ms de cien artculos de revistas cientficas, y es considerada una experta en el campo del desarrollo de la personalidad en la adultez y en la vejez. En la actualidad es Representante del Consejo de la APA, de la Divisin 20 de la APA (Desarrollo Adulto y Vejez), y tambin particip como Presidente de la Divisin 20 y es miembro del Comit de Estructura y Funcin del Consejo de la APA. Tambin colabora como vnculo de la Divisin 2 (Enseanza de la Psicologa) con el Comit de la Vejez de la APA, y es presidente del Comit de Premios a Estudiantes de la Sociedad Americana de Gerontologa. La profesora Whitbourne ha desarrollado mtodos, reconocidos a nivel nacional, de innovaciones tecnolgicas en la enseanza, y la pgina de Internet que cre para su curso de Introduccin a la psicologa fue seleccionada como "el sitio del mes", del McGraw-Hill Web Cafe.

DE LA ANORMALIDAD
Perspectivas clnicas sobre desrdenes psicolgicos
Cuarta edicin

PSICOLOGA

Richard P. Halgin Susan Krauss Whitbourne


University of Massachusetts atAmherst

Traduccin: Leticia Pineda Avala


Licenciada en Psicologa Clnica Escuela de Psicologa de la Universidad Anhuac, Campus Norte

Jorge Alberto Velzquez Arellano


Traductor profesional

Revisin tcnica:
Dra. N. Georgina Delgado Cervantes
Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Psicologa

Dr. Felipe Cruz Prez


Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Psicologa

MXICO BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTAF DE BOGOT SANTIAGO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

Gerente de producto: Adolfo Bonilla Valdez Editor de desarrollo: Sergio Campos Pelez Supervisor de produccin: Zeferino Garca Garca

PSICOLOGA DE LA ANORMALIDAD Perspectivas clnicas sobre desrdenes psicolgicos Cuarta edicin Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2004, respecto a la primera edicin en espaol por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A Subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Cedro Nm. 512, Col. Atlampa Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-4019-5 ISBN 10: 970-10-4019-8 Traducido de la cuarta edicin en ingls de la obra: ABNORMAL PSYCHOLOGY: CLINICAL PERSPECTIVES ON PSYCHOLOGICAL DISORDERS, Copyright 2003, 2000, 1997 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.

6789012345

09876532104

Impreso en Mxico Impreso por Programas Educativos S.A. de C.V.

Printed in Mxico Printed by Programas Educativos S.A. de C.V.

A nuestras familias, con amor y aprecio

Prefacio xvi Gua de uso del texto xxi

Comprensin de la anormalidad: panorama de la historia y los mtodos de investigacin 1 Clasificacin y planes de tratamiento 42 Evaluacin 80 Perspectivas tericas 124 Trastornos de ansiedad 180 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos 222 Trastornos sexuales 268 Trastornos del estado de nimo 310 Esquizofrenia y trastornos relacionados 348 Trastornos de la personalidad 388 Trastornos relacionados con el desarrollo 426 Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos 460 Trastornos relacionados con sustancias 488 Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos 530 Cuestiones ticas y legales 564
Glosario 593 Referencias 605 Crditos 639 ndice de nombres 641 ndice analtico 653

"La enfermedad es el lado oscuro de la vida, una ciudadana ms onerosa. Todo aquel que nace tiene una doble ciudadana, en el reino del bienestar y en el reino de la enfermedad."
-Susan Sontag, La enfermedad como metfora odos los humanos experimentan la dualidad de la enfermedad y el bienestar. Aquellos que sufren enfermedades mentales experimentan el "lado oscuro" de la vida, de una manera ms ntima. Nuestra esperanza es que al proporcionar informacin sobre la normalidad en la psicologa, los estudiantes aprendan la forma en que los individuos comprenden, afrontan y se recuperan de los trastornos psicolgicos. La meta al escribir este libro es compartir nuestro conocimiento con los estudiantes que acuden a este curso, provenientes de diversos orgenes socioeconmicos y culturales, as como intereses acadmicos. En la revisin de esta cuarta edicin de Psicologa de la anormalidad hemos enfocado nuestro esfuerzo en trascender las fronteras y llegar a los lectores en un nivel puramente humano. Compartimos con usted las siguientes historias: Katya se interes en la psicologa de la anormalidad despus de escuchar las experiencias de sus amigos y familiares inmigrantes. Como inmigrante, Katya cree con firmeza que la migracin puede afectar la conducta humana. Por ejemplo, de qu manera contribuye el desplazamiento geogrfico al inicio de una depresin mayor? Qu tan importante es el factor del "choque cultural" en la manifestacin de los trastornos psicolgicos? stas son las cosas que Katya desea explorar. Chung, estudiante de ingls y aspirante a escritor, ha notado las fluctuaciones en la conducta humana. Est fascinado y es sensible en especial a su vastedad, ya que sabe que los persona-

jes no pueden ser escritos nicamente de la imaginacin. Un personaje creble debe reflejar a un individuo que podra conocerse en la calle, en el bar local o en el lugar de trabajo. Por tanto, para Chung es importante estar lo ms informado posible acerca de todas las facetas de la conducta humana. La razn de Jason para tomar un curso de psicologa de la anormalidad es ms personal. Es un hombre joven cuya madre ha sufrido por mucho tiempo de esquizofrenia. Jason busca aprender ms acerca del trastorno para poder entender mejor lo que su madre tiene que enfrentar a diario, y para asegurarse de que ella est recibiendo el tratamiento ms adecuado. Adems, tambin sabe que puede tener una susceptibilidad gentica a desarrollar la enfermedad, por lo que tambin est interesado en el curso por su propio bienestar. Al igual que Katya, Chung y Jason, muchos estudian la psicologa de la anormalidad para ampliar su comprensin, para satisfacer su curiosidad personal, o por ambas razones. Cualquiera que sea la razn especfica, nuestra meta como instructores y autores es la de motivar a los estudiantes a aprender la psicologa de la anormalidad desde una perspectiva clnica y humana.

caso breve, acompaado con una lista de los criterios diagnsticos revisados del DSM-IV-TR asociados con cada trastorno. En lugar de slo enlistar los criterios, los hemos parafraseado en trminos de fcil comprensin.

El modelo biopsicosocial
La comprensin de los trastornos psicolgicos requiere de un modelo biopsicosocial que incorpore las contribuciones biolgicas, psicolgicas y socioculturales para entender las causas y crear tratamientos. Los trastornos son tan diversos como los estudiantes que toman este curso. Hemos escrito este texto con esa idea en mente, y enfatizamos el aspecto de la diversidad, en especial en los recuadros del Contexto social. Estos recuadros, que aparecen en cada captulo, resaltan la variedad de la conducta humana y la experiencia de los trastornos psicolgicos, abarcan la cultura, el gnero, la edad y la etnia. Cada captulo concluye con una seccin en la que se discute el tema del captulo desde una perspectiva biopsicosocial entrelazando las mltiples dimensiones en una exposicin integrada de las interacciones entre la biologa, la psicologa y el contexto social, de acuerdo a la manera en que stos afectan a los individuos que sufren trastornos psicolgicos,

El modelo del periodo de vida Perspectivas clnicas de los trastornos psicolgicos


El estudio de la psicologa de la anormalidad tiene un fuerte fundamento en la investigacin clnica. El subttulo de esta cuarta edicin refleja nuestros esfuerzos para responder a la necesidad de una mayor y ms clara representacin y articulacin de los trastornos y de sus criterios diagnsticos. Hemos extendido una amplia presentacin de estudios de casos. Cada trastorno toma vida a travs de un Los individuos crecen y evolucionan a lo largo de la vida, y nosotros cromos que es esencial capturar esta dimensin de desarrollo en nuestro libro. Por consiguiente hemos incorporado investigaciones y teoras que proporcionan conocimientos importantes de las Variaciones por edad de los trastornos que se estudian. Debido a que el DSM-IV-TR se enfoca en la edad adulta, la mayor parte de este nfasis se refleja en nuestra inclusin de la mediana edad y la vejez, cuando examinamos la epidemiologa, la etiologa y los tratamientos.

Prefacio

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La experiencia humana de los trastornos psicolgicos


El estudio de la psicologa anormal es, sobre todo, el anlisis de experiencias profundamente humanas. Con este fin hemos creado un apartado llamado Historias reales. Estos recuadros presentan biografas y descripciones redactadas en primera persona, que ofrecen a los estudiantes comprensin de los sentimientos de la gente que tiene un trastorno cubierto en dicho captulo. Muchos de los recuadros de las historias reales tratan de individuos que los estudiantes pueden reconocer, por lo que sus historias tienen una relevancia especial. Cada biografa est vinculada con el contenido del captulo, de modo que posee una base lgica. Adems, el CDROM MIND M. A.P. que acompaa a este texto contiene siete fragmentos de personas reales que padecen un trastorno. Quienes vean estos fragmentos podrn observar, de primera mano, la forma en que estas personas viven y sufren por los trastornos. Esperamos que los estudiantes comprendan, con este curso, que la conducta anormal es una realidad de nuestra sociedad, nuestra humanidad y nuestro mundo, y que necesita abordarse con compasin y comprensin.

(captulo 1); los diagnsticos, clasificaciones y planes de tratamiento (captulo 2); la evaluacin (captulo 3); y las teoras (captulo 4). Estos captulos ofrecen una base para las explicaciones subsecuentes respecto a la comprensin y el tratamiento de los trastornos psicolgicos. De ah nos dirigimos a los trastornos, iniciando con aquellos que se incluyen en el Eje I del DSM-IV-TR. Al abarcar las principales categoras de los trastornos psicolgicos, iniciamos con los trastornos de ansiedad y terminamos con los trastornos de la conducta alimentaria y del control de los impulsos. En cada captulo se incluyen las teoras y los tratamientos, con un modelo biopsicosocial. Por ejemplo, examinamos los trastornos de ansiedad en trminos de las influencias biolgicas, psicolgicas y socioculturales que causan y mantienen estas alteraciones. Tambin explicamos las intervenciones en trminos de las contribuciones relativas ofrecidas por cada perspectiva. En el captulo final del texto (captulo 15) cubrimos los aspectos ticos y legales.

leyeron el material, y la experiencia de nuestra enseanza de la psicologa de la anormalidad. Cada captulo contiene tres recuadros. El recuadro del Enfoque de investigacin es un examen profundo de un tema de investigacin particular que consideramos ofrece comprensin de los trastornos estudiados en el captulo. En el recuadro del Contexto social se incluyen aspectos de la diversidad y las implicaciones sociales. El recuadro de las Historias reales permite al estudiante explorar el lado humano de uno de los trastornos incluidos en el captulo. A continuacin se presenta un resumen de los cambios ms importantes en cada captulo.

Captulo 1. Comprensin de la anormalidad: panorama de la historia y los mtodos de investigacin


Esta cuarta edicin incluye una explicacin ms extensa de la historia y las teoras de la anormalidad, y una presentacin ms amplia de la perspectiva biopsi cosocial. Tambin incorpora informacin proveniente del U. S. Surgeon General's Repon on Mental Health: Culture, Race, and Ethnicity.

Cambios especficos en los captulos de la cuarta edicin


La cuarta edicin fue actualizada para incorporar por completo el material diagnstico del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin, texto revisado (DSM-IV-TR). Para cada trastorno, en lugar de enlistar los criterios del DSM-IV-TR, se parafrasean, con el fin de traducirlos a un lenguaje de mayor comprensin para los estudiantes de licenciatura. El florecimiento de la investigacin en psicopatologa, durante los ltimos aos, nos ha permitido obtener informacin de nuevas fuentes empricas que documentan las bases cientficas del diagnstico y tratamiento de los trastornos. Las referencias que ya no son relevantes fueron eliminadas y se conservaron las fuentes clsicas de la literatura. Las bases de datos epidemiolgicas ampliadas, ahora accesibles a travs de Internet, tambin ayudaron a mejorar esta edicin. Nuestra meta ltima es ofrecer un acercamiento contemporneo y conciso a este campo. Varios cambios en el texto reflejan nuevas direcciones de investigacin, la retroalimentacin de revisores y estudiantes que

El enfoque cientficopracticante
Este texto se cre con un enfoque cientfico-practicante. Mientras que se enfatiza la investigacin con soporte emprico, compartimos con el estudiante historias reales de personas que sufren problemas personales importantes y trastornos psicolgicos graves. Esperamos que al estudiar este curso, y tiempo despus de haber iniciado sus respectivas carreras, los estudiantes hayan aprendido a abordar el estudio de la psicologa de la anormalidad con el ojo desapasionado de un cientfico y con el corazn compasivo de un practicante.

Captulo 2. Clasificacin y planes de tratamiento


Esta edicin incluye nuevo material del DSM-IV-TR, en la explicacin de la organizacin del sistema diagnstico de los trastornos psicolgicos. Tambin se ampla el anlisis de la influencia de los factores culturales en la salud mental y de temas polmicos respecto a tratamientos que tienen un apoyo cientfico.

Captulo 3. Evaluacin
Esta edicin abarca nuevo material en la explicacin de las medidas del contexto social, incluyendo la Escala del ambiente familiar.

Captulo 4. Perspectivas tericas


La cuarta edicin incluye un cuadro con medicamentos psicoteraputicos y explicaciones actualizadas de los estilos de apego, terapias psicolgicas y del papel de la gentica en los trastornos psicolgicos.

Los contenidos reflejan un modelo de construccin. Los primeros cuatro captulos proporcionan los fundamentos de la historia y los mtodos de investigacin

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Prefacio

Captulo 5. ansiedad

Trastornos de

En esta edicin se aadi un cuadro sobre la prevalencia de las fobias especficas y referencias actualizadas sobre todos los trastornos de ansiedad.

gnero y de la edad, asociadas con la esquizofrenia; material sobre las causas biolgicas y socioculturales de la esquizofrenia e informacin actualizada sobre medicamentos.

Captulo 6. Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos
Esta cuarta edicin trae nueva informacin sobre el trastorno dismrfico corporal, cubre el modelo sociocognoscitivo del trastorno de identidad disociativo e incluye una elaborada explicacin de la polmica que existe acerca de este trastorno. El lector tambin encontrar un cuadro nuevo con reactivos de la Entrevista clnica estructurada de los trastornos disocativos revisada, y referencias actuales sobre todos los trastornos incluidos en este captulo.

Captulo 10. Trastornos de la personalidad


En esta edicin, el captulo sobre los trastornos de la personalidad viene despus de los captulos sobre los principales trastornos del Eje I. Tambin se incluye un cuadro nuevo con las variaciones de los trastornos de la personalidad entre los adultos de mayor edad, nuevas conceptualizaciones sobre los subtipos de trastornos de la personalidad y una explicacin ms amplia del concepto del espectro esquizofrnico. Todas las referencias de este captulo han sido actualizadas.

mayor atencin en los riesgos asociados con el uso de MDMA (xtasis). Tambin se incluye informacin actualizada sobre la prevalencia del abuso de sustancias, nuevos datos sobre las variaciones por edad, en la adultez, de la frecuencia del abuso de sustancias y nueva informacin sobre la relacin que existe entre la gentica y la susceptibilidad al alcohol.

Captulo 14. Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos


La nueva informacin en esta cuarta edicin incluye material sobre la relacin entre el perfeccionismo y los trastornos de la conducta alimentaria, y una explicacin ms amplia del impacto del juego legalizado. Todas las referencias en este captulo han sido actualizadas.

Captulo 11. Trastornos relacionados con el desarrollo


Presentamos nuevo material que incluye los hallazgos del Surgeon Generis Conference on Children's Mental Health, una cobertura ms amplia de la enfermedad de Asperger e informacin ms extensa y actualizada sobre los tratamientos para el trastorno autista y el TDAH en adultos. Esta edicin tambin incorpora los nuevos hallazgos del Estudio de Tratamiento Multimodal de Nios con TDAH.

Captulo 15. Cuestiones ticas y legales


Aqu se ampla y actualiza la explicacin sobre la competencia. En esta edicin tambin se aadieron los Lineamientos para la psicoterapia con hombres y mujeres homosexuales y bisexuales, los Lineamientos de habilidades para el consejo psicolgico multicultural, as como nuevo material de casos sobre la defensa por locura.

Captulo 7. sexuales

Trastornos

En esta edicin se pone mucho ms atencin a los tratamientos del trastorno de identidad sexual. Otros contenidos nuevos incluyen informacin sobre la National Health and Social Life Survey, respecto a la disfuncin sexual, e informacin actualizada sobre los tratamientos para estas alteraciones.

Captulo 8. Trastornos del estado de nimo


En esta edicin se cubre la investigacin sobre los aspectos genticos de los trastornos del estado de nimo. Adems se aade informacin sobre nuevas investigaciones acerca del suicidio, se incluyen un cuadro nuevo con factores de riesgo y factores de proteccin respecto al suicidio.

Captulo 12. Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos


En la edicin anterior, este captulo se enfoc de forma estricta en los trastornos cognoscitivos. En la cuarta edicin se ampla la explicacin para cubrir diversos trastornos relacionados con el envejecimiento. En este captulo se incluye informacin sobre nuevas investigaciones basadas en el estudio de las monjas, una cobertura actualizada y refinada de las causas genticas de la enfermedad de Alzheimer, y nuevos hallazgos sobre el abuso a los ancianos.

Captulo 9. Esquizofrenia y trastornos relacionados


Incluimos actualizaciones sobre las dimensiones de la esquizofrenia y se introduce un cuadro nuevo de factores que plantean un pronstico ms favorable de la esquizofrenia. Otros contenidos nuevos incluyen caractersticas culturales, del

Captulo 13. Trastornos relacionados con sustancias


Esta edicin incorpora los nuevos hallazgos del Monitoring the Future Study, con

Como nosotros, la mayora de los instructores tienen estudiantes como Katya, Chung y Jason, y estn conscientes del reto que representan grupos tan heterogneos. Deseamos estimular a los investigadores aspirantes como Katya, a perseguir sus metas y a que se sumerjan en este campo fascinante y cambiante de la psicologa de la anormalidad. Sin embargo, incluso algunos de ustedes que estn orientados hacia la investigacin, se dan cuenta de la importancia de incluir gran cantidad de material clnico para lograr que el material cientfico sea comprensible. En el caso de estudiantes como Chung, que toman el curso por intereses ms amplios, deseamos incluir para ellos los aspectos fascinantes y variados de la conducta anormal. Esto implica resaltar fenmenos clnicos interesantes y relacionarlos con ideas deriva-

Prefacio

xix

das de la investigacin emprica. Nuestra meta es infundir la enseanza con conocimientos crebles y validados. Los estudiantes como Jason representan el mayor reto para la enseanza, debido a que sus intereses son de naturaleza personal. Como instructores, necesitamos tener en mente la importancia de no crear un ambiente teraputico en el saln de clases. Al mismo tiempo, debemos reconocer que el material que contiene una carga emocional puede exponerse de manera informativa y que responda a las necesidades del individuo. Al escribir este libro de texto, nos dirigimos a los diversos tipos de estudiantes de manera informativa, especializada y motivadora. El enfoque cientfico-practicante tiene la meta de enfatizar la investigacin emprica actual y, al mismo tiempo, transmitir los fuertes problemas personales y los trastornos psicolgicos graves de personas reales, a travs del estudio de casos. La pedagoga utilizada tambin tiene la intencin de comunicar este enfoque. Creemos que al mezclar con cuidado los hallazgos cientficos con el material clnico, hemos creado un libro de texto que servir a las necesidades de un cuerpo de estudiantes diverso, as como a los instructores que les ensean.

Banco de pruebas (0-07-249406-9)


El banco de pruebas incluye ms de 2 000 reactivos. Todos stos estn clasificados como conceptuales o aplicados, y hacen referencia al objetivo de aprendizaje adecuado.

tores que necesiten ayuda pueden contactar a su representante de ventas de McGraw-Hill, por medio del correo electrnico del centro de aprendizaje en lnea.

Banco de pruebas computarizado (0-07-249407-7)


Disponible en un formato de plataforma cruzada, este CD-ROM permite que todos los reactivos del banco de prueba estn disponibles con facilidad, para que los instructores elaboren sus propias pruebas. El programa generador de pruebas facilita la seleccin de preguntas del banco de pruebas, y la impresin de stas y de los cdigos de respuesta; adems, permite al instructor importar preguntas desde otras fuentes.

Cintas de video sobre los rostros de la Psicologa de la anormalidad (disponible nicamente para los compradores)
Estos videos contienen fragmentos, adecuados para mostrarse en el saln de clases, y presentar a los estudiantes personas reales que estn experimentando un trastorno psicolgico.

El cine y la enfermedad mental


Este texto, elaborado por Danny Wedding y Mary Ann Boyd, utiliza la visin y discusin de pelculas populares, para incrementar la comprensin del estudiante sobre la conducta anormal.

Recurso del instructor, CD-ROM (0-07-253101-0)


Este CD-ROM contiene todos los recursos clave del instructor, en un formato flexible, el manual del instructor, el banco de pruebas y el banco de imgenes estn incluidos, junto con una interfase, fcil de usar, para disear y utilizar presentaciones multimedia en el saln de clases.

Para el estudiante
Gua de estudio para el estudiante (0-07-249404-2)
La gua de estudio para el estudiante le ofrece una revisin profunda del material contenido en el libro de texto. Cada captulo de la gua de estudio incluye objetivos de aprendizaje, una revisin guiada de los conceptos ms importantes cubiertos en el captulo, problemas y ejercicios de prueba, un examen prctico y un cdigo de respuestas con explicaciones.

Estn disponibles los siguientes auxiliares del texto Psicologa de la anormalidad, cuarta edicin. Por favor, contacte a su representante de ventas de McGrawHill para conocer los detalles respecto a las polticas, los precios y la disponibilidad, ya que pueden existir algunas restricciones.

Transparencias (0-07-249405-0)
Un conjunto de transparencias que contiene ilustraciones, grficas y cuadros, complementa el paquete para instructores del texto Psicologa de la anormalidad de Halgin y Whitbourne, cuarta edicin, con el uso de proyectores para presentar sus conferencias.

Online Learning Center


www.mhhe.com/sociales/halgin4e Este sitio oficial para este texto contiene resmenes de los captulos, problemas prcticos, ejercicios interactivos, tarjetas virtuales, vnculos con sitios de psicologa relevantes, un primer de Internet, un apndice de carreras y un primer de estadstica.

Para el instructor
Manual del instructor (0-07-249409-3)
El manual del instructor incluye un resumen de cada captulo, los objetivos de enseanza, sugerencias y recursos para temas de conferencias, actividades para el saln de clases y preguntas de evaluacin diseadas para ayudar a los estudiantes a desarrollar ideas para proyectos y trabajos independientes.

Online Learning Center


www.mhhe.com/sociales/halgin4e El centro de aprendizaje en lnea para instructores contiene versiones que pueden descargarse de Internet, del Manual del instructor y diapositivas en PowerPoint, la muestra de un captulo y una diversidad de recursos del instructor especficos del texto, incluyendo un banco de 145 imgenes y el acceso a nuestra aclamada herramienta de la pgina web, PageOut! Los instruc-

Nuevo! Mind M.A.P. (multimedia para la psicologa de la anormalidad) II CD-ROM (0-07-249411-5)


Incluido, gratis, con cada copia de texto, este CD-ROM contiene: fragmentos de

XX Prefacio

video completamente nuevos, de individuos con trastornos, ejercicios relacionados con los videos, exmenes de los captulos, preguntas de investigacin, una gua del estudiante como investigador, y vnculos con el sitio del libro, para mejorar el tiempo de estudio del estudiante. (Disponible en diciembre de 2002.)

Reconocimientos
Los siguientes instructores fueron muy tiles en la elaboracin del texto, ya que ofrecieron retroalimentacin y_ consejo como revisores: Jo Ann Armstrong Patrick Henry Community College, Virginia Jacqueline A. Conley Chicago State University Joanne Davila State University of New York John K. Hall University of Pittsburgh, Pennsylvania Francs Haemmerlie University of Missouri at Rolla Angela J. C. LaSala Community College of Southern Nevada Pamela Mulder Marshall University, West Virginia Joseph Palladino University of Southern Indiana Susan K. Pollock Mesa Community College, Arizona Kathy Sexton-Radek Elmhurst College, Illinois Daniel Segal University of Colorado at Colorado Springs

Jerome Short George Masn University, Virginia Lee Skeens Southeastern Community College, Iowa Irene Staik University of Montevallo, Alabama Francis Terrell University of North Texas Timothy P. Tomczak Genesee Community College, New York Theresa Wadkins University of Nebraska at Kearney Thomas Weatherly Georgia Perimeter College Nuestro aprecio ms sentido es para nuestras familias, cuyo nimo y paciencia nos dio la energa para continuar una tarea que implic incontables horas. El apoyo amoroso de nuestros esposos, Lucille Halgin y Richard O'Brien, fue inspirador y nos brind energa a travs del proceso de revisin. Las perspectivas de nuestros hijos, Daniel y Kerry Halgin, y Stacey Whitbourne y Jennifer O'Brien, nos ayudaron a luchar por la meta de escribir de una forma atractiva para los estudiantes interesados. Un gran libro no puede realizarse sin un gran equipo de publicacin. Deseamos agradecer a nuestro equipo editorial, el cual trabaj con nosotros en diversas etapas del proceso de publicacin. Agradecemos en especial a Melissa Mashburn, editora snior patrocinadora, cuyo compromiso con este libro ha sido evidente desde la fase inicial de planeacin, hasta la edicin final. Melisa comprendi las metas que buscbamos y nos gui con sabidura, creatividad y diligencia. Tambin

estamos en deuda con Chris Hall, director de marketing, quien posee un conocimiento sofisticado de las necesidades de los instructores y estudiantes. Con atencin y buen humor, Chris nos ofreci recomendaciones que mejoraron el texto de muchas formas. Otros miembros del equipo de McGraw-Hill, que tambin merecen la expresin de nuestro aprecio son Cheri Dellelo, editor de desarrollo; Mary Lee Harms, gerente del proyecto; Robin Mouat, editor de arte; y Violeta Diaz, diseadora. Nos sentimos afortunados por contar con la creatividad de una asistente sumamente talentosa, Molly Burnett, quien investig y escribi sobre la vida de las personas implicadas en los recuadros sobre historias reales, en cada captulo. El hecho de que esta nueva caracterstica haya recibido una respuesta tan favorable de los lectores, se debe a los esfuerzos impresionantes de Molly por documentar informacin biogrfica muy importante, y descripciones escritas en primera persona. Tambin estamos en deuda con Eric Nguyen, por su cuidadosa lectura del manuscrito y los materiales auxiliares que aseguran precisin y facilidad de lectura. En una nota personal, deseamos agradecernos entre nosotros por una maravillosa relacin de colaboracin. Aun cuando la cuarta edicin de un libro de texto requiere discusiones y compromisos incontables, todos fueron manejados de manera amistosa. Estamos emocionados al ver lo exitoso que han sido nuestros esfuerzos en el transcurso de una dcada.

Contenido del captulo


Cada captulo inicia con una descripcin de los temas cubiertos, lo cual sirve para tener una idea general sobre el captulo.

Reporte de un caso
Al inicio de cada captulo se presenta el reporte de un caso de los archivos de la doctora Sarah Tobin. Los casos describen con detalle las historias de clientes que sufren problemas de salud mental que se abordan en los captulos. La perspectiva clnica y las descripciones de las experiencias de personas reales proporcionan un acercamiento a la forma en que el material del captulo se plantea y aplica de forma prctica.

Un caso breve
Este recuadro, que aparece varias ocasiones en cada captulo, presenta un breve estudio de caso hipottico, acompaado por la descripcin de los criterios del DSMIV-TR, que se relaciona con dicho caso. Esta combinacin ayuda al lector a reconocer los sntomas del trastorno, y le ofrece un panorama de la forma en que los profesionales de la psicologa hacen los diagnsticos. Adems, se incluyen preguntas que promueven el pensamiento crtico sobre la informacin presentada en el recuadro.

Criterios diagnstico
Este recuadro presenta un mtodo da diagnstico ms amplio, con ejemplos de sntomas que pueden relacionarse con una categora de trastornos, en contraste con un trastorno especfico.

Historias reales
En cada captulo, un recuadro con "historias reales" resalta la opinin del propio individuo, respecto a lo que implica padecer un trastorno. Estas personas, muchas de ellas personajes pblicos conocidos, comparten de forma abierta sus pensamientos y sentimientos personales y, al hacerlo, ayudan a cerrar la brecha entre el estigma de la enfermedad mental y la comprensin emptica.

Perspectiva biopsicosocial
Esta seccin del texto, que aparece al final de los captulos, subraya las perspectivas, estrategias y opciones de tratamiento.

Enfoque de investigacin
Estos recuadros ponen de relieve la investigacin realizada en el campo, referente a un padecimiento que se trata en el captulo. La informacin presentada refuerza la conexin directa entre los resultados de los estudios cientficos y la prctica de los profesionales clnicos de la salud mental.

De regreso al caso
Este elemento, que aparece al final del captulo, retoma el reporte de caso presentado al inicio de cada captulo. Despus de conocer el trastorno con mayor detalle, al estudiar el captulo, el lector puede apreciar con mayor profundidad la historia del paciente, as como la evaluacin, el diagnstico, la formulacin del caso, el plan de tratamiento y las conclusiones clnicas de la doctora Tobin.

Mapa conceptual
Esta gua visual presenta una perspectiva rpida, es decir, "un vistazo" del captulo.

Revisin guiada
Se trata de un ejercicio en resumen, que requiere llenar los espacios en blanco, que aparecen en cada captulo.

Objetivos de aprendizaje
Estas metas ayudan a los estudiantes a centrar sus esfuerzos de estudio en la informacin relevante de cada captulo.

* Material slo disponible en ingls.

Ejercicios
Adems de ejercicios de apareamiento, identificacin y juegos aplicables, cada captulo contiene preguntas de pensamiento crtico, que se relacionan con los reportes de casos de la doctora Tobin, con los recuadros del enfoque de investigacin y del contexto social, de cada captulo.

Cdigos de respuesta
Al final de cada captulo, se proporcionan explicaciones completas para cada uno de los reactivos de opcin mltiple y los reactivos falsos de la seccin de respuestas cierto/falso. Se incluyen posibles respuestas de los reactivos del caso, de ensayo y de respuesta corta, as como tambin las respuestas a los ejercicios de apareamiento, identificacin y juegos.

Descripcin del captulo


Esta gua visual presenta los contenidos del captulo, en forma de un mapa conceptual. Cada seccin es independiente e incluye un resumen de tema y de los objetivos de aprendizaje relacionados.

Objetivos de aprendizaje
Al igual que los objetivos de aprendizaje que aparecen en la gua del estudiante, estos objetivos tienen el propsito de guiar el programa de estudios del instructor.

Preguntas de opcin mltiple


Verdadero/falso: No menos de 15 por captulo Apareamiento: No menos de 10 por captulo Llenar espacios en blanco: No menos de 5 por captulo Cada captulo contiene un promedio de 140 preguntas.

* Material slo disponible en ingls.

Descripcin del captulo


Esta gua visual presenta los contenidos del captulo en forma de un mapa conceptual. Cada seccin es independiente e incluye un resumen de tema y los objetivos de aprendizaje relacionados.

Objetivos de aprendizaje
Al igual que los objetivos de aprendizaje que aparecen en la gua del estudiante, estos objetivos tienen el propsito de guiar el programa de estudios del instructor.

Demostraciones, ejercicios para el saln de clases, videos y pelculas


Incluye varias demostraciones y ejercicios que pueden utilizarse en el saln de clases, as como una lista de videos relacionados con el contenido del captulo.

Temas y debates complementarios de conferencia/discusin


Incluye temas adicionales de conferencias, y preguntas de discusin vinculados con los objetivos de aprendizaje. stos adems se relacionan con las caractersticas principales de los casos del texto.

* Material slo disponible en ingls.

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PSICOLOGA DE LA ANORMALIDAD

REPORTE DE UN CASO: REBECCA HASBROUCK

einte aos de prctica clnica no me haban preparado para mi encuentro con Rebecca Hasbrouck. Al trabajar en la consulta externa de una gran institucin psiquitrica, yo haba conocido cientos de personas cuyas historias me conmovan pero, por alguna razn, Rebecca pareca estar sumamente trastornada. Quiz lo que me conmovi fue que se pareca a m en muchos aspectos; como yo, tena unos cuarenta y tantos aos y haba criado dos hijos desde sus treinta aos. Creci en una familia de clase media y acudi a escuelas excelentes. De hecho, cuando habl por primera vez con Rebecca, mi atencin se concentr en una fotografa borrosa que aferraba en su puo, que mostraba a una Rebecca jubilosa de 22 aos de edad, el da de su graduacin de una universidad de la Ivy League. Estaba parada al lado de sus padres y de su hermana mayor, quienes se vean orgullosos de lo que ella haba logrado y cumplido, con las ms altas expectativas de lo que an tena por delante. Despus supe que estaba planeando asistir a una de las escuelas de leyes ms importantes del pas, donde realizara una especializacin en derecho martimo. Todos, incluyendo a Rebecca, suponan que le esperaba una vida llena de felicidad y de satisfaccin personal. Antes de contar el resto de la historia de Rebecca, permtame platicarle acerca de mi encuentro inicial con ella. Era la maana del martes posterior al fin de semana del Da del trabajo. Ya haba finalizado el verano y yo regresaba de unas descansadas vacaciones, un poco agobiada por la expectativa de la correspondencia, los mensajes y las nuevas responsabilidades que me esperaban. Esa maana llegu temprano, aun antes que la recepcionista, con la esperanza de adelantar el inicio de mi trabajo. Sin embargo, conforme me acercaba a la entrada de la clnica, me sorprendi encontrar a una mujer desaliada recargada sobre la puerta cerrada. Su cabello estaba sucio y enredado, su ropa rota y manchada. Se par frente a m con ojos penetrantes y pronunci mi nombre. Quin era esta mujer? Cmo es que saba mi nombre? El hecho de ver diariamente incontables personas sin hogar en las calles, me ha hecho insensible al poder de la desesperacin, pero me asust al escuchar a uno de ellos decir mi nombre. Despus de abrir la puerta, le ped que entrara y que se sentara en la sala de espera. Conforme emerga de un estado de aparente incoherencia, esta mujer me dijo que se llamaba "Rebecca Hasbrouck" y me explic que un viejo amigo de la universidad, a quien ella haba telefoneado, le haba dado mi nombre y direccin. Era evidente que su amigo haba reconocido la severidad de su condicin y la haba exhortado a buscar ayuda profesional. Le ped que me dijera cmo poda ayudarla, y con lgrimas en su rostro, susurr que necesitaba "regresar al mundo" del que haba huido tres aos atrs. Le ped que me dijera qu "mundo" era ese y la historia que surgi result increble. Me explic que tan solo unos aos atrs

tena una vida cmoda en un suburbio de clase media alta; ella y su esposo eran abogados muy exitosos y sus dos hijos eran brillantes, atractivos y con dotes atlticas. De forma extraa, Rebecca se detuvo ah, como si fuese el fin de la historia; naturalmente yo le pregunt qu haba pasado entonces y, al or mi pregunta, sus ojos perdieron el brillo, mientras entraba a un estado indiferente de aparente fantasa. Continu hablndole, pero no pareca escuchar mis palabras. Pasaron varios minutos y regres a nuestro dilogo; me cont la historia de su viaje hacia la depresin, la desesperacin y la pobreza. Lo curioso es que el da de nuestro encuentro se cumplan casi tres aos de la fecha en que haba cambiado la vida de Rebecca. Ella y su familia regresaban de vacacionar en las montaas cuando un camin choc violentamente el auto que ella manejaba, haciendo que se saliera del camino y volcara varias veces. Rebecca no estaba segura de cmo su cuerpo haba sido lanzado de los restos del automvil, pero s recordaba yacer cerca del vehculo en llamas, mientras el fuego consuma a las tres personas ms importantes de su vida. Durante las semanas que pas en el hospital, recuperndose de sus graves heridas, recobraba y perda la conciencia, convencida de que la experiencia era slo un mal sueo del cual pronto despertara. Al salir del hospital, regres a su casa vaca donde le atormentaban las voces y recuerdos de sus hijos y su esposo. Cuando se dio cuenta de que se encontraba en ana confusin emocional, busc ayuda y apoyo en su madre quien, por desgracia, tambin sufra uno de sus episodios recurrentes de depresin severa, por lo que no poda ayudar a Rebecca. De hecho, su madre le dijo que nunca volviera a llamarla, porque no deseaba "agobiarse" ms con sus problemas. Su consternacin aument con la ruptura de los padres de su finado marido, quienes le dijeron que era demasiado doloroso para ellos relacionarse con la mujer que haba "matado" a su hijo y a sus nietos. Al darse cuenta de que no tena a nadie con quien acudir por ayuda, Rebecca inici la bsqueda del los miembros de su familia perdida. En medio de una noche fra de octubre sali por la puerta principal de su casa, vestida nicamente con camisn y pantuflas; y mientas caminaba cuatro millas de distancia hasta el centro de la ciudad, gritaba los nombres de esos tres "fantasmas" y los buscaba en lugares conocidos. En cierto momento lleg a la casa del jefe de polica y grit a todo pulmn que quera que su esposo e hijos fueran "liberados de la prisin". Una patrulla la llev a la sala de emergencias psiquitricas. Sin embargo, durante el proceso de admisin, se escabull y se puso en camino para reunirse con los miembros de su familia, quienes la "llamaban". Durante los tres aos que siguieron a este trgico episodio, Rebecca vivi como una persona sin hogar, perdiendo todo contacto con su mundo anterior. Sarah Tobin, PhD

4 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

n cada uno de los captulos de este libro, usted leer un estudio de caso escrito por la doctora Sarah Tobin, quien posee muchas de las cualidades que conforman a un buen psiclogo clnico. Al inicio de cada captulo, la doctora Tobin nos cuenta acerca de su encuentro inicial con un paciente que padece un problema pertinente al contenido del captulo. Al final del captulo, una vez que usted haya comprendido el trastorno del paciente, regresamos al anlisis de la doctora Tobin sobre el caso. Consideramos que en cada caso encontrar una atractiva oportunidad para escuchar la perspectiva clnica, y que desarrollar una visin sobre la complejidad y los retos implicados en el diagnstico y tratamiento de los trastornos psicolgicos. El campo de la psicologa anormal est lleno de incontables historias fascinantes sobre personas que sufren de trastornos psicolgicos. En este captulo trataremos de transmitirle de modo convincente que todos, alguna vez y en cierto grado, tenemos una relacin con las perturbaciones psicolgicas. Estamos ciertos de que, conforme progrese en este curso, desarrollar un concepto del dolor y el estigma asociados con los problemas psicolgicos. Se sumergir en las muchas formas en que los problemas mentales afectan la vida de individuos, sus familias y la sociedad. Adems de que lograr un contacto ms personal con los aspectos emocionales de la psicologa anormal, aprender las bases cientficas y tericas para la comprensin y tratamiento de personas que sufren de trastornos psicolgicos.

Esta mujer titubea para utilizar el telfono por miedo de que su conversacin pueda ser grabada. Cmo determinara si su preocupacin es real o si es evidencia de algn tipo de perturbacin del pensamiento?

Piense cmo se sentira si viese a alguien como Rebecca caminando en su vecindario. Quiz se mostrara sorprendido, enojado, temeroso o tal vez incluso se reira. Por qu respondera de esta forma? Tal vez Rebecca le parecera anormal. Pero piense un poco ms al respecto. Con qu base juzgara que Rebecca es anormal? Por su vestimenta, por el hecho de que murmura para s misma, porque parece paranoica o porque su mente es inestable? Y cmo se explicara sus respuestas emocionales al ver a esta mujer? Por qu debera molestarle ver que Rebecca se comporta de esa forma? Cree que ella podra lastimarlo? Le molesta que parezca tan indefensa y fuera de control? Se re porque se ve tan ridicula, o hay algo en ella que lo pone nervioso? Quiz especule sobre las causas (le la extraa conducta de Rebecca. Tiene una enfermedad fysica, est intoxicada su mente est psicolgicamente perturbada? Y si en verdad padece dicha perturbacin, cmo se explica su perturbacin? Tambin puede sentirse preocupado respecto al bienestar de Rebecca y cuestionarse sobre cmo le puede ayudar. Debe llamar a la polica para que la lleven a un hospital? O sim-

plemente dejarla en paz, porque no representa un peligro real para alguien? Tal vez usted no ha experimentado una situacin que involucre a alguien exactamente igual a Rebecca, pero con seguridad ha tenido contacto con personas a quienes considera "anormales", y su reaccin ante estas personas ha incluido el rango de sentimientos que experimentara si viese a Rebecca. Es probable que condiciones como las de Rebecca lo afecten a usted de una manera muy personal. Quiz ya se ha visto afectado por los efectos perturbadores de los trastornos psicolgicos; tal vez se ha sentido inusualmente deprimido, temeroso, ansioso o la perturbacin emocional ha estado muy cerca de usted: su padre lucha contra el alcoholismo, su madre ha sido hospitalizada por depresin severa, una hermana padece un trastorno de la conducta alimentaria o su hermano tiene un miedo irracional. Si no ha experimentado un trastorno mental en su familia inmediata, es muy probable que lo haya visto en su familia extensa y en su crculo de amigos. Tal vez no conoca los diagnsticos psiquitricos formales del problema y tampoco comprenda su naturaleza o causa, pero s saba que algo andaba mal y que se requera de ayuda profesional. La mayora de las personas creen que las "cosas malas" slo les ocurren a otras personas, hasta que se ven forzados a enfrentar dichos problemas; los dems tienen accidentes automovilsticos, los dems se enferman de cncer y se deprimen de forma severa. Esperamos que la lectura

Qu es la conducta anormal? 5

de este libro de texto le ayude a superar este sndrome de "los dems". Los trastornos psicolgicos forman parte de la experiencia humana, afectan la vida directa o indirectamente de todas las personas. Conforme lea acerca de estos trastornos y de la gente que los padece, encontrar que la mayora de estos problemas son tratables y que muchos pueden prevenirse. Qu es la "conducta anormal? Tal vez ha ledo este trmino en el ttulo del libro, sin pensar demasiado en l. Quiz le platic a algn amigo que estaba tomando un curso de psicologa "anormal". Piense en lo que le vino a la mente cuando ley o us la palabra anormal, aplicada a la conducta humana. Cmo definira la conducta "anormal"? Lea los siguientes ejemplos. Cules de estas conductas considera anormales? Encontrar un asiento "que da suerte" en un examen. No poder dormir, comer, estudiar o hablar con alguien ms durante das, despus de que el novio dice "todo termin entre nosotros". Maldecir, lanzar almohadas y golpear la pared con los puos a la mitad de una discusin con el compaero de cuarto. Rehusarse a ingerir comida slida durante das seguidos, para poder estar delgado. Tener que lavarse las manos profundamente al llegar a casa, despus de viajar en autobs. Creer que el gobierno tiene agentes que escuchan las conversaciones telefnicas. Beber un paquete de seis cervezas al da para poder ser "sociable" con los amigos, despus del trabajo.

La ansiedad que experimenta esta administradora durante una presentacin puede interferir con la calidad de su desempeo.

evento traumtico, en el que ella fue testigo de la muerte de su esposo e hijos. El horror de esta imagen la sumi en un estado de profunda confusin psicolgica, cuando busc la forma de afrontar la prdida de las personas ms importantes de su vida. La perturbacin, que es la experiencia de dolor fsico o emocional, es comn en la vida. Algunas veces el nivel de dolor es tan grande que al individuo le cuesta mucho trabajo funcionar. Como ver en muchas de las condiciones que se estudian en este libro, el dolor psicolgico, como la depresin profunda o la ansiedad intensa, es tan grande que algunas personas no pueden sobrellevar las tareas de la vida diaria. DETERIORO En muchas circunstancias la perturbacin intensa conduce a una reduccin de la habilidad de la persona para funcionar; sin embargo, tambin existen situaciones en las que el funcionamiento de la persona es deficiente, pero sta no se siente alterada. El deterioro implica una reduccin de la habilidad de la persona para funcionar a un nivel ptimo o incluso a un nivel promedio. Por ejemplo, cuando un hombre consume una cantidad excesiva de alcohol, su funcionamiento perceptual y cognoscitivo se deteriora y es peligroso ante el volante de un automvil. Sin embargo, tal vez l no considere que est perturbado; por lo contrario, presume de lo bien que se siente. En algunas de las condiciones sobre las que usted leer, las personas se sienten bien y se describen en trminos positivos, aunque otros pueden considerar que funcionan de manera inadecuada en esferas primarias de la vida, tales como el trabajo o dentro de sus familias. En el caso de Rebecca vemos a una mujer perturbada y deteriorada. RIESGO PARA LOS DEMS Y PARA S MISMO Algunas veces las personas generan un riesgo para s mismas o para los dems. En este contexto, riesgo se refiere a un peligro o a una amenaza al bienestar de una persona. Por ejemplo, a una mujer severamente deprimida, como

Cul es su criterio para distinguir entre "normal" y "anormal"? Con este ejercicio puede ver que suele ser difcil hacer esta distincin, que incluso puede parecer arbitraria. Pero es esencial que logre un claro entendimiento de este trmino, que lo gue en su estudio de las muchas variedades de conducta humana que se estudian en este libro.

Definicin de anormalidad
Veamos cuatro maneras importantes en las que estaremos estudiando la anormalidad a lo largo de este libro. Estos criterios estn basados en los procedimientos para diagnsticos actuales utilizados en la comunidad de salud mental. La anormalidad tambin podra definirse en trminos de baja frecuencia (como ser zurdo) o en trminos de desviacin a partir del promedio (como los extremos en la estatura); dichos criterios estadsticos no suelen ser relevantes para la psicologa anormal. PERTURBACIN La historia de Rebecca es la de una mujer cuya vida cay en un caos emocional despus de un

6 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

chas creencias, seran consideradas raras, quiz un poco paranoides o exageradamente emocionales. En cuanto al caso de Rebecca, sus intentos por contactar a sus seres queridos muertos sera considerado raro en Estados Unidos, pero no en otras culturas, donde la comunicacin con los muertos es una norma cultural aceptada. Como puede ver, el contexto donde se realiza una conducta es un determinante crucial para considerarla normal o anormal.

Cules son las causas de la anormalidad?


Ahora que ya hemos comentado los criterios para definir la anormalidad, podemos centrar nuestra atencin en sus causas. Para tratar de comprender por qu las personas sienten y actan de maneras consideradas anormales, los cientficos sociales observan tres dimensiones: biolgica, psicolgica y sociocultural. En otras palabras, la conducta anormal surge de un conjunto complejo de determinantes en el cuerpo, la mente y el contexto social del individuo. A lo largo de este libro, ver que estos tres campos son relevantes para comprender y tratar los trastornos psicolgicos, CAUSAS BIOLGICAS En sus esfuerzos por comprender las causas de la conducta anormal, los expertos en salud mental evalan con sumo cuidado las causas dadas en el cuerpo de una persona, que pueden ser atribuibles a la herencia gentica o a alteraciones en el funcionamiento fsico. En cuanto a la rutina de cada evaluacin, la doctora Tobin evala el grado en que un problema, de posible causa emocional, puede ser explicado en trminos de determinantes biolgicos. La comprensin del importante papel causal de la biologa alerta a la doctora Tobin sobre la necesidad a incorporar componentes biolgicos, como medicamentos, en su intervencin. Muchos trastornos mentales provienen de la familia, como el trastorno depresivo mayor. La probabilidad de que un hijo o hija de un padre depresivo desarrolle una depresin, es mayor en trminos estadsticos de la que tienen los descendientes de padres sin depresin. En el caso de Rebecca Hasbrouck, la doctora Tobin atendera el hecho de que la madre de Rebecca sufre de episodios recurrentes de depresin. Rebecca podra ser vulnerable en cuanto a su gentica, para desarrollar un trastorno del estado de nimo similar? Adems de considerar el papel de la gentica, los profesionales clnicos tambin analizan la posibilidad de que la conducta anormal sea el resultado de alteraciones en el funcionamiento fsico. Dichas alteraciones pueden surgir por diversas fuentes, como condiciones mdicas, dao cerebral o la exposicin a ciertos tipos de estmulos del ambiente. Muchas condiciones mdicas pueden provocar que una persona sienta y acte de maneras anormales. Por ejemplo, una anormalidad en la glndula tiroides puede provocar grandes variaciones en el estado de nimo y en las emociones. El dao cerebral resultante de un traumatismo

Considera que vestirse como vikingo para correr el maratn de Boston implica una conducta normal o anormal?

Rebecca, la consideraramos en riesgo de cometer suicidio. En otras situaciones los pensamientos o conductas de un individuo pueden amenazar el bienestar fsico o mental de otras personas; as, la gente que abusa de los nios o explota a otros, crea un riesgo en la sociedad, el cual es considerado inaceptable y anormal. Rebecca Hasbrouck asumi una conducta que la puso en riesgo, ya que viva como las personas sin hogar: fuera del contacto con la realidad y sus seres queridos, vagaba por las calles buscando a miembros de la familia que ya haban muerto. CONDUCTA SOCIAL Y CULTURAL INACEPTABLE Nuestro criterio final de anormalidad se define como la conducta que est fuera de las normas del contexto social y cultural donde sucede. Por ejemplo, no es raro ver personas con la cara pintada o vestimenta extravagante, gritando dentro de una cancha de basquetbol colegial; aunque la misma conducta sera anormal en un saln de clases universitario. En este ejemplo, el contexto social invita y permite muchos tipos distintos de conducta; la gente que se desva de las normas esperadas es considerada anormal. Algunas conductas que son consideradas raras dentro de una cultura, sociedad o subgrupo, pueden ser comunes en otro lugar. Por ejemplo, algunos miembros de culturas mediterrneas creen en un fenmeno llamado mal de ojo, en el que consideran que el deseo de otras personas para que ellos se enfermen los puede afectar profundamente; quiz experimenten diversos sntomas corporales como sueo irregular, perturbacin estomacal y fiebre. Si personas de la cultura estadounidense contempornea expresaran di-

Qu es la conducta anormal?

8 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

craneal, incluso uno leve, puede resultar en conducta rara y en emociones intensas. De forma similar, la ingestin de sustancias, ya sea drogas ilcitas o frmacos, puede provocar cambios emocionales y conductuales similares un trastorno psicolgico. Incluso la exposicin a estmulos ambientales, como sustancias txicas o alergnicas, pueden provocar que una persona experimente cambios emocionales y conductas perturbadoras. CAUSAS PSICOLGICAS Si la biologa pudiese dar todas las respuestas, entonces consideraramos a los trastornos mentales como enfermedades, pero obviamente las cosas no son as. La perturbacin surge como resultado de experiencias problemticas de vida; quiz un evento que sucedi hace una hora, el ao pasado o en los primeros das de la vida de una persona, ha dejado una marca que provoca cambios en los sentimientos o en la conducta. Por ejemplo, el comentario hiriente de un profesor puede provocar que un estudiante se sienta deprimido por varios das; una desilusin en una relacin ntima puede acarrear una reaccin emocional intensa durante varios meses; un trauma que ocurri hace muchos aos puede seguir afectando los pensamientos, la conducta y hasta los sueos de una persona. Las experiencias de la vida pueden contribuir tambin a los trastornos psicolgicos, al provocar que el individuo forme asociaciones negativas con ciertos estmulos. Por ejemplo, un miedo irracional a los espacios pequeos puede surgir de la experiencia de quedar atrapado en un elevador. El trauma experimentado por Rebecca Hasbrouck fue tan intenso, que su vida se vio sumida en el caos y en una perturbacin profunda que perdurara por aos. Para que la doctora Tobin pueda comprender la naturaleza del trastorno de Rebecca, es importante que entienda la extensin del trauma; dicho entendimiento tambin ayudara a informar el plan de tratamiento que desarrollara para ayudarla.

Por lo tanto, al evaluar las causas psicolgicas de la anormalidad, los cientficos sociales y los profesionales clnicos toman en cuenta las experiencias personales. La mayor parte de las experiencias son interpersonales, eventos que tienen lugar en interacciones con otras personas. Pero las personas tambin tienen experiencias intrapsquicas, aquellas que involucran sus pensamientos y sentimientos. Como ver ms adelante en el libro, los problemas emocionales pueden surgir a partir de percepciones distorsionadas y formas erradas de pensamiento. Tomemos el caso de un estudiante universitario, Matt, quien infiri que su novia estaba enojada con l, ya que no respondi la llamada que l le haba hecho. Durante ms de un da estuvo afectado por sentimientos de enojo, que se convirtieron en sentimientos de depresin. Ms tarde descubri que su mquina contestadora estaba descompuesta cuando su novia le llam. Despus de comentar la situacin con su compaero de cuarto, se dio cuenta de que su respuesta haba sido irracional. Cuando pens sobre ello, vincul su reaccin con una larga historia de desilusiones con RUS padres, quienes lo haban lastimado en incontables ocasiones al ser poco confiables. Al internalizar la idea de que la gente importante tiende a desilusionarlo, ahora Matt esperaba que esto sucediera, aun cuando los hechos no apoyaban su conclusin. As como la biologa puede conducir al desarrollo de la anormalidad, tambin los eventos psicolgicos significativos en la vida de una persona pueden hacerlo. CAUSAS SOCIOCULTURALES Gran parte de lo que somos est determinado por las interacciones interpersonales que tienen lugar en los crculos concntricos de nuestras vidas. El trmino sociocultural se refiere a los diversos crculos de influencia social en la vida de la gente. El crculo ms inmediato se compone por las personas con quienes interactuamos al nivel ms local. En el caso del

Qu es la conducta anormal? 9

estudiante universitario tpico, se tratara de un compaero de cuarto, compaeros de trabajo y compaeros de clase que ve con regularidad. Un poco ms all del crculo inmediato, se encuentran las personas que habitan el crculo extenso de las relaciones, como los miembros de la familia o los amigos de la preparatoria. Un tercer crculo est compuesto por la gente de nuestro ambiente, con la que interactuamos de forma mnima, como los residentes de nuestra comunidad o campus universitario, cuyas expectativas y conductas influyen en nuestras vidas. Un cuarto crculo social es la cultura mucho ms amplia en la que vivimos, como la comunidad del pas. La anormalidad puede ser causada por eventos en cualquiera o en todos estos contextos sociales. Las relaciones problemticas con un compaero de cuarto o un miembro de la familia pueden provocar que una persona se sienta profundamente perturbada; el fracaso en una relacin de pareja puede causar una depresin suicida; involucrarse en una relacin de abuso puede iniciar un estilo interpersonal en el que la vctima del abuso empiece a relacionarse slo con personas agresivas y dainas; ser criado por un padre sdico puede provocar que una persona establezca un patrn de relaciones cercanas caracterizado por control y dao emocional; la confusin poltica, aun a nivel local, puede evocar emociones que van de una ansiedad perturbadora a un miedo incapacitante. Para algunas personas la causa de la anormalidad es mucho ms amplia, quiz cultural o social; por ejemplo, la experiencia de discriminacin tiene un profundo impacto en una persona que es parte de un grupo minoritario, que bien puede involucrar raza, cultura, orientacin sexual o discapacidad. Algunos crticos sociales han tomado una postura heterodoxa al sealar cmo la sociedad puede ser la raz de lo que se considera y etiqueta como anormal. El notable psiquiatra britnico R. D. Laing (1964) provoc un debate que ha durado varias dcadas, al afirmar que la sociedad moderna deshumaniza al individuo, y que quienes se rehusan a acatar las normas sociales estn ms sanas que las que aceptan y viven ciegamente con base en dichas normas sociales restrictivas. Con una idea similar, el psiquiatra estadounidense Thomas Szasz (1961) argument que el concepto de enfermedad mental es un "mito" creado por la sociedad moderna y puesto en prctica por los profesionales de la salud mental. Szasz propuso que una mejor manera de describir a las personas que no se ajustan a las normas de la sociedad es considerar que tienen "problemas en la vida". Dicha terminologa evita etiquetar a la gente como "enferma" y, en su lugar, indica que sus dificultades provienen de una incompatibilidad entre sus necesidades personales y la habilidad de la sociedad para satisfacer dichas necesidades. Las crticas al concepto de salud mental, como las afirmadas por Laing y Szasz, adquirieron mayor credibilidad cuando el investigador David Rosenhan realiz un estudio

radical, ahora considerado un clsico, que provoc que mucha gente de la comunidad cientfica reconsiderara la hospitalizacin. El recuadro sobre Contexto social describe las preguntas que surgieron a partir del estudio de Rosenhan, y permite entender las formas en que los factores socioculturales influyen en lo que la gente considera y etiqueta como anormal. Aun cuando la mayora de los profesionales de la salud mental ahora consideran las ideas de Laing y Szasz como simplistas, stas los han obligado a ponderarlas y no volverlas a ignorar. La comunidad dedicada a la salud mental, como un todo, parece ser ms sensible hoy que en dcadas pasadas a no etiquetar a las personas con trastornos psicolgicos como desviados sociales. Dichas perspectivas tambin ayudan a promover la aceptacin social de gente con problemas emocionales. En cuanto al caso de Rebecca, existen dos maneras de considerar que las influencias socioculturales juegan un papel en su depresin. Primero, como hija de una madre deprimida, Rebecca creci en una familia en la que el deterioro maternal pudo haberle dejado marcas. Segundo, despus del accidente, la decisin de su madre y sus suegros de alejarse de ella afect profundamente a Rebecca. Aunque estas personas significativas en su vida no causaron directamente los sntomas de Rebecca, s agravaron su deterioro, debido a su alejamiento emocional.

Anormalidad: una perspectiva biopsicosocial


Las tres categoras de las causas de la anormalidad se resumen en el cuadro 1.1. Una alteracin en cualquiera de estas reas del funcionamiento humano puede contribuir al desarrollo de un trastorno psicolgico. Sin embargo, las causas de la anormalidad no pueden dividirse tan claramente, porque suele existir una interaccin considerable entre los tres conjuntos de influencia. Los cientficos utilizan el trmino biopsicosocial para referirse a la interaccin en que factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales intervienen en el desarrollo del individuo. Como podr ver cuando lea sobre las condiciones en este libro, el grado de influencia de cada una de estas variables difiere de un trastorno a otro. En algunos trastornos, como la esquizofrenia, la biologa juega un papel predominante; en otros, como las reacciones ante el estrs, predominan factores psicolgicos; en otras condiciones como el trastorno por estrs postraumtico, que estn asociadas a experiencias bajo un rgimen terrorista, la causa es primordialmente sociocultural. Existe un concepto muy importante relacionado con el modelo biopsicosocial, que aclara esta aproximacin; muchos artculos de investigacin y escritos de especialista se basan en el modelo ditesis-estrs, segn el cual la gente nace con una predisposicin (o ditesis) que los pone

10 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

La psicologa anormal a travs de la historia 11

salud, cuando se involucra en conductas riesgosas (como el uso de drogas) y cuando se involucra en relaciones disfuncionales. Algunos investigadores proporcionan estimaciones cuantitativas de las contribuciones relacionadas con los genes y el medio ambiente al desarrollo de un trastorno psicolgico (McGue y Bouchard, 1998). Cuando se estudien, posteriormente en este libro, trastornos especficos, como la esquizofrenia, resumiremos las teoras que los cientficos proponen para explicar el papel de la ditesis y el estrs en el desarrollo de cada trastorno.

en riesgo de desarrollar un trastorno psicolgico. Se presume que esta vulnerabilidad es gentica, aunque algunos tericos han propuesto que tambin podra ser adquirida debido a eventos de la vida temprana, como traumas, enfermedades, complicaciones en el nacimiento e incluso experiencias familiares (Meehl, 1962; Zubin y Spring, 1977). Cuando el estrs entra en escena, la persona que carga dicha vulnerabilidad tiene un riesgo considerable de desarrollar el trastorno al cual es proclive. Rebecca Hasbrouck es una mujer con una ditesis, en forma de una vulnerabilidad gentica para desarrollar un trastorno del estado de nimo. Sin embargo, fue solo despus de experimentar un intenso estrs de vida, el accidente y las muertes familiares, que emergi la depresin. Cuando estudiemos la esquizofrenia, usted leer acerca del fascinante hallazgo de que este trastorno, con una carga predominantemente gentica, no puede ser explicado por la gentica. Por ejemplo, en pares de gemelos idnticos, uno de ellos puede tener el trastorno y el otro no, incluso en casos con un claro vnculo de historia familiar. Como usted podr ver, los cientficos creen que el gemelo afectado debe haber sido expuesto a un evento no experimentado por el gemelo que no est afectado. El fundamento es, por supuesto, que los trastornos psicolgicos surgen de interacciones complejas que incluyen factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales. Tipos especiales de vulnerabilidad, como la gentica, incrementan la probabilidad de desarrollar ciertos trastornos; sin embargo, algunas experiencias en la vida pueden proteger a la gente de desarrollar condiciones a las que son vulnerables. Los factores de proteccin, como cuidados amorosos, el cuidado adecuado de la salud y los xitos en la vida temprana, reducen la vulnerabilidad considerablemente. Por lo contrario, una baja vulnerabilidad puede incrementarse cuando una persona recibe una atencin inadecuada de su

Ahora que usted conoce las complejidades de definir y comprender la anormalidad, puede apreciar qu tan difcil es entender sus causas. Los grandes pensadores del mundo, desde Platn hasta los del presente, han luchado por explicar las rarezas de la conducta humana. En esta seccin veremos cmo el campo de la salud mental ha logrado el entendimiento actual de las causas y tratamientos de los trastornos psicolgicos; podr ver cmo las ideas acerca de stos han tenido diversas variaciones a travs de la historia registrada. Existen razones para esperar que estos conceptos continen evolucionando. Existen tres temas principales respecto a la explicacin sobre los trastornos psicolgicos recurrentes a lo largo de la historia: el mstico, el cientfico y el humanitario. Las explicaciones msticas de los trastornos psicolgicos consideran a la conducta anormal como el producto de posesiones del demonio o de espritus demoniacos. El modelo cientfico busca causas naturales, como desequilibrios biolgicos, procesos inadecuados de aprendizaje o estresores emocionales. Las explicaciones humanitarias ven a los trastornos psicolgicos como el resultado de condiciones de crueldad, de no aceptacin o de pobreza. La tensin entre estos tres modelos ha existido a lo largo de la historia; en algunas pocas ha dominado uno u otro, pero los tres han coexistido durante siglos. An en el mundo cientfico de hoy, los modelos humanitario y mstico tienen sus seguidores. Conforme usted lea acerca de las tendencias histricas para comprender y tratar los trastornos psicolgicos, trate de identificar cul impera ms en cada etapa.

Era prehistrica: la conducta anormal considerada como posesin demonaca


No existen registros escritos sobre las ideas concernientes a los trastornos psicolgicos en la era prehistrica, pero existe evidencia arqueolgica misteriosa que data del 8000

1 2 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

Un crneo trepanado sugiere que en la prehistoria la gente intent tratar los trastornos psicolgicos al liberar los espritus diablicos de la cabeza.

a.C, durante la Edad de Piedra: crneos con agujeros taladrados. Adems, existe evidencia de que el hueso cicatrizaba cerca de los agujeros, lo que parece indicar que el procedimiento era quirrgico y que la gente sobreviva a l (Piek, 1999). Por qu la gente de la prehistoria realizara una ciruga tan rara como sta? Los antroplogos se han preguntado si este tipo de ciruga, llamada trepanacin, era realizada como una forma de tratamiento de los trastornos psicolgicos. Teorizan que la gente de la prehistoria pensaba que los espritus diablicos que estaban atrapados dentro de la cabeza causaban la conducta anormal, y que la liberacin de estos espritus hara que la persona regresara a la normalidad. Otra interpretacin es que la trepanacin se utilizaba como tratamiento mdico. Por lo que sabemos, el procedimiento pudo haber sido un tratamiento eficaz para algunas perturbaciones mentales, causadas por desequilibrios o anormalidades fisiolgicas. En cualquier caso, los crneos son la nica evidencia que tenemos de ese periodo de la historia, y slo podemos especular sobre su significado (Maher y Maher, 1985). Sorprende saber que la prctica de la trepanacin no termin en la Edad de Piedra (Gross, 1999). Tambin se practic por todo el mundo, desde la Antigedad hasta el siglo xviii, con diversos propsitos que iban de lo mgico a lo mdico. Se ha encontrado evidencia de trepanaciones en muchos pases y culturas, incluyendo al Lejano y Medio Oriente, las tribus celtas en Britania, China antigua y reciente, India y diversos grupos de Amrica del Norte y

del Sur, incluyendo a los mayas, aztecas, incas e indios brasileos. El procedimiento an contina en uso entre ciertas tribus de frica, para el alivio de heridas de la cabeza. Otra prctica que se utilizaba en la Antigedad era el alejamiento de los espritus demoniacos por medio del ritual del exorcismo; aunque era considerado como una cura a partir del conjuro de espritus, los procedimientos implicados en el exorcismo se asemejan ms a una tortura, ante nuestros ojos contemporneos. A la persona poseda se le poda dejar hambrienta, azotarla, golpearla y se le trataba de otras formas extremas, con la intencin de alejar a los espritus diablicos. A algunos se les obligaba a comer o beber brebajes de sabores muy desagradables, incluyendo sangre, vino y excremento de ovejas. Otros eran ejecutados, ya que se les consideraba una carga y una amenaza para sus vecinos. Estas prcticas eran realizadas por un chamn, un sacerdote o un mdico brujo, una persona considerada por la comunidad como poseedor de poderes mgicos. Aunque estas prcticas se asocian con las primeras civilizaciones, a travs de la historia han surgido variantes del chamanismo. Los griegos buscaban el consejo de los orculos, ya que crean que estaban en contacto con los dioses; los chinos practicaban la magia para protegerse de los demonios; en India, el chamanismo floreci durante siglos, y an persiste en Asia Central. Si Rebecca hubiese vivido en una poca o en una cultura donde se aplicara el exorcismo, quiz sus sntomas habran sido interpretados como signos de posesin demonaca. Las voces que oa podran haber sido demonios que le hablaban; su conducta extraa habra sido percibida como evidencia de que se encontraba bajo el control de una fuerza sobrenatural. Sus vecinos, asustados y alterados por conductas que no podran entender, la mandaran con un chamn, quien llevara a cabo los ritos del exorcismo. Como podr ver, ideas como stas jugaron un papel prominente en la comprensin y tratamiento de trastornos psicolgicos durante los siglos posteriores.

Grecia y Roma antiguas: el surgimiento del modelo cientfico


Aunque sus teoras pueden parecer extraas ahora, los primeros filsofos de Grecia establecieron los fundamentos de un mtodo sistemtico para comprender los trastornos psicolgicos. Hipcrates (ca. 460-377 a.C), a quien muchos consideran el fundador de la medicina moderna, no slo se interes en las enfermedades fsicas sino tambin en los problemas psicolgicos. Consideraba que existan cuatro fluidos corporales importantes que influan en la salud fsica y mental: la bilis negra, la bilis amarilla, la flema y la sangre. El exceso de alguno de estos fluidos podra causar cambios en la conducta y en la personalidad del individuo; por ejemplo, un exceso de bilis negra provoca-

La psicologa anormal a travs de la historia 1 3

ra que una persona se sintiese deprimida ("melanclica"), y un exceso de bilis amarilla provocara que una persona se mostrase ansiosa e irritable ("colrica"); demasiada flema resultara en una tendencia a la calma que quiz rayara en indiferencia ("flemtico"); la abundancia de sangre causara que una persona experimentara un estado de nimo inestable ("sanguneo"). Entonces, el tratamiento de un trastorno psicolgico inclua eliminar del cuerpo el exceso de fluido por medio de mtodos como la sangra, la purga (excrecin forzada), la administracin de emticos (sustancias que provocan nusea) y el establecimiento de un equilibrio ms saludable por medio de una nutricin adecuada. Aunque pueda parecer extrao, la clasificacin de Hipcrates de los cuatro tipos de desequilibrio de fluidos resurgi en las explicaciones modernas de los tipos de personalidad. La clasificacin propuesta por Hans Eysenck (1967), mostrada en la figura 1.1, est basada en una prueba psicolgica que proporciona puntuaciones en diversas tendencias de personalidad. Las dos dimensiones, neurtico-normal e introvertido-extrovertido, interactan para producir los cuatro tipos de personalidad presentadas en la figura. El resurgimiento de ideas antiguas en la forma de una teora psicolgica moderna sugiere que, a pesar de que las teoras subyacentes a estos sistemas son muy diferentes, tal vez la idea de que existen algunas dimensiones perdurables de la personalidad tenga alguna base.

Las perspectivas de Hipcrates dominaron el pensamiento mdico sobre el tema de los trastornos psicolgicos por ms de 500 aos. Sin embargo, estas perspectivas fueron opacadas por la creencia ms popular de la posesin espiritual y el tratamiento cruel de las personas psicolgicamente perturbadas. Los siguientes avances significativos en el modelo mdico fueron hechos por dos mdicos griegos que vivan en Roma, separados por 200 aos, quienes introdujeron ideas nuevas y ms humanitarias sobre los trastornos psicolgicos. En el siglo I a.C, Esclepiades se rebel en contra de la creencia hipocrtica de que el desequilibrio de sustancias corporales causaba trastornos psicolgicos; en su lugar, reconoci que las perturbaciones emocionales podran desembocar en problemas psicolgicos. Doscientos aos despus, Claudio Galeno (130-200 d.C.) desarroll un sistema de conocimiento mdico que revolucion el pensamiento previo sobre los trastornos psicolgicos y fsicos. En lugar de basarse en la especulacin filosfica, Galeno estudi anatoma para encontrar respuestas a las preguntas sobre el funcionamiento del cuerpo y de la mente; por desgracia, aunque Galeno realiz importantes avances en medicina, l esencialmente mantuvo las creencias hipocrticas de que la anormalidad era el resultado de un desequilibrio de las sustancias corporales. Sin embargo, los escritos de Hipcrates y Galeno formaron las bases para el modelo cientfico de la conducta anormal. Estas perspectivas se-

FIGURA 1.1 Cuatro temperamentos Ilustracin de la explicacin de Eysenck de los tipos de personalidad. Las dos dimensiones, neurtico-normal e introvertido-extrovertido, interactan para producir los cuatro tipos descritos por Hipcrates.

14 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

ran enterradas bajo la nube de la Edad Media y del retorno a las explicaciones supersticiosas y espirituales de la anormalidad.

La Edad Media y el Renacimiento: el resurgimiento de las explicaciones espirituales


A la Edad Media tambin se le conoce como la "Edad Oscura"; en trminos de los modelos de los trastornos psicolgicos, este periodo fue realmente oscuro. No hubo avances cientficos o mdicos ms all de los de Hipcrates y Galeno. En los raros casos en que la gente con trastornos psicolgicos busc tratamiento mdico, el doctor poda ofrecer muy poco, adems de los mtodos brbaros de la purga y la sangra, intentos ineficaces de manipular la dieta o la prescripcin de drogas intiles. Durante la Edad Media resurgieron las creencias primitivas respecto a la posesin espiritual. La gente se volc hacia la supersticin, la astrologa y la alquimia para explicar muchos fenmenos naturales, incluyendo las enfermedades psicolgicas y fsicas. Los rituales mgicos, el exorcismo y los medicamentos populares se aplicaban ampliamente. La creencia en posesiones demoniacas tambin se utilizaba para explicar la conducta anormal, y las personas que buscaban ayuda del clero eran tratadas como pecadores, brujos o encarnaciones del diablo. El castigo y la ejecucin de gente acusada de ser brujos se fue expandiendo a finales de la Edad Media, especialmente durante el Renacimiento. La dominacin del pensamiento religioso en la Edad Media tuvo efectos tanto positivos como negativos sobre la manera en que se atenda a los individuos psicolgicamente perturbados. La creencia en la posesin espiritual y el trato de pecadores que se daba a la gente tuvo efectos dainos; en contraste, las ideas sobre la caridad cristiana y la necesidad de ayudar a las personas pobres y enfermas estableci las bases de mtodos de tratamiento ms humanitarios. Los monasterios comenzaron a abrir sus puertas para brindar a estas personas un lugar donde vivir y recibir cualquiera de los tratamientos primitivos que los monjes podan ofrecer. Por todo Europa se construyeron refugios para los pobres o albergues para personas que no podan pagar su manutencin; muchos de ellos ampararon personas emocionalmente perturbadas. Ms tarde, los albergues fueron denominados asilos. Uno de los asilos ms famosos es el Hospital de Santa Mara de Bethlehem, en Londres, el cual fue fundado originalmente como hospital para la gente pobre en 1247; para 1403 comenz a albergar a personas a las que se les llamaba "lunticos". En los siglos siguientes, el trmino bedlam (manicomio), un derivado del nombre del hospital, se convirti en sinnimo del alojamiento catico e inhumano de las personas psicolgicamente perturbadas, quienes langui-

decieron sin atencin durante aos (MacDojnald, 1981). Conforme el hospital se pobl ms y sus ocupantes se volvieron ms indisciplinados, los trabajadores del hospital recurrieron a las cadenas y otros castigos para mantener a los internos bajo control. En otros asilos prevalecieron condiciones similares cuando se fueron abarrotar do. Por desgracia, la intencin original de reclutar al clero, para tratar a los individuos con perturbaciones psicolgicas con mtodos ms humanitarios, tuvo consecuencias desastrosas. No fue sino hasta varios siglos despus que los ideales humanitarios volvieron a ser aplicados. En contraste con lo que usted pueda aprender en una clase de historia sobre el Renacimiento como un periodo de iluminacin, esto parece lejos de serlo en le que respecta a los trastornos psicolgicos. Prcticamente no hubo avances cientficos ni humanitarios durante todo este periodo, y la posesin demonaca continu siendo la explicacin imperante para la conducta anormal de cualquier tipo. Algunas explicaciones cientficas han propuesto que la cacera de brujos, conducida a gran escala a lo largo de toda Europa y despus en Norteamrica, era dirigida hacia las

Removal of the Stone of Folly, de Gernimo Bisch. Descri-be la creencia imperante de que las posesiones espirituales eran la causa de los trastornos psicolgicos.

La psicologa anormal a travs de la historia 1 5

tes lderes polticos y religiosos del momento. Sin embargo, en otra parte de Europa, las ideas "radicales" de Weyer fueron transmitidas por un ingls, Reginald Scot (15381599), quien incluso fue ms all de las ideas prevalecientes al negar la existencia de los demonios.

Europa y Estados Unidos en el siglo XVIII: el movimiento de reforma


El siglo XVIII fue una poca de reforma poltica y social masiva a lo largo de toda Europa. Para este momento, las instituciones pblicas que albergaban a individuos con trastornos psicolgicos se haban convertido en calabozos, donde la gente ni siquiera reciba una atencin acorde con un animal. Las condiciones de vida de la gente pobre eran miserables, pero tener una perturbacin psicolgica y adems ser pobre implicaba un destino terrible. Las personas con trastorno psicolgico vivan en celdas oscuras y fras, con suelos sucios y con frecuencia eran encadenados a jergones, rodeados de sus propios excrementos. Exista la creencia, muy extendida, de que la gente con perturbaciones psicolgicas era insensible al fro o calor extremos o a la limpieza de su entorno. Los "tratamientos" dados a estas personas incluan las sangras, vmitos forzados y las pur-

El trato inhumano en el Hospital de Santa Mara de Bethlehem, en Londres, mostrado en The Madhouse de William Hogarth.

personas con perturbaciones psicolgicas. Estos actos fueron considerados justificables en la publicacin del Malleus Malificarum, una acusacin de brujos escrita por dos monjes dominicanos en Alemania, en 1486, en el cual los brujos eran acusados de herejes y demonios, que deban ser destruidos con el inters de preservar el cristianismo. El "tratamiento" que recomendaban era la expulsin, la tortura y la quema en la hoguera. Las mujeres, en especial las ancianas, as como las parteras, eran los principales sujetos de persecucin. Una vez que la Iglesia etiquetaba a una mujer como bruja, sta no tena escapatoria. Si Rebecca hubiese sido tratada durante esta poca, podra haber sido considerada una bruja, en especial si se le hubiese escuchado referirse al demonio o a cualquier otra fuerza sobrenatural. Sin embargo, si hubiese tenido suerte, alguien habra consultado a un practicante mdico. En pleno frenes de cacera de brujos, algunas voces razonables empezaron a ser escuchadas y, a partir de 1500, empez a extenderse la idea de que la gente que mostraba signos de posesin demonaca poda estar psicolgicamente perturbada. En 1563 un mdico llamado Johann Weyer (15151588) escribi un importante libro llamado The Deception ofDemons, en el que trat de desprestigiar el mito de que las personas con perturbaciones psicolgicas estaban posedas por el demonio. Aun cuando Weyer no abandon la idea de la posesin demonaca, su libro represent el primer avance importante desde los tiempos de Galeno, en la descripcin y clasificacin de las formas de conducta anormal. El modelo de Weyer tambin sent las bases para lo que despus se convertira en una renovacin de la aproximacin humanitaria para las personas con trastornos psicolgicos. Sin embargo, en la poca en que apareci su escrito, Weyer fue severamente criticado y ridiculizado por retar los puntos de vista que sostenan los poderosos e influyen-

Si Rebecca hubiese vivido en Nueva Inglaterra durante el apogeo de los juicios de las brujas de Salem, quiz habra sufrido la suerte de la mujer de esta pintura, quien es muestra de eso en su arresto.

1 6 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

gas. Se requiri de algunas personas valientes que reconocieran lo inhumano de las prcticas existentes, para que surgieran reformas. El lder del movimiento de reforma fue Vincenzo Chiarugi (1759-1820). Recin egresado de la escuela de medicina y a la edad de 26 aos, se le asign la responsabilidad de encabezar el Ospitdale di Bonifacio, un hospital mental recin construido en Florencia. A un ao de encargarse del hospital, l instituy un conjunto de normas revolucionarias sobre el cuidado de los pacientes mentales. Estas normas constituyeron un hito para la creacin de principios generales para la atencin de los pacientes mentales, incluyendo una historia detallada de cada paciente, altas normas de higiene, instalaciones de recreacin, terapias ocupacionales, el uso mnimo de la represin y el respeto a la dignidad individual. Entre 1793 y 1794, Chiarugi public un importante trabajo sobre las causas y clasificacin de la "locura", a la cual consider como producto del dao del cerebro. As, Chiarugi realiz importantes contribuciones a los modelos humanitarios y cientficos acerca de la anormalidad. Sin embargo, recibieron mayor atencin las reformas de Philippe Pinel (1745-1826) en La Bictre, un hospital en Pars con condiciones similares a las que encontr Chiarugi. Jean-Baptiste Pussin, un trabajador del hospital que haba sido nombrado mdico de ste en 1792 y que haba iniciado el proceso de reforma, ejerci influencia sobre Pinel. Juntos llevaron a cabo cambios para mejorar las condiciones de vida de los pacientes. Cuando Pinel abandon La Bictre dos aos despus, Pussin permaneci ah y fue entonces cuando tuvo el valiente gesto de liberar a los pacientes de sus cadenas, crdito que errneamente se adjudica a Pinel. Despus de abandonar La Bictre, Pinel se convirti en director del hospital de La Salptrire, donde l y Pussin continuaron difundiendo estas reformas. Inglaterra fue el tercer pas en experimentar importantes reformas en el tratamiento de los individuos con per-

turbaciones psicolgicas. En 1792, un cuquero ingls llamado William Tuke estableci el York Retrest, una institucin basada en los principios religiosos humanitarios de los cuqueros. Las generaciones subsecuentes de la familia de Tuke continuaron realizando su trabajo. Sus mtodos fueron conocidos como tratamiento moral y se basaban en la filosofa de que los enfermos mentales merecan ser tratados con actitud humanitaria. El fundamento de este modelo era la filosofa de que, con el cuidado apropiado, las personas podan desarrollar un autocontrol sobre sus propias conductas perturbadas. Slo se utilizaba la restriccin cuando era absolutamente necesario, e incluso en esos casos la comodidad del paciente era prioritaria. En la poca de las reformas revolucionar] as de Europa, en Estados Unidos se estaban iniciando cambios similares en la atencin de las personas con perturbaciones psicolgicas. Benjamn Rush (1745-1813) era conocido como el fundador de la psiquiatra estadounidense, debido a que reaviv el inters por una aproximacin cientfica de los trastornos psicolgicos. Su libro Observations and Inquines upon the Diseases of the Mind, escrito en 1812, fue el primer libro de texto psiquitrico impreso en Estado Unidos. Rush, quien fue uno de los firmantes de la Declaracin de Independencia, logr fama tambin fuera de la psiquiatra; fue poltico, estadista, cirujano general y escritor en diversos campos, que van de la filosofa a la meteorologa. Gracias a su prestigioso papel dentro de la sociedad estadounidense, pudo influir en la institucin de reformas en el campo de la salud mental. En 1783 se uni al personal del Hospital de Pennsylvania y se horroriz por las pobres condiciones del hospital y por el hecho de que los pacientes con perturbaciones psicolgicas estuviesen ubicados en los pabellones junto con los pacientes con enfermedades fsicas. l habl de cambios que, en ese momento, fueron considerados radicales, como colocar a los pacientes con perturbaciones mentales en pabellones separados, brindarles tera-

Esta pintura muestra a Philippe Pinel quitando los hierros de los internos, en el hospital La Salptrire. En realidad fue Jean-Baptiste Pussin, un empleado de Pinel, quien realiz este gesto de liberacin.

La psicologa anormal a travs de la historia 1 7

Mtodos de tratamiento de Benjamn Rush, basados en lo que l consider principios cientficos y que seran considerados brbaros para los niveles actuales.

pia ocupacional y prohibir las visitas de curiosos que frecuentaban el hospital para entretenerse. Para evaluar las contribuciones de Rush, tambin debemos mencionar que l recomendaba algunas intervenciones que eran convencionalismos aceptados en su tiempo y que ahora consideramos como brbaras. Por ejemplo, Rush apoy el uso de las sangras y purgas para el tratamiento de los trastornos psicolgicos; algunos de sus mtodos eran extraos y ahora nos parecen sdicos, como la silla "tranquilizadora" a la que se ataba al paciente. Esta silla tena el propsito de reducir la estimulacin de flujo sanguneo hacia el cerebro, por medio de apretar la cabeza y las extremidades del paciente. Rush tambin recomendaba que se sometiera a los pacientes a baos de duchas fras y que se les asustara con la amenaza de que seran asesinados. Otros mdicos de la poca utilizaron tcnicas similares, como el sumergimiento sorpresivo en tinas de agua fra y la "cura del pozo", en la que el paciente era colocado en el fondo de un pozo, al que se le iba vaciando agua poco a poco. Rush y sus contemporneos pensaban que el miedo inducido por estos mtodos contrarrestara el exceso de excitacin, responsable de la conducta rara y violenta (Deutsch, 1949). Es irnico que, en el espritu de la Reforma, se continuaran desarrollando mtodos tan primitivos como los de la Edad Media. Aun con los cambios ms humanos recomendados por Rush, las condiciones en los asilos empeoraron durante los siguientes 30 aos con la continua sobrepoblacin. Los pacientes con perturbaciones psicolgicas eran forzados con frecuencia a vivir en albergues y crceles, donde las condiciones eran an menos apropiadas al tratamiento que en los asilos. Para 1841, cuando una maestra de escuela de Boston llamada Dorothea Dix (1802-1887) hizo su primera incursin en estas instituciones, las condiciones ya eran propicias para otra jornada de reformas importantes. Ella se mostr sorprendida y con repulsin por las escenas que

eran reminiscencias de las condiciones horrorizantes que los reformadores europeos haban enfrentado el siglo anterior. Su primer encuentro fue con el sistema carcelario, ya que muchas de las personas con perturbaciones psicolgicas estaban encarceladas. Los presos estaban encadenados a las paredes, no se les brindaba calor y se les obligaba a vivir en la suciedad. La visin de estas condiciones fue suficiente para poner a Dix en una ruta de investigacin: viaj a lo largo de todo el estado de Massachusetts visitando prisiones y albergues, y haciendo una crnica de todo los horrores de que era testigo. Dos aos despus, Dix present sus hallazgos a la legislatura de Massachusetts, con la demanda de que se construyeran ms hospitales pblicos con fondos estatales, para atender especficamente a aquellos con perturbaciones mentales. Adems, Dix crea que una atencin adecuada inclua la aplicacin del tratamiento moral. Desde Massachusetts, Dix difundi su mensaje a lo largo de Estados Unidos y tambin Europa. Ella pas los siguientes 40 aos haciendo campaas para el tratamiento adecuado de las personas con perturbaciones psicolgicas; tuvo mucho xito con su causa, y sus esfuerzos dieron como resultado el crecimiento del movimiento para la creacin de hospitales estatales. En el siglo siguiente se construy una gran cantidad de hospitales a lo largo de Estados Unidos. Una vez ms, tal como ocurri en la Edad Media, las buenas intenciones de los reformadores en el tratamiento de la salud mental se perdieron y, finalmente, resultaron contraproducentes. Estos nuevos hospitales estatales se sobrepoblaron tanto y

Dorothea Dix trabaj a partir de 1841 para sacar a las personas con perturbaciones psicolgicas de las crceles y albergues, y llevarlos a hospitales financiados por el Estado, donde pudieran recibir un tratamiento ms humano.

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tenan tan poco personal, que las condiciones de tratamiento se deterioraron. Los pabellones de estos hospitales estaban llenos de personas cuyos sntomas incluan conductas violentas y destructivas. Bajo estas circunstancias, no haba forma de cumplir la meta de Dix de proporcionar terapia moral; en su lugar, el personal restaur el uso de restricciones fsicas y de otras medidas que la terapia moral intentaba reemplazar. Sin embargo, hubo algunas reformas, como permitir a los pacientes trabajar dentro de los hospitales y participar en diversas formas de recreacin. Sin embargo, al mismo tiempo, estas instituciones se convirtieron en instalaciones de custodia donde la gente pasaba toda su vida, un resultado que Dix no haba anticipado. Sencillamente no era posible "curar" a la gente que padeca estos graves trastornos, al proporcionarles las intervenciones bien intencionadas, pero ineficaces, propuestas por la terapia moral. Adems, durante varias dcadas, el nfasis en esta forma de tratamiento se haba convertido, casi de manera exclusiva, en la aplicacin disciplinaria de las reglas institucionales, y se haba alejado del espritu ms humano de la idea original. Aun cuando la terapia moral result un fracaso, las metas humanitarias que Dix haba recomendado ejercieron una influencia duradera sobre el sistema de salud mental. Su trabajo fue retomado hacia el siglo XX por medio de las recomendaciones del movimiento de "higiene mental", principalmente por Clifford Beers. En 1908, Beers escribi un libro autobiogrfico titulado A Mind That Found Itself, donde cuenta con alarmante detalle su propio y duro tratamiento en instituciones psiquitricas. Beers estaba tan enojado por los inhumanos tratamientos, que estableci el National Committee for Mental Hygiene, conformado por un grupo de personas que trabaj para mejorar el tratamiento de los pacientes en las instituciones psiquitricas.

escrito por el psiquiatra alemn William Greisinger. Greisinger se centr en el papel del cerebro, m s que en el de la posesin espiritual, en la conducta anormal. Otro psiquiatra alemn, Emil Kraepelin, tambin influy en el desarrollo del movimiento psiquitrico estadounidense; Kraepelin desarroll las ideas de Geisinger al afirmar que el mal funcionamiento del cerebro causa los trastornos psicolgicos. Sin embargo, tal vez l sea ms conocido por sus esfuerzos por mejorar la forma de clasificacin de los trastornos psicolgicos. Las ideas de Kraepelin an continan ejerciendo gran influencia en nuestros das, y algunas de las distinciones que introdujo estn reflejada s en los sistemas contemporneos de diagnstico psiquitrico; por ejemplo, el concepto de mana-depresin de Kriepelin, fue un precursor de lo que ahora se conoce como trastorno bipolar; su concepto de demencia precoz (degeneracin prematura) es ahora conocido como esquizofrenia. Al mismo tiempo en que el modelo mdico iba evolucionando, tambin se estaba formando un modelo muy diferente sobre la comprensin de los problemas psicolgicos. El modelo psicoanaltico, que busca explicaciones de la conducta anormal en el funcionamiento de 1 as procesos psicolgicos inconscientes, tuvo sus orgenes en las controvertidas tcnicas desarrolladas por un mdico vienes llamado Antn Mesmer (1734-1815). Mesmer gan fama por sus dramticas intervenciones que incluan tcnicas hipnticas. Al ser expulsado de Viena por lo que fueron consideradas falsas afirmaciones de curacin, Mesmer viaj a Pars, donde tuvo la misma mala fortuna. A donde quiera que iba, las instituciones mdicas lo consideraban un fraude, debido a sus increbles afirmaciones y a su$ cuestiona-

Siglo xix: desarrollo de modelos alternativos sobre la conducta anormal


Al mismo tiempo que Dix estaba realizando su campaa de reforma, los superintendentes de los hospitales mentales estatales existentes tambin trataban de desarrollar mejores formas para el manejo de los pacientes. En 1844 un grupo de 13 administradores de hospitales mentales formaron la Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane. El nombre de esta organizacin fue cambiado posteriormente al de American Psychiatric Association. La fundacin de esta organizacin dio origen al modelo mdico, la perspectiva de que las conductas anormales resultan de problemas fsicos y que deben ser tratados mdicamente. Las metas de la American Psychiatric Association se extendieron, en 1845, con la publicacin de un libro sobre la patologa y tratamiento de los trastornos psicolgicos,

El trabajo de Emil Kraepelin, un psiquiatra alemn, condujo a mejorar las formas de clasificacin de los trastornos psicolgicos.

La psicologa anormal a travs de la historia 19

bles prcticas. En 1766, Mesmer public un libro titulado The Influence of the Planets, el cual promova la idea de que el universo estaba lleno de fluido magntico y que, por lo tanto, tambin lo haba en los cuerpos de todas las criaturas vivas. l afirmaba que las alteraciones fsicas y psicolgicas eran el resultado de un desequilibrio en este fluido magntico, llamado "magnetismo" animal. Estas perturbaciones podan ser corregidas por un aparato que Mesmer invent, llamado "magnetizador". Tantas fueron las personas interesadas en esta cura, que Mesmer los empez a tratar en grupos. Sus pacientes se tomaban de la mano alrededor de un "baquet", una gran tina de roble con agua, filamentos de hierro y partculas de vidrio, mientras l caminaba alrededor de ellos, golpendolos con una vara magntica. Esta prctica se hizo excepcionalmente popular en Pars, debido a los reportes de sus efectos benficos. Cientos de individuos enfermos, particularmente mujeres, acudan a la clnica de Mesmer. La institucin mdica decidi investigar las prcticas de Mesmer, que despertaron suspicacias debido a su cuestionable base cientfica. En 1784 el gobierno francs invit a Benjamn Franklin a encabezar una comisin para investigar el magnetismo animal; la investigacin dur 7 aos y concluy que los efectos del magnetismo se deban a una "excitacin de la imaginacin" (Baker, 1990). Un mdico ingls, James Braid (1795-1860), estaba intrigado sobre lo que haba escuchado acerca de la popularidad del magnetismo en Francia, y decidi investigar la forma en que un mtodo tan cuestionable poda, en realidad, producir beneficios tan dramticos. Braid se convenci de que cualesquiera que fueran los efectos positivos producidos, no estaban relacionados con el magnetismo animal. En su lugar, Braid propuso que ocurran cambios en la mente de la gente, fuera de su conciencia, que podan

El neurlogo francs Jean-Martin Charcot demostrando una tcnica hipntica, durante una conferencia mdica.

Antn Mesmer afirmaba que al redistribuir los fluidos magnticos en el cuerpo del paciente, poda curar los trastornos psicolgicos. Mesmer, parado en la esquina derecha de la habitacin, sostiene una vara mientras sus pacientes sostienen barras metlicas.

explicar las "curas" atribuidas al mesmerismo. En 1842 Braid propuso el trmino hipnotismo para describir el proceso de ser puesto en un trance, el cual crea que era la causa de la habilidad de Mesmer para lograr cambios en la mente de sus sujetos. l pens que algunas de las personas tratadas con el mtodo de Mesmer mejoraban porque estaban en un estado hipntico y estaban abiertos a la sugestin, lo cual poda resultar en la desaparicin de sus sntomas. De hecho, el trmino mesmerizado se refiere a este estado de alta sugestin, inducido por las palabras y acciones de un individuo carismtico. La explicacin de Braid sobre la hipnosis jug un papel importante para que los mdicos se dieran cuenta de lo poderosa que puede ser la mente en la causa y desaparicin de sntomas. Dos dcadas despus, Ambrose-Auguste Libault (1823-1904), un mdico francs, empez a experimentar con el mesmerismo. Muchos de los pacientes de Libault eran granjeros pobres, a quienes trataba en su clnica de Nancy, Francia. Libault descubri que poda utilizar la induccin de sueo hipntico como sustituto de los frmacos. Su clnica se hizo famosa por sus tratamientos innovadores. En 1882, otro mdico, Hippolyte-Marie Bernheim (1837-1919), quien se convirti en uno de los principales propulsores del hipnotismo en Europa, visit a Libault. Bernheim estaba buscando la ayuda de Libault para tratar a un paciente con dolores de espalda severos, que otras formas de terapia no haban logrado curar. El xito que tuvo Libault al curar a este paciente convenci a Bernheim de que la hipnosis era el tratamiento del futuro. Debido a su trabajo en la clnica de Nancy, Bernheim y Libault lograron atencin internacional por sus avances en el uso de la hipnosis como tratamiento para los trastornos nerviosos y psicolgicos. Al mismo tiempo, un apreciado neurlogo de Pars, Jean-Martin Charcot (1825-1893), se encontraba probando tcnicas similares en el hospital de La Salptire. Sin embargo, la "escuela" Salptire de hipnosis de Charcot difera mucho en su explicacin sobre la

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manera en que la hipnosis funcionaba. Charcot crea que la capacidad para ser hipnotizadas era, en realidad, un sntoma de un trastorno neurolgico y que slo las personas que sufran de este trastorno podan ser tratadas con la hipnosis. Se puede ver cmo la idea de Charcot, de que la hipnosis implicaba cambios fsicos en el sistema nervioso, era una posicin radicalmente distinta de la posicin de la escuela Nancy. Sin embargo, el peso de la evidencia estaba a favor de la escuela Nancy y, al final, Charcot adopt su posicin. La hipnosis era claramente entendida como un proceso psicolgico que poda ser muy til para resolver ciertos tipos de trastornos. La hipnosis se convirti en el tratamiento de eleccin para la histeria, un trastorno en el que los problemas psicolgicos se expresaban de forma fsica. Una muchacha a quien Mesmer "cur" de su ceguera probablemente sufra de histeria; en otras palabras, un conflicto psicolgico se haba convertido en un aparente dficit sensorial. En el campo mdico, se conocieron ampliamente otras formas de histeria, incluyendo diversos tipos de parlisis, trastornos del dolor y un amplio rango de dficits sensoriales, como la ceguera y la prdida auditiva. El desarrollo de la hipnosis continu tomando un papel central en la evolucin de los mtodos psicolgicos para el tratamiento de los trastornos psicolgicos. De hecho, Sigmund Freud (1856-1939) recibi una gran influencia de Charcot y Bernheim en sus primeros trabajos con pacientes histricos. Freud originalmente estudi medicina en Viena, donde se entren como neurlogo. Despus de graduarse de la Universidad de Viena, Freud viaj a Francia para aprender hipnosis, un mtodo de tratamiento que lo fascin. En Studies in Hysteria (Breuer y Freud, 1895/ 1982), escrita con su colega Josef Breuer (1842-1925), Freud analiz el famoso caso de "Anna O." y de otras mujeres que padecan histeria. Freud y Breuer describieron cmo Anna O. se cur de sus muchos y variados sntomas histricos, por medio del uso de la hipnosis. Sin embargo, Anna O. le pidi a Breuer, quien en realidad la estaba tratando, que le permitiera realizar la "limpieza de chimenea", que ella tambin llam la "cura del habla". Cuando se le permiti simplemente hablar acerca de sus problemas, se sinti mejor y sus sntomas desaparecieron. Freud y Bleuer lo denominaron "mtodo catrtico", una limpieza de los conflictos emocionales de la mente a partir de hablar acerca de ellos. El mtodo catrtico fue precursor de la psicoterapia, el tratamiento de la conducta anormal por medio de tcnicas psicolgicas. Este descubrimiento condujo a Freud a desarrollar el psicoanlisis, una teora y sistema prctico que se basaba en gran parte en los conceptos de la mente inconsciente, los impulsos sexuales inhibidos y el desarrollo temprano, as como tambin en el uso de las tcnicas de "asociacin libre" y de anlisis de sueos. A principios del siglo XX, Freud atrajo a una variedad de mentes brillantes y practicantes valientes del otro lado del ocano Atlntico y de toda Europa, quienes fueron a

trabajar con l a su casa en Viena. Aunque al final muchos de ellos rompieron con l y continuaron desarrollando sus propias teoras y escuelas de entrenamiento, el legado de Freud contina manteniendo una posicin importante en todo el mundo. Mientras estos trabajos se llevaban a cabo en Viena, el psiclogo ruso Ivan Pavlov (1849-1936) descubri los principios del condicionamiento clsico en sus experimentos sobre la salivacin de los perros. Algunos de sus experimentos incluyeron estudios de conducta neurtica aprendida en perros, y proporcionaron un modelo de aprendizaje sobre la conducta anormal, a partir del control de las condiciones ambientales. El modelo de Pavlov se convirti en la base del movimiento conductista, iniciado en Estados Unidos por John B. Watson (1878-958), quien aplic los principios del condicionamiento clsico al aprendizaje de conductas anormales en humanos. Watson fue mejor conocido en su pas por los consejos que dio a los padres respecto a la crianza de los nios. Aproximadamente en la misma poca, Edward L. Thorndike 1874-1949) desarroll la "ley del efecto", que propona que los organismos repiten las conductas que producen consecuencias satisfactorias; sta fue la base del condicionamiento operante. Basado en este trabajo, B. F. Skinner (1904-1990) formul un modelo sistemtico del condicionamiento operante, donde especific los tipos y naturaleza de los reforzamientos como estrategia para modificar la conducta. Los modelos del condicionamiento clsico y operante ahora estn incorporados en muchas formas de intervenciones teraputicas. A lo largo del siglo XX surgieron modelos] alternativos sobre conducta anormal, basados en diversos modelos experimentales. Los ms sobresalientes son la teora del aprendizaje social de Albert Bandura (1925-), el modelo cognoscitivo de Aaron Beck (1921-) y el modelo de terapia racional-emotiva desarrollado por Albert Ellis (1913-). En el captulo 4 profundizaremos ms en la explicacin de estas teoras y su uso en el tratamiento.

Finales del siglo xx: el reto de proporcionar tratamiento humanitario y eficaz


Al conocer por primera vez las diversas aproximaciones histricas sobre la comprensin y el tratamiento de los trastornos psicolgicos, tal vez se pregunte cmo es posible que la gente tenga creencias tan extremas co no la posesin demonaca, y que proponga tratamientos tan ingenuos como la terapia moral y el uso de aparatos mec micos como formas de curacin. Sin embargo, si usted observa los medios de comunicacin masivas e incluso quiz su librera local, podr encontrar ejemplos de modelos espirituales, msticos o "New Age" de tratamientos fsicos y psicolgi-

La psicologa anormal a travs de la historia 21

eos. En su mayora, las principales sociedades contemporneas utilizan un modelo ms cientfico para comprender y tratar los trastornos psicolgicos. El mtodo cientfico, basado en las ideas de antiguos filsofos y mdicos griegos, empez a ser aplicado de forma sistemtica a mediados del siglo XX y ahora constituye la perspectiva predominante en la cultura occidental. A partir de 1950, los cientficos introdujeron medicamentos que controlaban alguno de los sntomas debilitantes de trastornos psicolgicos severos. Debido a la gran cantidad de reportes acerca de la dramtica reduccin de los sntomas, estas medicinas se incorporaron rpidamente a los regmenes de tratamiento mental de los hospitales. Se consideraron como una solucin fcil al problema aejo de cmo controlar las conductas dainas y raras de las personas con perturbaciones psicolgicas, e incluso como una posible forma de curarlos. Las expectativas iniciales respecto a estas "drogas milagrosas" fueron inocentes y simplistas. Nadie haba pensado que estos medicamentos podran tener efectos fsicos colaterales dainos, algunos de los cuales podran causar dao neurolgico irreversible. Llevados por el entusiasmo inicial, los profesionales de la salud mental con frecuencia se involucraban en el uso indiscriminado y no selectivo de grandes dosis de frmacos poderosos. El nfasis extremo en el modelo mdico tambin tuvo el efecto imprevisto de la falta de atencin en las otras necesidades de salud mental de estos pacientes. Hasta la dcada de los setenta, a pesar de la existencia de un creciente cuerpo de conocimientos acerca de las causas de la conducta anormal, la prctica real utilizada en la atencin diaria a las personas con perturbaciones psicolgicas algunas veces era tan brbara como la utilizada en la Edad Media. Aun las personas que sufran de trastornos psicolgicos menos severos, solan ser albergadas en lo que conocemos como "los pabellones traseros" de grandes e impersonales instituciones estatales, sin una atencin adecuada o apropiada. Aun cuando los pacientes no eran encadenados a las paredes de sus celdas, con frecuencia eran reprimidos severamente por medio del uso de poderosos frmacos tranquilizantes y camisas de fuerza, sacos con mangas lo suficientemente largas para amarrarlas alrededor del torso del paciente. Aun ms radical fue el uso indiscriminado de la ciruga cerebral para alterar la conducta o la aplicacin de shocks elctricos, tratamientos que con frecuencia se utilizaban como castigos para controlar a los pacientes indisciplinados (vase ms sobre estos procedimientos en el captulo 2). El enojo popular, producido por estos abusos en los hospitales mentales, finalmente condujo a una conciencia ms extendida de que se necesitaban cambios dramticos en el suministro de los servicios de salud mental. El gobierno federal llev a cabo acciones enfticas en 1963, con la aprobacin de cambios legislativos. La promulgacin de la Mental Retardation Facilities and Community Men-

Hace poco tiempo, en los aos setenta, muchos pacientes en hospitales psiquitricos eran restringidos fsicamente en lugares como las cunas con barrotes.

tal Health Center Construction ACT, de ese ao, inici una serie de cambios que afectaran los servicios de salud mental en las dcadas posteriores. Los legisladores empezaron a promover polticas diseadas para sacar a la gente de las instituciones y colocarla en programas menos restrictivos dentro de la comunidad, como instalaciones de rehabilitacin vocacional, hospitales de da y clnicas psiquitricas. Se coloc a la gente en hogares de medio camino, despus de salir del hospital, lo cual proporcion un ambiente de apoyo en el que ellos podan aprender las habilidades sociales necesarias para reintegrarse a la comunidad. A mediados de los aos setenta, los hospitales mentales del Estado, que alguna vez haban estado sobrepoblados de pacientes, estaban prcticamente desiertos (vase figura 1.2). Cientos de miles de personas que haban estado confinadas en tristes instituciones fueron liberadas, iniciando una vida con mayor dignidad y autonoma. Por desgracia, al igual que todos los otros supuestos avances en el tratamiento de las personas con perturbaciones, el movimiento de desinstitucionalizacin, que promovi la liberacin de los pacientes psiquitricos para ubicarlos en lugares de tratamiento comunitario, no cumpli por completo los sueos de sus creadores. En lugar de abolir el tratamiento inhumano, la desinstitucionalizacin cre una nueva serie de infortunios. Muchas de estas promesas y programas aclamados como alternativas a la institucionalizacin, no se llevaron a cabo debido a una planeacin inadecuada y a fondos insuficientes. Los pacientes con frecuencia eran llevados de un lado a otro entre hospitales, hogares de medio camino y albergues para gente pobre, por lo que nunca lograban tener un sentido de estabilidad o respeto. Algunos crticos sociales han cuestionado si la casi indiscriminada liberacin de personas con perturbaciones psicolgicas fue un paso demasiado radical que se llev a cabo demasiado rpido. Aun cuando la intencin de liberar a pacientes de los hospitales psiquitricos era la de li-

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CAPTULO 1

Comprensin de la anormalidad

berar a personas que haban estado privadas de los derechos humanos bsicos, el resultado pudo no haber sido tan liberador como muchos esperaban. En la sociedad estadounidense contempornea, muchas personas que se encontraran dentro de las paredes de los hospitales psiquitricos hace tres dcadas, ahora son alternadas de un crculo de refugios a programas de rehabilitacin y prisiones; una cantidad perturbadora de estos individuos pasan largos periodos de tiempo sin hogar y como miembros marginados de la sociedad (Haugland, Siegel, Hooper y Alexander, 1997). A pesar de que muchos de los reportes sobre los efectos de la desinstitucionalizacin han sido negativos, algunos investigadores han afirmado que sacar a la gente de las instituciones ha sido benfico cuando han sido cuidadosamente reubicados. Un investigador, Robert Okin (1995), estudi a pacientes que haban sido sacados de hospitales estatales en Massachusetts entre los aos 1978 y 1993. Compar comunidades que consideraban que era mejor regresar a los individuos perturbados al hospital, con comunidades que hacan mayor uso de servicios comunitarios globales. Encontr que el total de gastos per cpita era prcticamente el mismo. Aun cuando la atencin comunitaria es muy costosa, acumulativamente no cuesta ms que el uso innecesario de la atencin del paciente interno. Okin y sus colegas (Okin, Borus y Baer, 1995), haciendo nfasis en la importancia de hacer un seguimiento del paciente en la comunidad, encontraron algunos resultados sorprendentes en su estudio longitudinal de 53 personas con enfermedad mental crnica, despus de salir de un hospital estatal y entrar en hogares grupales estructurados. Siete aos y medio despus de su salida, 57 por ciento de estos individuos an vivan en establecimientos residenciales, y ms de una cuarta parte haba logrado vivir de forma independiente. Aun cuando ms de la mitad tuvo que ser rehospitalizada durante algn tiempo, la cantidad de

La terapia de grupo proporciona un contexto donde los pacientes pueden compartir sus historias con los dems, y al hacerlo pueden obtener apoyo y gua de personas que enfrentan problemas similares.

