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Dennis Salomón López

Trauma Del cuello


Una gran concentración de estructuras en un espacio limitado se compromete
en orden de frecuencia:
• Vascular
• Faringe
• Esófago
• Laringe y tráquea
• Médula espinal (menos común por trauma penetrante de cuello anterior)

Trauma cerrado
➢ Traumas craneoencefálicos, según la ATLS todo TEC tiene también
trauma cervical hasta que se demuestre lo contrario. El 25% de TEC
están asociados con trauma cervical significativo. Por eso todo paciente
con trauma cervical se le pone un collar mientras se le realizan las
radiografías y se busca la cínica del caso.
➢ Escala de Glasgow
➢ Trauma de compartimientos vecinos, trauma torácico superior. Si tiene
trauma arriba (craneoencefálico) y trauma abajo (tórax) tiene trauma de
cuello.

Trauma penetrante
➢ Buscar el mecanismo de lesión: penetración de un proyectil de alta o
baja velocidad, arma punzante, arma blanca o cuerpos extraños.
➢ Establecer las zonas del cuello
➢ Buscar la estabilidad hemodinámica.

En un trauma cerrado, generalmente son los causados sinllevar el cinturón de


seguridad en un auto. En un accidente puede ir de dos formas el cuello que se
vaya para enfrente en el vidrio, lo puede quebrar dependiendo de la intensidad
y la desaceleración que el auto haga. Si no hace eso pega con el tablero.
Cualquiera que sea el caso se puede provocar un mecanismo de hiperextensión
que puede lesionar la columna vertebral. Al contrario si no usa el protector
cervical del carro va a producirse un golpe de latigazo en una desaceleración
súbita de una colisión.
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La lesión general más común es la ruptura del ligamento columnar anterior.


Esto provoca dolor cervical crónico, provoca que la columna que tiene un grado
de cifosis determinado normalmente, se rectifique y los músculos se contraigan
por el dolor y que produzca, si no lo majeamos adecuadamente- que necesita
protección para que el paciente no esté movilizando el cuello por 14 a 21 días-,
si no usamos eso el paciente tiene garantizado una lesión.

Hay otro tipo de lesiones: lesiones del cuerpo, lesiones de las apófisis
transversas y de las apófisis espinosas. También puede haber lesiones en las
cuales hay movilizaciones del disco intervertebral que oclusionan la médula.

Generalidades del manejo


➢ ABCDE (garantizar vía aérea, la ventilación, acceso vascular,
desvestir al paciente y establecer su condición neurológica).
➢ Establecer el mecanismo de lesión (si fue un accidente
automovilístico a gran velocidad, precipitación, violencia civil,
mecanismos penetrante de cualquier índole).
➢ Cualquier violación del platisma se considera herida penetrante.
(cualquier cosa que penetre más allá del platisma se considera una
herida penetrante que puede entrar en complicaciones- puede
haberse lesionado la arteria o la vena, la faringe, la tráquea, la
laringe).
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➢ No se explora en Emergencia. nunca se mete el dedo en una lesión. si


introducimos un dedo en una lesión vascular podemos romper el
coagulo formado y provocar más el sangrado.
➢ Hemorragia externa se controla con presión directa. Si tiene un
sangrado en todo el cuello esto va a ser un proceso de
estrangulación. Es muy difícil porque si la hemorragia externa es muy
copiosa o múltiples al hacer presión podemos comprometer la vía
aérea.
➢ Estabilidad o Inestabilidad Hemodinámica debe de ser una piedra
angula para establecer el manejo.
➢ Zonas de Monson afectada
➢ Si está estable, protocolizar por zona.

Proyección incompleta de radiografía cervical


Esta es una radiografía ideal de cuello, en una radiografía AP se puede ver
fracturas de las apófisis transversas o fracturas de cuerpo vertebrales. Pero la
placa que definitivamente ayuda a establecer el diagnóstico es la Radiografía
de cuello lateral con rayos horizontal. Una buena técnica de una radiografía
lateral involucra todas las vértebras (7 cervicales) y el borde superior de T1.

A. B.

A. Placa ideal donde muestra la cifosis normal de la columna cervical.


B.Esta otra placa no es ideal porque solo se miran 6 vértebras cervicales, si
tiene una lesión entre C6 y C7 o C7 y T1 no se va poder ver. La rectificación
de la columna es la lesión frecuentemente vista en radiografía simple en un
paciente con trauma de cuello.

