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CARIOLOGIA IV SEMESTRE CARIOLOGA DEFINICION: es el estudio de las circunstancias y la problemtica de la caries dental.

El enfoque actual considera la caries como una enfermedad multifactorial, poli microbiana, infectocontagiosa, en proceso de desmineralizacin. En la solucin deben participar el paciente y odontlogo. A.- a nivel individual (hbitos de higiene, control de dieta, aplicacin de flor etc.) B.- a nivel colectivo o comunitario (polticas y/o programas de salud dental) CARIOLOGIA-DIAGNOSTICO En el diagnostico se distinguen tres etapas: 1. Acopio de informacin: anamnesis, examen clnico y exmenes complementarios. 2. Valoracin, confrontacin y resumen de los datos obtenidos. 3. Interpretacin o conclusin diagnostica.

1.- ACOPIO DE LA INFORMACION a) Anamnesis: Informacin otorgada por el paciente referente a: Sntomas (dolor consecuente con a caries dental), hbitos de higiene oral, hbitos alimentarios, medicamentos que ingiere, etc. A fin de establecer la condicin de riesgo cariognico. b) Examen clnico: Consiste en exploracin, inspeccin, palpacin, percusin, etc. Obtenindose signos como por ejemplo, caries en una zona proximal de una pieza dental. c) Exmenes complementarios: Demandan la toma de muestras y/o uso de equipos especializados, ej. Radiografas, fluorescencia lser, transilumunacin (fibra ptica digital), reflexin lumnica y exmenes de saliva 2.-VALORACIN, CONFRONTACIN Y RESUMEN DE LA INFORMACIN: El propsito es rescatar la informacin til determinando el estado en que se encuentran las lesiones para luego elaborar un diagnstico diferencial 3.-CONCLUSIN DIAGNSTICA es la interpretacin de los datos que se vinculan entre s o con una posibilidad diagnstica. Diagnstico presuntivo y definitivo, ante la duda diagnstica se aconseja establecer un diagnstico presuntivo y luego de ciertos intervalos y observaciones lograr elaborar un diagnstico futuro. Diagnostico colectivo, a partir de una perspectiva global permite elaborar polticas de salud internacionales, nacionales, regionales o locales, ej. Flor en el agua aplicado en las provincias. La elaboracin de polticas pblicas apoyadas en lo social va en bien de una comunidad y considera el enjuiciamiento de la enfermedad desde su etiologa hasta los tratamientos preventivos y curativos. Etiologa de la caries es el estudio de la causa de una enfermedad. La caries se caracteriza por ser una enfermedad multifactorial compleja, que tiene mltiples factores que llevan a la destruccin del tejido calcificado del diente. De estos factores, algunos son ms importantes que otros. El proceso de la caries puede ser comprendido gracias a la triada de Kayes, la que explica la interaccin entre los FACTORES PRIMARIOS:

MICRORGANISMOS FORMADORES DE LA PLACA BACTERIANA GENERALIDADES La cavidad bucal contiene una de las ms concentradas y variadas poblaciones microbianas del organismo. Particularmente un gran nmero de stos son encontrados en el dorso de la lengua, alrededor del surco gingival y en la superficie dentaria. Existen numerosas evidencias que han permitido demostrar que la placa dental es un prerrequisito indispensable para la iniciacin de la caries y la enfermedad periodontal. Miller ya en 1890 sugiere que las bacterias bucales convierten los carbohidratos de la dieta en cidos, que son capaces de solubilizar el fosfato de calcio del esmalte y producir la lesin cariosa. PLACA BACTERIANA La placa dental o bacteriana es definida como una masa bacteriana fuertemente embebida a la superficie dentaria, y que no est formada exclusivamente por restos alimenticios. Puede ser clasificada: 1. Por su localizacin como: Supragingival y subgingival, 2. Por su potencial patgeno como cariognica o periodonto patognica 3. Por sus propiedades como adherente o no adherente. 1 - Placa Supragingival Es una placa que se ubica en las superficies de los dientes. Placa Organizada de manera oblicua y perpendicular al eje largo del diente. Predominan Bacterias Gram +. En las capas ms profundas predominan Bacterias Anaerobias estrictas y en las ms superficiales Anaerobias Facultativas. La actividad metablica con que se relaciona, se basa en la fermentacin lctica, o produccin de cido lctico producto de la metabolizacin bacteriana de carbohidratos.

Se relaciona con la caries dental. En general, la placa supragingival es adherente y contiene una flora predominantemente Gram positiva, caractersticas stas de microorganismos cariognicos. 2.- Placa Subgingival Es una placa dental que por lo general se ubica en el surco gingival entre el diente y la enca. Es una placa laxa, desorganizada, floja, no hay formacin previa de pelcula adquirida, ya que la mayora de las bacterias se depositan mas no se adhieren. Predominan bacterias Gram -. En un surco sano se encuentran ms bacterias Anaerobias facultativas y algunos Anaerobios Estrictos, pero en un surco enfermo o con una periodontopata se hallan en un predominio de Anaerobios Estrictos. La actividad metablica de estas bacterias es por lo general proteoltica, hidrlisis de protenas, aminocidos, lo que produce mal aliento (Halitosis) y enfermedad Periodontal. Por el contrario, la subgingival, est compuesta en mayor cantidad de microorganismos Gram negativos, es menos adherente que la supragingival y es preferentemente periodonto patognico. HIPTESIS DEL PAPEL DE LA PLACA EN LA ETIOLOGA DE LA CARIES a) PLACA NO ESPECFICA Propuesta por Theilade en 1986, hace referencia que todos los microorganismos que colonizan la superficie dentaria participan por igual en los procesos patolgicos, ya que al encontrarse en una cantidad excesiva, son capaces de sobrepasar los mecanismos de defensa que le impone el husped. Esta teora le da ms importancia a la cantidad de microorganismos y no al tipo de ellos. b) PLACA ESPECFICA Propuesta por Loesche en 1979, postula que el efecto patognico de la placa, es dependiente del tipo especfico de microorganismos residentes en ella. De esta forma una placa rica en microorganismos Gram positivos y sacarolticos ser una placa tendiente a producir caries dental, mientras que una placa con mayor proporcin de microorganismos proteolticos y Gram negativos ser una placa periodonto patognica. c) PLACA ECOLGICA Propuesta por March, postula que el balance entre las condiciones que da el hospedero con los microorganismos de la cavidad oral y aquellos de las superficies de las placas condicionan la aparicin del proceso carioso, o sea que los microorganismos se van regulando unos a otros. FORMACIN DE LA PLACA DENTAL La formacin de la placa dental es el resultado de una serie de complejos procesos que involucran una variedad de componentes bacterianos y de la cavidad bucal del husped. Estos procesos son los siguientes: 1. Formacin de la pelcula adquirida

Inmediatamente despus de cepillarse los dientes, comienzan a depositarse sobre la superficie del diente, protenas de origen salival y del fluido crevicular, por un proceso de absorcin altamente selectivo y especfico, formndose como resultado una pelcula acelular con un alto contenido de grupos carboxilos y sulfatos que incrementan la carga negativa neta del esmalte. En el proceso de formacin de la pelcula son incorporadas a su superficie una serie de componentes de origen salival tales como enzimas Lisozima, Peroxidasa y Amilasa, que pueden influenciar la colonizacin bacteriana sobre la pelcula. Igualmente son incorporadas enzimas extracelulares de origen bacteriano e inmunoglobulinas. 2. Colonizacin por microorganismos especficos

Luego de la formacin de la pelcula adquirida, sta comienza a ser colonizada por microorganismos residentes de la cavidad bucal. Este proceso ha sido dividido en 4 etapas: 1.-Deposicin: fase en que los microorganismos incapaces de unirse qumicamente o fsicamente a la pelcula, se depositan en fosas y fisuras (defectos estructurales del esmalte) y estos defectos los retienen. Esta fase es reversible porque no se unen, solo se depositan, es reversible porque hay factores extrnsecos (cepillado) o intrnsecos (saliva) que impiden su unin. 2.- Adhesin: Fase irreversible en la que se producen interacciones de corto rango, entre componentes tanto de la bacteria como del husped. Algunos mecanismos propuestos para la adherencia son:

Unin a travs de adhesinas Unin por medio de puentes de Calcio y Magnesio Unin por medio de polisacridos extracelulares tipo Glucan y enzimas glucosiltransferasas Unin por medio de fimbrias

3.- Coagregacin.-Repeticin de las fases 1 y 2: En esta fase la adherencia se realiza sobre una primera capa bacteriana ya establecida en la pelcula.Osea se refiere a los microorganismos que o formarn la segunda capa sobre aquellos que estn previamente adheridos a la pelcula, puede ser Homotpica (cuando se unen 2 microorganismos de la misma especie) o heterotpica (cuando se unen 2 especies distintas). 4.- Crecimiento y Reproduccin: El crecimiento y reproduccin de los microorganismos adheridos a la pelcula, permite conformar una capa confluente y madura generndose as la formacin de un Biofilm. El desprendimiento de clulas del Biofilm permite la colonizacin de otros sitios.Conforme se van agregando las capas, la placa se va volviendo ms gruesa, por lo tanto el ambiente o ecosistema de las capas ms profundas cambiar radicalmente, es decir pasar de un ambiente aerobio a uno anaerobio. CARIOGENICIDAD DE LA PLACA El grado de cariogenicidad de la placa es dependiente de una serie de factores: 1. La localizacin de la masa de microorganismos en zonas especficas del diente como son las superficies lisas, fosas y fisuras y superficies radiculares. 2. El gran nmero de microorganismos concentrados en reas no accesibles a higiene o auto limpieza.

3. La produccin de una gran variedad de cidos (lctico, actico, propinico, etc) capaces de disolver las sales clcicas del diente. 4. La naturaleza gelatinosa de la placa favorece la retencin de compuestos formadores de ella y la difusin de elementos neutralizantes hacia su interior. Dos caractersticas son realmente distintivas como propiedades de las bacterias cariognicas y ellas son: pH. La capacidad de transportar rpidamente los azcares cuando compiten con otras bacterias de la placa. Convertir esos azcares rpidamente en cidos, an bajo condiciones ambientales extremas como niveles bajos de

Esta combinacin de propiedades confiere una ventaja selectiva sobre otras bacterias de la placa dental. Las bacterias cariognicas son encontradas naturalmente en la placa dental, pero a pH neutro, estos microorganismos, producto de la competencia microbiana representan solo una pequea proporcin del total de la comunidad de la placa. Sin embargo, si la frecuencia de carbohidratos fermentables de la dieta se incrementa, entonces la placa permanece mayor tiempo a niveles bajos de pH por la alta produccin de cidos por parte de los microorganismos. LOCALIZACION DE LA PLACA DENTAL a) b) c) d) e) f) g) h) Fosas y fisuras, Superficies proximales, Superficies radiculares. Superficie subgingival Superficie gingival Lengua Carrillos Mucosa bucal FACTORES NATURALES QUE FAVORECEN LA RETENCION DE LA PLACA a) b) c) d) calculo supra y subgingival unin cemento adamantino y proyecciones de esmalte furcaciones e irregularidades fisuras o surcos del diente

e) caries cervicales y radiculares f) apiamiento dentario FACTORES IATROGENICOS QUE FAVORECEN LA RETENCION DE LA PLACA a) b) c) d) restauraciones sobre contorneadas coronas sobre contorneadas broches y asientos protsicos mal diseados mrgenes abiertos MICROORGANISMOS ASOCIADOS A CARIES ESTREPTOCOCO DEL GRUPO MUTANS S. Mutans S. Sanguis S. Cricetus S. Sobrinus La mayor parte de los estudios epidemiolgicos han demostrado de que de este grupo, el S. mutans es el ms estrechamente vinculado con caries dental. Este microorganismo no es encontrado en la cavidad bucal antes de la erupcin dentaria, debido a que requiere de la presencia de tejido duro, no descamativo para su colonizacin. Caractersticas del grupo mutans: Produccin de polisacridos extracelulares a partir de sacarosa Realizan adhesin, agregacin y coagregacin Metabolizacin de polisacridos intracelulares Produccin de dextranasas y fructanasas Poder acidgeno, acidfilo y acidrico Metabolizacin de azcares a cidos lcticos y otros cidos orgnicos Efecto post pH corto Microorganismo ms rpido, en la placa, para llegar al pH crtico de desmineralizacin del esmalte

Microfotografa de s MUTANS LACTOBACILLUS Bacilo anaerbico Gram positivo, representante de la flora normal de vagina, tracto intestinal y cavidad oral, donde se asocia a caries dental. Se caracteriza por: Poder acidgeno, acidfilo y acidrico Algunas cepas sintetizan polisacridos extra e intracelulares a partir de la sacarosa Escasa actividad proteoltica Poca afinidad por la superficie de los dientes Primeros microorganismos en el frente de avance del proceso carioso en la dentina

Microfotografa de lactobacilo, los cuales se encuentran en relacin con clula epitelial descamada. ACTINOMYCES Bacilo anaerbico Gram positivo, de crecimiento filamentoso. Se puede ver involucrado en enfermedades bacterianas crnicas de mandbula, trax o abdomen. Se cree que el Actinomices Naeslundi est involucrado en el proceso carioso y enfermedad periodontal. Se caracteriza por: Poder acidgeno Produccin de polisacridos intra y extracelulares a partir de sacarosa Poder de adherencia y coagregacin mediante fimbrias Presencia predominante en las placas de lesiones radiculares

Microfotografa de actinomices. MICROBIOLOGA DE LA CARIES SEGN LOCALIZACIN La microbiota predominante en las diversas lesiones de caries dental vara dependiendo del lugar del diente donde se produzca la lesin, as como de la profundidad de la misma, todo esto influenciado desde luego por las condiciones ecolgicas de la cavidad bucal. Microbiologa de la caries de esmalte Es posible que las bacterias responsables de iniciar el proceso carioso, no sean las mismas de una lesin ya bien establecida. Al respecto los estudios realizados han demostrado el papel de los Estreptococos del grupo mutans en la desmineralizacin temprana o subsuperficial, mientras que los Actinomices Viscosus y Lactobacilos comienzan a hacerse prevalentes en los estadios tardos de la formacin de la lesin. Estudios longitudinales han permitido establecer que los Lactobacilos y A. Viscosus pueden ser aislados de lesiones que son progresivas, lo que podra ser tomado en consideracin como un marcador de riesgo para la lesin. Otra correlacin positiva con la progresin de las caries ha sido encontrada con los Estreptococos del grupo mutans y las Veillonella. En las superficies lisas del esmalte los microorganismos predominantes incluyen fundamentalmente a los Estreptococos del grupo mutans, as como tambin especies de Actinomices y otras especies de Estreptococos. En las fosas y fisuras los

microorganismos predominantes son los Estreptococos del grupo mutans principalmente S. mutans y S. Sobrinus, adems de S. sanguis y Lactobacilos. En las superficies interproximales predominan tambin los Estreptococos del grupo mutans, seguidos de los Lactobacillus.

Microbiologa de la caries de dentina La comunidad microbiana presente en las lesiones cariosas en dentina es diversa y contiene muchas bacterias anaerobias obligadas pertenecientes a los gneros Actinomices, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus y Propionibacterium. Especies de bacterias Gram negativas tambin pueden ser aisladas, pero stas estn presentes generalmente en bajas proporciones. Las especies pertenecientes al gnero Estreptococo, aparecen con menor frecuencia. Experimentos realizados "in vitro", han demostrado que los Estreptococos del grupo mutans, Actinomices Naeslundi y Capnocytophaga gingivalis, tienen el potencial de invadir los tbulos dentinarios. Otros estudios realizados, han reflejado que entre los microorganismos aislados de dentina cariada proveniente de lesiones de caries radicular se encuentran los S. mutans, S. Sobrinus, Lactobacillus y levaduras. Los Estreptococos del grupo mutans fueron identificados como las bacterias predominantes en dentina proveniente de las caries de fosas y fisuras y de superficies lisas. Microbiologa de la caries radicular. La microbiota de la superficie radicular cariada est representada adems de los miembros de los gneros anaerobios facultativos y Gram positivos, por anaerobios Gram negativos, predominantemente Bacteroides, Prevotella, Selenomonas, Fusobacterium, Leptotrichia y Capnocytophaga. Los resultados de estos estudios demuestran una etiologa poli microbiana para la iniciacin de la caries en la superficie radicular, con los Actinomices Naeslundi, Capnocytophaga y Prevotella haciendo contribuciones especficas al proceso de descomposicin del cemento y dentina. En endodoncia es de importancia los grmenes que se encuentran en los conductos radiculares, en la tabla 3 puede encontrar los distintos cocos Gram positivo, como tambin bacilos Gram positivos y negativos, muchos de los cuales son similares a los que se presentan en la caries dentinaria radicular.

Tabla 3. Especies bacterianas que se encuentran frecuentemente en conductos radiculares infectados, asintomticos. (Tomada de Love RM y Jenkinson HF, 2002) Cocos gram positivo Streptococcus anginosus S. sanguinis S. mitis S. mutans Enterococcusfaecalis Eubacterium aloctolyticum E. lentum E. nodatum E. timidum Peptostreptococcus micros P. anaerobius Propionibacterium propionicum P. granulosum Lactobacillus Cocos gram negativo Capnocytopahgaocracea C. sputigena Veillonella parvula Prevotella intermedia Bacilos gram negativo Fusobacterium nucleatum Bacilos gram positivo Actinomycesisraeli A. naeslundii

P. melanonigenica P. denticola P. buccae P. buccalis P. oralis Campylobacterrectus C. curvus Porphyromonas gingivalis P. endodontalis Bacteroides gracilis Microbiologa de la caries recurrente La caries puede recurrir alrededor o debajo de restauraciones previas. Esto puede ser debido a la penetracin de microorganismos alrededor del margen gingival de restauraciones mal selladas o a la incompleta remocin de bacterias durante la eliminacin inicial del proceso carioso. Los Estreptococos del grupo mutans han sido aislados en alto nmero de lesiones recurrentes, mientras que los Lactobacillus son tambin encontrados cuando la dentina est afectada. Importante sealar que el tipo de restauracin puede influenciar el desarrollo de la microflora que determina la caries recurrente. El vidrio ionmero es un material muy usado actualmente, el cual presenta la capacidad de liberar iones de flor y plata dentro del ambiente, ejerciendo su efecto antibacteriano. CARIOGENICIDAD DE LOS ALIMENTOS El principal mecanismo para la desmineralizacin de los tejidos duros de la cavidad bucal es la formacin de cidos por parte de los microorganismos a partir de diferentes sustancias o alimentos de nuestra dieta. Esto se traduce en una cada del pH en la superficie dentaria. Es importante adems recordar que adems de las sustancias ingeridas, tambin existen factores individuales que afectan la variacin del pH tales como: cantidad y composicin de la placa dental, flujo salival, capacidad buffer y tiempo de eliminacin del alimento, entre otras. Aquellos productos que causan una cada del pH por debajo del nivel crtico de 5.7, son ACIDGENOS y potencialmente cariognicos. Gracias al mtodo de telemetra de pH, se ha conseguido mucha informacin importante con respecto a la acidogenicidad de variadas sustancias y productos. Algunas de ellas son: Las sustancias que contienen azcar tales como caramelos, galletas, frutas secas, bebidas gaseosas y helados, ocasionan una dramtica cada del pH a niveles cercanos a 4. Las sustancias ingeridas durante las comidas pueden producir bajas en el pH que pueden durar horas. Productos naturales como leche y frutas frescas, tambin pueden bajar el pH por debajo del nivel crtico Algunos productos con almidn como pan, cereales, palomitas de maiz y papas fritas disminuyen el pH. Productos que contienen cidos, como frutas y jugos de frutas, por lo general producen cadas instantneas en el pH Xilitol, Sorbitol y Lycaninas, as como los edulcorantes no calricos: sacarina, nutrasweet, etc, no son acidgenos.

Las pruebas realizadas con telemetra son adecuadas para clasificar los alimentos en los grupos "con potencial cariognico" o "sin potencial cariognico". Sin embargo no clasifican los alimentos en grados de mayor o menor cariogenicidad. En 1969, la oficina Suiza para la salud introdujo un sello (Fig. 1) cuyo significado es "no ocasiona dao a los dientes", colocndose en los envoltorios de aquellos alimentos, golosinas y sustancias no acidgenicas, que segn las pruebas de telemetra no disminuyen el pH bucal por debajo del nivel crtico. Tabla 1. Alimentos y sustancias acidognicas e hipoacidognicas (en su alimentacin trate de preferir las hipoacidognicas, siempre y cuando no exista alguna contraindicacin mdica o nutricional).

Acidognicos Manzanas, Rosquillas, Pltanos

Hipoacidognicos Almendras, Pepinos, BeefSteak, Jamn,

Papas fritas, Uvas, Pan, Arroz, Tortas, Pasteles, Chocolates, Caramelos sin azcar,Queso gouda, Chicles sin azcar, Naranjas, Nueces, Zanahorias cocidas, Tomates, Cereales, Tallarines Galletas, Man, Peras, Yogurt Queso mozarella, Avellans, Pimentn verde, Brocoli, Queso brie, queso suizo, Apio.

