SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Dr. Guillermo Carpio L. Pertierra.

Ginecologa-Obstetricia-Reproduccin Humana.

SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Aborto.
Embarazo ectpico. Mola hidatiforme.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO - Definicin

Interrupcin espontnea o provocada del

embarazo antes de las 20 semanas de

amenorrea, con peso del producto de la gestacin inferior a 500 gr.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Clasificacin por su origen

1. Aborto Espontneo.

2. Aborto Provocado.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Clasificacin edad gestacional

Precoz Temprano.
Antes de las 12 semanas de gestacin.

Tardo.
Despus de las 12 semanas de gestacin. Tcnicamente es ms difcil realizarla.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Etiologa

Ovulares. (Cromosmicas) 80% Maternas orgnicas. Funcionales. 10-15%. Inmunolgicas.

Psicodinmicas.
Txicas. Traumatismos fsicos.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO

En los abortos espontneos de mujeres clnicamente sanas, se han encontrado diversas alteraciones anatomopatolgicas del tejido placentario.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO

ABORTO
Alteraciones anatomo-patolgicas placentarias:
Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales.

Edema del estroma velloso.

Alteracin del cariotipo. Alteraciones mixtas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Clasificacin clnico-evolutiva

1. 2. 3. 4. Amenaza de aborto. Aborto en evolucin. Aborto diferido o huevo muerto retenido. Aborto inevitable:
Aborto incompleto. Aborto completo.

5. Aborto infectado o sptico. 6. Aborto habitual recurrente.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Amenaza de aborto Datos Clnicos:

Hay vitalidad fetal.
Dolor hipogstrico tipo clico. No hay modificaciones de la forma, ni dilatacin del cuello uterino. Hemorragia genital leve.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Aborto en evolucin

Datos Clnicos:
Muy difcil continuar con la gestacin. Hemorragia genital. Presencia de actividad uterina. Puede o no haber vitalidad fetal. Hay modificaciones cervicales. Abombamiento o protrusin de las membranas ovulares.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Aborto inevitable

Datos Clnicos:
Imposible que contine la gestacin.

Hemorragia genital abundante.

Ruptura macroscpica de membranas ovulares.

Puede o no haber contracciones uterinas.

Modificaciones cervicales evidentes.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Aborto diferido

Datos Clnicos:
Muerte del producto sin expulsin espontnea por ms de 15 das. No hay aumento de tamao uterino. (Disparidad entre amenorrea y tamao clnico, > 15 das de diferencia) Ausencia de sntomas de embarazo. No hay modificaciones cervicales. Trastornos de coagulacin.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Aborto habitual

Datos Clnicos:
Tres o mas abortos espontneos consecutivos. Requiere de un estudio integral. Causas mas frecuentes: Anomalas cromosmicas (padres). Trastornos endocrinos. Defectos anatmicos. Alteraciones inmulgicas. Sndrome anti-fosfolpidos. Paciente con diagnstico de infertilidad.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO HABITUAL Sndrome Antifosfolpidos

Elevacin anormal de:
Anticoagulante lpico. Anticuerpos anti-cardiolipina. Otros: (BFP STS, anti-fosfatidilinositol, anti-fosfatidilserina, antifosfatidiletanolamina, anti-fosfatidilcolina y anti-fosfatidilglicerol)

Asociacin no obsttrica: Trombsis venosa y arterial, trombocitopenia autoinmune.

Asociacin obsttrica: Prdida gestacional recurrente, preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado, insuficiencia placentaria y parto pre-trmino.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO HABITUAL Sndrome Antifosfolpidos

Dichos anticuerpos producen trombsis. Asociado en 5-20% de las pacientes con prdida gestacional recurrente.

Asociado en 15% en pacientes con preeclampsia.

Asociado en 20% con crecimiento intrauterino retardado.

Tratamiento: Heparina, Acido Acetil Saliclico a dosis bajas (50-80 mg por da)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Sptico

Datos Clnicos:
Generalmente como consecuencia de aborto inevitable o de aborto incompleto provocado. Patgenos: Anaerobios, Coliformes, H. influenzae, E. pyogenes. Fiebre, mal estado general. Salida de material purulento, ftido por vagina. Pueden haber datos de pelviperitonitis.