Proyecciones oblicuas de radiografía cervical son peligrosas en un


trauma.
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Zonas de Monson

Examen Físico
Inspección: zona del cuello,
profundidad de herida, burbujeo o
hemorragia a través de la herida,
hematoma
Palpación: enfisema sub-cutáneo
signo de lesión aéreo digestivo.
Auscultación: soplo

Lesión Vascular
➢ Hematoma en expansión
➢ Sangrado activo
➢ Hematemesis

Lesión vía aérea (laringe y Lesión de vía digestiva:


tráquea): ➢ Enfisema subcutáneo
➢ Disfonía ➢ Disfagia
➢ Ronquera ➢ Odinofagia
➢ Hemoptisis ➢ Dolor cervical intenso porque
➢ Enfisema subcutáneo la saliva sale e irrita.
➢ Estridor ➢ Hematemesis
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Aproximadamente el 30% de las lesiones vasculares del cuello (arteriales y


venosas) no presentan manifestaciones en la valoración inicial. Existe una
vaina fusiforme en el cuello que aísla la arteria, la vena y el nervio. Si hay una
pequeña lesión en la vaina y esa lesión provocó una ruptura de la vena o la
arteria y empieza a sangrar y la sangre se distribuye inicialmente de forma
fusiforme. Es más fácil a que se cree un ensanchamiento del mediastino a que
se den las manifestaciones externas. Cuando un paciente con herida
penetrante de cuello no tiene ningún signo externo de lesión vascular,
entonces no significa que no lo tenga, si no que se debe de someter a un
proceso quirúrgico.
➢ Pacientes inestables merecen exploración quirúrgica de inmediato.
➢ Pacientes estables, no significa que no tenga lesión por eso se hace
estudios diagnósticos de acuerdo a la Zona de Monson afectada.

Lesiones viscerales
Según un estudio realizado por Clay Cothren M.D., Ernest E. Moore M.D.:

ESTRUCTURA ARMA DE ARMA


FUEGO BLANCA
ARTERIA 20% 5%
VENA 15% 10%
VIA AEREA 10% 5%
VIA 20% <5%
DIGESTIVA

Algoritmo para lesiones zona I


Zona I: base del cuello
Rayos X normales, sin evidencia de lesiones vasculares o aero-digestivos:
1. OBSERVACION por 24 horas con control radiológico seriado.
2. Cualquier evidencia clínica de lesión:
• Angiografía/US Doppler es el preferido/TAC con medio de
contrastes
• Esofagografía + esofagoscopia
• Broncoscopia

Lesiones en la zona I
En ningún momento se le retira el arma blanca, porque esto puede estar
evitando que el paciente se desangre. Con el cuchillo introducido se tiene que
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hacer la radiografía y la REM. Se hace la incisión esternocleidomastoidea para


tener un acceso control inferior y superior para ligar las arterias y venas.

Lesiones de la zona II

Algoritmo para lesiones zona II


Si hay signo de lesión: saliva, disfagia,
disfonía, etc. Este paciente se tiene
que operar inmediatamente. Si no
hay ninguna manifestación y es una
herida por arma de fuego o por
perdigones de escopeta, se hace el
más útil la US Doppler; hacer un
esofagograma y una esofagoscopía.
Los esfagogramas se deben de hacer
con contraste baritado, el problema
es que si hay una lesión y el bario se
sale a los tejidos del cuello, se tiene
cinco minutos para abrirle el cuello al
paciente y hacerle un lavado porque
puede crear una irritación. Pero si se
combina con una esofagoscopia, que
tal vez por si sola tiene un diagnostico
de 86%, con el esofagograma una
lesión aerodigestiva alta tiene el
diagnóstico hasta un 96%, por eso se
debe de combinar.
Entonces estos estudios se hacen para heridas por arma blanca o por arma de
fuego. El Doppler para descartar lesión vascular, la broncoscopia para lesión
traqueal con efectividad de un 85%. Si los datos de todos estos son negativos
se observa y se espera, si son positivos se opera imediatamente.

Algoritmo para lesiones zona III


Las heridas penetrantes de la zona III se someten a estudios vasculares:
Angiografía es la mejor opción, porque el US Doppler es limitado para descartar
lesiones carótida distal o de arteria vertebral.
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A. Angiogramao arteriografía que muestra una lesión de la carótidaB. Lesiones de las


carótidas interna y Externa C. Rayos X lateral de Cuello: lesión de la zona III del cuello,
que externamente el paciente no tiene nada, pero por dentro hay enfisema
subcutáneo.

Lesiones de zona III:

En una lesión del cuello posterior se lesionan los cuerpos vertebrales, las
apófisis espinosas

Estudios diagnósticos
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Radiografía cervical que muestra lesión en


rectificación de la columna cervical que indica
por lo menos una lesión en el ligamento
común anterior. Lesión entre C5-C6.

