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TEXTO DE PSICOPATOLOGIA, PSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIA

Dr.Miguel Angel Cardoso C. Es necesario comprender al hombre que examinamos desde una dimensin mucho ms profunda que la simple explicacin de los hechos fsicos, en una dimensin que comprenda sus sentimientos, valores y limitaciones, sus resistencias, temores, carencias y aspiraciones, y siempre dentro de un espacio de libertad / M !" I TRODUCCI! Esta es sobre todo una compilacin de diferentes autores mencionados en la Bibliografa, con fines de formacin Acadmica para estudiantes de Medicina y Psicologa Clnica, en las Asignaturas de Psicopatologa, Psiquiatra y Psicoterapia Sistmica amiliar y Bre!e" Producto de apro#imadamente $% a&os de pr'ctica Profesional en la especialidad y de pr'ctica docente del autor de este te#to" El ob(eti!o principal de esta obra )a sido transmitir a los estudiantes una serie de conceptos b'sicos de diferentes autores reconocidos en el mundo acadmico y cientfico en las 'reas de la psicopatologa, Psiquiatra y psicoterapia enfoque sistmico familiar y bre!e intentando otorgar a los estudiantes los conocimientos e instrumentos b'sicos que como estudiantes de las carreras de la salud deben tener para la entre!ista y la e#ploracin psicopatolgica e incluso el apoyo psicoteraputico que como estudiantes de Medicina o de Psicologa Clnica deben disponer al final de su formacin *ni!ersitaria" CAPITULO PRIMERO GE ERALIDADES" CO CEPTO.# +a Psicopatologa es una ciencia que estudia las alteraciones de la !ida psquica, se encuentra emparentada ntimamente con la Psicologa sufriendo la influencia de las diferentes tendencias o Escuelas Psicolgicas, pero tambin emparentada con la psiquiatra y la medicina y con el concepto tradicional de enfermedad" ,osotros )emos escogido en primer lugar la definicin etimolgica- Psicologa es una palabra compuesta por Pisc . mente o espritu, Patos . enfermedad, alteracin, +ogia . estudio, traba(o, seg/n estas races griegas y latinas Psicopatologa es el estudio de las alteraciones mentales" 0onorio 1elgado la define como- 2el estudio ordenado de conocimientos relati!os a las anormalidades 3anomalas y desrdenes4 de la !ida mental, en todos sus aspectos inclusi!e sus causas y consecuencias, as como los mtodos empleados para ese propsito2"

1efinida de esta forma la Psicopatologa obser!amos que es una ciencia e#tensa cuyos confines !an a dar con la Psicologa, con la Medicina, la Psiquiatra con las Ciencias Sociales, 5urdico6penales, pedaggicas criminolgicas y filosficas" Por tal ra7n todas estas ciencias )an tomado a la Psicopatologa como una ciencia au#iliar importante, con sus diferentes orientaciones de acuerdo a las necesidades especficas de cada una de las ciencias y es as como nosotros orientaremos nuestro estudio de la Psicopatologa de acuerdo a las necesidades de la Psicologa Educati!a" Es importante que el Psiclogo Clnico se adentre en el conocimiento de las alteraciones mentales le!es y profundas, no slo para que las comprenda y acepte sino )asta para que las detecte oportunamente y de esta forma contribuya a su efica7 y pronta recuperacin" El Psiclogo Clnico es un profesional fundamental en el funcionamiento de los Programas de Salud Mental, ya que al traba(ar con toda la poblacin sea sta infantil, (u!enil, adulta y de la tercera edad considerada sana, o enferma para detectar preco7mente cualquier anomala y dar oportunamente t asesoramiento y e iniciar adecuadamente un camino teraputico eficiente" Es conocido en nuestro medio el alto ndice de alteraciones psquicas de !ariado origen y naturale7a que afecta a la poblacin estudiantil y que dificulta en mayor o menor intensidad el comple(o proceso del aprendi7a(e y es tambin conocido que frente a tal problema no e#isten profesionales calificados que en base a conocimientos puedan mane(ar saludablemente tales situaciones" Por estas y muc)as otras ra7ones es fundamental el estudio de Psicopatologa en la formacin del Psiclogo clnico del mdico 8eneral y por supuesto del Psiquiatra" +a Psicopatologa se di!ide en Psicopatologa Pura y Psicopatologa Aplicada" 9" PS:C;PA<;+;8:A P*=A ; <E;=:CA Constituye la Psicopatologa 8eneral, en este caso se interesa en el estudio desinteresado de las manifestaciones y modos de ser de la acti!idad mental que desborda los lmites de la Psicologa ,ormal, sin preocuparse por su utili7acin pr'ctica del conocimiento o de la in!estigacin reali7ada, de esta forma constituye una !erdadera ciencia y se relaciona ntimamente con la ilosofa de tal manera que utili7a sus mtodos de in!estigacin y los pre(uicios y orientaciones que )an dominado esta ciencia" C" 5aspers los enumera as6 Mtodo ilosfico6terico, Psicolgico6intelectualistas y lugar a mtodos de in!estigacin esencialmente lgicos, Psiclogo que en base a la apre)ensin de )ec)os tpicos sub(eti!idad4, e#plicacin de relaciones 3comprender y totalidades 3ir de lo particular a lo general4" representati!os> dando poco utili7ables para el particulares 3ob(eti!idad e#plicar4, captacin de

8racias a estos mtodos el Psicopatlogo puede llegar a conocer la esencia de las alteraciones psquicas y cmo trascienden o se manifiestan, sin afanarse en su aplicacin pr'ctica, sea en el campo de la Psicologa, Pedagoga o Medicina" ?" PS:C;PA<;+;8:A P=@C<:CA ; AP+:CA1A Constituye una ciencia clnica 3Semiologa Psiqui'trica o Psicopatologa Propedutica4, es la Psicopatologa que utili7a el Mdico, el Psiclogo, el Socilogo, el 5ue7, etc" que por ra7ones de su que)acer profesional se !e obligado a tratar con

indi!iduos en quienes se )a presentado alg/n trastorno mental, dando en consecuencia alteraciones en su personalidad, conducta o afectos, constituyendo un estado de franca enfermedad" Este tipo de Psicopatologa no solamente constituye una ciencia sino tambin un arte, ya que tiene que desarrollarse una destre7a que le relacione fa!orablemente con el enfermo" Este tipo de Psicopatologa se relaciona especialmente con las Ciencias ,aturales, Medicina, Psiquiatra, Psicologa, ilosofa y utili7a los mtodos de in!estigacin denominados por 5aspers 2<cnicos2, que )an sido desarrollados por esas ciencias" As la Psicologa utili7a mtodos generales como el de la introspeccin, introspeccin, mi#tos, proyecti!os, test, mtodos especiales> Psicoan'lisis en sus di!ersas tcnicas, estudio gentico, patolgico, comparati!o, encuestas, estudios estadsticos, psicofsico, etc" y alguna !e7 mtodos personales desarrollados por cada autor" Es lgico suponer que al utili7ar estos mtodos implica una relacin con diferentes escuelas Psicolgicas y de all que 5aspers insiste en afirmar que e#isten tres mtodos psicopatolgicos propios- el casustico, estadstico, fenomenolgico y e#perimental" El primero que se refiere al estudio e#)austi!o de casos estudiados casusticamente, es decir de modo indi!idual o personal, an'lisis de los factores etiolgicos, especiales de cada caso, factores coadyu!antes, desencadenantes, agra!antes y e!oluti!os que rodearon al caso estudiado" A en base al estudio de este caso elaborar o comprobar )iptesis etiolgicas e incluso teraputicas" $" E,<=EB:S<A ; A,AM,ES:S Es un recurso importante en la in!estigacin psicopatolgica a tra!s de ella se intenta obtener un sinn/mero de obser!aciones, de apreciaciones o de manera general de informacin para poder entender de me(or manera qu es lo que sucede en determinada persona considerada o no como paciente" El entre!istador en primer lugar debe intentar encontrar o alcan7ar una 2empata2 con la persona que entre!ista, es decir, tratar de obtener una relacin afecti!o emocional adecuada, equilibrada que ofre7ca la posibilidad de crear un ambiente de confian7a y de fidelidad en la informacin que se est' obteniendo y que incluso el entre!istador pueda 2sentir2 de manera simblica lo que la persona entre!istada est' intentando e#plicar Esta entre!ista intenta obtener una especie de !erdadera biografa del entre!istado en el que se destaque los rasgos m's importantes de su pasado e incluso de su pasado familiar tanto dentro del aspecto biolgico como psicolgico y social"

Adem's recopilar todos los datos referentes a las circunstancias que !i!e en la poca actual, poniendo especial nfasis en las pocas m's cruciales como son las caractersticas del )ogar al que pertenece, su concepcin, dificultades del parto, circunstancias de su perodo perinatal, datos positi!os en tales pocas pueden ser puntales fundamentales en el diagnstico"

$. LA RELACI!

EMPATICA

Esta informacin es importante si nos permite !er como la persona se relaciona con los dem's, porque m's importante que conocer la estructura de su psiquismo, es conocer la estructura de sus relaciones e influir en su manera de relacionarse, en su manera de comunicarse" +a manera de comunicarse del entre!istador influir' por supuesto en la manera de comunicarse del entre!istado y este podra ser una primera manera de ayudar"

+a entre!ista establece una relacin entre el mdico y el asistido una relacin emp'tica que quiere decir una relacin en la cual el mdico demuestra un importante inters por la persona que !a en busca de su ayuda, un inters de ayuda profesional, que !alora al ser que necesita ayuda, como alguien importante, como alguien importante a quien !ale la pena ayudar , porque el !ale muc)o, pero que tambin tiene sus lmites, es tambin alguien a quien )ay que respetar, de quien no )ay que a%ro&e'(arse ni e'on)*i'a*en+e, ni sen+i*en+al*en+e, ni %ol,+i'a*en+e, E+'. -. LA RELACI! MEDICO PACIE TE En general la relacin mdico paciente puede fluir sin mayor problema, gracias al conocimiento del mdico, a la colaboracin del paciente y lo que e#ige la misma situacin" Sin embargo en la pr'ctica mdica cotidiana el profesional se encontrar' con un cierto n/mero de situaciones difciles en las cuales ser' necesario muc)o m's que su conocimiento general y su intuicin" Este te#to tratar' de ofrecer ciertos conocimientos b'sicos para desarrollar una estrategia de aborda(e y de inter!encin efica7 en casos difciles de la pr'ctica mdica general" ,o aspiramos en con!ertirle en un manual, ya que (ustamente en este tema es imposible proponer normas de procedimientos para determinadas situaciones, sino simplemente ciertas nociones b'sicas generales y en cierto sentido algo m's que eso, es decir cambiar ciertas con!icciones y ciertas interpretaciones de los fenmenos psquicos, de la !ida emocional y relacional y a&adir una serie de recursos psicoteraputicos utili7ables en la inter!encin mdica" Criterios e#presados por los mdicos practicantes que abali7an la necesidad de me(orar y de profundi7ar su conocimiento en estos aspectos, no slo porque a !eces los conocimientos recibidos en la formacin uni!ersitaria no sean suficientes, sino porque es un campo en el cual siempre es posible me(orar, me(orando incluso la comprensin de sus propias !idas"

+a relacin mdico6paciente )a sido desde siempre una instancia de !ital importancia en el traba(o de un mdico, sta relacin marcar' la calidad de una e#periencia que podra tener una larga e!olucin, calidad que influir' decididamente en el mantenimiento de la relacin y en la eficacidad de la misma"

Muc)as in!estigaciones se )an reali7ado en ese sentido, por poner e(emplos simples que corroboran tal situacin comentaremos uno reali7ado en rancia- en la que un altsimo porcenta(e de pacientes consultados daban m's importancia al trato )umano que reciban de parte de los mdicos que al conocimiento cientfico de los mismos" En Cuba en cambio )aban comprobado que el paciente se senta me(or luego de la consulta del mdico cuando ste )aba tenido el cuidado de apretar su mano al inicio y al fin de la consulta que cuando no lo )aca" En 0olanda el C% D de las consultas se pueden resol!er con el apoyo emocional o ciertas indicaciones puntuales a los pacientes sin necesidad de prescribir medicamentos" Por supuesto que la calidad de la relacin mdico paciente no depende /nicamente de apretar o no su mano, ni de poner nfasis en conocimientos tericos respecto a la importancia de esta relacin, tampoco de actitudes estereotipadas que no tengan una real consecuencia en la con!iccin profunda de un profesional y sobre todo en el sentir de los seres )umanos" Si este estudio lo trasladamos a nuestro medio nadie discutira la esperan7a que nuestros pacientes ponen en la relacin del paciente con el mdico, su an)elo de buen trato y la b/squeda de un contacto )umano amable afecti!o" Por lo tanto para comprender este tema debemos conocer lo que es el ser )umano y entonces tenemos que remitirnos a los conceptos cl'sicos que establecen que el ser )umano es una unidad de factores biolgicos, psquicos y sociales, son tres instancias que siendo diferentes se mantienen interactuantes e interdependientes" Es decir que no puede )aber acti!idad en la !ida que e!ite la presencia de esta interrelacin sea consciente o inconscientemente ellas siempre estar'n presentes" +a relacin mdico paciente presupone la b/squeda de una ayuda en principio relacionada con su salud, pero el concepto de salud implica tambin la b/squeda de un estado de satisfaccin bio6psico6social, aunque en la pr'ctica lo que m's les interesa aparentemente es su salud org'nica" +os pacientes no !an donde el mdico general a que(arse de sufrimientos del alma, al menos no en primera instancia, estas que(as puede asomar en segunda instancia o asomar'n de manera encubierta yEo asociada" Siendo el sntoma org'nico el que aparece en primera lnea )abr'n en su alrededor diferentes dificultades que se encuentran ntimamente relacionadas y que para dar una !erdadera y efica7 ayuda tambin tienen que ser abordadas, ofreciendo a esta relacin un gran espacio de inter!encin y por lo tanto de ayuda pero que a la !e7 tiene sus lmites que deben respetarse con el fin de sal!aguardar los intereses de nuestros asistidos y a la !e7 la de nosotros los profesionales" Pero encontrar los lmites y las dimensiones de este espacio es lo complicado, las personas !ienen en nuestra b/squeda porque necesitan ayuda, necesitan apoyo, necesitan comprensin, estmulo" ,o !ienen /nicamente porque est'n enfermos o porque tienen una determinada patologa, tampoco porque tienen necesidad de portar una etiqueta la del diagnstico de su enfermedad, !ienen sobre todo

por encontrar un ali!io, un ali!io a sus sufrimientos, sufrimientos que tienen di!ersos orgenes, que responde a m/ltiples causas, que tienen una centenaria )istoria"

6. ESPACIOS Y LIMITES DE LA RELACIN MEDICO PACIENTE


Es ese ali!io que debemos buscar y que no es /nicamente de sus dolores fsicos, que es un ali!io a su dura !ida, donde )ay dolores fsicos, )ay )ambre, )ay sufrimientos del FalmaG, Fdel cora7nG, donde casi ya no )ay esperan7a en el futuro, donde incluso parece que ya no )ay futuro" En esa b/squeda se da de )ec)o una interrelacin, se intercambia informacin, se comparten conocimientos, pero tambin se !i!en sentimientos, y aunque muc)as !eces no se )ablen de ellos, estos se manifiestan a tra!s de diferentes actitudes, de diferentes comportamientos, que a su !e7 pro!ocan reacciones y efectos" Cmo lograr que esta interrelacin sea positi!a que apro!ec)e los espacios que ofrece esta inter!encin, pero que a la !e7 respete los lmites de tal manera que su inter!encin ayude en el proceso curati!o es la pregunta" Por supuesto que no es nada sencillo porque en esta relacin entra en (uego conceptos sociales, econmicos, epistemolgicos, psicolgicos, filosficos y puramente mdicos" *n conocido mdico +ain Entralgo estudioso del tema distingue cuatro tipos de relaciones mdico6pacientes +A AM:S<;SA en la que predomina la misericordia la caridad, dirigida )acia un )ombre que sufre" +A C:E,<H :CA en la que el profesional quiere dominar con su conocimiento y el paciente solo tiene que obedecer ciegamente renunciando a sus creencias a sus costumbres e incluso a sus sentimientos" +A EC;,;M:C:S<A, en la que el profesional est' dominado por un per!erso apetito de lucro y de prestigio" +A :,S<:<*C:;,A+ en la que el mdico est' al ser!icio de una organi7acin de beneficio social o de salud del estado que ofrece una especial y particular relacin con los asistidos" Basaglia un famoso psiquiatra :taliano conocido como el iniciador de la tercera re!olucin en la concepcin de las enfermedades mentales concibe tres tipos de relacin mdico paciente" 9" +a Aristocr'tica- en la que el paciente paga a su mdico estableciendo con l una relacin contractual en la que el poder tcnico del profesional est' en reciprocidad al poder econmico del pago del paciente 3consulta pri!ada4" ?" Mutual- el mdico tiene ante s un paciente asegurado, el enfermo est' respaldado por el poder de su organi7acin social, sindical, gremial que paga al mdico por su traba(o, en esta relacin indudablemente el mdico pierde algo de su poder" $" El institucional- Se da en 0ospitales y dispensarios del estado gratuitos en la que el mdico tiene un poder omnmodo frente a un paciente desprotegido"

Por supuesto el diferente tipo de conte#to que rodea la relacin mdico 6 paciente pro!oca un diferente tipo de definicin en su relacin" Pero tambin las condiciones )istricas, sociales, culturales y econmicas marcan las caractersticas de sta relacin" Por e(emplo la relacin que establece el Mdico 8eneral y el especialista es diferente" <anto desde las e#pectati!as del paciente como la del mdico" Estos espacios y lmites de la inter!encin mdica !ariables de acuerdo a la especialidad, al mandato a la pericia o impericia al cdigo de tica del profesional que en este punto cobra !ital importancia y que es fundamental en el respeto al paciente y por ende en la relacin mdico6paciente

7. LA TICA MDICA
,o se puede )ablar de la calidad de la relacin mdico6paciente sin )ablar de la tica y la importancia de la tica o las !ariables ticas de un Mdico 8eneral y que no son las mismas que de un ciru(ano y que de un psiquiatra, que de un abogado, etc" debido a que el mandato es diferente y que su enfoque tambin lo es" Sin embargo la tica est' m's all' del fundamento de un )ec)o, de la ley, de la moral, de la obligacin" M's que una nocin es una con!iccin, es una pauta de con!i!encia armnica, equitati!a y funcional" +a :ntencin tica como lo denomina Paul =icoeur es una b/squeda, es una accin, que intenta alcan7ar un fin Fel del respeto del otroG, Fla ayuda del otroG pero es algo interactuante que no depende slo de una persona sino de interacciones de un conglomerado de personas, de un sistema social" Ese respeto al otro, en nuestro caso al cliente puede tener muc)as connotaciones e interpretaciones en la b/squeda de su salud" Porque el mismo concepto de Salud tendr' diferentes interpretaciones a pesar de que para todos Salud ser' la b/squeda de un bienestar, de una posibilidad de reali7acin y crecimiento en el sentido integral, sin embargo es innegable que de acuerdo a su especialidad pondr' nfasis en uno de los m/ltiples aspectos del ser )umano y en ocasiones el bienestar psquico puede poner en riesgo el bienestar org'nico e incluso el bienestar social puede poner en riesgo el psquico y org'nico, pongamos un e(emplo simple y dram'tico a la !e7 un intento de suicidio, el mdico pondr' nfasis en sal!ar su !ida en proteger el organismo , en cambio los profesionales de la salud mental, Psiclogos, psiquiatras , psicoterapeutas pondr'n nfasis en el mensa(e que el ser sufriente est' intentando comunicar y en sal!aguardar su integridad pero desde un punto de !ista e#istencial en el cual, l es el protagonista de su e#istencia" ;tro buen e(emplo es el alco)olismo que en nuestro medio y algo e#agerando podramos decir que es una necesidad social pero que poco a poco afecta el bienestar psico6biolgico" Pero no slo la concepcin de la Salud est' en (uego sino tambin los !alores sociales, biolgicos y emocionales del asistido, muc)as !eces de broma los pacientes califican de mal mdico a aquel que le pro)be fumar, tomar alco)ol, etc" porque de cierto modo est' in!adiendo su capacidad de autodeterminacin y

debe ser uno mismo el que decide la prioridad de sus necesidades del ali!io de sus tensiones o el correr los riesgos de sus costumbres" Por /ltimo tambin est' en (uego la concepcin de la !ida del profesional e incluso de un sistema social profesional que en muc)os casos se )an con!ertido en !erdaderos arquetipos de la clase dominante" A la final la tica es la manera de definir un tipo de relacin en la que el bienestar de todos es el ob(eti!o" Sin embargo intentando ir m's le(os de la apreciacin de circunstancias reales que se presentan en el que)acer mdico la relacin mdico6 paciente" =elacin que busca establecer un contacto )umano emp'tico que garantice la adecuada pra#is mdica en la que el paciente sea considerado como un ser )umano con !alores , con derec)os con capacidad de crtica y de autodeterminacin, y por supuesto tambin con fragilidades y lmites" En la que el mdico pueda e#perimentar aunque sea de modo simblico, el mal estar el sufrimiento que su paciente padece, pero sin que lo afecte realmente, porque podra minar su propia capacidad de cura" Poder establecer una relacin que se con!ierta en uno de los principales factores teraputicos, es decir que fa!ore7can su proceso de curacin en la que la accin del mdico sea el principal recurso curati!o" En este sentido el mdico como cualquier otro profesional y como cualquier otra persona puede concebir su marco tico solo dentro de un conte#to de libertad de accin, de autodeterminacin, donde se puede refle#ionar antes de actuar" Pero esta libertad no es algo que se otorga, algo que se !e, sino que es sobre todo una creencia que se asume en base a su formacin, a su e#periencia y a la b/squeda de su propia reali7acin" Iant confronta a la ley moral y la ley fsica, seg/n l no es cuestin de poder ser sino de un ser que otorga, es decir que no piensa primero en s, sino en su seme(ante "El bien del otro podr' ser la reali7acin de uno" +a Jtica confronta la moral y la ley aunque la incluye al igual que incluye el conocimiento cientfico tambin" +os seres )umanos podemos crear cuantas leyes sean necesarias que por supuesto ayudan, pero que no garanti7an todo, solo los principios ticos bien sustentados en una mayora de la poblacin garanti7an la consecucin de un bienestar social" +a moral tiene que !er con las reglas, con las leyes establecidas, !iene de un concepto de bien o mal de lo que debes )acer o no, de obedecer un cdigo de procedimientos impuestos y reprensibles, parte de conceptos coerciti!os, puniti!os" +a tica !a m's all' de lo que no se puede )acer, de lo que est' pro)ibido, la tica es la b/squeda de algo natural, producto de una formacin, de una e!olucin, de un Ser Fno de un querer ser, sino de un poder serG"

Seg/n Espino7a, la tica est' en el origen din'mico del )ombre" En su naturale7a" 1urante la )istoria de la )umanidad siempre el ser )umano )a estado preocupado de establecer un orden, de definir !alores, de diferenciar el bien y el mal, esta tendencia est' en su naturale7a" Pues entonces es la libertad la base de la tica, pero es necesario m's, ese m's es la !oluntad, pero !a m's all'> m's que la !oluntad de uno es la !oluntad )acia el otro" 1esde el punto de !ista mdico ser' entonces el bienestar del otro la moti!acin que nos conduce a actuar de tal o de tal otra manera, pero que no puede tampoco renunciar al bienestar del propio profesional" Porque el indi!iduo es entonces un ciudadano donde la ley de todos es prioritaria a la ley de cada uno, donde la !erdadera consciencia es el resultado de la consciencia del ser y el espritu de un pueblo" 1e cierto modo )abr' una instancia donde c)ocan las necesidades propias con las necesidades del asistido, donde c)ocan sus creencias con las nuestras" 1e cierto modo la tica busca una utopa de un sistema social feli7, busca una armona natural con la !ida" +a e(ecucin de mi libertad y el reconocimiento de mi compromiso en la libertad del otro se reali7an en una relacin tica armnica y simult'nea que ni t/, ni yo, lo )emos iniciado" ,o es una tarea para otorgarse su libertad, sino por facilitar la libertad del otro y de )ec)o entre estos dos actos e#iste una complementariedad y reciprocidad, porque facilitar la libertad del otro es facilitar la de uno, pero tambin reconocer los lmites de una relacin" Pues la tica escapa a toda prescripcin represi!a o coerciti!a, no es cuestin de saber qu no se debe )acer, sino de qu me con!iene )acerK, partiendo de lo que tendr como respuesta" +a tica partir' de una relacin e#terior que luego es interiori7ada ,o se puede pro)ibir ni e#igir al otro, solo se puede sugerirlo, persuadirlo, se pueden compartir creencias, actitudes, ob(eti!os y fines" 5ean ,abert obser!a un car'cter mi#to de la tica respecto a la nocin de !alor, es decir que es un compromiso entre el deseo de libertad y el reconocimiento mutuo" Porque )ay una )istoria de !alores, de !alori7aciones de e!aluaciones sociales que superan a las de los indi!iduos" El reconocimiento del otro y su calificacin es de !ital importancia en la relacin mdico6paciente, no se puede ayudar a nadie sin reconocerlo primero como persona como ser )umano, reconocerlo como alguien que tiene !alores, que tiene sufrimientos y que tiene lmites" 1esde siempre )a e#istido un orden instituido !'lido o no, )a funcionado y )a e!olucionado"

+a funcin de una pro)ibicin es la de poner !alor al abrigo de algo arbitrario que nace de cada uno" 1e un deseo arbitrario a algo !oluntario, ra7onable y sensato" +a libertad de imponerse lmites y de dar a la creati!idad de cada ser la oportunidad de crear comportamientos alternati!os" El mdico como todo profesional en su pr'ctica profesional cotidiana se enfrenta a una serie de problem'ticas donde tiene que reconocer sus lmites, , la tradicional y rom'ntica imagen de profesional omnipotente tiende a desaparecer y es necesario que desapare7ca" Es saludable para todo el mundo que tanto indi!idualmente como socialmente se aprenda a reconocer las capacidades, como los lmites de todos los profesionales, sin que esto signifique que siempre es posible ir buscando nue!as y m's eficaces maneras de inter!enir, y esto /ltimo es importante en las ayudas psicoteraputicas que todo profesional quiera proporcionarles a sus asistidos, ya que el superar problemas emocionales , dificultades psicosociales depende en gran parte de la capacidad de creati!idad y de readaptacin del ser )umano" LA BIOETICA se )a con!ertido en una !erdadera especialidad mdica, debido a los cambios dram'ticos que se )an producido en la ciencia y especficamente en la ciencia mdica" El ser )umano de los /ltimos tiempos se )a !isto confrontado a nue!os y comple(os problemas ticos que cuestionan fuertemente concepciones mdicas del pasado" +a inseminacin artificial, las manipulaciones genticas, las familias mono parentales, el matrimonio y las familias de )omose#uales, las enfermedades mortales de transmisin se#ual, cuestionan fuertemente el secreto profesional, la denuncia del maltrato y abuso se#ual, los lmites y los alcances de este secreto, ponen en cuestionamiento el futuro de los )i(os, su identificacin, su crecimiento, integridad psicolgica, etc" L" ;BSE=BAC:;, C+:,:CA 1e igual manera es otro de los recursos b'sicos de la in!estigacin psicopatolgica y el diagnstico psicopatolgico se reali7a precisamente en base a la obser!acin del entre!istado, de su conducta, de lo que dice y de lo que sus familiares dicen de l" E#isten dos tipos principales de obser!acin- la espont'nea o libre y la controlada o dirigida" ;bser!acin Espont'nea"6 no controlada, ocasional o libre se refiere cuando esta obser!acin se le reali7a sin pre!ia planificacin y en cualquier momento, por e(emplo obser!ar al entre!istado su conducta y sus actitudes, durante la anamnesis, a !er su manera de conducirse, de e#presarse, de !estir, etc" ;bser!acin Clnica Controlada"6 Se refiere cuando e#iste una pre!ia planificacin de dic)a obser!acin, cuando es sistemati7ada, estandari7ada, se desea demostrar, comprobar o rectificar )iptesis que se )an formulado pre!iamente, por e(emplo obser!ar los cambios de conducta en un ni&o en quien se )a reali7ado un programa de Modificacin de conducta, el obser!ar si un adolescente mantiene su enuresis a/n luego de determinado tratamiento, obser!ar la correlacin e#istente entre sntomas psquicos y rendimiento escolar, o la relacin e#istente entre el ba(o rendimiento estudiantil y ciertas circunstancias familiares o sociales, etc" en esta obser!acin inter!ienen mtodos de in!estigacin conocidos y aplicados en

diferentes campos de la ciencia, como mtodos estadsticos, estudios genticos, farmacolgicos, biolgicos, mdicos, psicofisiolgicos, etc"" M" P;S:B:+:1A1ES 1:A8,;S<:CAS de la obser!acin clnica" A pesar del a!ance tecnolgico importante que )a sufrido todos los campos del saber )umano, los mtodos cl'sicos simples y que no necesitan de equipos sofisticados siguen teniendo su !alide7, es indudable el a!ance en los mtodos y tcnicas de in!estigacin paraclnicas del ser )umano 3neuroradiologa, EE8, <AC, Pruebas Psicolgicas, etc"4 <odos estos e#'menes tienen su !alide7 cuando coinciden con el 2buen criterio2 del in!estigador y este buen criterio nace de una adecuada obser!acin clnica, como un e(emplo e#pondremos como solo en base a la obser!acin clnica un fino in!estigador podra sospec)ar de +esin Cerebral org'nica y comprobar sus sospec)as con los e#'menes correspondientes" As como en cualquier otra patologa psquica, en la lesin cerebral e#iste una serie de manifestaciones tanto en personalidad como en afectos y conducta que )ace que las personas que lo padecen tengan ciertos rasgos comunes y que son susceptibles a la obser!acin clnica" Estas manifestaciones susceptibles de detectarse a la obser!acin clnica y que marcaran una sospec)a de +esin org'nica cerebral son las siguientesPerse!erancia, proli(idad, pedantera, !iscosidad afecti!a, perple(idad, pensamiento lento, de contenido concreto, impulsi!idad y !iolencia, ste es un e(emplo que trata de demostrar cmo en base a la obser!acin de la conducta, de la personalidad de un indi!iduo se puede sospec)ar de ciertas caractersticas patolgicas, en este caso de un da&o cerebral" 9%" +;S E,;ME,;S PS:N*:C;S ,;=MA+ES A PA<;+;8:C;S Al ser la psicopatologa la ciencia que estudia los fenmenos que desbordan los lmites de la psicologa normal, surge as un problema esencial que es el de definir e#actamente que es normal, que es anormal y que es patolgico" El criterio emprico se basa en criterios estadsticos o sociales, se cree que es normal lo que se presenta con m's frecuencia, lo que es m's com/n y a la !e7 es aceptable por la mayora de personas, pertenecen a ste tipo de normalidades las som'ticas por e(emplo, la talla> es normal la que se presenta con m's frecuencia, determinadas actitudes sociales comunes en ciertos sistemas y que por lo tanto son normales se tornan anormales en otros precisamente por no ser comunes, la bigamia por e(emplo, de estos e(emplos se obtiene el concepto del primer tipo de normalidad que es la ,;=MA+:1A1 ES<A1:S<:CA" ,ormalidad Estadstica identifica la norma y la frecuencia o sea que normal es lo que se obser!a con mayor frecuencia, es decir la norma estadstica, independientemente de si es un buen o mal comportamiento" ,;=MA+:1A1 :1EA+ Este tipo de norma es social y moral, las diferencias entre normal y anormal es cualitati!a, seg/n este concepto es normal que todo ser )umano mantenga sus

!alores, su dignidad, su derec)o a la autorreali7acin, a luc)ar por una sociedad m's (usta, etc" sin embargo esta normalidad ideal no se presenta con mayor frecuencia en el ser )umano contrario a lo que debera ser o por lo menos se aspirara a que sea" ,;=MA+:1A1 *,C:;,A+" Es un concepto m's biolgico o fisiolgico, se considera normal al estado m's apropiado de un indi!iduo en ra7n de sus caractersticas y finalidades que se propone, es decir es el estado funcional ptimo que dispone un su(eto, que se traduce en un sentimiento de bienestar e#istencial y le permite el logro de sus aspiraciones, sintindose /til para s mismo y la sociedad" Como e(emplo de esta normalidad abierta se puede citar lo que se denomina personalidad csmica" Seg/n lo que denomina Salud Mental, tendra similares aspiraciones a las de la normalidad funcional, que es un concepto de la Psicologa Social" As es como nacen di!ersos criterios respecto a la anormalidad psicopatolgica que son los siguientesC=:<E=:; :S:;PA<;+;8:C; Nue se lo puede resumir en la frase 2no )ay sntoma sin alteracin del funcionalismo2, o sea que toda la alteracin psquica es consecuencia de un trastorno funcional org'nico, particularmente del sistema ner!ioso y que reconociendo di!ersas maneras de mecani7acin llegan en /ltimo trmino a producir la alteracin biolgica y psquica" C=:<E=:; A,A<;M;PA<;+;8:C; Puede ser as mismo resumido con la frase 2 ,o )ay alteracin sin lesin2, escuela que fue propugnada por Birc)oO" Es decir seg/n este criterio toda alteracin psquica es consecuencia de un trastorno org'nico, lo que sucede es que esa lesin no siempre puedes ser demostrada o descubierta" +as posibilidades de in!estigacin que )an partido a ra7 de estos criterios son m/ltiples y entre los importantes podemos citar los siguientes- El sndrome de adaptacin de Seyle, la 0omeostasis y sus mecanismos de Cannon, la Escuela =efle#olgica de Pa!lo!, los )alla7gos del EE8 utili7ados en el enfermo psquico" C=:<E=:; PS:C;PA<;+;8:C;Se resume en la frase las alteraciones Psicopatolgicas se deben a alteraciones en el aparato psquico e#clusi!amente propugnada por el Padre del Psicoan'lisis Sigmund reud" Es decir que las alteraciones psquicas nacen de defectos en la estructura psquica y sobre todo intrapsquica del ser )umano C=:<E=:; PS:C;B:;+;8:C; :niciado por Adolf Mayer y que se )a continuado con Massermann 3Americano4 ,iPoOsPi y BAruP 3 ranceses4" Parten del concepto de Ergasia que significa integracin, forma de energa, de traba(o, de eficiencia, que se debe a trastornos en la produccin distribucin y descarga de energa" +as consecuencias que estas )iptesis )an producido en la Psicopatologa son muy originales y de enormes perspecti!as pr'cticas, entre ellas podramos se&alar las siguientes- el concepto de la Psicosis Qnica2 seg/n la cual la enfermedad mental !ulgarmente conocida como

la locura es una sola y sera una especie de reaccin biolgica del organismo, particularmente del cerebro ante la influencia de agentes noci!os, toda!a no muy bien conocidos ni identificados, tambin nace el concepto de ergoterapia, que define a la re)abilitacin en base del traba(o, la ocupacin, que (unto con la Psicofarmacologa y Psicoterapia constituyen los pilares fundamentales del tratamiento de las enfermedades mentales" C=:<E=:; PS:C; :+;S; :C;"6 +a ilosofa considerada como madre de todas las ciencias influye a/n en la Psicologa y en consecuencia de la Psicopatologa" Iant por e(emplo a principios del siglo actual, consideraba que las enfermedades mentales se producan por una debilidad transitoria o permanente de la !oluntad" En la actualidad e#isten muc)as orientaciones filosficas que )an enriquecido los conocimientos de la Psicopatologa, como la fenomenologa por e(emplo, el an'lisis e#istencial, etc" C=:<E=:; S:S<EM:C;"6 ,acido con la teora general de sistemas de Bon Bertalanfy y otros como P" RaslaOicP que consideran que la enfermedad mental no responde a una etiologa unicausal y que adem's no corresponde al criterio de enfermedad cl'sico, sino que es simplemente la reaccin lgica al sufrimiento, es la respuesta del organismo y de la mente a una situacin de dificultad" Este moderno criterio )a re!olucionado la psiquiatra, sobre todo la manera de abordarse y de tratarse a los 2enfermos mentales2" 99" A+<E=AC:;,ES ME,<A+ES CA*SAS, MECA,:SM;S, EB;+*C:;,, C+AS: :CAC:;, *na !e7 que )emos asimilado ciertos criterios que nos ayudan a distinguir lo normal de lo anormal y esto de lo patolgico nos proponemos el siguiente estudiodistinguir las anormalidades Psquicas, como signos, sntomas, enfermedades, sndromes, clasificarlos, conocer su origen, sus mecanismos de produccin, su desarrollo y )asta su resolucin, orient'ndonos sobre todo por aquellas alteraciones o patologas que tengan que !er con la !ida escolar o estudiantil" CA*SAS" CA*SAS E,1;8E,AS"6 Se define de esta forma a aquellas que tienen su origen en la intimidad misma del ser, que dependen de su naturale7a, de su biologa, de su constitucin, )erencia, etc" y entre los principales factores se citan a las siguientes0erencia"6 Al igual de lo que ocurre en la patologa som'tica la produccin de una enfermedad mental est' influida por la )erencia, lo cual )a sido ratificado por la in!estigacin emprica y comprobado por la in!estigacin estadstica, se aprecia con frecuencia la presencia de enfermedades mentales en familias con antecedentes de enfermedades mentales en sus antepasados" Se acepta as mismo, que lo que se )ereda es la disposicin o predisposicin y que la transmisin de los rasgos patolgicos se reali7a de acuerdo con la teora cromosmica y las leyes del Medel" +a importancia etiolgica de este factor )a sido aclarada en los /ltimos tiempos, al confirmarse su papel determinante en la produccin de ciertas enfermedades, como el Sndrome de 1oOn o triso ma del cromosoma ?9, otras !eces lo que se trasmite es determinado defecto bioqumico, etc"

