COLELITIASIS

Dr. Ros

Colelitiasis es la presencia de clculos en la vescula biliar . Es absolutamente posible tener piedras y vivir con ellas toda la vida sin que pase nada, se supone que hasta un 30% de los pacientes con piedras podra pasar toda su vida sin tener ning n problema. !uando hay complicaciones por la presencia de clculos, podemos tener" !#lico biliar !olecistitis aguda !olecistitis cr#nica !ol$docolitiasis !olangitis !irrosis biliar secundaria !ncer de vescula La colecistitis es la in%lamaci#n de la vescula causada usualmente por la obstrucci#n del conducto cstico por clculos y puede tener una sobre in%ecci#n bacteriana. !ada ve& que una persona come, sobre todo grasa, hay una hormona que hace que la vescula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa. !uando se contrae la vescula sobre uno o varios clculos, $sta reconoce la presencia de un cuerpo e'tra(o, entrando en un proceso de contracci#n espasm#dica) a esto se le llama clico biliar) la idea de la contracci#n es e'pulsar el cuerpo e'tra(o, si la persona tiene suerte esto no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contracci#n es capa& de e'pulsar el calculo hacia el conducto cstico, si es lo su%icientemente peque(o pasa y sale de la vescula, si no es tan peque(o no puede pasar por el cstico y se impacta en la salida de la vescula, cuando el calculo se impacta la vescula intenta seguir sacndolo, manteni$ndolo en la salida de la vescula. *a mucosa alrededor del calculo se edematisa crendole como una +canastita, y el clculo ya no se mueve, cuando tenemos $sta obstrucci#n empie&a un proceso de in%lamaci#n activa, la vescula tiene glndulas que secretan liquido hacia dentro la vescula, se hincha y sigue contray$ndose, cuando la vescula se hincha por liquido %orma un per%ecto caldo de cultivo ya que la bilis no es as$ptica y tiene una cantidad de bacterias que no se e'presan porque %luyen, pero cuando se produce el %en#meno de la cavidad cerrada, las bateras empie&an a proli%erar. -enemos contracci#n, obstrucci#n, vescula llena y adems in%ecci#n, esto es una colecistitis aguda, si sigue durante mucho tiempo, la contracci#n y edema provocan una isquemia sobre la pared, . la in%ecci#n, la pared puede romperse per%oraci#n de la vescula que demora unos /03 das y en ese tiempo la vescula sigue in%lamada, teniendo una reacci#n de quimiota'is, todos los %actores de la in%lamaci#n hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el epipl#n mayor migren hacia la vescula y la rodeen, por lo tanto cuando se per%ora, no se per%ora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el epipl#n mayor. *os clculos pueden ser de 3 tipos *os ms comunes son los pigmentarios 1i'tos De colesterol 23or qu$ se producen los clculos4 5adie est seguro) el mecanismo mediato se conoce per%ectamente" si la concentraci#n de colesterol es muy alta llega un momento en que

las sales biliares y los %os%olpidos no son capaces de disolverlo, precipitndose el colesterol. 23or qu$ pasa en la vescula4 3orque $sta tiene la %unci#n de almacenar la bilis, para ello le quita agua y la hace aun ms concentrada. !uando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se %orma el clculo.

En general, 60 7 /0% de la poblaci#n mundial tiene colelitiasis, en !hile se re%iere que hasta el 80% de las mu9eres pueden tener colelitiasis. Es raro ver una mu9er de 80 a(os que tenga vescula En los pases del norte de Europa es casi epid$mico :ispnicos, 5orte europeos, asiticos son ms propensos Factores de riesgo !uatro +;,. *as personas que ms probabilidad tienen de tener clculos son" o ;emale 0 1u9eres o ;ertile 7 En edad %$rtil <entre /0 7 =0 a(os> o ;at 7 +gordita, o ;orty 7 +cuarentona, ?nticonceptivos orales Reempla&o estrog$nico Edad En%ermedad de !rohn -ratamiento con !lor%ibrato @ El riesgo se va acumulando, a A edad A probabilidad de tener clculos. En general los clculos comien&an entre los /0 7 30 a(os y todos los clculos se han producido alrededor de los =0 a(os, si una persona no tiene clculos a los 80, probablemente nunca los va a tener. *a mayor parte de las colelitiasis son asintomticos, cuando hay sntomas el sntoma es el dolor hipocondrio derecho, tpico dolor c#lico postprandial, siempre o casi siempre estimulado por la comida. Este dolor tipo c#lico aumenta y disminuye ya que es