FIGURA 1.2 El nmero de pacientes en hospitales psiquitricos, 1950-1998 El nmero de pacientes en hospitales psiquitricos en Estados Unidos ha disminuido de forma constante desde 1960. Fuente: U. S. Bureau of the Census en 2001.

tiempo que permanecan en el hospital era relativamente corto. Otro hallazgo muy importante es que casi todos los individuos expresaron una clara preferencia por vivir fuera del hospital, donde muchos mostraron una impresionante mejora en su funcionamiento. Los modelos que apoyan a los individuos al ayudarse a s mismos son fundamentales para el xito de un programa comunitario. El campo est cambiando hacia un sistema de salud orientado a la recuperacin, donde el apoyo comunitario se considera crucial para ayudar a que las personas gravemente perturbadas afronten los trastornos psicolgicos. Recuperarse de un trastorno psicolgico puede considerarse comparable a recuperarse de una enfermedad fsica. En ambos casos hay una diferencia entre curarse o recuperarse. Aun cuando la gente que ha sufrido de un problema puede continuar manifestando sntomas) puede desarrollar estrategias de afrontamiento que le ayuden a adaptarse y a continuar con su vida. Un componente (importante de este modelo es el concepto de que las personas pueden recuperarse sin intervencin profesional. Los profesionales de la salud mental facilitan la recuperacin de una persona con un trastorno psicolgico, pero en realidad depende del paciente, a quien se le denomina usuario en este modelo, dar los pasos hacia la recuperacin, generalmente al acercarse a otros. Para la recuperacin es esencial la disponibilidad de personas que apoyen y se preocupen por el sufrimiento del individuo, en especial en los momentos en que los sntomas se encuentren activos o en momentos de estrs intenso. La autoayuda puede derivarse del contacto con parientes, amigos, grupos e iglesias. Aun cuando el modelo de recuperacin descansa en algunos ideales muy elevados, a partir de este marco de referencia han surgido cambios que influyen, junto a recomendaciones de nuevas formas de responder a las necesidades de las personas con problemas psicolgicos, en los aos por venir.

La psicologa anormal a travs de la historia 23

En aos recientes, los cambios en la industria de las aseguradoras han tenido un tremendo efecto en el suministro del cuidado de la salud mental. La administracin del cuidado de la salud se ha convertido en la norma con la que el pago por parte de terceros, como las compaas aseguradoras, determinan el reembolso de pagos de servicios de salud. En un sistema de administracin del cuidado de la salud, todos los procedimientos mdicos y de salud mental son evaluados para asegurar que proporcionan el mejor valor teraputico al menor costo financiero. Por ejemplo, si usted necesita una amalgama dental, una compaa de administracin del cuidado dental le reembolsar a su dentista por una amalgama rutinaria, pero se rehusar a pagar limpiezas mensuales, ya que las considerar innecesarias. En el campo del cuidado de la salud mental, las aseguradoras tambin quieren tener la certeza de que la atencin proporcionada a los pacientes es efectiva, no es cara, y se limita a lo absolutamente necesario. La lgica de la administracin del cuidado se basa en la idea de que todos los involucrados ahorran dinero cuando se evitan costos excesivos. Por desgracia, muchos mdicos consideran que los ideales sobre los que las organizaciones de mantenimiento de la salud y sistemas proveedores relacionados se desarrollaron hace tres dcadas, se han visto comprometidos por cambios recientes basados en el ahorro de costos a corto plazo, que han pasado por alto los efectos a largo plazo sobre los clientes y la sociedad (Karon, 1995). Por ejemplo, hace quince aos, un cliente gravemente deprimido hubiera permanecido en el hospital durante varias semanas de tratamiento, pero hoy sera dado de alta en unos pocos das porque una compaa aseguradora considerara innecesario y demasiado costoso un tratamiento largo de internamiento. Qu significa esto para los muchos individuos que sufren de trastornos psicolgicos crnicos? En el peor de los casos, son liberados en la comunidad, donde pueden estar en riesgo de deterioro y negligencia. En una encuesta realizada a casi 16 000 psiclogos con licencia, cuatro de cada cinco encuestados respondi que la administracin del cuidado estaba afectando negativamente su prctica clnica (Phelps, Eisman y Kohout, 1998). Los dilemas ticos surgidos del trabajo dentro de un sistema de administracin del cuidado, son de capital importancia (Murphy, DeBernardo y Shoemaker, 1998; Rothbaum et al., 1998). Por ejemplo, los profesionales clnicos estn preocupados por el compromiso de las normas de confidencialidad, como sucede cuando deben dar informacin personal detallada sobre sus pacientes a un evidente grupo annimo de personas, en la oficina central de una compaa de administracin del cuidado. Muchos profesionales clnicos tambin se quejan de que las decisiones de la administracin del cuidado generalmente conducen al suministro de una atencin inadecuada o a tratamientos o decisiones inapropiadas que se basan en el costo ms que en la necesidad clnica.

En aos recientes los consumidores se'han reunido con los proveedores para expresar su alarma acerca de los aspectos inadecuados en el sistema de atencin a la salud, y se han llevado a cabo algunos cambios prometedores. Las legislaturas estatales han respondido a la preocupacin pblica, y promulgando leyes que regulen las prcticas y decisiones de la administracin del cuidado, que van desde especificar el nmero mnimo de das de estancia hospitalaria despus del nacimiento de un beb, hasta determinar el nmero mnimo de sesiones proporcionadas para trastornos psicolgicos (Heldring, 1998). Al comienzo del nuevo siglo an enfrentamos la perspectiva de mucha gente gravemente perturbada, vagando, sin hogar, en las calles sin la atencin adecuada y, tal vez, saliendo y entrando de prisiones y refugios. Lo irnico es que esta situacin no es muy diferente a la que enfrent Dorothea Dix hace 150 aos. Al igual que Dorothea Dix, algunos defensores contemporneos han sugerido nuevas formas de tratamiento compasivo para las personas que sufren de trastornos psicolgicos. En particular, se han desarrollado mtodos de colaboracin entre el campo de la salud mental y los "consumidores" de servicios, en los cuales se anima a los consumidores a tomar un papel activo en la eleccin de su tratamiento. La comunidad, por su parte, puede proporcionar mayor apoyo financiero y emocional, de modo que quienes padecen trastornos psicolgicos puedan sobrevivir de forma ms efectiva fuera de la institucin. De acuerdo con estas preocupaciones, el gobierno de Estados Unidos ha establecido como objetivo mejorar la atencin para el ao 2010, que reducir la falta de hogar entre los enfermos mentales (U. S. Department of Health and Human Services 2000). En respuesta a la creciente preocupacin acerca de la privacidad de los registros de salud, en particular los concernientes a los tratamientos de salud mental, en diciembre de 2000 el Departamento de Servicios Humanos y de Salud de Estados Unidos public las primeras reglas federales para proteger la privacidad de la informacin mdica. Estas reglas tienen la finalidad de iniciar la proteccin de larga duracin de los derechos del paciente, y especificar a quin puede revelarse la informacin. Por ejemplo, las notas de la psicoterapia no pueden ser reveladas sin la autorizacin escrita especifica del cliente; adems, los planes de salud no deben requerir que un individuo autorice dicha revelacin para poder ser elegible para obtener beneficios. En las dcadas por venir, los expertos y la gente comn continuarn luchando para encontrar el equilibrio apropiado entre proporcionar asilo a los necesitados y encerrar a las personas en instituciones, ms all de la ayuda que reciben. Al mismo tiempo, los investigadores cientficos continuarn buscando las causas de la conducta anormal y las formas ms efectivas de tratamiento. En la siguiente seccin examinaremos los mtodos de investigacin utilizados por los cientficos para tratar estos temas cruciales.

24 CAPTULO 1 Comprensin de Ja anormalidad

Los trastornos psicolgicos representan un aspecto tan fascinante y misterioso de la conducta humana, que la gente se siente obligada a ofrecer explicaciones, aun sin la preparacin adecuada. Se publican regularmente libros populares que afirman que los problemas psicolgicos se deben a todo, desde la dieta hasta la radioactividad. Usted puede elegir casi cualquier peridico y leer especulaciones simplistas sobre el perfil de un asesino o de una persona que ha cometido suicidio. Explicaciones tan fciles como stas pueden confundirnos, ya que carecen del sustento de una teora psicolgica y de datos cientficos.

El mtodo cientfico
Las afirmaciones acerca de la causa y tratamiento de la conducta anormal deben hacerse con base en investigacin cientfica slida, y no por especulacin. Explicaremos brevemente los elementos esenciales de los mtodos cientficos, tal como se aplican a la psicologa anormal. En este proceso estudiaremos temas que tal vez usted ha aprendido en cursos de introduccin a la psicologa o de mtodos psicolgicos. La revisin de este tema explicar los aspectos de los mtodos de investigacin que se aplican especficamente en el estudio de la psicologa anormal. Esta revisin le permitir leer las notas en peridicos y revistas con una visin de las normas cientficas. En el cuadro 1.2 se presenta una lista de los mtodos de investigacin de la psicologa anormal. La esencia del mtodo cientfico es la objetividad, el proceso de probar las ideas acerca de la naturaleza de fenmenos psicolgicos sin sesgo, antes de aceptarlas como explicaciones adecuadas. Tomando un ejemplo exagerado, digamos que usted sospecha que la gente que vive en la Costa Este es ms estable psicolgicamente que la gente que vive en la Costa Oeste (o lo contrario si usted vive en la Costa Oeste). Usted debera probar esta sospecha antes de aceptarla como un "hecho". Mientras usted est en este proceso, querra mantener abierta la posibilidad de que su corazonada inicial fuese un error. El potencial para descartar una idea errnea es un ingrediente esencial del mtodo cientfico. La lgica que subyace al mtodo cientfico implica tres conceptos: observacin, elaboracin de hiptesis y la eliminacin de otras explicaciones posibles a travs de controles adecuados. Usted probablemente ya ha utilizado el mtodo cientfico sin referirse a l en estos trminos; por ejemplo, quiz haya encontrado que parece que cada vez que bebe algo con cafena, como caf, despus de las seis de la tarde, tiene problemas para dormir. Qu necesitara hacer para probar esta posibilidad? Usted podra recurrir al

proceso de observacin, en el que mentalmer te usted lleva la cuenta de las diferencias que hay entre las noches en que bebe caf y las noches en que no lo hace. El proceso de elaboracin de hiptesis sera el paso donde predice que beber caf provoca que usted permanezca despierto toda la noche. Para probar esta hiptesis, usted podra tratar de experimentar bebiendo caf algunas noches, pero no en otras. A continuacin, usted debe eliminar explicaciones posibles; por ejemplo, debera tener cuidado de no beber caf una noche en la que acaba de ver un programa de televisin de terror, ya que de otra forma usted no tendra manera de saber si sus problemas de sueo se debieron al caf o a la ansiedad creada por el programa. Aun cuando el ejemplo de beber caf pueda parecer demasiado simple, resalta los aspectos bsicos implicados en la mayora de las investigaciones que encontrar en este libro. Los investigadores de la conducta anormal comienzan observando un fenmeno de inters, crean hiptesis para explicarlo y despus disean formas de e liminar tantas explicaciones alternativas como sea posible. Este ltimo paso suele ser el ms difcil, ya que la conducta anormal es un fenmeno multifactico. Para poder tomar estas importantes decisiones, los investigadores se apoyan en procedimientos estadsticos en los que la probabilidad es un concepto central La probabilidad se refiere a la posibilidad de que un evento suceda. La probabilidad de que el lanzamiento de una moneda d como resultado una cara es de 0.5; es decir, si una moneda se lanza 100 veces, deben resultar caras la mitad de las veces, dado que slo hay dos posibilidades. Todas las conclusiones acerca de que las hiptesis sean conectas estn basadas en trminos de probabilidad, ya que es casi imposible estudiar a cada individuo cuyas respuestas puedan ser relevantes a la pregunta bajo estudio. Por ejemplo, si usted est estudiando a personas con depresin severa, no puede obtener datos de cada persona que se encuentre deprimida en el mundo. Slo puede estudiar a algunas personas de este enorme grupo. En otras palabras, usted elegira una muestra o seleccin, de la poblacin o grupo entero, de personas deprimidas. Una vez que estudiara la muestra, usted procedera a sacar conclusiones acerca ce la poblacin. Por ejemplo, usted podra encontrar que en su muestra de 50 personas deprimidas, la mayora sufre de una perturbacin del apetito; entonces podra inferir que la perturbacin del apetito es un rasgo comn de la depresin severa. Sin embargo, usted debera de ser cuidadoso al afirmar esta inferencia en trminos de probabilidad. Despus de todo, usted no obtuvo una muestra de cada persona deprimida en la poblacin. Suponiendo que sus resultados fuesen estadsticamente "significativos", habra a lo sumo 5 por ciento de probabilidad de que sus resultados se debiesen a factores aleatorios. Todos los estadsticos parten de algunos supuestos muy importantes acerca de las muestras en que se basan los re-

Mtodos de investigacin en psicologa anormal 25

26 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

sultados a saber, que la muestra es representativa de toda la poblacin y que fue seleccionada de manera aleatoria. La representatividad es la idea de que su muestra refleja adecuadamente las caractersticas de la poblacin de la que se obtuvo. Por ejemplo, si usted entrevista slo a 50 hombres, no puede sacar conclusiones acerca de los hombres y las muj eres. La seleccin aleatoria incrementa la posibilidad de que su muestra no est contaminada por un factor selectivo. Lo ideal es que cada persona que es representativa de la poblacin de personas deprimidas debera tener la misma posibilidad de ser elegida para la muestra. Digamos que usted ha identificado a 1 000 participantes potenciales para su estudio, quienes son representativos de la poblacin de gente deprimida; de esos 1 000, usted tiene recursos para entrevistar nicamente a 50. Para asegurarse de que su muestra final est elegida aleatoriamente, debe utilizar un mtodo, tal como sacar los nombres de un sombrero. Usted puede ver que sera un gran error seleccionar su muestra final eligiendo las primeras 50 personas que respondieron su peticin inicial de participacin. Estas personas podran ser excepcionalmente compulsivas o estar demasiado desesperadas buscando un alivio a su depresin. Cualquiera de estos atributos podra sesgar su muestra, de modo que ya no represente el espectro completo de personas con depresin.

El mtodo experimental
El propsito de la investigacin psicolgica es lograr la comprensin de cmo y por qu las personas difieren en su conducta. Las dimensiones en que la gente, las cosas o eventos difieren se denominan variables. Por ejemplo, la depresin es una variable; algunas personas estn ms deprimidas que otras. Si se les aplicara una prueba de depresin a ciertas personas, algunas recibiran puntuaciones altas y otras puntuaciones bajas. El propsito de la investigacin de la depresin es descubrir la causa de estas diferencias entre las personas. El mtodo experimental es una aproximacin para descubrir la fuente de diferencias entre la gente, respecto a variables psicolgicas. El mtodo experimental implica alterar o cambiar las condiciones a las que los participantes son expuestos, y observar los efectos de esta manipulacin sobre la conducta de los participantes. En la investigacin que incluye este mtodo, el experimentador trata de determinar si existe una relacin causa-efecto entre dos tipos de variables. El experimentador ajusta el nivel de una variable, llamada variable independiente y observa el efecto de esta manipulacin sobre la segunda variable, denominada variable dependiente. En el ejemplo acerca de los efectos del caf sobre los patrones de sueo, la variable independiente sera la cafena en el caf, y la variable dependiente sera la facilidad para dormirse. En la investigacin de la depresin, la variable independiente sera un factor que el investigador haya hipotetizado que causa la

depresin. Por ejemplo, una hiptesis actual es que algunas personas que viven en climas ms septentrionales, se deprimen ms en el invierno, cuando las horas con luz de da son ms cortas y la luz es menos intensa, Para probar esta hiptesis usted necesitara crear una situacin artificial en la que pudiera manipular la exposicin a la luz por lo menos durante varios das y observar su efecto sobre las puntuaciones de depresin de sus participantes. El mtodo experimental generalmente incluye la realizacin de comparaciones entre grupos expuestos a distintos niveles de la variable independiente. El diseo experimental ms simple posee dos grupos: un grupo experimental y un grupo control. En este diseo el grupo experimental recibe el "tratamiento" que se cree pueda influir sobre la conducta que se estudia, y el grupo control no. De regreso al ejemplo del caf, usted probara la hiptesis de que la cafena causa problemas para dormir, diseando un experimento en que el grupo experimental reciba cafena y el grupo control no la reciba. Al comparar los patrones de sueo de los dos grupos, usted podra determinar si la cafena causa insomnio. Muchos estudios incluyen un tipo especial de grupo control, una condicin "placebo". En la condicin placebo las personas reciben una sustancia o tratamiento inocuo, que en el resto de sus caractersticas es similar al tratamiento experimental. As, para probar la hiptesis de la cafena, usted podra dar a un grupo de participantes una pldora de azcar que no contenga cafena, pero que luce idntica a la pldora de cafena que se les da a los participantes experimentales. Cul es el propsito de la condicin placebo? Piense en su propia experiencia al tomar pl-

En un estudio experimental sobre la terapia luminosa y la depresin, los participantes en el grupo de tratamiento podran estar expuestos a una fuente de luz, corri la que se muestra aqu.

Mtodos de investigacin en psicologa anormal 27

doras o en someterse a otros tratamientos que supuestamente afectan su conducta o su salud. En ocasiones se siente mejor (o tal vez peor) con el hecho de saber que ha tomado una sustancia que usted cree que pueda afectarle. El propsito de un placebo es eliminar la posibilidad de que un participante experimente un cambio que pudiese ser atribuido a sus expectativas sobre el resultado de un tratamiento. De nuevo, en el caso del ejemplo de la cafena, si quisiera probar los efectos del caf (en oposicin a la cafena), podra darle al grupo experimental una taza de caf cafeinado y al grupo placebo una taza de caf descafeinado; de este modo, las personas de ambos grupos tomaran una bebida caliente y color caf. Entonces, usted podra comparar sus patrones de sueo con los del grupo control "sin tratamiento", que no bebi nada antes de irse a acostar. En la psicologa anormal los estudios sobre la eficacia de diversos tratamientos teraputicos deberan, como ideal, incluir una condicin placebo. Por ejemplo, quienes estn investigando si un nuevo medicamento ser eficaz para tratar cierto trastorno psicolgico, deben incluir un grupo que reciba un placebo para asegurarse de que cualquier beneficio teraputico en el grupo de tratamiento slo puede ser atribuido a los ingredientes activos del medicamento. Si el medicamento result ser un tratamiento efectivo o si al investigador le interesaba establecer mayor control, entonces el investigador podra ofrecer el medicamento a las personas de la condicin placebo y de otras condiciones control, y probar el efecto de la intervencin en ese momento. Para investigar los efectos de ciertos tipos de psicoterapia, se realizaran procedimientos de este tipo. Sin embargo, en estos casos la tarea de proporcionar un tratamiento placebo es mucho ms complicada que en el caso de los estudios de medicamentos. Cul sera un tratamiento placebo para la psicoterapia? Lo ideal para los investigadores es que los participantes placebo recibieran tratamientos con la misma frecuencia y duracin que los participantes del grupo experimental, los cuales estn recibiendo psicoterapia. Como puede imaginarse, esto representara un verdadero reto para los investigadores, quienes trataran de disear un mtodo en el que las personas en la condicin placebo se reunieran con un "terapeuta", pero sin participar en una interaccin teraputica. Tal vez ellos platicaran acerca del clima o de poltica, pero usted podra preguntarse si aun en dichas conversaciones, en apariencia neutrales, podran tener algn efecto teraputico. Los investigadores en el campo de la psicologa anormal tambin deben tomar en cuenta las caractersticas de demanda de la situacin experimental. Las personas que participan en un experimento tienen ciertas expectativas acerca de lo que va a sucederles y sobre la manera correcta en que deberan responder, en particular cuando sospechan que la investigacin puede revelar algo muy personal sobre ellos mismos. Por ejemplo, si usted sabe que recibir cafena, podra anticipar una dificultad para dormir esa

noche. De manera similar, si el experimentador sabe que usted ha recibido cafena, l podra hacer comentarios que influyeran an ms en la facilidad que usted tiene para dormir. La "demanda" en esta situacin es la presin para responder de maneras que no estn basadas en los efectos reales de la cafena, sino en cmo piensan los experimentadores que la cafena le afectar a usted. Imagine cuan seriamente pueden las caractersticas de demanda sesgar un experimento sobre los efectos de un medicamento antiansiedad. Un experimentador administra un frmaco y les dice a los participantes que se sentirn relajados en poco tiempo; es probable que se sientan ms relajados, pero no hay forma de saber si es resultado de los comentarios hechos por el experimentador o una respuesta verdadera al medicamento; o tal vez un participante nota en la etiqueta de la botella que la pldora es un frmaco antiansiedad. Este hecho podra ejercer una influencia en cmo se siente el paciente. Para controlar las caractersticas de demanda de ambos lados, la mayora de los investigadores utilizan una tcnica doble-ciego, en la cual ni la persona que da el tratamiento ni la persona que lo recibe sabe si el participante pertenece al grupo experimental o al grupo control. Incluso cuando esta tcnica no pueda ser aplicada, como sucede en el caso de la investigacin sobre los efectos de la psicoterapia en la depresin, el requerimiento mnimo para una investigacin con metodologa correcta, es que ni el experimentador ni el participante conozcan las hiptesis del estudio, de otra forma tendrn un comportamiento para satisfacer las expectativas de la investigacin. En todos estos casos es esencial que el experimentador asigne a los participantes a las condiciones en una forma totalmente aleatoria. Usted no querra colocar a todas las personas con problemas de sueo en el grupo que bebe caf, o viceversa; ms bien, el investigador asignara a las personas a los grupos de acuerdo con un mtodo predeterminado de asignacin aleatoria. El mtodo experimental puede ser una forma poderosa para determinar las relaciones causa-efecto. Sin embargo no siempre es posible manipular una variable en un experimento al asignar a los participantes aleatoriamente a las condiciones. Por ejemplo, usted no puede utilizar "nmero de amigos" como una variable independiente, ya que no existe alguna manera prctica en que usted pueda controlar cuntos amigos tiene alguien. En este caso, usted utilizara un diseo cuasi-experimental, el cual se parece un poco al diseo experimental, pero carece del ingrediente clave de la asignacin aleatoria (Cook y Campbell, 1979; Cook, Campbell y Peracchio, L., 1990). Usted elegira grupos que sean lo ms similares posibles, excepto en la caracterstica del nmero de amigos, y despus los comparara respecto a la variable dependiente de inters. El problema con este mtodo es que, como las personas no son asignadas aleatoriamente a los grupos, usted no puede estar segu-

28 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

ro de que son similares en todas las variables excepto en la variable relevante. Cualesquiera diferencias preexistentes entre los grupos pueden afectar el resultado del estudio. Por ejemplo, el grupo con pocos amigos puede tener pocas habilidades sociales, en comparacin al grupo con muchos amigos. Si la variable dependiente es la depresin, podran ser las diferencias en habilidades sociales y no el nmero de amigos lo que explica las diferencias en sus puntuaciones de depresin. A pesar de estos problemas, es necesario utilizar un diseo cuasi-experimental en las investigaciones donde se comparan grupos cuyas caractersticas han sido predeterminadas; por ejemplo, comparaciones entre hombres y mujeres, entre individuos ms grandes y ms jvenes o personas de diferentes orgenes tnicos implican este tipo de diseo cuasi-experimental. De forma similar, cuando los participantes en un estudio de investigacin eligen una de las condiciones de tratamiento, en lugar de ser asignadas aleatoriamente a un grupo, el mtodo cuasi-experimental es el nico diseo disponible. Muchos estudios sobre psicoterapia utilizan diseos cuasi-experimentales para dar a los pacientes la opcin de seleccionar la intervencin que desean. Sin embargo, se pueden desarrollar mtodos estadsticos de control para este problema de diseo en estudios sobre la eficacia de la psicoterapia (Shadish, Matt, Navarro y Phillips, 2000).

El mtodo correlacional
No siempre es posible o deseable formular un problema en trminos experimentales o incluso cuasi-experimentales; en esos casos, los investigadores utilizan el mtodo correlacional. Una correlacin es una asociacin o co-relacin entre dos variables. La relacin descrita en la seccin previa entre la depresin y el nmero de amigos es un ejemplo perfecto de una correlacin. La ventaja de utilizar un procedimiento correlacional es que el investigador puede estudiar reas que no pueden probarse fcilmente por medio del mtodo experimental. Por ejemplo, se teoriza que las personas con trastornos depresivos piensan de forma muy negativa acerca de s mismas y que tienen muy bajos niveles de autoestima. La forma ms directa de probar esta teora es midiendo los niveles de depresin y de autoestima de las personas y ver si las puntuaciones estn correlacionadas o relacionadas entre ellos. La correlacin estadstica se expresa en trminos de un nmero entre +1 y -1. Los nmeros positivos representan correlaciones positivas, lo cual significa que conforme las puntuaciones de una variable aumentan, las puntuaciones de la segunda variable tambin aumentan. Por ejemplo, dado que una caracterstica de la depresin es que causa una perturbacin en los patrones normales del sueo, entonces se esperara que las puntuaciones de una medida de depresin estuviesen correlacionadas positi-

vamente con las puntuaciones de una medida de perturbaciones del sueo. A la inversa, las correlaciones negativas indican que conforme las puntuaciones de una variable se incrementan, las puntuaciones de la segunda variable disminuyen. Un ejemplo de una correlacin negativa es la relacin entre depresin y autoestim i; entre ms deprimidas estn las personas, ms bajas son sus puntuaciones en una medida de autoestima. En muchos casos no existe correlacin entre dos variables; es decir, dos variables no muestran relaciones sistemticas entre ellos. Por ejemplo, la depresin no est relacionada con la estatura. En la figura 1.3 se muestran ejemplos de diferentes tipos de correlaciones. El hecho de saber que existe una correlacin entre dos variables no indica si una variable causa a la oir; la correlacin slo indica que las dos variables estn ase ciadas entre s de una manera particular. Una perturbacin del sueo puede provocar que una persona tenga mayores puntuaciones en una medida de depresin, tal como un alto grado de depresin puede resultar en patrones perturbados del sueo; pero una tercera variable que no se ha medido podra explicar la correlacin entre las dos variables estudiadas. Tanto la depresin como la perturbacin del sueo podran deberse a un problema fsico que no se ha medido, que podra ser un desequilibrio bioqumico. Las personas que utilizan mtodos correlacinales en sus investigaciones siempre estn pendientes de la existencia potencial de variables que no se han medido, que pueden influir en los resultados observados. Adems, existen nuevos mtodos que implican anlisis correlacinales complejos con mltiples variables, los cuales permiten elaborar diseos correlacinales mejorados y mejor controlados en la investigacin de la psicologa anormal. Por ejemplo, los investigadores han evaluado las contribuciones relativas de la gentica, la personalidad y las actitudes en el desarrollo del abuso del alcohol (Finn, Sharkansky, Brand: y Trucotte, 2000).

El mtodo de la encuesta
Casi todos los das usted puede tomar un peridico o una revista y leer los resultados de la encuesta ms reciente sobre cualquier aspecto de la conducta humana. Pueden ser encuestas nacionales sobre la opinin de 1as personas acerca de la culpabilidad o inocencia de un personaje importante en las noticias, una encuesta realizada en un campus universitario acerca de la satisfaccin con la comida de los dormitorios, o un reporte en una revista de noticias que compara las prcticas sexuales en Estados Unidos con las de Europa. El mtodo de la encuesta es una herramienta de investigacin utilizada para reunir informacin de una muestra de personas, considerada representativa de una poblacin particular. La razn por la que existen tantas encuestas publicadas en las noticias es que la gente est

Mtodos de investigacin en psicologa anormal 29

FIGURA 1.3 Diagramas de dispersin Diagramas hipotticos de puntos que ilustran los diferentes tipos de correlaciones: a) alta correlacin positiva entre las perturbaciones del sueo y la depresin, b) alta correlacin negativa entre la autoestima y la depresin y c) correlacin de orden cero entre la estatura y la depresin. Es raro encontrar en psicologa correlaciones tan altas como las de a) y b).

interesada en lo que las dems personas hacen y piensan. En ocasiones las encuestas ms interesantes son las que parecen no "ajustarse" con sus expectativas, o las que tratan un aspecto particular que est en la mente de la gente. Por supuesto, las encuestas varan respecto a su amplitud y relevancia, algunas se refieren ms a las actitudes polticas y otras a la salud y bienestar general de un gran segmento de la poblacin. Aun cuando tienen la ventaja de que pue-

den aplicarse a miles de personas, tienden a ser limitadas en su profundidad, en especial cuando se basan en autorreportes de los encuestados. En la psicologa anormal, las encuestas con mayor relevancia son las que se enfocan en la salud mental de la poblacin y que reportan la frecuencia de diversos trastornos psicolgicos. Otros aspectos de la conducta humana tambin son de inters, como la frecuencia del uso de drogas, de experiencias sexuales, del abuso infantil y el uso de los servicios de salud mental. En las siguientes pginas, usted leer muchas estadsticas acerca de la frecuencia de los trastornos psicolgicos. Los investigadores renen informacin acerca de estos trastornos realizando encuestas. Las estadsticas caen dentro de dos categoras: incidencia y prevalencia. La incidencia de un trastorno es la frecuencia de casos nuevos dentro de un periodo de tiempo dado. Por ejemplo, el comisionado de salud pblica de una gran ciudad puede estar interesado en el nmero de casos de SIDA recin reportados durante el mes de enero. Este nmero representara la incidencia de casos de SIDA, en un mes, en la poblacin de dicha ciudad. En otros casos, la incidencia puede estar basada en un periodo de un ao, de modo que el nmero representa todos los nuevos casos reportados durante ese periodo de 12 meses. Algunas veces los investigadores no tienen acceso a la poblacin completa para intentar determinar el nmero de personas que desarrollan el trastorno en un periodo dado. En este caso, las tasas de incidencia se basan en una muestra que se supone representativa de la poblacin completa. Por ejemplo, los investigadores interesados en estimar la incidencia de la depresin en un periodo de un mes pueden basar sus nmeros en entrevistas en las que preguntan a las personas si iniciaron a experimentar sntomas de depresin dentro del mes pasado. La prevalencia de un trastorno es el nmero de personas que han padecido el trastorno en algn momento o en un periodo especfico. El periodo podra ser el da de la encuesta (la prevalencia de "un punto"), el mes previo al estudio o la vida completa de los encuestados. Es importante especificar el periodo en el cual se basa la tasa de prevalencia; las tasas de prevalencia de vida son ms altas que las tasas de prevalencia de un punto, ya que las probabilidades de que una persona desarrolle un trastorno se incrementan con la edad. Por ejemplo, las personas que estn en sus cincuenta, tienen mayores posibilidades de presentar una tasa de prevalencia de vida ms alta de dependencia del alcohol, debido a que han vivido ms que las personas de 20 aos. Lo interesante es que la tasa de incidencia del trastorno podra ser ms alta en las personas de 20 aos de edad que en las de 50 aos, aun cuando la prevalencia de vida sea ms baja. Es ms probable que los nuevos casos de dependencia del alcohol surjan en el grupo ms joven.

30 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

El mtodo de estudio de caso


En ocasiones un investigador est interesado en estudiar una enfermedad muy rara, pero con caractersticas importantes que hacen que valga la pena investigarla. Por ejemplo, el transexualismo es un trastorno en el que las personas sienten que estn atrapadas en un cuerpo con el gnero incorrecto. Este trastorno afecta a uno por ciento de la poblacin, por ello los investigadores no tendran acceso a un nmero suficiente de personas para conducir un estudio con rigor estadstico riguroso. En su lugar, realizaran un estudio de caso. El mtodo de estudio de caso permite al investigador describir un solo caso con detalle. Por ejemplo, un terapeuta que est tratando a un paciente transexual, describe su historia de desarrollo, su funcionamiento psicolgico y su respuesta a las intervenciones del tratamiento. Otros profesionales clnicos e investigadores que lean acerca de este caso podran tener la oportunidad de aprender sobre un fenmeno raro al que, de otra forma, no podran tener acceso. Adems, los estudios de caso pueden ser tiles para ayudar a otros a desarrollar hiptesis acerca de trastornos o tratamientos psicolgicos.

desea evaluar la eficacia de un mtodo particular para tratar los arranques agresivos de un estudiante de preescolar llamado Bruce. El psiclogo podra utilizar una variante de cuatro fases del diseo de un solo sujeto, llamada mtodo "A-B-A-B". La fase "A" es la lnea base, periodo fijo en el que se observa a Bruce, pero en el que no se le da tratamiento. Durante la fase "B", se da el tratamiento; en el caso de Bruce, ste podra consistir en enviarlo a la esquina de "tiempo fuera". Las condiciones de lnea base y tratamiento se repiten al menos una vez, para tener mayor seguridad de que la mejora en la conducta durante el tratamiento se debe a la intervencin y no a otros factores aleatorios. Para mostrar este mtodo en su forma ms simple, el programa del experimento podra conducirse de la siguiente manera: Semana 1: se lleva a cabo la condicin A. Se observa la frecuencia de los incidentes agresivos de Bruce, pero sin intentar regularlos. Semana 2: se aplica un programa de tiempo fuera a Bruce; sta es la condicin B. Se continan registrando los incidentes agresivos de Bruce, y cada vez que ocurren pasa 10 minutos en la esquina de tiempo fuera del saln de clases. Semana 3: se suspende el programa de tiempo fuera (condicin A). Semana 4: se reinstaura el programa de tiempo fuera (condicin B). Durante todo este periodo se registra la frecuencia de los arranques agresivos de Bruce. Si el tratamiento es eficaz, el nmero de incidentes agresivos debe ser menos frecuente durante los periodos "B" que en los de "A". En la grfica de la figura 1.4 se puede ver cmo lucira un diseo A-BA-B. Algunas ocasiones el retiro del tratamiento en el diseo A-B-A-B sera considerado poco tico. En el caso de Bruce, esto sera as si l estuviera daando fsicamente a otros nios o a l mismo. El psiclogo no deseara suspender un tratamiento considerado eficaz; como alternativa, el psiclogo podra utilizar un mtodo de lnea base mltiple. Este mtodo implica observar diferentes variables dependientes en la misma persona durante el tratamiento. La intervencin se realizara en diferentes momentos y se evaluara su impacto sobre diversas variables dependientes. En el caso de Bruce, se establecera una lnea base para los arranques verbales, despus se introducira el tratamiento, y luego se medira el nmero de arranques verbales. Se establecera una nueva lnea base en otro momento, para el siguiente tipo de conducta agresiva, como golpear sus puos. Se introducira el procedimiento de tiempo fuera y se medira la frecuencia con que golpea con sus puos; luego, se introducira el procedimiento de tiempo fuera, midiendo la frecuencia de los golpes. Se podra repet, un

Diseo de un solo sujeto


Un diseo de un solo sujeto aade un componente experimental al estudio individual. En este tipo de investigacin se estudia una persona a la vez, tanto en condicin experimental como control. Con frecuencia, este mtodo se utiliza en investigaciones que se enfocan realmente en el tratamiento. Por ejemplo, suponga que un psiclogo escolar

FIGURA 1.4 Ejemplo de un diseo A-B-A-B Esta grfica muestra la frecuencia de incidentes agresivos registrados durante periodos de observacin matutinos de 20 minutos, de un nio en un saln de clases. Crdito: de J. S. Bailey, H. M. Hutchinson y H. A. Murphy, "Behavior school psychology goes outdoors: the effect of organized games on playground aggression", en Journal of Applied Behavior Analysis, 16:33. Copyright 1 983. Impreso con permiso del Journal of Applied Behavior Analysis.

Mtodos de investigacin en psicologa anormal 31

proceso similar con otro tipo de conducta agresiva, como patear. Si el procedimiento de tiempo fuera funciona, entonces debe dar como resultado una reduccin en la frecuencia de las tres variables dependientes. Los diseos de un solo sujeto son muy adecuados para estudiar conductas que pueden observarse y medirse con facilidad, y son tiles para evaluar los efectos de intervenciones teraputicas (Morgan y Morgan, 2001). El estado emocional asociado con el estrs sera difcil de estudiar utilizando este procedimiento, pero conductas especficas, como la cantidad de alcohol que una persona consume cuando se siente estresada, s pueden ser estudiadas de esta manera (Tennen, Affleck, Armeli y Carney, 2000). Una ventaja de este mtodo es que permite al investigador hacer manipulaciones precisas, cuyos efectos pueden ser medidos con cuidado. La desventaja es que el estudio se lleva a cabo slo en un individuo, limitando as su generalizacin. Para evitar este problema, algunos investigadores reportan, en un estudio, los resultados de varios diseos de un solo sujeto.

Estudios sobre influencia gentica


Hasta ahora hemos estado hablando de los mtodos de investigacin en psicologa. Aun cuando la investigacin en psicologa proporciona informacin valiosa acerca de las causas y tratamiento de la conducta normal, sta no puede responder todas las preguntas. De hecho, durante la dcada pasada ha habido mucho entusiasmo, ya que los investigadores se han precipitado en nuevas reas de estudio que se enfocan en la transmisin gentica de caractersticas conductuales. Todos sabemos que heredamos muchas caractersticas fsicas de nuestros padres pero, conforme los investigadores hacen ms descubrimientos sobre gentica, queda claro que las caractersticas conductuales tambin tienen un fuerte componente gentico (McGue y Bouchard, 1998). En los siguientes captulos usted ver que muchos trastornos psicolgicos estn siendo examinados desde una perspectiva gentica. La depresin, la esquizofrenia, el alcoholismo y el trastorno de pnico son algunos ejemplos de los trastornos que los psiclogos y genetistas estn investigando activamente. Muchos investigadores inician la bsqueda de causas genticas de un trastorno estableciendo que ste muestra un patrn distinto de herencia familiar. Este proceso requiere de la recopilacin de historias familiares completas de las personas que estn identificadas como poseedores de los sntomas del trastorno. Se debe rastrear su genealoga para poder calcular la prevalencia del trastorno entre parientes consanguneos. Otra forma de rastrear las causas hereditarias de los trastornos psicolgicos es comparando la tasa de concordancia o proporciones de acuerdos, entre personas diagnosticadas con el trastorno y sus parientes. Por ejemplo, un investigador puede observar que

de una muestra de 10 pares de gemelos, cada uno de los miembros de seis pares tiene el mismo trastorno psicolgico diagnosticado. Esto significara que, en esta muestra, existe una tasa de concordancia de 0.60 (seis de cada diez). Se esperara que un trastorno hereditario tuviera la concordancia ms alta entre gemelos monocigticos o idnticos (cuyos genes son iguales), con tasas ms bajas entre hermanos y gemelos dicigticos o fraternos (que no son ms parecidos genticamente que hermanos de diferentes edades), y tasas an ms bajas entre parientes ms lejanos. Una manera ms poderosa para determinar si un trastorno tiene una base gentica es el estudio de familias en las que han habido adopciones. La evidencia ms extensa reunida a partir de estos estudios proviene de los pases escandinavos, donde los gobiernos poseen registros completos de la poblacin. En esta investigacin se estudian dos tipos de adopciones; en la primera, denominada simplemente estudio de adopcin, los investigadores observan a nios cuyos padres biolgicos han sido diagnosticados con trastornos psicolgicos, pero que son adoptados por padres "normales". En el segundo y ms raro tipo de situacin de adopcin, llamada estudio de crianza cruzada, los investigadores observan a nios que han sido adoptados por padres con trastornos, pero cuyos padres biolgicos estn sanos. Este tipo de estudios permite a los investigadores hacer importantes inferencias acerca de las contribuciones relativas de la biologa y del ambiente familiar al desarrollo de los trastornos psicolgicos. Pongamos el ejemplo de un nio que nace de dos padres gravemente deprimidos, pero que es adoptado por dos padres sin diagnstico de trastorno psicolgico. Si despus este nio tambin desarrolla una grave depresin en su vida, parece lgico inferir que tiene una predisposicin gentica. Cuando los investigadores estudian a muchas docenas de personas en situaciones similares y observan una elevada tasa de prevalencia de trastornos psicolgicos entre estos nios, entonces pueden sacar conclusiones con un alto grado de certeza. A la inversa, considere el caso de una nia nacida de padres sin diagnstico de trastorno psicolgico, que es adoptada y cuyos padres adoptivos posteriormente sufren de una perturbacin. Si ella desarrolla el trastorno de los padres adoptivos, entonces el ambiente familiar sera una causa lgica. Los investigadores que tratan de comprender los mecanismos especficos implicados en los modelos de transmisin gentica han encontrado que es til estudiar caractersticas medibles, cuyos patrones familiares asemejen el patrn de la herencia de un trastorno, llamados marcadores biolgicos. Por ejemplo, el color del pelo sera un marcador biolgico si cierto color de pelo apareciera siempre en las personas de una familia con el mismo trastorno. Otros estudios sobre marcadores incluyen el mapeo gentico, un proceso que los investigadores utilizan actualmente para

32 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

estudiar una diversidad de enfermedades que se cree tienen una base hereditaria. Por medio del uso de este mtodo, al inicio de la primavera de 2001 un equipo de investigadores genticos mape la secuencia completa de los genes humanos. En el siguiente captulo exploraremos muchos de los importantes descubrimientos acerca de una variedad de trastornos psicolgicos, realizados por medio del uso de estos mtodos.

A medida en que los investigadores continan haciendo progresos en la comprensin de las causas de los trastornos psicolgicos, se ha incrementado el inters y la atencin en el impacto de estos trastornos a cualquier nivel la familia, la comunidad y la sociedad. La amplia distribucin de informacin como la de los hallazgos de investigacin, aunado a la incrementada apertura de la sociedad para confrontar lo concerniente a personas con trastornos psicolgicos, ha conducido a un incremento dramtico en la conciencia pblica sobre la forma en que los trastornos impactan en muchos aspectos de la vida. Estos problemas afectan muchas facetas de la experiencia humana. No slo el individuo con el problema se ve profundamente afectado; la familia se perturba, la comunidad cambia y la sociedad se afecta.

experimenten efectos emocionales y sociales profundos y duraderos. Estos "sobrevivientes" informan sobre sentirse aislados y rechazados por los dems. Con el tiempo, llegan a considerarse poco valiosos, toman menos ventajas de las oportunidades de crecimiento y desarrollo, y llegan a creer los mitos y expectativas de la sociedad, acerca de los enfermos mentales (Wright, Gronfein y Owens, 2000) (vase cuadro 1.3). Por desgracia, los medios de comunicacin masiva suelen perpetuar estos mitos con retratos estereotipados de individuos con enfermedades mentales (Salter y Byrne, 2000). Por ejemplo, cuando se reporta que un hombre con esquizofrenia ha atacado a un extrao, se hace creer al pblico que la mayora de los individuos con esquizofrenia estn propensos a una conducta violenta. Como resultado, no sorprende encontrar que un gran porcentaje de personas en Estados Unidos tienen miedo de las perso-

Impacto sobre el individuo: estigma y perturbacin


Una de sus reacciones al ver a personas como Rebecca Hasbrouck podra ser considerarlas muy diferente a usted; incluso podra sentir cierto grado de desprecio o disgusto por ellos. Muchas personas en nuestra sociedad reaccionaran hacia ella en formas desdeosas, sin darse cuenta plenamente del poderoso impacto de su respuesta discriminatoria. Reacciones como stas son comunes, y son la base de la discriminacin y el estigma experimentados por muchas personas con perturbaciones psicolgicas severas. Un estigma es una etiqueta que provoca que ciertas personas sean consideradas diferentes, con defectos y de los cuales se apartan los miembros de la sociedad. El fenmeno del estigma fue llevado a la atencin pblica en los escritos del famoso socilogo Erving Goffman en los aos sesenta y, varias dcadas despus, el estigma contina siendo un tema importante en las publicaciones y discusiones sobre los derechos y tratamiento de los individuos con perturbaciones mentales. Es comn que las personas con trastornos psicolgicos severos, en especial las que han sido hospitalizadas,

La experiencia humana de los trastornos psicolgicos 33

as con enfermedades mentales y que no deseen relacionarse con ellas (Link et al., 1999). Los individuos con trastornos psicolgicos, en especial las condiciones ms severas como la esquizofrenia, suelen encontrar que otras personas se resistan a vivir con ellos, socializar con ellos, rentarles y ofrecerles trabajo (Corrigan y Penn, 1999; Penn y Martin, 1998). A pesar de que se han realizado tremendos esfuerzos para humanizar las experiencias de los pacientes que se encuentran dentro de las instituciones psiquitricas, para la mayora de las personas el proceso de hospitalizacin es molesto y traumatizante. Diversos procedimientos institucionales son considerados deshumanizantes y favorecedores del estigma. Por ejemplo, a los pacientes que se encuentran fuera de control se les puede reprimir fsicamente. A otros se les puede forzar a dejar sus posesiones personales o a limitar su contacto con sus seres queridos, aun por telfono. Se espera que participen en actividades grupales, como terapia ocupacional o recreativa, y que compartan sus asuntos privados en la terapia de grupo. Mientras que dichas estructuras son diseadas como teraputicas, algunos individuos las consideran demasiado intrusivas y controladoras; incluso las rutinas clnicas que requieren que los pacientes esperen por sus citas pueden ser deshumanizantes y provocar que sientan que son menos importantes. Otras prcticas objetables que estigmatizan a los individuos incluyen la prdida de privacidad, el acceso inadecuado a la informacin sobre el diagnstico y tratamientos, el uso de lenguaje condescendiente o infantil, palabras ofensivas y lenguaje con una orientacin mdica. Finalmente, el ser forzados a aceptar una etiqueta psiquitrica puede experimentarse como una estigmatizacin. El individuo puede sentir que no puede discutir o poner en duda el diagnstico, una vez que se ha dado. En palabras de un paciente, "el sistema completo est hecho... para crear y preservar el estigma" (Reidy, 1994 p. 5). La mayora de la gente expresara abiertamente comprensin y tolerancia por la gente con trastornos psicolgicos. Sin embargo, reflejado de manera ms sutil en su lenguaje, humor y estereotipos, suelen encontrarse algunas atribuciones bastante negativas. Vea la televisin durante una hora o escuche una conversacin de quienes le rodean, y probablemente encontrar algunos comentarios acerca de las enfermedades emocionales. Los coloquialismos relativos a las enfermedades emocionales abundan en nuestro lenguaje; afirmaciones sobre estar "loco", "chiflado", "chalado", "maniaco", "retrasado" o "tocado" son bastante comunes. El humor popular est lleno de bromas acerca de "la gente loca". Imagnese la respuesta de un grupo de adolescentes que caminan junto a Rebecca; ellos podran hacer comentarios despectivos y bromas acerca de su apariencia y conducta. Qu costo cree que esto tendra en el ya inestable sentido de s misma de Rebecca?

Considerando el tremendo impacto que tiene el trastorno psicolgico en el individuo, por qu algunos son tan crueles y bromean sobre el estado perturbado de una persona? Una razn podra ser que la gente suele bromear sobre los temas que le provocan ansiedad. Existe algo espantoso acerca de los trastornos psicolgicos, que hace a la gente distanciarse de ellos lo ms posible, quizs al sentirse atemorizados ante la posibilidad de perder el control sobre sus propios pensamientos y conducta. Como consecuencia, bromean acerca de las rarezas de la conducta de otras personas. Cmo son sus actitudes? Imagnese la siguiente escena: le espera un mensaje urgente cuando regresa a su cuarto; es de la mam de Jeremy, su mejor amigo de la preparatoria. Usted le llama a la mam de Jeremy, quien le dice que desea verlo en el hospital psiquitrico de su ciudad natal, lo ms pronto posible. Jeremy acaba de ser admitido all y dice que debe verlo, ya que slo usted puede comprender por lo que l est pasando. Usted est confundido y perturbado por estas noticias; no tena idea de que l tuviera algn problema psicolgico. Qu le dira a l? Podra preguntarle sobre qu est pasando? Podra preguntarle cmo se siente? Se atreve a investigar lo que han dicho los doctores sobre sus posibilidades de mejorar? Cmo sera verlo en un hospital psiquitrico? Piensa usted que podra ser amigo de alguien que ha pasado tiempo en un hospital de este tipo? Ahora imagnese la misma escena, pero usted recibe noticias de que Jeremy acaba de ser hospitalizado para tratarlo por una disfuncin renal. Al imaginarse que est yendo a visitarlo, usted no pensara dos veces la forma en que le respondera. Por supuesto, le preguntara cmo se siente, cul es su problema exactamente y cuando estara bien nuevamente. Aun cuando a usted pudieran no gustarle mucho los hospitales, al menos tiene una idea bastante clara de cmo son los pacientes de los hospitales. No parece peculiar imaginar a Jeremy como paciente en este tipo de hospital. La enfermedad fsica de su amigo probablemente sera ms fcil de entender y de aceptar que su trastorno psicolgico, y probablemente usted ni siquiera dudara de continuar siendo su amigo despus de que se a dado de alta. Aparte de la perturbacin creada por el estigma se encuentra el dolor personal asociado con el trastorno psicolgico real. Piense en Rebecca y en el giro dramtico que dio su vida al ser arrancada de su exitosa y estable existencia. No slo fue devastada por el trauma de perder a su familia, sino que tambin perdi su propia identidad y sentido de vida. En el momento que busc ayuda, ella ya no tena ni los remanentes de s misma. Piense cmo se sentira si todo lo que tuviera se perdiera repentinamente en el curso de unas cuantas semanas: su familia, su casa, su identidad. Para muchas personas que desarrollan un trastorno psicolgico grave, sin importar la causa, los sntomas en s mis-

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mos son dolorosos y posiblemente horrorizantes; el sentido de prdida del control de los propios pensamientos y conductas se aade al tormento. Por supuesto, no todos los casos de trastorno psicolgico son tan severos como el de Rebecca, ni tampoco surgen necesariamente a partir de un evento identificable. En los siguientes captulos usted leer acerca de un amplio rango de trastornos que involucran el estado de nimo, la ansiedad, el abuso de sustancias, la sexualidad, y la alteracin del pensamiento. Las descripciones de casos le darn una visin de los sentimientos y experiencias de personas que tienen estos trastornos, y tal vez encuentre que algunos de estos individuos se parecen a usted o a personas que usted conoce. Conforme lea acerca de los trastornos, pngase en el lugar de las personas que padecen estas condiciones; considere cmo se sienten y cmo les gustara ser tratados. Esperamos que se d cuenta de que nuestra explicacin no trata de trastornos sino de las personas que los padecen.

A manera de golpe al "Mes Nacional de Salud Mental", varios miles de personas se unieron en una marcha en Washington para atraer la atencin hacia los problemas de las personas con enfermedades mentales.

Impacto sobre la familia


Por lo general, an antes de que una persona con un trastorno psicolgico haya sido vista por un profesional, la familia ya se ha visto afectada por la conducta y perturbacin del individuo. El grado del impacto depende, en parte, de la naturaleza del problema, y en parte de la dinmica de la familia. Por lo comn, los miembros de la familia se conmueven por el dolor de un pariente que est emocionalmente herido. Por ejemplo, una madre que pierde el sueo durante varios meses, al tratar de entender qu papel pudo haber jugado en el desarrollo de la depresin suicida de su hija adolescente. Un padre se preocupa de que su hijo pueda beber nuevamente insecticida mientras responde a las visiones de insectos gigantes resbalando por su garganta. Una esposa se siente ansiosa cada vez que suena el telfono, preguntndose s es la polica o un conocido, llamando para decirle que su esposo se desmay por una borrachera en el bar del barrio. El estigma de un trastorno psicolgico tambin mancha a la familia. Muchas familias hablan de la pena y la vergenza que sienten cuando los vecinos, compaeros de escuela y compaeros de trabajo descubren que alguien en la familia es esquizofrnico, adicto a drogas, abusivo o est deprimido. Usted puede imaginarse cmo pudieron sentirse los parientes de Rebecca cuando la noticia de su conducta vagabunda y trastornada fue transmitida en los medios locales por la polica. Durante gran parte del siglo XX, la profesin de salud mental fue, en general, indiferente con respecto al impacto del trastorno psicolgico sobre la familia. No slo no se informaba a las familias acerca del tratamiento, sino que con frecuencia era culpada por el problema. Las teoras

sobre muchos trastornos, como la esquizofrenia, la depresin y los problemas sexuales, solan culpar a las familias, principalmente a las madres. Las familias se encontraban perturbadas por la turbulencia causada por los problemas de uno de sus parientes; lastimadas y confundidas por lo que oan como acusaciones de los profesionales de salud mental. Mucho de eso ha cambiado en aos recientes, ya que algunos importantes profesionales de la salud mental, como el psiquiatra E. Fuller Torrey, han reconocido la perturbacin de estas familias y han escrito libros especficamente dirigidos a ellas (Torrey, 1995), hacindoles saber que no estn solas; de hecho, sus temores, preocupaciones y problemas son similares a aquellos experimentados por millones de estadounidenses. Las familias tambin se han unido para apoyarse y educarse mutuamente. A lo largo de Estados Unidos, las familias de personas con trastornos psicolgicos graves han formado organizaciones como la National Alliance for the Mentally 111 (NAMI). Estos grupos han ayudado a que muchas familias comprendan mejor la naturaleza de los problemas que enfrentan, y las organizaciones tambin han cumplido una funcin poltica importante. Dichos grupos de defensa familiar han jugado un papel crucial para garantizar que las personas en los hospitales psiquitricos sean tratadas adecuadamente, que se respeten sus derechos legales, y que exista la planeacin de una adecuada atencin poshospitalaria.

Impacto en la comunidad y en la sociedad


Cualquiera que haya vivido en una comunidad donde se ubica un hospital psiquitrico estatal, sabe que existen muchos retos implicados en la satisfaccin de las necesidades de atencin de la salud mental de las personas con trastornos psicolgicos, despus de que son dados de alta

La experiencia humana de los trastornos psicolgicos

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36 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

del hospital. Como se coment antes, existe un movimiento nacional, iniciado en los aos setenta, para reubicar a los pacientes de hospitales psiquitricos en ambientes menos restrictivos. A mediados de los aos setenta, era comn que los hospitales del Estado albergaran a varios miles de pacientes. Para la mitad de los aos noventa esas cifras se haban reducido de forma importante (revisar figura 1.2). Muchas instituciones han cerrado; otras quedaron abiertas pero operando a una escala mucho menor. Algunos de los individuos dados de alta regresaron a las casas de sus familias, pero la mayora se mud a lugares comunitarios, con muchas otras personas desinstitucionalizadas. En algunos programas y comunidades estas personas son atendidas adecuadamente, sin embargo, en muchas reas, en particular en las grandes ciudades, existen docenas e incluso cientos de personas que antes estaban hospitalizadas que continan sin hogar, alimentos o atencin de la salud. No es fcil medir el impacto que tienen los trastornos psicolgicos en la sociedad, pero existe consenso entre los profesionales de la salud mental y expertos en salud pblica, de que los problemas psicolgicos pagan una enorme cuota en la sociedad (Callahan, 1999); con frecuencia las familias se destruyen y las comunidades se dividen. Una vez ms, considere la historia de Rebecca. La prdida de su productividad y participacin en la comunidad puede considerarse como un costo para la sociedad. Los costos finan-

cieros reales de su rehabilitacin se miden de forma ms directa. Su tratamiento requerir de terapia intensiva, hospitalizacin, de ubicacin dentro de la comunidad y de un apoyo posterior. Los gastos de su tratamiento deben ponderarse contra el costo humano del sufrimiento continuo que ella experimentara si no pudiese recibir una atencin apropiada. Cuando usted piense en el hecho de que existen cientos de miles de personas como Rebecca en las calles de Estados Unidos, puede apreciar la tragedia de las vidas incompletas, la cual cobra su cuota en la sociedad.

Conforme llega al final de este captulo, ahora tiene una visin de los temas que son centrales para su comprensin de la psicologa sobre la conducta anormal. Hemos tratado de darle una idea de cuan complejo es definir la anormalidad, y tendr que regresar a este tema cuando lea acerca de muchos de los trastornos en los captulos siguientes. La perspectiva histrica que hemos proporcionado se elaborar en captulos subsecuentes, cuando veamos las teoras y tratamientos para trastornos especficos. En la actualidad estn surgiendo desarrollos en el campo de la psicologa anormal a una velo-

Uniendo todo: perspectivas clnicas

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cidad increble, debido a los esfuerzos de investigadores que aplican las tcnicas aqu descritas. Usted aprender ms acerca de algunos de estos mtodos de investigacin en el contexto de las explicaciones concernientes a trastornos especficos. Usted tambin podr comprender cmo los profesionales clnicos, como la doctora Sarah Tobin, observan el rango de trastornos psicolgicos que afectan a las perso-

nas a lo largo del ciclo de la vida. Pondremos particular atencin en la explicacin sobre la manera en que se desarrollan los trastornos y las mejores formas de tratarlos. La explicacin sobre el impacto de los trastornos psicolgicos constituye un tema central en este libro, ya que regresamos una y otra vez a la consideracin de la experiencia humana de los trastornos psicolgicos.

DE REGRESO AL CASO
Rebecca Hasbrouck
Curso y resultados
Mi relacin profesional con Rebecca me facilit mirar dentro de la mente y experiencias de una mujer que fue devastada emocionalmente por un trauma personal. Poco sospech que mi encuentro con ella, aquella maana del martes de septiembre, sera el inicio de una psicoterapia que probara ser instrumental para ayudar a una mujer con problemas a encontrar un nuevo curso de vida; tampoco anticip el impacto que esta terapia, de un ao de duracin, tendra en mi trabajo profesional con mis otros clientes. De alguna manera, esta relacin me ayud a incrementar mi nivel de empatia y respuesta hacia mis clientes. Con frecuencia recuerdo la primera hora que pas con Rebecca y cmo me vi obligada a tomar algunas decisiones importantes respecto a sus necesidades. La salud fsica y comodidad de Rebecca eran de primordial importancia; la acompa a la oficina de admisiones de 1 a unidad psiquitrica, donde una enfermera le dio la bienvenida a la unidad y la ayud a lavarse y a vestirse con ropa limpia. Recuerdo estar sorprendida cuando volv a hablar con Rebecca ms tarde ese da, de encontrar a una mujer que se vea dramticamente diferente de la persona desesperada que haba encontrado slo unas cuantas horas antes. Aun cuando ella todava se vea en un estado de estupor, se mostr mucho ms responsiva en sus interacciones conmigo. Me pregunt qu pasara con ella; en cierto momento, se agit y me dijo que realmente deba irse. Yo le ped paciencia y que escuchara mis recomendaciones. Aunque no poda ser retenida en el hospital en contra de su voluntad, le pareci adecuado descansar y recuperarse, para poder desarrollar un plan para regresarla a una "vida normal". Le expliqu a Rebecca que yo sera su terapeuta durante su estancia en el hospital, la cual durara aproximadamente dos semanas. Durante ese tiempo, yo colaborara con una trabajadora social, Beverly Mullins, quien se centrara en ayudar a Rebecca a regresar al mundo del que haba huido tres aos antes. Se planearan los aspectos prcticos, como dnde vivira Rebecca y cmo lograra tener acceso a los recursos financieros que haba dejado atrs. Mi tarea sera la de ayudar a Rebecca a comprender lo que le haba sucedido emocionalmente, regresar al trauma del accidente automovilstico y desarrollar una comprensin bsica de cmo este trauma y la prdida de su esposo e hijos haban precipitado una fuga de la realidad. Yo tratara de ayudarla a desarrollar algunas de las fortalezas psicolgicas que necesitara para recuperarse de su tormento de tres aos. Durante los primeros das de la estancia de Rebecca en el hospital, el personal mdico realiz una evaluacin profunda de su salud fsica. La lista de sus problemas fsicos era larga e inclua problemas gastrointestinales, infecciones de la piel y piojos en la cabeza. Al final de la primera semana ya se haban tratado sus necesidades mdicas y se encontraba bajo un rgimen de nutricin diseado para superar diversas deficiencias. Simultneo a la atencin de su condicin fsica, el personal clnico y yo formulamos un plan de tratamiento para mejorar su estado psicolgico. Durante los 14 das que estuvo en el hospital, Rebecca y yo nos reunimos seis veces y acudi a terapia de grupo diariamente. Tambin se reuni varias veces con Beverly Mullins, quien contact a la hermana y padre de Rebecca para involucrarlos en el desarrollo de un plan de accin. Yo acompae a Bev Mullins en la reunin inicial de Rebecca con los miembros de su familia. La emocin que llen la habitacin fue sobrecogedora; Rebecca estaba tan agradecida como una persona que hubiese "regresado desde la tumba". En lo que se refiere a mi trabajo con Rebecca en aquellas seis sesiones durante su hospitalizacin, revi-

38 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

DE REGRESO AL CASO
Rebecca Hasbrouck (continuacin)
sainos con doloroso detalle los recuerdos de Rebecca sobre lo ocurrido durante los tres aos anteriores. Gran parte de este periodo estaba borrado, pero Rebecca s record el accidente y su devastacin psicolgica en las siguientes semanas. Record su persecucin desesperada de sus seres queridos perdidos, y habl con desconfianza sobre la forma en que pens que haba escuchado sus voces llamndola. El grado de su depresin era tan grande, que Rebecca qued inmovilizada despus de perder a sus hijos y a su esposo. Pas noches y das, durante muchos meses, llorando constantemente y vagando en las calles de la ciudad; encontr comodidad en la comunidad de otras personas sin hogar que le ofrecieron su amistad, lo que a Rebecca despus le pareci extrao. Estas personas se convirtieron en su "familia" y le ensearon la vida en las calles. Rebecca nunca estuvo segura de qu la impuls a emerger de la vida sombra que haba vivido. Tal vez fue el aniversario del accidente automovilstico lo que le hizo pensar acerca de lo que le estaba pasando a su vida y considerar la posibilidad de regresar al mundo del que ella haba tratado de escapar. La intensidad de la conexin entre Rebecca y yo se hizo evidente desde nuestras primeras sesiones. Cuando planeamos su alta del hospital, me pregunt si poda continuar consultndome hasta que su funcionamiento fuera ms estable, y yo acced. Bev Mullins pudo arreglar una ubicacin para Rebecca en un hogar de medio camino para mujeres con capacidades de trabajar y de lograr gradualmente un control independiente de sus vidas. Aunque ninguna de las otras clientes del hogar de medio camino tena una historia tan dramtica como la de Rebecca, cada una de ellas haba sufrido un rompimiento grave con la realidad y estaba tratando de regresar a una vida independiente en la comunidad. Rebecca permaneci en el hogar de medio camino durante un mes. Durante ese tiempo resolvi su situacin financiera con un abogado y rent un apartamento cercano a la casa de su hermana, para que pudiese estar cerca de un pariente hasta que se sintiera ms cmoda de regresar a una vida normal. Durante su estancia en el hogar de medio camino y durante los once meses siguientes a su salida de este lugar, Rebecca vino a verme dos veces por semana para recibir terapia de consulta externa. Aun cuando el enfrentar su sufrimiento siempre sigui siendo un componente de nuestro trabajo, en un tiempo reenfocamos nuestra atencin en el aprovechamiento de sus talentos y habilidades, para que pudiese volver a trabajar y relacionarse socialmente con otras personas. Rebecca senta que haba perdido su habilidad para practicar el derecho y tena pocos deseos de regresar a ese tipo de trabajo. Debido al cuantioso pago de un seguro, no se sinti presionada por encontrar un puesto con alta paga, pero se dio cuenta de que era importante para su salud psicolgica el mantenerse activa y trabajar. Como siempre haba tenido una vocacin por escribir, Rebecca decidi iniciar una carrera como escritora independiente, de artculos sobre cine para revistas populares. Esta ruta pareca el ideal para ella, ya que le permita trabajar en un espacio ms privado en el que se sentira menos agobiada de tener que interactuar con personas que indagaran sobre su vida personal. La historia exitosa que sigui para Rebecca parecera de un cuento de hadas; sus escritos fueron muy bien recibidos y ella regres a un estado psicolgico saludable al paso de un ao. En nuestro trabajo, ella recobr lentamente un sentido de identidad y aprendi a compartir su traumtica experiencia, de modo que fuese menos intrusiva en su vida diaria. Despus de un ao de sesiones regulares de terapia, Rebecca decidi que estaba lista para terminarla. Yo le suger que quiz ella deseara reducir gradualmente la frecuencia de las sesiones, prctica que he encontrado til con otros pacientes. Aunque Rebecca inicialmente consider esta posibilidad, decidi no hacerlo porque pens que era importante "romper por lo sano" para probarse a s misma que poda ser verdaderamente independiente. En los aos siguientes, slo supe de Rebecca una vez; aproximadamente cuatro aos despus de terminar su tratamiento recib un anuncio escrito de su boda, en el que escribi: "Gracias por todo. Ya he regresado al mundo". Como no tena remitente, conclu que Rebecca no necesitaba o deseaba que yo respondiera; sin embargo, su nota signific mucho para m. Ahora yo poda sentir que nuestro trabajo estaba completo y, en contraste con muchos otros casos con resultados menos felices, yo poda sentirme cmoda ya que mis esfuerzos con Rebecca fueron tiles para traerla "de regreso". Sarah Tobin, PhD

Conceptos clave

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Definimos la anormalidad en trminos de cuatro criterios: perturbacin, alteracin, riesgo para uno mismo y los dems, y conducta que est fuera de las normas del contexto social y cultural en el cual toma lugar. Al tratar de comprender por qu la gente acta y siente en formas consideradas anormales, los cientficos sociales observan tres dimensiones: biolgica, psicolgica y sociocultural, y utilizan el trmino biopsicosocial para caracterizar las interacciones entre estas tres dimensiones. Relacionado al modelo biopsicosocial se encuentra el modelo ditesisestrs, segn el cual las personas nacen con una predisposicin (o "ditesis") que los pone en riesgo de desarrollar un trastorno psicolgico. La historia de la comprensin y tratamiento de las personas con trastornos psicolgicos puede considerarse en trminos de tres temas recurrentes: el mstico, el cientfico y el humanitario. El tema mstico considera a la anormalidad como resultado de posesin demoniaca o espiritual. Este tema prevaleci durante la prehistoria y la Edad Media. El tema cientfico considera que la anormalidad se debe a perturbaciones psicolgicas o fsicas dentro de la persona. Este tema tuvo su origen en Grecia y Roma antiguas, y ha predominado desde el siglo XIX. El tema humanitario considera a la anormalidad como el producto de un trato impropio por parte de la sociedad; este tema predomin durante los movimientos de reforma en el siglo xvm y es an evidente en la sociedad contempornea. Los investigadores utilizan diversos mtodos para estudiar las causas y el tratamiento de los trastornos psicolgicos. El mtodo cientfico consiste en la aplicacin de un conjun-

to objetivo de mtodos para la observacin de la conducta, la formulacin de una hiptesis sobre las causas de la conducta, el establecimiento de las condiciones adecuadas para estudiar la hiptesis y la obtencin de conclusiones acerca de su validez. En el mtodo experimental el investigador altera el nivel de la variable independiente y observa sus efectos sobre la variable dependiente. El mtodo cuasi-experimental es una variante de este procedimiento y se utiliza para comparar grupos que difieren en una caracterstica predeterminada. El mtodo correlacional estudia asociaciones o co-relaciones entre variables. El mtodo de la encuesta permite a los investigadores estimar la incidencia y prevalencia de trastornos psicolgicos. En el mtodo de estudio de caso se estudia de manera intensa a un individuo y se conduce un anlisis detallado de ste. En el diseo de un solo sujeto, se estudia a una persona a la vez tanto en condicin experimental como control, conforme se aplica y retire el tratamiento en fases alternadas. Los trastornos psicolgicos afectan no slo a las personas que los padecen, sino tambin a la familia, la comunidad y la sociedad. Los individuos con trastornos psicolgicos son estigmatizados, lo cual se suma a sus problemas emocionales. Los miembros de la familia se ven afectados por la perturbacin de sus seres queridos y tambin comparten un sentido de estigma. A un nivel ms amplio, el costo social y financiero de los problemas de salud mental son incalculables. En este libro utilizaremos una perspectiva clnica enraizada en un modelo de todo el periodo de vida, para lograr comprensin del rango de trastorno psicolgico y los mtodos utilizados para tratar a las personas con estas condiciones.

Vase glosario para sus definiciones Asilos 14 Biopsicosocial 9 Caractersticas de demanda 27 Condicin placebo 26 Correlacin 28 Diseo cuasi-experimental 27 Diseo de un solo sujeto 30 Estudio de adopcin 31 Estudio de crianza cruzada 31 Gemelos dicigticos 31 Gemelos monocigticos 31 Grupo control 26 Grupo experimental 26 Hipnotismo 19 Histeria 20 Incidencia 29 Lnea base 30 Mapeo gentico 31 Marcadores biolgicos 31 Mesmerizado 19 Mtodo de estudio de caso 30 Mtodo de la encuesta 28 Mtodo de lnea base mltiple 30 Mtodo experimental 26 Modelo ditesis-estrs 9 Modelo mdico 18 Modelo psicoanaltico 18 Movimiento de desinstitucionalizacin 21 Muestra 24 Poblacin 24 Prevalencia 29 Probabilidad 24 Proceso de elaboracin de hiptesis 24 Proceso de observacin 24 Psicoanlisis 20 Psicoterapia 20 Representatividad 26 Tasa de concordancia 31 Tcnica doble-ciego 27 Tratamiento moral 16 Trepanacin 12 Variable dependiente 26 Variable independiente 26 Variables 26

40 CAPTULO 1 Comprensin de la anormalidad

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REPORTE DE UN CASO: PETER DICKINSON

ra una tarde insoportablemente caliente y hmeda de viernes en el mes de julio. Mientras conclua mi trabajo de la semana, pensando que podra irme de la oficina a tiempo, recib una llamada urgente de la unidad de admisiones. El jefe de enfermeros de la unidad, Hank Mahar, dijo enftico que deba bajar de inmediato a la unidad porque "este tipo est fuera de control!" Entr a la habitacin de admisiones y me encontr cara a cara con Peter, quien brinc de su silla y trat de abrazarme. Con un entusiasmo ardiente en su voz, Peter dijo "gracias a Dios que lleg. Por favor dgale al idiota de mi hermano que no necesito estar en su cajn loco!" Don, hermano de Peter, estaba tranquilamente sentado y le habl suavemente a Peter, "por favor clmate para que podamos decirle a la doctora lo que est sucediendo". Despus de calmarse un poco, Peter accedi a responder a mis preguntas sobre sus antecedentes y a decirme lo que le haba sucedido a su vida durante los das y semanas previas a su llegada al hospital. Me explic que tena 23 aos y que estaba divorciado. Al explicar que trabajaba como portero en un banco y que viva en una pensin, acot que pronto estara "ascendiendo en el mundo, slo era cuestin de que llegara el contrato de la compaa de grabacin". Decid esperar a preguntarle qu quera decir con eso, present que en ese momento era ms importante enfocarme en sntomas especficos. En respuesta a mis preguntas respecto a cmo se haba sentido, Peter reconoci que recientemente haba tenido "ataques de ansiedad", que lo hacan sentirse "acelerado" e intranquilo. De hecho, a lo largo de nuestra entrevista, Peter manifest gran nerviosismo, al mostrarse por momentos irritable y molesto conmigo. Tambin mencion que cuatro meses antes haba experimentado una grave depresin en la que haba sentido ganas de matarse. Peter se torn defensivo cuando habl de la depresin, al explicar que sta era comprensible a la luz de todo lo que le haba sucedido. La esposa de Peter, Christine, lo haba corrido de la casa y le haba pedido el divorcio porque pensaba que l era "un perdedor con un cochino trabajo y sin futuro". Esta profunda depresin dur cerca de un mes y, de alguna manera, Peter se las arregl para salir de ella. Describi la depresin como "un infierno en vida" y enfatiz que l "nunca se deprimira nuevamente". En este punto, insisti en salir de la habitacin para ir al pasillo a fumar un cigarro. Me dijo que si quera informacin deba hablar con su hermano. Don coincidi en que Peter haba estado "acelerado" durante varias semanas y que haba causado problemas los das anteriores. La madre de Peter haba llamado a Don para decirle que pareca que Peter iba a sufrir una crisis psicolgica similar a la que ella haba enfrentado antes en su vida. La seora Dickinson haba recibido una llamada del dueo de la pensin de Peter, quien estaba muy preocupado por la conducta extraa de Peter: permaneca des-

pierto toda la noche, tocando su guitarra elctrica, escribiendo lo que describa como su "primer xito de grabacin de un milln de dlares". En varias ocasiones corri de un cuarto a otro a la mitad de la noche, despertando a todos, pidindoles que fueran a "ser testigos de un genio creativo trabajando". Por lo que Don poda decir, Peter estaba actuando con "energa nerviosa", ya que no haba dormido o comido nada por varios das. No haba seales de que Peter hubiese bebido o abusado de drogas, y no tena una historia de abuso de sustancias. Noche tras noche, Peter haba estado trabajando en su cancin. Dedic cuatro o cinco horas del da a hacer incontables llamadas telefnicas a ejecutivos de compaas de grabacin, tratando de vender su cancin; haba llamado a una de las compaas ms de 40 veces, insistiendo en que alguien lo escuchara tocar su cancin en el telfono. La conducta extraa de Peter tambin fue evidente fuera de la pensin. Haba dejado de acudir al trabajo. Cuando no estaba hablando a las compaas de grabacin, haca compras extravagantes. Por ejemplo, haba ido con un vendedor de automviles lujosos y haba entregado una solicitud de crdito para comprar un automvil de 75 000 dlares. Despus visit a un vendedor de bienes races, quien pas muchas horas mostrndole casas costosas, creyendo que Peter pronto tendra una enorme cantidad de dinero. En las tardes, Peter acuda a bares tratando de encontrar a un cantante talentoso que estuviese dispuesto a grabar sus canciones. Haba conocido a una mujer, Marnie, quien qued cautivada por las historias dramticas de Peter sobre sucesos pasados y su potencial futuro. Estuvieron 48 horas juntos y decidieron casarse, pero Marnie nunca apareci a su reunin planeada en el registro para solicitar una licencia de matrimonio. Peter estaba devastado y furioso. Hizo comentarios amenazadores respecto a Marnie, aunque Don consider que no haba una posibilidad real de que Peter la lastimara; por un lado, no tena forma de encontrarla, y adems l era un individuo "que ladra pero no muerde", coment Don. Peter era en verdad un individuo interesante. Yo estaba impresionada con su aire de bravata, pero al mismo tiempo consider que tena muchas cualidades encantadoras. Detrs de su actitud demandante, pareca haber un hombre aterrorizado por lo que haba estado experimentando desde el da en que su esposa Christine lo abandon. Yo tena confianza en que el personal de tratamiento del hospital podra ayudarlo, pero no estaba segura de que l nos lo permitiera. De la manera ms tranquila posible, le ped a Peter su cooperacin, explicndole que yo tena la impresin de que haba pasado momentos muy difciles desde que su esposa lo haba dejado. Tambin le expliqu que tomara slo dos semanas regresarlo a un nivel normal de funcionamiento, un punto medio entre la profunda depresin y la exagerada energa que haba experimentado durante los meses recientes. Sarah Tobin, PhD

44 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

sted acaba de leer el caso de un joven cuya vida sufri estragos por la experiencia de sntomas psicolgicos extremos, que iban de una profunda depresin a una hiperactividad frentica. Imagnese que usted es un profesional y enfrenta la responsabilidad de tratar con un individuo como Peter. Cmo empezara? Una de las primeras cosas que intentara es establecer una relacin de trabajo, de modo que pudiera lograr una mejor comprensin de lo que le sucede a Peter y de cmo podra ayudarlo. Adems, intentara determinar qu etiqueta diagnstica se aplicara mejor a sus sntomas, para as implementar el tratamiento ms apropiado. En este captulo lo llevaremos a travs de temas que los profesionales clnicos enfrentan cada vez que conocen a un nuevo cliente.
En terapia, el cliente y el profesional clnico trabajan untos para ayudar al cliente a resolver problemas psicolgicos.

El campo de la psicologa de la conducta anormal va ms all del aspecto acadmico del estudio de la conducta; incluye el amplio rango de aspectos humanos que se involucran cuando un cliente y un profesional clnico trabajan juntos para ayudar al cliente a resolver dificultades psicolgicas. A lo largo de este texto continuamente regresaremos a estos aspectos humanos y nos enfocaremos en las experiencias individuales del cliente y el profesional clnico, as como al drama que surge cuando interactan. Aqu, lo orientaremos hacia estos temas con una explicacin de quines son estas personas.

El diente
Utilizamos el trmino cliente en este texto para referirnos a una persona que busca servicios psicolgicos. Este trmino implica ciertos significados que es importante aclarar al inicio de nuestra exposicin. Despus de aclarar el significado del trmino, continuaremos con otro punto importante que subyace este libro: el "cliente" puede ser cualquiera. Dado que los trastornos psicolgicos son tan comunes, debemos estar conscientes de que muchas personas ligadas a nuestras vidas en algn momento buscarn ayuda psicolgica. DEFINICIONES Qu piensa cuando escucha que algn conocido est recibiendo psicoterapia? Considera a la persona en tratamiento un "paciente"? sta es una perspectiva comn, enraizada en el modelo mdico y reforzada por caracterizaciones populares de la terapia en la televisin y en las pelculas. Paciente es un trmino utilizado para referirse

a alguien que est enfermo y, en consistencia con el modelo mdico, alguien en espera pasiva ("pacientemente") de ser tratado. Algunas personas, incluyendo quienes proporcionan tratamiento, y aquellas que lo reciben, objetan el trmino paciente, debido a su asociacin con la enfermedad. Ellos prefieren utilizar un trmino alternativo, cliente. En este sentido, cliente se refiere a la persona que busca tratamiento psicolgico y refleja el hecho de que la psicoterapia es un esfuerzo de colaboracin. Aunque stos son los trminos ms comnmente utilizados, en aos recientes se han sugerido otros trminos, tales como residente, consumidor, usuario y miembro. Puede ser til que usted piense cmo le gustara ser llamado si estuviese buscando servicios psicolgicos profesionales. En este libro utilizaremos el trmino cliente, excepto en situaciones en las que otros trminos hayan sido ms utilizados, como en las frases "tratamiento al paciente de consulta externa" y "derecho de los pacientes". Mientras tratamos el tema de los trminos apropiados, es importante comprender que las personas no son los trastornos. Al llamar a alguien "esquizofrnico", uno proyecta que el individuo es un sinnimo del trastorno y oculta, detrs de la etiqueta, la identidad de la persona como individuo. Una frase ms adecuada es "una persona con esquizofrenia". Aunque esto puede sonar muy largo, manifiesta respeto por el individuo al poner primero a la persona. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS PSICOLGICOS Aun cuando este libro se enfoca en personas con problemas psicolgicos graves, es importante tener en mente que todos enfrentamos crisis, dilemas o el deseo de una mayor comprensin de uno mismo. El reporte del Surgeon General sobre salud mental (U. S. Department of Health and Human Services, 1999), cita la estadstica de que 21 por ciento de todos los estadounidenses han experimentado un trastorno mental durante el ao anterior. Dos profundas investigaciones en aos recientes han proporcionado amplia

Trastorno psicolgico: experiencias del cliente y del clnico

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documentacin sobre la cantidad de personas de todas edades y condiciones, que han experimentado trastornos psicolgicos en algn momento de su vida. Nos referiremos a estos estudios a lo largo de este libro, cuando proporcionemos datos epidemiolgicos de cada uno de los trastornos. Un grupo de investigadores del National Institute of Mental Health dise el estudio Epidemiological Catchment rea (ECA) para determinar la prevalencia de los trastornos psicolgicos en Estados Unidos (Robins y Regier, 1991). Ms de 20 000 personas de cinco comunidades estadounidenses recibieron protocolos estructurados de entrevista para evaluar sus sntomas psicolgicos. En contraste con muchos estudios previos, basados en muestras de individuos que ya haban recibido tratamiento por problemas psicolgicos, el estudio ECA obtuvo una muestra de una comunidad que le permite estimar la frecuencia en que se presentan diversos trastornos en la poblacin (Adebimpe, 1994; Narrow et al, 1993). La prevalencia de vida de cualquier trastorno psicolgico fue de 32 por ciento, y aproximadamente 20 por ciento de la muestra present sntomas durante el ao anterior. El segundo estudio, la National Comorbidity Survey, proporcion evidencias an ms impresionantes de la magnitud con que se presentan los trastornos psicolgicos en las llamadas muestras normales (Kessler, 1997). Este estudio se realiz en una muestra representativa de ms de 8 000 adultos en Estados Unidos, con la intencin de documentar la cantidad de trastornos psiquitricos comrbidos o coexistentes. Los resultados, de hecho, confirmaron las sospechas de los investigadores, quienes hacan un se-

guimiento de los intrigantes avances del estudio ECA, en el que se haba reportado que 54 por ciento de los encuestados que padecan un trastorno psiquitrico tambin haban tenido un segundo diagnstico en algn momento de su vida. Lo interesante es que una tasa similar de comorbilidad surgi de este estudio, que es ms especfico. De los encuestados con una historia de un trastorno psiquitrico, ms de la mitad de la muestra tena al menos otro diagnstico. Las comorbilidades ms comunes incluan el abuso de drogas y de alcohol, con otros trastornos psiquitricos. La prevalencia de un ao y las tasas de comorbilidad de este estudio se resumen en el cuadro 2.1. Conforme lea las condiciones descritas en este libro, es importante que tenga en mente estos hechos acerca de la frecuencia de los trastornos psicolgicos. Adems, obtener ayuda de otros es una parte normal y natural de la vida; algunas personas reciben ayuda de amigos, de la familia o de maestros o religiosos. Otros acuden a profesionales de la salud mental en bsqueda de atencin e incluso otros son obligados a buscar ayuda, posiblemente por parte de un tribunal o de un empleador. Cada una de estas situaciones involucra a una persona, un cliente, que acepta la ayuda de otras personas para cambiar conductas problemticas o desadaptadas, o experiencias emocionales.

El clnico
Muchas personas responden de manera defensiva, lo cual es comprensible a la idea de consultar a un profesional de salud mental. Temen ser escudriados y etiquetados por un

46 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

completo extrao que est en posicin de juzgarlos "locos". Esta perspectiva negativa hacia el profesional clnico explica, en parte, la resistencia que algunas personas expresan para consultar a un "loquero". Sin embargo, un profesional clnico es un observador astuto de la naturaleza humana, un experto en relaciones humanas, un facilitador del crecimiento y un recurso que se suma a otros para hacer elecciones cruciales de vida. Un buen clnico evala a otros, no de forma arrogante e insensible, sino interesado en comprender y responder a los problemas de las personas que buscan ayuda. Existen muchos tipos de profesionales clnicos, quienes se aproximan al trabajo clnico de diversas formas, basados en su entrenamiento y orientacin. A principios del siglo XX, las personas que necesitaban ayuda psicolgica consultaban mdicos o psiquiatras, doctores mdicos con un entrenamiento avanzado para tratar a clientes con trastornos psicolgicos. Durante la Segunda Guerra Mundial, las necesidades de salud mental en Estados Unidos se incrementaron, requiriendo una expansin de la red de proveedores de salud mental. Se crearon programas universitarios de psicologa con base doctoral para incrementar el nmero de profesionales de salud mental entrenados en las ciencias conductuales, quienes proporcionaron un servicio directo a los clientes. Aunado al crecimiento de los programas de doctorado, est el desarrollo de programas llamados "escuelas profesionales" de psicologa, algunas de las cuales ofrecen un doctorado (PhD) y otras que ofrecen un nuevo grado acadmico, el de doctor en psicologa (PsyD). Los individuos que se entrenan en cualquier tipo de programa doctoral son conocidos como psiclogos clnicos. Algunos psiclogos se entrenan en el campo del consejo psicolgico (counseling), que se enfoca en el ajuste y desarrollo normal, ms que los trastornos psicolgicos. En la actualidad predominan los psiquiatras y los psiclogos clnicos en el campo de la salud mental. Una importante distincin entre ellos es que los psiquiatras tienen licencia para administrar tratamientos farmacolgicos y los psiclogos no. Entonces, adems de proporcionar psicoterapia, los psiquiatras son responsables de prescribir medicamentos para el tratamiento de trastornos psicolgicos, cuando sea necesario. Los psiclogos y otros profesionales de la salud mental suelen trabajar cerca de los psiquiatras y consultarlos cuando un cliente requiere medicamentos. Otra diferencia es que los psiclogos clnicos estn entrenados para aplicar pruebas psicolgicas, una amplia gama de tcnicas de medicin que implica que las personas proporcionen informacin, expresada en puntajes, sobre su funcionamiento psicolgico. Adems de los profesionales con un entrenamiento doctoral, varios otros grupos de profesionales brindan servicios de salud mental, incluyendo a los consejeros psiclogos (counseling) y a los psiclogos educativos, los trabajadores sociales psiquitricos, los enfermeros clnicos y los conse-

jeros matrimoniales y de familia. El campo de la salud mental tambin incluye un amplio grupo de individuos que no poseen un entrenamiento con grado acadmico, pero que tienen un papel importante en el funcionamiento y administracin del sistema de salud mental. En este grupo se incluyen miles de enfermeros, terapistas ocupacionales, terapistas recreativos y consejeros, que dedican sus carreras a trabajar con gente con problemas emocionales en instituciones, agencias, escuelas y hogares. Sabemos que las discusiones abstractas no le permiten apreciar plenamente quin es el profesional clnico y lo que hace. Por lo tanto, a lo largo de este libro utilizaremos ejemplos que involucren al profesional clnico y algunos de los casos que ha tratado. Este profesional clnico, que aqu llamamos doctora Sarah Tobin, posee muchas de las cualidades encontradas en un buen psiclogo clnico. Sus casos son similares a los que se presentan en las clnicas psicolgicas e instituciones psiquitricas. Cuando lea acerca del trabajo de la doctora Tobin, considrese como su alumno o interno; imagnese que discute los casos con ella y que la consulta respecto al diagnstico y tratamiento de cada cliente. Al inicio de cada captulo usted leer un reporte de caso relacionado con el contenido de dicho captulo. Al leer el captulo, utilice un modelo inquisitivo y de resolucin de problemas para desarrollar su propio entendimiento del caso. Trate de elaborar sus propias hiptesis acerca de los diagnsticos ms apropiados, la causa de los problemas del cliente y las formas en que el cliente podra ser mejor tratado.

Para hacer un diagnstico, los profesionales de la salud mental utilizan los trminos y definiciones estandarizados contenidos en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM), una publicacin que se revisa peridicamente para reflejar el conocimiento ms actualizado respecto de los trastornos psicolgicos. El ttulo de este libro y el sistema diagnstico que contiene, se abrevia como DSM, seguido por una indicacin, en nmeros romanos, de la edicin actual en uso (ahora el DSM-IV). Este sistema diagnstico se desarroll originalmente en 1952, cuando la American Psychiatric Association public el primer DSM. En los aos siguientes, el DSM-II, DSM-III, DSM-HI-revisado, DSM-IV y DSM-IV-TR (texto revisado) (American Psychiatric Association, 2000), han reflejado los avances y refinamientos del sistema de diagnstico ms utilizado en Estados Unidos. Posteriormente hablaremos de la historia del desarrollo de este sistema, pero primero es importante que usted conozca a qu nos referimos como sistema diagnstico o "nomenclatura", como algunas veces se le llama.

El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales 47

48 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

El DSM-IVcontiene descripciones de todos los trastornos psicolgicos, tambin denominados trastornos mentales. Para el desarrollo de las ediciones recientes del DSM, se han unido diversas fuerzas de trabajo, cada una consistente de un grupo de profesionales clnicos expertos e investigadores con conocimientos sobre un subconjunto particular de trastornos. Basados en sus investigaciones, estos expertos han enumerado varios cientos de trastornos que van desde problemas relativamente menores de ajuste, hasta trastornos crnicos e incapacitantes. El DSM-IV proporciona a los profesionales clnicos y a los investigadores un lenguaje comn para delinear los trastornos, de modo que puede tener confianza de que las etiquetas diagnsticas poseen significados aceptados. Los autores de versiones recientes del DSM han tomado una aproximacin aterica; en otras palabras, han intentado describir los trastornos psicolgicos en trminos de fenmenos observables, en lugar de presentar los trastornos en trminos de sus posibles causas. Por ejemplo, al describir un trastorno de ansiedad, enumeran diversos sntomas psicolgicos y fsicos asociados con la experiencia de ansiedad, sin considerar si la causa es fsica o emocional. Al caracterizar los sntomas de un cliente en trminos de un diagnstico del DSM-IV, el profesional clnico puede utilizar ese sistema de conocimiento como base para un plan de tratamiento. Por ejemplo, un clnico planeara un tipo de tratamiento muy diferente para una persona con un trastorno de ansiedad, que para una persona con esquizofrenia. Adems, con frecuencia se le pide al profesional clnico que d un diagnstico con el cdigo numrico correspondiente del DSM-IV, para ayudar al cliente a recibir los pagos del seguro mdico que cubren el costo del tratamiento. Los autores del DSM-IV continuaron los pasos de sus predecesores para lograr un sistema que fuese preciso en trminos cientficos y clnicos (Milln, 1991). Ellos deban asegurar que los diagnsticos cumplieran el criterio de confabilidad, es decir, que un diagnstico dado se aplique de forma consistente a cualquiera que presente un conjunto particular de sntomas. Regresando al caso de Peter, si l tuviera que describir sus sntomas a un psiclogo clnico en Spokane, Washington, ese psiclogo debera ser capaz de utilizar el DSM-IV para llegar al mismo diagnstico al que llegara un psiquiatra que atendiera a Peter en Baton Rouge, Louisiana. Adems, cualquier profesional de la salud mental reconocido debe ser capaz de utilizar los criterios especificados en el DSM-IV para hacer un diagnstico, independientemente de su orientacin terica o experiencia particular con sus clientes. Con la intencin de lograr confiabilidad en los diagnsticos, los autores de versiones sucesivas del DSM han refinado los criterios para los trastornos. Al mismo tiempo, equipos de investigadores de Estados Unidos han seguido investigando la validez de los sistemas de clasificacin; es decir, que los diagnsticos representen fenmenos clnicos reales y distintos. En todos estos esfuerzos los expertos se

han visto obligados a considerar la tasa base de un trastorno, es decir, la frecuencia con que ocurre en la poblacin general. A menor tasa base de un trastorno, mayor dificultad para establecer la confiabilidad del diagnstico, debido a que existen muy pocos casos para comparar.

Cmo se desarroll el DSM


La primera edicin del DSM, de la American Psychiatric Association, que apareci en 1952, fue el primer manual psiquitrico oficial en describir los trastornos psicolgicos y, como tal, fue un avance importante en la bsqueda de un conjunto estandarizado de criterios diagnsticos. Aun cuando constituye un paso en la direccin correcta, estos criterios eran demasiado vagos y posean una baja confiabilidad. Una segunda limitacin del DSM-I era que estaba basado en el supuesto terico de que los problemas o "reacciones" emocionales causaban el trastorno que describan. La segunda edicin o DSM-II se public en 1968. sta fue la primera clasificacin de los trastornos mentales basada en el sistema contenido en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CI). El DSM-II represent un alejamiento del concepto de que la mayora de los trastornos psicolgicos eran reacciones emocionales. Los autores de esta edicin trataron de utilizar trminos diagnsticos que no implicaran un marco terico particular pero, en retrospectiva, queda claro que basaron sus criterios en conceptos psicoanalticos. Adems, estos criterios eran tan holgados, que un clnico con una preferencia terica particular poda ajustar el diagnstico de un cliente a su teora, en vez de ajustara a la condicin real del cliente. Para superar estos problemas de baja confiabilidad, en 1974 la American Psychiatric Association reuni a un grupo de trabajo formado de acadmicos y profesionales clnicos eminentes, para preparar un nuevo y ms extenso sistema de clasificacin, que reflejara la informacin ms actualizada sobre los trastornos mentales. El grupo de trabajo se dirigi a desarrollar un manual que tuviese una base emprica y que fuese clnicamente til, confiable y aceptable para los clnicos e investigadores de diferentes orientaciones. Cuando el DSM-III se public en 1980, fue anunciado ampliamente como una importante mejora sobre sus predecesores. Proporcionaba criterios de clasificacin y definiciones precisas para cada trastorno. Estos criterios permitieron a los clnicos cuantificar mejor y ser ms objetivos al asignar diagnsticos. Sin embargo, el DSM-III tena algunos problemas; por ejemplo, en algunos aspectos el manual no especificaba lo suficiente sus criterios. Debido a estas limitaciones, la American Psychiatric Association intent una vez ms mejorar y refinar el sistema diagnstico. El DSM-III-R, fue publicado por la American Psychiatric Association en 1987, con la intencin de que sirviera como un manual intermedio hasta que pudiese presentarse una revisin ms completa, el DSM-IV, en 1994.

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Poco tiempo despus de la publicacin del DSM-III-R, la American Psychiatric Association form un grupo de trabajo para el DSM-IV, con la intencin de proporcionar una base emprica para los diagnsticos en el nuevo manual. Se reunieron grupos de trabajo que investigaban trastornos especficos, para realizar un proceso de tres etapas que implicaba ms pruebas de confiabilidad y validez de los diagnsticos. En la Etapa 1 de este proceso se realizaron revisiones profundas de las investigaciones publicadas. La Etapa 2 implic anlisis exhaustivos de los datos de investigacin, algunos de los cuales no haban sido publicados previamente. Se aplicaron, de forma rigurosa, los criterios del DSM-III-R a estos anlisis, con la intencin de aadir o cambiar criterios sobre la base de los hallazgos analticos. La Etapa 3 fue la fase ms larga y ambiciosa del proyecto, incluy ensayos de campo para que los entrevistadores evaluasen a miles de personas con trastornos psicolgicos diagnosticados. Estos ensayos de campo fueron intentos de los investigadores para establecer la confiabilidad y validez de los nuevos criterios diagnsticos. En las pruebas de confiabilidad, pares de clnicos proporcionaron evaluaciones independientes de clientes, a travs de entrevistas videograbadas. La evaluacin de la validez de las categoras diagnsticas constituy una tarea an ms desafiante; los profesionales clnicos llevaron a cabo ensayos de campo enfocados, en los que se estudiaron a los individuos diagnosticados con un trastorno especfico. El propsito de estos ensayos de campo era determinar el nmero y naturaleza de los criterios necesarios para que los clientes fueran diagnosticados con trastornos especficos. Como usted ver ms adelante en este libro, los diagnsticos se hacen con base en el tipo y nmero de sntomas relevantes. Los ensayos de campo se utilizaron para proporcionar una base emprica a la decisin sobre cules y cuntos sntomas seran necesarios para aplicar el diagnstico. Por ejemplo, para tener un diagnstico de trastorno depresivo mayor, el cliente debe demostrar al menos cinco sntomas de una lista posible de 9, incluyendo sntomas como perturbaciones del sueo, pensamientos recurrentes de muerte y sentimientos de inutilidad. En el ao 2000, la American Psychiatric Association public una "revisin de texto" del DSM-IV, denominado DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), que incluye diversas revisiones editoriales: correccin de errores factuales menores que se identificaron en el DSM-IV, actualizaciones del contenido y otros refinamientos realizados para incrementar el valor educativo del texto. Aun cuando la ltima versin se abrevia oficialmente como DSM-IVTR, muchos profesionales prefieren la designacin ms simple de DSM-IV.

Definicin de "trastorno mental"


En el captulo 1 estudiamos los conceptos alternos de la anormalidad y cuan difcil es definir lo que constituye una

conducta anormal o, en su caso, cmo debe etiquetarse. Los autores del DSM tuvieron que enfrentar la tarea de definir los "trastornos mentales" y llegaron a la definicin que sirve como fundamento de toda condicin diagnstica dentro del manual. Segn esta definicin, un trastorno mental es "un sndrome o patrn conductual o psicolgico clnicamente significativo, que ocurre en un individuo y que est asociado con una perturbacin (por ejemplo, un sndrome doloroso) o incapacidad (por ejemplo, deterioro en una o ms reas importantes de funcionamiento) o con un riesgo significativo de morir, de sufrir dolor, incapacidad o una prdida importante de la libertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser slo una respuesta esperada y culturalmente sancionada ante un evento en particular; por ejemplo, la muerte de un ser querido" (American Psychiatric Association, 2000, p. xxxi). El concepto de trastorno mental es central en la empresa completa del diagnstico y tratamiento. Observemos ms de cerca la definicin dada en el DSM-IV-TR y sus implicaciones. Un trastorno mental es "clnicamente significativo". Para cada trastorno, el DSM-IV-TR especifica el periodo en que los sntomas deben estar presentes para el diagnstico de un trastorno. As, un pensamiento o estado de nimo fugaz, una conducta vocacional extraa o un sentimiento temporal de inestabilidad o confusin, no constituyen un trastorno mental. Quiz usted pueda recordar alguna poca en que sinti una turbacin emocional despus de un evento desagradable en su vida. Estas experiencias son comunes y no seran consideradas como trastornos mentales, a menos que fuesen tan graves que tengan consecuencias serias. Para ser considerado "clnicamente significativo", el trastorno debe tener una presencia consistente a travs del tiempo y tener el suficiente impacto para afectar de manera dramtica la vida de la persona. El trastorno se refleja en un "sndrome" conductual o psicolgico. Un sndrome es un conjunto de sntomas que forman un patrn definible. Un sndrome conductual o psicolgico es un conjunto de acciones observables y de pensamientos y sentimientos reportados por el cliente. Por lo tanto, una conducta desolada o un solo pensamiento o sentimiento, no constituyen un trastorno. Ms bien, una condicin diagnosticable es una unidad organizada que se manifiesta en un amplio rango de pensamientos, sentimientos y conductas. Si usted se siente triste durante unos cuantos das, y este sentimiento es su nico sntoma, un diagnstico de depresin sera inadecuado. El trastorno est asociado con la presencia de perturbacin, deterioro de la vida o riesgo grave. En otras palabras, un trastorno implica un costo personal o social; por ejemplo, el miedo que una mujer tiene de salir de su casa puede hacer que se sienta muy perturbada. Ella deseara superar su gran temor pero se siente incapaz de cambiar su conducta. Su sndrome, entonces, adems de ser grave, tambin le provoca una enorme perturbacin personal. Adems, su funcio-

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conduce a actos criminales que resultan en castigo o encarcelamiento. El trastorno no es una respuesta esperada y sancionada culturalmente. Algunas conductas y reacciones emocionales son comprensibles, de acuerdo a las circunstancias; por ejemplo, en un sistema poltico opresivo, uno podra esperar que la gente estuviese en alerta por el peligro, tal vez hasta el punto de parecer paranoide. No se considerara que dichos individuos padecen un trastorno mental, ya que su reaccin es la esperada. Otro ejemplo sera una mujer que se deprime despus de la muerte de su pareja; puede perder el sueo, llorar con frecuencia y tener dificultades para comer o para concentrarse. Sus sntomas no constituiran un trastorno mental. En algunas culturas, las reacciones ante la muerte de un ser querido pueden involucrar rituales y conductas que podran parecer raras a personas ajenas, pero aceptables dentro de su cultura.