ABORTO AMENAZA Contracciones uterinas Dolor hipogastrico tipo clico Hemorragia genital leve PRODUCTO VIVO

EVOLUCION DIFERIDO

Aumento de sintomas, Modif. Cervicales Membranas integr, Producto vivo o muerto

Utero con huevo muerto No contracciones Cuello no dilatado

Expulsin lquido amnitico Y restos del huevo Expulsin completa Cesa hemorragia
Expulsin incompleta Cuello dilatado Hemorragia persiste

Reciente =emb. Nl Ms 24 hrs. Alt. Saco Gestacional y embrin

INEVITABLE

COMPLETO INCOMPLETO

Utero vaco, aumentado De tamao Aumentado de tamao Restos ovulares

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Complicaciones

Retencin de restos ovulares.
Hemorragia. Infecciones. Sndrome Ictero-Anmico de Mondor. Sensibilizacin a Rh en mujeres con Rh Negativo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Sndrome Ictero-anmico de Mondor

Enfermedad grave, poco frecuente. Ictericia hemoltica posterior al aborto. Ocasiona hemlisis con isquemia renalnecrosis tubular-IRA. Triada clsica:
Hemoglobinemia Ictericia Hemoglobinuria

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Tratamiento

Amenaza de aborto:
Reposo absoluto. Progestgenos. Indometacina.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Tratamiento

Aborto en evolucin:
Con producto vivo:
Reposo absoluto. Progestgenos. Indometacina. Cerclaje.

Sin producto vivo:

Dilatacin cervical. Legrado uterino instrumental.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Tratamiento

Aborto inevitable:
Paciente estable: (Hemorragia leve)
Legrado uterino instrumental. Esperar a que se complete el aborto. Terminar de dilatar crvix con dilatadores de Hegar, si no caben las legras.

Paciente en shock: (Hemorragia profusa)

Simultneamente estabilizar a la paciente. Legrado uterino instrumental.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO Tratamiento

Aborto sptico:
Cultivo de secrecin de cavidad uterina y orina. Antibioticoterapia.
Ampicilina 6-12 gr + Gentamicina 3-5 mg/kg/da.

Legrado uterino.
Preferentemente por aspiracin y/o uso de legra roma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO - Definicin

Nidacin y desarrollo de un huevo

fecundado, fuera de la cavidad uterina.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO - Epidemiologa

Representa el 2.8% de los embarazos. Ms frecuente en multparas. 40% se presenta entre los 20 y 29 aos de edad. 16.8 por cada 1000 embarazos.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Factores riesgo

Embarazo ectpico previo. Enfermedad plvica inflamatoria. (Salpingtis tuboplasta)

Portadora de Dispositivo Intrauterino.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO - Sitios Implantacin

Tubrica:
Infundibular. Ampular. Istmico.

Ovrica. Intersticial. Abdominal. Intraligamentaria. Cervical.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Etiopatogenia

Procesos inflamatorios crnicos de la trompa que alteren la anatoma. (Salpingtis) Endometriosis. (Obstruccin tubrica) Peristalsis inadecuada de la trompa. (DIU) Compresiones o adherencias externas. (Endometrisis) Histerosalpingografas. Procedimientos de reproduccin asistida. (GIFT)

EMBARAZO ECTPICO Evolucin

Embarazo tubario Prolifera trofoblasto

Perfora pared de la Trompa

Hemorragia

Hematocele plvico

Grave

SHOCK

Contracciones tubarias

Reabsorbe

QX. Inmediata

Desprendimiento huevo

Pasa a abdmen Aborto tubario

Implantacon Cavidad Abdominal

Embarazo Abdominal Secundario

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Diagnstico

Amenorrea. Signos y sntomas sugestivos de embarazo. (Nusea, mareo, mastodinia, tumefaccin mamaria). Tumor para-uterino doloroso. Pseudomenstruaciones. (Poca cantidad, pegajosas y oscuras) Metrorragias intermitentes. Dolor en ambas fosas iliacas de manera paroxstica. Lipotimia y vrtigo por hemorragia.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Mtodos diagnsticos

1. Historia clnica.

2.
3. 4. 5.