Edad"6 +as diferentes edades e#ponen a los indi!iduos en forma distinta a la accin de los agentes noci!os, es as como algunas edades se las conoce como edades de crisis, como la adolescencia, o la edad del climaterio en la mu(er, o la mayor gra!edad que re!isten los brotes esqui7ofrnicos en la pubertad y a/n m's en la infancia, es conocida tambin en la ancianidad la frecuencia de las depresiones o las demencias, o los brotes sicticos relacionados con el perodo del parto o el puerperio en la mu(er" Se#o"6 El diferente estatus social y pri!ilegios o pri!acin de posibilidades que ofrecen nuestros sistemas sociales tanto )ombre como mu(er establece una diferencia de !i!encias a ambos se#os, estas diferentes circunstancias influyen tambin en la produccin de diferentes enfermedades mentales de acuerdo al se#o y las diferencias org'nicas imposibles de ignorarlas influyen a/n m's en marcar estas diferencias" +os cuadros neurticos, )isterias, crisis )istrinicas m's frecuentes en las mu(eres, las psicosis relacionadas con la gestacin y el parto solo se presentan en la mu(er la frecuencia de alco)olismo, dependencia a drogas o psicopatas es mayor en el !arn" =a7a"6 En la actualidad ya no es muy aceptada el concepto de ra7as, de todas maneras )ay ciertas enfermedades que se presentan M's en ciertos grupos )umanos, por e(emplo la enfermedad de <ay Sac)s o :diocia amilar amaurtica se presenta /nicamente en (udos y polacos, la ba(a incidencia de trastornos se#uales en los indgenas, etc" CA*SAS ES;8E,AS Se las conoce as a todas las circunstancias que influyen en la produccin de enfermedades, pero que proceden del e#terior, de fuera del indi!iduo, del medio e#terno y se las clasifica asCausas prenatales"6 aquellas que se presentan en el perodo prenatal, o Sea desde la concepcin )asta antes del nacimiento" En esta etapa pueden presentarse circunstancias nociocepti!as tales como- infecciones en la madre, traumatismos de la madre, into#icaciones, intentos de aborto, e#cesi!as preocupaciones, tensin, rec)a7o al embara7o, e#cesos fsicos, desnutricin materna, consumo de drogas yEo alco)ol, y radiaciones, etc"" ,atales"6 Se relacionan a las circunstancias que rodean al perodo del parto" 8eneralmente estas circunstancias cuando son patolgicas son causantes de sndromes psico6org'nicos y tiene relacin con partos distcicos, utili7acin de forceps en el nacimiento, e#pulsi!os !iolentos o demasiados lentos, es decir cuando e#istieron circunstancias que pro!ocaron )ipo#ia o traumatismo en el cerebro del recin nacido Posnatales"6 pueden e#istir factores org'nicos> como infecciones, traumatismos, o psquicas > como abandonos, rec)a7os, o mala relacin con sus padres, depri!acin psicosensorial, etc" Causas ambientales"6 Se refieren a todas las circunstancias sociales, econmicas, culturales que de )ec)o (uegan un rol importante en la produccin de situaciones de dificultad que influyen directamente en la presentacin de sntomas, sindromologas y enfermedades mentales" AC<;=ES M*+<:CA*SA+ES

En la pr'ctica psiqui'trica se obser!a que en cada caso la presentacin de factores etiolgicos es m/ltiple, por un lado pueden estar presentes factores org'nicos, )asta cierta predisposicin gentica, e#isten in!estigaciones que demuestran el mayor riesgo de padecer una esqui7ofrenia, un trastorno bipolar )asta incluso alco)olismo en familias en las cuales e#iste alguien que ya padeci dic)o trastorno o entre gemelos uni!itelinos el riesgo es siempre mayor, pero tambin no es suficiente para que la enfermedad se presente , es siempre necesario , factores ambientales, situaciones de conflicto familiar, problemas gra!es entre los padres o circunstancias !i!enciales traum'ticas, adem's de ciertas fragilidades psquicas personales, e!idenciando la necesidad de confluencia multifactorial para la presentacin de los trastornos mentales" CAP:<*+; ::" 9" +A SE,S;PE=CEPC:;,ES A S*S <=AS<;=,;S 8E,E=A+:1A1ES"6 Se considera como sensopercepciones a todas las funciones, gracias a las cuales captamos, sentimos o percibimos los fenmenos e#ternos cada !e7 que entramos en contacto con ellos, para luego concienciali7arlos, en este momento se forma en nuestra conciencia una imagen o 2precepto2 que representa al ob(eto que nos sir!i de estmulo" Como puede notarse, estas funciones contribuyen a que el indi!iduo adquiera conocimiento de la realidad, por tal ra7n se les denomina como funciones intelectuales de adquisicin" Para la reali7acin de cualquier percepcin o sensopercepcin inter!ienen los siguientes elementos- estmulo, rgano receptor, terminaciones ner!iosas, elementos bioqumicos, factores efecti!os, (uicios, procesos mentales de asociacin" Cuando e#ista una alteracin de uno o m's de estos elementos se presentar' un trastorno en esta funcin" +as alteraciones sensopercepti!as se las clasifica en dos grupos- alteraciones cuantitati!as y alteraciones cualitati!as" Alteraciones cuantitati!as- aceleracin, retardo, abolicin sensopercepti!a" Aceleracin sensopercepti!a"6 se presenta en los casos en donde )ay e#citacin y aceleracin del ritmo psquico como en la agitacin sicomotri7 o en las manas y se caracteri7a por una a!ide7 y rapide7 en la captacin de estmulos" =etardo sensopercepti!o"6 se presenta en las depresiones, en la confusin, en los estados crepusculares y se caracteri7a por una pobre7a y enlentecimiento en la percepcin o captacin de estmulos" Abolicin sensopercepti!a"6 se encuentra slo en los casos en que se presente una prdida completa de la conciencia, como en los trastornos epilpticos, en el sue&o o en el estado de coma y se caracteri7a por una incapacidad de captar estmulos" +a abolicin obedece la mayora de las !eces a causas org'nicas y forma parte de las denominadas A8,;S:AS, este trmino etimolgicamente significa carencia de conocimiento y se lo define como el dficit psicosensorial que entra&a la incapacidad de reconocer los ob(etos" Alteraciones cualitati!as- alucinaciones, seudoalucinaciones, ilusiones, alucinosis"

Alucinacin"6 es la alteracin sensopercepti!a mediante la cual se produce una percepcin sin presencia de un ob(eto que la determine 2percepcin sin estmulo2" Clasificacin de las alucinacionessensoriales 3auditi!as, !isuales, t'ctiles, olfati!as, gustati!as4, cenestsicas, Pinestsicas, )ipnaggicas, )ipnopmpicas" Alucinaciones sensoriales"6 son todas aquellas que se producen a tra!s de los rganos de los sentidos como el odo, el gusto, el olfato, etc"" Entre las alucinaciones auditi!as y !isuales se pueden distinguir las alucinaciones simples y las comple(as o figuradas" +as simples o elementales son aquellas en las cuales la percepcin, sea auditi!a o !isual, es como su nombre lo indica simple como manc)as, luces o ruidos, silbidos, 7umbidos, etc" +as comple(as o figuradas son en cambio cuando la percepcin sin estmulo es de ob(etos m's estructurados o comple(os como !er a una determinada persona, im'genes, escuc)ar !oces, frases, canciones, etc"" +as alucinaciones !isuales de acuerdo a las caractersticas de los ob(etos alucinatorios pueden ser macropsias cuando se !en animales agigantados, micropsias cuando se los !e empeque&ecidos, dismegalopsias cuando las proporciones est'n alteradas" A de acuerdo a si pertenecen o no al campo sensorial se las denomina intrac'mpicas y e#trac'mpicas" Alucinaciones cenestsicas"6 se refieren a las perturbaciones de la sensibilidad interna o !isceral, o sea alteraciones del organismo sin base real, que a la !e7 pueden ser simples o elementales como percibir molestias indefinidas como dolores falsos, )ormigueos o comple(as como percibir que un miembro se acorta o se agiganta, que la cabe7a se agranda" Es frecuente en los estados depresi!os, )ipocondriacos y esqui7ofrnicos" Alucinaciones Pinestsicas"6 son aquellas que se !an en contra de las leyes de la fsica o sea falsas percepciones de la situacin del cuerpo )umano con relacin al espacio se sienten flotar, !olar, la sensacin de le!itacin, de caminar en el aire, etc"" Alucinaciones 0ipnaggicas"6 Son las alucinaciones que se presentan en el perodo de !ela, antes de dormir, entre la !igilia y el sue&o y las )ipnopmpicas" Cuando se presentan al despertarse, se les denomina tambin alucinaciones fisiolgicas ya que se presentan en su(etos normales o en estados )istricos" Pseudoalucinaciones"6 <ambin falsas alucinaciones, se llaman as porque no son precisas como las !erdaderas, son m's sub(eti!as y se locali7an en el espacio intrapsquico, as por e(emplo- los paciente locali7an !oces dentro de la cabe7a, !en im'genes o manc)as dentro de la cabe7a, son m's frecuentes en la !ista y el odo" :lusiones"6 Es la percepcin deformada de los estmulos u ob(etos, se produce por fatiga, debilitamiento de la tensin, agitacin psicomotri7, influencias afecti!as, depresiones, estados confunsionales, etc" Afecta a di!ersos sentidos, pero las auditi!o6!erbales y las !isuales son las m's frecuentes"

A+*C:,;S:S"6 Son alucinaciones que se presentan con lucide7 de conciencia, de tal manera que el paciente critica y se da perfecta cuenta de su falsedad, de que no son fenmenos reales, que son producto de su enfermedad, se presentan en trastornos psicgenos, into#icaciones, infecciones, alta fiebre" A+*C:,AC:;,ES 1E+ ESN*EMA C;=P;=A+"6 Se refiere a una serie de impresiones en las que inter!ienen sensaciones Pinestsicas, del tacto y labernticas" <odas ellas constituyen lo que se llama esquema corporal, que sintticamente corresponden a la imagen espacial que cada uno tiene de su ser fsico" Sin embargo, esta imagen espacial no debe ser entendida como algo est'tico, pues m's que un con(unto de signo locales es una estructura de :mpresiones de direccin de mo!imiento real o !irtual, de orientacin del espacio propio respecto al espacio e#terior" *na anormalidad del esquema corporal frecuente es la sensacin de empeque&ecimiento de un rgano o de engrandecimiento desproporcionado que puede ser comparado con las alucinaciones cenestsicas" +a autoscopia es un raro fenmeno alucinatorio del esquema corporal, que consiste en la !isin del propio cuerpo, sea parcial o total como una doble 2imagen en espe(o2" Estos fenmenos alucinatorios del esquema corporal siempre !an ligados a sentimientos de e#tra&e7a, de ansiedad, de angustia y un gran porcenta(e corresponde a sndromes org'nicos cerebrales y se acompa&an de EE8 positi!os, que demuestran lecciones en la regin temporal" ?" <=AS<;=,;S 1E +A A<E,C:;," Concepto"6 Es la esfera mental por medio de la cual, de una manera acti!a y selecti!a se prepara los rganos de los sentidos, para reali7ar una percepcin y una captacin de un estmulo en particular" +a atencin se inicia con lo que se denomina reaccin de espera que es la preparacin y orientacin del indi!iduo para seleccionar y captar un estmulo en particular, 2es una disposicin preparatoria para una percepcin determinada2 31elay6Pic)ot4" En esta reaccin de espera, )ay los siguientes componentes principalesadaptacin de los receptores, adaptacin postural, aumento de la tensin muscular, adaptacin del sistema ner!ioso central" En cuanto a las !ariedades de la atencin, stas pueden ser- !oluntarias e in!oluntarias, las primeras se mantienen gracias al esfuer7o de la !oluntad, ra7n por la cual pueden producir fatiga" <=AS<;=,;S"6 Se pueden clasificar en cuantitati!os y cualitati!os, m's por fines did'cticos y no porque en la pr'ctica se los obser!e as puros, ya que como es lgico suponer la cantidad de atencin influir' en la calidad de la misma" <=AS<;=,;S C*A,<:<A<:B;S Aprose#ia- prdida de la atencin 3falta de tenacidad4 0ipoprose#ia- dficit en la atencin 0iperprose#ia- aumento en la atencin 3ante el esfuer7o de la atencin difcilmente asoma la fatiga4"

<=AS<;=,;S C*A+:<A<:B;S En realidad los trastornos cuantitati!os de la tensin no son m's que el resultado de los trastornos en la cualidad de la atencin y stos son los siguientesAgude7a de la atencin <enacidad de la atencin le#ibilidad de la atencin Agude7a de la atencin"6 corresponde a la fuer7a o intensidad y a la calidad del proceso selecti!o, se la denomina tambin concentracin y es la profundidad con la que se asimila determinado estmulo" E#iste un dficit especialmente en los procesos neurticos, depresi!os, trastornos afecti!os" <enacidad de la atencin- se refiere a la capacidad de mantener fi(a la atencin )acia un ob(eto, durante un tiempo considerable resistiendo a la fatiga" +os trastornos m's frecuentes de estas dos cualidades de la atencin son- la distraibilidad, la inestabilidad de la atencin y la indiferencia de la atencin" le#ibilidad de la atencin- es aquella capacidad de !ariar o mo!ili7ar con cierta facilidad el foco de atencin de acuerdo a la !ariacin y a la mayor intensidad de los estmulos y concentrarla por un tiempo determinado en el estmulo m's intenso y de manera ordenada y efica7 atender los di!ersos estmulos que entran en contacto con nosotros y despiertan nuestro inters" Cuando es insuficiente o limitada la fle#ibilidad de la atencin se produce un estrec)amiento del campo de la atencin y por el contrario cuando se mo!ili7a con muc)a facilidad se produce una :nestabilidad y distraibilidad atenti!a" 8eneralmente las alteraciones de la atencin se producen por diferentes !ariaciones o dficits en las cualidades anteriormente citadas y entre las principales y m's frecuentes tenemosEn el retardo mental presenta un dficit general en todas las cualidades de la atencin, en la )iperacti!idad e#iste en cambio un aumento patolgico en la fle#ibilidad de la atencin y una disminucin de la tenacidad y capacidad de concentracin, igual sucede en las manas, en la depresiones e#iste en cambio una disminucin en la fle#ibilidad de la atencin, en los cuadros cerebrales org'nicos e#iste una tendencia a la presencia de fatiga f'cil de la tenacidad y concentracin de la atencin y en los estados paranoides e#iste una restriccin del campo de la atencin ya que est' especficamente orientada al ob(eto de sus ideas delirantes" $" +A C;,C:E,C:A" C;,CEP<;"6 Es la capacidad de conocimiento que tenemos acerca de los fenmenos que se suceden en nuestro interior como fuera de l" En la informacin que recibe nuestra mente o nuestro psiquismo de una serie de )ec)os o circunstancias ob(eti!as y sub(eti!as que acontece en el mundo real y que son captadas por nuestros receptores perifricos u org'nicos sensoriales y por nuestros receptores propiocepti!os que captan los )ec)os que ocurren dentro de nuestro organismo"

1e esta manera se reconocen tres factores de la concienciaa" El conocimiento de los fenmenos o circunstancias e#ternas que est' dado por el grado de conciencia de !igilia o de sue&o, de esta manera se puede tener conciencia o no de la realidad" b" El conocimiento de los fenmenos interiores tanto org'nicos y sobre todo psquicos que se dan en nuestra e#istencia, de estas circunstancias se puede ser consciente o inconsciente en grado !ariable" c" El conocimiento de nuestro propio yo, o sea la imagen que construimos y que creemos que construyen los dem's de nuestra identidad o de nuestra personalidad, conocido por los americanos como 2:nsig)t2" ,:BE+ES 1E +A C;,C:E,C:A" Es el mtodo de la introspeccin el que )a permitido el me(or estudio de la conciencia, gracias a l se )a determinado la e#istencia de !arios ni!eles y tonos de la conciencia, cada uno de estos ni!eles tiene su correspondiente equi!alente en la conducta y en el EE8 31elay y Pic)ot4 y estos son los siguientes,i!el :- corresponde a las 2emociones fuertes2, el comportamiento es poco efica7 y mal controlado, el EE8 se caracteri7a por tener un tra7o desincroni7ado, de amplitud media a ba(a con me7cla de frecuencias r'pidas" ,i!el ::- se conoce como de 2!igilancia atenta2, el comportamiento es efica7, las reacciones son r'pidas y ptimas en su adaptacin, el EE8 tiene un tra7ado parcialmente sincroni7ado, mayor presencia de ondas r'pidas de amplitud ba(a" ,i!el :::- de !igilancia rela(ada, corresponde a un e#celente comportamiento> es el ni!el en el cual se presenta por una parte la acti!idad autom'tica y por otra algunas formas de pensamiento creador, el EE8 se caracteri7a por sincroni7ado de ritmo alfa ptimo" ,i!el :B- de adormecimiento, la calidad del comportamiento es por lo general mala, e#iste falta de coordinacin, no se orienta en el tiempo, la acti!idad es espor'dica y el EE8 se caracteri7a por la disminucin de las ondas alfa y aparicin ocasional de ondas lentas de ba(a amplitud" ,i!el B- sue&o ligero" ,i!el B:- o de sue&o profundo" ,i!el B::- o de coma, no pueden ser diferenciados entre s desde el punto de !ista de que no pueden establecer contacto con el mundo e#terior y sus correlatos electroencefalogr'ficos son los siguientes,i!el B desaparicin de las ondas alfa, tra7ado de ba(o !olta(e, relati!amente r'pido> ,i!el B:, ondas lentas delta de gran amplitud, ,i!el B::, ondas lentas y regulares que tienden )acia el tra7o isoelctrico" *na clasificacin m's sencilla y clnica de los ni!eles de prdida de consciencia es la siguiente- ;bnubilacin, sopor, estupor y coma" +a ;bnubilacin es un primer ni!el de prdida de consciencia, en el cual simplemente se produce un ligero dficit de captacin de los estmulos, sin ninguna afectacin motri7, ni de los refle(os, puede presentarse en casos normales, estar absorto por una ilusin, un enamoramiento por e("

Sopor" En este caso la disminucin de la captacin de loe estmulos es mayor y puede ya tomar la esfera motri7 parcialmente de tal manera que la reaccin motri7 a los estmulos ya este disminuida, un estado de sopor incluye una reaccin lenta y torpe no solo mental sino motri7" Estupor, la toma de las esferas motrices es a/n mayor en ciertos casos la reaccin a estmulos puede estar bloqueada tanto psquica como motri7mente el me(or e(emplo podra ser el Estupor catatnico en la cual los pacientes pueden permanecer durante )oras en la misma postura y no !ariar incluso as se les caiga la pared encima" El Coma un estado me(or conocido en la que puede e#istir una ausencia total a la respuesta a estmulos, en el cual )asta los refle(os osteotendinosos pueden estar alterados, en este ni!el a su !e7 pueden )aber dos subni!eles el superficial y profundo, que podran terminar con la muerte que podra ser una ausencia total y definiti!a a los estmulos" A+<E=AC:;,ES 1E +A C;,C:E,C:A" Estrec)amiento anormal"6 Se refiere a la disminucin del campo de la conciencia y de la calidad del conocimiento de tal forma que no slo capta menos sino que lo poco que capta lo )ace superficialmente y )asta de manera distorsionada" Este estado se encuentra en el estado )ipntico en los episodios )istricos y en c)oque emocionales" Entorpecimiento de la conciencia"6 Es una alteracin en la cantidad de percepcin de la realidad, es una prdida gradual de lucide7, de !igilia que puede ir desde el sopor )asta el coma profundo, los estados crepusculares son los estados m's caractersticos de entorpecimiento de la conciencia, en estos estados, las personas afectadas, a pesar de aparentar lucide7 su conducta es autom'tica, sin conciencia plena de su actuacin, estos estados pueden durar segundos 3ausencias4 )asta das 3automatismos psicomotores en epilpticos afectados en el lbulo temporal4" Anublamiento de la conciencia"6 As como el entorpecimiento es un dficit de percepcin de la realidad, el anublamiento es una alteracin en contenido de la percepcin de la realidad, es una perturbacin producti!a o sea que no es que se de(a de conocer la realidad, sino que se la empie7a a conocer distorsionada, deformada, por esta ra7n se lo conoce tambin con el nombre de disolucin de la conciencia y se presenta en los estados psicticos y sobre todo en menor intensidad en los estados onricos" Este trastorno tambin es conocido como obnubilamiento de la conciencia" El 1elirium"6 Nue a pesar de ser la conciencia la esfera psquica que m's est' tomada es m's bien un comple(o sindrmico, que implica la presencia de trastornos en otras esferas como en las sensopercepciones, en el pensamiento, en la atencin, en la orientacin y corresponde a la presencia de alteraciones sistmicas como infecciones agudas con altas fiebres, into#icaciones, traumatismos cerebrales agudos, etc" C" <=AS<;=,;S 1E +A ;=:E,<AC:;, Primero es necesario conocer que e#isten dos tipos de orientacin- ;rientacin autopsquica y alopsquica" ;rientacin Autopsquica"6 se refiere al conocimiento adecuado de su identidad personal, conocer por e(emplo> cu'l es su nombre su edad, su direccin, su

ocupacin, profesin, cmo est' compuesta su familia, etc" Esta esfera se altera cuando e#iste una alteracin importante del estado conciencial, como en traumatismos cerebrales agudos y tambin cuando e#iste una alteracin importante de la memoria como en las demencias seniles o cuando e#iste un estado psictico como en el autismo" ;rientacin alopsquica"6 Es el conocimiento adecuado de su ubicacin en el espacio, en el tiempo y en el lugar, conocer de dnde !iene, en dnde se encuentra, cu'l es la fec)a actual, su fec)a de nacimiento, tener una idea adecuada del espacio, etc" Su alteracin se produce en estados patolgicos similares a los descritos anteriormente" T" A+<E=AC:;,ES 1E+ PE,SAM:E,<; En el pensamiento inter!ienen las ideas, el (uicio, la imaginacin, y el ra7onamiento" Asociacin de ideas es el mecanismo que interrelaciona, que enla7a, que encadena, las representaciones mentales, se podra decir que es el primer paso a la elaboracin del pensamiento" Esta asociacin de ideas pueden ser interrelacionadas en base a primero- )ec)os, o estmulos registrados alrededor de un mismo momento, o sea por continuidad temporal" Segundo- asociados por continuidad espacial o sea )ec)os o estmulos captados en un mismo lugar" <ercero- asociados por seme(an7a, relacionada a caracteres e#ternos o internos de forma, tama&o, color, o de sensaciones emocionales similares" Cuarto- asociados por contraste, es decir cuando un )ec)o o un estmulo o un fenmeno es total opuesto a lo otro por e(emplo contraste entre lo bello y lo feo, entre lo triste y alegre" Alteraciones en el ritmo de las ideas" <aquipsiquia"6 se refiere a un aumento, o aceleracin de la asociacin de ideas, estas ideas se )acen m's fugaces, se presenta sobre todo en estados mani'cales" Bradipsiquia"6 es un enlentecimiento del curso de las ideas, se presenta en los sndromes depresi!os" :nco)erencia en la asociacin de ideas"6 Es decir presentacin de diferentes ideas que est'n relacionadas en el tiempo pero no en su contenido, puede presentarse cuando e#iste un dficit de la tensin, de la concentracin, o de la conciencia" U" E+ 5*:C:; Es la acti!idad psquica mediante la cual se establece una comparacin, una e!aluacin, una identificacin o me(or dic)o una censura analtica y un filtro de ideas, es la etapa 2crtica2 de la elaboracin del pensamiento" El (uicio puede estar disminuido en estados de desin)ibicin que se presenta por e(emplo en los estados manacales, eufricos y psicticos, aunque tambin en

procesos demenciales" Pero tambin puede estar aumentado en los estados de in)ibicin que se pueden presentar en sndromes depresi!os donde la censura influida por el gran sentimiento de culpa puede in)ibir totalmente a la persona" Pensamiento m'gico"6 no siempre es un estado psicopatolgico, qui7's todos de alguna manera lo tenemos siempre presente, pero es m's e!idenciable en ciertas culturas que guardan costumbres ancestrales y tienen relacin con el mundo m'gico, con aquellas fuer7as que pro!ienen de la naturale7a, de los dioses, que escapan a la ciencia, pero que tienen un contenido muy importante en las !i!encias de la )umanidad" <rastornos cuantitati!os del pensamiento" 9" Abolicin del pensamiento"6 se presenta solamente en estados de prdida total de la conciencia, es decir en estado de coma profundo" ?" =etardo del pensamiento"6 se refiere a una disminucin del ritmo psquico, que se obser!a en los sndromes depresi!os, en los estados demenciales, en el retardo mental y en trastornos org'nicos cerebrales" $" Aceleracin del pensamiento"6 es decir, un aumento del curso del pensamiento yEo del psiquismo como sucede en los estados maniacales" Bloqueo del pensamiento"6 Es la brusca interrupcin del pensamiento, en ocasiones es pro!ocado por un flu(o e#traordinario de ideas que se arremolinan sin poder concentrarse en ninguna como en la mana y en otras ocasiones surge de un comple(o sintom'tico como en el 2robo del pensamiento2, que siente que lo e#traen, no le de(an pensar o como que influyen en su pensamiento, propio de los procesos paranoides" 1isgregacin"6 Es la falta de cone#in entre las ideas de un pensamiento dado que en el fondo todo su pensamiento puede tener un sentido" :nco)erencia"6 Es un trastorno m's intenso que el anterior en el cual e#iste un trastorno en el curso y en el orden y )asta en el sentido de un pensamiento dado, sin que e#ista relacin entre sus ideas" Asindetismo"6 Es una aparente inco)erencia con la diferencia de que s e#iste una relacin entre las diferentes palabras o ideas de un pensamiento, pero esta relacin es simblica en el lengua(e tpico del pensamiento esqui7ofrnico" +os trastornos en el contenido del pensamiento se les puede considerar como trastornos cualitati!os del pensamiento y entre ellos debemos considerar- al pensamiento delirante, al pensamiento obsesi!o, al pensamiento obsesi!o6 compulsi!o" PE,SAM:E,<; 1E+:=A,<E"6 Es el trastorno m's intenso e interesante dentro de la psicopatologa del contenido del pensamiento es una caracterstica de los cuadros psicticos, se debe siempre a un proceso patolgico intenso, sea org'nico o psicgeno que produce ideas errneas, falsas, desconectadas de la realidad, irreductibles, o sea que no !aran a pesar de que se le contrarreste con argumentacin lgica, sin conciencia de enfermedad, que incluso condiciona su conducta 3morbosa, irreal, irreductible4"

Para su me(or estudio podemos di!idir al pensamiento delirante en dos tipos seg/n su estructura y seg/n su contenido" Seg/n su estructura se subdi!ide en pensamiento delirante simple y comple(o y seg/n su contenido se subdi!ide en pensamiento delirante- megalomanaco, de da&o y per(uicio, pensamiento delirante de contenido m'gico, religioso, mstico, de persecucin, etc" El simple o mal sistemati7ado es el delirio polimorfo, sin estructura ni orden, cambian de tema del delirio con facilidad el mismo que es in!erosmil, no es respaldado con argumentacin lgica y es inconsistente, como !ago" Se presenta con mayor frecuencia en los cuadros delirantes de origen org'nico cerebral y son m's tpicos cuando el proceso de deterioro )a progresado m's" El comple(o o sistemati7ado"6 Se caracteri7a porque es estructurado, es organi7ado, es !erosmil con una sola tem'tica y respaldado por una argumentacin, el m's tpico es el pensamiento delirante de las paranoias" 1e acuerdo al tiempo de e!olucin de la concepcin delirante se lo puede clasificar en delirio agudo, crnico, episdico" <ambin )ay que tomar en cuenta en este captulo ciertas ideas de contenido patolgico que sin ser delirantes tienen un contenido errneo como las ideas sobre!aloradas, de minus!ala, las mismas que son elaboradas por un influencia intensa de ciertos estados afecti!os, que le inducen a desproporcionar la realidad 3deformacin catatmica de la realidad4, se obser!a en las sicosis afecti!as y en los estados pasionales" +a idea o el pensamiento obsesi!o son ideas errneas, de origen patolgico, pero reconocida como tal por el paciente, pero que no puede controlarlo y rige tir'nicamente su lgica y su 'nimo" Muc)os autores suponen que el trastorno b'sico es del )umor 3distmia ansioso angustioso4 y es en ese fondo distmico en el que aparecen las ideas obsesi!as" El pensamiento obsesi!o compulsi!o es m's bien un pensamiento obsesi!o m's un comportamiento compulsi!o" Compulsin"6 es toda conducta o actitud que est' en franca oposicin a su censura moral y que responde casi instinti!amente sus deseos o pulsiones, es )acer algo que cree que no debe )acerlo y que no quisiera )acerlo, pero que no puede e!itar de(ar de )acerlo, caracterstica principal a las neurosis obsesi!o compulsi!as" V" +A MEM;=:A +a memoria cumple con tres importantes funciones- la de retencin, de conser!acin y de e!ocacin de los recuerdos, conocimientos, e#periencias y aprendi7a(es, es a tra!s de la presencia de protenas , neurotransmisores y en especial del acido ribonucleico que se fi(an tales recuerdos, y la 7ona principal que inter!iene en la funcin mnsica es la circun!alacin, los tubrculos mamilares " <odo conocimiento es gra!ado con la ayuda de las substancias bioqumicas, pero tambin producto de nue!as intercone#iones neuronales +a memoria tiene dos cualidades- i(acin y e!ocacin +a fi(acin es la acti!idad por la cual se retienen conocimiento yEo e#periencias, y e!ocacin es la capacidad de recuperar tales conocimientos" Podemos adem's a&adir que tales conocimientos o e#periencias pueden ser inmediatas y remotas, las inmediatas se denominan antergradas y las remotas retrgradas" Amnesia +acunar

<rastornos- Cualitati!os y Cuantitati!os Cuantitati!os- )ipermnesias, )ipomnesias y amnesias antergradas y retrgradas 3fi(acin y e!ocacin4 Cualitati!os- ecmnesias, criptomnesia, fenmeno de la ya !isto o (am's !i!ido, las agnosias, apra#ias Confabulaciones etc" L" +A A EC<:B:1A1"6 M's que una esfera es una cualidad del ser )umano, )asta )ace poco se crea que era e#clusi!a del S"0", aunque tambin est' presente de alguna manera en otros animales, por supuesto que mientras m's e!olucionado sea el ser !i!iente, sta cualidad se presenta de una manera m's comple(a y m's importante" Pertenece m's a la !ida instinti!a del ser )umano, es el colorido de la !ida mental a la !e7 que es el principal motor de la conducta )umana, impregnada de ciertas cualidades, de ciertas caractersticas en la personalidad de todo indi!iduo, que moti!a estimula, gratifica a todas las funciones mentales, !alora los estmulos internos y e#ternos los primeros por medio de !i!encias intrapsquicas 3mundo !i!encial4 y los segundos por medio de !i!encias e#trapsquicas 3mundo fenomnico4" Estos estmulos internos o e#ternos moti!an ciertas actitudes y sentimientos que pueden ir desde peque&os cambios anmicos )asta cambios org'nicos o psicosom'ticos" Estos cambios afecti!os pueden ser placenteros o displacenteros y est'n integrados en diferentes estados como son- los sentimientos, los afectos propiamente dic)os, las emociones y las pasiones" +a emocin consiste en un cambio m's o menos s/bito que se produce en el )umor con una gran repercusin psquica y fsica" El )umor es en cambio el estado de 'nimo )abitual de una persona" El afecto es la inclinacin natural que mediante el aporte emocional conduce al )umor )acia un polo placentero o displacentero" El sentimiento es en cambio un estado afecti!o elaborado en la conciencia mediante el aporte del (uicio y ra7onamiento que le confieren los caracteres de estabilidad, sub(eti!idad y especificidad indi!idual, cuyo grado de pure7a depende de la capacidad comprensi!a de cada intelecto y la tonalidad depende de las inclinaciones naturales de la personalidad, as encontramos sentimientos altruistas, egostas e impersonales" +a Pasin"6 es un estado afecti!o intelectuali7ado de gran persistencia, que en ocasiones puede )acerse permanente, tiene gran impregnacin sentimental condicionando la !ida, la conducta y las actitudes de la persona que la padece" +a locali7acin de los centro s afecti!os del cerebro se encuentran en la regin )ipotal'mica y en el sistema lmbico, /ltimamente se )a descubierto que el equilibrio bioqumico cerebral tiene muc)o que !er en el equilibrio afecti!o y los cambios del )umor sin descartar la importancia del mundo fenomnico y !i!encial,

de esta forma se e#plican los trastornos afecti!os endgenos y la me(ora con tratamientos farmacolgicos" PS:C;PA<;+;8:A 1E +A A EC<:B:1A1 Alteraciones cuantitati!asAtimia o prdida de los afectos, indiferencia afecti!a, 0ipotimia, disminucin en la intensidad o profundidad de los afectos o superficialidad afecti!a, es una disminucin en la capacidad de respuesta afecti!a a los estmulos" 0ipertimia es un aumento de intensidad o de respuesta a los estmulos afecti!os y puede ser placentera o displacentera aunque esta apreciacin siendo muy sub(eti!a es muy relati!a" Entre las consideradas placenteras tenemos- la mana, la )ipomana, la euforia y la moria" +a euforia"6 es un grado de e#altacin afecti!a con causa (ustificable 3alegra con moti!o4 se manifiesta por una gran locuacidad optimismo, sensacin intensa de satisfaccin, irradia felicidad y alegra, pueden presentarse en casos normales" Moria"6 es la alegra sin contenido afecti!o, es un estado de alegra inmoti!ada, conocida tambin como risa insulsa, conducta pueril, se presenta en el =etardo Mental" Mana"6 Es el grado m's intenso de e#altacin afecti!a en la que aparte de la alegra se pasa al furor, e#plosi!idad, e#citacin psicomotri7 y llega a desproporcionar la realidad" +a 0ipomana es un grado intermedio entre la euforia y la mana es tal !e7 el lmite que separa lo normal de lo patolgico, en este estado tambin e#iste una e#altacin afecti!a, un cierto grado de desin)ibicin, un optimismo e#agerado, sobre!aloracin locuacidad y gran capacidad de persuasin, se puede seme(ar al grado moderado de alco)olismo en el cual la persona que )a consumido cierta moderada cantidad de alco)ol se encuentra alegre, e#pansi!a comunicati!a confiada, pierde su timide7 y es capa7 de emprender grandes conquistas, conocido popularmente como el estar 2pique2 <rastornos Cualitati!os+a )abilidad afecti!a es una falta de tono y de equilibrio afecti!o, es la tendencia f'cil al llanto o la risa" Ambi!alencia Afecti!a"6 Es sentir a la !e7 dos afectos opuestos como amor y odio" :ncongruencia afecti!a"6 Es una actitud totalmente opuesta a determinado sentimiento- es golpear a un ser amado o e#presar aprecio a una persona que se le rec)a7a, o rer cuando se est' triste o llorar de alegra"

