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Ing.

Flavio Ventura Silva


Fuente: OHSAS 18001
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Requisitos
4.5.3.1 Investigacin de incidentes Contar con Procedimiento para registrar, investigar y analizar incidentes para:
a) Determinar deficiencias de SST y otros factores que causen o contribuyan a incidentes; b) Identificar necesidad de accin correctiva; c) Identificar oportunidades para una accin preventiva; d) Identificar oportunidades para la mejora continua; e) Comunicar resultados de investigaciones.

Requisitos
Las investigaciones se deben llevar a cabo en el momento oportuno. Se deben documentar y mantener los resultados de las investigaciones de los incidentes.

Requisitos
4.5.3.2 No conformidad, accin correctiva y accin preventiva Contar con Procedimiento para tratar no conformidades reales o potenciales y para tomar acciones correctivas y acciones preventivas. (No conformidad es el incumplimiento a lo establecido a nivel nacional e internacional y organizacin en SST).
Contar con Procedimientos con requisitos (legales, normas, contratos, convenios, etc) para:
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Requisitos
a) Identificacin y correccin de no conformidades y toma de acciones para mitigar consecuencias para la SST;
b) Investigacin de no conformidades, determinando sus causas y tomando acciones para prevenir que vuelvan a ocurrir;

Requisitos
c) Evaluar necesidad de acciones para prevenir no conformidades e implementar acciones apropiadas para prevenir ocurrencias. d) Registro y comunicacin de resultados de acciones preventivas y acciones correctivas tomadas; y e) Revisin de la eficacia de las acciones preventivas y acciones correctivas tomadas.
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Requisitos
Si la accin correctiva y accin preventiva identifica peligros nuevos o modificados o existe la necesidad de controles nuevos o modificados, y las acciones propuestas se toman tras evaluar riesgos.
La accin correctiva o accin preventiva que se tome debe ser adecuada a la magnitud del problema y acorde con los riesgos SST encontrados.

Requisitos
Acciones correctivas y acciones preventivas:
Debe asegurarse que cualquier cambio que surja se incorpore a la documentacin del sistema de gestin de la SST.

Pasos a seguir en investigacin (NOTA: NO ES PARTE DE OHSAS 18001 2007)

Metodologas
Comunicacin y registro de incidentes
Investigacin Acciones de mejora Lecciones aprendidas

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Metodologas
Porqu-porqu
Ishikawa (espina de pescado) rbol de fallos o causas Tcnica de anlisis sistemtico de causas Anlisis de la cadena de sucesos

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FALTA DE CONTROL
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Investigacin

CAUSAS BSICAS

CAUSAS INMEDIATAS
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CONTACTO
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PRDIDA
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Investigacin
Lesin o enfermedad grave Lesin o enfermedad seria

Perdida

Lesin o enfermedad leve


Golpeado contra (corriente hacia o tropezado con)

Contacto (Incidente)

Golpeado por (Objeto en movimiento)

Cada a un nivel bajo Atrapado en (agarrado, colgado)

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Investigacin
PRACTICAS/ACTOS SUBESTANDARES Manejo de equipo sin autorizacin

Falta de asegurar
Manejo a velocidad inadecuada Hacer inoperable los instrumentos de seguridad Uso de equipo defectuoso

Causas inmediatas

CONDICIONES SUBESTANDARES Protecciones y barreras inadecuadas EPP inadecuado o impropio Herramienta, equipo o material defectuoso Congestin o accin restringida Exposiciones al ruido
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Investigacin
FACTORES PERSONALES
Causas bsicas Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada Capacidad Mentales/Psicolgicas Inadecuadas Tensin Fsica o Fisiolgica Tensin mental o Psicolgica Falta de conocimiento Falta de habilidad Liderazgo y/o Supervisin Inadecuada Ingeniera Inadecuada Adquisiciones Inadecuadas Mantenimiento Inadecuado

FACTORES DE TRABAJO

Estndares de Trabajo Inadecuados


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Investigacin

Falta de control

Liderazgo y administracin
Entrenamiento de la administracin Inspecciones planeadas y mantenimiento Anlisis y procedimientos de tareas criticas Investigacin de accidentes Observacin de tareas Preparacin para emergencias

Comunicacin personales
Promocin general Contratacin y colocacin Administracin de materiales y servicios
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Investigacin
Recopilacin de Informacin: Recolectar hechos concretos y no interpretaciones o juicios de valor. Investigar variaciones, es decir no ocurri lo de costumbre.

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Investigacin
Empezar por la lesin y/o daos. Recopilacin de informacin se efectuar:

Oportunamente. En el lugar del accidente. Por persona entrenada

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Investigacin
Considerar:

Testigos Entrevistas Reconstruccin de Hechos Dibujos y Diagramas Inspeccin de Equipos Revisin de Documentacin Fotos del Accidente Anlisis de Fallas del Material Otros

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Bibliografa
NTP 442, NTP 274. Instituto de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. www.mtas.es/insht/ntp.

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