DIETA ADECUADA Dieta es el conjunto de alimentos y bebidas que se ingieren a diario y por otra parte nutricin se refiere a asimilacin de alimentos y sus efectos en procesos metablicos del organismo. La nutricin puede actuar via sistmica y va a afectar al diente durante su desarrollo y por eso la importancia de la nutricin materna desde el momento que queda embarazada que va a influir en la calidad de estructura dentaria que se forme, y tambin la nutricin del nio durante sus primeros aos de vida para la buena formacin del diente. Qu come y cmo come un individuo, son dos factores de la dieta que afectan la prevalencia de caries pero son, hasta cierto punto, independientes el uno del otro. Existen factores importantes del alimento y del consumidor que afectan en el desarrollo de la caries dental. Factores relacionados al carbohidrato: Tipo de carbohidrato Cantidad del carbohidrato Concentracin del carbohidrato Pegajosidad Resistencia a la masticacin

Factores relacionados al consumidor Frecuencia de ingesta Tiempo de eliminacin del compuesto en la cavidad bucal Variaciones de ingesta en diferentes ocasiones

Nosotros podemos formular un programa de nutricin racional para la prevencin de caries basado en el principio de que se trata de pequeas modificaciones a la dieta normal o actual del paciente. Una dieta normal es aquella que provee al organismo de los nutrientes esenciales para una buena salud utilizando una variedad de alimentos de cada grupo alimenticio, en las cantidades recomendadas. Ms an, si en cada comida se consumen las cantidades adecuadas de cada uno de los grupos alimenticios, la dieta no solamente ser normal sino adems balanceada. El Dr. Walter C. Willet, jefe del departamento de nutricin de la escuela de medicina de la Universidad de Harvard ha estudiado extensamente un grupo de 300.000 individuos de los Estados Unidos durante los ltimos 16 aos llegando a la conclusin de que la dieta que parece ser la ms adecuada es la del "tipo Mediterrneo". Dieta mediterrnea: "Rgimen alimenticio de los pases de la cuenca del mar Mediterrneo basado preferentemente en cereales, legumbres, hortalizas, aceite de oliva y vino", (tomado de www.rae.es) Cuando deseamos modificar una dieta debemos cumplir con ciertos requisitos fundamentales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mantener en cada comida, una cantidad adecuada de nutrientes de cada grupo alimenticio La dieta recomendada debe ser lo ms parecida posible a una dieta considerada normal La dieta debe cumplir con los requerimientos mnimos de nutrientes que requiere el organismo La dieta debe adaptarse a los gustos del paciente, sus hbitos y otros factores del medio ambiente Se deben regular los niveles de azcar en la sangre Se debe controlar el nivel de lpidos y la presin arterial para evitar posibles complicaciones

A continuacin presentamos tablas tiles para recordar las propiedades de vitaminas, minerales, dnde se encuentran y qu ocasiona su dficit (No creemos que las vaya a memorizar, pero esperamos que le sean de utilidad a usted y/o sus pacientes).

Tabla 1. Vitaminas Vitamina Liposolubles A Importante para la visin y el crecimiento; mantenimiento de las mucosas y del epitelio. Retinol en la leche, margarina fortificada, mantequilla, queso, yema de huevo, higado. Beta carotenos en la leche, zanahoria, tomate, vegetales verdes oscuros (espinacas, acelgas, etc.) Reduccin de la visin nocturan; ceguera por dao en la crnea; resistencia disminuda a la infeccin Acciones Fuentes Deficiencia

Promueve absorcin de Ca y fosfato Luz solar, margarina fortificada, hema de Falla en la calcificacin hueso, cereales fortificados. sea; raquitismo en nios, osteomalacia en adultos Antioxidante Vegetales y sus aceites; semillas, nueces, granos enteros Puede haber en nios prematuros o en sndromes de malabsorcin

Esencial para la formacin de protenas de la coagulacin de la sangre

Sintetizada por microorganismos del Aumenta tiempo de intestino; vegetales de hoja verde oscura coagulacin

Hidrosolubles C Esencial para produccin del (c.ascrbico) colgeno, participa en estructura del hueso y de los tejidos conjuntivos; ayuda en la cicatrizacin de heridas y absorcin del hierro. B1 (tiamina) B2 (riboflavina) Coenzima en metabolismo de carbohidratos Frutas frescas, ctricos, pimiento rojo y verde, brocoli, repollos de Bruselas. Escorbuto; mala cicatrizacin de heridas y sangramiento gingival

Cerdo, panes enriquecidos, cereales, legumbres, semillas, nueces

Beri-Beri; Sndrome Wernicke Korsakoff en alcoholismo Ariboflavinosis con glsitis, queilitis, y dermititis seborreica Pelagra; toxicidad conduce a vasodilatacin, dao heptico, gota y sintomas artrticos Funcin nerviosa alterada

Coenzima en metabolismo de grasas Granos enteros y enriquecidos, carnes, y protenas aves, higado, huevos, productos lacteros, pescado, vegetales de hojas verdes oscuras Cofactor para enzimas involucradas en metabolismo energtico; glicolisis, y ciclo del cido tricarboxlico Coenzima en metabolismo energtico; formacin de anticuerpo y hemoglobina Transporte / almacenamiento de folato; metabolismo energtico; formacin de clulas sanguneas y formacin nerviosa Metabolismo coenzimtico; formacin del tubo neural en el feto Carnes, pescado, panes enriquecidos, cereales, leche

B3 (niacina)

B6 (piridoxina) B12 (cobalamina)

Carne, pescado, granos enteros, cereales fortificados, huevos Alimentos de origen animal; cereales fortificados

Anemia perniciosa

Acido flico

Vegetales de hoja verde; legumbres, frutas ctricas

Anemia megaloblstica

Tomada de Romito, 2003 Tabla 2. Minerales Mineral Calcio Acciones Formacin de huesos y dientes; factores de la coagulacin; funcin muscular y nerviosa Formacin de huesos y dientes; metabolismo, balance cido / base Fuentes Deficiencia Alimentos derivados de la leche; Densidad sea reducida sardinas con huesos, vegetales de hojas verdes; legumbres Alimentos lcteos, huevos, aves, carne, pescado, legumbres, granos enteros, Raro

Fosforo

Magnesio

Formacin de huesos y dientes; Granos enteros, vegetales de Asociado con dficit de volumen lquido: funcin nerviosa y muscular; hoja verde, agua fresca, carnes, debilidad, temblor muscular, coagulacin sangunea, cofactor en productos lcteos, pescado convulsiones metabolismo Balance fluido / electrolitos; funcin Granos enteros, vegetales, nerviosa y muscular; liberacin carnes, legumbres, alimentos hormonal lcteos, frutas, alimentos no procesados Balance fluido / electrolitos; formacin jugo gstrico Componente de algunas protenas del cuero (cartlago, uas, pelo) Sal de mesa; alimentos procesados Asociado con dficit de volumen lquido: debilidad, confusin, arritmias

Potasio

Cloro Azufre

Asociado con dficit de volumen lquido

Protenas de alimentos: huevos, Asociado con dficit de protenas carnes, pescados, aves, legumbres Asociado con dficit de volumen lquido: cefalea, calambres, debilidad, confusin, disminucin del apetito Aumenta caries dental

Sodio

Balance fluido / electrolitos; funcin Sal de mesa; alimentos nerviosa, presin sangunea, procesados balance cido / basico Formacin de huesos / dientes; aumenta resistencia a caries dentaria Requerido para la digestin, metabolismo, cicatrizacin de heridas, crecimiento y reparacin tisular Crecimento; salud del sistema inmune; formacin de hemoglobina y mioglobina; produccin de energa Coenzima en reacciones antioxidantes y metabolismo energtico; uso de hierro; cicatrizacin; formacin sangunea y de fibras nerviosas Sntesis de tiroxina; regula metabolismo y crecimiento y desarrollo Antioxidante; puede ser til en enfermedad periodontal Metabolismo de carbohidratos Coenzima Agua fluorurada; tea, algas, mariscos Protenas de alimentos; carnes, pescado, aves, huevos, legumbres

Flor

Zinc

Retraso del crecimiento; alteraciones del gusto / olfacto; funcin inmune disminuda y retrso de cicatrizacin; maduracin fsica y sexual lenta

Hierro

Hgado y otras carnes, pescado, Anemia microctica (mujeres y nios en huevos, aves, vegetales verdes, riesgo) legumbres, panes y cereales enriquecidos Carnes, pescados, vegetales de desmineralizacin sea y anemia hojas verdes, nueces, semillas

Cobre

Yodo

Sal yodada, mariscos

Bocio, cansancio, ganancia de peso

Selenio Cromo Molibdeno

Carnes; pescado, huevos, granos enteros Granos enteros, quesos Granos enteros, legumbres, leche Granos enteros, vegetales de hoja verde, legumbres

Predisposicin a enfermedades cardacas Posible alteraciones cardiovasculares y disfuncin insulnica Desconocido Desconocido

Manganeso Participa en reaccin metablica

HIDRATOS DE CARBONO METABOLIZABLES Existen ciertos estudios que nos indican los predictores de la dieta, los cuales se definen como el conjunto de medidas para reducir el riesgo de caries y detener su actividad. Dentro de ellos se incluye: Frecuencia de comidas Cantidad y concentracin de sacarosa en las comidas Eliminacin de azcares y consistencia de los alimentos Carbohidratos metabolizables Sustitutos del azcar Elementos protectores

Los carbohidratos metabolizables corresponden a polisacridos, disacridos y monosacridos que generan cidos que a su vez condicionan la aparicin de caries. Dentro de los ms importantes tenemos: MALTOSA Disacrido constituido por dos subunidades de glucosa. La maltosa es el componente comn de la malta originados de almidn de grano (cebada). Es capaz de producir glucosa, la cual es el hidrato de carbono con ms potencial cariognico dentro de todos los azcares. SACAROSA Es el principal azcar de la dieta, disacrido de glucosa y fructosa. La sacarosa es obtenida de la caa y de la remolacha. La sucrasa es la enzima que permite separar a la sacarosa en sus componentes, es de origen intestinal pero tambin se encuentra presente en la placa. LACTOSA Disacrido constituido por glucosa y galactosa. La lactosa o azcar de la leche, es producida por la glndula mamaria durante el perodo de lactancia. La lactasa es la enzima que permite separar la lactosa en sus componentes, es de origen intestinal e inducible y tambin la encontramos a nivel de la placa microbiana. SUSTITUTOS DEL AZCAR Visto anteriormente, existe gran evidencia que demuestra que la ingesta frecuente de carbohidratos, en especial azcares, resulta por lo general en un aumento de la actividad de caries del individuo. Es por ello que debemos reducir dicha ingesta y educar a nuestros pacientes a utilizar los azcares en una manera ms racional. O por otro lado, podemos incluso cambiar el azcar por algn edulcorante menos cariognico como los llamados "sustitutos del azcar". Es importante que el Odontlogo conozca los sustitutos del azcar para as poder recomendarlos al paciente que tiene actividad de caries o que se encuentra a riesgo de padecerla. Existen numerosas alternativas las cuales el Odontlogo puede recomendar a sus pacientes, siendo las ms importantes: la sucralosa, sorbitol, xilitol y el aspartame. SUCRALOSA Corresponde a una alternativa de la sacarosa, deriva de sta y se obtiene del azcar de caa en un proceso complejo de varias etapas en donde se sustituyen tres grupos hidroxilos por tomos de cloro. Es aproximadamente 600 veces ms dulce que la sacarosa, pudiendo reducir 600 veces el consumo de azcar. Es excepcionalmente estable, es decir, se puede calentar o cocer sin que sufra cambios relativamente importantes. No es hidrolizable y no aporta caloras, no es reconocida por el organismo como hidrato de carbono pero tampoco como antgeno. Estudios demuestran que no afecta parmetros frmaco-clnicos como: Hemoglobina glicosilada Glucosa en sangre Insulina en suero

Adicionalmente no afecta los anlisis desde el punto de vista de toma de muestra de glicemia o hemoglobina glicosilada. Es estable al calor manteniendo sus propiedades endulzantes. SORBITOL Qumicamente corresponde a un hexitol, por presentar 6 carbonos en su estructura. Es un sustituto del azcar que se encuentra principalmente en frutas (fresas, manzanas, ciruelas). Ha sido utilizado desde hace mucho tiempo como endulzante en numerosas golosinas y hasta en pastas dentales. Tambin se utiliza en productos para diabticos y en medicamentos libres de azcar. Es mitad de dulce que el azcar y parcialmente absorbido, lo que constituye un problema, ya que su consumo en altas cantidades puede ocasionar "diarrea osmtica", por esta razn su consumo es limitado siendo la dosis mxima diaria de 150 mg/kg/da. Es metabolizado a fructosa por la deshidrogenasa sorbitol, a nivel intestinal. A nivel bucal ciertos tipos de Streptococos mutans y Lactobacilos pueden fermentarlo pero en forma lenta. Su utilizacin en cantidades moderadas puede ser considerado no cariognico, aunque sin embargo, no tiene propiedades cariostticas. En

general se recomienda el uso de sorbitol en conjunto con xilitol, ya que se ha evidenciado que esta mezcla disminuye la incidencia de caries al compararlos con grupos que utilizan nicamente sorbitol. XILITOL El xilitol ha demostrado ser un sustituto de azcar efectivo en la prevencin de la caries dental. Fue descubierto en la dcada de 1890, utilizndose como fuente de energa en nutricin va parenteral e incorporndose a numerosos productos (golosinas, bebidas, medicinas, etc) en diferentes pases debido a sus ventajas desde el punto de vista dental. Se presenta naturalmente en frutas (frutillas, grosellas, ciruelas) y algunas verduras. Es parcialmente absorbido a nivel intestinal, pero mayor a la del Sorbitol, es as como podemos alcanzar cantidades prximas a 750 mg/kg//da, que constituye la dosis mxima diaria. Es el nico sustituto que no es metabolizado en la placa microbiana, ya que es totalmente no hidrolizable en boca, siendo metabolizado en el ciclo de las pentosas. Se ha observado que la sustitucin de sacarosa por xilitol produce un 50 % menos de caries, pero su mayor problema es su costo siendo 10 veces ms caro que sta. Es clasificado como no cariognico, compatible con sorbitol, aspartame y otros. Los productos ideales para incorporar el xilitol son gomas de mascar, caramelos, pastillas, dentfricos y medicinas de sabor dulce. ASPARTAME Conocido comercialmente como "Nutrasweet" , es un derivado dipptido ( cido asprtico y fenilalanina ) sinttico. Es un edulcorante intenso siendo su grado de dulzura 100 a 200 veces mayor que el de la sacarosa, es por ello, que se utiliza en pequeas cantidades. Es estable a temperaturas medias, pero a temperaturas altas se descompone produciendo "diketopiperazina" (cetona txica). No presenta evidencias de ser cariosttica, solo reduccin de caries por sustitucin de la sacarosa, pues disminuye los niveles de cidos orgnicos en la cavidad oral. El cirujano dentista puede promover la prctica de medidas sanas en la dieta y es esencial tener esto presente en el manejo y atencin de pacientes jvenes (especialmente) para que con la ayuda de fluoruros y medidas de higiene oral reducir la incidencia de caries. Hoy no existe dudas acerca de la relacin entre carbohidratos fermentables y bacterias orales para la produccin de caries y cuando estos factores se encuentran aumentados mayor nmero de caries debieran encontrarse.. BIOQUIMICA DE LAS CARIES ESMALTE 1. Amelognesis:Consta de varios pasos que incluyen las etapas secretoras, de transicin y de maduracin. Esta ltima son ciclos repetitivos donde los ameloblastos van cambiando su forma y se va produciendo la elongacin de los cristales del esmalte. En la etapa secretora, los ameloblastos que se ubican en forma de columna, adyacentes a la formacin del esmalte, van a secretar la matriz de protenas especializadas, en conjunto con los iones necesarios para que ocurra la precipitacin y la formacin de los cristales del esmalte, el cual al ir creciendo va corriendo a los ameloblastos hacia la periferia. Las protenas de largo completo se ubican en el frente de mineralizacin, sugiriendo que estas participan en la elongacin de los cristales. Tambin existen protenas que se ubican adems de en el frente, en los costados, dirigiendo el crecimiento ordenado de los cristales otorgndoles as, su forma caracterstica. Una vez que los cristales ya se forman y como parte del proceso de formacin del esmalte, est la degradacin de este componente orgnico, es decir, las protenas, y el relleno del espacio que dejan con cristales. Entonces: En la etapa secretora, se deposita casi el 100% de las protenas y empieza la deposicin del contenido mineral. En la etapa de transicin est la formacin de la lmina basal. En la etapa de maduracin se empiezan a perder las protenas y aumenta hasta el 100% el contenido mineral. Esto no significa que el esmalte sea 100% mineral, sino que del porcentaje mineral, en esta etapa se deposita el total. El componente proteico, la mayor parte es degradacin de protena, pequeos pptidos que van quedando entremedio y tambin a veces protenas enteras. Esto es importante para despus ver la formacin de las caries en esmalte. Despus de la Amelognesis entonces, vemos los cristales ordenados y espacios entre ellos. El esmalte no es 100% sellado, posee microporos por donde pasan iones tales como protones de muy pequeo tamao. Durante los procesos en donde los ameloblastos sufren ciclos de modulacin, los bordes quedan lisos sellndose completamente, sin permitir el intercambio de iones, quedando el pH cerca del fisiolgico, o toman forma como bordes en cepillo, en donde hay un intercambio de iones con el medio externo, bajando el pH celular. En un ciclo entonces comienza el depsito y el crecimiento de los cristales en forma exponencial. Durante la etapa de formacin del cristal se van formando protones y los ameloblastos para compensar esa ganancia de protones o perdida de pH, recurre al sistema Bicarbonato, el cual a travs de anhidrasas carbnicas especficas, toman los protones y los secretan en forma de bicarbonato hacia el medio. Esto es para tamponar el medio interno, ya que en concentraciones altas de protones se impide el crecimiento de los cristales.

Por esta situacin de liberacin de protones en algunos casos el carbonato es capaz de reemplazar a algunos fosfatos del cristal de hidroxiapatita, quedando este cristal ms inestable, ms soluble. Otra situacin que ocurre asociada a la formacin de los cristales es la llegada de Sodio y Magnesio. El problema que esto conlleva es que el Sodio y el Magnesio son capaces de reemplazar al Calcio en los cristales de hidroxiapatita, hacindolo ms inestable, por ende mas soluble. Esto es importante en la formacin de la Caries, ya que estos componentes son normales en la formacin del esmalte, pudiendo alterar la calidad del esmalte, teniendo as zonas con diferente solubilidad de esmalte. Se sigue hasta ltima hora en la etapa de maduracin sintetizando protenas nuevas, la funcin de estas protenas no se conoce muy bien, pero van a formar parte del esmalte. Esto es importante, ya que aquellas zonas donde hay mayor contenido proteico, es ms fcil la degradacin en caso de haber caries, ya que estas zonas no son completamente selladas. El ameloblasto va secretando iones para formar el precursor del cristal de hidroxiapatita, el que va poco a poco creciendo hasta formar el prisma de hidroxiapatita. Todo esto dirigido por las protenas que tienen que degradarse en el momento adecuado. Entonces las proteasas logran el alineamiento y formacin de la estructura, y se van degradando con el tiempo. El 80-90% de los cristales son de Hidroxiapatita de calcio carbonatado. El 10-20% restante corresponde a fluidos y material orgnico, que quedan entremedios de los cristales. 2. Estructura: Es uno de los tejidos ms duros del organismo incluso ms duro que los huesos, es acelular y est compuesto por una fase inorgnica (95%), que constituye los cristales de hidroxiapatita, estos cristales de OH apatita tambin se encuentran en dentina y cemento, pero en el esmalte son ms grandes y largos con 50 nm de dimetro al corte transversal y 100 um de longitud. El cristal de OH apatita esta constituido por estructuras repetidas de calcio, fosfatos e hidroxilos, cuya frmula es (Ca10(PO4)6(OH)2), estos iones se alinean para formar cristales hexagonales, que a su vez se van a empaquetar densamente constituyendo un prisma o varilla del esmalte. El otro 5% es la fase orgnica est constituido por agua y protenas (amelogenina, ameloblastina, enamelina, etc.), las cuales en el esmalte maduro pasan a ser residuos de protenas que van quedando en el esmalte. Esta es la composicin general del esmalte, donde desde la superficie externa hasta la unin amelodentinaria la proporcin de mineral es mayor en la parte externa que en la parte interna del esmalte. El componente orgnico, adems, va aumentando hacia la unin amelodentinaria. Por eso mismo la densidad es distinta en sus diferentes porciones, siendo mayor hacia la capa externa que en la interna, por la existencia de mayor contenido orgnico en esta ltima y de fluidos. La superficie del esmalte est rodeado por una pelcula que est constituida por la absorcin selectiva de protenas desde la saliva a la superficie del esmalte, las cuales influyen en las propiedades fsicas qumicas porque constituyen una barrera que impide la perdida de minerales y tambin la remineralizacin porque impide tambin la entrada hacia el esmalte. 3. Cristal de OH apatita: Constituido por un ncleo central que es el Hidroxilo con fosfatos distribuidos con una anulacin de 60 unos de otros formando un tringulo alrededor del hidroxilo. Formando otro triangulo tenemos a los iones calcio que tambin van a estar orientados a 60 unos de otros. Y finalmente toda la estructura est rodeada por una red hexagonal constituida por iones calcio que le da la forma de hexgono a la OH apatita. Entre los cristales y entre los prismas es donde se concentra la mayor cantidad de agua y sustancia orgnica, como tambin la menor concentracin de iones. Estos iones no se distribuyen en forma pareja, siendo ms concentrados en la superficie y menos concentrado en la profundidad del esmalte, puntos y fisuras. PROPIEDADES DEL ESMALTE 1. Propiedades Fsicas. Las propiedades fsicas del esmalte van a estar dadas por los cristales de hidroxiapatita, por lo tanto sus propiedades deberan ser similares. Sin embargo como el esmalte est constituido por cristales que no son tan perfectos y que tiene reemplazados algunos de sus iones, sus propiedades fsicas son levemente menores a las del cristal de hidroxiapatita pura. Color: La hidroxiapatita tiene un ndice de refraccin (IR) de 1.64 lo que le da un aspecto completamente transparente. En cambio el esmalte tiene un IR de 1.33 pero adems esta rodeado de agua lo que la un aspecto diferente ms translcido. Dureza: Se da por el grado de cohesividad entre los cristales, teniendo la hidroxiapatita una dureza de 430 HKN y el esmalte de 370 HKN. Solubilidad: La de la hidroxiapatita es menor que la del esmalte. Siendo la de la hidroxiapatita 7.41 x 10-60. Es difcil establecer cual es la solubilidad del esmalte, porque no es siempre la misma, esta determinado por diferentes factores como el lugar del diente que se trate, la presencia de ciertos iones y adems porque la solubilidad esta dada a un pH y temperatura dados. 2. Solubilidad y disolucin de la Hidroxiapatita (OHA): Ca3 (PO4)3 (OH) 5Ca 2+ + 3PO43- + OH