Catatimia es la participacin del pensamiento o del (uicio moti!ador por un afecto intenso, suponer que su )i(o es el me(or del mundo o que su no!ia es la m's bella del mundo, o creer que su equipo es el peor del mundo, etc" ,eotimias son sentimientos e#tra&os o nue!os, incomprensibles se encuentran en la esqui7ofrenia" 0:PE=<:M:AS 1:SP+ACE,<E=AS En este grupo se presentan los trastornos afecti!os m's importantes y que se presentan con mayor frecuencia> la depresin y la angustia" +a 1epresin es un estado en el cual predomina la triste7a o melancola, el pesimismo, la inseguridad con una disminucin en los intereses y en la acti!idad motora e intelectual" Por si sola la depresin constituye un !erdadero sndrome" +a Angustia es una sensacin de desesperan7a ante la espera aprensi!a de un acontecimiento" +a angustia en cierto grado moderado, qui7' es un sentimiento que todos los e#perimentamos el proponernos cualquier acti!idad y que incluso es el moti!ador de nuestro esfuer7o y sacrificio, as e!itamos el probable mal resultado de cualquier accin, sin embargo los estados de angustia intensos, incontrolables o descompensados tambin son moti!adores de conflictos gra!es e incluso desencadenadores de enfermedades, y capaces de bloquear completamente la iniciati!a" M" E+ +E,8*A5E A S*S A+<E=AC:;,ES Concepto"6 Es la e#presin y representacin del pensamiento a tra!s de engramas, signos, smbolos o palabras, que sean perceptibles y a tra!s de los cuales se emitan mensa(es" El ser )umano dispone de numerosos lengua(es algunos le son comunes a los animales como el lengua(e e#presi!o no !erbal, otros poseen propiedades e#clusi!as como el lengua(e !erbal que utili7a fonemas y que se agrupa en slabas, palabras, frases con un significado simblico" Patologa"6 En la produccin normal del lengua(e e#isten diferentes fases y las alteraciones pueden presentarse en esas diferentes fases y esas son las siguientes9" Audicin- se conocen dos trastornos> la disminucin de la agude7a auditi!a y la prdida completa de capacidad auditi!a identificadas respecti!amente con los trminos de )ipoacusia y agnosia auditi!a la misma que da a lugar la agnosia auditi!a !erbal o conocimiento popularmente como sordo mude7" ?" Percepcin !erbal"6 la alteracin se le conoce como sordera !erbal 3escuc)a ruidos y no palabras4 $" Pensamiento- los !ocablos son escuc)ados, asociados y comparados con ideas adquiridas anteriormente, su trastorno se le conoce como dislogias- que es la dificultad en la e#presin de ideas, la logorrea por e(emploC" +engua(e interior"6 es el proceso por medio del cual se elabora la respuesta" T" 1iccin y elocucin"6 El lengua(e interior debe ser dispuesto conforme a reglas gramaticales, su trastorno se conoce con el nombre de disfraseas"

U" Coordinacin de sonidos y articulacin de slabas dificultad en la pronunciacin de consonantes linguales y labiales, conocida como disartra se presenta en la Par'lisis general progresi!a, alco)olismo, retardo mental y se debe a defectos de articulacin originados en el neuroe(e" V" onacin y articulacin"6 es la adecuada utili7acin de rganos aparatos musculares, etc" su alteracin es la dislalia, que es la pronunciacin defectuosa sobre todo de la 2l2 , 2r2 y la 2s2 y que se debe al malformaciones de diferentes partes del aparato fonador 3boca, lengua, laringe, cuerdas !ocales, tr'quea y pulmones4" +a Alalia"6 es la prdida completa de comunicacin, se presenta /nicamente por causas sicticas y es me(or conocida como mutismo" +a dislalia"6 Es una alteracin con interrupciones o bloqueos intermitentes en la emisin de la palabra 3tartamude74 casi siempre de causa psicgena y generada principalmente por una angustia originada en un tremendo sentimiento de inseguridad" +a Berbigeracin"6 es la repeticin de palabras o frases, tambin de causa psictica" +a paraloga"6 como el neologismo consiste en la creacin de nue!as palabras" +as afasias"6 e#isten de dos tipos la sensiti!a o de RerniPe y la motora o de Broca" Afasia de RerniPe"6 Es la incapacidad de elaborar mentalmente un lengua(e, por un ol!ido del !ocabulario, de causa org'nica" Afasia de Broca"6 A pesar de que entienda y elabore mentalmente el lengua(e, no puede pronunciarlo por imposibilidad en la articulacin de palabras" <rastornos del +engua(e escrito"6 disgrafias, agrafias, ale#ias" 1isgrafia> irregularidades en los tra7os de la escritura, Agrafia- incapacidad de escribir, ale#iaincapacidad de leer" 1isle#ia"6 1ificultad en la lecto6escritura de causa desconocida, de rara presentacin 9 E 9%%"%%% sin presencia de dficit mental, ni retraso en su desarrollo psicomotor" Aunque en los /ltimos T a&os en :srael se )a descubierto que se debe a un trastorno !isual, defecto por el cual se tiene la tendencia a in!ertir ciertas peque&as im'genes como las letras" 1isleria"6 dificultad en la lecto6escritura por lesin cerebral 3puede a&adirse a un dficit mental y retraso en su desarrollo psicomotor" +os disl#icos y dislricos le!es con un adecuado tratamiento pedaggico, pueden ni!elarse con los alumnos normales" <rastornos en la mmica- )ipermimia, )ipomimia y amimia" 9%"+AS ,ECES:1A1ES A S*S <=AS<;=,;S

Concepto"6 conocida tambin con los trminos de tendencia, impulso o pulsacin y se refiere a aquellas manifestaciones naturales de sensibilidad interna que despierta una tendencia a reali7ar un acto para satisfacer cierto deseo" E#isten dos grupos de necesidades- las primarias o b'sicas y las secundarias o me(or conocidas como superiores" +as necesidades primarias o b'sicas se refiere a todas aquellas que son indispensables para la subsistencia como- el )ambre, la sed, la necesidad de o#igeno, la autoconser!acin" +as superiores"6 son en cambio aquellas que tienen que !er con el proceso de d )omini7acin 3cualidades que )acen diferentes al ser )umano de los animales4 como necesidad de amor, de seguridad, de reali7acin" PA<;+;8:A Suicidio"6 consiste en una alteracin en el instinto de autoconser!acin, es atentar contra su propia !ida, generalmente y en algunos casos por procesos emocionales, depresi!os sobre todo y en algunos casos procesos psicticos, es la negacin intencionada a de(ar de e#istir" E#isten !ariantes en las alteraciones del instinto de conser!acin y una de las m's principales son- las automutilaciones, que es el mutilar parte de su cuerpo como la castracin frecuente en los esqui7ofrnicos, o la autoagresin de las )istricas" En los sndromes depresi!os e#iste tambin un trastorno de las necesidades ya que se caracteri7a por una disminucin de la energa !ital, trastornos del sue&o, del apetito, tendencia al suicidio, pobre concepto de su yo, autoacusaciones y reproc)es, etc"" En la Agitacin e#iste en cambio una e#citabilidad de las necesidades> puede ser informe 3acti!idad constante, desenfrenada incansable4, no necesita dormir, resiste la fatiga" <=AS<;=,;S 1E+ APE<:<; A 1E+ 0AMB=E0ambre es la necesidad de recibir alimentos y apetito es la preferencia o seleccin cualitati!a de alimentos" +os principales trastornos del )ambre son- la anore#ia y la bulimia" Anore#ia"6 es la prdida total o parcial del deseo de comer, su grado e#tremo se conoce como sitiofobia, se presenta en cuadros sicticos" Bulimia es el aumento desordenado insaciable del deseo de comer, su grado e#tremo se le conoce como sitiomana" +os trastornos del apetito son la pica, coprofagia, malacia y la rumiacin" Pica es el trastorno en el que se come sustancias que en s no constituyen alimentos, como tierras, ceni7a, madera, pelos 3tricofagia4 u&as 3onicofagia4E Coprofagia ingestin de )eces" Malacia o anto(os es el deseo intenso a comer cualquier sustancia alimenticia, muy conocido en las mu(eres embara7adas" =umiacin"6 se presenta en cuadros sicticos con un gra!e deterioro en el cual el paciente regurgita sus alimentos y los !uel!e a masticar e ingerir"

<=AS<;=,;S 1E+ S*EW; Agripnia es la falta total del sue&o se presenta en los cuadros sicticos maniacales, insomnio es una disminucin del sue&o )ipersomnio es un aumento en el deseo de dormir, conocido tambin como letargia, se presenta en las encefalitis" El sonambulismo o somniloga es el tener determinada actitud o conducta a pesar de encontrarse dormido, se presenta en las personalidades )istricas o en epilepsias y sndromes org'nico cerebrales" +a narcolepsia, cataple#ia, tambin se presenta en las lesiones cerebrales" <error nocturno"6 frecuente en los ni&os se presenta por una gran carga de angustia no liberada en la !igilia" <=AS<;=,;S 1E +A SES*A+:1A1" Podra di!idirse en dos tipos- alteraciones cuantitati!as y cualitati!as" Entre las cuantitati!as se considera a la frigide7, que es la disminucin del deseo se#ual y la imposibilidad de encontrar satisfaccin una relacin se#ual adecuada" +o contrario, o sea el aumento del deseo se#ual y de la capacidad para mantener relaciones se#uales se conoce con el nombre de ninfomana en la mu(er y satiriasis en el !arn" Entre las alteraciones cuantitati!as se consideran todas aquellas que anteriormente se les conocan como per!ersiones y que se manifiestan en personas con alteraciones serias de su personalidad de origen psicop'tico o encefalop'tico y estas son las siguientes" <odas estas alteraciones se refieren a una serie de actitudes no se#uales, 3o sea que no inter!ienen los rganos se#uales del uno y del otro se#o4 a tra!s de las cuales se busca satisfaccin se#ual sin que sea indispensable la presencia de orgasmo" E#)ibicionismo"6 b/squeda de satisfaccin se#ual e#poniendo los rganos se#uales" Boyerismo"6 B/squeda de satisfaccin se#ual mediante la obser!acin a escondidas de rganos se#uales o de relaciones se#uales" etic)ismo"6 B/squeda de satisfaccin se#ual a tra!s de prendas ntimas del se#o contrario" Pedofilia o Paidofilia"6 mantener relaciones se#uales con ni&os o ni&as" 8erontofilia"6 relaciones se#uales con ancianos o ancianas" Sadismo"6 obtener satisfaccin se#ual a tra!s del dolor de la pare(a" Masoquismo"6 b/squeda de satisfaccin se#ual a tra!s del dolor" ,ecrofilia"6 relaciones se#uales con muertos o con ob(etos sin !ida" Bestialismo o Xoofilia"6 relaciones se#uales con animales"

Sodoma"6 relaciones se#uales por el recto" :ncesto"6 relaciones se#uales entre padres e )i(os" <=AS<;=,;S 1E +A AC<:B:1A1 M;<;=A" +a acti!idad motora conocida tambin como conducta o comportamiento est' constituida por una serie muy di!ersa de actos, actitudes o mo!imientos en las que inter!ienen el sistema osteomuscular y la !oluntad y que le sir!e para cumplir con fines biolgicos 3satisfacer necesidades !itales o defenderse de peligros4" +a !oluntad es un factor importante en la conducta ya que a tra!s de ella se impiden o se reali7an determinadas conductas, en la !oluntad e#isten cuatro etapas- deseo, deliberacin, decisin y e(ecucin, las tres primeras transcurren ntegramente en la conciencia se les llama por eso !oluntad implcita y la /ltima es e#terna y se le llama accin" En todo acto !oluntario )ay una comprensin interna que se le denomina conciencia de !oluntad" 1e esta manera se distingue en su patologa trastornos de la conacin y trastornos de la accin 3psicopatologa de la !oluntad4 <=AS<;=,;S 1E +A B;+*,<A1" <rastornos de la conacin- cuantitati!os, cualitati!os" Cuantitati!os- abulia, )ipobulia, )iperbulia" Abulia"6 prdida o desaparicin del impulso, de la moti!acin, de las ganas de )acer algo presente en las depresiones profundas, catatonas" 0ipobulia"6 1isminucin de las moti!aciones, ra7n por la cual disminuye los deseos y las decisiones" 0iperbulia"6 Aumento de la acti!idad, como resultado de un aumento en las moti!aciones y deseos" +as alteraciones cualitati!as de la conacin son- +a impulsi!idad y compulsi!idad" +a impulsi!idad es el cumplimiento de un deseo imperioso a menudo irresistible que surge bruscamente y que empu(a a la e(ecucin de actos sin que inter!enga el analisis y la censura conciencial, por lo tanto de(a relucir la tendencia instinti!o6 afecti!a y disminuye la determinacin conciencial" +A C;MP*+S:B:1A1"6 1efinida en un captulo anterior, pero es un trastorno que pertenece a este captulo y se refiere a la pugna entre dos tendencias de signo opuesto e idntica intensidad que luc)an por su reali7acin, en el fondo es una luc)a entre el impulso y la conciencia y que genera intensa angustia" En los trastornos de la e(ecucin tenemos la apra#ia, ecopra#ia, amaneramiento, esterioripia, negati!ismo, e#tra!agancia, interceptacin cintica, fle#ibilidad crea, influenciabilidad, e#citacin motri7" 1e las cuales re!isaremos los conceptos de las m's importantes+a apra#ia y ecopra#ia"6 es la prdida de acti!idad motri7 o la imitacin de la acti!idad motri7" +a esteriotipia es la repeticin insistente de una actitud, gesto o conducta sin un fin o moti!acin pragm'tica"

+a interceptacin cintica, es la interrupcin brusca de un mo!imiento qued'ndose en tal actitud incompleta, como si se cortara en ese momento una cinta de pelcula" +a fle#ibilidad crea, es la maleabilidad de los miembros y del cuerpo de tal forma que se le puede colocar en cualquier posicin como si fuera un mu&eco de cera, estos dos trastornos se presenta sobre todo en la esqui7ofrenia catatnica" ::: CAP:<*+; 9" S:,1=;M;+;8:AEsta clasificacin sindromolgica tiene un solo fin y es el de dar a conocer al estudiante , los grandes grupos de enfermedades mentales, ciertos sndromes y enfermedades especficas relacionadas con la educacin y el aprendi7a(e, de(ando un poco de lado principios clnicos" +os dos grandes grupos de enfermedades mentales est'n constituidos por las Psicosis y las ,eurosis, son los grupos principales de enfermedades mentales propiamente dic)as a pesar de que no son los /nicos, se debe mencionar tambin las psicopatas o desrdenes de personalidad y los sndromes demenciales y amenciales, o aquellos trastornos psiqui'tricos pro!ocados por causa org'nica cerebral conocidos como sndromes org'nico cerebral de tanta incidencia en nuestro medio" ?" PS:C;S:SA este grupo pertenecen todas las entidades nosolgicas cuya alteracin mental se caracteri7a sobre todo por una prdida del contacto con la realidad que se e!idencia por sntomas tales como pensamiento delirante o trastornos sensopercepti!os como alucinaciones, trastornos en la orientacin auto y alopsquica, ausencia de conciencia de enfermedad, incogruencia afecti!a, etc" conocidos como sintomatologa producti!a" Este grande e importante grupo sindromolgico est' constituido por enfermedades muy conocidas e interesantes como la Esqui7ofrenia, Psicosis maniaco6depresi!a o las paranoias como las m's importantes psicosis de origen endgeno 3sin causa org'nica cerebral4 y entre las de origen e#geno 3da&o cerebral4 todos los sndromes alucinatorios o delirantes" $" ,E*=;S:S <ambin un grupo importante por la cantidad de personas que lo padecen y por lo complicado de su dinamia psicopatolgica y que se caracteri7a por no presentar ning/n sntoma producti!o, o sea ning/n sntoma que e!idencia una descone#in con la realidad slo e!idencian un malestar o una insatisfaccin profunda y casi siempre inconsciente con su realidad manifestados a tra!s de una serie muy di!ersa de signos y sntomas tales como angustia, triste7a, obsesiones, compulsiones, ilusiones, insomnios, desrdenes del apetito, sue&o, del se#o 3frigide7, impotencia4, etc" El origen de las neurosis no es di!erso como en las psicosis, sino que es /nicamente psicgeno con influencia social por supuesto, pero nunca con da&o cerebral"

C" S:,1=;ME PS:C;=8A,:C; Se refiera a una serie de patologas con sntomas psiqui'tricos cuyo principal origen es pro!ocado por factores org'nico cerebrales como tumores, quistes, cicatrices, 7onas irrititati!as, etc" +os sntomas psiqui'tricos son di!ersos pueden ir desde trastornos delirantes y alucinatorios, )asta trastornos de conducta, algunos autores refieren caractersticas de personalidad que podran ayudar en el diagnstico, )an mencionado como por e(emplo a la personalidad enequtica o grisrroidea, personalidades que se distinguen por rasgos y pautas de comportamiento como tendencia a la perse!erancia, proli(idad, !iscosidad afecti!a , un pensamiento simple, concreto, personalidad impulsi!a, y )asta cierta tendencia al consumo de alco)ol y drogas sustancias con las cuales su sintomatologa se !uel!e a/n m's florida, en ciertos casos su sintomatologa )asta puede seme(arse al la esqui7ofrenia, sobre todo cuando la lesin cerebral se presenta en el lbulo frontal o temporal, mereciendo el diagnstico de trastornos esqui7ofreniformes, es decir similar a las caractersticas sintomatolgicas de la esqui7ofrenia pero con un origen org'nico cerebral, el diagnstico de este <rastorno lo dar' los e#'menes imagenolgicos que prueben tal lesin o incluso e#'menes como el EE8" Por supuesto este diagnstico (ustifica un tratamiento totalmente diferente a los otros trastornos psiqui'tricos" CAP:<*+; :B <=AS<;=,;S ESPECH :C;S 9" +A ESN*:X; =E,:A A +;S <=AS<;=,;S ESN*:X; =E,:C;S Prof" 5osep) PeusPens" :,<=;1*CC:;,"6 Para muc)o de los psiquiatras del mundo, la esqui7ofrenia es un tema contro!ertido y fascinante de la psiquiatra, lleno de mitos, malos entendidos, donde los principales contro!ersias se producen alrededor de las nociones de psicosis, esqui7ofrenia y otros trastornos psiqui'tricos como personalidades m/ltiples o psicopatas" Por psicosis entendemos a un trastorno mental gra!een el curso del cual el funcionamiento psquico esta perturbado manifest'ndose a tra!s de trastornos del pensamiento, de las sensopercepciones, el control de los impulsos y el funcionamiento socialY el trastorno es generalmente de tal naturale7a que su comportamiento y pensamiento , e#tra&os, impre!isibles e incomprensibles a su entorno" En la fase aguda de la enfermedad e#iste una desorientacin, una inadaptacin e inco)erencia a su entorno, el pensamiento delirante es crnico y sistemati7ado , el paciente mantiene con!icciones delirantes y e#tra&as, con ideas de persecucin, de tener que cumplir con una misin, sal!ar el mundo etc", sin que necesariamente el comportamiento social sea necesariamente bi7arro o singular, por lo tanto la persona no actuar' /nicamente en funcin de sus ideas delirantes +a persona psictica no est' consciente de su trastorno, ni del car'cter patolgico de su comportamiento, de sus ideas delirantes y de sus percepciones alucinatorias, as que l no buscar' de ninguna manera alg/n tratamiento mdico, ni ning/n tratamiento psicoteraputico" El trmino Esqui7ofrenia )ace referencia a un trastorno de larga e!olucin, que aparece en el su(eto (o!en, puede ser en la adolescencia, o al inicio de la edad adulta , atacada por accesos psicticos , accesos caracteri7ados por sntomas m's o menos tpicos , mencionados anteriormente, a esta fase psictica le sigue una degradacin del funcionamiento psquico y el riesgo de recadas"

1:A8,;S<:C;"6 Iraepelin, en 9LM% es el primero en describirla, utili7ando el trmino de Fdemencia preco7G , la nocin de demencia )ace referencia al )ec)o de que a esta afeccin le acompa&a una !asta perturbacin y de un fraccionamiento de su psiquismo que se manifiesta entre otros sntomas por pensamiento delirante 3 con!icciones erradas e indiscutibles4, alucinaciones 3 escuc)ar !oces, tener !isiones irreales4, trastornos del comportamiento, que persisten de manera crnica a un grado m's o menos se!ero y que como en el caso de la demencia se produce una prdida definiti!a de ciertas cualidades psquicas , con un psimo pronstico final" Sin embargo Iraepelin constata que un 9? D de pacientes se restablecen totalmente, l le denomina preco7, puesto que esta afeccin aparece por primera !e7 en una edad preco7, as Iraepelin basa su diagnstico de esta afeccin en base a unos sntomas y a su e!olucin" En 9M9%, Bleuler, intenta entender estos trastornos de acuerdo al origen del funcionamiento psquico, el espera descubrir el trastorno fundamental que permita e#plicar los di!ersos sntomas de la demencia preco7, desde entonces un )ilo conductor conduce las in!estigaciones )acia pensamiento co)erente y una comunicacin correcta como que se )a perdido" El es el primero que utili7a el trmino esqui7ofrenia para traducir esta perturbacin en la cual se encuentra una fragmentaciZn del pensamiento , perdida de co)erencia , y esta Fdebilidad en la asociacin F que l califica de tpica de la esqui7ofrenia y que se encuentra como la base de otros sntomas fundamentales como el autismo 3 la tendencia a retirarse del mundo e#terior de !i!ir con sus propios fantasmas , de pensar de una manera no lgica4 , la ambi!alencia 3 percepcin de pulsiones, deseos y de ideas contradictorias4 , los otros sntomas serian atpicos e in/tiles para el dg" 1e esqui7ofrenia" +os trastornos gra!es en el funcionamiento psicosocial, en los (!enes los trastornos del )umor, afecciones sin delirio, sin alucinaciones, ni episodios psicticos, pero caracteri7ados por comportamiento e#tra&o y aislamiento social, )an sido diagnosticados como estados de la esqui7ofrenia" <anto bleuler como Iraepelin )an supuesto la e#istencia de un trastorno org'nico subyacente en el cerebro, pero no )ubo una in!estigacin cientfica que ponga en e!idencia tales factores etiolgicos" Esta falta de claridad en los lmites y el contenido de la Esqui7ofrenia )an debilitado cualquier teora" inalmente el 1g de esqui7ofrenia )a conser!ado una significacin local, y ciertos in!estigadores preconi7an incluso abandonar el trmino de esqui7ofrenia, debido a que )a perdido todo su contenido" Estos /ltimos a&os se )an esfor7ado sin embargo en conseguir un consenso alrededor del concepto de esqui7ofrenia no a partir de aspectos etiolgicos, sino m's bien en base a los sntomas complementados a elementos ligados a su e!olucin" Estudios internacionales conducidos entre otros por la ;MS, )an re!elado en efecto que en todas las culturas se encuentran pacientes que presentan estos sntomas y una e!olucin que podra ser diagnosticada como la esqui7ofrenia 3(a!elesPy 9MMTM4 En esta in!estigacin )an puesto el acento sobre todo en la sintomatologa como en el criterio diagnstico y tambin apoyados sobre los sntomas llamados de primer orden o los sntomas primarios de Sc)naeider" Sc)neider un psiquiatra alem'n )aba propuesto emplear a los sntomas como cla!e del diagnstico, puestos que son m's f'ciles de identificar y que demuestran la ruptura del psiquismo de los pacientes, sin embargo no los consideran como obligatorios ni especficos de la Esq7f" +os sntomas de primer orden comportan alucinaciones auditi!as LEscuc)ar !oces que comentan, discuten o )ablan de sus propios pensamientos o de sus

e#periencias, de influencia en su yo4 el paciente tiene ideas o la sensacin de que le )an sustrado el pensamiento, o que le imponen sus ideas, el se siente guiado por otras personas o seres, los actos o los impulsos y las sensaciones le son impuestas o implantadas por instancias o poderes e#teriores a l 3S)naeider 9MTM, R0;, 9MV$4" +a ;MS )a propuesto criterios para el 1g de la Eq7f" En el C:1 9% 3Clasificacin :nternacional de enfermedades, una lista de alteraciones en las que se encuentra una descripcin de enfermedades y que sir!e para me(orar y asegurar un dg" :nternacional confortable y acordado" Criterios 8enerales para el 1iagnstico de Esqui7ofrenia para la forma paranoide )ebefr[nica, catatZnica e indiferenciada" 89"6 Al menos uno de los sndromes, sntomas y signos indicados en 394 o al menos dos de los sntomas y signos indicados en 3?4 deben )aber estado presentes en la mayor parte del tiempo durante un episodio psictico de una duracin de al menos de un mes" 94"6 Al menos una de las manifestaciones siguientesa4 eco del pensamiento, pensamientos impuestos o robo del pensamiento, o di!ulgacin del pensamiento" b4 :deas delirantes de Control, de influencia o de pasi!idad se reportan claramente en mo!imientos del cuerpo o de sus miembros o bien del pensamiento , acciones o sensaciones especficas o percepcin delirante" c4 Alucinaciones persistentes, no importa de qu tipo cuando ellas sobre!ienen cotidianamente durante al menos 9 mes, cuando est'n asociadas a ideas delirantes o ideas delirantes fugaces, sin contenido afecti!o e!idente, o cuando ellas est'n acompa&adas de ideas de sobre in!ertidas y persistentes" b4 neologismos, interrupcin por e#trapolacin del curso del pensamiento , pro!ocando un discurso inco)erente y fuera de propsito c4 comportamiento catatnico, como una e#citacin o una posicin catatnica , una fle#ibilidad crea ansiosa, un negati!ismo, un mutismo, un estupor" d4 Sntomas negati!os , por e(" *na apata importante , una pobre7a del discurso un emocionamiento afecti!o o de respuestas afecti!as inadecuadas 3debe establecer claramente que estos trastornos no son debatidos a una depresiZn o a la utili7acin de neurol[pticos" 8?" Criterios de e#clusin los m's corrientemente utili7ados" 9 Si el paciente responde tambin al criterio manicomial 3 $%4 o depresi!o 3f$?4, los criterios indicados en el 893\4 en 893?4 antes que el trastorno del )umor se desarrolle " ? Nue el trastorno no es atribuible a un trastorno mental org'nico 3 %%6 ;M 4 o a una into#icacin 3 l #"%4 o sndrome de dependencia 3 l # ?4 o un sndrome de abstinencia 3 l# $6C 4 ligados al alco)ol o a otra substancia psicoacti!a" En los E* los criterios diagnsticos )an sido establecidos para la mayor parte de alteraciones mentales por la American Asocietion of psyc)iatrie, bas'ndose sobre un consenso de in!estigadores y clnicos e integrando los /ltimos datos de la in!estigacin, y adem's integrando estos datos a los otros sistemas diagnsticos y as numerosas !ersiones se )an sucedido" +a cuarta edicin del Manual estadstico de 1iagnstico 3 1 S M :B 4 propone criterios que son largamente aceptados y empleados tanto en la Clnica como en la in!estigacin cientfica" C=:<E=:;S 1:A8,;S<:C;S 1E +A ESN*:X; =E,:A" 1 S M :B A Sntomas caractersticos ? o m's" +as manifestaciones siguientes est'n presentes, cada una durante una parte significati!a de tiempo durante un perodo de un mes o menos cuando ellos responden fa!orablemente al tratamiento" 9 :deas delirantes, ? Alucinaciones

$ 1iscurso desorgani7ado 3inco)erente, disgregado4 C Sntomas negati!os como embotamiento afecti!o, alogias o prdida de !oluntad , B" *n solo sntoma del criterio A es requisito si las ideas delirantes son bi7arras o si las alucinaciones consisten en una !o7 que comentan permanentemente el pensamiento o los comportamientos del su(eto o si en las alucinaciones , numerosas !oces con!ersan entre ellas" B" 1isfuncionamiento SocialE de acti!idades - durante una parte significati!a de tiempo desde que apareci la perturbacin o en numerosos dominios mayores de la acti!idad como el traba(o, las relaciones personales son claramente inferiores al ni!el afectado antes de que )aya aparecido la perturbacin o en el caso de )aber aparecido en la infancia o en la adolescencia , incapacidad a mantener un ni!el de reali7acin personal , escolar o en otras que no pueda conducirse adecuadamente" C 1uracin> Signos permanentes de perturbacin persisten durante al menos U meses debe comprender al menos 9 mes de sntomas 3 o menos cuando l responde al tratamiento 4 que responde a l criterio A 3 es decir sntomas de la fase acti!a 4 y puede comprender perodos con sntomas prodrmicos o residuales los signos de perturbacin pueden manifestarse /nicamente por signos negati!os ; por dos o m's de sntomas que figuran en el criterio A, presentes ba(o una forma atenuada 3 por e(" Creencias bi7arras, percepciones in)abituales 4 1" E#clusin de un trastorno esqui7o afecti!o de un trastorno del )umor, un trastorno esqui7oafecti!o y u trastorno del )umor con caractersticas psicticas )an sido eliminadas sea porque los episodios acti!os de su enfermedad )an sido presentes durante la fase acti!a, su duracin total )a sido bre!e en relacin a la duracin de sus perodos acti!os y residuales" E" E#clusin de una afeccin mdica general, de una substancia" ]+as perturbaciones fisiolgicas pro!ocada por una substancia o por una droga que se !uel!en dependientes, sea un medicamento o por una afeccin mdica general" " =elacin de un trastorno que afecta con su desarrollo" En caso de antecedentes de trastorno de autismo, que afecte el desarrollo, el dg" 1e esqui7ofrenia no es a partir de sus idas delirantes o alucinaciones pronunciadas que est'n igualmente presentes durante al menos 9 mes a menos que respondan adecuadamente al tratamiento " +os dos sistemas diagnsticos re(untan largamente - +a presencia de sntomas caractersticos , durante un mes es necesario " El acento es puesto sobre la importancia de cierto tipo de sntomas y de e!olucin , seg/n Sc)naeider la presencia de uno de esos sntomas no es suficiente para el diagnstico, dos sntomas son necesarios en el 1SM:B un disfuncionamiento social o de acti!idades , durante al menos U meses es e#igido , mientras que en el :C1 9%m se limita a la presencia de sntomas especficos durante un mes y de ese )ec)o , se )ace la inclusin de pacientes , podra ser m's larga en el :C1 9%" 1e otra parte, por esa descripcin m's precisa pone acento sobre sntomas m's especficos , el diagnstico es m's sucinto en el C:1 9% 3 Adreasen 9MMC4" S*B<:P;S 1E ESN*:X; =E,:A ,o obstante el )ec)o de que se )an esfor7ado en utili7ar criterios precisos alrededor del diagnstico de esqui7ofrenia no queda menos complicado el 1g" tanto sobre el plan de la forma y de la gra!edad de los sntomas que sobre el curso de la afeccin sobretodo en el largo pla7o como en los resultados del tratamiento 3 Andreasen, 9MMC> 1e 0ert, 9MMU> 1e 0ert y PeusPens, 9MML4, Conocindose pues la di!ersidad de sntomas y de e!olucin , se considera que el trmino FEsqui7ofreniaG )ace referencia a diferentes trastornos reunidos en un mismo grupo de diagnsticos )eterogneos" Esta di!ersidad )a sido reconocida

desde el comien7o por Ireaepelin y Bleuler" Sinembargo se )a continuado intentando definir diferentes subtipos, como por E(" +a 0ebefrnica , una forma de esqui7ofrenia que se presenta sobretodo en las personas (!enes y que se caracteri7a por ideas delirantes y poco co)erentes y una e!olucin desfa!orable , un comportamiento y !oluntad desorgani7ada , al igual que un afecto inadaptado que es igualmente denominado esqui7ofrenia desorgani7ada" +a Esqui7ofrenia Catatnica tiene trastornos esencialmente en la postura y mo!imientos" +a esqui7ofrenia Simple caracteri7ada por un dficit psicosocial progresi!o se instala de manera insidiosa sin sntomas psicticos manifiestos , m's tarde otras formas )an sido a&adidas como la esqui7ofrenia Psicoafecti!a con presencia de sntomas afecti!os pronunciados " +a esqui7ofrenia +atente , con trastornos comportamentales y psicosociales sin signos netos de esqui7ofrenia, esqui7ofrenia seudoneurZtica, etc" Como la distincin entre todos estos di!ersos tipos no )an sido claros (am's, lo que no permita predecir la e!olucin y el pronstico de otros subtipos aun no enunciados" En definiti!a tenemos una esqui7ofrenia de buen pronstico caracteri7ada por una psicosis de aparicin desencadenada frecuentemente por circunstancias estresantes, en un paciente con buena insercin social, anterior a la aparicin de la psicosis y por otra parte una esqui7ofrenia de e!olucin crnica en la que el episodio psictico no aparenta ser desencadenado por un stress crnico y la e!olucin se caracteri7a m's por una agra!acin progresi!a del disfuncionamiento y una mala adaptacin social , antes del episodio psictico, un desarrollo lento y poco fa!orable 3 esqui7ofrenia de e!olucin crnica4 " CroOn 9MLT propone subdi!idir el grupo de trastornos esqui7ofrnicos en dos tipos el primero es caracteri7ado por sntomas positi!os marcados, signos que son a(ustados al funcionamiento premrbido de funciones cogniti!as normales y una buena respuesta al tratamiento mdico 3neurolpticos4" El segundo tipo al contrario est' cauteri7ado por sntomas negati!os- disminucin o desaparicin de una funcin psquica normal , como un aspecto emoti!o, retraimiento emocional, pobre7a de contacto social , pobre7a de espontaneidad en el discurso, un pensamiento estereotipado o abstracto , problemas de adaptacin antes de la presentacin de la enfermedad, trastornos cogniti!os y anomalas cerebrales estructurales, 3 atrofia cerebral4 y tambin una mala respuesta a los neurolpticos" Este modelo es interesante porque relaciona sntomas clnicos con anormalidades biolgicas subyacentes" .. TRASTOR OS A/ECTI0OS MAYORES Se clasifica los episodios maniacos y depresi!os mayores, cclicos, unipolares con o sin sntomas psicticos" +as caractersticas principales del esquema de la lC169% son1i%o*an,a Ele!acin le!e persistente del )umor o irritabilidad durante al menos C das" 1eben estar presentes al menos tres sntomasAumento de la energa y de la acti!idad> Aumento de la sociabilidad> 0ablar muc)o>

E#ceso de familiaridad> gasto e#cesi!o u otros tipos de conducta temeraria irresponsable> Aumento de la energa se#ual> disminucin de la necesidad de sue&o> 1ificultad para concentrarse o mayor distractibilidad>

+os sntomas pueden acarrear problemas laborales moderados, pero no gra!es, o producir rec)a7o social" +as alteraciones del estado de 'nimo y de la conducta no se acompa&an de alucinaciones o de delirios" Man,a sin s,n+o*as %si')+i'os 1urante al menos 9 semana 3o menos si est' )ospitali7ado4- ele!acin del )umor, o irritable sin ser co)erente con las circunstancias del paciente" Al menos tres de los siguientes sntomas deben estar presentesAumento de la acti!idad> incansable fsicamente> 1iscurso acelerado> Buelo de ideas o pensamientos !eloces> Menor necesidad de sue&o> 1istractibilidad o cambio contin/o en los planes> Autoestima e#agerada con ideas grandiosas o demasiada confian7a> Conducta alocada o temeraria> o Energa se#ual considerable o indiscrecin Man,a 'on s,n+o*as %si')+i'os Como la mana sin sntomas psicticos, pero a&adiendo- delirios 3)abitualmente de grande7a4 o alucinaciones 3normalmente !oces que le )ablan directamente al paciente4, acti!idad motora e#cesi!a y !uelo de ideas tan fugaces que la comunicacin ordinaria del indi!iduo se )ace incomprensible o inaccesible" E%isodio *i2+o El paciente )a padecido al menos un episodio !erificado de )ipomana, mana, depresin o afecti!o mi#to en el pasado, y actualmente presenta bien una me7cla o un estado r'pidamente alternante de sntomas depresi!os y maniacos" E%isodio de%resi&o 1urante al menos ? semanas- )umor deprimido> reduccin de la energa y de la acti!idad" Se reducen la capacidad de disfrutar, el inters y la concentracin y se aprecia un gran cansancio incluso con mnimos esfuer7os" El sue&o est' alterado y el apetito disminuido" +a autoestima y confian7a en uno mismo suelen estar reducidas e, incluso en las formas m's le!es, las ideas de culpa y de des!alimiento est'n presentes" El )umor deprimido fluct/a poco de da a da, no responde a las circunstancias y puede acompa&arse de sntomas som'ticos como prdida del inters en cosas placenteras, despertarse antes por las ma&anas, empeoramiento depresi!o por las ma&anas, in)ibicin psicomotora considerable, agitacin, prdida de apetito, prdida de peso y perdida de la libido" +os episodios depresi!os pueden clasificarse como le!es 3al menos cuatro sntomas4, moderados 3al menos seis sntomas (unto a dificultades para reali7ar las acti!idades cotidianas4 o gra!es 3al menos oc)o sntomas> los sntomas son considerables y molestos4" +os episodios depresi!os se especifican con o sin sntomas psicticos y los sntomas psicticos se definen por delirios, alucinaciones o estupor depresi!o" +os delirios normalmente comprenden ideas de pecado, pobre7a, desastres

inminentes, responsabilidad que asume el paciente" +as alucinaciones auditi!as u olfatorias pueden ser !oces difamadoras o acusadoras o de porquera o de carne en descomposicin" +a in)ibicin psicomotora puede progresar a estupor" Si se precisa, los delirios y las alucinaciones pueden clasificarse como congruentes o incongruentes de acuerdo con el )umor" Re+os diagn)s+i'os Diagn)s+i'os err)neos 3 su4#diagn)s+i'os 1iagnosticar el trastorno bipolar puede suponer un reto, y se )an descrito retrasos de )asta ?% a&os des9e el inicio de los sntomas )asta el inicio del tratamiento" +os retrasos en el diagnstico pueden relacionarse con una presentacin inestable" Por e(emplo, en una co)orte de pacientes que tu!o un primer episodio psictico slo el VTD de los pacientes se mantu!o con el diagnstico inicial de trastorno bipolar tras U meses" *n estudio reciente de U%% pacientes con trastorno bipolar )all que dos tercios estaban mal diagnosticados> los diagnsticos incorrectos comprendan trastorno depresi!o mayor, trastorno por ansiedad, esqui7ofrenia y trastorno de la personalidad" En este estudio, un tercio de los respondedores e#periment un retraso de m's de 9% a&os entre la primera consulta y el diagnstico correcto" +os que fueron diagnosticados errneamente consultaron a una media de C mdicos y recibieron una media de $,T diagnsticos incorrectos diferentes" +os factores que producen confusin durante el proceso diagnstico comprenden la sintomatologa superpuesta, concretamente el trastorno depresi!o mayor 3depresin unipolar4, las comorbilidades 3fundamentalmente ansiedad y trastorno por uso de sustancias4 y la aparicin tarda de sntomas maniacos e )ipomaniacos en pacientes con sntomas depresi!os recurrentes" Se estima que el $T6CTD de los pacientes con trastorno bipolar tipo 9 est'n incorrectamente diagnosticados con depresin unipolar" *na de las ra7ones para esto es que los pacientes con trastorno bipolar buscan tratamiento durante los estados depresi!os dos a tres !eces m's frecuentemente que durante los estados maniacos" ;tro factor es que los pacientes con )ipomana consideran que sus sntomas son normales o deseables y, por tanto, ni los refieren" *na consecuencia fundamental de este error en la identificacin y diagnstico de los pacientes con trastorno bipolar es que el pronstico a largo pla7o empeora" El diagnstico tardo facilita que las complicaciones y comorbilidades, como abuso de sustancias, progresen" Adem's, los tratamientos farmacolgicos y psicosociales del trastorno bipolar pueden ser menos eficaces en los pacientes que ya )an tenido !arios episodios no tratados o inadecuadamente tratados" =ecprocamente, es importante e#cluir la posibilidad de un diagnstico de trastorno bipolar en aquellos pacientes que debuten con sntomas depresi!os para e!itar un tratamiento incorrecto" El uso de monoterapia antidepresi!a en pacientes con trastorno bipolar puede inducir un episodio maniaco en el $%6C%D de los pacientes" Puede e#istir tambin un riesgo a ciclar r'pidamente asociado a una mayor resistencia al tratamiento y a una e!olucin peor" Para e!itar estas complicaciones, las guas de pr'ctica clnica actuales recomiendan prescribir tanto antidepresi!os como estabili7adores del )umor en pacientes bipolares" +a demora de la inclusin de los estabili7adores del )umor puede aumentar el riesgo a la resistencia al litio, al suicidio y al abuso de sustancias"