producido por una contracci#n del m sculo liso, el cual siempre debe rela9arse y cuando se rela9a puede no doler o doler menos. El dolor puede durar horas y en algunos casos no cede hasta que se intervenga de alguna manera, en otros casos duele un poco y pasa. !uando hay dolor la persona tiene sudoraci#n %ra, inquietud y en algunos casos puede tener %iebre, si tiene %iebre ya no es c#lico, hay in%ecci#n entonces" +%iebre B colecistitis aguda, Al examen fsico En todos los casos duele el hipocondrio derecho, el dolor da el signo de Murp ! el cual es patognomnico de colecistitis aguda ) consiste en presionar levemente ba9o la costilla derecha manteniendo una presi#n constante y se le pide al paciente que inspire pro%undamente, si lo hace y dice que le duele es signo de 1urphy <0> y es c#lico biliar, si la inspiraci#n se corta por el dolor, es signo de 1urphy <.> y es colecistitis aguda. Ci hay taquicardia y aparece cuando empie&a el dolor y cede cuando cede el dolor, no pasa nada. Ci la taquicardia es permanente es signo de in%ecci#n. Descula palpable <normalmente no se palpa, si es palpable est edematosa> Ectericia puede ser por colecistitis aguda o coledocolitiasis. *a colecistitis aguda puede cursar con una ictericia de peque(a cuanta y momentnea. Ci hay ictericia es porque est obstruido el col$doco, y por tanto es una coledocolitiasis. "iagnstico !#lico biliar o Dolor en :D !olecistitis aguda o Dolor en :D . cualquiera de estos signos" 0 ;iebre 0 Descula palpable o 1urphy 0 Descula grande en E!F 0 Evidencia de obstrucci#n @ !on un solo signo basta para que sea diagn#stico de colecistitis aguda !olecistitis cr#nica o !olecistitis a repetici#n o Engrosamiento de la pared de la vescula 5ormalmente se diagnostica mediante ecogra%a, donde se ve la pared gruesa, lo que signi%ica que hay una in%lamaci#n de tipo lin%oplasmocitaria, lo cual es cr#nico !ol$docolitiasis o ?ntecedentes de c#lico, colecistitis aguda yGo cr#nica . Ectericia !olangitis o Dolor o Ectericia o ;iebre alta en agu9a tipo sepsis . tendencia al shocH "iagnstico diferencial En el lado derecho del abdomen hay un mont#n de patologas !olangitis 3ancreatitis la colecistitis muchas veces va acompa(ada de pancreatitis y se puede tener una colecistopancreatitis ?pendicitis aguda retrocecal

Divertculo que se in%lama en el ngulo heptico del colon :epatitis viral en los 6I momentos duele y al hacer una E!F la pared de la vescula est gruesa, por lo que podra llevar a la con%usi#n EJDKs colon irritable o en%ermedades %uncionales En%arto miocrdico 5eumona basal derecha !lculos renales

M#todos diagnsticos De laboratorio o :emograma *eucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad o :epatograma <en&imas hepticas> o ?milasa si est alta es pancreatitis y no colecistitis o E'amen de orina o !alcemia o -est de embara&o porsiacaso, porque el paciente tipo es mu9er en edad %$rtil Emgenes son las que dan diagn#stico o Radiogra%a simple <30% son visibles los clculos calci%icados o mi'tos> o !olangiogra%a <ahora no se hace> o Eco tomografa es el examen de eleccin, porque los clculos son impermeables al sonido o -omogra%a no es un buen e'amen </0% de los clculos son invisibles lo de colesterol puro> o !intigra%a biliar o ER!3 <!olangiopancreatogra%a retr#grada endosc#pica> se haca antes y se est dando paso a la !olangioresonancia <!3R1> el que es el e'amen de elecci#n cuando se quiere visuali&ar con mucha precisi#n la va biliar @ *a resonancia no tiene los riesgos que tiene la ER!3