En soluciones acuosas las sales tienden a disolverse debido a la constante dielctrica del agua. El agua tiende entonces a hacer que se liberen iones de la red y tiende a rodearlos e hidratarlos. Si nosotros colocamos OH apatita en agua va a tender a solubilizarse y va a liberar 5 iones de calcio, 3 fosfatos y un hidroxilo. Inicialmente la liberacin de estos iones va a ser rpida pero llega un punto en que hay un equilibrio donde la disolucin se define y hay un cambio mutuo entre los iones de la solucin y el cristal. Cuando hablamos de equilibrio significa que la solucin esta saturada para este cristal, es ese caso el Producto de solubilidad (KSP) va a ser igual al de la actividad inica (IAP) de la hidroxiapatita que es la que tiende a mantener al cristal integro y el KSP disolverlo. Por lo tanto si: KSP es mayor a IAP es una solucin insaturada, y por lo tanto va a haber una disolucin de los cristales de hidroxiapatita KSP es menor a IAP la solucin esta sobresaturada y va atender una precipitacin y reformacin de los cristales. Adems el grado de solubilidad esta determinado por otros 2 factores: Temperatura: Si consideramos una sal como el cloruro de sodio por ejemplo, cuando aumentamos la temperatura tiende a ser ms soluble, pero con la OHA es todo lo contrario, cuando disminuye la temperatura aumenta la solubilidad. O sea al tomar una bebida caliente hay menos posibilidad de disolucin del esmalte que una bebida fra. pH: El cloruro de sodio no es muy influenciable con los cambios de pH, pero para la OHA es crtico. Cuando hay una solucin saturada, al bajar el pH iones hidroxilos y fosfatos van a tender a formar cidos en presencia de los protones perdindose iones fosfatos e hidroxilos quedando la solucin subsaturada respecto al cristal, esto va a provocar una disolucin del cristal a la solucin. Por lo tanto la baja de pH promueve la salida de iones. Existe tambin el pH crtico, que es cuando una solucin que esta sobresaturada, se convierte en saturada, y por lo tanto es el punto limite donde la solucin si baja un poco de pH se encuentre subsaturada y comience a disolver el cristal. La disolucin va a depender entonces del grado de instauracin, o sea mientras ms bajo el pH ms disolucin de la OHA. 3. Precipitacin de la OH apatita: Cuando la solucin esta sobresaturada tenemos el fenmeno de la precipitacin y adems los cristales ms pequeos o ms mal formados van a tender a crecer, por lo tanto hay una recuperacin de zonas donde haba iones perdidos (carbonato o magnesio) y en general va a haber mayor estabilidad. Cmo podemos sobresaturar la solucin? - una forma obvia es agregar los iones que componen el esmalte, entonces agregamos calcio y fsforo. - Si elevo el pH se van a liberar esos iones que estaban formando cido, entonces la solucin va a quedar sobresaturada. Pero este proceso de precipitacin no es definido y no ocurre tanto porque hay efectos inhibidores como la saliva acta como buffer y por otro lado evita la precipitacin de sales de calcio por ejemplo en la salida de conductos. Dentro de estos inhibidores destacan algunas protenas como albmina y pirofosfatos. Adems el cristal no puede crecer eternamente. Tiene restricciones inherentes, ya que dentro del tejido dentario solo va a crecer un par de manmetros en esmalte y dentina donde es ms pequea aun. Tambin tiene restricciones fsicas, ya que estn tan estrechamente empaquetados los cristales que es imposible que haya espacio suficiente para que sigan creciendo, solo lo hacen en relacin al espacio que hay. 4. Estabilidad de la OHA: Hay varios fosfatos de calcio formando los tejidos mineralizados en estructuras orgnicas. Sin embargo al pH en que ocurren en la boca (normal) la OHA es lejos la estructura ms estable. Otros cristales como fosfato tricalcico, fosfato octaclcico y brushita son ms inestables porque necesitan ms calcio para mantenerse en estado sobresaturado. Esto ocurre a pH sobre 4.3 que supera con creces el pH normal de la boca, que es lo que ocurrira al tomar bebidas muy cidas, entonces a menor pH de 4.3 otros cristales son ms estables que la OHA, pero no es lo que ocurre a condiciones fisiolgicas. 5. Sustituciones en el esmalte: Como sabemos hay iones extraos que sustituyen otros iones alterando las propiedades del esmalte. Entonces podemos decir que la OHA es una fluorapatita carbonatada porque hay un reemplazo del hidroxilo por flor y fosfatos por carbonatos. Estos iones extraos alteran la solubilidad, el carbonato y el magnesio tienen un efecto sinrgico provocando un aumento de la solubilidad, por lo tanto tienen un efecto perjudicial, en cambio el flor va a provocar una disminucin de la solubilidad. 6. Fluidos orales: En general, en condiciones fisiolgicas, para la OHA estn sobresaturadas. En el caso de la saliva no hay tendencia a estar precipitando constantemente cristales por el efecto inhibitorio de las protenas salivales. En cuanto al Biofilm bacteriano esta ms sobresaturado que la saliva, 2 a 4 veces ms y por lo tanto favorece la remineralizacin y va a tender a calcificarse la placa bacteriana dando origen a la formacin de clculos, todo esto ocurre para la OHA en relacin a un pH critico que como sabemos es 5.5.

Con esto podramos pensar que la placa bacteriana es buena, sin embargo esta posee una actividad metablica, entonces al consumir azcar, metaboliza la sacarosa originado cido lctico el cual baja el pH del fluido produciendo una subsaturacin y haciendo que salgan iones del esmalte. La placa bacteriana a su vez es un reservorio de calcio y fosfato, cuando ocurre una disolucin se va a liberar iones de la placa devolviendo los iones perdidos y la sobresaturacin del fluido. Estos son ciclos de baja de pH, subsaturacin, disolucin, aumento de pH y precipitacin. Si nosotros tuviramos una ingesta grosera de azcar tendramos este ciclo y no habra problema. Sin embargo si tenemos ciclos repetidos de ingesta de sacarosa va a llegar un momento en que el calcio y el fosfato que estn en la placa bacteriana se agotan y en el momento en que se produce la subsaturacin no se pueden reponer estos iones, entonces el esmalte se disuelve y se forma caries. Por lo tanto tiene ms riesgo cariognico la ingesta repetida de azcar que la cantidad consumida en un solo momento. CARIES 1. Desmineralizacin Remineralizacin La caries es un proceso que se puede ver desde un punto de vista exclusivamente qumico, porque es un balance de la desmineralizacin v/s la remineralizacin del esmalte. Si la desmineralizacin es mayor que la remineralizacin, tenemos un proceso de caries, en el cual los cristales se van perdiendo hasta formar una cavidad. Si logramos tener una remineralizacin mayor y ms rpida que la desmineralizacin, se logra reparar el tejido y revertir el proceso de la formacin de caries en el esmalte. Entonces, estos dos procesos de desmineralizacin y remineralizacin estn en un balance continuo, producto de los diferentes estmulos a los que est sometida la cavidad oral. En cualquier ecuacin si uno coloca ms producto, la ecuacin se va a inclinar hacia los sustratos. Y si pongo ms sustrato, la ecuacin se va a ir hacia los productos. A medida que hay ms protones, la reaccin se va a ir hacia los sustratos, es decir hacia los componentes solubles, hay disolucin de los cristales. Adems, se pueden formar muchos distintos cristales y estos se estn formando y disolviendo y no todos son iguales en calidad o insolubilidad que pueden llegar a ser. Entonces muchos de los cristales que estn entremedios no son hidroxiapatita sino una combinacin de varios tipos diferentes de cristales. Esta situacin esta ocurriendo constantemente en la superficie del esmalte. Debemos considerar que cada baja de pH en un punto va a provocar el aumento de la solubilidad de apatita multiplicado por 10. Cuando hablamos de caries estamos hablando de la disolucin del esmalte, pero la causa es producida por cidos orgnicos productos del metabolismo de azucares de bajo peso molecular por la placa bacteriana Pero cuando hablamos de erosin tambin es la disolucin del esmalte pero por cidos de otro origen, de cualquiera menos de la placa bacteriana, como por ejemplo el grabado cido. 2. CARIES Cuando llegamos al pH crtico, o bajamos del pH crtico, ocurren dos situaciones: La OHA est subsaturada La Fluorapatita est sobresaturada porque es menos soluble La subsaturacin de la OHA va a provocar la disolucin del esmalte subsuperficial constituyendo el cuerpo de la lesin que presenta una prdida de mineral del 30-50%. Pero como la fluorapatita esta sobresaturada, los niveles que se disuelven de la profundidad van a provocar un aumento o supersaturacin a nivel de los fluidos provocando una precipitacin de fluorapatita en la superficie del diente, pero no es capaz de ingresar ms profundo. Entonces se est perdiendo OHA desde el fondo de la lesin pero como la fluorapatita esta sobresaturada va a precipitar quedando atacado solo en la superficie de la lesin. El efecto de esta capa superficial es ambivalente, por una parte protege el cuerpo de la lesin que ha perdido mineral porque acta como barrera y por esto mismo va a impedir el ingreso de minerales como la fluorapatita hacia el interior del diente impidiendo la remineralizacin. 3. REMINERALIZACIN: Para que ocurra la remineralizacin se requiere de restos de cristales de OHA, se necesita de un esqueleto de cristal para volver a remineralizar. Como ya hemos visto tambin la solucin debe estar supersaturada. Se necesita as mismo un control de la PB para que esta no este provocando una baja de pH. Va a ocurrir siempre al interior de la capa superficial del esmalte o la mayor remineralizacin. Raramente en el cuerpo de la lesin porque la capa superficial acta como barrera y tambin porque en el cuerpo de la lesin hay una prdida total de minerales, y no hay restos para remineralizarlos. Se cree que cuando hay prdida de la capa superficial, la fluorapatita si pasa al cuerpo de la lesin, sin embargo en trminos teraputicos no se recomienda sacar la capa superficial porque tambin quedan expuestos no solo a la fluorapatita, sino tambin a cidos.

DENTINA La dentina est regida por las mismas reglas que el esmalte del punto de vista qumico. Pero hay factores que considerar. Tiene un 75% de mineral con una OHA ms pequea, con un dimetro de 3 a 30nm y 50um de longitud. Por lo tanto tiene una mayor superficie expuesta para intercambiar iones. Tiene un 25% de materia orgnica y agua constituido principalmente por colgeno tipo I y protenas no colgenas como glicoprotenas, glucoprotenas, fosfolpidos, proteoglicanos, fosfoprotenas, etc. Estas protenas constituyen una red importante para mantener a la OHA en posicin, de manera que componente orgnico, principalmente el colgeno en la dentina tiene un efecto sinrgico con la OHA. El colgeno mantiene a la OHA en posicin y a su vez no se requiere solamente de disolucin del cristal, va a haber una prdida de material orgnico para lo que se requiere proteinasa, estas proteasas no tiene acceso a la red de colgeno si la OHA esta en posicin, por lo tanto se protegen mutuamente. Adema hay que considerar la presencia del complejo pulpodentinario donde este puede responder porque es vital, lo que hace es ir colocando ms mineral en el interior del tbulo obliterndolo a veces. Y por otro lado existe un fluido en los tbulos dentinarios, donde hay una gradiente de presin que va dirigido hacia la superficie de la dentina y esmalte, por lo tanto los iones (protones) tendran que superar esta gradiente de presin para introducirse a la dentina 2. Caries dentinaria: Cuando la dentina se expone a la cavidad oral por retraccin gingival o por otros factores, vamos a tener reordenamiento del mineral y una mayor susceptibilidad a las caries porque la OHA es ms imperfecta. Esto se comprueba en pacientes con hiposialia que en esmalte no tienen caries, pero en la superficie dentinaria expuesta s. 3. Zonas de la Lesin. La primera zona, es donde est el frente de avance de la lesin y se llama zona traslucida. En esta zona hay una prdida de mineral que va de un 1-2%. Est compuesto por un pequeo nmero de poros pero de bastante longitud. Estos poros son los microporos por los cuales se desplazaban los protones entre medio de los cristales, los cuales ahora al ir pasando van desmineralizndolos y por lo tanto amplindolos en longitud y dimetro. Zona oscura o birrefringente. En esta zona la porosidad aumenta entre un 5 a 10%, pero aqu tenemos poros largos y poros pequeos. Los poros son ms pequeos porque hay depsito de material orgnico y protenas en ellos. Zona del Cuerpo de la Lesin, donde est la mayor prdida de material inorgnico. Existe un 25 a 50% de porosidad, por lo cual prcticamente los cristales de hidroxiapatita estn siendo degradados por todas partes. Los poros se agrandan hasta que hay destruccin mecnica del diente o cavidad de la caries. Zona superficial, es la que est en contacto con la placa. Esta es una superficie relativamente intacta, existiendo una porosidad entre 1 a 2%. Existen distintas hiptesis acerca del motivo por el cual esta zona est prcticamente intacta, siendo la ms aceptada hoy en da la que postula que en esta zona se produce una remineralizacin de los cristales producto de todos los iones que se estn solubilizando en las zonas ms profundas, los que ejercen presin, en conjunto con los productos de la placa bacteriana y constituyentes de la saliva. En cuanto a la concentracin de iones (fig.1), esta es importante porque refleja el motivo por el cual se forma la zona superficial, es que por ejemplo la cantidad de fluoruros en la superficie es mucho ms elevada que hacia la dentina. Los iones como el carbonato y el magnesio, que desestabilizaban los cristales de apatita estn en baja concentracin en la superficie, y alta hacia el limite amelodentinario, y que son mucho ms solubles que los de hidroxiapatita, comprobndose que son aquellos que se disuelven en los procesos cariosos. 4. Protenas de la saliva Tambin son importantes las protenas de la placa que se encuentran en contacto con la superficie del esmalte, ya que es la capa en ms directa relacin con la zona superficial del esmalte, y es ella la principal responsable de lo que ocurre en el esmalte. Esta presenta una barrera semipermeable bastante importante en la desmineralizacin y remineralizacin del esmalte. Dentro de las funciones de la saliva, hay que destacar las que tienen que ver con los procesos de remineralizacin y con las inhibidoras de la desmineralizacin. Tambin son importantes aquellas antibacterianas, antifungicas y antivirales, ya que son estos microorganismos los que durante su metabolismo van a generar gran parte del cido que va a estar en contacto con el esmalte. Dentro de las antibacterianas, las inmunoglobulinas previenen la adhesin de las bacterias al esmalte. Las mucinas inhiben la desmineralizacin, las protenas ricas en prolina, el fosfato de calcio, importante en la remineralizacin, etc. Estas y otras protenas del esmalte se vern en el cuadro a continuacin. En la medida en que tengamos protenas que sean capaces de captar distintos iones y mantenerlos en el esmalte, vamos a estar favoreciendo la remineralizacin del esmalte.

SALIVA Y CARIES

GENERALIDADES La saliva es una secrecin compleja, proviene de las glndulas salivales mayores (partida, sublingual y submandibular) y de las glndulas salivales menores (ubicadas en cara ventral de lengua, paladar blando, cara interna de labios, mucosa de mejillas). En su composicin estn presente enzimas, inmunoglobulinas y un pH determinado, todos estos son factores que le dan cierta capacidad defensiva frente a las caries. El agua es lejos el elemento ms abundante en su composicin (99%), entre sus componentes tambin se encuentran protenas, electrolitos, materia orgnica (incluido algunos grmenes), productos de la secrecin gingival (elementos figurados de la sangre, inmunoglobulinas) y sustancias extrnsecas como restos de alimentos y componentes de dentfricos. Los roles de la saliva son diversos, entre ellos encontramos proteccin a la integridad de las mucosas, eliminacin de restos alimenticios y de microorganismos de la cavidad bucal, neutralizacin de cidos, acidificar bases y proveer iones necesarios para la remineralizacin de esmalte dentario. Adems, posee propiedades antibacterianas, anti fungicidas y antivirales. Adicionalmente los componentes de la saliva facilitan la masticacin, deglucin, fonacin, as como las funciones sensoriales de la cavidad bucal. Todas estas funciones estn comprometidas cuando se presentan alteraciones en la funcin de las glndulas (como por ejemplo en enfermedades autoinmunes, por el uso de algunos frmacos), trayendo consigo un deterioro en la calidad de vida y salud bucal de los pacientes afectados. Composicin de la saliva: La saliva est constituida principalmente por agua (99%), el restante porcentaje corresponde a diversos elementos. a.- Sangre y derivados: proviene del sangramiento intraoral, el cual contiene suero, elementos del complemento y clulas. Un derivado es el fluido gingival crevicular (FGC) el cual puede contener exudado y clulas inflamatorias, algunos de estos elementos se encuentran en mayor proporcin que otros, dependiendo de una eventual inflamacin de las encas, como por ejemplo una mayor concentracin de IgG. b.- Sustancias extrnsecas: dentro las que encontramos restos de alimentos, pastas dentales y enjuagatorio. c.- Otros fluidos corporales: como secreciones bronquiales y nasales d.- Clulas epiteliales: corresponden a clulas descamadas de los epitelios. e.- Microbiota: dentro de la que encontramos enzimas y sus metabolitos, virus y hongos f.- Secrecin proveniente de las glndulas salivales: el agua corresponde a casi la totalidad de la secrecin salival (99%), pero junto con ella la saliva posee otros componentes que aunque estn presentes en cantidades menores, son de gran importancia por las funciones que desempean (protenas, electrolitos). Entre las protenas tenemos las estaterinas, que han sido identificadas como inhibidor de la precipitacin primaria en la saliva y potente inhibidor del crecimiento del cristal, est presente en la saliva estimulada en concentraciones suficientes para inhibir la precipitacin de las sales de calcio y fosfatos y adems puede contribuir a la colonizacin temprana de ciertas bacterias en la superficie dentaria. Las protenas acidas ricas en prolina, son cerca del 25-30% de las protenas salivales, tienen afinidad por la hidroxiapatita in vitro, se unen al calcio libre, se adsorben superficies con hidroxiapatita y regulan la estructura del cristal de hidroxiapatita. Las cistatinas, protenas con cistena, son protenas que juegan un rol menor en la regulacin de la homeostasis del calcio de la saliva. La presencia de estas protenas (estaterinas, ricas en prolina y cistatinas) juegan un rol importante en los sistemas de proteccin y reparacin del diente frente a las caries. Otras protenas poseen actividad antimicrobiana como lactoferrina, lisozimas, peroxidasas, alfa-amilasas e IgA secretora, estas cinco protenas presentan accin sobre las bacterias, y solamente la lisozima, IgA secretora y alfa-amilasa poseen efecto sobre la agregacin y adherencia bacteriana. Electrolitos tales como calcio, fosfato, amoniaco, bicarbonato dan funciones de integridad de las mucosas, amortiguacin de cidos y remineralizacin de estructuras duras. Hay diversos factores tales como flujo, naturaleza y duracin del estmulo, composicin plasmtica y hora de recoleccin de la saliva, todos ellos pueden influir de manera directa en la composicin de este fluido. MEDICIN DEL FLUJO SALIVAL-

La produccin de saliva est dada principalmente por las glndulas salivales mayores (93%) y por las glndulas salivales menores en menor medida (7%), el flujo salival disminuye en el periodo de sueo. En el periodo de vigilia se distinguen dos etapas de produccin de saliva: no estimulada (en reposo) y estimulada (inducida principalmente por la masticacin). La mayor parte de la saliva no estimulada (cerca del 75%), es producida por las glndulas submandibulares y sublinguales; el resto corresponde principalmente a las partidas. Por otra parte la saliva estimulada es producida en partes iguales por estos tres grupos de glndulas. Tabla 3.1. PERFIL DIARIO DE SECRECIN SALIVAL Periodo Sueo No Estimulado Estimulado Horas / minutos 7 / 420 16 / 960 1 / 60 Nivel de secrecin (mL/min) 0,10 0,32 4,00 Total (mL/da) 42,0 307,0 240,0 Total 589,2 Si el periodo estimulado es tres horas diarias, flujo salival total/dia = 696 ml/dia (tomado de Sreebny LM IntDent J 1989; 39:3) El flujo no slo vara segn la estimulacin, hay otros factores que influyen en ste, como por ejemplo la edad (los adultos mayores presentan menor flujo), sexo (menor flujo en mujeres), tamao glandular (proporcional al tamao), estado de hidratacin, peso corporal (a mayor peso, mayor flujo), factores ambientales, factores emocionales y hbitos (fumar y beber alcohol los disminuyen). Existen mtodos para medir el flujo salival, se dividen en mtodos de la saliva no estimulada y estimulada. Medicin del flujo salival es medir la cantidad de saliva que produce una persona en un tiempo determinado. Su utilidad es saber si una persona secreta poca saliva y si requiere tratamiento. Se debe hablar de hiposalivacin cuando esta cantidad se encuentre disminuida, por otra parte se considera xerostoma a la sensacin de disminucin de saliva, que puede ser demostrada con medicin del flujo pero siempre debe tener en cuenta que muchos pacientes presenta sensacin y no van a tener disminucin del flujo salival. Se suele realizar medicin del flujo salival en: Mujeres despus de los 45-50 aos Pacientes con Sndrome de Sjgren Pacientes en tratamientos con frmacos asociados a xerostoma

Estos tests se pueden tomar tanto para saliva no estimulada como estimulada y se usan como complemento de un examen clnico. Se recomienda que estas mediciones se hagan al menos una hora despus que el paciente haya comido, idealmente en la maana, una hora despus del desayuno, (slo puede haber bebido agua) y una hora despus de haber fumado. Es importante que la persona est tranquila. El paciente debe estar sentado derecho con su cabeza inclinada hacia delante para que la saliva se acumule en el piso de boca para que despus fluya fuera de sus labios. La saliva producida se deja en un recipiente milimetrado durante 15 minutos. El resultado se expresa en mL/min. Valores de referencia: Saliva no estimulada (mL/min) Ms de 0,25 Normal 0,1 0,25 Bajo Menos de 0,1 Muy bajo Test para saliva estimulada Deben seguirse las recomendaciones ya mencionadas, despus de comidas, en la maana, no haber fumado una hora antes y el paciente debe mascar un trozo de parafina hasta que quede blanda. Antes de comenzar la recoleccin la primera porcin de saliva debe ser deglutida. El tiempo comienza a ser contabilizado y la masticacin de la parafina contina por 5 minutos. La saliva se escupe cada periodo corto de tiempo en un recipiente milimetrado hasta que completar el tiempo. El resultado se expresa en mL/min.

