REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

EMPRESA: ! C"#$"% ! $&'C"#(R)(*$()+

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Cdigo Revisin Fecha Pgina/de

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GWR03-F01 01 Jul 26 11 1/4

TIPO Y CLASIFICACIN DEL EVENTO:

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NOMBRE DEL MIEMBRO INVOLUCRADO: REGISTRO: CARGO/FUNCIN: FECHA DE ADMISIN: NOMBRE DEL JEFE / ENCARGADO: SEXO: ! /)$C, ! F./, EDAD: ESTADO CIVIL:

REA/SECTOR: TIEMPO EN EL CARGO/FUNCIN: REGISTRO: DESCRIPCIN / CARACTERIZACIN DE LA OCURRENCIA:

Fech !e " #c$%%e&c' : Fech !e c#*$&'c c'+& !e " #c$%%e&c' : L$, %: -.$/ #c$%%'+0

H#% :

D( !e " )e* & :

H#% !e c#*$&'c c'+& !e " #c$%%e&c' :

ACCIONES INMEDIATAS -F$e%#& &ece) %' ) cc'#&e) '&*e!' 1 ) !e c#%%ecc'+& / *'1', c'+&0 2 DATOS COMPLEMENTARIOS PARA ANLISIS Rec#"ecc'+& !e hech#) / %e,')1%#) 3#1#,%43'c#)5 !ec" % c'#&e)6 e1c2 ! #"

! $* 1 2C&3%.$4

PROCESO / ACTIVIDADES PROCESO / ACTIVIDADES: ETAPA DE ACTIVIDADES AL MOMENTO DEL EVENTO:

OBJETO O E.UIPO INVOLUCRADO:

RESPONSABLE DE LAS ACTIVIDADES A LA HORA DE LA OCURRENCIA:

REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

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PERSONAL INVOLUCRADO

TIEMPO DE EXPOSICION

DISTANCIA DEL EVENTO

POSIBLE DOSIS RECIBIDA

EVENTO RECURRENTE EN EL PROCESO / ACTIVIDADES:

! $5

! #"

DESCRIPCIN OBLIGATORIA DEL PLAN DE ACCIN Y ABERTURA DE RNC 7 INFORME DE NO CONFORMIDAD

PROCESO DE INVESTIGACIN E.UIPO DE INVESTIGACIN T'8# !e cc'!e&1e:

N 1$% 9 !e " "e)'+&:

A,e&1e :$e #c )'#&+ e" cc'!e&1e:

T'8# !e cc'!e&1e:

D ;# A*<'e&1 ":

T'8# = c &1'! ! !e * 1e%' " 8e%!'!#: SSTMA

PREVISIN DE ALEJAMIENTO EN D>AS 7 S' 3$e% 8"'c <"e:

-HOSPITALIZADO0 ! $5 ! #"

TIPO DE LESIN:

LOCALIZACIN DE LA LESIN ? PARTE@SA DEL CUERPO INVOLUCRADA @SA

-EXISTE UN NEXO ENTRE CAUSA Y EFECTO0 ! $5 ! #"

MBDICO OCUPACIONAL:

-LA PERSONA .UE SUFRI EL ACCIDENTE FUE EXAMINADA INMEDIATAMENTE DESPUBS DE LA OCURRENCIA0 ! $5 ! #" FECHA ANLISIS DE LAS CAUSAS INMEDIATAS Y BSICAS INVOLUCRADAS C $) ) '&*e!' 1 ): -.$/ )'1$ c'+& # c#&!'c'#&e) e)14& !'%ec1 *e&1e '&C#"$c% ! ) # 8#!%( & h <e% c $) !# e" eCe&1#0 NOMBRE Y FIRMA

REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

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C $) ) B4)'c ): P % I!e&1'3'c c'+& !e " ) C $) ) B4)'c ) !e" Acc'!e&1e5 $1'"'9 % e" D' ,% * !e I)h'D E / C $) = E3ec1# $ #1%# */1#!# e:$'C "e&1e2 I!e&1'3'c % " ) F "" ) !e C#&1%#"2

P#1e&c' " !e P/%!'! :

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V "#% c'+& !e" c#)1# !e" cc'!e&1e: PLAN DE ACCIN Acc'#&e) C#%%ec1'C ) / P%eCe&1'C ): Acc'#&e) 8 % 8%eCe&'% " %ec$%%e&c' / #c$%%e&c' !e" eCe&1# = e"'*'& % " ) c $) ) <4)'c ) Fech !e I&'c'# Fech !e C#&c"$)'+& Re)8#&) <"e

COORDINACIN DE LA INVESTIGACIN SSTMA: DIRECTOR DE CONTRATO / RESPONSABLE DE REA:

REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

FECHA NOMBRE Y FIRMA FECHA

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NOMBRE Y FIRMA

SUPERVISOR / JEFE / ENCARGADO DE REA:

COMISIN DE INTEGRANTES 7 SI FUERA APLICABLE

FECHA INTEGRANTE ACCIDENTADO:

NOMBRE Y FIRMA

FECHA

NOMBRE Y FIRMA

REPRESENTANTE DEL SUBCONTRATISTA 7 SI FUERA APLICABLE:

FECHA

NOMBRE Y FIRMA

FECHA

NOMBRE Y FIRMA

VERIFICACIN DE LA IMPLEMENTACIN DE ACCIONES Acc'#&e) I*8"e*e&1 ! ): @ RESPONSABLE DE REA: A S> @ A NO N$eC# P" 9# 8 % " I*8"e*e&1 c'+&: SSTMA: / / 2

FECHA

NOMBRE Y FIRMA

FECHA

NOMBRE Y FIRMA

VERIFICACIN DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS Acc'#&e) E3'c ce): @ A SI @ A NO SSTMA:

RESPONSABLE DE REA:

FECHA

NOMBRE Y FIRMA

FECHA

NOMBRE Y FIRMA