FORMULARIO N 1 DE INSCRIPCIN AL PROCESO DE DEVOLUCIN DE FONAVI DATOS DEL FONAVISTA

Tipo de documento: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Nmero de Documento: Fecha de Nacimiento: Da Mes A Sexo:

Direccin
Va: Tipo de "ona: #e$erencia: Departamento: Tel%$ono Tiene solicitante (Persona autori"ada para reali"ar el tr)mite*: Provincia: &orreo electr'nico: Distrito: Nombre de la va: Nombre de "ona: Pas No !nterior

DATOS DEL SOLICITANTE (EN CASO DE NO SER EL FONAVISTA)

Tipo de documento: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Nmero de Documento: Fecha de Nacimiento: Da Mes A Sexo:

Direccin
Va: Tipo de "ona: #e$erencia: Departamento: Tel%$ono Parentesco con el Fonavista: Provincia: &orreo electr'nico: Distrito: Nombre de la va: Nombre de "ona: Pas No !nterior

HISTORIA LABORAL (Solo informa i!n "#l $#rio"o %&lio 1'(')A*o+,o 1''-.
Tipo de Documento No Documento #a"'n Social !nicio Da Mes A Da &ese

INFORMACIN COMPLEMENTARIA
+stado de ,ubilaci'n Da Mes Fecha de A$iliaci'n -NP: +stado de la Persona: Vivo Ao Fecha de A$iliaci'n SNP: Fallecido: Da Me Ao Fecha de A$iliaci'n AFP: Da Me Ao

-tra in$ormaci'n adicional .ue podra ser relevante: Da Me Ao -tro Sistema de Pensiones: Fecha de A$iliaci'n a -tro:

Nota: &ual.uier duda o consulta remitirla al si/uiente correo electr'nico consultas0$onavi1st /ob pe o a la &entral Tele$'nica de Atenci'n al Fonavista 23415555