Valores de referencia Saliva estimulada (mL/min) Ms de 1.0 Normal 0.7 1.0 Bajo Menos de 0.7 Muy bajo

MEDICIN DE LA CAPACIDAD BUFFER La capacidad bffer de la saliva incluye tres sistemas principales: el bicarbonato (HCO 3), el fosfato, y sistema bffer de protenas. El sistema bffer del bicarbonato es el ms importante y los otros dos tienen una importancia muy menor. La saliva cumple funciones buffer principalmente gracias a la presencia de bicarbonato, si la saliva mantiene un pH alto y constante se favorece el proceso de remineralizacin de los dientes, en presencia de calcio libre en la saliva. De esta manera en pacientes con caries incipientes sin cavitacin el proceso carioso es reversible siempre que haya un pH adecuado y calcio suficiente para ello. La concentracin de bicarbonato aumenta al aumentar el flujo salival, as como tambin su capacidad de neutralizar cidos, por lo tanto la presencia de bicarbonato logra disminuir el nivel cido de los grmenes cariognicos, tambin la capacidad de desmineralizacin de la placa bacteriana ser menor y sus efectos dainos se minimizan. El sistema bicarbonato es bajo en la saliva no estimulada y aumenta a medida que la saliva es estimulada. En la saliva no estimulada, la concentracin del buffer del fosfato inorgnico es ms alto, mientras que el sistema bicarbonato / cido carbnico es baja. La capacidad bffer de la saliva esta dada mayoritariamente por el ion bicarbonato, pero tambin existen otros mecanismos de menor trascendencia como el de la urea, protenas ricas en arginina las que liberan amonaco (elevando el pH). Existen muchos mtodos que pueden ser usadas para determinar el efecto bffer de la saliva.
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Mtodo de Ericsson Es el mtodo clsico para determinar la capacidad bffer de la saliva. Para hacerlo se recolecta saliva, puede ser no estimulada por 15 minutos o estimulada por 5 minutos (como fue descrito en el test para flujo salival). La saliva se mezcla invirtiendo el tubo 2 veces,1 ml de saliva se transfiere a 3 ml de HCl (0.0033 mol por 1 para saliva no estimulada, 0.005 mol por 1 para saliva estimulada). Para prevenir la formacin de espuma, se le agrega 1 gota de 2-octanol. Se mezcla por 20 minutos para remover el CO2, el pH de la saliva se mide electromtricamente. Tabla de valor pH de saliva no estimulada y estimulada y su evaluacin (evaluacin alta significa mayor poder de remineralizacin). Valor pH final Bffer para saliva no estimulada Mas de 4,75 4,25 a 4,75 3,50 a 4,24 Menos de 3,50 Mas de 6,50 5,75 a 6,50 4,00 a 5,74 Evaluacin Alto Normal Bajo Muy bajo Alto Normal Bajo

Bffer para saliva estimulada

Sistema de cinta Dentobuff Es un test en el cual se usa un sistema el cual contiene cidos secos e indicadores de color. Cuando se adiciona saliva, los cidos se disuelven y el pH vara. Si la saliva puede amortiguar los cidos, el pH aumentar. Los indicadores muestran el pH final. La saliva se recolecta del mismo modo antes descrito. Usualmente la capacidad bffer se mide al mismo tiempo que el flujo. Se usa una pipeta y una gota de esta saliva estimulada se pone en el sistema para este test que se mide con una cinta. se espera 5 minutos exactos, el color cambiar con el tiempo dada la reaccin entre la saliva y el indicador, compare el color del test con el standard este indicador del color refleja el pH en la cinta. Una carta de color para determinar la capacidad bffer de la saliva: Valor de pH final Capacidad bffer

Azul Verde Amarillo

6 o ms 4,5 5,5 4,0 o menos

Alto Medio Bajo

Valores obtenidos de www.db.od.mah.se/car/data/bufftest.html Desde un punto de vista cariolgico, es positivo tener una capacidad buffer en el rango azul que indica un buen efecto bffer de la saliva, o sea cuando el pH de la saliva es superior a 6 existen mayores posibilidades de remineralizacin.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A XEROSTOMA La presencia de ciertas enfermedades pueden influir indirectamente en la aparicin de caries y muchas enfermedades de carcter sistmico causan cambios en el flujo y en la composicin salival, ejemplo de esto son los cambios en los hbitos dietticos, el consumo de frmacos (por su contenido de carbohidratos fermentables, bajo pH o porque pueden afectar la secrecin salival), la exposicin a radiaciones (produce destruccin de las glndulas salivales) y tratamientos antineoplsicos como quimioterapia y trasnsplante de mdula sea. Ejemplos de enfermedades que afectan el flujo salival se presentan en el cuadro 5.1 Cuadro 5.1. Enfermedades en las que se encuentra xerostoma. GRUPO DE ENFERMEDADES Ejemplos: Enfermedades autoinmunes S. Sjrgren, Artritis reumatoide Lupus eritematoso Fibromialgia SIDA Diabetes mellitus (disminuye funcin de la glndula partida) Fibrosis qustica Hipertensin, deshidratacin, senilidad Depresiones endgenas (disminuye flujo per se y por el uso de antidepresivos tricclicos). Stress y ansiedad Tumores cerebrales Enfermedad de Parkinson Dao a los nervios V, VII y IX. LAS Tumores en las glndulas salivales Obstruccin (sialolitos) Inflamacin (sialoadenitis) Frmacos La sequedad bucal es unos de los efectos secundarios ms comunes que presentan los frmacos. Se pueden clasificar los medicamentos que provocan xerostoma en tres grupos: 1. 2. 3. Severa sequedad y por uso prolongado, dentro de este grupo encontramos anticolinrgicos, antihipertensivos y analgsicos entre otros. Sequedad en cierto grado por uso prolongado representado por citostticos, somnfero, descongestionantes nasales y medicamentos anti glaucoma. Sequedad dependiendo de dosis y tiempo de uso: tranquilizantes, antihistamnicos y antiepilpticos

Inmunodeficiencias Desordenes hormonales Desordenes de glndulas endocrinas Otros desrdenes comunes ENFERMEDADES PSICOLGICAS

ENFERMEDADES NEUROLGICAS

DEFECTOS LOCALES GLNDULAS SALIVALES

EN

ASPECTOS CLINICOS DE LA CARIES La caries es una enfermedad infecciosa transmisible y multifactorial, a la cual el odontlogo estar permanentemente enfrentado. Por esto, es indispensable conocer e identificar los aspectos clnicos que tiene la caries, para as poder realizar un buen diagnstico de la enfermedad que aqueja a nuestro paciente. GENERALIDADES La cariologa es una disciplina nueva, basada en fundamentos cientficos slidos. Esto nos permite desarrollar un razonamiento clnico para enfrentar a los pacientes. Razonamiento clnico: Acumulacin de informacin diagnstica. Se establece un tratamiento gracias a los resultados obtenidos. Se solicitan exmenes complementarios, si los datos obtenidos de la anamnesis y el examen fsico son insuficientes.

Exmenes complementarios: 1. 2. 3. 4. Radiogrficos Salival Microbiolgico Valoracin de la dieta

Con todo esto podemos llegar a un diagnstico. Es a travs del conocimiento de los componentes de una enfermedad, manifestados en signos y sntomas que nosotros podemos diagnosticarla. Finalidad del diagnstico Determinar la presencia de la enfermedad y su extensin. Permite la eleccin del tratamiento adecuado Vigila el curso de la enfermedad y la efectividad del tratamiento Determina la presencia de factores que favorezcan el establecimiento y progresin de la enfermedad. Clasifica pacientes con la enfermedad en distintas poblaciones y evala la efectividad de medidas preventivas en la poblacin base.

La historia clnica debe organizarse de la siguiente manera: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Datos personales del paciente Motivo de la consulta Antecedentes personales. Historia sistmica Historia sistmica Historia odontolgica Registro de hidratos de carbono en la dieta Examen bucal y del sistema estomatogntico.

Luego de la anamnesis viene el examen clnico. Este nos permite observar atentamente la caries en todas sus etapas, lo que se hace mediante 2 formas: Criterio de evaluacin visual (cambio de coloracin y textura) Criterio de evaluacin tctil (cambio de textura superficial). Debe examinarse suavemente para no romper superficies de remineralizacin con una sonda de caries nueva, para comprobar el cambio de textura, eliminar placa bacteriana que cubra la lesin y verificar la prdida de estructura dentaria en caso de cavitacin.

La caries es una enfermedad sumamente dinmica, que se caracteriza por perodos de disolucin y de depsito de sales minerales. El resultado de este proceso a travs del tiempo es la lesin cariosa. Si predomina el proceso de

desmineralizacin, podemos llegar a la cavitacin. Si predomina el proceso de remineralizacin, se detiene el avance de la lesin.

Fig.1. Proceso carioso segn la perdida mineral acumulada. Hasta una lesin de mancha blanca podemos tratarla con flor para lograr una remineralizacin. Susceptibilidad a Caries Piezas Dentarias 1 molares superiores e inferiores dos 2 molares superiores e inferiores dos 2 premolares superiores er dos 1 premolar superior y 2 premolares inferiores er Canino superior y 1 premolar inferior Incisivo central, lateral y caninos inferiores. Superficie Dentaria. Superficies oclusales Superficies mesiales Superficies distales Superficies vestibulares Superficies linguales
ros

CLASIFICACION CLINICA Existen diferentes parmetros, tanto para reconocer la patologa y categorizarla, como para la toma de decisin de tratamiento ms adecuado. De esta manera se clasifica de acuerdo a: 1. Evolucin: Aguda: caries dental que generalmente avanza rpidamente con una lesin pardo claro o gris de consistencia caseosa. Puede haber exposicin pulpar y sensibilidad dental.

Fig. 2 Caries Aguda.

Crnica: caries dental generalmente de adultos caracterizada por un curso lento y prolongado, nmero relativamente pequeo de dientes afectados, punto de entrada relativamente grande, color marrn oscuro de la dentina descalcificada, lesin apergaminada, depsito de dentina secundaria y repercusin tarda sobre la pulpa. Detenida: caries dental que se hace esttica o estacionaria y no muestra tendencia marcada a seguir avanzando.

Fig.3. Caries Detenida.

2. 3.

Profundidad: Incipientes Superficiales Medias Profundas Penetrantes Historia: Primaria: en superficie sana. Secundaria:en zonas con previa restauracin. o o Recidivante: en bordes de la restauracin Residual: bajo la restauracin por falta de eliminacin completa de caries.

Fig.4. Caries recurrentes o recidivante por la periferia de la restauracin 4. Compromiso Tisular: de acuerdo a la fisiopatologa y a la extensin que haya alcanzado la lesin o al tejido que se encuentre afectando: Esmalte Dentina Cemento Localizacin: de acuerdo al sitio donde este localizada la lesin en el diente: Fosas y Fisuras: primera zona y ms sensible para la colonizacin de la caries.

5.

Fig.5. Caries de fisura. Superficies lisas: son las zonas menos favorables para la formacin de placa bacteriana. Las zonas proximales son especialmente propensas a la caries debido a la mayor proteccin que tiene la placa. 6. Otro tipo de Caries: Radiacin: destruccin de tipo carioso de la sustancia del diente asociada con xerostoma y producida por rayos X usados con fines teraputicos. La lesin se parece a la desmineralizacin y empieza en la zona cervical del diente. Del Bibern: Se produce por el contacto de bebidas azucaradas con los dientes. Son rpidamente progresivas y muy destructivas.Comienza destruyendo el esmalte y avanza rpidamente destruyendo la dentina y provocando la prdida del diente que se rompe por el cuello dentario. Las caries en un principio se aprecian como manchas de color blanco que van hacindose amarillentas y se van extendiendo y haciendo cada vez ms oscuras. Estas manchas aparecen en la cara lingual de los incisivos centrales superiores, avanzan rodeando al diente como un anillo, hasta acabar decapitando el diente, quedando solamente la raz de la pieza. Afecta a los incisivos superiores, primeros molares superiores e inferiores.

Fig. 6. Caries de Bibern, se observa la destruccin total de la corona de las piezas centrales. Rampante: corresponden a las caries del bibern, pero adems se ven afectados los incisivos inferiores, que estn protegidos por la lengua, el labio inferior y aqu tambin acta el efecto limpiador de la saliva que viene de las glndulas salivales sublinguales.

Fig. 7. Caries rampantes, ntese que todas las piezas dentarias se encuentran comprometidas.

CARACTERISTICAS CLINICAS Observaciones clnicas sugieren que las lesiones de caries pueden ser detenidas en cualquier etapa de su desarrollo con mayor xito cuando an es una mancha blanca. Las cavitadas tambin se pueden inactivar. Para lograrlo, se requiere la eliminacin de la placa bacteriana en forma permanente y de la aplicacin de flor tpico. Se puede determinar si la caries est activa o detenida examinando la lesin. As, vamos a encontrar que: Esmalte Oclusal, Proximal: Mancha blanca activa: opaca, rugosa Mancha blanca inactiva: brillante, lisa.

Dentina Radicular: Activa: decolorada y blanda Inactiva: marrn, dura y lisa.

Se puede observar una lesin que tiene el aspecto de detenida, pero este parmetro no es concluyente, tambin hay que tocarla. Se considera una lesin mixta a aquella que tiene sitios activos e inactivos, que se considerar como activa al realizar el tratamiento. Actualmente se utiliza el criterio de actividad e inactividad para el diagnstico de la lesin cariosa. Antiguamente se utilizaban otros parmetros de carcter fsico, como: Localizacin Tamao Presencia o Ausencia de cavitacin Profundidad de penetracin ndice COP.

Actualmente estos criterios se siguen usando, pero los de mayor uso son los de actividad e inactividad. NUEVO CRITERIO DE DIAGNSTICO DE CARIES (visual y tctil) 0 Sana: Translucirse y textura de esmalte normal.

1 Caries Activa (superficie intacta): superficie de esmalte blanquecina, opaca, rugosa, cubierta con placa, sin prdida de sustancia. Cara libre, a 1mm del margen gingival. Surcos y fisuras, morfologa normal, lesin a lo largo de las paredes del surco. 2 Caries Activa (superficie discontinua): mismo criterio que 1. Defecto de superficie, micro cavitacin en esmalte solamente. No hay piso blando. 3 Caries Activa (cavitacin): esmalte y dentina cavitada visiblemente, superficie cavitada blanda. Puede o no haber compromiso pulpar. 4 Caries Inactiva (superficie intacta): superficie de esmalte blanquecina o caf oscura. Esmalte brilloso, duro y liso, sin prdida de sustancia. Cara libre, hacia oclusal. Surcos y fisuras, morfologa normal, lesin a lo largo de las paredes del surco. 5 Caries Inactiva o Detenida: mismo criterio que en 4. Defecto de superficie, micro cavitacin en esmalte solamente. No hay piso blando. 6 Caries Inactiva (cavidad): esmalte y dentina cavitados visiblemente, superficie de la cavidad brillante y dura a la exploracin. No hay compromiso pulpar. 7 8 9 Obturada (sana) Obturada ms Caries activa: lesin cariosa pude o no estar cavitada. Obturada ms Caries inactiva: lesin cariosa puede o no estar cavitada.

El problema es como diferenciar un surco por ejemplo, que puede estar sano pero teido, con un surco en clasificacin 1 o 4. Hay que utilizar todo lo que conocemos acerca del paciente, nivel de riesgo cariognico, dieta, higiene, etc, para realizar un diagnstico diferencial. Para validar este diagnstico basado en la visin y el tacto, y en caso de que la pieza deba ser extrada, se pueden usar diversos mtodos histolgicos, histoqumica, microscopa electrnica, radiografa, microbiologa, qumica, bioqumica. Todas estas tinciones nos indican que hay destruccin, que estamos frente a una caries activa.

En el examen microbiolgico, en la caries activa podemos ver una superficie infectada, con microorganismos vivos o muertos en distintas cantidades. En caries radiculares, siempre hay presencia de actinomices. La idea es que en la caries activa la cantidad de microorganismos es mayor que en la caries inactiva. Lesiones de Caries Mixtas Contienen elementos de lesiones de caries activas e inactivas, y para efectos de tratamiento se consideran lesiones de caries activas. Estas lesiones reflejan la naturaleza dinmica del proceso carioso ya que dependen de los factores locales que la rodean para inactivarse. Caries Hipcrita o Escondida Se cree que es debido al gran uso de flor en el ltimo tiempo, el que provoca una mineralizacin tan efectiva en la superficie del esmalte que el dao se obtiene a nivel de la subsuperficie. En ella se observa una superficie oclusal intacta, un cambio de coloracin poco evidente de la pieza afectada. Radiogrficamente, muestra gran lesin dentinaria muy profunda, por lo que la radiografa es vital para el diagnstico. Tratamiento Se debe hacer un diagnstico correcto de las lesiones cariosas diferenciando sus etapas, ya que esto es la base para la eleccin del tratamiento. Por lo que: Pieza sana Pieza con lesin: o o Inactiva = solo se controla, a lo ms se puede fluorar. Activa mancha blanca fluoracin y control lesin ms avanzada abrir, eliminar y obturar. Pieza obturada o o Sin defectos nada nada.

Con defectos evaluar reemplazo. Si en el examen radiogrfico se encuentra una caries activa, es mejor reemplazarla, no as si la obturacin slo produce tinciones, o si hay presencia de caries inactiva. En este caso se debe hacer un seguimiento.

Los pacientes con alto riesgo cariognico deben consultar cada 3 meses a su dentista, los de riesgo medio deben consultar cada 6 meses, y los de bajo riesgo cariognico deben visitar a su odontlogo cada 1 ao. CARIES INCIPIENTE Los pacientes propensos a caries suelen tener sobre los dientes grandes acmulos de placa, que hay que eliminar antes de la exploracin clnica. En los dientes limpios y secos el primer indicio de caries en la superficie lisa de esmalte coronal es una mancha blanca. Estas lesiones suelen observarse en las superficies vestibulares y linguales de los dientes. Las manchas blancas son zonas opacas de color blanco gredoso que slo aparecen al desecar (secar) la superficie dental, se denominan caries incipiente. Estas zonas de esmalte pierden su translucidez debido a la gran porosidad subsuperficial producida por la desmineralizacin. Una mancha blanca puede deberse a un factor distinto de caries, por lo que hay que saber realizar un diagnstico diferencial. Estas manchas blancas pueden obedecer a: Cariognicas, en proximal, mrgenes cervicales, surcos y fisuras. Desaparecen al hidratarlas (humedecer el esmalte) Hipoplasias en la etapa pre-eruptiva y a estn presentes, pueden encontrarse en toda la superficie coronaria, o en parte de ella. No se ve afectada por la sequedad y la humedad.

Fluorosis de pre-erupcin, se asocian a bajo riesgo de caries. Una lesin incipiente tiene una textura superficial inalterable que no se detecta al pasar un explorador. Una lesin ms avanzada desarrolla una superficie irregular ms blanda que la del esmalte normal sin afectar. Si el esmalte blando y blanquecino puede desprenderse con un explorador es signo de caries activa. Las lesiones incipientes aparecen a veces en las radiografas como radiolucides borrosas, limitadas al esmalte superficial. La caries incipiente del esmalte puede remineralizarse. Las lesiones no cavitadas del esmalte conservan la mayor parte de la estructura cristalina original de los bastones, y los ncleos cristalinos corrodos actan como centros para la remineralizacin. Clnicamente las lesiones detenidas (remineralizadas) forman manchas intactas pero de otro color, generalmente pardo o negruzco. Posiblemente este cambio de color se debe a restos orgnicos e iones metlicos atrapados en el interior del esmalte. Estas zonas de caries detenidas, manchadas y remineralizadas estn intactas y son ms resistentes que el esmalte sano adyacente a los ataques cariosos posteriores. No deben restaurarse a no ser por razones estticas.