Supuestos del DSM-IV-TR


Alien Francs, MD, profesor de psiquiatra en la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, particip en el grupo de trabajo del DSM-IV.

namiento est deteriorado, debido que es incapaz de conservar un trabajo o cumplir con las labores domsticas. No todas las personas que sufren un trastorno psicolgico se muestran perturbadas. Considere a un hombre que ha desarrollado un extrao estilo fro, rgido, impersonal al relacionarse con otras personas, debido a una visin alterada de las relaciones interpersonales. Aunque este hombre pueda no sentirse molesto con este estilo, s le ser difcil, si no imposible, desarrollar relaciones ntimas. Adems, a menos de que tenga un trabajo que no involucre interaccin social alguna (y no existen muchos trabajos as), este estilo de relacin con otros invariablemente limitar sus oportunidades de tener una carrera productiva. Algunos trastornos pueden conducir a una persona a cometer suicidio o a infligirse dolor fsico grave a travs de la automutilacin. Otros trastornos ponen en riesgo al individuo, ya que conducen a actos que involucran un riesgo fsico. Un hombre en un estado hiperexcitado de euforia podra salir y rentar un planeadro, ya que desea volar, sin importarle que carece del entrenamiento apropiado. Existen aun otros trastornos que amenazan al individuo de dao fsico, ya que conducen a la adopcin de un estilo de vida no saludable. Una persona que trabaja excesivamente duro, sin tomar tiempo para relajarse, est propensa, despus de un periodo de aos, a sufrir problemas cardiacos debidos al estrs. Por ltimo, un trastorno psicolgico puede provocar que una persona renuncie a su libertad personal si le

A lo largo de la historia del sistema DSM, sus autores han debatido una variedad de temas complejos, incluyendo las bases tericas del sistema de clasificacin. Cada edicin del manual ha representado miles de horas de discusin entre expertos en diversos campos relacionados y de orgenes tericos muy diferentes. El DSM-IV hoy contiene los resultados de estas discusiones, y su estructura y organizacin se fundamentan en varios supuestos importantes. MODELO MDICO Uno de los supuestos ms sobresalientes del DSM-IV-TR es que su sistema de clasificacin est basado en el modelo mdico, en el que los trastornos, ya sean fsicos o psicolgicos, se consideran enfermedades. De hecho, como mencionamos antes, el DSM-IV-TR corresponde a la Clasificacin Internacional de Enfermedades,

La depresin grave puede ser tan devastadora, que algunas personas consideran el suicidio como su nica opcin.

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un sistema diagnstico desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud para proporcionar consistencia, a lo ancho del mundo, de los trminos utilizados para describir condiciones mdicas. Por ejemplo, quienes proponen el modelo mdico consideran al trastorno depresivo mayor como una "enfermedad" que requiere de tratamiento. El uso del trmino paciente es consistente con este modelo mdico. Tambin el uso del trmino trastorno mental es consistente con el modelo mdico. Si piensa en este trmino, notar que implica una condicin que est dentro de la "mente". Este trmino se ha aplicado al tipo de condiciones estudiadas dentro de la psiquiatra, como es el caso de los trminos hospital mental y salud mental. Sin embargo, para muchos profesionales el trmino trastorno mental tiene connotaciones negativas, ya que histricamente ha implicado algo negativo. En este libro utilizamos el trmino trastorno psicolgico con la intencin de eliminar algunos de los estereotipos negativos asociados con el trmino trastorno mental; tambin deseamos enfatizar que estas condiciones poseen un aspecto emocional. Por ejemplo, una persona que tiene un bajo deseo sexual inusual tendra una condicin diagnosticable dentro del DSM-IV-TR, llamada "trastorno del deseo sexual hipoactivo". Tiene sentido referirse a esta condicin como un trastorno mental? ORIENTACIN ATERICA Los autores del DSM-IV deseaban desarrollar un sistema de clasificacin que fuese descriptivo ms que explicativo. En el ejemplo del trastorno del deseo sexual hipoactivo, el DSM-IV-TR simplemente clasifica y describe un conjunto de sntomas sin considerar sus causas. Puede existir cualquier cantidad de explicaciones de por qu una persona padece este trastorno, incluyendo dificultades de relacin, conflicto interno o una experiencia sexual traumtica. Ediciones previas del DSM estaban basadas en conceptos psicoanalticos y utilizaban trminos como neurosis, el cual implicaba que muchos trastornos eran causados por conflictos inconscientes. Adems de tener connotaciones psicodinmicas, estos trminos eran vagos e implicaban juicios subjetivos por parte del clnico. Neurosis no es parte de la nomenclatura oficial o sistema nominal, pero usted lo encontrar an en muchos libros y artculos de la psicologa de la anormalidad. Cuando se encuentre con el trmino, generalmente har referencia a conductas que involucran algunos sntomas perturbadores para un individuo y que la persona reconoce como inaceptables. Estos sntomas suelen ser perdurables y carecen de algn tipo de base fsica. Por ejemplo, usted puede describir a una amiga como neurtica porque parece estar preocupada todo el tiempo de nada en especial; suponiendo que ella reconoce lo inapropiado de su preocupacin, entonces podra estar justificado etiquetar su conducta como neurtica. Sin embargo, un profesional de la salud mental podra diagnosticarla con un trastorno de ansiedad, una descripcin ms precisa de su conducta

de preocupacin constante. Los profesionales de la salud mental an utilizan el trmino neurtico de manera informal, para referirse a una persona que experimenta dolor psicolgico subjetivo y excesivo, y para distinguir dichas condiciones de aquellas referidas como psicticas. El trmino psicosis se utiliza para referirse a diversas formas de conducta que involucran la prdida de contacto con la realidad. En otras palabras, una persona que presenta conducta psictica puede tener pensamientos y percepciones extraas sobre lo que est sucediendo. stas pueden incluir delirios (creencias falsas) o alucinaciones (percepciones falsas). El trminopsictico tambin se puede utilizar para referirse a conductas que son tan perturbadas que la persona parece estar fuera de control. Aunque no constituye una categora diagnstica formal, psictico se mantiene en el DSM-IV-TR como un trmino descriptivo. MODELO CATEGRICO El supuesto de que las enfermedades se clasifican en diferentes categoras est implcito en el modelo mdico. Por ejemplo, la neumona es una condicin que se ajusta en la categora de enfermedades del sistema respiratorio. El DSM-IV-TR, basado en el modelo mdico, ha tomado esta estrategia; as, las condiciones que implican el estado de nimo se ajustan dentro de la categora de trastornos del estado de nimo; aquellas que implican ansiedad se clasifican dentro de la categora de trastornos de ansiedad, etc. Sin embargo, los autores del DSM-IV-TR son los primeros en reconocer que existen limitaciones en el modelo categrico. Por un lado, los trastornos psicolgicos no estn claramente separados entre s o del funcionamiento normal. Por ejemplo, dnde est la lnea divisoria entre un estado de nimo triste y una depresin diagnosticable? Adems, muchos trastornos parecen estar ligados de manera fundamental. En un estado de depresin agitada, por ejemplo, un individuo sufre tanto de ansiedad como de un estado de nimo triste. La dificultad para establecer fronteras claras entre las condiciones psicolgicas incit al grupo de trabajo del DSM-IV a considerar la adopcin de un modelo dimensional, ms que de uno por categoras. En un modelo dimensional la gente sera clasificada de acuerdo al grado en que experimente un conjunto de atributos fundamentales. En lugar de ser clasificados como "deprimidos" o "no-deprimidos", los individuos se clasificaran a lo largo de un continuo. En un extremo no habra depresin y en el opuesto habra una incapacidad grave, con una variedad de grados intermedios. En el sistema actual, la gran cantidad de categoras separadas de los trastornos depresivos conduce a una proliferacin de diagnsticos. Un sistema dimensional con clasificaciones numricas proporcionara una representacin ms clara y tal vez ms precisa de los trastornos psicolgicos (Livesley, Schroeder, Jackson y Jang, 1994). Sin embargo, se ha mantenido el sistema categrico, ya que los autores del DSM-IV-TR consideran que es menos confuso

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para los clnicos e investigadores agrupar a los trastornos como conjuntos discretos. SISTEMA MULTIAXIAL En el DSM los diagnsticos estn categorizados en trminos de reas relevantes de funcionamiento dentro de los llamados ejes. Existen cinco ejes en los que se evala a cada cliente. Un eje es un tipo de informacin sobre un aspecto del funcionamiento de un individuo. El sistema multiaxial del DSM-IV-TR permite que los clientes sean caracterizados en forma multidimensional, acomodando toda la informacin relevante acerca de su funcionamiento de modo organizado y sistemtico. Como usted puede imaginarse, cuando un profesional clnico est desarrollando una hiptesis diagnstica acerca de un cliente, pueden haber diversas caractersticas del funcionamiento de la persona que sea importante obtener. La mayor parte de su vida, Greg ha tenido graves problemas de personalidad, caracterizados por una dependencia extrema y desadaptativa hacia otras personas. Estos problemas se han visto acompaados de una enfermedad mdica: una colitis ulcerativa. Hace seis meses, la novia de Greg muri en un accidente automovilstico. Antes de eso, tena un funcionamiento razonable, aunque sus problemas de personalidad y la colitis algunas veces le dificultaban funcionar adecuadamente en su trabajo. Cada hecho que presenta el cliente debe ser tomado en cuenta por el clnico al hacer el diagnstico, no slo los sntomas inmediatos. En el caso de Greg, el sntoma de depresin es slo una parte de un cuadro diagnstico complejo. Como vimos antes, la mayora de los clientes como Greg, presentan mltiples aspectos que son relevantes para el diagnstico y el tratamiento. En ocasiones existe una relacin causal entre trastornos comrbidos; por ejemplo, un hombre con un trastorno de ansiedad puede desarrollar un abuso de sustancias al intentar mitigar el horror de su ansiedad, utilizando drogas o alcohol. En otras situaciones, las condiciones comrbidas no tienen una relacin causal, tal como sera el caso de una mujer que presenta un trastorno de la alimentacin y un trastorno del aprendizaje.

tituyen lo que la mayora de la gente considera trastornos psicolgicos. Sin embargo, como usted puede ver en el cuadro 2.2, existe una amplia variedad de trastornos que abarcan muchas variantes de la conducta humana. Otro conjunto de trastornos del Eje I son los trastornos adaptativos, que implican reacciones ms extremas de lo esperado, ante ciertos acontecimientos vitales. Para ser considerada como un trastorno adaptativo, esta reaccin debe persistir durante al menos seis meses y debe dar como resultado un deterioro o perturbacin significativa en el individuo. Los trastornos adaptativos se manifiestan de diversas formas: reacciones emocionales como la ansiedad y la depresin; perturbaciones de la conducta; quejas fsicas; aislamiento social o alteraciones en el desempeo acadmico o laboral. Por ejemplo, una mujer puede reaccionar ante la prdida de su empleo desarrollando una variedad de sntomas somticos, incluyendo dolores de cabeza, dolores de espalda y fatiga. Un hombre puede responder al diagnstico de una enfermedad grave tornndose imprudente, autodestructivo y econmicamente irresponsable. En estos casos, la reaccin del individuo puede estar ligada a la ocurrencia de un evento en su vida y las reacciones se consideran desproporcionadas a la naturaleza de la experiencia estresante. Algunas condiciones son foco de la atencin clnica pero no constituyen trastornos psicolgicos. En el DSMIV-TR estas condiciones se denominan "cdigos V (ve)" e incluyen una variedad de dificultades, como los problemas de relacin, reacciones de duelo y la experiencia de abuso 0 negligencia. Cuando estos problemas son el foco primario de la atencin clnica, se incluyen en el Eje I. Cuando son evidentes pero no son el foco primario de atencin, se anotan en el Eje IV, sobre el cual usted leer ms adelante en esta seccin. EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y EL RETRASO MENTAL El Eje II incluye conjuntos de trastornos que representan caractersticas o habilidades permanentes de la personalidad de un individuo. Uno de estos conjuntos de trastornos son los de la personalidad, que son rasgos de personalidad inflexibles y desadaptativos, y que causan una perturbacin subjetiva o un deterioro considerable en la habilidad de la persona para llevar a cabo las tareas de la vida diaria. El segundo componente del Eje II es el retraso mental. Aun cuando no es un "trastorno" en el mismo sentido que muchas otras condiciones encontradas en el DSM-IV-TR, el retraso mental ejerce una influencia importante sobre la conducta, la personalidad y el funcionamiento cognoscitivo. Para ayudarlo a comprender las diferencias entre el Eje 1 y el Eje II, considere los dos ejemplos clnicos siguientes. Un caso involucra a Juanita, una mujer de 29 aos, que despus del nacimiento de su primer hijo se torna suspicaz sobre las intenciones de otras personas, hasta el punto de

Los cinco ejes del DSM-IV-TR


Todos los trastornos del DSM-IV-TR se incluyen en el Eje I o en el Eje II. Los ejes restantes se utilizan para describir la salud fsica del cliente (Eje III), los problemas psicosociales y ambientales (Eje IV) y la evaluacin de la actividad global (Eje V). EJE I: TRASTORNOS CLNICOS Los principales trastornos clnicos se incluyen en el Eje I. En el DSM-IV-TR stos se denominan "sndromes clnicos", lo que significa que cada uno es un conjunto de sntomas que constituyen una forma particular de anormalidad. stas son las perturbaciones, tales como la esquizofrenia y la depresin, que cons-

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Crditos: Reproducido con permiso del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin, texto revisado. Copyright 2000 American Psychiatric Association.

no confiar ni en los parientes ms cercanos. Despus de un mes de tratamiento, ella regresa a su funcionamiento normal y sus sntomas desaparecen. Juanita recibira un diagnstico de un trastorno del Eje I, ya que posee una condicin que podra ser considerada un revestimiento en una personalidad sana. En contraste, la hipersensibilidad a la crtica y el miedo a la cercana que presenta Jean, otra mujer de 29 aos, es una caracterstica de su forma de ver el mundo, que le ha sido criticada desde la adolescencia. Ella ha elegido no involucrarse en relaciones ntimas y a mantenerse lejos de la gente que parece interesarse en ella. Si buscase tratamiento, esta antigua tendencia asegurara un diagnstico en el Eje II. Un individuo puede tener diagnsticos en los Ejes I y II. Por ejemplo, Len est luchando contra su abuso de sustancias y es, por caracterstica, muy dependiente de otros. El diagnstico de Len se puede incluir tanto en el Eje I como en el Eje II. En el Eje I se le asignara un diagnstico concerniente a su abuso de sustancias; en el Eje II recibira

un diagnstico de trastorno de la personalidad por dependencia. En otras palabras, su abuso de sustancias es considerado una condicin, y su trastorno de la personalidad es considerado como parte de su carcter. EJE III: ENFERMEDADES MDICAS En el Eje III se documentan las enfermedades mdicas del cliente. Aun cuando estas enfermedades mdicas no son el foco primario del clnico, existe una lgica slida para incluir el Eje III como parte del cuadro diagnstico total. En ocasiones, los problemas fsicos pueden ser la base de problemas psicolgicos. Por ejemplo, una persona puede deprimirse despus de recibir el diagnstico de una enfermedad fsica grave. A la inversa, las situaciones como la ansiedad crnica pueden intensificar las enfermedades fsicas, tal como una lcera estomacal. En otros casos no existe una conexin obvia entre los problemas fsicos y psicolgicos de un individuo. Sin embargo, el clnico considera que la existencia de un trastorno fsico es relevante; ya que significa que algo fuera del

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mbito psicolgico afecta una faceta importante de la vida del cliente. El clnico debe tomar en cuenta los diagnsticos del Eje III al desarrollar un plan de tratamiento para el cliente. Tome el ejemplo de un hombre joven con diabetes, que

busca tratamiento para su miedo irracional e incapacitante a los automviles. Aun cuando sus problemas fsicos y psicolgicos no estn aparentemente conectados, sera importante que el clnico est consciente de la diabetes, ya que esta condicin podra tener un impacto importante en

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EJE V: EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL El Eje V se utiliza para documentar los juicios generales del clnico sobre el funcionamiento psicolgico, social y laboral de un cliente. Se clasifica el funcionamiento del cliente en el momento de la admisin o de la alta, o en el nivel ms alto logrado durante el ao anterior. El puntaje del funcionamiento del cliente durante el ao anterior proporciona al clnico importante informacin acerca del pronstico del cliente, o de su probabilidad para recuperarse del trastorno. Si la funcin de un cliente ha sido efectiva en el pasado reciente, el clnico tiene ms razones para esperar que haya mejora. El pronstico puede no ser optimista si un cliente tiene una larga historia de desadaptacin. La Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG), que es la base del Eje V, permite clasificar el nivel general de salud psicolgica la persona. La escala completa se presenta en el cuadro 2.4.

Un clnico incluye en el Eje III una enfermedad mdica, como la diabetes, consciente de que un trastorno fsico puede causar o agravar los sntomas psicolgicos.

la vida del cliente. Adems, si el clnico considera la posibilidad de prescribir medicamentos ansiolticos, entonces se debe tomar en cuenta la condicin fsica del hombre, as como el uso de otros medicamentos. EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES En el Eje IV, el clnico incluye eventos o presiones que puedan afectar el diagnstico, tratamiento o resultado del trastornos psicolgico del cliente. En el cuadro 2.3 se muestran algunos ejemplos de los estresores del Eje IV Como puede ver, las condiciones del Eje IV incluyen los eventos negativos como perder el empleo, tener un accidente automovilstico y romper con una pareja. Todas estas condiciones son estresores que pueden causar, agravar o incluso resultar en un trastorno psicolgico. Un hombre deprimido puede involucrarse en un grave accidente de trnsito debido a que est tan preocupado por sus emociones, que no se concentra para conducir. Por otro lado, una persona puede deprimirse hasta un grado clnico, como resultado de un grave accidente automovilstico. En efecto, el mismo acontecimiento puede ser el resultado o la causa de un problema psicolgico. La mayora de los acontecimientos incluidos en el Eje IV son negativos; sin embargo, acontecimientos "positivos", como un ascenso en el empleo, tambin podran ser considerados como estresores. Una persona que recibe un ascenso importante en su empleo puede enfrentar dificultades psicolgicas, debido al incremento en las responsabilidades y demandas asociadas con el nuevo puesto.

El proceso de diagnstico implica el uso de toda la informacin relevante para encontrar una etiqueta que caracterice el trastorno del cliente. Esta informacin incluye los resultados de cualquier prueba aplicada al cliente, el material reunido en las entrevistas y el conocimiento sobre su historia personal. El resultado final del proceso es un diagnstico utilizado como base para el tratamiento del cliente. Aunque con esta definicin parece que el proceso de diagnstico es directo, por lo general no es tan simple. De hecho, el proceso de diagnstico es comparable con el trabajo de un detective que intenta resolver un caso complicado. Un buen detective es capaz de crear una imagen coherente a partir de muchos pedazos y piezas de informacin, algunas de las cuales parecen insignificantes o incluso aleatorias al observador que carece de entrenamiento. Del mismo modo, un buen profesional clnico utiliza cada pieza de informacin disponible para crear un cuadro coherente de la condicin del cliente. Por fortuna, parte de esta informacin es de fcil disponibilidad, como edad, gnero y origen tnico del cliente. Estos antecedentes pueden ayudar a que el clnico calcule la probabilidad de que un cliente tenga un trastorno particular. Por ejemplo, si una persona de veinte aos de edad buscara tratamiento para sntomas que parecieran ser de esquizofrenia, las ideas del clnico respecto al diagnstico seran diferentes si el individuo tuviera 60 aos de edad. La esquizofrenia suele hacer sus primeras apariciones a los veinte aos de edad y, con un cliente de esta edad que muestra posibles sntomas de esquizofrenia, el diagnstico es plausible. Por otra parte, si el paciente tuviese 60 aos de edad y manifestase estos sntomas por primera vez, lo ms probable es que se tratara de un trastorno

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diferente. Asimismo, el gnero del cliente puede proporcionar algunos datos para el diagnstico. Ciertas condiciones son ms recurrentes entre mujeres, de modo que el clnico suele considerarlas cuando diagnostica a una mujer. Por ltimo, los antecedentes sociales y culturales del individuo pueden proporcionar indicios en el proceso de

diagnstico. El clnico puede considerar que es til conocer los antecedentes religiosos y tnicos, si son relevantes para el tipo de sntomas que presenten. Por ejemplo, un paciente originario de un pas donde se practica la religin vud podra quejarse de haber sido "maldecido". Si el clnico ignorara que dicha creencia es aceptable dentro de la religin

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vud, caera en un error considerar esta afirmacin como evidencia de trastorno psicolgico grave. Hablaremos ms acerca del papel de la cultura en el tema de las formulaciones culturales, ms adelante en este captulo. Ahora de regreso a los sntomas de Peter estudiemos el proceso de diagnstico que la doctora Tobin utilizara para evaluarlo. Usted ver cmo utiliza las herramientas del detective para llegar al diagnstico.

Los sntomas observables y reportados del cliente


Recuerde que Peter primero describe que sus sntomas incluyen "ataques de ansiedad". Cuando la doctora Tobin escucha la palabra ansiedad, de inmediato piensa en los criterios del DSM-IV-TR para el llamado trastorno de ansiedad. ste es el primer paso en el proceso de diagnstico. La doctora Tobin escucha una palabra o frase clave en el autorreporte de sntomas del cliente y observa la forma en que ste acta. Esto le da un indicio respecto a lo que a continuacin debe buscar. En el proceso de seguir este indicio, la doctora Tobin obtendr ms informacin acerca de los sntomas que Peter reporta. Adems de escuchar la descripcin que el cliente hace de sus sntomas, el clnico tambin pone atencin a su conducta, expresin emocional y estilo de pensamiento. Por ejemplo, un cliente con una depresin grave puede estar inmovilizado y ser incapaz de verbalizar, dejando que el clnico infiera que est deprimido.

Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial


El siguiente paso es obtener una idea, lo ms clara posible, de los sntomas del cliente y determinar el grado en que coinciden con los criterios diagnsticos de un trastorno especfico. Qu es lo que Peter implica cuando dice que tiene "ataques de ansiedad"? Despus de que la doctora Tobin le hace esta pregunta, le escucha para determinar si cualquiera de sus sntomas coincide con los criterios del DSM-IV-TR de la "ansiedad". Tiemblan sus manos? Siente mariposas en el estmago? Se siente nervioso e irritable o tiene problemas para dormir? La doctora Tobin lleva un registro mental de los sntomas de Peter para ver si presenta los suficientes, y entonces decidir si su estado es de ansiedad y, por lo tanto, si padece un trastorno de ansiedad. Al escuchar los sntomas de Peter, la doctora Tobin descubre que l tambin ha experimentado una depresin grave en los meses recientes. Este descubrimiento la hace sospechar que, despus de todo, Peter no padece un trastorno de ansiedad. Ahora, mientras ella ordena los datos de su historia clnica, comienza a considerar su conducta excesivamente energtica como un sntoma clsico de una per-

turbacin del estado de nimo. Con base en esta decisin, la doctora Tobin utiliza una gua que servir para ordenar la informacin que ha reunido. Esta gua toma la forma de un rbol de decisin, que es una serie de preguntas sencillas de respuesta afirmativa o negativa en el DSM-IV-TR, acerca de los sntomas del cliente, que conduce a un posible diagnstico. Igual que las ramas de un rbol, las preguntas de evaluacin propuestas por el clnico pueden tomar distintas direcciones. Existen diferentes rboles de decisin para muchos de los principales trastornos. La doctora Tobin puede utilizar el rbol de decisin de los trastornos del estado de nimo para reducir los diagnsticos posibles y asegurarse de que ha considerado todas las opciones en el caso de Peter. El rbol de decisin con los datos del caso de Peter se muestra en la figura 2.1. Aun cuando existen muchos pasos ms en este rbol, que no estn representados en la figura, usted puede ver la lgica bsica del proceso en esta versin simplificada. La doctora Tobin inicia con el rbol de decisin de la perturbacin del estado de nimo, porque ya ha decidido que los sntomas de Peter podran ajustarse a los criterios de diagnstico del trastorno del estado de nimo. Al seguir los pasos del rbol de decisin, ella parte de que Peter ha estado deprimido y de que su estado de nimo ahora est expansivo e irritable. Aun cuando ella solicitar una revisin mdica completa, hasta el momento no hay evidencia de que estos sntomas sean efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica o de drogas. Despus, ella se enfoca en la naturaleza del episodio actual del estado nimo y concluye que Peter puede estar experimentando un episodio maniaco. Tambin parece que Peter ha sufrido un episodio depresivo mayor. Ahora, la pregunta es si Peter tiene sntomas psicticos al margen de estos episodios. Suponiendo que no, significa que l debe ser diagnosticado con un trastorno bipolar (antes conocido como maniacodepresivo), que es un trastorno del estado de nimo que incluye la experiencia de un episodio maniaco y, con mucha frecuencia, un episodio depresivo. Si tuviera sntomas psicticos al margen de sus episodios del estado de nimo, entonces Peter sera diagnosticado con un trastorno relacionado con la esquizofrenia. El paso final en el proceso de diagnstico implica que la doctora Tobin se asegure que ha descartado todos los diagnsticos alternos, ya sea cuestionando a Peter o revisando la informacin obtenida. Este paso, llamado diagnstico diferencial, probablemente ya ha sido completado, debido a que la doctora Tobin ya realiz el proceso del rbol de decisin. Sin embargo, la doctora Tobin debe confiar en que Peter cumpla con los criterios diagnsticos del trastorno bipolar. La doctora Tobin podra preguntarse si los sntomas de Peter pudiesen deberse al uso de drogas o a una enfermedad mdica no diagnosticada. Si Peter hubiese abusado de anfetaminas, podra presentar sntomas similares a los de un episodio maniaco. Por otra parte, ella sabe que una

60 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

de trastornos del Eje I denominada "trastornos mentales debidos a enfermedad mdica". Otra categora se aplica a trastornos causados por el abuso de sustancias psicoactivas. El proceso de diagnstico suele requerir ms de una sesin con el cliente, razn por la cual algunos clnicos prefieren utilizar las primeras sesiones de psicoterapia como periodo de evaluacin. Aun cuando se pueda lograr algn trabajo teraputico durante este tiempo, la meta principal consiste en que el cliente y el clnico logren una comprensin mutua lo ms profunda posible de la naturaleza del trastorno del cliente. Esto prepara el camino para que el clnico trabaje con el cliente con un plan de tratamiento acordado entre ambos. El diagnstico de Peter fue bastante directo; sin embargo, existen muchos casos en que los problemas de las personas no se ajustan con precisin a una categora diagnstica. Los problemas de algunos individuos cumplen los criterios de dos o ms trastornos. El ejemplo ms comn es cuando una persona tiene un trastorno de personalidad de larga duracin, as como otro problema ms circunscrito, como una depresin o un trastorno sexual. Tambin es posible que un individuo tenga dos diagnsticos concurrentes del Eje I, como el alcoholismo y la depresin. Cuando los clnicos utilizan diagnsticos mltiples, consideran que uno de ellos es el diagnstico principal; a saber, el trastorno considerado como la razn primaria de que el individuo est buscando ayuda profesional.

Diagnstico final
El diagnstico final que la doctora Tobin asign a Peter incorpora toda la informacin obtenida durante el proceso diagnstico de su tratamiento. Los clnicos reconocen la importancia de ser precisos al designar un diagnstico final, ya que la etiqueta obtenida establece el escenario del plan completo de tratamiento. El diagnstico dado por la doctora Tobin para Peter aparece en sus registros de la siguiente forma: Eje I: 296.43 Trastorno bipolar I, episodio maniaco ms reciente; grave, sin caractersticas psicticas Eje II: Diagnstico aplazado (an no hay informacin disponible sobre los rasgos permanentes de la personalidad de Peter) persona con tumor cerebral podra presentar perturbaciones en su estado de nimo, similares a las de una persona con mana. En el proceso de diagnstico diferencial, el profesional clnico debe asegurarse que no exista una base fisiolgica para los sntomas. De hecho todos los diagnsticos del Eje I del DSM-IV-TR especifican que el clnico debe descartar esta posibilidad. Existe una categora completa Eje III: Ninguna enfermedad mdica reportada Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (divorcio) Eje V: Evaluacin de la actividad global: 43. Nivel ms alto de actividad global (ao anterior): 80

FIGURA 2.1 rbol de decisin de la doctora Tobin acerca


de Peter Los rboles de decisin proporcionan opciones para el clnico, basadas en la historia y los sntomas del cliente. Siga las decisiones que tom la doctora Tobin a lo largo del rbol para perturbaciones del estado de nimo, rea que parece ser la ms apropiada para Peter.

El proceso de diagnstico 61

Formulacin del caso


Una vez que se ha realizado el diagnstico formal, el clnico enfrenta un reto enorme: armar una imagen de la evolucin del trastorno. Un diagnstico es un juicio categrico y, aun cuando es muy informativo, no dice mucho acerca del paciente como individuo. Para lograr una apreciacin completa del trastorno del cliente, el clnico elabora una formulacin del caso: un anlisis del desarrollo del cliente y de los factores que puedan haber influido en su estado psicolgico actual. La formulacin proporciona un anlisis que transforma el diagnstico, de un conjunto de cdigos a una pieza ms rica de informacin descriptiva acerca de la historia personal del cliente. Esta informacin descriptiva ayuda al clnico a disear un plan de tratamiento que atienda los sntomas del cliente, las experiencias nicas pasadas y el potencial futuro de crecimiento. Regresemos al caso de Peter. Despus de diagnosticar a Peter con un trastorno bipolar, la doctora Tobin utiliza las siguientes dos sesiones de terapia con l para obtener una revisin completa de su problema presente, as como de su historia de vida. Con base en esta revisin realiza la siguiente formulacin del caso:

Un profesional clnico elabora una formulacin de caso para su nuevo cliente.

Esta formulacin del caso ofrece una imagen ms completa del diagnstico de Peter, que el simple diagnstico del trastorno bipolar. Al leer esta formulacin del caso, usted conoce ahora algunas contribuciones de potencial importancia sobre el trastorno actual de Peter. En efecto, al desarrollar una formulacin de caso, el clnico propone una hiptesis sobre las causas del trastorno del cliente; esta hiptesis le da al profesional clnico un punto lgico de inicio para disear un tratamiento, y sirve como gua para todas las decisiones que debern tomarse.

Formulacin cultural
Conforme la cultura estadounidense se va diversificando, los profesionales clnicos expertos deben ampliar su comprensin de las contribuciones tnicas y culturales a los problemas psicolgicos. Algunas condiciones pueden parecerles extraas e incomprensibles a los clnicos blancos de clase media, si no estn conscientes de la existencia de estos aspectos en algunas otras culturas. Por consecuencia, cuando los clnicos atienden a clientes con antecedentes culturales diversos, es importante que vayan ms all del proceso de diagnstico multiaxial del DSM-IV, y que evalen las condiciones determinadas por la cultura. En estos casos se desarrolla una formulacin cultural; una formulacin que toma en cuenta el grado de identificacin del cliente con la cultura y las creencias culturales existentes acerca de los trastornos psicolgicos, la manera en que se interpretan ciertos eventos y los apoyos culturales de los que el cliente dispone. Es importante que el profesional clnico conozca cuan involucrado est el cliente con la cultura, eso indica si el clnico debe considerar las influencias culturales en los sntomas. Es obvio que quienes no se identifican con su cultura de origen sean menos afectados por las normas y creencias

62 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

que quienes se estn muy involucrados en las tradiciones de su cultura. La preferencia y familiaridad del cliente en el uso de cierto lenguaje es un indicador de la identificacin cultural. En segundo lugar, asumiendo que el cliente se identifica con su cultura, es necesario conocer las explicaciones culturales de los sntomas del individuo. En ciertas culturas los trastornos psicolgicos se pueden expresar en patrones particulares de conducta, que quiz reflejen temas predominantemente culturales que datan de siglos, conocidos como sndromes dependientes de la cultura. Por ejemplo, la "enfermedad del fantasma" es una preocupacin por la muerte y los muertos, reportada por miembros de tribus indias norteamericanas. Este fenmeno incluye una constelacin de reacciones corporales y psicolgicas extremas (vase cuadro 2.5). Dichos sntomas tendran un significado diferente si fuesen reportados por una persona blanca, de clase media, en lugar de un indio norteamericano. En tercer lugar, el profesional clnico toma en cuenta la forma en que los eventos son interpretados dentro del marco cultural del individuo. Un evento puede ser extremadamente estresante para los miembros de una cultura, quienes atribuyen un significado importante a dicho evento. Como contraste, los miembros de otro grupo cultural podran dar una interpretacin ms neutral al mismo evento. Por ejemplo, en ciertas culturas asiticas un insulto puede provocar la condicin conocida como "amok", en la que una persona (por lo general un varn) entra en un estado alterado de conciencia en el que se torna violento, agresivo e incluso homicida. Los apoyos culturales con que dispone el cliente conforman el cuarto componente de la formulacin cultural. En ciertas culturas las redes de la familia extensa y la religin proporcionan recursos emocionales para ayudar a los individuos a afrontar los acontecimientos vitales estresantes.

En el proceso de elaboracin de una formulacin de caso, los profesionales clnicos deben conocer en qu forma puede ser relevante la edad, gnero y origen tnico del cliente.

Al incluir los sndromes dependientes de la cultura, los autores del DSM-IV-TR dieron un primer paso hacia el reconocimiento formal de las variaciones interculturales en la definicin de la conducta anormal. Los crticos consideran que el DSM-IV-TR no lleg lo suficientemente lejos, y que en el futuro estos sndromes debern ser incorporados en la nomenclatura diagnostica ms general. Un paso as requiere de mayores investigaciones, dirigidas a seguir una aproximacin multicultural tanto del diagnstico como del tratamiento (Mezzich et al., 1999). En los aos recientes han existido avances importantes en la comprensin de la forma en que los factores culturales influyen en la salud mental. De hecho, se ha avanzado en la definicin de "cultura". Antes de 1900, los investigadores en el rea de la psicopatologa cultural tendan a referir una expresin de perturbacin con un grupo etnocultural especfico. Las conceptualizaciones recientes de la cultura atienden mucho ms al mundo social de la gente, que a las perspectivas anteriores. Ahora los investigadores culturales se enfocan en las "rutinas diarias de la gente y en la forma en que dichas actividades estn relacionadas con las familias, vecindarios, ciudades y redes sociales" (Lpez y Guarnaccia, 2000, p. 574). Con este nuevo concepto de cultura, los investigadores y los clnicos se alejan de nociones planas y unidimensionales y se enfocan en un tipo de anlisis cultural enriquecido, ponen atencin en la forma en que factores como la clase social, la pobreza y el gnero afectan a la salud mental. En realidad sera insuficiente que un profesional clnico escribiese una formulacin cultural para atribuir, de forma simplista, ciertos problemas de salud mental al origen tnico del cliente. Considere la condicin de ansiedad reportada por los latinos, conocida como ataque de nervios, que involucra diversas expresiones dramticas de perturbacin, como temblores, llanto y gritos incontrolables, como respuesta a un acontecimiento vital perturbador, relacionado con la familia u otras personas significativas. Los investigadores iniciaron estudios sistemticos del ataque de nervios, enfocndose en la forma en que el mundo social interacta con procesos psicolgicos y fsicos del individuo. De particular inters fue el hallazgo de que esta condicin no es un sndrome cultural o una entidad clnica residente en los individuos, sino ms bien "una enfermedad comn que refleja la experiencia vivida, principalmente en mujeres con poco poder y con rupturas en las relaciones sociales" (Lpez y Guarnaccia, p. 581). Adems del papel que juegan los factores culturales en la formulacin, los profesionales clnicos tambin los deben tomar en cuenta cuando conceptualizan la relacin de tratamiento que tendrn con los clientes. El clnico debe tener cuidado de no hacer suposiciones sobre la forma en que al cliente le gustara ser tratado. Aspectos que en apariencia carecen de importancia en la relacin, como la familiaridad con que el clnico acta hacia el cliente, pueden

El proceso de diagnstico

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64 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

Planeacin del tratamiento

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Reproducido con permiso del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin, texto revisado. Copyright 2000 American Psychiatric Association.

tener un tremendo efecto en el "rapport" que se establece en su relacin. En algunas culturas, por ejemplo, el profesional clnico sera considerado agresivo por utilizar el primer nombre de la persona. Otro contexto de la relacin que puede verse afectado por factores culturales es el papel del contacto visual. El clnico debe saber si las personas de la cultura del cliente hacen contacto visual durante la conversacin; sera un error por parte del profesional clnico suponer que la falta de contacto visual del cliente implica una falta de respeto. La atencin a todos estos factores ayudan al profesional clnico a formular un diagnstico y un tratamiento sensibles a las diferencias culturales. Adems, el clnico se puede beneficiar al familiarizarse con los sndromes dependientes de la cultura, como los que se muestran en el cuadro 2.5. Si algunos le parecen extraos, considere qu pensara alguien

perteneciente a otra cultura respecto de las condiciones prevalentes en la cultura occidental, como los trastornos de la conducta alimentaria. Usted tambin debera considerar el significado de estos sndromes dependientes de la cultura para comprender la conducta anormal. El hecho de que los trastornos psicolgicos varen de una sociedad a otra apoya la propuesta de la perspectiva sociocultural: los factores culturales juegan un papel que influye en la expresin de la conducta anormal.

Ya hemos explicado los pasos con los que un profesional clnico desarrolla y comprende el problema de un cliente.

66 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

Esta comprensin sienta las bases de la siguiente fase del clnico, que es planear el tratamiento ms adecuado para el cliente. En una situacin ptima, el profesional clnico tiene la cooperacin del cliente para resolver diversas cuestiones acerca de las opciones de tratamiento: cules son las metas del tratamiento?, cul sera el mejor escenario para el tratamiento?, quin debe tratar al cliente?, qu tipo de tratamiento debe utilizarse?, qu tipo de tratamiento es econmicamente factible y disponible? Por ltimo, qu orientacin terica se adaptara mejor a las necesidades particulares del cliente? Todas estas consideraciones conformaran el plan de tratamiento que la doctora Tobin realizara para Peter cuando pase de la fase diagnstica a la fase de tratamiento.

Metas del tratamiento


La primera fase de la planeacin del tratamiento es el establecimiento de las metas, objetivos que el profesional clnico espera lograr al trabajar con el cliente. Estas metas abarcan el corto y largo plazos. Para comprender esta importante fase del proceso, pngase por ahora en los zapatos de un clnico y piense en una situacin anloga en la que usted est tratando de ayudar a una amiga a sobrepasar una crisis. Aun cuando usted no est "tratando" a su amiga en un sentido profesional, los pasos que tome seran muy similares a la aproximacin que tome el clnico con un cliente al desarrollar un plan de tratamiento. Digamos que esta amiga toca su puerta muy tarde una noche, llorando porque tuvo otra de sus muchas peleas en el telfono con su padre. Debido a los conflictos con su padre, ella ha tenido problemas acadmicos durante todo el semestre; maana tiene un examen importante y est afectada por el pnico. Ahora, considere qu hara para ayudar a su amiga. Su primera reaccin sera ayudarla para que se calmara. Podra hablarle y tratar de ponerla en otro estado mental para que pueda resolver el examen. Sin embargo, tambin se dara cuenta de que ella tiene otros problemas que necesitar atender despus del siguiente da. Acorto plazo, ella necesita ponerse al corriente con el resto del trabajo del curso; a largo plazo, necesitar enfrentarse a las dificultades recurrentes con su padre. El profesional clnico que trata a un cliente tambin pensara en trminos de tres etapas: manejo inmediato, metas a corto plazo y metas a largo plazo. En lo que se refiere al manejo inmediato, el clnico trata las necesidades ms urgentes en el momento; las metas a corto plazo implican cambios en la conducta, pensamiento o emociones del cliente, pero no involucran una reestructuracin importante de la personalidad; las metas a largo plazo incluyen alteraciones ms fundamentales y de origen ms profundo en la personalidad y relaciones del cliente. Estas tres etapas implican un orden secuencial y, en muchos casos, sta es la forma en que el plan de tratamiento

es concebido. Primero, el clnico trabaja con la crisis, despus maneja problemas del futuro cercano y, finalmente, toca aspectos que requieren un trabajo extenso en un futuro ms lejano. Sin embargo, en otros casos puede haber un despliegue cclico de las etapas; en el curso del tratamiento pueden surgir nuevos conjuntos de crisis inmediatas o metas a corto plazo; o puede haber una redefinicin de las metas a largo plazo, conforme progresa el curso del tratamiento. Quiz sea ms til pensar que estas etapas no son consecutivas per se, sino que implican niveles diferentes de enfoque del tratamiento. Entonces, el manejo inmediato se utiliza en situaciones que involucran perturbacin intensa o un peligro para el cliente o para otros. Una persona que experimenta un ataque agudo de ansiedad probablemente sera tratada en el momento con medicamentos ansiolticos. Un cliente con profunda depresin e intenciones suicidas puede necesitar hospitalizacin. En el caso de Peter, la doctora Tobin decide que su posible peligrosidad para otros obliga a una hospitalizacin. Adems, estos sntomas maniacos de conducta irracional y agitacin, sugieren que necesita cuidado profesional intensivo. No todas las situaciones clnicas requieren de acciones en la etapa de manejo inmediato, pero es importante que el clnico piense en diversas opciones para ayudar al cliente a afrontar las cuestiones urgentes del momento. Cuando los sntomas ms preocupantes estn bajo control, el clnico puede trabajar con el cliente para desarrollar formas ms efectivas para la solucin de dificultades actuales. En este punto, el plan podra incluir establecer una relacin de trabajo entre el clnico y el cliente, as como la creacin de objetivos especficos para el cambio teraputico. Si la doctora Tobin va a tratar el trastorno del estado de nimo de Peter, debe establecer "rapport" con l, y l, a su vez, debe sentirse comprometido para trabajar con ella. Otra meta de corto plazo podra ser la estabilizacin de Peter con los medicamentos, de modo que se mitiguen sus sntomas. Las metas de largo plazo son los objetivos ltimos del cambio teraputico. Las metas de largo plazo ideales para cualquier cliente implican la resolucin del problema y el desarrollo de una estrategia para prevenir las recadas. En realidad, estas metas son difciles de lograr; la reestructuracin de una personalidad puede ser una tarea de toda la vida. Con la ayuda de la doctora Tobin, Peter necesitar planear su vida, tomando en cuenta su trastorno. Por ejemplo, la doctora Tobin puede aconsejar a Peter que tome los medicamentos dirigidos a prevenir una reaparicin de sus sntomas. El tambin puede necesitar prepararse para algunas de las formas en que este trastorno puede afectar su vida. Adems, Peter tendr que trabajar con la doctora Tobin para afrontar las huellas emocionales que ha sufrido como resultado de su propio trastorno y de la infancia problemtica causada por el trastorno de su madre.

Planeacin del tratamiento

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68 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

Entonces, un plan de tratamiento incluye un conjunto de metas para intervenciones de corta y larga duracin. Una vez que el clnico ha establecido estas metas, su siguiente tarea es especificar la manera de implementar el plan. Esto requiere la toma de decisiones respecto al lugar ptimo para aplicar el tratamiento, la modalidad de tratamiento y la perspectiva terica que sustenta al tratamiento.

Lugar de aplicacin del tratamiento


Uno de los primeros aspectos que el clnico toma en cuenta para decidir qu tipo de lugar recomienda para aplicar el tratamiento es la gravedad del problema del cliente. Los

En esta lnea de ayuda al suicida, el consejo [counseling] telefnico est disponible las 24 horas del da.

lugares para aplicar el tratamiento varan de acuerdo al grado en que proporcionan un ambiente controlado y en la naturaleza de los servicios que ofrecen a los clientes. Los lugares para el tratamiento pueden ser hospitales psiquitricos, escenarios de consulta externa, hogares de medio camino y centros de tratamiento diurno, y otros sitios como escuelas o lugares de trabajo que ofrecen servicios de salud mental. A mayor gravedad de la perturbacin del cliente, ms controlado debe ser el ambiente y ms intensos los servicios. La gravedad de los sntomas del cliente se evala en varias dimensiones. Es el cliente suicida, corre el riesgo de daar a otros, tiene delirios o es incapaz de mantener el control? Tiene problemas fsicos, como los originados ya sea por alguna disfuncin cerebral, de un trastorno de la conducta alimentaria o de una enfermedad? Cmo es el sistema de apoyo en el hogar del cliente? Ah existen personas que puedan ayudar al cliente a afrontar los problemas causados por el trastorno y sus sntomas? Adems, el clnico debe ser consciente de los recursos econmicos de que dispone el cliente. En una poca en la que el balance costobeneficio es de gran importancia para las compaas aseguradoras, las decisiones del tratamiento por lo general estn basadas en atender al menor costo. La recomendacin del clnico de un lugar para el tratamiento tambin se basa en el equilibrio entre las necesidades del cliente y los servicios proporcionados en un ambiente de tratamiento especfico. Finalmente, despus de haber analizado los aspectos clnicos y financieros, el profesional clnico deber recomendar un hospital psiquitrico, un tratamiento de consulta externa o un hogar de medio camino o una terapia de grupo, que proporcione alternativas de servicios.

Planeacin del tratamiento

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HOSPITALES PSIQUITRICOS La decisin de hospitalizar a un cliente depende, en gran parte, del riesgo que ste presenta. Generalmente un clnico recomienda que su cliente sea admitido en un hospital psiquitrico cuando est en riesgo de daarse a s mismo o a otros, o cuando parece ser incapaz de cuidarse. Aun cuando algunos clientes eligen voluntariamente ingresar a instituciones psiquitricas de internamiento, debe existir la necesidad y evidencia clnica demostrable de que el cliente representa un riesgo, para que esta forma muy costosa de tratamiento sea cubierta por el seguro mdico o por programas pblicos. Gon frecuencia, clientes con un alto riesgo de daarse a s mismos, o a otros, son hospitalizados contra su voluntad por la orden de una corte, hasta que sus sntomas puedan estar bajo control (esto se discute con mayor detalle en el captulo 15). La hospitalizacin tambin es recomendada para clientes que padecen trastornos que requieren tratamientos mdicos e intervenciones psicoteraputicas intensivas. Algunas intervenciones mdicas, como la prueba de un nuevo rgimen farmacolgico, se realizan de mejor manera en un ambiente hospitalario, donde el riesgo de efectos colaterales potenciales y la eficacia del tratamiento se pueden monitorear permanentemente. Algunos tratamientos psicoteraputicos tambin se realizan de manera ms efectiva en lugares donde el comportamiento imprevisto del cliente puede vigilarse y atenderse por personal capacitado. Por ejemplo, un hombre joven propenso a arrebatos violentos, puede requerir un ambiente en el que sea recompensado cuando est tranquilo y que sea castigado de alguna manera cuando pierda el control. En algunos casos, el clnico podra recomendar el internamiento en un centro de tratamiento especializado. Dicho lugar sera apropiado para adultos con problemas de abuso de sustancias o para nios y adolescentes que requieran de tratamiento profesional en un escenario residencial. Regresando al caso de Peter, el lugar de eleccin para el tratamiento sera un hospital, ya que l representa una amenaza para otros, necesita control de medicamentos y el hospital podra ofrecerle diversas formas de terapia. Al ir mejorando, la doctora Tobin desarrollar un plan de salida del hospital que, sin duda, incluir atencin de consulta externa. TRATAMIENTO DE CONSULTA EXTERNA Puesto que la hospitalizacin es una opcin tan radical y costosa, la mayor parte de los clientes reciben tratamiento de consulta externa, en la que son tratados en un consultorio o clnica privada. En la prctica privada los profesionales ofrecen sesiones individuales o de grupo, generalmente una vez a la semana. Algunos planes de seguros mdicos prepagados cubren los costos de dichas visitas, ya sea con un terapeuta de la prctica privada o con un profesional clnico que trabaje en una organizacin para el cuidado de la salud (OCS).

El hospital Presbiteriano de Nueva York, Weill Cornell Westchester, ubicado en White Plains, Nueva York, ha sido conocido durante mucho tiempo como un centro de excelente atencin psiquitrica. El cuerpo docente del Department of Psychiatry de la Weill Medical College, de la Cornell University realiza investigaciones de primera lnea, sobre una variedad de trastornos psicolgicos e intervenciones.

El tratamiento de consulta externa tambin se ofrece en agencias financiadas parcial o completamente con fondos pblicos. Los centros comunitarios de salud mental (CCSM) son clnicas de consulta externa que proporcionan servicios psicolgicos con cuotas adecuadas para las personas que viven dentro de cierta rea geogrfica. Es obvio que los servicios de consulta externa son ms limitados que en un hospital, tanto en trminos del tiempo invertido, como del tipo de relacin entre el cliente y el clnico. Sin embargo, los clientes pueden disponer de servicios adicionales cuando necesitan consejo vocacional, ayuda con el manejo domstico, terapia de grupo o el apoyo de una organizacin de autoayuda, tal como Alcohlicos Annimos. HOGARES DE ASISTENCIA Y PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DIURNO Los clientes que padecen trastornos psicolgicos severos y que s son capaces de vivir en la comunidad, necesitan ms servicios de los que puede proporcionar un tratamiento convencional de consulta externa. Para dichas personas los hogares de asistencia y los programas de tratamiento diurno constituyen los lugares ms apropiados. Estos sitios pueden estar conectados con un hospital, una agencia pblica o una corporacin privada. Los hogares de asistencia estn diseados para clientes que han sido dados de alta de centros psiquitricos, pero

70 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

que an no estn listos para vivir de forma independiente. Un hogar de asistencia proporciona un ambiente de convivencia con otras personas en situacin similar, y es manejado por profesionales que trabajan con los clientes para desarrollar las habilidades que ellos necesitan para obtener un empleo y establecerse. Los programas de tratamiento diurno estn diseados para clientes que ya han sido hospitalizados as como para clientes que no requieren hospitalizacin pero s de un programa estructurado durante el da, similar al proporcionado por un hospital. Muchos programas de tratamiento diurno estn basados en un modelo de club social. Algunos de los clientes que participan en los programas de tratamiento diurno residen en hogares de asistencia y otros viven de manera independiente con parientes o en departamentos supervisados por trabajadores paraprofesionales de salud mental. OTROS LUGARES DE TRATAMIENTO El tratamiento psicolgico tambin se ofrece en sitios que tradicionalmente no brindan servicios de salud mental, como las escuelas y los lugares de trabajo. Con frecuencia se invitan consejeros y psiclogos escolares a intervenir en casos en que un estudiante se encuentra perturbado emocionalmente o alterado por una situacin patolgica en su vida. Estos profesionales manejan gran parte de la intervencin en la escuela, pero con frecuencia encuentran necesario remitir al estudiante o a la familia por ayuda profesional externa. En los lugares de trabajo, muchos empleadores han reconocido la importancia de intervenir en la vida de los empleados cuyos problemas emocionales estn interfiriendo con su desempeo en el trabajo, lo cual podra resultar en la prdida del empleo. Un programa comn es el Employee Assistance Program (EAP), que ofrecen las compaas ms importantes. El EAP le proporciona al empleado un ambiente confidencial para ayudarle con sus problemas emocionales, dificultades con abuso de sustancias o problemas de relacin interpersonal. Con frecuencia el profesional del EAP puede trabajar con el empleado en la resolucin del problema; en ocasiones, el profesional del EAP puede orientarlo a localizar lugares de tratamiento adecuados para el problema en cuestin.

El tratamiento psicolgico tambin se proporciona en escenarios distintos a los hospitales y las clnicas. Esta consejera de preparatoria habla con una estudiante acerca del abuso de drogas.

Modalidad de tratamiento
La modalidad o forma en que se ofrece la psicoterapia es otro componente crucial del plan de tratamiento. En la psicoterapia individual el terapeuta trabaja con el cliente de uno a uno. Por lo general, el terapeuta y el cliente se renen en un horario regular, lo ms comn es una vez a la semana, durante una hora. En la terapia de pareja participan ambos miembros de la relacin y en la terapia familiar, varios o todos los miembros de la familia se involucran en el tratamiento. En la terapia familiar los miembros de la familia pueden identificar a una persona como el "paciente". Sin

embargo, el terapeuta considera al sistema familiar completo como el objetivo del tratamiento. La terapia de grupo es una modalidad en que las personas con problemas pueden compartirlos abiertamente con otros, recibir retroalimentacin y desarrollar confianza e incrementar sus habilidades interpersonales. La terapia ambiental, que ha probado ser til para clientes hospitalizados, se basa en la premisa de que el ambiente es un componente importante del tratamiento; considera que un ambiente nuevo, en el cual un equipo de profesionales trabaja con el cliente para mejorar su salud mental, es mejor que el hogar y el trabajo del cliente, con su estrs y sus presiones. Lo ideal es construir el ambiente de una forma en que sean teraputicos y constructivos las interacciones y contextos. Adems de la psicoterapia tradicional, se realizan otros esfuerzos teraputicos mediante la consejera de grupo o de compaeros, terapia ocupacional y terapia recreativa. La decisin de recomendar una modalidad particular de tratamiento se basa, otra vez, en el equilibrio entre las necesidades especficas del cliente y el potencial del tratamiento para cubrir esas necesidades. Por ejemplo, una adolescente con un trastorno de la conducta alimentaria puede ser tratada con terapia individual y familiar, si el profesional clnico considera que su trastorno de la conducta alimentaria se funda en interacciones padre-hijo perturbadas. Tal como ilustra este ejemplo, el clnico tiene la opcin de recomendar modalidades mltiples, ms que restringirse a una forma de terapia. En el captulo 4 discutiremos las modalidades con mayor detalle, con sus bases conceptuales.

Implementacin del tratamiento 71

En el caso de Peter se recomendaran al menos en la fase inicial de su tratamiento tres modalidades de tratamiento. Con sus necesidades de terapia individual, Peter se beneficiara tanto de la terapia familiar como de la terapia de grupo. La terapia familiar le ayudara a desarrollar su sistema de apoyo con su madre y su hermano, y la de grupo le dara la oportunidad de interactuar y recibir apoyo de otros clientes que padecen trastornos similares.

Perspectiva terica en la que se basa el tratamiento


Cualquiera que sea la modalidad del tratamiento que recomienda un profesional clnico, debe sustentarse en la eleccin de la perspectiva terica ms adecuada o en los aspectos ms adecuados de diferentes perspectivas. Muchos clnicos estn entrenados de acuerdo con un conjunto particular de supuestos acerca de los orgenes de los trastornos psicolgicos y de los mejores mtodos para tratarlos. Con frecuencia esta orientacin terica es la base de las decisiones de tratamiento del clnico. Sin embargo, tambin con frecuencia los clnicos adaptan su orientacin terica para ajustara a las necesidades del cliente. Adems, el creciente movimiento hacia la integracin de diversos modelos tericos en la planeacin del tratamiento evidencia que ms clnicos consideran que un solo modelo terico es demasiado limitado. Cada vez ms combinan los mejores elementos de diversas orientaciones tericas para adaptar el plan de tratamiento y as tener la mayor probabilidad de xito con un cliente especfico (Chambless y Ollendrick, 2001).
En la terapia familiar todos los miembros de la familia participan.

putica. En este sentido, la psicoterapia es ms un arte que una habilidad.

EI curso del tratamiento


La forma en que se desarrolla el tratamiento est en funcin de las contribuciones hechas por el clnico y el cliente. Cada uno tiene un papel que determina el resultado del caso, al igual que la interaccin de sus personalidades, habilidades y expectativas. EL PAPEL DEL CLNICO EN EL TRATAMIENTO Una de las habilidades que desarrolla el clnico es la capacidad para evaluar la interaccin cliente-clnico, para encontrar datos significativos que proporcionen un entendimiento de la naturaleza de los problemas del cliente. Una importante pieza de informacin que rene el clnico es la forma en que el cliente parece responderle. Utilicemos a la doctora Tobin como ejemplo para ilustrar este punto. La doctora Tobin es una mujer de 40 aos. Cada uno de sus clientes se forma una impresin nica del tipo de persona que ella es; un cliente piensa que la doctora Tobin es una figura de autoridad, ya que sus modales y apariencia le recuerdan a su maestra del sptimo grado. Otro cliente la percibe como compaera, debido a que tienen aproximadamente la misma edad y el mismo nivel profesional. Un tercer cliente tiene 60 aos y la doctora le recuerda a su hija. As, el mismo clnico es percibido de tres formas diferentes por tres clientes distintos. Con cada cliente de la doctora Tobin tiene una base diferente para una relacin teraputica. No slo los clientes presentan una respuesta nica ante la doctora Tobin, sino que ella tambin muestra respuestas individualizadas con cada cliente. Como profesional est entrenada para examinar sus reacciones con cada cliente, y no permitir que sus reacciones interfieran con su habilidad

Implementacin del tratamiento


Una vez que el proceso de diagnstico y la planeacin del tratamiento han sido realizados, el clnico implementa el tratamiento. A pesar de toda la reflexin y preparacin invertidas en este plan, la forma exacta en que se desarrolla el tratamiento vara de acuerdo con las caractersticas del clnico, del cliente y de su interaccin. Existen muchas variaciones individuales entre clientes y clnicos. Como consecuencia, el potencial de variacin es virtualmente ilimitado en las interacciones entre cualquier cliente y cualquier clnico. Sin embargo, existen algunos aspectos comunes que caracterizan todas las interacciones teraputicas. Ms all de las tcnicas que utiliza un clnico para tratar los problemas de un cliente, la calidad de la relacin entre el cliente y el clnico es un determinante crucial del xito o fracaso de la terapia. Un buen clnico hace ms que "administrar" fra y objetivamente el tratamiento a un cliente. Un buen clnico infunde un inters, preocupacin y respeto personal profundos al cliente, dentro de la relacin tera-

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CAPITULO 2

Clasificacin y planes de tratamiento

de ayuda. Tambin ha aprendido la forma de utilizar su percepcin de cada cliente y la forma en que ella piensa que es percibida, como ayuda para diagnosticar el trastorno del cliente y para llevar a cabo un procedimiento teraputico. EL PAPEL DEL CLIENTE EN EL TRATAMIENTO En condiciones ptimas, la psicoterapia es una empresa conjunta en la que el cliente juega un papel activo. En gran parte depende de l describir e identificar la naturaleza de su trastorno, describir sus reacciones personales conforme el tratamiento progresa, e iniciar y continuar con los cambios que se harn. La actitud del cliente hacia la terapia y el terapeuta es parte importante de la contribucin del cliente a la relacin teraputica. Existe una cualidad especial en la ayuda que el cliente pide: implica material potencial mente doloroso, vergonzoso y revelador que el cliente no comunica a alguien ms. La mayora de la gente se siente mucho ms cmoda comentando sus problemas mdicos, legales, econmicos y otros, fuera del campo de las emociones. Las actitudes sociales hacia los trastornos psicolgicos tambin juegan un papel importante. Las personas pueden sentir que deben ser capaces de manejar sus problemas emocionales sin buscar ayuda. Pueden considerar que si no son capaces de resolver sus propios problemas emocionales, significa que son inmaduros o incompetentes. Adems, el tener que ver a un clnico puede hacer que una persona se considere "loca". Usted no dudara en decirle a sus amigos que tiene una cita con un mdico por su dolor de rodilla. Sin embargo, la mayora de la gente se siente menos inclinada a mencionar a sus conocidos que acude a psicoterapia por problemas personales. La presin de mantener la terapia como un secreto se aade a la ansiedad del cliente respecto a la bsqueda de ayuda profesional. Para alguien que ya se encuentra preocupado por problemas graves en su vida, esta ansiedad aadida puede inhibirlo an ms. Con tantas fuerzas potenciales que alejan al individuo afligido de la bsqueda de terapia, en ocasiones el paso inicial es el ms difcil de dar. Por lo tanto, la relacin teraputica requiere que el

cliente est dispuesto a trabajar con el clnico en una sociedad y que est preparado para soportar el dolor y la vergenza involucrados cuando se hacen revelaciones personales. Adems, tambin requiere el deseo de romper viejos patrones y de intentar nuevas formas de verse a s mismo y de relacionarse con otros.

El resultado del tratamiento


Solo en un escenario perfecto en el mejor de todos los mundos posibles, el tratamiento funciona sin contratiempos. El cliente permanece a lo largo del tratamiento, muestra mejora y mantiene su mejorado nivel de funcionamiento. Muchas veces, sin embargo, el camino no es tan ideal, y las metas del plan de tratamiento nunca se logran o surgen problemas imprevistos. Algunos de los obstculos que enfrentan los clnicos en su esfuerzo por ayudar a los clientes incluyen algunas realidades curiosas y frustrantes. La situacin ms frustrante sucede cuando un cliente no desea cambiar. Puede sonar paradjico, pero aun cuando un cliente puede parecer terriblemente perturbado por un problema, tal vez no pueda seguir un tratamiento alentador. Los profesionales de la salud mental saben que el cambio es muy difcil, y muchos clientes estn tan acostumbrados a vivir con un problema, que el esfuerzo necesario para resolverlo parece abrumador. Algunas veces los tcnicos tambin enfrentan frustraciones respecto a restricciones financieras; pueden recomendar un tratamiento que estn seguros ser exitoso, pero que es econmicamente inaccesible. En otros casos puede haber un tercero involucrado, tal como una pareja o un padre que se niega a participar en el tratamiento, aun cuando juegue un papel central. Otros aspectos pragmticos pueden afectar la terapia: los clientes pueden mudarse, perder sus empleos o carecer de un transporte consistente hacia la clnica. Con el tiempo, las personas involucradas en el campo de la salud mental aprenden que estn limitados respecto a su eficacia para cambiar las vidas de personas que los buscan por ayuda.

Implementacin del tratamiento

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74 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

DE REGRESO AL CASO
Peter Dickinson
Plan de tratamiento
Bast una breve pltica con Peter en nuestro primer encuentro, para saber que necesitaba ser hospitalizado. Sin embargo, como suele suceder cuando se tratan individuos en estado maniaco, hubo un gran rechazo y resistencia a dicha sugerencia. Me di cuenta de que Peter se negara a mi recomendacin, por lo que me prepar para explicar mi punto de vista de la manera menos ambigua posible. Me di cuenta de que no haba forma de que me sintiera cmoda enviando a Peter de regreso a las calles. Su enojo hacia Marnie era de especial preocupacin. l podra representar una amenaza y daarla de alguna manera? Pareca poco probable, pero posible. Sin embargo, s era posible que Peter no fuese capaz de cuidarse a s mismo con este trastornado estado mental. Le expliqu a Peter que estaba profundamente preocupada por su estado psicolgico, pero que tambin lo estaba para internarlo. No slo lo consideraba un peligro para otros, sino que tema por su bienestar fsico y psicolgico. Tal como haba anticipado, Peter respondi violento y delirante. En cierto momento brinc y comenz a gritar que yo no tena autoridad para presionarlo. Yo saba que era importante para m hacerle saber que no me senta intimidada; con una voz gentil, pero determinante, le expliqu a Peter que estaba preparada para hacer esto, lo cual, obviamente era en su beneficio. Sin embargo, me sorprend con el cambio sbito de Peter; reconoci de alguna manera que estaba fuera de control. Entonces fue capaz de aceptar ayuda para recuperar su estabilidad. Peter admiti que la reaccin alterada de su hermano Don, ante su conducta extravagante, le haba ayudado a darse cuenta de que "algo andaba muy mal". Peter ingres voluntariamente al hospital, pidindome que "le prometiera" darle de alta en dos semanas. Le expliqu que un periodo de dos semanas pareca razonable, pero era muy difcil garantizarlo, no estaba segura de qu tan rpido respondera al tratamiento. Mis recomendaciones de tratamiento hacia Peter fueron relativamente directas. Primero necesitaba medicamentos para ayudar a controlar sus sntomas ma-

Implementacin del tratamiento

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DE REGRESO AL CASO
Peter Dickinson (continuacin)
niacos; iniciar con litio pareca sensato, ya que este medicamento ha probado ser efectivo en el tratamiento de la mana. En segundo lugar, Peter necesitaba iniciar un tratamiento de psicoterapia con varios componentes; en terapia individual poda trabajar conmigo para lograr la comprensin de la naturaleza y causas de su perturbacin psicolgica. Tambin podramos discutir las decisiones que poda tomar para reducir la cantidad de estrs en su vida y para manejar sus sntomas a largo plazo. Adems de la terapia individual, suger que la madre y el hermano se unieran a l durante unas cuantas sesiones de terapia familiar, que seran conducidas por Bev Mullins, la trabajadora social de la unidad de tratamiento. La terapia familiar se enfocara en el establecimiento de una fuente ms estable de contacto emocional entre Peter y su familia inmediata. Los beneficios de una mejor alianza seran mltiples. Las personas ms preocupadas por Peter podran estar cerca para apoyarlo en el caso de que este trastorno reapareciera. Adems, la experiencia personal de su madre con el mismo trastorno podra servir como una fuente invaluable de entendimiento acerca de la naturaleza y el tratamiento de esta enfermedad. El tercer tipo de terapia que le recomend a Peter fue la terapia grupal. Durante su estancia en la unidad de tratamiento, l participara en tres grupos a la semana, en los cuales podra compartir sus propias experiencias con otras personas que tambin estuviesen luchando con las experiencias poderosas asociadas con un trastorno psicolgico. Con expresiones de rechazo, Peter acept seguir mi plan. confiar. As estableci una alianza incmoda para l, hacindolo sentir indebidamente responsable de su bienestar. Despus de terminar la preparatoria, Peter no eligi ir a la universidad, como lo hizo la mayora de sus compaeros de clase; en lugar de eso, se fug con su novia y tom un empleo en una tienda. Peter y su esposa peleaban casi todo el tiempo, principalmente por temas de dinero, durante los cuatro aos de su matrimonio, pero haban desarrollado una dependencia emocional entre s, que hizo a la separacin demasiado difcil. Cuando su esposa lo corri de la casa, l estaba devastado y se vio agobiado con sentimientos de depresin y rabia. La semana siguiente al rompimiento "toc fondo". No poda trabajar, comer, dormir o pensar con claridad. En cierto momento estuvo cerca de intentar suicidarse una noche mientras conduca solo en su automvil; en lugar de seguir este impulso, se estacion a la orilla del camino y llor hasta el amanecer. Despus de varias semanas, la depresin desapareci. Sin embargo, despus de un periodo de relativa serenidad, se vio increblemente energetizado y viajando hacia la mana. Durante la estancia de Peter en el hospital, nos reunimos seis veces. En estas sesiones fue capaz de darse cuenta de cmo los estresores de su vida provocaron un trastorno del estado de nimo al que estaba biolgicamente predispuesto. Sus continuas dificultades interpersonales y econmicas lo colocaron en un alto riesgo y, cuando su matrimonio se deshizo, la confusin psicolgica alcanz un nivel demasiado intenso para ser tolerado. En las tres sesiones familiares que Bev Mullins condujo, la mam y el hermano de Peter se mostraron dispuestos a comunicar su preocupacin y apoyo. Por primera vez, desde que Peter poda recordar, la seora Dickinson reconoci la confusin que su trastorno del estado de nimo debi haber provocado en Peter, as como las presiones a que someti a su joven hijo para ayudarla a resolver sus problemas. En una sesin cargada de emociones, los tres miembros de la familia rompieron en llanto cuando hablaron del sufrimiento y confusin de los aos pasados. Se acercaron ms entre ellos cuando hablaron de la manera en que trataran de cambiar su relacin en los meses y aos por venir. Las terapias individual y familiar mostraron ser efectivas para Peter, pero no ocurri lo mismo con la terapia

Resultados del caso


La estancia de Peter en el hospital dur exactamente 14 das. Despus de tan slo cuatro das con el litio, mostr una mejora dramtica, momento en que l expres alivio por estar ms calmado y "de regreso a la normalidad". Por primera vez en varias semanas fue capaz de dormir bien y de recuperar sus hbitos alimentarios normales. En las sesiones que tuvo conmigo, Peter cont la historia de un nio con problemas, criado por una madre con extremas e impredecibles variaciones del estado de nimo. Para empeorar las cosas, siendo el menor de los dos nios, su madre lo consider el hijo en quien poda

76 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

DE REGRESO AL CASO
Peter Dickinson (continuacin)
de grupo. Aun cuando el grupo estaba organizado para reunirse tres veces por semana, Peter se rehus a acudir a las reuniones durante la segunda semana de su estancia en el hospital. l afirm que, dado que sus sntomas haban desaparecido, no tena nada en comn con los "locos de la terapia de grupo". Este tema tuvo el potencial de convertirse en la base de una lucha de poder entre Peter y el personal de tratamiento. Peter se dio cuenta de que podra perder algunos privilegios en la unidad, pero fue firme en su insistencia. Aun cuando yo hubiera preferido que participase, me di cuenta de que, en cierto nivel, l estaba tratando de afirmar su necesidad de ser autnomo. Debido a que fue muy cooperativo en otras cosas y a que no evadi las consecuencias administrativas de su eleccin, decid dejar este tema a un lado. Cuando se aproximaba la fecha de su salida, le pregunt qu tipo de atencin prefera recibir fuera del hospital. l me pregunt si estara dispuesta a continuar vindolo durante "un par de semanas ms". Al parecer Peter pens que esta situacin le garantizara una terapia de seguimiento ms larga. Le seal que haba enfrentado una lucha contra un trastorno psicolgico importante; aunque se senta bien, an era vulnerable y pareca razonable continuar el tratamiento. Recuerdo el tono de sarcasmo cuando me pregunt: "Entonces, cuntas semanas de terapia necesito, doctora Tobin?" Yo le respond que seis meses de sesiones regulares de seguimiento, quizs cada tres semanas, seran muy tiles. En este punto volveramos a evaluar y a tomar decisiones acerca de tratamientos subsecuentes. l llev a cabo mi plan y respondi de forma bastante positiva a nuestro trabajo, cada tres semanas, durante los siguientes seis meses. Continu tomando litio y no hubo evidencia de sntomas del estado de nimo a lo largo de ese perodo. Al final de los seis meses, Peter haba hecho algunos cambios de vida importantes; haba solicitado un empleo como cajero de banco y se haba inscrito en un programa de apoyo educativo, en el cual el banco subsidiaba cursos universitarios de medio tiempo. Una vez que hizo este cambio, Peter dijo que se "senta bien" y que deseaba reducir la frecuencia de las sesiones a una vez por mes y yo coincid con ello. Sin embargo, me senta menos cmoda con la decisin de Peter de dejar de tomar el litio. l senta que haba sobrepasado su "enfermedad" y no quera tomar medicamentos que ya no necesitaba. Yo analic el riesgo con l, pero respet su derecho de tomar su propia decisin. Pasaron cinco meses, le iba bien a Peter, cuando repentinamente empez a sentirse energetizado y "elevado". Me llam con un tono eufrico en su voz, para cancelar nuestra sesin, y tuve la sensacin de que podra tornarse maniaco de nuevo; entonces le ped que viniera con urgencia, me dijo que vendra a una sesin ese da. Con gran ambivalencia, sigui mi recomendacin de retomar su medicamento. Nos reunimos mensualmente durante otro ao, y ahora Peter mantiene contacto conmigo, por lo general con una breve llamada una vez al ao, un da despus de su cumpleaos, para hacerme saber que "todo est bien". Sarah Tobin, PhD

Conceptos clave

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Cerca de la mitad de la poblacin se ve afectada por un trastorno psicolgico diagnosticable, en algn momento de su vida. Casi el 25 por ciento de estas personas busca la ayuda profesional de un clnico, 15 por ciento de otro tipo de profesionales y el resto de fuentes informales de apoyo o no buscan ayuda. Los clnicos se pueden encontrar dentro de diversas profesiones, como psiquiatra, psicologa, trabajo social, enfermera y consejera familiar. Se trata de profesionales capacitados para ser observadores objetivos de la conducta, facilitadores del crecimiento y apoyan a las personas que enfrentan situaciones difciles. Los clnicos e investigadores utilizan el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV-TR), el cual contiene descripciones de todos los trastornos psicolgicos. En ediciones recientes los autores del DSM han luchado por cumplir el criterio de confiabilidad, de modo que un diagnstico dado se aplique de forma consistente a cualquiera que muestra un conjunto particular de sntomas. Al mismo tiempo, los investigadores han trabajado para asegurar la validez del sistema de clasificacin, de modo que diversos diagnsticos representen fenmenos clnicos reales y distintos. El desarrollo de la edicin ms reciente, el DSM-IV-TR, implic un proceso de tres etapas, que incluy una revisin profunda de las investigaciones publicadas, anlisis detallados de los datos de investigacin, y trabajos de campo. Los autores del DSM consideran un trastorno mental como fenmeno, si es significativo en trminos clnicos, si se refleja en un sndrome conductual o psicolgico, si est asociado con una perturbacin, deterioro o riesgo, y si no es culturalmente esperado o sancionado. El DSM-IV-TR se basa en la orientacin del modelo mdico, en la que los trastornos fsicos o psicolgicos son considerados enfermedades. El sistema de clasificacin es ms descriptivo que explicativo, y se basa ms en categoras que en dimensiones. Los diagnsticos estn categorizados en trminos de reas relevantes del comportamiento llamadas ejes:

Eje I (trastornos clnicos), Eje II (trastornos de la personalidad y retraso mental), Eje III (enfermedades mdicas), Eje IV (problemas psicosociales y ambientales), y Eje V (evaluacin global del funcionamiento). El proceso de diagnstico implica el uso de toda la informacin relevante para llegar a una definicin que caracterice el trastorno del cliente. Los clnicos primero ponen atencin a los sntomas reportados y observables del cliente. Entonces se consideran los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y se descartan diagnsticos alternativos mediante un proceso de diagnstico diferencial. Ms all de la definicin diagnstica, los profesionales clnicos elaboran una formulacin de caso, que es un anlisis de la historia de desarrollo del cliente y los factores que pudieron haber influido en su estado psicolgico actual. Los clnicos tambin toman en cuenta las condiciones tnicas y culturales del problema psicolgico. Una vez que se determina el diagnstico, se disea un plan de tratamiento. El plan de tratamiento incluye aspectos referentes al manejo inmediato, las metas a corto plazo y las metas a largo plazo. Se recomienda un lugar para aplicar el tratamiento, como un hospital psiquitrico, un servicio de consulta externa, un hogar de asistencia, un programa de tratamiento diurno u otro escenario adecuado. Se especifica la modalidad de tratamiento, que puede incluir psicoterapia individual, terapia de pareja o familiar, terapia de grupo o terapia ambiental. El profesional clnico tambin disea el tratamiento dentro del contexto de una perspectiva terica o una combinacin de diversas perspectivas. Despus de que el plan se ha delineado, los clnicos aplican el tratamiento, poniendo particular atencin al hecho de que la calidad de la relacin entre cliente y clnico es crucial en el xito de la terapia. Aun cuando muchos tratamientos son efectivos, algunos no lo son. Los profesionales de la salud mental saben que el cambio es difcil y pueden presentarse muchos obstculos en el camino hacia el logro de un resultado positivo.

Vase glosario para sus definiciones rbol de decisin 59 Centro comunitario de salud mental (CCSM) 69 Cliente 44 Comrbido 45 Confiabilidad 48 Diagnstico diferencial 59 Diagnstico principal 60 Ejes 52 Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) 57 Formulacin del caso 61 Hogares de asistencia 69 Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) 46 Modalidad 70 Neurosis 51 Paciente 44 Programa de tratamiento diurno 70 Pronstico 57 Pruebas psicolgicas 46 Psiclogo clnico 46 Psicosis 51 Psicoterapia individual 70 Psiquiatra 46 Sndrome 49 Sndromes dependientes de la cultura 62 Sistema multiaxial 52 Tasa base 48 Terapia ambiental 70 Terapia de grupo 70 Terapia familiar 70 Trastorno adaptativo 52 Validez 48

78 CAPTULO 2 Clasificacin y planes de tratamiento

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REPORTE DE UN CASO: BEN ROBSHAM


as tardes de los mircoles me brindaban oportunida(des interesantes fuera de la institucin psiquitrica donde trabajaba la mayor parte de la semana. Medio da de consulta en un centro de consejo psicolgico de una universidad cercana me ofreca una perspectiva diferente sobre el trabajo clnico. No slo supervisaba a los estudiantes de posgrado, sino que tambin enseaba en un seminario de pruebas psicolgicas, para el cual me apoyaba en el material de evaluacin que reuna de los clientes evaluados en el centro de consejo psicolgico. Un mircoles en la tarde, a principios de octubre, Ben Robsham, un estudiante de veintin aos de edad de segundo ao, pas a la clnica a la hora de consulta. Mi horario estaba completamente lleno esa tarde, pero el estudiante que esperaba para supervisin a las 2:00 estaba retrasado. Marie Furcolo, la recepcionista de la clnica, baj a mi oficina y me pregunt si poda dedicar unos minutos a Ben Robsham, un muchacho que estaba en la sala de espera. Marie me explic que se senta mal por Ben, porque sta era la tercera vez que acuda a la clnica durante las horas de consulta y siempre lo haban despedido debido a que el profesional clnico en turno se encontraba ocupado con crisis clnicas y no haba podido recibirlo para responderle algunas preguntas acerca de las pruebas psicolgicas. A pesar de mi apretado horario, sent que era importante atender a Ben, ya que en el fondo de mi mente pens que esta simple peticin podra encubrir un problema serio. El caso de las pruebas de Ben difera de las evaluaciones que yo acostumbraba realizar y presentar en mis clases. La mayora de los clientes evaluados hacan preguntas acerca del diagnstico o del plan de tratamiento. No poda pensar en el caso de una persona que viniera a la clnica a pedir que le aplicaran pruebas porque "estaba interesado en saber cmo eran las pruebas psicolgicas". Cuando me acerqu a Ben en la sala de espera para presentarme, me sorprendi la primera impresin que tuve de l. Se encontraba sentado en una esquina distante de la habitacin, mirando atentamente el piso; pareca que murmuraba algo, pero no estaba segura si hablaba consigo o si tarareaba una cancin. Su vestimenta era la tpica informal utilizada por los estudiantes universitarios, pantalones de mezclilla y camisa a cuadros, pero haba algunos aspectos de su apariencia que parecan extraos. Aun cuando la tarde estaba relativamente calurosa, Ben utilizaba un gorro de lana tejida sobre su pelo y sus odos. En sus manos tena guantes de cuero negro lustroso, del tipo que los atletas utilizan en deportes como el golf o el handball. Al presentarme, tend mi mano y Ben la tom con firmeza sin quitarse el guante. Me mir directo a los ojos y con un tono de miedo en su voz dijo "por favor, podemos ir a su consultorio y salir de este lugar pblico?" Aunque el tono de su peticin son enftico e intenso, actu como los dems clientes que acuden al centro de consejo psicolgico, cohibido y preocupado porque algn conocido los pueda ver buscando ayuda profesional. Conforme caminamos por el pasillo, se hizo evidente que Ben no estaba interesado en una pequea pltica, sino que estaba ansioso por ir al grano de inmediato. A pesar de tener slo unos momentos de haberlo conocido, pude hacerme la impresin bastante clara de que Ben tena algo ms que simple curiosidad sobre la naturaleza de las pruebas psicolgicas. De inmediato llegu a la conclusin de que estaba interactuando con un muchacho que experimentaba inestabilidad emocional y que se senta necesitado y atemorizado. Tan pronto como se instal en mi consultorio, fue directo al grano. Por uno de sus amigos se enter que en el centro se aplicaban pruebas psicolgicas, y senta curiosidad respecto a su aplicacin. Coment que incluso podra conocer algunas "cosas interesantes" sobre s mismo. Aun cuando muchas personas se sienten intrigadas por las pruebas psicolgicas, haba algo extrao en la forma en que Ben hablaba de este tema. Me pregunt si "la polica" tendra acceso a los resultados de las pruebas. Cuando le pregunt la razn de dicha preocupacin, me dijo que oficiales de polica lo haban estado siguiendo durante varios meses, desde que haba chocado contra una patrulla policiaca mientras montaba su bicicleta; un oficial de polica haba sido muy severo con l ese da y le haba gritado mientras yaca en el suelo con una conmocin menor. No lo citaron en la corte ni sufri dao permanente alguno, pero empez a sentirse muy preocupado de que hubiesen repercusiones legales. Despus de escuchar esta historia y las preocupaciones de Ben, le asegur que los resultados seran confidenciales. Al mismo tiempo me sent un poco alarmada por que estuviera tan perturbado por dichos asuntos. Mi preocupacin aument despus de preguntarle por qu estaba usando el gorro y los guantes deportivos. Al principio Ben dud, renuente a compartir la razn de este extrao atavo, pero despus me explic con cautela. Casi como de broma dijo "es buena idea cubrir algunas de mis caractersticas de identificacin, slo por si acaso..." Cuando le pregunt "si acaso qu?", l respondi, "s que le parece extrao, pero en el caso de que alguien est tratando de identificarlo a uno por algo que ellos creen que uno hizo, como un crimen o algo". Yo continu sondeando por qu Ben consideraba posible que fuese visto como un criminal, pero se ri y dijo que "estaba bromeando". En este punto de la entrevista, se hizo evidente que este muchacho tena algo ms en mente, no slo eran algunas preguntas acerca de las pruebas psicolgicas. Ms bien, era muy probable que estuviese sufriendo un trastorno psicolgico y utilizara el pretexto de las pruebas psicolgicas como una ruta para acceder a la ayuda profesional. Con amabilidad propuse esta posibilidad a Ben, a la cual respondi con molestia "qu no pueden ustedes los loqueros tomar las cosas como son, sin darle todo tipo de significados misteriosos?" En lugar de sentirme ofendida por lo que dijo Ben, decid dejarlo a un lado y resolver su peticin de las pruebas psicolgicas. De cualquier manera, sta era la ruta que Ben haba elegido para buscar ayuda, y sent que yo podra marcar alguna diferencia en su vida. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Ben Robsham 80 Qu es una evaluacin psicolgica? 82


La entrevista clnica 82 Entrevista abierta 82 Entrevista estructurada 83 Examen del estado mental 85 Apariencia y conducta 86 Orientacin 87 Contenido del pensamiento 87 Estilo de pensamiento y lenguaje 88 Afecto y estado de nimo 88 Experiencias perceptuales 92 Sentido del s mismo 92 Motivacin 93 Funcionamiento cognoscitivo 93 Discernimiento y juicio 93 Pruebas psicolgicas 93 Por qu una prueba es buena? 94 Contexto social: pruebas psicolgicas para diversas poblaciones 96 Pruebas de inteligencia 97 Pruebas diagnsticas y de personalidad 100 Enfoque de investigacin: La inteligencia es destino? 101

Evaluacin

Evaluacin conductual 108


Autorreporte conductual 109 Historias reales: Frederick Frese: psicosis 110 Observacin conductual 112 Evaluacin ambiental 112 Evaluacin fisiolgica 113 Evaluacin psicofisiolgica 113 Tcnicas para obtener imgenes cerebrales: neuroimaginologa 113 Evaluacin neuropsicolgica 116 Uniendo todo 117 De regreso al caso 118 Resumen 121 Conceptos clave 121 El recurso de Internet 122

82 CAPTULO 3 Evaluacin

al vez usted tenga ciertas preguntas, surgidas al leer el reporte de caso inicial, acerca de la peticin de Ben para que se le aplicaran pruebas psicolgicas. Quizs se pregunte si la polica en realidad est siguiendo a Ben; tal vez considere a Ben como un paranoico, o cruz por su mente la idea de que Ben est realmente buscando ayuda profesional. Si usted fuese la doctora Tobin, qu hara para encontrar la respuesta a estas preguntas? Primero, querra hablar ms con Ben y saber ms acerca de sus preocupaciones. Sin embargo, es posible que hablar con l no d respuesta a sus preguntas. l podra parecer muy convincente y presentarle "hechos" para sustentar sus preocupaciones acerca de la polica. Al final de su entrevista an no sabra si estas preocupaciones son legtimas; querra reunir ms datos, incluso un estudio cuidadoso de cmo piensa, se comporta y organiza su mundo. Usted tambin querra conocer su personalidad y estabilidad emocional. La manera ms eficiente de reunir esta informacin es realizar la denominada evaluacin psicolgica.

Un clnico utiliza la entrevista clnica para obtener informacin y establecer contacto con el cliente.

Cuando usted conoce a las personas por primera vez, por lo general las "observa". Puede tratar de descubrir cuan listas, agradables y maduras son. En ciertas circunstancias, puede tratar de resolver otras dudas; si un vendedor de automviles tiene en mente lo mejor para usted o si est tratando de sacar ventaja de su ingenuidad. Si usted va a decidir si acepta la invitacin de un compaero de clase para tener una cita, su decisin partir de la evaluacin que ha hecho sobre la personalidad e intenciones de dicha persona. O considere qu hara si un profesor sugiere que los miembros de la clase se renan en parejas para estudiar. Usted se enfrentara con la tarea de juzgar la inteligencia de otros estudiantes para encontrar a su mejor compaero de estudio. Todos estos escenarios implican una evaluacin, que el profesional clnico utiliza para clasificar a una persona en trminos de los factores psicolgicos, fsicos y sociales que ejercen la mayor influencia sobre su funcionamiento. Los profesionales clnicos realizan la tarea de evaluar con metas claras en mente. Estas metas pueden incluir el establecimiento de un diagnstico para alguien con un trastorno psicolgico, la determinacin de la capacidad intelectual de una persona, predecir si una persona es adecuada para un trabajo en particular, y evaluar si alguien es mentalmente competente para enfrentar un juicio. A partir de las preguntas contestadas en la evaluacin, el profesional clnico selecciona las herramientas ms apropiadas. Por ejemplo, un psiclogo, consultado por un maestro para evaluar la habilidad matemtica de un estudiante del tercer grado, utilizara una tcnica de evaluacin muy diferente

si la peticin fuese la de evaluar el ajuste emocional del nio. El tipo de tcnicas utilizadas en evaluacin vara en su enfoque y en su grado de estructuracin. Existen herramientas de evaluacin enfocadas en las estructuras y el funcionamiento del cerebro, otras evalan la personalidad, e incluso las hay orientadas hacia el funcionamiento intelectual. Estas herramientas varan, desde aquellas que son muy estructuradas y siguen instrucciones definidas cuidadosamente, hasta los procedimientos que permiten flexibilidad por parte del examinador.

La entrevista clnica es la herramienta de evaluacin ms utilizada para lograr comprender a un cliente y la naturaleza de sus problemas actuales, su historia y sus aspiraciones futuras. Una entrevista de evaluacin consiste en una serie de preguntas administradas en una interaccin cara a cara. El profesional clnico puede construir las preguntas conforme se desarrolla la entrevista, o puede seguir un conjunto establecido de preguntas diseadas antes de la entrevista. Los mtodos para registrar la entrevista tambin varan; la entrevista puede grabarse en audio o en video, ser redactada mientras se lleva a cabo o reconstruirse despus de la entrevista a partir de la memoria del profesional clnico. En los escenarios clnicos se utilizan dos tipos de entrevistas: la entrevista abierta o no-estructurada y la entrevista estructurada.

Entrevista abierta
La entrevista abierta se conforma de una serie de preguntas abiertas dirigidas a determinar las razones del cliente para estar en un tratamiento, conocer sus sntomas, su esta-

La entrevista clnica 83

do de salud, sus antecedentes familiares y su historia de vida. La entrevista se denomina "abierta" debido a que el entrevistador ajusta el contenido exacto y el orden de las preguntas, en lugar de seguir un libreto preestablecido. El entrevistador formula preguntas durante la entrevista, con base en las respuestas verbales del cliente a las preguntas previas. Otra informacin que el profesional clnico utiliza para construir las preguntas incluye conductas no-verbales, como el contacto visual, la posicin corporal, el tono de voz, los titubeos y otros indicios emocionales. La forma en que el profesional clnico enfoca la entrevista depende, en parte, del tipo de informacin que est buscando. Si el profesional clnico busca hacer un diagnstico, por ejemplo, las preguntas de la entrevista se enfocan en la naturaleza precisa de los sntomas y conductas del cliente, como perturbaciones en el estado de nimo, cambios en los patrones alimentarios o de sueo, o en los niveles de ansiedad. Sin embargo, como usted vio en el captulo 2, algunas personas buscan ayuda psicolgica profesional por problemas que no constituyen trastornos psicolgicos diagnosticables. Por ejemplo, al entrevistar a una mujer que est insatisfecha con su trabajo y con su matrimonio en deterioro, el profesional clnico puede sentir que es inapropiado enfocarse completamente en el diagnstico; en su lugar, el profesional clnico trabaja para entender cules son los factores causantes de la perturbacin actual de la mujer. Una parte importante de la entrevista abierta es el registro histrico o historial, en el que los profesionales clnicos piden al cliente que proporcione informacin familiar y una cronologa de eventos pasados de su vida. El principal objetivo del historial es lograr una clara comprensin de la vida y de la familia del cliente. El historial debe proporcionar al profesional clnico la suficiente informacin para escribir un resumen de los puntos de cambio ms importantes en la vida del cliente, y de la forma en que sus sntomas actuales encajan en esta secuencia de eventos. En algunos casos se pueden establecer relaciones claras entre el problema actual y un evento previo, como un trauma infantil. Sin embargo, la mayora de las veces los determinantes de los problemas actuales no pueden ser identificados con tanta precisin, y el profesional clnico intenta hacer inferencias acerca de los posibles factores que contribuyen a los problemas actuales. Por ejemplo, un hombre le dijo a un consejero psicolgico universitario que estaba buscando ayuda para superar su intensa ansiedad ante situaciones que involucran hablar en pblico. El consejero psicolgico primero busc conexiones entre el problema del estudiante y eventos especficos relacionados con dicho problema, como una experiencia desastrosa en la preparatoria. Al no encontrar una conexin clara, el consejero psicolgico investig posibles relaciones entre el problema actual del estudiante y un patrn ms general de inseguridad a lo largo de su infancia y su adolescencia.

En la mayora de los casos, el historial cubre los antecedentes personales y familiares del cliente. La historia personal incluye eventos y relaciones importantes en la vida del cliente. El profesional clnico pregunta acerca de experiencias en reas como el desempeo escolar, las relaciones con los compaeros, el empleo y la salud. La historia familiar recopila los eventos ms importantes en la vida de los familiares del cliente, incluyendo a aquellos ms cercanos a l, as como a miembros distantes de la familia. Las preguntas planteadas acerca de la historia familiar pueden ser de particular importancia cuando se intenta determinar si un cliente pudo haber heredado una disposicin a padecer un trastorno, con fuertes componentes genticos. Por ejemplo, si un cliente tuvo parientes, varias generaciones atrs, que sufrieron de depresin grave, se haya una pieza importante de informacin para evaluar a un cliente con manifiestos sntomas de depresin. Regresemos al caso de Ben para que usted pueda hacerse una idea clara de una entrevista abierta. Lea el extracto de la entrevista de la doctora Tobin, enfocado en la historia de Ben (cuadro 3.1). Tome nota de cmo sus preguntas surgen de forma natural a partir de las respuestas de Ben, y de cmo parece haber un flujo natural en el dilogo. Imagnese a usted mismo entrevistando a alguien como Ben y trate de pensar en algunas preguntas que le gustara hacer, para entender sus necesidades y preocupaciones. Cules elementos de esta entrevista sobresalen? Tal vez usted not que Ben se muestra bastante temeroso y evasivo al hablar de ciertos temas, en particular de sus experiencias actuales. l tiene una preocupacin especial sobre el tema de la privacidad, ms de lo normal, dada la naturaleza confidencial del contexto profesional. Al mismo tiempo, se encuentra excesivamente preocupado acerca de la posibilidad de parecer tan perturbado como para considerar su hospitalizacin; an as, tiene creencias y percepciones tan raras que podran hacer que usted se preguntara si, de hecho, perdi el contacto con la realidad. Cuando l describe algunas de sus relaciones, aun la que mantiene con su padre, puede notar un pensamiento paranoide. Todos estos aspectos son muy importantes para la doctora Tobin en su esfuerzo por comprender la naturaleza de los problemas de Ben.

Entrevista estructurada
La entrevista estructurada se compone de una serie estandarizada de preguntas que se han formulado y probado de forma cuidadosa, con un orden y trminos predeterminados. Los reactivos estn redactados de manera formal y la secuencia de las preguntas est preestablecida, por lo que depende menos de la experiencia y juicio clnico del entrevistador. La valoracin de las entrevistas estructuradas se basa en objetivos y criterios predeterminados y, en consecuencia, difiere de las entrevistas abiertas, las cuales son muy diferentes de una a otra.

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CAPTULO 3

Evaluacin

Extractos del registro de la historia de Ben


DRA. TOBIN: Me puedes decir qu te trae por aqu hoy? BEN: Me gustara participar en algunas de las pruebas psicolgicas de las que he odo hablar. DRA. TOBIN: Explcame a qu te refieres. BEN: Bueno, mi maestro de psicologa dijo que estas pruebas pueden ayudar a decir si uno est loco o no. DRA. TOBIN: ESO te preocupa? BEN: He tenido algunas experiencias bastante extraas ltimamente y cuando las platico a otras personas, me dicen que estoy loco. DRA. TOBIN: Cuntame acerca de estas experiencias. BEN: Bueno, algunas veces... [pausa]... no s si deba decirle esto, pero... [pausa]... s que tan pronto como lo escuche querr encerrarme... pero, como sea, aqu va. Durante los ltimos meses la polica me ha estado siguiendo. Todo empez un da mientras caminaba en una manifestacin de estudiantes en el campus, donde hubo gente arrestada. Yo permanec lejos de la accin, porque no quera involucrarme, usted sabe, pero yo s que los policas me estaban observando. Unos das despus de la manifestacin, vi soldados nazis en mi patio tomando fotografas de mi casa y mirando a travs de las ventanas. Usted sabe, esto suena muy loco, yo mismo no estoy seguro de eso. Todo lo que s es que me aterra; entonces, por favor, puede aplicar las pruebas para ver si estoy perdiendo la razn o no? DRA. TOBIN: Podemos hablar sobre eso un poco ms tarde, pero ahora me gustara escuchar ms acerca de las experiencias que ests teniendo. BEN: YO realmente preferira ya no hablar sobre ello. Me da mucho miedo. DRA. TOBIN: Puedo entender que te sientas atemorizado, pero me ayudara a entender ms por lo que ests pasando. BEN: [pausa]... Bueno, est bien, pero est segura que nadie ms escuchar esto?... [Ms adelante durante la entrevista, la doctora Tobin pregunt acerca de la historia de Ben] DRA. TOBIN: Me gustara escuchar algo acerca de las experiencias de tu vida temprana, como las relaciones entre tu familia y tus experiencias escolares. Primero, cuntame algo sobre tu familia y sobre la poca de tu crecimiento. BEN: Bueno... somos mi hermana Doreen y yo. Ella es dos aos mayor que yo y nunca nos hemos llevado muy bien. Mi madre... bueno...Doreen dice que mi madre me trat mejor que bella. Tal vez sea verdad, pero no porque yo deseara que as fuera. DRA. TOBIN: Cuntame ms de tu relacin con tu madre. BEN: YO odiaba la forma en que ella... mi madre... estaba siempre sobre m. No me permitan hacer un movimiento sin que ella lo supiera. Siempre le preocup que me enfermara o lastimara. Si estaba jugando afuera, en el patio, sala varias veces y me deca que tuviera cuidado. Yo m$ enojaba mucho. Incluso mi padre se enojaba porque me trataba como un beb todo el tiempo. DRA. TOBIN: Y cmo era tu relacin con tu padre? BEN: NO puedo decir que he tenido mucha relacin con l; nadie en la familia la tuvo. Siempre llegaba tarde a casa, despus de que nos habamos ido a la cama. Tal vez estaba tratando de evitarnos o algo. No lo s, quizs estaba trabajando en contra de la familia de alguna forma. DRA. TOBIN: Qu quieres decir con "trabajando en contra de la familia"? BEN: NO quiero hablar de eso. [Ms tarde en la entrevista] DRA. TOBIN: Me gustara saber sobre las cosas que te interesaban cuando eras nio. BEN: Se refiere a pasatiempos, amigos, cosas as? DRA. TOBIN: S. BEN: YO era un solitario. As me llamaba siempre Doreen; me deca que era "un perdedor y un solitario". Yo odiaba esos nombres, pero ella tena razn. Pasaba la mayor parte del tiempo en mi habitacin, con los audfonos puestos, escuchando rock. Era agradable; me imaginaba que era una estrella de rock y me perda en estos pensamientos alocados sobre ser importante, famoso y todo. Me gustaba quedarme en casa; ir a la escuela era desagradable. DRA. TOBIN: Hablemos de tus experiencias en la escuela. BEN: LOS maestros me odiaban. Les gustaba avergonzarme... siempre quejndose de que no los vea a los ojos. Por qu deba hacerlo? Si cometa el menor error, lo convertan en un caso federal. Una ocasin... estbamos estudiar do las capitales de los estados, y la maestra, la seora Edison, me pidi que nombrara la capital de Tennessee; yo no supe cul era la capital y dije "no s nada acerca del capitalismo". E a se puso furiosa y me dijo "chico listo".

Examen del estado mental 85

Las entrevistas estructuradas estn diseadas para ayudar a los investigadores y a los profesionales clnicos a lograr precisin al diagnosticar a los clientes. Algunas entrevistas estructuradas cubren un amplio rango de trastornos posibles, otras tienen un enfoque ms estrecho, con la meta de determinar si el entrevistado tiene cierto trastorno, como la esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo o un trastorno de ansiedad. Algunos ejemplos de las entrevistas estructuradas ms utilizadas son la Inventario de entrevista de trastornos de ansiedad para el DSM-IV (1ETA-IV) (Dinardo, Brown y Barlow, 1994) y la Entrevista clnica estructurada para el DSM-IV (ECED) (First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997). Los creadores de la ECED formularon la ECED-I para el diagnstico de trastornos del Eje I del DSM-IV. La ECED-II se utiliza para el diagnstico de trastornos del Eje II del DSM-IV. Investigadores y profesionales clnicos que trabajan en la U. S. Alcohol, Drug, and Mental Health Administration (ADAMHA) en Estados Unidos y en la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)(1997) han desarrollado instrumentos de evaluacin que pueden ser utilizados en diferentes culturas. La Entrevista diagnstica internacional compuesta (EDIC), que ha sido traducida a 18 idiomas, es un instrumento general estandarizado para la evaluacin de los trastornos mentales, que facilita la investigacin epidemiolgica psiquitrica en todo el mundo. El cuadro 3.2 contiene algunos ejemplos de reactivos de este instrumento. El Examen internacional de los trastornos de personalidad (EITP), otro instrumento aplicable a diferentes culturas, fue desarrollado por Armand Loranger y sus colaboradores (Loranger et al., 1994) para evaluar los trastornos de la personalidad enumerados en el DSM-IV y en la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Los autores han demostrado que este instrumento es sumamente preciso para evaluar trastornos de la personalidad (Lenzenweger, Loranger, Korfine y Neff, 1997) y estable al paso del tiempo (Lenzenweger, 1999). Estos hallazgos son impresionantes considerando el hecho de que el instrumento se basa en el autorreporte. Los investigadores elaboraron esta escala utilizando la estructura de un instrumento previo que estaba diseado para utilizarse en Norteamrica. La versin internacional proporcion una oportunidad valiosa para la evaluacin estandarizada de los trastornos de la personalidad en distintas culturas y pases, y ha sido publicada en muchos idiomas incluyendo el alemn, hindi, japons, noruego, swahili, italiano, espaol, ruso y estonio. Quienes elaboraron la prueba estaban preocupados por la consistencia en la aplicacin de este instrumento, y se dieron cuenta de la importancia de modificar el texto literal para lograr la comunicacin con sujetos analfabetas y con quienes hablan dialectos regionales o tribales. Debido a que la intencin del EITP es evaluar trastornos de la personalidad, el instrumento se enfoca en las con-

ductas y caractersticas perdurables del sujeto, definidas por los autores como presentes en al menos un periodo de cinco aos. El entrevistador inicia dando al sujeto las siguientes instrucciones: "las preguntas que voy a hacerle buscan conocer cmo es usted la mayor parte del tiempo. Estoy interesado en aspectos que han sido tpicos de usted a lo largo de su vida y no slo los ms recientes". El entrevistador pasa entonces a seis reas de inters: empleo, "el s mismo", relaciones interpersonales, afecto, prueba de realidad y control de impulsos. Instrumentos como el EITP enfrentan obstculos, debido a que se basan en el autorreporte de quien responde. En ocasiones la gente no est consciente de caractersticas personales consideradas objetables, o pueden mostrarse reacios a admitir aspectos personales negativos. Para superar este problema los profesionales clnicos pueden utilizar fuentes adicionales de datos, como informacin de los parientes, de otros profesionales de la salud mental y de registros clnicos.

Los profesionales clnicos utilizan el trmino estado mental (o estado actual) para referirse a lo que el cliente piensa, habla y acta. Ms adelante, cuando expliquemos los trastornos psicolgicos particulares, con frecuencia nos referiremos a los sntomas que reflejan perturbaciones del estado mental. Un profesional clnico utiliza el examen del estado mental para evaluar la conducta y el funcionamiento de un cliente, con particular atencin en los sntomas asociados con la perturbacin psicolgica (Trzepacz y Baker, 1993). Aunque, en su mayora, los exmenes del estado mental no estn estandarizados, algunos exmenes especializados se enfocan en el diagnstico de trastornos especficos. El Miniexamen del estado mental (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) es un ejemplo de un instrumento estructurado del estado mental que ha mostrado su efectividad en la evaluacin psicolgica de individuos con la enfermedad de Alzheimer y otros sndromes cerebrales difciles de identificar por medio de otros mtodos de evaluacin (Folstein y Folstein, 2000). Para realizar un examen del estado mental, el profesional clnico toma nota de la conducta, orientacin, contenido del pensamiento, estilo del pensamiento y lenguaje, afecto y estado de nimo, experiencias perceptuales, sentido del "s mismo", motivacin, inteligencia y comprensin del cliente. El reporte de un examen del estado mental incorpora las respuestas del cliente a preguntas especficas y las observaciones objetivas del profesional clnico sobre la apariencia del cliente, la forma en que se comporta y su manera de hablar.