+a Administracin de Control de los Alimentos y Medicamentos 3 1A4 de los EE"**", preocupada por la utili7acin inadecuada de la monoterapia con antidepresi!os en pacientes bipolares, incluy una alerta en un Boletn de Salud P/blico en ?%%C, el cual e#presa lo siguiente1ebido a que se cree que los antidepresi!os pueden inducir episodios maniacos en pacientes bipolares, e#iste una preocupacin por usar antidepresi!os e#clusi!amente en esta poblacin" Por tanto, los pacientes deben e!aluarse correctamente para conocer su riesgo de padecer trastorno bipolar antes de iniciar un tratamiento antidepresi!o para que puedan ser monitori7ados adecuadamente durante el tratamiento" Se necesita reali7ar urgentemente m's estudios para clarificar el papel potencial, as como los riesgos, del uso de antidepresi!os en este grupo de poblacin con trastorno bipolar" Diagn)s+i'o di5eren'ial +as caractersticas clnicas que pueden distinguir entre la depresin unipolar y bipolar se resumen en la <abla ideas por Suppes y col" A por Aat)am y col" , mientras que las caractersticas clnicas sugesti!as de bipolaridad en pacientes que debutan con sntomas depresi!os se e#ponen en la <abla C"L" ;tras muc)as enfermedades pueden producir sntomas similares a los obser!ados en el trastorno bipolar, como enfermedades mdicas generales, abuso de alco)ol y de sustancias y medicaciones y enfermedades psiqui'tricas como la esqui7ofrenia" +as enfermedades que se deben incluir en el diagnstico diferencial de los sndromes maniacos y depresi!os, as como las caractersticas diferenciadoras se e#ponen en la siguiente <abla Cara'+er,s+i'as 'l,ni'as 6ue %ueden dis+inguir en+re un +ras+orno de%resi&o *a3or 7de%resi)n uni%olar8 3 la de%resi)n 4i%olar 7Su%%es 3 'ol.8 De%resi)n uni%olar De%resi)n 4i%olar <picamente aparece despus de los <picamente aparece antes de los ?T a&os" ?T a&os +os episodios pueden aparecer de forma Puede estar precedida de un periodo largo abrupta 3en )oras o das4 en el que los sntomas se agra!ando Suele ser peridico o estacional gradualmente" +a manaE)ipomana inducida por el Sin )istoria de mana o de )ipomana tratamiento durante la monoterapia antidepresi!a puede sugerir bipolaridad Muy )eredable> el trastorno bipolar suele aparecer en familias y la )istoria familiar e#)austi!a es un paso diagnstico !ital 0istoria de mana, de )ipomana o de energa aumentada y de menor necesidad de sue&o

Cara'+er,s+i'as 'l,ni'as 6ue %ueden sugerir 4i%olaridad en %a'ien+es 6ue de4u+an 'on s,n+o*as de%resi&os

Cara'+er,s+i'a 'l,ni'a E2%li'a'i)n *na )istoria de fracaso con alta de respuesta a tres o m's intentos con antidepresi!os" antidepresi!os unimodales Acti!acin inducida por Acti!acin de los sntomas como ser incansable, antidepresi!os irritabilidad e insomnio, concretamente en pacientes <rastornos conductuales con un diagnstico inicial de trastorno de p'nico o de 0istoria de sntomas trastorno de ansiedad generali7ada maniacosE)ipomaniacos +os pacientes que presentan patrones de trastornos conductuales deben e!aluarse para trastorno bipolar y para alteracin de la personalidad en el E(e :: +os pacientes que debutan con sntomas depresi!os frecuentemente no reconocen los episodios de manaE)ipomana y la informacin de otras personasEcuidadores puede ser /til" Es importante instruir a los pacientes para ayudarles a reconocer periodos de )ipomana pre!ia 1erra*ien+as de es'ru+inio Se pueden usar diferentes estrategias para e!aluar el trastorno bipolar en la pr'ctica clnica" Estas comprenden- recoger la informacin completa de los sntomas contados por el paciente, obtener informacin adicional de familiares y amigos y el uso prospecti!o de un diario del estado de 'nimo" +a <abla C"9% resume las caractersticas a considerar en el diagnstico del trastorno bipolar" Para el mdico ocupado que dispone de poco tiempo, los cuestionarios de e!aluacin y las escalas de puntuacin pueden ser muy /tiles" ,o e#iste un test diagnstico Fde referenciaG, pero )ay !arias escalas importantes en el diagnstico del trastorno bipolar, las cuales se e#ponen bre!emente a continuacin" Cues+ionario de +ras+orno del (u*or El Cuestionario de <rastorno del 0umor 3Mood 1iorder Nuestionnaire, M1N4 e!al/a la )istoria de sntomas maniacos o )ipomaniacos a lo largo de la !ida" ,o diferencia entre los distintos tipos de trastorno bipolar, pero probablemente es m's sensible para detectar el trastorno bipolar :" Es muy /til en atencin primaria> los pacientes positi!os para este cuestionario deberan someterse a una e!aluacin clnica e#)austi!a en el espectro del trastorno bipolar" El M1N puede rellenarlo el paciente o un personal sanitario en menos de T minutos" Es'ala diagn)s+i'a del es%e'+ro 4i%olar +a Escala 1iagnstica del Espectro Bipolar 3Bipolar Spectrum 1iagnostic Scale, BS1S4 es un instrumento diagnstico para el trastorno bipolar y fue dise&ada para e!aluar" Diagn)s+i'o di5eren'ial del +ras+orno 4i%olar Diagn)s+i'o Cara'+er,s+i'as di5eren'iadoras <rastorno distmico o depresi!o :n!estigados los episodios maniacos o )ipomaniacos, mayor aunque no est'n presentes +os episodios son <rastorno del )umor consecuencia de una enfermedad mdica como secundario a una enfermedad esclerosis m/ltiple, ictus o )ipertiroidismo" +a aparicin mdica o e#acerbacin del )umor coincide con el de la <rastorno del )umor inducido enfermedad +os episodios son consecuencia de una por sustancias sustancia como una droga \legal, medicacin

<rastornos ciclotmicos 3estimulantes, esteroides, +61;PA, antidepresi!os4 o <rastornos psicticos 3trastorno e#posicin a to#inas" +os episodios pueden deberse a esqui7oafecti!o, esqui7ofrenia, into#icacin o abstinencia +os sntomas )ipomaniacos trastorno por delirios4 no cumplen los criterios de un episodio maniaco y los <rastorno de la personalidad sntomas depresi!os no cumplen los criterios de un lmite 3FborderlineG4 episodio depresi!o mayor Periodos de sntomas <rastorno de la personalidad psicticos en ausencia de sntomas del )umor narcisista prominentes" Considerar la aparicin, los sntomas <rastorno de la personalidad acompa&antes, la e!olucin pre!ia y la )istoria familiar antisocial :nestabilidad en las relaciones interpersonales, de la imagen de uno mismo y del )umor, con impulsi!idad acentuada y con un tema central de miedos intensos de abandono" Aparicin temprana y larga e!olucin" +a euforia !erdadera y los inter!alos de buen funcionamiento prolongados son muy raros" 8randiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata desde el inicio" +a grandiosidad no se asocia con cambios de )umor o alteraciones funcionales" Aparicin preco7 de desprecio y conflicto con los intereses de los dem's, que no aparece solamente en el conte#to de un episodio maniaco" Ta4la . =eproducida de Aat)am y cols" los aspectos m's sutiles del trastorno bipolar ::" Es una lista narrati!a de 9U tems que pueden aparecer en pacientes bipolares" El paciente lee la narrati!a y la punt/a seg/n la aplicabilidad a su situacin particular, antes de puntuar cada tem indi!idualmente" +os pacientes identificados con un posible o probable trastorno bipolar deberan someterse a una e#)austi!a e!aluacin diagnstica por e(emplo, mediante un sistema diagnstico a!alado como el SC:1 y obtener una )istoria colateral de un amigo ntimo o familiar" In&en+orio de de%resi)n de 9e': El :n!entario de 1epresin de BecP 3BecP 1epression :n!entory, B1:4 fue introducido en 9MU9 y se )a con!ertido en una de las escalas m's utili7adas para puntuar la depresin" Es una escala de ?9 tems reali7ada por el propio paciente que slo tarda En+re&is+a al %o+en'ial en5er*o 4i%olar ;A 6ui<n e&aluar= +os pacientes a e!aluar son los que debutan con sntomas depresi!os en una )istoria de sntomas maniacos o )ipomaniacos Considere un trastorno del )umor subyacente en los pacientes que presentan sntomas som'ticos !agos e inespecficos ine#plicables o sntomas !egetati!os alterados 3p" e(", )ipersomnia e )iperfagia4 ;C)*o e&aluar= Escuc)e las que(as espont'neas del paciente Pregunte de forma abierta y de una forma general sobre los sntomas frecuentes de depresin y de mana Pregunte sobre los sntomas especficos de depresin y de mana, incluyendo cu'nto tiempo )an estado los sntomas presentes durante el episodio actual, cu'nto )an durado en episodios pre!ios 3si los )a )abido4 y si le )an causado problemas en el traba(o o en sus relaciones sociales

Siempre pregunte sobre ideacin suicida Pregunte sobre sntomas psicticos Considere ofrecer al paciente lle!ar a cabo el Cuestionario de <rastornos del 0umor Pregunte sobre )istoria familiar de trastorno bipolar Entre!iste a los familiares y a los amigos sobre episodios pre!ios de mana o )ipomana Si no queda claro, ofre7ca a los pacientes puntuar de manera prospecti!a su estado de 'nimo y e!al/e cu'ndo los pacientes se punt/an en rango maniaco o )ipomaniaco Considerar diagn)s+i'os al+erna+i&os Enfermedades mdicas que puedan producir sntomas similares Abuso de alco)ol o otras sustancias Medicaciones que puedan producir sntomas similares Ta4la =eproducida de Aat)am y cols" 9% minutos en rellenarse" El in!entario cubre un amplio abanico de sntomas som'ticos, afecti!os, cogniti!os y conductuales asociados con la depresin" Puede usarse como una )erramienta de escrutinio y )a demostrado una discriminacin efica7 entre los indi!iduos depresi!os y no depresi!os" Es /til para monitori7ar la respuesta al tratamiento, pero es menos efica7 para e!aluar la gra!edad de un episodio depresi!o" Es'ala de %un+ua'i)n de la de%resi)n de Mon+go*er3 3 As4erg +a Escala de Puntuacin de Montgomery y de Asberg 3Montgomery and Asberg 1epression =ating Scale, MA1=S4 es una escala de puntuacin de la depresin de 9% tems" Se )a usado ampliamente en los ensayos clnicos de medicacin antidepresi!a para la e!aluacin cuantitati!a y la !aloracin de los cambios sintom'ticos" 0ace relati!o poco nfasis en los sntomas som'ticos comparada con otras escalas de depresin, lo que la )ace muy /til para !alorar la depresin en pacientes con enfermedades fsicas" Se lle!a a cabo por un entre!istador entrenado, tiene buena fiabilidad inter6obser!ador y se tarda en )acerlo de 9T6?% minutos" 1ebido a su mayor sensibilidad que la 0AM61 en algunos estudios se )a con!ertido en la e!aluacin preferida para medir los sntomas depresi!os en el trastorno bipolar en los ensayos clnicos" Es'ala de %un+ua'i)n de la de%resi)n de 1a*il+on Se )a considerado la Escala de Puntuacin de la 1epresin de 0amilton 30amilton 1epression =ating Scale, 0AM61 o 01=S4 como la referencia en escalas de puntuacin de la depresin reali7adas por un obser!ador" Es una escala bien !alidada y muy fiable que )a sido muy utili7ada en los ensayos clnicos, incluidos los de antidepresi!os" 1e forma parecida a la escala MA1=S, la escala 0AM61 es una entre!ista semi6estructurada> sin embargo, esta /ltima )ace m's nfasis sobre lo que el paciente refiere que sobre las obser!aciones directas del entre!istador" <ambin puede tomarse en cuenta informacin obtenida a partir de cuidadores, amigos o familia" Se tarda apro#imadamente $% minutos en reali7ar y debe lle!arse a cabo por personal entrenado" Es'ala de %un+ua'i)n de la *an,a ad*inis+rada %or el 'l,ni'o +a Escala de Puntuacin de la Mana administrada por el clnico 3ClinicianAdministered =ating Scalefor Mania, CA=S6M4 es una escala de 9T tems

que e!al/a la mana en los V das pre!ios" Se usa para !alorar la gra!edad del episodio de mana, incluyendo los sntomas psicticos> para ayudar en el diagnstico al identificar los sntomas maniacos 3los tems indi!iduales corresponden a los criterios diagnsticos de mana del 1SM6:B6<=4> y para e!aluar la respuesta a los tratamientos antimana en los ensayos clnicos" Es'ala de %un+ua'i)n de la *an,a de Young +a Escala de Puntuacin de la Mana de Aoung 3Aoung Mania =ating Scale, AM=S4 es una escala de puntuacin fiable de 99 tems lle!ada a cabo por los clnicos que se usa para !alorar la gra!edad de la mana con fines de in!estigacin o clnicos" El entre!istador reali7a la puntuacin bas'ndose en las respuestas sub(eti!as del paciente, a la !e7 que e!al/a las obser!aciones sobre la conducta del paciente durante la entre!ista" +as principales limitaciones de esta escala es que slo e!al/a los sntomas maniacos 3no )ay tems que !aloren depresin4> puede ser difcil reali7arla en pacientes con gran alteracin en los pensamientos> y puede no ser sensible para !alorar las formas m's le!es de mana, como la )ipomana" Sin embargo, se )a con!ertido en la escala de referencia de los ensayos clnicos en mana" Lis+a de (i%o*an,a +a +ista de 0ipomana 30ypomania C)ecPlist, 0C+6$?4 en una lista con $? tems que ayuda a identificar a los pacientes con trastorno bipolar :: que si no probablemente sera diagnosticada de un episodio depresi!o mayor" <ambin puede ser /til para identificar pacientes con trastornos bipolares menores 3p" e(", sntomas )ipo6 maniacos en presencia de distimia, depresin menor o bre!e depresin recurrente4" 1ado que la 0C+ se lle!a a cabo por el propio paciente, tiene !arias !enta(as al compararse con entre!istas estructuradas largas como la SC:1 y, por tanto, es /til para el mdico sin muc)o tiempo disponible"

Mane>o 5ar*a'ol)gi'o de los e%isodios *ania'os E%isodios *ania'os agudos, (i%o*ania'os 3 *i2+os +os ob(eti!os del tratamiento de un episodio maniaco agudo o mi#to son el ali!io de sntomas y permitir !ol!er a los ni!eles de funcionamiento psicosocial )abituales" El logro de un r'pido control de la agitacin, agresin e impulsi!idad es particularmente importante para permitir la seguridad de los pacientes y de los que est'n a su alrededor y as establecer un pacto teraputico" Aunque los criterios diagnsticos definan los episodios bipolares de )umor como )ipomaniacos, maniacos o mi#tos, puede ser difcil discriminar fidedignamente entre ellos" El grado de ele!acin del )umor no es per se un factor decisi!o para elegir entre los tres diagnsticos> sin embargo, el grado de alteracin y de anomala del comportamiento, e!idenciado por medio de la agresin, agitacin, psicosis, en(uiciamiento pobre y disfuncin social o laboral, es el que focali7a toda la atencin clnica y, por tanto, el ob(eti!o primario de la inter!encin" En trminos pr'cticos, por tanto, los pacientes bipolares : que se presentan con episodios )ipomaniacos, maniacos o mi#tos pueden ser mane(ados con una estrategia com/n de Fele!acin aguda del )umorG" +as medicaciones usadas m's frecuentemente en una situacin aguda son el litio, algunos anticon!ulsi!antes 3!alproato, carbama7epina4, antipsicticos con!encionales 3p" e(", )aloperidol, clorproma7ina4, antipsicticos atpicos 3p" e(", quetiapina,4 olan7apina, risperidona, 7iprasidona, aripipra7ol, clo7apina4 y ben7odia7epinas p" e(", lora7epam y clona7epam4" +a eleccin del tratamiento inicial depende de la )istoria actual y pre!ia del paciente, la necesidad de resol!er r'pidamente la agitacin y la agresin, las caractersticas del episodio maniaco y la presencia de ciclos r'pidos, as como la aceptacin del propio paciente de determinadas terapias y !as de administracin" Cuando sea posible, la !a oral debe ofrecerse primero, pero las inyecciones intramusculares son una alternati!a si la !a oral no puede utili7arse" +as caractersticas clnicas que guan +a eleccin del tratamiento se refle(an en la <abla L"9" +as guas clnicas tienen algunas diferencias en cuanto a sus recomendaciones para el tratamiento de primera y de segunda lnea de la mana aguda, como muestra la <abla L"?" +a e!idencia que apoya las di!ersas opciones, como la monoterapia y sus /a'+ores 'l,ni'os 6ue %redi'en la res%ues+a al +ra+a*ien+o Agen+e +itio Predi'+ores de res%ues+a Mana ele!ada =espuesta pre!ia al litio E!olucin mana6depresin6eutimia Sin alteracin neurolgica Sin sntomas psicticos Sin abuso de sustancias Pocos episodios de la enfermedad Ciclar r'pidamente

Predi'+ores de ausen'ia de res%ues+a Estado mi#to Ciclar r'pidamente E!olucin depresin6mana6eutimia Presencia de sntomas depresi!os M/ltiples episodios Sin )istoria familiar Alteraciones personalidad concomitantes de

la

1i!alproato

Estado mi#to Mayor gra!edad en la mana M/ltiples episodios de )umor pre!ios Subtipo irritable6disfrico Mana secundaria Abuso concomitante de sustancias Estado mi#to Ciclar r'pidamente Carbama7epina Mayor gra!edad de la mana aguda ]9% Sin a&os de )istoria de enfermedad )istoria familiar de trastorno del )umor Edad temprana de debut E!olucin dominada por los episodios maniacos Edad de debut temprana Sin abuso pre!io de sustancias Sin tratamiento antipsictico pre!io Ciclar r'pidamente

Antipsicoticos atpicos

Ta4la =eproducida de Aat)am y cols" combinaciones, se recoge en las <ablas anteriores y se discuten aborda(es teraputicos especficos" Li+io El litio se )a usado en el tratamiento de la mana aguda bipolar durante m's de T% a&os, y )a demostrado su superioridad frente a placebo en di!ersos ensayos clnicos controlados" En estos estudios, el porcenta(e de pacientes que tu!o al menos una me(ora moderada tras ? o $ semanas de tratamiento fue del C% al L%D" El litio parece ser m's efica7 en pacientes con mana cl'sica 3eufrica4, mientras que las tasas de respuestas son menores en los estados mi#tos o en los cicladores r'pidos" +as des!enta(as del litio son su estrec)o ndice teraputico 3ni!eles plasm'ticos recomendados de %,L a 9,? mmolEl4, la pobre tolerancia ^especialmente a dosis altas"

Co*%ara'i)n de *an+eni*ien+o

las

re'o*enda'iones

de

las

gu,as

so4re

+ra+a*ien+o /edera'i)n Mundial de So'iedades de 9iolog,a Psi6uiB+ri'a, .AAC +itio, !alproato,

de

Aso'ia'i)n Aso'ia'i)n A*eri'ana deA*eri'ana de Psi6uia+r,a, Psi6uia+r,a, ?@@$ .AA. Primera +itio 8ra!elitio

Pro3e'+o del Algori+*o de Medi'a'i)n de Te>as, .AA. +itio, o !al6

Aso'ia'i)n 9ri+Bni'a de /ar*a'olog,a, .AAC 8ra!e-

+nea

!alproato proato,olan7apina _ antipsicticos, olan7apina, antipsictico !alproato risperidona, +e!e6moderada+e!e6moderada- carbama7epina litio, !alproato, litio, carbama7epina olan7apina 3+itio o !alproato4 _ Segunda Balproato, Barias Barias antipsictico Combinacin de +nea carbama7epinacombinaciones combinaciones Clo7apina <EC estabili7adores Antipsicticos slo de dos o m's de dos o m's del )umor _ para el control f'rmacos f'rmacos de de antipsicticos r'pido de primera la lnea primera lnea atpicos agitacin <EC` <EC Ta4la D... <EC, ounoulaPis y cols" terapia electrocon!ulsi!a" =eproducida con permiso de

Poder de la e&iden'ia %ara los +ra+a*ien+os en *ono+era%ia de la *an,a aguda Agen+e +itio Anticon!ulsi!antes 1i!alproato Carbama7epina ;#carba7epina +amotrigina <opiramato 8abapentina <iagabina Antipsicticos atpicos ;lan7apina =isperidona i&el de e&iden'ia Agen+e Antipsicticos atpicos continuacin 9 Nuetiapina 9 Xiprasidona ? Aripipra7ol 9 3^!e4 Clo7apina 9 3^!e4 ;tros tratamientos ? 3^!e4 0aloperidol $ 3^!e4 Clorproma7ina Clona7epam 9 Berapamilo 9 <EC 9 i&el de e&iden'ia 9 9 9 $ 9 9 ? ? 3^!e4 $

Ta4la D.C. <EC, terapia electrocon!ulsi!a" =eproducida de Aat)am y cols" Poder de la e&iden'ia %ara la +era%ia de 'o*4ina'i)n de la *an,a aguda Agen+e +itioEdi!aiproato +itioEdi!aiproato +itioEdi!alproato +itioEdi!alproato +itioEdi!alproato +itioEdi!aiproato +itioEdi!alproato _ _ _ a _ _ i&el e&iden'ia risperidona 9 olan7apina? quetiapina 9 7iprasidona Sin datos aripipra7ol 9 )aloperidol$ i&el e&iden'ia +itio _ carbama7epina ? 1i!alproato _ carbama7epna $ :=isperidona _ carbama7epina $ 8abapentina adyu!ante ? 36!e4 +amotrigina adyu!ante ? 36!e4 Estimulacin magntica $ 36!e4 transcraneal repetiti!a adyu!ante Agen+e de

de

Ta4la D.$. =eproducida de Aat)am y cols" y el riesgo de Frebrote de manaG al suspenderse" A pesar de estas dificultades el litio retiene un papel como tratamiento de primera lnea y se utili7a normalmente como comparador est'ndar para los medicamentos nue!os"

El litio tambin se )a estudiado en relacin a otros f'rmacos antimana" +as comparaciones directas entre antipsicticos 3normalmente clorproma7ina4 )an demostrado que el litio es superior en cuanto a me(ora global de los sntomas, )umor e ideacin, pero peor con respecto a ideacin motora y tiempo que tarda )asta actuar" El litio )a sido tan efica7 como la quetiapina en un estudio de 9? semanas, aleatori7ado, doble ciego bU9" En un estudio de tres bra7os aleatori7ado que compara placebo, litio y !aiproato, se determin que !alproato y litio eran similares en el control y me(ora de los sntomas maniacos" +as comparaciones aleatori7adas de un estabili7ador del )umor 3litio o !alproato4 solos o en combinacin con antipsicticos generalmente encuentran que estas combinaciones son superiores a la monoterapia en el control r'pido de sntomas maniacos" Por el contrario, dos estudios doble ciego )an fracasado en demostrar la superioridad de la combinacin de litio y un antipsictico 3)aloperidol o pimo7ida4 frente a un antipsictico solo en el tratamiento de la mana aguda" <ambin se )a demostrado que el litio se tolera bien en combinacin con antipsicticos o con anticon!ulsi!antes" An+i'on&ulsi&an+es 1os estudios doble ciego )an demostrado que !alproato es superior a placebo y tan efica7 como el litio para el tratamiento de la mana aguda" *n an'lisis agrupado de estos estudios indica que el TCD de los pacientes tratados con !alproato e#perimentaban una reduccin de al menos un T%D de la sintomatologa maniaca" A diferencia del litio, !alproato tiene una r'pida puesta en accin, lo que produce me(oras clnicas significati!as en una semana e igualmente es efica7 en el tratamiento de la mana cl'sica y mi#ta" Se )a e!aluado la carbama7epina en !arios estudios aleatori7ados controlados, pero la mayora tenan limitaciones metodolgicas como un peque&o n/mero de pacientes o tratamientos simult'neos" *n estudio controlado con placebo en el que los pacientes no reciban medicacin adyu!ante )all que el U$D de los pacientes tratados con carbama7epina mostraban me(oras significati!as en los sntomas maniacos, depresi!os y psicticos, y este efecto se perda al cambiarse a placebo" Sin embargo, no se dio la significacin estadstica del efecto del tratamiento" =ecientemente, dos estudios, aleatori7ados, doble ciego, )an e!aluado una formulacin de liberacin prolongada de carbama7epina como monoterapia para el tratamiento agudo de los episodios maniacos o mi#tos" Ambos ensayos determinaron que la carbama7epina era significati!amente superior a placebo> los efectos ad!ersos incluan mareo, somnolencia, n'useas, !mitos, ata#ia, !isin borrosa, dispepsia, boca seca, prurito y )abla confusa" 1os estudios )an comparado carbama7epina con litio de forma aleatori7ada, con resultados contradictorios" *no encontr que el litio era superior mientras que el otro concluy que eran equi!alentes" ;tros dos estudios compararon carbama7epina con clorproma7ina y no encontraron diferencias entre los medicamentos" *n estudio doble ciego )all que carbama7epina en combinacin con litio era tan efica7 como litio m's )aloperidol en el tratamiento de la mana aguda" En todos estos estudios, el efecto antimanaco de carbama7epina se )i7o e!idente tras 9 o ? semanas" +os estudios no controlados sugieren que carbama7epina tiene

un papel entre los cicladores r'pidos y en los estados mi#tos, pero esto toda!a requiere confirmacin" E#iste poca e!idencia de que o#carba7epina, carbama7epina, pueda tener efectos antimanacos" de estructura similar a

+os nue!os anticon!ulsi!antes como lamotrigina, gabapentina y topiramato no )an demostrado ser superiores a placebo en estudios aleatori7ados controlados de mana bipolar" An+i%si')+i'os +,%i'os A pesar del amplio uso de estos f'rmacos, tan slo desde )ace poco tiempo disponemos de e!idencia de los ensayos controlados con placebo que demuestran que los antipsicticos m's antiguos son especficamente eficaces en el tratamiento de la mana aguda" *n estudio )a descrito que clorproma7ina es significati!amente superior a placebo en una escala de impresin global, mientras que otro )a )allado que pimo7ida es superior a placebo frente a los sntomas psicticos, pero no en los sntomas del )umor" =ecientemente, se )a demostrado que )aloperidol es m's efica7 que placebo y al menos tan efica7 como los antipsicticos atpicos" Barios estudios doble ciego )an comparado los antipsicticos con el litio o la carbama7epina, como se )a e#puesto anteriormente" *n metaan'lisis que inclua muc)os de estos estudios determin que el litio era significati!amente superior a los antipsicticos, con tasas de respuesta del LMD y del TCD, respecti!amente" Sin embargo, clorproma7ina )a demostrado ser m's efica7 que el litio en los pacientes maniacos muy acti!os y dispone de un tiempo de accin m's r'pido" +os efectos ad!ersos neurolgicos de los antipsicticos con!encionales parecen ser m's frecuentes en los pacientes con trastorno bipolar que en los pacientes con esqui7ofrenia" +os efectos ad!ersos incluyen un mayor riesgo de disquinesia tarda cuando el tratamiento se prolonga tras la remisin del episodio agudo" An+i%si')+i'os a+,%i'os 1e todos los antipsicticos atpicos, el m's estudiado es olan7apina" 1os estudios aleatori7ados )an encontrado que olan7apina era significati!amente superior a placebo en el tratamiento de la mana aguda y la magnitud de la respuesta era similar en pacientes con episodios mi#tos o que ciclaban r'pidamente" ;tro estudio aleatori7ado controlado demostr que olan7apina era tan efica7 como )aloperidol en los pacientes maniacos" Adem's, dos estudios aleatori7ados compararon la monoterapia con olan7apina con la terapia con !alproato- un estudio, probablemente con potencia menor que la adecuada, demostr una eficacia similar, mientras que el otro demostr que olan7apina era superior, pero con m's efectos ad!ersos" *n estudio de terapia adyu!ante en pacientes que eran parcialmente no respondedores a tratamiento inicial con un estabili7ador del )umor 3!alproato o litio4 tambin )all que a&adir olan7apina era significati!amente m's efica7 que a&adir placebo" +as inyecciones intramusculares de olan7apina reducen la agitacin en dos )oras" +a eficacia de risperidona en el tratamiento de la mana aguda se )a demostrado en tres ensayos aleatori7ados, doble ciego, controlados con placebo, uno de los cuales tambin encontr que risperidona era superior a )aloperidol" =isperidona

tambin se )a estudiado como tratamiento adyu!ante (unto a los estabili7adores del )umor con!encionales 3litio o !alproato4" Como se )a mencionado pre!iamente, el empleo de la terapia de combinacin dio me(ores resultados que el estabili7ador del )umor solo, aunque la adicin de risperidona increment sustancialmente los sntomas e#trapiramidales" Se )a e!aluado 7iprasidona en monoterapia frente a los episodios agudos mi#tos o maniacos en dos estudios grandes aleatori7ados, doble ciego, controlados con placebo" El medicamento empie7a a actuar en el ?c da y fue superior a placebo en ambos estudios" +os efectos ad!ersos incluan somnolencia, mareo, sndrome e#trapiramidal, n'useas, acatisia y temblores" 1e forma parecida, la monoterapia con aripipra7ol )a demostrado ser superior a placebo en el tratamiento agudo de los episodios maniacos o mi#tos en dos ensayos controlados, aleatori7ados" El beneficio clnico era !isible a partir del Cc da, y bos efectos ad!ersos comprendan n'useas, dispepsia, somnolencia, !mitos, insomnio y acatisia" ;tro estudio compar aripipra7ol con )aloperidol durante 9? semanas> los medicamentos tenan una eficacia similar en cuanto a los sntomas maniacos, pero los efectos ad!ersos e#trapiramidales eran m's frecuentes con )aloperidol" Se )a comparado la eficacia de quetiapina en la mana aguda con el litio y con )aloperidol en estudios separados, aleatori7ados, doble ciego, que tenan tambin un bra7o con placebo" +a quetiapina fue superior a placebo en ambos estudios, y los efectos ad!ersos comprendan boca seca, somnolencia, aumento de peso y mareo" +a quetiapina tambin se e!alu como terapia aditi!a en pacientes que continuaban maniacos tras V das de tratamiento con litio o !alproato" El tratamiento adyu!ante con quetiapina se asociaba con una mayor tasa de respuestas y una reduccin de los sntomas maniacos comparado con placebo" Amisulprida no se )a estudiado en dise&os doble ciego, controlados con placebo, pero un estudio peque&o sugiere que, de forma similar a otros antipsicticos atpicos, es efica7 en el tratamiento de la mana aguda" El antipsictico atpico prototipo, clo7apina, no se )a estudiado en el tratamiento agudo de la mana bipolar en un estudio controlado, doble ciego" Sin embargo, !arios estudios abiertos sugieren que clo7apina es efica7 en este conte#to, incluidos pacientes con mana mi#ta o )istoria con ciclos r'pidos y clo7apina se reser!a normalmente para casos altamente refractarios" 9enEodiaEe%inas Barios estudios clnicos )an determinado que lora7epam o clona7epam son tan eficaces como el litio y superiores a placebo en el tratamiento de la mana, pero estos ensayos estaban sesgados por el uso concomitante de antipsicticos" Sin embargo, un estudio peque&o doble ciego de monoterapia con ben7odia7epinas )all que lora7epam era superior a clona7epam, con un $M,TD y %D de los pacientes alcan7ando la remisin, respecti!amente" En una comparacin aleatori7ada de clona7epam intramuscular adyu!ante !ersas )aloperidol en pacientes maniacos agitados psicticos, los sntomas se redu(eron m's r'pidamente con )aloperidol, aunque no )ubo diferencias entre los grupos tras ? )oras"

+as ben7odia7epinas se usan normalmente como adyu!antes del litio, anticon!ulsi!antes o antipsicticos, para el tratamiento de sntomas como agitacin, ansiedad o insomnio" Algunos medicamentos con pocos efectos sedantes 37iprasidona, aripipra7ol4 pueden tolerarse me(or los primeros das de terapia con(unta con las ben7odia7epinas" +as des!enta(as potenciales del uso de las ben7odia7epinas son el riesgo de dependencia y la posible induccin bien de disforia o de desin)ibicin Estos medicamentos pueden retirarse una !e7 que los sntomas maniacos )an empe7ado a disminuir" S,n+o*as %si')+i'os +os sntomas psicticos 3alucinaciones, delirios o trastornos formales del pensamiento4 est'n presentes en m's de la mitad de todos <os episodios de mana y son claros indicios para establecer un tratamiento agresi!o" Aunque toda!a e#iste poca e!idencia que apunta a que los sntomas psicticos per se correlacionan con una e!olucin m's gra!e de la enfermedad y un peor pronstico, los rasgos psicticos incongruentes con el )umor parecen asociarse a una enfermedad m's gra!e que los rasgos congruentes con el )umor" +a e!idencia de superioridad de un tratamiento frente a otro en este conte#to es limitada" *na re!isin de los ensayos controlados aleatori7ados determin que la mana psictica y cl'sica responda igual de bien a litio y a !alproato" *n peque&o estudio )all que el antipsictico cl'sico pimo7ida era m's efica7 que el litio en el tratamiento de la mana psictica, y un estudio aleatori7ado abierto demostr la misma eficacia entre !alproato y )aloperidol" Balproato tambin )a demostrado ser tan efica7 como olan7apina en la mana psictica y puede ser titulado r'pidamente" Adem's, los an'lisis posteriores de los ensayos controlados con placebo que incluan risperdona y olan7apina demostraron que la respuesta a ambos agentes era similar entre los indi!iduos psicticos y no psicticos, y un ensayo aleatori7ado controlado comparati!o en pacientes con mana no psictica demostr que no e#istan diferencias entre ambos medicamentos" +as guas clnicas tambin !aran en cuanto a sus recomendaciones para el tratamiento de primera lnea o de mana psictica" Algunas son m's fa!orables a los anticon!ulsi!antes que al litio cuando e#isten sntomas psicticos, mientras que otras recomiendan la combinacin de un estabili7ador del )umor 3!alproato o litio4 m's un antipsict(co" <anto las guas americanas como las brit'nicas recomiendan el uso de los antipsicticos atpicos m's que los tpicos en !ista de su me(or tolerancia global" Episodios agudos en ni&os y adolescentes" Aunque los datos son limitados, los resultados de los estudios aleatori7ados controlados y de los estudios abiertos indican que el trastorno bipolar con debut infantil responde a los mismos medicamentos que el de debut adulto" El mayor grado de e!idencia se centra en el litio, que )a demostrado una eficacia superior sobre placebo en el tratamiento agudo de los ni&os y adolescentes con trastorno bipolar y abuso de sustancias concomitante" El litio tambin es efica7 en el tratamiento de los episodios maniacos y mi#tos en !arios estudios abiertos, y efica7 en combinacin con un anticon!ulsi!ante en un estudio retrospecti!o"

