Status pasien

Nama

: Tn. E

Umur
Jenis kelamin Alamat

: 72 tahun
: Laki laki : Nagarawangi

Pekerjaan
Status Suku

: Pensiunan
: Menikah : Sunda

Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan

: 28 November 2013 : 28 November 2013

Keluhan utama

Gerakan kaku

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli syaraf dengan keluhan gerakan badan yang kaku. Pasien mengaku telah mengalami penyakit ini sejak tahun 2007 silam. Pasien rajin berobat namun 2 minggu yang lalu pasien kehabisan obat sehingga gejala muncul kembali.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku kesulitan berbicara dan interaksi menjadi terhambat. Begitu pun dengan gerakan pasien ketika berjalan atau akan melakukan sesuatu tiba-tiba berhenti tanpa ada alas an yang jelas dalam beberapa waktu, nampak seperti ragu-ragu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Setiap aktifitas, pasien masih bisa melakakukan nya sendiri seperti mandi, makan, dan jalan-jalan jika obat rutin pasien makan, namun jika habis, pasien kesulitan melakukan hampir setiap aktifitasnya sehingga perlu dibantu oleh salah satu anggota keluarganya.

Keluarga Pasien mengaku bahwa ingatan pasien masih bagus. Pasien terkadang mengeluh mual, namun menyangkal adanya muntah, dan pusing atau mengigau.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM atau Hipertensi sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan Pasien di keluarga.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi akan suatu obat

Pemeriksaan Fisik

Status Present Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum: Sakit sedang Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 86 x/menit Pernapasan : 21 x/menit Suhu : 36,9 C Berat Badan : 68 kg Tinggi badan : 164 cm IMT : Normal

Pemeriksaan Fisik Kepala Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) Leher : Benjolan (-) atau pembesaran KGB (-),

Thoraks

Abdomen

Extremitas
Akral Hangat Capillary Refill Time < 2 detik Tremor - Resting tremor (+) Akinesia - Freezing (+) Rigiditas - Cogwheel phenonmenon (+) Postural inbalance (+)

Nervi Cranialis Kelompok Optik Kanan Nervus II (visual) : Visus Lapangan Pandang Norma Melihat Warna Nervus III (otonom) : Dbn Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Pergerakan bola mata : Lateral + Atas Bawah + Medial + Diplopia

Kiri Kesan Normal Kesan Normal Kesan Normal Kesan Kesan Normal Kesan Normal

+ + + + +

Kelompok Motorik Nervus V ( fungsi motorik) Membuka mulut Menggigit dan mengunyah Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi : dbn Memperlihatkan gigi Sudut bibir : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn

Nervus IX & X (fungsi motorik) Bicara : Agak kaku Reflek menelan : dbn Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu : dbn Memutar kepala : dbn Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis : dbn Menjulurkan lidah : dbn

Kiri

Kanan

Refleks fisiologis - KPR - BPR Normal Refleks patologis

Babinsky Chaddok Openheim

Normal Normal Normal

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

tonus otot Kanan 5 | 5 Kiri 5 | 5

Diagnosa
Diagnosis kerja : Parkinson disease

Usulan pemeriksaan penunjang

Darah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, Ht Gula darah : Glukosa sewaktu Fungsi Hati : SGOT, SGPT Fungsi ginjal : Ureum, Kreatinin CT Scan, MRI

Penatalaksanaan (penulis)
Levodopa 3x1 Triheksipenidil 3x1 Ranitidin 2x1

Prognosis

Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad bonam