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R.I.F.: J-00002967-9
CAMPAA: SI NO Indique:__________________________
FECHA APROBACION COMITE: _________________ ACTA:__________________________ OFICINA
CODIGO: CODIGO DE EMPLEADO:
(1) MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO LIMITE(S) CLASICA MASTERCARD BS. _________________ DORADA VISA VISA Bs. _______________________ PLATINIUM MASTERCARD AVALADA BLACK PREPAGADA BLUE
PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD VENEZOLANOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL DIPLOMATICO Y EXTRANJEROS NO RESIDENTES: Y EXTRANJEROS RESIDENTES: C.I N__________________________ PASAPORTE__________________________
ESTADO CIVIL: S C V D
FECHA DE NACIMIENTO:
PROFESION:
DIRECCION HABITACION(CALLE, CIUDAD,ESTADO): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TELEFONOS (INDICAR CODIGOS): HABITACION: E-MAIL: OFICINA: CELULAR:
R E L A C I O N E S
CLIENTE DEL BANCO: SI NO AOS COMO CLIENTE: POSEE CUENTA EN EL BANCO SI NO
C O N
SI
E L
NO
B A N C O
DOMICILIA PAGOS SI NO AFILIACION A PROVIMILLAS SI NO
D A T O S
PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO:
D E L
C O N Y U G E
FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
PROFESION:
CARGO:
ANTIGUEDAD:
FIJO
INDEPENDIENTE
RAMO (ACTIVIDAD):
ACCIONISTA
CARGO:
_______% DE PARTICIPACION
OTROS
ANTIGUEDAD:
DIRECCION OFICINA:
O T R O
DESCRIPCION:
T R A B A J O (A C T U A L)
ANTIGUEDAD SUELDO MENSUAL BS:
T R A B A J O A N T E R I O R
EMPRESA TRABAJO ANTERIOR: CARGO: ANTIGUEDAD SUELDO MENSUAL FINAL: FECHA DE RETIRO:
B A LA N C E
A C T I V O S BS.
PERSONAL
P A S I V O S
COMUNIDAD CONYUGAL
BS.
PRESTAMOS CUENTAS POR PAGAR HIPOTECAS POR PAGAR OTROS PATRIMONIO = ACTIVOS - PASIVOS I N G R E S O S Y E G R E S O S F A M I L I A R E S
TOTAL CONCEPTOS ALQUILER CREDITOS HIPOTECARIOS TARJETAS DE CREDITO (PAGO PROMEDIO MENSUAL) GASTOS FAMILIARES (COLEGIO, SEGUROS, CONDOMINIO) OTROS CREDITOS TOTAL EGRESOS (MENSUALES) INGRESOS DEL CONYUGE
OTROS
TOTAL
REFERENCIAS
CONCEPTOS EMPRESA DESDE MONTO CREDITO TELEFONOS
COMERCIALES
CEDULA DE IDENTIDAD
TELEFONO OFICINA
TELEFONO HABITACION
BANCARIAS
BANCO NRO DE CUENTA INSTITUCION
TARJETAS DE CREDITO
TARJETA NRO
SOLICITUD 1
PRIMER APELLIDO: ESTADO CIVIL: S C V D SEGUNDO APELLIDO: PROFESION U OFICIO:
TARJETAS
ADICIONALES
NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.I. (V) PASAPORTE (solo indicar pasaporte si es extranjero no N ________________________________
NACIONALIDAD:
PARENTESCO
SI ES CONYUGE: (AOS DE
TELEFONOS (INDICAR CODIGOS) HABITACION: CELULAR: OFICINA: E-MAIL: SEGUNDO APELLIDO: ESTADO CIVIL: S C V D PROFESION U OFICIO: PARENTESCO NOMBRES: SI ES CONYUGE: (AOS DE
ADICIONAL SOLICITADA:
VISA
MASTERCARD
LIMITE SOLICITADO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.I. (V) PASAPORTE (solo indicar pasaporte si es extranjero no N ________________________________
PRIMER APELLIDO:
NACIONALIDAD:
ADICIONAL SOLICITADA:
VISA
MASTERCARD
LIMITE SOLICITADO
RESOLUCION
NOMBRES Y APELLIDOS: GESTIONADO POR: DECISION COMITE APROBADO DENEGADO LIMITE APROBADO: ____________________________ NOMBRES Y APELLIDOS: VERIFICACION DE DATOS (SISTEMA VS.EXPEDIENTE) NOMBRES Y APELLIDOS:
DE
LA
SOLICITUD
CARGO: CARGO:
FIRMA:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
ARTICULO 434 DE LA LEY DE BANCOS QUIENES A LOS EFECTOS DE CELEBRAR OPERACIONES BANCARIAS, FINANCIERAS, CREDITICIAS O CAMBIARIAS, PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN, BALANCES , ESTADOS FINANCIEROS Y EN GENERAL, DOCUMENTOS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSO, ADULTERADOS O FORJADOS, O QUE CONTENGAN INFORMACION O DATOS QUE NO REFLEJAN RAZONABLEMENTE, SU VERDADERA SITUACION FINANCIERA, SERAN PENADOS CON PRISION DE OCHO (8) A DIEZ (10) AOS. CERTIFICAMOS ESTAR CONFORMES CON LO MENCIONADO. ASI MISMO AUTORIZAMOS AL BANCO PROVINCIAL, S.A., A LA VERIFICACION DE LOS DATOS AQUI CONTENIDOS POR CUALQUIER MEDIO.
RECIBIDO POR:
(NOMBRE/FIRMA Y SELLO)