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CAPTULO 3

Evaluacin

Apariencia y conducta
En qu se fija usted cuando conoce a alguien por primera vez? Con seguridad pone atencin en cmo le responde la persona, a las conductas extraas e incluso a la manera en que est vestida. De forma similar, para reunir datos acerca de la imagen total del individuo, el profesional clnico toma nota de la apariencia, nivel de conciencia, modales, atuen-

do, arreglo, nivel de actividad y estilo de interaccin del cliente. Considere uno de los casos de la doctora Tobin, el de un hombre de 20 aos de edad al que evalu en la sala de emergencias. La doctora Tobin se sorprendi por el hecho de que Pierre se vea al menos diez aos mayor, estaba vestido con ropa rota y andrajosa y tena una herida en su frente. En el reporte tambin seal que Pierre mantuvo una postura rgida, se neg a sacar sus manos de las bolsas

Examen del estado mental

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de su chaqueta y nunca hizo contacto visual con ella. Como respuesta a las preguntas de la doctora, Pierre murmur algunas cosas ininteligibles. stas son conductas raras en nuestra cultura, que constituyen piezas de informacin importantes, mientras la doctora Tobin logra una comprensin ms profunda de Pierre. Algunas de estas conductas se encuentran en personas con ciertos tipos de psicosis. Aun cuando cada detalle de informacin puede tener un significado diagnstico, los movimientos corporales y el nivel de actividad de una persona son dignos de mencin especial. El trmino conducta motora se refiere a la manera en que un cliente se mueve. Aun los clientes que no desean o no pueden hablar, pueden comunicar una gran cantidad de informacin importante por medio de sus movimientos corporales. Por ejemplo, un hombre puede estar tan inquieto que no deje de caminar, mientras que otro pueda estar tan lento que se mueva de manera letrgica y aptica. La hiperactividad implica una actividad fsica con una energa anormal, caracterizada por movimientos rpidos y habla rpida. En ocasiones la hiperactividad se evidencia por medio de la agitacin psicomotora, en la cual el individuo se muestra inquieto y excitado. En contraste, el retardo psicomotor implica movimientos lentos y con letargo anormales. Es probable que el individuo muestre algunas conductas extraas, sin ser de notable extravagancia, pero notorias, y tal vez importantes para el diagnstico. stas incluyen manierismos peculiares, tales como gesticulaciones o un tic parcial en el que el individuo hace un parpadeo rpido al hablar. Las anormalidades en los movimientos corporales pueden tomar formas extremas, como posturas rgidas o inmovilizacin. La catatona conlleva perturbaciones motoras extremas en un trastorno psictico, no atribuibles a causas fisiolgicas. En algunos casos de catatona, el individuo parece estar en estado de coma, con miembros rgidos e inmviles. En otros casos, la persona catatnica tiene una flexibilidad extrema que permite que alguien ms "modele" su posicin. Considere el caso de Alice, quien est sentada inmvil todo el da en un estado catatnico; aun si alguien se para frente a ella y trata de asustarla, no responde. Existen otras formas de catatona, en las cuales el individuo presenta una conducta excitada, repetitiva, como agitar una y otra vez los brazos. Ms adelante en este libro, usted leer acerca de ciertos trastornos caracterizados por diversas formas de catatona. Otra alteracin de la conducta es la compulsin, la cual es repetitiva y con un propsito visible, realizada en respuesta a impulsos incontrolables o en concordancia con un conjunto ritualista o estereotipado de reglas. Las compulsiones, que implican conductas no deseadas, pueden dominar la vida del individuo, causando una perturbacin considerable. Una compulsin puede ser una sencilla accin repetitiva, tal como dar un aplauso antes de hablar, o

Un profesional clnico realiza un examen del estado mental.

puede implicar una serie compleja de conductas ritualizadas. Por ejemplo, antes de abrir cualquier puerta, una mujer cree que debe rascar su frente y despus limpiar la perilla de la puerta con su pauelo cinco veces antes de girarla. Existen muchos tipos de conductas compulsivas, y usted aprender ms sobre ellas en los captulos donde se estudian ciertos trastornos de ansiedad y de la personalidad.

Orientacin
Las personas con ciertos tipos de trastornos se encuentran desorientadas y sin contacto con hechos bsicos sobre ellos y su alrededor. La orientacin es la conciencia que tiene la persona del tiempo, lugar e identidad. Las alteraciones en la orientacin se utilizan para diagnosticar trastornos asociados con algunas formas de dao y enfermedad cerebral, tales como la amnesia y la demencia. Tambin pueden ser signos de trastornos psicticos como la esquizofrenia.

Contenido del pensamiento


El contenido del pensamiento o las ideas que contiene la mente del cliente, son de suma importancia en el proceso de evaluacin. El profesional clnico debe buscar con cuidado informacin acerca de los diversos tipos de contenido alterado del pensamiento que pueden estar asociados con muchos trastornos psicolgicos. Parte de esta indagacin se realiza en el flujo de la conversacin clnica con el cliente pero, en ciertas partes del examen del estado mental, el profesional clnico puede plantear preguntas especficas, en especial cuando existe sospecha de una alteracin grave del pensamiento. El profesional clnico puede hacer preguntas como "tiene usted pensamientos que no puede

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sacar de su cabeza?", o puede hacer un seguimiento de algo raro o idiosincrsico que el cliente ha reportado, como sucede cuando el cliente dice haber tenido empleos previos que no tienen correlacin en la realidad. Un hombre que ha pasado su vida adulta en un hospital estatal, pero cree que es un famoso actor de cine, puede responder preguntas acerca de su ocupacin y ser consistente con su creencia y en el proceso revelar su perturbacin particular del contenido del pensamiento. Los profesionales clnicos escuchan este tipo de indicios para lograr una mejor comprensin de la naturaleza del trastorno del cliente. Las perturbaciones del contenido del pensamiento, conocidas como obsesiones, son de especial inters para el profesional clnico. Una obsesin es un pensamiento, palabra, frase o imagen no deseada persistente y repetida que ocupa la mente de la persona y provoca perturbacin. Ningn esfuerzo puede borrar esta obsesin del pensamiento del individuo. La mayora de las personas ha experimentado pensamientos obsesivos pasajeros, surgidos despus del rompimiento con una pareja o tras una acalorada discusin que irrumpen con recurrencia en la conciencia. Una obsesin comn implica la torturante duda acerca de un acto o de una decisin, por lo general de naturaleza trivial, como si se pag demasiado por un artculo de 20 dlares. A diferencia de estos hechos ordinarios, las obsesiones con importancia clnica son permanentes y pueden atormentar a una persona durante aos. Otra obsesin comn es la preocupacin irracional de un individuo sobre si ha hecho o va a hacer algo perverso o peligroso, como envenenar sin intencin a otros. Con frecuencia las obsesiones y las compulsiones van de la mano, como en el caso de un hombre con la preocupacin obsesiva de que un accidente automovilstico podra suceder fuera de su departamento; en consecuencia, l camina a la ventana cada diez minutos para asegurarse de que el alumbrado de la calle no se ha fundido. l teme que si la luz de la calle se funde, aumenta la probabilidad de que los automviles choquen en la oscuridad. Es cierto que las obsesiones son irracionales, pero los delirios son situaciones an ms alejadas de la realidad. Los delirios son creencias falsas profundamente arraigadas, inconsistentes con la inteligencia o con los antecedentes culturales del cliente (el cuadro 3.3 muestra algunos ejemplos de delirios). Aun cuando los dems se esfuercen por convencer al individuo acerca de la irracionalidad de sus creencias, la gente con delirios resisten a perspectivas ms realistas. Para identificar la presencia de pensamiento delirante, el profesional clnico necesita conocer la inteligencia y el origen cultural de la persona. Por ejemplo, una mujer muy religiosa puede creer en los milagros y quienes no estn familiarizados con su religin podran considerarla delirante. En ocasiones una persona tiene ideas peculiares, no tan extremas como para ser consideradas delirantes. Las

ideas sobrevaluadas son pensamientos con una calidad rara y absurda, pero, por lo general, no son tan extravagantes ni de profundo arraigo. Por ejemplo, un hombre cree que una tarjeta de crdito con terminacin en nmero impar le traer mala suerte, entonces cada vez que llena una solicitud para una nueva tarjeta de crdito, l le explica a quien las expide que slo aceptar la tarjeta si el ltimo nmero es par. En el pensamiento mgico tambin existe un contenido peculiar e ilgico del pensamiento del individuo, pero en este caso existe en su mente una conexin entre dos objetos o eventos, que para otra persona no tienen relacin alguna. Por ejemplo, una mujer establece una relacin de causa-efecto entre llevar su ropa a la tintorera y la ocurrencia de un desastre natural en alguna parte del mundo al da siguiente. Aun cuando la presencia de ideas sobrevaluadas o de pensamiento mgico no proporciona evidencia de un trastorno psictico, los profesionales clnicos toman nota de estos sntomas, ya que pueden ser seales de un deterioro psicolgico. La ideacin violenta es otra rea importante de evaluacin. Los profesionales clnicos evalan la posibilidad de pensamientos violentos, ya sea en la forma de pensamiento suicida o pensamientos de daar a otros y, es posible, matar a alguien. Como usted podr ver ms adelante en este libro, cuando hablemos de la evaluacin del suicidio en el captulo 9, los profesionales clnicos suelen ser muy directos al indagar acerca de intenciones de automutilacin, en particular con los clientes deprimidos.

Estilo de pensamiento y lenguaje


Adems de poner atencin en lo que una persona piensa, el profesional clnico tambin busca evidencias en el estilo de pensamiento y el lenguaje, para indicar cmo piensa una persona. Esto incluye informacin sobre el uso del vocabulario y la estructura de las oraciones del cliente. Por ejemplo, al conversar con un hombre psictico, usted puede tener dificultades para entender sus palabras o sus significados. Su lenguaje puede ser ilgico y desconectado. Al escucharlo durante un examen del estado mental, el profesional clnico podra sospechar que tiene un trastorno del pensamiento, es decir, una perturbacin en su pensamiento o en el uso de lenguaje. En el cuadro 3.4 se muestran ejemplos de los trastornos del pensamiento.

Afecto y estado de nimo


El afecto es la expresin externa de las emociones de un individuo. Un sentimiento se convierte en afecto cuando otros lo pueden observar. Los profesionales clnicos observan diversos componentes del afecto, incluyendo su intensidad, movilidad, rango y si es apropiado. Al evaluar el afecto, el profesional clnico toma nota del afecto inapropiado, es decir, el grado en que la expre-

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CAPTULO 3

Evaluacin

Examen del estado mental 91

sin emocional de una persona no corresponde al contenido de lo que se habla. Por ejemplo, el afecto sera considerado inapropiado si una mujer se riera al preguntarle cmo se siente acerca de una muerte reciente en su familia. La intensidad del afecto, o fuerza de expresin emocional, proporciona indicios clnicos importantes que el profesional clnico utiliza para hacer un diagnstico. Para describir una intensidad afectiva con anormalidad baja, el profesional clnico utiliza trminos como afecto disminuido (expresin mnima) y afecto aplanado (falta completa de reactividad). En contraste, cuando el afecto del individuo es con anormalidad fuerte, el profesional clnico utiliza trminos como afecto exagerado, elevado o dramtico. Si observa la expresin emocional de la gente cercana a usted, notar que las personas tienen estilos muy diferen-

tes de reactividad emocional. La movilidad del afecto es la facilidad y velocidad con que la gente cambia de un tipo de sentimiento o nivel de intensidad emocional a otro. Usted puede pensar en conocidos que son muy lentos para mostrar respuestas emocionales, aun en situaciones urgentes. Su afecto puede ser descrito como disminuido o estrecho. Por otro lado, existen personas con reacciones intensas, tan sbitas o impredecibles que pueden ser molestas; su afecto puede caracterizarse por ser lbil. El afecto tambin se describe en trminos del rango del afecto, o la magnitud y variedad de la expresin emocional. La mayora de las personas posee un rango amplio de afecto y es capaz de comunicar tristeza, felicidad, enojo, agitacin o calma, conforme la situacin o discusin lo requiera. Las personas con afecto restringido muestran muy

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La reaccin afectiva de esta mujer parece ser una respuesta inapropiada a la historia humorstica que su amiga le cuenta.

poca variacin en sus respuestas emocionales. ste sera el caso de una mujer que permanece llorosa y triste en su expresin emocional, sin importar lo que est sucediendo o de lo que se est hablando. A diferencia del afecto, que es conducta expresada hacia el exterior, el estado de nimo se refiere a la experiencia de la emocin de una persona, a la forma en que la persona siente "por dentro". Algunos ejemplos de emociones son la depresin, el jbilo, el enojo y la ansiedad. Un profesional clnico tiene inters particular por evaluar el estado de nimo del cliente, ya que la forma en que ste se siente, de manera caracterstica, tiene una gran importancia diagnstica y para el tratamiento. Un estado de nimo normal o eutmico es el que no es ni excesivamente feliz ni triste, sino el que muestra variaciones de un da a otro dentro de un rango relativamente limitado y apropiado. El estado de nimo disfrico implica sentimientos desagradables, como tristeza e irritabilidad. El estado de nimo eufrico es ms alegre y jubiloso que el promedio, incluso posiblemente de xtasis. Aun cuando su estado de nimo puede estar elevado despus de tener xito en una tarea importante, en el estado de nimo eufrico se tiene una exagerada sensacin de felicidad, jbilo y excitacin. Adems de las categoras normal, bajo o alto del estado de nimo, existen grupos de estado de nimo, incluyendo el enojo, la aprehensin y la apata. Como usted podr inferir, un estado de nimo de enojo se experimenta con sentimientos de hostilidad, rabia, malhumor e impaciencia. La aprehensin implica sentirse ansioso, temeroso, abrumado, con pnico y tenso. La gente aptica tiene sentimientos de monotona y tedio, y carece de motivacin y preocupacin sobre las cosas.

investiga si un cliente padece estas alteraciones al preguntarle si escucha voces o ve cosas que las dems personas no. Las alucinaciones son falsas percepciones que no corresponden a los estmulos objetivos presentes en el ambiente. A diferencia de las ilusiones, las cuales implican la percepcin distorsionada de un objeto real, como confundir en la noche un rbol con un hombre, las alucinaciones implican la percepcin de un objeto o un estmulo que no est presente. Como usted puede imaginar, la experiencia de una alucinacin puede ser perturbadora, e incluso aterrorizante. Los profesionales clnicos escudrian cuidadosamente la experiencia de alucinaciones de un cliente, sabiendo que sus sntomas pueden ser causados por una variedad de condiciones, incluyendo la reaccin a un trauma, el efecto de la intoxicacin o abstinencia de sustancias, o una condicin neurolgica como la enfermedad de Alzheimer o la epilepsia del lbulo temporal. Las alucinaciones se definen de acuerdo con el rgano de los sentidos al que se asocian. Las alucinaciones auditivas, las ms comunes, consisten en escuchar sonidos, voces e incluso conversaciones completas. En las alucinaciones de ser controlado, un individuo escucha una instruccin para actuar. Por ejemplo, un hombre expres que mientras coma su almuerzo en un restaurante, escuch una voz que le orden golpear a la persona que estaba sentada junto a l. Otras alucinaciones auditivas comunes incluyen escuchar voces que hacen comentarios despectivos, como "eres un estpido". Las alucinaciones visuales implican la falsa percepcin visual de objetos o personas. En el caso de algunas personas, la alucinacin visual puede ser crnica, como lo sealan algunos individuos con la enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, una mujer dijo haber visto a su esposo fallecido sentado a la mesa siempre que entraba a la cocina. Las alucinaciones olfatorias, que son poco comunes, se refieren al sentido del olfato, posiblemente de un olor desagradable, de excremento, basura o gases nocivos. Las alucinaciones somticas incluyen falsas percepciones de sensaciones corporales, y las ms comunes involucran experiencias tctiles. Por ejemplo, un hombre dijo sentir insectos que caminaban por todo su cuerpo. Las alucinaciones gustativas son las menos reportadas e involucran la falsa sensacin de sabores, por lo general desagradables. Es comn que las alucinaciones estn asociadas con delirios. Por ejemplo, un hombre que tena delirios de persecucin tambin presentaba alucinaciones olfatorias en las que crea oler constantemente gases txicos, que pensaba eran introducidos en su habitacin por sus enemigos.

Experiencias perceptuales
Los individuos con trastornos psicolgicos suelen presentar alteraciones en la percepcin. Un profesional clnico

Sentido del s mismo


Diversos trastornos psicolgicos alteran la identidad personal del individuo o el sentido de "quin soy". Los profesionales clnicos evalan este sentido de s mismo alterado

Pruebas psicolgicas 93

pidiendo a los clientes que describan cualquier sensacin corporal extraa o sentimientos de desconexin con su cuerpo. La despersonalizacin se refiere a una experiencia alterada de s mismo, tal como sentir que el propio cuerpo no est conectado con la propia mente. En ocasiones la persona puede no sentirse "real". Otras perturbaciones del sentido de s mismo se hacen obvias cuando el profesional clnico descubre que un cliente est experimentando una confusin de identidad, que es la falta de un sentido claro de quin se es. La experiencia puede variar desde una confusin sobre el papel de uno en el mundo, hasta un pensamiento delirante real en el que uno considera estar bajo el control de una persona o fuerza externa.

Motivacin
El profesional clnico evala la motivacin a travs de diversas reas, preguntando al cliente qu tanto desea un cambio perdurable de personalidad o el alivio de la perturbacin emocional. En algunos trastornos psicolgicos la motivacin del cliente se ve alterada de manera tan severa, que incluso las tareas de la vida diaria parecen ser insuperables, mucho ms el proceso de embarcarse en una terapia que implica mucho tiempo y esfuerzo. Aunque parezca sorprendente, algunos individuos parecen preferir permanecer en su estado familiar presente de infelicidad, en lugar de tomar el riesgo de la incertidumbre de enfrentar un conjunto nuevo y desconocido de retos.

Funcionamiento cognoscitivo
En un examen del estado mental, el profesional clnico busca medir el nivel general de inteligencia del cliente, evidenciado por el nivel de informacin general, atencin y concentracin, memoria, coordinacin fsica, capacidad de abstraccin y formacin de conceptos. Por ejemplo, una mujer con un CI muy por arriba de la media puede utilizar palabras poco comunes o abstractas y por eso dan la impresin de que tiene un trastorno del pensamiento. O la memoria de un hombre puede ser tan limitada que el profesional clnico hipotetice una condicin neurolgica como la enfermedad de Alzheimer. En el examen del estado mental, la tarea del profesional clnico no es realizar una prueba formal del CI, sino darse una idea general acerca de las deficiencias y fortalezas cognoscitivas del cliente.

turaleza debilitante de sus delirios paranoides, con seguridad no estar muy receptiva a la intervencin de un profesional de la salud mental. Incluso ella podra resistirse a dichos intentos por considerarlos prueba de que los dems estn tratando de controlarla o de lastimarla. El discernimiento es la comprensin y conciencia sobre uno mismo y el mundo propio. Por ejemplo, una estudiante universitaria se da cuenta de que se deprime casi todas las tardes de viernes, mientras se prepara para regresar a su casa de visita el fin de semana. Cuando comenta su reaccin con su compaera de cuarto, logra comprender el motivo, ella resiente que su padre la trate como una nia. En un contexto clnico ms serio, el nivel de entendimiento del cliente, acerca de la naturaleza de sus problemas y sntomas, establece la etapa inicial de tratamiento. Un hombre paranoico, incapaz de darse cuenta de cmo su estilo defensivo con los dems crea distancia interpersonal, tiene pocas probabilidades de abrirse para cambiar su conducta y entonces ser emocionalmente ms accesible a otros. El juicio es el proceso intelectual por el que un individuo considera y pondera opciones para tomar una decisin. Todos los das hacemos muchos juicios, algunos intrascendentes y otros de efectos duraderos. Usted tal vez ha conocido personas con muy poco juicio, que toman decisiones de una obvia insensatez. O alguien que una y otra vez se involucra ntimamente con parejas abusivas, y que parece carecer de la habilidad para hacer una evaluacin objetiva de estas personas, antes de involucrarse. O quiz conozca a alguien que cuando est intoxicado dice o hace cosas que son por completo distintas de su conducta en la sobriedad. Del mismo modo, la gente gravemente perturbada, carece de la habilidad para tomar decisiones constructivas o sensatas en su vida; puede poner en riesgo su salud fsica y bienestar, y en algunos casos es necesario que otros intervengan y la ayuden a tomar decisiones apropiadas y seguras.

Pruebas psicolgicas
Las pruebas psicolgicas cubren un amplio rango de tcnicas de medicin, que requieren informacin de la gente transformable en puntuaciones, sobre el funcionamiento psicolgico. La informacin proporcionada puede referirse a sus habilidades intelectuales, personalidad, estados emocionales, actitudes y conductas que reflejan su estilo de vida o sus intereses. Es muy probable que a usted le hayan aplicado alguna forma de prueba psicolgica en su vida, y las calificaciones obtenidas en estas pruebas influyeron en decisiones tomadas por usted o acerca de usted, ya que las pruebas psicolgicas se han vuelto ms importantes en la sociedad actual. Debido a esta importancia, los psiclogos han dedi-

Discernimiento y juicio
En un examen del estado mental, el profesional clnico tambin busca evaluar la capacidad del cliente para comprender la naturaleza de su trastorno. Entre otras cosas, el profesional clnico necesita determinar cuan receptivo est el cliente al tratamiento. Una mujer que no comprende la na-

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cado grandes esfuerzos al desarrollo de pruebas que midan con precisin lo que estn diseadas a medir.

Por qu una prueba es buena?


Muchas revistas populares y peridicos publican ciertas pruebas psicolgicas. Se supone que los reactivos de estas pruebas miden aspectos de la personalidad como el potencial para amar, cuan solitario se es, cuan fiel es la pareja romntica, si se est "demasiado enojado" o si uno se preocupa demasiado. Estas pruebas contienen diversos reactivos con un valor dado, y se acompaan con una escala de personalidad que se establece segn los puntos obtenidos. Aun cuando son interesantes y atractivas, la mayora de las pruebas publicadas en la prensa popular no cumplen las normas aceptadas para ser consideradas buenas pruebas psicolgicas. Para mostrarle los aspectos involucrados en el desarrollo de una buena prueba psicolgica observaremos a fondo cada criterio que juega un papel en este proceso. Estos criterios estn cubiertos por el trmino general psicometra, cuyo significado literal "medicin de la mente" refleja la meta de encontrar las pruebas ms adecuadas para las variables psicolgicas que interesan al investigador y al profesional clnico. La confiabilidad y la validez son los dos aspectos esenciales para determinar las cualidades psicomtricas de una prueba. La confiabilidad indica la consistencia de las puntuaciones de la prueba, y la validez el grado en que una prueba mide lo que est diseada a medir. El cuadro 3.5 describe los tipos de confiabilidad y validez. Una buena prueba psicolgica tambin sigue procedimientos estandarizados o uniformes, tanto para su aplicacin, como para su calificacin. Por ejemplo, un examen nacional para la admisin a la universidad se debe aplicar bajo estrictas condiciones estandarizadas. La habitacin

Muchas revistas contienen pruebas de "personalidad". Esta mujer est completando un cuestionario para medir su autoestima.

debe ser silenciosa y bien iluminada, los asientos deben ser cmodos, los vigilantes deben verificar que ningn estudiante est en desventaja, y se deben dar las mismas instrucciones a todos. Una prueba psicolgica estandarizada debe seguir los mismos lineamientos. Es muy importante que todos los examinados reciban las mismas instrucciones. En ocasiones, debido a que personas con ciertos trastornos psicolgicos tienen problemas para enfocarse en los reactivos de la prueba o para seguir las instrucciones, el examinador debe proporcionar ms ayuda o estmulo para completar la prueba. Sin embargo, el examinador no debe sugerir las respuestas al individuo o sesgar su desempeo de alguna manera. Tambin es importante que el examinador no alargue los lmites de tiempo ms all de lo permitido por la prueba. La estandarizacin tambin se aplica a la forma en que se califican las pruebas. El mtodo de calificacin ms directo consiste en sumar las respuestas de una prueba de opcin mltiple o una prueba con reactivos clasificados en escalas numricas. Las pruebas de calificacin menos directa implican juicios por parte de los evaluadores, que deben decidir cmo calificar las respuestas del individuo. Cuando la calificacin est estandarizada, el examinador debe seguir un conjunto prescrito de reglas que dan a una respuesta dada una puntuacin particular. El examinador debe asegurarse de no permitir que algn sesgo interfiera con el procedimiento de calificacin. Esto es de particular importancia cuando es una sola persona la que califica, como sucede con muchas pruebas establecidas, cuya confiabilidad ya ha sido probada. Por ejemplo, cuando se califica una prueba de inteligencia, para el examinador puede ser tentador darle al individuo el beneficio de la duda, si le parece que aqul hizo su mejor esfuerzo y busc responder bien. En el otro sentido, los examinadores deben ser sensibles a sus sesgos negativos respecto de cierto tipo de clientes y no penalizarlos al darles una calificacin ms baja de la que merecen. Para minimizar dichos problemas, las personas que administran y califican las pruebas psicolgicas estandarizadas reciben un intenso entrenamiento y una supervisin cuidadosa en todos estos procedimientos. El trmino estandarizacin tambin se utiliza para referirse a las bases de las puntuaciones de evaluacin de una prueba en particular. Por ejemplo, el examen de admisin a la universidad se ha aplicado a una gran cantidad de estudiantes del ltimo ao de preparatoria, a lo largo de los aos, y existe una distribucin de calificaciones conocida sobre esta prueba. Cuando se evala el potencial de un estudiante para la universidad, sus calificaciones se comparan con las calificaciones nacionales de estudiantes del mismo sexo, y se asigna una calificacin percentilar. Este percentil indica el porcentaje de estudiantes que tuvieron una puntuacin por debajo de cierto valor. Dicha puntuacin se considera un indicador objetivo del potencial del estudiante para la universidad, y es preferible a basar una evaluacin

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como stas en el juicio personal de un individuo. Sin embargo, como usted podr ver en las explicaciones sobre las pruebas de inteligencia, se cuestiona lo adecuado de las puntuaciones percentilares, ms cuando la persona que responde la prueba difiere en aspectos importantes de aquellos con quienes se estandariz el instrumento. Adems de determinar la confiabilidad y validez de la prueba, es importante tomar en cuenta que pueda aplicarse apersonas de diversos orgenes. Por ejemplo, los instrumentos de evaluacin pueden requerir adaptaciones para su uso con adultos mayores, quienes pueden necesitar letras ms grandes, un ritmo ms lento o instrumentos especiales de escritura para quienes padecen artritis (Edelstein, 2000). Otro asunto se relaciona con la redaccin de los reactivos; las calificaciones pueden distorsionarse a partir de reactivos que reflejen la existencia de enfermedades fsicas, en lugar de trastornos psicolgicos. Una persona con dao en la mdula espinal puede dar respuesta positiva al reactivo "en ocasiones, no siento partes de mi cuerpo", un reactivo que generalmente contribuira a obtener calificaciones ms altas en una medida de pensamiento psictico o de uso de drogas. Otros aspectos relevantes a la diversidad de las pruebas se plantean en el recuadro Contexto social.

Una vez que se han establecido las cualidades psicomtricas de un instrumento de medicin, la medida se convierte en una de muchos tipos y formas de pruebas que el profesional clnico puede incorporar a una evaluacin. As, los psiclogos eligen los instrumentos de medicin con base en las metas de evaluacin y en las preferencias tericas. Aqu examinaremos cada uno de los diversos tipos de herramientas de evaluacin, desde el punto de vista de su uso ms adecuado en evaluacin, sus supuestos tericos y sus cualidades psicomtricas.

Pruebas de inteligencia
Durante mucho tiempo los psiclogos se han interesado por estudiar la inteligencia, debido a su gran influencia en muchos aspectos del funcionamiento del individuo. Los psiclogos y otros investigadores han intentado definir la evasiva cualidad de la inteligencia. Aun cuando el debate contina, para propsitos prcticos, las pruebas de inteligencia actuales estn basadas en el concepto del factor "g"; el psiclogo Charles Spearman (Spearman, 1904) propuso que existe una cualidad universal (inteligencia "general") que subyace a la habilidad individual de "ver relaciones".

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En ocasiones las pruebas estandarizadas se administran en escenarios grupales para la seleccin de personal. Estas personas solicitaron empleo en una compaa grande de manufactura.

En teora, el factor "g" refleja, en parte, la capacidad heredada del individuo y, en parte, la influencia de la educacin y de otras experiencias. Las pruebas que evalan la inteligencia reflejan, en distintos grados, el nivel individual del factor "g". Las pruebas de inteligencia cumplen varios propsitos. Uno importante es el de ayudar a los educadores a determinar si ciertos estudiantes pueden beneficiarse de oportunidades remedales o de aprendizaje acelerado. Las pruebas de inteligencia tambin pueden ser tiles para empleadores que desean saber si un futuro empleado posee la capacidad intelectual para realizar las actividades de un trabajo dado. En el caso de los profesionales de la salud mental, las pruebas de inteligencia proporcionan informacin crucial sobre las capacidades cognoscitivas del cliente y la relacin entre estas capacidades y la expresin de los problemas emocionales. Por ejemplo, un hombre joven de excepcional brillantez podra hacer asociaciones muy esotricas, pero extraas, en una prueba de personalidad. Si el profesional clnico sabe que este hombre joven es sumamente inteligente, entonces puede comprender que dichas asociaciones no se deben a un trastorno psicolgico. Por otro lado, un hombre con una inteligencia muy por debajo del promedio, podra decir o hacer cosas que aparenten un trastorno psictico. Las pruebas de inteligencia producen informacin especfica acerca de los dficits o fortalezas cognoscitivas de una persona, lo cual es til para un terapeuta que trabaja en un plan de tratamiento. Los clientes que poseen poca capacidad de pensamiento abstracto tienen dificultades en una psicoterapia orientada al discernimiento. En su lugar, un profesional clnico que trata a un cliente con dichos dficits cognoscitivos, se enfocara en los problemas prcticos de la vida diaria.

Algunas pruebas de inteligencia estn diseadas para administrarse a grupos grandes de personas al mismo tiempo. Estas pruebas se utilizan en ambientes no clnicos, como la investigacin psicolgica, escuelas, evaluacin de personal y milicia. La mayora de estas pruebas usan un formato de preguntas de opcin mltiple, y las puntuaciones se reportan en trminos de subescalas separadas que evalan diferentes facetas del funcionamiento intelectual. Las pruebas grupales se emplean porque permiten la administracin masiva y son fciles de calificar, adems, no requieren un entrenamiento especial del examinador. Sin embargo, los profesionales clnicos culpan a estas pruebas de ser impersonales e insensibles a las variaciones en las respuestas del individuo, quien puede dar una respuesta creativa, pero errnea, a una pregunta que la computadora sencillamente califica como incorrecta, sin tomar en cuenta la originalidad de la respuesta. Los mtodos de pruebas individuales tienen la ventaja de proporcionar informacin rica y cualitativa acerca del cliente. Las respuestas abiertas a preguntas sobre vocabulario, las cuales no pueden ser obtenidas de forma conveniente en las pruebas grupales, pueden revelar que los pensamientos del cliente siguen una cadena extravagante de asociaciones. Este tipo de informacin se perdera con una prueba de inteligencia grupal, ya que no proporciona ninguna oportunidad para escudriar los procesos de pensamiento y juicio del cliente. PRUEBA DE INTELIGENCIA STANFORD-BINET La primera prueba de inteligencia fue desarrollada en 1905 por Alfred Binet (1857-1911) y Theophile Simn (18731961), cuyo trabajo para el gobierno francs implic la evaluacin de nios y adultos con retraso mental. En 1916 los psiclogos de la Universidad de Stanford, Lewis Terman y Maude Merrill, revisaron la prueba Binet-Simon original, y le aadieron escalas para tratar de incrementar su confiabilidad y validez. La versin publicada en 1986 se conoce como prueba Stanford-Binet, cuarta edicin (Thorndike, Hagen y Sattler, 1986a, 1986b). Por tradicin, las puntuaciones de las pruebas StanfordBinet se han expresado en trminos de un coeficiente de inteligencia (CI). Cuando Lewis Terman propuso este trmino en 1916, literalmente se refera a una medida de razn o cociente, a saber, la "edad mental" (calculada con base en el desempeo en la prueba), comparada con la edad cronolgica del individuo. Un CI de 80, en este sistema, significaba que el nio tena una edad mental de 8 y una edad cronolgica de 10, o que tena un retraso moderado. Un CI de 100 indicaba una inteligencia promedio, en otras palabras, la edad mental del infante era igual a su edad cronolgica. Este sistema de puntuacin funcionaba razonablemente bien para los infantes, pero creaba problemas con los adultos, debido a que 16 es la edad mental ms alta posible en la prueba Stanford-Binet.

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ESCALAS WECHSLER DE INTELIGENCIA Existen algunas pruebas ms utilizadas que la Stanford-Binet, como las tres escalas Wechsler de inteligencia, publicadas por la Psychological Corporation. En 1939 el psiclogo David Wechsler desarroll la escala Wechsler-Bellevue de Inteligencia para medir la inteligencia de los adultos. El formato de la escala Wechsler-Bellevue ha persistido hasta nuestros das y sirve como base para revisiones de la prueba de adultos original y para la adicin de pruebas para grupos de menor edad: la Escala Wechsler de inteligencia para adultos-tercera edicin [Weschsler Adult Intelligence Scale-Third Edition (WAIS-III)] (Wechsler, 1997), la Escala Wechsler de inteligencia para nios-tercera edicin [Wechsler Intelligence Scale For Children-Third Edition (WISC-III)] (Wechsler, 1991) y la Escala Wechsler de inteligencia para niveles preescolar y primaria-versin revisada [Wechsler Preschooland Primary Scale of IntelligenceRevised (WPPSI-R)] (Wechsler, 1989). Debido a que en principio las escalas Wechsler fueron diseadas para adultos, requirieron de un mtodo de calificacin diferente al de la frmula tradicional del CI, el cual se basa en el cociente de la edad mental sobre la edad cronolgica. El concepto de edad mental en realidad no es adecuado para los adultos. Wechsler desarroll un nuevo mtodo de calificacin, denominado CI de desviacin, que es un concepto diferente al del cociente. Al final, el CI de desviacin fue adoptado en una base ms amplia, para infantes y adultos, y fue incorporado en la revisin de 1960 de la prueba Stanford-Binet. El CI de desviacin se calcula convirtiendo la puntuacin real de la persona en una puntuacin que refleje cuan alta o baja es, comparada con las puntuaciones de otras personas de edad y gnero similares. Un CI promedio, en el sistema de Wechsler, es de 100 (vase figura 3.1). Un CI de 80, con este mtodo de clculo, refleja el hecho de que la puntuacin del individuo se encuentra significativamente por debajo de la media, en relacin con otras personas del mismo grupo de edad.

FIGURA 3.1 Distribucin aproximada de las puntuaciones de inteligencia en la poblacin. La distribucin resulta en una curva en forma de campana, con el porcentaje ms alto de personas en el rango "normal" de entre 85 y 1 14.

Diseo con cubos es una de las subescalas de la Escala Wechsler de inteligencia para adultos-lll (WAIS-III).

Todas las pruebas Wechsler comparten una organizacin comn, estn divididas en dos escalas: verbal y de ejecucin. La escala verbal incluye medidas de vocabulario, conocimiento de hechos, memoria de corto plazo y razonamiento verbal. Las subescalas de ejecucin miden habilidades psicomotoras, razonamiento no-verbal y la habilidad para aprender nuevas relaciones. Con base en el CI verbal y en el CI de ejecucin, se calcula un CI de escala total, que representa un coeficiente de inteligencia ms amplio. Adems de las tres puntuaciones de CI, el WAISIII proporciona cuatro caracterizaciones de la inteligencia, basadas en dominios ms especficos del funcionamiento cognoscitivo: comprensin verbal, organizacin perceptual, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Las pruebas de inteligencia, como las escalas Wechsler, se utilizan con diversos propsitos, incluyendo la evaluacin psicoeducativa, el diagnstico de problemas de aprendizaje, la determinacin de una alta inteligencia o de un retraso mental, y la prediccin del logro acadmico futuro. Las pruebas de CI tambin se utilizan en el diagnstico de trastornos neurolgicos y psiquitricos, en cuyos casos existe un procedimiento de evaluacin ms profundo. Por ltimo, las pruebas de CI pueden utilizarse en la seleccin de personal, cuando son especialmente importantes ciertos tipos de fortalezas cognoscitivas. Aun cuando los valores del CI proporcionan informacin valiosa, no cuentan la historia completa; por consiguiente, los profesionales clnicos deben evaluar muchos factores que pueden contribuir al desempeo y calificaciones de una persona en una prueba. Un bajo CI puede reflejar un bajo nivel de funcionamiento intelectual, pero tambin puede ser el resultado de la intensa ansiedad del sujeto, de una depresin debilitante, de una baja motivacin, de conducta oposicionista, de deterioro sensorial, e incluso de una relacin inadecuada con el examinador. El caso de Ben,

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de quien usted ley al inicio de este captulo, ofrece un ejemplo interesante de cmo un profesional clnico podra utilizar los hallazgos tiles de una prueba de CI para formular algunas hiptesis que van ms all del funcionamiento intelectual. La doctora Tobin se dio cuenta de que Ben posee una inteligencia promedio, sin fortalezas ni dficits notorios. Tambin tom nota de que, aun cuando Ben estaba alterado en el momento de la prueba, fue capaz de funcionar de manera adecuada en las diversas subescalas del WAIS-III. A partir de esto, la doctora Tobin concluy que cuando las tareas son claras y se proporciona estructura, Ben es capaz de responder de modo adecuado. Al mismo tiempo, la Doctora se pregunt por qu el CI de Ben no era tan alto como se esperara en un estudiante universitario con xito acadmico; quiz algunos problemas emocionales, como ansiedad o depresin, estaban interfiriendo con el desempeo de Ben en la prueba. Ella mantendra estos asuntos en mente mientras continuaba reuniendo datos de evaluacin de Ben. CONSIDERACIONES CULTURALES DE LAS PRUEBAS DE INTELIGENCIA Al realizar una evaluacin, los psiclogos toman en cuenta los antecedentes culturales, tnicos y raciales de la persona. En los ltimos aos quienes publican las pruebas psicolgicas, en especial quienes miden la inteligencia, han trabajado para eliminar reactivos especficos de una cultura, como definiciones familiares a estadounidenses blancos de clase media y alta. Dando un paso ms, como se explica en el recuadro sobre Contexto social de la pgina 96, quienes publican las pruebas han desarrollado pruebas especializadas para proporcionar evaluaciones culturales justas de individuos provenientes de diversos orgenes. El recuadro del Enfoque de investigacin plantea otros temas relevantes sobre el sesgo cultural y tnico en las pruebas estandarizadas de inteligencia. Los intentos por distinguir las contribuciones genticas de las ambientales han propiciado grandes discusiones acerca de la validez de las puntuaciones y pruebas de CI .

que la doctora Tobin seleccion para ayudarse a realizar este diagnstico diferencial, la condujeron a concluir que Vanessa sufra de una desorganizacin generalizada de la personalidad. Existen dos tipos principales de pruebas de personalidad: de autorreporte y proyectivas. Estas pruebas difieren en la naturaleza de sus reactivos y en la forma en que se califican. INVENTARIOS CLNICOS DE AUTORREPORTE Un inventario clnico de autorreporte contiene preguntas estandarizadas con categoras fijas de respuesta, que quien responde completa de manera independiente, reportando el grado en que las respuestas representan caracterizaciones precisas. Las puntuaciones se calculan y se combinan en varias escalas que sirven como base para construir un perfil psicolgico del cliente. Este tipo de pruebas se considera "objetivo" en el sentido de que la calificacin est estandarizada y, por lo general, no incluye algn juicio por parte del profesional clnico. Sin embargo, se requiere del juicio clnico para interpretar e integrar las calificaciones de la prueba con el historial, los datos de la entrevista, las observaciones conductuales y otra informacin diagnstica relevante del cliente. El juicio clnico tambin es necesario para determinar si las conclusiones diagnsticas de pruebas calificadas por computadora son precisas, teniendo en mente que las pruebas por computadora tienen ventajas y limitaciones. Una ventaja importante de los inventarios de autorreporte es que son fciles de administrar y de calificar. Por consiguiente, tienen una aplicacin eficiente en muchas personas. Existen muchos datos disponibles sobre la validez y confiabilidad de los inventarios de autorreporte ms conocidos, debido a su uso extendido en una variedad de ambientes. MMPI y MMPI-2 El inventario de autorreporte de uso clnico ms popular es el Inventario multifsico de personalidad de Minnesota [Minesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)J, publicado en 1943, y la forma revisada, el MMPI-2, publicado en 1989. El MMPI original, que fue citado en miles de estudios de investigacin, tena fallas, como limitaciones psicomtricas y una muestra de estandarizacin reducida que no reflejaba la diversidad de la poblacin contempornea de Estados Unidos. En respuesta a estas crticas, en 1982 la University of Minnesota Press se embarc en un proyecto para volver a estandarizar la prueba, y comision a un equipo de investigadores para desarrollar el MMPI-2 (Hathaway y McKinley, 1989). El enfoque de este esfuerzo era mantener el propsito original de la prueba y al mismo tiempo hacer cambios en reactivos individuales para contemporalizarlos. Para probar la validez de los nuevos reactivos y mejorar la posibilidad de generalizar la prueba, se recolectaron datos de una

Pruebas diagnsticas y de personalidad


Las pruebas diagnsticas y de personalidad proporcionan medios adicionales para comprender los pensamientos, conductas y emociones de una persona. Algunas veces su uso es independiente, y en otras complementan las entrevistas clnicas o de investigacin. Por ejemplo, la doctora Tobin complet una entrevista con una nueva cliente, Vanessa, e hipotetiz dos posibles diagnsticos, ambos plausibles. Vanessa explic que "estaba sin dinero, y no tena esperanzas de ganar nunca un centavo". Al darse cuenta de que Vanessa deliraba, la doctora Tobin se pregunt si ese delirio de pobreza reflejaba una depresin grave o si era un sntoma de una grave desorganizacin de la personalidad. Las respuestas de Vanessa en las pruebas de personalidad

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muestra de 2 600 personas de Estados Unidos, elegidas de modo que fueran representativas de la poblacin general, en trminos de dimensin regional, racial, ocupacional y educativa. Tambin se obtuvieron datos adicionales de diversos grupos clnicos, incluyendo gente de hospitales psiquitricos y de otros escenarios de tratamiento. El MMPI-2 consiste de 567 reactivos con autodescripciones a las que el individuo contesta "verdadero" o "falso". Estas autodescripciones se refieren a conductas particulares (por ejemplo, consumo de alcohol), as como a pensamientos y sentimientos (como tristeza o inseguridad). El MMPI-2 proporciona un perfil de la personalidad y de las dificultades psicolgicas de la persona evaluada, as como

tres escalas que brindan al profesional clnico informacin acerca de la validez de cada perfil individual. El MMPI y el MMPI-2 dan puntuaciones de 10 escalas "clnicas" y de 3 escalas de "validez". Las escalas clnicas le proporcionan al profesional clnico el perfil de la personalidad y posible trastorno psicolgico de un individuo. Las escalas de validez le dan al profesional clnico informacin importante acerca de qu tan defensivo estaba el individuo y si el individuo pudo haber sido descuidado, estuvo confundido o si minti intencionalmente durante la prueba. Las escalas 1-10 (o 1-0) son clnicas, y las restantes tres son las escalas de validez (vase cuadro 3.6). Una escala adicional, la escala "?" o "no contest", incluye el

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nmero de preguntas sin responder, donde una puntuacin alta indica descuido, confusin o la no-disposicin para revelar informacin. Regresemos una vez ms al caso de Ben. Cuando estudie el perfil de su MMPI-2 (vase figura 3.2), notar que existen varias calificaciones extremadamente altas. Primero, observe las calificaciones de la escala de validez, la cual ofrece indicios importantes para comprender las escalas clnicas. La F alta de Ben nos indica que reporta tener muchas experiencias, pensamientos y sentimientos poco usuales. Esto podra deberse a un intento deliberado de parte de Ben por parecer "enfermo", debido a algn motivo oculto.

Por otro lado, la exageracin de sntomas algunas veces refleja la desesperacin de la persona, una "llamada de auxilio". Al observar la siguiente escala de Ben, la K, usted puede ver que no se muestra en particular defensivo; sin embargo, recuerde que Ben aparentaba ser muy reservado en la fase inicial de su entrevista con la doctora Tobin. Cmo conciliar estas impresiones aparentemente conflictivas? Tal vez la naturaleza de mayor anonimato del MMPI-2 permiti a Ben revelarse. Entonces, las escalas de validez producen informacin importante acerca de la personalidad de Ben, y tambin confirman el hecho de que su perfil clnico es vlido. Las escalas clnicas muestran una imagen de

FIGURA 3.2 Perfil del MMPI-2 de Ben Robsham

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perturbacin grave. Las mayores elevaciones se encuentran en las escalas 7 y 8, las cuales miden la ansiedad obsesiva, el aislamiento social y el pensamiento delirante. l tambin presenta preocupaciones fsicas y depresin, y posiblemente conflictos sexuales. En resumen, el perfil del MMPI-2 de Ben es el de un hombre joven al borde del pnico. Se encuentra extremadamente alarmado por pensamientos, sentimientos y conflictos muy poco comunes. l est buscando ayuda, aunque al mismo tiempo siente conflicto acerca de pedirla. Tenga en mente estas observaciones sobre Ben cuando lea acerca de sus respuestas en otras pruebas. Otros inventarios de autorreporte Existen literalmente cientos de inventarios clnicos de autorreporte, muchos de los cuales han sido desarrollados para investigaciones especficas o con propsitos clnicos. Varios se utilizan de manera adjunta al MMPI-2, y proporcionan informacin sobre el funcionamiento de la personalidad, aadiendo datos que pueden ser tiles para el diagnstico o de forma separada. El Inventario NEO de la personalidad [Personality Inventory (revisado)], conocido como NEO-PI-R (Costa y McCrae, 1992), es un cuestionario de 240 reactivos que mide la personalidad en cinco dimensiones o conjuntos de rasgos. Los autores teorizan que se puede considerar que los rasgos medidos por el NEO-PI-R subyacen a todas las diferencias individuales en la personalidad. Algunos autores han propuesto que los rasgos que esta prueba mide ofrecen una mejor manera para clasificar los trastornos de personalidad que los sistemas actuales. Medidas tales como el NEO-PI-R seran tiles para proporcionar una clasificacin como stas. Ya sea que estos cambios en la clasificacin se den o no, el NEO-PI-R suministra datos tiles sobre el funcionamiento de la personalidad. Las cinco dimensiones incluyen tres etiquetadas como N, E y O (de ah el nombre del inventario), ms dos escalas adicionales, que fueron aadidas como resultado de pruebas empricas de la medida original. Estas escalas consisten en neurotismo (N), extraversin (E), apertura a la experiencia (O), concordancia (A) y conciencia (C). Las escalas pueden ser completadas por los propios individuos (forma S), o por otras personas que lo conocen, como el cnyuge, los compaeros o parientes (forma R). Dentro de cada una de las cinco dimensiones o rasgos, tambin se califican seis facetas subyacentes. Por ejemplo, la escala O incluye las seis siguientes facetas: apertura a la fantasa, esttica, sentimientos, acciones, ideas y valores. Los perfiles basados en el NEO-PI-R permiten al profesional clnico evaluar las calificaciones relativas en las cinco dimensiones de la personalidad, as como las seis facetas dentro de cada dimensin. El Inventario de evaluacin de la personalidad [Personality Assessment Inventory (PAI)] (Morey, 1991, 1996), que es otro inventario objetivo de la personalidad adulta, se ha convertido en uno de los instrumentos de eva-

luacin de mayor uso en la prctica y el entrenamiento clnicos (Piotrowski, 2000). El PAI contiene 344 reactivos que conforman 22 escalas que cubren los constructos ms relevantes asociados con la evaluacin de los trastornos psicolgicos: 4 escalas de validez, 11 escalas clnicas, 5 escalas de tratamiento y 2 escalas interpersonales. Los clientes con habilidades bsicas de lectura suelen completar el PAI en menos de una hora, respondiendo cada uno de los reactivos en una escala de cuatro puntos, que va del falso a completamente verdadero. Este instrumento es especialmente atractivo para los profesionales clnicos, debido a que produce hiptesis diagnsticas y tambin consideraciones para el tratamiento. Los investigadores y profesionales clnicos que estn interesados en una medida cuantitativa de los sntomas del individuo pueden usar el SCL-90-R (Derogatis, 1994), que es una medida de autorreporte en la que el individuo indica la magnitud con que experimenta 90 sntomas fsicos y psicolgicos. Las escalas que derivan de estos sntomas incluyen somatizacin, obsesivo-compulsividad, sensibilidad interpersonal, depresin, ansiedad, hostilidad, ansiedad fbica, pensamiento paranoide y psicotismo. Tambin existen escalas generales de ndices de sntomas que pueden utilizarse para evaluar el funcionamiento global. El SCL-90-R se utiliza para medir sntomas actuales y, por lo tanto, se puede aplicar en diversas ocasiones; por ejemplo, para evaluar si cierto tipo de terapia es eficaz para reducir sntomas, al aplicarla antes y despus de la terapia. Existen inventarios para cada aspecto y sndrome clnico, que pueden usarse con propsitos de evaluacin. En ocasiones los investigadores y los profesionales clnicos desean evaluar un fenmeno o teora clnica para los que no existe alguna escala publicada, y pueden enfrentarse al reto de desarrollar una que se ajuste a sus necesidades. Las escalas desarrolladas de esta forma miden fenmenos tan variados como los trastornos de la conducta alimentaria, miedos, impulsividad, actitud acerca de la sexualidad, hipocondriasis, asertividad, pensamiento depresivo, estilo de personalidad y soledad. PRUEBAS PROYECTIVAS Hemos comentado diversas pruebas que estn basadas en la premisa de que un mtodo efectivo para comprender el funcionamiento psicolgico involucra una tarea altamente estructurada, en la que el individuo proporciona informacin de autorreporte. En muchos casos, dicha informacin es suficiente para entender al individuo. Sin embargo, muchos profesionales clnicos toman la posicin terica de que existen aspectos inconscientes bajo la superficie de la conciencia. Las pruebas proyectivas se desarrollaron con la intencin de acceder a estos aspectos inconscientes. Una prueba proyectiva es una tcnica en la que a la persona evaluada se le presenta una tarea o reactivo ambiguo y se le pide que responda dando su propio significado. Presumiblemente, el indivi-

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do basa este significado en aspectos o conflictos inconscientes, en otras palabras, "proyecta" significados inconscientes sobre el reactivo. Se supone que el individuo revela rasgos de su personalidad o preocupaciones que no podran reportarse de forma precisa a travs de tcnicas ms abiertas u obvias. Por ejemplo, tome el caso de un cliente llamado Barry, quien, en respuesta a reactivos de un inventario de autorreporte sobre relaciones interpersonales, dice que se lleva muy bien con otras personas. En contraste, sus respuestas en una tcnica proyectiva revelan hostilidad y resentimiento escondido hacia otros. La tcnica proyectiva ms famosa es la Prueba de manchas de tinta de Rorschach. Esta tcnica recibe su nombre del psiquiatra suizo Hermann Rorschach, quien cre la prueba en 1911, y en 1921 public sus resultados de diez aos de uso de esta tcnica, en el libro Psychodiagnostik. Rorschach construy las manchas de tinta al dejar caer tinta sobre un papel y luego doblarlo, dando como resultado un diseo simtrico. Antes de llegar al conjunto final de diez manchas de tinta, Rorschach experiment con varios cientos de ellas, hasta que encontr las que producan las respuestas ms tiles. Aunque Rorschach no invent la tcnica de las manchas de tinta (Binet la haba propuesto en 1896), s fue el primero en utilizar manchas de tintas estandarizadas como base para evaluar los trastornos psicolgicos. Por desgracia, Rorschach no vivi mucho despus de la publicacin de su libro; muri un ao despus, al final de sus 30 aos. La respuesta inicial a la idea de la prueba de Rorschach fue poco entusiasta, y su libro ni siquiera fue revisado por las revistas psiquitricas de su propio pas. Cuando la prueba lleg a Estados Unidos, levant poco inters pero, al final, se adopt su uso en la comunidad de la salud mental, y ha sido una tcnica ampliamente utilizada e investigada (Watkins, Campbell, Nieberding y Hallmark, 1995). La prueba de Rorschach consiste en una serie de diez tarjetas con manchas de tinta. La mitad de ellas tienen colores y la mitad son en blanco y negro. Al individuo se le indica que debe observar cada mancha de tinta y decir la forma de cada una de ellas. Una vez explicado el procedimiento, el examinador ensea una mancha de tinta a la vez, sin ofrecer gua alguna de lo que se espera, con excepcin de que el individuo debe indicar a qu se parece cada mancha. El examinador est entrenado para evitar proporcionar indicios sobre la forma en que se califica la mancha de tinta. Entonces, se pide al individuo describir qu es lo que hace que la mancha de tinta tenga esa apariencia. Mientras el individuo habla, el examinador hace un registro de sus respuestas verbales y del tiempo que tarda en responder. A lo largo de la historia del Rorschach, profesionales clnicos e investigadores han debatido respecto a la mejor forma para evaluar las respuestas. Poco tiempo despus de que la prueba fue introducida en Estados Unidos, profesionales clnicos e investigadores empezaron a explorar for-

La percepcin que Ben tuvo de esta mancha de tinta, similar a las de la prueba de Rorschach, fue "Una mscara diablica que salta para atraparte. Tambin una semilla, algn tipo de semilla que se est dividiendo en dos mitades guales. Podra ser una seal de concepcin, pero al mismo tiempo est muriendo. Est perdiendo parte de s misma, rasgndose, furiosa".

mas para calificarla, desarrollando una variedad de sistemas diferentes, hasta que en la dcada de 1950, haba cinco mtodos para administrar, calificar e interpretar el Rorschach. Algunos de estos mtodos estaban basados en el juicio subjetivo del profesional clnico, y otros intentaron fundamentarse en mtodos ms empricos (GrothMarnat, 1997), lo que condujo, comprensiblemente, al surgimiento de preguntas y preocupaciones acerca de este instrumento. En respuesta a las crticas, a finales de la dcada de 1960 la Fundacin Rorschach inici un esfuerzo concertado por mejorar las cualidades psicomtricas del Rorschach. Este esfuerzo fue organizado y dirigido por el psiclogo John Exner, quien realiz el trabajo masivo de reunir los mejores aspectos de todos los sistemas de calificacin disponibles. Los esfuerzos de Exner dieron como resultado un mtodo que se est convirtiendo en la norma en el campo; conforme se acumulen datos basados en este sistema, el valor del Rorschach como herramienta diagnstica se har ms claro. Una evaluacin objetiva del Rorschach conduce a la conclusin de que este instrumento tiene limitaciones y ventajas. En una crtica a las pruebas proyectivas en general, un equipo de investigadores en psicometra revisaron la literatura emprica y plantearon serias preguntas acerca de la validez sobre la forma en que estos instrumentos se utilizan y se califican (Lilienfeld, Wood y Garb, 2000). El debate concerniente a estos instrumentos seguramente continuar por aos, ya que muchos

Pruebas psicolgicas 1 07

profesionales clnicos sostienen que el Rorschach proporciona una gran cantidad de informacin. Tal vez usted se pregunte cmo es que las respuestas a un conjunto de manchas de tinta pueden utilizarse para comprender la personalidad de un individuo. La prueba de Rorschach es una de los varios tipos de tcnicas proyectivas que pueden integrarse con la informacin ms objetiva obtenida de un inventario clnico de autorreporte. Regresemos al caso de Barry mencionado antes, quien respondi de manera diferente en las tcnicas proyectiva y de autorreporte, con respecto a sus actitudes hacia otras personas. El profesional clnico que trabajase con los datos de sus pruebas, buscara la manera de integrar estas perspectivas divergentes y podra concluir que Barry se engaa a s mismo al creer que tiene sentimientos ms positivos acerca de otras personas, de lo que en realidad sucede. Esta hiptesis acerca de la personalidad de Barry podra aprobarse con otros mtodos proyectivos, una entrevista clnica o inventarios de autorreporte ms especficos enfocados en los estilos interpersonales. Es importante recordar que la posicin terica del profesional clnico influye en la decisin de las pruebas que incorpora a la batera. Las tcnicas proyectivas estn ms asociadas con modelos enfocados en determinantes inconscientes de la conducta. En contraste, el profesional clnico ms interesado en conductas conscientes y abiertas seleccionara una batera de pruebas muy diferente para evaluar a un cliente con una perturbacin grave. La respuesta de Ben a la tarjeta I del Rorschach muestra que la ambigedad de la prueba proyectiva estimul una variedad de percepciones raras e idiosincrsicas. En esta tarjeta ve una "mscara diablica". Muchas personas ven una mscara en esta tarjeta, sin embargo, l considera esta mscara como "diablica", que es una imagen ms siniestra que la de una simple mscara. Adems, Ben observa que la mscara "salta para atraparte". La mscara no slo posee elementos siniestros, sino que es vista como un atacante. En su siguiente respuesta a la misma tarjeta, Ben ve la mancha de tinta como "una semilla... que est... perdiendo parte de s misma, cayndose a pedazos, furiosa". Est hablando Ben sobre s mismo en esta descripcin? La respuesta de Ben a otra tarjeta que contiene colores refleja un viaje an ms extremo dentro de la fantasa. Al momento en que Ben vio esta tarjeta, casi al final de la prueba, se encontraba preocupado con fantasas de personas y objetos unidos que se desgarraban. Sus respuestas se haban tornado cada vez ms extravagantes y desconectadas con el estmulo. Al comparar respuestas extraas como stas con el perfil del MMPI-2 de Ben, el profesional clnico hipotetizara que est perdiendo el control y que siente pnico por la experiencia de la prdida de control. El Test de apercepcin temtica (TAT) es otra prueba proyectiva de amplio uso, trabaja bajo la misma premisa que el Rorschach; al presentarle al individuo estmulos

ambiguos, ste revela aspectos ocultos de su personalidad. En lugar de manchas de tinta, los estmulos son dibujos y fotografas en blanco y negro que representan personas en una variedad de contextos ambiguos. Las instrucciones del TAT piden al individuo que cuente una historia acerca de lo que est sucediendo en cada dibujo, incluyendo lo que piensan y sienten los principales personajes, en eventos previos a la situacin y lo que les suceder a las personas de los dibujos. Algunos individuos se involucran mucho al contar estas historias, ya que los dibujos conducen a dramas interpersonales fascinantes. El TAT fue concebido originalmente por Christiana Morgan y Henry Murray (Morgan y Murray, 1935), cuando trabajaban en la Harvard Psychological Clinic y se public como mtodo de evaluacin de la personalidad varios aos despus (Murray, 1938; Murray, 1943). La prueba tena el propsito de descubrir "necesidades" de la personalidad, es decir, formas de motivacin propuestas por la teora de la personalidad de Murray, en formas que no podan evaluarse por medio de los mtodos de autorreporte. Ejemplos de algunas de stas son la necesidad de logro, de poder y de alimentarse. Sin embargo, despus de diez aos la prueba se utilizaba ms como una herramienta general de evaluacin proyectiva, tanto en el trabajo clnico como en la investigacin, para evaluar una gran variedad de temas respecto a la motivacin y a la personalidad que se suponen operan debajo del nivel de conciencia. En el proceso del cambio de enfoque del TAT, de la teora de Murray a un rango ms amplio de aspectos, los investigadores y los profesionales clnicos empezaron a experimentar con distintas formas de administracin del TAT y con diferentes formas de interpretacin de las respuestas. En las dcadas siguientes se desarrollaron variantes del TAT para utilizarse con poblaciones que no fuesen de individuos blancos en edad universitaria, para quienes fue diseada originalmente, incluyendo infantes, adolescentes, adultos mayores y grupos de minoras. En las dcadas recientes el TAT se ha convertido en un instrumento de investigacin de amplio uso para medir formas de motivacin, como el logro, el poder y la afiliacin. Una de las ventajas del TAT es su flexibilidad. Los dibujos conducen a una variedad de interpretaciones que pueden utilizarse con propsitos clnicos y de investigacin. El psiclogo de la Harvard Medical School, Drew Westen, realiz una inteligente adaptacin del TAT y desarroll un amplio marco terico para la comprensin de las respuestas de la prueba. Este marco terico est basado en la teora de las relaciones objtales, una perspectiva sobre la que usted leer en el captulo 4, basada en la teora psicodinmica contempornea. El sistema de Westen, denominado Escala de cognicin social y relaciones objtales [Social Cognition and Object Relations Scale Scors (SCORS)] (Westen, 1991a, 1991b), implica la calificacin del TAT en dimensiones que incorporan la calidad de las

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CAPTULO 3

Evaluacin

diferenciar trastornos de la personalidad (Ackerman, Clemence, Weatherill e Hilsenroth, 1999). Los temas que emergen de las respuestas de Ben en el TAT son consistentes con los temas identificados en otras pruebas de personalidad, ya que reflejan aspectos como problemas familiares, depresin y miedos respecto a lo que sucede a su alrededor. Ben describe un personaje que est aterrorizado por el caos de su ambiente. En la historia de Ben el personaje observa a alguien que est siendo rescatado de un intento suicida. Uno se preguntara si la descripcin de Ben sobre la relacin entre el personaje y su madre es un paralelo de su propia relacin con su madre. Lo interesante es que el personaje describe la salida de su casa como un "escape", como si la casa fuese una prisin de la cual se libera. l concluye, con pesimismo, que el personaje no ser capaz de cumplir su deseo de separacin. En el reporte al final de este captulo la doctora Tobin integrar los datos de esta prueba con los resultados de las otras, cuando rena las piezas del rompecabezas de Ben.

Ben cont la siguiente historia acerca de esta tarjeta del TAT: "sta es la historia de una mujer que ha vivido demasiado tiempo con su madre. Ella desea irse pero sabe que no puede. Su vida completa est atrapada en su madre y en la casa. Ella es una mujer de negocios con xito y aun as se siente fracasada por no poder escapar, debido a lo que observa afuera de la casa. Ella est observando el cielo y ve un avin a punto de chocar contra la calle. Al otro lado de la calle ella ve a un hombre que est a punto de saltar de un edificio de seis pisos, pero l se detiene cuando alguien viene a rescatarlo. Debido a todas las cosas locas que suceden afuera, la mujer piensa que quizs es mejor quedarse con su madre." Fuente: reproducido bajo permiso de los editores de Henry A: Murray, THEMATIC APPER-CEPTION TEST, Cambridge, Mass., Harvard University Press. Copyright 1943 por el residente y consejo del Harvard College, 1 971 por Henry A. Murray.

descripciones de las personas y de sus relaciones. Por ejemplo, el tono afectivo se evala al analizar la forma en que se caracterizan las personas en las historias de la prueba; en un extremo la gente puede ser descrita como malvola o violenta, y en el opuesto puede ser caracterizada de forma positiva y enriquecedora. El manual de calificacin de este sistema incluye procedimientos especficos de asignacin de calificaciones a lo largo de estas dimensiones, asegurando que la medida tenga una alta confiabilidad (Westen, Lohr, Silk y Kerber, 1994). La SCORS puede ser til para

Hasta ahora hemos estudiado formas de evaluacin que incluyen las pruebas psicolgicas. stas son formas de evaluacin similares a las que piensa la gente cuando se imagina cmo un psiclogo aborda la tarea de diagnosticar un trastorno psicolgico. A finales de la dcada de 1960 surgi otra forma de evaluacin psicolgica, que se basa en un conjunto de supuestos muy diferente al de las pruebas proyectivas. La evaluacin conductual incluye diversas tcnicas de medicin basadas en el registro de la conducta del individuo. Los profesionales clnicos utilizan estas tcnicas para identificar conductas problemticas, comprender qu es lo que mantiene estas conductas y desarrollar intervenciones especficas adecuadas para cambiar dichas conductas. Tal como se concibi en su origen, la evaluacin conductual estaba fundamentada casi de manera exclusiva en el registro de conductas observables, es decir, acciones llevadas a cabo por el individuo observadas por otras personas. Esta evaluacin fue, en gran parte, una reaccin en contra de los modelos tradicionales que se basan en inferencias sobre causas ocultas, como los determinantes inconscientes o los rasgos no observables de la personalidad. Sin embargo, a partir de finales de la dcada de 1970, las evaluaciones conductuales incluyen cada vez ms registros de pensamientos y sentimientos, tal como los reporta el individuo, o la observacin de la conducta del individuo por medio de un observador entrenado, adems de las acciones externas. Los mtodos ms utilizados incluyen el autorreporte conductual del cliente y la observacin que hace el profesional clnico de ste.

Evaluacin conductual

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Autorreporte conductual
El autorreporte conductual es un mtodo de evaluacin en el que el cliente proporciona informacin acerca de la frecuencia de conductas especficas. El fundamento que subyace a las tcnicas de autorreporte conductual es que la informacin acerca de la conducta problemtica debe derivar del cliente, quien tiene el mayor acceso a la informacin relevante para la comprensin y el tratamiento de la conducta problemtica. Esta informacin puede obtenerse de diversas formas, incluyendo entrevistas realizadas por el profesional clnico, la observacin del cliente de su propia conducta y la aplicacin de cualquiera de diversos inventarios o listados, de diseo especfico para este propsito. En los contextos clnicos es comn aceptar que la mejor forma de conocer los problemas del cliente es preguntndoselos; la entrevista es el contexto en el que se realiza dicha indagacin. La entrevista conductual es una forma especializada de entrevista en la que el profesional clnico se enfoca en la conducta bajo consideracin, as como en lo que precede y sigue a la conducta. Los eventos precedentes a la conducta son los antecedentes, y los que siguen a la conducta se denominan consecuencias. La entrevista conductual ha sido considerada desde hace mucho tiempo como parte integral de la evaluacin y del tratamiento conductuales, y es dentro de este contexto que el profesional clnico trabaja para comprender el problema en consideracin. Cuando se entrevista al cliente acerca de la conducta problemtica, el profesional clnico rene informacin detallada respecto a lo que sucede antes, durante y despus de la aparicin de la conducta. Por ejemplo, tome el caso de Ernesto, un hombre joven que desarrolla niveles incapacitantes de ansiedad siempre que empieza a llover mientras conduce su automvil. Al entrevistar a Ernesto, el profesional clnico trata de lograr una comprensin lo ms precisa posible de la naturaleza de estos ataques de ansiedad, y plantea preguntas muy especficas referentes al momento, lugar, frecuencia y naturaleza de estos ataques. Aun cuando el profesional clnico desee obtener alguna informacin sobre sus antecedentes, en la mayora de los casos se limita a informacin relevante sobre la conducta problemtica. En este ejemplo, el profesional clnico tendera ms a enfocarse en las experiencias particulares de la historia de Ernesto que tengan relacin con el miedo a conducir bajo condiciones riesgosas, que en las relaciones de su vida temprana. En la entrevista conductual el profesional clnico no slo trata de comprender la naturaleza precisa del problema, sino que tambin busca colaborar con el cliente en el establecimiento de las metas de la intervencin. Qu es lo que el cliente desea cambiar? En el ejemplo de los ataques de ansiedad se puede presumir que el cliente desea ser capaz de continuar conduciendo despus de iniciada la lluvia, sin estar incapacitado por la ansiedad previa que lo afecta. El profe-

Los psiclogos utilizan registros conductuales para conocer la frecuencia de conductas blanco, como en el caso de esta persona que intenta dejar de fumar.

sional clnico trata de averiguar si las metas del cliente son o no realistas. Si el hombre afirma que desea trabajar por la meta de nunca sentir ansiedad en un automvil, el profesional clnico considerara dicha meta poco realista y ayudara al cliente a establecer un objetivo alcanzable. El autorregistro es otra tcnica conductual de autorreporte, en la que el cliente mantiene un registro de la frecuencia de conductas especficas, como el nmero de cigarrillos fumados o las caloras consumidas, o el nmero de veces al da en que algn pensamiento indeseable viene a la mente del cliente. Tal vez se instruya a una mujer para llevar un diario del registro de la conducta de morderse las uas, anotando la hora, el lugar y el contexto de la conducta blanco, que es la conducta de inters en la evaluacin. Al poner atencin cuidadosa en la conducta problemtica, ella puede llegar a darse cuenta de su tendencia a morderse las uas en ciertas situaciones. Por ejemplo, ella puede notar que es doblemente posible que se muerda las uas cuando est hablando por telfono. Los procedimientos de autorregistro tienen algunas limitaciones. Hbitos como el de comerse las uas estn tan arraigados, que las personas casi no son conscientes de realizar la conducta. Otro problema con estos procedimientos es que la persona debe tener la disciplina de llenar los registros de la conducta. Como usted podr imaginarse, sera muy complicado que quien se come las uas sacase una libreta de notas cada vez que mete las uas a su boca. En respuesta a estos asuntos, algunos profesionales clnicos reconocen que la medicin de la conducta, en s misma, puede ser teraputica. Las listas de verificacin o cotejo y los inventarios conductuales se han desarrollado para ayudar en la evaluacin o registro de las conductas problemticas. Para completar una lista de cotejo o inventario conductual, el cliente verifica o califica si han ocurrido ciertos eventos o expe-

110 CAPTULO 3 Evaluacin

Evaluacin conductual 111

riencias. Por ejemplo, en el Inventario de depresin de BeckII [Beck Depresin Inventory-II (BDI-I1)] (Beck, Steer y Brown, 1996), el cliente indica la ocurrencia de pensamientos relativos a la depresin. Otro inventario conductual de uso comn es el Inventario de miedos (Wolpe y Lang, 1977), en el que se pide al individuo que indique el grado en que

diversas experiencias evocan sentimientos de miedo. Los inventarios y listados como stos suelen ser atractivos para los profesionales clnicos y los clientes, debido a que son econmicos y fciles de utilizar. Sin embargo, en muchos casos es importante observar y medir la conducta que constituye el foco de atencin. Un

112 CAPTULO 3 Evaluacin

cliente puede hablarle al profesional clnico acerca de la naturaleza y frecuencia de una conducta problemtica, pero la persona puede tener problemas para reportar una conducta que es vergonzosa o molesta.

Observacin conductual
La observacin de la conducta del cliente es un componente importante de la evaluacin conductual. En la observacin conductual el profesional clnico observa a la persona y registra la frecuencia de conductas especficas, junto con cualesquiera factores situacionales relevantes. Por ejemplo, el personal de enfermera de una unidad psiquitrica podra ser instruido para observar y registrar la conducta blanco de una persona que golpea su cabeza contra la pared cada vez que sucede algo fuera de lo comn; o en el saln de clases un observador de un nio hiperactivo podra contar el nmero de veces por minuto que se levanta de su asiento. Tambin se registraran las consecuencias de cada conducta, como el nmero de veces que el maestro le dice al nio que se siente. El primer paso en la observacin conductual es la seleccin de conductas blanco que sean de inters o preocupacin. En el ejemplo del nio hiperactivo, la conducta blanco sera que el nio se levante de su escritorio en momentos inadecuados. El segundo paso es definir con claridad la conducta blanco. Los trminos vagos no se aceptan en un contexto de observacin conductual. Por ejemplo, la conducta blanco de "inquietud" en el nio hiperactivo es demasiado vaga para medirse. Sin embargo, se puede medir el nmero de veces que se levanta de su asiento. Lo ideal es que la observacin conductual se lleve a cabo en el contexto natural donde ocurre la conducta blanco; esto se denomina observacin in vivo. Para el nio hiperactivo el ambiente del saln de clases es problemtico, por lo tanto es mejor que esta conducta se observe y se mida ah, en lugar de hacerlo en un laboratorio. Sin embargo, realizar dichas evaluaciones implica muchos retos, que incluyen resolver los efectos posibles de la presencia del observador. Es posible que la conducta del nio se vea afectada por el hecho de saberse observado, fenmeno al que los conductistas se refieren como reactividad. Para enfrentar algunas de las limitaciones de la observacin in vivo, el profesional clnico o el investigador puede realizar una observacin anloga, la cual se lleva a cabo en un escenario o contexto diseado especialmente para observar la conducta blanco. Por ejemplo, se puede llevar al nio hiperactivo al consultorio del profesional clnico, para observar su conducta a travs de una cmara de Gessell. Tal vez se puede incluir a otros nios, de manera que se puedan observar las interacciones del nio y medir ciertas conductas blanco. Sin embargo, la observacin anloga tiene sus lmites, principalmente debido a que la situacin es, hasta cierto punto, artificial.

Para evaluar a una persona, suele ser til obtener una perspectiva de su ambiente social o de vida. Cuando lea acerca de diversos modelos de comprensin de los trastornos psicolgicos, usted ver que algunos enfatizan el papel de la familia o del contexto social del individuo en el desarrollo y persistencia de los sntomas. En las escalas de evaluacin ambiental se pide a la persona que califique ciertas dimensiones clave que se supone influyen en la conducta. El psiclogo Rudolf Moos ha influido en el desarrollo de dichos instrumentos, los cuales incluyen calificar el ambiente familiar, la escuela, el escenario comunitario o una institucin de atencin a largo plazo. Por ejemplo, en la Escala del ambiente familiar [Family Environment Scale] (Moos y Moos, 1986) los individuos califican a sus familias en dimensiones que consideran la calidad de las relaciones, el grado de crecimiento personal que promueve la familia y las actividades que realiza para mantener el sistema. Dentro del tema de las relaciones, escalas separadas evalan qu tanta cohesin o compromiso existe entre los miembros de la familia, qu tan expresivos son los miembros de la familia entre s, y qu tanto conflicto expresan. Reactivos especficos de estas escalas plantean preguntas respecto a cosas que pareceran ser experiencias familiares mundanas, como cundo se lavan los platos y qu hacen los miembros de la familia juntos para entretenerse. Otras preguntas tocan temas ms sensibles, como si los miembros de la familia se golpean entre s cuando estn enojados, y si los miembros de la familia comparten creencias religiosas. La Escala del ambiente familiar puede utilizarse para evaluar la calidad de, por ejemplo, la vida en el hogar de un adolescente delincuente o la magnitud del apoyo de los miembros de la familia mostrado durante una crisis. Una escala como sta puede proporcionar informacin importante a los profesionales de la salud mental, acerca de la influencia del ambiente social sobre la adaptacin del individuo. En aos recientes se han hecho esfuerzos por desarrollar escalas transculturales para evaluar el ambiente familiar. Por ejemplo, la Escala global del ambiente familiar [Global Family Environment Scale (Rey et al., 1997; vase cuadro 3.7)] cuantifica la adecuacin del ambiente familiar en el que se cra un infante. La escala evala variables como la habilidad de la familia para proporcionarle al infante buena atencin fsica y emocional, relaciones de apego seguro, consistencia y lmites no punitivos adecuados. Rey y colaboradores (2000) encontraron un nivel muy alto de acuerdo entre profesionales de la salud mental de diversos pases, incluyendo Malasia, Espaa, Australia, Indonesia, Estados Unidos, Dinamarca y Singapur. El hecho de que profesionales clnicos de diferentes culturas puedan dar calificaciones globales del ambiente familiar con slo un mnimo de entrenamiento, es de especial im-

Evaluacin fisiolgica 113

portancia para los investigadores de la salud mental en esta comunidad cada vez ms globalizada.

Muchos trastornos psicolgicos ocurren en presencia de perturbaciones fisiolgicas que contribuyen o, al menos, pueden tener alguna influencia en la condicin del individuo. Algunas veces la perturbacin se encuentra localizada en el cerebro, tal vez en forma de una anormalidad estructural. O quizs una persona padece un trastorno fsico, como la diabetes, SIDA o el hipertiroidismo (una tiroides muy activa), que provoca que la persona experimente un funcionamiento psicolgico alterado. Conforme se descubre que los trastornos psicolgicos tienen anormalidades fisiolgicas asociadas, la evaluacin del estado fisiolgico del individuo se ha vuelto cada vez ms un aspecto central de una evaluacin psicolgica completa. En algunos casos, las anormalidades del funcionamiento fisiolgico se convierten en un rasgo central del diagnstico.

(EMG), una medida de la actividad elctrica de los msculos. Esta tcnica se utiliza en la evaluacin y el tratamiento de trastornos relacionados con la tensin, como los dolores de cabeza, que involucran contracciones musculares severas y continuas. La piel de un individuo tambin proporciona informacin importante acerca de experiencia emocional. Muchas personas sudan cuando se sienten nerviosas, lo que provoca cambios elctricos en la piel, denominados respuesta electrodrmica. Esta respuesta, tambin conocida como respuesta galvnica de la piel (RGP), es un indicador sensible de las respuestas emocionales como el miedo y la ansiedad.

Tcnicas para obtener imgenes cerebrales: neuroimaginologa


El crecimiento de la poderosa tecnologa de las computadoras, a partir de 1980, condujo al desarrollo de una nueva generacin de medidas fisiolgicas de la estructura y actividades cerebrales. Estas tcnicas han permitido que los psiclogos, psiquiatras y neurlogos logren una mayor comprensin del cerebro normal y de sus cambios, en funcin de diversos trastornos fsicos y psicolgicos. Una de las primeras tcnicas para evaluar el cerebro vivo fue el electroencefalograma (EEG), el cual mide la actividad elctrica del cerebro, que es un indicador del nivel individual de activacin. Un registro de EEG se toma por medio de la colocacin de electrodos (pequeos discos metlicos), cubiertos con un gel conductor de la electricidad, sobre la superficie del cuero cabelludo. Un aparato llamado galvanmetro, que tiene una plumilla de tinta unida a su indicador, escribe sobre la superficie de una tira de papel de movimiento continuo, produciendo el dibujo de "ondas" sobre el papel. La actividad del EEG refleja qu tanto el individuo est alerta, en descanso, dormido o soando. El dibujo del EEG tambin muestra patrones particulares de las ondas cerebrales cuando una persona se involucra en una tarea mental en particular. Para propsitos diagnsticos, el EEG ofrece informacin valiosa para determinar enfermedades del cerebro como la epilepsia (convulsiones causadas por una actividad catica de las neuronas), trastornos de sueo y tumores cerebrales. Cuando los profesionales clnicos detectan patrones de EEG anormales, pueden utilizar esta informacin como evidencia preliminar de anormalidades cerebrales, las cuales pueden ser investigadas posteriormente con una evaluacin fsica y psicolgica ms profunda. En aos recientes las interpretaciones computarizadas de los patrones del EEG han sustituido a las interpretaciones subjetivas de los tcnicos y los profesionales clnicos. Una computadora puede traducir patrones de ondas en grficas por color de actividad, como el negro y el azul para indicar reas de EEG de baja amplitud, y amarillo y rojo para

Evaluacin psicofisiolgica
Desde los primeros das de la terapia conductual, muchos profesionales clnicos e investigadores han estado interesados en evaluar los cambios corporales que estn asociados con experiencias psicolgicas o emocionales, en especial los cambios en el sistema cardiovascular, los msculos, la piel y el cerebro de la persona. Para medir estos cambios utilizan procedimientos de evaluacin psicofisiolgicos, los cuales proporcionan informacin valiosa acerca de las respuestas corporales de una persona ante cierta situacin. El sistema cardiovascular est compuesto del corazn y de los vasos sanguneos. Como usted sabe, al pensar en cualquier situacin en la que se ha sentido atemorizado, su frecuencia cardiaca puede cambiar drsticamente en un corto periodo. Incluso pensar en algo atemorizante puede provocar cambios en su sistema cardiovascular. Se utilizan diversos aparatos de medicin para observar el funcionamiento cardiovascular, de los cuales el ms comn es el electrocardiograma (ECG), til para medir los impulsos elctricos que pasan a travs del corazn, e indica si el corazn est bombeando la sangre de manera normal. La presin sangunea es una medida de la resistencia ofrecida por las arterias al flujo de la sangre, al ser bombeada desde el corazn. La evaluacin del funcionamiento cardiovascular proporciona informacin acerca del funcionamiento psicolgico de una persona, as como acerca de su nivel de riesgo para desarrollar diversas enfermedades relacionadas con el estrs, que afectan al corazn y a las arterias. La tensin muscular es otro indicador fisiolgico del estrs que se evala por medio de una electromiografa

11 4 CAPTULO 3 Evaluacin

Escala global del ambiente familiar


Se instruye al individuo para que considere el ambiente familiar en un continuo hipottico de 1 hasta 90, y asigne una calificacin general del ambiente familiar de menor calidad al que el infante fue expuesto durante un periodo largo (al menos un ao), antes de cumplir los 12 aos. Se deber obtener informacin de diversas fuentes, lo ms objetivas posibles. El tener un solo padre o una familia no tradicional no se califica de forma negativa, en ausencia de otros factores perjudiciales.

Rango 81-90 Ambiente familiar adecuado


Estable, seguro y nutritivo para el infante, con cuidados consistentes, afecto, disciplina y expectativas razonables.

Rango 71-80 Ambiente ligeramente insatisfactorio


Estable y seguro, pero existen algunos conflictos e inconsistencias respecto a la disciplina y las expectativas (por ejemplo, un padre puede estar ausente o no disponible con frecuencia, debido q una enfermedad o al trabajo; un nio puede ser elegido para tratamiento especial); algn cambio de casa o de escuela.

Rango 51-70 Ambiente moderadamente insatisfactorio


Discordancia moderada entre los padres (que pudo haber resultado en separacin o en divorcio), conflicto moderado acerca de la disciplina y expectativas, supervisin o cuidados parentales moderadamente insatisfactorios, cambios frecuentes de casa o de escuela.

Rango 31 -50 Ambiente familiar pobre


Discordancia existente entre los padres, separacin hostil con problemas de custodia, exposicin a ms de un padrastro, inconsistencia parental sustancial o cuidados inadecuados, presencia de abuso (por parte de las figuras parentales o de los hermanos) o negligencia, supervisin pobre, cambios muy frecuentis de casa o de escuela.

Rango 11-30 Ambiente muy pobre


Figuras parentales diversas, de corto tiempo (como padres de facto), conflicto parental grave, inconsistencia o cuidados inadecuados, evidencia de abuso sustancial (como disciplina cruel) o negligencia, o carencia grave de supervisin parental.

Rango 1-10 Ambiente extremadamente pobre


Ambiente familiar muy perturbado que con frecuencia provoca que el infante quede a cargo del Estado, internado en una institucin o colocado en hogares adoptivos, por ms de una vez; evidencia de abuso y negligencia graves o privacin extrema.

indicar amplitudes ms altas. Este mtodo proporciona una perspectiva de fcil comprensin de los patrones del ritmo y amplitud elctricas a lo largo de la superficie del cerebro. Las imgenes animadas hacen an ms fcil apreciar las variaciones de los patrones de la actividad cerebral, en particular cuando las tcnicas de grficas por computadora se utilizan para generar imgenes de video tridimensionales. El EEG, en particular la versin computarizada, proporciona una "fotografa" del cerebro vivo, que es de gran

utilidad para el diagnstico. Otras tcnicas de imagen del cerebro proporcionan una imagen similar a los rayos X, se usan para diagnosticar anormalidades en la estructura cerebral, causadas por enfermedad, tumores o dao. Una tomografa axial computarizada (TAC o TACscan) (tomo significa "rebanada" en griego) es una serie de rayos X tomados desde diversos ngulos alrededor del cuerpo, los cuales son integrados por una computadora para producir una figura compuesta. Durante un examen

Evaluacin fisiolgica

115

En un mapa topogrfico del EEG el programa de la computadora convierte la amplitud de las ondas del EEG en tonos de color que representan la actividad elctrica.

de TAC, la persona permanece recostada con su cabeza dentro de un tubo grande y se dispara un haz de rayos X hacia el cerebro; conforme el haz sale por el otro lado, se desva ligeramente, debido a que pasa a travs de densas reas de tejido vivo. Tejido muy denso, como el hueso, provoca la mayor desviacin del haz, y el fluido provoca la menor desviacin. Detectores de rayos X renen lecturas desde mltiples ngulos alrededor de la circunferencia del escner, y una frmula computarizada reconstruye una imagen de cada rebanada. Este mtodo puede utilizarse para obtener una rebanada de una seccin cruzada del cerebro, desde cualquier ngulo o nivel. Los escneres de TAC proveen una imagen de las reas del cerebro que contienen fluido, los ventrculos. Como usted ver en este libro, al igual que en la explicacin sobre la esquizofrenia, este tipo de informacin es muy valiosa para determinar las diferencias estructurales del cerebro entre personas con este trastorno y los individuos que no lo padecen. Otra tcnica de imagen utilizada para evaluar la estructura cerebral es la imagen por resonancia magntica (IRM), la cual utiliza ondas de radio en lugar de rayos X para construir un dibujo del cerebro vivo, basado en el contenido de agua de diversos tejidos. En esta prueba la persona es colocada dentro de un aparato que contiene un poderoso electroimn. Esto hace que en los ncleos los tomos de hidrgeno transmitan energa electromagntica (de ah el trmino resonancia magntica), y la actividad de miles de ngulos se enva a una computadora, la cual produce una imagen de alta resolucin del rea escaneada. La imagen obtenida de la IRM distingue reas de materia blanca (fibras nerviosas) de aquellas de materia gris (clulas nerviosas), y es til para diagnosticar enfermedades que afec-

tan las fibras nerviosas que conforman la materia blanca. Los tumores que no pueden ser vistos en un escner de TAC en ocasiones pueden detectarse con una IRM. Una variante del IRM tradicional que produce imgenes estticas, la imagen funcional por resonancia magntica, permite construir una imagen de la actividad del cerebro mientras la persona est procesando informacin. Otra tcnica de neuroimagenologa, utilizada para evaluar anormalidades de la funcin cerebral, es la tomografa por emisin de positrones (TEP), o una variante de esta tcnica conocida como tomografa por emisin de positrones computarizada simple (TEPCS) computarizada por emisin de fotn nico (SPECT). En este mtodo se inyectan compuestos radiactivos en las venas de una persona, en muy pequeas cantidades. Los compuestos viajan a travs de la sangre hacia el cerebro y emiten electrones cargados positivamente llamados positrones, los cuales pueden ser detectados de forma muy parecida a los rayos X en un TAC. Las imgenes, que representan la acumulacin del compuesto radiactivo, pueden mostrar el flujo sanguneo, el metabolismo del oxgeno o de la glucosa y las concentraciones de qumicos cerebrales. Los colores vibrantes en el extremo rojo del espectro representan niveles de actividad

Los escneres de TAC son cada vez ms importantes para ayudar a localizar con precisin anormalidades asociadas con trastornos psicolgicos.

116 CAPTULO 3 Evaluacin

La IRM es un procedimiento de escaneo que utiliza campos magnticos y pulsos de frecuencias de radio para construir una imagen del cerebro.

ms altos, y los colores del extremo azul-verde-violeta del espectro representan niveles ms bajos de actividad cerebral. Lo que resulta tan intrigante acerca de este proceso es que la TEPscan puede mostrar el lugar especfico del cerebro donde se estn llevando a cabo actividades mentales; esto se logra al evaluar el aumento del flujo sanguneo en una regin dada. As, un pensamiento o una tarea mental especfica provoca que una regin del cerebro se encienda. Adems de la utilidad de la TEPscan para medir la actividad mental, este procedimiento es valioso para estudiar lo que sucede en el cerebro despus de la ingestin de sustancias tales como drogas. Las tcnicas sofisticadas de evaluacin fisiolgica no se incluyen de manera rutinaria en una batera, debido a su alto costo. Al mismo tiempo, sin embargo, los profesionales clnicos sagaces reconocen la importancia de evaluar la posibilidad de que una anormalidad fisiolgica pueda estar causando o contribuya al trastorno psicolgico de un individuo. Regresemos al caso de Ben. Recuerde, le habl a la doctora Tobin de que su preocupacin acerca de la posibilidad de que la polica lo estuviese siguiendo surgi cuando sufri un dao menor despus de chocar su bicicleta contra una patrulla de la polica. Cuando la doctora Tobin estaba tratando de entender la naturaleza de los sntomas de Ben, consider la posibilidad de que l hubiese sufrido, en este accidente, un dao cerebral previo no diagnosticado. Por lo tanto, recomend que Ben consultara a un neurlogo para una evaluacin. En este procedimiento se realiz una IRM; aun cuando los resultados no mostraron un dao cerebral diagnosticable, el neurlogo anot ligeras anormalidades cerebrales, que se manifestaron en ventrculos agrandados. Aunque un profesional clnico no hara un diagnstico psiquitrico con base en esta informacin, la doctora Tobin mantuvo en mente el hecho de que un agrandamiento de los ventrculos en ocasiones se asocia con la esquizofrenia.

Evaluacin neuropsicolgica
As como las tcnicas de evaluacin fsica son valiosas para detectar con precisin ciertos tipos de anormalidades en el cerebro u otras partes del cuerpo, tambin tienen limitaciones. Con frecuencia el profesional clnico necesita informacin acerca del tipo de dao cognoscitivo resultante de una anormalidad cerebral, como un tumor o una enfermedad del cerebro. Tal vez se requiera informacin acerca de la magnitud del deterioro que la persona ha experimentado hasta ese momento. La evaluacin neuropsicolgica es el proceso de reunin de informacin sobre el funcionamiento cerebral de un cliente, con base en su desempeo en pruebas psicolgicas. La herramienta de evaluacin neuropsicolgica ms reconocida es la Batera de pruebas neuropsicolgicas Halstead-Reitan, una serie de pruebas diseadas para medir funciones sensoriomotoras, perceptuales y de lenguaje.

La TEPscan abajo muestra las dos reas del cerebro (rojo y amarillo) que se notan particularmente activas cuando los voluntarios leen palabras en una pantalla de video: la corteza visual primaria y una parte adicional del sistema visual, ambos en la parte posterior del hemisferio izquierdo. Otras regiones cerebrales se tornan activas cuando los sujetos escuchan palabras a travs de unos audfonos, como se observa en la TEPscan de arriba.

Uniendo todo

117

En las pruebas neuropsicolgicas, como la que esta mujer est resolviendo, la habilidad para copiar objetos simples se utiliza para evaluar el funcionamiento cerebral.

Esta batera fue desarrollada por el psiclogo Ralph Reitan, basado en el trabajo previo de un psiclogo experimental, Ward Halstead (Halstead, 1947). Cada una de las pruebas de la batera incluye una tarea especfica que mide una relacin conducta-cerebro hipotetizada. Los profesionales clnicos pueden elegir entre una coleccin de pruebas que incluyen la prueba de categoras, la prueba de desempeo tctil, la prueba de ritmo, la prueba de percepcin de los sonidos de lenguaje y la prueba de golpeteo con los dedos. Estas pruebas se crearon comparando el desempeo de personas con diferentes tipos de dao cerebral, diagnosticados a partir de medidas independientes como los rayos X craneales, autopsias y exmenes fsicos. Adems de estas pruebas, la batera puede incluir al MMPI-2 como medida de las variables de personalidad que puedan afectar el desempeo del individuo. El WAIS-III tambin puede ser administrado para obtener informacin sobre el funcionamiento cognoscitivo general.

Aun cuando la batera Halstead-Reitan es considerada un mtodo extremadamente valioso de evaluacin neuropsicolgica, algunos profesionales clnicos prefieren una batera de reciente creacin, la Batera de pruebas neuropsicolgicas Luria-Nebraska. A. R. Luria, un reconocido neuropsiclogo ruso, desarroll una variedad de pruebas individualizadas dirigidas a detectar formas especficas de dao cerebral. Estas pruebas fueron estandarizadas por un grupo de psiclogos de la Universidad de Nebraska (Golden, Purisch y Hammeke, 1985). Esta batera se compone de 269 tareas separadas, organizadas en 11 subpruebas que incluyen la funcin motora, la funcin tctil y el lenguaje receptivo. Toma menos tiempo de aplicacin que la batera Halstead-Reitan y, adems, su contenido, sus procedimientos de aplicacin y de calificacin estn ms estandarizados. Una versin de este instrumento, usada para investigacin y conocida como Luria-Nebraska III (LNNB-III), est siendo probada para extender el rango de reactivos presentes en la batera original y para permitir su uso en pacientes con daos motores y del lenguaje (Crum, Teichner, Bradley y Golden, 2000; Teichner, Golden, Bradley y Crum, 1999). Aun cuando las bateras Halstead-Reitan y LuriaNebraska son consideradas increblemente precisas, su aplicacin requiere de habilidades y de un entrenamiento muy sofisticado. En lugar de iniciar con estas pruebas, la mayora de los psiclogos aplican indicadores de evaluacin global ms sencillos, como el Test gestltico visomotor de Bender (Bender, 1938) y la Prueba revisada de retencin de Benton (Benton, 1974). Estas pruebas son herramientas diagnsticas usadas para evaluar la percepcin visual general, la coordinacin motora, la memoria, los conceptos de tiempo y espacio y la habilidad de organizacin. Si el profesional clnico detecta una anormalidad, el siguiente paso es referir al cliente para una prueba neuropsicolgica ms profunda. Un instrumento de evaluacin relacionado, el Laboratorio de neuropsicologa de Benton: pruebas selectas (Benton et al., 1994; vase http://www.parinc.com/ product.cfm?ProductID=294), incorpora un conjunto de pruebas breves utilizadas para evaluar pacientes con dao cerebral. Los profesionales clnicos deben seleccionar pruebas que consideren tiles para diagnosticar a un paciente en particular, basados en la causa o localizacin hipotetizada del dficit neurolgico.

Al final del periodo de evaluacin, el profesional clnico debe poseer un amplio conocimiento del cliente como individuo completo, as como un entendimiento de las reas problemticas especficas del cliente. El profesional clni-

11 8 CAPTULO 3 Evaluacin

co rene un "caso" que describe los antecedentes y la situacin actual del cliente de forma profunda y detallada. Al utilizar el modelo biopsicosocial, el profesional clnico evala la magnitud en que los factores psicolgicos, biolgicos y socioculturales han contribuido a crear y mantener el problema de la persona. As, el profesional clnico se enfrenta a la enorme tarea de distinguir una multitud de factores posibles. Cuando regresemos al caso de Ben, usted ver la forma en que la doctora Tobin considera los tres conjuntos principales de factores. En el mbito biolgico la doctora Tobin reflexiona acerca de la magnitud de la influencia gentica sobre el problema de Ben. Tambin se cuestiona la posibilidad de que el dao menor por el accidente de la bicicleta haya contribuido a su problema. Su-

fri un traumatismo craneal cerrado que pudiera ser la causa de su pensamiento y conducta anormal actual? O pudo este accidente ser un estresor en la ya susceptible estructura de su vulnerable personalidad? En el mbito psicolgico la doctora Tobin cuestiona la magnitud de la influencia de dificultades emocionales presentes y pasadas sobre los problemas de Ben. Al final, evala factores socioculturales como problemas familiares, dificultades con los compaeros y otras fuerzas sociales que pueden estar causando o afectando la perturbacin de Ben. Tal como podr leerse en el reporte de evaluacin acerca de Ben, la doctora Tobin estudia el complejo de aspectos biopsicosociales que puede estar afectando sus pensamientos, emociones y conducta.

DE REGRESO AL CASO
Ben Robsham
Razones para el uso de pruebas
Aunque Ben Robsham afirm que la razn para pedir pruebas psicolgicas era su curiosidad acerca de la naturaleza de stas, fue obvia su preocupacin acerca de su estado psicolgico. Incapaz de expresarlas con claridad, parece que Ben vio en las pruebas psicolgicas un contexto en el cual su perturbacin se hara evidente, abriendo as la puerta para obtener ayuda profesional. Dos hechos justificaron la administracin de una batera de pruebas psicolgicas, as como de una evaluacin neurolgica. Primero, Ben haba expresado ideas que sonaban delirantes, incluyendo su idea de que la polica podra estarlo siguiendo. Segundo, describi un accidente en el que tuvo daos menores, que posiblemente inclua un traumatismo craneal no diagnosticado. de lana que cubra su pelo y sus odos, y guantes negros de piel similares a los que utilizan quienes juegan golfo handball. Al inicio estaba tenso y con una preocupacin ostensible acerca de la posibilidad de ser visto en el centro de consejo psicolgico por personas que lo conocan. En las reuniones subsecuentes esta preocupacin disminuy. La mayor parte del tiempo mostr buenos modales y cooperacin. Durante las pruebas hizo comentarios frecuentes tales como "esto realmente te hace observarte a ti mismo". En ocasiones se notaba defensivo en sus respuestas; por ejemplo, cuando se le pregunt acerca del significado de dos oraciones confusas en la Prueba de frases incompletas, l respondi lacnicamente "eso es lo que quise decir". En varias ocasiones respondi de forma tangencial a preguntas de las pruebas y de la conversacin, al relacionar incidentes personales que tenan poco o nada que ver con la tarea o tema.

Informacin de identificacin
En el momento de evaluacin Ben tena veintin aos de edad, viva con su familia y trabajaba medio tiempo en un supermercado. l estaba terminando el segundo ao de la universidad, con una especialidad en ciencias polticas y con la aspiracin de trabajar en un cargo pblico.

Historia relevante
Ben Robsham creci en una familia de clase media. Describi sus aos de primera infancia como problemticos, tanto en casa como en la escuela. Pasaba la mayor parte del tiempo en pasatiempos solitarios, como escuchar rock. No tena amigos cercanos y prefera permanecer en casa en lugar de socializar. Describi una relacin antagnica con su hermana, Doreen, que es dos aos mayor. Ben habl de sus constantes peleas con Doreen y de que la seora Robsham, invariablemente, se mostraba a favor de Ben en cualquier disputa. Esto reflejaba lo que l consideraba el estilo parental sobreprotector

Observaciones conductuales
Ben vesta con ropa informal, la tpica vestimenta de un estudiante universitario, excepto que utilizaba un gorro

Uniendo todo

119

DE REGRESO AL CASO
Ben Robsham (continuacin)
de su madre. Al describir a su madre, Ben habl de ella como "una loca que hablaba y divagaba locuras todo el tiempo". Tambin coment que estuvo hospitalizada en una institucin psiquitrica durante al menos dos ocasiones durante su infancia, debido a lo que se describi como una "crisis nerviosa". Ben defini a su padre como poco involucrado con el resto de la familia, en especial en los aos que siguieron a la primera hospitalizacin de su esposa. Ben recuerda cmo, a partir de los primeros grados, sus maestros comentaban en repetidas ocasiones su incapacidad para ver a las personas a los ojos. Tambin se desconcertaban cuando a las preguntas de la clase daba contestaciones que encontraban difciles de entender. Ben recuerda claramente un incidente en el que se le pidi que nombrara la capital de Tennessee y l contest "no s nada acerca del capitalismo". Su maestra se molest con l por parecer un "chico listo", aunque Ben no estaba bromeando. A pesar de sus particularidades, Ben se las arregl para terminar la preparatoria y ser aceptado en la universidad. Varios meses antes de la evaluacin, Ben estuvo involucrado en un accidente menor de trnsito con una patrulla de polica, mientras montaba su bicicleta. En el accidente cay de su bicicleta y se da ligeramente. Sin embargo, el miedo intenso que sinti al enfrentarse con el oficial que conduca el automvil fue mayor que el dao fsico. El polica le habl con severidad respecto a su descuido en la bicicleta, lo que caus que Ben se sintiese aterrorizado. En los meses siguientes las preocupaciones de Ben respecto a la polica se intensificaron. Por ejemplo, l describe un incidente en el que iba caminando en una manifestacin de protesta de estudiantes por un proyecto de investigacin del campus que era financiado por la Central Intelligence Agency. Al ver a un oficial de polica, Ben se alarm y temi que sera arrestado. Durante los siguientes das y semanas, se torn ms temeroso. Empez a preocuparse de que su telfono podra estar intervenido, de que leyeran su correo y de que su comida tuviera un suero de la verdad. Ben report que desde entonces l contina pensando que la polica lo segua y que estaba buscando inventar cargos en su contra. Segn Ben, en varias ocasiones l vio "agentes nazis enviados por la polica" para atraparlo.

Procedimientos de evaluacin
Entrevista diagnstica, WAIS-III, MMPI-2, Rorschach y TAT La evaluacin neurolgica fue realizada por la doctora Mariel Machmer, incluy una IRM

Impresiones e interpretaciones
Ben Robsham es un joven muy preocupado que est buscando ayuda desesperadamente. Empieza a mostrar signos de trastorno del pensamiento, inestabilidad emocional y prdida de contacto con la realidad. Ben posee una inteligencia promedio, sin fortalezas o dficits excepcionales. Sin embargo, la calidad de muchas de sus respuestas refleja procesos de pensamiento poco usuales. Por ejemplo, cuando se le pidi que definiera la palabra invierno, l respondi "significa muerte". Es posible que los conflictos y los procesos de pensamiento poco comunes, reflejados en esta respuesta, interfieran con su desempeo en la prueba de inteligencia, el cual es ms bajo que el de la mayora de los estudiantes universitarios. Ben sufre de una ansiedad intensa, y est atemorizado por su prdida gradual de contacto con la realidad. En este estado cercano al pnico buscando ayuda, Ben ve el mundo como un lugar diablico, lleno de gente perversa o al borde de una horrible calamidad. Para afrontar su terror, l se escapa a la fantasa, en la cual se imagina que lo cuidarn, que las personas vivirn felices y el conflicto desaparecer. Ben se mantiene distanciado de otras personas. Sus sentimientos acerca de las mujeres se caracterizan por la ambivalencia. Por un lado, desea que las mujeres sean cuidadoras nutrientes y, por el otro, las percibe controladoras y seductoras. Esta ambivalencia acerca de las mujeres se ve agravada por su confusin acerca de su propia sexualidad. l habla de un problema secreto que finalmente est admitiendo. Aunque no es explcito acerca de este problema, existen muchas alusiones en sus respuestas a preocupaciones acerca de su orientacin sexual. Varios conjuntos de factores parecen estar contribuyendo a la perturbacin de Ben. Su madre tiene una historia de perturbacin psiquitrica; aun cuando no se dispone del diagnstico de esta mujer, la historia y la conducta que Ben describe sobre su mam es comn en personas con esquizofrenia. Algo que agrava la vulne-

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CAPTULO 3

Evaluacin

DE REGRESO AL CASO
Ben Robsham (continuacin)
rabilidad de Ben es que toda la vida ha experimentado un sentimiento de aislamiento social e infelicidad. Estos sentimientos estn enraizados en un sistema familiar caracterizado por falta de armona, tensin y trastorno psicolgico. El estrs de la adolescencia y el logro en la universidad deben haber sido tremendos para l, intensificando sus sentimientos de vulnerabilidad. El ligero accidente de meses atrs pudo haber causado dao fsico y emocional, lo cual lo puso al borde de perder el control sobre sus pensamientos, conducta y emociones. Aun cuando los datos de la evaluacin neurolgica (MRI) no reflejaron un dao cerebral diagnosticable, la doctora Machmer not ligeras anormalidades cerebrales reflejadas en ventrculos cerebrales agrandados. En resumen, este joven est al borde de un rompimiento con la realidad y necesita ayuda profesional inmediata. En este momento necesita psicoterapia regular y debe ser evaluado de inmediato respecto a la posibilidad de prescribirle medicamentos que puedan controlar su deteriorada salud mental y su elevado nivel de ansiedad.