Exploracin genital armada y digital.

Ecografa. (Transvaginal) Culdoscopa. Laparoscopa. (Diagnstico-teraputica)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Historia clnica

Fecha de ltima regla. Inicio de vida sexual activa.

Fecha de ltima relacin sexual.

Historia anticonceptiva.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Exploracin genital

Reblandecimiento y lateralizacin plvica cervical. Cuerpo uterino aumentado de tamao. Movilizacin uterina muy dolorosa. Fondo de saco posterior muy doloroso. (Grito de Douglas) Restos hemticos oscuros en canal vaginal.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Ecografa

Cavidad uterina vaca. Engrosamiento endometrial. (Reaccin deciduide) Saco gestacional parauterino con o sin actividad cardiaca en su interior.

Utero aumentado de tamao.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Laparoscopa

Mtodo diagnstico y teraputico por excelencia. Procedimientos:
Salpingostoma lineal. Salpingectoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Complicaciones

Aborto tubrico.- Conlleva a un embarazo abdominal secundario. Ruptura tubrica.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Dx Diferencial

Aborto. Tumores ovricos. Miomas pequeos. Apendictis aguda.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ECTOPICO Tratamiento

Quirrgico.
Salpingostoma lineal. Salpingectoma total. Ordeamiento fimbrial. Legrado uterino instrumental post-laparoscpico. (Reaccin deciduoide)

Mdico.
Metrotexate y Mifepristona. (RU 486)

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO EMBARAZO ABDOMINAL Tratamiento

Vigilancia obsttrica estrecha.

Estraccin del feto por cesrea.

Se corta y liga cordn en su orgen placentario.

Se deja la placenta sin intentar removerla.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME - Definicin

Degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular, constituido por clulas del sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME - Etiopatogenia

Desconocida. En E.U. se observa en 1 de cada 600 abortos teraputicos y en 1 de cada 1500 embarazos. Mas del 80% de las molas son benignas. 20% pueden convertirse en molas invasoras. Cariotipo ms comn: Mola Completa: 46 XX 46 XY. Mola Parcial: 69 XXX 69 XXY. (Fertilizacin de un vulo 23 XX por 2 espermatozoides 23 X y/o 23 Y. Ms predisposicin al grupo sanguneo A que al O.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Anatoma Patolgica

Mola Completa Total.
Abarca todo el complejo ovular.

Mola Parcial.
Parte de la placenta sufre degeneracin.

Representa el 30% de todas las molas.

Dato Clnico
Cariotipo

Mola Parcial
69 XXX 69 XXY

Mola Completa
46 XX 46 XY

Feto
Amnios, eritrocitos Edema de vellocidades

Comnmente presente
Usualmente presente Variable, focal

Ausente
Ausentes Difusas

Proliferacin trofoblstica
Diagnstico Fondo uterino Qustes teca-lutenicos Complicaciones mdicas Secuelas post-molares

Focal, leve a moderada

Aborto espontneo Bajo para edad gestacional Raros Raras <5%

Difusa, leve a severa

Gestacin molar 50% ms largos para edad gestacional 15 25 % < 25 % 6-32 %

Soper JT, Lewis JL, Hammond CV. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Perez CA,,Young RC editors. Principals and practice of gynecologic oncology. 2nd ed, Phil PA, Lippincott-Raven, 1997 p 1040

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Formas clnicas

Mola Hidatiforme. Mola Invasora. (Corioadenoma destruens) Coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Cuadro clnico

Sangrado vaginal en primer trimestre. Nuseas y vmitos MUY INTENSOS. Sntomas de hipertiroidismo.
Taquicardia.

Inquietud, nerviosismo.
Intolerancia al calor.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Cuadro clnico

Prdida de peso inexplicable. Evacuaciones acuosas. Manos temblorosas. Piel ms caliente y hmeda de lo normal. Datos de Preeclampsia:
Hipertensin. Edema. Proteinuria.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Cuadro clnico

Hemorragias continuas intermitentes.