En los estudios abiertos prospecti!os, !alproato es efica7 en ni&os y adolescentes con trastorno bipolar, y )a demostrado superioridad numrica, aunque no estadstica, sobre el litio y la carbama7epina" *na comparacin aleatori7ada de !alproato solo o en combinacin con quetiapina determin que la combinacin era m's efica7 que la monoterapia en el tratamiento de la mana aguda en adolescentes bTL9" *n segundo ensayo sugiri que quetiapina era m's efica7 que !alproato en adolescentes con mana" inalmente, un ensayo aleatori7ado, controlado con placebo, demostr que olan7apina era superior a placebo en adolescentes con mana aguda" +a Academia Americana de Psiquiatra de ,i&os y Adolescentes )a publicado sus guas de mane(o del trastorno bipolar pedi'trico> las cuales se actuali7aron en ?%%T"

Tera%ia 'en+rada en la 5a*ilia +a <C es similar a la psicoeducacin, pero pone mayor nfasis en el apoyo y colaboracin de la familia y cuidadores como componente integral de un tratamiento satisfactorio" El ob(eti!o de la <C es me(orar el funcionamiento familiar mediante el entrenamiento en la comunicacin y en la resolucin de problemas, as como en las estrategias adaptati!as, la psicoeducacin y las tcnicas de pre!encin de la recada" Se compararon un total de ?9 sesiones de <C adyu!antes con el cuidado )abitual (unto a una inter!encin bre!e, familiar en dos sesiones en un ensayo aleatori7ado controlado" Comparado con la inter!encin bre!e, los pacientes en la <C tu!ieron menos recadas, un mayor tiempo )asta la recada, menores tasas de falta de cumplimiento y una me(ora mayor de los sntomas depresi!os" El beneficio de la <C era mayor en los pacientes que !i!an en familias con una alta emoti!idad" 0ay que resaltar que los beneficios de la <C se mantu!ieron a los ? a&os de seguimiento y que este grupo de pacientes tu!o menos recadas que los asignados a cuidado est'ndar" En otro estudio, los pacientes recientemente )ospitali7ados con mana aguda fueron aleatori7ados a ?9 sesiones de <C o a ?9 sesiones de terapia indi!idual y de resolucin de problemas" El tratamiento dur M meses y se sigui a los pacientes durante otros 9T meses m's" Aunque las tasas de recada fueron inicialmente similares en ambos grupos, a los ? a&os la tasa de recada fue del U%D para aquellos que recibieron tratamiento indi!iduali7ado !ersus ?LD para los del grupo de <C " Adem's, los pacientes que recibieron <C tu!ieron menos posibilidades de reingreso durante el seguimiento" <ambin se )a e!aluado la psicoeducacin familiar en un estudio controlado, con alg/n #ito" +os familiares de pacientes bipolares fueron aleatori7ados a su atencin )abitual o a 9? sesiones de grupo de M% minutos dirigidas a una me(or comprensin del trastorno bipolar y a entrenar )abilidades de adaptacin" Mientras que las inter!enciones no diferan en su ob(eti!o de ali!iar el impacto de la enfermedad, los cuidadores que recibieron psicoeducacin mostraron una me(ora significati!a en la comprensin de la enfermedad y un menor impacto sub(eti!o" 1urante las sesiones, el ac)acar la culpa de la enfermedad sobre el paciente aument en el grupo control pero se redu(o en el de la psicoeducacin 3!ase la igura 9%"?4" C. TRASTOR OS PSICOSOMATICOS E EL IFO

+os ni&os como todos los seres )umanos, est'n constituidos por un soma y un psiquismo y desde que est'n en el !ientre !i!en una interaccin con su mundo circundante, circunstancias que generan m/ltiples y comple(os efectos algunos de ellos !amos a intentar comprender en este traba(o" Por otro lado los seres )umanos disponemos de diferentes recursos para e#presar los que sucede en nuestro interior tanto desde el punto de !ista som'tico como psquico y el lengua(e es el principal recurso a tra!s del cual e#presamos nuestros pensamientos y tambin nuestros deseos, aspiraciones, carencias, etc" Pero e#isten diferentes tipos de lengua(e- el )ablado, el escrito el mmico, etc" Cuando el ser )umano es desarrollado y maduro, es el lengua(e )ablado o el escrito el principal recurso para e#presar sus necesidades, sus ideas o sus dolencias, pero cuando toda!a no )a logrado ese desarrollo, es su conducta o sus

actitudes las que manifiestan indirectamente lo que est' sucediendo o incluso es el cuerpo a tra!s de sus m/ltiples funciones que e!idenciar' que algo est' sucediendo" El ni&o peque&o, mientras m's peque&o solo dispone de su cuerpo y de sus actitudes y mo!imientos para e#presar sus necesidades, sus carencias su 'nimo" Pero de todas maneras por m's e!olucionados que estemos nunca de(aremos de utili7ar tambin nuestro cuerpo para manifestarnos" 1ebemos a&adir que el Sntoma desde el punto de !ista org'nico en la mayor parte de casos, m's toda!a desde el punto de !ista psquico es una manifestacin reacti!a de defensa, no slo de los seres )umanos, sino de todos los seres !i!ientes, feli7mente estamos dotados de un mecanismo de defensa, de un sistema inmunitario que nos ayuda a sobre!i!ir a protegernos de las amena7as del ambiente y los sntomas en principio son las manifestaciones de la accin defensi!a de nuestro organismo y que desde el punto de !ista mdico, nos ayuda de manera importante en la defensa del organismo y de la !ida de nuestros pacientes, pensemos slo como e(emplo en el dolor o en la fiebre, por un lado sir!en como se&ales de que algo est' pasando y que por lo tanto merece atencin, y sea por la intensidad o la locali7acin nos ayuda a identificar lo que est' sucediendo, la gra!edad, la especificidad, etc"" Por otro lado los sntomas nos indica que el organismo ya empe7 a actuar, ya puso en (uego su sistema inmunitario, si esto no sucedera moriramos sin )abernos dado cuenta y sin tener la oportunidad de reali7ar inter!enciones que nos curen y que as sal!emos nuestras !idas" Pero as mismo los sntomas por su intensidad o por su recurrencia podran en ciertos casos con!ertirse en factores letales un gran e(emplo es la fiebre misma" 1esde el punto de !ista psquico tambin sucede lo mismo, el di!agar con una ilusin el dormir e#ageradamente puede ser un mecanismo de defensa que nos ayuda a ignorar alguna dificultad que estaramos !i!iendo, el comernos las u&as, o el no alimentarnos o ingerir alco)ol tambin es un intento de escapar a otras dificultades, etc" <ambin las acciones o comportamientos se pueden con!ertir en sntomas que refle(an dificultades o disfunciones, el gritar, el golpear, el agredir tambin son reacciones defensi!as frente a problemas" Pero tambin estas reacciones ob!iamente se con!ierten en agresiones y no solo a segundos y terceros sino incluso )acia s mismos" +a agresin )acia s mismo no slo es e!idente a tra!s de conductas de da&o a su integridad fsica como darse golpes contra la pared o tirarse al suelo en las rabietas o de(ar de comer o )asta incluso quitarse la !ida o intentar o amagar quitarse la !ida, sino tambin a tra!s de mecanismos bien comple(os como por e(emplo los procesos de inflamacin donde e#iste una reaccin del organismo que intenta protegerse de la presencia de un organismo e#tra&o en el cuerpo, pero que los procesos de inflamacin tambin pueden pro!ocar lisis de te(idos y luego disfuncionalidad del rgano afectado o del c'ncer trastorno en el cual un grupo de clulas rompen con el sistema )abitual de crecimiento y reproduccin de un organismo, generando un caos en su funcionamiento " Cmo percibe estas agresiones el organismo, pues a tra!s de receptores internos presentes en sus rganos internos y a tra!s de sus rganos de los sentidos, algunos estmulos o agresiones son captadas por estos receptores que en la mayor parte de casos en!an informacin a corte7a cerebral y esta a su !e7 al )ipot'lamo y luego a la )ipfisis para que a su !e7 ella informa a los rganos que deben reaccionar de acuerdo al tipo de agresin, podramos e#plicar el fenmeno de otra manera- Funa !e7 que la )omeostasia )a sido afectada una serie de mecanismos entran en accin intentando restablecerlaG, mecanismos fisiolgicos, )umorales, )ormonales,

Bioqumicas, cerebrales, etc" Muc)as reacciones psicofisiolgicas que son producidas por un factor especfico o por algunos factores especficos luego pueden no requerir de ellos para mantenerse 3+a auto sustentacin del sntoma, estinger4 la angustia o el miedo es el me(or e(emplo, ciertas personas pueden tener miedo o desarrollar angustia frente a determinado estmulo, por e(emplo angustia a la separacin o miedo a un perro por que fue atacada por un perro o por que se qued sola muc)o tiempo cuando era muy peque&ita, pero luego la angustia o el miedo podra generali7arse a otras situaciones )asta que el mero )ec)o de pensar en que !a a tener miedo o angustia podra pro!ocar la reaccin y el empe7ar a sentir la sensacin refor7ara la presentacin y mantencin del sntoma, sin que e#ista en lo mnimo el FestmuloG que lo pro!oque, el miedo a tener miedo se )abr' con!ertido en el estmulo Por otro lado las e#igencias del mundo moderno, pro!ocan cambios en la manera de relacionarnos, por un lado cada !e7 somos m's conscientes de la importancia de la !ida afecti!a, de las emociones y por otro buscamos tambin ser m's independientes y tener una !ida m's confortable, a tra!s de la )istoria de la )umanidad algo )emos logrado, pero en cierto sentido )asta )emos in!olucionado, por e(emplo si pensamos en nuestros padres o abuelos, qui7' ellos ya eran independientes a los 9L a&os, de )ec)o )ace 9%%%, ?%%% a&os la mayora ya estaban casados y tenan )i(os a esa edad, eran unos !ie(os a los $T y la mayora no superaba los C% a&os, actualmente )ay algunos )i(os que a esta edad a/n no se independi7an, pero tambin los cambios en la !ida familiar por e(emplo el )ec)o positi!o de que las madres se incorporaron a la !ida profesional y laboral, ya no se dedican e#clusi!amente al cuidado de los )i(os, produce separaciones tempranas con los mismos, algunos ni&os son criados en guarderas desde el primer a&o de edad, incluso por la migracin, muc)os )i(os quedan al cuidado de sus abuelos, tos )asta !ecinos y algunos casos )asta definiti!amente o en el me(or de los casos les !uel!en a !er despus de a&os, cuando ya son !erdaderos desconocidos, cuando la indispensable necesidad de desarrollo afecti!o ya se perdi, que se da sobretodo en los primeros tres a&os" +a separacin de los )i(os con los padres no slo se da por problemas econmicos, ni laborales sino tambin por problemas conyugales, las separaciones y los di!orcios tambin produce en algunos casos la separacin preco7 de al menos de uno de sus padres, actualmente m's del T%D de matrimonios terminan en di!orcios" ,o solo estos son los problemas en algunos casos el estar (unto con padres que son mal tratantes o negligentes, podra incluso afectar m's a los ni&os que l no estar con ellos" +a pobre7a, la falta de una adecuada estimulacin, problemas de comunicacin afectan el desarrollo del ni&o y producen efectos som'ticos, emocionales y conductuales" Entre los principales efectos psicosom'ticos podemos considerar problemas del desarrollo del cuerpo, desnutricin, problemas en el desarrollo psicomotri7, retraso en el aprendi7a(e, sntomas especficos trastornos en la alimentacin, anore#ia, bulimia, pica, onicofagia, tricofagia, enuresis, encopresis, fiebre, diarreas, estre&imiento, algias, cefalalgia, dolor abdominal, gripes frecuentes, accidentes domsticos frecuentes, )iperacti!idad, problemas de concentracin, aislamiento, timide7, trastornos del lengua(e- dislalia ,disfemia, agresi!idad, !iolencia, estos sntomas pueden estar agra!ados y encubiertos por la presencia concomitante de otros factores"

1:A8,;S<:C; y <=A<AM:E,<; El diagnstico especfico para un mdico general no es f'cil, qui7' es tarea de un especialista, pero todo mdico debe tener siempre en mente dic)a posibilidad, por un lado que en todo problema som'tico )ay una participacin emocional de origen o como consecuencia del mismo padecimiento, participacin emocional que el profesional la debe tomar en cuenta por un lado para entender la gnesis de sus manifestaciones pero sobre todo para dar la ayuda de manera m's efica7" Es decir que en el tratamiento incluso en la e#ploracin clnica de los ni&os siempre se debe incluir un acompa&amiento Psicoteraputico, bien lo necesitan tanto los ni&os como sus padres, que a un primer ni!el el mdico general debera estar preparado, por supuesto que requiere cierta preparacin y sobretodo tiempo y en algunos casos tambin tener siempre en mente la posibilidad de remitir a un especialista" En la e#ploracin clnica de estos ni&os e#isten ciertos puntos cla!e, b'sicos que sir!en tanto para entender bien el problema cuanto para ayudar emocionalmente que son los siguientes+a escuc)a emp'tica, +os profesionales mdicos deben estar preparados para escuc)ar atenti!amente a sus pacientes, con una actitud y un deseo de comprender, no de (u7gar y pero de criticar o sancionar, este tipo de escuc)a permite primero, me(or y m's informacin y por otro lado )acer sentir de que !alen, de que merecen ser escuc)ados, de que merecen ser atendidos, de que su e#istencia tiene !alor" +a obser!acin +a obser!acin es tan importante como la escuc)a y para que nuestra obser!acin nos informe de me(or manera la propuesta es !er al ni&o con su familia, no slo con la madre, debera siempre acompa&arle el padre e incluso si !an con )ermanos me(or, porque la presencia del sistema familiar nos permitira apreciar me(or la din'mica de su relacin, la participacin del padre, cmo l est' implicado tambin en la relacin con el ni&o enfermo, apreciar algo de la relacin de pare(a, la diferencia en la relacin con los otros )i(os, no para cambiar el foco de atencin y tratar de resol!er el problema de pare(a, simplemente para entender que ciertos problemas de los ni&os pueden tener implicaciones que !an m's all' de su propio ser" En algunos caso los )i(os o el cuerpo , el soma de los )i(os se con!ierte en l para rayos de las tensiones familiares, una especie de re)n de los conflictos familiares e incluso sociales, la desnutricin podra ser un gran e(emplo social, F +a desnutricin es la e!idencia del trato in(usto del sistema social mundialG es el cuerpo de millones de ni&os en el planeta que sufre estas consecuencias, pero que a la !e7 no debera de(a dormir tranquilo a ning/n ente responsable en el planeta, muc)os sntomas de los ni&os son e!idencias de disfunciones importantes en el seno familiar y tampoco no de(a dormir tranquilos a los padres" +os mdicos bien preparados deberan apro!ec)ar cuando ciertos trastornos implica a !arios miembros de la familia para que la inter!encin !aya m's all' de solucionar el sntoma, e intente lograr cambios m's trascendentes en el seno familiar o incluso en la sociedad" Por e(emplo si e#iste !iolencia domstica el ni&o peque&o podra presentar frecuentemente dolores del !ientre y estar muy irritable, se podra intentar con analgsico o sedantes calmarle al ni&o, pero de este modo nada solucionaramos en el problema de fondo, el poder ir m's le(os del sntoma y )ablar de la !iolencia domstica, sea por que el esposo maltrata a la madre o por que el ni&o mismo est' siendo maltratado si abrira la posibilidad de reali7ar una

inter!encin m's trascendente, claro que en este caso ya ameritara la inter!encin de otros especialistas El 5*E8;Y +;S 1:B*5;SY AC:+:<A= +A ESP=ES:d, 1E+ 1;+;= <anto en la anamnesis como en la !ida diaria los profesionales de la salud tenemos que estimular la e#presin de los sentimientos a tra!s de !arios mecanismos como por e(emplo el llanto, el relato de sus sufrimientos, en ni&os a tra!s del dibu(o, la pintura, etc" la e#presin de los sentimientos desa)oga, descongestiona, ali!ia, al contrario de la represin de los sentimientos, esto tensiona, somati7a y cronifica, m's a/n si es considerado como algo negati!o, claro en nuestro sistema social el llorar por e(emplo es mal !isto, solo los maricas o las lloronas lloran, Fel tener miedo es solo de cobardesG" El llanto, el miedo, el sufrimiento, el dolor son manifestaciones naturales, que se presentan cuando algo nos est' afectando" ,;=MA+:XA= El facultati!o tiene que e#plicitar lo natural que representa estas manifestaciones de dolor y en general reconocer que el llanto , la triste7a, los temores y miedos son e#presiones completamente naturales del ser )umano que se presentan incluso como mecanismos de defensa frente a la presencia de estmulos m's o menos intensos y en ciertos casos )asta traum'ticos, que pueden generar malestar e incluso )asta sntomas, pero que en el principio son reacciones naturales de las cuales no debemos tener !ergeen7a ni sentirnos culpables, puesto que somos )umanos

C;,,;<AC:;, P;S:<:BA En la corriente sistmica el problema no son los sntomas del trastorno mental propios de un indi!iduo, l es !isto m's bien como el nudo interaccional de las tensiones familiares y e#tra familiares" en consecuencia para redefinir el problema en trminos positi!os, nosotros debemos cambiar la concepcin de la enfermedad que est' profundamente enrai7ada en cada una de las personas implicadas" *na redefinicin positi!a elimina los aspectos reduccionistas y peyorati!os de la !isin familiar de los trastornos" A partir del momento en que el comportamiento alterado es !isto dentro de un conte#to interaccional los trastornos se con!ierten ellos mismos en la incitacin a buscar nue!os modos de relacin" =eestructurar una e#periencia en que la familia )a !i!ido con una estigmati7acin es una tarea fascinante y pro!ocati!a" Para conseguirlo, el terapeuta debe lograr que la familia modifique su percepcin de la enfermedad, en tanto como un atributo indi!idual y de esta manera obtener un total acceso al sistema familiar" con este ob(eti!o en la cabe7a, l debe e!itar a la !e7 a actitud proteccionista )acia el paciente identificado y la actitud de acusacin o de misericordia )acia los otros miembros de la familia" 3respecti!amente la fcausag y los f!ctimasg de la situacin de desgracia4" El terapeuta debe buscar los aspectos positi!os que pueden ayudar a transformar la manera como la familia !i!e estas dificultades" E=:CIS;,, en sus e#periencias sobre la )ipnosis, obser!a que es posible freencuadrar todo lo que un su(eto )a )ec)o 3o lo que no )a )ec)o4 en trminos de triunfo y de profundi7acin e!idente de su tranceg" RA<X+AR:CI 39MVC4" 1e esta manera, E=:IS;, produce un cambio dando una

connotacin positi!a a cada agitacin" su estrategia est' formada sobre la con!iccin de que cada persona tiene un deseo natural de rela(arse y de sentirse bien, que ella contribuir' si se subraya los aspectos positi!os de su e#periencia" 0A+EA 39MV$4"+a terapia familiar ofrece un aspecto positi!o a la red interaccionar que liga a los miembros del sistema los unos con los otros y al terapeuta y no al comportamiento indi!idual" Acerca de este punto, SE+B:,: y colaboradores en 9MVL atraen la atencin sobre el peligro de recaer en un modelo causal lineal y de atribuir a una connotacin positi!a a los sntomas del paciente identificado y de una connotacin negati!a a las conductas sintom'ticas de los otros miembros de la familia" Esto tra7ara una lnea de demarcacin entre los componentes del sistema, di!idindoles entre buenos y malos, y este )ec)o impedir' de entrar en la familia como una unidad sistmica" Es igualmente importante remarcar que reali7ando connotaciones positi!as y redefiniendo globalmente, el terapeuta pone en cuestin las significaciones que el paciente identificado, que los miembros de la familia, los profesionales de la salud mental y la sociedad )an atribuido a un comportamiento dado durante un cierto perodo, y que )an con!ertido a este comportamiento cada !e7 m's necesario al mantenimiento del equilibrio del sistema y por consecuencia cada !e7 m's irre!ersible"

C. URGE CIAS E

PSIQUIATRGA Y PSICOTERAPIA

C;,CEP<;" +a urgencia en psiquiatra tiene una connotacin diferente a la mdica ya que solo en casos e#cepcionales tiene una trascendencia !ital, es decir que ponga en riesgo su !ida, porque incluso en la misma tentati!a de suicidio que por supuesto pone en riesgo gra!emente la !ida de una persona, es una urgencia que tiene m's caracteres quir/rgicos y E o clnicos" En el momento del riesgo no es un psiquiatra que le sal!ar' la !ida sino un clnico o un ciru(ano, por supuesto que en la pre!encin es todo lo contrario, pero la pre!encin no es una urgencia, sino un proceso, un aprendi7a(e" +o mismo sucedera con un episodio de into#icacin alco)lica o por el consumo de otras substancias t#icas y que pro!ocan dependencia, la urgencia de la into#icacin debe ser tratada por un clnico y no por el psiquiatra y el por qu de su dependencia o el tratamiento de la misma tendra por supuesto la necesidad de un aborda(e psiqui'trico y psicoteraputico" Con sta e#plicacin obser!amos que la urgencia en psiquiatra y psicoterapia tiene un gran ni!el de sub(eti!idad e incluso puede tener interpretaciones y )asta inter!enciones parado(ales no inmediatas como !eremos adelante" *=8E,C:A A C=:S:S Ser' importante primero definir que es una urgencia, en el diccionario +arousse lo define como una necesidad presionante, como algo que necesita atenderse inmediatamente, r'pido, que e#ige una respuesta inmediata" +as urgencias en psiquiatra se presentan de manera polimorfa, se componen de manifestaciones som'ticas, psquicas, comportamentales y relacinales, es decir tienen que !er con su organismo, como estados t#icos, a !eces infecciosos, tiene que !er con su psiquismo> intensas angustias, profundas depresiones, con su comportamiento> estados de agitacin psicomotri7, crisis de !iolencia y relacionales> muc)os de estos sntomas estar'n dirigidos a alguien o a algo, la

!iolencia por e(emplo est' dirigida a alguien" Por e(emplo> los intentos de suicidio tienen que !er con sus relaciones personales o familiares y sociales" En el campo psiqui'trico y psicoteraputico no se puede resol!er estas necesidades presionantes con rapide7, pero esto no impide de que si se puede atender con urgencia, estoy pensando por e(emplo en un episodio psictico, en un abuso se#ual, el maltrato, a un intento de suicidio, una into#icacin alco)lica o por drogas, situaciones que deben ser abordadas por supuesto inmediatamente, pero se necesitar' de muc)a calma y de tiempo para irla comprendiendo y resol!iendo, liber'ndose por supuesto de las presiones que ellas implican, pensando m's en una ayuda a mediano o a largo pla7o y no en utpicas soluciones inmediatas, por esta ra7n sobre todo en el campo psicoteraputico se tiende me(or a )ablar de crisis en lugar de urgencias", palabra que adem's desde su misma concepcin etimolgica tiene connotaciones teraputicas ya que quiere decir oportunidad al cambio, al crecimiento" +os ser!icios de urgencias psiqui'tricas se est'n incrementando en el mundo )abindose con!ertido esta 'rea en una subespecialidad, Estadsticas del 0ospital *ni!ersitario de Bruselas *C+ informan que el Ser!icio de urgencias de psiquiatra atiende el V% D de casos psiqui'tricos" <ambin es reconocido de modo general que la mayor parte de casos de urgencias psiqui'tricas )an sido !istos primero por otros mdicos, de all que es importante que un cierto conocimiento sobre las urgencias en psiquiatra est al alcance de todo mdico y no /nicamente del especialista" +A C;,,;<AC:d, 1E+ SH,<;MA Creo que es importante refle#ionar algo respecto a la concepcin o la connotacin del sntoma- +os signos y sntomas psiqui'tricos, como los som'ticos e#presan que e#iste una dificultad, que )ay un sufrimiento, no son m's que la e#presin de que algo anda mal y de que el mecanismo psquico pone en (uego sus mecanismos de defensa y proteccin intentando e!itar m's sufrimiento o intentando salir de sta situacin, aunque en muc)os casos este intento desesperado le(os de sacarle de la situacin de crisis o de protegerle le )unde m's en su conflicto y en su dolor" +os sntomas en psiquiatra tiene adem's un contenido analgico y simblico, que no )ay que perderlo de !ista y que generalmente e#presan muc)o m's de lo que aparentan a simple !ista, una dificultad escolar presentada por un )i(o de una maestra, un comportamiento delicti!o de un )i(o de un (ue7, un intento suicida en el /nico da de la semana que el padre llega a la casa, la anore#ia, las crisis de asma, etc" denotan siempre que alrededor del sntoma alguien o a algo m's est' in!olucrado, y )ay que tomarse su tiempo para intentar comprenderlo" +A *=8E,C:A A +A PS:C;<E=AP:A +a psiquiatra como las otras especialidades mdicas y en general como la ciencia moderna sufre cambios !ertiginosos y sin querer descalificar mtodos de inter!encin pasados que en su momento tu!ieron utilidad y su ra7n de ser, es importante reconocer que la psicoterapia !a cobrando una importancia inusitada en el tratamiento de las crisis, despla7ando al internamiento en instituciones cerradas e incluso a la farmacoterapia que sigue siendo /til pero m's como un au#iliar teraputico, tratando m's bien de sustentar su apoyo en los propios recursos psquicos y tambin en rescatar el apoyo familiar y social, partiendo de nue!os paradigmas en los cuales el ser )umano se con!ierte en el actor de sus propios cambios, en el autoregulador de su e#istencia, al ser comprendido como un sistema

abierto capa7 de autoregularse, auto regenerarse, de curarse a s mismo" +os profesionales que intentan ayudarlo conscientes de estos recursos deben /nicamente reacti!ar todos estos recursos y apoyarlos" 8E,E=A+:1A1ES A pesar de que ser' ine!itable no mati7ar este traba(o con el enfoque sistmico producto de nuestra formacin trataremos de e#poner esta tem'tica m's desde una perspecti!a eclctica tratando de aportar con una serie de recursos teraputicos /tiles y pr'cticos para el mdico que se encuentre cotidianamente e#puesto a atender situaciones de este tipo" En segundo lugar trataremos de que este traba(o se circunscriba /nicamente a la e#posicin de casos de urgencia psiqui'tricas sin ir m's all' y por /ltimo solo describiremos ciertos esquemas teraputicos sin tampoco profundi7ar en la psicodinamia ni farmacodinamia de las inter!enciones o de los medicamentos, por no ser ste el propsito de nuestro traba(o y por no tener el espacio para )acerlo" EBA+*AC:d, 1E +A C=:S:S +a e!aluacin de la crisis es la parte m's crucial de la inter!encin, puesto que de ella depender' la medida de la urgencia la seleccin del mtodo o de la estrategia a utili7arse, as como la priori7acin de la atencin" En este sentido es importante destacar que siempre se debe primero descartar todo compromiso org'nico en cualquier emergencia psiqui'trica y reali7arse todo los e#'menes y procedimientos mdicos que amerite el caso, antes de abordarse el problema psiqui'trico, porque solo si se conser!a la !ida se podr' reali7ar una ulterior inter!encin psiqui'trica y psicoteraputica, que de )ec)o !a m's le(os que la simple conser!acin de la !ida" Es decir una inter!encin psicoteraputica yEo psiqui'trica buscara conseguir un estado de bienestar, de equilibrio, de armona con la !ida o en el peor de los casos, pre!enir e!entuales repeticiones de similares crisis" Por e(emplo en una into#icacin alco)lica, la urgencia sera de sal!arle la !ida y esto lo )ara me(or un clnico que un psiquiatra , el traba(o psiqui'trico se podra a&adir al clnico en las siguientes etapas luego de que su !ida est' fuera de peligro, podra ser importante en el perodo de la abstinencia y sobre todo cuando la crisis )aya pasado y sea importante intentar tratar su problema alco)lico e iniciar una psicoterapia, de la misma manera en un intento de suicidio por ingesta de !eneno o por )erida de arma de fuego o por cualquier otra accin que )aya afectado gra!emente el estado org'nico del paciente, lo primero ser' sal!arle la !ida" 0abr' casos en que la asistencia debe ser compartida entre algunos especialistas y la participacin del psiquiatra contribuir' /nicamente a mantener un estado psquico que permita la inter!encin de los otros especialistas, esto sucede por e(emplo en casos de agitacin psicomotri7 con intensa angustia, de 1elirium, trastornos t#icos alucinatorios, en que la conciencia, la psicomotricidad, el pensamiento, las sensopercepciones y el estado emocional est' tomado como parte de un comple(o sindrmico de etiologa sobre todo org'nica, que e#ige un tratamiento simult'neo" +uego de esta e!aluacin y asistencia del estado org'nico urgente que debe )acerlo otro especialista, la asistencia psiqui'trica debe e!aluar primero su estado de consciencia el mismo que nos dar' una idea b'sica de nuestras posibilidades teraputicas, as como conocer la intensidad y las caractersticas de la crisis"

EBA+*AC:d, 8E,E=A+ 1E+ PAC:E,<E PS:N*:@<=:C; *na !e7 que estamos seguros de que tenemos un paciente con problemas psiqui'tricos podemos proceder a e!aluar los siguientes par'metrosPrimero sin duda )abr' que e!aluar el grado de colaboracin del paciente ya que de ello depender' nuestro modo de inter!enir, no ser' lo mismo un paciente deprimido, que uno agitado, un paciente psictico que un neurtico, un paciente suicida que una into#icacin alco)lica o por drogas" En los casos m's agudos antes de intentar cualquier inter!encin se debe siempre agotar la persuasin, el apoyo de familiares, de amigos e incluso de otros profesionales puede ser /til y si no es posible la sedacin del paciente ser' pr'cticamente ine!itable" En segundo lugar la e!aluacin fsica tambin es indispensable en la urgencia en psiquiatra, su <"A", su pulso, su temperatura, sus pupilas son cla!es en el diagnstico psiqui'trico , una alta temperatura, una tensin ba(a, un pulso ele!ado, nos pueden guiar a tomar diferentes actitudes teraputicas a !eces la simple, pero profunda obser!acin del estado fsico general y de su actitud de la din'mica de su modo de relacionarse puede guiarnos adecuadamente en nuestros diagnsticos e inter!enciones" +a anamnesis profunda y e#tendida a los familiares en psiquiatra y en psicoterapia son b'sicas, no solo nos orienta a tener un acertado diagnstico sino que nos da muc)as luces en la adecuada comprensin de la problem'tica e incluso nos da la posibilidad de reali7ar simult'neamente inter!enciones psicoteraputicas en un conte#to m's amplio y m's adecuado" El disponer de informacin pre!ia a la entre!ista con el paciente, tambin es importante, sea conseguida por telfono en el momento que demandan la consulta o personalmente de los familiares, de otro mdico o del personal paramdico" 1e la misma manera conocer los antecedentes del paciente puede ser cla!e en la inter!encin en urgencias, pacientes crnicos, !iolentos, recurrentes, requerir'n mayores cuidados y tendr'n un pronstico no muy fa!orable" +a utili7acin de f'rmacos es un puntal fundamental en la psiquiatra moderna ya que actualmente se dispone de un gran arsenal medicamentos ansiolticos, antidepresi!os, neurolpticos, etc" que puede ser una gran ayuda teraputica para las crisis psiqui'tricas, pero que sin embargo no est' e#enta de riesgos y por lo tanto debe ser utili7ada con muc)o cuidado y con un conocimiento profundo de su indicaciones y sus contraindicaciones, as como de sus efectos secundarios, tema que adem's por ser tan e#tenso amerita todo un te#to al respecto y que nosotros en ste captulo slo lograremos mencionar algunos f'rmacos y slo para inter!enciones puntuales" En los casos que no e#iste ninguna colaboracin, pero si riesgos de que el paciente se cause da&o o cause da&o a terceros incluyendo al mdico, debe siempre disponerse de recursos e#tra mdicos de proteccin, guardias, au#iliarles, consultorios especiales y sobre todo un conocimiento profundo de los profesionales que no pro!oque al paciente y que sepa mane(ar con muc)o tino y )abilidad, sin necesidad de que se utilice la fuer7a" ,unca se debe ol!idar que el mandato mdico es de ayuda, de proteccin, de comprensin y no represi!a, por lo tanto es una !erdadera alian7a la que se debe buscar con el paciente y es slo a partir de ella que cualquier inter!encin teraputica futura se podr' efectuar" En pacientes que est'n inmo!ili7ados 3situaciones cada !e7 m's e#cepcionales4 por riesgos suicidas o por su estado de agitacin yEo !iolencia )acia el mismo o )acia

otros o en pacientes )istricas es importante estar permanentemente acompa&ado de personal paramdico" P=:,C:PA+ES *=8E,C:AS 1esgraciadamente no tenemos estadsticas nacionales al respecto, solo podemos e#presar nuestras apreciaciones sub(eti!as a partir de nuestra e#periencia y adem's comentaremos ciertas estadsticas e#tran(eras" En nuestro medio la principal urgencia psiqui'trica por su incidencia dramatismo, gra!edad y resistencia al tratamiento es el alco)olismo y sus trastornos gra!es como- la into#icacin alco)lica y el sndrome de abstinencia alco)lica, en segundo lugar podra estar las crisis psicticas agudas, con agitacin psicomotri7, que estadsticamente no son muy frecuentes, pero que por sus caracteres de dramatismo y en ocasiones de !iolencia e#igen una atencin emergente y muy profesional, luego con menos dramatismo, pero m's frecuentes que las anteriores y con una gran tendencia a la cronicidad estaran las crisis depresi!as y de angustia" El intento de suicidio tambin tiene una gran importancia por lo !ital de la urgencia, por la comple(idad del aborda(e y porque cada !e7 son m's frecuentes en nuestro medio" 1e igual manera el mal trato y abuso se#ual se con!ierte cada !e7 m's un asunto sobre todo psicoteraputico de !erdadera crisis no solo del !ctima sino tambin de su familia y que cada !e7 e#isten m's casos denunciados" Por /ltimo las crisis familiares por conflictos, !iolencia o por prdidas de un ser querido e#ige tambin una atencin emergente aunque rara !e7 acuden a centros de *rgencia )ospitalaria yEo psiqui'trica, sino m's bien a centros de atencin m's especfica" <=AS<;=,;S 1EB:1; A+ A+C;0;+ 3 9% seg/n el cdigo C:J 9%4" Este subtema lo trataremos muy bre!emente, intentando remarcar /nicamente las pautas esenciales en el aborda(e de este problema en un ser!icio de urgencia mdica" La Intoxicacin Alcohlica.- podra ser el estado m's dram'tico y m's gra!e y m's frecuente en nuestro pas y competira /nicamente con el Sndrome de abstinencia alcohlica, m's dram'tico que el anterior, aunque menos frecuente medio" +a into#icacin Alco)lica depende por supuesto de la cantidad de alco)ol consumida, el tipo de alco)ol, y del estado org'nico de la persona que lo consume, tomando en cuenta estas !ariables sus sntomas podran ir desde la embriague7 simple )asta la into#icacin gra!e que produce el coma y la muerte" Claro pasando por una florida y abundante sintomatologa como trastornos de comportamiento, caracteri7ados por desin)ibicin y !iolencia, alteraciones del (uicio, del lengua(e, de la memoria, e#citacin y luego depresin psicomotri7, labilidad afecti!a, rubor facial, nistagmus, ata#ia, etc" Ser' importante diferenciar la into#icacin alco)lica o etlica propiamente dic)a de las producidas por alco)ol metlico o por C; muc)o m's gra!es o por otras drogas como mariguana, cocana, deri!ados in)alantes del petrleo, etc" La Intoxicacin alcohlica se produce debido a una ingesta reciente de alco)ol etlico en una cantidad importante como para producir una into#icacin en la mayora de personas normales" El diagnstico lo dar' una correcta anamnesis a los familiares o acompa&antes y el e#amen de sangre y orina buscando tra7as y ni!eles sricos de la substancia ingerida" <ambin debemos diferenciar de la Intoxicacin patolgica, conocida tambin como Embria#ue$ patol#ica cuya diferencia de la anterior radica en que se producen ellos mismos sntomas, pero con una ingesta nada significati!a, es decir con una cantidad que no into#icara a la mayora de las personas3$%6U% mgEdl4 y que produce un comportamiento no )abitual a la persona que lo padece, caracteri7ado