Recomendaciones
Voy a referir a Ben a consulta psiquitrica. Recomiendo que sea evaluado para recibir medicamentos antipsicticos, para tratar los signos emergentes de perturbacin psicolgica grave, pensamiento delirante, alucinaciones y ansiedad extrema. Tambin voy a referirlo a una psicoterapia de largo plazo enfocada en ayudarlo a desarrollar conductas adaptativas ms adecuadas, como habilidades sociales y estrategias de afrontamiento.
Sarah Tobin, PhD

Conceptos clave

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La evaluacin es un procedimiento en el que un profesional clnico evala a una persona en trminos de los factores psicolgicos, fsicos y sociales que influyen en su funcionamiento. Algunas herramientas de evaluacin se enfocan en la estructura y funcionamiento cerebrales, otras evalan la personalidad, e incluso otras estn orientadas hacia el funcionamiento intelectual. La entrevista clnica es la herramienta de evaluacin ms utilizada para lograr comprender al cliente y la naturaleza de sus problemas actuales, su historia y sus aspiraciones futuras. Una entrevista no estructurada es una serie de preguntas abiertas dirigidas a determinar las razones del cliente para estar en tratamiento, sus sntomas, su estado de salud, sus antecedentes familiares y su historia de vida. La entrevista estructurada, la cual se basa en criterios objetivos, consiste en una serie estandarizada de preguntas, con una redaccin y orden predeterminados. Los profesionales clnicos utilizan el examen del estado mental para evaluar la conducta y el funcionamiento de un cliente, poniendo particular atencin en los sntomas asociados con la perturbacin psicolgica. Los profesionales clnicos evalan la apariencia y la conducta, la orientacin, el contenido del pensamiento, el estilo del pensamiento y el lenguaje, el afecto y estado de nimo, las experiencias perceptuales, el sentido del self o de s mismo, el funcionamiento cognoscitivo, el discernimiento y el juicio del cliente. Las pruebas psicolgicas cubren un amplio rango de tcnicas en las que se rene informacin transformable en pun-

tuaciones, acerca del funcionamiento psicolgico. Las personas que desarrollan y administran pruebas psicolgicas siguen los principios psicomtricos, como la validez, confiabilidad y estandarizacin. Las pruebas de inteligencia, en particular las escalas Wechsler, proporcionan informacin valiosa sobre el funcionamiento cognoscitivo de un individuo. Las pruebas de personalidad, como los inventarios clnicos de autorreporte (MMPI-2) y las tcnicas proyectivas (Rorschach) proporcionan datos tiles acerca de los pensamientos, conducta y emociones de una persona. La evaluacin conductual incluye tcnicas de medicin basadas en los registros de la conducta de la persona, como el autorreporte conductual, el autorregistro y la observacin conductual. En la evaluacin ambiental se califican dimensiones clave que influyen en la conducta, como el ambiente familiar. Las tcnicas psicofisiolgicas y fisiolgicas evalan el funcionamiento y la estructura corporal. Las tcnicas psicofisiolgicas incluyen medidas del ECG, la presin sangunea, el EMG, y otras medidas de respuestas emocionales. Las medidas fisiolgicas incluyen tcnicas de imagen cerebral, como el EEG, el TACscan, la IRM, la TEP y otras tcnicas para evaluar anormalidades en el cuerpo, en particular en el cerebro. Las tcnicas de evaluacin neuropsicolgica proporcionan informacin adicional acerca de disfunciones cerebrales, basadas en datos derivados del rendimiento de una persona en pruebas psicolgicas especializadas como la Batera de pruebas neuropsicolgicas Halstead-Reitan.

Vase glosario para sus definiciones Afecto 88 Afecto inapropiado 88 Agitacin psicomotora 87 Alucinacin 92 Alucinacin auditiva 92 Alucinacin de ser controlado 92 Alucinacin gustativa 92 Alucinacin olfatoria 92 Alucinacin somtica 92 Alucinacin visual 92 Autorregistro 109 Autorreporte conductual 109 Catatona 87 CI de desviacin 99 Coeficiente de inteligencia (CI) 98 Compulsin 87 Conducta blanco 109 Confiabilidad 94 Confusin de identidad 93 Contenido del pensamiento 87 Delirios 88 Despersonalizacin 93 Discernimiento 93 Electroencefalograma (EEG) 113 Entrevista abierta 82 Entrevista estructurada 83 Escalas de evaluacin ambiental 112 Estado de nimo 92 Estado de nimo disfrico 92 Estado de nimo eufrico 92 Estado de nimo normal o eutmico 92 Estilo de pensamiento y lenguaje 88 Evaluacin 82 Evaluacin conductual 108 Evaluacin neuropsicolgica 116 Examen del estado mental 85 Hiperactividad 87 Historia familiar 83 Ideas sobrevaluadas 88

122 CAPTULO 3 Evaluacin

Imagen funcional por resonancia magntica 115 Imagen por resonancia magntica (IRM) 115 Intensidad del afecto 91 Inventario clnico de autorreporte 100 Movilidad del afecto 91 Observacin conductual 112 Observacin in vivo 112

Obsesin 88 Orientacin 87 Pensamiento mgico 88 Prueba proyectiva 105 Psicometra 94 Rango del afecto 91 Respuesta galvnica de la piel (RGP) 113 Retardo psicomotor 87

Tomografa axial computarizada (TAC o TACscan) 114 Tomografa por emisin de positrones (TEP) 115 Tomografa por emisin de positrones computarizada simple (TEPCS) computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) 115 Validez 94

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REPORTE DE UN CASO: KRISTIN PIERPONT


"n ao antes de contactarme para terapia, Kristin Pierpont fue estudiante de un curso de psicologa de la anormalidad que yo encabec en la universidad estatal. Ms de 300 estudiantes se inscribieron en este curso y con frecuencia lamentaba el hecho de tener pocas oportunidades para conocerlos. Sin embargo, yo recordaba a Kristin debido a la tragedia que vivi a la mitad del semestre. Supe por primera vez acerca de los terribles eventos en la vida de Kristin cuando recib una llamada telefnica de Joanne MacKimmie, la decana de estudiantes, quien se acababa de enterar que el padre de Kristin se haba suicidado. Tal como se acostumbra en circunstancias excepcionales, la decana me pidi que fuese considerada con Kristin respecto al cumplimiento de los requisitos del curso. Un miembro de la familia le dijo a la decana MacKimmie que el padre de Kristin tena cuarenta y siete aos de edad, un "hombre saludable y feliz", al que ella era en especial cercana. l se haba ahorcado en su hogar sin aviso alguno. Una de las hermanas de Kristin descubri el cuerpo del seor Pierpont y tambin la nota suicida, muy perturbadora, que l haba escrito. En la nota l mencionaba el nombre de su esposa y el de cada una de sus cuatro hijas, y afirmaba sentirse tan "poco amado" por ellas, que consider no tener otra opcin que la de quitarse la vida. El da que Kristin recibi la noticia de este terrible evento, se acerc a m despus de la clase, me explic lo sucedido y me pidi posponerle el examen que sera aplicado das despus, durante esa semana, debido a que acudira al funeral de su padre. Yo reaccion de inmediato con compasin y preocupacin y le dije que, por supuesto, lo resolveramos. Con una falta notable de emocin en su voz, ella me agradeci y se fue. Me sorprendi la tranquilidad de su estado emocional, aunque al mismo tiempo me di cuenta de que estaba respondiendo a su crisis personal con un distanciamiento emocional, una respuesta comn en las personas que han experimentado un trauma. Le suger que viniera a mi consultorio para platicar un poco y ella acept. Tan pronto cerr la puerta de mi consultorio, rompi en llanto y clamaba no desear vivir ms. Despus de una reunin de ms de una hora, ella acept mi sugerencia de hacer una cita con un profesional clnico en el servicio de salud mental, por lo que hicimos una cita para esa tarde. La siguiente semana me acerqu a Kristin y le pregunt cmo estaba. Todo lo que dijo fue "bien, gracias". Desde ese momento ella dej claro, mediante seales no verbales como evitar el contacto visual, que no deseaba hablar conmigo acerca de sus asuntos personales, y respet su deseo de privacidad. Durante las siguientes siete semanas del semestre, visti completamente de negro y se sent en un lugar alejado de sus compaeros de clase. En vista de la forma en que ella eligi mantenerse alejada de m durante ese semestre, me qued sorprendida y perpleja de que un ao despus decidiera buscar terapia conmigo. Cuando me habl por telfono, comenz la pltica al afirmar "estoy segura de que usted no me recuerda, pero estuve en su clase el ao pasado". Ella se mostr sorprendida cuando le dije que s la recordaba y que tambin recordaba que haba sido una poca difcil para ella. Kristin ahora tena 23 aos de edad y estaba buscando terapia para afrontar sus sentimientos de "aislamiento y soledad". Ella no utiliz la palabra depresin, pero haba una profunda tristeza en el tono de su voz. Mientras hablamos por telfono, me pregunt si ella podra ser "intratable". Cuando le dije que no estaba segura de lo que estaba tratando de decir, me explic su preocupacin de que estos sentimientos de tristeza se hubieran convertido en "parte de" su personalidad. Le suger posponer la discusin de este asunto hasta que pudisemos hablar en persona. Hicimos una cita para esa semana. Cuando me reun con Kristin en la sala de recepcin el da de nuestra primera cita, de inmediato not que utilizaba ropa negra. La imagen me hizo recordarla, un ao antes, cuando se sentaba en una esquina del auditorio, durante las semanas siguientes a la muerte de su padre. El ao anterior, era evidente que se encontraba de luto, y an despus de todos estos meses continuaba sufriendo terribles sentimientos de tristeza. Con una leve sonrisa, respondi con docilidad a mi invitacin y entr a mi consultorio. A pesar de mis esfuerzos por caminar junto a ella, camin de tal forma que qued detrs de m. Kristin inici nuestra primera sesin afirmando haber vivido el "peor ao" de su vida. Al graduarse de la universidad, encontr un trabajo como vendedora de utensilios domsticos en una tienda departamental grande, pero senta que este trabajo no era gratificante. Ella explic que se consideraba "fracasada" debido a su "bajo salario" y a que careca de un novio o de "amigos, en todo caso". De hecho, no haba tenido encuentros sociales desde el da de su graduacin, con excepcin de unas pocas visitas "obligadas" a su madre. Cuando sus antiguos amigos de la universidad la invitaron a ir a conciertos con ellos, los rechaz, explicando que estaba demasiado ocupada y exhausta. En esta entrevista regres al tema de la muerte de su padre e indagu sobre las formas en que el evento traumtico la segua afectando. Al principio afirm que se trataba de algo "superado", pero admiti que pensaba en l varias veces al da, algunas de las cuales se senta muy triste y otras en las que se senta "furiosa por lo que l hizo". Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Kristin Pierpont 124


El propsito de las perspectivas tericas en la psicologa de la anormalidad 126 Perspectiva psicodinmica 126 Teora psicoanalftica freudiana 126 Enfoque de investigacin: recuerdos reprimidos, realidad o ficcin? 131 Tratamiento 134 Evaluacin de las teoras psicodinmicas 135 Perspectiva humanista 137 Teora centrada en la persona 138 Teora de la autorrealizacin 139 Tratamiento 140 Evaluacin de las teoras humanistas 141 Perspectiva sociocultural 142 Perspectiva familiar 142 Historias reales: William Styron: depresin 143 Discriminacin social 144 Influencias sociales y eventos histricos 144

Tratamiento 145

Contexto social: modelos de terapia feminista-de relacin 146 Evaluacin de la perspectiva sociocultural 147 Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 148 Condicionamiento clsico 148 Condicionamiento operante 149 Aprendizaje social y cognicin social 151 Teora de base cognoscitiva 152 Tratamiento 153 Evaluacin de las perspectivas conductual y cognoscitiva 156 Perspectiva biolgica 157 El sistema nervioso y la conducta 157 El sistema endocrino 161 Influencias genticas en la conducta 162 Tratamiento 166 Evaluacin de la perspectiva biolgica 169 Teoras y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integracin 170

Perspectivas tericas

De regreso al caso 172


Resumen 176

Conceptos clave 177


El recurso de Internet 178

126 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

uando ley acerca del caso de Kristin, probablemente usted tuvo sus propias corazonadas acerca de las causas de su conducta. La doctora Tobin habra hecho lo mismo desde los primeros momentos en que la observ actuando de manera poco comn. Su pensamiento se habra visto influido por las creencias y suposiciones que ha desarrollado acerca de la conducta humana y la anormalidad. Estas creencias y suposiciones estn basadas en una perspectiva terica, es decir, una orientacin para comprender las causas de la conducta humana y el tratamiento de la anormalidad.

El psicoanalista Sigmund Freud con su hija, la psicoanalista Anna Freud, en 1928.

Las perspectivas tericas influyen la forma en que los profesionales clnicos y los investigadores interpretan y organizan sus observaciones acerca de la conducta. En este captulo examinaremos la conducta anormal desde las cinco perspectivas tericas ms importantes que han dado forma hasta la fecha a este campo. Estudiaremos qu respuestas da cada perspectiva a las preguntas sobre la conducta anormal. Cul es el modelo de naturaleza humana subyacente desde el que parte tal perspectiva? Cmo explica dicha perspectiva la conducta humana? Cules son las implicaciones de esta perspectiva en la investigacin? Qu modelos de tratamiento surgiran de dicha perspectiva, y qu tan bien funcionan estos tratamientos? En la prctica real los profesionales clnicos expertos no se apegan de manera estricta a una perspectiva terica, sino que integran tcnicas y perspectivas de diversos modelos. A lo largo de la lectura de este captulo, le ser til recordar nuestra explicacin, en el captulo 1, acerca del modelo biopsicosocial, y tenga en cuenta que la mayora de los trastornos tienen un conjunto complejo de causas, lo que obliga a un tratamiento multidimensional.

psicodinmica. Como usted podr ver, esta teora ha recorrido un gran camino desde los planteamientos originales de Freud.

Teora psicoanaltica freudiana


Freud propuso que los trastornos de la mente producen conductas y sntomas extravagantes, inusuales y extraos, y que estas conductas y sntomas pueden estudiarse y explicarse de manera cientfica. El trmino psicoanaltico se identifica con la teora original de Freud y con su modelo teraputico. El trmino psicodinmico se refiere, de manera general, a la perspectiva que se centra en los procesos inconscientes, e incorpora una variedad ms amplia de perspectivas tericas sobre la personalidad y el tratamiento. ANTECEDENTES DE FREUD Freud es conocido por la frase "el nio es padre del hombre", es decir, las experiencias de la vida temprana juegan un papel formativo en la personalidad. Esta observacin surgi del anlisis de su propia infancia (Gay, 1988; Jones, 1953). Entre sus 30 y 40 aos, Freud lleg a la dramtica conclusin de que los eventos de su infancia temprana estaban enraizados en los niveles ms profundos de su conciencia, regin de la mente que l denomin "inconsciente". Lleg a esta conclusin a travs de un extenso anlisis de sus sueos y de los pensamientos y recuerdos que stos le provocaban (Freud, 1900). En el proceso de su autoanlisis descubri que era capaz de obtener alivio a partir de diversos sntomas perturbadores, como el miedo a los trenes que desarroll durante un viaje traumtico desde su pueblo hasta Viena, a los cuatro aos de edad. El entrenamiento mdico de Freud lo condujo a la conviccin de que la comprensin de los trastornos de la mente podra lograrse utilizando mtodos cientficos, y de que todos los fenmenos psicolgicos podan tener su ori-

La perspectiva psicodinmica es una orientacin terica que enfatiza los determinantes inconscientes de la conducta. Usted recordar, del captulo 1, que la perspectiva de Sigmund Freud (1856-1939) respecto a los trastornos psicolgicos se enfocaba en motivos y conflictos inconscientes. Sus ideas acerca de la causa y el tratamiento de los trastornos psicolgicos forman las bases de la perspectiva

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gen en procesos fisiolgicos. El mtodo cientfico tambin es evidente en su trabajo, ya que trat de confirmar su teora por medio de la observacin y el anlisis de sus pacientes. MODELO ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDAD PROPUESTO POR FREUD Segn Freud (1923) la mente posee tres estructuras: el ello, el yo y el supery. Las tres estructuras constituyen la psique (del griego "alma"), y estn interactuando continuamente entre s, en una forma "dinmica". Freud acu el trmino psicodinmico para describir el proceso de interaccin entre las estructuras de la personalidad que yacen por debajo de la superficie de la conducta observable. El ello es la estructura de la personalidad que contiene los instintos sexuales y agresivos, a los que Freud llam "el caldero hirviente". El ello es inaccesible a la conciencia y reside por completo en la capa "inconsciente" de la mente. El ello se rige por el principio del placer, una fuerza motivadora orientada a lo inmediato y a la gratificacin total de las necesidades y deseos referentes a la sensualidad segn Freud. El placer slo se puede obtener cuando se reduce la tensin de una pulsin no satisfecha. La forma en que el ello intenta obtener placer no es necesariamente a travs de la gratificacin real de una necesidad, con recompensas tangibles. En su lugar, el ello utiliza el "cumplimiento del deseo" para lograr sus metas. Por medio del cumplimiento del deseo, el ello evoca una imagen de algo que podr satisfacer las necesidades del momento. Freud (1911) utiliz la frase proceso primario del pensamiento para describir las representaciones cognoscitivas del ello poco asociadas, idiosincrsicas y distorsionadas del mundo. En el proceso primario del pensamiento los pensamientos, sentimientos y deseos relacionados con los instintos sexuales y agresivos estn representados simblicamente en imgenes visuales que no necesariamente se ajustan de forma lgica y racional. El tiempo, el espacio y la causalidad no corresponden a lo que sucede en la vida real. El proceso primario encuentra su mejor ejemplo en los sueos. El centro de la conciencia de la personalidad es el yo. La funcin del yo es proporcionar al individuo los poderes mentales del juicio, memoria, percepcin y toma de decisiones, los cuales le permiten adaptarse a la realidad del mundo exterior. Recuerde que el ello es incapaz de distinguir entre la fantasa y la realidad. Se requiere del yo para transformar un deseo en gratificacin real. Freud (1911) describe que el yo est gobernado por el principio de realidad, una fuerza motivacional que conduce al individuo a confrontar las limitaciones del mundo exterior. En oposicin con el ilgico proceso primario del pensamiento del ello, las funciones del yo estn caracterizadas por el proceso secundario del pensamiento, que implica la solucin lgica y racional de los problemas. Imagnese a

una estudiante hambrienta, que est trabajando hasta tarde en la biblioteca, que va a una mquina de comida, inserta su ltima moneda y se da cuenta de que la mquina no funciona. El proceso primario provoca que golpee con enojo la mquina, sin lograr nada excepto una mano lastimada. En algn momento entra enjuego el proceso secundario de su yo, y ella busca una solucin ms prctica, como pedirle monedas prestadas a un amigo. En la teora de Freud el yo no posee fuerza motivadora propia. Toda su energa se deriva de la energa del ello, que constituye una presin por lograr la gratificacin a la que Freud denomin libido. El yo realiza las funciones que permiten que los deseos del ello sean gratificados en la realidad y no slo en la fantasa. El ello es, entonces, el que seala las tareas del yo. Aun cuando el yo es el centro de la conciencia, no todos sus contenidos son accesibles a la conciencia. La parte inconsciente del yo contiene recuerdos de experiencias que se reflejan, de forma desfavorable, en la conciencia personal del individuo. Estas experiencias incluyen eventos en los que el individuo actu de manera egosta, de formas sexualmente inapropiadas o fue cruel y violento sin necesidad. El supery est, como su nombre lo indica, "por encima" del yo, controlando los intentos del yo por cumplir los deseos del ello. Freud crea que, sin un supery, la gente buscara el placer en la satisfaccin del "tab" o deseos del ello inaceptables por la sociedad como la violacin, el asesinato y el incesto. Adems de servir como la conciencia de uno, el supery tambin cumple una funcin de inspiracin. Incluye el yo ideal, que es el modelo del individuo de cmo debe ser la persona perfecta. PSICODINMICA Freud (1923) afirm que en la personalidad de un individuo sano el ello alcanza los deseos instintivos a travs de la habilidad del yo para navegar en el mundo externo, dentro de los lmites establecidos por el supery. La psicodinmica, o la interaccin entre las estructuras de la mente, es la base de los comportamientos psicolgicos normales y de los anormales. MECANISMOS DE DEFENSA Para protegerse en contra de la ansiedad, la gente utiliza diversas tcticas para mantener los pensamientos, instintos y sentimientos inaceptables fuera de la conciencia. A estas tcticas Freud las llam mecanismos de defensa. Segn Freud, todos utilizamos mecanismos de defensa de forma continua para evadir experiencias potencialmente perturbadoras. Cuando los mecanismos de defensa se utilizan en una forma rgida o extrema, se convierten en el origen de un trastorno psicolgico. Las perspectivas actuales respecto a los mecanismos de defensa los colocan en categoras o grupos, con base en consideraciones tericas y relaciones demostradas de manera emprica en todo el campo de la salud mental (Vaillant, 1994). Los autores del DSM-IV, basados en este modelo, desarro-

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liaron un esquema por categoras denominado Escala del comportamiento defensivo. Estas categoras proporcionan una forma til para considerar los mecanismos de defensa y las maneras en que stos se manifiestan en diversos trastornos psicolgicos. En el cuadro 4.1 se presentan ejemplos de algunos de estos mecanismos de defensa. DESARROLLO PSICOSEXUAL Freud (1905) propuso que existe una secuencia anormal de desarrollo, a travs de lo que l defini como etapas psicosexuales. Cada etapa se concentra en una zona diferente de excitacin sexual del cuerpo (zonas ergenas); la manera en que un nio aprende a satisfacer los deseos sexuales asociados con cada etapa, se convierte en un componente importante de la personalidad del infante. Segn Freud, el fracaso en el paso normal de estas etapas causa diversas perturbaciones psicosexuales y trastornos del carcter. Freud bas su descripcin de las etapas psicosexuales casi por completo en sus observaciones de los adultos que trat en psicoterapia, cuyos recuerdos lo convencieron de que sus dificultades surgieron de sus instintos sexuales reprimidos, en sus primeros aos de vida (Freud, 1925). De acuerdo con la teora freudiana, los conceptos de regresin y fijacin son centrales para el desarrollo de las perturbaciones psicolgicas. Un individuo puede tener una regresin a una conducta que es propia de una etapa anterior o puede quedar atorado o fijado en dicha etapa. Entonces, en la fijacin el individuo permanece en una etapa del desarrollo sexual caracterstica de la infancia. Durante la etapa oral (0-18 meses), la principal fuente de placer para el infante es la estimulacin de la boca y los labios. Esta etapa se divide en dos fases. La primera es la oral pasiva o fase receptiva, en la cual los sentimientos placenteros provienen del cuidado o la alimentacin. En la segunda fase, llamada oral agresiva, el placer se deriva de morder o masticar cualquier cosa que el infante pueda meterse en la boca. La regresin o la fijacin a la fase oral pasiva provoca una dependencia excesiva de gratificacin oral (chuparse el dedo, fumar cigarrillos, comer en exceso). Las personas que tienen una regresin o una fijacin en la fase oral agresiva son hostiles y presentan una actitud crtica (morder) hacia los dems. Durante la etapa anal (18 meses-tres aos) la energa sexual del infante se centra en la estimulacin del rea anal, con la retencin y expulsin del excremento. La persona que queda fijada en esta etapa puede tener una estructura de carcter de control excesivo y de acaparamiento, denominada retentiva anal, relacionndose con el mundo de forma retentiva. Otra fijacin en la etapa anal, pero en sentido contrario, puede resultar en un carcter impulsivo e incontrolado y descuidado, denominado expulsivo o anal. Cuando existe una regresin a la etapa anal, el individuo se puede volver descuidado, o a la inversa, excesivamente escrupuloso. Por ejemplo, una mujer que limpia sus cajo-

La conducta de chuparse el dedo de este estudiante universitario podra ser considerada como una regresin a la conducta infantil asociada con una etapa psicosexual temprana.

nes de forma frentica cada vez que tiene una pelea con su esposo, est teniendo una regresin a conductas anales. En la etapa flica (3-5 aos) el rea genital del cuerpo es el foco de los sentimientos sexuales del infante. Freud crea que el destino de la salud psicolgica futura del nio quedaba sellada en esta fase, cuando ste deba enfrentar el aspecto ms importante de la vida temprana. Durante la etapa flica el infante se ve atrado sexualmente por el padre del sexo opuesto. Freud (1913) denomin esta situacin, en los nios, complejo de Edipo, por Edipo, el personaje trgico de la literatura griega antigua que sin saberlo mat a su padre y despos a su madre. Freud describi un proceso paralelo en las nias, el complejo de Electra, basado en Electra, el antiguo personaje griego que conspir para matar a su madre. Freud crea que existan diferencias sexuales importantes en la forma en que la crisis es resuelta, pero que para ambos sexos se resuelve de forma favorable cuando el infante se identifica con el padre del mismo sexo. El nio adquiere un supery, el cual fortalece el tab social en contra del incesto y establece la etapa de todas las luchas posteriores para enfrentar los deseos sexuales y agresivos inaceptables. Freud consideraba que la falta de resolucin del complejo de Edipo, como ahora se le conoce para ambos sexos, se converta en la principal fuente de la neurosis. Despus de la turbulencia del complejo de Edipo, segn Freud, la energa sexual del nio disminuye por completo. Durante la latencia (5-12 aos), el infante interacta con sus compaeros e imita la conducta de sus padres y de otros adultos del mismo sexo que l. Dado que supuestamente el sexo sale de escena, pocas cosas de inters psicolgico suceden durante esta etapa. En la etapa genital (12 aos a la adultez), coincidiendo con el resurgimiento de la energa sexual justo antes de la pubertad, los sentimientos sexuales asociados con el complejo de Edipo comienzan a reaparecer. El adolescente debe aprender a transferir los sentimientos de atraccin sexual,

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de la figura paterna, hacia compaeros del sexo opuesto. La genitalidad adulta, la habilidad para expresar sentimientos sexuales de forma madura y en contextos adecuados, se alcanza cuando un individuo es capaz de "trabajar y amar" (en palabras de Freud) con otra persona. Sin embargo, cualesquiera fijaciones y regresiones previas restringen la habilidad de la persona para completar esta etapa de forma satisfactoria. EL LUGAR DE FREUD EN LA HISTORIA Usted tal vez pueda imaginarse que las teoras de Freud crearon una enorme controversia, en especial debido a que las escribi a principios del siglo XX, cuando no se hablaba del sexo tan abiertamente como ahora. Freud con frecuencia compar su papel con el de un conquistador y explora-

Durante la etapa oral del desarrollo, los infantes se meten a la boca cualquier cosa que encuentran.

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dor, abriendo el camino para modelos revolucionarios de comprensin de la mente. Durante su vida Freud vivi el rechazo y la burla de sus colegas en el campo mdico. En el momento de su muerte, sin embargo, haba logrado un reconocimiento internacional y su trabajo empezaba a tener un gran impacto en muchos campos, adems del de la psicologa.

Aun cuando las ideas de Freud han sido de gran influencia, su teora dista mucho de ser perfecta. Como usted leer ms adelante, ver que importantes refinamientos han sido realizados tanto por sus seguidores como por sus crticos. Sin embargo, no debemos perder de vista el papel tan importante que Freud jug en la redefinicin de las formas de comprensin de la conducta humana.

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PERSPECTIVAS PSICODINMICAS POSTFREUDIANAS Los tericos postfreudianos partieron de la teora freudiana, afirmando que Freud enfatiz en exceso los instintos sexuales y agresivos como races de la personalidad. En contraste, ellos se enfocaron en las necesidades interpersonales y sociales, y en el papel de los factores socioculturales. Cari Jung (1875-1961) desarroll una teora que difiere de manera radical del nfasis de Freud en la sexualidad (Jung, 1961) y en la conceptualizacin del inconsciente. Segn Jung, la capa ms profunda del inconsciente incluye imgenes comunes a toda la experiencia humana, a las que denomin arquetipos. Algunos de estos arquetipos incluyen las imgenes del "bien" contra el "mal", el "hroe", el renacimiento y el yo. Jung crea que las personas responden a los eventos en sus vidas diarias con base en estos arquetipos, debido a que forman parte de nuestro mapa gentico. Por ejemplo, Jung afirm que los personajes arquetpicos (como Batman y Superman) son populares porque activan el arquetipo del hroe. Jung (1916) crea que la meta de un desarrollo saludable de la personalidad incluye la integracin de la vida inconsciente con los pensamientos conscientes, y que los trastornos psicolgicos resultan del desequilibrio entre estas partes de la personalidad. Alfred Adler (1870-1937) y Karen Hornay (1885-1952) hicieron contribuciones importantes a la teora psicodinmica, por su nfasis en el yo y en el autoconcepto. De acuerdo con estos tericos, la gente est motivada a mantener una perspectiva consistente y favorable de s misma, y desarrolla defensas psicolgicas para proteger esta autoimagen positiva. Tanto Adler como Hornay tambin enfatizaron los aspectos sociales y las relaciones interpersonales en el desarrollo de la personalidad. Las relaciones cercanas con amigos y con la familia, y un inters en la vida de la comunidad, son considerados gratificantes por derecho propio, no porque un deseo sexual o agresivo se satisfaga de manera indirecta en el proceso. De acuerdo con estas teoras, el adulto "neurtico" es aquel que se siente muy inferior o poco valioso, sentimientos que se originaron en la infancia. Erik Erikson (1902-1994) propuso que el desarrollo de la personalidad se da, a lo largo de la vida, en una serie de ocho "crisis" (Erickson, 1963) (vase figura 4.1). Cada "crisis" es un periodo crtico durante el cual el individuo es vulnerable, de forma mxima, a dos fuerzas opuestas: una que empuja a la persona hacia un comportamiento del yo saludable y especfico de la edad, y una que empuja a la persona a un comportamiento enfermo. Dependiendo de la forma en que se resuelva la crisis, el yo del individuo adquirir una nueva "fortaleza", caracterstica de esa etapa de crisis. Cuando las fuerzas de una crisis particular empujan al individuo hacia la resolucin enfermiza de ese aspecto, la persona se vuelve ms vulnerable a desarrollar problemas subsecuentes. La resolucin de las crisis tiene un efecto acumulativo; si una etapa se resuelve de manera

La teora del desarrollo psicosocial de E r i k Erickson fue la primera en incorporar una perspectiva que abarca todo el periodo de la vida.

inadecuada, entonces es ms probable que las etapas subsiguientes tambin sean resueltas de manera inadecuada. El fracaso en la resolucin de aspectos psicosociales tempranos tiene consecuencias graves para el desarrollo posterior. TEORAS DE LAS RELACIONES OBJTALES En oposicin a la idea de Freud de que el deseo instintivo de liberacin de la tensin sexual y agresiva es la nica base de la formacin de la personalidad, los tericos de las relaciones objtales proponen que las relaciones interpersonales conforman el centro de la personalidad (Greenberg y Mitchell, 1983). Estos tericos, incluyendo a Melanie Klein (1882-1960), D. W. Winnicott (1896-1971) y Heinz Kohut, crean que la mente inconsciente contena imgenes de los padres del nio y de las relaciones del nio con los padres. Estas imgenes internalizadas permanecen como fundamento de la personalidad a lo largo de la vida. Esta perspectiva se denomina de las relaciones objetales, ya que mantienen el uso que dio Freud al trmino objeto, para referirse a cualquiera o cualquier cosa que conforma el blanco (objeto) de los deseos instintivos de un individuo.

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Al integrar el trabajo de estos tericos con observaciones sistemticas de bebs y nios pequeos, Margaret Mahler (1897-1985) y sus colaboradores establecieron momentos del surgimiento de fases del desarrollo de las relaciones objtales (Mahler, Bergman y Pine, 1975). De acuerdo con la teora de Mahler, la perturbacin psicolgica puede resultar de problemas que surgen durante el desarrollo.

Tratamiento
La meta principal del tratamiento psicoanaltico tradicional, tal como lo desarroll Freud (Freud, 1913-14/1963), es traer a la conciencia material inconsciente reprimido. Esto se logra principalmente a travs de dos mtodos teraputicos. En la asociacin libre el cliente habla libremente en la terapia, y dice cualquier cosa que le venga a la mente. El anlisis de los sueos implica que el cliente relate los eventos de un sueo al profesional clnico, y que haga asociaciones libres con estos eventos. El psicoanalista intenta interpretar el significado de los sueos tanto por su contenido, como por las asociaciones que el cliente hace con el sueo. Estos mtodos para acceder a la mente inconsciente eran mejor logrados, segn Freud, recostando al cliente en un divn, en un estado lo ms relajado posible. Para Freud el proceso psicoanaltico se ve estimulado por la transferencia, en la que el cliente supuestamente

revive relaciones conflictivas con sus padres, al transferir sentimientos respecto a ellos, hacia el profesional clnico. El profesional clnico promueve la transferencia al mantener una actitud de neutralidad, al no proporcionar informacin alguna que pueda revelar sus preferencias, sus antecedentes personales o sus reacciones ante las revelaciones del cliente en la terapia. Una vez que surgen los sentimientos conflictivos con los padres, al evocar sentimientos transferenciales, el profesional clnico puede ayudarle a iniciar el difcil proceso de la elaboracin. En este proceso se ayuda al cliente a lograr una resolucin ms saludable de estos aspectos, que la ocurrida en el ambiente de la infancia temprana. Por ejemplo, el cliente podra transferir hacia el profesional clnico los sentimientos de haber sido abandonado cuando nio. Una vez que estos sentimientos se abren dentro de la relacin teraputica, el profesional clnico puede explorar con el cliente las razones de sentirse abandonado. Con el paso del tiempo, el cliente puede aprender que s es posible confiar en una figura parental (el profesional clnico, en este caso), y esta comprensin puede ayudar al cliente a sentirse ms seguro en las relaciones que establezca fuera de la terapia. La resistencia del cliente, o vacilacin dentro de la terapia, con frecuencia impide el progreso de sta. La confrontacin de miedos y deseos inconscientes es un proceso doloroso y difcil, y los clientes pueden olvidar material

FIGURA 4.1 Las ocho etapas del desarrollo en la teora de Erikson Segn esta teora en cada etapa del ciclo vital existe un tema o un aspecto que el individuo debe resolver. Sin embargo, estas etapas no se "prenden" ni se "apagan" en momentos claramente diferenciados. Pueden reaparecer etapas previas en la vida posterior, y pueden aparecer etapas posteriores antes de su momento "establecido". Cuando un nio pequeo debe confrontar la muerte de un pariente cercano, esta experiencia puede disparar la crisis de la integridad del yo contra la desesperacin. Fuente: de E. H. Erikson en Childhood and Socety, 2a. ed. Copyright 1963, por W.W. Norton y Company, Inc. Utilizado con permiso.

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importante, rehusarse a hacer asociaciones libres o detener la terapia para protegerse de la ansiedad asociada con este proceso. Una parte importante del trabajo del profesional clnico es ayudar al cliente a sobrepasar la resistencia a travs del proceso de interpretacin. Por ejemplo, si un cliente constantemente llega tarde a las citas de la terapia, el profesional clnico tratara de ayudarlo a darse cuenta de que esta conducta puede reflejar un deseo inconsciente de evitar la ansiedad. Aun cuando los psicoanalistas que rompieron con la tradicin freudiana desarrollaron sus propias teoras de la personalidad, sus mtodos de terapia se basaban, en gran parte, en los principios de Freud de motivar al cliente a explorar la dinmica inconsciente de la personalidad. Los profesionales clnicos contemporneos con orientacin psicodinmica tienden a basar gran parte de su trabajo en perspectivas de relaciones objtales, en las que la terapia es considerada un esfuerzo para revertir los procesos destructivos que ocurrieron en la vida temprana del cliente, al proporcionar un nuevo tipo de relacin. El profesional clnico intenta restaurar, por medio de una buena "relacin paterna", el sentido del s mismo del cliente y el control sobre las fronteras que definen su interior.

Horney ayudara a Kristin a darse cuenta que parte de su infelicidad proviene de que se rige por diversos "debera": ella "debera" tener un salario ms alto, ella "debera" involucrarse en una relacin estable, ella "debera" haberse recuperado de la muerte de su padre. Al aceptar la realidad de su situacin, ella podra sentirse ms cmoda con quien realmente es. Erikson considerara que la depresin de Kristin se debe a aspectos no resueltos de la identidad y la intimidad. Los tericos de las relaciones objtales se enfocaran en las relaciones tempranas con sus padres, tanto en la forma en que ella las percibi entonces, como la forma en que las percibe ahora. El profesional clnico que trabaja con esta perspectiva estara alerta de los problemas en las relaciones del apego temprano, que podran estar afectando su dificultad actual para desarrollar un sentido de identidad y de direccin en la vida.

Evaluacin de las teoras psicodinmicas


La perspectiva psicodinmica, con ms de 100 aos de existencia, an hoy contina evolucionando. Los profesionales

Mtodos psicodinmicos para el tratamiento de Kristin


Un profesional clnico, que trabaja desde una perspectiva psicodinmica, asumira que sus dificultades surgen de conflictos en su vida temprana. El examen de ios diversos elementos del caso de Kristin muestra cules temas seran importantes para cada uno de los tericos de los que hemos hablado. Freud se enfocara en la culpa inconsciente de Kristin por sentirse enojada con su padre por abandonarla al morir (Freud, 1917). Tambin sera importante la interpretacin de la resistencia de Kristin para confrontar sus sentimientos de sufrimiento. Jung tratara de ayudarla a vencer su falta de disposicin consciente para hablar acerca de la muerte de su padre, por medio de la exploracin de los significados simblicos de las imgenes arquetpicas de sus sueos. Adler sugerira que tal vez es tiempo de que Kristin trate de utilizar sus talentos y su educacin de una forma ms productiva, y que trate de establecer nuevas amistades. l podra considerar que el largo periodo de sufrimiento de Kristin por la muerte de su padre es una excusa para no involucrarse con una carrera de mayores retos o en una relacin ntima.

La mayor parte de la gente ha visto a un nio pequeo apegado a un juguete suave y fcil de abrazar o a una "cobija de seguridad". Segn Winnicott stos son "objetos transicionales" tiles. El nio transfiere el apego por su madre hacia el objeto y, eventualmente, del objeto hacia personas externas a la familia.

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clnicos, investigadores y tericos continan debatiendo temas bsicos, como el papel de los instintos en la formacin de la mente inconsciente y de la dinmica de la personalidad, la influencia de la infancia temprana en el funcionamiento adulto posterior, y el papel del profesional clnico en la promocin del cambio psicolgico. El debate se centra en varios temas fundamentales; aun cuando parece que estos temas no sern resueltos en un futuro cercano, los escritos y la investigacin vinculados con este debate han ayudado a pulir y aclarar algunas de las enseanzas ms importantes de Freud. Con frecuencia se da el crdito a Freud por haber desarrollado la primera teora psicolgica amplia y el primer modelo sistemtico de psicoterapia. A pesar de haberse entrenado como neurlogo, Freud descubri pronto en su

La teora de Freud seal los mltiples aspectos neurticos de la sociedad contempornea que provocan que experimentemos conflictos internos.

Mary Ainsworfh, a la derecha, en el laboratorio llevando a cabo una investigacin sobre el apego infantil.

carrera que los sntomas fsicos podan tener causas psicolgicas, y estos descubrimientos conformaron la piedra angular de un modelo revolucionario para la comprensin de la naturaleza y el tratamiento de los trastornos psicolgicos. Tambin se puede dar crdito a Freud por introducir en la cultura popular algunos conceptos psicolgicos importantes que han brindado a la gente la comprensin de su conducta y han cambiado la forma en que la sociedad occidental se ve a s misma. As como la teora de Freud condujo a alteraciones radicales en la forma en que se conceptualizaban los trastornos psicolgicos, tambin condujo a intensos debates en crculos acadmicos respecto de su validez cientfica. Tal vez la crtica ms seria, dirigida en contra del psicoanlisis, es que sus premisas principales son difciles de probar a travs de la investigacin emprica. Los investigadores se han esforzado por traducir algunas de las ideas de Freud sobre la mente inconsciente en estudios experimentales (Erdelyi, 1985; Fisher y Greenberg, 1977: Masling, 1983). Actualmente existe un apoyo general para el concepto de procesos inconscientes en la cognicin, el afecto y la motivacin (Westen, 1999). Sin embargo, los conceptos psicoanalticos poseen pocos datos firmes que los respalden. Adems, segn la lgica, la teora de Freud contiene muchos supuestos que son difciles de refutar. Por ejemplo, si usted reta la posicin freudiana de que la ansiedad sobre los impulsos sexuales reside en la raz de los mecanismos de defensa, un freudiano podra decirle que su propia ansiedad sobre la sexualidad le impide reconocer el papel de la sexualidad en la personalidad. Otras crticas a la teora psicodinmica se refieren a la forma en que Freud caracteriz a las mujeres. Las feministas han argumentado con insistencia en contra de las enseanzas de Freud acerca de las mujeres, posicin enfatizada por Horney cuando Freud an viva (Horney y Paris, 2000) y llevada ms all por crticos feministas contemporneos (Chodorow, 1991). El argumento en especfico de los crticos es que la teora de Freud puso demasiado nfasis en el desarrollo de los hombres; mas aun sus opiniones de que las mujeres desean poseer genitales masculinos ('"envidia del pene"), y que "anatoma es destino", son consideradas como prejuicios en contra de las mujeres. Los autores posfreudianos ampliaron el campo de la teora psicodinmica para incluir las relaciones entre el individuo y la sociedad. Prepararon el escenario para que muchos tericos e investigadores posteriores exploraran el papel de los procesos cognoscitivos, de las relaciones interpersonales y del contexto social en el desarrollo de la personalidad y de los trastornos psicolgicos. Durante dcadas pasadas se han realizado muchos estudios que implican a la teora de las relaciones objtales, en particular la conducta social de los bebs y de los nios pequeos. El trabajo de la psicloga Mary Salter Ainsworth (1913-1999) y sus colaboradores (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall,

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1978) han sido en especial interesantes e importantes, ya que desarrollaron caracterizaciones de los nios de acuerdo a su estilo de apego, o de la forma de su relacin con un cuidador. Ainsworth y sus colaboradores encontraron evidencia clara que sealaba la relacin entre el estilo de apego de los infantes y el desarrollo subsecuente de la competencia en las relaciones sociales. Por ejemplo, en un estudio longitudinal de adolescentes, aquellos que tenan estilos de apego inseguros cuando eran nios, a la edad de dieciocho aos eran mucho ms propensos a desarrollar trastornos de ansiedad que quienes haban mostrado un estilo de apego seguro en la infancia temprana (Warren, Huston, Egeland y Stroufe, 1997). Los investigadores tambin han vinculado el concepto de estilo de apego infantil a la forma en que los individuos se relacionan como adultos con figuras significativas en sus vidas, tales como una pareja romntica (Bartholomew, 1997; Hatfield y Rapson, 1994). En una adaptacin realizada por Hazan y Shaver, en 1994, los individuos fueron clasificados con base en cmo dicen que se sienten acerca de las relaciones amorosas. Las personas son clasificadas en uno de tres estilos de apego: seguro, ambivalente (o preocupado) y evitante (que incluye al temeroso y al alejado). Para las personas con un estilo de apego seguro es fcil relacionarse con otros de manera estrecha y se sienten cmodos con una interdependencia emocional. Los individuos ambivalentes o preocupados buscan la cercana con los dems, pero se preocupan de que los otros no los valoren en la relacin. En las personas con un estilo de apego temeroso, las relaciones crean conflicto debido al potencial de ser lastimado por el rechazo, la traicin o la deslealtad dentro de la relacin. Por ltimo, los individuos con un apego alejado tienen poco inters en relaciones emocionales y prefieren permanecer autosuficientes. La medicin del estilo de apego implica que quienes responden califiquen cada uno de estos cuatro modelos de relaciones, con respecto a ellos mismos (vase tabla 4.2). Los estilos de apego han sido estudiados a lo largo de la etapa adulta, lo cual ha proporcionado una perspectiva importante, en el ciclo de vida, a este marco terico. Como parte del National Comorbidity Study (NCS) se pidi a personas de entre 15 y 54 aos de edad que completaran la medida del estilo de apego, de tres categoras, de Hazan y Shaver (1987) (Mickelson, Kessler y Shaver, 1997). Aproximadamente 60 por ciento de todos los grupos de edad se clasificaron con un estilo de apego seguro. La muestra de individuos mayores (45 a 54 aos) tena la mitad de probabilidad que el grupo ms joven (15 a 24 aos) de calificarse con una apego ansioso. En otro estudio a gran escala con adultos, los individuos se clasificaron en el cuestionario del estilo de apego, de cuatro categoras, de Bartholomew y Horowitz (1991) (Diehl, Elnick, Bourbeau y Labouvie-Vief, 1998). Igual que en el NCS, muchos ms individuos del grupo ms joven (20 a 39) que del grupo

mayor (60 a 88 aos) se clasificaron con un apego inseguro. Lo interesante es que el grupo de mayor edad tambin contena el mayor porcentaje de individuos con apego alejado. Una interpretacin de estos hallazgos es que los adultos mayores no deseaban parecer dependientes de los dems y respondieron el cuestionario a partir de esa perspectiva, en lugar de la perspectiva del apego inseguro. Cuando se estudian adultos mayores en el contexto de una relacin, parecen ser tan capaces de expresar y experimentar emociones fuertes, como los adultos ms jvenes (Carstensen, Gottman y Levenson, 1995). El trabajo de los tericos del apego ha tenido un profundo impacto en la comprensin y el tratamiento de personas con diversos trastornos psicolgicos. Sin embargo, es importante tener en mente que el concepto del apego est basado en valores occidentales, con respecto a la personalidad, las relaciones e intenciones, y puede tener una relevancia limitada en las culturas no occidentales. Por ejemplo, al observar diversos aspectos, considerados adaptativos en la cultura japonesa, los tericos contemporneos (Rothbaum et al., 2000) han cuestionado la posibilidad de aplicar conceptos como autonoma, individualidad y exploracin en esa cultura. Cuando se aplican constructos poderosos, como los encontrados en la teora del apego, es muy importante utilizar un modelo adecuado a la cultura de la persona. El impacto de los puntos de vista psicodinmicos contina siendo evidente en los mtodos de tratamiento que implican intervenciones breves. Un mtodo incluye el desarrollo de formas de tratamiento que, aun cuando se basan en la interpretacin de las relaciones transferenciales, enfocan la terapia de manera ms intensa en aspectos especficos que preocupan al cliente en el presente (Grenyer y Luborsky, 1996; McCullough Vaillant, 1997; Messer, 2000, 2001). En lugar de tratar de reconstruir la personalidad del cliente, el profesional clnico lo ayuda a superar la desilusin en una relacin amorosa, o el estrs por ajustarse a un cambio importante de vida, como la paternidad. Un cliente puede participar en terapia semanal durante un periodo preestablecido de tres a cuatro meses. Al final de este periodo, el cliente utiliza las fortalezas desarrolladas en el tratamiento, para intentar afrontar de manera independiente los asuntos o el estrs de la vida. El cliente puede buscar terapia de nuevo, cuando surjan nuevas circunstancias o cuando los avances de la terapia hayan disminuido.

Un concepto central de la perspectiva humanista es la creencia de que la motivacin humana est basada en una tendencia inherente de bsqueda de la autorrealizacin y

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del logro de un significado en la vida. Segn las teoras humanistas de la personalidad, la gente est motivada por la necesidad de comprenderse a s misma y al mundo, y de lograr mayor crecimiento de sus experiencias al realizar su potencial nico. El trabajo de los tericos humanistas fue sumamente influido por la psicologa existencial, una posicin terica que enfatiza la importancia de apreciar por completo cada momento, mientras ste ocurre (May, 1983). Segn la psicologa existencial, las personas que estn sintonizadas con el mundo que las rodea y que experimentan la vida de manera tan completa como les sea posible en cada momento, son psicolgicamente saludables. Los trastornos psicolgicos surgen cuando la gente es incapaz de experimentar esta forma de "vivir el momento". No es un defecto fundamental en la naturaleza humana lo que causa los trastornos psicolgicos, mas bien, las personas se perturban porque deben vivir dentro de restricciones de la libertad humana que la sociedad moderna impone (Frankl, 1963; Laing, 1959). A mediados del siglo XX, los psiclogos que estaban desencantados con los principales modelos tericos de comprensin de la conducta humana y de los trastornos psicolgicos empezaron a considerar que la psicologa haba perdido su contacto con el lado "humano" de la conducta humana. Estos humanistas se unieron para formar la "tercera fuerza" en psicologa, con la intencin de retar al psi-

coanlisis y al conductismo. Dos de los tericos ms prominentes dentro de esta tradicin fueron Cari Rogers y Abraham Maslow.

Teora centrada en la persona


La teora centrada en la persona de Cari Rogers (19021987) centra la singularidad de cada individuo, la importancia de permitir que cada individuo logre la realizacin mxima de su potencial, y la necesidad individual de confrontar, de forma honesta, la realidad de sus experiencias en el mundo. Al aplicar la teora centrada en la persona en el contexto teraputico, Rogers (1951) utiliz el trmino centrada en el cliente para reflejar su creencia de que la gente es buena por naturaleza y que el potencial para automejorar reside dentro del individuo, ms que en el terapeuta o en las tcnicas teraputicas. Un aspecto central de la teora de Rogers es la idea de que la autoimagen de una persona bien ajustada debe coincidir o ser congruente con sus experiencias. Cuando esto sucede, se dice que la persona es plenamente funcional, con una perspectiva precisa de su persona y de sus experiencias. El trmino plenamente implica que el individuo est usando sus recursos psicolgicos al mximo. Por el contrario, un trastorno psicolgico es resultado del bloqueo del propio potencial para vivir a toda capacidad, lo que resulta en un estado de incongruencia, es decir, en un des-

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Teora de la autorrealizacin
La teora que desarroll Abraham Maslow (1962), est relacionada con la perspectiva de Rogers de la persona plenamente funcional. La teora de Maslow se centra en la idea de la autorrealizacin, es decir, la realizacin mxima del potencial de crecimiento psicolgico del individuo. Quiz sea por este enfoque en el comportamiento humano saludable que la teora de Maslow ha ganado popularidad como una gua hacia una vida ptima en contextos como el del manejo de personal y los recursos humanos. Esta teora tambin se enfoca en la motivacin; con ello l quera centrar la atencin en las experiencias que impulsan a las personas hacia la realizacin de su potencial completo. Segn Maslow, las personas autorrealizadas son precisas en sus autopercepciones y son capaces de encontrar fuentes ricas de estimulacin y de placer en sus actividades diarias; pueden lograr experiencias ocenicas en las que sienten oleadas tremendas de felicidad interna, como si tuviesen total armona consigo mismos y con el mundo. Pero estos individuos no estn buscando simplemente el placer sensual o espiritual; tambin tienen una filosofa de vida, basada en valores humanitarios y de igualdad. Utilizando los reactivos del cuadro 4.3 se puede evaluar el grado de autorrealizacin de las personas. Tal vez la teora de Maslow sea mejor conocida por su estructura piramidal, a la que l llam jerarqua de necesidades, la cual describe el orden en que deben cubrirse las necesidades humanas (vase figura 4.2). La premisa bsica de la jerarqua es que para que las personas logren un estado de autorrealizacin, las personas deben haber satisfecho una variedad de necesidades fsicas y psicolgicas ms bsicas. Las necesidades que se encuentran abajo en la jerarqua se denominan necesidades deficitarias, ya que describen un estado en que el individuo busca obtener algo de lo que carece. La persona que est luchando an por cubrir dichas necesidades no puede progresar hacia la cima de la pirmide. Maslow afirmara que un filsofo hambriento no es capaz de filosofar. Por supuesto que existen excepciones en que las personas sacrifican sus necesidades bsicas, incluso sus vidas, para lograr la autorrealizacin. Las personas que escalan el monte Everest, salen a una misin espacial, hacen una huelga de hambre, o arriesgan sus vidas para protestar por los lderes militares injustos ponen en riesgo diversas necesidades deficitarias. El supuesto que subyace todava es que, en cierto momento de sus vidas, estos individuos cubrieron sus necesidades deficitarias y que con el propsito de lograr la autorrealizacin, fueron capaces de ponerlas a un lado. Al igual que Rogers, Maslow (1971) defini el trastorno psicolgico en trminos de la magnitud de la desviacin de un estado ideal, y tena perspectivas similares acerca de las condiciones que obstaculizan la autorrealizacin.

Segn Rogers, cuando un padre comunica el mensaje constante de que el nio debe ser "bueno" para ser amado, ste se vuelve inseguro y ansioso.

ajuste entre las autopercepciones de la persona y la realidad. Como ejemplo de incongruencia considere a Noah, un muchacho de preparatoria que se considera impopular, pero no logra reconocer que le cae bien a la mayora de sus compaeros. Segn Rogers, la perspectiva de Noah sobre s mismo es "incongruente" con la realidad de su situacin. Al decirse a s mismo que es impopular, aleja de su conciencia el hecho de que otras personas intentan acercarse en un esfuerzo por ser amistosas. Usted puede darse cuenta de que una situacin como sta provocar problemas al paso del tiempo, debido a sus percepciones distorsionadas de la realidad. Estas distorsiones hacen que Noah interacte con otros en formas que conducen a la frustracin ms que a la felicidad. Rogers consider que la persona plenamente funcional se encuentra en un proceso de evolucin y movimiento continuos, ms que esttico o fijo. El desarrollo de estas cualidades ha sido un enfoque importante de la teora de Rogers (1959) y es la base para la aplicacin de su teora en las escuelas, en la educacin para padres y en el trabajo de los psicolgicos. Segn Rogers, un trastorno psicolgico se desarrolla en el individuo quien, de nio, est sujeto a padres que son demasiado crticos y demandantes. El infante siente excesiva ansiedad cuando hace cosas que sern desaprobadas. En este caso, los padres estn sentando lo que Rogers llam condiciones de vala o condiciones en que el nio recibe amor slo cuando cubre ciertas demandas. Los padres, en efecto, le dicen al nio "si quieres que nosotros te amemos, tienes que cumplir nuestras condiciones. Es la nica forma en que te trataremos como una persona valiosa". Los nios se vuelven, entonces, tan temerosos de ser castigados, que no pueden admitir haber hecho algo "mal" y se establece el escenario para una vida llena de baja autoestima.

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Para progresar ms all de las necesidades "deficitarias", los nios deben sentirse cuidados fsicamente, protegidos del peligro, amados y estimados. Tambin debe permitrseles expresar sus necesidades de alto nivel, requeridas para lograr la realizacin. Por ejemplo, una persona criada en un ambiente de deshonestidad, se ve privada de la satisfaccin de la necesidad de la verdad, y como resultado se vuelve cnica y desconfiada.

Tratamiento
De acuerdo al modelo centrado en el cliente de Rogers, la terapia debe enfocarse en las necesidades del cliente, ms que en perspectivas predeterminadas por el profesional clnico. El trabajo del profesional clnico es el de ayudar a los clientes a descubrir sus bondades inherentes y, en el proceso, ayudar a cada cliente a lograr mayor

La teora de Maslow es tanto una filosofa de vida como una teora psicolgica. Esto se debe, en parte, a que l no bas su concepto en pacientes de psicoterapia, sino en observaciones de las vidas de personas extraordinarias que eran extremadamente productivas y que parecan haber alcanzado su potencial mximo. Los individuos aqu mostrados son ejemplos de personas autorrealizadas.

Perspectiva humanista 141

autocomprensin. Para contrarrestar los problemas causados por condiciones dainas a la vala en la infancia, Rogers recomienda que los terapeutas traten a los clientes con una aceptacin positiva incondicional. Este mtodo implica la total aceptacin de lo que el cliente dice, hace y siente. Cuando los clientes se sienten mejor respecto a ellos mismos, se vuelven ms capaces de tolerar la ansiedad asociada con el reconocimiento de las debilidades. El profesional clnico trata de ser tan emptico como sea posible e intenta ver la situacin del cliente tal y como l la percibe. Los terapeutas que trabajan con el modelo centrado en el cliente suelen utilizar tcnicas como el reflejo y la aclaracin. En el reflejo el terapeuta revierte al cliente lo que acaba de decir, tal vez cambiando un poco las palabras. Por ejemplo, el cliente podra decir "me siento muy triste hoy, debido a que la semana pasada mi novia me dijo que me esfumara". El reflejo del terapeuta de esta afirmacin podra ser, "entonces, cuando su novia lo amenaza con dejarlo usted se siente triste". En la aclaracin, el terapeuta aclara una afirmacin vaga o mal formulada que hace el cliente acerca de cmo se siente. Si el cliente dice "estoy realmente enojado con mi novia por la psima forma en que me trat", el terapeuta podra decir, "y tal vez tambin est muy triste por eso". Rogers tambin dijo que los profesionales clnicos deben proporcionar un modelo de autenticidad y disposicin para revelar sus debilidades y limitaciones personales. Tal vez los clientes pueden aprender mucho de observar estas conductas en el terapeuta. Lo ideal es que el cliente vea que es aceptable y saludable ser honesto al confrontar las propias experiencias, aun si dichas experiencias tienen implicaciones poco favorables. Por ejemplo, el psiclogo clnico rogeriano podra admitir haber tenido experiencias similares a las que el cliente describe, como sentirse ansioso al hablar frente a un grupo. En contraste con los mtodos detallados de terapia descritos por Rogers, Maslow no especific un modelo particular de terapia, debido a que desarroll sus ideas en un contexto acadmico ms que a travs de la observacin y el tratamiento clnicos. Su teora presenta ms un mapa del desarrollo humano ptimo que una base concreta para el tratamiento de los trastornos psicolgicos. En conceptualizaciones ms recientes (Elliot, 2001), los terapeutas humanistas y experienciales han enfatizado la importancia de utilizar mtodos clnicos que vayan ms all de la caricatura obsoleta de la terapia no directiva, en la que el terapeuta simplemente repeta las palabras del cliente. Los terapeutas humanistas y experienciales contemporneos enfatizan la importancia de entrar al mundo y a la experiencia del cliente, y tratar de captar lo ms crucial para el paciente en ese momento. Basados en la premisa de Rogers, los terapeutas eficaces buscan formas para comunicar la empatia y la aceptacin, y para involucrar al clien-

FIGURA 4.2 La jerarqua de necesidades, segn la teora de Maslow En la jerarqua de necesidades de Maslow se asume que las necesidades de orden inferior (deficitarias) deben ser satisfechas para poder lograr la autorrealizacin. Fuente: Motivation and Personality de Maslow 1 954. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ.

te en el establecimiento de las metas del tratamiento y en la definicin de las tareas teraputicas.

Evaluacin de las teoras humanistas


El modelo humanista ha generado un gran cuerpo de investigacin, basado en las ideas de Rogers y Maslow. Gran parte de esta investigacin fue realizada por los dos creadores de estas teoras, quienes estaban interesados en traducir sus ideas en conceptos medibles. Maslow desarroll su teora a partir de estudios de caso, reunidos de 60 individuos, en los que combin informacin biogrfica de la vida de cada individuo con entrevistas extensas. Su muestra se limit a propsito a individuos que mostraban seales de un funcionamiento psicolgico ptimo, ya que Maslow afirmaba que la psicologa haba ignorado el estudio de individuos saludables, en favor de aquellos que sufran de diversas formas de psicopatologa (Maslow, 1954-1970). Las ideas de Maslow se han aplicado ampliamente en la industria y los negocios, como la idea de que la productividad del trabajador puede incrementarse al satisfacer sus necesidades de autorrealizacin; si los trabajadores se sienten involucrados de forma personal en lo que hacen, sern ms felices y ms productivos. Rogers estaba interesado en la investigacin de dos facetas importantes del modelo centrado en el cliente: el

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autoconcepto y el proceso teraputico. En su investigacin sobre el autoconcepto, Rogers se enfoc en la magnitud en que una persona experimenta incongruencia entre su mismo y su s mismo ideal. La meta de la terapia sera reducir la incongruencia entre el autoconcepto del cliente y la persona que desea ser. Los conceptos rogerianos acerca de la terapia enfatizan los factores que contribuyen a una psicoterapia exitosa, como la empatia del terapeuta. Muchos profesionales clnicos contemporneos, con independencia de la orientacin terica que sigan, reconocen la importancia de la empatia (Kahn y Rachman, 2000). La enseanza de estilos de comunicacin empticos se ha integrado en los modelos actuales de autoayuda, consejo psicolgico y programas de consejo. La investigacin sobre la eficacia de la terapia centrada en el cliente no ha carecido de crticas. Esta investigacin carece de algunos de los requisitos fundamentales del mtodo cientfico, como el uso de grupos control apropiados o de la adopcin de niveles aceptables de significancia estadstica en la evaluacin de los resultados. Aun cuando algunos seguidores del modelo centrado en el cliente estn abiertos a la importancia de la investigacin, no han logrado la certeza de que su trabajo tiene un rigor cientfico. Existen varias razones para esto; algunas tienen que ver con el hecho de que la perspectiva humanista se basa, en gran parte, en el autorreporte del individuo respecto a su funcionamiento psicolgico, ms que en la evaluacin objetiva. En respuesta a las crticas acerca de las limitaciones de la investigacin en las terapias humanista y experiencial, se han escrito revisiones de la investigacin existente y se

han iniciado nuevas investigaciones (Elliot, 2001). Aun cuando no existen conclusiones definitivas que sugieran la superioridad de los modelos experienciales, algunas tendencias emergentes interesantes surgieren la utilidad de tcnicas especficas de base experiencial en ciertas situaciones. Por ejemplo, los profesionales clnicos experienciales han demostrado el valor del uso de tareas dentro de las sesiones, tales como la reparacin de relaciones (Safran y Muran, 2000) y de autotranquilidad. Los tericos y los profesionales clnicos humanistas consideraron sus ideas como un alejamiento radical del enfoque tradicional de la psicologa, el cual minimizaba el papel del libre albedro en la experiencia humana. Estos tericos tambin consideraron la conducta humana en trminos mucho ms positivos y vieron a los trastornos psicolgicos como el resultado de un potencial de crecimiento restringido. Queda claro que aunque las teoras humanistas tienen limitaciones y no juegan un papel central en la comprensin de los trastornos psicolgicos, su influencia se ha extendido y est presente de muchas formas indirectas.

Los tericos de la perspectiva sociocultural enfatizan cmo los individuos se ven influidos por la gente, las instituciones sociales y las fuerzas sociales en el mundo que les rodea. Como se explic en el captulo 1, estas influencias pueden organizarse en aquellas que tienen un impacto inmediato sobre la persona, como la familia y crculos ms lejanos como la sociedad. A diferencia de otras perspectivas tericas tratadas en este captulo, la perspectiva sociocultural constituye un conjunto de orientaciones menos acabadas. Los tericos de esta perspectiva tienden a enfocarse en uno o ms aspectos de influencia, pero todos comparten un nfasis en los factores externos al individuo como causa de los trastornos psicolgicos.

Perspectiva familiar
Quienes proponen la perspectiva familiar consideran que la anormalidad est causada por perturbaciones en los patrones de interaccin y en las relaciones que existen dentro de la familia. Aunque existen diferentes teoras dentro de la perspectiva familiar, todos comparten su enfoque en la dinmica familiar, es decir, la interaccin entre los miembros de la familia. Existen cuatro modelos principales dentro de la perspectiva familiar: intergeneracional, estructural, estratgico y experiencial (Sharf, 1996). El modelo interactivo de Murray Bowen enfatiza las formas en que

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las experiencias de los padres en sus familias de origen, afectan sus interacciones con sus hijos; los padres que experimentaron una disfuncin familiar en su propia infancia, tienen probabilidades de repetir estos patrones perturbados en la crianza de sus hijos. En el modelo estructural, Salvador Minuchin supone que, en las familias normales, los padres y los hijos tienen papeles distintos y que existen fronteras entre las generaciones; los problemas pueden surgir cuando los miembros de la familia son demasiado cercanos o demasiado distantes. Jay Haley propuso el modelo estratgico, enfocado en la resolucin de los problemas familiares, poniendo particular atencin en las relaciones de poder dentro de la familia. En el modelo experiencial tericos como Cari Whitaker enfatizan los procesos inconscientes y emocionales de las familias; la conducta disfuncional resulta de la interferencia del crecimiento personal. Los tericos de la familia han realizado importantes contribuciones para la comprensin y el tratamiento de las personas con diversos trastornos. Considere los ejemplos de los trastornos de la conducta alimentaria y la esquizofrenia. Como podr leer en el captulo 14, algunos expertos en los trastornos alimentarios han sugerido que las nias y las mujeres jvenes que se matan de hambre estn actuando por el impulso del deseo de asegurar su independencia de sus padres. Los trastornos alimentarios tambin pueden surgir de otras perturbaciones familiares, como relaciones conflictivas, la falta de afecto parental o el caos familiar. En el captulo 10 usted ver cmo algunos investigadores consideran que una persona con esquizofrenia puede verse profundamente afectada por patrones perturbados de interaccin dentro de la familia. As, en una familia cuyos miembros son crticos, hostiles y demasiado involucrados emocionalmente entre s, una persona con esquizofrenia tiene mayores posibilidades de experimentar sntomas del trastorno. La negligencia y el abuso tambin son factores importantes que incrementan la vulnerabilidad al trastorno psicolgico. Por ejemplo, algunos tericos afirman que el trastorno disociativo de la identidad, antes conocido como "trastorno de la personalidad mltiple" es una respuesta al abuso infantil; en esta condicin emergen identidades alternantes, de un mundo de fantasas muy diferente de los horrores de la vida real del hogar. Los investigadores que intentan comprender los trastornos de la personalidad tambin se enfocan en las experiencias tempranas de la vida de estos individuos, en especial las circunstancias que involucran el trauma y el abuso dentro de la familia. Por ejemplo, se considera que muchas personas con un trastorno lmite de la personalidad (una enfermedad que incluye un patrn generalizado de inestabilidad en las relaciones), tienen dificultades con las relaciones ntimas adultas, debido a que temen ser sujetos del mismo trato violento que experimentaron en su infancia.

Discriminacin social
Es un hecho desafortunado, pero bien reconocido, el que muchas personas experimentan discriminacin por su gnero, raza o edad, y que el estrs asociado con dicha discriminacin puede provocar problemas psicolgicos. Por ejemplo, hace mucho tiempo, en los aos cincuenta, los cientficos sociales que evaluaban los efectos personales de la discriminacin, demostraron que era ms comn diagnosticar perturbacin psicolgica entre las personas de clases sociales bajas (Hollingstead y Redlich, 1998). Al tratar de explicar estas relaciones, los investigadores se han enfocado en el hecho de que las personas de clase social baja experimentan muchos problemas econmicos y tienen un acceso limitado a la educacin de calidad, al cuidado de la salud y al empleo. Muchas personas de las clases bajas tambin son miembros de minoras tnicas o raciales, para quienes se mezcla el poder de la discriminacin socioeconmica. Adems, los ambientes estresantes en que viven con altos porcentajes de pobreza, crimen, abuso de sustancias y falta de empleo empeoran las cosas an ms. El estrs intenso con el que se enfrentan a diario afecta de forma adversa su salud fsica y mental, y a muchos de ellos los conduce a una muerte prematura (Lantz et al., 1998). Aun cuando los procesos de discriminacin asociados con las clases sociales difieren de aquellos que corresponden al gnero y la edad, el impacto puede ser similar. Cuando la gente tiene pocas oportunidades o cuando encuentra opresin debido a caractersticas humanas inalterables, es propensa a experimentar perturbacin interna, frustracin y estrs, lo cual conduce al desarrollo de sntomas de trastornos psicolgicos.

Influencias sociales y eventos histricos


Adems de los atributos personales, como el gnero o la clase social, tambin podemos tener una afectacin adversa por fuerzas generales de la sociedad. Por ejemplo, Theodore Milln (1998), un importante investigador en el rea de los trastornos de la personalidad, afirma que los valores sociales fluidos e inconsistentes han contribuido al incremento de estos trastornos en la sociedad occidental. l considera que la inestabilidad social y la falta de normas culturales claras tiene un efecto en el hogar, lo cual hace que los nios sientan que la vida es impredecible y provoca que tengan mayor propensin a desarrollar trastornos psicolgicos. Los trastornos psicolgicos tambin pueden surgir como resultado de eventos histricos destructivos, tales como la violencia de una revolucin poltica, la confusin de un desastre natural o la pobreza de una depresin nacional. Desde la Primera Guerra Mundial, los psiclogos estadounidenses han realizado estudios a gran escala sobre las formas en que la guerra afecta de manera negativa al funcionamiento psicolgico. Como podr leer en el captulo

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6, las personas que son traumatizadas el ser expuestas a una batalla, persecucin o encarcelamiento, estn en riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad graves. De modo similar, los incendios y los desastres naturales, tales como los terremotos, tornados y huracanes, dejan ms que slo destruccin fsica a su paso.

Tratamiento
De qu manera intervienen los profesionales clnicos con las personas que sufren de enfermedades causadas o exacerbadas por factores socioculturales? Es claro que no es posible "cambiar el mundo". Sin embargo, los profesionales clnicos pueden jugar un papel crucial al ayudar a las personas a enfrentar los problemas que se han desarrollado dentro del sistema familiar, el ambiente inmediato o la sociedad. TERAPIA FAMILIAR En la terapia familiar se motiva a la familia a intentar nuevas formas de relacin entre sus miembros o nuevas formas de pensar sus problemas. El terapeuta familiar que algunas veces trabaja con un coterapeuta, se rene con el mayor nmero posible de miembros de la familia. Para facilitar la comunicacin, los terapeutas familiares utilizan tcnicas que seran consideradas poco comunes en la psicoterapia individual. Por ejemplo, no es poco comn que el terapeuta camine alrededor del consultorio, que se siente junto a uno de los miembros de la familia durante un periodo y que despus se levante y se siente cerca de otros. El propsito de hacerlo puede ser el de llamar la atencin de miembros individuales de la familia o la de establecer una alianza emocional con un miembro de la familia que parece estar resistente al proceso teraputico. En otros momentos el terapeuta puede iniciar una conversacin entre los miembros de la familia y "dirigirlos" mientras hablan entre ellos, de modo que la familia empiece a ver sus relaciones desde la perspectiva del tera-

peuta. Algunos terapeutas familiares conducen sesiones en cmaras de Gessell, de modo que colegas puedan observar y dar ideas y sugerencias para la mejora. Gurman (2001) enumera varias formas en que el trabajo de los terapeutas especializados en familias y parejas difiere del trabajo de los profesionales clnicos que tratan clientes en terapia individual. En lugar de enfocarse en los problemas o asuntos de un individuo, los terapeutas familiares y de pareja ayudan a los clientes a definir metas de tratamiento en los patrones de relacin que mantienen un problema o un sntoma particular. Tambin utilizan una perspectiva del ciclo de vida, en el que consideran aspectos del desarrollo, no slo de cada individuo, sino de la familia completa o de la pareja. Adems, los terapeutas familiares y de pareja consideran que las relaciones continuas entre los miembros de la familia son, en potencia, ms sanadoras que las relaciones entre los profesionales clnicos y los clientes. Las tcnicas utilizadas en la terapia dependen en gran parte del entrenamiento y modelo terico del terapeuta familiar. Un terapeuta familiar intergeneracional podra sugerir la elaboracin de un genograma, es decir, un diagrama de todos los parientes del pasado reciente, en un esfuerzo por comprender la historia de las relaciones familiares y para utilizar esta comprensin en el logro de cambios. Un terapeuta familiar estructural podra sugerir que uno de los miembros de la familia acte su desacuerdo como si fuesen los personajes en una obra acerca de la familia. Los terapeutas familiares estratgicos trabajaran con los miembros de la familia para desarrollar soluciones en los aspectos que estn causando dificultades. Un terapeuta familiar experiencial trabajara con los miembros de la familia para desarrollar un discernimiento de sus relaciones. TERAPIA DE GRUPO Para muchas personas perturbadas la experiencia de compartir sus historias y vivencias con otros en condiciones similares, puede lograr cambios en sus vidas. Irving Yalom (1995), un terico prominente de la terapia de grupo, seala varios factores de la experiencia grupal que son teraputicos. Los clientes que participan en grupos de terapia por lo general encuentran alivio y esperanza al darse cuenta de que sus problemas no son nicos. En el grupo, pueden adquirir informacin y consejos valiosos de personas que comparten sus preocupaciones. Adems, en el proceso de dar a los dems, las personas descubren que pueden encontrar beneficio. Para algunos individuos el grupo puede compensar experiencias dolorosas e insatisfactorias en sus familias de origen, conforme tienen la oportunidad de desarrollar habilidades sociales ms adecuadas y de imitar la conducta exitosa de sus compaeros, en un contexto que facilita las experiencias emocionales correctivas y catrticas. Con frecuencia el mejor consejo puede provenir de otras personas que estn experimentando la misma situacin. Este principio est bien documentado con los grupos

Segn la teora familiar de sistemas, la causa de los trastornos psicolgicos reside en las relaciones familiares.

146 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

de iguales, tales como Alcohlicos Annimos, en los que la gente que se est recuperando del alcoholismo, comparte sus historias sobre el abuso de sustancias y los mtodos que utiliza para abstenerse de consumir drogas y alcohol. En una estructura ms formal, la terapia de grupo tambin

ha sido un componente del protocolo de tratamiento de muchas otras enfermedades. Por ejemplo, la gente con pedofilia, que ha abusado sexualmente de nios, puede beneficiarse de la terapia de grupo, la cual es en especial efectiva para confrontar la negacin y las racionalizaciones.

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La terapia de grupo proporciona a estos individuos un contexto de apoyo que conduce a discusiones francas sobre sus impulsos y los mtodos de autocontrol (Berln, 1998). Algunos profesionales clnicos consideran que es de particular vala incluir terapia de grupo en el tratamiento de personas con trastornos de la conducta alimentaria. Escuchar historias de personas que son como ellas y que poseen la capacidad para comprender la naturaleza de la enfermedad, es especialmente aleccionador. Un extenso metaanlisis de la investigacin sobre la eficacia de la terapia de grupo como tratamiento para personas con depresin no psictica, encontr que esta intervencin no es menos eficaz que la psicoterapia individual (McDermut, Miller y Brown, 2001). Aquellos que proponen la terapia de grupo, recomiendan que sta debe ser la intervencin de primera lnea para los pacientes deprimidos de consulta externa, tal vez complementando despus con terapia individual o medicamentos, si as se requiere (Peterson y Halstead, 1998). La terapia de grupo se prefiere no slo por su eficacia, sino tambin por sus beneficios prcticos, como son el ahorro de tiempo y de dinero. TERAPIA AMBIENTAL Otra forma de terapia que est basada en intervenciones sobre el ambiente, ms que nicamente en el individuo, es la terapia ambiental, en la cual el personal y los clientes en un escenario de tratamiento trabajan como una comunidad teraputica para promover un funcionamiento positivo en los clientes. Los miembros de la comunidad participan en actividades grupales, que van desde la terapia ocupacional hasta clases de entrenamiento. Los miembros del personal motivan a los clientes a trabajar y a dedicar tiempo a otros residentes, aun cuando estn de paso. La comunidad entera se involucra en la toma de decisiones y en ocasiones se incluye un consejo ejecutivo, con miembros electos de las unidades del escenario de tratamiento. Cada miembro del personal, ya sea un terapeuta, enfermera o paraprofesional, toma parte en la misin general de proporcionar un ambiente que apoye el cambio positivo y las conductas sociales adecuadas. La idea que subyace a la terapia ambiental es que la presin para cumplir las normas sociales convencionales de conducta desanima al cliente gravemente perturbado, tal como una persona con esquizofrenia, a expresar sus sntomas problemticos. Los efectos de "normalizacin" de un ambiente como ste tiene la intencin de ayudar a que el individuo haga una transicin ms suave y efectiva hacia la vida exterior a la comunidad teraputica.

Modelos socioculturales para el tratamiento de Kristin


Si Kristin fuese tratada por terapeutas familiares, stos se enfocaran en diversos aspectos de su familia, tanto antes como despus del suicidio de su padre. La mayora de los terapeutas familiares preferiran que Kristin no fuese tratada como cliente individual sino como el miembro de una familia; como tal, sugeriran que su madre y sus tres hermanas participaran en la terapia. Con independencia del modelo especfico, el poderoso mensaje del suicidio de su padre, que "no se senta amado", jugara un papel central en la comprensin y el tratamiento de este sistema disfuncional. Un terico intergeneracional, como Murray Bowen, se enfocara en las experiencias de la infancia de Kristin, para intentar comprender cmo se estableci el escenario para la tragedia que se desarroll en su familia inmediata. El terapeuta podra sugerir la elaboracin de un genograma, en un esfuerzo por comprender la historia de las relaciones familiares y para utilizar este conocimiento en el logro de cambios. Salvador Minuchin se enfocara en la estructura de la familia, antes y despus del suicidio. Un terapeuta estructural podra pedir a uno o ms de los miembros de la familia que actuara un conflicto en la sesin de terapia familiar, tal como una discusin que pudo haber sucedido justo antes del suicidio. Un terapeuta estratgico regresara al modelo de Jay Haley de solucin de problemas, y ayudara a los miembros de la familia de Kristin a buscar salidas para su estado actual de sufrimiento y disfuncin. Cari Whitaker tomara un modelo ms humanista y experiencial para tratar a Kristin y a su familia, tratando de que sta saliera de la tragedia, aprendiera a expresar sus sentimientos y a apreciar los aspectos nicos de cada miembro de la familia. Adems de recomendar terapia familiar para ella, un profesional clnico como Irving Yalom tambin podra sugerir que participara en terapia de grupo, en particular con un enfoque especfico en el duelo. Al escuchar las historias y experiencias de otros que han perdido a seres queridos, Kristin podra darse cuenta de que sus reacciones no son nicas. Las interiorizaciones compartidas por los dems podran ayudarla a salir del sufrimiento. Adems, la ayuda que ella pudiera proporcionar a otros podra ser benfica a nivel teraputico para ella.

Evaluacin de la perspectiva sociocultural


Durante las dcadas pasadas los profesionales clnicos han reconocido el papel de los factores del contexto en la causa y el mantenimiento de la anormalidad, pero tambin se han dado cuenta de que cambiar los sistemas puede ser en ex-

tremo difcil. Por ejemplo, los efectos dainos de la discriminacin estn ampliamente reconocidos, pero la solucin a este problema social de divisin an no se ha encontrado. A un nivel ms local, la familia del cliente puede jugar un papel central en la causa o el agravamiento de un problema psicolgico, pero estas otras personas pueden resistirse o

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no estar disponibles para participar en el tratamiento. En estos casos, la terapia familiar no sera posible, aun cuando ste fuese el tratamiento de eleccin. Aunque la terapia de grupo puede ser benfica, muchos individuos no desean compartir sus problemas con personas que consideran extraas, ya que se sienten avergonzados o demasiado tmidos. En el contexto de la psicoterapia individual los profesionales clnicos pueden comenzar a distinguir estos temas al aprender a adaptar su modelo a los orgenes culturales especficos de sus clientes (Bracero, 1998). Aun cuando el modelo sociocultural es importante para comprender las causas y el tratamiento de los trastornos psicolgicos, esta perspectiva tiene limitaciones significativas. En aos recientes la importancia de los determinantes biolgicos ha resultado en la devaluacin del papel de los sistemas familiares como factores para ciertos trastornos. Por ejemplo, ningn terico contemporneo con credibilidad apoyara la teora, antes considerada vlida, de que la esquizofrenia podra ser causada por relaciones familiares perturbadas. Con certeza la ciencia ha ido ms all de supuestos ingenuos como stos. Al mismo tiempo, sin embargo, como se seal antes, algunos expertos consideran que la comunicacin familiar perturbada puede agravar la sintomatologa esquizofrnica. Para la mayora de los trastornos psicolgicos, la perspectiva sociocultural proporciona un lente valioso de observacin, pero es mejor ver a la mayora de las enfermedades desde un punto de vista que tambin incluya la atencin a fuerzas psicolgicas y biolgicas.

la conducta, y prefirieron observar los "qu". Al buscar "qu" conductas ocurren, ellos intentaron determinar las relaciones funcionales entre los eventos en el ambiente y las conductas del individuo. Iniciaremos con una revisin de los principios del condicionamiento clsico y operante, los cuales yacen en el corazn de la perspectiva conductual sobre los trastornos psicolgicos.

Condicionamiento clsico
Segn los conductistas muchas de nuestras reacciones emocionales automticas se adquieren a travs del proceso del condicionamiento clsico, con el que asociamos una respuesta refleja con un estmulo no relacionado. Por ejemplo, el olor de cierta marca de colonia puede hacerlo sentir una gran tristeza, hasta que usted se da cuenta de que se trata de la colonia que estaba utilizando cuando vio la pelcula Titania. En este ejemplo usted forma una asociacin entre un estmulo que en su origen es neutro (la colonia) y un estmulo que evoca una respuesta de forma natural (ver al hroe romntico morir), que produce una reaccin emocional (llorar). Esta conexin se forma a travs del apareamiento repetido de los dos tipos de estmulos. El estmulo neutral se denomina estmulo condicionado, ya que slo

En esta seccin estudiaremos dos perspectivas que se enfocan en conductas y en procesos de pensamiento. De acuerdo con la perspectiva conductual la anormalidad est causada por experiencias errneas de aprendizaje y, segn la perspectiva cognosctivo-conductual, la anormalidad est causada por procesos de pensamiento desadaptativos, los cuales resultan en una conducta disfuncional. En algunas ocasiones la perspectiva cognoscitivo-conductual se conoce simplemente como "cognoscitiva", aunque la mayora de la gente que trabaja en este campo prefiere el trmino "cognoscitivo-conductual" (Craighead, Craighead, Kazdin y Mahoney, 1994). Cuando usted lea las secciones que siguen, ver cuan temprano los conductistas se enfocaron de forma exclusiva en las conductas observables, pero al paso del tiempo expandieron sus perspectivas para incluir una consideracin ms amplia de las relaciones entre los pensamientos y la conducta. Los primeros psiclogos conductuales se resistieron a hacer especulaciones acerca de los "por qu" de

Una experiencia aterrorizante con un procedimiento mdico, durante la infancia, puede provocar miedos intensos que permanecen toda la vida.

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva

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despus del condicionamiento provoca la respuesta. El estmulo que evoca la respuesta de forma natural se conoce como estmulo incondicionado, debido a que produce la respuesta antes de que se lleve a cabo cualquier condicionamiento. La reaccin emocional, una vez que se ha asociado con el estmulo condicionado (colonia), se denomina respuesta condicionada. Antes del condicionamiento, este reflejo es conocido como respuesta incondicionada; en otras palabras, no es necesario que haya un aprendizaje para que usted llore cuando observa la muerte del amante de la herona. Para explicar los trastornos psicolgicos, el paradigma del condicionamiento clsico considera la adquisicin o el aprendizaje, a travs del condicionamiento, de reacciones emocionales que interfieren con la habilidad de una persona para realizar las tareas diarias. Por ejemplo, Jerry, de seis aos de edad, se qued encerrado por accidente en un armario oscuro. La prxima vez que necesite algo de ese armario, quiz se sienta nervioso, casi con pnico. Su problema se exacerbar a travs de la generalizacin, es decir, la expansin del aprendizaje desde la situacin original a otra que es similar. Por ejemplo, tal vez se sentir incmodo cuando tenga que subir en un elevador, que es otro espacio cerrado. Este tipo de reaccin, denominada generalizacin de estmulos, sucede cuando una persona responde de la misma manera ante estmulos que tienen algunas propiedades en comn. En contraste, la discriminacin es el proceso en que el aprendizaje se hace altamente especfico a una situacin dada. Tal vez Jerry se d cuenta que no va a lastimarse si sube a un elevador, ya que no es lo mismo que un armario oscuro y cerrado. La diferenciacin entre dos estmulos que poseen similitudes, pero que esencialmente son diferentes, se denomina discriminacin de estmulos. Uno de los ejemplos ms conocidos del condicionamiento de miedos es el caso del "pequeo Albert", un beb de 11 meses de edad que fue estudiado por John B. Watson (1878-1958), uno dlos primeros y ms importantes conductistas. Watson y su colaboradora, Rosalie Rayner, realizaron un desprestigiado conjunto de experimentos en los que se expona a Albert a un fuerte ruido, mientras acariciaban una rata blanca; como consecuencia el nio adquiri un miedo a las ratas blancas. Su experimento represent una forma de condicionamiento aversivo, en el que un estmulo aversivo o doloroso (el ruido) fue apareado con un estmulo que al principio era neutro (la rata). El miedo condicionado de Albert a las ratas se generaliz a otros objetos blancos y peludos. Por fortuna, este tipo de experimentos ahora estn prohibidos por los lineamientos de tica de la investigacin en sujetos humanos, adems sus mritos cientficos han sido cuestionados. Aun cuando el anlisis de Watson pudo haber sido equivocado, podemos hacer algunas inferencias a partir de ste, con respecto a la forma en que las personas adquieren mie-

dos irracionales. Tal vez usted pueda pensar en ejemplos en los que usted estuvo expuesto a un tipo similar de condicionamiento aversivo. Quiz un da usted comi demasiada pizza y se enferm poco despus. La siguiente semana, cuando fue a la pizzera, empez a sentir nuseas. La pizza, que antes era un estmulo neutro o positivo, adquiri un significado aversivo para usted. Este principio en particular es muy til en ciertas formas de terapia conductual, como en el tratamiento del alcoholismo. Como podr ver en el captulo 13, un tipo de tratamiento implica darle a la persona un medicamento que le provoca nusea cuando consume alcohol. El individuo, entonces, aprende a asociar el alcohol con la nusea; en teora, esto debe reducir la frecuencia del consumo de alcohol.

Condicionamiento operante
El condicionamiento operante es un proceso de aprendizaje en el que un individuo adquiere un conjunto de conductas a travs del reforzamiento. En contraste con el condicionamiento clsico, el condicionamiento operante involucra el aprendizaje de conductas que no son automticas. El sujeto que aprende trata de volverse hbil en la realizacin de conductas que lo conducirn a un resultado positivo, como la atencin, un elogio o la satisfaccin de una necesidad biolgica. El resultado "positivo" tambin podra consistir en el retiro de una circunstancia desagradable o aversiva. Si el aparato de msica de su vecino suena a todo volumen, usted podra "operar" en el ambiente haciendo una llamada telefnica pidindole que baje el volumen. Su conducta resulta en el retiro de un estmulo aversivo. Los principios del condicionamiento operante fueron desarrollados por B. F. Skinner, quien, junto con Freud, probablemente sea uno de los nombres ms conocidos en la psicologa. Por supuesto, la teora de Skinner es diametralmente opuesta a la de Freud, puesto que enfatiza que la conducta observable es la nica materia adecuada para la psicologa. Sin embargo, al igual que Freud, las ideas de Skinner acerca de la conducta se convirtieron en la base de una filosofa amplia sobre la naturaleza humana. Usted aprendi en su clase de introduccin a la psicologa, que Skinner fue el creador del condicionamiento operante. l invent la "caja de Skinner", un aparato que contiene un mecanismo que libera comida cuando el ocupante aprieta una palanca. Con el uso de este mecanismo, Skinner ense a algunos pichones diversos "trucos", como tocar una meloda con el pico en un xilfono y jugar pingpong. Sin embargo, estos trucos fueron instructivos para estudiar los procesos fundamentales involucrados en el aprendizaje de conductas complejas. Skinner fue ms all del laboratorio en sus teoras, con ideas que ayudaron a determinar posteriores avances en el campo de la educacin infantil y el tratamiento de los individuos con perturbacin psicolgica. Tiene especial notoriedad la preferen-

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CAPTULO 4 Perspectivas tericas

Burrhus Frederick Skinner (1904-1 990) creci en un pequeo pueblo de Pennsylvania. Con un ttulo universitario en letras inglesas, Skinner trat de seguir la carrera de escritor, pero pronto la abandon por el estudio de la psicologa. Recibi su doctorado de Harvard, y posteriormente regres ah como profesor.

cia de Skinner por el uso de recompensas positivas para lograr cambios deseables en la gente, ms que el uso del castigo o de otras tcnicas aversivas. Walden Dos, su visin de la utopa, es una novela en donde el reforzamiento positivo era la base principal para promover la socializacin y el desarrollo humano (Skinner, 1953). El reforzamiento es el principio que subyace al modelo de Skinner del condicionamiento operante. Reforzar significa "hacer ms fuerte"; piense en el reforzamiento como una forma de "hacer ms fuerte" una conducta, incrementando la posibilidad de que la conducta sea realizada nuevamente. Usted puede recordar muchos ejemplos en los que su propia conducta ha sido reforzada. Tal vez un amigo respondi de forma positiva a una expresin que usted utiliz en una conversacin. Pronto, usted se dio cuenta de que utilizaba dicha expresin con frecuencia. La risa de su amigo sirvi como un reforzamiento positivo que increment la frecuencia de su conducta enftica. Al llevar este principio a los trastornos psicolgicos, usted puede ver cmo una conducta perturbada, que es reforzada, se arraiga en la persona. Por ejemplo, un padre sobreprotector puede, sin darse cuenta, reforzar la dependencia patolgica de un hijo, al consolar al nio con abrazos, besos y galletas cada vez que ste expresa el menor miedo.

Como estos ejemplos lo indican, puede haber muchos tipos de reforzadores. Aquellos que satisfacen una necesidad biolgica (hambre, sed, alivio del dolor, sexo) se denominan reforzadores primarios, ya que son por s mismos recompensantes. La conducta tambin est dirigida por reforzadores secundarios, los cuales derivan su valor de la asociacin con reforzadores primarios. El dinero es un buen ejemplo de un reforzador secundario, debido a que su valor proviene del hecho de que puede ser utilizado para obtener reforzadores primarios. Como ver despus, algunas formas de terapia conductual utilizan "fichas" como reforzadores, las cuales son como dinero debido a que pueden utilizarse para obtener un trato o privilegios especiales. Otro tipo de reforzadores secundarios no poseen un valor material pero son reforzantes por otras razones. El elogio, la atencin y el reconocimiento son reforzantes para los adultos, ya que antes en nuestras vidas se asociaron con los sentimientos placenteros de ser alimentado y abrazado por los padres. El valor de los reforzadores secundarios se extiende ms all de la familia, en reas como la escuela, el trabajo, los pasatiempos y los deportes. Los reforzadores secundarios tambin pueden estar involucrados en la adquisicin de diversas formas de conducta anormal. Por ejemplo, una persona hipocondraca, que exagera la gravedad de seales fsicas normales, puede derivar reforzamiento secundario en forma de atencin por parte de la familia, los amigos o los profesionales de la salud. En el condicionamiento operante, al igual que en el clsico, el reforzamiento puede tener un efecto placentero o displacentero. Hasta ahora, nuestra explicacin se ha enfocado en el reforzamiento positivo, en el que una persona repite una conducta que conduce a una recompensa. En ocasiones, los individuos operan sobre el ambiente para retirar un estmulo desagradable, como en el caso de pedirle al vecino que baje el volumen al aparato de msica. El retiro de un estmulo desagradable se denomina reforzamiento negativo. Es fcil confundir el reforzamiento negativo con la idea de una persona que es penalizada por realizar cierta conducta. Sin embargo, el castigo implica la aplicacin de un estmulo aversivo, como un regao, con la intencin de reducir la frecuencia de la conducta que precede al castigo. Cuando un padre regaa a un nio que se port mal, se supone que el regao har que el nio deje de comportarse as. Si usted recibe una infraccin de trnsito por exceso de velocidad, este castigo tiene la intencin de que usted se abstenga de exceder la velocidad en el futuro. El propsito del reforzamiento negativo es el de incrementar, no disminuir, la frecuencia de la conducta que lo precede. Por ejemplo, el padre del nio mal portado puede decirle que tan pronto como haga lo que se le orden, el regao parar. Su llamada al vecino detiene el molesto sonido del aparato. El reforzamiento negativo aumenta la posibilidad de que usted repita la conducta que tuvo xito

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 151

al eliminar el estmulo desagradable. Los conductistas prefieren el uso de reforzadores negativos al del castigo, debido a que las investigaciones han demostrado que el castigo tiene efectos impredecibles sobre la conducta. Por ejemplo, si a un nio se le dan nalgadas, ste puede rebelarse, aprender a temerle al padre e incluso imitarlo, siendo fsicamente agresivo con sus compaeros y hermanos. En ausencia del reforzamiento, la mayora de las conductas aprendidas tienden a disminuir y, al final, a desaparecer. Si usted va a su tienda de msica favorita y encuentra, inesperadamente, que est cerrada durante la tarde, usted podra regresar una o dos veces ms pero, si esto contina sucediendo, eventualmente dejar de ir. Extincin es el trmino utilizado para describir la desaparicin de una conducta, en ausencia del reforzamiento. Para tratar un problema de conducta, como el de una nia que grita las respuestas en la clase, el maestro podra intentar extinguir la conducta ignorando a la nia, retirando el reforzamiento proporcionado por la atencin. Al mismo tiempo, el maestro podra fortalecer las conductas adecuadas al poner atencin a la nia nicamente cuando ella levanta la mano para responder una pregunta. Hemos explicado el aprendizaje de conductas simples. Sin embargo, el condicionamiento operante tambin se aplica para la adquisicin de conducta especializada, como el aprendizaje de un idioma o el convertirse en un hbil msico. El moldeamiento es el proceso de reforzar conductas de creciente complejidad que semejan el resultado deseado. ste es el mtodo que utiliza un entrenador de animales, por ejemplo, para ensear a un delfn a saltar a travs de un aro. El delfn no realiza esta conducta de manera natural, pero es capaz de hacerlo con los incentivos correctos. El entrenador establece las etapas de esta conducta "operante", hasta que la secuencia de la respuesta deseada se establece por completo. El moldeamiento es un componente importante en ciertos tratamientos conductuales, cuando se combina con otros mtodos de reforzamiento, como pronto podr usted ver.

Segn los tericos del aprendizaje social, el proceso del reforzamiento vicario explica por qu los nios adquieren las conductas de los adultos.

Aprendizaje social y cognicin social


Muchos padres rechazan que sus nios vean programas de televisin con contenido violento o para adultos, en particular en aos recientes, en los cuales los asesinatos cometidos por estudiantes de preparatoria han llamado la atencin nacional. La preocupacin reside en que los nios vern que la conducta violenta produce resultados deseables para el agresor y que, por lo tanto, tendern a actuar de una forma similar. El proceso de adquisicin de nuevas respuestas, por medio de la imitacin de la conducta de otra persona, llamado modelamiento, ha sido estudiado por conductistas que se enfocan en el aprendizaje social. Los tericos que trabajan con la teora del aprendizaje social estn interesados en comprender cmo las personas desa-

rrollan los trastornos psicolgicos a travs de sus relaciones con los dems, y a travs de la observacin de otros. Algunos tericos con esta perspectiva tambin se enfocan en la cognicin social, es decir, en los factores que influyen en la forma en que la gente se percibe a s misma y a los dems y la manera en que forma juicios acerca de las causas de la conducta. Segn esta perspectiva, no slo los reforzamientos directos influyen en la conducta, sino tambin los reforzamientos indirectos, los que se adquieren al observar a otros realizar conductas particulares y al observar que son recompensados o castigados. De acuerdo con la teora del aprendizaje social de Albert Bandura (n. 1925), cuando usted observa a alguien que est siendo reforzado por una conducta, recibe un reforzamiento vicario, debido a que usted se identifica con esa persona (llamada el "modelo"), y a que usted se pone en el lugar de dicha persona. Cuando el modelo es reforzado, es como si usted fuese reforzado tambin. Este tipo de reforzamiento es el proceso subyacente a travs del cual los anuncios publicitarios ejercen su efecto. Las personas que aparecen en anuncios de cerveza, parecen estar pasando un buen rato con sus amigos atractivos; as, si usted desea pasar un buen rato y ser popular, debe beber esa cerveza! La teora del aprendizaje social fue considerada revolucionaria cuando se propuso por primera vez, ya que expandi el campo de influencia del aprendizaje, desde las consecuencias directas de la conducta, hasta los muchos reforzamientos indirectos que existen en la vida. Adems, la teora del aprendizaje social aadi la idea de que la gente adquiere "expectativas" de reforzamiento, como parte del proceso de aprendizaje. Esto constituy un paso hacia una forma de teora conductual con una orientacin de tipo cognoscitivo, la cual se enfoca en el papel de los pensamientos y las ideas como influencia sobre la conducta. Poco a poco, la teora del aprendizaje social ha venido a cono-

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CAPTULO 4 Perspectivas tericas

cerse como teora cognoscitiva social, ya que cada vez se enfoca ms en los procesos de pensamiento y en la forma en que stos influyen la conducta abierta. Una contribucin importante de las teoras del aprendizaje social y de la cognicin social fue la demostracin de que las conductas inadaptadas se aprenden a travs de la observacin de otras personas involucradas en estas conductas, y de observarlos recibir recompensas. El proceso del reforzamiento vicario puede explicar por qu los padres que sufrieron abuso en su infancia tienen mayores posibilidades de ser violentos con sus propios hijos. Un nio que observa a su padre golpeando a su madre, puede golpear a su propia esposa aos despus. Bandura tambin es conocido por su trabajo sobre la autoefcacia, que es la percepcin individual de la competencia en diversas situaciones de la vida. Segn Bandura, las personas tratarn ms de tener xito en tareas difciles si tienen la confianza de que pueden completarlas. El concepto de autoeficacia puede aplicarse a una variedad de fenmenos psicolgicos (Bandura, 1997), incluyendo la motivacin, la autoestima, las adicciones y las relaciones interpersonales. Las personas que carecen de autoeficacia en una situacin dada, pueden ser entrenadas para incrementar la confianza en sus habilidades para el xito, y as fortalecer sus sentimientos de vala.

les que interfieren con un ajuste adecuado. Los reactivos muestra del cuadro 4.4, de la Escala de actitudes disfuncionales ofrecen una idea del rango de creencias en este tema. Estas actitudes preparan al individuo propenso a la depresin, a interpretar las experiencias de forma negativa, por medio de procesos lgicos errneos, como se muestra en la figura 4.3. Los pensamientos automticos surgen de este proceso y conducen a la emocin negativa de la depresin. En otros trastornos psicolgicos prevalecen pensamientos automticos de naturaleza diferente. Sin embargo, cualquiera que sea el tipo de trastorno, el proceso a travs del cual las emociones negativas surgen de estos pensamientos, constituye el enfoque central de la teora cognoscitiva. Ellis describe una relacin entre los procesos cognoscitivos y emocionales en su modelo "A-B-C", en el que propone que las personas pueden provocar, ellas mismas, el sentirse felices o desgraciadas, dependiendo de la forma en que piensan acerca de las experiencias. En este modelo la A se refiere a la "experiencia activadora" o a las "adversidades", la B a las creencias y la C a las consecuencias (Ellis, 1998) (vase figura 4.4). Por lo general las B suelen ser errneas o irracionales en las personas con trastornos psicolgicos. Ellis las llam creencias irracionales, que

Teora de base cognoscitiva


Aunque muchos autores han contribuido a los modelos cognoscitivos, dos individuos son importantes en este campo: Aaron Beck (n. 1921) y Albert Ellis(n. 1913). Ambos enfatizan el papel de los procesos de pensamiento perturbados en la causa de la conducta desadaptada. Segn Beck, un rasgo generalizado de muchos trastornos psicolgicos es la existencia de pensamientos automticos, que son ideas arraigadas con tanta profundidad, que el individuo ni si quiera est consciente de que le conducen a sentimientos de infelicidad y desmotivacin. (Beck elimin la palabra conductual, y se refiere a su modelo simplemente como teora cognoscitiva). Los pensamientos automticos parecen surgir de manera espontnea y son difciles de ignorar. Por ejemplo, en una conversacin con un amigo, una persona podra empezar a pensar "qu persona tan aburrida soy", "eso que dije fue tonto" o "por qu no puedo ser ms listo e interesante?" Beck compar los pensamientos automticos con los "debera" descritos por Horney, los cuales conducen a la persona a tratar de lograr metas poco realistas de perfeccin. En el caso de la depresin, los pensamientos automticos son seguidos, de manera inevitable, por tristeza, debido a que estos pensamientos son muy desmotivantes (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Los pensamientos automticos son el producto de actitudes disfuncionales, es decir, reglas o valores persona-

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva

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FIGURA 4.3 La relacin entre la actitud, la experiencia, el pensamiento automtico y la emocin negativa, todos disfuncionales. Fuente: adaptado de A. T. Beck, A. J. Bush, B. F. Shaw y G. Emery en Cognitive Therapy of Depression. Copyright 1979 Gilford Publications, Inc. Reproducido con permiso.

son las perspectivas poco realistas, extremas e ilgicas sobre nuestro interior y el mundo. Algunos ejemplos de creencias irracionales se incluyen en el cuadro 4.5. Estas creencias irracionales hacen que las personas creen perturbaciones emocionales innecesarias al adherirse de manera rgida a los "debera" (lo que Ellis ha llamado "musturbacin"; del ingls "must", que significa "debera", N. de laT.)y despus al castigarse a s mismas innecesariamente ("terribilidad"; es la traduccin encontrada en diversos textos del trmino "awfulizing", inventado por ellis, N. de la T.). Entonces caen en una autocompasin innecesaria ("no-lo-soportitis") y se rehusan a admitir que necesitan ayuda. En lugar de tratar de cambiarse a ellas mismas, muchas personas encuentran formas de cambiar sus situaciones, tales como divorciarse en lugar de aprender qu facetas de su personalidad contribuyen a la perturbacin marital. Si creemos en lo que Ellis dice, parecera que pocas personas son felices alguna vez. Con una nota ms positiva, como veremos ms tarde, Ellis tambin ofrece algunas sugerencias prcticas para que la gente pueda salir del desastre que cre por s misma.

FIGURA 4.4 El proceso A-B-C en la terapia racionalemotiva Un enfoque estrecho sobre su trabajo, condujo a este hombre oven a reaccionar de manera exagerada cuando no obtuvo el ascenso que deseaba. Una creencia ms racional es que el trabajo es una parte, pero de ningn modo todo, lo que determina la autovala. Si las creencias del hombre hubiesen sido ms racionales, habra reaccionado de forma menos extrema y estara en buena posicin para recibir despus un ascenso. Adaptado de Ellis, A., "The impossibility of achieving consistently good mental health", en American Psychologist, 42, 364-375. Copyright 1997, por la American Psychological Association. Reproducido con permiso.

errneos, y puede cambiarse por medio de mtodos que cubren estos procesos. En las intervenciones basadas en la teora conductual, los profesionales clnicos utilizan el anlisis conductual, en el que intentan proporcionar una comprensin precisa de los factores que mantienen la conducta, antes de proponer mtodos que tengan posibilidades de ser eficaces (Mueser y Liberman, 1995). En las intervenciones basadas en la teora cognoscitiva, el profesional clnico trabaja con el cliente para cambiar patrones desadaptados de pensamiento. TCNICAS DE CONDICIONAMIENTO Los terapeutas conductuales utilizan el condicionamiento clsico y el condicionamiento operante, basados en mecanismos como el reforzamiento positivo, el reforzamiento negativo, el castigo y la extincin. Estos mtodos se combinan con diversos procedimientos que implican ayudar al cliente a "desaprender" las conductas inadaptadas, y a reemplazarlas por otras que le permitan continuar con su vida.