Anemia progresiva. Expulsin de vesculas. Hipertiroidismo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Exploracin fsica.

Crecimiento uterino.
Crecimiento excesivo 50 %. Crecimiento inferior a lo esperado en 33%.

No se palpan partes fetales. (Completa) No se ausculta foco fetal. (Completa) Prdida de peso. Edema de partes declives.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Laboratorio

Conteo de HCG.
Anormalmente alta al inicio del embarazo y en elevacin exponencial alta que no corresponde a las semanas de gestacin.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Gabinete

Ecografa: Imagen en Tormenta de nieve en Panal de abejas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Diagnstico diferencial

Embarazo gemelar. Polihidramnios. Aumento de tamao fetal total o parcial.

Toda enfermedad que implique sangrado durante

la primera mitad del embarazo. Hiperemsis gravdica.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Evolucin inmediata

Expulsin espontnea de la mola en el 4to 5to

mes de embarazo.
Expulsin de vesculas.

Aumentan hemorragias.
Eliminacin total o parcial de la mola.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Evolucin mediata

Expulsin Molar APARENTEMENTE COMPLETA Niveles de hGC elevados Persistencia epitelio corial implantado

COMPLETA

Asintomtica

Ceden hemorragias Utero involuciona Quistes lutenicos desaparecen Disminuye [ ] HCG B

CORIOCARCINOMA

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Coriocarcinoma

Neoformacin maligna del tero. Se origina en el corion, secundario a expulsin incompleta de la mola. Frecuencia 6-10% Cuadro clnico, caracterizado por: Metrorragia. Aumento de tamao del tero. Persistencia de quistes lutenicos. Metstasis tempranas: Hgado y pulmn.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Pronstico

Embrin.
Fatal casi en el 100 % de los casos.

Madre.- Radican en la presencia de:

Toxemia. Sangrados. Evacuacin uterina. Persistencia y actividad del tejido troblstico. Perforacin uterina. Riesgo latente de metstasis tempranas.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Tratamiento

Basado en 2 objetivos:
1. Evacuacin del tero.
2. Control para descartar coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Tratamiento

1. Evacuacin del tero:
Evitar traumatismo intrauterino. Legrado por aspiracin. Histerotoma abdominalHemorragias. Histerectoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Tratamiento

2.

Control para descartar coriocarcinoma.

Cuantificacin de fraccin de hCG cada 2 semanas por 3 meses hasta negativisarlas, luego mensualmente por 1 ao hasta remisin.
Tele de trax cada 2-4 semanas hasta remisin de la mola y posteriormente cada 3 meses durante un ao. Evitar embarazo, promover anticoncepcin. Durante un ao en toda mujer que haya sido portadora de coriocarcinoma.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Tratamiento

Cuando las cifras de:
Cuantificacin de hCG mayores a 500,000 UI/24 horas- asociacin a embarazo molar. Valores de hCG menores a 100,000 UI/24 horas igual a embarazo normal.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Tratamiento

LO HABITUAL:
Disminucin o normalizacin de niveles urinarios de hCG. Tarda entre 8-14 semanas posterior a evacuacin de la mola en promedio.

EN CASO CONTRARIO:
Persistencia de trofoblasto. Evacuacin incompleta de la mola. Sospechar de Coriocarcinoma. No embarazo.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Sospecha CA

Aumento en el tamao uterino. Aumento en la titulacin de hCG MAYOR

RIESGO
Espacio intergensico corto.

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Tratamiento

INDICACIN PARA QUIMIOTERAPIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Elevacin gonadotrofinas en ausencia de embarazo. Niveles de fraccin hCG elevadas 15 semanas postevacuacin. Niveles elevados, despus de haber presentado valores normales. Presentar coriocarcinoma. Presencia de metastasis. Pacientes que fueron portadoras de mola hidatiforme, con fin de prevenir aparicin del coriocarcinoma. ?

SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO MOLA HIDATIFORME Tratamiento

QUIMIOTERAPIA
Metotrexato [Methotrexate] 15-25 mg/da IM durante 5 das. Dactinomicina [Actiromicina D] 7-10 mg/kg/da durante 5 das.