Colangiografa endo$enosa La no se hace Ce colapsa un medio de contraste endovenoso y se ven los clculos

Tomografa *a tomogra%a tiende a cuadricular los clculos

Eco tomografa E'amen de elecci#n Ce ve la pared de la vescula engrosada 8mm <debe medir 60/ mm> !riterios ecogr%icos de colecistitis aguda Descula mide mas de dimetro

=cm de

Colecistitis aguda y Descula grande, gruesa !lculos

colelitiasis

E%C& Ce ve el col$doco dilatado Mna obstrucci#n

Tratamiento Fb9etivos El 6I ob9etivo es calmar el dolor En general el paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario /I Estabili&ar al paciente, sobretodo si est con !EN <%iebre, nauseas, v#mitos, hipotensi#n, etc.> Fb9etivo %inal es la resoluci#n de%initiva del cuadro o !almar el dolor 3rimera lnea" ?ntiespasm#dicos anticolin$rgicos Ci duele mucho Cegunda lnea" 1eperidina <derivado de opiceo> Estabili&ar al paciente 1onitori&aci#n Reempla&o de %luidos C5N <sonda nasogstrica> si e'isten v#mitos severos ?ntibi#ticos con evidencia de in%ecci#n E'menes Tratamiento definiti$o !iruga electiva G !olecistectoma laparosc#pica ?ntes se operaba +en caliente, en el momento en que el paciente tena una colecistitis aguda se operaba enseguida, actualmente se pre%iere +en%riar el cuadro, calmando el dolor y dando ?-J antes de e%ectuar la ciruga <=O hrs.> 3uede necesitarse intervenci#n con ER!3 previa Debe tenerse claridad entre los diagn#sticos de colelitiasis <con o sin colecistitis> y col$docolitiasis, ya que las !' son distintas) el c#lico y la colecistitis se tratan e'tirpando la vescula sin tocar el col$doco, si hay una coledocolitiasis se debe abrir el col$doco y como no se puede suturar se de9a una sonda y se provoca una %stula que cura solo en 30= semanas. Tratamientos alternati$os -erapia de disoluci#n oral con cido ursodeso'ic#lico <solo en las radiol cidas> es capa& de disolver las litiasis siempre y cuando cumpla con algunos requisitos" o *itiasis debe ser de clculos de colesterol puro si se toma R' y aparece el clculo, no es de colesterol puro sino mi'to o calci%icado. Ci

se ve el clculo en E!F y en la placa no aparece, es clculo de colesterol puro. o Ce da por un intervalo de P meses a / a(os y se disuelven o !osto elevado o Reacciones colaterales no son pocas o ?l suspender el tratamiento, en los 3 meses siguientes puede producirse recada *itotripsia e'tracorp#rea se utili&a muchsimo sobretodo en Europa o Ce pone a la persona en un ba(o de agua o Ce provoca ondas de choque de alta intensidad hasta lograr %ragmentar el clculo o Ce da colecistoquin$ticos %uertes para provocar una contracci#n de la vescula y e'pulsi#n de los clculos o 3uede suceder que un %ragmento se impacte y obstruya el col$doco produci$ndose una coledocolitiasis por esto, se tiene el sistema ER!3 al lado al reali&ar este prodecimiento y si aparece la coledocolitiasis se e'trae el clculo o Despu$s de un tiempo los clculos vuelven -erapia de disoluci#n con in%usi#n por sonda Complicaciones !olangitis Cepsis <sepsis, shocH> 3ancreatitis 3er%oraci#n de la vescula Elio biliar cuando el clculo sale del col$doco y se +tranca, en la vlvula ileocecal, produci$ndose una obstrucci#n intestinal por litiasis !ol$doco litiasis <ictericia> obstrucci#n del col$doco !irrosis biliar secundaria ;stula bilio digestiva normalmente a duodeno, pero a veces a colon o a otras porciones del intestino delgado !ncer de vescula biliar &ronstico !olecistitis simple" 1uy ba9a mortalidad Empiema de vescula" 68 % mortalidad 3er%oraci#n de la vescula" P0% mortalidad !olecistopancreatitis" ?umenta la mortalidad propia de la pancreatitis E%C& Coledocolitiasis !anulaci#n de la va biliar con E'tracci#n clculos clculo de presente