Tratamiento
Segn las perspectivas de base conductual y cognoscitiva, la anormalidad surge de un aprendizaje y un pensamiento

1 54 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

Un mtodo de particular utilidad para tratar los miedos irracionales se basa en el contracondicionamiento, proceso de reemplazar una respuesta indeseable ante un estmulo, por una respuesta aceptable. El contracondicionamiento es eficaz cuando la nueva respuesta es incompatible con la existente. El supuesto que subyace al contracondicionamiento es que, si la respuesta indeseable fue aprendida, entonces puede ser desaprendida, y la respuesta aceptable puede adquirirse a travs del mismo proceso. El mdico Joseph Wolpe (n. 1915) es la principal figura en el desarrollo de los modelos de contracondicionamiento. Despus de condicionar gatos de forma clsica para que experimentaran "ansiedad" en una habitacin en la que haban recibido choques elctricos, Wolpe desarroll mtodos para inhibir la ansiedad al entrenarlos para asociar la habitacin con el alimento, en lugar de los choques elctricos. A partir de este experimento, Wolpe especul que el contracondicionamiento de la ansiedad podra servir como base para un modelo de terapia radicalmente nuevo. Sus descubrimientos (Wolpe, 1958, 1973) han tenido un gran impacto en la terapia conductual, tal como se practica hoy en da. El contracondicionamiento puede utilizarse para ayudar a los clientes a superar el miedo de manejar cuchillos. El cliente sera reforzado por sentirse relajado mientras sostiene un cuchillo, de modo que la relajacin reemplaza a la respuesta indeseable de miedo. El terapeuta entrena al cliente en tcnicas de relajacin y proporciona recompensas por mostrar una respuesta relajada, en lugar de miedo, cuando se le presenta un cuchillo. Con el tiempo, el apareamiento de recompensas con la relajacin, en presencia de los estmulos antes temidos, debe establecer la nueva respuesta y reducir o limitar la anterior. Una variante del contracondicionamiento es la desensibilizacin sistemtica, en la que el terapeuta presenta al cliente, de forma progresiva, imgenes de estmulos evocadores de ansiedad, mientras el cliente se encuentra en un estado de relajacin. sta es considerada una forma de contracondicionamiento en el que, en cada presentacin sucesiva, el terapeuta anima al cliente a sustituir la respuesta deseada por la indeseable, es decir, la relajacin en lugar de la ansiedad. Esta tcnica se utiliza cuando el profesional clnico considera que confrontar al cliente con el estmulo real que provoca la conducta indeseable, lo agobiara. Por ejemplo, si este cliente tiene una reaccin de ansiedad generalizada al ver un cuchillo, sera poco sensato utilizar el contracondicionamiento, ya que la relajacin sera imposible bajo estas circunstancias. En su lugar el terapeuta expone al cliente al cuchillo de manera gradual, paso a paso, desarrollando una lista o "jerarqua" de las imgenes asociadas con el miedo. En cada paso el terapeuta ayuda al cliente a entrar en un estado de relajacin, mientras observa o sostiene el objeto temido. Eventualmente, el cliente llega a un punto en el que es capaz de sostener un

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 155

cuchillo sin sentir pnico. Sin embargo, en cualquier momento, si este cliente sufre un retroceso, el terapeuta debe ir hacia abajo en la jerarqua, hasta que el cliente est listo para continuar. Otra tcnica de contracondicionamiento desarrollada por Wolpe (1973), es el entrenamiento en asertividad, en el cual el cliente es enseado a expresar enojo justificado, en lugar de estar ansioso e intimidado cuando otras personas son explosivas, demandantes en exceso o irrespetuosas. Al igual que en el contracondicionamiento, el fundamento es que una persona no puede experimentar emociones opuestas (enojo y ansiedad, en este caso). Al fortalecer la emocin deseada (enojo), la emocin opuesta (ansiedad) se desaprende en dicha situacin. Al mismo tiempo, el cliente aprende mtodos de comunicacin efectiva para manejar sus situaciones difciles de forma ms eficaz. TCNICAS DE MANEJO DE CONTINGENCIAS Otra categora de las tcnicas de terapia conductual utiliza un principio simple que muchas personas siguen en sus vidas diarias; la conducta deseable puede establecerse a travs de recompensas y la conducta indeseable puede eliminarse al retirar sus recompensas. El manejo de contingencias es una forma de terapia conductual que involucra el principio de recompensar al cliente por las conductas deseables, y no proporcionar recompensas por las conductas indeseables. Este tratamiento ensea al cliente a conectar el resultado de la conducta con la conducta en s, de modo que se establece una contingencia o conexin. En la vida diaria la gente utiliza el manejo de contingencias para dejar de fumar, controlar su peso, disciplinar a sus hijos o desarrollar mejores hbitos de estudio. Algunas personas acuden a terapia si sus propios esfuerzos para el manejo de contingencias no han logrado cambiar las conductas indeseables. El terapeuta puede ayudar a explorar la conducta del cliente y sugiere formas alternativas para tratar de controlarla. Una forma comn de contrato de contingencias utilizado en los hospitales psiquitricos es la economa de fichas, en la cual los internos que desempean actividades deseables ganan fichas de plstico que luego pueden cambian por un beneficio tangible (Ayllon y Azrin, 1965). MODELAMIENTO Y ENTRENAMIENTO DE AUTOEFICACIA En los mtodos de terapia conductual que hemos planteado hasta ahora, los clientes experimentan de forma directa el reforzamiento por acciones que realizan en el contexto de la terapia. Sin embargo, de la investigacin de Bandura hemos visto que la gente puede aprender nuevas conductas de forma vicaria. De hecho, Bandura aplic con xito el principio del reforzamiento vicario a la terapia conductual, al exponer a clientes a modelos grabados en video o reales, a quienes se recompensaba por demostrar las conductas deseables (Bandura, 1971). En este

modelo, una nia que teme a los perros podra ver una grabacin de video de una nia que acaricia feliz a un perro y que juega pelota con l. Al ver el video, supuestamente el cliente desarrolla la idea de que jugar con perros puede ser divertido y, ms importante, que no son peligrosos. O an ms, el terapeuta podra utilizar un modelo participante, una forma de terapia en que el terapeuta primero demuestra al cliente la conducta deseable y despus lo gua a travs del cambio conductual. El terapeuta podra primero jugar con el perro y despus dejar que la nia haga lo mismo, mientras l la anima. Otra forma de terapia conductual se basa en el concepto de autoeficacia de Bandura. Segn Bandura, las respuestas inadaptadas, como los miedos irracionales, surgen de la percepcin de que uno carece de los recursos para manejar una situacin potencialmente amenazante. Si los sentimientos del cliente sobre su autoeficacia son fortalecidos, entonces ste debe ser capaz de superar el miedo irracional (Bandura, 1991). El entrenamiento de autoeficacia tambin puede ayudar a que los clientes logren control sobre hbitos indeseables, como fumar (Shiffman et al., 2000). En este modelo se enfatiza el ayudar a los clientes a sentir que tienen la fortaleza emocional para realizar su deseo de dejar de fumar. TERAPIAS COGNOSCITIVAS Los principios de las terapias cognoscitivas y cognoscitivo-conductuales son sencillos y surgen de forma lgica a partir de la premisa de que las emociones disfuncionales son el producto de pensamientos disfuncionales. Una de las tcnicas fundamentales es la reestructuracin cognoscitiva en donde el clnico ayuda al cliente a alterar la manera en que se ve a s mismo, al mundo y al futuro. En este mtodo el terapeuta replantea ideas negativas en formas ms positivas para motivar el desarrollo de formas ms aptas para enfrentar las dificultades emocionales. El terapeuta cuestiona y reta

En una economa de fichas los clientes reciben recompensas tangibles o "fichas", las cuales intercambian por actividades o privilegios deseados.

156 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

las actitudes disfuncionales y las creencias irracionales del cliente, y hace sugerencias que el cliente puede probar en su conducta, fuera de las sesiones de terapia. En la terapia racional-emotiva de conducta (TRE) de Ellis, el profesional clnico realiza un intento sistemtico por disuadir a los clientes de sus creencias irracionales, al demostrarles lo equivocados que estn y al ayudarles a encontrar formas ms racionales de pensamiento acerca de ellos mismos. Considere el caso de un hombre joven, Patrick, que est muy perturbado por no haber logrado un ascenso. Ellis intentara descubrir las creencias irracionales de Patrick que lo hacen sentirse molesto y que interfieren con sus oportunidades de xito futuro. Ellis tratara de demostrarle que considerar un trabajo como fuente de la vala propia es irracional. l podra sugerir que una creencia ms racional sera "me desilusion de no recibir ese ascenso, pero tengo otras recompensas en la vida adems de mi trabajo". Ellis tambin tratara de demostrarle que habrn otras oportunidades y que no todo est perdido, a menos que l mismo sabotee su trabajo actual. Al igual que la versin de Beck de la terapia cognoscitiva, la terapia racional-emotiva de conducta de Ellis se enfoca en los pensamientos del cliente y pone mucho menos nfasis en la relacin entre el cliente y el terapeuta. De hecho, Ellis tiende a ser bastante confrontativo con los clientes, aunque, al mismo tiempo, afirma que la perspectiva racional-emotiva est basada en principios de filosofa y psicologa humanista que sugieren que la gente puede controlar su propio destino. Albert Ellis ha propuesto que la TRE puede ser aplicada en una variedad de contextos, incluyendo algunos que estn fuera de la psicoterapia comn. Por ejemplo, l seala que la TRE ha sido utilizada con eficacia por terapeutas con orientacin religiosa, cuya filosofa descansa en conceptos como la importancia del autocontrol, la autoaceptacin incondicional, la aceptacin incondicional de los dems, la aceptacin de las responsabilidades y una filosofa de la no perfeccin (Ellis, 2000).

Modelos de base conductual y cognoscitiva para el tratamiento de Kristin


Aunque la condicin psicolgica de Kristin no suele ser tratada con mtodos conductuales estrictos, ella podra beneficiarse de intervenciones que se enfocan en habilidades interpersonales y en la comunicacin. Por ejemplo, Wolpe sugerira que Kristin podra beneficiarse de un entrenamiento en asertividad, en el que se le enseara a expresar sus sentimientos y necesidades a sus supervisores en el trabajo y su familia. Los terapeutas cognoscitivos se enfocaran en los procesos de pensamiento de Kristin que contribuyen a su profunda depresin. Beck la ayudara a darse cuenta de las formas en que sus pensamientos automticos conducen a sentimientos de infelicidad, y trabajara hacia la meta de ayudarla a cambiar sus perspectivas sobre ella misma, el mundo y su futuro, a travs de la reestructuracin cognoscitiva. Ellis apuntara hacia sus creencias irracionales, por medio de la terapia racional-emotiva de conducta. l tratara de ayudar a Kristin a ver la forma en que el suicidio de su padre constituye un evento activador A) que condujo a la creencia B) de que ella era responsable de esta tragedia y de las desilusiones de su propia vida; la consecuencia C) es que ella se siente deprimida e incompetente. l buscara ayudarla a darse cuenta de que puede controlar su vida y su destino de formas mucho ms satisfactorias.

Evaluacin de las perspectivas conductual y cognoscitiva


Tal vez el principal atractivo de la perspectiva conductual es su relativa sencillez y el que se basa en conceptos traducibles en medidas objetivas. Esta perspectiva utiliza un conjunto limitado de principios con base emprica y evita cuestiones filosficas difciles, al proponer estructuras complejas que fundamenten la conducta. En la mente de muchos psiclogos la propia sencillez de la perspectiva conductual es tambin su desventaja. Los humanistas afirman que, al restringir la definicin de la psicologa al estudio de la conducta observable, los conductistas no han logrado capturar la complejidad de la naturaleza humana y han dibujado al libre albedro como una influencia insigni-

ficante en los humanos, en comparacin con las fuerzas externas del ambiente. Los psicoanalistas argumentan que al ignorar las influencias inconscientes, lo cual es caracterstico de los modelos conductuales, se desconoce la mayor parte de lo interesante y nico de los seres humanos. Los tericos con orientacin cognoscitiva han estado cerca de satisfacer a ambos grupos de crtica, ya que consideran que vale la pena estudiar los procesos de pensamiento (lo cual satisface los aspectos humanistas) y proponen que la conducta puede verse afectada por supuestos no establecidos acerca del yo (lo cual satisface la opinin psicoanalista). Sin embargo, incluso los tericos con orientacin cognoscitiva no logran proporcionar una explicacin general de la estructura de la personalidad y restringen sus observaciones a reas problemticas particulares. Aunque sin mucha raigambre, las teoras conductual y cognoscitiva poseen una base emprica fuerte. Cada uno de los principales modelos tericos ha tenido un fundamento de investigacin, desde sus orgenes. Los mtodos de terapia propuestos por estas teoras fueron probados y desarrollados a partir de estudios controlados. Cuando los estudios no han proporcionado evidencias que los apoyen, la

Perspectiva biolgica 1 57

teora o mtodo de terapia propuesto se han revisado. Como resultado, los investigadores contemporneos continan ampliando las aplicaciones de estas teoras a una diversidad de clientes y de escenarios. El tratamiento conductual se aplica a trastornos que van del alcoholismo hasta las disfunciones sexuales, as como a una variedad de trastornos de ansiedad y para el entrenamiento en habilidades sociales de la esquizofrenia. A lo largo de este libro, usted ver muchos ejemplos de que las contribuciones de los tericos conductuales y cognitivos juegan papeles importantes en la comprensin y el tratamiento de diversos trastornos psicolgicos. Aun cuando los profesionales clnicos no se abrieran por completo a los modelos conductual o cognoscitivo, la mayora reconocera que ciertas estrategias dentro de estos modelos presentan ventajas especiales.

FIGURA 4.5 vioso.

Representacin esquemtica del sistema ner-

Dentro de la perspectiva biolgica se considera que las perturbaciones en las emociones, la conducta y en los procesos cognoscitivos son causadas por anormalidades en el funcionamiento del cuerpo. Como usted podr leer en las siguientes secciones, el sistema nervioso y el sistema endocrino juegan papeles importantes en la determinacin de la anormalidad, as como el mapa gentico de la persona.

munican a travs de rutas motoras en el sistema somtico, las cuales dan instrucciones a los msculos y a ciertas glndulas. El sistema nervioso autnomo controla las funciones involuntarias, como la digestin de la comida y los latidos del corazn, que en raras ocasiones entran a la esfera de los pensamientos conscientes. NEURONAS Y SINAPSIS Una neurona o clula nerviosa es la unidad bsica de estructura y funcin dentro del sistema nervioso. La neurona es un comunicador, cuyo trabajo es transmitir informacin. Existen diferentes tipos de neuronas, pero todas poseen las mismas partes, cuerpo celular, axn y dendritas (vase la figura 4.6). El cuerpo celular alberga las estructuras que se encuentran en todas las clulas del cuerpo, responsables de mantener viva a la neurona. El axn es la seccin de la neurona que transmite informacin a otras neuronas. Esta informacin pasa de las fibras al final del axn, hasta las fibras de las dendritas de las neuronas que reciben la informacin. Los filamentos ubicados a lo largo de las dendritas incrementan en miles de veces su rea de superficie efectiva. La transmisin de informacin a lo largo del sistema nervioso tiene lugar en la sinapsis o puntos de comunicacin entre las neuronas. Las seales elctricas que contienen informacin son transmitidas de forma qumica a travs de la sinapsis, de una neurona a las siguientes. Por medio de esta transmisin las neuronas forman rutas interconectadas, a lo largo de las cuales viaja informacin desde una parte del sistema nervioso a otra. La mayora de las sinapsis incluyen la transmisin de la informacin desde el axn de una neurona a las dendritas de otra, ya que las dendritas cubren una gran rea de superficie, pero tambin existen sinapsis de un axn a otro axn, y sinapsis de un axn a un cuerpo celular. Cada neurona est rodeada por muchas otras que hacen sinapsis en ella. La sinapsis puede tener uno de dos efectos, ya sea "encender" o "apagar" la neurona que recibe la informacin.

El sistema nervioso y la conducta


Las conductas, los pensamientos y las emociones complejas son el resultado de actividades del sistema nervioso central (vase figura 4.5). El sistema nervioso central est formado por el cerebro y las rutas nerviosas que van hacia l y que salen de ste hacia la mdula espinal. Usted puede pensar en su sistema nervioso central como una unidad central de procesamiento de informacin dentro del cuerpo, que transmite informacin respecto al estado actual del cuerpo a diversos centros de toma de decisiones, y que despus lleva estas decisiones de regreso al cuerpo, como base de la accin. Estas actividades ocurren a velocidades que exceden incluso a las computadoras ms sofisticadas y que involucran millones de decisiones, por segundo, en las que participan millones de clulas. El sistema nervioso central se comunica con otras dos redes en el sistema nervioso perifrico, llamado as debido a que sus rutas residen fuera del cerebro y de la mdula espinal. Las dos subdivisiones son el sistema nervioso somtico y el sistema nervioso autnomo. El sistema nervioso somtico lleva informacin desde afuera y dentro del cuerpo al sistema nervioso central a travs de las rutas sensoriales, las cuales comunican informacin desde los ojos, odos y otros rganos sensoriales. Las instrucciones para actuar, que provienen del sistema nervioso central, se co-

158 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

FIGURA 4.6 La neurona Una neurona tpica tiene un cuerpo celular, que contiene el ncleo de la clula; dendritas, que reciben impulsos de otras neuronas; los filamentos dendrticos, que alargan la superficie receptiva de la neurona; un axn, que transmite impulsos a travs de la neurona, y las terminales sinpticas, que comunican los impulsos haca otras neuronas.

diendo en su cerebro. Cmo son estas transmisiones? Usted puede imaginarse algo como un conjunto de cables elctricos que conecta los componentes de su aparato de msica. Conforme la seal pasa de un cable a otro, el sonido es transmitido, hasta que alcanza la bocina. El sistema nervioso es as, pero con una diferencia importante: no existen conexiones "directas" entre las neuronas. Las neuronas no se tocan, sino que existe un hueco en la unin de dos neuronas, denominado espacio sinptico. La transmisin de informacin desde el axn de una neurona a las dendritas de otras neuronas implica actividades qumicas y elctricas que ocurren a travs del espacio sinptico. (El que la sinapsis no incluya conexiones directas resultar de particular importancia cuando estudiemos la forma en que los medicamentos psicoactivos afectan al cerebro.) Se libera una sustancia qumica desde la neurona transmisora hacia el espacio sinptico, donde se esparce a lo largo de la sinapsis y es absorbido por la neurona receptora. Esta sustancia se denomina neurotransmisor (vase figura 4.7). Existen varios tipos de neurotransmisores, los cuales difieren en su composicin qumica. Algunos de los ms importantes son la acetilcolina (ACh), el cido gammaaminobutrico (GABA), la serotonina, la dopamina, la norepinefrina y las encefalinas. Otros qumicos relacionados con la regulacin de la actividad neural son las hormonas, los factores de crecimiento y diversas protenas como los aminocidos y los neuropptidos. Algunos neurotransmisores son excitatorios, incrementan la posibilidad de que la neurona receptora dispare una respuesta. La norepinefrina se considera un neurotransmisor excitatorio, y se piensa que un dficit en esta sustancia puede ser un factor causal de depresin. Otros neurotransmisores, como GABA, poseen un efecto inhibitorio cuando pasan a travs de la sinapsis. Algunos tranquilizantes facilitan la actividad de GABA, la cual, en efecto, "hace ms lento" al sistema nervioso. Las encefalinas han recibido particular atencin des-

Una sinapsis excitatoria es aquella en que el mensaje comunicado a la neurona receptora aumenta la posibilidad de disparar una respuesta. En contraste, una sinapsis inhibitoria disminuye la actividad de la neurona receptora. La actividad de una neurona, en un momento dado, y si manda una seal a otras neuronas en su ruta, depende del equilibrio entre las sinapsis excitatoria e inhibitoria. De esta forma cada neurona integra la informacin de todas las seales que la alimentan, y responde de acuerdo a cul de estas seales es ms fuerte. Ahora mismo, mientras lee las palabras de esta pgina, millones de transmisiones electroqumicas estn suce-

Este agrandamiento a color, conocido como micrografa electrnica, permite un acercamiento a las neuronas de la corteza cerebral.

Perspectiva biolgica 1 59

FIGURA 4.7 Diferentes frmacos afectan distintas partes del sistema nervioso y del cerebro, y cada frmaco funciona en una de estas formas especficas.

de principios de los ochenta, ya que han sido reconocidas como analgsicos producidos de forma natural por el cuerpo. Las anormalidades en otros neurotransmisores son consideradas posibles fuentes de algunas formas de conducta anormal. Por ejemplo, los investigadores hipotetizan que la serotonina est implicada en diversos trastornos, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo, la depresin y los trastornos alimentarios. Un exceso en la actividad de la dopamina, como se ha hipotetizado, puede causar sntomas de esquizofrenia. A la inversa, un dficit de dopamina provoca temblores y dificultad para caminar, que son sntomas de la enfermedad de parkinson. Con estos ejemplos usted puede ver que los neurotransmisores juegan un papel central al afectar una diversidad de conductas. En lo que se refiere a otros trastornos, en particular aquellos que responden a los medicamentos, tal vez algn da se encuentre que tienen su origen en desequilibrios de los neurotransmisores. El potencial que ofrece este modelo para la comprensin y el tratamiento de trastornos psicolgicos no puede exagerarse, ya que ste sugiere intervenciones directas y simples que pueden reducir la cuota que estos trastornos cobran a la calidad de la vida humana. Sin embargo, es poco probable que se encuentre una cura "mgica" que, como la penicilina para las enfermedades bacterianas, pueda eliminar un amplio espectro de graves trastornos mentales. PAPEL DEL CEREBRO EN LA CONDUCTA Ahora que usted ha visto cmo las neuronas comunican informacin, veamos el todo, es decir, cmo el funcionamiento del cerebro determina si el comportamiento de una persona es anormal. Abordaremos esto haciendo un breve "viaje" en

el cerebro, desde "abajo" hasta "arriba", poniendo atencin en las reas que ms influyen para la presencia de conducta anormal. La representacin simplificada del sistema nervioso central, figura 4.8, muestra la localizacin de las principales estructuras del cerebro. Al hablar de relaciones cerebro-conducta, es til pensar en la conducta a lo largo de un continuo que va de "lo ms bajo" hasta "lo ms alto", o las funciones de orden bajo y las de orden alto. Las funciones de orden bajo requieren poco anlisis o planeacin, y el individuo no puede controlarlas fcilmente. Ejemplos de estas funciones son la percepcin de un objeto redondo y la transmisin de seales a los pulmones para controlar la respiracin. Las funciones de orden alto incluyen el juicio y la planeacin, y pueden ser controladas a voluntad. Determinar la mejor ruta para llegar a su destino es una conducta de orden alto, como tambin lo son leer y cantar. Las funciones de orden alto son posibles debido a las actividades de las estructuras que se encuentran dentro de la corteza cerebral, cubierta delgada de tejido neural que rodea la superficie externa del cerebro. Las funciones de bajo orden o ms automticas se llevan a cabo por las estructuras que estn por debajo y dentro de la corteza cerebral. Estas estructuras subcorticales operan la mayor parte del tiempo como estaciones de relevo, para preparar informacin que se procesa en la corteza cerebral, y para llevar a cabo las instrucciones de accin que la corteza cerebral da a los msculos y a las glndulas. El tallo cerebral es el lugar de transicin entre las estructuras cerebrales y la mdula espinal. Existen tres estructuras dentro del tallo cerebral: la mdula oblonga, el puente y el cerebro medio. La formacin reticular es un conjunto de rutas ascendentes y descendentes, que corren de manera vertical al tallo y a travs de estas estructuras. La formacin reticular controla el nivel y direccin de activacin de las actividades del cerebro, a travs de la excitacin de ciertas rutas y de la inhibicin de otras. Es responsable de la "conciencia", y la mayora de los investigadores del cerebro consideran que juega un papel en el sueo. Algunas de las otras funciones que realizan las estructuras de esta parte del cerebro incluyen la regulacin y el control de los movimientos de los ojos, los msculos faciales, los patrones de sueo y la posicin corporal. El cerebelo controla los movimientos voluntarios finos. El patinador de hielo o el equilibrista, que realizan elaborados trucos de equilibrio, confan en el funcionamiento del cerebelo. Los ganglios bsales, un conjunto de ncleos localizados muy adentro del cerebro, tambin estn implcitos en el equilibrio y el control motor. La deficiencia de dopamina en los ganglios bsales puede provocar la enfermedad de Parkinson. Debido a su papel central en muchos aspectos de la conducta humana, el hipotlamo es el foco de atencin de muchas investigaciones. Se trata de una estructura peque-

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CAPTULO 4 Perspectivas tericas

FIGURA 4.8 Un diagrama del cerebro humano Este dibujo muestra la corteza cerebral y las estructuras internas que residen debajo de sta, incluyendo al sistema lmbico, el cerebelo y el tallo cerebral.

a pero crucial, que coordina las actividades del sistema nervioso central, con sistemas relacionados con el control de las emociones, la motivacin y la regulacin corporal. Partes del hipotlamo controlan el hambre, la sed y las necesidades sexuales. Cuando se estimula, los centros de recompensa del hipotlamo producen tales sentimientos placenteros que las ratas pasan largos periodos presionando palancas conectadas a electrodos que producen la excitacin de estos centros. Tambin existen otros centros en el hipotlamo que, cuando se estimulan, producen dolor. Estas funciones motivacionales del hipotlamo influyen en la conducta humana. El hipotlamo tambin est involucrado en otros sistemas de control corporal, que integran un amplio rango de pensamientos, sentimientos y reacciones corporales. Por ejemplo, se relaciona con la respuesta al estrs, ya que controla el estado emocional del individuo y la activacin fisiolgica que acompaa al estrs. El sistema lmbico es un conjunto de estructuras conectadas con imprecisin y forman un anillo dentro de la porcin central del cerebro. Este sistema, que contiene al hipotlamo, proporciona la base neurolgica de la interaccin entre las conductas humanas "racionales" y las "irracionales". El sistema lmbico tambin contiene al hipocampo, responsable de consolidar la memoria a corto plazo en memoria a largo plazo. Otras estructuras del sistema lmbico, la amgdala y el rea septal, participan en el control de la reactividad emocional. En resumen, a travs de sus estructuras y rutas, el sistema lmbico interviene en la integracin de la memoria, el aprendizaje, la conducta motora y los estados emocionales de placer, dolor y activacin. La corteza cerebral cubre la porcin superior de las dos mitades del cerebro. Las dos partes de la corteza cerebral, los hemisferios cerebrales, estn conectadas por una banda

de tejido llamado cuerpo calloso. En los hemisferios existe un grado de especializacin, algunas funciones se llevan a cabo por estructuras del lado derecho del cerebro y otras por el izquierdo. Por ejemplo, el lenguaje est localizado en las estructuras del hemisferio izquierdo, en personas diestras. La corteza cerebral tiene cuatro subdivisiones principales: los lbulos parietal, temporal, occipital y frontal (vase la figura 4.9). El lbulo parietal est relacionado con la percepcin de las sensaciones corporales, como el tacto; el lbulo temporal est relacionado con el discurso y el lenguaje; el lbulo occipital tiene conexin con la visin y el lbulo frontal en el movimiento. El rea prefrontal, la ms

En ocasiones se utilizan procedimientos neuroquirrgicos para aliviar los sntomas extremos de algunos trastornos como la enfermedad de Parkinson, condicin que causa un temblor corporal incontrolable.

Perspectiva biolgica 161

ta. Las acciones del sistema nervioso simptico se conocen, por lo general, como la reaccin de "lucha o huida". La operacin del sistema parasimptico y del simptico est coordinada por estructuras del cerebro que reciben y traducen informacin sensorial desde adentro y fuera del cuerpo, y transmiten instrucciones a lo largo de la mdula espinal para la respuesta autnoma adecuada. El hipotlamo juega un papel primordial en este proceso, ya que regula muchas funciones autnomas y se comunica con otras regiones del cerebro, con respecto a la temperatura corporal, las necesidades de energa y el nivel de comodidad y satisfaccin.

El sistema endocrino
FIGURA 4.9 Los cuatro lbulos de la corteza cerebral.

frontal del cerebro, es responsable de la planeacin abstracta y del juicio. El rea ms grande de la corteza cerebral se conforma de la corteza de asociacin, la cual sintetiza e integra informacin de todo el cerebro. EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO En este instante su cuerpo est atendiendo muchas funciones en las que usted ni siquiera est pensando. Detngase un momento y sienta su pulso. Usted no est dando instrucciones para que su corazn lata, pero su pulso indica que su corazn est latiendo a una frecuencia de aproximadamente 60 veces por minuto. Al mismo tiempo, su estmago est digiriendo su ltima comida. Usted no est controlando este proceso en la misma forma en que utilizara su mano derecha para pasar la pgina. Los procesos automticos e involuntarios que mantienen su cuerpo vivo estn controlados por el sistema nervioso autnomo. Las dos funciones complementarias del sistema nervioso autnomo son realizadas por sus dos subdivisiones: el sistema nervioso parasimptico y el sistema nervioso simptico. El sistema nervioso parasimptico se encarga de las funciones de mantenimiento del cuerpo cuando ste est en reposo, al dirigir la mayora de las actividades corporales a producir y almacenar energa para ser usada cuando el cuerpo est en accin. Despus de comer, el sistema nervioso parasimptico se activa y "da instrucciones" al sistema digestivo para empezar a procesar lo que comi. El sistema nervioso simptico es el responsable primordialmente de movilizar los recursos almacenados del cuerpo cuando stos son necesarios para actividades que requieren energa. Cuando usted se encuentra en peligro o cuando est haciendo ejercicio, su sistema nervioso simptico dirige el flujo de sangre a los msculos y los prepara para la accin; su corazn late ms rpido y sus vasos sanguneos se contraen; como resultado, su presin sangunea aumen-

Adems del sistema nervioso, el sistema endocrino (vase la figura 4.10) tambin mantiene procesos de control en el cuerpo. El sistema endocrino consiste de varias glndulas que secretan hormonas, es decir, mensajeros qumicos que viajan a travs de la corriente sangunea y afectan los rganos internos. La glndula hipofisiaria, en ocasiones llamada glndula "maestra", est controlada por el hipotlamo y se localiza directamente debajo de l. As, el sistema nervioso y el sistema endocrino estn relacionados, y estas

FIGURA 4.10 Los rganos del sistema endocrino.

162 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

conexiones juegan un papel importante en el bienestar o la perturbacin psicolgica. Las hormonas que la glndula hipofisiaria libera en el flujo sanguneo estimulan otras glndulas para liberar un amplio rango de hormonas, incluyendo la hormona del crecimiento, las hormonas sexuales y el cortisol, que es liberado por la glndula adrenal y est relacionado con la respuesta corporal al estrs. El sistema endocrino opera principalmente bajo el principio de la retroalimentacin negativa. Cuando el nivel de una hormona en la sangre est demasiado bajo, el hipotlamo manda una seal a la glndula hipofisiaria para estimular la produccin de ms cantidad de dicha hormona. Una excepcin importante a este ciclo de retroalimentacin negativa es el inicio de la pubertad, cuando las hormonas sexuales se liberan en grandes cantidades, una experiencia denominada adecuadamente "hormonas incontenibles". Las alteraciones del sistema endocrino pueden tener efectos generalizados en la conducta y en la salud. Por ejemplo, un exceso de la hormona tiroidea puede provocar que una persona se torne excitable, inquieta e irritable en demasa. En contraste, una deficiencia de la hormona tiroidea puede provocar que la persona se sienta perezosa y deprimida. Los niveles anormales de cortisol son significativos en las respuestas corporales al estrs.

Influencias genticas en la conducta


Mucha gente tiene un entendimiento intuitivo de las influencias genticas en la conducta. Es comn que los padres escudrien a sus hijos para ver cules de sus propias caractersticas se han repetido, desde los dedos largos del padre hasta la nariz pequea de la madre. Los parientes suelen especular acerca de los orgenes de sta u otra caracterstica en la generacin ms joven. Tal vez una ta o un to le ha dicho a usted que tiene la sonrisa de su abuela o que es tan travieso como lo era su padre cuando joven. Aparte de estas evaluaciones informales, para la mayora de la gente sera difcil establecer las rutas genticas a travs de las cuales los descendientes adquirieron las conductas, apariencia, manierismos y rasgos de personalidad que han pasado a lo largo del rbol familiar. Existe una buena razn. Los mecanismos de la herencia gentica suelen confundir incluso a los investigadores ms aviezos. CONCEPTOS BSICOS EN GENTICA Cuando hablamos de caractersticas heredadas, nos referimos a los componentes del genoma, conjunto completo de instrucciones para "construir" todas las clulas que forman un organismo. El genoma humano se encuentra en cada ncleo de los millones de clulas de una persona. Tal como sucede con cualquier plan de construccin, las cosas pueden cambiar como resultado de factores ambientales. Esta interaccin de los genes con el ambiente se refleja en el fenotipo,

expresin externa de los genes. Regresaremos a este tema crucial ms tarde. El genoma de cada criatura viviente consiste de hilos enrollados de forma ajustada, de la molcula cido desoxirribonucleico (ADN). El ADN reside en el ncleo de las clulas corporales, como 23 conjuntos de hebras en pares, cada una en una doble hlice en espiral, forma que asemeja una escalera de caracol. Existen cuatro qumicos que contienen nitrgeno, llamados bases, que semejan las cuentas de un collar en cada hebra de ADN y forman una secuencia particular. Esta secuencia de bases contiene la informacin que las clulas necesitan para fabricar protenas, el componente primario de todos los seres vivos. Otra funcin del ADN es copias de s mismo antes de que la clula se divida. Esto hace posible que cada clula nueva tenga una copia completa del mensaje vital del ADN, de modo que pueda continuar el proceso de la fabricacin de protenas, realizado por la clula original. Un gene es una unidad funcional de la molcula de ADN, que lleva un conjunto particular de instrucciones para producir una protena especfica. Existen cerca de 32 000 genes, y cada uno est formado de 2 millones de pares de unidades qumicas denominadas bases nucletidos. Los genes humanos varan ampliamente en longitud, extendindose hasta miles de bases, pero slo cerca de 10 por ciento del genoma contiene, en realidad, secuencias de genes utilizados para codificar protenas. El resto del genoma contiene secuencias de bases que codifican cosas de valor desconocido. El genoma est organizado en cromosomas, unidades fsicamente separadas de hebras enrolladas de ADN y molculas de protenas asociadas (vase figura 4.11). Cada cromosoma contiene de cientos a miles de genes. En los humanos existen dos conjuntos de cromosomas, cada uno de los cuales es la contribucin de uno de los padres. Cada conjunto tiene 26 cromosomas: 22 se denominan "autosomas" y contienen la informacin no ligada al sexo, y el vigsimo tercero es el cromosoma X o Y del sexo. Una mujer normal posee un par de cromosomas X, y un hombre un par X y Y. Aunque cada cromosoma siempre tiene los mismos genes, con frecuencia no existe una razn para la distribucin de los genes en los cromosomas. Un gene que produce una protena que influye en el color de los ojos puede estar junto a un gene relacionado con la produccin de energa celular. Los cromosomas pueden ser vistos bajo un microscopio de luz y, cuando se marcan con ciertas tensiones, revelan un patrn de bandas oscuras y de luz. Estas bandas reflejan variaciones en las cantidades de las cuatro bases. Cada cromosoma tiene un tamao y un patrn de banda caracterstico, que puede verse a travs del microscopio. Este tipo de inspeccin puede revelar algunos tipos de anormalidades cromosmicas importantes, como una copia faltante o una copia de ms de un cromosoma, como en el sndrome de

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FIGURA 4.11 Cada clula humana (con la excepcin de los glbulos rojos de la sangre, que no tienen ncleo) contiene el mismo ADN. Cada clula tiene 46 molculas de ADN de doble hlice. Cada molcula de ADN est formada de entre 50 y 250 millones de bases albergadas en un cromosoma.

de las clulas implcitas en la reproduccin (esperma y vulo). Cuando las clulas reproductivas que contienen mutaciones se combinan en los descendientes, la mutacin estar presente en todas las clulas corporales de ese descendiente. Las mutaciones heredadas son responsables de enfermedades como la fibrosis qustica, y pueden predisponer a un individuo al cncer, a enfermedades psiquitricas importantes o a otras enfermedades complejas. Las mutaciones adquiridas son cambios en el ADN que se desarrollan a lo largo de la vida de una persona. Lo extraordinario es que las clulas poseen la habilidad de reparar muchas de estas mutaciones. Sin embargo, si estos mecanismos de reparacin fallan, la mutacin puede pasar a las futuras copias de la clula alterada. El Proyecto genoma humano (PGH) se inici en Estados Unidos en 1990, como un proyecto conjunto de los National Institutes of Health y el U. S. Department of Energy. Uniendo fuerzas con socios internacionales, los cientficos del PGH estn intentando descifrar la cantidad masiva de informacin contenida en los genomas de los humanos. En el ao 2001 dos equipos rivales de cientficos produjeron el primer mapa completo del ADN humano; un equipo estaba dirigido por J. Craig Venter de Celera Genomics (una compaa privada de biotecnologa) (Venter et al., 2001) y el otro estaba encabezado por Eric Lander, dirigente del Whitehead/MIT Genome Center (International Human Genome Sequencing Consortium, 2001). Los siguientes pasos sern igualmente desafiantes: a saber, determinar las caractersticas controladas por cada uno de estos genes o secuencias de genes. Estos descubrimientos sern cruciales para el tratamiento de trastornos psicolgicos con base gentica. En la figura 4.12 se muestra un mapa del cromosoma 21, que fue el primer cromosoma humano mapeado por completo (Hattori et al, 2000). Este cromosoma es importante debido a que est implicado en la causa de la enfermedad de Alzheimer, una forma de demencia, y el sndrome de Down, una forma de retraso mental. MODELOS DE TRANSMISIN GENTICA Recuerde que las clulas del cuerpo contienen dos conjuntos de cromosomas, uno heredado de la madre y otro del padre. Cada conjunto de cromosomas posee los mismos genes, pero muchos de ellos vienen en variantes distintas, denominadas alelos. Los rasgos de base gentica (color del cabello y color de ojos) estn determinados por la combinacin de los dos alelos del gene que el individuo hereda. Los alelos se describen como dominantes o recesivos, dependiendo de si uno o ambos deban estar presentes en el genoma del individuo para que el rasgo se manifieste. Un alelo dominante siempre manifiesta el rasgo que codifica, sin importar cul sea el otro alelo. Un alelo recesivo se manifiesta slo si est apareado con otro alelo recesivo. Ciertos trastornos genticos estn basados en un patrn dominante de herencia. En este caso, una persona he-

Down, una de las causas del retraso mental, en donde el individuo tiene una tercera copia del cromosoma 21. Sin embargo, la mayora de las anormalidades cromosmicas son demasiado sutiles para ser detectadas por este mtodo tan crudo, y requieren de formas ms sofisticadas de anlisis. Los genes sufren alteraciones, llamadas mutaciones, que pueden provenir de fallas en el copiado cuando una clula se reproduce a s misma, y de alteraciones qumicas provocadas por la luz solar o los carcingenos. Los cambios significativos en el ADN pueden resultar en un mal funcionamiento de las protenas. Las mutaciones genticas pueden ser heredadas de un padre o adquiridas en el curso de la vida. Las mutaciones heredadas se originan del ADN

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FIGURA 4.12 ste es el mapa gentico del cromosoma 21, el primer cromosoma humano en ser mapeado por completo. Reproducido con permiso de Nature, vol. 405, 311-319, fig. 1. Copyright 2000 MacMillan Publishers Ltd.

reda un alelo "normal" y un alelo "de enfermedad". Dado que el alelo de enfermedad es dominante, ste se manifiesta en el individuo, quien tienen probabilidades de padecer el trastorno. Por consiguiente, el individuo afectado porta un alelo normal y uno de enfermedad. Digamos que el individuo afectado es un hombre; cuando tenga hijos, cada uno de ellos tiene 50 por ciento de probabilidad de heredar el alelo de la enfermedad y, por lo tanto, tiene 50 por ciento de probabilidad de desarrollar la enfermedad. Esta situacin se resume en la figura 4.13a. Otro patrn de herencia de enfermedad implica genes recesivos alterados. En este caso, ambos padres portan un alelo normal y un alelo de la enfermedad. Aun cuando ninguno de los padres tiene la enfermedad, cada uno es un "portador". Piense en los alelos como "NE" y "EN", donde "N" es normal y "E" de enfermedad. Dos ND pueden producir cuatro combinaciones posibles: NN, NE, EN y EE. Por lo tanto, como se muestra en la figura 4.13>, cada hijo tiene 1/4 de probabilidad de enfermarse, 1/4 de ser normal y 2/4 (1/2) de ser portador, como los padres. Cuando los cientficos tratan de determinar los orgenes genticos de caractersticas psicolgicas y fsicas particulares, con frecuencia parten del supuesto de que una caracterstica fue adquirida a travs de este tipo de patrn dominante-recesivo de transmisin. Aun cuando este modelo es complejo, nicamente un nmero limitado de factores puede influir en la herencia de una caracterstica de una generacin a otra; con las herramientas correctas, es

posible trazar la ruta de transmisin gentica, sabiendo cules genes son dominantes y cules recesivos. El proceso de la determinacin de patrones de herencia, cuando el patrn no sigue una transmisin dominante-recesiva, es un reto mucho mayor. Los rasgos complejos son caractersticas que reflejan un patrn de herencia que no sigue las reglas simples de la combinacin dominante y recesivo. Este patrn de herencia sigue un modelo polignico de herencia gentica, en el que dos o ms genes participan para determinar una caracterstica. En un modelo polignico se asume que mltiples genes juegan un papel al combinarse, tal vez a niveles diferentes, para determinar la manifestacin total de una caracterstica. El patrn combinado de tantos como 10 o 100 genes establece si el individuo adquiere una caracterstica determinada de manera polignica, como el tamao del cuerpo. Los investigadores han llegado a aceptar la idea de que la interaccin entre la "naturaleza" y la "crianza" causa la mayora de los tipos de trastornos psicolgicos. Como estudiamos en el captulo 1, modelos actuales proponen interacciones entre contribuyentes genticos y ambientales a la conducta, en los que la naturaleza y la crianza tienen influencias recprocas. Echemos un vistazo, con mayor profundidad, a estas interacciones. Considere el ejemplo de la extraversin (conducta dirigida al exterior), que los investigadores consideran una caracterstica de herencia parcial (Loehlin, McCrae, Costa y John, 1998; Saudino etal., 1999). Una nia que nace con

Perspectiva biolgica

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FIGURA 4.13 Patrones de la herencia a) Genes dominantes alterados En los trastornos genticos dominantes un padre afectado posee un alelo causante de enfermedad que domina a su contraparte normal. Cada uno de los hijos en la familia tiene 50 por ciento de probabilidad de heredar el alelo de la enfermedad y el trastorno, b)

Genes recesivos alterados

En enfermedades asociadas con genes recesivos alterados, ambos padres, aunque libres de la enfermedad, portan un alelo normal y un a l e l o alterado. Cada uno de los hijos tiene una probabilidad en cuatro de heredar dos alelos alterados y la enfermedad; una probabilidad en cuatro de heredar dos alelos normales y dos probabilidades de cuatro de heredar un alelo normal y un alelo alterado, y de ser portador como ambos padres.

los genes de "extraversin", puede provocar respuestas amistosas de las personas en su ambiente, que la motivan a ser an ms extrovertida; todo esto conduce al desarrollo de este rasgo en su personalidad. Una variante de este modelo dice que las personas seleccionan los ambientes que son consistentes con sus intereses y habilidades determinados por su gentica, y que estos ambientes, por su parte, influyen an ms en la expresin de estas cualidades (Scarr, 1992). Segn este modelo, las caractersticas con una base gentica se incrementan a partir de las experiencias que la gente ha elegido debido a que tiene estos intereses. Estimaciones de la heredabilidad, que es la proporcin del fenotipo de la descendencia que se debe a causas genticas, se han aplicado a rasgos tan diversos como la religiosidad, la orientacin poltica, la satisfaccin laboral, los intereses de esparcimiento, la propensin al divorcio, el bienestar subjetivo e incluso a las percepciones de los propios talentos y habilidades. Los tericos afirman que estas caractersticas poseen un fuerte componente gentico, tal como lo indican los altos ndices de heredabilidad (Bouchard et al., 1990; Diener y Lucas, 1999;McGue,HirshyLykken, 1993; Plomin y Caspi, 1999). Otra perspectiva interaccionista de las relaciones entre los genes y el ambiente es el modelo ditesis-estrs, que propone que las personas nacen con una predisposicin gentica ("ditesis") o que adquieren una vulnerabilidad a edad muy temprana, debido a eventos formativos como traumas, enfermedades, complicaciones al nacimiento

e incluso experiencias familiares (Zubin y Spring, 1977). Dicha vulnerabilidad pone a los individuos en riesgo de desarrollar un trastorno psicolgico. Un ejemplo dramtico del modelo ditesis-estrs proviene de un gran estudio que se extendi por un periodo de casi 20 aos. Se evaluaron, a travs de entrevistas extensas y calificaciones, a los padres biolgicos con y sin trastornos psiquitricos y a sus descendientes, para determinar el riesgo de que los descendientes desarrollaran trastornos psiquitricos (Johnson et al., 2001). Una variable clave en este estudio fue la presencia de conductas parentales desadaptadas. Se encontr que los hijos que desarrollaron trastornos psiquitricos vivan en hogares caracterizados por altos niveles de conductas desadaptadas de los padres, sin importar si los propios padres padecan un trastorno psiquitrico o no. La ditesis de tener padres con trastornos psiquitricos nicamente condujo al desarrollo de trastornos en los hijos, cuando se combinaba con el estrs de vivir en un hogar con padres con conducta perturbada. Para complicar la ecuacin gene-ambiente an ms, est el hecho de que, como se seal antes, el genoma no siempre se manifiesta en el fenotipo o caractersticas observables del individuo. Algunas personas que poseen un genotipo que las puede predisponer a desarrollar cierta enfermedad, pueden no manifestar la enfermedad, fenmeno conocido como penetracin incompleta. Factores como la edad, el gnero, el ambiente y otros genes, influyen en el grado de penetracin de una caracterstica heredada. En

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otros casos, una persona puede desarrollar una enfermedad debido a causas ambientales o aleatorias, sin haber heredado una predisposicin para esa enfermedad. Otra perspectiva sobre los factores genticos la proporciona el modelo multifactorial de umbral polignico (Gottesman, 1991; DiLalla, Gottesman y Carey, 2000; Moldin y Gottesman, 1997). Los investigadores que apoyan este modelo mantienen que diversos genes con influencia variable estn implicados en la transmisin de un trastorno o una caracterstica. La vulnerabilidad para una enfermedad es considerada en un rango que va de bajo a alto, dependiendo de la combinacin de genes que el individuo hereda. Los sntomas del trastorno aparecen cuando la acumulacin de factores genticos y ambientales excede cierto valor de umbral. La mayora de los investigadores contemporneos coinciden en que este modelo proporciona una mejor explicacin para los patrones reales de incidencia familiar, que el modelo de un solo gene u otros basados en mecanismos ms simples de herencia gentica. Cul modelo es el correcto? Es posible que todos den respuestas parciales, dependiendo de la posibilidad de modificacin de las caractersticas en consideracin. Una persona que tiene el genotipo de "ser alto" no se hace ms alto al jugar basquetbol, pero una persona con talento artstico puede volverse ms hbil con el entrenamiento. Las caractersticas fsicas tambin pueden variar en el grado en que pueden ser modificadas; una persona con genes "pesados" puede mantener un peso promedio a travs de una dieta cuidadosa y ejercicio. De manera similar, una persona predispuesta por sus genes a heredar una enfermedad cardiaca, puede disminuir el riesgo de adquirir la enfermedad por medio del cuidado de la dieta ingerida. Sin embargo, los ojos azules no pueden cambiarse a cafs, no importa qu observe o haga la persona. Adems de dichas caractersticas fsicas restringidas y obvias, la idea de modificar la manifestacin de rasgos o problemas de salud adquiridos por los genes, a partir del control de factores de! estilo de vida, representa una posibilidad excitante.

forma para aliviar los sntomas de gente con psicosis grave. La tcnica fue considerada un gran avance en su poca, y Moniz recibi el Premio Nobel en 1949 por su trabajo. Despus del desarrollo de los medicamentos antipsicticos en los aos cincuenta, la psicociruga, como prctica extendida, fue descontinuada. Aun cuando en la actualidad la psicociruga se practica en raras ocasiones, algunos profesionales de la salud mental an recomiendan este procedimiento para tratar a gente con formas intratables del trastorno obsesivo-compulsivo y del trastorno depresivo mayor, que no responden a los medicamentos (Marino-Jnior y Cosgrove, 1997). TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La terapia electroconvulsiva (TEC) es menos extremosa que la psicociruga, pero tambin polmica, y se utiliza para el tratamiento de la depresin grave. En la TEC se aplica un choque elctrico a travs de electrodos colocados a lo largo de la cabeza, produciendo convulsiones corporales. Este mtodo fue desarrollado en 1937 por Ugo Cerletti, un neurlogo italiano que cre el procedimiento a partir de su trabajo en el campo del tratamiento de la epilepsia, que es un trastorno convulsivo cerebral. Cerletti not en sus experimentos que los perros que eran inducidos a convulsionar con choques elctricos se mostraban ms calmados posteriormente. Casi al mismo tiempo otros mdicos en Europa estaban utilizando qumicos para producir convulsiones, pero Cerletti consider que estos mtodos eran demasiado riesgosos e incontrolables. El intento de tratar trastornos psicolgicos graves causando alteraciones radicales en el ambiente cerebral se bas en la idea de que estos cambios qumicos estimularan cambios benficos en las neuronas, reduciendo as los sntomas del paciente. Mientras la TEC comenzaba a difundirse por todo Europa, se aadieron refinamientos que redujeron el riesgo de dao muscular durante las convulsiones. Conforme la popularidad de la TEC creci en los aos cuarenta y cincuenta, tambin lo hicieron las crticas en su contra, en parte debido a que con frecuencia se le acusaba de ser un medio para controlar a pacientes problemticos en los hospitales. sta fue la imagen mostrada en la pelcula de Ken Kesley One Flew over the Cuckoo 's Nest. Como resultado de la polmica que rode a la TEC, el mtodo cay en desuso a la mitad de los aos setenta. Sin embargo, an se utilizaba para tratar un rango estrecho de trastornos, y los National Institutes of Health (1985) publicaron una declaracin en favor de limitar la aplicacin a estos trastornos. En aos recientes ha resurgido el inters en la TEC como mtodo de tratamiento para la depresin grave (Gagn, Furman, Carpenter y Price, 2000; Sobin et al., 1996; Thase y Kupfer, 1996). Tambin se ha utilizado con xito en adultos mayores con depresin grave (Kelly, 2000), personas en la fase maniaca del trastorno bipolar (Kusumakar et al., 1997), individuos que sufren de sntomas

Tratamiento
Las terapias elaboradas a partir de la perspectiva biolgica tienen como orientacin principal la reduccin o eliminacin de los sntomas de un trastorno. Las terapias somticas (corporales) implican tratamientos que actan sobre causas conocidas o supuestas del trastorno. PSICOCIRUGA La primera forma de terapia somtica es, en cierta forma, la ms extrema: la intervencin quirrgica en el cerebro, tambin conocida como psicociruga. La forma ms comn de psicociruga implica la desconexin de los lbulos frontales del resto del cerebro. El procedimiento bsico de este tipo de ciruga fue desarrollado por el neurocirujano portugus Egas Moniz en 1935, como una

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psicticos y de depresin (Coryell, 1998) y para el alivio a corto plazo de sntomas de algunos individuos con esquizofrenia (Tharyan, 2000). Sin embargo, el procedimiento es ms comn en ciertas reas de Estados Unidos, donde existe una mayor proporcin de psiquiatras y ms camas de hospitales privados. Los profesionales no estn en total acuerdo acerca de su valor como herramienta clnica. Como se explica en el captulo 9, persiste una gran polmica respecto al uso de la TEC, con una preocupacin particular en los efectos colaterales reportados con frecuencia, que incluyen la alteracin de algunas formas de la memoria (Lisanby et al., 2000). MEDICAMENTOS La intervencin somtica ms comn es con los medicamentos. Cuando hablemos de muchos trastornos ms adelante en este libro, tambin describiremos los medicamentos que han mostrado ser efectivos en la eliminacin de los sntomas de stos. Estos medicamentos alteran la qumica corporal para afectar los niveles y acciones de los neurotransmisores del cerebro. Durante la dcada pasada avances importantes en la psicofarmacologa dieron como resultado la introduccin de medicamentos mucho ms eficaces que los utilizados antes. Como usted podr leer en este libro, los medicamentos de-

nominados inhibidores selectivos de recaptura de


serotonina (ISRS) (fluoxetina/Prozac) han sido notoriamente eficaces para tratar los sntomas asociados con la depresin y el trastorno obsesivo-compulsivo. Asimismo aprender en el captulo dedicado a los trastornos del estado de nimo, los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina bloquean la recaptura de la serotonina en la sinapsis, permitiendo que mayor cantidad de este neurotransmisor est disponible en los receptores. Para los clientes que padecen esquizofrenia, los medicamentos antipsicticos atpicos, introducidos recientemente (clozapina/Clopsine), han cambiado las vidas de personas cuyos sntomas cognoscitivos, emocionales y conductuales debilitantes causaron estragos previamente. La clozapina bloquea la serotonina, as como la dopamina en un menor grado. En el cuadro 4.6 se presenta un resumen de los medicamentos psicoteraputicos y sus modos de accin. Hablaremos de estos medicamentos en las secciones correspondientes de cada captulo. BIORRETROALIMENTACIN En la biorretroalimentacin se combina una intervencin somtica con los principios conductuales, para proporcionar a los clientes los medios de controlar sus propias respuestas fisiolgicas. Estas respuestas pueden ser las que estn bajo control voluntario, como las acciones de los msculos esquelticos, controlados por el sistema nervioso central. Ms importante, los clientes pueden aprender tambin a controlar las denominadas funciones viscerales del sistema nervioso

autnomo y las respuestas hormonales del sistema endocrino, incluyendo la frecuencia cardiaca, la presin sangunea, las contracciones de los msculos intestinales y la respuesta galvnica de la piel. En casos donde los sntomas fsicos son el resultado de perturbaciones de las funciones autnomas, la habilidad para controlar dichas funciones puede ayudar al individuo a lograr un gran alivio. Por ejemplo, la biorretroalimentacin puede utilizarse para tratar migraas, insomnio, dolor de msculos daados, asma, presin sangunea alta, trastornos intestinales y anormalidades del ritmo cardiaco. Las bases de la biorretroalimentacin residen, en gran parte, en el trabajo pionero de los aos sesenta y setenta conducido por el psiclogo Neal E. Miller, de la Rockefeller University. Con base en extensos trabajos experimentales sobre el condicionamiento instrumental (operante) en animales de laboratorio (Miller y Banuazizi, 1968), Miller concluy que era posible utilizar el reforzamiento para alterar las respuestas fisiolgicas. Adems teoriz que algunos sntomas fisiolgicos en los humanos resultan de malas interpretaciones de las seales de sus cuerpos (Miller y Dworkin, 1977). La biorretroalimentacin permite que los clientes aprendan a "leer" sus seales corporales de manera ms clara, y luego continuar con el siguiente paso, que es alterarlas a travs del condicionamiento instrumental. Por ejemplo, se puede ensear a los clientes a reconocer la presencia de msculos tensos y despus aprender a relajarlos. Los mtodos de entrenamiento utilizados en la biorretroalimentacin son simples, ya que estn basados en prin-

Modelos biolgicos para tratar a Kristin ________________________


Un procedimiento extremo, como el de la psicociruga, ni siquiera sera considerado para un cliente como Kristin. Tampoco el tratamiento electroconvulsivo, a menos que su depresin se volviera tan incapacitante que el periodo de eficacia teraputica de los medicamentos antidepresivos fuese considerado demasiado largo y riesgoso. Debido a que la mayora de los profesionales clnicos consideraran que la depresin de Kristin proviene de un trauma causado por el suicidio de su padre, sera poco probable tratarla slo con medicamentos antidepresivos. Algunos profesionales clnicos podran considerar la posibilidad de incluir medicamentos, como un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina, en un plan de tratamiento ms amplio, si ella se quejase de sntomas graves, como perturbaciones del apetito, alteraciones del sueo y tristeza incapacitante. En un rgimen de tratamiento como ste, los medicamentos seran una de las facetas de una intervencin psicoteraputica ms amplia.

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CAPTULO 4 Perspectivas tericas

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cipios del aprendizaje y del reforzamiento, y el cliente puede aplicarlos fcilmente fuera del consultorio del profesional clnico. Sin embargo, el entrenamiento inicial requiere de instrumentos muy complicados para proporcionar medidas precisas de las respuestas corporales. Despus de determinar cul mtodo de tratamiento se ajusta mejor a los sntomas del cliente (como la relajacin muscular para los dolores de cabeza tensionales), el profesional clnico conecta al cliente a un instrumento cuya salida puede leerse con facilidad. Cuando se logra un resultado deseado (como la reduccin de la tensin muscular), se proporciona el reforzamiento (como una luz o msica). Se utiliza el moldeamiento, de modo que al inicio los umbrales son alcanzados con facilidad por el cliente y, gradualmente, se tornan ms desafiantes. La meta es que el cliente sea capaz de leer las seales corporales de forma precisa sin la mquina, y que despus sea capaz de controlar la respuesta a voluntad.

ha reconocido que la conexin entre la biologa y la psicologa es recproca. Por ejemplo, emociones como la ansiedad pueden causar cambios en el cuerpo, como un incremento en la frecuencia cardiaca y la sudoracin. Estos cambios pueden interferir con una cantidad de procesos psicolgicos, como la concentracin. El darse cuenta de que uno no se concentra bien puede conducir a una ansiedad

Evaluacin de la perspectiva biolgica


La biologa es el fundamento de toda la conducta. Al final, cualquier modelo psicolgico sobre la conducta anormal debe considerar el papel de la biologa. Los investigadores se han dado cuenta cada vez ms de que, durante dcadas, muchos trastornos explicados en trminos psicolgicos pueden tener componentes biolgicos. En algunos casos se

En la biorretroalimentacin una persona aprende a regular funciones autnomas al poner atencin a cambios corporales registrados en instrumentos de grabacin.

170 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

an mayor. La ansiedad crnica, por su parte, puede causar cambios fsicos que crean problemas de salud crnicos. Casos como el de Kristin hacen surgir preguntas fascinantes acerca del papel de la biologa en los trastornos psicolgicos. Muchas personas que leyeran su historia consideraran la prdida traumtica de su padre como la causa directa de su depresin. Sin embargo, como usted descubrir en el captulo sobre los trastornos del estado de nimo, la depresin suele tener un importante componente biolgico. Muchas personas que desarrollan una depresin tienen una historia familiar en la que uno o ms miembros tambin ha sufrido de una perturbacin del nimo. Al disponer de esta informacin, los profesionales clnicos desarrollan hiptesis acerca del tipo de trastorno del estado de nimo ms probable. La bsqueda de las contribuciones genticas a las caractersticas fisiolgicas y a los trastornos est progresando con rapidez en el desarrollo de nuevas tecnologas para revelar los secretos biolgicos. Sin embargo, para complicar esta bsqueda, la mayora de las caractersticas psicolgicas siguen un patrn de herencia polignico ms que mendeliano. Mientras mejoren las tecnologas genticas y la comprensin de las complejidades de la ecuacin geneambiente, el entendimiento y el tratamiento de los trastornos con base gentica no estar muy lejos.

Modelo integrador para tratar a Kristin


Un terapeuta integrador, como la doctora Tobin, se encontrara con diversas opciones para tratar a un cliente como Kristin. Tal vez su depresin se origine por conflictos de toda la vida que exigiran de un trabajo exploratorio. Al mismo tiempo, Kristin podra beneficiarse de los estrategias cognoscitivas dirigidas a ayudarla a cambiar las perspectivas que tiene de s misma, su mundo y su futuro. Aunque su depresin no es tan grave como para necesitar intervenciones ex tremas del enfoque biolgico, algunos profesionales clnicos podran considerar la prescripcin de medicamentos antidepresivos, si sus sntomas empeoraran. Adems, el terapeuta podra sugerir que la familia de Kristin participara en la terapia, ya que su depresin se desarroll en respuesta a un trauma familiar. La decisin de una terapia familiar descansara, en pri mer trmino, en las preferencias de Kristin; algunos clientes se oponen a limitar su psicoterapia a un am biente privado, lo cual es menos complicado al hacer participar a los miembros de la familia. Con indepen dencia de las tcnicas teraputicas elegida; un pro fesional clnico hbil basara la terapia de Kristin en la empatia, la aceptacin y el apoyo. Cuando regre semos al caso, al final de este captulo, usted ver lo que la doctora Tobin eligi para incluir en su trabajo y cmo result su modelo integrador.

Ahora que ya ha ledo acerca de las principales perspectivas sobre la conducta anormal, tal vez encuentre valor en cada una de ellas. Ciertos aspectos de diversas teoras pueden parecer de particular utilidad e inters. De hecho, usted puede tener problemas para decidir cul modelo es el "mejor". Sin embargo, como hemos dicho con reiteracin, la mayora de los profesionales clnicos seleccionan aspectos de los diversos modelos, ms que adherirse con estrechez a uno solo. De hecho, en las dcadas recientes ha habido un alejamiento drstico de los modelos clnicos limitados en un modelo terico nico. Ahora la mayora de los profesionales clnicos se identifican como integradores o eclcticos. El terapeuta ve las necesidades del cliente desde mltiples perspectivas y desarrolla un plan de tratamiento que responda a aspectos particulares. Algunos casos pueden implicar un enfoque en la familia del cliente; otros pueden requerir de un anlisis ms detallado del desarrollo temprano del cliente. Un cliente puede necesitar mucha direccin y educacin por parte del terapeuta, mientras que otro cliente puede beneficiarse del apoyo y el cuidado. De manera similar, en el curso de la terapia se pueden integrar diversos componentes.

Veamos las tres formas en que los profesionales clnicos integran los distintos modelos teraputicos (Goldfried y Norcross, 1995): 1) eclecticismo tcnico, 2) integracin terica y 3) modelo de los factores comunes. Aquellos que se adhieren al eclecticismo tcnico buscan ajustar una intervencin especfica a cada cliente y a cada problema presente (Beutler, Consoli y Williams, 1995). Estos terapeutas no se afilian a modelos tericos particulares, sino que estn dispuestos a reconocer que una tcnica particular es efectiva para cierto tipo de problema. Por ejemplo, un terapeuta que no suele utilizar tcnicas conductuales puede reconocer el valor de la desensibilizacin sistemtica para tratar a un paciente fbico, mientras que utiliza tcnicas exploratorias para comprender el desarrollo de los miedos y el estilo dependiente del cliente. La integracin terica implica la formulacin de un modelo teraputico que une modelos divergentes sobre una base consistente con el propio trabajo clnico (Wachtel, 1977, 1997). Por ejemplo, un profesional clnico puede elegir dos bases tericas, de forma consistente, como los sistemas familiares y el conductismo cognoscitivo, para desarrollar un modelo de intervencin. En cierta forma, el profesional clnico est desarrollando su propio modelo, por medio de una sntesis conceptual de las contribuciones

Teoras y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integracin 1 71 de modelos previamente establecidos. Con cierta independencia del problema presente, este terapeuta buscara, de manera consistente, las formas en que el sistema familiar y las cogniciones desadaptadas han contribuido a la perturbacin del cliente. Su intervencin se basara en un modelo que une a los dos anteriores. Cuando se utiliza el modelo de factores comunes de integracin, el profesional clnico desarrolla una estrategia, al estudiar los ingredientes centrales que diversas terapias comparten, y al elegir los componentes que han demostrado, al paso del tiempo, ser los contribuyentes ms efectivos para resultados positivos en la psicoterapia. En aos recientes ha habido un fuerte apoyo respecto a la importancia de la relacin entre un cliente y el terapeuta, como determinantes de la eficacia del tratamiento. Siguiendo un anlisis cientfico sofisticado de estudios sobre los resultados de la psicoterapia, Wampold (2001) concluy que factores comunes, ms que las tcnicas especficas, hacen que la psicoterapia funcione. De hecho, l considera a la alianza de trabajo como el componente clave de la psicoterapia: "la alianza parece ser un aspecto necesario de la terapia, independientemente de la naturaleza de sta" (p. 158). Algunos profesionales clnicos combinan elementos de los tres modelos integradores, produciendo lo que se conoce como un modelo mixto de integracin. Un ejemplo es el trabajo innovador de McCullough (2001), quien mantiene un enfoque psicodinmico y al mismo tiempo importa componentes de otras teoras en la formulacin de la terapia de la fobia afectiva (TFA). Segn McCullough, muchos clientes tienen conflictos de miedo intenso acerca de sus sentimientos, un fenmeno al que ella denomina fobias afectivas. Por ejemplo, las personas que tienen miedo de experimentar sufrimiento pueden rerse para relajarse o tratar con desesperacin de soltarse en llanto. O los individuos que estn tan avergonzados por mostrar ternura pueden aparentar

un aspecto fuerte. Para tratar a estos clientes, McCullough utiliza un tipo de desensibilizacin sistemtica o exposicin por pasos a los sentimientos. Ella tambin puede utilizar un arreglo de tcnicas derivadas de una variedad de modelos, como los cognoscitivos, conductuales, gestalt y experiencial. Los avances de expertos como McCullough resaltan el hecho de que el campo completo de la psicoterapia contina evolucionando. Aun dentro de los modelos integradores se estn desarrollando nuevos modelos de las contribuciones de una larga lista de tericos y profesionales clnicos de las dcadas pasadas. Al leer los casos de la doctora Tobin, a lo largo de este libro, usted ver cmo ella aplica su trabajo desde un marco de referencia integrador. Adems de incorporar tcnicas de diversos modelos en su tratamiento, est consciente de la importancia de atender ciertos factores comunes en su trabajo clnico. Por ejemplo, usted leer acerca del nfasis que pone en la relacin de trabajo con sus clientes. Ella considera que la tcnica ms efectiva sera intil a menos que ella y sus clientes estn aliados en una relacin de trabajo de colaboracin. Cuando lea acerca de los diversos trastornos psicolgicos en los captulos siguientes, imagine el modelo que usted tomara si estuviese tratando a personas con esos trastornos. Piense qu tanto se basara en un modelo psicodinmico, humanista, de sistemas familiares, conductual, cognoscitivo y biolgico para comprender y tratar estas enfermedades. Hablaremos del estado actual de la ciencia con respecto a las explicaciones de intervenciones consideradas ms apropiadas y eficaces. Al mismo tiempo, es importante que usted tenga en mente que el conocimiento acerca de muchas de estas enfermedades y la eficacia de ciertos intervenciones an es limitada. La ciencia de la psicopatologa y el arte de la psicoterapia continan evolucionando.

1 72 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

DE REGRESO AL CASO
Kristin Pierpont
La historia de Kristin
Hasta el da de la muerte de su padre, Kristin consideraba a su familia como "la tpica americana y de clase media". Ella era la ms joven de cuatro hijas, cada una tena carrera o matrimonio exitosos. Los padres de Kristin tenan su propio negocio de venta de bienes inmuebles, el cual haban iniciado antes del nacimiento de sus hijas. Kristin recordaba que, desde una edad muy temprana, ella perciba a sus tres hermanas mayores como "excelentes" en todo lo que hacan. La vida les era muy fcil, ya que tenan xito en lo acadmico, los deportes y los aspectos sociales. Su madre tena expectativas similares en Kristin, y mostraban su descontento siempre que ella no lograba cumplir las metas definidas previamente por su madre. Incluso en sus primeros aos de escuela recuerda haber sentido una presin interna por hacer las cosas bien y un sentimiento de temor a no tener xito. Con el tiempo, ella desarroll tendencias perfeccionistas por las que su madre y sus hermanas la regaaban con frecuencia. Todo tena que ser correcto, cada tarea asignada, cada pieza de ropa, incluso la localizacin de sus cosas en su habitacin. Sin embargo, su padre responda diferente a su estilo perfeccionista. El tena una actitud ms suave y trataba de hablar con ella acerca de que estaba "demasiado preocupada" al tratar de hacer todo de manera perfecta. l trat de comunicarle sus apreciaciones acerca de lo que haca y de quin era, y que "lo perfecto no era necesariamente lo mejor". Al paso de los aos, Kristin se sinti confortada por las palabras de su padre y aprendi a aceptar compromisos saludables. Ella no se sinti impulsada a acudir a una universidad de la Ivy League o a tener un gran crculo de amigos. Particip en actividades como la banda de guerra y deportes bajo techo, debido a que los consideraba divertidos, y le gustaban las personas que se sentan atradas por estas actividades. Incluso fue capaz de reconocer que, durante la mayora de sus aos universitarios, se sinti feliz y saludable, tanto en lo fsico como en lo psicolgico. Aun cuando no se involucr en una relacin ntima, tena la confianza de que el "hombre correcto" llegara tarde o temprano. Su sentido de estabilidad psicolgica y de serenidad se vio sacudido de forma dramtica aquel da de marzo, de su ltimo ao en la universidad, cuando recibi la "an increble" llamada telefnica de su hermana, con la noticia de la muerte de su padre. Durante los meses siguientes, Kristin se vio consumida por sentimientos de tristeza y prdida, y se alej de sus amigos y de su familia. Se las arregl para terminar sus cursos acadmicos, aunque su promedio en ese semestre fue el ms bajo de su carrera universitaria. A pesar de la insistencia de su madre para que participara en la ceremonia de entrega de diplomas, ella decidi alejarse de las festividades con la justificacin de que sera una situacin demasiado emotiva estar en un evento sin la presencia de su padre. Durante los meses de verano que siguieron a su salida de la universidad, ella permaneci en su apartamento y realiz intentos mediocres por encontrar un empleo. Cuando lleg el otoo, su depresin comenz a aumentar y se dio cuenta de que tendra que encontrar un modo de sobrevivir. El trabajo de vendedora fue uno de los primeros que solicit y se sorprendi de haber ganado el puesto. Durante el ao que trabaj, realiz sus obligaciones de manera adecuada. Recibi evaluaciones de alto desempeo y los incrementos correspondientes en su salario. Al igual que en cualquier otra cosa positiva en su vida, Kristin no se sinti muy satisfecha de estos xitos. Continu con su trabajo, principalmente de manera solitaria, e interactuaba con los dems slo cuando las circunstancias la obligaban a hacerlo. Sin embargo, conforme los meses pasaron, este estilo de vida solitario se hizo cada vez menos tolerable, de modo que decidi contactarme para iniciar la psicoterapia.

Evaluacin
El caso de Kristin me proporcion un reto de evaluacin interesante. En cierto modo, sus problemas eran muy evidentes, ella estaba sufriendo una pena no resuelta asociada con la trgica muerte de su padre. Sin embargo, yo sent que los aspectos clnicos de Kristin eran mucho ms complicados, como suele suceder. Yo deseaba tener un mejor conocimiento de los temas interpersonales sutiles, en especial los relacionados con su desarrollo temprano y las relaciones familiares. Al mismo tiempo, yo quera comprender el grado en que su baja autoestima estaba impidiendo que tuviera satisfacciones en la vida. Adems de una extensa entrevista

Teoras y tratamientos de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integracin 1 73

Kristin Pierpont (continuacin)


clnica, decid administrar dos procedimientos de evaluacin que son muy diferentes, pero complementarios: el Test de apercepcin temtica y el Inventario de depresin de Beck-II. Como yo esperaba, sus historias en el TAT estaban llenas de temas acerca de prdidas y de sufrimientos interpersonales. Sin embargo, la profundidad del enojo que caracteriz a las interacciones entre los personajes en sus historias del TAT fue sorpresiva. Una de las tarjetas del TAT es un dibujo de una mujer mayor vestida de negro, parada detrs de una mujer ms joven (vase captulo 3). Kristin describi esta escena de la siguiente forma: "las dos mujeres estn en el funeral de Adam, un amigo. Estn paradas fuera de la iglesia mientras sacan el atad. La mujer ms joven se siente fastidiada, en realidad furiosa, de que la mujer mayor haya ido al funeral. Ella piensa 'Quin se cree que es para estar aqu! Si ni siquiera tena una buena relacin con Adam'. Tambin est molesta porque la mujer est parada demasiado cerca de ella, respirando en su cuello. Despus de unos momentos, ella da la vuelta, la mira de forma desagradable, y luego se va". Se hizo evidente la importancia de la historia de Kristin del TAT con los eventos de su vida. Al tocar los temas ms obvios, parece razonable interpretar que ella se identific con el personaje ms joven del dibujo, ya que estaba en el funeral de un ser cercano (su padre), acompaada de alguien ms (posiblemente su madre) al fondo. Quizs ella senta resentimiento por la relacin emocional distante de su madre con su padre y estaba enojada con una mujer que ella senta "respirando en su cuello", en su vida. Temas conflictivos similares caracterizaron sus otras historias, pero en la mayora de los casos haba poca resolucin del conflicto. En su lugar, la persona de la historia evada el conflicto, mientras internalizaba algunos sentimientos intensos sobre las dems personas. La informacin del Inventario de depresin de BeckII confirm mis impresiones de que se encontraba gravemente deprimida. En esta prueba las respuestas de Kristin reflejaron tristeza, pesimismo, prdida del placer y autocrtica. Aunque no expres pensamientos o deseos suicidas, yo me preocup por la magnitud y profundidad de su depresin.

Diagnstico
Kristin estaba en verdad deprimida, pero su depresin no era de severidad suficiente para asegurar un diagnstico de trastorno depresivo mayor, ni la duracin era tan prolongada para el diagnstico del trastorno distmico. El DSM-IV proporcion la opcin de asignar el diagnstico de "duelo", por el periodo siguiente a la muerte de un ser amado, pero la duracin y la naturaleza del padecimiento de Kristin marcaron este diagnstico como inapropiado. En vista de la naturaleza profunda de su depresin, yo consider que padeca un trastorno del estado de nimo no especificado. Adems de sufrir una depresin, posterior a la prdida de su padre, Kristin estaba luchando con preguntas acerca de sus metas a largo plazo en su vida, en especial con respecto al papel de las relaciones ntimas y del desarrollo de una carrera. Ella necesitaba elaborar un sentido de s misma en el presente y una visin de s misma para el futuro; estaba tratando de delinear una identidad apropiada. Eje I: Trastornos del estado de nimo no especificado (296.90) Problema de identidad (313.82) Eje II: Ninguno Eje III: Sin diagnstico mdico Eje IV: Aspectos de duelo con respecto a sentimientos no resueltos acerca de la muerte de su padre Eje V: Evaluacin de la actividad global (actual): 68 Nivel ms alto de funcionamiento (ltimo ao): 68; algunas dificultades en el funcionamiento social, pero con un desempeo y compromiso satisfactorios con el trabajo.

Formulacin del caso


Qued impresionada por el reconocimiento de Kristin acerca de los temas centrales que la haban estado molestando. Ella saba, tal como yo, que el suicidio de su padre sera un punto central en este trabajo, pero que sus problemas eran ms profundos y duraderos. Los sentimientos de inadecuacin personal formaban parte de su vida emocional, desde que tena uso de memoria. Los temores de no ser aceptada, en particular por su madre y

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CAPTULO 4 Perspectivas tericas

DE REGRESO AL CASO
Kristin Pierpont (continuacin)
sus hermanas, la condujeron a sentirse vulnerable en cualquier relacin cercana. La falta de cercana con su madre, al principio de su vida, inici un patrn de inseguridad en otras relaciones importantes. Durante mucho tiempo fue capaz de compensarlo al dirigirse hacia su padre en bsqueda de apoyo y afecto. Su suicidio la traumatiz, haciendo que sintiera pnico al no saber si alguien estara ah para ayudarla en la siguiente fase de su vida. La inseguridad que siempre la acompa se torn explosiva. Al no saber cmo enfrentarse a los dems, incluso a amigos cercanos y parientes, se retir a un mundo de aislamiento emocional. Al no tener conciencia de lo que estaba haciendo, apart a las personas importantes en su vida y se sinti incapaz de desarrollar nuevas relaciones. En su corazn tena miedo de que si se acercaba a otra persona, podra ser abandonada de nuevo. ducto de pensamientos disfuncionales. A travs del proceso de reestructuracin cognoscitiva, Kristin podra modificar la forma en que se perciba a s misma, a su familia y a otras personas significativas en su mundo. Ella podra aprender a replantear las ideas negativas en trminos positivos, lo que facilitara el desarrollo de estrategias de afrontamiento ms adaptativas. Tambin consider la posibilidad del uso de medicamentos, as como del componente de terapia familiar, pero exclu ambas intervenciones. En lo que respecta a la terapia familiar, Kristin me explic que era importante para ella tener la oportunidad de una relacin teraputica privada y en un lugar seguro, en donde pudiese explorar de forma abierta aspectos familiares, sin la presin de confrontarse con sus hermanas y su madre en el contexto de la terapia. En lo referente a los medicamentos, mi impresin era que su depresin no era tan incapacitante como para justificar el uso de medicamentos antidepresivos; adems, ella prefera controlar su depresin de manera psicoteraputica. Yo coincid con ella y le expliqu que podamos volver al tema de los medicamentos si su depresin se agravaba.

Plan de tratamiento
Consider que la naturaleza de los problemas de Kristin justificaba una psicoterapia que integrara tcnicas exploratorias, de apoyo y cognoscitivas. Era importante que ella comprendiera los antecedentes del desarrollo de sus problemas emocionales actuales. Un modelo con base en el marco de las relaciones objtales me permitira ayudarla a comprender en qu forma sus relaciones poco satisfactorias con su madre y sus hermanas, a lo largo de la vida, podran estar interfiriendo con el establecimiento de intimidad en su vida adulta. Yo quera que nuestro trabajo se enfocara en la secuencia de los eventos de vida, en su familia en particular, que la haban llevado a tal etapa de infelicidad. Adems del trabajo exploratorio, Kristin necesitaba a alguien que la ayudara a sentirse bien consigo misma otra vez. Al depender tanto de su padre para recibir retroalimentacin positiva, ella tena hambre emocional de alguien que la respetara y disfrutara de sus logros. Lo ideal es que este papel fuera cubierto por un compaero ntimo. Por el momento, sin embargo, Kristin se beneficiara de un componente humanista en la terapia, caracterizado por una preocupacin y aceptacin positivas. Para complementar el trabajo exploratorio y de apoyo, yo tambin incorporara tcnicas cognoscitivas enfocadas en cmo sus emociones disfuncionales eran pro-

Resultado del caso


Mi trabajo con Kristin, que dur tres meses, sobresale en mi mente por haber sido muy especial. Yo me consider como una "gua provocativa" en su sentido de s misma en evolucin. Al principio nuestro trabajo se enfoc en el manejo de sus sentimientos acerca de la muerte de su padre. En particular, ella deseaba y necesitaba una oportunidad para expresar de forma abierta su tristeza por la prdida de esta relacin, y su enojo hacia su padre por haberse quitado la vida. Despus de las sesiones de evaluacin, durante las cuales realic una entrevista clnica y aplique el TAT y el Inventario de depresin de Beck-II, continuamos con la discusin de su depresin y de su enojo no resuelto. Por varias razones Kristin me cont historias de la relacin clida y nutriente que tuvo con su padre. Con lgrimas en los ojos ella plante preguntas sin respuesta, tales como "por qu l hizo esto?" No haba una respuesta clara a esta duda, en especial en vista del hecho de que la nota suicida de su padre no proporcion indicios acerca de su decisin de finalizar con su vida, adems del comentario acusatorio dirigido a los miembros de su familia.

Teoras y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integracin 175

DE REGRESO AL CASO
Kristin Pierpont (continuacin)
Al final de nuestro primer mes de trabajo, sent que ella haba experimentado cierta "limpieza" de sus emociones relacionadas con sus sentimientos reprimidos acerca de la muerte de su padre. Ambas nos dimos cuenta de que ella nunca sera capaz de sobreponerse por completo al suicidio de su padre. Sin embargo, s respondi a mi idea de que lo "archivara" por el momento. Tal como le expliqu a ella entonces, existen muchos eventos pasados en nuestras vidas que no podemos cambiar; sin embargo, s tenemos un poco de control sobre el grado en que interfieren en nuestras vidas. Con un estilo de apoyo y afirmacin, incorporamos tcnicas cognoscitivas para ayudarla a percibirse fuerte y competente y as encontrar formas para tomar poder sobre esta herida del pasado, en lugar de ser controlada por recuerdos dolorosos. Durante el segundo y tercer mes de nuestro trabajo, la terapia integradora que yo estaba conduciendo revel ms aspectos del desarrollo. Con un modelo basado en la teora de las relaciones objtales, exploramos las relaciones de su vida temprana y el impacto de estas relaciones familiares en su vida actual. Al mismo tiempo, Kristin aprendi las tcnicas de reestructuracin cognoscitiva, con las que fue capaz de alterar sus pensamientos acerca de dichas relaciones y, por lo tanto, cambiar sus sentimientos por las personas importantes en su pasado y su presente. Le ayud a darse cuenta de cmo sus interacciones con los dems estaban siendo definidas por su trauma. Desde el suicidio de su padre, ella esperaba que cualquier persona importante en su vida terminara por abandonarla, por lo que se alej de cualquier intimidad posible. Al comprender lo que estaba haciendo, se sinti libre para arriesgarse a tener nuevas relaciones. Con el tiempo, no slo mejor su autopercepcin, sino que tambin mejor su interaccin con los dems. Fue capaz de abandonar algunos de sus rasgos perfeccionistas y empez a ver su relacin con los dems en trminos ms positivos. Kristin lleg a comprender que buscaba, de forma desesperada, ser aceptada en su familia, que todo el tiempo se haba sentido una extraa. La distancia entre ella y su madre, cualquiera que sea la razn, hizo que se involucrara en relaciones ntimas con precaucin y desconfianza. Con el uso de su transferencia conmigo, fui capaz de sealar la manera en que ella se acercaba con miedo y aprehensin. Yo generalic esta interpretacin a otras relaciones importantes en su vida, incluyendo sus interacciones con compaeros de trabajo y amigos. En un increble periodo corto, Kristin se dio cuenta de que la horma de su estilo interpersonal se haba establecido en etapas tempranas de su vida, y que se haba adherido a ese estilo durante las dos dcadas pasadas. Al final de tres meses de trabajo conjunto, Kristin estaba mucho ms feliz. Su acercamiento hacia otras personas haba cambiado de forma dramtica. Empez a aceptar las invitaciones de sus amigos y sala con un hombre que trabajaba con ella. Fue recompensante verla crecer y cambiar. Yo me di cuenta de que me habra gustado continuar trabajando, ya que trabajar con ella era muy recompensante; sin embargo, reconoc que mi propia contratransferencia era la base de este tipo de pensamiento. Creo que me sent gratificada por el xito que estaba logrando, y deseaba continuar siendo testigo de su crecimiento, pero mi propia curiosidad no sera una justificacin para recomendar que continuara en el tratamiento. Me di cuenta de que era importante para Kristin separarse de m, de un modo en el que ella se sintiera bien, ayudarla a sentir que tena la fuerza emocional para abandonar su trabajo conmigo en el momento que pareciese ser el correcto. Ambas acordamos, despus de tres meses de progreso, que el momento era, de hecho, el correcto. Han pasado varios aos desde que Kristin trabaj en terapia conmigo. Cada diciembre ella me enva una tarjeta de navidad y me proporciona una breve descripcin de lo que ha pasado en su vida, por lo general acerca de logros felices y positivos, aunque tambin algunos comentarios acerca de eventos, experiencias y elecciones difciles. Kristin se encontr a s misma. Sarah Tobin, PhD

176 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

Las perspectivas tericas influyen en la forma en que los profesionales clnicos y los investigadores interpretan y organizan sus observaciones acerca de la conducta. En este captulo estudiamos cinco perspectivas tericas: la psicodinmica, humanista, sociocultural, de base conductual y cognoscitiva, y biolgica; concluimos la exposicin con la consideracin de un modelo integrador en el que tericos y profesionales clnicos renen aspectos y tcnicas de ms de una perspectiva. La perspectiva psicodinmica es una orientacin terica que enfatiza los determinantes inconscientes de la conducta, y se deriva del modelo psicoanaltico de Freud. El trmino psicodinmica se utiliza para describir la interaccin entre el yo, el ello y el supery. Segn los tericos psicodinmicos, la gente utiliza mecanismos de defensa para mantener los pensamientos inaceptables, los instintos y los sentimientos fuera de la conciencia. Freud propuso que existe una secuencia normal de desarrollo, a travs de una serie de lo que llam etapas psicosexuales, donde cada etapa se enfoca en una zona distinta de excitacin sexual del cuerpo: oral, anal, flica y genital. Los tericos postfreudianos, como Jung, Adler, Horney y Erikson, se alejaron de la teora freudiana, declarando que Freud enfatiz demasiado los instintos sexuales y agresivos. Los tericos de las relaciones objtales, como Klein, Winnicott, Kohut y Mahler propusieron que las relaciones interpersonales residen en el centro de la personalidad, y crean que la mente inconsciente contena imgenes de los padres del nio y de las relaciones del nio con los padres. El tratamiento que parte de la perspectiva psicodinmica puede incorporar tcnicas como la asociacin libre, el anlisis de sueos, el anlisis de la transferencia y el anlisis de la resistencia. Contina existiendo un gran debate acerca de los principios y tcnicas de la perspectiva psicodinmica; gran parte de este debate se enfoca en el hecho de que los conceptos psicodinmicos son difciles de estudiar y de medir, y que algunas ideas freudianas son ahora consideradas como irrelevantes en la sociedad contempornea. Modelos ms nuevos, basados en la teora de las relaciones objtales, han adoptado el concepto de estilo de apego infantil para comprender la forma en que los adultos se relacionan con personas significativas en sus vidas. En el corazn de la perspectiva humanista reside la creencia de que la motivacin humana est basada en una tendencia inherente a buscar la plenitud y el significado de la vida, nociones que tienen sus races en la psicologa existencial. La teora centrada en la persona, de Cari Rogers, se enfoca en la singularidad de cada individuo, la importancia de permitir a cada persona lograr su mximo potencial, y la necesidad del individuo de confrontar, de forma honesta, la realidad de sus experiencias en el mundo. La teora de la autorrealizacin de Maslow se enfoca en la realizacin mxima del potencial del individuo para el crecimiento psicol-

gico. En la terapia centrada en el cliente, Rogers recomienda que los terapeutas traten a los clientes con una aceptacin positiva incondicional y empatia, mientras que proporcionan un modelo de honestidad y deseo de autorrevelacin. Los tericos de la perspectiva sociocultural enfatizan las formas en que los individuos se ven influidos por los dems, las instituciones sociales y las fuerzas sociales. Quienes proponen la perspectiva familiar ven al individuo como un componente integral del patrn de interacciones y relaciones que existe dentro de la familia. Los cuatro modelos principales son el intergeneracional, el estructural, el estratgico y el experiencial. La perturbacin psicolgica tambin puede surgir como resultado de la discriminacin asociada con atributos como el gnero, la raza, la edad o por presiones asociadas con restricciones econmicas. La gente tambin puede ser afectada de forma adversa por fuerzas sociales generales, tales como los valores fluidos e inconsistentes en una sociedad y por eventos histricos destructivos, como las revoluciones polticas, los desastres naturales o las depresiones nacionales. Los tratamientos que surgen de la perspectiva sociocultural estn determinados por la naturaleza del grupo implicado. En la terapia familiar los miembros de la familia son motivados para intentar nuevas formas de relacin entre ellos y nuevas formas de pensar acerca de sus problemas. En la terapia de grupo las personas comparten sus historias y experiencias con otros individuos similares. La terapia ambiental proporciona un contexto en el cual la intervencin es el ambiente, ms que el individuo, y generalmente consiste de personal y clientes en una comunidad teraputica. Segn la perspectiva conductual, la anormalidad es causada por experiencias de aprendizaje errneo; de acuerdo con la perspectiva cognoscitivo-conductual (llamada algunas veces cognoscitiva), la anormalidad est causada por procesos desadaptados del pensamiento. Los conductistas afirman que muchas reacciones emocionales son adquiridas a travs del condicionamiento clsico. El condicionamiento operante, con el nfasis de Skinner en el reforzamiento, incluye el aprendizaje de conductas que no son automticas. El proceso de adquisicin de nuevas respuestas al observar e imitar la conducta de otros, denominado modelamiento, ha sido estudiado por los tericos del aprendizaje social. Las teoras cognoscitivas de Beck y Ellis enfatizan las formas perturbadas de pensamiento. En las intervenciones basadas en la teora conductual, los profesionales clnicos se enfocan en conductas observables, mientras que quienes apoyan la perspectiva cognoscitiva trabajan con los clientes para cambiar sus patrones desadaptados de pensamiento. Desde la perspectiva biolgica, las perturbaciones en las emociones, la conducta y los procesos cognoscitivos se consideran causadas por anormalidades en el funcionamiento

Conceptos clave

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del cuerpo, como en el cerebro y el sistema nervioso o el sistema endocrino. El contenido gentico de una persona puede jugar un papel importante en la determinacin de ciertos trastornos. Al tratar de evaluar los papeles de la naturaleza y la crianza, los investigadores han llegado a aceptar la idea de una interaccin entre lo gentico y lo ambiental que contribuye a la anormalidad. Los tratamientos basados en el modelo biolgico incluyen un rango de terapias somticas, la ms comn de las cuales son los medicamentos. Tratamientos somticos ms extremos incluyen a la psicociruga y el tratamiento electroconvulsivo. La biorretroalimentacin

es una intervencin somtica en la que los clientes aprenden a controlar diversas reacciones corporales asociadas con el estrs. En la prctica contempornea la mayora de los profesionales clnicos siguen un modelo integrador, en el cual seleccionan aspectos de diversos modelos, ms que limitarse a uno solo. Tres formas en las que los profesionales clnicos integran diversos modelos incluyen el eclecticismo tcnico, la integracin terica y el modelo de los factores comunes.

Vase glosario para sus definiciones Aceptacin positiva incondicional 141 cido desoxirribonucleico (ADN) 162 Actitudes disfuncionales 152 Anlisis de los sueos 134 Asociacin libre 134 Autoeficacia 152 Autorrealizacin 139 Biorretroalimentacin 167 Castigo 150 Centrada en el cliente 138 Condicionamiento aversivo 149 Condicionamiento clsico 148 Condicionamiento operante 149 Condiciones de vala 139 Congruencia 138 Contracondicionamiento 154 Creencias irracionales 152 Cromosomas 162 Desensibilizacin sistemtica 154 Dinmica familiar 142 Discriminacin de estmulos 149 Economa de fichas 155 Elaboracin 134 Ello 127 Espacio sinptico 158 Estilo de apego 137 Estmulo condicionado 148 Estmulo incondicionado 149 Etapa anal 128 Etapa flica 128 Etapa genital 128 Etapa oral 128 Etapas psicosexuales 128 Extincin 151 Fenotipo 162 Fijacin 128 Gene 162 Generalizacin de estmulos 149 Genoma 162 Heredabilidad 165 Humanista 137 Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) 167 Jerarqua de necesidades 139 Latencia 128 Libido 127 Manejo de contingencias 155 Mecanismos de defensa 127 Modelamiento participante 155 Modelo ditesis-estrs 165 Moldeamiento 151 Moldeamiento 151 Multifactorial de umbral polignico 165 Neutralidad 134 Penetracin 165 Pensamientos automticos 152 Perspectiva biolgica 157 Perspectiva cognoscitivoconductual 148 Perspectiva conductual 148 Perspectiva familiar 142 Perspectiva psicodinmica 126 Perspectiva sociocultural 142 Perspectiva terica 126 Polignico 164 Principio de realidad 127 Principio del placer 127 Proceso primario del pensamiento 127 Proceso secundario del pensamiento 127 Psicociruga 166 Psicodinmico 127 Reestructuracin cognoscitiva 155 Reforzadores primarios 150 Reforzadores secundarios 150 Reforzamiento 150 Reforzamiento negativo 150 Reforzamiento positivo 150 Reforzamiento vicario 151 Relaciones objtales 133 Resistencia 134 Respuesta condicionada 149 Respuesta incondicionada 149 Sinapsis 157 Sinapsis inhibitoria 158 Supery 127 Teora centrada en la persona 138 Teora cognoscitiva social 152 Terapia ambiental 147 Terapia electroconvulsiva (TEC) 166 Terapias somticas 166 Transferencia 134 Yo 127 Yo ideal 127

178 CAPTULO 4 Perspectivas tericas

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REPORTE DE UN CASO: BARBARA WILDER


ntes de salir de mi consultorio para encontrarme con Barbara Wilder por primera vez, la recepcionista de la clnica, Marie, me detuvo en el pasillo para prevenirme de la situacin que prevaleca en la sala de espera. Marie me explic que la amiga de Barbara, quien vino a pedir apoyo, dijo muy segura que Barbara estaba bien y que era comn que presentara este tipo de "ataques". Aun con su aviso, la escena dejara una marca duradera en mi memoria; en una esquina distante de la sala de espera, Barbara se retorca en el suelo en una evidente convulsin. Su amiga estaba hincada junto a ella, dicindole palabras tranquilizantes que tuvieron un poderoso impacto y le ayudaron a recobrar el control de s misma. Mientras caminaba a travs de la sala de espera, consider varias opciones acerca de cmo entrara en esta situacin tan dramtica. Por un momento me pregunt si deba regresar a mi consultorio y esperar hasta que Brbara se hubiese calmado, pero sent que podra parecer que me intimidaba su conducta. En lugar de hacer eso, acerqu mis manos hacia ella y, con una voz segura, me present y la ayud a levantarse del piso y a sentarse en una silla cercana. Barbara continu teniendo dificultades para respirar, pero gradualmente se recuper, mientras se sentaba entre su amiga y yo. Pareca una nia asustada, cuyos miedos se contenan por la presencia de los cuidadores que estaban sentados junto a ella. Me sent ah durante cinco minutos y le habl con amabilidad, en un esfuerzo por ofrecerle mayor comodidad. Entonces Barbara me mir a los ojos y dijo "estoy muy apenada por todo este drama. Espero que usted comprenda que esta condicin se encuentra fuera de mi control". Le dije que yo me daba cuenta de eso y que tambin reconoca que dichas acciones podran ser muy perturbadoras y atemorizantes. Le ped que me acompaara a mi consultorio. Al principio me pregunt si su amiga poda venir con nosotros, pero lo reconsider de inmediato y afirm "en realidad, creo que debo tratar de hacer esto yo sola". Mientras Barbara caminaba junto a m, mis ojeadas ocasionales me hicieron pensar si mi clculo de su edad sera correcto. Esta mujer podra tener 22 aos de edad? La forma de moverse y de arrastrar sus pies, con la apariencia de preocupacin en su cara, me hicieron pensar que al menos deba estar a la mitad de sus 30 aos. Me pregunt si tendra algn problema mdico, como artritis, que la obligara a caminar y a mover su cuerpo con tanta rigidez. Entre ms caminbamos, ms cuenta me daba de que su tensin corporal contaba la historia de un problema interior ms que de un dao fsico. Barbara comenz su historia al decirme que los pasados seis meses haban sido "un verdadero infierno". Todo comenz una tarde mientras esperaba, en un saln muy concurrido del aeropuerto, viajar para visitar a sus padres, era su primera visita desde que haba empezado en su nuevo trabajo. De repente se sinti sumamente mareada y las palabras en la pgina de su novela empezaron a bailar frente a sus ojos. Escuch un sonido rugiente en sus odos y sinti un repentino dolor punzante en su pecho. Su corazn lata acelerado y empez a sentir un sudor fro y sus manos temblaban de forma incontrolable. Justo ese da, Barbara haba escuchado acerca de la muerte sbita de una mujer joven, debido a una extraa condicin cardiaca. Luchaba por superar la sensacin de ahogo en su garganta, estaba convencida de que iba a morir. La mujer que estaba junto a ella le aplic los primeros auxilios, lo que para Barbara fue un absoluto milagro. Ni ellas ni los mdicos que la examinaron pudieron encontrar algn problema fsico. El doctor le dijo que tal vez estaba exhausta y que el saln del aeropuerto deba haber estado demasiado aglomerado. Ella pas la noche en el hospital y fue dada de alta la maana siguiente. Barbara tuvo que cancelar la visita a sus padres y la alarma ocasionada por el incidente fue disminuyendo gradualmente. Sin embargo, dos semanas despus volvi a ocurrir lo mismo. Estaba de compras en la plaza comercial buscando un regalo para su compaera de cuarto, que se casara unos cuantos das despus. Una vez ms, un examen mdico mostr que no haba anormalidades fsicas. Barbara empez a sospechar que los mdicos le estaban ocultando algo acerca de la seriedad de su condicin. Durante los siguientes meses pas de un mdico a otro buscando en vano a alguien que pudiera diagnosticar su enfermedad y que le diera la terapia apropiada. Sin embargo, todo lo que hicieron fue aconsejarle que descansara. Uno de los mdicos le prescribi un tranquilizante suave, pero no alivi sus ataques, los cuales se hicieron an ms intensos, ya que se presentaban cada dos semanas. Poco a poco Barbara empez a alejarse de situaciones en las que estara atrapada si se presentara un ataque. Renunci a su trabajo, debido a que le aterrorizaba la posibilidad de tener un ataque en el elevador al subir a su oficina en el piso 26. Con el tiempo, Barbara se recluy totalmente. Ni siquiera poda caminar ms all de la puerta sin tener una abrumadora sensacin de miedo. La nica ocasin en que sali de la casa fue cuando su antigua compaera de cuarto, que ahora estaba casada, la llev de paseo a la tienda de abarrotes. Por sugerencia de su amiga, busc ayuda en la clnica de salud mental. Durante muchos aos los dems consideraron a esta joven como un individuo que funcionaba bastante bien. Sin embargo, no se haban dado cuenta que dentro de su oculta vida emocional, ella era sumamente insegura y muy dependiente de otros. Cuando se vio confrontada con la desafiante transicin de su vida en su primer trabajo, se encontr atrapada en una ansiedad abrumadora. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Barbara Wilder 180 La naturaleza de los trastornos de ansiedad 183 Trastorno de angustia 183 Caractersticas del trastorno de angustia 184 Teoras y tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia 185 Fobias especficas 188 Caractersticas de las fobias especficas 189 Teoras y tratamiento de las fobias especficas 191 Fobia social 194 Caractersticas de la fobia social 194 Teoras y tratamiento de la fobia social 195 Historias reales: Donny Osmond: fobia social 196 Trastorno de ansiedad generalizada 197 Caractersticas del trastorno de ansiedad generalizada 198 Teoras y tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada 198 Trastorno obsesivo-compulsivo 200 Caractersticas del trastorno obsesivocompulsivo 200 Teoras y tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo 202 Trastorno por estrs agudo y trastorno por estrs postraumtico 205 Enfoque de investigacin: psicociruga para el trastorno obsesivo-compulsivo 206 Caractersticas del trastorno por estrs postraumtico 207 Teoras y tratamiento 210 Contexto social: los efectos perdurables del trauma psicolgico 214 Trastornos de ansiedad: la perspectiva biopsicosocial 216 De regreso al caso 216 Resumen 220 Conceptos clave 221 El recurso de Internet 221

Trastornos de ansiedad

182 CAPTULO 5 Trastornos de ansiedad

odos nos sentimos ansiosos alguna vez; un examen, una competencia deportiva, una reunin con una persona importante y la preocupacin respecto a una nueva relacin, nos pueden provocar sentimientos de aprehensin. Es comn que el futuro provoque ansiedad en las personas, ya sean las preocupaciones acerca de una carrera o las ms inmediatas respecto a una cita el sbado en la noche. Piense sus propias experiencias que han implicado ansiedad. Tal vez se lleg a sentir tan nervioso al contestar un examen, que su mente se qued en blanco, o estaba tan "alterado" en un juego peleado de basquetbol que fall un tiro fcil. La ansiedad de dar una presentacin oral en clase puede haberlo dejado mudo y avergonzado. Aun cuando estas experiencias sean muy molestas, ninguna de ellas sera considerada como un funcionamiento anormal, incluso pueden tener aspectos benficos. Usted puede haber desarrollado estrategias para calmarse, las cuales encontr tiles en otras circunstancias, o su ansiedad puede haberle dado la energa para salvar obstculos y desempease de manera ms eficaz. As, con moderacin, la ansiedad puede tener algunas funciones positivas. Aunque los trminos miedo y ansiedad suelen utilizarse como sinnimos, los psiclogos las distinguen en un contexto clnico. El miedo se refiere a una respuesta de alarma innata, de base biolgica, ante una situacin peligrosa o que amenaza la vida. Las personas que sufren de los trastornos analizados en este captulo, experimentan "falsas alarmas" en las que situaciones o estmulos inocuos son considerados peligrosos (Street y Barlow, 1994). La ansiedad, en contraste, es ms global y est ms orientada hacia el futuro, y se refiere a un estado en el que un individuo se muestra aprehensivo, tenso e incmodo en exceso, acerca de la

posibilidad de que algo terrible suceda. La ansiedad tiene componentes cognoscitivos y afectivos. Cuando usted est ansioso, siente que algo terrible va a suceder y que no tiene el poder para cambiarlo; se enfoca en sus aspectos internos, mientras se vuelve hipervigilante o muy alerta respecto a la posibilidad de peligro o amenaza. La ansiedad se convierte en fuente de preocupacin clnica cuando alcanza un nivel tan intenso que interfiere con la habilidad de funcionamiento en la vida diaria, y la persona entra en un estado desadaptado caracterizado por reacciones fsicas y psicolgicas extremas. Estas experiencias intensas, irracionales e incapacitantes son la base de los trastornos de ansiedad, los cuales afectan a 19 por ciento de los estadounidenses cada ao (US Department of Health and Human Services, 1999) (vase figura 5.1).

En ocasiones la ansiedad puede ser tan abrumadora que la gente se siente incapaz de enfrentar las demandas ordinarias de la vida.