por un comportamiento agresi!o, !iolento, actitud inadecuada, pedante, desin)ibida, alucinaciones, confusin y amnesia 3acunar sobre todo del episodio4 Es frecuente que dic)os episodios de embriague7 patolgica lo presenten personas que padecen de lesin o cualquier afectacin cerebral org'nica, incluso le!e no diagnosticada pre!iamente, pero tambin en pacientes de a!an7ada edad, que toman sedantes, o personas intensamente angustiadas, agotadas por e#tremas tensiones, con un deteriorado estado org'nico general" El Sndrome de Abstinencia, se presenta cuando e#iste una suspensin o una disminucin significati!a y brusca del consumo de alco)ol, generalmente luego de una gran ingesta alco)lica, claro la intensidad de estas caractersticas marcar' la intensidad de sus manifestaciones tales como- triste7a, intensa angustia, desesperacin, temblores, alucinaciones, confusin, delirium y )asta crisis con!ulsi!as y estados de desesperacin intensos que puede conducirlos en ciertos casos )asta la muerte si no son tratados oportunamente" TRATAMIE TO +a psicoterapia tendr' /nicamente ob(eti!os inmediatos, como el de tranquili7ar a los familiares y qui7' al paciente, es in/til imaginar algo m's trascendente en el momento en que el paciente est' ba(o los efectos del alco)ol, lo que si puede ser oportuno, es comprometerle a l y sobre todo a los familiares en una ulterior teraputica" A parte de lo anteriormente e#puesto nuestra inter!encin se centrara en la farmacoterapia" El tratamiento farmacolgico podra empe7ar con la )idratacin por !a intra!enosa si es necesario o por !a oral si es posible, de $ a U litros diarios de acuerdo a la gra!edad de su estado" Si su estado de into#icacin o de sobredosis es se!ero debera utili7arse de#trosa al T% D para pre!enir la )ipoglicemia, administrar tiamina, !itamina BU, sedantes, reali7ar un control inico en cualquiera que sea el tipo de la urgencia alco)lica 3into#icacin o abstinencia4" +a administracin de tiamina puede pre!enir encefalopatas" Es indispensable tambin desde el primer da de tratamiento pre!enir las consecuencias de la abstinencia 3crisis con!ulsi!as, delirium tremens4 con carbama7epina U%% mg E da )asta la segunda o tercera semana, pero suspender disminuyendo progresi!amente" LA TERAPIA ULTERIOR A LA DESI TOXICACI! +a demanda de un tratamiento para de(ar el alco)olismo en la mayor parte de casos no lo )ace el paciente alco)lico, lo )acen sus familiares, amigos y compa&eros de traba(o, la mayor parte de !eces es su esposa y su madre, detalle que es un mal comien7o ya que el pronstico es totalmente diferente cuando el mismo reali7a la demanda, sin embargo no se debe desec)ar una demanda de este tipo que constituyen el L%6M% D de demandas" Este detalle de la demanda que es cla!e en el tratamiento y en el pronstico, tambin lo es en la comprensin de este fenmeno, porque como lo !emos es un problema social desde sus races )asta sus repercusiones, a pesar de que toda!a e#isten especialista que siguen creyendo en estructuras de personalidad alco)licas la e!idencia confirma que son m's bien tipos de funcionamiento, de comportamiento social" El alco)lico aprende un determinado tipo de interrelacin con su entorno social en especial con su familia desde su infancia y adolescencia, en la cual la dependencia y luego el alco)ol poco a poco se con!ierte en una especie de comodn que le facilita sus relaciones, al menos al comien7o, ya que conforme a!an7a su dependencia al

alco)ol sus dificultades, conflictos y sufrimientos !an en aumento, tanto en l como en su entorno social" 1e all la importancia de incluir desde el comien7o de la terapia a sus familiares ya que como !emos son parte acti!a de la problem'tica, incluso )i(os ya que con su inter!encin podramos empe7ar a romper la transmisin transgeneracional de estos comportamientos" El traba(o psicoteraputico antialco)lico es a largo pla7o" As como el alco)ol en la mayor parte de casos tarda decenas de a&os en con!ertirse en un problema gra!e, tambin en la mayor parte de casos es necesario decenas de a&os en abandonarlo definiti!amente" Este conocimiento es cla!e en el aborda(e psicoteraputico, puesto que como !emos no se trata en este sentido de resol!er algo de urgencia, sencillamente no es posible y poco importa resol!er los problemas 2urgentes2, al contrario estos problemas 2urgentes2 como faltas a su traba(o, separacin con su esposa, mal estado fsico, pueden con!ertirse /nicamente en las 2buenas ra7ones2 o buenos prete#tos para conseguir que se mantengan las conductas dependientes y cerrar el crculo !icioso de ingesta alco)lica, problemas, recuperacin fsica y solucin parcial e inmediata de problemas y nue!a ingesta alco)lica" +a terapia debe orientarse a largo pla7o buscando confrontar los problemas de fondo y buscando acciones trascendentes en un proceso regular, comple(o e indefinido en el cual e#istir'n recadas" TRASTOR OS PSICOTICOS AGUDOS # /.C El trastorno psictico agudo se caracteri7a por un inicio brusco, los cambios que los familiares perciben en la mayor parte de casos empe7aron solo )ace algunos das y no tiene una e#plicacin aparente, aunque luego de una e#ploracin profunda de la situacin siempre se encontraran factores que lo pro!ocan, que lo desencadenan, etc" 8eneralmente comien7an con cambios de la conducta , cambios afecti!os y emocionales, se aslan, de(an de comunicarse, abandonan ciertas costumbres )abituales como> ba&arse, comer, dormir, se !uel!en suspicaces, se que(an de in(usticias, de persecuciones, adquieren )'bitos que (am's lo )an tenido, salen de la casa y no regresan en das, etc" Poco a poco su estado !a tomando caracteres alarmantes, )asta que la ruptura total comien7a con la presentacin de lo que se conoce como 2produccin psictica2, caracteri7ada por alucinaciones y pensamiento delirante, en algunos casos acompa&ados de e#citacin y agresi!idad y en otros de depresin y )asta mutismo, dependiendo del tipo de psicosis" DIAG OSTICO DI/ERE CIAL Primero )ay que diferenciarlo de cuadros org'nicos> estados febriles t#ico6 infecciosos, metablicos, pueden causar crisis delirantes, similares al delirium, pro!ocado en los estados de abstinencia de drogas, alco)ol y f'rmacos" %ndrome or#nico cerebral, puede tambin pro!ocar cuadros alucinatorios y delirantes, aunque con algunas diferencias, por e(emplo frecuentemente e#isten antecedentes de traumatismos cerebrales importantes con prdida de conciencia y secuelas neurolgicas, crisis con!ulsi!as, cefalalgias, trastornos cenestop'ticos, cambios bruscos del )umor, etc" +os cuadros psicticos m's frecuentes sin presencia de factores org'nicos seran la Esqui7ofrenia, la psicosis manaco depresi!a y los cuadros psicticos depresi!os" Por /ltimo los cuadros psicticos reacti!os desencadenados por situaciones altamente estresantes en una personalidad fr'gil son cada !e7 m's frecuentes, ni&as6

os !ctimas de abuso se#ual, mu(eres !ctimas de maltrato y abuso, luego de prdidas de familiares, por abandonos, muerte o cat'strofes, etc" TRATAMIE TO El tratamiento depende de la intensidad de su cuadro y seg/n ella )abr' que e!aluar las medidas a tomar - si es necesario su(etarlo, si solo es suficiente una sedacin y de qu ni!el la sedacin, si es posible la psicoterapia y qu tipo de psicoterapia, si es posible contar con la colaboracin familiar, si el tratamiento se puede reali7ar a domicilio, ambulatorio o si es necesario internarlo, si es posible el internamiento en una sala de emergencias de un )ospital general, si es necesario un )ospital psiqui'trico, etc" Es siempre preferible utili7ar primero la palabra, la persuasin, partiendo de la con!iccin que el paciente es un ser en sufrimiento y que !iene en busca de ayuda as no la e#plicite, siempre )abr' que )acer el esfuer7o para comprender las circunstancias actuales y pasadas que pro!ocan este sufrimiento" 1entro de esta lgica el administrarle neurolpticos o sedantes tiene el fin de calmar su sufrimiento de manera sintom'tica y temporalmente, mientras se toma tiempo y conocimientos para ir m's le(os en la inter!encin" +os medicamentos que m's se utili7a actualmente en las crisis psicticas son me7clas de un neurolptico incisi!o y un sedante o una ben7odiacepina por e(emplo el )aloperidol, o la clorproma7ina y el clona7epam o el lora7epam El )aloperidol es el medicamento de eleccin, si se desea un efecto inmediato se puede utili7ar en ampollas :M o :B de T mg con un pico de ni!el sanguneo a los ?% minutos y que se puede repetir cada )ora de acuerdo al ni!el de sedacin que se desea conseguir, pero tambin de acuerdo a la tolerancia, nunca m's de U6L ampollas al da" ;tra frmula interesante de aplicar es la de utili7ar ? ampollas de )aloperidol :M o :B lenta cada U, L )oras )asta conseguir el ni!el de sedacin deseado, manteniendo el lmite indicado anteriormente, sobre todo cuando el cuadro psictico est' acompa&ado de agitacin" Pero el mtodo m's utili7ado es la me7cla de )aloperidol :B, una o dos ampollas de acuerdo a la intensidad de la crisis y una o dos ampollas de clona7epam como dosis de ataque y luego mantener el )aloperidol :M cada L )oras, para luego de conseguido el ni!el de sedacin adecuada, pasar a la presentacin oral como dosis de mantenimiento que podra fluctuar entre C a L mg de )aloperidol por da y si es necesario mantener la combinacin con el clona7epam ?6C mg por da" RECOME DACIO ES +a cla!e de la sedacin es la de utili7ar la mnima pero suficiente cantidad de medicamentos para sedar al paciente, el problema radica en que casi siempre los pacientes reaccionan de manera diferente, e#istiendo una tendencia general de mayor tolerancia en los crnicos" Estas dosis se refiere a adultos, en ancianos y ni&os son muc)o menores <ambin el tiempo de utili7acin del medicamento debe reducirse al mnimo necesario, porque son medicamentos que entra&an algunos riesgos en su utili7acin, claro esto se puede )acer siempre y cuando el tratamiento no se base e#clusi!amente en medicamentos sino en apoyos psicoteraputicos especiali7ados"

Es siempre con!eniente utili7ar antiparquinsonianos y cuidar de no pro!ocar el sndrome ,eurolptico maligno que puede ser muy gra!e" Por /ltimo como decamos anteriormente el apoyo psicoteraputico debe iniciarse lo m's preco7mente posible con inclusin del n/cleo familiar y reali7ado por un profesional especiali7ado en psicoterapia, ya que de un buen apoyo psicoteraputico depende la e!olucin y el pronstico" TE TATI0A DE SUICIDIO +as tentati!as de suicidio son cada !e7 m's frecuentes en nuestro medio, sobre todo en la poblacin de 9T a $% a&os, en mu(eres casadas o con alg/n compromiso sentimental en conflicto, aunque los )ombres son los m's eficaces en sus intentos, pero la edad de riesgo de ellos est' sobre los C% a&os y generalmente en solteros, !iudos o di!orciados" ;tros grupos de riesgo son los siguientes- Personas que ya )an intentado suicidarse anteriormente, pacientes con afecciones psiqui'tricas, adolescentes, alco)licos y t#ico dependientes" Es e!idente que un estado depresi!o producto de una afeccin emocional y afecti!a es el factor de riesgo principal de la tentati!a de suicidio y que generalmente se presenta en adolescentes con conflictos emocionales y afecti!os, en pacientes con problemas mentales donde la afeccin afecti!o emocional es lo m's importante, en personas con dependencias o con afecciones fsicas se!eras e irre!ersibles, o en adultos con dificultades profesionales, ocupacionales y familiares" ;tro factor importante es el antecedente familiar o cuando ellos mismos ya )an reali7ado otros intentos, e incluso cuando se )a )ablado de )acerlo, se sabe que L de cada 9% tentati!as de suicidio fueron ya anticipadas" 1e acuerdo a los diagnsticos psicodin'micos m's del M%D de casos de tentati!a de suicidio son pro!ocados por una crisis> crisis con su pare(a, crisis e#istenciah, crisis familiar, profesional, etc" Este detalle nos indica que en la mayor parte de casos se puede pre!eer" +o m's importante en la tentati!a de suicidio a parte de sal!arle a !ida es comprender el sentido o la significacin que tiene este intento de suicido, ya que el intento de suicidio es un lengua(e que encierra un mensa(e, es un paso al acto cuando otros medios de comunicacin )an fallado y cuando otros recursos por reali7ar algo en su !ida )an fracasado" Pero para comprender este significado es necesario reali7ar un traba(o teraputico comple(o y profundo que en la mayor parte de casos solo es posible con un especialista y durante un proceso psicoteraputico" Pero en la urgencia, lo importante para l no especialista es saber y e#plcita frente al paciente y los familiares que comprende o que se imagina que lo que )a )ec)o no es por nada, que l debe tener, al menos para l buenas ra7ones para )aberlo )ec)o, que se imagina que l debe estar sufriendo profundamente para )aber tenido que llegar a esta decisin, pero que qui7' e#isten otras alternati!as para enfrentar sus dificultades y sus sufrimientos, otras alternati!as que l toda!a no )a intentado , que )asta entonces muy probablemente las desconoce, pero que !aldra la pena buscarlas, que podra buscar ayuda, que la familia debera ayudarlo, pero de una manera diferente a lo que se )a estado )aciendo"

Es decir que se tratar' de apoyarlo en su dolor y no de criticarlo en su actitud, que se intentar' buscar nue!as salidas y no insistir en las mismas que no dieron resultado, se intentar' comprenderlo y no rec)a7arlo " Sin embargo en muc)os casos la ayuda no es nada sencilla ya que el paso al acto implica una serie de dificultades estructurales de la personalidad que deben ser resueltas, en estos )ec)os el espacio otorgado a la palabra )a sido bastante restringido en el ambiente familiar y por lo tanto )ay que restituirlo" En el fondo de las crisis en muc)os casos )ay problemas 2irresolubles2 que no quieren enfrentarse, separacin de una pare(a, renuncias a ciertas aspiraciones, aceptacin de una enfermedad, de una prdida, etc" CRISIS DEPRESI0AS +a depresin profunda sin riesgo de tentati!a de suicidio tambin puede matar" En algunos casos las personas con depresiones profundas se de(an morir, pero claro el tratamiento de estos problemas no se )ace en emergencia, sin embargo si se puede iniciar el tapamiento, comprometer a los familiares y al paciente en )acer algo por ellos mismos, en ocasiones es necesario iniciar una alimentacin parenteral, administrar antidepresi!os e incluso antipsicticos cuando as lo amerite" En la psicoterapia es importante !alorar al paciente, )ablar de sus derec)os, de su derec)o a recibir ayuda de parte de los profesionales y de los familiares, es importante )ablar de las circunstancias que )an desencadenado su triste7a, su aislamiento y des culpabili7arlo y aunque el paciente no colabore acti!amente por la profundidad de la depresin, imposible imaginar que el !a entablar un di'logo acti!o, el traba(o teraputico se reali7ar' con presencia de sus familiares y de l por supuesto, pero l escuc)ar' y entonces es importante que se e#plicite muc)as cosas que le ayude a restituir su autoestima a recalificarlo en su e#istencia" En las depresiones profundas es importante mantener un tratamiento intensi!o y con apoyo paramdico generalmente intra6)ospitalario por los riesgos de suicidio que pueden presentarse sobre todo cuando empiece a salir de la depresin" <ambin es importante descartar neoplasias sobre todo en pacientes adultos y que no se encuentre circunstancias afecti!as emocionales que (ustifiquen el cuadro depresi!o y en cambio si se detectan signos que nos orienten )acia un diagnstico de Sndrome org'nico cerebral" REACCI! DE DUELO Se refiere a las reacciones caracteri7adas por intensa triste7a y angustia pro!ocadas por las prdidas> de un ser querido o por importantes prdidas materiales pro!ocadas por accidentes, incendios, cat'strofes y que en ciertos momentos y en ciertas personas puede lle!arles a !erdaderas crisis depresi!as con una prdida del control de sus emociones, una importante disminucin de su energa !ital y de su ritmo psicobiolgico natural y una gran dificultad en la superacin del dolor" Este dolor o sufrimiento es natural y lgico frente a las prdidas, pero en algunas personas pueden adquirir caracteres dram'ticos y mantenerse por un tiempo m's largo que lo )abitual que puede entorpecer o dificultar el retomar sus responsabilidades" El tratamiento es sobre todo psicoteraputico, generalmente no responden efica7mente a los antidepresi!os y los principales puntos a tratarse en la psicoterapia estar'n centrados a reconocer como algo natural su sufrimiento, que

por supuesto requiere ser e#presado y por lo tanto )abra que facilitar esa e#presin, ele!ando sus sentimientos de culpa que casi siempre est'n bien presentes" SG DROME EUROLHPTICO MALIG O Sucede rara !e7, un caso en 9%"%%%, pero puede ser gra!e y es producto de una reaccin t#ica del organismo frente a los neurolpticos y se manifiesta con temperatura, rigide7 muscular y prdida progresi!a del estado de consciencia que lo puede lle!ar al coma y la muerte" 8eneralmente se presenta en los primeros das, cuando se administra altas dosis de neurolpticos incisi!os o cuando se )an suspendido los antiparquinsonianos que se administran con(untamente con los antipsicticos El tratamiento se basa en la utili7acin de anticolinrgicos y ben7odiacepinas y el internamiento en una unidad de cuidados intensi!os ya que necesitar' ser monitori7ado y qui7' respiracin asistida y otros cuidados que slo en esta unidad podra reali7ase"

$. SI DROME DE A9A DO O E!eline 8uese <=A1*CC:;, A =ES*ME, del te#to original en rancs A propsito de la situacin dram'tica que !i!en un gran n/mero de familias de nuestro pas, por la separacin de sus padres, quienes )an emigrado al e#tran(ero en busca de traba(o, que no encuentran en su propia tierra y las consecuencias emocionales y afecti!as que !i!en sobre todo sus )i(os peque&os y que se manifiestan en su conducta, en su rendimiento escolar y que adem's repercuten en la estructura de su personalidad causando otra serie de sntomas durante toda su !ida y porque adem's en nuestra pr'ctica profesional nos encontramos a diario con una importante cantidad de pacientes que acuden con esta problem'tica" 0emos intentado )acer un estudio de estas situaciones, retomar ciertos estudios reali7ados en otros conte#tos con otros pacientes y buscar un modo de ayudarles a suplir estas importantes carencias" INTRO !""ION. +as circunstancias de !erdadero abandono que !i!e nuestra poblacin me moti! a profundi7ar en el estudio de este comple(o de signos y sntomas que adem's se presenta en muc)os pacientes que con frecuencia acuden a nuestra consulta, pacientes de diferentes edades, de diferentes condiciones sociales y econmicas, pero sobre todo pacientes con muc)os sufrimientos actuales y con una )istoria de sufrimientos y carencias" Esta primera condicin nos ubica frente a una gran cantidad de problemas de un cierto modo nada especficos respecto al tipo de abandono, lo /nico com/n )asta el momento es un sufrimiento que est' relacionado con carencias, sean afecti!as, o incluso materiales, pero sobre todo relacionales y e#istenciales" El estudio de este tema tiene especial importancia en nuestro medio y en esta poca por que e#iste actualmente una gran cantidad de nuestra poblacin que se )a separado de su familia como resultado de la migracin, m's o menos $ millones en los /ltimos 9% a&os, lo que significa apro#imadamente el ?T D de nuestra poblacin, por supuesto que la separacin de familiares per6ce, no

significa necesariamente abandono, cabe la pena aclarar, pero en ciertos casos si puede con!ertirse en un !erdadero y )asta definiti!o abandono" ,o slo los que emigran del pas se separan de su familia, tambin por moti!os de traba(o e#isten separaciones peridicas, )ay padres que traba(an en otras ciudades, en el oriente, o en la costa o en la capital y sus familias !i!en sin su presencia durante una semana, 9T das, o meses, unos se mantienen comunicados otros no y generan situaciones especiales en el funcionamiento de la familia, son padres de fin de semana, el padre que queda en el )ogar, que generalmente es la madre tiene que desdoblarse intentando cumplir la doble funcin" Por otro lado, e#isten datos de que m's del T% D de matrimonios en esta poca en nuestro pas est'n disueltos, estadsticas que coinciden con las e todo el mundo occidental, con!iene insistir que tampoco esta circunstancia implica, que por si produce sndrome de abandono, ni siquiera sensacin de abandono, no en todos los casos, pero en algunos s, en cuales s y en cu'les no, es (ustamente lo que trataremos de entender en este traba(o" Pienso que e#iste un tercer factor importante y que afecta tambin a un gran sector de nuestra poblacin que es la pobre7a, la miseria y en el sentido m's e#tenso de estos trminos, las carencias materiales, sobre todo cuando tienen que !er con lo m's indispensable que un ser )umano requiere para !i!ir con dignidad, el por lo menos tener un tec)o, tener que comer, poder asegurar su indumentaria, aspirar a un traba(o, a poder educar una familia, estar seguro de poder autoabastecerla, poder formar a sus )i(os, darles una profesin, un oficio, asegurar su salud, su propia salud, como mnimo, tambin en nuestro pas alrededor de un T% D de nuestra poblacin !i!e actualmente e#cluida de poder satisfacer estas necesidades y !i!e en una esta penosa situacin" Por /ltimo !i!imos una poca con muc)as contradicciones sobre todo en el campo relacional, de las comunicaciones, que por un lado con el a!ance de la tecnologa y con la superpoblacin mundial sobre todo de los grandes conglomerados sociales, nadie est' realmente o fsicamente aislado, o solo, ni abandonado, todos estamos o podemos estar siempre interconectados, pero electrnicamente, y afecti!amente quK, emocionalmenteK, qu es m's importante, es un )ec)o concreto, el abandono o es una sensacin, se puede sentir abandonado as se tenga y se )aya tenido siempre a los padres presentes fsicamente, por supuesto que es importante el punto de !ista psquico afecti!o, emocional" En una sociedad per!ersamente capitalista, donde lo /nico o lo que m's !ale es el dinero y los bienes materiales y cualquier sacrificio i!ale la penai con tal de conseguir el preciado dinero, abandonar a la pare(a, a los )i(os, a los padres, de(ar el pas, su tierra, su comunidad, poner en riesgo incluso su propia !ida, !ale, si es por conseguir dinero, dinero para sobre!i!ir en una sociedad donde slo es posible sobre!i!ir con dinero" Este es el mundo que )emos creado, en ste mundo cu'nto !alen las emociones, los afecto, el estar (untos, el ser solidarios, el compartir el dolor y los sufrimientos" Al menos desde el punto de !ista tradicional de nuestras culturas indgenas e incluso de las culturas latinas, los afectos y las emociones )an tenido un importante lugar, nuestros antepasados y )asta a)ora los indgenas todo celebran comunitariamente, los ritos de matrimonios y )asta los corte(os f/nebres son demostraciones de solidaridad, de acompa&amiento emocional y afecti!os de los momentos importantes y m's duros de la !ida" Pero son costumbres que !an desapareciendo, se est' mal aprendiendo a los nrdicos y occidentales a salir de estos e!entos solos, ya e#isten pare(as que se casan sin compa&a de familiares, ni amigos, que cuando muere un familiar no quieren que les acompa&en, ni a ellos ni a sus familiares" +os seres )umanos necesitamos de

estos ritos simblicos que nos demuestran que no estamos solos, que )ay personas que nos apoyan, que son solidarios" <ambin tenemos que )ablar de la sensacin de abandono que las personas sienten cuando circunstancias fortuitas o desgracias se presentan en sus !idas, las enfermedades y muertes de familiares, accidentes, cat'strofes naturales y si se presentan a una edad que es difcil digerirlo, las grandes prdidas econmicas y materiales" ;tras circunstancias aun m's naturales y normales, como perder la posicin de pri!ilegio dentro de la fratra, por la llegada de un )ermano despus de ser algunos a&os el prncipe o la princesa, o cmo para los primeros )i(os es m's difcil sacar adelante una situacin familiar complicada y conflicti!a o ciertos )i(os /nicos o simplemente muy imimadosi que siendo /nicos, gobernaban tir'nicamente ciertas familias y go7aban de todos los beneficios, atencin , dinero afecto, mimos de padres, que nunca se preocuparon de medirse o poner lmites en su generosidad con un cierto )i(o, pero que de pronto y sin ninguna preparacin pierden todos los beneficios de su situacin familiar y pierden todo porque un )ermanito !ino a ocupar su pla7a y lo despla7a casi totalmente, )acindoles creer que no )an sido realmente queridos, que les )an abandonado, es el contraste y qui7' la brusquedad del cambio o sobretodo la falta de lmites, que pro!oca cierta situacin y que podra generar la sensacin de abandono, o tambin cuando un padre o una madre que se !uel!e a casar, que luego de su separacin estableci una relacin fusional de algunos a&os con su )i(o peque&o, generalmente /nico y que de pronto tiene otra pare(a, pro!ocando una ruptura !iolenta y un cambio dram'tico en la relacin con su )i(o al punto de este sentirse despla7ado y abandonado" En fin como podemos !er e#isten muc)as circunstancias en la !ida de las personas y no solo la migracin que pueden )acer sentir, esta sensacin a ciertas personas, !eamos por qu se produce est' sensacin" #TIOLO$%A Nu es e#actamente lo que produce el S" de Abandono, bueno como en todos los problemas psquicos ser' la confluencia de una cantidad de circunstancias, unas reales materiales y bien concretas y otras relati!as, sub(eti!as y )asta inconscientes, que tienen que !er o que se inician sobre todo en su !ida infantil y su !ida relacional" Cmo ellos se sintieron amados y protegidosj Arbitrariamente podramos di!idir en dos situaciones+a primaria los que nunca se sintieron amados, pueden sentirlo desde el !ientre de la madre, los )i(os no deseados, o aquellos que no sienten, o no sintieron atencin por parte de sus padres, )i(os que crecen en el !ientre de la madre a !eces incluso sin que sus padres se percaten, sin recibir estmulos, sin sentir que sus padres est'n contento de tenerlos, que nacen en un ambiente deprimido emocional, afecti!o, incluso material, y que (am's en su !ida infantil !an a recibir tal estmulo, son estos los m's numerosos en nuestro medio" El Abandono Secundario, que sucede en los que )abiendo tenido una atencin importante, o suficientemente significati!a con proteccin y afecto y adem's una asistencia material tambin importante de pronto lo pierden y en ocasiones lo pierden todo, claro es m's gra!e cuando sucede a tempranas edades" 0abra adem's una tercera, en el que por diferentes circunstancias propias de su ser o de la manera de comunicarse de sus padres y a pesar de que de alguna manera )ayan tenido atencin, cari&o y apoyo ellos no )an sabido apreciarlo, o no )a sido suficiente, o )a sido mal percibido y de todas maneras, en alg/n momento de su !ida, igual se sienten abandonados, no queridos, en esta clase

pueden estar incluso algunas enfermedades, como ciertos tipos de autismos y algunos trastornos de personalidad o discapacidades sensoriales, o dificultades del aprendi7a(e especficas" Claro esta sensacin de abandono tiene que !i!irse primero a temprana edad, cuando toda!a no se )an desarrollado defensas para poder asumir la situacin, y la edad a mi modo de !er !ara de acuerdo a la situacin, por e(emplo como lo )emos dic)o anteriormente, en algunos casos la sensacin de abandono puede sentirse desde que se est' en el !ientre mismo de la madre en otros puede darse incluso )asta en los inicios de la pubertad, en consulta )e tenido casos en que ni&os que tu!ieron una infancia feli7, con un )ogar padres responsables que prodigaban adecuados cuidados a sus )i(os, de pronto una quiebra econmica, una enfermedad gra!e, un accidente, incluso la muerte de un padre o de un )ermano muy especial, cambia todo el conte#to familiar y golpea fuertemente su !ida emocional, en ciertos casos el )i(o mayor tiene que tomar a cargo el rol de padre, cargar con nue!as o duras responsabilidades, sin )aber digerido ni siquiera primero la muerte de su padre y no tiene a nadie quien le escuc)e, el gran dolor que represent tal prdida" En otros casos, familias del 'rea rural en!an a sus )i(os a estudiar en la ciudad, pensando en darles una me(or educacin y les en!an a los U, V a&os o a los 99 o 9? a&os a !i!ir solos y a estudiar , tienen que a prender a defenderse solos a tempranas edades, y sufren preco7mente esta separacin, sin estar toda!a preparados ni fsica ni emocionalmente" +os psicoanalistas )ablan de mecanismos de defensa importantes que los seres )umanos utili7amos para enfrentar el temor a la imuertei, el temor a la separacin, al abandono, est concepto del :nstinto de muerte tiene relacin tanto con la estructuras psquicas que desarrollan los ni&os abandonados o personas abandonadas, tanto con la conductas que ellos desarrollan buscando sobre!i!ir solos y desesperadamente sin que finamente no se encuentran adecuadamente con sus propias !idas" El Fs/per yoG seg/n psicoanalistas se queda estancado en un estado preedipiano y en su interior e#isten una serie de comportamientos pro)ibidos, contradictorios en un conflicto del FyoG y el Fs/per yoG con manifestaciones precoces que son refor7adas poco a poco conforme crecen, logrando un comportamiento rgido, instinti!o, con muc)os conflictos pro!ocando estados neurticos y de crnica insatisfaccin y fracaso en sus !idas con actitudes parado(ales, como es el de la necesidad inmensa de ser queridos de ser protegidos, sintindose o creyndose incapaces de conseguirlo o incluso no merecedores y a pesar de que in!iertan muc)o en su af'n de obtener ese amor tan an)elado pro!ocan frecuentemente el rec)a7o, sea por su propia inseguridad, sea por su desesperacin o por sus demandas e#cesi!as y !iolentas de compa&a, de apoyo y de amor o por el abuso de personas inescrupulosas que se apro!ec)an de esta situacin y de estas personas" Personas que pierden incluso su capacidad de censura y su capacidad de encontrar satisfaccin con sus peque&os logros" E!eline 8uese, remarca ciertos puntos en el diagnstico de este sndrome de abandonoCree que lo principal radica en la relacin del aspecto psquico y biolgico en los cuales lo principal es )aber !i!ido situaciones de abandono por parte de sus padres y que manifiestan en este resentimiento que genera una serie de sntomas que seg/n reud les estanca en un estado preedipiano y que dic)as manifestaciones se pueden mantener indefinidamente toda su !ida incluso )asta

ancianos producto de episodios traum'ticos de abandono, bien ancianos que )an empe7ado incluso es su infancia" *na circunstancia que es especialmente importante es la de mantener en su mente estos resentimientos que pueden !i!ir muc)os a&os en su parte inconsciente y que se e#presan a tra!s de manifestaciones biolgicas o conductuales que en ciertos casos de modo aparente no mantienen ninguna relacin causa efecto y que solamente en el momento que se presentan otras circunstancias traum'ticas en su !ida de adulto o en edades incluso m's ancianas se suman los factores de su peque&a infancia de abandono y el gran resentimiento que fue creciendo durante toda su !ida m's una nue!a circunstancia de carencia afecti!a y carencia emocional que pro!ocan las manifestaciones e!identes de estado de enfermedad" Sistmicos como Barudi, ,eeOord, ElPaim y otros tambin comprueban como los sntomas gra!es de los adultos que incluso en ciertos casos lle!an a ni!eles psicticos, son la suma de situaciones carenciales gra!es en la infancia, agra!ados con nue!as carencias y abandonos en la !ida de adultos" El diagnstico de este sndrome de abandono )a sido impulsado por la presencia de una serie de sntomas que tienen relacin con un estado primiti!o en que la fuer7a instinti!a y afecti!a pro!ocan un estado de conflicto donde lo principal que se manifiesta es una inseguridad afecti!a por asegurar el amor y por encontrar esa seguridad que nunca )a tenido en su !ida y que le empu(a a tener una serie de comportamientos como la inseguridad y desesperacin como respuesta instinti!a a la presencia !i!ida en tempranas edades> es e#actamente as como se describe el sndrome afecti!o en personas que !i!en en su interior de forma consciente estos grandes !acos, estas !i!encias traum'ticas, de )aber sido abandonados y que desesperadamente buscan en la adolescencia, en la !ida adulta el llenar esos )uecos, teniendo comportamientos en los cuales ofrecen atencin, cuidados, proteccin con la espera de una respuesta similar que generalmente no la encuentran porque son personas bastante complacientes, rgidas y obsesi!as> personalmente le comparo con una especie de mala negociacin, en los que se sienten tan abandonados y tan carentes de afecto est'n dispuestos a dar todo a cambio de una peque&a respuesta, de un peque&o pago, y claro al dar todo de golpe y unilateralmente, establecen relaciones en las cuales los otros se apro!ec)an de todo lo que ofrecen, generalmente no encuentran esa respuesta de correspondencia, sintindose cada !e7 m's abandonados, porque adem's, la manera de dar afecto es una manera insegura, es una manera que parte precisamente de este concepto inconsciente de que nadie le quiere, de esa ambigeedad, entonces no dan afecto de calidad, no dan atencin, ni establecen una relacin de calidad, dan un afecto y atencin un poco a )urtadillas, es decir intentan dar afecto pero enseguida quitan, dan atencin pero con temor a ser rec)a7ados, no es una atencin adecuada porque siempre sienten un gran temor al fracaso, por e(emplo un gran temor a enamorarse y a que no le correspondan, pero esto de intentar dar y no dar adecuadamente y luego retirar pro!ocan precisamente los conflictos en las relaciones y pro!ocan una nue!a separacin, una nue!a prdida amorosa, que les confirman precisamente en esta situacin de no ser queridos a)ondando los conflictos y pro!ocando a/n m's los sntomas"

escripcin clnica de la sintomatologa +os sntomas que pro!oca un sndrome de abandono no son nada especficos que permita al psicoterapeuta diagnosticar como tal, son los antecedentes los que dan el diagnstico, estos sntomas pueden ir desde trastornos de su !ida escolar en ni&os, trastornos de conducta, ni&os !iolentos y agresi!os o aislados e inseguros, )asta consumo de alco)ol y drogas, conducta delicti!a en adolescentes y adultos (!enes, fracasos repetidos en su !ida sentimental, embara7os precoces, paternidad irresponsable, repeticin transgeneracional de abandonos y )asta gra!es trastornos sicticos en situaciones de crisis o sntomas psicosom'ticos, depresiones y sobre todo estados de angustia de abandono, de soledad y desesperan7a que se somati7a y cronifica en ciertos casos !ol!indose parte permanente de su e#istencia" Muc)os diagnsticos de 1isle#ias, de Sndromes depresi!os, de <rastornos afecti!os Mayores e incluso de esqui7ofrenias y trastornos psicop'ticos, terminan perdiendo esta etiqueta cuando se profundi7a en sus antecedentes de su !ida personal y familiar y entendindose el drama de abandono por ellos !i!ido" +o caracterstico del sndrome abandnico es esa sensacin de )aber !i!ido el abandono y de ir re!i!iendo el abandono en todas sus relaciones afecti!as, sobre todo en sus relaciones amorosas y sentimentales" Cada nue!a e#periencia o cada nue!a b/squeda y nue!a relacin le confrontan a la posibilidad, al temor y al riesgo inminente de re!i!ir el abandono !i!ido en su infancia lo que genera una gran angustia y desesperacin" El sndrome abandnico se puede presenta tanto en )ombres como en mu(eres, se presenta entre los C% y V% a&os de edad pero tambin se puede presentar en la infancia o adolescencia> y a pesar de que es producto de toda una )istoria de !ida e incluso con antecedentes transgeneracionales, los sntomas agudos pueden ser de aparicin brusca y tambin un estado que tiende a intensificar que perturba el car'cter y el comportamiento y que de un golpe sorpresi!amente se !uel!e algo difcil de soportar, a !eces incluso intolerable y que pro!oca una reacti!acin de la angustia por cualquier circunstancia e#terior" Estos trastornos relacionales pueden incluso de )ec)o !i!irse en la relacin teraputica desde la primera sesin o el primer contacto el psicoterapeuta deber' tener un trato particularmente muy delicado con la persona que )a sufrido abandonos> en primer lugar la necesidad afecti!a, los problemas afecti!os profundos del enfermo le !a a pro!ocar una situacin de dificultad con el terapeuta> y la segunda es que esa dificultad de e#presar precisamente los problemas afecti!os del enfermo )ace que esta relacin sea un poco complicada" Esta situacin nos confronta frente a algunos tipos o categoras de neurosis de autoestima por una parte en algunos casos de abandono que son m's agudos y otros que lo son menos" El FabandnicoG por su misma problem'tica tiene una inseguridad afecti!a, una tremenda dificultad en la relacin con el terapeuta por lo que siente que el terapeuta tambin podra defraudarlo y abandonarlo en su tratamiento o no responder a sus e#pectati!as, esto sucede muc)o en nuestra consultas, por lo tanto el terapeuta debe mane(arse prudentemente en ese sentido logrando una relacin de empata adecuada, pero tampoco ofreciendo cosas que no !an a ser

cumplidas que generar' otra decepcin en su !ida y tratando la separacin incluso desde la primera consulta" El abandnico pondr' en e!idencia desde el primer contacto, la gran necesidad de satisfaccin de sus necesidades primarias> tratando de encontrar a alguien de quien agarrarse para que lo pueda ayudar, esta necesidad de asirse a alguien puede tambin manifestarse a tra!s de una actitud agresi!a o de una actitud masoquista que busca el desprecio o rec)a7o" Es importante destacar aqu que una persona que cree que !a a ser abandonada o rec)a7ada ya que esto )a sucedido muc)as !eces en el pasado, genera en parte con una actitud agresi!a o6y masoquista que podra generar por s misma un nue!o rec)a7o o abandono que le confirma su idea de ser siempre rec)a7ado o abandonado sin darse cuenta que con su misma actitud de agresi!idad pasi!a o masoquismo encubierto est' autopro!ocando el rec)a7o o el abandono, por supuesto el rec)a7o o abandono actual, no el de su infancia en el cual no tena ninguna responsabilidad" Puede manifestarse m's cuando la relacin paciente6terapeuta es de los dos se#os, un )ombre, o un ni&o podra buscar en una mu(er terapeuta la proteccin, el afecto que no encuentra en su pare(a o que no encontr en su madre, con!irtiendo una relacin teraputica imposible, o in!ersa una mu(er en un terapeuta !arn realmente no estara buscando la terapia si no el afecto, el amor que no encuentra en su relacin de pare(a o incluso no solo la relacin de pare(a si no el afecto de padre o de madre por el cual fue abandonado reeditando la e#periencia del abandono" Esta tendencia de la importancia con el gnero del terapeuta6paciente y esa necesidad de buscar compensaciones afecti!as o )asta sentimentales seg/n los psicoanalistas confrontan dos grupos de personas unos con conflictos neurticos pre6edipianos y otros con conflictos neurticos pos6edipianos" El contacto en la terapia el )ablar de sus problemas !a a disipar esa angustia permanente, intensa que se presenta en la persona abandonada" +a disminucin de la angustia estar' relacionada con la )abilidad del terapeuta en lograr la confian7a en la relacin y disminuir el peso de las responsabilidades y conflictos de la !ida del asistido" Como est'bamos indicando se puede diferenciar dos categoras del sndrome abandnico9" es el que est'n m's o menos conscientes de esa necesidad afecti!a ?" los que no est'n conscientes de esa necesidad afecti!a En el primer caso el paciente nos comenta de entrada sin ning/n recelo o pena las frustraciones de las que )a sido ob(eto durante su !ida, las decepciones y los sufrimientos que )an aparecido> como tienen gran desconfian7a en s mismos y en sus relaciones, su gran necesidad de amor insatisfec)o, su inseguridad afecti!a, su angustia y como se debate en cada una de las dificultades que se les presenta en la !ida" El profesional debe reali7ar un e#amen profundo de su )istoria y de comportamiento anterior, las dificultades actuales pueden tratarse de manifestaciones tardas de un de abandono !i!ido en su infancia"