Caractersticas Clnicas del Esmalte normal y el Esmalte alterado. Hidratado Desecado Textura superficial Esmalte normal Translcido Translcido Lisa Esmalte Opaco Opaco Lisa hipocalcificado Caries incipiente Translcido Opaco Lisa Caries activa Opaco Opaco Cavitada Caries detenida Opaco, oscuro Opaco, oscuro Irregular Implicaciones Clnicas de las Lesiones del Esmalte. Placa Estructura del esmalte Esmalte normal Normal Normal Esmalte Normal Anormal, pero no hipocalcificado debilitada Caries incipiente Patgena Porosa, debilitada Caries activa Patgena Cavitada, muy dbil Caries detenida Remineralizada, Remineralizada, fuerte fuerte CARIES DENTINARIA

Dureza superficial Duro Duro Blando Muy blando Duro

Tratamiento Antimicrobiano No indicado No indicado Si Si No indicado

Tratamiento restaurador No indicado Slo por razones estticas No indicado Si Slo por razones estticas

La caries de la dentina tambin se puede clasificar en caries aguda, de avance rpido y caries crnica, de avance mucho ms lento. La primera posee un aspecto blanco amarillento y consistencia blanda. La segunda es dura, ms resistente y de color amarillo oscuro o marrn. Cuando el proceso de caries alcanza el lmite amelodentinario, se extiende lateralmente a causa de la presencia de una mayor cantidad de tejido orgnico a ese nivel. El proceso se inicia por una desmineralizacin de la dentina, lo que a su vez provoca una reaccin de defensa en la parte ms alejada del ataque. Mientras la lesin no llegue a una proximidad de la pulpa de 0,75mm, no se producirn reacciones pulpares importantes. La defensa consiste en una remineralizacin y obliteracin de la luz de los conductillos por un precipitado de sales clcicas. Si el avance hacia la pulpa llega a las cercanas de la cmara pulpar, se forma dentina terciaria o de reparacin frente al avance de la lesin. Si el ataque contina y actan directamente sobre el tejido pulpar destruyendo a los odontoblastos y formando un absceso. La caries produce una serie de respuestas dentinarias como dolor, desmineralizacin y remineralizacin. A veces puede experimentar episodios dolorosos de corta duracin durante la fases iniciales de la caries dentinaria. Estos dolores se deben a la estimulacin del tejido pulpar por el movimiento de lquido a travs de tbulos dentinarios que han quedado expuestos al entorno bucal como consecuencia de la cavitacin. CARIES PROFUNDA Y CARIES PENETRANTE

Fig.11. Caries dentinarias profundas, mesiales en incisivos y canino. Si la invasin bacteriana de la dentina se aproxima a la pulpa, penetra en sta toxinas e incluso algunas bacterias, provocando una inflamacin de los tejidos pulpares. Se cree que la inflamacin pulpar inicial se manifiesta clnicamente por episodios dolorosos agudos de unos pocos segundos en respuesta a la estimulacin trmica. Una respuesta dolorosa breve al fro es indicio de pulpitis reversible o hiperemia pulpar. La pulpitis reversible, es una inflamacin limitada de la pulpa de la que el diente puede recuperarse si se elimina a tiempo la caries que produce la irritacin. Cuando la pulpa se inflama con mayor intensidad, los estmulos trmicos producen un dolor que contina despus de cesar el estmulo. Este patrn clnico sugiere la existencia de una pulpitis irreversible, de la que la pulpa probablemente no se recuperar tras la eliminacin de la caries. En este punto ya nos estamos enfrentando a una caries penetrante. Normalmente para salvar el diente hay que proceder a la extirpacin pulpar y al tratamiento endodncico adems de restaurar el diente. Un dolor continuo y palpitante sugiere la presencia de una necrosis pulpar parcial o total, que slo puede tratarse mediante endodoncia o extraccin. Aunque estas caractersticas clnicas son tiles como elementos de referencia para el tratamiento pulpar conviene recordar que los sntomas pulpares son muy variables y no siempre indican las condiciones histolgicas de la pulpa dental. Factores que influyen en el diagnstico y pronstico: Edad: Es importante debido al desarrollo que tienen los dientes que vamos a tratar. En un diente permanente joven tenemos normalmente pices que no estn formados y cmaras pulpares y conductos radiculares amplios. Esto debido a que en un diente permanente joven hay escasa aposicin de dentina fisiolgica secundaria y adems como no han estado muy expuestos a caries no hay formacin de dentina terciaria. Esto nos entrega un aporte sanguneo suficiente y una pulpa joven, vital, que tiene mucha capacidad de reparacin. Estado de salud general: Si comparamos a un paciente diabtico con un paciente sano, en cualquier herida del cuerpo el paciente sano repara mejor, y esto es un elemento diagnstico que va a influir en el pronstico y en el plan de tratamiento que elaboremos. Nivel socio econmico cultural Estado de salud bucal: Tenemos que ver en qu estado se encuentra el paciente; si es desdentado parcial, si tiene ms caries o tiene poli caries, etc... Historia de dolor: Tenemos que ver si: No hay dolor pulpar: Podra deberse a necrosis, y de ser as podra haber dolor a la percusin, pero no dolor espontneo. Tambin podra deberse a que el nivel de inflamacin pulpar es subclnico, porque nunca va a haber nada de inflamacin. Hay dolor pulpar: y puede ser un dolor provocado que cede rpido o que permanece y aumenta con el calor o un dolor espontneo. Dolor provocado que cede rpido: cuando por ejemplo a la persona no le duele, pero al tomar un vaso de agua siente dolor, y este dolor cede rpido podemos pensar en un dao pulpar en el lmite de lo reversible, que podra recuperarse, pero hay que ser muy cautelosos en relacin a si vamos o no a hacer un tratamiento de caries profunda porque podra reparar, pero tambin podra no hacerlo. Dolor espontneo o dolor provocado que permanece y aumenta con el calor : aqu el dao es declaradamente irreversible, tenemos que pensar en endodoncia porque va a ser muy difcil que se repare la pulpa.

Aspecto clnico y ubicacin de la lesin Vitalidad pulpar: Es otro elemento que nos ayuda a hacer el diagnstico. Hay tres maneras de determinar la vitalidad pulpar: Temperatura Electricidad o vitalometra elctrica

Corte dentinario

La que ms se ocupa es la vitalometra por temperatura, usando cloruro de etilo, que se aplica sobre el esmalte, y este cloruro de etilo al producir fro tracciona los fluidos dentarios y a los odontoblastos, produciendo dolor. Es el ms certero, pero de todos modos la vitalidad pulpar tiene muchos factores de distorsin: en dientes permanentes jvenes muchas veces las fibras nerviosas estn inmaduras, y entonces al medir vitalidad pulpar, muchas veces nos da resultado negativo y el diente en realidad est vital, por lo tanto es un falso negativo, porque el diente aparece como que est muerto pero en realidad est vital. El shock pulpar es otro factor de distorsin (adems de la edad del diente). Cuando el diente ha recibido un golpe, est traumatizado muchas veces se produce hiperemia pulpar, que enmascara la vitalidad pulpar, generando otro falso negativo, es decir la pulpa est vital pero nuestra reaccin es negativa, es decir no duele. Para realizar el diagnstico se utilizan radiografas: las periapicales y las bite wing. En las periapicales vamos a ver principalmente el peripice y cuando tenemos una lesin radiolcida en el peripice quiere decir que la infeccin traspas el lmite de la raz y que lleg al ligamento y al hueso probablemente, entonces en esa zona habra una inflamacin, por lo tanto si yo golpeo el diente desde la corona hacia la raz estoy estimulando la zona dolorosa. La lesin se produce porque hubo necrosis pulpar y la infeccin se traslad hasta aqu. En los dientes permanentes jvenes los peripices cuando estn inmaduros, es decir no formados, nos entrega un buen pronstico en el tratamiento no convencional de la caries, por el hecho del adecuado aporte sanguneo. En la radiografa bite wing vamos a ver la extensin de la lesin cariosa. Tratamientos no convencionales: Recubrimiento indirecto en un paso Recubrimiento indirecto en varios pasos Recubrimiento indirecto Pulpotomia parcial Pulpotoma total (endodoncia), se hace cuando no hay posibilidad de reparacin.

CARIES RADICULAR La Caries Radicular es un proceso que involucra primero al cemento, aunque en algunos casos comienza en la dentina. En ambos hay prdida de minerales y perdida de protenas (proteolisis) en la caries radicular. La caries radicular, por definicin, ocurre en la raz del diente. Algunos investigadores hacen una distincin entre la caries radicular que se origina totalmente en la superficie radicular y la caries que se extiende desde al superficie coronal hacia la radicular. El trmino de primaria se usa para referirse a la caries radicular que se presenta en ausencia de una restauracin. Caries radicular secundaria o recurrente, es la que ocurre adyacente a una restauracin existente. Investigaciones clnicas concuerdan en que la caries radicular puede ocurrir en cualquier lugar de la superficie radicular. Pero al observar una lesin radicular en el rea de la unin del cemento con el esmalte, produce una gran controversia debido a que no se sabe si el inicio de esta caries ocurri en la corona o en la raz del diente. La caries radicular es ms frecuente que sea supragingival. La localizacin de la caries radicular se asocia con la edad y la recesin gingival. Esto es consecuente con el concepto que la caries radicular ocurre adyacente a la cresta gingival donde hay acumulacin de placa, esto debido a que la superficie radicular es menos uniforme y permite que se forme fcilmente la placa si no existe una higiene bucal adecuada. Esta lesin se encuentra predominantemente en las superficies proximales (mesial y distal), continundose hacia la cara libre de la pieza. Primero la caries radicular tiende a extenderse a lo largo de la unin del cemento con el esmalte, por la superficie radicular. Las lesiones radiculares ms avanzadas se extienden hacia la pulpa. Signos Clnicos de Caries Radicular. El diagnstico clnico es un reconocimiento de la enfermedad por sus caractersticas, signos y sntomas. Este proceso es imperfecto debido a variaciones, tanto individuales de cada paciente como de la interpretacin que hace el clnico. Lo que ms comnmente se usa en clnica para la descripcin de los signos de las caries radiculares es la vista (color, contorno, superficie cavitada) y el tacto (textura superficial). Las caries radiculares no manifiestan sintomatologa clnica aunque puede presentarse dolor en las lesiones avanzadas. A pesar de que no se puede demostrar la correlacin entre el color de la lesin radicular y la caries activa, hay un acuerdo unnime de que la decoloracin de la superficie radicular es indicativo de la presencia de caries.

Clnicamente se comprueba que hay actividad de caries al explorar suavemente la superficie radicular con una sonda, para ver la textura de la lesin, determinando as la existencia o no de caries radicular. Los mtodos tradicionales de diagnstico visual y tctil, nos llevan a un diagnstico correcto, pero no antes que la lesin est en estados avanzados. Porque la diferencia fundamental en la caries coronal y radicular, es que es ms fcil confirmar un diagnostico en los primeros estados de una caries en esmalte que en la superficie radicular usando el mtodo visual y tctil. Las caries radiculares se observan con mayor frecuencia en el primer molar y en premolares inferiores, pero tambin se puede ver en otras zonas. Los factores de riesgo de la caries radicular son: Edad, ms en adultos mayores. Sexo, afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres Higiene oral Enfermedad periodontal, exposicin radicular Hiposialia (alteracin en la secrecin salival) Dieta Enfermedad sistmica, que se produzcan alteraciones en la respuesta inmune. Tambin se puede ver favorecida por la utilizacin de prtesis parciales removibles y restauraciones mal ajustadas.

Para realizar el tratamiento se debe evaluar si la lesin es cariosa o no, estas ltimas pueden ser anfracciones, erosiones, abrasiones, fractura y sensibilidad cervical. Los materiales ms utilizados para el tratamiento de las lesiones cervicales son el vidrio ionmero, la amalgama, vidrio ionmero mejorado con resina (vitremer), resina compuesta de micro-partcula y compomeros. RADIOLOGIA DE LA CARIES La aplicacin en odontologa de tcnicas radiogrficas es de suma utilidad para llegar a un diagnstico temprano de caries y en la determinacin del grado de destruccin y penetracin de cada lesin en particular. GENERALIDADES La radiografa dental puede ser entendida como la imagen fotogrfica de un diente, producida a travs de la utilizacin de rayos X, y el dentista "vive" solicitando radiografas y si existe rdenes de exmenes de laboratorio que solicite el dentista, probablemente este es el nico que probablemente el 100% de los dentistas lo utiliza, y es un elemento clave en la evaluacin y diagnstico de un paciente. Una radiografa se puede definir como un conjunto de ndices absorcionales distintos que se forman a travs de lneas simples o radioopacas y reas radio lcidas (imagen ms oscura) o radioopacas (imagen ms clara), la que se traduce en una gran gamma de tonalidades que van desde el negro hasta el blanco, dependiendo de la cantidad de rayos absorbidos por el cuerpo. La caries es un proceso esencialmente de descalcificacin, un cierto porcentaje de calcio y fsforo (50%) debe haberse perdido antes de que pueda ser visualizada en la radiografa. Las imgenes de la caries se observan como zonas de menor densidad en un rea o como perdida de los lmites contorneables de la superficie coronaria y cervical radicular. La clasificacin ms amplia que se hace en relacin a caries es la caries clnica y caries radiolgica. Caries clnica es aqulla que se puede detectar con sonda de caries y espejo; la caries radiogrfica es aqulla que no se observa mediante observacin clnica. Cuando encontramos una caries lo primero es detectar la ubicacin, detectar la posicin donde estn ubicadas las diferentes caries (interproximal, oclusal, vestibular/lingual, pulpar, radicular) y luego evaluar la profundidad que tiene en relacin con la cmara pulpar.

Esquema de la clasificacin de la caries segn profundidad

Del esmalte

Dentinaria Superficial

Dentinaria Profunda

Caries Penetrante

La radiografa busca como cualquier otro examen establecer si tiene o no la lesin, en este caso caries y como en otros procedimientos es posible que no detecte una caries (por ejemplo oclusal) esto tambin se conoce como falso negativo (tiene caries pero el examen dice que no), tambin existe la posibilidad de que un test o examen diga que tiene la condicin cuando en realidad no la tiene (falso positivo), esto en caries puede ocurrir al examinar la zona cervical del diente. La sensibilidad es la proporcin de verdaderos positivos que son correctamente identificados por el test. La especificidad se refiere a la cantidad de verdaderos negativos que son correctamente identificados por el test. Como vemos en la tabla 1, la sensibilidad del examen clnico para detectar caries es bajo (0,13), pero su especificidad alta, en cambio en la radiografa bite-wing la sensibilidad es menor que la especificidad, o sea al tomar en cuenta la radiografa bite-wing y el examen clnico tenemos mayor riesgo de encontrarnos con pacientes que pueden tener caries pero ni el examen clnico ni la radiografa bite-wing permitieron detectarlos. Se hacen esfuerzos por mejorar esto como por ejemplo con radiografa digital y el sistema Diagnodent. Afortunadamente dichos exmenes tienen alta especificidad, dicen que NO tienen la condicin cuando en realidad estn sanos y sera muy malo que tuviramos un examen radiogrfico que nos est diciendo tiene caries, abrimos o sea fresamos el diente, y no nos encontramos con la caries, el dao es irreversible e innecesario, lo cual no debe ocurrir nunca. O en otras palabras la sensibilidad busca detectar los enfermos y la especificidad encontrar a los sanos. Una sensibilidad de 0,13 del examen clnico para detectar caries es muy bajo, por lo cual tenemos que mejorar esto y entonces recurrimos a la radiografa bite-wing y mejora esta sensibilidad a 0,73. RADIOLOGA DE CARIES DE ESMALTE E INTERPROXIMAL

El trmino interproximal se define como entre dos superficies, las caries interproximales son las ms fciles de reconocer en las radiografas bite-wing; entre los dientes posteriores se hace ms difcil su deteccin utilizando exclusivamente mtodos clnicos, para estas caries la radiografa de eleccin es la bite-wing o de aleta mordida. Las caries interproximales de esmalte usualmente comienzan justo por debajo del punto de contacto y clnicamente se reconocen por un color blanco tizoso de superficie spera que corresponde a la desmineralizacin temprana. La tabla 2 presenta los distintos grados de lesiones que debieran considerarse en las radiografas bite-wing para el diagnstico de la caries proximal.

Tabla 2. Scores radiogrficos utilizados para clasificar la profundidad de las lesiones cariosas en radiografa Bitewing.

R0 = sin radiolucidez.

R1 = radiolucidez solamente en la mitad externa del esmalte

R2 = radiolucidez en la mitad interna del esmalte incluye a aquellas lesiones que se extienden hasta pero no ms all del lmite amelo-dentinario.

R3a = radiolucidez en la dentina; unin esmalte dentina interrumpida pero sin diseminacin evidente en dentina. Este grado ha sido utilizado para evaluar el progreso de caries a dentina, por ejemplo por Mejare y col (1999).

R3b = radiolucidez con evidente compromiso de la dentina en la mitad externa (debe estar menos de la mitad de la dentina afectada).

R4 = radiolucidez con evidente diseminacin a la mitad interna de la dentina (debe estar ms all de la mitad de la dentina afectada).

Las caries incipientes interproximales se observan en la radiografa como una rea radiolcida pequea en la zona ms externa del esmalte (R1 y R2), en este estado la lesin incipiente puede ser reversible mediante mtodos de remineralizacin, las restauraciones no estn recomendadas excepto en casos donde exista una alta susceptibilidad a las caries. Las caries incipientes oclusales usualmente no se pueden observar radiogrficamente hasta que han alcanzado el lmite amelodentinario y la lesin se ha extendido en todas direcciones, esto se debe a la gran masa de esmalte superpuesta sobre la lesin oclusal.

Radiografa periapical obtenida de un paciente de la clnica de la U. Mayor, se observan caries interproximales entre las piezas 4.6 y 4.7.

CARIES PROFUNDA DENTINARIA La imagen radiogrfica, incluso la bite-wing puede inducir a equvocos ya que una caries superficial pero muy extensa puede dar el aspecto de mayor profundidad que otra lesin como se muestra en la imagen siguiente, debido a la direccin de los rayos y la proyeccin de la imagen, por lo tanto cuando vea una radiografa siempre piense que est observando una imagen en dos dimensiones de una estructura que tiene un compromiso tridimensional.

La forma y la extensin de una lesin cariosa vara, una lesin superficial pero extensa puede parecer ms profunda que una ms pequea como se observa en la porcin inferior, esquema que en esta parte inferior es el que se vera en la radiografa. En la caries dentinaria profunda la lesin ha pasado el lmite amelodentinario, o sea R3 o ms y contrariamente a su etapa incipiente la informacin obtenida por la radiografa resulta ser muchas veces mayor que la clnica, involucrando un rea superior a 3 mm y siendo fcilmente detectable en la radiografa y en muchas ocasiones visualmente. Las lesiones se observan como reas radiolcidas difusas. En raras ocasiones puede observarse en la clnica una fosa muy profunda y cambio de coloracin a su alrededor y al iniciar el fresado se cae en extensa lesin cariosa. Cuando la lesin avanza a la dentina se presenta inicialmente como un leve sombreado u oscurecimiento que se extiende en direccin a la cmara pulpar. Una vez que la lesin cariosa ha alcanzado el lmite amelodentinario, usualmente se esparce hacia los lados, por debajo del esmalte sano, avanzando mucho ms rpido hacia la pulpa, con una forma cnica, cuyo vrtice en el caso de caries de puntos y fisuras se ubica hacia la superficie oclusal. En las caries proximales el vrtice est hacia la cmara pulpar.

Radiografa periapical obtenida de un paciente de la clnica de la U. Mayor, se observan caries dentinaria profunda en la pieza3.6, observe la ausencia de lesin en relacin al pice dentario, lo que descarta caries penetrante. CARIES PENETRANTE

Es en caries penetrante donde hay gran destruccin coronaria (por ej, caries disto-oclusal muy profunda), fuera de reconocer la anatoma radicular, siempre hay que ver la porcin apical. Y el objetivo de ver la parte apical, es ver si la caries es penetrante o no. La caries penetrante en clnica, se caracteriza por ser una caries con un compromiso pulpar irreversible, puede ser un absceso pulpar, etc... Lo importante de reconocer esto, es que el tratamiento ser endodoncia o extraccin. Cuando encontramos comunicacin amplia de la cavidad de la caries con la pulpa, el proceso pulpar est muy avanzando y es irreversible. Si no esto se diagnostica, y se obtura ese diente, lo ms probable es que despus vuelva el paciente quejndose de dolor. Una pieza tiene varias causas por las que puede doler, por ejemplo, una de ellas es que se produzca una hiperemia pulpar transitoria al pasar el micromotor. Radiogrficamente, una caries penetrante es una caries con una lesin apical evidente. Pero para esto no nos sirve el espacio periodontal engrosado, ya que la pieza puede que est vital, en cambio cuando hay caries penetrante, la pieza ya perdi su vitalidad. Por lo tanto, el diagnstico se debe hacer con la clnica, y con la radiografa.

Radiografa periapical obtenida de un paciente de la clnica de la U. Mayor, se observan caries penetrante en la pieza 3.6y 3.7, observe la presencia de lesin en relacin al pice dentario, lo que es indicador (junto a la gran destruccin coronaria) de caries penetrante. CARIES RADICULAR Este tipo de caries tambin se conoce con los nombres de caries del cemento, caries de la raz y caries seniles. Se sabe que las caries radiculares usualmente son poco profundas (menos a 2mm. de profundidad), se observa un rea decolorada caracterizada por la destruccin del cemento y la penetracin de la dentina, mientras la lesin progresa sta se extiende ms de forma circunferencial que en profundidad, la caries de la raz empieza en o cerca del lmite amelocementario y aparece solamente despus de la exposicin del cemento. Cuando la superficie radicular esta expuesta producto de una recesin gingival, medio de retencin de placa particularmente siguiendo el limite amelocementario. Las caries radiculares empiezan como pequeas lesiones siguiendo el lmite amelocementario y eventualmente coalecen y se esparcen sobre todas las superficies dentarias, la superficie se vuelve suave al sondaje. Este tipo de caries se da en personas mayores frecuentemente por tres razones: el cemento parece ser menos resistente a la caries que el esmalte y puede estar expuesto en pacientes mayores por la recesin gingival; los pacientes mayores tienen ms prdidas de contacto entre las piezas adyacentes dado por la atricin, enfermedad periodontal, por restauraciones defectuosas lo que causas zonas de retencin de alimentos; por ltimo las personas mayores usualmente padecen de xerostoma por diversas razones (uso de frmacos, atrofia de glndulas).

Radiografa periapical obtenida de un paciente de la clnica de la U. Mayor, se observa caries radicular en la piezas 3.4. CARIES RECURRENTES

La caries recurrente o secundaria se desarrolla en el margen o en la vecindad de una restauracin y puede indicar una susceptibilidad inusual a las caries, una higiene oral pobre, preparacin cavitaria deficiente, una restauracin defectuosa o una combinacin de estos factores. Se estima que cerca del 60% de los reemplazos de amalgamas estn relacionadas con la presencia de caries recurrentes, estas caries se ven bajo la obturacin como un rea radiolcida. Una remocin incompleta de una caries dentinaria antes de realizarla obturacin, radiogrficamente tambin se ve como una rea radiolcida bajo la obturacin fenmeno conocido como caries residual. A veces se observa una lnea radioopacas de dentina bajo la lesin cariosa radiolcida lo que se cree representa una reaccin defensiva de la dentina. Muchas veces la deteccin de este tipo de caries no resulta sencillo por variables como son la localizacin de la caries que se encuentra en relacin con la restauracin y la angulacin de los rayos X en relacin a la restauracin y a la lesin cariosa.