FIGURA 5.1 Tasas de prevalencia de un ao con la mejor estimacin, basadas en el ECA y NCS, para personas de entre 1 8 y 54 aos de edad. Las cifras de las mejores estimaciones se basaron en un procedimiento conservador, que tom en cuenta aspectos estadsticos. Los nmeros entre parntesis indican la prevalencia del trastorno sin comorbilidad. Fuente: U.S. Department of Health and Human Services, 1999.

Trastorno de angustia 1 83

Las personas que padecen trastornos de ansiedad se encuentran incapacitadas por sentimientos intensos y crnicos de ansiedad, sentimientos tan fuertes que los hacen incapaces de funcionar en la vida diaria. Su ansiedad es desagradable y les dificulta disfrutar de muchas situaciones ordinarias pero, adems, tratan de evitar las situaciones que los hacen sentir ansiosos. Como resultado, pueden perderse de oportunidades para disfrutarse a ellos mismos o de actuar en su propio beneficio. Por ejemplo, la gente que tiene miedo a volar en aviones enfrenta problemas si su trabajo requiere de viajes areos. El locutor deportivo John Madden viaja por todo Estados Unidos en autobs, debido a que experimenta graves crisis de angustia en los aviones. Las vidas de las personas cuya ansiedad les impide la tarea ms comn, como salir de su casa, estn an ms perturbadas. Quiz se deba a la naturaleza perturbadora de la ansiedad y de los trastornos vinculados, que los frmacos prescritos para la ansiedad se encuentran entre los ms utilizados en Estados Unidos.

Las personas con un trastorno de angustia experimentan crisis de angustia, que son periodos de miedo intenso y de incomodidad fsica, en los que se sienten abrumados y aterrados por diversas sensaciones corporales que los hacen sentir que estn perdiendo el control. Estas crisis aparecen de sbito y suelen alcanzar su mxima expresin en un periodo de diez minutos. La sensaciones que tiene la persona que experimenta una crisis de angustia incluyen ahogo y falta de aliento, hiperventilacin, mareo o inestabilidad, atragantamiento, palpitaciones cardiacas, temblor, sudoracin, malestar estomacal, desrealizacin, entumecimiento u hormigueo, bochornos o escalofros, malestar en el pecho, y miedo de morir, de "volverse loco" o de perder el control. Mientras esto sucede, el individuo tiene la sensacin de una muerte inminente y un impulso abrumador de escapar. Si alguna vez usted ha tenido alguno de estos sntomas de una crisis de angustia, incluso en grado menor, se podr imaginar lo desconcertante que debe ser experimentar un episodio completo. Para diagnosticar el trastorno de angustia en un individuo, al menos algunas de las crisis de angustia de la persona deben surgir "de la nada", es decir, que no haya un estmulo situacional que las dispare. Este tipo de ataque se denomina crisis de angustia inesperada. Un individuo tambin puede experimentar una crisis de angustia al anticipar la confrontacin de una situacin particular, o inmediatamente despus de ser expuesto a un estmulo especfico del ambiente. Por ejemplo, cada vez que Jonathan escucha la sirena de una ambulancia, empieza a experimentar los sntomas de una crisis de angustia. ste es un ejemplo de una crisis de angustia situacional (desencadenada por estmulos ambientales). En el caso de que la persona tenga una tendencia a sufrir una crisis de angustia en la situacin, pero que no la presente en cada ocasin, el episodio se denomina crisis de angustia ms o menos relacionada con una situacin determinada. Por ejemplo, Samantha puede tener una crisis de angustia, en ocasiones, cuando viaja en el metro, pero no presenta una crisis de angustia cada vez que se sube al metro. Para evaluar la situacin de un cliente que sufre de crisis de angustia, el profesional clnico debe considerar la posibilidad de que ste tenga una enfermedad mdica que est causando los sntomas. Los trastornos fsicos, tales como la hipoglicemia, hipertiroidismo, tumores secretores de insulina y las enfermedades cardiovasculares o respiratorias, pueden provocar sntomas similares a los de una crisis de angustia. Algunos frmacos tambin pueden causar reacciones que imitan las crisis de ansiedad. Las personas intoxicadas con cocana, anfetaminas e incluso cafena, pueden experimentar algo parecido a estas crisis, cuando, de hecho, estn experimentando una reaccin txica a las sustancias en su cuerpo.

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CAPTULO 5

Trastornos de ansiedad

Caractersticas del trastorno de angustia


El diagnstico del trastorno de angustia se hace cuando las crisis de angustia son recurrentes, o cuando ha pasado un mes desde el primer ataque, pero el individuo contina sintindose aprehensivo y preocupado por la posibilidad de que las crisis recurran. Un porcentaje muy alto de estadounidenses, 15 por ciento, ha experimentado una o ms crisis de angustia. Sin embargo, el diagnstico del trastorno de angustia es poco comn, ya que tiene tasas de estimacin de prevalencia durante la vida, que oscilan entre 1.4 y 2.9 por ciento, tanto en Estados Unidos como en otros pases del mundo (Weissman et al., 1997). Aun cuando el trastorno de angustia es poco comn en la poblacin general, s es comn en los escenarios clnicos. De hecho, se diagnostica aproximadamente en diez por ciento de las personas que son referidas a consulta de salud mental, y el porcentaje es an ms dramtico en los escenarios mdicos generales. Por ejemplo, 60 por ciento de los pacientes vistos en las clnicas de cardiologa, cumplen los criterios del trastorno de angustia, principalmente debido a que las personas con sntomas corporales asociados con problemas cardiacos experimentan sntomas fsicos que pueden ser aterradores debido a su potencial fatal (American Psychiatric Association, 2000). La mayora de los casos de trastorno de angustia se desarrollan en personas que tienen alrededor de 20 aos, con un segundo y ms pequeo grupo de casos que surgen en personas a la mitad de los treinta aos. Aun cuando algunos nios y adolescentes experimentan sntomas de crisis de angustia (Spence, 1997), el trastorno es relativamente raro en el grupo de esta edad (Ollendrick, Mattis y King, 1994). Al igual que otros trastornos de ansiedad, el trastorno de angustia tiene menores probabilidades de surgir ms tarde en la edad adulta (Scogin, Floyd y Forde, 2000). Las mujeres tienen aproximadamente el doble de posibilidades de ser diagnosticadas con este trastorno (Dick, Bland y Newman, 1994; Eaton, Kessler, Wittchen y Magee, 1994). Si no se trata, el trastorno de angustia presenta un curso variable. En algunos individuos las crisis de angustia suceden slo peridicamente, en ocasiones con meses o aos entre los episodios. Entonces, de repente y sin aviso, sucede una crisis. Sin embargo, es ms comn que el trastorno provoque problemas continuos, durante muchos aos (Katsching y Amering, 1994), en particular entre las mujeres (Yonkers et al., 1998). Las personas que sufren estos sntomas se enfrentan con la incertidumbre diaria de que pueden experimentar una crisis de angustia cuando estn en una situacin en la que no puedan encontrar a alguien que les ayude. Lo impredecible de tales sntomas es perturbador para estos individuos. Los investigadores han encontrado que la gente capaz de predecir la ocurrencia de una crisis de angustia, basada en estmulos especficos del ambiente, se siente menos perturbada (Craske, Glover y DeCola, 1995).

Con el tiempo la gente con trastorno de angustia aprende a evitar los lugares donde teme quedarse atrapada, como los elevadores, tiendas muy concurridas o salas de cine. Sin embargo, dicha evitacin puede conducir al desarrollo de una condicin relacionada, denominada agorafobia, que es la ansiedad intensa ante la posibilidad de quedar atrapado, desamparado o avergonzado en una situacin, sin ayuda disponible si la crisis ocurriera. Aun cuando el trastorno de angustia generalmente est ligado a la agorafobia, es posible que alguien la experimente sin tener un trastorno de angustia, o un trastorno de angustia sin la agorafobia. Estas condiciones varan en su gravedad e impacto. Las personas que sufren de agorafobia suelen considerar su

Trastorno de angustia 185

condicin gravemente perturbadora, mientras que muchos con diagnstico de trastorno de angustia sin agorafobia, son capaces de funcionar de manera adecuada en su vida diaria (Goisman et al., 1994). En contraste, la prevalencia, a lo largo de la vida, de la agorafobia sin trastorno de angustia es sorprendentemente alta, con estimaciones de cinco por ciento en la poblacin adulta, y adems el doble de mujeres que de hombres sufren de esta condicin en algn momento de su vida (Kessler et al., 1994). Las mujeres tambin son ms propensas a presentar sntomas del trastorno de angustia con agorafobia, mientras que los hombres tienen mayores posibilidades de tener un trastorno de angustia sin complicaciones. Adems, comparadas con los hombres, las mujeres tienen mayores posibilidades de sufrir sntomas recurrentes del trastorno de angustia, a travs del tiempo (Yonkers et al, 1998). Los miedos ms comunes que experimentan las personas agorafbicas incluyen situaciones como estar solo en casa, en una multitud, sobre un puente o en un vehculo en movimiento. El transporte pblico es el lugar que se cita, con mayor frecuencia, como sede de la primera crisis de angustia (Shulman et al., 1994). Dado que los individuos con agorafobia se vuelven demasiado temerosos de sufrir las crisis de angustia, desarrollan estilos idiosincrsicos y conductas personales para evitar estas situaciones. Si se ven forzados a estar en la situacin temida, experimentan una intensa perturbacin acerca de la posibilidad de tener una crisis de angustia o sntomas angustiantes. Por ejemplo, se pueden rehusar a salir de la casa, a menos que vayan acompaados por alguien que conozca su trastorno y que est preparado para ayudarles si es necesario. Llegan al extremo de evitar las multitudes o ir a un lugar que no

conocen. Aun cuando no estn experimentando sentimientos de peligro inmediato, las personas con agorafobia muestran una preocupacin constante por estar expuestos, de manera sorpresiva, a situaciones que perciben riesgosas. Es comn que los individuos con agorafobia busquen "estmulos de seguridad", como una "persona segura" quien, ellos creen, podra ayudarlos en caso de sufrir una crisis de angustia. Otros estmulos de seguridad podran ser los medicamentos, una mascota o la casa (Street y Barlow, 1994).

Teoras y tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia


Para comprender las causas del trastorno de angustia y de la agorafobia, los investigadores se han inclinado a estudiar ambos fenmenos en conjunto, aunque algunos de ellos enfatizan uno ms que el otro. Las teoras disponibles sugieren que ambos trastornos poseen componentes psicolgicos y fisiolgicos, pero no est claro si los factores psicolgicos causan los cambios fisiolgicos o a la inversa. En los siguientes prrafos nos enfocaremos tanto en la perspectiva biolgica como en la fisiolgica, ya que stas son consideradas las ms importantes para la comprensin y el tratamiento de las condiciones del trastorno de angustia con agorafobia. Al tomar en cuenta los factores biolgicos que contribuyen al desarrollo del trastorno de angustia, los investigadores estn sorprendidos porque los parientes biolgicos de los individuos con trastorno de angustia tienen ocho veces ms probabilidades de desarrollar esta enfermedad;

186 CAPTULO 5 Trastornos de ansiedad

adems, aquellos que desarrollan el trastorno de angustia antes de los 20 aos, tienen 20 veces ms posibilidades que otros, de tener parientes de primer grado con la enfermedad (American Psychiatric Association, 2000). Los investigadores sospechan, desde hace mucho tiempo, que los cambios en el cuerpo disparan la sensacin de angustia. Enfermedades como el asma (Carr, 1998), el mareo crnico o vrtigo (Asmundson, Larsen y Stein, 1998), las enfermedades cardiacas (Morris, Baker, Devins y Shapiro, 1997), la tendencia a la sudoracin excesiva (Janszky, Szedmak, Istok y Kopp, 1997) y las alteraciones respiratorias (Papp et al., 1997) se han relacionado con la experiencia de angustia. Una de las primeras teoras en considerar los factores fisiolgicos se enfoc en el papel del lactato en las crisis de angustia. El lactato es un qumico de la sangre que normalmente no produce problemas fisiolgicos; de hecho, su produccin se estimula con el ejercicio aerbico, como correr o nadar. Segn la teora del lactato del trastorno de angustia, la ansiedad intensa experimentada durante una crisis de angustia, resulta del incremento del lactato en la sangre. En los estudios sobre la teora del lactato, las personas diagnosticadas con trastorno de angustia recibieron lactato sdico inyectado, lo que les provoc sntomas similares a sus crisis de angustia rutinarias (Liebowitz et a/., 1984; Pitts y McClure, 1967). La infusin de lactato sdico en personas que no tienen trastorno de angustia, no produjo esta experiencia (Cowley y Arana, 1990; Papp, Copian y Gorman, 1994). Desde el surgimiento de la teora del lactato, los investigadores continan investigando las causas de la incrementada sensibilidad al lactato en personas con trastorno de angustia (Bourin, Baker y Bradwejn, 1998). Una posibilidad es que los niveles incrementados de cortisol aumenten la susceptibilidad de las personas con trastorno de angustia ala infusin de lactato (Copian et al., 1998). Tambin se han realizado estudios para investigar la interaccin de la infusin de lactato con otros qumicos, que se piensa provocan crisis de angustia, como medicamentos que disminuyen la actividad de los receptores de las benzodiacepinas (Strohle et al., 1998). Sin embargo, hasta ahora las causas de la alta sensibilidad de las personas con trastorno de angustia a la infusin de lactato continan siendo un misterio. Los investigadores estn estudiando otros factores fisiolgicos que se considera predisponen a ciertos individuos a las crisis de angustia. Un conjunto de teoras biolgicas se enfoca en las anormalidades en los niveles de neurotransmisores especficos. Segn una perspectiva, las personas con trastorno de angustia tienen un exceso de norepinefrina en el cerebro (Hoehn, Braune, Scheibe y Albus, 1997). La norepinefrina, que es un neurotransmisor, se activa cuando el individuo se encuentra bajo estrs o en una situacin peligrosa. Las pruebas de esta teora son similares a las pruebas de la teora del lactato. Por ejemplo, cuando se administra un fr-

maco que incrementa la actividad de la norepinefrina a personas con antecedentes de trastorno de angustia, stas tienen mayores probabilidades, que los individuos sin el trastorno, de experimentar una crisis de angustia. Otra teora que involucra a los neurotransmisores propone que la gente con este trastorno sufre de una disminucin del cido gama-aminobutrico (GABA), que es un neurotransmisor con efectos inhibitorios en las neuronas (Insel et al., 1984). Esta teora est apoyada por la evidencia de la disminucin del nmero de receptores del GABA en el cerebro de individuos con trastorno de angustia (Marazziti et al., 1994). Segn esta teora, la ansiedad que experimentan las personas con trastorno de angustia se debe a la baja actividad del sistema del neurotransmisor GABA. Las neuronas de las reas subcorticales del cerebro, que estn involucradas en las crisis de angustia, se activan ms si hay menos GABA que las inhiba. Los investigadores tambin se han enfocado en un sistema del cerebro que se activa cuando existe insuficiente aire disponible para respirar. Segn la teora de la sensibilidad de la ansiedad, las personas con un trastorno de angustia tienden a interpretar las manifestaciones cognoscitivas y somticas del estrs y la ansiedad de forma catastrfica. Se piensa que tienen un mecanismo de "asfixia" hipersensible, de modo que sienten que no pueden respirar, aun cuando otros no sentiran algo extrao en dicha situacin. Conforme el nivel de bixido de carbono en su sangre se acumula, se dispara este mecanismo de falsa alarma, causando que el individuo hiperventile. Si este incremento en la frecuencia respiratoria no logra disminuir los niveles sanguneos del bixido de carbono, el individuo entra en una crisis de angustia (Klein, 1993). En las investigaciones sobre la teora de la sensibilidad de la ansiedad, individuos con trastorno de angustia fueron sometidos a una condicin en la que respiraban en un instrumento que los obligaba a respirar su propio aire durante cinco minutos. En este periodo los niveles de bixido de carbono se incrementaron de manera gradual, situacin que poda disparar el miedo a la asfixia. Tanto la sensibilidad de la ansiedad como el miedo a la asfixia predijeron las respuestas de ansiedad en esta condicin, pero el miedo a la asfixia se relacion ms con los sentimientos de angustia que experimentaron los individuos. Los hallazgos sugieren que los factores fsicos y psicolgicos son importantes en la comprensin de las causas del trastorno de angustia (Rassovsky, Kushner, Schwarze y Wangensteen, 2000). La imposibilidad de predecir un evento aversivo puede ser crtica, en particular, en el disparo de una crisis de angustia en individuos con altos niveles de ansiedad (Lejuez, Eifert, Zvolensky y Richards, 2000). Tal como lo sugiere la explicacin previa de la mala interpretacin de las seales corporales entre las personas con trastorno de angustia, cualesquiera que sean las pertur-

Trastorno de angustia 187

baciones fisiolgicas que expliquen este trastorno, es seguro que interactan con procesos psicolgicos. Un modelo que se centra en factores psicolgicos considera a las reacciones de miedo condicionado como factores importantes en el desarrollo de las crisis de angustia. Esto quiere decir que el individuo asocia ciertas sensaciones corporales con recuerdos de la ltima crisis de angustia, lo que provoca el surgimiento de una crisis de angustia completa, aun antes de que hayan sucedido cambios biolgicos medibles (Gorman y Liebowitz, 1986). Con el tiempo, el individuo empieza a anticipar la crisis de angustia antes de que suceda, lo que conduce a la conducta de evitacin observada en la agorafobia (Klein, 1981). A partir del modelo cognoscitivo-conductual de los trastornos de ansiedad, el psiclogo David Barlow y sus colaboradores propusieron que la ansiedad se convierte en un problema incontrolable para el individuo, a travs del desarrollo de un crculo vicioso. El crculo se inicia cuando el individuo experimenta sentimientos muy negativos (como una sensacin corporal desagradable en una crisis de angustia), esto le provoca la sensacin de que est en una situacin impredecible e incontrolable. Conforme estos sentimientos se hacen ms intensos, atraen la atencin de las personas como si fuesen un imn. Ahora el individuo permanece hundido en estas sensaciones desagrada-

bles y no puede hacer nada, excepto pensar en ellas. Las cogniciones errneas y la mala interpretacin de las seales, tanto dentro del cuerpo como en el ambiente, incrementan an ms la sensacin de ansiedad, como sucede en el caso de las fobias. Los factores cognoscitivos tambin intervienen, ya que si el individuo desarrolla creencias distorsionadas, stas se suman al temor de que ocurra una crisis de angustia incontrolable en el futuro (Bouton, Mineka y Barlow, 2001). Dado que los factores biolgicos juegan un papel como causantes del trastorno de angustia, muchos profesionales clnicos recomiendan el tratamiento con medicamentos. Los medicamentos ansiolticos ms eficaces son las benzodiacepinas. stas se adhieren a los receptores GABA de las neuronas, las cuales se activan con esta estimulacin e inhiben las reas cerebrales involucradas en las crisis de angustia. Algunas de las benzodiacepinas ms utilizadas son el clorodiacepxido (Librium), el diazepam (Valium), el cloracepato (Tranxene) y el alprazolam (Tafl). Para ser eficaces contra el trastorno de angustia, estos medicamentos deben tomarse durante al menos seis meses, y tal vez hasta por un ao. Debido a que suelen perder su eficacia teraputica y conducir a una dependencia fisiolgica o psicolgica, los profesionales clnicos han buscado alternativas, incluyendo antidepresivos e inhibidores de recaptura

El bistur gama, que se utiliza en radiociruga, contiene 201 pequeas fuentes coblticas de rayos gama, que dirigen la radiacin a un punto comn para el tratamiento de diversas enfermedades neuropsiquitricas, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo. Estos procedimientos surgieron del trabajo del neurocirujano sueco Lars Leksell, quien desarroll aparatos estereotxicos en los aos cincuenta, para guiar los rayos gama, y del trabajo del fsico sueco Borje Larsson, quien construy el primer bistur gama en 1968. Cortesa del doctor Kenneth Oh.

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de serotonina tales como la fluoxetina (Prozac) y la fluvoxamina (Luvox). La sertralina (Altruline) tambin puede ser benfica en individuos con sntomas crnicos y recurrentes (Pollack et al, 2000). Aun cuando los medicamentos son tiles para aliviar los sntomas de angustia, tambin son considerados insuficientes para el tratamiento del trastorno de angustia. Ahora los expertos se inclinan a recomendar que, cuando se prescriba un medicamento, tambin se incorpore una intervencin psicoteraputica al tratamiento. El entrenamiento de relajacin es una de las tcnicas conductuales utilizadas para el tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia. En este mtodo el cliente aprende, con sistematicidad, a tensar y relajar los msculos de todo el cuerpo, iniciando en la frente y terminando en los pies. Despus del entrenamiento el cliente debe ser capaz de relajar todo el cuerpo al confrontar situaciones de miedo. En ocasiones la hiperventilacin, que es un sntoma comn en las crisis de angustia, se trata con un contracondicionamiento. El cliente hiperventila de manera intencional y despus baja su respiracin, que es una respuesta incompatible con la hiperventilacin. Despus de este entrenamiento, el cliente puede disminuir su respiracin ante los primeros sntomas de hiperventilacin; entonces, aprende que es posible ejercer un control voluntario sobre la hiperventilacin. Aun cuando el entrenamiento de relajacin y el contracondicionamiento tienen efecto, ahora los expertos consideran necesarias intervenciones ms amplias que incluyan tcnicas cognoscitivas. Durante los ltimos aos se ha puesto atencin a los tratamientos dirigidos a dar al individuo la sensacin de que tiene la capacidad de controlar las crisis. Los expertos suelen recomendar la exposicin in vivo para tratar individuos con trastorno de ansiedad, en especial para aquellos que sufren de agorafobia; se supone que el tratamiento es ms eficaz cuando los clientes pueden confrontar la situacin temida. Cuando esta intervencin se cre en los aos setenta, se recomendaba la exposicin intensiva; sin embargo, en aos recientes los expertos han sugerido el uso de la exposicin gradual de los pacientes a situaciones que provocan ansiedad. Por ejemplo, a Martha las visitas a las grandes plazas comerciales le provocan una emocin abrumadora. Su terapeuta le recomendara que su exposicin a ambientes estresantes iniciase en una tienda pequea en la que se sientiese a salvo y relativamente libre de ansiedad. Paso a paso, Martha progresara hacia ambientes que le provocan mayor ansiedad. Barlow y sus colaboradores desarrollaron el modelo ms amplio para tratar clientes que sufren de un trastorno de angustia con agorafobia. La terapia de control de la angustia (TCA) consiste en la reestructuracin cognoscitiva, el desarrollo de la conciencia de las seales corporales asociadas con las crisis de angustia y el reentrenamiento de la respiracin (Barlow, Craske, Cerny y Klosko,

1989). Estudios sobre este modelo han demostrado que los clientes tratados con la TCA muestran una mejora notoria, a niveles comparables con la mejora mostrada por clientes tratados con medicamentos ansiolticos. Lo interesante es que la evaluacin posterior de estos clientes mostr que un mayor porcentaje de los individuos tratados con TCA an permanecan sin sntomas (Klosko, Barlow, Tassinari y Cerny, 1990). En otro estudio comparativo de la terapia cognoscitiva con otras formas de tratamiento (relajacin y medicamentos antidepresivos) y en condiciones control, se report que la terapia cognoscitiva era en particular benfica para los clientes que sufran de angustia, ansiedad y la evitacin asociada, tanto al final del tratamiento, como en su seguimiento (Street y Barlow, 1994). El modelo propuesto por Barlow ha estimulado gran cantidad de investigaciones, tanto en su clnica como en otras partes del mundo, con datos sorprendentes que apoyan la eficacia de los tratamientos cognoscitivo-conductuales para el trastorno de angustia (Barlow, Esler y Vitali, 1998) (vase figura 5.2). Aunque no se considera que el trastorno de angustia con agorafobia tenga una causa sociocultural, los profesionales clnicos que tratan clientes con esta enfermedad reconocen la importancia de incluir en el tratamiento a las parejas u otras personas que tengan una relacin ntima con el cliente. Por ejemplo, un profesional podra recomendar aadir un entrenamiento de comunicacin marital y de resolucin de problemas para lograr un tratamiento de pareja basado en la exposicin (Street y Barlow, 1994).

Todos tenemos miedo o respuestas de desagrado ante ciertos objetos, situaciones o criaturas. Tal vez usted huye ante

FIGURA 5.2 Porcentaje de la muestra total de Barlow (1 990), antes y despus del tratamiento, que report no tener crisis de angustia. Fuente: D. H. Barlow en The Journal of Clinical Psychiatry, 51 ( 1 2 supl. A), pp. 17-23, 1990. Copyright 1 990 Physicians Postgraduate Press. Reproducido con permiso.

Fobias especficas 189

la visin de una araa, un roedor o una serpiente. O quizs asomarse de un lugar alto le hace temblar y sentir nuseas. Permanecer en un lugar aglomerado puede hacerlo sentir incmodo, incluso un poco nervioso, y buscar un espacio abierto. Dichas respuestas de incomodidad o disgusto, denominadas aversiones, son comunes y no suelen causar muchos problemas. Sin embargo, si la respuesta a una de estas experiencias no es proporcional al peligro o amenaza del estmulo, entonces se considera que la persona tiene una fobia. Una fobia especfica es un miedo irracional y constante a un objeto, actividad o situacin particular, que provoca una respuesta inmediata de ansiedad, causa una alteracin significativa del funcionamiento y resulta en una conducta de evitacin. Las fobias especficas son relativamente comunes, con tasas de prevalencia en muestras comunitarias que van de 4 hasta 8.8 por ciento (American Psychiatric Association, 2000).

Caractersticas de las fobias especficas


Tal vez usted ha escuchado el trmino fobia en muchas ocasiones, quizs en un contexto humorstico, como cuando alguien bromea acerca de una reaccin fbica a las computadoras. Sin embargo, la condicin de las personas con fobias genuinas no es asunto de risa. Por el contrario, viven con un nivel intenso de ansiedad respecto a la posibilidad de encontrarse con el objeto temido, y con frecuencia hacen muchas cosas para evitar su contacto. En circunstancias en las que deben enfrentar cara a cara al estmulo fbico, su nivel de ansiedad se intensifica al acercarse al estmulo o mientras la posibilidad de escapar de l disminuye. Por ejemplo, en el caso de un hombre con miedo a los aviones, su ansiedad se incrementa cuando conduce hacia el aeropuerto y aborda el avin, y llega a su mximo despus del despegue, cuando sabe que no puede salir de all. Cuando los individuos fbicos confrontan el objeto temido, o anticipan que lo harn, se vuelven sumamente ansiosos, en ocasiones a tal grado que experimentan una crisis de angustia completa; se sienten abrumados por la posibilidad de dichos encuentros y con frecuencia se imaginan las terribles consecuencias que podran resultar. Por ejemplo, la posibilidad de ver a una persona sangrando aterroriza a Mara. No existe el peligro real de que algo suceda si ve la sangre de alguien ms, pero su miedo ante esta situacin (hematofobia) le provoca evitar cualquier circunstancia en la que considere posible ver sangre, por ejemplo, ver ciertas pelculas. Su ansiedad es tan intensa que, si enfrenta esta situacin de manera inadvertida, como sucede cuando un nio se corta la mano, siente mucha angustia, que se desmaya y que se asfixia. Las fobias se dividen en varias categoras y las ms comunes tienen que ver con los animales, el ambiente natural y la sangre o las heridas. Tal vez usted se pregunte si es adecuado denominar fobia a una situacin temida, si sta puede evitarse y no

provoca una ansiedad significativa en el individuo. De hecho, una circunstancia como sta no cumplira los criterios de la enfermedad. Por ejemplo, una mujer urbana aterrorizada por la posibilidad de ver una serpiente (efidiofobia), puede estar bastante confiada de que puede evitarlo si se mantiene alejada del campo. Por lo tanto, en pocas ocasiones tendra una razn para preocuparse acerca de esto, y su condicin no sera clnicamente significativa. Los miedos irracionales intensos son bastante comunes en la poblacin, pero slo aquellas condiciones que provocan una perturbacin o discapacidad importantes podran cumplir los criterios diagnsticos de la fobia especfica. Las tasas de prevalencia, a lo largo de la vida, se estiman entre 7.2 y 11.3 por ciento (American Psychiatric Association, 2000). El cuadro 5.1 muestra el porcentaje de hombres que presentan miedos y fobias en diversas categoras. Algunas fobias, tales como las fobias a animales (McNally y Steketee, 1985), las fobias a la sangre y a las heridas (Marks, 1988), la claustrofobia y las fobias dentales (Ost, 1987), pueden ser rastreadas hasta la infancia. De hecho, en un estudio realizado con nios de edades entre los 4 y los 12 aos, una porcin considerable (17.6 por ciento) cumpli con todos los criterios diagnsticos de una fobia especfica (Muris y Merckelbach, 2000). Los nios experimentan ciertos miedos, como el miedo a la oscuridad, a los extraos, a la muerte y a criaturas imaginarias; sin embargo, la mayor parte de stos desaparecen solos (Emmelkamp, 1982). Otras fobias, como la fobia a asfixiarse, pueden surgir como respuesta a un episodio traumtico en el que se estaba asfixiando con comida (McNally, 1994). Las mujeres tienen ms posibilidades que los hombres de sufrir fobias especficas y desarrollar sntomas fbicos en

Subir las escaleras exteriores, provoca que este hombre con acrofobia (miedo a las alturas) se sienta angustiado.

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CAPTULO 5

Trastornos de ansiedad

Fobias especficas 191

etapas ms tempranas (las mujeres a los 10 aos y los hombres a los 14 aos) (Dick et al, 1994). En ocasiones las fobias especficas surgen con otro trastorno psicolgico. Por ejemplo, casi dos terceras partes de las personas que tienen un trastorno de angustia con agorafobia, tambin sufren de una fobia especfica, como una fobia situacional, una fobia dental, una fobia a la sangre o a las heridas, una fobia al ambiente natural o una fobia relacionada con la muerte (miedo a los funerales, a los cadveres y a los cementerios). Muchas de estas fobias preceden, por aos, al desarrollo del trastorno de angustia con agorafobia, a excepcin de las fobias relacionadas con la muerte, que aparecen cerca del surgimiento del trastorno de ansiedad.

Teoras y tratamiento de las fobias especficas


Como usted ha visto existen muchos tipos de fobias especficas, desde las comunes hasta algunas relativamente raras. Sin embargo, el hecho de que estn agrupadas sugiere que existe un tema o elemento comn que subyace a su causa y a su tratamiento. Al igual que en el trastorno de angustia, las primeras explicaciones sobre las fobias especficas se basan en perspectivas biolgicas y psicolgicas. Sin embargo, tal como sucede con el trastorno de angustia, la existencia de una fobia especfica en un individuo puede tener un impacto significativo en aquellos individuos cercanos a ste. En consecuencia, en ocasiones el tratamiento involucra a las parejas y a los miembros de la familia.

La primera perspectiva biolgica sobre las fobias especficas incluye la idea de que los humanos estamos, en esencia, programados para tener miedo de ciertas situaciones o estmulos que podran amenazar nuestra sobrevivencia (Lang, Davis y Ohman, 2000). Segn esta perspectiva existe una ventaja evolutiva del miedo a la muerte, al desastre o a ser daado. Esta teora sobre la "preparacin biolgica" se fundamenta en el supuesto de que puede existir una "instalacin" biolgica que provoca una reaccin con miedo ante situaciones amenazantes (Seligman, 1971). Dicha propensin biolgica podra explicar por qu la gente puede adquirir tan rpido miedos irracionales que son resistentes a la extincin. Se han realizado investigaciones con gemelos, que han aadido sustento a la hiptesis de que la biologa juega un papel determinante en el desarrollo de las fobias especficas. Con el uso de entrevistas personales, Kendler y sus colaboradores (2001) evaluaron 1 198 pares de gemelos varones y reportaron que los factores genticos implicados en la etiologa de las fobias y los miedos irracionales asociados con las fobias, oscilan entre 25 y 37 por ciento. Adems, se ha encontrado evidencia de que los miembros de la familia comparten fobias similares; por ejemplo, los parientes biolgicos, en primer grado, de personas con fobias a los animales, comparten este tipo de fobia, aunque no necesariamente al mismo tipo de animal. De forma similar, los individuos con fobias a la sangre y a ser heridos o con fobias situacionales, tienen mayores posibilidades de tener parientes biolgicos que compartan fobias especficas similares (American Psychiatric Association, 2000).

192 CAPTULO 5 Trastornos de ansiedad

La especulacin acerca de las causas psicolgicas de las fobias datan, por lo menos, de la poca de Freud. Aunque l al principio no consider que las fobias tuviesen una base psicolgica, sus escritos posteriores reflejan su idea de que las fobias son sntomas psicolgicos que defienden al yo de la ansiedad. Alrededor de la poca en que Freud se encontraba escribiendo acerca del tema, psiclogos conductuales como Watson, demostraban en el laboratorio que tanto los animales como los humanos podan adquirir una conducta fbica a travs del condicionamiento, lo cual condujo a la conclusin de que las fobias resultaban de un aprendizaje desadaptado. Conceptualizaciones actuales aaden a este modelo conductual la idea de que los pensamientos del individuo tambin juegan un papel en la adquisicin y el mantenimiento de las fobias especficas. Muchas personas con fobias reportan haber tenido una experiencia aversiva durante la infancia, la cual ha permanecido con ellos; o haber tenido padres e incluso abuelos que presentaban la conducta fbica cuando eran confrontados con el objeto temido (Fredrikson, Annas y Wik, 1997; Merkelbach y Muris, 1997). Los tericos cognoscitivo-conductuales (Beck, Emery y Greenberg, 1985) consideran que los trastornos de ansiedad, como las fobias especficas, se originan y mantienen por los estilos cognoscitivos del cliente. Segn este punto de vista los individuos fbicos tienen "sistema de alarma" ante el miedo, son hiperactivos, y perciben peligro en las cosas debido a que malinterpretan los estmulos. Sus percepciones se basan en inferencias errneas y generalizaciones excesivas. Considere el caso de Roberto, un hombre de 30 aos que tiene un miedo de morir que se dispara por sensaciones fsicas inesperadas. l interpreta las sensaciones fsicas como una seal de enfermedad y se torna ansioso; as se establece una reaccin en cadena. Roberto entonces generaliza de tal forma que todo parece ser peligroso. Su atencin se "atora" en estmulos con aparente peligrosidad, por lo que disminuye su habilidad para pensar con racionalidad. Roberto cree estarse volviendo loco, lo que empeora esta situacin. El hecho de que algunas personas tengan sentimientos o creencias sobre un estmulo, establece el escenario para desarrollar una fobia. Por ejemplo, percibir un objeto o una situacin como incontrolable, impredecible, peligrosa o desagradable, est correlacionado con sentimientos de vulnerabilidad. Estas atribuciones podran explicar la muy comn fobia a las araas, que es un insecto sobre el que muchas personas tienen ideas equivocadas y temores (Armfield y Mattiske, 1996). En otra fobia comn, la del tipo sangre-inyecciones-dao, el asco y el miedo a ser contaminado juegan un papel importante (Sawchuk et al., 2000). Las personas con fobias tambin tienden a sobreestimar la posibilidad de un resultado peligroso, despus de ser expuesto al estmulo temido (De Jong y Merckelbach, 2000). Como usted puede ver, adems de estar asociadas con experiencias aversivas previas, las fobias especficas

tambin pueden surgir de los pensamientos y percepciones de la persona, los cuales incrementan los sentimientos de vulnerabilidad del individuo. La terapia conductual es muy efectiva ya que los sntomas se identifican con relativa facilidad y los estmulos estn limitados a situaciones u objetos especficos. La desensibilizacin sistemtica, descrita en el captulo 4, descansa en la premisa de que un individuo puede superar la ansiedad desadaptativa si se acerca al estmulo temido de manera gradual, mientras est en un estado de relajacin. Sin embargo, un terapeuta podra decidir que la desensibilizacin sistemtica requiere demasiado tiempo o que es poco prctica o innecesaria. Considere el caso de Florence, una estudiante de medicina que busca desesperada un terapeuta, una semana antes de iniciar un curso de anatoma. Ella se ha desmayado en otras ocasiones cuando observa grabaciones de procedimientos quirrgicos y est segura de que har el ridculo en la clase de anatoma. Una semana no es tiempo suficiente para realizar todo el procedimiento de desensibilizacin sistemtica. Adems, su ansiedad no es tan grave. Por lo tanto, su terapeuta decide utilizar una tcnica conductual llamada sobresaturacin, en la que el cliente se sumerge por completo en la sensacin de ansiedad, en lugar de acostumbrarse gradualmente a la situacin temida. El terapeuta de Florence elige una variante de esta tcnica, denominada sobresaturacin encubierta, en la que escucha la lectura de diversas descripciones vividas de la diseccin de cadveres humanos. Se le pide que imagine, de manera exacta, estas escenas. La exposicin al estmulo amenazante, mientras est en un contexto seguro, la condicionar a confrontar el blanco de su fobia sin sentir ansiedad excesiva. Las dos tcnicas conductuales descritas utilizan las imgenes mentales para condicionar al cliente a sentir menos ansiedad hacia el estmulo fbico. Una alternativa a las imgenes mentales y que es ms eficaz (Craske y Rowe, 1997), es la exposicin real del cliente al objeto o situacin temida, hasta que ya no experimente ansiedad. Es obvio que este mtodo in vivo requiere que el terapeuta tenga acceso al estmulo fbico. El terapeuta de Florence podra fcilmente mostrarle una grabacin de video de una ciruga y tambin animarla a imaginarse la escena con sangre. Sin embargo, si el cliente tuviese miedo de volar en un avin, sera poco prctico que el terapeuta realizase un tratamiento in vivo en el que acompaase al cliente a volar en avin (aunque existen reportes de tratamientos de este tipo). Cada vez ms los profesionales clnicos estn tomando ventaja de las nueva tecnologas, tales como la simulacin en computadoras (Gilroy et al., 2000) y la realidad virtual (Anderson, Rothbaum y Hodges, 2001), para proporcionar la experiencia de inmersin. La sobresaturacin in vivo tal vez sea el tratamiento ms estresante de todos los que se han descrito. Una alternativa es el mtodo in vivo gradual, que implica una exposicin progresiva a estmulos que provocan ansiedad de

Fobias especficas

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El tratamiento conductual de una persona con fobia a las araas en ocasiones incluye la exposicin in vivo al objeto temido.

manera creciente. En el mtodo de exposicin gradual los clientes primero confrontan situaciones que provocan slo poca ansiedad, y despus progresan hacia las de mayor ansiedad (Street y Barlow, 1994). Con frecuencia el terapeuta trata de ser motivador y de modelar la respuesta deseada sin ansiedad. Para tratar a un cliente llamado Tan, que tiene miedo de los espacios cerrados, el terapeuta podra entrar con l en habitaciones cada vez ms pequeas. El hecho de ver que el terapeuta no muestra seales de miedo, podra lograr que Tan modele su respuesta a la del terapeuta. Para reforzar la nueva respuesta que Tan est aprendiendo, el terapeuta podra ofrecer un premio. Como se muestra en el cuadro 5.2, los tratamientos conductuales varan de acuerdo a la forma en que se expone al cliente al estmulo fbico (en vivo o en la imaginacin) y a la intensidad con que se confronta el estmulo (exposicin completa inmediata o exposicin gradual).

En todas las tcnicas conductuales est implcito un reforzamiento positivo. El terapeuta se convierte en gua y en fuente de apoyo y premio para los xitos del cliente. El terapeuta tambin encuentra til la incorporacin de algunas tcnicas de la perspectiva cognoscitiva al tratamiento conductual, debido a que los pensamientos distorsionados suelen ser parte de las dificultades del cliente. El tratamiento cognoscitivo-conductual se enfoca en ayudar al cliente a aprender formas ms adaptativas de pensamiento, acerca de situaciones y objetos que antes eran amenazantes. La reestructuracin cognoscitiva, descrita en el captulo 4, puede ayudar a que el cliente vea la situacin temida de modo ms racional, y ponga en duda sus creencias irracionales acerca del estmulo que produce el miedo. Por ejemplo, un terapeuta puede mostrar a Victor, quien sufre de una fobia a los elevadores, que las consecuencias "desastrosas" que l piensa resultarn de subirse a un elevador, son poco realistas y exageradas. Victor tambin puede aprender la tcnica de "hablar con l mismo" mientras se encuentra en esta situacin, dicindose que sus miedos son ridculos, que nada malo va a suceder en realidad y que pronto llegar a su destino. En la detencin del pensamiento el individuo aprende a detener los pensamientos que provocan ansiedad. En la terapia el cliente debe alertar al terapeuta cuando el pensamiento que provoca ansiedad est presente; en ese momento el terapeuta grita "Alto!" Fuera de la terapia el cliente mentaliza un grito similar cada vez que el pensamiento que provoca ansiedad le viene a la mente. Por medio de otro mtodo cognoscitivo-conductual, la inoculacin del estrs, el cliente puede aprender autoafirmaciones de afrontamiento (Meichenbaum, 1985). El cliente prepara una lista de afirmaciones tiles cuando se en-

194 CAPTULO 5 Trastornos de ansiedad

frenta a la situacin temida, as reafirma que puede manejar con acierto la situacin. Ejemplos de dichas afirmaciones son "yo puedo afrontar esto", "es irracional sentirme tan atemorizado", "he superado situaciones difciles antes, por lo tanto puedo superar sta" y "no pienso en mi miedo". Estas afirmaciones incrementan la sensacin del individuo de que puede dominar la situacin. Un componente relacionado con la terapia es el reforzamiento del sentido de autoeficacia del cliente (Bandura, 1986), el cual lo ayuda a tener ms confianza en su capacidad para manejar el estmulo fbico. Por ejemplo, Florence, cuya fobia a la sangre y a ser daada se describi antes, podra aprender a considerarse exitosa en el manejo de sus miedos, a travs del entrenamiento de autoeficacia. Ella podra observar o imaginar que observa a alguien ms tratando pacientes que sangran, utilizando el reforzamiento vicario para modificar sus creencias acerca de su propia habilidad para acercarse a una persona que est sangrando. Al poner a Florence en situaciones reales, con una exposicin mayor a la sangre o a las heridas, ella puede decirse que tiene la capacidad de afrontar la situacin, hasta que ya no experimente ansiedad.

embargo, los individuos con fobia social sienten una tremenda ansiedad, no slo en estas situaciones, sino tambin en casi todas las situaciones en que otros pueden estar observndolos.

Caractersticas de la fobia social


La principal caracterstica de la fobia social es el miedo intenso e irracional de que la propia conducta, en una situacin pblica, sea motivo de burla o crtica para los dems. Las personas con este trastorno reconocen lo irracional de sus miedos, pero no deja de preocuparles que los dems los estn escudriando. Aun cuando los individuos con fobia social llegan a extremos para evitar dichas situaciones, en algunas no tienen eleccin; cuando esto sucede, se paralizan por la ansiedad. Estas personas tienen diversos miedos acerca de situaciones como hablar en pblico. Temen hacer o decir algo avergonzante, que su mente quede en "blanco", ser incapaces de continuar hablando, decir cosas tontas o ilgicas, o mostrar seales de ansiedad, como temblores (Stein, Walker y Forde, 1996). Aun cuando sus miedos no sean confirmados y que su desempeo sea adecuado, ellos dudan de su habilidad para actuar bien y temen que los dems esperen ms de ellos en el futuro (Wallace y Alden, 1997). Es comprensible sentirse abrumado por el miedo a la actuacin en pblico, pero las personas con fobia social pueden tener estas experiencias en situaciones inocuas, como comer en un restaurante. El simple acto de tomar un tenedor o de tragar la comida puede ser considerada una

Muchas personas se ponen nerviosas o se alteran antes de hablar frente a un grupo, de realizar una actuacin musical o de participar en una competencia o juego deportivo. Sin

Fobia social 195

tarea infranqueable para las personas con este trastorno, temen que los dems se ran de la forma en que sostienen el tenedor o cmo tragan su comida. Temen la posibilidad de sonrojarse, sudar, dejar caer algo, ahogarse con la comida o vomitar. Estos miedos desaparecen cuando el individuo se encuentra solo y no es observado, debido a que es el aspecto pblico de la situacin lo que provoca su ansiedad. Adems del miedo a parecer tontos o torpes, los individuos con fobia social tienen una baja autoestima y subestiman sus talentos reales y sus reas de competencia (Uhde, Tancer, Black y Brown, 1991). Tambin tienden a ser perfeccionistas y a creer que los dems esperan de ellos actuaciones perfectas (Bieling y Alden, 1997). La fobia social puede tener efectos similares a los de la agorafobia, ya que el miedo a la vergenza pblica evita que el individuo salga de su casa. Sin embargo, los dos trastornos difieren en que la ansiedad experimentada por quien padece fobia social es especfica a ciertas situaciones, mientras que la agorafobia tiende a ser ms generalizada. Aun cuando la fobia social se presenta tanto en nios como en adultos, existen diferencias en la experiencia del trastorno. Primero, los nios no estn conscientes de que su miedo es irracional. En segundo lugar, los nios no tienen la misma libertad que los adultos para evitar las situaciones que provocan ansiedad, como en el caso de tener que hablar en pblico en la escuela. Dado que ellos no pueden escapar, expresan su ansiedad de forma indirecta, por ejemplo, con un bajo desempeo escolar o al rehusarse a interactuar con otros nios. Por desgracia muchas personas con fobia social durante la infancia y la adolescencia experimentan los sntomas de este trastorno en la adultez (Pine et al., 1998). En un estudio longitudinal de 29 aos, los nios que mostraron sntomas similares a los de la fobia social (fobia escolar, ansiedad de separacin y rechazo escolar) tenan mayores posibilidades de vivir con sus padres en la adultez y de presentar sntomas psiquitricos, y tenan menores posibilidades de tener hijos propios (Flakierska-Praquin, Lindstrom y Gillberg, 1997). En algunos casos el surgimiento del trastorno es gradual durante la infancia y la adolescencia, y se relaciona con una personalidad tmida e inhibida. En otros casos la fobia social surge de pronto, tal vez como resultado de una experiencia pblica humillante, como un recital de piano desastroso o un incidente vergonzoso al hablar en pblico. ste es un escenario para que la persona experimente sentimientos de vulnerabilidad en situaciones subsecuentes. Para muchas personas con este trastorno la ansiedad crea una discapacidad significativa en su vida diaria por muchos aos (Lang y Stein, 2001; Yonkers, Dyck y Keller, 2001). La fobia social tiene una prevalencia estimada, a lo largo de la vida, de 3 por ciento en la poblacin general, en lo que se refiere a sntomas graves y un rango de entre 8.5 y 13.3 por ciento en los sntomas de poca gravedad. Su prevalencia es

un poco mayor en mujeres que en hombres (Kessler et al., 1994; Robins y Reiger, 1991; Weissman et al, 1996). La fobia social puede aparecer en forma generalizada o especfica, ya sea que ocurra en cualquier situacin pblica o si est asociada con una situacin especfica. Los individuos con fobia social generalizada temen cualquier interaccin con los dems, no slo en situaciones en que deben actuar o son observados. Los individuos con un tipo especfico de fobia social muestran miedo slo en ciertas situaciones, como hablar en pblico (Kessler, Stein y Berglund, 1998). En ambas formas el funcionamiento laboral y social del individuo se ve deteriorado por el trastorno. Por ejemplo, personas con talento musical pueden alejarse de una carrera como msicos debido a la ansiedad provocada por su fobia social (Clark, 1989). Sin embargo, la forma ms generalizada de fobia social impone muchas limitaciones, ya que los individuos con esta condicin evitan seguir carreras que implican exponerse ante el pblico. Tambin se ven limitados en su habilidad para disfrutar muchos tipos de relaciones sociales y papeles sociales (Bech y Angst, 1996; Wittchen y Beloch, 1996). Los individuos con esta forma ms grave de fobia social tambin son ms propensos a padecer condiciones comrbidas, tales como depresin, agorafobia, abuso de alcohol y pensamiento e intentos suicidas (Lecrubier y Weiller, 1997).

Teoras y tratamiento de la fobia social


Aun cuando los miedos y la ansiedad sociales siempre han existido, la fobia social no haba sido considerada una categora separada de los trastornos de ansiedad hasta hace poco tiempo. Cada vez se pone ms atencin a este trastorno, dado que se ha incrementado el nmero de clientes en busca de ayuda profesional, debido a la forma en que los sntomas de esta enfermedad interfieren con su calidad de vida (Weissman et al., 1996). Las teoras sobre las causas de la fobia social an son preliminares, y algunas incluso son bastante especulativas. Por ejemplo, en cierta rea de investigacin se ha estudiado la relacin entre una deficiencia en la hormona de crecimiento en la infancia y adolescencia y el desarrollo de la fobia social. Al trabajar con la hiptesis de que la gente joven con una estatura significativamente ms baja que la de sus compaeros, en una edad en la cual la estatura es importante para el reconocimiento social, los investigadores han encontrado que muchos de estos jvenes desarrollan sntomas de fobia social (de hecho, 38 por ciento de su muestra) (Stabler, Tancer, Ranc y Underwood, 1996). Otras investigaciones respecto a las situaciones de desventaja en la infancia sugieren otros factores de riesgo y su relacin con el desarrollo subsecuente de la fobia social. Los problemas familiares, como la falta de relaciones cercanas con los padres, el conflicto entre los padres y los cambios de casa frecuentes, fueron identificados en un extenso estudio

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Trastornos de ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada 1 97

canadiense. Tambin se identificaron factores de riesgo en los sistemas de asistencia social infantiles y juveniles, como abuso sexual y fsico en la infancia, los problemas escolares y el hecho de huir del hogar (Chartier, Walker y Stein, 2001). Los estudios sobre las contribuciones genticas a la fobia social encontraron que los padres de nios con este trastorno tienen mayores posibilidades de ser diagnosticados con una depresin mayor (Biederman et al., 2001). Las perspectivas psicolgicas de la fobia social buscan comprender el proceso de pensamiento de las personas con el trastorno. Como ya se seal, estos individuos tienen diversos pensamientos distorsionados acerca de sus habilidades de desempeo, los cuales pueden provocar que se distraigan de la tarea asignada. Piense en alguna situacin en que debi desempearse en pblico, como golpear una pelota de bisbol, dar un discurso o realizar una actuacin musical. Tal vez sus manos temblaban y su corazn palpitaba mientras se preparaban para entrar en escena. Quiz se imagin escuchar la risa o la crtica de los dems cuando cometi un error. Sin embargo, una vez que empez a realizar la accin, es muy probable que haya olvidado estas distracciones y se concentr en hacerlo lo mejor posible. Segn las explicaciones de la fobia social con orientacin cognoscitiva, las personas con este trastorno no son capaces de dar el paso para cambiar su atencin de la crtica anticipada hacia su actuacin. Temen cometer un error mientras actan o hablan y, dado que su concentracin est alterada, tienen posibilidades de cometer el temido error. Sus miedos adquieren una base slida en la experiencia cada vez que esto sucede, y pronto evitan situaciones similares. Aun si el individuo no comete errores, la situacin es tan desagradable que crea el deseo de evitar repetirla. Est comenzando a surgir, poco a poco, informacin sobre las variantes socioculturales de la fobia social, conforme este fenmeno recibe ms atencin. Por ejemplo, Taijin Kyofusho (TKS) es una forma de ansiedad social encontrada en Japn, y consiste en la preocupacin por ofender a otros por su apariencia o conducta. En un estudio que compar estudiantes universitarios japoneses y estadounidenses, con respecto a sus calificaciones en escalas derivadas de la definicin de la fobia social del DSM-IV y de la definicin del TKS, se encontr un alto grado de coincidencia, ya que la mitad de la muestra, que recibi calificaciones altas en una escala, tambin recibi calificaciones altas en la otra (Kleinknecht et al., 1997). Estos hallazgos sugieren similitudes en la expresin de este trastorno en diversas culturas. Estudios epidemiolgicos tambin muestran patrones similares de prevalencia y comorbilidad en otros pases (Lecrubier y Weiller, 1997; Weissman et ai, 1996). El tratamiento para las personas con fobia social incluye ayudarles a aprender respuestas ms adecuadas ante las situaciones que temen. Las tcnicas conductuales y cognoscitivo-conductuales, tales como las utilizadas para

Las personas con trastorno de ansiedad generalizada tienen muchas preocupaciones y sntomas fsicos que no les permiten disfrutar de la vida.

tratar personas con fobias especficas, son de particular utilidad para lograr esta meta (Heimberg, 2001). Los fbicos sociales necesitan desarrollar nuevas formas de pensamiento acerca de sus interacciones con los dems. La combinacin de tcnicas como la reestructuracin cognoscitiva y la exposicin in vivo pueden tener resultados impresionantes (Clark y Agras, 1991; Heimberg y Barlow, 1988). Otro modelo de tratamiento incluye el entrenamiento en habilidades sociales auxiliares en aprender mtodos para afrontar el estrs interpersonal, de modo que puedan sentirse ms confiados y cmodos en sus interacciones (Ost, Jerremalm y Johansson, 1984). Un mtodo biolgico ms tradicional examina las alteraciones en los niveles de los neurotransmisores, incluyendo las rutas del cerebro que se relacionan con GABA, serotonina, dopamina y norepinefrina (Li, Chokka y Tibbo, 2001). Medicamentos como los ISRS, como la sertralina (Altruline) (Van Ameringen et al., 2001) y la paroxetina (Paxil) son considerados tratamientos psicofarmacolgicos eficaces (Schneier, 2001), as como tambin las benzodiacepinas, en particular cuando se combinan con la terapia cognoscitivo-conductual (Fedoroff y Taylor, 2001).

En ocasiones la ansiedad no est asociada con un objeto, situacin o evento en particular, sino que parece ser un rasgo constante de la existencia diaria de una persona. El diagnstico del trastorno de ansiedad generalizada aplica para esta categora de experiencias relacionadas con la ansiedad.

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CAPTULO 5

Trastornos de ansiedad

Caractersticas del trastorno de ansiedad generalizada


Las personas con un trastorno de ansiedad generalizada luchan en contra de una ansiedad incontrolable la mayor parte del tiempo. Por lo general sus esfuerzos por controlar su preocupacin son intiles, y se ven afligidos por varios sntomas, tanto fsicos como psicolgicos, que interfieren con su funcionamiento social, laboral y de la vida en general. Estos individuos son propensos a sentirse inquietos y excitados la mayor parte del tiempo, tienen dificultad para concentrarse y, en ocasiones, se sienten tan tensos que su mente se queda en blanco. En las noches se les dificulta dormir o mantenerse dormidos; durante el da tienden a sentirse fatigados, irritables y tensos. Tal como usted aprender en este libro, muchos de los sntomas de este trastorno tambin estn asociados con otros trastornos del Eje I. Por ejemplo, los efectos fisiolgicos de algunas sustancias, los componentes psicolgicos del trastorno del estado de nimo o un trastorno psictico, pueden causar sntomas similares a los del trastorno de ansiedad generalizada. Las reacciones coiporales, los sentimientos y los pensamientos asociados con el trastorno de ansiedad generalizada, con frecuencia no tienen una conexin directa con un aspecto discernible en la vida de las personas. Si el individuo verbaliza miedos o preocupaciones especficas, stas suelen ser poco realistas y se extienden a diversos temas. Por ejemplo, Ben puede preocuparse de que su hijo universitario, quien goza de buena salud, desarrolle una enfermedad que ponga en peligro su vida, y tambin puede preocuparse por ir a la quiebra, aun cuando su negocio es exitoso. Ambos conjuntos de preocupaciones no tienen elementos que los sustenten, pero aun as Ben se encuentra consumido por la ansiedad y distrado de sus responsabilidades diarias. Las preocupaciones experimentadas por la gente con un trastorno de ansiedad generalizada pueden perdurar por aos. De hecho, estos individuos suelen afirmar que en ningn momento de su vida han dejado de sentirse tensos o ansiosos. Las dems personas tienden a verlos "siempre preocupados". Este trastorno es ms comn en mujeres. En la poblacin la proporcin por sexo es de aproximadamente dos tercios de mujeres; en los escenarios clnicos de 55 a 60 por ciento de los clientes diagnosticados con este trastorno son mujeres (American Psychiatric Association, 2000). Existen otros factores interesantes asociados con tasas ms altas de este trastorno, tales como tener una historia de matrimonios previos, ser ama de casa sin empleo externo y vivir en la zona noreste de Estados Unidos. Como sucede con los estudios que relacionan variables, es importante tener en mente que stas son correlaciones, pero no explican las causas del trastorno. La mayora de las personas con un trastorno de ansiedad generalizada tienen tambin,

al menos, otro trastorno, en particular uno de tipo depresivo (Pini et al., 1997). El trastorno de ansiedad generalizada es el ms prevalente en los adultos mayores, con una prevalencia a lo largo de la vida de 6 por ciento (Snyder et al., 2000). Con frecuencia este trastorno se acompaa de depresin, lo que hace ms difcil su diagnstico en esta poblacin (Hopko et al., 2000). La mayora de los casos tienen su inicio en la vida temprana, pero eventos estresantes en la vida adulta pueden conducir a la aparicin de los sntomas. Para lograr un buen diagnstico y un tratamiento eficaz, los profesionales clnicos deben tomar en serio los sntomas y no considerar los reportes de preocupacin de los adultos mayores como fenmenos naturales asociados con el proceso de envejecimiento (Scogin et al., 2000). Cuando el trastorno aparece en nios la ansiedad y los miedos expresados suelen relacionarse con su desempeo en la escuela o en actividades deportivas. Muestran una preocupacin incesante por ir bien en la escuela o en los deportes, aun en situaciones en que no se evala su desempeo. Algunos nios pueden preocuparse ms acerca de asuntos con potencial trgico, como la posibilidad de una guerra nuclear o de un desastre natural que pueda afectarlos a ellos o a sus padres.

Teoras y tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada


A pesar de que mucha gente sufre este trastorno, no ha sido estudiado con amplitud, y existen pocas explicaciones respecto a su desarrollo. La perspectiva biolgica sugiere que la gente con este problema tiene anormalidades biolgicas similares a aquellas propuestas para explicar otros trastornos de ansiedad que involucran anormalidades de los sistemas GABArgicos, serotoninrgicos y noradrenrgicos (Nutt, 2001). Desde la perspectiva cognoscitivo-conductual, se considera a la ansiedad generalizada como resultado de distorsiones cognoscitivas surgidas mientras el individuo est preocupado (Aikens y Craske, 2001). La gente con un trastorno de ansiedad generalizada tambin se perturba y preocupa con facilidad por la menor molestia y alteracin de la vida. Si algo sale mal en su vida diaria, como tener problemas con el automvil, una discusin con un compaero de trabajo o un problema de reparacin en el hogar, magnifican el problema y muestran una exagerada aprehensin acerca del resultado. Su atencin cambia del problema en s hacia sus propias preocupaciones; como resultado, su inquietud se magnifica. Debido a su preocupacin constante, son menos eficientes en sus tareas diarias y, en consecuencia, se mortifican ms conforme las cosas continan salindoles mal. Por alguna razn, una vez que la ansiedad se inicia, sta se sale de control y nuevas preocupaciones se suman a las anteriores (Barlow, 1988).

Trastorno de ansiedad generalizada 1 99

La falta de confianza del individuo en su capacidad para controlar y manejar sus sentimientos y reacciones de ansiedad, as como la falta de confianza para manejar sus tareas diarias con efectividad, les resulta sumamente daino. Por todo esto es importante reconocer el papel de los factores socioculturales en el trastorno de ansiedad generalizada. Los estresores de la vida pueden incrementar las bases de la tendencia de una persona para experimentar ansiedad crnica. En un estudio sobre hombres que haban vivido cuatro o ms eventos negativos inesperados (como la prdida del empleo), durante un ao, stos tenan cerca de nueve veces ms riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad generalizada, que los hombres con menos eventos estresantes reportados (Blazer, Huges y George, 1987). Cuando las personas con este trastorno buscan ayuda profesional, muchos tienden a solicitar asistencia mdica, en especial de un gastroenterlogo, para que los ayude a aliviar sus perturbaciones estomacales e intestinales (Kennedy y Schwab, 1997). Los mdicos astutos reconocen la importancia de diferenciar esta condicin de un problema mdico y con frecuencia sugieren el uso de medicamentos psicotrpicos o refieren al paciente con un profesional de la salud mental. Aun cuando las benzodiacepinas y frmacos ansiolticos nuevos como la buspirona (Buspar) han sido utilizados para tratar los sntomas de la ansiedad asociada con este trastorno, estn siendo reemplazados por ISRS,

incluyendo la paroxetina (Paxil) (Pollack et al., 2001) y el inhibidor selectivo mezclado venlafaxine (Effexor) (Brawman-Mintzer, 2001). Los depresivos pueden utilizarse para ayudar a los individuos a disminuir el uso de ansiolticos despus de un uso prolongado (Rickels et al., 2000) o para tratar los sntomas de depresin que con frecuencia se asocian con el trastorno (Davidson, 2001). Una alternativa a los medicamentos es la terapia cognoscitivo-conductual (Borkovec y Ruscio, 2001), donde los clientes aprenden a reconocer sus pensamientos ansiosos, a buscar alternativas ms racionales a la preocupacin y a tomar accin para probar estas alternativas (Beck et al., 1985). Se enfatiza el rompimiento del crculo de pensamientos negativos y preocupaciones. Una vez roto el crculo, el individuo puede desarrollar un sentido de control sobre la conducta de preocupacin, y volverse ms hbil en el manejo y reduccin de los pensamientos ansiosos. A largo plazo, los beneficios de la terapia pueden superar a los de las intervenciones psicofarmacolgicas (Falsetti y Davis, 2001). Al revisar la literatura respecto al resultado de los tratamientos para el trastorno de ansiedad generalizada, Barlow y sus colaboradores (Barlow et al., 1998) concluyeron que los tratamientos activos son mejores que los mtodos no directivos. En particular, la terapia cognoscitivo-conductual que combina ejercicios de relajacin y terapia cognoscitiva parece ayudar a los clientes a controlar sus preocupaciones.

200 CAPTULO 5 Trastornos de ansiedad

cluye obsesiones y compulsiones recurrentes que interfieren de forma significativa en la vida diaria del individuo. Si en alguna ocasin usted ha tenido un pensamiento que no puede sacar de su conciencia, puede comprender la experiencia de una obsesin, que es una idea, pensamiento, impulso o imagen persistente e intrusiva. Las personas con obsesiones reconocen que estas condiciones surgen dentro de sus propios procesos perturbados de pensamiento. Ellos tratan, con desesperacin, de ignorar o eliminar estos pensamientos intrusivos; en algunos casos tratan de neutralizarlos al tomar accin o pensando en otra cosa. Para tener una idea de cmo es un pensamiento obsesivo, piense en alguna ocasin en la que haya tenido una discusin con alguien importante en su vida, la cual mantuvo en su pensamiento durante horas, incluso das despus. Aun cuando haya intentado poner atencin a otros asuntos, su mente regresa una y otra vez a la discusin. Tal vez usted trat con desesperacin de borrar estos pensamientos involucrndose en una actividad distractiva. Multiplique esta experiencia por docenas de veces en intensidad, de modo que cada da est lleno de experiencias similares, y entonces usted conocer la experiencia de una obsesin clnica. Muchas personas con obsesiones tambin luchan contra las compulsiones. Una compulsin es una conducta repetitiva con un propsito evidente, surgida como respuesta a impulsos incontrolables o a un conjunto de reglas ritualistas o estereotipadas. A diferencia de las obsesiones, que causan ansiedad, las compulsiones se realizan en un esfuerzo por reducir la ansiedad o la perturbacin. La enfermedad conocida como trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) in-

Caractersticas del trastorno obsesivo-compulsivo


Las obsesiones y compulsiones que caracterizan al TOC interfieren sobremanera con la vida, y atrapan al individuo en un crculo de pensamientos y conductas perturbadoras que provocan ansiedad. Los sntomas del TOC consumen el tiempo, son irracionales y distraen al individuo, el cual puede desear con desesperacin detenerlos. Usted podr imaginarse la perturbacin de estas personas, cuyos pensamientos estn llenos de preocupaciones acerca de contaminarse (por ejemplo, grmenes), dudas (dejar abierto el gas) o agresin (miedo de daar a otra persona). Las compulsiones ms comunes involucran la repeticin de una conducta especfica, como lavar y limpiar, contar, ordenar objetos, verificar o pedir seguridad. Otra compulsin que a captado la atencin de los expertos en esta rea se refiere a la acumulacin de cosas (Frost, Krause y Steketee, 1996), donde un individuo almacena objetos intiles tales como peridicos viejos, cartas, bolsas para la basura y recipientes vacos de comida. Cuando otras personas les dicen que se deshagan de los objetos, responden con la preocupacin de que el objeto pueda ser necesario posteriormente, por alguna razn. Como tal vez usted ya se haya dado cuenta, una compulsin suele ir de la mano de una obsesin asociada. El hombre que se obsesiona con la preocupacin de haber dejado una olla en la estufa, es impulsado a regresar repetidas veces a la cocina para asegurarse de que la estufa est

En la pelcula As Good as it Gets, Jack Nicholson hace el papel de un hombre con un trastorno obsesivo-compulsivo. Aun la expresin de afecto a una mascota se ve complicada por su necesidad de utilizar guantes protectores.

Trastorno obsesivo-compulsivo 201

apagada. Las compulsiones tambin pueden tomar la forma de rituales mentales, como contar hasta el nmero 15 cada vez que se entromete un pensamiento indeseable. O tal vez una persona evoca una imagen particular en respuesta a miedos obsesivos (Steketee, 1994). En general, parece que existen cuatro dimensiones de los sntomas del TOC: obsesiones asociadas con compulsiones de verificacin, la necesidad de simetra y de ordenar objetos, obsesiones de limpieza asociadas con compulsiones a lavar y conductas de acumulacin de objetos (Leckman et al., 1997). El cuadro 5.3 incluye ejemplos de obsesiones y compulsiones comunes experimentadas por las personas que sufren de este trastorno. Muchos estudiantes que leen acerca del trastorno obsesivo-compulsivo no comprenden la diferencia entre esta condicin y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El individuo con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es rgido e inflexible y no se involucra en los pensamientos y conductas tan perturbadas que caracterizan a las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo. Por ejemplo, un hombre con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad puede tener un sistema de clasificacin muy rgido para todos los libros, y se molesta mucho si alguien coloca un libro en el lugar equivocado. En contraste, la persona con un trastorno obsesivocompulsivo puede presentar la compulsin de verificar el

orden de los libros en el estante muchas veces al da, para asegurarse de que no se han movido. Si algo interfiere su verificacin de los libros, se siente sumamente perturbado. Como usted puede ver, existe cierta relacin entre los dos trastornos, pero tambin hay diferencias importantes. Slo cerca de una tercera parte de los individuos con TOC tambin presentan un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (Diaferia et al, 1997). Los epidemilogos han encontrado que el trastorno obsesivo-compulsivo tiene una prevalencia, a lo largo de la vida, de dos por ciento, cifra obtenida de diversos lugares del mundo (Sasson etal, 1997). Sin embargo, algunos investigadores argumentan sobre la necesidad de ser reservados al aceptar esta cifra, debido a que cuando se utilizan instrumentos conservadores de evaluacin, la estimacin de la prevalencia cae a menos de 1 por ciento (Stein, Forde, Anderson y Walker, 1997). Para complicar el problema de la estimacin de la prevalencia, en el Epidemiological Catchment rea Study, la mayora de las personas que cumplieron con los criterios diagnsticos para el TOC, la primera vez que fueron evaluados, ya no se ajustaron al diagnstico cuando se les volvi a evaluar un ao despus (Nelson y Rice, 1997). Los hombres tienden a desarrollar el TOC entre los seis y los 15 aos de edad y las mujeres tienden a desarrollar la enfermedad entre los 20 y 29 aos de edad (American Psychiatric Association, 2000).

202 CAPTULO 5 Trastornos de ansiedad

El TOC suele aparecer por primera vez en la infancia y en la adolescencia. Sin embargo, es interesante sealar que no todos los nios con rituales compulsivos los mantienen; muchos los abandonan en la adolescencia (Zohar y Bruno, 1997). Muchos de los nios con TOC muestran un patrn nico de caractersticas, generalmente son hombres, tienen una historia familiar de TOC, no tienen conciencia de sus sntomas y sufren otras enfermedades, como el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Geller et al, 1998).

Teoras y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo


Cada vez ms el TOC es considerado un trastorno de tipo gentico (Jonnal, Gardner, Prescott y Kendler, 2000; Pato, Schindler y Pato, 2001), que refleja anormalidades en los ganglios bsales, que son reas subcorticales del cerebro involucradas en el control de los movimientos motores. En estos casos pueden estar involucrados los sistemas que implican al glutamato, la dopamina, la serotonina y la acetilcolina, afectando el funcionamiento de la corteza prefrontal (Carlsson, 2001). De esta manera, los circuitos cerebrales conectados a las regiones subcorticales y corticales que determinan la inhibicin de la conducta, parecen tener un funcionamiento anormal en este trastorno (Saxena y Rauch, 2000). Se considera que las personas con TOC tienen pensamientos y acciones que no pueden inhibir, como si las estructuras cerebrales implicadas en este proceso estuviesen, en esencia, "trabajando tiempo extra" para tratar de controlarlas (Rosenberg, Dick, O'Hearn y Sweeney, 1997). Quienes padecen TOC tienen niveles elevados de actividad en los centros cerebrales del control motor de los ganglios bsales y de los lbulos frontales (Leocani et al., 2001), lo cual es consistente con los TEPscan mostrados en la pgina siguiente. Los investigadores han descubierto una sorprendente correlacin entre ciertos tipos de infecciones corporales en gente joven, y el desarrollo o agravamiento de los sntomas del TOC. En especial, se encontr evidencia en un pequeo grupo de gente joven, de que las enfermedades del tracto respiratorio superior se correlacionan con la aparicin sbita o la exacerbacin de los sntomas del TOC. Aun cuando la relacin precisa entre la infeccin y los sntomas del TOC es todava confusa, los cientficos especulan que la infeccin afecta reas del cerebro implicadas en los sntomas de este trastorno (Giedd et al., 2000). Tambin se piensa que otros trastornos con niveles anormales de serotonina estn relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo, a lo largo de un continuo o espectro (Stein, 2000). Este espectro incluye un amplio rango de trastornos que implican disociacin, somatizacin, hipocondriasis, trastornos alimentarios, juego patolgico,

trastorno lmite de la personalidad y trastornos que incluyen impulsos incontrolables, como arrancarse el cabello, rascarse la cara, hacer compras compulsivas y el juego patolgico (Bellodi et al., 2001; Christensen, Mackenzie y Mitchell, 1991). Tambin puede haber relacin entre el TOC y el sndrome de Tourette (que se estudia con detalle en el captulo 10), en el que el individuo exhibe un patrn de sntomas motores anormales, tales como contracciones, vocalizaciones y gestos faciales incontrolables. Cuando estos trastornos se sobreponen, el panorama sintomtico tiende a ser mucho ms grave que en las situaciones de un solo diagnstico (Coffey et al., 1998). Sin embargo, la ansiedad es un rasgo nico del trastorno obsesivo-compulsivo, incluso entre las personas que tienen sntomas similares al sndrome de Tourette (Cath et al., 2001). Aun cuando los conceptos biolgicos son importantes para comprender y tratar el TOC, no cuentan la historia completa, y la perspectiva conductual aade una dimensin importante. Los tericos con orientacin conductual se han enfocado, desde hace mucho tiempo, en la posibilidad de que los sntomas del TOC se establezcan a partir de un proceso de condicionamiento en el que sus conductas se asocian con el alivio momentneo de la ansiedad (Foa, Steketee y Ozarow, 1985). La perspectiva cognoscitivo-conductual considera que los patrones de pensamientos distorsionados contribuyen al desarrollo y mantenimiento de los sntomas del TOC (Steketee, 1994). Los individuos con TOC tal vez estn preparados para reaccionar de manera excesiva ante eventos del ambiente que provocan ansiedad (Kumari et al., 2001). Se supone que estos clientes estn perturbados por pensamientos relacionados con la necesidad de ser perfectos, la creencia de que son responsables de daar a otros y por preocupaciones sobre la posibilidad de algn peligro (Jones y Menzies, 1997; Salkovsis etal., 2000; Shafran, 1997). Luchan contra imgenes perturbadoras relacionadas con estos pensamientos y tratan de eliminarlos o contrarrestarlos mediante la realizacin de rituales compulsivos. Entre ms tratan de eliminar estos pensamientos, mayor es su incomodiad y su incapacidad para detenerlos (Salkovskis et al., 1997). Otra posibilidad que proviene de una perspectiva cognoscitiva es que las personas con TOC tengan problemas de memoria (Henin et al., 2001), lo cual les provoca dificultades para recordar conductas, como haber apagado la estufa o haber cerrado la puerta. Sus dudas constantes y su necesidad de verificacin se relacionan con una verdadera incapacidad para recordar si han realizado dichos actos (Tallis, 1997). Incluso la memoria de eventos pasados en su vida puede estar alterada por la presencia de sus pensamientos intrusivos, en especial si tambin sufren de depresin (Wilhelm, McNally, Baer y Florin, 1997). TRATAMIENTO Las intervenciones ms prometedoras para las personas con trastorno obsesivo-compulsivo par-

Trastorno obsesivo-compulsivo 203

ten de modelos biolgicos y psicolgicos, que por lo general se combinan en un tratamiento integrado. Los avances en psicofarmacologa, logrados en las tres dcadas pasadas, han sido muy importantes. A mediados de los aos setenta se descubri que un medicamento antidepresivo, la clomipramina (Anafranil), tena el efecto inesperado de reducir las obsesiones en las personas deprimidas. Esto condujo a los investigadores a preguntarse si la clomipramina podra ser un tratamiento eficaz para las personas sin depresin, pero con un trastorno obsesivo-compulsivo. Extensas pruebas experimentales de este medicamento produjeron resultados alentadores, y los investigadores comenzaron a hipotetizar que, al menos en algunas personas, el trastorno obsesivo-compulsivo podra tener orgenes biolgicos, ms que psicolgicos. Los investigadores se dieron cuenta de que la actividad de la serotonina se encontraba reducida en los individuos que respondan de manera favorable a la clomipramina. A partir de esto infirieron que la serotonina jugaba un papel central en la causa de los sntomas de este debilitante trastorno (Rapaport, 1990). Los individuos con este trastorno responden a una categora de medicamentos que hacen disponibles mayores cantidades de serotonina dentro del cerebro. Hasta ahora el tratamiento con clomipramina u otros medicamentos inhibidores de la recaptura de serotonina, como la fluoxetina (Prozac) o la sertralina (Altruline), ha probado ser el tratamiento biolgico disponible ms efectivo para el trastorno obsesivo-compulsivo (Abramowitz, 1997; Greist et a/., 1995; Rauch y Jenike, 1998). El entusiasmo generado por las historias de xito con estos medicamentos ha conducido al desarrollo de frmacos nuevos, los cuales han mostrado resultados prometedores para personas que no responden a la clomipramina o a la fluoxetina.

Los TEPscan del cerebro de personas con trastorno obsesivocompulsivo muestran un incremento en la actividad metablica, tal como lo indican las grandes reas rojas en el nucieo caudado de los ganglios bsales [figura central inferior) y en los lbulos frontales (figura inferior derecha).

En especial, la fluvoxamina (Luvox), que provoca menos efectos colaterales que otros medicamentos, trabaja de la misma manera para permitir mayores cantidades de serotonina disponibles en los receptores del cerebro (Laird, 1995). Las personas que no responden a estos medicamentos pueden beneficiarse de la risperidona (Risperidal) (McDougle et ai, 2000). Muchos profesionales clnicos recomiendan intervenciones psicolgicas en lugar de, o adems de, los medicamentos (Foster y Eisler, 2001). Por ejemplo, la detencin del pensamiento se recomienda para ayudar a algunos clientes a reducir los pensamientos obsesivos, as como la exposicin a situaciones que provocan rituales u obsesiones compulsivas (Jenike, 2001). Tambin se puede utilizar la prevencin de respuesta, en la que el profesional clnico instruye al cliente para dejar de realizar conductas compulsivas, ya sea de forma total o gradual (Salkovskis y Westbrook, 1989). Diversos expertos recomiendan tratamientos con la exposicin a las obsesiones temidas y la prevencin de los rituales que acompaan a las obsesiones (Franklin et al., 2000). Steketee (1998) explica que la exposicin ayuda a reducir la ansiedad obsesiva, mientras que la prevencin de respuesta controla los rituales de las personas. Por ejemplo, Steketee describe el tratamiento de una mujer que verificaba compulsivamente las llaves del agua y los botones de la ropa de su hijo, ya que estaba obsesionada con la idea de que ciertos nmeros y actividades estaban conectadas con el demonio. Steketee ayud a esta cliente a identificar sus ideas obsesivas y sus rituales implicados; dicha informacin se utiliz para construir una jerarqua de situaciones de obsesin creciente y de rituales asociados. Se seleccionaron situaciones especficas de exposicin, como cerrar los broches de la ropa de los nios o tener pensamientos de enojo con el nio o incluso leer acerca del diablo y los demonios. En cada paso la cliente estuvo de acuerdo en no utilizar algn ritual que antes hubiese aliviado su ansiedad, como conductas de verificacin o repetitivas. En un esfuerzo por confrontar su enorme dificultad con palabras asociadas con el diablo, ella se enfrent a formas interesantes de exposicin; por ejemplo, empez a servir pastel del diablo y huevos endiablados, as como a escribir las palabras diablo y satans en su agenda. Aun cuando no hubo una cura rpida o milagrosa, con el paso del tiempo esta mujer report una mejora de 80 a 90 por ciento, en comparacin con el inicio del tratamiento. Por desgracia, para algunas personas, ni las intervenciones farmacolgicas ni las psicoteraputicas ofrecen algn alivio. En casos extremos, con personas que padecen sntomas debilitantes, se puede utilizar la intervencin radical de la psicociruga, tal como se comenta en el recuadro de Enfoque de investigacin. A pesar de que esta intervencin es una opcin perturbadora, algunos individuos, cuya vida diaria es una tortura, la consideran una opcin viable. Aunque los reportes sobre su eficacia ofrecen esperanza, los factores ticos y

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las limitaciones tcnicas han hecho imposible la realizacin de estudios controlados para establecer con certeza la eficacia de estas intervenciones neuroquirrgicas (Rauch y Jenike, 1998).

Una experiencia traumtica es un evento desastroso o en extremo doloroso que tiene graves efectos psicolgicos y fisiolgicos. Los eventos traumatizantes incluyen tragedias personales tales como estar involucrado en un accidente grave, ser vctima de la violencia o experimentar una calamidad que amenace la vida. Al otro extremo del espectro estn eventos que ponen en peligro la vida y afectan a un gran nmero de personas, como los incendios, los terremotos, los motines y la guerra.

Cada evento traumtico cobra su cuota en el sufrimiento humano, ya que los sobrevivientes enfrentan la prdida de seres cercanos vctimas del desastre, la prdida de propiedades cuando sus hogares son destruidos, o el sentido de violacin personal despus de ser asaltado o violado. Los sobrevivientes deben afrontar los recuerdos dolorosos del evento traumtico, que con frecuencia incluyen imgenes vividas del asesinato de otras personas o de la amenaza de la propia vida. Algunas personas desarrollan un trastorno por estrs agudo inmediatamente despus de un evento traumtico. En esta enfermedad, el individuo desarrolla un miedo intenso, prdida de la esperanza u horror. Pueden aparecer sntomas disociativos, como sentirse paralizado, sensaciones de irrealidad o de desapego, y tambin puede surgir amnesia acerca del evento. Estos individuos continan reviviendo el evento en imgenes, pensamientos, sueos y episodios de recuerdos sbitos. Pueden llegar a extremos para evitar cualquier cosa que les recuerde el horrible even-

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to, ya sea un lugar, una persona, una actividad o incluso un pensamiento, un sentimiento o una conversacin, debido a que stos pueden evocar una perturbacin intensa o la reexperimentacin del trauma. Tienden a tener problemas para dormir o para concentrarse, ya que experimentan una intensa ansiedad la mayor parte del tiempo; suelen volverse irritables e hipervigilantes, turbados con facilidad por el menor ruido o interrupcin. A pesar de la naturaleza extrema de los sntomas del trastorno por estrs agudo, la mayora de la gente es capaz de regresar a un funcionamiento relativamente normal, den-

tro de los siguientes das o semanas. Sin embargo, hay personas que no lo logran y desarrollan un trastorno por estrs postraumtico (TPEPT), que es el diagnstico apropiado cuando los sntomas persisten durante ms de un mes.

Caractersticas del trastorno por estrs postraumtico


Debido a un trastorno por estrs agudo, los sntomas del TPEPT pueden tomar el mando y seguir un curso crnico,

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sin remisin. Todas las cosas provocan recuerdos del trauma, ya sea en los propios pensamientos de la persona o en el ambiente, y evocan niveles intensos de malestar psicolgico o fisiolgico. Incluso el aniversario del evento puede provocar una perturbacin psicolgica y fsica intensas. Estos sntomas son tan dolorosos, que quienes sufren de TPEPT hacen lo que sea, de manera intencional, para evitar cualquier cosa que les pueda recordar el trauma. Por ejemplo, una mujer evita conducir por el lugar donde su casa se incendi hace varios aos, sabe que incluso un pequeo re-

cuerdo del trauma resultar en una gran perturbacin psicolgica, pesadillas y sntomas fsicos de ansiedad y temor. El trastorno por estrs postraumtico es un diagnstico comn, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente 8 por ciento de la poblacin estadounidense. Por supuesto, la tasa es mucho mayor entre individuos en riesgo, por ejemplo, grupos de personas que han estado expuestas a incidentes traumticos especficos tales como inundaciones, tornados, huracanes, combates o violencia tnica (American Psychiatric Association, 2000).

Despus del desastre del 11 de septiembre de 2001 en el World Trade Center, muchas personas desarrollaron sntomas del trastorno por estrs postraumtico.

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Aos despus de terminada la guerra de Vietnam muchos veteranos se sintieron atormentados por las cicatrices emocionales del combate.

Muchas de las personas que tienen este trastorno parecen "encerrarse" en un tipo de embotamiento emocional, que les provoca poca reactividad hacia la mayora de las situaciones. Por ejemplo, una mujer se da cuenta de que es incapaz de sentir o expresar a su esposo el amor que era tan evidente antes del trauma. Un hombre traumatizado pierde inters por las actividades que haban sido placenteras durante gran parte de su vida. Durante un largo periodo, estos individuos experimentan un nivel de activacin fisiolgica incrementado, el cual se evidencia en dificultades para dormir, arranques de ira, problemas en la concentracin, respuestas exageradas de sobresalto o hipervigilancia general. Los sntomas del TPEPT se dividen en dos grupos vinculados. El primero, denominado "intrusin y evitacin", incluye pensamientos intrusos, sueos recurrentes, recuerdos sbitos, hiperactividad ante seales del trauma y la evitacin de pensamientos o cosas que provoquen el recuerdo del evento. El segundo grupo, "activacin excesiva y embotamiento emocional", incluye sntomas como el desapego, prdida de inters en las actividades diarias, problemas de sueo, irritabilidad y la sensacin de un futuro desolador. Por lo tanto, los pensamientos intrusos originan la evitacin de recuerdos perturbadores y la activacin excesiva conduce a una respuesta de embotamiento emocional (Taylor et al, 1998). Despus de un evento traumtico la gente pasa a travs de una serie de respuestas caractersticas, que suceden en dos fases (Horowitz, 1986). La reaccin inicial es la fase de alarma, durante la cual la persona reacciona con sobresalto y una fuerte emocin, como miedo o tristeza. La persona puede gritar o golpear algo durante esta fase. Cuando el evento involucra una amenaza inmediata de ries-

go personal, como en un terremoto, la fase de alarma puede no presentarse en forma inmediata, debido a que las personas necesitan afrontar la situacin. La alarma sucede despus, tal vez en un lugar seguro, cuando la amenaza inminente ha pasado. La segunda fase de respuesta ante un evento traumtico es la fase de negacin/intrusin, en donde la persona alterna entre la negacin, que es la experiencia de olvidar el evento o pretender que no ocurri, y la intrusin, que es la experiencia de pensamientos y sentimientos intrusivos acerca del evento. En ocasiones no es sino hasta das o meses despus del trauma cuando surgen los primeros pensamientos intrusivos. En algunas personas el evento traumtico se revive de manera repetida en la conciencia, como recuerdos sbitos, es decir, la recurrencia de un sentimiento poderoso o de experiencias perceptuales del pasado, que en ocasiones incluyen ilusiones y alucinaciones grficas y aterradoras. Durante esta fase el individuo puede verse inundado por pesadillas y pensamientos indeseables acerca del evento, acompaados de sntomas fsicos como el incremento de la frecuencia cardiaca o fuerte sudoracin. Considere a un hombre joven, Gary, quien estuvo involucrado en un accidente automovilstico que mat a un amigo. Gary tena imgenes recurrentes de la escena del accidente fatal. Cuando se suba a un automvil, sus reacciones eran excesivas ante cualquier automvil que se aproximaba, y aplicaba el freno para evitar otro accidente. l pensaba que escuchaba la voz de su amigo gritando "cuidado!" Durante varias semanas despus del accidente, "vea" la cara de su amigo cuando trataba de dormir. No poda sacar de su mente la idea de que debi haber hecho algo para prevenir la muerte de su amigo. En los aos ochenta, cuando el diagnstico del TPEPT se aadi al DSM, los medios de comunicacin pusieron atencin a los efectos psicolgicos del combate experimentado por los veteranos de la guerra de Vietnam. La guerra de Vietnam fue la ms publicitada, pero con certeza no la nica en producir problemas psicolgicos. Los reportes de disfuncin psicolgica, posterior a la exposicin a un combate, surgieron despus de la guerra civil ((Hyams, Wignall y Roswell, 1996). Despus de la primera y segunda guerras mundiales, se realizaron diversos reportes de dao psicolgico, descritos en trminos como "trauma del bombardeo", "neurosis traumtica", "estrs de combate" y "fatiga de combate". Tambin se report que los sobrevivientes de los campos de concentracin presentaban efectos psicolgicos perdurables, incluyendo el "sndrome del sobreviviente" caracterizado por depresin crnica, ansiedad y dificultades en las relaciones interpersonales (Chadoff, 1963; Eaton, Sigal y Weinfeld, 1982). Los reportajes televisivos llevaron la guerra de Vietnam y los horrores del combate a la sala de los estadounidenses cada noche, lo que tal vez condujo a una mayor preocupacin por parte del pblico y de los profesionales,

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acerca de los efectos perdurables de la guerra en sus participantes. Se iniciaron numerosos estudios sobre los efectos postraumticos de la guerra, muchos de los cuales continuaron dcadas despus del final del conflicto. Sin embargo, las estadsticas que surgieron de estos estudios no siempre son consistentes; la estimacin de la incidencia del TPEPT oscila entre 19 y 30 por ciento de las personas expuestas a niveles bajos de combate, y entre 25 y 70 por ciento de quienes estuvieron expuestos a altos niveles de combate. Aunque la imagen usual de un veterano de Vietnam es la de un hombre, tambin hubo muchas mujeres involucradas en el conflicto, muchas de las cuales tambin sufrieron de un TPEPT (Zatzick et al., 1997). Muchos nios tambin desarrollan TPEPT cada ao, cuyos sntomas surgen de ser expuestos a diversos tipos de traumas, muchos de los cuales suceden en su hogar o cerca de l. Existen reportes de nios que desarrollan este trastorno despus de ser testigos de discusiones familiares violentas y golpes (Kilpatrick y Williams, 1997), y otros que presentan sntomas despus de la prdida de un hermano por violencia o asesinato (Freeman, Schaffer y Smith, 1996). Los nios pequeos que han sobrevivido a un trauma suelen desarrollar sntomas diferentes a los de los de adultos; en lugar de sentir que reexperimentan el evento traumtico, tienden a involucrarse en un juego relacionado con el trauma, de forma repetitiva. Por ejemplo, si una nia pequea se ve involucrada en un grave accidente automovilstico puede actuar, de forma repetida, choques entre sus juguetes. Tambin tiene posibilidades de desarrollar sntomas fsicos, como dolores de cabeza o de estmago, que reflejan su estado perturbado (American Psychiatric Association, 2000). Como veremos ms adelante, la exposicin de nios al abuso fsico y sexual, en manos de un miembro de la familia, explica muchos de los casos de TPEPT.

Teoras y tratamiento
PERSPECTIVAS BIOLGICAS Aun cuando por de finicin el TPEPT tiene su origen en experiencias de la vida, los investigadores cada vez encuentran mayor evidencia que relaciona los sntomas con anormalidades biolgicas. En aos recientes algunos investigadores han formulado la teora de que, una vez que la experiencia traumtica ha ocurrido, partes del sistema nervioso central del individuo se vuelven hipersensibles a posibles daos en el futuro. Las rutas subcorticales del sistema nervioso central, as como estructuras del sistema nervioso simptico, estn en "alerta" permanente ante seales de dao inminente (Heim, Owens, Plotsky y Nemeroff, 1997; Stanford et al, 2001). Estas perturbaciones se manifiestan como patrones alterados en el EEG (Begic, Hotujac y Jokic-Begic, 2001). La alteracin en el funcionamiento de los neurotransmisores tambin podra participar en este escenario. Algunos indi-

viduos con TPEPT parecen sufrir alteraciones en las rutas de norepinefrina, mientras que en otros son ms probables las anormalidades en las rutas de serotonina (Southwick et al, 1997). La dopamina, en especial en neuronas del rea prefrontal que son sensibles al estrs, tal vez tambin est involucrada en los sntomas de este trastorno (Horger y Roth, 1996). El sistema endocrino tambin puede estar participando al alterar la respuesta del individuo al estrs, despus de un trauma temprano. En un estudio realizado con nias de entre 5 y 7 aos de edad, se encontr que el abuso sexual produce anormalidades en el cortisol, la hormona del estrs, lo que sugiere que un dao en la hipfisis puede contribuir a predisponer a las mujeres a una vulnerabilidad posterior al estrs (King et al, 2001). Parece ser que incluso la estructura de cerebro puede cambiar como resultado de un trauma; por ejemplo, los investigadores han notado que las mujeres con TPEPT, que han sido victimizadas en la infancia, muestran cambios cerebrales similares a los sufridos por los veteranos de combate, a saber, una reduccin en el tamao del hipocampo (Stein, Koverola et al., 1997). Esta sorprendente observacin sugiere que algunos de los sntomas de este trastorno pueden estar asociados con cambios en el lbulo temporal del cerebro, resultantes de una experiencia traumtica. Los cambios en el hipocampo pueden provenir de la hiperactivacin de la amgdala, una estructura del sistema lmbico que media las respuestas emocionales (Villarreal y King, 2001). Finalmente, la predisposicin gentica tambin puede ser importante en el desarrollo del TPEPT. En un estudio realizado en ms de 4 000 pares de gemelos participantes en la guerra de Vietnam, se concluy que los factores genticos pueden tener un papel importante en la susceptibilidad de la aparicin del recuerdo de experiencias, la evitacin y los sntomas de activacin (True et al., 1993). Tambin existe evidencia de que las personas con parientes en primer grado con historias de depresin, tienen una mayor vulnerabilidad a desarrollar TPEPT, en respuesta a eventos traumticos vitales (American Psychiatric Association, 2000). PERSPECTIVAS PSICOLGICAS Est claro que los factores psicolgicos son centrales en el desarrollo del TPEPT. Los tericos han discutido y estudiado las respuestas humanas al trauma, durante muchas dcadas. Freud describi sntomas similares a los que ahora conforman el TPEPT y los consider como una sobresaturacin de las defensas del Yo, y que la ansiedad incontrolable se originaba de experiencias intensas y amenazadoras. Las experiencias pueden ser lo suficientemente traumticas para causar esta reaccin, o pueden disparar recuerdos dolorosos de conflictos inconscientes tempranos no resueltos, provocando as que la ansiedad se extienda como resultado de la incapacidad por mantener estos recuerdos reprimidos (Lidz, 1946). Por ejemplo, la experiencia de matar a otra

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persona en batalla puede estimular el surgimiento de impulsos agresivos que estaban reprimidos. La ansiedad provocada por la expresin de estos impulsos puede disparar la reaccin de estrs. Segn los modelos conductuales clsicos, se asume que la persona con TPEPT adquiri un miedo condicionado a los estmulos presentes en el momento del trauma. Debido a una asociacin aprendida, el individuo experimenta ansiedad cuando otros estmulos similares estn presentes, aun en ausencia de la experiencia traumatizante. Supuesta-

mente estas reacciones conducen a la evitacin. Escapar, al menos en la fantasa, del evento traumtico, es una situacin reforzante para el individuo, y este reforzamiento fortalece la reaccin de alejamiento mostrada por las vctimas del TPEPT. Los tericos cognoscitivo-conductuales (Foa, Steketee y Rothbaum, 1989) han incorporado la idea de que la manera en que las personas afrontan el evento traumtico est determinada por sus creencias respecto a dicho evento. Los pensamientos con posibilidades de tener un efecto perjudi-

212 CAPTULO 5 Trastornos de ansiedad

cal, y que al final desencadenan el trastorno, incluyen el culparse a uno mismo de manera excesiva por eventos que estn ms all del control personal, as como sentirse culpable por el resultado de estos eventos (Kubany, 1994; Ramsay, Gorst-Unsworth y Turner, 1993). Los intentos del individuo que no logran reducir el estrs experimentado despus del evento, tambin pueden incrementar el riesgo de este trastorno. Algunos de estos mtodos problemticos de afrontamiento incluyen evitar problemas por largos periodos, culpar o golpear a otras personas, adoptar una perspectiva cnica y pesimista de la vida, tener pensamientos catastrficos o exagerar la magnitud de las dificultades actuales, aislarse de la sociedad y abusar de drogas y del alcohol (Hobfall etal., 1991). Por supuesto, no todos los individuos expuestos a experiencias traumticas, de combate o de otro tipo, sufren del TPEPT. Qu factores incrementan la probabilidad de que un individuo particular se convierta en vctima de sntomas relacionados con un trauma? Uno de ellos se vincula con la naturaleza de la experiencia traumtica. Un principio general inferido de diversos estudios sobre vctimas de traumas, es que existe una relacin directa entre la gravedad del trauma y el riesgo del individuo para desarrollar el trastorno ms adelante (Davidson y Foa, 1991). Este principio se aplica a experiencias de guerra (Spiro, Schnurr y Aldwin, 1994; Stuker, Uddo, Brailey y Allain, 1993), desastres naturales (Goenjian et al., 2001; Lonigan et al., 1994), la tortura a los presos polticos (Lavik, Hauff, Skrondal y Solberg, 1996; Ramsay et al, 1993), crimen (Resnickea/., 1993), abuso fsico (Silva et ai, 1997), abuso sexual en la infancia (Bassuk, Dawson, Perloff y Weinreb, 2001), la severidad de las heridas en un accidente (Kamphuis y Emmelkamp, 2001) y la experiencia de vivir en un pas asolado por la guerra y la violencia poltica o religiosa (Macksoud y Aber, 1996; Weine et ai, 1995). El miedo a la vida que percibe el individuo, subyace a estas experiencias (vase el recuadro del Contexto social). En estudios sobre el tipo de experiencias asociadas con los sntomas del TPEPT los expertos han identificado varios correlatos fascinantes. Por ejemplo, en un estudio realizado con soldados participantes de la Operacin Tormenta del Desierto, de 1991, los individuos que tenan el trabajo de manipular restos humanos eran ms propensos a desarrollar los sntomas intrusivos y de evitacin del TPEPT. Los trabajadores experimentados tenan menores posibilidades de sufrir estos sntomas, pero aun entre stos exista una relacin positiva entre el nmero de restos humanos que manejaron y la magnitud de sus sntomas (McCarrol, Ursa-noy Fullerton, 1993). Incluso un ao despus, quienes manejaron restos humanos an sufran de perturbacin psicolgica (McCarrol, Ursano y Fullerton, 1995). Entre las personas vara la propensin a sufrir este trastorno. Un factor que media la relacin entre la magnitud

Pelculas como Saving Private Ryan pueden despertar recuerdos y sntomas perturbadores en sobrevivientes de combate con historias de TPEPT.

del trauma y los sntomas del trastorno, es el estado mental del individuo en el momento en que ocurre el trauma. Quienes experimentan un periodo de disociacin durante el episodio traumtico, tienen mayores posibilidades de desarrollar TPEPT, una vez que el trauma ha finalizado (Koopman, Classen y Spiegel, 1994; Marmar et al, 1994; Shalev, Peri, Canetti y Schreiber, 1996). En algunos casos la reaccin del individuo al trauma puede formar un precedente sobre la gravedad del trauma como factor de riesgo. Por ejemplo, se ha observado una relacin general entre el grado de exposicin al trauma en accidentes con vehculos automotores y la severidad de los sntomas del trastorno. En su lugar, la tendencia del individuo a preocuparse acerca de los recuerdos sbitos y los pensamientos intrusivos, que ocurre en las semanas y meses posteriores al accidente, parece ser un mejor predictor de la aparicin de sntomas posteriores (Ehlers, Mayou y Bryant, 1998). Durante mucho tiempo los investigadores se han cuestionado la posibilidad de que algunas personas estn predispuestas a desarrollar un TPEPT, como resultado de un trauma previo, o incluso si existen algunos rasgos de carcter que las coloquen en mayor riesgo de tener una reaccin ms intensa ante la adversidad. Como sucede con otros trastornos de ansiedad, las mujeres tienen mayores posibilidades que los hombres de sufrir los sntomas de este trastorno, aun cuando se expongan al mismo trauma (Kessler etal., 1995). La coexistencia de otros trastornos psicolgicos es otro factor predisponente. Estos trastornos incluyen la depresin (Bleich, Koslowsky y Lerer, 1997), esquizofrenia u otro trastorno de ansiedad (Cottler, Nihish y Compton, 2001), y abuso de sustancias (Najavits, Weiss y Shaw, 1997). La relacin entre el TPEPT y otros trastornos

Trastorno por estrs agudo y trastorno por estrs postraumtico 213

tambin se da de forma inversa, ya que las personas que desarrollan TPEPT tienen mayor riesgo del subsecuente padecimiento de la depresin y el abuso de sustancias (Breslau et al, 1997). Por otro lado, una actitud optimista puede ayudar a mediar la respuesta ante el trauma. En un estudio realizado con personal de rescate que trabajaba en el lugar de un accidente areo, los investigadores encontraron que quienes tenan rasgos optimistas de personalidad tenan mayores posibilidades de buscar apoyo social, lo que a su vez reduca su experiencia de estrs. El optimismo adems contribuy a reducir el estrs por medio del uso ms efectivo del afrontamiento enfocado en el problema (Dougall et al, 2001). PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES Como se mencion antes, las guerras devastadoras de la segunda mitad del siglo xx, en especial el conflicto en Vietnam, provocaron que profesionales clnicos e investigadores se interesaran en muchos casos de individuos con TPEPT, y proporcionaron oportunidades importantes para comprender algunas de las contribuciones socioculturales al desarrollo de este trastorno. Los investigadores prestaron especial atencin al hecho de que, en muchos soldados de Vietnam, los sntomas no aparecieron hasta que regresaron a casa. Para explicar este fenmeno, los investigadores sealaron que la guerra de Vietnam no era popular desde el punto de vista poltico. En lugar de recibirlos como hroes que regresaban al hogar, muchos soldados sintieron que sus esfuerzos no eran valorados ni respetados. Esta falta de apoyo social, ms que la experiencia de combate en s misma, pudo haber contribuido a la aparicin del trastorno (Sparr y Pankratz, 1983). Con la disposicin de la informacin de la experiencia en la guerra de Vietnam, los profesionales de la salud mental estaban mejor preparados para crear estrategias para ayudar a los veteranos de la Operacin Tormenta del Desierto, de 1991, a enfrentar su situacin, despus de regresar del servicio activo (Hobfall et al., 1991). Los trabajadores de mayor rango estaban disponibles para ayudar a los soldados durante los primeros das del conflicto, y se considera que esto ayud mucho a aliviar los sntomas del TPEPT de quienes estuvieron expuestos al combate (West, Mercer y Altheimer, 1993). Sin embargo, aun con este mtodo, aproximadamente 8 por ciento de los individuos que regresaron de la Operacin Tormenta del Desierto, desarrollaron sntomas del TPEPT (Stretch et al, 1996). Tal como sucedi con los veteranos de la guerra de Vietnam, la falta de apoyo a su regreso de la accin pudo ser un factor importante para que los veteranos de la guerra del Golfo desarrollaran sntomas de este trastorno (Viola, Hicks y Porter, 1993). Otros factores socioculturales, como la educacin, el nivel de ingresos y el nivel social, proporcionan piezas adi-

cionales al rompecabezas del TPEPT. Considere un estudio de los veteranos de Vietnam, en el que factores como la personalidad previa al combate, la intensidad de las experiencias en combate, las experiencias posteriores al combate y el apoyo social fueron comparados como predictores de sntomas del TPEPT (Green et al, 1990). De este estudio surgi la idea de que las personas con ciertos antecedentes tienen mayores probabilidades de involucrarse en situaciones de combate de alta exposicin, que los colocan en mayor riesgo de problemas psicolgicos posteriores. Los soldados con historias de trastornos del estado de nimo o abuso de sustancias eran ms propensos a involucrarse en situaciones en las que eran expuestos a experiencias grotescas de combate, tales como presenciar o participar en la mutilacin de ciudadanos de Vietnam. Al regresar a casa, estos veteranos tambin tenan menores posibilidades de realizar conductas que los ayudaran a reducir sus sntomas de ansiedad, como platicar con amigos o buscar ayuda extema. Lo interesante es que entre los veteranos de la Segunda Guerra Mundial, el panorama parece ser distinto. Las circunstancias poco usuales de un estudio en particular (Lee, Vaillant, Torrey y Eider, 1995) han aportado informacin respecto a la relacin entre la personalidad previa a la guerra y el desarrollo subsecuente de sntomas del TPEPT. Este estudio, denominado Harvard Grant Study, se realiz entre 1939 y 1944 en un grupo de 268 hombres, de la mitad superior de la clase sin graduar (todos hombres), considerados mdica y psicolgicamente sanos y con un alto potencial de xito. Varios individuos notables fueron incluidos en esta muestra, muchos de los cuales alcanzaron un reconocimiento nacional e internacional por los logros de sus vidas. George Vaillant, que en los aos setenta trabajaba en la Harvard Medicinal School, llev a cabo el seguimiento de estos individuos a la mitad de su vida y, junto con sus colaboradores, ha continuado sus estudios hasta el presente. Dado que tienen una gran cantidad de datos disponibles sobre los aos universitarios de estos hombres, los investigadores de Harvard tienen la rara oportunidad de examinar la relacin que existe entre los factores que predisponen al trauma y el TPEPT, en las experiencias de guerra que 90 por ciento de la muestra tuvo despus de su graduacin universitaria. En este grupo, aquellos con una ventaja econmica relativa tuvieron mayores posibilidades de estar en combate en la Segunda Guerra Mundial. Los hombres que vivieron situaciones de mayor combate eran tambin ms activos en aspectos atlticos y ms entusiastas respecto a su papel en las Fuerzas Armadas. Una mayor exposicin al combate se asoci con un mayor nmero de sntomas del TPEPT; sin embargo, estos sntomas no interfirieron con el ajuste psicolgico subsecuente de los veteranos. Quienes participaron en ms situaciones de combate tenan mayores posibilidades de aparecer en el prestigioso programa Who's who in America y de tener un trabajo y una vida

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CAPTULO 5

Trastornos de ansiedad

Trastorno por estrs agudo y trastorno por estrs postraumtico 215

familiar ms satisfactorios. La perturbacin subjetiva del TPEPT no interfiri con su habilidad para funcionar en el mundo. Adems, los sntomas de este trastorno no estaban relacionados con niveles generales de estrs en la vida de estos hombres, ya fuera antes o despus de sus experiencias de guerra. Sin embargo, es notorio que los veteranos con altos niveles de combate tambin sufrieron ms enfermedades crnicas y fueron ms propensos a morir a los 65 aos, que los individuos que no experimentaron altos niveles de combate. Este estudio proporciona un modelo para analizar el impacto de las caractersticas psicosociales preexistentes, sobre las reacciones ante el combate, pero est limitado a una generacin particular de hombres blancos favorecidos. Para evaluar el papel de los factores socioculturales en la determinacin del TPEPT, los investigadores han estado interesados en cmo los escenarios econmicos en desventaja pueden provocar una mayor vulnerabilidad. Se ha establecido que las personas que viven en ciertos contextos socioculturales tienen mayores posibilidades de ser victimizadas (Ensink, Robertson, Zissis y Leger, 1997). Vivir en vecindarios urbanos con una alta incidencia de crmenes, incrementa la posibilidad de ser expuesto a eventos traumatizantes, y dificulta que los individuos reciban servicios, en particular las mujeres de bajos ingresos (Bassuk et al., 2001). Vivir en lugares empobrecidos de pases en desarrollo, donde, en caso de suceder un desastre, el apoyo y los servicios de salud mental son inadecuados, puede agravar las respuestas psicolgicas de un gran nmero de personas (Lima, Pai, Santacruz y Lozano, 1991). Tambin se hacen evidentes factores culturales en la forma en que las personas de diversos grupos tnicos responden a los eventos traumticos, tales como desastres o devastacin (De Silva, 1993b). En algunos grupos un estigma tremendo est asociado con la idea de la bsqueda de ayuda profesional, sin importar la gravedad de la perturbacin. La falta de un apoyo emocional suficiente en la familia y en el grupo social puede agravar la experiencia de los sntomas del TPEPT, en algunas personas. TRATAMIENTO Segn la perspectiva biolgica, los investigadores clnicos han reportado el tratamiento exitoso de los sntomas del TPEPT con una variedad de medicamentos, cuya eleccin se basa en los sntomas particulares del cliente (Maxmen y Ward, 1995). Por ejemplo, los clientes que presentan sntomas de hiperexcitabilidad y respuestas exageradas de sobresalto, se pueden beneficiar de medicamentos ansiolticos como las benzodiacepinas. Aquellos que presentan irritabilidad, agresin, impulsividad o recuerdos sbitos, pueden recibir ayuda de los anticonvulsivos, como la carbamacepina o el cido valproico. Los antidepresivos, tales como los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, y los inhibidores de la monoamino-

xidasa, suelen ser teraputicos en el tratamiento de sntomas como el embotamiento emocional, los pensamientos intrusos y el aislamiento social (Londborg et al., 2001; Seedat et al., 2001). Aun cuando los medicamentos pueden proporcionar un poco de alivio a los sntomas, sera ingenuo pensar que utilizarlos de forma nica es suficiente para disminuir los problemas psicolgicos e interpersonales perturbadores que abruman a los clientes con TPEPT. Como consecuencia, los profesionales clnicos recomiendan psicoterapia, no slo para tratar aspectos emocionales, sino tambin para explorar las reacciones del individuo al tratamiento mdico (Southwick y Yehuda, 1993). Los tratamientos psicolgicos ms efectivos para este trastorno incluyen una combinacin de tcnicas "abiertas" y "encubiertas". Las tcnicas "abiertas", como la terapia de apoyo y el manejo del estrs, ayudan al cliente a terminar con el sufrimiento del trauma. Tambin pueden ayudar al cliente a reducir el estrs de forma ms efectiva y, en el proceso, eliminar algunos de los problemas secundarios provocados por los sntomas. Por ejemplo, las vctimas del TPEPT que se aslan de los amigos y de la familia estn separndose del apoyo social, un agente teraputico importante. Al aprender mtodos alternativos de afrontamiento, los clientes pueden lograr mayor capacidad para buscar este tipo de apoyo. Las tcnicas "encubiertas", que implican volver a vivir el trauma, incluyen los tratamientos conductuales de sobresaturacin encubierta y desensibilizacin sistemtica. Al exponer a la persona a estmulos que traen recuerdos del evento, de manera gradual, o en una situacin en la que se le ensea al individuo a relajarse simultneamente, se puede romper la reaccin condicionada de ansiedad. Otros tratamientos, como el psicodrama, tambin pueden ser tiles para hacer conscientes, en un ambiente controlado, recuerdos reprimidos del evento traumtico. Las vctimas del TPEPT pueden aprender a reducir el estrs al aproximarse a las situaciones de manera ms racional y al separar sus problemas en unidades manejables. Pueden trabajar para lograr un mejor balance entre la culpa y la evitacin. Los individuos con sentimientos de culpa por su participacin en el incidente traumtico, pueden aprender a darse cuenta que su responsabilidad no fue tan grande como imaginaron. A la inversa, quienes sienten que no tienen control sobre lo que les sucede y, por lo tanto, evitan confrontar los problemas, pueden aprender a tener un mayor sentido de control sobre el curso de sus vidas (Hobfall et al., 1991). Donald Meichenbaum (1998) describe un plan teraputico cognoscitivo-conductual de seis pasos, que incorpora estrategias que han resultado benficas para los clientes que sufren de TPEPT: 1. Establezca una buena relacin de trabajo con los clientes, caracterizada por apoyo y compasin.