En el segundo caso, los que no tienen ninguna conciencia de su necesidad afecti!a acuden a la consulta m's bien preocupados por otros problemas di!ersos incluso presentan defensas y resistencias frente a las preguntas del analista que intenta descubrir, remarcar y de!elar todos los sufrimientos de su infancia, ellos m's bien de manera inteligente se protegen, se encubren y con muc)a perspicacia logran e!adir las preguntas sin afrontar al comien7o los abandonos y carencias por ellos !i!idos en su infancia m's bien los sntomas que son di!ersos, los relatos de sus dificultades actuales tienden a encubrir las carencias de !ida y a enmascarar los sentimientos de angustia y de abandono por ellos !i!idos en su infancia, esto por supuesto lo )acen de manera inconsciente y el protegerse y enmascararse )a sido precisamente la manera de protegerse y recompensar las carencias de su !ida" En estos casos las personas logran una aparente adecuada adaptacin sobre todo relacionado con ciertos aspectos de su !ida como la moral, intelectualidad, fe religiosa que les permite !i!ir en un aparente estado de equilibrio, pero a !eces estos mecanismos de proteccin, agra!an su neurosis encubriendo durante muc)o tiempo los sentimientos de ansiedad, inseguridad, abandonos !i!idos en su infancia que les )ace precisamente difcil la cura por esa gran resistencia que tienen de afrontar su dolor u sufrimiento" 8ran !ariedad de sntomas aparentemente que no tienen ninguna relacin con su angustia, inseguridad y sus carencias pero por supuesto dificultan su !ida y que resulta difcil de ser curado mientras no afronten conscientemente las carencias y los abandonos por ellos !i!idos" "LASI&I"A"I'N # LOS S%NTO(AS

+os principales sntomas pueden manifestarse en la estructura de su personalidad, pero tambin podemos definir ciertas clases de sntomas, que pueden estar relacionados con las relaciones afecti!as y que marcaran el car'cter y el comportamiento de estas personas, pueden ser personas (!enes que buscan afirmarse con una !iolencia particular en su !ida sentimental y que siempre sentir'n en su !ida algo de frustracin y de un sentimiento de abandono" +a angustia y la agresi!idad son los sntomas m's e!identes y la pobre estima de s mismos" la angustia la agresi!idad pobre !alori7acin de si mismo LA A GUSTIA El mecanismo inconsciente de este comportamiento se basa en una necesidad de poner a prueba la posibilidad de ser amada como que )ubiera la esperan7a de que alguna influencia m'gica debera pro!ocarle el amor de sus sue&os, ofrecerle el amor de sus sue&os> sin embargo sus propias dudas, sus propias inseguridades le empu(an a tener una actitud m's bien agresi!a y directa que asegura m's bien el fracaso, en endurecimiento y la indiferencia incluso de sus relaciones )acindolo abandonar el proyecto m's temprano que tarde o )acindoles abandonar a las personas que est'n su entorno pro!oc'ndole esto a/n m's agresi!idad y deseos inconscientes de !engan7a que se repiten de

manera incesable y repetiti!a pro!ocando nue!amente sentimientos de inseguridad, sentimientos de desolacin y una sensacin desagradable en su e#istencia" LA AGRESI0IDAD +os de tipo m's agresi!o y fuertemente des!alori7ados son difciles en el tratamiento mismo mecanismo que impulsa a sus !idas, en el primer tipo de an'lisis pone a prueba al analista y a las reglas de este psicoan'lisis> si el psicoanalista se de(a atrapar en esta trampa y considera sus amena7as de ruptura, sus palabras agresi!as, sus cartas desagradables como manifestacin de agresi!idad !erdadera y no como la e#presin intensa, una necesidad de comprensin y de una inseguridad manifiesta o al re!s si simplemente el psicoanalista pierde la paciencia el psicoan'lisis estar' perdido fracasado el triunfo de esta prueba de este test se produce m's bien por un fortalecer por una transferencia positi!a basada en la e#periencia !i!ida como algo nue!o y que permita un traba(o profundo, tomando en cuenta que esta actitud no es m's que la e#presin de su trastorno, de su enfermedad o de su sufrimiento que se e#presa a tra!s de rec)a7o, a tra!s de amena7as de ruptura, a tra!s de amena7as de abandono, a tra!s de una actitud agresi!a y desagradable> si el psicoanalista comprende que este es el problema de esta persona y que es supuestamente en ello que )ay que ayudarla, el abandnico )abr' de alguna manera reali7ado su sue&o, es decir encontrar' Fel magoG que es capa7 de soportar sus sufrimientos y seguirle asistiendo d'ndole la ayuda que esta persona demanda" SU PO9RE AUTOESTIMA En toda relacin afecti!a normal, m's cuenta los sentimientos que los )ec)os y los !erdaderos sentimientos est'n presentes antes de los actos y son tomados en consideracin m's que los actos en s mismos A adem's tienen relacin con sus propios sentimientos y con el !alor que uno les da a s mismos, esto puede implicar una gran cantidad de contingencias, una actitud de este tipo implica que la relacin )a sido ya pensada y )ayan !alori7ado e interiori7ado, lo que ellos sienten en relacin al otro y el !alor que esto tiene para s mismos y sobre un plan de relacin recproca y de relacin de confian7a, considerar la intencin de ir le(os en los )ec)os aparentemente implican la e#istencia de una sana seguridad interior" Entre las actitudes que pro!ocan el fracaso de una relacin del abandnico est'n sus resentimientos latentes que producen por un lado actitudes, palabras, frases, mensa(es equi!ocados, que pueden aparecer como falsos, por la tremenda inseguridad con los que lo manifiesta" 1esde su misma comprensin interior de sus sentimientos est' alterada, pues estos sentimientos est'n su(etos a !arios cuestionamientos, l )ace pruebas y pruebas de manera repetida, intentando comprobar la !eracidad de estos sentimientos, a l le )acen falta )ec)os y a actitudes elementales, desconectadas de un conte#to y de una realidad y de las intenciones del ob(eto amado" El abandnico es alguien que duda y que se fi(a en peque&os detalles como la puntualidad, e#actitud, la regularidad e#agerada de una relacin, no comprende las circunstancias de una dificultad, el e#ige que se le de todo y si alguna !e7 )ay alguna falta, una impuntualidad el simplemente cree que es porque no le aman, las personas que est'n alrededor no pueden fallarle ni un solo minuto as

estn cansados tienen que procurarle los cuidados y las atenciones que el abandnico desea porque si es al re!s, si es lo contrario es la prueba de su desamor, sus necesidades deben ser satisfec)as de manera m'gica, de manera omnipotente as )ay que estarle probando de que es amado de manera incesante porque una peque&a falla en esas pruebas de amor ya le demuestran a ella a esta persona de que no es querida, de que no es amada" El FabandnicoG no admite las contingencias de una realidad, el abandnico no puede soportar en sus relaciones el amor relati!o y las circunstancias de dificultad que pueden presentarse en toda relacin, su mal de amor participa de un infinito donde slo el amor absoluto lo podra mantener> en esta relacin sin lmites, sin restriccin el FabandnicoG aspira partir una relacin de amor con el otro ser total, absoluta y para toda la !ida, cualquier signo diferente a este tipo de relacin le representa el desamor, de este modo busca un pacto en que lo tiene todo o nada que se con!ierte en una ley del todo o nada, es decir una relacin tir'nica imposible en donde cualquier signo de independencia y de libertad necesaria en la !ida de todo indi!iduo significa un desamor, un enga&o, una infidelidad, una traicin que alimenta los factores de agresi!idad, de rei!indicacin, de !engan7a, de inseguridad en su propia !ida y que lo con!ierten incluso a !eces en personas s'dicas" En este tipo de relacin tir'nica total espera todo del otro l no es capa7 de aceptar los lmites de una relacin afecti!a normal, el aspira de que una relacin afecti!a tome en cuenta y abarque todos los dominios de la !ida en una relacin absoluta y en el que siempre y para todo debe )aber un s de aceptaciones porque un simple no demostrara el desamor o la falta de amor en esta relacin y generara sus sentimientos agresi!os y sus sentimientos de agresi!idad" +os mecanismos utili7ados naturalmente son refor7ados en el abandnico gracias a procesos de crculos !iciosos, el sentirse abandonado pro!oca un malestar interior que le impide actuar, que le empu(a )acia una posicin de pasi!idad, de pesimismo, el no actuar, el colocarse en esa posicin pasi!a incluso irresponsable le cierra las posibilidades de #ito y de reali7acin que aumenta su triste7a, su angustia, sus sentimientos de abandono, de incapacidad y esto a la !e7 le empu(a nue!amente a una posicin pasi!a, depresi!a incluso a cierto estado de irresponsabilidad infantil, una !erdadera situacin de neurosis infantil en el cual se intenta disfrutar de ese estado de pasi!idad, de dependencia de no asumir su responsabilidad> su !ida se concentra m's bien en elaborar y reelaborar sus sentimientos y pensamientos de abandono despla7ando su agresi!idad a los reclamos conscientes e inconscientes de las faltas cometidas por sus padres o de las carencias y !acos !i!idos en su propia )istoria y a culpabili7ar a otras personas o incluso a las circunstancias de la !ida de sus consecuencias de su propia !ida sin )acer nada para luc)ar y salir de este estado depresi!o y el !i!ir en esta situacin indudablemente le lle!a a !i!ir ciertas consecuencias como el rec)a7o, el reclamo, el desamor de su entorno porque una persona que no act/a, que no se responsabili7a no es querido no es bien aceptado empu('ndole nue!amente a la misma situacin de sentirse no querido, sentirse abandonado y empu(arle otra !e7 a un estado de depresin, de pasi!idad de abandono )acia su !ida y una manera de descargar esa agresi!idad, esa insatisfaccin, esa frustracin, ese deseo de !engan7a es seguir insistiendo precisamente es ese crculo !icioso, curiosamente en !e7 de encontrar en esta e#periencia de su !ida la leccin de que la /nica manera de salir es traba(ando, luc)ando por si mismo m's bien la !engan7a la dirige )acia los otros )acindose da&o a s mismo como dicindose bien pues ellos me piden

que yo me esfuerce, que yo traba( a)ora bien no )ago nada arruinando m's su propia !ida, ellos me piden que d muestras de cari&o, que sea consecuente !oy a !engarme no dando nada pro!oc'ndose m's da&o y )undindose m's en una situacin de abandono y de desamor" Como est'bamos e#plicando esta situacin le lle!a a !i!ir un )ec)o parado(al que se puede considerar dentro de los trminos psicoanalticos como una actitud masoquista puesto que todas sus pulsiones agresi!as !i!idas por sus frustraciones y por sus carencias a la final las dirige contra sigo mismo empu('ndose a una situacin de m's abandono y depresin, tambin se puede considerar una actitud s'dica cuando esta agresi!idad de un cierto modo es un producto de !engan7a )acia su entorno )acia las personas que no lo quieren intentando no ser recproco, intentando no colaborar en una relacin sentimental y as pro!ocar el da&o de fracaso de la no reciprocidad en una relacin, es decir )acindome da&o yo pro!oco que el otro tampoco est satisfec)o" Seg/n el psicoan'lisis esta condicin de masoquismo es un masoquismo primario que est' pro!ocado por la constitucin misma del car'cter del abandnico y claro refor7ado por las circunstancias que l !i!e de adulto en el cual e#iste una problema con el s/per yo, estos mecanismos elaborados por el yo son generalmente conscientes o inconscientes y aparentan (ugar un doble fin de una parte refuer7a y (ustifica el sentimiento de no !alor del yo mismo y por otra parte insiste en alimentar un sentimiento de rencor inicial, de !engan7a y l se impide as de encontrar una solucin" El plan que (uegan las manifestaciones masoquistas en medio del sndrome de abandono en el cual e#iste un gran despilfarro de energa psquica en base a sus interpretaciones fantasmagricas, de sue&os como tambin de trastornos del comportamiento, el masoquismo afecti!o es una de las caractersticas de este sndrome y que incluso es difcil de entender> es un masoquismo que aparente y permanentemente poner a prueba sus propios sentimientos y los sentimientos de otras personas y siempre apoyado por un pensamiento m'gico, por una especie de sue&o de no ser querido, de fracaso, de frustracin eterna, es una reaccin agresi!a inconsciente )acia su padre, )acia su madre como los culpables de la falta de amor por el !i!ido" Podemos obser!ar tres grupos de manifestaciones masoquistas que son los componentes psquicos y en particular estos factores de des!alori7acin, factores agresi!os de diferente !ariabilidad> estas manifestaciones masoquistas en las cuales el intenta ponerse a prueba o )acer prueba en las relaciones con los otros que conducen a una relacin llenas de falsas actitudes en las cuales se reali7a falsas selecciones y en la cual tambin se reali7a falsos rec)a7os ponen en una relacin sin fin en el que lo que se desea, lo que se aspira y en lo que se propone es todo un misterio, es una relacin dada por un sentimiento de inferioridad, por una b/squeda de un estado de dependencia y una sensacin de fracaso permanente que la persona abandnica, trata de aparentar cosas que no siente, de pedir cosas que no quiere y de dar tambin algo que no es espont'neo, pro!ocando una relacin falsa que por supuesto termina fracasando" unciones masoquistas e#plosi!as, el !i!ir incesantemente estas escenas de desesperacin con crisis de des!alori7acin dirigidos en contra del ob(eto que genera estados de angustia, algunos incluso espectaculares les conduce a momentos de e#plosiones afecti!as, momentos de des!alori7acin, de impotencia, a !eces incluso de muc)a !iolencia y agresi!idad en la cual este

factor agresi!o es el que predomina en las )eridas, el desamparo que l !i!e repetidas !eces en sus intentos de !i!ir el amor que l cree imposible de !i!irlo" +a no !alori7acin o la poca autoestima del abandnico nace en esta intensa angustia y la agresi!idad que se manifiesta a tra!s de sus actitudes pero que en ciertos estados intensos pueden constituirse un !erdadero cuadro psictico que esta frecuentemente encubierto con una serie de compensaciones di!ersas que en un primer plano las personas no pueden darse cuenta de esta problem'tica profunda que in!ade una inseguridad interior y una personalidad constantemente insatisfec)a nosotros lo )emos dic)o ya como el yo del abandnico presenta una serie de !acos, de espacios, lagunares en que ciertos elementos pueden esperar un desarrollo a !eces por deba(o de la mediana del promedio tanto que en otros casos este desarrollo de la personalidad podra quedarse en estadios bastante dbiles e infantiles, esto permite que esta categora de neurosis puede pre!enir frecuentemente a ciertos estados de !erdadero #ito en ciertos dominios profesionales pero que sin embargo de la parte afecti!a de la parte emocional las personas no )an podido superar esta inseguridad profunda y se !uel!en incapaces, impotentes de reali7ar una !ida de completa satisfaccin de completa madure7 y de completa desarrollo" Este dainsing llamado por los Alemanes es decir, ese yo des!alori7ado que se presenta en la mayora de casos por estas !i!encias traum'ticas !i!idas en la infancia, esta inseguridad afecti!a producida en sus primeros a&os de !ida producen consecuencia un sentimiento de des!aloro de s mismo, un sentimiento de un !alor perdido, un sentimiento de un !alor nunca alcan7ado, procesos que en el ser )umano toma conciencia de s mismo )acindole sentir que es alguien inferior al resto al menos desde un punto de !ista inconsciente, esto )ace parecer a muc)os genetistas a muc)os psiclogos biolgicos, )acerles creer que )ay algo de fondo gentico de nacimiento, porque claro es una concepcin de si mismo desde los primeros a&os de !ida, de un des!aloro de si mismo desde sus primeros a&os de !ida, de una actitud de des!aloro que podra tener incluso consecuencias neuropsicofisiologicas y neurobioqumicas, claro una actitud de desconocerse a si mismo sentirse que no !ale, a crear un estado depresi!o con consecuencias incluso de neurotransmisores" En ese sentido se )an )ec)o muc)as in!estigaciones obser!ando directamente a los ni&os en estas situaciones, !erificando sus estados depresi!os, sus sentimientos de inseguridad, sus sentimientos de des!aloro, su pesimismo, su apata, su abulia, su ansiedad, y su inseguridad, su falta de control, y su retardo en el crecimiento y en su maduracin y en su autonoma personal y emocional, esta situacin en el ni&o por supuesto es difcil si no imposible del que el tome conciencia de esta situacin, simplemente re!i!ir' como un )ec)o de su e#istencia incluso no podr' entenderlo las circunstancias que pro!ocan en esta situacin de su des!aloro, de su inseguridad, de su angustia, de su depresin, para el de ni&o incluso en muc)os casos de adulto el establecer la relacin y la secuencia psicopatolgica de estos )ec)os, al menos en un primer estadio le resulta imposible, o por lo menos bastante difcil, es simplemente una sensacin de su ser, de sentirse que no !ale, que no es e#plicable slo desde este punto de !ista de la relacin de carencias, )ec)os traum'ticos y consecuencias, sino simplemente es una falta de toma de conciencia que puede darse como un )ec)o en numerosos indi!iduos, producto de la interrelacin entre diferentes elementos de su personalidad y lo /nico que sienten es un sentimiento de !aci, de carencia en su !alor, en otros casos esta laguna a su !alor, este !aci en su !alor, concierne electi!amente solamente en el dominio afecti!o as que pueden

sentir que !alen, pero afecti!amente y solamente afecti!amente no, pueden !aler profesionalmente, pueden !aler en muc)as acti!idades, pero se sienten que no pueden ser queridos simplemente y esto puede de )ec)o el mero )ec)o de creerse que no pueden ser queridos puede generar una resistencia, una carencia, de simpata y de estimulo en la relacin amorosa y en la relacin afecti!a" En tercer lugar )ay otras consecuencias que nacen de esta des!alori7acin de s mismo, esta inseguridad interior profunda que conduce a establecer relaciones inestables en la cual esa inseguridad, esa des!alori7acin de s mismo, se traslada y se e#tiende a la des!alori7acin de la relacin y por lo tanto incluso a la des!alori7acin del su(eto de la interrelacin" En cuanto a la des!alori7acin afecti!a se obser!a /nicamente en las personas que sufrieron carencias afecti!as y carencias de comprensin durante su primera infancia recprocamente en todos los indi!iduos que tu!ieron esta carencia de amor y adem's un sentimiento de abandono y que )i7o que de cierto modo sufrieran tambin traumatismos psicolgicos importantes en este casi si puede ya nacer una neurosis del abandono con problemas algo m's e#tensos que simplemente en la !ida afecti!a" Esta des!alori7acin afecti!a conduce a las personas a sentirse, a creerse, no dignos de ser amados, dudan de s mismo" Pensamientos precoces que son refor7adas poco a poco conforme crecen, logrando un comportamiento rgido, E!eline 8uesse intenta )acer una clasificacin de la estructura psquica de las personas que )an sufrido abandono, el reconoce que es una tarea muy complicada ya que toda clasificacin entra&a una comple(idad y riesgos de encasillar a las personas dentro de ciertos grupos que en la pr'ctica no e#isten porque cada paciente tiene su particularidad, sin embargo el logra distinguir tres tipos dentro de las situaciones de abandono" En ciertos el abandnico est' regido por un sistema de regulacin bio6afecti!a /nicamente destinada a asegurar la adquisicin o mantenimiento de la7os afecti!os indispensables en el abandnico y por consecuencia enteramente dependiente de una parte de sus necesidades primarias de seguridad y otra parte de una personalidad y una actitud )acia el ob(eto" En otros las necesidades primarias de seguridad son parte de un dominio de la regulacin bio6afecti!a pero alrededor de esto el presenta un sistema de pro)ibiciones que !aran de indi!iduo a indi!iduo y que no necesariamente tienen un car'cter se#ual en este caso el s/per yo del abandnico puede tener un origen discutible alrededor de las cuales nosotros formularemos nuestras )iptesis" En otros el abandnico est' sometido a un sistema de regulacin bio6afecti!a y a la pro)ibicin de una parte y las del tipo edipkano regido por un e#ceso del sobre yo es decir de la censura, se trata de enfermos que )an sufrido abandonos y que en todo caso )an constituido una neurosis con una fi(acin en la etapa edipiana es decir una inmadure7 un car'cter infantil que nosotros intentaremos que el autor intentara precisar en el futuro" +os comportamientos de los abandnicos de tipos mi#tos se agrupan frecuentemente en dos series- que obedecen a un sistema de regulacin bio6afecti!a primaria y )a pro)ibiciones que se oponen, y a una regulacin bio6afecti!a secundaria in!itadas por la inter!encin del s/per yo, el enfermo pasa de un rgimen al otro siguiendo una e!olucin en fases en ciclos de acuerdo a cambios de las circunstancias e#teriores, lo importante en estos dos casos es una gran inseguridad afecti!a"

El abandono se con!ierte en un traumatismo donde encuentra un terreno particular claramente intolerable en relacin a la frustracin afecti!a es decir que cuando a/n era un ni&o puede terminar siendo un ni&o neurtico si las circunstancias de la !ida familiar frustran la necesidad de amor y de seguridad y por su puesto esta frustracin tiene m's gra!edad si se presenta antes de los cuatro o cinco a&os es decir en edad pre edipiana" En esta edad donde el ni&o intenta diferenciarse de su se#o contrario buscando su propia afirmacin tanto en sus caracteres propios, masculinos o femeninos como tambin en la aceptacin emocional, afecti!a de su entorno" +os analistas de ni&os obser!an el conflicto poderoso que puede presentarse en relacin a su !ida afecti!a, incluso amorosa respecto a la relacin y aceptacin de parte de su padre a la )i(a y a la aceptacin de parte de su madre al )i(o !arn, esto puede de )ec)o influir decididamente en el desarrollo de su actitud afecti!a y de su comportamiento en relacin a este desarrollo de su edad preadolescente, en la relacin afecti!a con sus padres del otro se#o y tambin a lo que en la edad adulta la persona podr' !i!ir desde su actitud primaria o instructi!a y en relacin a la funcin con el ob(eto amado" Este desarrollo de su !ida afecti!a, esta relacin con su !ida instinti!a puede de )ec)o pro!ocar ciertas !acilaciones, episodios de angustia o episodios regresi!os" E!eline 8uesse, e#plica bien cmo en el sndrome abandnico no solamente tiene que !er con un real abandono, con una real carencia de afecto sino m's bien con una relati!a perdida de afecto, puede tambin presentarse en personas que tu!ieron cierto afecto los padres pero que no supieron aceptar la e!olucin, el proceso de separacin, si fueron ni&os muy mimados claro al crecer, esas !enta(as de ni&os mimados se llega a perder ellos se podran sentir abandonados, no porque no tu!ieron amor, sino porque no supieron aceptar la separacin y las prdidas que implican el proceso de maduracin, crecimiento" <odos los )i(os crecen poco a poco se !an dando cuenta de que los padres no son dioses, no son los dolos que ellos imaginaban cuando eran muy peque&os de ?, $, C, a&os y de que los afectos y la pro#imidad !a cambiando, !a e!olucionando, no se pierde , no desaparece, pero si cambia" <odos los seres )umanos en nuestro correcto desarrollo psicolgico tenemos que ir aceptando de que as es, de que no )ay ning/n padre que sea perfecto y poder as ir asimilando las carencias de la imagen paterna y materna, las personas de que no lo pueden asimilar mantienen esa imagen como que si e#istiera, como si fuera posible, y la diferencia entre esa imagen ideal, y la realidad, es la que genera la frustracin" "ON"L!SION#S :ntentando no repetir lo dic)o es e!idente que las personas que se sienten o que !i!ieron grandes prdidas en su !ida sobre todo desde su infancia, encuentran dificultades para !i!ir saludablemente su !ida afecti!a, dificultades que pueden conducir a disfunciones de todo tipo con nue!os y m's intensos sufrimientos y que les impide disfrutar de la !ida y )asta reali7arse normalmente como seres )umanos con todo su potencial"

Estas circunstancias, sucintamente e#plicadas en este traba(o intenta )acer comprender y sensibili7ar a la poblacin en general de la importancia de la calidad de relacin entre padres e )i(os sobretodo en sus primeros estados"

C" +A 1EP=ES:;, El trastorno de la poca moderna y de la ci!ili7acin occidental, seg/n unos pro!ocada por un desequilibrio de ciertos neurotransmisores, transmitido genticamente y seg/n otros pro!ocado m's bien por las tensiones, competiti!idad y e#igencias del mundo moderno )per capitalista, en fin como todo trastorno mental pro!ocado por un sinn/mero de factores, pero que afecta un importante sector de la poblacin 1:A8,;S<:C; A <=A<AM:E,<; +os sntomas deben manifestarse por lo menos dos semanas para definirse como depresin y no deben ser producto de consumo de drogas, alco)ol u otras substancias psicoacti!as ni por su abstinencia, ni ning/n trastorno psico org'nico cerebral, ni ser parte de los ciclos )abituales de los trastornos bipolares de mana y depresin" Sus sntomas pueden clasificarse en C grupos1E+ ES<A1; 1E A,:M;- <riste7a, falta de moti!acin, desgano, desesperan7a, desinters por )ec)os agradables o desagradables, prdida del placer, disminucin de la capacidad de disfrutar, prdida de sentimientos, apata tensin, irritabilidad y ansiedad 1E+ PE,SAM:E,<; )ipoprose#ia, indecisin, prdida de confian7a y autoestima, sensacin de torpe7a, inutilidad o impotencia, sentimiento de culpa, reproc)es e#cesi!os, pesimismo, desesperacin, deseos de muerte e ideacin suicida" DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA. :n)ibicin, lentitud de mo!imientos corporales 3)asta el estupor4, falta de e#presin facial, comunicacin empobrecida" Agitacin- impaciencia, )iperacti!idad" $ Mani5es+a'iones so*B+i'as" C"9 cambio en las funciones y ciclos !itales b'sicosAl+era'iones del sueIo con insomnio de despertar preco7 3despierta con angustia, pensando problemas y tareas con 'nimo inquieto, pesimista y sombro4 o con )ipersomnia 3dormir en e#ceso4" Dis*inu'i)n del a%e+i+o o au*en+o 3menos frecuente4, con cambios importantes en el peso corporal" Dis*inu'i)n del deseo se2ual con desinters y escasa libido" C"? cambios en la !italidadCansancio, fatiga, abatimiento, disminucin de energa, falta de fuer7a"

C"$ sensaciones corporales1olores 3cabe7a, espalda, osteomusculares4 y malestares, sensacin de opresin en el pec)o, fro, pesade7 en las e#tremidades y otros tipos de de sensaciones poco claras y no bien diferenciadas" C"C sntomas !isceralesMolestias gastrointestinales, cardio!asculares o ginecolgicas y otros sntomas similares relati!os a alg/n sistema corporal" De+e''i)n El reconocimiento de un trastorno depresi!o puede y debe )acerlo cualquier profesional medico En la consulta mdica no siqui'trica, los profesionales mdicos deben pensar en la posibilidad de un trastorno depresi!o frente a un paciente que presente por m's de ? semanas Sntomas fsicos poco definidos 1ecaimiento E#cesi!a triste7a :rritabilidad alta de inters por acti!idades que antes le interesaban si

Duran+e las Jl+i*as dos se*anas" no ? se (a sen+ido 'ansada 7o8 o de'a,da 7o8, 'asi +odos los d,as= . se (a sen+ido +ris+e, de%ri*ida7o8 o %esi*is+a, 'asi +odos los d,as=

C sien+e 6ue 3a no dis5ru+a o (a %erdido in+er<s %or 'osas o a'+i&idades 6ue an+es le resul+a4an agrada4les o en+re+enidas K DETECCI! , DIAG OSTICO Y TRATAMIE TO 7?8 Diagnos+i'o" Actitud teraputica y relacin con el paciente El mdico responsable de reali7ar la primera entre!ista de diagnostico a una persona con sntomas depresi!os debe saber que esta frente a una persona abrumada, confundida y afligida por su estado" *n buen !inculo )umano y teraputico 3alian7a4 es sin duda la me(or )erramienta tcnica de que dispone un profesional interesado en ayudar a una persona con depresin" ,ota importante+as personas, con su particular modo de ser y sus sentimientos, generan en nosotros una cantidad de fenmenos emocionales que es importante reconocer y

mane(ar 3piedad, rabia, aburrimiento, rec)a7o, simpata, etc"4"Estos Fcontra sentimientosG podran interferir en la construccin de un buen !inculo teraputico" 0er ane2o ?

Diagnos+i'o CIE#?A.# Clasificacin internacional de enfermedades +a depresin no es solo un estado de 'nimo ba(o es un sndrome- un grupo de signos y sntomas cuyo diagnostico se establece sobre la base de criterios estandari7ados que distinguen episodios de depresin Se!era o gra!e Moderada o mayor +e!e a menor +a diferencia se basa en el (uicio clnico y toma en cuenta la cantidad, el tipo y la se!eridad de los sntomas presentes" ? %a'ien+es 'on de%resi)n se&era 8eneralmente est'n muy angustiados Marcada agitacin o in)ibicin que dificulta su capacidad para describir los sntomas" uncionamiento personal, laboral y social se!eramente limitado" amiliares cercanos reconocen un cambio en Fel modo de serG del paciente" ;tros sntomas asociados" E("- psicosis, mana, dependencia del alco)ol y E o drogas, intento o riesgo de suicidio" . %a'ien+es 'on de%resi)n *oderada uncionamiento personal, laboral y social limitado ,o se presentan los sntomas gra!es" C %a'ien+es 'on de%resi)n le&e 8eneralmente est'n afligidos por los sntomas, pero los toleran" Mantienen sus acti!idades sociales y laborales con dificultad" DETECCI! , DIAG OSTICO Y TRATAMIE TO 7?8 Pau+a CIE #?A Es+andariEada"6 1ebe ser completa durante la entre!ista de e!aluacin diagnostica e integrada a la fic)a" 1urante las dos /ltimas semanas

9 se )a sentido triste o deprimida 3o4 la mayor parte del tiempo, casi todos, los dasK ? )a estado desinteresada 3o4 o incapa7 de disfrutar de la !ida la mayor parte del tiempo, casi todos los dasK $ )a tenido problemas para dormir 3insomnio o dormir demasiado4, casi todos los dasK C se )a sentido cansada 3o4 o con menos energa la mayor parte del tiempo, casi todos los dasK T )a notado problemas de concentracin o memoria, casi todos los dasK U )a estado m's lenta3o4 para )acer las cosas, casi todos los dasK V )a estado tan inquieta 3o4 que no puede permanecer sentada 3o4, casi todos los dasK L )a sentido que usted no es tan )'bil o capa7 como otra gente, casi todos los dasK M se )a sentido despreciable o culpable, casi todos los dasK 9% )a notado un cambio importante en el apetito K 3mas apetito o menos4 99 )a notado un cambio de peso de m's de C Pilos K 3aumento o disminucin4 9? )a pensado realmente que no !ale la pena !i!ir K 9$ )a pensado quitarse la !idaK

0er ane2o .