Radiografa periapical obtenida de un paciente de la clnica de la U. Mayor, se observa caries recurrente en la piezas 4.5 en relacin a la restauracin presente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las lesiones cariosas pueden confundirse con zonas descalcificadas provocadas por otras causas. Como un ejemplo tenemos defectos en la calcificacin del esmalte (hipoplasia del esmalte). Estas imgenes son menos ntidas y no interrumpen la radioopacidad del esmalte, en un estudio se determin que no todas las lesiones diagnosticadas radiogrficamente compatibles con caries fueron confirmadas clnicamente. Entre los resultados del estudio se encontr que dentro de un 20% de reas radiolcida en la unin amelo dentinaria y un 50% de reas radiolcidas en la dentina mostraron cavidades que clnicamente estaban confinadas al esmalte. Otra causa de confusin en el diagnostico son las bases cavitarias incorrectamente condensadas y/o vacos bajo las restauraciones. Tambin existen materiales de restauracin que radiogrficamente se ven radiolucidos y simulan caries dentales, este error se observa tpicamente en cavidades clase III anteriores, por esta razn es por la que los materiales de restauracin ms nuevos presentan componentes radioopacos en su composicin. CARIES, CLINICA E HISTOPATOLOGIA En el examen clnico de la boca el problema patolgico ms frecuente de encontrar en cualquier grupo poblacional, indiferente de su nivel socio-econmico o cultural es la caries dentaria. Tambin es la entidad patolgica a la cual el dentista le dedicar ms horas para diagnosticarla y tratarla. GENERALIDADES Las caries constituyen un problema de salud bucal muy importante en nuestra poblacin del cual debemos conocer algunos aspectos epidemiolgicos, bacteriolgicos, ultra estructurales e incluso hoy en da inmunolgicos, al margen tambin que es fundamental tener presente sus caractersticas clnicas e histopatolgicas a fin de poder realizar mejor el tratamiento. Algunos de esos aspectos no estn analizados en esta unidad ya que corresponden a otras asignaturas. La clasificacin puede realizarse desde diversos puntos de vista, y as tenemos caries de superficie lisas, y de puntos y fisuras, segn su localizacin. De acuerdo el tejido del diente afectado: caries del esmalte, la dentina y el cemento. De acuerdo a su avance: caries agudas y crnicas. En esta unidad nos referiremos de acuerdo al tejido afectado, y se harn algunos alcances cuando corresponda y sean de inters en los otros tipos de caries. La etiologa de la caries es compleja, participando fundamentalmente tres factores: el diente, la dieta y los grmenes bacterianos, estos al parecer los ms importantes e incluso hoy en da tiende a tratarse la caries como enfermedad infecciosa, especialmente las caries iniciales. En cuanto al diente, son importantes factores de menor resistencia que facilitan el avance y/o desarrollo de las caries. Tales como en le esmalte, especialmente las laminillas que permiten acmulo de restos alimenticios y grmenes bacteriano, fosas muy profundas en premolares y molares

Fig. 1. Esquema de diversos tipos de fosa o fisuras oclusales. Estas fisuras pueden llegar a medir hasta 1.5 mm y el cepillo dental solamente llega a 0.4 mm de profundidad. Por lo tanto la indicacin de sellantes para prevenir caries ha sido una medida de gran utilidad. (Foto tomada de Newbrun E. Cariology, QuintessenceBooks, Chicago, 1989 En cuanto a la dieta es muy conocida la relacin entre dieta rica en carbohidratos y mayor incidencia de esta condicin. Es considerable el dao que ha significado en el diente el uso de glucosa que desde hace muchos aos el hombre ha consumido en forma masiva. Hoy en da se recomienda no ingerir ms de 10 kilos de azcar al ao. Finalmente en cuanto a las bacterias, se piensa que es fundamental y causante en gran medida de caries el estreptococo mutans. Germen contra el cual se dirigen esfuerzos para elaborar una vacuna. Tambin hay otros factores importantes en la etiologa, como son la herencia, y algunas creencias errneas como que "cada embarazo significa un diente" cariado. Existen varias teoras que explican el mecanismo etiolgico de la caries, que el alumno conoci en bioqumica. Recordemos que las ms importantes son: Teora acidognica Teora proteoltica y Teora de la proteolsis-quelacin Pero, qu es la caries? Una enfermedad bacteriana que afecta el tejido calcificado del diente y se caracteriza por desmineralizacin de la parte inorgnica y destruccin de la porcin orgnica del diente (Shafer, 1983). Tambin tiene el "honor" de ser la enfermedad ms prevalente en la raza humana, aquella que afecta toda la raza humana, niveles socioeconmicos, culturales, religiosos y se presenta en nios, adultos, hombres y mujeres. Susceptibilidad a la caries Segn Slavkin, existen diversos factores en relacin a la susceptibilidad a la caries: 1. Gentico (madre, padre e hijo) 2. Genticos de los microrganismos 3. Transmisin de organismos infecciosos y edad del nio 4. Inmunidad de la mucosa y saliva 5. Dieta y Nutricin 6. Biofilm y ecologa microbiana 7. Susceptibilidad de incisivos y molares 8. Medidas de prevencin 9. Deteccin temprana de caries Saliva y Caries En relacin a saliva y proteccin al diente, existen al menos cuatro funciones importantes de la saliva: 1. Capacidad bffer 2. Efecto de limpieza 3. Accin antibacteriana 4. Mantenimiento de saliva supersaturada en fosfato de calcio. Factores salivares relacionados a la caries Rol en elevar Efectos sobre agregado o pH salivar o de adherencia bacteriana la placa Principal bffer en saliva Libera NH3

Efectos sobre mineralizacin Bffers HCO3 Urea


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Efectos sobre bacterias

Protenas ricas en arginina 1 Une a Fe, tambin inhibe a Fe 2 Hidroliza paredes polisacaridos 3 Produce OSCN , inhibe glicolisis 4 Neutraliza toxinas y enzimas 5 Produce glucosa y maltosa

Libera NH3

Factores antibacterianos 1 Lactoferrina 2 Lisosima 3 Peroxidasa 4 IgA secretora 5 a-amilasa

2 Puede promover limpieza por agregacin 4 Se une a superficie bacteriana, previene adherencia 5 Indirectamente produce glucanes

Factores que afectan remineralizacin 1 Histatinas 2 Protenas ricas 1, 2, 3 y 4: Se unen a hidroxiapatita, ayuda en en prolina supersaturacin salival 5 Barrera fsica y qumica en 3 Cistatinas la pelcula del esmalte 4 Estaterina 5 Mucinas HCO3 = bicarbonato; NH 3= amonio; OSCN = hipotiocianato. DIAGNOSTICO DE CARIES El diagnstico de la caries implica decidir si una lesin est activa, progresando rpida o lentamente, o si la lesin ya est detenida. Sin esta informacin no es posible tomar una decisin acertada sobre el mejor tratamiento. Un buen diagnstico de caries requiere: buena iluminacin, dientes limpios, jeringa triple sonda redondeada, buena vista, y radiografas bite-wing. Una mancha blanca en esmalte que solamente se visualiza cuando se ha secado prolijamente el esmalte ha penetrado hasta la mitad del esmalte, en cambio una mancha blanca o pardusca que es visible sobre la superficie dentaria hmeda ha penetrado ya a todo el esmalte, y la desmineralizacin probablemente llega hasta la dentina. Puede haber desmineralizacin en la dentina antes de haber cavitacin, pero la lesin puede detenerse si se establece un buen control de placa y medidas preventivas adecuadas. CARIES DEL ESMALTE (CE) Es precedida por la formacin de placa bacteriana. Su aspecto clnico e histolgico es diferente si se presenta en puntos y fisuras, o en superficies lisas. En puntos y fisuras, ocurre de preferencia en superficie oclusal (fig.1) de molares y premolares, cara vestibular de molares y palatina de incisivos superiores. Los puntos y fisuras en el diente constituyen reas de menor resistencia que fcilitan el acmulo de grmenes y restos alimenticios, los que a veces son tan profundos que llegan hasta la dentina. Inicialmente la caries de puntos y fisuras (CPF), se observa como un punto de color pardo o negruzco, ms blando, y donde la sonda de caries queda "atrapada". Esta CPF es la ms frecuente.
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1 Algo de inhibicin de s mutans

2 y 4: En algunos casosse une a bacteria, promueve adherencia 5 Agregado y limpieza de bacterias orales.

Fig. 2. Caries de Puntos y Fisuras en Molares. Debe obturarse una caries de este tipo ? El avance de este tipo de caries es fundamentalmente por el lmite amelo-dentinario y llega as a afectar gran rea de tejido dentinario, dejando una especie de techo de esmalte, que ocasiona el aspecto de una CPF con un pequeo orificio, pero que en realidad ha ocasionado gran destruccin de tejido. Otras veces esta caries comienza como una amplia cavidad y su avance es ms lento que en la anterior. La CPF al observarla al microscpico (Fig. 3) tiene forma de un cono con su vrtice hacia la superficie y la base cerca o dirigida hacia el lmite amelo-dentinario; debido a esta forma afecta gran superficie de dentina al llegar a este tejido. Las diversas zonas histopatolgicas de la CE se observan mejor en caries de superficies lisas (CEL), donde sern descritas. La CSL se presenta de preferencia en las superficies proximales, en el rea del punto de contacto, y tambin en el tercio cervical de la superficie vestibular. En esta ltima localizacin se han denominado caries cervicales, que llegan tambin rpidamente a la dentina debido al poco grosor del esmalte en sta zona. Se presentan de preferencia en tres ocasiones: a) pacientes que han sido irradiados de cncer de cabeza y/o cuello, en los cuales se presenta marcada xerostoma, b) Sndrome de Sjgren, quienes tambin presentan xerostoma, y c) "Sndrome del bibern", aunque en este caso la caries se puede iniciar ms en el rea media de la superficie vestibular de dientes superiores especialmente incisivos temporales (Fig. 5), es una caries similar a las anteriores, que se presenta en nios lactantes que toman alimentos muy azucarados o a los cuales las madres les endulzan el bibern para hacerlos dormir

Fig. 5. Caries de superficie lisas, que se observa en nios con el sndrome del bibern. Note la gran destruccin que presentan todos los incisivos superiores. La CSL inicial, se presenta de color blanquecino opaco, sin prdida de tejido dentario o cavitacin. A medida que avanza toma un color azulado y posteriormente parduzco, extendindose hacia vestibular y/o lingual. La histopatologa de esta caries estudiada con microscpico electrnico (ME) ha demostrado que el primer cambio es prdida de sustancia interprismtica hacindose ms notorios los prismas del esmalte, a veces tambin puede observarse rugosidad en el extremo de los prismas. Otro hallazgo con ME es la presencia de estriaciones transversales en los prismas y lneas oscuras o bandas perpendiculares a ellos, las que se cree que son debidas a cambios que ocurren entre los calcosferitos de los prismas. Tambin las lneas de Retzius se acentan, lo cual se nota con microscpico de luz corriente. A medida que la caries avanza se observa que tiene una forma de cono invertido, con su base hacia la superficie del esmalte y el vrtice dirigido hacia el lmite amelo-dentinario. Cuando clnicamente se aprecia cavitacin, es porque el proceso ya est llegando a la dentina, y los prismas presentan descalcificacin de la sustancia interprismtica y acmulos de detritos y grmenes. Antes de la cavitacin se pueden distinguir las siguientes zonas (de fuera hacia dentro): 1. Zona superficial, que con microscpico de luz polarizada se observa integra, poco afectada, y pueden distinguirse pequeos poros aparentemente entre los periquemates. Esta zona se considera de mayor resistencia por estar ms mineralizada o contener ms flor. Cuerpo de la lesin, es la zona de mayor desmineralizacin, donde se observan claramente las lneas de Retzius. Zona o banda oscura, corresponde a zona de desmineralizacin y parece ser el frente de avance de la caries. Zona translcida, en lmite con el esmalte sano, no siempre est presente, segn algunos autores est ms mineralizada y puede ser especie de barrera defensiva.

2. 3. 4.

CARIES DE LA DENTINA Debe tenerse presente que la dentina presenta cambios histolgicos antes de que se produzca cavitacin en la superficie dentaria. La dentina cariada se caracteriza, clnicamente por cambiar de color amarillo claro a pardo o negruzco, a medida que el proceso avanza, adems de hacerse ms blanda. No debe pensarse que toda dentina de color pardo o negruzca est cariada y debe ser eliminada, pero s debe hacerse en dentina reblandecida, debido a que debajo de algunas obturaciones y en caries detenidas queda dentina de dicha coloracin. El avance de la caries dentinaria hacia la pulpa sigue una lnea recta en CPF, pero en CSL sigue una direccin oblicua hacia apical, debido a la orientacin de los tbulos en dichas zonas. La CE al llegar al lmite amelo-dentinario avanza con facilidad en esta zona de menor resistencia y al preparar cavidades debe tenerse especial cuidado en ella. Cualquiera de las caries anteriores (CPF o CSL) al llegar al lmite amelo-dentinario comprometen gran nmero de tbulos dentinarios, a travs de los cuales difunden toxinas y grmenes bacterianos a diferente velocidad, dependiendo de diversos factores, tales como la edad. Debemos tener presente que la dentina reacciona en forma ms activa que el esmalte, dado que posee prolongaciones celulares (de los odontoblastos) que ayudan a defenderse. El primer cambio en los tbulos dentinarios es la formacin de una dentina esclertica o transparente, que es una especie de calcificacin de los tbulos, como sello ante el avance de las caries. En caries de avance rpido (caries agudas) sta formacin es mnima, y ms marcada en caries de avance lento. El aspecto translcido se observa en corte de diente, pero al verlo al microscpio se observa como banda oscura. An antes de la formacin de esta dentina esclertica, la prolongacin de Tomes experimenta degeneracin grasa que se puede observar con colorantes especiales para las grasas. Cuando ocurre descalcificacin de los tbulos dentinarios estos empiezan a distenderse y forman zonas anchas donde se acumulan microrganismos, los que aprovechan el material proteico de la dentina para su nutricin. Ante el avance de la caries, se dilatan ms los tbulos y llegan a coalescer varios de ellos (constituyendo los llamados rosarios de Raetmer): y, tambin se produce un avance transversal de acuerdo a la orientacin de las fibras colgenas de la dentina. As puede observarse focos de licuefaccin, dispuestos horizontal y/o transversalmente (Fig. 6). Ante el avance de la caries dentinaria, que se observa en forma triangular, pueden distinguirse diversas zonas al microscpio, y desde el esmalte hacia la pulpa, tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. Zona de degeneracin grasa de las fibras de Tomes. Esclerosis dentinaria (depsito de sales de calcio en tbulos dentinarios, tambin llamada rea de "tractos muertos"). Zona de descalcificacin o desmineralizada. Zona de invasin bacteriana, y Zona de dentina descompuesta. CARIES DEL CEMENTO Y OTRAS CARIES Caries Radicular Se inicia como un ablandamiento superficial del cemento generalmente en el rea del cuello del diente, que ha quedado expuesto por recesin gingival. Dado que el cemento es tan delgado y que muy rpido se produce compromiso de esmalte cervical, dentina y cemento, se debe preferir el trmino de caries radicular a caries del cemento. Se presenta en adultos mayores que tienen exposicin de la raz, y los dientes ms afectados con esta caries son los molares y premolares inferiores. Existen otras lesiones que ocurren en el cuello del diente, con las que hay que distinguir este tipo de caries, ellas son: 1. Erosin, 2. Abrasin, y 3. reabsorcin externa, idioptica las que han sido tratadas en otra unidad de Autoenseanza.

11a 11b Fig. 11a. Caries radicular en distal de premolar inferior, en hombre de 78 aos. Indudablemente haba exposicin radicular

importante. Tambin presentaba en zona de molares rea radiopaca que corresponde a displasia cemento sea. Fig. 11b. Caries distal en incisivo inferior con compromiso pulpar, altamente sugerible por foco apical. Con respecto a la histopatologa, se ha publicado poco; aparentemente se inicia esta caries en el lmite amelo-cementario, y comienza simultneamente en varios puntos pequeos cercanos, desde los cuales se inicia una penetracin a travs de las fibras de Sharpey, difundindose el proceso ms, por las lneas incrementales. El primer cambio que se observa es una mayor translucidez debida probablemente a desmineralizacin similar a la que ocurre en la zona translcida de la caries dentinaria; posteriormente se presenta teida de color pardusco y ms avanzado se notar cavitacin por disolucin de la matriz OTROS TIPOS DE CARIES Caries Aguda Aquella que sigue un curso rpido y compromete en poco tiempo la pulpa. Se presenta especialmente en nios y adultos jvenes. El proceso es tan rpido que no hay formacin de dentina esclertica ni tampoco dentina reaccional. Generalmente la dentina se tie de color amarillo, a diferencia de la dentina cariada en otros tipos, que es de color pardo. Caries Crnica. Es aquella que progresa lentamente y compromete ms tardamente la pulpa. Su progreso lento permite la respuesta del odontoblasto para formar dentina esclertica y reaccional, generalmente la dentina se presenta de color pardo. Caries Detenida. Aquella en que queda su avance estacionario o suspendido. La mayora de las veces se presenta en la cara oclusal y se caracteriza por presentar una gran abertura en la cual no hay acmulo de alimentos y se produce una limpieza buena, ocasionndose una abrasin de parte de la superficie dentaria cariada, para dejar una superficie dura y ms o menos lisa pero teida de color caf o negruzca. Lgicamente el diente presentar dentinas esclerticas y reaccional, al observarlas al microscpio. Caries Recurrente o Recidivante. Aquella que se presenta generalmente en el borde de una restauracin, debido muchas veces a una extensin incompleta o inadecuada. Su aspecto ser similar al tipo de caries pre-existente. ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA CARIES Como ya se seal el microorganismo cariognico ms importante es el estreptococos mutans (est. mutans) y se ha demostrado que la inmunizacin con ste, en monos y ratas puede prevenir la caries. Pero como el alumno sabr de microbiologa de la caries, este germen acta en gran parte por las enzimas que elabora, siendo las glucosiltransferasas las ms importantes y con las cuales pueden sintetizar gran cantidad de polisacridos extracelulares a partir de sacarosa. Pero no es fcil llegar con anticuerpos hasta las bacterias que estn en torno al diente. Los anticuerpos que facilitan la fagocitosis (anticuerpos opsonizantes) y PMNL pueden llegar slo a travs de la saliva y/o fluido gingival. A pesar que en 1924, Clarke identific al est. Mutans como responsable de caries, slo fue posible en 1969 que Bowen inmunizar con xito a monos. Desde ese ao han aumentado considerablemente estos estudios, y an en el ser humano no hemos sabido de ninguno publicado en que se pruebe vacuna contra la caries, pero parece que en la Universidad de Harvard (Boston, USA) ya estn realizando estudios en tal sentido con grupos humanos. Pero cuales son las posibles vas de inmunizacin? Subcutnea o Submucosa. Ha ofrecido los mejores resultados en monos, y el grado de proteccin est de acuerdo al aumento de IgG srica (especfica contra est. mutans), y no se ha observado que dependa de IgA secretora. o Mucosa Oral. Por aplicacin tpica de grmenes en la superficie de la mucosa, para estimular la produccin de IgA especfica; ha dado buenos resultados en ratas pero no as en monos. o Glndula Salival. Inyeccin a las glndulas salivales mayores ha dado tambin buenos resultados en ratas pero no en monos. d) Tracto Gastrointestinal. Mediante cpsulas digeridas de est. mutans, se logr aumentar la IgA secretora. Lamentablemente existen algunos peligros en el empleo de est. Mutans, y los ms importantes es que posterior a infecciones del tracto respiratorio superior (faringitis), que son ocasionadas por est. Beta hemoltico del grupo A, puede en algunos casos ser seguido de fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda, lesiones que cuando se presentan coinciden con un alza de los niveles de anticuerpos antiestreptococcus en el suero. Como se sabe los estreptococos tiene una serie de antgenos, algunos confieren proteccin, mientras que otros son responsables de peligrosas infecciones. Por lo que una o

vacuna basada en est. Mutans debe ser especialmente protectora y debe carecer de antgenos nocivos o de aquellos que no sean protectores, lo cual afortunadamente (!) para los dentistas an no ocurre, ya que la marcada reduccin en la incidencia de caries que ya se ha logrado gracias a todas las medidas preventivas de caries (flor, sellantes, etc.), llegara a niveles muy convenientes.

Fig. 14. Mltiples Caries de superficies lisas en cuellos de piezas dentarias anteroinferiores, en un paciente hombre de 35 aos.

TRATAMIENTO DE LA CARIES El tratamiento de la caries es, tal vez, la funcin a la cual el dentista ocupar ms tiempo. Las distintas etapas de la evolucin de la Caries son tratadas de diferente manera. Es sumamente importante que el odontlogo tenga claro este concepto y siga los pasos respectivos para cada una de estas etapas. Introduccin y tratamiento preventivo de la caries El tratamiento de la caries se puede definir como el proceso por el cual el odontlogo detiene el proceso carioso y la prdida de tejido dentario, por mtodos qumicos o quirrgicos, devolviendo la armona estructural, funcional y esttica del diente. El tratamiento de la caries se va a realizar luego del diagnstico y se va a determinar de acuerdo a lo siguiente: La edad del paciente, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la condicin. La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Las expectativas para la trayectoria de la condicin. La opinin o preferencia del paciente.