E'tracci#n de clculos

Fstula

!oledocolitiasis causante de la %stula

C'ncer de $escula es lo peor que puede pasar 3ie&a de vescula con cncer y metstasis a hgado

C'ncer de $escula
Factores de riesgo !olelitiasis le9os lo mas importante G Descula porcelana o 3resente del Q0 al RO% de los cnceres o RR B R en clculos A de 3 cm vs 6 cm En%ecci#n de la va biliar o Calmonella @ En MC? si una persona tiene una %iebre ti%oidea se le e'trae la vescula tenga o no clculos porque la salmonella la coloni&a !arcin#genos ambientales o Endustria automotri&, metal rgica y caucho ?denomas vesiculares o Dependiente del tama(o Dariaciones anat#micas o Dilataci#n qustica del conducto biliar com n Anatoma patolgica Ciempre empie&a con una displasia de la mucosa no polipodea <previamente normal> pero in%lamada por colelitiasis ?denomas ?denocarcinoma es el tumor ms %recuente <R8%>, bien di%erenciados de crecimiento lento, metstasis tardas Mbicaci#n" o P0% en el %ondo o 30% en el cuerpo o 60% en el cuello Met'stasis 3ropagaci#n local por contigSidad o :gado y vas biliares 3ropagaci#n hemat#gena 3ropagaci#n lin%tica o Nanglios csticos, pericoledocianos, paripancreticos, para a#rticos

3ropagaci#n peritoneal o Duodeno, colon

Estados Estado E o !arcinoma in situ <intramucoso> Estado EE o 1icroinvasor <Envasi#n de la capa muscular> Estado EEE o Envasor locali&ado <todas las capas, con o sin compromiso de ganglios> Estado ED o !ompromiso heptico o de otras estructuras Sntomas ?usencia de sntomas empeora el pron#stico por lo tardo del diagn#stico Dolor abdominal no caracterstico Con sntomas y signos tardos, 5auseas cuando el cncer ya est muy ?nore'ia avan&ado y ya sali# de la D#mitos vescula Ja9a de peso Ectericia <30 7 P0%> signi%ica cncer avan&ado 1asa palpable "iagnstico !omple9o en general, clnico es casi imposible Ecotomogra%a y tomogra%a sugieren el diagn#stico por engrosamiento de la pared vesicular Diagn#stico de masa en vescula, masa asociada a la vescula, o reempla&o de la vescula por masa son todos asociados a mal pron#stico ?ngionagra%a, resonancia endosonogra%a precisan la e'tensi#n y la etapi%icaci#n "iagnstico diferencial 3rocesos in%lamatorios perivesiculares en una colecistitis cr#nica de mucho tiempo la vescula se atro%ia completamente y no se puede identi%icar en la E!F ya que se pierde el lumen <+parece cualquier cosa,> Descula Escleroatr#%ica, que es muy complicada de distinguirla de un cncer !olecistitis 'antogranulomatosa ?ctinomicosis Tratamiento !iruga o R0% son irresecables o Ce logra la curaci#n en el estado E, resecados por coincidencia a una colecistectoma habitual Tuimioterapia o 5o tiene impacto en la sobrevida Radioterapia o 5o tiene impacto en la sobrevida o

&re$encin ?l diagn#stico de vescula se llega siempre tarde, por lo que la nica manera es prevenir" ?MNE toda mu9er de menos de 80 a(os que tenga clculos sintomticos o no, debe ser sometida a una colecistectoma. *itisicos sintomticos 3ortadores de Calmonella 3#lipos de ms de 6 cm o todo p#lipo que aumente su tama(o