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Motive a los clientes a ver sus sntomas de una forma ms positiva; por ejemplo, el embotamiento emocional puede considerarse una forma de bajar el paso para enfrentar los niveles intensos de perturbacin. Ayude a los clientes a traducir descripciones globales del problema en trminos ms especficos de resolucin del problema. Aplique estrategias conductuales por pasos, como confrontar la situacin temida de manera encubierta y en escenarios reales. Confronte las barreras en forma de sentimientos (por ejemplo, miedos, culpa, depresin) y creencias distorsionadas (por ejemplo, autoconceptos negativos), para lograr implementar el cambio y aumentar la es peranza. Ayude a los pacientes a anticipar posibles retrocesos (por ejemplo, la recurrencia de recuerdos sbitos, ataques de ansiedad o depresin).

Como puede ver, los trastornos de ansiedad cubren un amplio espectro de problemas, que van desde respuestas muy especficas, de evidente idiosincrasia, hasta sentimientos difusos e indiferenciados de miedo. Estos trastornos incluyen una intrigante interaccin de fenmenos biolgicos, psicolgicos y socioculturales. Por fortuna, se dispone de tratamientos de tipo conductual, relativamente sencillos, que pueden aliviar con xito los sntomas de ansiedad en muchas personas que sufren estos trastornos. Adems, otras estrategias que incluyen intervenciones cognoscitivas, orientadas al discernimiento y psicofarmacolgicas, pueden incrementar la eficacia de las tcnicas conductuales. El conocimiento adquirido por las investigaciones sobre las causas y el tratamiento de los trastornos de ansiedad, tambin puede ofrecer algunos beneficios prcticos para el manejo de menores dificultades.

DE REGRESO AL CASO
Barbara Wilder
La historia de Barbara
Mientras Barbara comparta la historia de su vida conmigo, el flujo de su conversacin se interrumpa por sollozos y ruegos de que fuera paciente con ella. Conforme su historia se revel, comprend cmo las cicatrices emocionales obtenidas al crecer en una familia disfuncional, la cubrieron a lo largo de su infancia y su adolescencia. Barbara fue criada casi de manera exclusiva por su madre. Su padre pasaba muy poco tiempo en casa, debido a que trabajaba como representante de ventas para una compaa que tena sucursales distribuidas a travs de tres estados. Cuando estaba en casa, casi siempre estaba ebrio. Su madre siempre la protega y restringa casi todas sus actividades sociales y extraescolares. Barbara recuerda sentirse un poco resentida por el control excesivo de su madre, pero la justificaba porque "despus de todo, ella no poda contar con mi padre para ayudarla y, adems, yo era una nia bastante difcil y ella no quera que me metiera en problemas". Era sabido que su padre tena aventuras con mujeres, y todos lo consideraban un fracasado en su trabajo. Sin embargo, nadie discuta estos problemas de forma abierta. Barbara recuerda tener miedo de su padre, ya que cuando beba se pona furioso por la menor falla al dar respuesta rpida a sus instrucciones. Por lo general, estas instrucciones eran poco claras o contradictorias, por lo que ella no poda predecir cundo le gritara y cundo estara satisfecho con su respuesta. Cuando trataba de disculparse, l la criticaba an ms. Barbara aprendi que la mejor manera de relacionarse con l era mantenindose lejos. Ella me explic que no slo su padre luchaba con alteraciones psicolgicas. Su madre tuvo, durante la mayor parte de sus aos adultos, un miedo intenso de salir sola de la casa, y experiment una depresin profunda con relacin a su infeliz matrimonio. Al revisar una generacin atrs, la gente consideraba rara a la abuela de Barbara. Ella insisti en vivir la vida de una reclusa y se relacionaba con su marido en formas que otros consideraban dominantes, llegando a lo sdico. El abuelo materno de Barbara acept el abuso, nunca se quej, y siempre apareci ante los dems como un "caballero"

Trastornos de ansiedad: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO
Barbara Wilder (continuacin)
tranquilo y adaptable. La comunidad se conmocion cuando, a los 62 aos, se asfixi y dej una nota llena de ira acerca de su "desgraciado matrimonio". En su ltimo ao de preparatoria, Barbara empez a enviar solicitudes a varias universidades. Nunca pens que sus padres se opusieran a su ingreso a la universidad, y se dio cuenta de que deba mantenerse por sus propios medios. Dado que sus calificaciones eran excelentes, se sinti bastante segura de obtener algn tipo de ayuda econmica. Un da, su madre la detuvo mientras sala de la casa para enviar por correo un paquete de cartas, y le pregunt qu estaba haciendo. Cuando Barbara explic, su madre comenz llorar; le dijo que era momento de hablar. Se sentaron en la cocina y su madre solt una sorprendente "confesin". Desde que Barbara era una nia, para su madre haba sido muy importante tenerla en casa. Por eso le costaba tanto trabajo dejarla salir con amigos y tener actividades despus de la escuela. Le dijo que su padre haba sido tan difcil, que era infeliz casi todo el tiempo. No poda salir de la casa ni siquiera para hacer la tarea ms simple, a menos que Barbara estuviera con ella. Le rog que no se fuera a la universidad, ya que no podra soportar la idea de que la abandonara. Barbara estaba sorprendida. Ella no saba cunto significaba para su madre. No haba manera de que ella considerara la idea de ir a la universidad bajo estas circunstancias. Barbara tir todas sus cartas y solicit entrar a la universidad de la comunidad, ubicada a 10 millas de su casa. Al terminar la universidad, Barbara consigui un empleo en una compaa de seguros, donde se convirti en una buena mecangrafa y recepcionista. Cuando su jefe fue transferido a otra ciudad, le comunic su deseo de que tambin se mudara, que se podra inscribir a la universidad y tomar cursos para completar su licenciatura, y que la compaa pagara los gastos. Segn su jefe, ella tena un gran potencial para hacer una carrera, si obtena el entrenamiento adecuado. Preocupada por dejar a su madre, Barbara le pregunt qu deba hacer; ella le asegur que "se las arreglara". Barbara se mud y todo pareca ir bien; se senta con suerte por haber encontrado una compaera de cuarto con quien comparta muchos intereses, ideas y sentimientos en comn. Pronto se volvieron inseparables. Sin embargo, por desgracia, las cosas no continuaron tan tranquilas para Barbara; los fantasmas de conflictos y sufrimiento sin resolver reaparecieron y tomaron la forma de una crisis emocional.

Evaluacin
Aun cuando yo tena algunas hiptesis razonables acerca de la naturaleza del trastorno de Barbara, era necesario cubrir algunos huecos. Una preocupacin muy importante era la posibilidad de que Barbara estuviese sufriendo un problema mdico. No es poco comn que las personas con ciertos problemas mdicos, tales como hipoglicemia, hipertiroidismo o tumores secretores de insulina, tengan sntomas muy similares a los encontrados en los trastornos de ansiedad. Sin embargo, el mdico que realiz el examen fsico no encontr una base fisiolgica para los problemas de Barbara. Tambin se elimin la posibilidad de drogas y alcohol; ella nunca haba abusado de drogas y beba alcohol de manera ocasional, como un intento desesperado de calmarse. Debido a las caractersticas sobresalientes de ansiedad en la presentacin de Barbara, le recomend reunirse con una de mis colegas, la doctora Michelle Herter, para que realizara una evaluacin conductual profunda. El protocolo de evaluacin de la doctora Herter consista de tres partes: 1) una entrevista enfocada en los sntomas, 2) la administracin de un cuestionario y 3) la compilacin de los datos de autorregistro de Barbara. En la entrevista la doctora Herter reuni bastante informacin acerca de la frecuencia, intensidad y duracin de las reacciones cognoscitivas y corporales de sus periodos de angustia. Tambin habl con ella sobre la calidad de sus relaciones, en particular aquellas con los miembros de su familia inmediata. En su reporte la doctora Herter describi a Barbara como una "mujer joven atractiva y bien vestida, que se comport de forma tmida y nerviosa a lo largo de la entrevista". Ella consider que nada sugera un problema intelectual o un trastorno de personalidad en Barbara, pero s coment acerca de su estilo de dependencia y condescendencia pasiva hacia las demandas de otras personas, y la incomodidad de situaciones que involucrasen un conflicto interpersonal. Barbara complet el Cuestionario de sensaciones corporales y el Cuestionario de cogniciones y agorafobia (Chambless y Goldstein, 1982), los cuales proporcionaron datos importantes acerca de la naturaleza de su

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CAPTULO 5

Trastornos de ansiedad

DE REGRESO AL CASO
Barbara Wilder (continuacin)
enorme miedo por tener sensaciones corporales molestas, como el incremento de la frecuencia cardiaca y la sensacin de mareo. Adems, las respuestas de Barbara sugirieron que en verdad tema estar perdiendo la razn. En la seccin de autorreporte de la evaluacin, ella complet el Registro de crisis de angustia (Barlow et al., 1994), en el cual document el tiempo, duracin e intensidad de cada crisis de angustia. Indic quin estaba con ella en ese momento, as como los sntomas especficos que experimentaba. La imagen que emergi de estas fuentes de datos fue la de una mujer abrumada por episodios intensos e incapacitantes de angustia, que ocurran principalmente en situaciones de conflicto o estrs menor, en especial cuando estaba sola.

Formulacin del caso


Mientras ponderaba qu factores podran haber contribuido a que Barbara desarrollara un trastorno tan perturbador e incapacitante, tom en cuenta su historia gentica y su sistema familiar. Al evaluar los contribuyentes genticos, mis pensamientos se dirigieron a los problemas que experimentaron su madre y su abuela. Sus problemas parecan ser iguales a los de Barbara, lo que me hizo pensar que haba heredado una propensin biolgica a padecer crisis de angustia. Al revisar informacin acerca de su familia, me concentr en las historias donde se sinti muy alterada por las frecuentes ausencias de su padre, y el resentimiento hacia su madre controladora, que no poda protegerla de los tratos tiranos de su padre impredecible y poco digno de confianza. La familia no ventilaba sus conflictos y Barbara aprendi que la mejor forma de llevarse bien con la gente era haciendo lo que le pedan y mantenindose alejada. En el momento en que se le debi haber permitido iniciar una vida independiente, su madre hizo que esto fuera prcticamente imposible. Cuando Barbara dej a su madre, experiment enorme culpabilidad cuando se dio cuenta de lo mucho que su madre dependa de ella. Conforme su vida continu, Barbara se dio cuenta de que no poda complacer a todos. Tal vez su primer crisis de angustia surgi de este conflicto sin solucin. De hecho, su primera crisis de angustia estaba conectada con algn tipo de conflicto emocional en su vida. La segunda crisis ocurri cuando estaba a punto de separarse de la compaera de cuarto a quien se haba apegado tanto. Otra crisis de angustia ocurri cuando iba a su oficina, mientras su mente se llen de pensamientos acerca de abandonar a su madre. Aun cuando las crisis de angustia iniciaron en situaciones ligadas a un conflicto emocional, eventualmente se generalizaron a todos los lugares fuera de su departamento. Barbara lleg a temer, no a las situaciones en s, sino a las crisis, lo que le provocaba experimentar un nivel insoportable de dolor, vergenza y terror.

Diagnstico
La caracterstica ms impresionante de los problemas que presentaba Barbara era la ocurrencia de las crisis de angustia. Despus de haber experimentado varias, y con frecuencia, Barbara no poda salir de su departamento por el miedo de sufrir una crisis en pblico. Despus de descartar la posibilidad de un trastorno fsico, con la revisin mdica, me sent segura del diagnstico de un trastorno de ansiedad con crisis de angustia y agorafobia. Enfoqu mi atencin en los sntomas de Brbara durante los episodios que me describi y que describi a la doctora Herter, los cuales incluyen experiencias de mareo, incremento de la frecuencia cardiaca, temblor incontrolable, sudor, sensaciones de asfixia, molestia en el pecho y temor a morir. Yo estaba segura de que estos episodios constituan crisis de angustia, ya que incluan periodos repentinos e inesperados de intenso miedo. El hecho de que sntomas de agorafobia acompaaran estas crisis de angustia, agravaba el malestar de Barbara. Trastorno de angustia con agorafobia Descartar trastorno de la personalidad, no especificado Eje III: Ninguna enfermedad mdica Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo (tensiones familiares) Problemas laborales (cambios de empleo) Eje V: Evaluacin de la actividad global: 37 Nivel ms alto de funcionamiento (ao anterior): 83 Eje I: Eje II:

Plan de tratamiento
Mientras escriba mis recomendaciones de tratamiento para Barbara, me di cuenta de que ella se beneficiara mucho de una intervencin que cubriera tcnicas conductuales y cognoscitivo-conductuales. Aun cuando

Trastornos de ansiedad: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO
Barbara Wilder (continuacin)
yo conoca estas tcnicas, consider que sus necesidades seran mejor cubiertas por un profesional clnico especializado en intervenciones para personas con trastornos de ansiedad. Michelle Herter haba ofrecido sus servicios, y como dicha recomendacin pareca ser apropiada, eleg aceptarla. Le expliqu a Barbara que la doctora Herter era una experta en el tipo de tratamiento que ella necesitaba. Ella me aclar que estaba decidida a obtener el mejor tratamiento disponible, aunque expres su desilusin al saber que yo no sera su terapeuta. Llam a la doctora Herter y revisamos nuestras impresiones acerca de Barbara. Mientras hablbamos del caso, la doctora coment acerca de un tratamiento poco utilizado por la mayora de los profesionales clnicos. Ella pens que sera una buena idea comenzar la terapia en la casa de Barbara, ya que era un contexto no amenazador en el que podra empezar a establecer una alianza de confianza con ella. Con el tiempo, introducira tcnicas in vivo y un entrenamiento de exposicin gradual, en el cual la llevara, paso a paso, a travs de situaciones que se aproximaran cada vez ms a aquellas que la aterrorizaron en el pasado. Al mismo tiempo, la doctora Herter plane trabajar con ella para reestructurar sus creencias acerca de su incapacidad para controlar sus crisis de angustia. La doctora me dijo que, con el paso del tiempo, tambin podra incorporar un entrenamiento de asertividad. miedo y con un sentimiento de mayor autoestima despus de su xito. Ella se volvi capaz de visualizarse competente en situaciones que antes le parecan muy amenazantes. En la tercera fase, la doctora Herter acompa a Barbara fuera de su departamento a una tienda cercana. Paso a paso, durante las siguientes semanas, la doctora introdujo situaciones cada vez ms amenazadoras, culminando en un viaje exitoso de Barbara a una plaza comercial, acompaada de su terapeuta. Adems de controlar su miedo a salir de casa, Barbara tambin logr comprender la conexin entre los conflictos interpersonales y sus crisis de angustia. Despus de varias semanas en tratamiento, ella report que su madre le telefoneaba ms seguido. Su madre ahora tena terribles dolores de cabeza que la incapacitaban durante horas. Aunque no pregunt de forma directa, Barbara sinti que ella estaba sondeando la posibilidad de que regresara a su casa. Una ocasin Barbara no acudi a una sesin, algo muy poco usual en ella. La doctora se preocup de que hubiera tenido una recada y una llamada confirm esto. Barbara haba experimentado otra crisis de angustia durante la semana y era incapaz de salir de su departamento. Las tcnicas cognoscitivas que haba practicado con tanto empeo haban fallado. Ella haba deseado llamar a la doctora pero se sinti muy avergonzada. Despus de discutir la situacin, Barbara pudo comprender cmo esta crisis de angustia en particular haba surgido por un conflicto interpersonal; esta comprensin fue til para motivarla a retomar y continuar su programa de tratamiento. Con el tiempo, la madre de Barbara demandaba menos de ella, y fue capaz de recuperar los logros que haba hecho en la terapia individual, antes de la crisis de angustia ms reciente. Barbara y la doctora Herter continuaron reunindose por seis meses ms, tiempo durante el cual se consolid su progreso. Inmediatamente despus de terminar la terapia, me envi una nota para agradecerme haberla referido. En la nota presuma su xito al haber superado un problema que haba sido tan amenazador y devastador para ella. Me explic que conoca nuevas formas de resolver sus problemas, ya se tratara de posibles crisis de angustia o de las dificultades que podra enfrentar en la relacin con su madre. Sarah Tobin, PhD

Resultado del caso


Yo coincid con el optimismo inicial de la doctora Herter sobre la posibilidad de que Barbara mostrara una rpida mejora, una vez que iniciara el tratamiento. Barbara respondi de forma muy positiva al deseo de la doctora Herter de iniciar una terapia en casa. Durante las primeros tres semanas, que incluyeron seis sesiones, la doctora elabor una historia profunda del problema y estableci una relacin con Barbara que facilit el comienzo de tcnicas conductuales durante la segunda fase. Al inicio de la segunda fase, la doctora le ense tcnicas que poda utilizar para cambiar la forma en que pensaba acerca de las situaciones que le provocaban angustia. Por ejemplo, Barbara deba imaginarse conquistando su

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CAPTULO 5

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por la experiencia de activacin fisiolgica, aprehensin o sentimientos de temor, hipervigilancia, evitacin y, en ocasiones, una fobia especfica. El trastorno de pnico se caracteriza por crisis frecuentes y recurrentes de angustia, sensaciones intensas de miedo y de malestar fsico. Este trastorno suele encontrarse asociado con agorafobia, el miedo a quedar atrapado o ser incapaz de escapar si una crisis de angustia ocurriese. Las perspectivas biolgica y cognoscitivo-conductual han sido particularmente tiles en la comprensin y el tratamiento de este trastorno. Algunos expertos explican el trastorno de angustia como la adquisicin de un "miedo al miedo", que vuelve al individuo hipersensible a las primeras seales de una crisis de angustia, y el miedo a que ocurra una crisis completa conduce al individuo a ser exageradamente aprehensivo y a evitar otra crisis. El tratamiento basado en la perspectiva cognoscitivo-conductual incluye mtodos como el entrenamiento de relajacin y la sobresaturacin in vivo o encubierta, para romper el ciclo negativo iniciado por el miedo del individuo a experimentar una crisis de angustia. Los medicamentos tambin pueden ayudar a aliviar los sntomas y los dos ms utilizados son los ansiolticos y los antidepresivos. Las fobias especficas son miedos irracionales a objetos o situaciones particulares. Los conductistas cognoscitivos consideran que las experiencias previas de aprendizaje y un crculo de pensamientos distorsionados y negativos, causan las fobias especficas. Los tratamientos recomendados por los modelos conductual y cognoscitivo-conductual incluyen la sobresaturacin, la desensibilizacin sistemtica, tcnicas encubiertas, la exposicin in vivo y el modelamiento participante, as como procedimientos dirigidos a cambiar los pensamientos distorsionados del individuo, como la reestructuracin cognoscitiva, las autoafirmaciones de afrontamiento, la detencin del pensamiento y el incremento de la autoeficacia. Los tratamientos basados en la perspectiva biolgica incluyen el uso de medicamentos. Una fobia social es el miedo a ser observado por los dems actuando de manera humillante o vergonzosa. Los modelos cognoscitivo-conductuales de la fobia social consideran que el trastorno se debe a un miedo poco realista a la crtica, que provoca en la gente con este trastorno una prdida de la capacidad de concentrarse en su desempeo, y que cambie su atencin hacia la ansiedad creciente, lo que a su vez provoca que cometa errores y, por lo tanto, se vuelva ms temerosa. Los mtodos conductuales que proporcionan una exposicin in vivo, junto con la reestructuracin cognoscitiva y el entrenamiento en habilidades sociales, parece ser la intervencin ms efectiva para ayudar a las personas con fobia social. El uso de medicamentos es el tratamiento recomendado dentro de la perspectiva biolgica, para casos graves de este trastorno.

Las personas diagnosticadas con un trastorno de ansiedad generalizada presentan diversas preocupaciones poco realistas, que se extienden a varias esferas de la vida. El modelo cognoscitivo-conductual del trastorno de ansiedad generalizada enfatiza la naturaleza poco realista de estas preocupaciones y consideran al trastorno como un crculo vicioso que se alimenta en s mismo. Los mtodos de tratamiento cognoscitivo-conductuales recomiendan romper el crculo negativo de preocupacin, al ensear al individuo tcnicas que le permitan sentidos que controlan su preocupacin. El tratamiento biolgico enfatiza el uso de medicamentos. En el trastorno obsesivo-compulsivo los individuos desarrollan obsesiones, es decir, pensamientos que no pueden eliminar, y compulsiones, que son conductas repetitivas irresistibles. El punto de vista cognoscitivo-conductual del trastorno obsesivo-compulsivo considera los sntomas como producto de una asociacin aprendida entre la ansiedad y los pensamientos o acciones, los cuales pueden producir un alivio temporal de la ansiedad. Un cuerpo creciente de evidencia apoya una explicacin biolgica del trastorno; la investigacin ms reciente sugiere que est asociado con un exceso de serotonina. El tratamiento con medicamentos, tales como la clomipramina, parece ser eficaz, aunque los mtodos cognoscitivo-conductuales que implican la exposicin y la detencin del pensamiento tambin suelen ser bastante eficaces. En el trastorno por estrs postraumtico, el individuo es incapaz de recuperarse de la ansiedad asociada con un evento traumtico vital, tal como una tragedia o desastre, un accidente o la participacin en combate. Los efectos posteriores al evento traumtico incluyen recuerdos sbitos, pesadillas y pensamientos intrusivos que alternan con los intentos del individuo por negar que el evento se llev a cabo. Algunas personas experimentan una respuesta ms breve, pero muy perturbadora, ante un evento traumtico; esta condicin, denominada trastorno por estrs agudo, dura de dos das a cuatro semanas e involucra el tipo de sntomas que la gente con TPEPT experimenta en un periodo mucho ms largo. El modelo cognoscitivo-conductual considera que el trastorno es resultado de pensamientos distorsionados y negativos acerca del propio papel en la causa de eventos traumticos, de sentimientos de ineficacia y de aislamiento de los dems, y una visin pesimista sobre la vida como resultado de la experiencia. El tratamiento puede implicar ensenar a la gente con TPEPT nuevas habilidades de afrontamiento, de manera que puedan manejar el estrs de forma ms efectiva y reestablecer lazos sociales con otras personas que puedan proporcionarles apoyo continuo. La combinacin de tcnicas "abiertas", como la terapia de apoyo y el manejo del estrs, y las tcnicas "encubiertas", como la sobresaturacin y la desensibilizacin, suelen ser tiles.

El recurso de Internet

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Vase glosario para sus definiciones Agorafobia 184 Ansiedad 182 Aversiones 189 Benzodiacepinas 187 Compulsin 200 Crisis de angustia 183 Crisis de angustia inesperada 183 Crisis de angustia ms o menos relacionada con una situacin determinada 183 Crisis de angustia situacional 183 Detencin del pensamiento 193 Entrenamiento de relajacin 188 Experiencia traumtica 205 Exposicin gradual 193 Fase de alarma 209 Fase de negacin/intrusin 209 Fobia social 194 Fobia especfica 189 Lactato 186 Miedo 182 Obsesin 200 Reacciones de miedo condicionado 187 Sobresaturacin 192 Sobresaturacin encubierta 192 Teora de la sensibilidad de la ansiedad 186 Teora del lactato 186 Terapia de control de la angustia (TCA) 188 Trastorno de angustia 183 Trastorno de ansiedad generalizada 197 Trastorno obsesivocompulsivo 200 Trastorno por estrs agudo 205 Trastorno por estrs postraumtico (TPEPT) 207 Trastornos de ansiedad 183

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REPORTE DE UN CASO: ROSE MARSTON


n viernes por la tarde recib una llamada del doctor Thompson, mdico del servicio de urgencias del hospital, para pedirme que realizara la evaluacin de Rose Marston, una mujer de 37 aos que se haba convertido en visitante frecuente del servicio de urgencias, debido a una serie de problemas fsicos. La historia que el doctor Thompson me cont acerca de ella era similar a la de otros pacientes problemticos. Yo completaba algunas de sus oraciones conforme describa las frustraciones del personal de urgencias al tratar con Rose. El doctor estaba convencido de que sus "problemas fsicos" recurrentes podan atribuirse a factores psicolgicos, ms que a factores fsicos. Durante el ao anterior Rose haba venido a urgencias en 15 ocasiones, y cada vez se haba quejado de lo que parecan problemas mdicos graves. Los doctores realizaron extensas pruebas mdicas y consultaron a especialistas, pero nunca se confirm algn malestar diagnosticable. Su registro mdico inclua sntomas de problemas gastrointestinales como vmito, nuseas e inflamacin; sntomas de dolor en el pecho, espalda, articulaciones y manos; sntomas neurolgicos como visin doble y mareos; y problemas de menstruacin irregular. En alguna ocasin se haba desmayado y varias veces fue incapaz de mover sus piernas. El doctor Thompson me comparti su preocupacin surgida en su auscultacin ms reciente con Rose en el servicio de urgencias. Despus de la acostumbrada revisin de sntomas fsicos, el doctor le dijo a Rose que sus problemas parecan ser de tipo emocional, ms que de origen fsico. Momentos despus, ella cay al suelo en una convulsin epilptica. Cuando recuper la conciencia, Rose dijo que no recordaba nada de lo sucedido y que, de hecho, tampoco poda recordar cmo haba llegado al servicio de urgencias. Cuando el doctor revis la situacin con ella, se puso muy molesta y grit de tal modo que su voz hizo eco a lo largo de los corredores," S que usted quiere que me vaya. Tal vez se sentira aliviado si me suicidara!" Despus de calmarse, Rose acept con reservas la recomendacin del doctor Thompson de consultarme respecto a sus problemas. En el primer contacto que tuvo Rose conmigo, para concertar una cita, insisti en que nos reuniramos en mi consultorio del hospital y no en el lugar de consulta externa en el que veo a mis clientes. Cuando le pregunt por qu, ella afirm de manera enftica que "era lgico" estar cerca del personal mdico en caso de que tuviera una crisis fsica. Al principio me sent incmoda con la idea de aceptar su propuesta, por temor a reforzar su conducta inadecuada. Sin embargo, despus de pensarlo un poco, acced; tal vez seria til para ella establecer una alianza conmigo si me perciba ms sensible a sus problemas y preocupaciones. An con la concesin que hice acerca del lugar de reunin, en nuestro encuentro inicial pude sentir que Rose me vea con bastante escepticismo. Sus primeras palabras fueron "supongo que habrn tratado de convencerla de que soy una chiflada hipocondriaca". Le asegur que deseaba escuchar su versin acerca de sus problemas. Aunque le pedira permiso para hablar con el personal mdico, yo deseaba hacerle saber que estaba comprometida en ayudarla a encontrar una forma de sentirse mejor, tanto en lo fsico como en lo psicolgico. Le seal, con sutileza, que la gente suele desarrollar problemas fsicos cuando algo le molesta, y entonces los problemas fsicos reales se agravan durante estos momentos de estrs. Al hablar conmigo mostr cautela; sin embargo pareca tener deseos de intentarlo. Pese a mi deseo por iniciar la entrevista, me pregunt cul sera el contenido de una gran canasta que Rose tena sobre su regazo. Ella se mostr un poco molesta cuando le pregunt, pero me dijo, "yo pienso que usted debe conocer acerca de mis enfermedades de inmediato, de modo que sea capaz de comprender la seriedad de mis problemas mdicos". Ella levant la cubierta de la canasta para dejar a la vista lo que pareca una pequea farmacia: un termmetro, una caja de vendajes y gasas, varios tubos y frascos de ungento y una docena de frascos de medicamentos. Su cara se ruboriz, de vergenza o de enfado, y enfatiz su necesidad de estar preparada para los dolores que solan afligirla sin previo aviso. No supe cmo responder, pero decid iniciar la historia de sus problemas mdicos. Rose explic que muchos de sus problemas fsicos databan de su infancia. De hecho, ella crea que padeca problemas corporales que "corran en la familia". Cuando le ped que lo aclarara, me explic que su hermana menor, Emily, haba nacido con graves problemas mdicos, y que haba muerto en la adolescencia. Aun cuando Rose tuvo una buena salud durante su infancia, empez a desarrollar sus propios problemas fsicos, lo que la hizo preguntarse si estaba "adquiriendo algunos de los problemas mdicos de Emily". Cuando lleg a la adolescencia, sus problemas haban empeorado; incluso un resfriado o gripe comn provocaba que su madre comentara que pareca "enfermarse mucho ms que las dems personas". De hecho, la madre de Rose faltaba al trabajo para quedarse en casa a cuidarla. Con el tiempo, sus problemas empeoraron, fue de un doctor a otro buscando respuestas a los perturbadores misterios de sus afecciones corporales. La frustracin que Rose experimentaba por la profesin mdica se increment al paso de los aos debido a la incapacidad de los mdicos, incluso de los mejores especialistas, para determinar lo que le estaba sucediendo. Al final, Rose se convenci de que tena extraos problemas mdicos para los que la ciencia y la medicina an no tenan respuestas. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Rose Marston 222 Trastornos somatomorfos 224 Trastorno de conversin 224 Trastorno de somatizacin y condiciones asociadas 226 Trastorno dismrfico corporal 228 Enfoque de investigacin: enfermedad o trastorno somatomorfo? 230 Hipocondra 232 Enfermedades relacionadas con los trastornos somatomorfos 233 Teoras y tratamiento de los trastornos somatomorfos 236 Factores psicolgicos que afectan al estado fsico 237 Caractersticas de la categora de factores psicolgicos que afectan al estado fsico, del DSM-IV-TR 237 Teoras y tratamiento de la categora de factores psicolgicos que afectan al estado fsico, del DSM-IV-TR 239 Trastornos disociativos 248 Trastorno de identidad disociativo 249 Historias reales: Anne Heche: sntomas disociativos 250 Contexto social: el trastorno de identidad disociativo como argumento de defensa legal 254 Otros trastornos disociativos 257 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos: la perspectiva biopsicosocial 261 De regreso al caso 262 Resumen 266

Conceptos clave 266 El recurso de Internet 267

Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

224 CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

n este captulo nos enfocaremos en tres grupos de trastornos: los trastornos somatomorfos, las condiciones en que los factores psicolgicos afectan el estado fsico y los trastornos disociativos. En cada uno de estos conjuntos de trastornos, el cuerpo expresa un conflicto psicolgico y el estrs en formas raras e incluso extravagantes. Estas condiciones tienen un papel importante en la historia de la psicologa de la anormalidad, ya que alertaron a la comunidad mdica del siglo xix sobre la importancia de los procesos psicolgicos como causas de sntomas que no pueden ser explicados de otra forma. Recuerde la explicacin, en el captulo 1, acerca de la histeria, de la confusin y el asombro de los mdicos expertos con entrenamiento en neurologa, ante los casos de pacientes con sntomas "fsicos" misteriosos que no parecan tener un fundamento fisiolgico. Cuando Freud comprendi que estos sntomas fsicos podan tener una base psicolgica, sucedi una revolucin en la comprensin y el tratamiento de muchos trastornos poco comunes. Aun cuando los trastornos somatomorfos y disociativos son raros en estos das, no han desaparecido y permanecen en una de las reas ms fascinantes de la conducta anormal. Por otro lado, las situaciones en que los factores psicolgicos afectan al estado fsico estn recibiendo mayor atencin en los crculos mdicos contemporneos, mientras los profesionales de la salud logran comprender las interacciones entre el estrs y una diversidad de problemas mdicos.

Imagine la siguiente escena: un compaero de su clase, jugador estrella de hockey, se levanta una maana quejndose de no poder mover su mano. Despus dice, con cierta indiferencia, que la situacin es muy desafortunada debido a que tiene un juego importante esa noche. l desestima el problema, lo considera casual, como "mala suerte" y regresa a la cama. Tal vez usted estara perplejo al no verlo alarmado; sin embargo, supondra un problema fsico en su mano. Habra algo ms en la historia? Quizs usted se pregunte si el problema de su compaero de clases "est en su cabeza". Tal vez est muy preocupado por su desempeo en el juego y "finge" el dao. O acaso, a un nivel ms profundo, su ansiedad es tan grande que no ha hecho la conexin consciente entre su incapacidad de mover la mano y su preocupacin por el juego.

Algunas personas que sufren aprehensin y ansiedad respecto a su desempeo, como sucede en una competencia deportiva, desarrollan, de manera inconsciente, sntomas fsicos que los retiran de la situacin angustiante.

y no fsicos, debido a que no existe una anormalidad fsica para explicar el sntoma corporal. Si la condicin de su compaero de clases se debe a un trastorno somatomorfo, la mano disfuncional no mostrar respuestas anormales en una prueba neurofisiolgica. De hecho, el dolor o rigidez que l siente tal vez no correspondera a los sntomas de cualquier enfermedad fsica conocida.

Trastorno de conversin
Tal como lo ejemplifica el caso del jugador de hockey, el conflicto psicolgico puede convertirse en problemas fsicos con formas muy dramticas. El trastorno de conversin implica esta traduccin de impulsos o conflictos turbulentos inaceptables en sntomas corporales motores o sensoriales que hacen sospechar de una enfermedad neurolgica u otro

Los trastornos somatomorfos incluyen diversas


condiciones en las que un conflicto psicolgico se traduce en problemas o sntomas fsicos que causan perturbacin o deterioro en la vida de la persona. El trmino somatomorfo proviene de la palabra griega soma (cuerpo). Sin embargo, los trastornos somatomorfos son considerados psicolgicos

Trastornos somatomorfos 225

tipo de condicin mdica. La caracterstica esencial de este trastorno es la prdida o alteracin involuntaria de una funcin corporal, debido a un conflicto o necesidad psicolgicos que provoca en el individuo una sensacin de perturbacin grave o incapacidad en diversas reas de la vida, como en la social y la laboral. La persona no produce los sntomas de manera intencional; sin embargo, los profesionales clnicos no pueden establecer un fundamento mdico para los sntomas, y parece que la persona est "convirtiendo" el conflicto o las necesidades psicolgicas en un problema de tipo fsico. A mediados del siglo XIX, un mdico francs llamado Paul Briquet describi y categoriz de manera sistemtica los sntomas de la histeria, basado en su revisin de ms de 400 pacientes. A finales de ese siglo, el neurlogo francs Jean Martin Charcot utiliz la hipnosis para demostrar que los factores psicolgicos tenan un papel en los sntomas fsicos de la histeria. Al tener a una persona bajo hipnosis, se podan producir o eliminar los sntomas histricos a partir de las sugerencias del hipnotista. Un estudiante de Charcot, llamado Pierre Janet, teoriz que esta diferencia entre las personas normales y las histricas se deba a la presencia, en los histricos, de contenidos disociados de la mente. Segn Janet, estas partes de la mente se haban disociado debido a una degeneracin hereditaria del cerebro. Las ideas y las funciones encontradas dentro de la zona disociada de la mente tomaban su propio control sobre el individuo y creaban sntomas que parecan estar ms all de su control voluntario. Hippolyte Marie Bernheim, otro neurlogo francs, sostuvo que era posible demostrar la susceptibilidad a ser hipnotizado, tanto en personas normales como en las histricas. El trabajo de Janet y Bernheim atrajo la atencin de toda Europa, y Freud qued fascinado con sus ideas. A travs del contacto con Janet y Bernheim, Freud desarroll una teora totalmente diferente acerca de la histeria, en su trabajo con Breuer iniciados en 1890. Freud denomin al trastorno de conversin neurosis histrica, implicando que se trataba de una reaccin fsica a la ansiedad (neurosis). Los mecanismos a travs de los cuales surgen los sntomas del trastorno de conversin continan siendo tan polmicos como en la poca de Freud. Lo que hace fascinante a los sntomas de conversin es la forma en que aclaran la relacin entre los procesos psicolgicos y el funcionamiento del cuerpo. Es bien sabido que muchos trastornos fsicos pueden producirse o agravarse a partir de problemas emocionales que colocan demandas excesivas en una parte del cuerpo o en un sistema particular de rganos. De manera similar, los sntomas de conversin tambin son la expresin fsica de una perturbacin psicolgica, pero el traslado desde "la mente" hasta "el cuerpo" ocurre en formas que desafan la lgica mdica. Una caracterstica intrigante de un sntoma de conversin en muchas personas con este trastorno es que, una

vez trasladado el sntoma del terreno de lo psicolgico al aspecto de lo fsico, ya no representa una amenaza para la paz mental del individuo. La persona puede prestar poca atencin al sntoma y considerarlo insignificante, aun cuando ste sea incapacitante. Este fenmeno se denomina la belle indiffrence, o la "hermosa" falta de preocupacin, e indica que el individuo no est perturbado por lo que, de otra manera, constituiran problemas fsicos muy inconvenientes. La belle indiffrence, que alguna vez fue un criterio diagnstico del trastorno de conversin, ahora es considerada un aspecto interesante pero no determinante. De hecho, muchos individuos con trastorno de conversin la presentan de manera muy impresionante. Los sntomas de conversin se dividen en cuatro subtipos, cada uno de los cuales involucra perturbaciones diferentes: 1) sntomas o dficits motores, 2) sntomas o dficits sensoriales, 3) crisis o convulsiones y 4) de presentacin mixta. En lo que respecta al funcionamiento motor, el individuo puede experimentar problemas como alteraciones del equilibrio o la coordinacin, parlisis o debilidades especficas, dificultades para deglutir alimentos, dificultades para hablar y retencin urinaria. Los problemas sensoriales incluyen la sensacin de haber perdido el sentido del tacto o la habilidad para experimentar dolor fsico, as como visin doble, ceguera o sordera. Algunos individuos

Arma O. (Bertha Pappenheim). Los extraos sntomas de Anna, de lo que ahora se denomina trastorno de conversin, fueron tratados con una versin inicial del psicoanlisis.

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experimentan impresionantes convulsiones o crisis que carecen de fundamento fisiolgico, y otros presentan una combinacin de sntomas o dficits de otros tipos. El trastorno de conversin es un fenmeno raro que afecta de 1 a 3 por ciento de los pacientes canalizados a los servicios de salud mental. El trastorno, que con frecuencia aparece en familias completas, por lo general surge entre los 10 y los 35 aos de edad, y es ms frecuente en mujeres (Tomasson, Kent y Coryell, 1991) y en personas con poca educacin (Binzer, Andersen y Kullgren, 1997). La enfermedad suele aparecer de manera repentina y se disipa en menos de dos semanas. Sin embargo los sntomas pueden reaparecer dentro del primer ao de surgimiento. Los sntomas como parlisis, problemas para hablar y la ceguera tienen un mejor pronstico que otros. Los profesionales clnicos se muestran menos optimistas respecto a los pacientes con convulsiones o temblores corporales (American Psychiatric Association, 2000). Como se puede imaginar, para un profesional de la saludes muy difcil diagnosticar el trastorno de conversin. Un problema que complica el auxilio a personas con sntomas

de conversin es la atribucin de causas psicolgicas a una dificultad fsica o cognoscitiva real, impidiendo que el paciente reciba una pronta atencin mdica. En realidad, pueden pasar aos antes de que, en la mitad de las personas diagnosticadas con trastorno de conversin, se descubra una enfermedad fsica que no se haba encontrado cuando llegaron en busca de tratamiento por primera vez (Couprie etai, 1995). Dadas estas dificultades en el diagnstico, los profesionales clnicos recomiendan que a los pacientes bajo sospecha de un trastorno de conversin, se les realice un examen neurolgico profundo, adems de un seguimiento, para determinar si sus sntomas representan una enfermedad mdica subyacente (Moene et al, 2000).

Trastorno de somatizacin y condiciones asociadas


Igual que el trastorno de conversin, el trastorno de somatizacin implica la expresin de aspectos psicolgicos mediante problemas corporales, sin relacin con ninguna enfermedad conocida o por los efectos de una sustancia. La

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diferencia entre el trastorno de somatizacin y el de conversin radica en que el primero involucra mltiples sntomas corporales recurrentes, en lugar de un solo sntoma fsico. Esta enfermedad, que por lo general aparece antes de los 30 aos, da como resultado problemas en el funcionamiento social, laboral e interpersonal. Al paso de los aos el individuo busca la ayuda de los mdicos, que suelen ser muchos y al mismo tiempo, por sntomas fsicos exagerados. En un pequeo nmero de casos, el individuo sufre una enfermedad diagnosticable, pero sus sntomas son excesivos respecto a lo que normalmente se asocia con dicha enfermedad, y el nivel del deterioro tambin suele ser extremo. Aun cuando puede parecer que las personas con este diagnstico estn "fingiendo" de forma intencional un

problema mdico complejo, en realidad no estn conscientes de la manera en que sus problemas psicolgicos estn siendo expresados a travs de sntomas fsicos. En la mayora de los casos, el trastorno de somatizacin aparece en la adolescencia y progresa con un curso variable, durante toda la vida, donde eventos estresantes pueden provocar una intensificacin episdica de los sntomas. Los individuos que padecen un trastorno de somatizacin pocas veces pasan un ao sin buscar tratamiento mdico para algn problema fsico no diagnosticable; compulsivamente buscan tratamientos mdicos y quirrgicos para sus problemas fsicos vagos y sin fundamento. No es de sorprender que el trastorno pueda causar un deterioro laboral y social significativo.

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CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

El trastorno de somatizacin es relativamente raro. Las estimaciones de su prevalencia en la poblacin general de Estados Unidos son de 0.23 por ciento en mujeres y de 0.02 por ciento en hombres (Swartz et al., 1991). Los individuos con este trastorno suelen provenir de clases socioeconmicas bajas, con poca educacin o sofisticacin psicolgica. Pueden provenir de una cultura que da menos importancia a la expresin de las emociones que a la de los sntomas corporales. Muchas de estas personas crecen en hogares donde presencian enfermedades frecuentes de un padre y donde ellos mismos han padecido enfermedades fsicas. En muchos casos carecen de apoyo emocional en sus hogares y uno o ambos padres presenta un problema de alcoholismo o de tipo antisocial. Por lo general tienen problemas escolares en su juventud, y en muchos casos hay antecedentes de delincuencia. En la adolescencia, muchos de ellos son sexualmente promiscuos y se casan muy jvenes, involucrndose en relaciones inestables, con parejas farmacodependientes. Es comn que ellos mismos tambin tengan una historia de abuso de sustancias (Ford, 1995). Como no consideran que sus dificultades tengan una causa emocional, las personas con un trastorno de somatizacin no buscan psicoterapia de manera voluntaria; nicamente lo hacen por la insistencia de un mdico, y aun as, le dejan claro al psicoterapeuta que se sienten incomprendidos y que sus problemas fsicos no han sido evaluados adecuadamente. El terapeuta intenta ayudar al paciente para que haga las conexiones entre los problemas fsicos y sus conflictos psicolgicos; sin embargo, aun con la mejor de las terapias, las oportunidades de xito son escasas. El trastorno por dolor es otra condicin relacionada. En contraste con el cuadro multisintomtico del trastorno de somatizacin, en el trastorno por dolor, es el dolor (que provoca perturbacin y deterioro personal intenso) el sntoma principal del cliente. Al igual que todas las condiciones en este grupo, el cliente no est fingiendo la experiencia de dolor. La vida de las personas con un trastorno por dolor se ve consumida por la experiencia de su surgimiento y la bsqueda de alivio. En muchos casos existe una enfermedad diagnosticable, pero se considera que la naturaleza de los sntomas dolorosos est muy asociada con aspectos psicolgicos. En otros casos no existe alguna enfermedad mdica diagnosticable. Aun cuando por lo general los factores psicolgicos no son la causa del dolor, los problemas emocionales pueden disparar e intensificar un episodio doloroso y mantener un trastorno por dolor (Turk, 1994). El diagnstico del trastorno por dolor es ms complicado en los casos en que una enfermedad mdica se hace evidente, como hernias, artritis y tumores, los cuales en verdad causan un dolor muy intenso. Sin embargo, en las personas que sufren este trastorno, parece haber mucho ms que una enfermedad diagnosticada asociada con el inicio, severidad, intensificacin y mantenimiento del dolor. En muchos casos estos

individuos tienen otros trastornos psicolgicos, como un trastorno del estado de nimo o un trastorno de ansiedad, los cuales pueden estar en compleja interrelacin con la experiencia y los sntomas dolorosos. Quienes luchan contra un dolor crnico pueden pasar periodos prolongados y gastar mucho dinero buscando el alivio. Suelen volverse dependientes de sustancias, ya sean drogas ilcitas o medicamentos prescritos. De hecho, se estima que una cuarta parte de los pacientes a quienes se les prescriben medicamentos analgsicos para el tratamiento del dolor crnico, desarrollan problemas de abuso o de dependencia de sustancias (American Psychiatric Association, 2000).

Trastorno dismrfico corporal


Tal vez usted, como la mayora de las personas, est muy consciente de un aspecto de su cuerpo como su estatura, peso, figura, el tamao de su nariz o algo respecto a su cabello. Si lo ha confiado a sus amigos, ellos pueden decirle que tambin estn muy conscientes acerca de una caracterstica de su cuerpo. De hecho, mucha gente tiene conceptos negativos respecto de su cuerpo (Phillips, 1996); por ejemplo, en un estudio realizado con estudiantes universitarios, 70 por ciento del grupo se quej de estar insatisfecho con algn aspecto de su apariencia (Fitts, Gibson, Redding y Deiter, 1989). Las personas con un trastorno dismrfico corporal no slo estn insatisfechas sino preocupadas, casi al punto del delirio, con la idea de que una parte de su cuerpo es muy

Algunas personas con un trastorno dismrfico corporal se preocupan por la textura de su cabello y deciden utilizar una peluca para cubrir el defecto que imaginan.

Trastornos somatomorfos 229

fea o defectuosa. Se encuentran tan afectados por molestias acerca de su problema corporal que su trabajo, su vida social y sus relaciones se encuentran deterioradas. Pueden creer que hay problemas en la textura de su piel, que tienen demasiado o muy poco cabello facial o que existe una deformidad en su nariz, boca, mandbula o cejas. Una cantidad sorpresiva de personas expresa preocupaciones significativas acerca de la apariencia de una caracterstica de su cuerpo. En una encuesta realizada a ms de 2 000 adultos britnicos, las mujeres menores de 60 aos y los hombres adultos jvenes reportaron la mayor frecuencia de preocupaciones sobre su apariencia fsica. La mayor preocupacin giraba alrededor de la nariz, el peso y la piel. Las mujeres estaban ms inquietas por sus pechos y abdomen, y los hombres por la calvicie prematura. Aproximadamente 19 por ciento de los hombres y 25 por ciento de las mujeres tuvieron calificaciones, sobre su preocupacin por la apariencia, que excedan a las de pacientes que se someten a una ciruga cosmtica y reconstructiva (Harris y Carr, 2001). De los individuos que padecen un trastorno dismrfico corporal, los hombres tienden a estar preocupados por su constitucin corporal, sus genitales y el espesor de su cabello (Phillips y Daz, 1997). La edicin ms reciente del DSM (American Psychiatric Association, 2000) aadi la musculatura y la constitucin corporal a la lista de preocupaciones fsicas.

La mayora de los defectos que preocupan a estos individuos son imaginarios. En otros casos en realidad existe algo anormal en alguna parte del cuerpo, pero su preocupacin es sumamente exagerada. Los espejos y otras superficies reflejantes suelen ser problemticas; el impulso por observar con atencin su "deformidad" suele ser irresistible. Pueden tener un espejo especial con luces para escudriar el defecto y pasar largos periodos tratando de cubrir la parte del cuerpo que les provoca tanto malestar. En un estudio realizado en 13 individuos con este trastorno, cada persona se involucraba en conductas compulsivas asociadas con su preocupacin durante mucho tiempo, por lo general 3 horas o ms cada da (Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1993). Otras personas hacen todo lo posible por evitar ver cualquier reflejo de su "grotesco" problema, cubren los espejos en el cuarto de hotel o cruzan la calle para evitar una tienda con ventanas reflejantes. En ocasiones, sus pensamientos se asemejan a la paranoia, cuando imaginan que otros hablan acerca de ellos o los observan. Tambin llegan a tomar medidas para esconder el motivo de su preocupacin. Por ejemplo, una mujer preocupada por la textura quebradiza de su cabello utiliza una gorra de bisbol todo el tiempo; un hombre alterado por una marca en su cara se deja crecer la barba, la cual pinta de un color oscuro para cubrir el defecto que los dems apenas notan.

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CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

Trastornos somatomorfos 231

Las personas con un trastorno dismrfico corporal pueden someterse a una ciruga cosmtica o a otro tratamiento mdico para corregir su defecto imaginario. En una encuesta realizada a aproximadamente 300 pacientes de dermatologa, casi 12 por ciento cumplieron los criterios diagnsticos del trastorno (Phillips, Dufresne, Wilkel y Vittorio, 2000). En una de las primeras investigaciones profundas sobre las personas con este trastorno, Katherine Phillips y sus colaboradores describieron caractersticas y sntomas especficos en 30 casos (Phillips, McElroy, Keck y Pope, 1993). Ms de una tercera parte de estos pacientes, cuya edad iba de 17 a 80 aos, presentaban una preocupacin por aspectos corporales que tenan una proporcin delirante. La edad promedio al inicio de la enfermedad fue de 15 aos. El impacto en sus vidas era dramtico, ya que 97 por ciento report que evitaba relaciones sociales y de trabajo normales, y una tercera parte permaneca encerrada en su casa. La mayora de estos individuos presentaban trastornos psicolgicos graves asociados a algn momento de su vida, donde 93 por ciento experimentaba un trastorno mayor del nimo, 73 por ciento un trastorno de ansiedad y 33 por ciento un trastorno psictico. Aproximadamente una quinta parte de los clientes haba intentado suicidarse. Sus intentos por recibir un alivio a partir de procedimientos mdicos por lo general no tenan xito; stos incluan tratamientos quirrgicos, dermatolgicos y dentales. Mucha gente con este trastorno tambin sufre un trastorno depresivo mayor (Phillips, Nierenberg, Brendel y Fava, 1996), y algunos llegan incluso a intentar suicidarse (Vale, Boocock, Gournay y Dryden, 1996). En un estudio reciente, Phillips

confirm altos niveles de malestar, ya que las personas con un trastorno dismrfico corporal tienen una calidad de vida significativamente ms pobre que los pacientes mdicos o los individuos con depresin (Phillips, 2000). Los medicamentos que son eficaces para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo y la depresin grave incluyen los ISRS, como la fluoxetina (El-khatib y Dickey, 1995; Heimann, 1997; Phillips y Taub, 1995) y la fluvoxamina (Phillips et al, 2001). La terapia cognoscitivo-conductual de grupo, donde los participantes con este trastorno se retroalimentan acerca de su apariencia real, tambin puede tener xito, as como el entrenamiento con mtodos conductuales como la detencin del pensamiento, la relajacin y la terapia de exposicin con prevencin de respuesta (McKay, Todaro, Neziroglu y Campisi, 1997; Rosen, Reiter y Orosan, 1995). La eficacia de la combinacin de medicamentos y psicoterapia an contina siendo investigada (Alien y Hollander, 2000). Los investigadores estn empezando a sospechar que el trastorno dismrfico corporal pudiese ser parte de una matriz de trastornos que incluyesen el trastorno obsesivocompulsivo, trastornos de la conducta alimentaria, tricotilomana (arrancarse el pelo compulsivamente), fobia social y ciertos trastornos de la personalidad (Bienvenu et al., 2000; Cohn et al, 2000; Jorgensen, Castle, Roberts y Groth-Marnat, 2001; O'Sullivan, Mansueto, Lerner y Miguel, 2000; Rabe-Jablonska Jolanta y Sobow Tomasz, 2000). En el caso de los trastornos de la personalidad, un estudio con aproximadamente 150 pacientes con trastorno dismrfico corporal revel que ms de la mitad tena uno o ms trastornos de la personalidad. Adems, la gente con un

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trastorno dismrfico corporal obtuvo calificaciones ms altas en el rasgo de personalidad neurstica, y calificaciones bajas en la extraversin y la escrupulosidad (Phillips y McElroy, 2000).

Hipocondria
Las personas que tienen un trastorno somatomorfo conocido como hipocondra creen o temen que padecen una enfermedad grave, cuando en realidad slo estn experimentando reacciones corporales normales. Por ejemplo, un dolor de estmago que dura ms de un da podra provocar que una mujer hipocondriaca pensara en un cncer avanzado de estmago; o un dolor de cabeza recurrente puede provocar en un hombre hipocondriaco que infiera un tumor cerebral. El menor cambio corporal, como comezn en la piel, puede llevar a que la persona con hipocondra busque atencin mdica de manera urgente. Para desilusin de estas personas (aproximadamente de 1 a 5 por ciento de la poblacin), las pruebas mdicas no les confirman sus sospechas. A diferencia del trastorno de conversin o del trastorno de somatizacin, la hipocondra no incluye una disfuncin corporal extrema o sntomas mdicos inexplicables. En su lugar, la persona con hipocondra malinterpreta o exagera aspectos corporales normales. En ocasiones los hipocondriacos se alarman tanto por sus sntomas, que estn al borde del pnico. Adems, a diferencia de otros trastornos

Un hipocondraco puede gastar una pequea fortuna en medicamentos innecesarios para tratar trastornos corporales imaginarios.

que hemos visto, una caracterstica de la hipocondra es la intensa preocupacin de la persona por la percepcin de un funcionamiento anormal, a pesar de las evaluaciones mdicas y las reafirmaciones de que no hay nada malo. Ni todas las confirmaciones de las autoridades mdicas pueden aliviar sus miedos, aun cuando stos no son delirantes, ya que el individuo est consciente de la posibilidad de que sean infundados o exagerados. As, las personas con hipocondra no muestran la belle indifference que experimentan algunos individuos con trastornos de conversin; de hecho, en lugar de no verse afectados por sus preocupaciones mdicas, muchos individuos sufren intensos sntomas de ansiedad o depresin (Gureje, Ustun y Simn, 1997). Existen varias explicaciones respecto a la exageracin de los sntomas corporales observada en las personas con hipocondra. Una posibilidad es que estos individuos sean ms sensibles a lo que sucede dentro de sus cuerpos, como a su frecuencia cardiaca y a otros procesos somticos (Barsky, Brener, Coeytaux y Cleary, 1995; Haenen, Schmidt, Kroeze y van den Hout, 1996). Adems, pueden estar tan preocupados por tratar de mantener una buena salud, que se vuelven casi fanticos de sus cuerpos (Lecci, Karoly, Ruehlman y Lanyon, 1996). Su atencin a las sensaciones corporales anormales parece estar relacionada con la percepcin de un mayor riesgo por desarrollar diversas enfermedades (Barsky et al., 2001). Algunos investigadores sugieren que eventos traumticos vitales en la infancia, como el abuso fsico y sexual, pueden establecer las condiciones para el desarrollo posterior de la hipocondra en la vida adulta (Loewenstein, 1990; Salmn y Calderbank, 1996). Los mdicos y los profesionales de la salud mental consideran que el tratamiento de la hipocondra es difcil. El curso de esta enfermedad tiende a ser estable a lo largo del tiempo, en particular en personas que tambin sufren trastornos de ansiedad y depresivos (Simn, Gureje y Fullerton, 2001). Debido a que los clientes con esta condicin suelen reaccionar con enojo e impaciencia cuando sienten que sus preocupaciones no son tomadas en serio, a menudo provocan intensa frustracin y exasperacin en quienes estn tratando de ayudarlos a reconocer los orgenes psicolgicos de sus preocupaciones. Algunos expertos recomiendan que cuando se tratan personas con hipocondra, en especial individuos de mayor edad, es mejor considerar la intervencin como una atencin ms que como una curacin; en este modelo, el profesional de la salud ayuaa al cliente a afrontar los sntomas, ms que a eliminarlos (Barsky, 1996). En algunos casos, medicamentos como la fluoxetina son valiosos, en especial para reducir la preocupacin obsesiva sobre asuntos de salud (Demopulos et al., 1996). La exposicin, junto con la prevencin de respuesta, y la terapia cognoscitiva, tambin pueden ayudar a mejorar los sntomas (Visser y Bouman, 2001).

Trastornos somatomorfos

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Enfermedades relacionadas con los trastornos somatomorfos


La simulacin implica el fingimiento de sntomas de enfermedades fsicas o de trastornos psicolgicos, por motivos ocultos. En el ejemplo del jugador de hockey con la mano paralizada, podramos considerar la posibilidad de que ha fabricado el sntoma para evitar participar en un juego que su equipo perder con seguridad. Otro ejemplo de simulacin es la persona que finge un problema fsico para obtener una ganancia econmica, tal como un beneficio por incapacidad. En ocasiones una persona desea parecer perturbada a nivel psicolgico por un motivo oculto, como un beneficio econmico. Por ejemplo, Alex, quien se vio involucrado en un pequeo accidente automovilstico, puede afirmar que padece una alteracin grave de la memoria o que ha desarrollado los sntomas del trastorno por estrs postraumtico. La cuestin de una posible simulacin representa un reto para los profesionales clnicos. Por un lado, stos desean creer en las historias y problemas de sus clientes; por otro, necesitan mantener una objetividad que les permita evaluar las posibilidades de que un cliente tenga un motivo oculto. En aos recientes los psiclogos han

desarrollado diversos mtodos de evaluacin que ayudan a los profesionales clnicos a determinar si alguien est fingiendo (Rogers, 1997). Muchos profesionales clnicos se basan en las escalas de validez del MMPI-2 para determinar si los clientes estn simulando o "fingiendo" (Dannenbaum y Lanyon, 1993). Otro instrumento es el Perfil de indicador de validez (Frederick, 1998), el cual consiste de tareas verbales y no verbales diseadas para determinar si un sujeto est respondiendo de manera legtima o si est tratando de parecer incapacitado. A los sujetos se les presentan reactivos verbales, como uno en el que se les pide relacionar una palabra (por ejemplo, casa) con una de dos palabras presentadas, en funcin de la definicin ms similar (por ejemplo, casa, zapato). Como usted podr adivinar, una persona que trata de parecer incapacitada elegira la palabra equivocada. Los investigadores han encontrado algunos aspectos de estilo interesantes en los simuladores; por ejemplo, en un estudio realizado con personas que presentaban sntomas de amnesia, los investigadores pidieron a 40 sujetos amnsicos y a 40 individuos que fingan amnesia, que contaran hacia atrs bajo diferentes niveles de distraccin. Los simuladores tendieron a exagerar su dficit de memoria (Baker et al, 1993).

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CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

Trastornos somatomorfos 235

En el trastorno facticio las personas fingen sntomas o trastornos, no con el propsito de alguna ganancia en particular, sino debido a una necesidad interna por mantener el papel de enfermo. Los sntomas pueden ser fsicos o psicolgicos o una combinacin de ambos. En algunos casos la persona fabrica un problema, como dolores de cabeza muy intensos; en otros, el individuo se infringe un dao fsico, como hacerse heridas corporales con un martillo, por ejemplo. En otras situaciones, la persona empeora una enfermedad real, como sucede en el caso de un individuo que agrava, de manera intencional, una infeccin en la piel al frotarla con suciedad. Lo que hace tan misterioso al trastorno facticio es que el individuo no tiene un motivo oculto, tal como una ganancia secundaria o la evitacin de responsabilidades, sino que disfruta con la idea de estar enfermo, y hara lo que fuera para aparentar estar enfermo o para enfermarse. Para algunos individuos es atractiva la idea de ser sometidos a una ciruga y se someten, con gusto, a mltiples procedimientos invasivos. Un hombre podra inyectarse saliva en la piel para producirse abscesos o una mujer alrgica a la penicilina estara dispuesta a aceptar una infeccin para inducir una reaccin. La literatura mdica y de la salud mental contiene diversos ejemplos de casos increbles del trastorno facticio. Por ejemplo, en un caso una enfermera de 29 aos recibi tratamiento por una artritis sptica en la rodilla, condicin que se provoc al inyectarse material contaminado en la articulacin de la rodilla para causarse una infeccin (Guziec, Lazaras y Harding, 1994). Estos individuos se presentan de la forma ms dramtica posible, tratando de crear escenarios en los que su enfermedad juegue el papel principal. Pueden fingir un ataque cardiaco, una apendicitis, dolor por clculos renales o fiebre de origen desconocido. Sin embargo, si nadie les cree se pueden poner furiosos y de inmediato buscan ayuda mdica en otra parte, e incluso viajan por todo el pas a distintos centros mdicos donde sus desconcertantes enfermedades puedan volverse el centro de atencin. Muchos desarrollan un nivel impresionante de conocimientos mdicos para asegurarse de que su historia coincida con los aspectos tcnicos del trastorno del que se quejan. Algunos hacen todo lo posible para crear un perfil mdico, incluso robando papelera de algn doctor para escribir un "reporte mdico" que puedan leer los dems. Las personas con un trastorno facticio se ven motivados por la oportunidad de presentar sus sntomas de forma dramtica y alarmante. El sndrome de Munchausen es un tipo de trastorno facticio, el cual recibi su nombre por el Barn von Munchausen, un oficial de caballera alemana retirado, del siglo xvn, conocido por sus "grandes mentiras" (Asher, 1951). El sndrome de Munchausen incluye casos en los que la vida completa del individuo se ve consumida por la bsqueda de cuidados mdicos. Estos individuos suelen pasar una gran cantidad de tiempo infringindose dao para verse

tan "enfermos" como para hospitalizarlos. Sus sntomas estn limitados nicamente por el nivel de sus conocimientos mdicos y de su imaginacin. Aun cuando el trastorno facticio suele ser ms comn en mujeres, los casos ms graves y crnicos del sndrome de Munchausen suelen darse en hombres (American Psychiatric Association, 2000). En el trastorno facticio con sntomas psicolgicos, el individuo finge problemas como psicosis o depresin. En tales casos, los sntomas del individuo tienden a ser vagos y a no corresponder con algn trastorno psicolgico en particular. Sin embargo, estas personas suelen ser sugestionables y adquieren nuevos sntomas, que el profesional clnico puede considerar, de forma inadvertida, asociados con el trastorno psicolgico hipottico. Tambin intentan parecer perturbados en el mbito psicolgico, al tomar drogas que producen sntomas como inquietud, insomnio o alucinaciones, en un intento por semejar trastornos psicolgicos. En ocasiones los profesionales clnicos se encuentran con un tipo especial y misterioso del trastorno facticio, denominado trastorno facticio por poderes (o sndrome de Munchausen por poderes), quien lo padece produce sntomas fsicos en otra persona que est bajo su cuidado. Por ejemplo, Loretta provoc que su pequea hija enfermara al alimentarla con sustancias txicas; entonces, visit un doctor tras otro con su hija enferma, y la utiliz para lograr acceso a la atencin mdica. Quienes en su mayora padecen este trastorno son las mujeres, aunque un mayor conocimiento del trastorno facticio por poderes ha alertado en los profesionales la posibilidad de que hombres puedan padecer esta enfermedad. En el reporte de un caso, un padre produjo sntomas de enfermedad en su hija durante sus primeros seis meses de vida, y busc ayuda mdica para ella mientras negaba conocer la causa de su problema. El padre finalmente admiti que haba abrazado a su hija tan fuerte que haba dejado de respirar, y despus la haba resucitado (Jones, Badgett, Minella y Schuschke, 1993). Algunos casos del trastorno facticio por poderes pueden ser tan extremos que terminan en un asesinato. Un caso que capt la atencin en Estados Unidos fue el de Waneta Hoyt, una mujer de Nueva York condenada por asesinar a cinco de sus hijos (Firstman y Talan, 1997). Los profesionales de la salud pensaron que sus hijos moran por el sndrome de muerte sbita infantil (SMSI), y consideraron que esta familia estaba proporcionando evidencia de que el SMSI poda presentarse entre las familias. Fue hasta aos despus que sali a la luz el hecho de que la seora Hoyt haba matado a sus propios hijos, por la nica razn de llamar la atencin de los profesionales de la salud. Casos como stos han hecho que los investigadores analicen a fondo las muertes infantiles sin explicacin y que lleguen a conclusiones muy alarmantes. David Southall y sus colaboradores realizaron grabaciones de video ocultas de casos mdicos sospechosos en dos hospitales britnicos; filmaron

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CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

Despus de que el jurado dict un veredicto de culpabilidad por el asesinato de sus cinco hijos, Waneta Hoyt aparece perpleja y su hijo Jay reacciona con desesperacin. Casos como ste han llamado la atencin hacia el trastorno facticio por poderes.

a 39 nios para investigar sus sospechas de enfermedades inducidas (Southall et al., 1997). Ellos reportaron situaciones impresionantes de abuso en 33 de los 39 casos, y observaron los esfuerzos de 33 padres por asfixiar a sus hijos pequeos, cuyas edades iban de los dos a los 44 meses. Tambin observaron intentos de envenenamiento, de provocar fracturas y otras formas de abuso en estos nios. Los 39 nios observados de forma oculta tenan 41 hermanos, 12 de los cuales haban muerto de manera sbita e inesperada, supuestamente por el sndrome de muerte sbita infantil. Por qu las personas hacen un esfuerzo tan grande para enfermar a sus hijos o matarlos? Adems de desear ser el centro de atencin, parecen estar motivados por el anhelo de ser protegidos en un escenario mdico; otros tambin son impulsados por un extrao deseo de experimentar dolor o provocarlo en los dems. Al estudiar los antecedentes infantiles de estos individuos, resulta que muchos fueron objeto de abusos fsicos. Tambin puede haberse presentado una enfermedad o una experiencia con la profesin mdica, durante la infancia, que tal vez cre una ditesis para percibir la atencin profesional en el ambiente hospitalario de manera positivamente reforzante (Trask y Sigmon, 1997). Aun cuando para los profesionales puede ser difcil comprender a estos individuos, s se dan cuenta de que esta conducta suele estar fuera de control voluntario. Muchas de estas personas tienen un sentido de realidad alterado y un sentido de s mismo poco consolidado; cuando experimentan una turbulencia interna buscan ayuda en la nica forma que conocen, en un contexto estructurado y de relativa seguridad. Los profesionales pueden cuestionarse

si deben tomar una actitud de confrontacin en la que se "acuse" al paciente de estar fingiendo. En los casos en que la salud fsica del individuo o de alguno de sus hijos est en riesgo, se necesitan respuestas dramticas. Sin embargo, es mejor una actitud sin confrontacin, en la que el profesional clnico intente ayudar a la persona a integrar la realidad con la fantasa, y al mismo tiempo apoye sus fortalezas y evite recompensar la actuacin que hace de sus impulsos (Parker, 1993).

Teoras y tratamiento de los trastornos somatomorfos


Para comprender qu motiva a las personas a estar "enfermas", es til observar las ganancias primarias y ganancias secundarias de la enfermedad. La ganancia primaria es la evitacin de responsabilidades gravosas debido a que uno est "discapacitado". Refirindonos al caso del jugador de hockey, su ganancia primaria es la evitacin de participar en un juego que implica un alto riesgo, en trminos de dao fsico y prdida de autoestima. La ganancia secundaria es la comprensin y atencin que recibe la persona enferma, de los dems. Por ejemplo, el jugador de hockey podra estar gratificado, de manera secreta, por la preocupacin solcita de sus amigos y compaeros de equipo. Sin embargo, muchos costos potenciales estn implicados al adoptar el papel de enfermo. La discapacidad puede resultar en la prdida o reduccin del salario, y puede provocar la molestia y el enojo de los dems, en lugar de su comprensin. Sin embargo, quienes toman el papel de enfermos encuentran mayores recompensas que costos. La

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico

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sobre estas sensaciones fsicas se magnifica, lo cual crea mayor tensin y malestar. Este proceso se ve reforzado por las recompensas que obtiene el individuo al estar enfermo, como los beneficios por discapacidad o la atencin de amigos y miembros de la familia. La mayora de los mtodos contemporneos para tratar los trastornos somatomorfos incluyen la exploracin de la necesidad que tiene la persona de tomar el papel de enfermo, la evaluacin de las contribuciones del estrs en la vida de la persona y ofrecen al cliente tcnicas conductuales para controlar sus sntomas (McLeod, Budd y McClelland, 1997). Por ejemplo, se ha sugerido al reforzamiento negativo como base del tratamiento conductual del trastorno de conversin en nios (Campo y Negrini, 2000). Con independencia de las tcnicas especficas que utilice el terapeuta, es muy importante desarrollar una relacin de apoyo y de confianza con el cliente que padece un trastorno somatomorfo. Como en el caso de Rose Marston, presentado al inicio de este captulo, un cliente puede molestarse si un terapeuta escptico pone en tela de juicio sntomas fsicos que parecen verdaderos y muy molestos.

Una enfermedad suele producir ganancias secundarias representadas por la comprensin y preocupacin de los dems. Podra este tipo de atencin contribuir al mantenimiento de los sntomas en una persona con un trastorno de conversin?

sociedad tambin acepta ms que las personas con una enfermedad fsica reciban atencin, que aquellas con problemas relacionados con el estrs, que parecen depender ms del control voluntario. Los trastornos somatomorfos se explican por una interaccin de factores biolgicos, experiencias de aprendizaje, factores emocionales y cogniciones errneas (Keller et al., 1992; Lopowski, 1998). Segn este modelo integrador, los eventos de la infancia predisponen el desarrollo posterior de los sntomas. Las personas con este trastorno pudieron haber tenido, cuando nios, padres que enfrentaban el estrs con quejas de diversos sntomas fsicos infundados. De adultos tienden a reaccionar al estrs emocional con sntomas fsicos. Algunos de estos sntomas pueden tener un fundamento real, ya que el estrs puede causar tensin muscular en ciertas partes del cuerpo, como la cabeza, la espalda o el sistema gastrointestinal. Aun cuando son demasiado sutiles para ser detectados por las pruebas diagnsticas, estos sntomas de tensin muscular provocan una incomodidad en la que el individuo enfoca su atencin y su preocupacin. Se establece un crculo en el que la preocupacin

La mayora de la gente est consciente de que las condiciones corporales pueden verse afectadas por factores psicolgicos. Por ejemplo, un intenso estrs emocional puede incrementar la vulnerabilidad para enfermarse o retrasar la recuperacin de una enfermedad. Diversos problemas corporales pueden surgir o agravarse por la experiencia de ansiedad, depresin e incluso del enojo. En algunas circunstancias la situacin puede ser bastante grave y requerir de atencin clnica. Existe una categora diagnstica especial en el DSM-IV, denominada factores psicolgicos que afectan al estado fsico, que seala condiciones en las que existe una marcada relacin entre la perturbacin psicolgica y las alteraciones corporales.

Caractersticas de la categora de factores psicolgicos que afectan al estado fsico, del DSM-IV-TR
La categora diagnstica del DSM-IV-TR, denominada factores psicolgicos que afectan al estado fsico, incluye situaciones en las que factores psicolgicos o conductuales tienen un efecto adverso sobre una enfermedad. Los factores psicolgicos que se incluyen son los siguientes:

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CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

trastornos del Eje I (por ejemplo, el trastorno depresivo mayor), sntomas psicolgicos (por ejemplo, la ansiedad que exacerba el asma), caractersticas de la personali-

dad (por ejemplo, hostilidad), conductas inadecuadas de salud (por ejemplo, una dieta poco saludable), respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs (por ejemplo, la exa-

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico 239

cerbacin de una lcera por estrs) y factores psicolgicos menos especficos (por ejemplo, problemas interpersonales). Este diagnstico se da a clientes que sufren de una enfermedad reconocida, exacerbada por factores emocionales que influyen en su curso, interfieren con el tratamiento, crean riesgos de salud adicionales o exacerban los sntomas. Un ejemplo es el caso de Joachim, un hombre con una historia de trastorno de angustia, cuya recuperacin de una ciruga cardiaca se ve impedida por sus intensos ataques de ansiedad. En ocasiones las caractersticas de la personalidad o el estilo de afrontamiento afectan la salud de un individuo. Por ejemplo, Marissa, hostil e impaciente, experimenta problemas corporales recurrentes como presin sangunea elevada y molestias gastrointestinales. Algunas enfermedades son muy sensibles al estrs; por ejemplo, Alee sabe que su asma se intensifica durante periodos de estrs intenso. Los factores emocionales y psicolgicos pueden agravar casi cualquier problema fsico. Se han realizado extensas investigaciones respecto a este tipo de relaciones, para lograr una mejor comprensin del cncer, enfermedades cardiovasculares, problemas de la piel, problemas endocrinos

y de dificultades que afectan al estmago, la respiracin, los rones y el funcionamiento neurolgico. Los profesionales de la salud ahora estn conscientes de que los factores psicolgicos pueden iniciar, exacerbar y prolongar enfermedades y problemas mdicos, por lo que continan desarrollando intervenciones que ayuden a incrementar el bienestar fsico y psicolgico.

Teoras y tratamiento de la categora de factores psicolgicos que afectan al estado fsico, del DSM-IV-TR
Cuando usted experimenta un malestar estomacal o un fuerte dolor de cabeza durante un examen o cuando realiza una tarea importante, probablemente reconozca la conexin entre lo que sucede en sus emociones y lo que sucede en su cuerpo. Aun cuando la conexin parece ser simple en la superficie, es ms compleja de lo que piensa. Los investigadores que estudian las relaciones "mente-cuerpo", intentan determinar por qu algunas personas desarrollan problemas fisiolgicos o mdicos cuando sus vidas se vuelven ocupadas, complicadas o se llenan de eventos estresantes.

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CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

Cuando el estrs es alto, muchas personas desarrollan enfermedades fsicas; por lo cual el individuo puede buscar atencin clnica para los problemas mdicos o psicolgicos que se desarrollan.

ESTRS La mayora de los investigadores utiliza el trmino estrs para referirse a la reaccin emocional displacentera que tiene una persona cuando percibe un evento amenazante. Esta reaccin emocional puede incluir el incremento de la activacin fisiolgica, debido a una elevada reaccin del sistema nervioso simptico. El estresor es el evento en s, el cual tambin puede ser denominado evento vital estresante. Cuando una persona experimenta estrs, suele tratar de reducir esta desagradable sensacin. Los esfuerzos que se realizan para reducir el estrs se denominan afrontamiento. Cuando el afrontamiento no es exitoso, y el estrs no cede, el individuo puede buscar atencin clnica para los problemas mdicos o psicolgicos que se desarrollan como consecuencia de la activacin fisiolgica constante, provocada por el estrs crnico. Observemos ms de cerca estos componentes, comenzando por la naturaleza de los eventos vitales estresantes.

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico 241

Los investigadores en esta rea han desarrollado medidas que cuantifican el grado en que un individuo ha sido expuesto a situaciones vitales difciles. Una de las medidas ms conocidas es la Escala de reajuste social (ERS) (Holmes y Rahe, 1967), que evala los estresores vitales en trminos de "unidades de cambio de vida" (UCV). Se asignan puntuaciones UVC a los eventos, a partir de la fuerza con que se asocian a la enfermedad fsica. El fundamento de

esta medida es que cuando la gente experimenta una gran cantidad de UVC, en un periodo relativamente breve, se encuentra en un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave dentro de un periodo de dos aos. Usted puede evaluar sus propios eventos vitales estresantes si responde la escala creada para estudiantes universitarios (vase el cuadro 6.2), denominada Escala de estrs para estudiantes universitarios (EEEU) (Renner y Mackin, 1998), que fue realizada para

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evaluar los tipos de estresores ms familiares para los estudiantes en edad universitaria (90 por ciento de las personas de la muestra eran menores de 22 aos). Aunque la evaluacin del estrs por medio del uso de escalas de eventos vitales tiene ventajas, existe un problema con este tipo de instrumentos de medicin. Escalas como la ERS y la EEEU se basan en el supuesto de que el mismo evento provoca un estrs similar a todos los individuos que lo experimentan. Aun cuando puede haber razones importantes para suponer esto, no se ajustan al sentido comn acerca de los eventos estresantes o las perspectivas de los investigadores. Segn los modelos cognoscitivos del estrs, lo que determina su impacto no es slo el evento, sino la forma en que se interpreta. Una persona puede considerar la muerte de su esposo como una tragedia horrible, mientras que para otra persona puede ser perturbador pero no devastador. Adems, el contexto del evento es importante en la determinacin de su impacto. Por ejemplo, si el esposo muere despus de una larga y debilitante enfermedad, su pareja puede sentir alivio. Afrontamiento Otro factor en la ecuacin mente-cuerpo es la forma en que la agente intenta reducir la sensacin de estrs por medio del afrontamiento. Existen muchas maneras de considerar el afrontamiento, pero una de las ms tiles distingue entre el afrontamiento enfocado en el problema y el afrontamiento enfocado en la emocin (Lazarus y Folkman, 1984). En el afrontamiento enfocado en el problema el individuo reduce el estrs al actuar para cambiar la situacin estresante. La persona puede hacer planes alternativos o encontrar una nueva y mejor manera para corregir la situacin. En cualquier caso, el individuo intenta "arreglar las cosas". En contraste, en el afrontamiento enfocado en la emocin, la persona no cambia nada de la situacin, sino que trata de mejorar sus sentimientos acerca de ella. "Pensar positivamente" es un mtodo de este tipo de afrontamiento que la gente utiliza para sentirse mejor bajo condiciones estresantes. La evitacin es otra estrategia enfocada en la emocin; este mtodo es similar al mecanismo de defensa de la negacin, en que el individuo se rehusa a reconocer que existe un problema o dificultad. El punto extremo de evitacin como estrategia de afrontamiento puede involucrar el escape por medio de las drogas o el alcohol, y puede conducir a problemas adicionales en la vida de la persona. En el cuadro 6.3 se muestran ejemplos de estas estrategias de afrontamiento. La eficacia para reducir el estrs de uno u otro estilo de afrontamiento depende de la naturaleza del propio estresor. En algunos casos, en especial cuando uno no puede hacer nada acerca de un problema, tal vez lo ms adecuado sea sentirse lo mejor posible al respecto. Considere el caso de Elena, que se rompi su tobillo mientras patinaba. Tal vez pueda tolerar mejor el estrs si reconsidera su incapacidad temporal como una oportunidad para relajar su vida

Las personas que utilizan estrategias de afrontamiento enfocadas en la emocin para manejar el estrs en sus vidas suelen buscar un escape a travs de las drogas o el alcohol.

agitada. Cuando la situacin es ms controlable, el afrontamiento enfocado en el problema es ms adaptativo (Folkman, Lazarus, Gruen y DeLongis, 1986). Por ejemplo, si Leonard est refinanciando su hipoteca, puede molestarse mucho si las tasas de inters aumentan de pronto; en lugar de ahorrar dinero, se arriesga a perder miles de dlares. El afrontamiento enfocado en el problema implicara que l desarrollara planes financieros alternativos para resolver sus problemas econmicos. Conforme las personas crecen, son capaces de utilizar estrategias ms funcionales. Al comparar una muestra de adultos mayores de un hogar comunitario con estudiantes universitarios, Sekal y sus colaboradores (2001) encontraron que los adultos ms jvenes obtuvieron mayores puntuaciones en estrategias disfuncionales de afrontamiento en el desahogo de emociones, en liberarse mentalmente de las cosas y en el uso de alcohol y drogas. En contraste, los adultos tendan a utilizar el control de impulsos y a recurrir a su religin como una estrategia de afrontamiento. Estos hallazgos coinciden con los encontrados por otros investigadores (Diehl, Coyle y Labouvie-Vief, 1996), que indican que los adultos mayores utilizan ms el afrontamiento enfocado en el problema y otras estrategias que les permiten canalizar sus sentimientos negativos en actividades productivas. Las estrategias de afrontamiento pueden tener un papel importante en la presencia o ausencia de problemas de salud. La persona que es capaz de manejar el estrs con eficiencia experimenta menores consecuencias adversas de ste. Adems, como tal vez usted sepa por experiencia personal, las

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico 243

situaciones que provocan altos niveles de activacin en una persona, no siempre tienen consecuencias negativas. Algunas personas son exitosas con un estilo de vida llena de retos y nuevas experiencias, y se sienten con energa al estar bajo una presin constante (DeLongis, Folkman y Lazaras, 1988). Tal vez usted se desempea (o cree que se desem-

pea) de la mejor manera cuando enfrenta periodos con lmites urgentes. El estrs y el sistema inmunolgico Aun no hemos planteado la pregunta sobre por qu y cmo la experiencia del estrs puede producir anormalidades fisiolgicas. Para abor-

244 CAPITULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

dar este tema, podemos partir del campo de la psiconeuroinmunologa, que es el estudio de las conexiones entre el estrs (psico), el funcionamiento del sistema nervioso (neuro) y el sistema inmunolgico (inmuno). Los investigadores en medicina y psicologa comienzan a entender, en un alto grado, la forma en que las enfermedades cardiacas y respiratorias, algunos tipos de diabetes y trastornos gastrointestinales, se ven influidos por respuestas relacionadas con el estrs, las cuales se inician en el sistema nervioso central. Cada vez es ms claro que las experiencias de estrs, afecto negativo, depresin, falta de apoyo social, depresin y negacin pueden afectar el estado y el funcionamiento inmunolgico (Cohn y Herbert, 1996). Como se ilustra en la figura 6.1, un evento estresante puede iniciar un conjunto de reacciones dentro del cuerpo, que disminuyen su resistencia a la enfermedad. Estas acciones tambin pueden agravar los sntomas de un trastorno fsico crnico relacionado con el estrs. Una explicacin de esta relacin es que el estrs estimula hormonas reguladas por el hipotlamo, y estas hormonas disminuyen la actividad del sistema inmunolgico. Con menor proteccin, el cuerpo es menos resistente a las infecciones, a los alrgenos y a intrusos ms graves como los carcingenos. Las reacciones del sistema nervioso tambin alteran el funcionamiento del sistema inmunolgico a travs de las terminaciones nerviosas en las partes del cuerpo que estn involucradas con este sistema, como los ganglios linfticos, el timo y el bazo. Estos procesos parecen explicar un amplio rango de trastornos fsicos, incluyendo el cncer, la hipertensin y la artritis reumatoide (Costa y VandenBos, 1996). El estrs de vida severo y la depresin pueden acelerar los sntomas en las personas que padecen la enfermedad del VIH (Evans et al., 1997; Leserman era/., 1997). Los investigadores han utilizado algunos mtodos innovadores para evaluar la relacin entre la enfermedad y el estrs. Por ejemplo, Sheldon Cohn, investigador en Carnegie Mellon University, realiz un estudio intensivo de la relacin entre el estrs y el resfriado comn (Cohn et al., 1998). En este estudio, 276 voluntarios completaron una entrevista y cuestionarios psicolgicos sobre los estresores de la vida, y proporcionaron muestras de sangre y orina. Despus los sujetos fueron infectados con virus del resfriado comn, los investigadores los evaluaron y encontraron que los estresores severos crnicos que duraban al menos un mes se asociaron con una mayor posibilidad de enfermarse; sin embargo, los eventos estresantes que duraron menos de un mes no mostraron este efecto negativo en la salud. Los estresores ms relevantes fueron los problemas en el empleo y los problemas interpersonales duraderos con la familia o los amigos. La relacin entre el estrs y la salud puede darse de dos formas. Las personas que estn bajo estrs tienden a carecer de buenos hbitos de salud; es posible que fumen ms, beban ms alcohol, coman alimentos menos nutritivos

FIGURA 6.1 La relacin entre el estrs, el funcionamiento inmunolgico y la enfermedad.

y duerman menos. Cuando las personas se encuentran en un estado de estrs, suelen ser ms susceptibles a enfermarse, tal vez debido a una mayor vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas. Estos individuos buscan apoyo de otras personas e, irnicamente, el aumento en la interaccin social con otros incrementa su exposicin a virus y agentes infecciosos. Algunas personas que sufren estrs buscan intimidad sexual, tal vez indiscriminadamente y con poca atencin a la prctica del sexo seguro. Si los individuos estresados se enferman, sin importar la causa, tienen menos posibilidades de cumplir el tratamiento recomendado, enfrentndose a un riesgo fsico an mayor (Cohn y Williamson, 1991). EXPRESIN EMOCIONAL La inhibicin de la expresin emocional parece ser otro ingrediente importante en la relacin entre el funcionamiento psicolgico y la salud. Por ejemplo, los investigadores del cncer se han enfocado en el papel de la supresin emocional que caracteriza a ciertos estilos de personalidad (Eysenck, 1991, 1994). Un individuo con una personalidad propensa al cncer, denominada "personalidad tipo C", inhibe la expresin emocional, en especial el enojo, y tiende a ser muy sumiso y conformista. Segn esta propuesta, cuando una persona activa su emocin, el sistema nervioso simptico reacciona, y la expresin de las emociones es una salida importante de esta activacin. Cuando no se expresan las emociones, el cuerpo permanece en un estado de activacin elevada. Como se mostr en la figura 6.1, este estado es daino, debido a que los altos niveles de activacin del sistema nervioso simptico reducen la eficiencia del sistema inmunolgico, lo que conduce a un riesgo mayor de desarrollar cncer. Aun cuando los factores biolgicos tienen el prin-

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico 245

cipal papel en la susceptibilidad al cncer (Tross et al., 1996), los factores psicosociales pueden afectar el progreso de la enfermedad. En especfico, las personas que se deprimen profundamente despus de ser diagnosticadas con cncer o que carecen de un apoyo social que los ayude a afrontar su enfermedad, tienen un mayor riesgo de que la enfermedad progrese (Levenson y Bemis, 1991). Sin embargo, cuando los pacientes con cncer reciben tratamiento para la depresin, su funcionamiento inmunolgico puede mejorar (McDaniel et al., 1995). Si la inhibicin emocional es daina, parece razonable concluir que la expresin de las emociones beneficia el bienestar fsico y mental. Investigaciones que relacionan la expresin emocional con el funcionamiento del sistema inmunolgico estn confirmando la creencia comn de que uno debe "sacarlo del pecho" cuando se siente infeliz o molesto. En una serie de experimentos innovadores, el psiclogo James Pennebaker y sus colaboradores han mostrado que el confrontamiento activo de las emociones surgidas de un evento molesto o traumtico puede tener beneficios en la salud a largo plazo (Pennebaker, 1997a, 1997b). Por ejemplo, escribir acerca de una experiencia perturbadora facilita el confrontamiento y contribuye a la salud fsica. En un estudio, los investigadores pidieron a estudiantes universitarios que escribieran acerca de la experiencia de su llegada a la universidad, y pidieron a un grupo control de estudiantes que escribieran acerca de temas superficiales. Aun cuando quienes escribieron sobre sus experiencias de ajuste a la universidad reportaron extraar mucho ms su casa que los sujetos control, hicieron menos visitas al mdico. Al final del ao, los sujetos experimentales estaban tan bien o mejor que los sujetos control en trminos de su calificacin promedio y de la experiencia de estados de nimo positivos. Este estudio y otros similares (Smyth, 1998) sugieren que los estudiantes universitarios, en particular los hombres, suelen beneficiarse de la comprensin que pueden obtener al escribir sobre sus emociones. Los investigadores concluyeron que confrontar los sentimientos y los pensamientos sobre una experiencia estresante puede tener efectos positivos duraderos, aun cuando el impacto inicial de dicha confrontacin pueda ser molesto (Pennebaker, Colder y Sharp, 1990). ESTILO DE PERSONALIDAD Las personas que suelen sentirse impacientes, irritables o presionadas por realizar algo con prisa, pueden estar en riesgo de desarrollar problemas cardiacos. Este patrn de trabajar muy duro, ser competitivo, impaciente, irritable, suspicaz y hostil con los dems se denomina Tipo A (vase cuadro 6.4). Por extrao que parezca, aun cuando los individuos con una personalidad Tipo A son sumamente competitivos, parecen estar dirigidos por un conjunto interno de estndares; comparados con los individuos ms relajados (Tipo B), los del Tipo A son menos propensos a "hacer trampa" en situaciones aca-

dmicas (Davis et al., 1995), ya que desean realizar las cosas bien, basados en sus propias habilidades, en lugar de tomar el camino fcil. La evidencia mostrada por diversos estudios seala que las personas con patrones de conducta Tipo A tienen mayor riesgo de padecer hipertensin y problemas cardiacos asociados (Barefoot et al., 1987; Eaker, 1998), problemas que incrementan su tasa de mortalidad (Carmelly y Swan, 1996; T. Q. Miller et al., 1996). Estos individuos tienden a reaccionar de forma explosiva ante situaciones estresantes (Walsh, Eysenck, Wilding y Valentine, 1994), por lo que tienen "alarmas" a lo largo de todo su cuerpo. El sistema nervioso simptico de la gente Tipo A est en un estado de alerta, el cual provoca estrs fisiolgico en rganos corporales sensibles, que puede dar como resultado una enfermedad coronaria cardiaca, arterieesclerosis cerebral ("endurecimiento" de los vasos sanguneos del cerebro), y arterio-

246 CAPTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan al estado fsico y trastornos disociativos

esclerosis en otras partes del cuerpo. Atributos psicolgicos asociados como la hostilidad (Miller, Dolgoy, Friese y Sita, 1996; Siegman, 1994) y la necesidad de predominar a los dems (Houston et al., 1997) parecen incrementar el riesgo de una enfermedad cardiaca en las personas con un patrn de conducta Tipo A. En un estudio, los hombres que tenan la tendencia a reaccionar con enojo y hostilidad ante las crticas o el rechazo, mostraron ms posibilidades de presentar incrementos en los niveles del colesterol sanguneo (Richards, Hof y Alvarenga, 2000). Este hallazgo sugiere un posible mecanismo del efecto del incremento y cronicidad del enojo y la hostilidad sobre la salud, en los individuos Tipo A. Estas personas tambin pueden tener una alta vulnerabilidad gentica a las enfermedades cardiovasculares, lo cual, en conjuncin con las caractersticas de conducta Tipo A, se convierte en una situacin letal (McClearn, Vogler y Plomin, 1996). Los individuos que tienen una personalidad Tipo A, en especial quienes presentan altos niveles de hostilidad, suelen tener conductas poco saludables, como fumar y consumir grandes cantidades de alcohol, conductas que son bien conocidas por sus efectos dainos (Whiyeman, Fowkes, Deary y Lee, 1997). Tambin suelen involucrarse en conductas de alto riesgo, como conducir con descuido, por lo que no es de sorprender que muchos de estos individuos mueran en accidentes o situaciones violentas (Magnavita et ai, 1997; Suls y Sanders, 1988). Incluso quienes no son en especial agresivos, son propensos a luchar contra intensos niveles de enojo, a molestarse aun por el menor detalle; este estilo emocional ha probado ser importante en la ocurrencia de ataques cardiacos (Verrier y Mittleman, 1996). Los factores socioculturales tambin tienen un papel importante en el origen y la exacerbacin de los trastornos relacionados con el estrs. Por ejemplo, vivir en un ambiente social violento, que amenaza la seguridad de la persona, interfiere con el establecimiento de relaciones sociales e implica niveles altos de conflicto, abuso y violencia, puede incrementar los riesgos de salud asociados con ciertas caractersticas de la personalidad (Taylor, Reppeti y Seeman, 1997). Adems, los estresores ambientales relacionados con el conflicto y la discriminacin racial pueden interactuar con factores genticos que incrementan el riesgo de hipertensin. Los afroamericanos que viven en Estados Unidos tienen tasas ms altas de hipertensin que los negros residentes de otras partes del mundo, donde existe menor discriminacin racial (Cooper, Rotimi y Ward, 1999). TRATAMIENTO Debido a que las condiciones en la categora de los factores psicolgicos que afectan al estado fsico incluyen una gran diversidad de problemas fsicos, no existe un modelo de tratamiento nico. Durante las dos dcadas pasadas los profesionales clnicos se han dado cuenta de que los tratamientos mdicos por s solos son insufi-

Ante la menor frustracin, como un embotellamiento de trfico, las personas que tienen un patrn de conducta Tipo A pueden presentar una explosin de enojo, acompaada de perturbacin fsica y psicolgica.

cientes, y que deben introducir y reforzar nuevas conductas saludables. Los psiclogos han colaborado con los mdicos para desarrollar un mtodo interdisciplinario para estas enfermedades, conocido como medicina conductual (Comps et al., 1998; Gentry, 1984). Las tcnicas de medicina conductual tienen sus races en la teora conductual y utilizan los principios del aprendizaje para ayudar al cliente a lograr un control psicolgico sobre las reacciones corporales enfermizas. Los clientes aprenden a tomar la responsabilidad de su salud, a iniciar y mantener conductas saludables y a eliminar las conductas dainas; aprenden a estar alertas a los procesos corporales dainos y a actuar para evitar o modificar las circunstancias en las que pueden enfermarse. Los individuos aprenden a observar las primeras seales del incremento de la tensin y a iniciar los pasos para detener el incremento del dolor, con la adquisicin de diversas estrategias de afrontamiento enfocado en la emocin tienen problemas, como abandonar una situacin estresante o reestructuran su perspectiva en una situacin de la que no pueden escapar. Las tcnicas de medicina conductual estn siendo incorporadas a tratamientos mdicos estndar, como sucede en el caso del insomnio, el dolor crnico (Jacobs, Benson y Friedman, 1996) y las migraas crnicas (Kropp et ai, 1997). Los pacientes que padecen trastornos crnicos y un manejo mdico constante, tambin pueden beneficiarse de las tcnicas conductuales para incrementar el cumplimiento de tratamiento, como en el caso de la diabetes (Jenkins, 1995). Al aplicar la investigacin que relaciona el estilo de personalidad Tipo C con la propensin al cncer, los pro-

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico

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El ejercicio puede ayudar a disminuir los efectos dainos potenciales del estrs sobre el cuerpo.

festnales clnicos han desarrollado tratamientos para el cncer que involucran mtodos conductuales (Comps et al., 1998). Algunos profesionales clnicos recomiendan ensear a estos pacientes a expresar sus emociones cuando, de otra forma, habran suprimido sus sentimientos de enojo, as como la prctica de tcnicas de meditacin que facilitan la relajacin. Adems, a los pacientes con cncer se les ensea a utilizar tcnicas de imaginacin para activar su sistema inmunolgico para "luchar" contra las clulas cancerosas (Lerner y Remen, 1987). Por supuesto, pocas personas sugeriran que estos mtodos podran reemplazar a los tratamientos mdicos convencionales del cncer, pero las tcnicas psicolgicas han mostrado ser un importante mtodo paralelo. El tratamiento exitoso de personas cuyos problemas fsicos estn asociados con patrones de conducta Tipo A integra educacin, entrenamiento en estrategias de afrontamiento e intervenciones conductuales (Friedman et al., 1996; Roskies et al., 1989). El componente educativo incluye ayudar al cliente a comprender los problemas coronarios y la relacin entre estos problemas y la conducta Tipo A. Las estrategias de afrontamiento incluyen el entrenamiento de relajacin y las tcnicas de reestructuracin cognoscitiva. Por ejemplo, en lugar de responder con enojo al estar formada en el banco, una persona podra aprender a estar relajada en esa situacin. La tcnica de imaginacin es una intervencin conductual en la que el cliente aprende a imaginar una situacin problemtica y a practicar estrategias de afrontamiento adaptativas para manejar el estrs en dicha circunstancia. La modificacin conductual ofrece

al individuo la oportunidad de practicar conductas ms adaptativas que pueda utilizar cuando sea necesario (Nunes, Frank y Kornfeld, 1987). Dichas intervenciones pueden ser bastante eficaces, en particular si se le da al cliente la suficiente oportunidad para incorporar ejercicios de relajacin en su vida diaria (Carlson y Hoyle, 1993). Otros mtodos de tratamiento incluyen estrategias preventivas. La gente puede aprender que haciendo ejercicio y tomando ventaja de los apoyos sociales disponibles, puede disminuir los efectos dainos del estrs sobre su cuerpo. Los psiclogos tambin se encuentran estudiando mtodos de intervencin que promuevan la resistencia que los individuos pueden desarrollar al vivir en un ambiente urbano violento (Wandersman y Nation, 1998). Adems de mejorar las condiciones de los vecindarios, estas intervenciones pueden reducir la angustia que experimentan estas personas en estos ambientes. Un mtodo particularmente eficaz para el tratamiento del estrs y de los trastornos relacionados con el estrs fue desarrollado por el psiclogo Donald Meichenbaum (Meichenbaum, 1985,1993) y se denomina entrenamiento de inoculacin del estrs. De la misma forma que su contraparte mdica de vacunacin contra enfermedades fsicas, esta inoculacin psicolgica ayuda a las personas a prepararse para situaciones difciles que han ocurrido en el pasado y que pueden ocurrir nuevamente en el futuro. Se les ensea a anticipar estas situaciones y se les ayuda a practicar formas para controlar el estrs en las siguientes ocasiones que enfrenten e