La caries se puede clasificar de diferentes formas ya que el tratamiento es diferente de acuerdo al tipo del que se trate. As, segn su ubicacin puede clasificarse en caries de puntos y fisuras, caries interproximales y en caries de superficies lisas. Segn el tejido afectado, puede haber caries en el esmalte, en la dentina y caries radiculares. Y segn profundidad se puede hablar de caries incipientes, superficiales, medias, profunda y penetrante. De esta manera, en una forma precisa y ordenada se logra saber qu tipo de tratamiento necesita un paciente con una caries incipiente en una superficie lisa o una caries penetrante de fosas y fisuras. El tratamiento preventivo de la caries es un proceso muy complejo, en el que intervienen numerosos factores interrelacionados, que influyen en la prevencin de la caries. Cada uno de estos factores son relevantes en el Riesgo de Caries. Concepto de Riesgo de Caries: Como la visualizacin de la caries (cavitacin) es muy posterior al inicio de la misma, la actividad de la caries debe ser considerada alta cuando muchos factores cariognicos estn presentes y en condiciones

crticas. Este conocimiento precoz impedir que se produzcan nuevas cavitaciones, con el fin de prevenir la aparicin de nuevas cavitaciones. El riesgo de caries se preocupar de establecer el pronstico de la aparicin de nuevas lesiones, es decir, el riesgo del paciente de desarrollar la enfermedad. Existen factores que el paciente apenas es capaz de controlar, como es el caso de su salud general, la exposicin a los fluoruros y el funcionamiento del sistema inmunitario. Tambin existen factores en los que el paciente si es capaz de controlar, como la dieta, la higiene bucal y la asistencia odontolgica. Debe comenzar por un estudio de la resistencia general del paciente a las infecciones producidas por las bacterias cariognicas. En el caso de la salud general, un deterioro de esta obliga a incrementar las medidas preventivas, incluyendo visitas ms frecuentes al odontlogo. En lo que respecta al tratamiento con fluoruros es muy importante, ya que en cantidades mnimas incrementa la resistencia de la estructura dentaria a la desmineralizacin. La principal forma de aporte de fluoruro a los seres humanos es a travs del agua potable, aunque tambin se puede incluir en la dieta, los dentfricos, enjuagues bucales y aplicaciones tpicas. Los niveles timos de fluoruro en el agua potable son de 1 PPM. La exposicin excesiva de fluoruro provoca fluorosis. En las zonas sin fluoruros en el agua, se recomiendan suplementos dietticos de fluoruro. En el caso de pacientes con riesgo elevado de desarrollar caries, se usan aplicaciones tpicas de fluoruros, como geles, barnices, soluciones o dentfricos. Adems, tambin se usan los enjuagues con fluoruros. La higiene oral debe ser ptima. Las superficies dentales libres de placa no se caran. La eliminacin diaria de la placa mediante la seda dental, el cepillo y los enjuagues es la mejor medida para prevenir la caries y la enfermedad periodontal. Tambin se deben mantener las restauraciones en perfecto estado. Debiendo sustituir, alisar o pulir aquellas antiguas y corrodas, ya que influencian sobre el resultado de las medidas preventivas y tratamiento de la caries. El alineamiento incorrecto de los dientes puede tambin contribuir al desarrollo de la caries, proporcionando zonas protegidas para la retencin de la placa. En las zonas de fosas y fisuras resulta menos eficaz el tratamiento con fluoruros, por lo que se elige el uso de selladores de fosas y fisuras, evitando as la caries de fosas y fisuras y facilitan la limpieza de estas mismas. Estos son materiales ideales para atrapar a los microorganismos que se encuentran en dichas irregularidades e incomunicarlos de sus nutrientes en la cavidad bucal Objetivos de los sellantes: Aislar mecnicamente surcos y fisuras del medio bucal. Eliminar nichos ecolgicos. Rellenar zonas retentivas de esmalte sano. Contribuye selectivamente a disminuir la incidencia de caries. Indicaciones de sellantes de fosas y fisuras: Molares definitivos y premolares con surcos y fisuras profundas y sanas Dientes anteriores con fosas profundas en palatino Molares temporalmente sanos (de preferencia segundos molares) Otras La colocacin de sellantes se realiza de la siguiente forma:

1.

Profilaxis de la pieza dentaria que se sellar, la cual se propone hacer con piedra pmez y agua. Luego se lava y desinfecta con un desinfectante biolgico (clorexidina 2%). Grabado con cido fosfrico por el tiempo correspondiente. Lavar con agua el mismo tiempo que se grab. Colocacin del sellante, de fotocurado o autocurado, segn las indicaciones del fabricante.

2. 3. 4.

1. Fotografa de un molar con sellante en las fisuras. 2. Seccin transversal de una fisura mostrando la presencia de un sellante TRATAMIENTO DE LESIONES INCIPIENTES La lesin incipiente de la caries es aquella en que el dao estructural de la pieza dentaria es mnimo y no compromete la integridad funcional del diente. Se sabe que la caries comienza con una desmineralizacin superficial del esmalte, una alteracin superficial de la estructura del esmalte. En esta etapa la caries es completamente reversible. Se puede revertir tal proceso ya sea teraputicamente o mediante la misma la saliva que contiene elementos clcicos. Antiguamente no se conoca el mecanismo de accin de la caries, ni la accin de los fluoruros, ni la capacidad del tejido dentario de ser remineralizado, por lo que una lesin incipiente se trataba igual a una profunda, o sea cavitando y destruyendo gran parte del tejido sano. Se produca una prdida de estructura dentaria y esttica importante. Hoy en da ya no se usa la cavitacin en una caries incipiente. Se conoce la etiologa de la caries y cmo es el proceso de desmineralizacin-remineralizacin, por lo tanto es posible ocupar otras tcnicas en el tratamiento de las lesiones incipientes, o sea, no deben ser eliminadas sino que deben ser remineralizadas. Entonces se debe potenciar al organismo a que ocupe esa capacidad remineralizadora que tiene la saliva y tambin realizar una remineralizacin teraputica mediante el uso de fluoruros. La remineralizacin se basa principalmente en lo ltimo. Pero debemos tener en cuenta que una vez que el esmalte est destruido, este proceso de reparacin se torna imposible. Es sumamente importante la educacin que hay que entregarle al paciente, que se va a fijar en el manejo de la dieta, la higiene y el control de la placa bacteriana. En primer lugar hemos de determinar las causas de las caries incipientes. Establecida la etiologa y controlada su incidencia, se proporcionan las sustancias que favorezcan la remineralizacin. La remineralizacin consiste bsicamente en el depsito de sustancias minerales o inorgnicas en aquellas reas que aquellas sustancias fueron removidas.

Uno de los elementos que se ocupa actualmente para que se produzca este fenmeno de remineralizacin es pptido casena fosfato (CPP) y el fosfato de calcio amonio (ACP) que interviene en el balance de desmineralizacin y remineralizacin. El calcio y fosfato se unen dbilmente a la superficie dentaria, cuando se produce el ataque cido se sueltan y la saliva y placa bacteriana se saturan con calcio y fosfato y actan como una reserva mineral que remineraliza la superficie dentaria. En el caso de la fluoracin el mecanismo es semejante. Si existe sobresaturacin de flor en la saliva, ste es captado por el diente formando un cristal, la fluorapatita, reemplazando a la hidroxiapatita. Adems se pueden usar agentes antibacterianos como el oralgene, o agentes no inicos como el triclosan o Listerine. Si existe alguna alteracin superficial sobre la pieza dentaria se puede elegir colocar un sellante luego de remover el tejido cariado por otros mtodos, como: Aire abrasivo. Se dirigen partculas abrasivas de dixido de aluminio o de xido de aluminio contra la superficie dentaria mediante aire comprimido, de manera de provocar desgaste o abrasin superficial, eliminando el tejido que est alterado y dejando el esmalte apto para ser sellado o controlado. Remocin quicio-mecnica de caries. Se utiliza un agente qumico que reblandece la dentina que est cariada, adems de una remocin mecnica con instrumentos manuales o cortantes. Ozono. Se utiliza en la actualidad para eliminar las bacterias presentes en las zonas afectadas por caries. Restauraciones preventivas con resina. Para cuando existan caries muy pequeas o existan dudas de la presencia de esta, se abren los surcos con una fresa muy pequea para poder revisarlos y luego se sellan con la mnima prdida de tejido. TRATAMIENTO DE LESIONES AVANZADAS Cuando la lesin ya est avanzada no se puede utilizar la remineralizacin como medida de tratamiento ya que es mucho el tejido perdido. Esta etapa es irreversible, o sea, no puede volver a como era originalmente. El mtodo que se elige es ms agresivo, ya que hay que eliminar el tejido cariado realizando una cavidad para luego obturarlo con algn material restaurador.

Restauraciones oclusales (Cavidades Clase I) La fresa debe penetrar como mnimo hasta la lnea amelodentinaria ampliando y profundizando nicamente hasta remover la caries. Si la restauracin se va a extender hacia la fisura o la fosa oclusal la preparacin debe ser lo ms conservadora posible. Restauraciones proximales (Cavidades clase II)

La preparacin proximal de eleccin es la de acceso oclusal. En el caso de amalgamas debe tener ranuras retentivas por bucal y lingual. En el caso de ocupar materiales plsticos con sistemas adhesivos no es necesario el uso de ranuras. Materiales restauradores 1. 2. 3. 4. 5. 6. Amalgama de plata Vidrio ionmero Resinas compuestas anteriores Resinas compuestas posteriores Incrustaciones metlicas Resinas cermicas

Amalgama de plata. Cuando se selecciona una amalgama como material restaurador, el tamao y forma de la preparacin se determina nicamente por el tamao y extensin de la caries. En general, estar restauraciones van indicadas a la regin posterior: Premolares y molares. En la regin anterior las amalgamas no se usan bsicamente por problema esttico. La amalgama dental produce restauraciones que funcionan durante muchos aos. La amalgama de buena calidad, cuando est correctamente manipulada, resiste razonablemente el deterioro del medio bucal. Sin embargo presenta muchas deficiencias, como pigmentacin superficial, deterioro marginal y corrosin (han sido minimizados con las aleaciones modernas). No contiene una buena adaptacin inicial a la cavidad pero con el tiempo la interface diente-material restaurador va siendo llenada por productos de corrosin que favorece el sellado de los mrgenes. VIDRIO IONMERO. Es un cemento que posee gran capacidad de adhesin al esmalte, dentina y cemento. Posee una intensa capacidad cariosttica por su liberacin de fluoruros. Su esttica es levemente deficiente. No es irritante para la pulpa. Especialmente recomendado a nivel de caries radicular y pacientes con mala higiene, que no tienen control sobre su higiene. No tiene grandes propiedades mecnicas, se hidrolizan. Es necesario realizar un buen pulido. RESINAS COMPUESTAS ANTERIORES Estos materiales son especiales para la zona anterior, zona que necesita mejor esttica y menos resistencia mecnica. Esto se debe a que el relleno orgnico de estas resinas es ms pequeo, por lo que mejora el pulido y, por lo tanto, una menor retencin de placa bacteriana. RESINAS COMPUESTAS POSTERIORES Se elige en el caso que no existan cspides comprometidas (si fuera as, se usara amalgama). No es necesario hacer paredes y ngulos marcados en la cavidad, ni tampoco se bisela. Se une al diente por adhesin qumica.

La misma pieza de la fotografa anterior, esta vez con una restauracin de resina compuesta. Sellada y terminada. (Tomado de Borrancos, J., Operatoria dental. 3era edicin. Editorial mdica Panamericana. Buenos Aires. 1999: 744) INCRUSTACIONES METLICAS Se usa en piezas posteriores, en las que existe una gran prdida de tejido dentario. Si las paredes remanentes tienen poca resistencia la incrustacin las debe cubrir para preservarlas de posibles fracturas. Van cementadas al diente. Son muy resistentes y duraderas. No imitan el color dentario. El material ms indicado para las incrustaciones metlicas es la aleacin de oro-platinado. RESTAURACIONES CERMICAS Es necesario tomar una impresin de la cavidad preparada, luego de la eliminacin del tejido cariado, en el laboratorio se prepara un block esttico que va a ser cementado en boca. Son de porcelana o materiales similares. Es difcil lograr un buen sellado en la unin restauracin-diente. En algunos casos pueden sustituir a las incrustaciones metlicas y tienen la ventaja de que imitan el color dentario. Relativamente costosas y de muy buena esttica.

CARIES PENETRANTE El tratamiento de la patologa pulpar desarrollada por la accin de la caries vara dependiendo de la extensin del dao. Se puede hablar de 5 niveles diagnsticos: 1. 2. 3. 4. 5. Pulpitis reversible por caries alejada de la pulpa Pulpitis reversible por caries en cercana a la pulpa Pulpitis irreversible por caries Necrosis pulpar por caries Necrosis pulpar por caries con compromiso periapical

PULPITIS REVERSIBLE POR CARIES ALEJADA DE LA PULPA.

Son las inflamaciones pulpares ms leves generadas por caries dental. Se encuentra lejos de la pulpa. Los elementos txicos a distancia son los que producen el efecto inflamatorio. La presencia de dentina residual de 2 o ms mm proporciona proteccin adecuada. El tratamiento se limita a la eliminacin de la caries y la adecuada restauracin del rea involucrada. La inflamacin desaparece luego de eliminar la caries. PULPITIS REVERSIBLE POR CARIES EN CERCANA A LA PULPA. Al realizar la trepanacin es importante eliminar toda la caries, evitar la invasin de microorganismos salivales a la pulpa y un cuidado especial de la pulpa mediante el uso de protectores o recubridores indirectos. PULPITIS IRREVERSIBLE Y NECROSIS POR CARIES. En estos dos casos la terapia a seguir es la misma, el tratamiento de conductos. Una vez instaurada una patologa que impide el mantenimiento del tejido pulpar en el interior del diente, o una vez necrosado este tejido (o alguna situacin intermedia), la remocin de todo el contenido del sistema de conductos, con la posterior obturacin tridimensional de ese espacio y la adecuada restauracin coronaria, conforman el curso a seguir para esta condicin.

Tratamiento de la necrosis pulpar por caries con compromiso periapical. El tratamiento es similar al anterior, pues es necesario el tratamiento de conductos. Pero a veces esto no es suficiente para controlar las lesiones ya desarrolladas y pudiese necesitar una accin quirrgica complementaria. Por lo que requiere un cuidado especial en su evaluacin y control postoperatorio.

CARIES RADICULARES Esta lesin se inicia por debajo de la unin melo-cementara. En aquellas superficies radiculares donde la cresta del margen gingival a sufrido retraccin. Llevando a la exposicin de la superficie cementara y, bajo la presencia de acumulo de placa bacteriana. Se presenta con mayor frecuencia en individuos de la tercera edad y aquellos que padecen tempranamente enfermedad periodontal. La caries radicular comprende una cantidad de cambios que van desde reas minsculas, levemente reblandecidas y decoloradas en reas extensas amarillo o caf, y contundentemente reblandecidas. La respuesta de la caries radicular superficial al tratamiento con fluoruros es muy similar a la caries de corona. En el caso de caries ms avanzadas (sin punto de contacto comprometido) se realiza una cavidad en forma de surco. El procedimiento para una caries clase V radicular (superficie radicular lingual o vestibular de un diente) se realiza de la siguiente forma: 1. 2. 3. Se asla el campo quirrgico. Se prepara la cavitacin en forma de surco, con un ngulo cavo superficial de 90, una profundidad de 0,75 mm. Se elimina lo que queda de dentina infectada. Se aplica cemento o una base de hidrxido de calcio para proteger la pulpa, en el caso que fuese necesario. Preparacin de surcos de retencin. Obturar con vidrio ionmero (recomendado para obturaciones radiculares)

4. 5.

En el caso que la caries se presente por proximal el acceso se realiza por vestibular.

Preparacin cavitaria radicular clase V. A, Lesin localizada enteramente en la superficie radicular. B, Preparacin cavitaria inicial. C, Se ha excavado lo que queda de dentina infectada, se ha aplicado cemento y se han preparado los surcos de retencin. (Sturdevant, Cliufford, Operatoria dental: Arte y ciencia. 4ta edicin. HarcourtBrace de Espaa S.A. Madrid. 1999: 565)

FLUOR Y SELLANTES El conocimiento de las propiedades y de la correcta tcnica de aplicacin del flor y sellantes, es de gran ayuda para el odontlogo como mtodo de prevencin en la incidencia de caries. FLOR. 1. Introduccin.

El flor pertenece al grupo de los algenos, es un elemento que presenta gran actividad qumica, ya que se puede combinar con cualquier elemento y tambin con radicales orgnicos Se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza y en los tejidos biolgicos mineralizados como florhidroxiapatita. Desde que las caries dentales fueron reconocidas como un problema de salud pblica, la aplicacin de flor (tpico o sistmico) como medida preventiva se ha incrementado notablemente ya que se sabe que es uno de los elementos que participan en el fortalecimiento del esmalte. Lo que sabemos hasta ahora es que disminuye la incidencia de caries en la denticin temporal en aproximadamente un 4050%, y en la dentadura permanente en un 50-60%, esto segn un estudio de Brunelle en 1990. 2. Modo de accin del flor.

Se considera cinco factores en la etiologa de la caries dental: superficie dentaria, microorganismos, dieta, tiempo y saliva; por consiguiente, la modificacin de uno o varios de ellos, disminuira la prevalencia de estas. El flor posee la capacidad de modificar al husped, en ciertas concentraciones a los microorganismos, y por consiguiente ser un modificador de la caries dental. El mecanismo por el cual ejerce su accin cariosttica depende de las condiciones en que se suministra (tpico o sistmico); la edad del diente (esmalte en etapa de maduracin o esmalte maduro), y la concentracin a la cual se suministra. 3. Efecto sobre los microorganismos. En concentraciones bajas (50 ppm), interfiere en el ciclo de la gliclisis anaerbica utilizada por los microorganismos en su metabolismo y en el cual a partir de azucares producen cidos. Por otra parte en concentraciones superiores a 100 ppm puede acumularse en la placa bacteriana como fluoruros de calcio. Al descender el pH de la placa, el fluoruro clcico se disocia supliendo al flor en forma inica que interferir en la produccin de cido o en el proceso de remineralizacin. Es de destacar que el Streptococosmutans posee la capacidad de adaptar su metabolismo y sobrevivir en una placa con concentraciones de fluoruros como las anteriormente sealadas, por lo tanto los efectos sealados sern de carcter transitorio Es importante destacar que al aplicar en clnica el flor en altas concentraciones (12000 a 22.600 ppm) se produce una disminucin temporal del nmero de Streptococos mutans. 4. Efecto en el proceso de desmineralizacin y remineralizacin de la superficie dentaria.

El fenmeno de desmineralizacin- remineralizacin de las estructuras dentarias, es un ciclo continuo pero variable. Los carbohidratos al metabolizarse en la placa dental, producen cidos que reaccionan con la superficie dental, la cual cede iones de calcio y fosfato al medio ambiente desmineralizndola. Si contina la produccin de cidos, al cabo de un tiempo (30 a 45 minutos) el pH sube y los minerales en forma inica tienden a incorporarse denuevo a la estructura dentaria, remineralizndola. La remineralizacin ocurre mayormente en la capa superficial del esmalte por q se necesitan restos de cristales para poder formar nuevamente el cristal de hidroxiapatita En la terapia de flor, los fluoruros pueden controlar el proceso de caries, pero no la infeccin oral existente, por lo tanto el flor por si solo no sirve de nada si no esta acompaado por todas las otras medidas de prevencin.

Fig. 1. A) Desmineralizacin sin fluoruros. B) Capa protectora de fluoruro de calcio. C) Disponibilidad biolgica de fluoruros. (Kurth A. Clases tericas. Curso Cariologa 2008, Fac. Odontologa, U. Mayor.)

FLUOR SISTMICO. 1. Flor sistmico. El uso de fluoruros sistmico se refiera a la ingesta de este, particularmente durante el periodo de la formacin dentaria. El medio ms comn de proveerlo es a travs de la ingesta de agua, tambin se encuentra en ciertos alimentos e incluso incorporado en tabletas fluoradas para uso hogareo, pero estas ltimas en Chile estn desaparecidas, porque tenemos flor en el agua. El flor adems de actuar en la etapa pre-eruptiva, tambin acta en la etapa post-eruptiva, ya que al ingerirlo por la va oral, va quedando en la saliva, y va a lograr una importante accin cariosttica. Ventajas de flor en el agua: Es una medida de salud pblica. Cobertura amplia. No requiere participacin activa de las personas. Es seguro econmico y efectivo.

Sin riesgo en dosis adecuadas. Amplio nivel de proteccin.

3. Frmacos fluorados. Existen gotas y tabletas que prcticamente ya no se encuentran, debido a que tenemos agua fluorada. Suplemento de flor: hay muchos pases en los que se est dando, hay distintas concentraciones, vienen en tabletas fluoradas, pero en los nios de 0-2 aos prcticamente no se recomienda. La concentracin de flor en los alimentos en forma natural, se encuentra en una baja concentracin, sin embargo, La factibilidad de administrar los fluoruros con los alimentos, ha llevado a la incorporacin de manera artificial de estos a ciertos alimentos como leche, sal, cereales etc. Alimentos con flor en forma natural: a. b. c. d. e. Pescado. Carne de ave. Espinaca. Centeno, trigo, arroz. T. Es el de mayor consumo en nios, sobretodo en el NSE ms bajo.

Alimentos con aditivos de flor: Sal de comer: esto no se hace en chile, pero se ha probado en ciertos pases como Colombia en donde ha tenido resultados comparables a los obtenidos en chile con la fluoracin del agua. La concentracin ptima en la sal es de 200mg de flor por kg de sal Algunos productos lcteos.

5. Accin del flor a nivel sistmico. La principal accin cariosttica es la remineralizacin de la caries incipiente a travs de la saliva. Tambin produce una reduccin en la solubilidad del esmalte, mejora la anatoma oclusal en el esmalte pre eruptivo (cuando se est formando) Y reduce las caries aproximadamente en un 40-50%. Lo ms importante es la remineralizacin de la caries incipiente, porque antes, si haba sospecha de caries, se obturaba la lesin y se sacaba mucho tejido sano, pero ahora con un tratamiento con flor estas lesiones iniciales se pueden revertir y remineralizar, obtenindose excelentes resultados 6. Vas metablicas.

El flor es una sal soluble. La absorcin es de un 100% en la mucosa gstrica del intestino delgado, pasa al plasma y el almacenaje es de un 50% especialmente a nivel de huesos y dientes; y la eliminacin o excrecin es de un 50%, la mayora a nivel de rin, pero tambin a nivel de heces, sudor y saliva.

FLUOR TPICO La accin tpica es importante porque aqu actuamos nosotros como odontlogos, a diferencia de la accin sistmica, que es una medida de salud pblica sobre la cual no tenemos mucho control. Lo ms importante es que produce la remineralizacin de la caries incipiente, evitando as, que los pacientes tengan obturaciones. Tambin acta sobre la placa bacteriana, disminuyendo el porcentaje de Streptococos mutans y a su vez disminuye la capacidad acidgenas de la placa. Es destacable que reduce las caries en un 15-30% aproximadamente. Existen geles, barnices, dentfricos, soluciones y enjuagatorios. Aparte de los dentfricos, los geles son los de mayor uso, pero no se puede dar en nios muy chicos, en general cada uno de estos tpicos tiene alguna indicacin especifica. 1. Geles.