Radiografía cervical que muestra


rectificación de la columna cervical y
un aumento del espacio prevertebral,
tiene una hemorragia de cualquier tipo.
Lesión entre C6-C7.
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Radiografía cervical donde muestra gas


libre retrofaríngeo, es un enfisema
profundo. Todo el espacio prevertebral
(entre esófago y vértebras) está lleno de
aire. Todo el espacio prevertebral se mide
a nivel de C5 que no debe de ser mayor
de medio centímetro. Si es mayor de
medio centímetro puede tener un
hematoma.

Radiografía cervical donde la columna


cervical está rectificada totalmente, con
una columna aérea en el espacio
prevertebral de aproximadamente 1
pulgada.

Radiografía en donde el paciente fue


sometido a un trago de medio de
contraste hidrosoluble y se extravasó
(está fuera del esófago).

Para evaluar una placa cervical que este bien tomada:


➢ En rayos horizontales.
➢ Que involucre las 7 vértebras cervicales y el borde superior de T1.
➢ Ver si se le tomo la radiografía con collar o sin collar. Porque sin collar se
ve la rectificación y el espacio prevertebral aumentado a mayor de
medio centímetro a nivel de C5 ese paciente tiene una lesión. Eso
amerita inmovilización.
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Radiografía cervical en el que al paciente se le dio trago


de contraste hidrosoluble donde muestra lesión esofágica
y que dice la altura en donde empezó a salir en nivel de
C7 –T1.

Endoscopía en donde se ve parálisis


de las cuerdas vocales en la región
subglótica. El apciente dice “iiiii”,
cuando se observa que una cuerda
no se mueve asumimos la parálisis.

Ultrasonido de tiroides donde en la


parte de arriba se observa gas libre
e indica lesión de tráquea o
esófago.

Resumen
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Todas las heridas que atraviese el musculo platisma se consideran una herida
penetrante de cuello. Se debe de asumir que todo paciente con trauma de
cuello, tienen lesiones raquimedulares mientras no se demuestre lo contrario.
Las lesiones de médula espinal pueden ser completas o parciales.

El Síndrome de Brown Sequard (hemisección medular) se caracteriza por:


➢ Ipsilateralmente como pérdida de la función motora, propiocepción y
sensibilidad vibratoria.
➢ Contralateralmente como pérdida de dolor y temperatura.

Las heridas del cuello que pueden producir isquemia cerebral y compresión
traqueal por la hemorragia son:

➢ Carótida primitiva
➢ Vertebrales
➢ Yugular interna

La arteria carótida el 90% de las lesiones a esta arteria se debe a traumatismos


penetrantes, con índice de mortalidad de un 30%. El 10% se debe a
traumatismo contuso con un índice de mortalidad del 40%.
Las lesiones penetrantes del cuello se ubican anatómicamente en 3 zonas:
➢ Zona I: entre la clavícula y el cartílago cricoides (se conoce como
desembocadura toráxica).
➢ Zona II: entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula (más
fáciles de valorar).
➢ Zona III: arriba del ángulo de la mandíbula.

Todo paciente con lesión penetrante inestable deberá someterse a tratamiento


quirúrgico. Las lesiones penetrantes en la zona II-III que requieran intervención
quirúrgica se explorará a través de una incisión a lo largo del borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo. Casi todas las lesiones de la zona I
(desembocadura toráxica) son causadas por trauma penetrante.

El tratamiento de las lesiones contusas del cuello se basa en:



➢ Nivel de la lesión
➢ Estabilidad del raquis
➢ Presencia de luxación
➢ Extensión de la angulación
➢ Grado de déficit neurológico

Datos clínicos:

➢ Shock
➢ Pulso deficiente
➢ Hematoma cervical
➢ Hemorrgia arterial
➢ Alteraciones neurológicas
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➢ Soplos

Lesiones de la vía aéreo digestiva:



➢ Estridor
➢ Disfonía
➢ Afonía
➢ Hemoptisis
➢ Hematemesis
➢ Disfagia
➢ Odinofagia
➢ Enfisema subcutáneo

El trauma de la base del cuello puede lesionarse cualquiera de las siguientes


estructuras:

➢ Tronco braquiocefálico
➢ Arterias subclavias
➢ Carótida en cualquiera de sus partes

Datos que sugieren lesión vascular mayor:



➢ Inestabilidad hemodinámica
➢ Hemorragias externa masiva
➢ Hematoma grande que progresa
➢ Déficit de pulso distal
➢ Hemorragia intratorácica
➢ Isquemia

Características que indican lesión de cuello


➢ Heridas por arriba de la clavícula
➢ Herida torácica que atraviesa el mediastino
➢ Ensanchamiento del mediastino demostrado radiológicamente

Diagnóstico

➢ Arteriografía
➢ Historia clínica
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