Los geles generalmente son tixotrpicos, es decir, que cuando se coloca la cubeta con flor, que es un gel, y al comprimirse, se licua, entonces es capaz de penetrar por los espacios interdentales. Dentro de los geles tenemos: Gel acidulado que tiene muchsimo flor (12300 ppm) debemos tener la precaucin de que si aplicamos este gel a un nio, no se lo trague, porque la concentracin de flor es muy alta, si tomamos como referencia el agua fluorada que tiene una concentracin de 1 ppm. Gel neutro que tiene 9000 ppm, que tambin es mucho.

Estos geles son para uso clnico, no para uso en la casa, porque los nios pueden tragar el gel, pudiendo llegar a provocar una intoxicacin por flor. Se usa en caries incipiente, debe usarse con una medida de prevencin especfica, se aplica con una cubeta que es de un material especial, y se carga con 2ml aproximadamente de gel por lado, es poco pero como es tixotrpico, va a llegar a todas las piezas dentarias. Contraindicaciones:

2.

Nios menores de 6 aos, porque se lo tragan, ya que no controlan el reflejo de la deglucin, deben escupirlo todo, incluso se pueden masajear las glndulas salivales, para que se le llene la boca de saliva y lo vuelva a botar. Pacientes con discapacidad motora o mental. Por lo mismo que en el caso anterior. Pacientes con aparatos fijos de ortodoncia, esto porque queda muy pegado a nivel de los brackets y como es una concentracin muy alta puede producir una fluorosis. Pacientes con resinas compuestas, sobretodo el gel acidulado, porque se ablanda. Barniz de flor.

Son bastante ideales, de aplicacin muy puntual. Da muy buena proteccin en procesos de remineralizacin controlados, es decir dificulta la desmineralizacin y promueve la remineralizacin. Tambin da buena proteccin porque promueve la incorporacin de fluoruros en las capas adamantinas ms profundas. Y nuevamente ayuda en la remineralizacin de lesiones cariosas incipientes. Dentro de los barnices tenemos: Fluoruro de silano al 0,1%, es de alto costo y voltil, se aplica con un pincel o esponja y es de fcil aplicacin incluso en las caras proximales. Flor protector, es barniz de poliuretano con base de difluoro silano al 0,9%, lo que equivale a un 0,1% de fluoruro o 1000 ppm. Es muy bueno para el tratamiento de caries incipiente, se usa bastante, y tambin es costoso. Se ocupa un frasquito por paciente, ya que se hacen muchas aplicaciones durante el tratamiento y adems como viene con un pincel, al pasarlo por la boca del paciente ya queda contaminado.

Fig.1.Flor protector.) CARACTERSTICAS DE LOS BARNICES: -Es una solucin homognea, lo que nos da una concentracin de fluoruro consistente y controlado. -Da una excelente humectacin de la superficie dental porque la envuelve completa y adems queda el barniz pegado a la superficie. -Su aplicacin puntual es posible sobre superficies particularmente susceptibles, por ejemplo, en ortodoncia, como es barniz se puede aplicar a nivel de cuello de la pieza dentaria y no va a escurrir a donde estn los brackets. -Tienen extraordinaria adhesin. - Es un tratamiento preventivo, son 2 o ms aplicaciones al ao, segn el riesgo del paciente. - Es indoloro - Mal sabor (es cido).

Hay estudios sobre el flor protector, donde se ve que si se aplica cada 6 semanas durante 6 meses, se produce una remineralizacin de la lesin de caries inicial, est muy bien indicado para lesiones en el cuello del diente. El Duraphat, que es fluoruro de sodio al 5% (22600 ppm), es de Colgate y tiene bastante uso ya que es de menor costo, adems se puede usar en nios pequeos, porque se aplica en zonas muy puntuales y se seca rpidamente por lo que no hay riesgo de que el nio lo trague. Se una en nios que por ejemplo presentan hipoplasia del esmalte. Al aplicarlo quedan los dientes amarillos.

Indicaciones de barnices: Caries insipiente

Como medida de prevencin, en pacientes con riesgo criognico. Caries de la primera infancia (caries de bibern), estas son caries muy extensas, dolorosas y ocurre en pacientes de 1 ao y medio generalmente, por lo que no es fcil tratarlo por medios normales. Pacientes con aparatos de ortodoncia fijos. Pacientes con hiposalivacin.

TCNICAS DE APLICACIN: dentaria. Se aplica el barniz con un pincel por cuadrante. se hace un lavado o enjuague ligero con agua para quitar el aceite que da mal sabor. Limpiar y secar los dientes. Esto es necesario para que el barniz se pegue a la superficie

Indicaciones post-aplicacin: son muy importantes. No ingerir alimentos duros o lquidos caliente por 3 a 4 horas. Esto porque el barniz se puede salir o derretir. No cepillar los dientes en 24 horas. Es difcil de explicarla, pero si se cepilla se va a salir el barniz. Cambiar el cepillo de dientes.

4. Pastas fluoradas.

Pastas de dientes para nios: Vienen un tubos de 45 a 90 gramos, entonces la cantidad de flor que hay que darle a un nio menor de 5 aos, tiene que ser una pasta que no tenga ms de 500 ppm, as nos aseguramos que aun que el nio trague gran cantidad de pasta, no se va a intoxicar. Hay estudios que indican que se le puede dar pasta de 1000 ppm, pero tiene que ser del tamao de una lenteja, y un adulto debe cepillar al nio, pero esto es muy difcil de cumplir. Las pastas pueden tener fluoruro de sodio (500 ppm) o monofluorfosfato de sodio (400 ppm). Precauciones: los nios de 0 a 3 aos no deben usar pasta dental. En nios de 3 a 5 aos, se recomienda pasta de 500 ppm y deber ser siempre controlado por un adulto. Ya los mayores de 6 aos pueden usar pasta dental de adultos, siempre y cuando no excedan las 1500 ppm. 5. Enjuagatorios de flor: Hay distintos tipos en el mercado, siempre estn apareciendo nuevos, con nuevas caractersticas, etc. Lo importante es saber la cantidad de flor que tiene y cuan recomendable es para el paciente. Tipos: Fluoruro de sodio al 0,05%: este es recomendable para los nios, no va a ser txico. Para los nios es mejor dar una dosis baja con mayor frecuencia de uso, que una dosis alta mas espaciada. Entonces este enjuagatorio es de uso diario y contiene 230 ppm. Fluoruro de sodio al 0,2 %, de uso semanal sirve para los ms grandes, porque tiene 910 ppm. Contraindicaciones: Nios menores de 6 aos y pacientes que no controles el reflejo de la deglucin. TOXICIDAD DEL FLOR Puede existir la toxicidad crnica, que es la fluorosis dentara, que se esta viendo bastante, sobre todo en Valparaso, donde tienen el agua fluorada desde hace mucho tiempo. Tambin est la toxicidad aguda que puede ser leve o grave, sobre esta ltima existen muy pocos antecedentes. 1. Toxicidad crnica. Se puede clasifican en leve, moderada, severa y grave. La primera de estas se ve con bastante frecuencia, se presenta como lneas blanquecinas, cuando es moderada toma un color ms caf. La fluorosis se da mucho ms en los dientes permanentes que en los temporales, esto se debe a que los temporales se forman y calcifican durante el embarazo y los temporales despus, pero todo depende del momento de exposicin al flor.

Fig.1. Imagen de fluorosis.

Hay estudios epidemiolgicos que indican que la edad ms sensible para inducir la fluorosis en incisivos superiores permanentes, es entre los 22 a 26 meses de vida del nio, con un rango de 18 a 30 meses, porque a esa edad es cuando se estn formando los permanentes. Otro estudio hecho el ao 1085 por Tinanoff y repetido el ao 1991 por Croll, el cual dice que los nios que no controlan el reflejo de la deglucin, tragan 0,3 miligramos de pasta en cada cepillada, por esto mismo es que se les trata de dar una dosis baja en cuanto a concentracin de flor y cantidad de pasta. Finalmente por esta ingesta repetida y en pequeas cantidades, puede aumentar los casos de fluorosis. SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS. Estn aceptados por la ADA desde 1976. Son resinas fluidas de baja viscosidad, que se aplican sobre fosas y fisuras del esmalte dentario sano, para protegerlo de la invasin bacteriana y por lo tanto de las caries. Lo ms difcil es saber cundo el esmalte dentario est sano, porque en los nios tenemos dientes recin erupcionados, sin obturaciones, por lo que es dificultoso el examen. 1. Objetivo de los sellantes. El objetivo de los sellantes es: Contribuir efectivamente en disminuir la incidencia de caries oclusal, esto es lo principal, es en oclusal porque se Aslan mecnicamente los surcos y fisuras del medio bucal elimina los nichos ecolgicos para los

microorganismos Rellenar zonas retentivas del esmalte sano.

2. Accin de los sellantes. Los sellantes actan en la prevencin de caries, porque impregnan por completo la superficie, los deja como vitrificados, los protege. Tambin forman una unin fuerte y estable con la superficie adamantina, por retencin mecnica del sellante, por la preparacin que se hace del esmalte. Debido a esto van actuar por presencia fsica, restaurando la falla del esmalte,

obturando hermticamente la fosa o fisura. Adems los estmulos mecnicos trmicos o qumicos, no causan fisuras ni porosidades en el material sellador. Una investigacin de Simonsen en el ao 1991, donde comparo superficies sanas versus superficies cariosas o restauradas en primeros premolares, que haban sido sellados versus los sin sellar, luego de un periodo de 15 aos. El sellante ideal debe ser resinas fluidas, de baja viscosidad, lo ideal sera que liberaran flor, pero no todos los sellantes lo hacen, deben tener baja tensin superficial, estabilidad dimensional, resistentes a la abrasin, aunque igual se desgastan un poquito pero mnimo, no solubles en el medio bucal, bio-compatibles, tienen accin cariosttica y son de fcil manipulacin. Hay muchos tipos de sellantes, de auto o fotocurado, distintos colores, con indicadores de polimerizacin (cambian de color cuando polimerizan), distintas formas de presentacin. 3. Indicaciones para sellantes. Dientes anteriores con fosa profunda en palatino Molares temporales sanos, generalmente los 2 molares temporales. Molares y premolares definitivos, con surcos y fisuras profundas y sanas.

Fig. 1. En las formas C y D el cepillo de dientes no va pasar, esto se produce por una falla en la coalescencia del esmalte, en estos casos se aplica sellante que puede pasar por capilaridad y sellar a este nivel impidiendo que se forme flaca bacteriana y si existe alguna bacteria y se sella, no van a llegar nutrientes y se va a morir. (Kurth A. Clases tericas. Curso Cariologa 2008, Fac. Odontologa, U. Mayor.) .En las formas C y D el cepillo de dientes no va pasar, esto se produce por una falla en la coalescencia del esmalte, en estos casos se aplica sellante que puede pasar por capilaridad y sellar a este nivel impidiendo que se forme flaca bacteriana y si existe alguna bacteria y se sella, no van a llegar nutrientes y se va a morir. 4. Diagnstico de fosas y fisuras. Para hacer el diagnstico de la fisura, el diente debe estar limpio y seco, para esto limpiamos con un cepillo profilctico con flor de pmez o solo con agua. Debemos confirmar el estado del esmalte, si esta duro y coalescente significa que est sano, si esta duro y no coalescente se recomienda usar sellante, o si esta reblandecido significa que hay caries. Esto no se verifica con la sonda porque vamos a daar el esmalte y podemos nosotros mismos crear un surco profundo. Tambin debemos revisar la calidad del surco que puede estar sano, defectuoso o presentar caries fisural. La coloracin es importante, cuando el esmalte estms oscuro, hay menos riesgo de caries, esto porque ya ha habido proceso de remineralizacin, si se ve caf claro con un borde blanquecino muy tenue significa presencia de caries, otra opcin es que

estn teidos, ya que los nios comen muchos alimentos que contienen anilina. Hay que ver tambin si la superficie es lisa, porosa o cavitada, adems de ver la profundidad y retencin del surco. No se usa sellantes cuando las fosas y fisuras son amplias y tienen una adecuada coalescencia que permite una buena limpieza, si se coloca sellante este no se va a retener, tampoco colocarlo sobre caries fisurales. Si tenemos dudas en el diagnostico debemos evaluar los factores de riesgo individuales, es decir, la historia de caries, la dieta y la higiene del paciente, ver si se puede agregar otros medios de prevencin, como el flor y clorexidina, y realizar controles clnicos y radiogrficos ms frecuentes, cuando ya vemos todo esto, tomamos la decisin de obturar o sellar. 5. Tcnica. La tcnica es muy sensible, por lo que deben seguirse las indicaciones del fabricante, pero en general son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Limpieza con flor de pmez o agua oxigenada. Lavado y secado. Aislacin relativa. Grabado cido por 20 a 30 segundos (cido ortofosfrico al 37%), Lavado. Cambio de la aislacin relativa. Secado (no debe haber contaminacin con saliva, si no iniciar todo de nuevo). Aplicacin del sellante, Polimerizacin por 20 a 40 segundos.

10. Evaluacin del sellante. 11. Control de la oclusin. 12. Control de la oclusin.

Fig. 2. A) fisura oclusal en primer molar en que se indica sellante. B) gravado cido. C) gravado del esmalte depuse de lavado y secado. D) aplicacin del sellante. E) fotopolimerizacin del sellante. F) prueba de retencin del sellante. G) chequeo de la oclusin con papel de articular. (Fejerskov O., Kidd EAM. Dental Caries. Ed. Blackwell. 2003. P. 303-304. Un estudio de Simonsen en 1997, evalu el xito de los sellantes, se observ que la retencin completa de los sellantes despus de un ao era de un 92% y luego de 15 aos 28%. Otro parmetro que se uso fue ver la proteccin a los 15 aos, donde se vio que el 69% de las piezas dentarias estaban libres de caries, el 31% presentaba restauraciones y el 83% del grupo control tenia restauraciones. Con esto se demuestra que vale la pena aplicar el sellante. Como efectos de un sellado de fisuras exitoso tenemos que se va a prevenir la colonizacin de bacterias, va a aislar los suministros de hidratos de carbono y va a facilitar la higiene oral. Fracasos en la aplicacin de sellantes los vamos a tener cuando hay prdida total o parcial del sellante en los primeros 6 meses, que significa que no se aplic bien la tcnica, cuando quedan surcos sin sellar, por donde puede penetrar una caries, cuando hay burbujas, que van a provocar porosidades por las que pueden penetrar bacterias y formar una caries oculta, cuando se desgasta el sellante, que puede ser en personas que bruxan y cuando hay presencia de caries, si hay caries proximal, no podemos colocar un sellante oclusal, hay que obturar primero la caries que esta por proximal.

6. Los factores que inciden en el fracaso de los sellantes. Principalmente la contaminacin con saliva, si hay fallas en la aislacin, si se hace profilaxis con pastas con flor o aceites, si el grabado cido es incorrecto, cuando los materiales estn en mal estado, siempre debemos mirar las fechas de vencimiento antes de usar los productos, y tambin cuando hay polimerizacin inadecuada. Si se sella inadvertidamente una caries activa pequea, el sellante puede detener su avance, siempre y cuando no tenga contacto con el medio bucal y la caries no este en dentina. Finalmente podemos concluir que la aplicacin de sellante es un tratamiento seguro para prevenir caries, el cual debe ser controlado peridicamente cada 6 meses. Debemos tener claro que si el sellante es mal aplicado y que si tenemos una retencin del 100% vamos a tener una prevencin del 100% DENTIFRICOS Y COLUTORIOS El conocimiento del mecanismo de accin, indicaciones y contraindicaciones de los distintos tipos de Dentfricos y colutorios, es de gran importancia para el odontlogo, para la prevencin de la salud bucal de sus pacientes. INTRODUCCIN. 1. Flor. Existen muchos estudios que demuestran que el flor detiene el avance de la caries, al incorporarse al cristal de hidroxiapatita, esto llev a buscar distintas formas de proporcionarle flor a los pacientes, y en las formas tpicas de flor tenemos los colutorios y los Dentfricos, que son los ms usados por los pacientes en el da a da. 2. Mecanismos de accin del flor. Los principales mecanismos de accin del flor son, en orden de importancia: inhibir la desmineralizacin del esmalte, y promover la remineralizacin del esmalte, que como accin tpica corresponde al mecanismo preventivo ms importante del flor. Tambin tiene un efecto antimicrobiano, ya que inhibe a la enolasa, estas accin se consigue solo en el flor altamente concentrado, que son los de uso profesional, es decir, en geles, barnices, etc. Otra accin del flor es que reduce la solubilidad del esmalte, este es un efecto que va a ser mucho ms potente si el flor esta presente en la etapa preeruptiva, es decir antes de que comience la calcificacin de la pieza dentaria. Alrededor del ao 50 se realizaron estudios determinaron que el flor detena la car ies porque se incorporaba al la estructura del cristal de hidroxiapatita durante el proceso de clasificacin, formando un cristal de flor hidroxiapatita, lo que hace finalmente es inhibir la desmineralizacin y favorecer la remineralizacin, esto lo logra gracias a la presencia activa de pequeas cantidades flor concentradas en la placa bacteriana. 3. Aplicacin tpica de flor. Se han realizado muchos estudios para lograr distintas formas tpicas de entregar el flor a las personas. Uno de los ms importantes fue B. Bibby, quien fue el primero en proponer el pincelado de las superficies dentarias usando una solucin de fluoruro de sodio, posteriormente se utiliz el flor estaoso, pero el estao produca tinciones en la superficie dentaria, por lo cual se dej de usar esta tcnica.

Posteriormente se recurri a la tcnica de aplicacin de soluciones geles o barnices de flor, que es ms fcil y rpido. Finalmente se lleg a la aplicacin de flor tpico, con una tcnica no profesional, lo cual se da por medio de los Dentfricos y colutorios, hoy en da el aporte de flor por estos medios es muy importante, especialmente de Dentfricos. ENJUAGATORIOS: 1. Tipos de colutorios. Existen dos posibilidades de colutorios bucales segn su concentracin de flor: 0,05%: son de baja concentracin, alta frecuencia de uso, el cual debe ser diario. 0,2%: son de alta concentracin, baja frecuencia de uso, el cual debe ser una vez por semana.

2. Indicaciones y contraindicaciones. Se indica colutorios al 0,05% en personas con reducido flujo salival, el cual normalmente es un factor protector contra la caries, esto se da en personas con tratamiento de cncer, irradiadas, hay frmacos que tambin reducen el flujo salival, personas con enfermedades que afectan al sistema inmune, tambin los diabticos. Los pacientes portadores de cuerpos extraos, es decir aparatos ortodoncicos, prtesis, etc. Los pacientes con retraccin gingival, donde se exponen superficies dentarias que normalmente estn protegidos y se favorece la formacin de caries cervical. La nica contraindicacin en el uso de enjuagatorios es en personas que no controlan el reflejo de la deglucin, esto ocurre en nios menores de 6 aos o personas mayores que padezcan alguna enfermedad que afecte al reflejo de la deglucin. La eficacia del colutorio al 0,05% es alrededor del 30%, comparando grupos con y sin uso del enjuagatorio, esto se da en regiones con agua fluorada, como no fluorada. Ventajas del colutorio de fluoruro de sodio al 0,2%. Requiere un mnimo de tiempo, pero el paciente debe estar motivado. Su uso es fcil de aprender y aplicar. Es de bajo costo. Supervisin delegada en personal capacitado. Tiene una eficaz reduccin en la incidencia de caries. Es recomendable en reas con y sin flor, segn riesgo. DENTIFRICOS. En los pases desarrollados son los elementos que explican la notable reduccin en la incidencia de caries, dado que el aporte de flor despus de cada comida, inhibe la desmineralizacin y favorece la remineralizacin del esmalte. 1. Composicin de los dentfricos.

Agente abrasivo (carbonato de calcio, silica hidratada): es necesario para remover la placa bacteriana. Al abrasivo que tenga depende de la sal fluorada, el fluoruro de sodio, no se puede mezclar con el carbonato de calcio, si la sal de flor es mono flor fosfato de sodio, se puede usar cualquier agente abrasivo.

Detergentes: son los que producen la espuma, es el lauril fosfato de sodio. Humectantes: como los agentes abrasivos y los detergentes son slidos, se humectan o hidratan para que no sea tan duro. Edulcorantes: le otorga el sabor. (frutas, menta, etc.) Sales de flor: es el elemento ms importante. Los dentfricos fluorados aparecen ms o menos en 1960.

2. Sales de flor. Las ms comunes son: Mono flor fosfato de sodio Fluoruro de sodio Fluoruro de amina

Los dos primeros son los ms utilizados, tanto en Europa, en USA y en Sud-Amrica. El fluoruro de amina se utiliza en Francia y en Suiza. En general, las tres sales son igualmente eficaces, solo depende de la marca que haga el dentfrico cual utiliza. La concentracin ptima de la sal de flor en el dentfrico es de 1000 pares por milln (ppm). Se hicieron estudios para saber cual sal de flor era mejor, se recurri a toda la literatura existente sobre el tema y se compar los C.O.P.D., finalmente se lleg a la conclusin de que todos eran igualmente efectivos es si accin contra las caries, no existieron grandes diferencias respeto al ndice C.O.P.D. 3. Concentraciones de flor en los dentfricos. Sabemos que la concentracin ptima es de 1000 ppm, porque hace un tiempo las compaas agregaron 1500 ppm de concentracin de flor, pensaron que poner ms flor iba a ser mejor. Se hizo un estudio comparativo al respecto y se encontr que, una concentracin de 1500 ppm es superior a una concentracin de 1000 ppm, esto si comparamos la reduccin de los ndices de caries. Despus de esto se hizo otro estudio con un dentfrico de 2500 ppm, del estudio se obtuvo que una con concentracin de 2500 ppm es superior a una concentracin de 1000 ppm, pero no es significativamente mayor a al dentfrico con concentracin de 1500 ppm. Ahora, el problema es que una mayor concentracin de flor en dentfrico, es un factor que puede contribuir a la fluorosis en los nios. Por ende tenemos que la concentracin optima es 1000 ppm, si fuese necesario se ocupa una concertacin 1500 ppm, ya que la de 2500 pmm, tiene ms flor pero no mejora la incidencia de caries en superficies dentarias. Los dentfricos altamente concentrados se venden en farmacia y se utilizan en casos muy especiales.