De+e''i)n de 'ondi'iones de se&eridad %ara deri&a'i)n in*edia+a al es%e'ialis+a.# Presencia de alucinaciones" E#istencia de ideas delirantes" Presencia de estados maniacos o eufricos" 0istoria pre!ia de dependencia al alco)ol, abuso de mari)uana, cocana, pasta base u otras drogas" :deas suicidas" /Br*a'os o sus+an'ias 6ue %ueden 'ausar s,n+o*as de%resi&os Drogas" Alco)ol, cocana, anfetaminas y opi'ceos" /Br*a'os de uso 'ardio&as'ular"

Propanonol, alfa6metildopa, reserpina, clonidina, digital" 1or*onas" 8lucocorticoides, AC<0, esteroides anaboli7antes, anticoncepti!os orales" An+iin5la*a+orios no es5eroidales" :ndometacina, fenilbuta7ona" An+ineo%lBsi'as" Cicloserina, !incristina y otros" Psi'o5Br*a'os" ,eurolpticos, ben7odia7epinas" O+ros" Cimetidina, ranitidina, metoclopramida, l6 dopa" DETECCIO , DIAG OSTICO Y TRATAMIE TO 7?8 Tra+a*ien+o de la De%resi)n ;b(eti!os =educir y Eo eliminar todos los signos y sntomas del trastorno depresi!o" =establecer el funcionamiento psicosocial, laboral o !ocacional al ni!el premrbido" Minimi7ar la posibilidad de recadas" ,europroteccin /ar*a'o+era%ia En la actualidad, e#iste consenso en reconocer la eficacia de la farmacoterapia con antidepresi!os 3siempre que se consiga buena tolerancia y ad)erencia4 para el tratamiento de todos los trastornos depresi!os, particularmente en las formas moderadas y se!eras" +as comparaciones entre droga y placebo )an demostrado una mayor eficacia de los antidepresi!os en todas las mediciones"

Ti%os de *edi'a*en+os an+ide%resi&os 3 e5e'+os se'undarios ad&ersos *Bs 5re'uen+es.# ? in(i4idores de la re'a%+a'i)n de sero+oninaK noradrenalina o +ri'i'li'os Por su impacto en diferentes ni!eles y receptores del S,C est'n asociados a un buen n/mero de efectos secundarios" Esto se debe informar muy bien al paciente al momento de prescribirlos, porque pueden conducir a la falta de cumplimiento del tratamiento o a su utili7acin en dosis subteraputicas e ineficaces 3menos de VTmgEda4"

E5e'+os se'undarios 'o*unes Sedacin Estre&imiento Aumento de peso Sequedad de boca

O+ros e5e'+os se'undarios =etencin de orina 0ipotensin ortost'tica Confusin mental Arritmias . in(i4idores sele'+i&os de la re'a%+a'i)n de sero+onina 7ISRS8 <ienen eficacia comparable a los A<C, con un perfil de efectos secundarios m's tolerables" Por lo general los :S=S no producen sedacin lo que podra ser una des!enta(a para aquellas personas cuya depresin est' asociada a sntomas importantes de ansiedad e insomnio" En algunos casos con intolerancia a otros antidepresi!os, se podra recetar una terapia combinada de :S=S con dosis ba(as de ansiolticos si fuese estrictamente necesario y mientras el antidepresi!o aun no produ7ca su total efecto"

La Mir+aEa%ina El an+ide%resi&o de a''i)n noadren<rgi'a 3 sero+onin<rgi'a sele'+i&a Indi'a'i)n *B2i*a 1epresin CTmgEda Dosis de ini'io 9TmgEda 9T mgEda $% a CT mgEda Dosis *an+en'i)n Dosis

$% a CT mgEda CT

Episodios de mgEda 1epresin mayor

+a dosis usual recomendada una !e7 instaurada la terapia es de $% mgEda pudindose aumentar )asta CTmgEda" Cambios en las dosificaciones se reali7an cada 9 o ? semanas" Se administra una !e7 al da, en la noc)e"

Pacientes con insuficiencia renal, se debe tener precaucin"

Insu5i'ien'ia (e%B+i'a 1ebido a su metaboli7acin )ep'tica, pueden presentarse alteraciones de los !alores de algunas pruebas bioqumicas" IMAO ,o se debe utili7ar concomitantemente con imao- se deber' esperar al menos 9C das luego de su discontinuacin y a) comen7ar un tratamiento con cible#"

Ci*al En la 'i*a de la solu'i)n Indi'a'i)n *B2i*a 1epresin U%mgEda Endgena y E#gena Dosis ini'io ?%mgEda Dosis *an+en'i)n Dosis

?% a C%mgEda

Se administra una !e7 al da con o sin alimentos" ,o requiere de a(uste de dosis en pacientes con le!e o moderada falla renal" Pacientes con insuficiencia )ep'tica, rango de dosis ?%6$% mgEda" Paciente mayor de UT a&os, rango de dosis ?%6C% mgEda" En pacientes que estn siendo tratados con :MA; se deber' interrumpir la terapia a lo menos 9C das antes de comen7ar el tratamiento con Cimal"

ELE0AL Ele&a el Bni*o 3 re'u%era la ini'ia+i&a Indi'a'i)n *B2i*a 1epresin mgEda Pre!encin de =ecurrencia de 1epresin 1epresin con Dosis ini'io T% mgEda Dosis *an+en'i)n T% mgEda Dosis ?%%

T% mgEda

T% mgEda

T% mgEda

T% mgEda

ansiedad en pacientes con o sin )istoria de mana <ratamiento de <;C en adultos y pacientes Pedi'tricos" <rastorno de p'nico" <ratamiento de estrs Postraum'tico" T% mgEda T% mgEda 6

?T mgEda ?T mgEda

T% mgEda T% mgEda

6 ?%% mgE da

+a dosis usual recomendada es de T% mgEda pudiendo aumentar )asta ?%% mgEda" Cambios en la dosificacin deben ser en inter!alos no menores a 9 semana" Se administra 9 !e7 al da con o sin alimento" Pacientes con insuficiencia renal no es necesario a(uste de dosis" Pacientes con falla )ep'tica- el uso con Ele!al deber' ser reali7ado en forma cuidadosa, utili7ando una dosis menor o menor frecuencia de dosis" Cambio de :MA; a Ele!al a :MA;" Se deben de(ar pasar 9C das entre el trmino de 9 tratamiento y el inicio del nue!o tratamiento"

PAROXETI A Serenidad 3 +ran6uilidad Indi'a'i)n *B2i*a 1epresin Ansiedad 8enerali7ada Crisis de P'nico <rastornos ;bsesi!o6 Dosis ini'io ?% mgEda ?% mgEda C% mgEda C% mgEda Dosis *an+en'i)n ?% mgEda ?% mgEda 9% mgEda ?% mgEda Dosis T% mgEda T% mgEda U% mgEda U% mgEda

compulsi!os obia social Estrs Postraum'tico ?% mgE da ?% mgEda ?% mgEda ?% mgEda U% mgEda T% mgEda

*na !e7 al da, la dosis puede ser aumentada seg/n necesidad y tolerancia en 9% mg diarios a inter!alos de, al menos, V das" Pacientes mayores de UT a&os, rangos de dosis 9%6 C% mgEda" +a Paro#etina no debe ser utili7ado en combinacin con :MA; o durante las ? semanas posteriores al trmino del tratamiento con :MA;" ,o debe administrarse :MA; un pla7o de ? semanas despus del trmino de la terapia con senetran"

0enla5a2ina Crono+era%<u+i'o de .$( de a''i)n an+ide%resi&a 3 ansiol,+i'a Indi'a'i)n dosis *B2i*a De%resi)n $VT mgEda Ma3or T.A.G. ??T mgEda Dosis ini'io $V"T mgEda o VT mgEda $V"T mgVdia o VT mgEda, incremento con inter!alo de C das /O9IA So'ial ??T mgEda ??T mgEda 9T% mgEda o ??T mgVdia dosis *an+en'i)n 9T% mgEda o

$V"T mgVdia o VT mgEda, incremento con inter!alo de C das

9T% mgEda o ??T mEda

PA ICO CO mgEda o mgEda AGORA/O9IA

O SI

$V"T mgEda o VT mgE da, ??T mgEda :ncremento con inter!alo de V das

9T% ??T

Se administra un !e7 al da con o sin alimentos Pacientes con insuficiencia )ep'tica, reduccin dosis total diaria en un T%D Pacientes con insuficiencia renal, se requiere dosis indi!iduali7ada" +a descontinuacin de Bala# S= debe )acerse en forma gradual por un periodo de ? semanas" Contraindicado en pacientes que reciban :MA;

IPRA ISRS ul+rasele'+i&o 6ue 'o*4ina ra%ideE, e5i'a'ia 3 &ersa+ilidad Indi'a'i)n De%resi)n mgEda dosis ini'io 9% mgEda 0asta ? semanas dosis *an+en'i)n ?% mgEda dosis *B2i*a ?%

T.A.G. mgEdia Tras+orno de mgE da PBni'o

9% mgEdia

?% mgEdia

?%

T mgEda )asta 9% semanas

9%6?% mgEda

?%

Se administra una !e7 con o sin alimentos ,o requiere de a(uste de dosis en pacientes con le!e o moderada falla renal Pacientes con insuficiencia )ep'tica, rango de dosis T69% mgEda En pacientes que estn siendo tratados con :MA; se deber' interrumpir la terapia a lo menos 9C das antes de comen7ar el tratamiento con :pran

A EXOS

Ane2o ? Mantngase atento a los sentimientos y fenmenos irracionales 3im'genes, fantasas, sensaciones fsicas4 que usted pueda e#perimentar en la entre!ista" En la medida que gane e#periencia, podr' incorporar estos Fdatos e#periencialesG como una !aliosa forma de obtener informacin sobre la personalidad y el grado de perturbacin psicolgica de la persona que atiende" Ane2o . 7 'ri+erios %ara el diagnos+i'o CIE#?A8 De%resi)n Le&e" Presencia de al menos dos sntomas cualquiera de 1epresin, sin alcan7ar la puntuacin para 1epresin Moderada" De%resi)n Moderada" Por lo menos uno de los dos sntomas centrales 3marcados en oscuro4, y por lo menos T sntomas en total" De%resi)n Se&era" A los criterios de depresin moderada, se le agrega la sospec)a de- sntomas psicticos, sntomas maniacos, dependencia de alco)ol o drogas, intento o riesgo de suicidio"

Ane2o C 7 re'o*enda'iones generales %ara elegir un an+ide%resi&o8 Si )ay tratamientos anteriores, se debe elegir siempre el antidepresi!o que de buenos resultados" Si )ay antecedentes de respuesta anterior insuficiente a un antidepresi!o, antes de descartarlo se debe comprobar si este se uso en las dosis teraputicas y por el tiempo correcto" Si )ay informacin de respuesta anterior negati!a al uso de un antidepresi!o en dosis teraputicas y por el tiempo adecuado, se debe utili7ar un antidepresi!o distinto" Si no )ay contraindicacin, se debe considerar la preferencia del paciente" +os pre(uicios personales y familiares fa!orables o ad!ersos a determinados f'rmacos pueden impedir lle!ar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la ad)erencia" CAPITULO V ?. /U DAME TOS DE LA PSICOTERAPIA 9RE0E

Actualmente y por diferentes moti!os m's del T% D de familias est'n incompletas o simplemente no !i!en todos sus miembros (untos, este traba(o intenta ayudar a estas familias a primero aceptarse en tales circunstancias y a facilitar el desarrollo armnico de sus miembros, utili7ando diferentes recursos

psicoterputicos bas'ndose en el enfoque Estratgico bre!e, enfoque que )a sido escogido no por el connotacin de superficialidad o simple7a que puede generar la palabra bre!e, sino por los cortos pla7os en conseguir resultados y en reali7ar procesos teraputicos, nos imaginamos procesos teraputicos de semanas e incluso unos pocos meses, de $, T o 9% sesiones, pero incluso y con frecuencia una sola consulta, una sola entre!ista y determinada as , no por nuestra decisin sino m's bien, por parte de los consultantes" INTRO !""I'N +as estadsticas mundiales coinciden con las ecuatorianas respecto a la cantidad de familias en las cuales no est'n todos sus miembros con!i!iendo (untos y son m's del T% D, en nuestro caso los principales moti!os son la migracin y las separaciones y di!orcios, no !oy )ablar de estos moti!os puesto que por a)ora lo que nos interesa es cmo ayudarles A)! AR ) NO *!+$AR =econo7co que tener una opinin sobre el porqu de estas situaciones es importante e ine!itable, m's toda!a cuando en nuestro pas, la mayor parte de separaciones se podran e!itar y en que los directos responsables de ellas son nuestros incapaces gobernante, pero en el plano teraputico, debemos guardarnos nuestras opiniones y centrarnos en los recursos de ayuda, al menos dentro de este enfoque y como nos estamos refiriendo a di!ersos tipos de desintegracin es m's imperioso a/n el no (u7gar, pero esto no nos impide de escuc)arlos de cmo !i!en estas situaciones especiales, de qu piensan, de qu sienten" +as separaciones casi siempre est'n cargadas de un )alo de culpabilidad, de pecado, de maldad, y a !eces es m's la connotacin que los )ec)os que )acen sufrir" &A"ILITAR LA #,-R#SI'N # LOS S#NTI(I#NTOS Ese sufrimiento tiene que salir y es uno de los primeros recursos de ayuda, en los procesos psicoteraputicos, m's importante que decir qu )acer o que encontrar soluciones es saber escuc)ar y facilitar la e#presin !erbal y no !erbal de sus sufrimientos, adoptando una postura de escuc)a, participati!a y emp'tica que ayude a reali7ar su propio relato y a narrar con detalle sus sufrimientos, pero sobre todo que ayude a saca todo su sufrimiento de lo m's profundo de su ser y re!i!irlo en presencia del terapeuta" Por supuesto que e#isten una gran gama de recursos para reali7ar lo dic)o anteriormente, pero yo remarcara /nicamente la utili7acin de la palabra )ablada oEy escrita, a !eces y m's con ni&os la reali7acin de dibu(os, el (uego con mu&ecos, etc" #S"!L-A.ILI+AR ) R#S-ONSA.ILI+AR. El escuc)arles atenti!amente, de modo participati!o y emp'tico significa de que aparte de estar concentrado y !i!iendo al menos simblicamente el dolor o el sufrimiento que las personas e#presan en consulta, de !e7 en cuando )aga preguntas en ese intento de comprender a este ser )umano que )a !i!ido o !i!e dificultades y qui7' la palabra comprender es la cla!e, comprender no (u7gar y peor sancionar" El sentirse comprendidos por alguien que es una autoridad profesional, el sentirse reconocidos como seres )umanos que !i!en una dificultad como seres

)umanos, no como anormales, ni enfermos, ni malos, ni pecadores, es lo fundamental que ayuda a superar esas dificultades" El no culpabili7arles no les ale(a de asumir sus responsabilidades como la mayor parte de gente creen, desgraciadamente toda!a e#isten incluso educadores que utili7an la culpabili7acin como mtodo de cambio, la culpabili7acin angustia, deprime, bloque, parali7a" En lugar de culpabili7arles )ay que comprenderles, de !e7 en cuando de(ar escapar frases como Fa"""s, comprendoG, FlgicoG, FnaturalG, FnormalG, por supuesto de modo sincero y franco, si no se lo siente as, me(or no decir nada" El preguntar, qu nom's ya )a )ec)o para remediar sus dificultades y qu !a a seguir )aciendo, o el preguntar, si no lo dicen, si )a probado esto o esto otro ya es una manera de ayudarles a asumir sus responsabilidades" R# #&INI"ION #L -RO.L#(A +a redefinicin del problema por el cual la terapia )a sido solicitada es la piedra angular sobre la cual reposa todo el proceso teraputico" Es ste el aspecto m's creati!o de la terapia y aquel que con!ertir' a la familia apta a )acer la protagonista de su propio cambio en la situacin teraputica" Para Rat7laOiP, ReaPland y isc) 39MVC4 la redefinicin del problema representa un modo de reencuadrar lo que significa fcambiar el cuadro o el punto de !ista conceptual yEo emocional respecto aquel que fue la e#periencia de una situacin y reempla7arla por otro cuadro que se a(uste bien, que se pueda !er me(or los )ec)os y la misma situacin concreta y de esta manera cambiar completamente su sentidog" Para estos autores, como 0aley 39MVU4, R)itaPer 39MVT4, Minuc)in 39MVC4, BoOen 39MUU4, 0offman 39MV94, Sel!ini y colaboradores 39MVL4, y otros terapeutas interaccionales, el ob(eti!o principal de la terapia es de acrecentar la comple(idad de la situacin m's que restablecer el orden o de readaptarle al paciente identificado a un modelo de normalidad" Con frecuencia las diferentes bases , metodolgicas, los medios que ellos emplean para alcan7ar su ob(eti!o son diferentes, como su manera de utili7ar el conte#to teraputico para estimularle a nue!as e#periencias indi!iduales e interpersonales" Consecuentemente, una relacin y un conte#to teraputico que estimule una definicin a priori moralista y reduccionista del problema debe ser modificada desde el comien7o" fConsiderando la inter!encin psiqui'trica contempor'nea, es posible resol!er situaciones difciles no por la condenacin ni la reclusin pero si con la libertad del indi!iduo liber'ndolo de su rol de c)i!o e#piatorio, liber'ndolo a la familia de su rol de culpable, esto le permitir' redescubrir capacidades autoteraputicasg" A,1;+ : A ME,80: 39MVU4" +a funcin del terapeuta no es la de resol!er problemas , sino m's bien la de a&adir informacin, el participar informacin profesional, tcnica sin ninguna connotacin, como por e(emplo )ablar de las estadsticas, el comentar cmo otras personas )an resuelto los mismos problemas, el dar informacin sobre ciertos recursos y su eficacidad en ciertos casos, el relati!i7ar los FfracasosG, el a&adir otra opinin una nue!a perspecti!a un nue!o enfoque de una situacin, les amplia el )ori7onte en sus propias b/squedas" LA "ONNOTA"ION -OSITI/A En la corriente sistmica el problema no son los sntomas del trastorno mental propios de un indi!iduo, l es !isto m's bien como el nudo interaccional de las tensiones familiares y e#trafamiliares" en consecuencia para redefinir el problema en trminos positi!os, nosotros debemos cambiar la concepcin de la enfermedad que est' profundamente enrai7ada en cada una de las personas

implicadas" *na redefinicin positi!a elimina los aspectos reduccionistas y peyorati!os de la !isin familiar de los trastornos" A partir del momento en que el comportamiento alterado es !isto dentro de un conte#to interaccional los trastornos se con!ierten ellos mismos en la incitacin a buscar nue!os modos de relacin" =eestructurar una e#periencia en que la familia )a !i!ido con una estigmati7acin es una tarea fascinante y pro!ocati!a" Para conseguirlo, el terapeuta debe lograr que la familia modifique su percepcin de la enfermedad, en tanto como un atributo indi!idual y de esta manera obtener un total acceso al sistema familiar" con este ob(eti!o en la cabe7a, l debe e!itar a la !e7 a actitud proteccionista )acia el paciente identificado y la actitud de acusacin o de misericordia )acia los otros miembros de la familia" 3respecti!amente la fcausag y los f!ctimasg de la situacin de desgracia4" El terapeuta debe buscar los aspectos positi!os que pueden ayudar a transformar la manera como la familia !i!e estas dificultades" E=:CIS;,, en sus e#periencias sobre la )ipnosis, obser!a que es posible freencuadrar todo lo que un su(eto )a )ec)o 3o lo que no )a )ec)o4 en trminos de triunfo y de profundi7acin e!idente de su tranceg" RA<X+AR:CI 39MVC4" 1e esta manera, E=:IS;, produce un cambio dando una connotacin positi!a a cada agitacin" su estrategia est' formada sobre la con!iccin de que cada persona tiene un deseo natural de rela(arse y de sentirse bien, que ella contribuir' si se subraya los aspectos positi!os de su e#periencia" 0A+EA 39MV$4"+a terapia familiar ofrece un aspecto positi!o a la red, interacciona y liga a los miembros del sistema los unos con los otros y al terapeuta y no al comportamiento indi!idual" Acerca de este punto, SE+B:,: y colaboradores en 9MVL atraen la atencin sobre el peligro de recaer en un modelo causal lineal y de atribuir a una connotacin positi!a a los sntomas del paciente identificado y de una connotacin negati!a a las conductas sintom'ticas de los otros miembros de la familia" Esto tra7ara una lnea de demarcacin entre los componentes del sistema, di!idindoles entre buenos y malos, y este )ec)o impedir' de entrar en la familia como una unidad sistmica" Es igualmente importante remarcar que reali7ando connotaciones positi!as y redefiniendo globalmente, el terapeuta pone en cuestin las significaciones que el paciente identificado, que los miembros de la familia, los profesionales de la salud mental y la sociedad )an atribuido a un comportamiento dado durante un cierto perodo, y que )an con!ertido a este comportamiento cada !e7 m's necesario al mantenimiento del equilibrio del sistema y por consecuencia cada !e7 m's irre!ersible" AMPLI/ICACIO DEL PRO9LEMA +a separacin no es slo responsabilidad del padre, ni siquiera slo de la pare(a o de la familia, )ay factores que influyen y que est'n m's all' y que incluso no est'n ba(o nuestro control, la economa de un pas, la falta de traba(o, mis orgenes, mi )istoria y )asta mis emociones cambiantes, etc" E#iste una nue!a forma de facilitar la redefinicin del problema, es la de agudi7ar la percepcin de la familia durante las sesiones" El espacio teraputico puede ser utili7ado como un trampoln para llegar a los conflictos, para conocer las esperan7as y tensiones interpersonales que no )an sido reconocidas anteriormente o que siguen escondidas detr's de una fac)ada patolgica en uno de sus miembros de la familia" +a anore#ia mental, las conductas delirantes, los estados depresi!os, la inmadure7, son algunas de las entidades a las cuales con!erge la energa presente en el sistema familiar, cuando una familia se esfuer7a por defender su estructura rgida contra algo que amena7a su equilibrio" Amplificando la

simplificacin interaccional del problema nosotros podemos abrir una brec)a en esta estructura infle#ible y permitir a sus miembros de in!entar nue!os patrones de comportamiento transaccionales" Podemos efica7mente interrumpir las transacciones disfuncionales e improducti!as dramati7'ndoles durante las sesiones" Estimulamos as entonces esas mismas reglas relacionales que )an inmo!ili7ado a la familia dentro de esas dificultades aparentemente irre!ersibles" Si ponemos al da estos patrones de comportamiento interaccinales y los )acemos perceptibles a todos, es muy difcil para la familia guardar la ilusin de que todas esas dificultades pro!ienen de un solo indi!iduo, entonces resultar m's f'cil de pro!ocar el cambio en el grupo" +os nue!os procesos que la familia e#perimenta en la terapia son mantenidos al margen del conte#to teraputico por la !a de mecanismos autorreguladores de la familia" +a redefinicin entonces no llama la atencin sobre alguna cosa- ella ense&a un nue!o (uego, de esta manera el antiguo (uego aparecer in/til 3R:<<8E,S<E:,, 9MTU4" +a manera como la familia aborda su problema est' )abitualmente orientado )acia el indi!iduo y )acia el pasado" Ellos demandan cambiar la situacin, sin cambiar sus patrones de comportamiento tradicionales y preferidos" En efecto, la familia espera regresar a una situacin en la que ellos !i!an antes de que los sntomas del paciente identificado se tornen incontrolables 3M:,*C0:,, 9MVC4" /ACILITAR EL CAM9IO ASEGURA DO LA 1OMEOSTASIA El cambio siempre es posible, incluso es ine!itable, a pesar de que las personas en sufrimiento son las que m's se resisten al cambio" El cambio es parte importante de la e!olucin de la !ida, ,ormalmente en toda situacin difcil e#iste una resistencia y Persistencia y Cambio, y as =esol!emos los problemas" Es !erdad que )ay cambios y cambios, RaslaOicP )abla de los cambios de diferentes ni!eles, los cambios que mantienen la )omeostasis y los cambios que ayudan a e!olucionar" +as familias e!olucionan y se desintegran de modo natural y )asta saludable, no pueden ser eternas, no puedo uno seguir ligado eternamente a su familia de origen, tiene que separarse de ella para formar otra familia, otra familia que tendr' la misma e!olucin que la de su origen, unirse o separarse son mo!imientos normales, son derec)os, claro si se los reali7a con responsabilidad, luego de un an'lisis sesudo, franco y transparente" &OR(A"I'N # -RO.L#(AS El cambio resulta necesario para restablecer la norma, tanto para la comodidad como para la propia super!i!encia" El cambio deseado se !erifica mediante la aplicacin de lo contrario de lo que produ(o la des!iacin" Si esta accin correctora resulta insuficiente, la aplicacin de fMAS 1E +; M:SM;g da lugar al efecto deseado> esta accin tambin se encuentra en la fisiologa, neurologa, fsica, economa y muc)os otros campos" Su aplicacin es concreta por e(emplo en el caso del Alco)olismo" El modo de contrarrestar un )ec)o doloroso o perturbador consistira en introducir su contrario en la situacin"

El sue&o, por su propia naturale7a, es un fenmeno que tan solo puede tener lugar espont'neamente, pero no puede ocurrir por s solo si se le desea mediante un esfuer7o de !oluntad" 1e la ilustracin gr'fica en que dos personas se )allan estabili7ando una barca> se deduce que- cuanto m's se incline uno de ellos fuera de la borda, tanto m's se )a de inclinar el otro para compensar la inestabilidad creada por el primero en sus tentati!as para estabili7ar la embarcacin" 0ay que saber sencillamente conlle!ar, al menos durante cierto tiempo" Cuando )ablemos de problemas nos referirnos a calle(ones sin salida, situaciones al parecer insolubles, crisis, etc", creados y mantenidos al enfocar mal las dificultades" E#isten fundamentalmente tres modos de enfocar mal las dificultades9"6 ,o emprender la accin cuando es preciso actuar ?"6 Emprender la accin cuando no se debera emprender $"6 Se comete un error de tipificacin lgica y se establece un (uego sin fin, cuando se intenta un cambio en una situacin que tan slo puede cambiarse a partir del ni!el lgico inmediatamente superior 3E(" el problema de la depresin, el insomnio, los celos4" ; bien se intenta un cambio ? 3Sistmico4 cuando resultara adecuado un cambio 9 3por E(" cuando se e#ige de alguien un cambio de actitud y no simplemente un cambio determinado de comportamiento4, la accin es emprendida a un ni!el equi!ocado" O CAER E LAS TERRI9LES SIMPLI/ICACIO ES" +a interaccin )umana supone una causalidad circular y no lineal y unidireccional 3en cualquiera de sus distintos ni!eles- familia, organi7acin empresarial, sistema poltico, etc"4 +a funcin de la negacin como mecanismo de defensa desempe&a un importante papel en la teora psicoanaltica ,o cabe duda de que gran parte del proceso de sociali7acin consiste en ense&ar al ni&o aquello que no debe !er, no debe or, no debe pensar, sentir o decir Aspectos particulares de negacin de problemas en familias alteradas" +a primera y principal ra7n para negar determinados problemas se debe probablemente a la necesidad de mantener una fac)ada social aceptable" Entre sus resultados inmediatamente se cuentan los as llamados fsecretos a !ocesg en estas familias, as llamados porque todo el mundo los conoce, y a pesar de ello se supone que nadie sabe que toda la familia lo sabe" +as situaciones pueden ser muc)o m's insidiosas y patgenas cuando no slo es negada la e#istencia de un problema, sino incluso la negacin misma" Estos son, por tanto, los casos m's llamati!os de patologa sistmica, cuando incluso el intento de aludir a la negacin se califica al punto de maldad o de locura, las que en realidad resultan de ese tipo de terrible simplificacin" Si no s que no s, pienso, pienso que s> Si no s qu s, pienso que no s As por e(emplo es indudable que la re!olucin electrnica enfrente a la sociedad con problemas nue!os y )asta entonces desconocidos, des)umani7antes, pero lo cierto es que su solucin no se lle!ar' a cabo mediante alguna terrible

simplificacin tal como la siguiente- rompamos las computadoras y !ol!amos a una !ida sencilla y )onesta" +a !ida se complicara inmensamente si las soluciones o las adaptaciones, una !e7 logradas, no pudiesen almacenarse y reser!arse para nue!as aplicaciones en el futuro" +os padres que no alcan7an a comprender que los sencillos modos que tenan de mane(ar a su )i(o cuando ste tena oc)o a&os, no resultan ya adecuadas cuando el )i(o tiene diecioc)o" En el campo de la medicina se pueden encontrar multitud de e(emplos an'logos de simplificaciones engendradoras de problemas, debido especialmente a que aqu desempe&a un papel particularmente poderoso los factores emocionales" 0emos calificado de terrible simplificaciones a esta forma de negar su e#istencia" 1e ella se deri!an dos consecuencias- a4 el reconocimiento, aparte de cualquier tentati!a de solucin, del problema es considerado como una manifestacin de locura o de maldad, b4 el problema que e#ige un cambio se complica crecientemente por los problemas creados por el errneo modo de abordarlo" 1esde el punto de !ista de la teora de los grupos se puede afirmar que una simplificacin satisface el concepto de miembros de identidad en la medida en que su introduccin en un problema e#istente mantiene la identidad de este /ltimo, es decir- de(a el problema sin modificar" pero ya que nuestros miembros de grupo son problemas )umanos, una simplificacin puede tomarse autnticamente terrible al complicarse el problema original" LA UTOPGA Y LA REALIDAD El resultado es la integracin de la mente, emocin y cuerpo, que es la autntica condicin natural del )ombre" Se )an escrito !ol/menes enteros acerca del tema de la !ida ideal" +as tentati!as utpicas de cambio conducen a consecuencias muy especficas y que estas consecuencias tienden a perpetuar o incluso a empeorar aquello que se tendra que cambiar" El Sndrome de utopa puede adoptar una de tres posibles formas" +a primera puede designarse como :,<=;AECC:;," Sus consecuencias son definibles m's directamente como psiqui'tricas, que como sociales, ya que son el resultado de un profundo y doloroso sentimiento de ineptitud personal para alcan7ar el propio ob(eti!o 3estoy !i!iendo en la banalidad y el aburrimiento> debo tener sentimientos profundos e intensos, pero soy incapa7 de despertarlos en m mismo" 0uida, retraimiento, depresin, qui7's suicidio son consecuencias de tal estado de 'nimo" ;tras posibles consecuencias de esta forma del sndrome alienacin, di!orcios y concepciones ni)ilistas del mundo> con abuso de alco)ol o de drogas y las bre!es euforias que ine!itablemente seguidas por el retorno a una realidad a/n m's retorno que )ace m's atracti!a a/n la )uida e#istencial de utopa son frecuencia )ay producen !an fra y m's gris,

+a Segunda !ariante del sndrome de utopa es muc)o menos dram'tica e incluso puede tener cierto encanto" 3Es me(or !ia(ar colmado de esperan7as que llegar a puerto4" 8eorge Bernard S)aO )a e#presado el mismo pensamiento en trminos m's sarc'sticos- E#isten dos tragedias en la !ida" *na de ellas consiste en no lograr lo que !uestro cora7n desea" +a otra consiste en lograrlo"

+a tercera !ariante del sndrome de utopa es esencialmente proyecti!a y su ingrediente b'sico es una actitud moralista por parte del su(eto, que est' con!encido de )aber encontrado la !erdad y con tal con!iccin asume la responsabilidad misionera de cambiar el mundo" Esto intenta primero mediante di!ersas formas de persuasin y con la esperan7a de que bastara que la !erdad sea lo suficientemente e!idente para que for7osamente la !ean los )ombres de buena !oluntad" *na fecunda matri7 de problemas de este tipo es por e(emplo el puritanismo 3cuya regla fundamental )a sido )umorsticamente descrita as- puedes )acer cualquier cosa, siempre que no te produ7ca placer4" Aqu la premisa consiste en afirmar que la !ida es dura, que e#ige constante sacrificio y que todos los #itos )ay que pagarlos caros" +a mu(er que soporta la maternidad como un glorioso sacrificio )umano- ;), s, me encuentro mal por la ma&ana, pero disfruto de cada momento de este malestar> o el marido compulsi!o que !i!e e#clusi!amente para su traba(o, )an de ser recordados a este respecto, aunque desde su punto de !ista, el /nico problema resida probablemente en el comportamiento firresponsableg de un )i(o o de un cnyuge" *topa negati!a- cuando me(or marc)an las cosas, tanto peor es en realidad la situacin y por ende )ay que dificultarla" +as utopas positi!as implican f,o )ay problemag, las utopa negati!as implican fno )ay solucionesg> es com/n a ambas clases el definir las dificultades normales y los placeres normales como anormalidades" +a idea de que la equi!ocacin puede residir en las premisas mismas es intolerable e inadmisible, ya que las premisas son la !erdad, son la realidad" Por lo que se refiere a la psicoterapia en su relacin con el utopismo, se plantea la cuestin acerca de si el tratamiento mismo puede padecer de la afeccin que se supone )a de curar, y de en qu grado lo padece" +a mayora de las escuelas psicoteraputicas se )an planteado ob(eti!os utpicos, por e(emplo organi7acin genital, indi!iduali7acin, autorreali7acin" +a psicoterapia se con!ierte en un proceso sin fin" As por e(emplo la apendicitis no se cura con el poder de la oracin del paciente, ello demuestra tan solo que su fe no era suficientemente firme y el fallecimiento del enfermo confirma por tanto, m's bien que in!alida, la doctrina de la curacin por el espritu" +os problemas emocionales pueden tener sus races en los ni!eles m's profundos del inconsciente, lo cual (ustifica a su !e7 que el paciente precise un psicoan'lisis" a/n muc)o m's profundo" LMien+ras %ersegui*os lo inal'anEa4le, (a'e*os %osi4le lo realiEa4le.M +a solucin intentada es aquello que constituye en realidad el problema" En las situaciones de !ida cotidiana, es de esto /ltimo de lo que no nos damos cuenta> el remedio no solo es peor que la enfermedad, sino que es l mismo la enfermedad" Por e(" es bastante ob!io que pocos matrimonios 6 si es que )ay alguno6 !i!en de acuerdo con los ideales e#puestos en cualquiera de los cl'sicos manuales de !ida conyugal o de la mitologa popular" Aquellos que aceptan tales ideales como aquello que una relacin conyugal> debe realmente ser, tender'n a considerar su propio matrimonio como problem'tico y comen7ar'n a buscar una solucin" +os lmites de una psicoterapia responsable y )umana sean muc)o m's reducidos de lo que generalmente se piensa" Para e!itar que la psicoterapia se

con!ierta en su propia patologa )ay que limitarla al ali!io del sufrimiento> no puede constituir misin suya la b/squeda de la felicidad" 1urante muc)os a&os )emos estado confundiendo causa y efecto, son parte de las funciones de la incompetencia" Iarl Popper ad!irti que los esquemas utpicos deban conducir for7osamente a nue!as crisis" ,uestros pr(imos tienen el derec)o a reclamar ayuda" ,inguna generacin debe ser sacrificada en fa!or de generaciones futuras, en fa!or de un ideal de felicidad que (am's podr' reali7arse" En resumen, mi tesis es que la miseria )umana es el problema m's urgente en una poltica p/blica racional y que la felicidad debe ser cuestin de nuestros esfuer7os pri!ados" Aquello que )a con!ertido al estado en un infierno es que el )ombre )a deseado )acer de l su cielo> ello supondra que aquella tensin !ital que procede tan slo de la di!ersidad natural que e#iste entre los )ombres" El sndrome de utopa !a m's all' de lo que nos )an ense&ado las m's ortodo#as teoras de la formacin de sntomas son epifenmenos" +a introduccin de cero o de infinito en una ecuacin da lugar a resultados parad(icos" En el presente captulo )emos e#aminado un modo de intentar el cambio, que podemos designar como la introduccin del infinito" Nue nosotros sepamos esta posibilidad no est' considerada por la teora de grupos, si bien puede argumentarse que si la regla de combinacin de un determinado grupo es la di!isin por infinito, el resultado es el miembro de identidad" Por lo general que si bien la parado(a parece crear una situacin insostenible, este obst'culo puede superarse apelando al )ec)o de que tal situacin es una imposibilidad lgica y por lo tanto, sin repercusin en la pr'ctica" Rittgenstien fue el primero que especul acerca de las implicaciones pr'cticas, conductistas de la parado(a" Para comprender la !erdadera funcin de la parado(a es preciso abordarla con seriedad" *n buen mensa(e de este tipo es- fS espont'neog 3Estu!e loca en casarme contigo" Estaba con!encida de que te con!ertira en un !erdadero )ombre4" +a persona deprimida intenta cambiar su estado de 'nimo concentr'ndose sobre sentimientos que debera tener para fsacarse a s misma de la depresing, lo cual implica desde luego, que los sentimientos puedan ser programados para surgir espont'neamente, tan slo con proponrselo seriamente" +as parado(as del tipo fhS espont'neog adquieren tambin relie!e en el modo como determinadas personas intentan superar sus dificultades se#uales" *na ereccin o un orgasmo son fenmenos espont'neos> cuanto m's intensamente se desea que sucedan, cuanto m's se esperan y se quiere for7ar su aparicin, tanto menos probable es la ocurrencia" fEmigracin interiorg se interpreta como un signo de )ostilidad" ,o basta con someterse simplemente a la coercin, )ay que quererla" +a reforma, cuando es considerada como algo distinto a la mera obediencia, es ineludiblemente autorrefle#i!a" ;tra institucin social, manifiestamente dedicada al cambio, es el )ospital para enfermos mentales" esto crea una situacin terriblemente parad(ica, que e#ige

por parte de los pacientes y del equipo teraputico f(ugar o no (ugarg el (uego de la curacin" El psicoan'lisis por e(emplo )a sido )umorsticamente definido como la enfermedad de la cual se supone es la cura> aforismo que refle(a muy bien su naturale7a parad(ica autorefle#i!a" +as asociaciones mentales consideradas como m's espont'neas son los sue&os y las asociaciones libres" fS espont'neog, f+a escuela es di!ertidag o bien f+a escuela )a de ser di!ertidag" <odo lo que puede )acer el profesor es utili7ar mtodos sutiles para influir en los estudiantes, en el sentido de encau7ar sus mentes en la direccin fdebidag con!encindoles y con!encindose desde luego a s mismo de que se trata de alg/n modo de ftcnicas did'cticasg " Es preciso aceptar como parte del (uego de la !ida la e#istencia de problemas" TERCERA PARTE" RESOLUCI! DE PRO9LEMAS ,uestra teora del cambio es as mismo otra mitologa" El cambio espont'neo, es decir el modo de resol!er problemas en los asuntos corrientes de la !ida, sin ayuda de los conocimientos de e#pertos sobre teoras sofisticadas y de un esfuer7o concentrado" El cambio espont'neo es con frecuencia algo muy ale(ado de lo que se supone que es, de acuerdo con una teora e#istente" El siguiente e(emplo es el representado por un matrimonio cuyas relaciones se#uales se )an ido )aciendo cada !e7 menos frecuentes, )asta cesar por !arios meses" +a pare(a fue de !acaciones y pasaron la noc)e en casa de un amigo, en alg/n momento durante la noc)e, el marido que estaba acostado, tu!o que le!antarse primero trope7 con la pared de su lado, luego se dio cuenta de donde estaba y tu!o que pasar por encima de su mu(er par le!antarse" Al )acerlo as para e#presar con sus propias palabras se dio cuenta que )aba all algo que !ala la pena" <u!o relaciones se#uales con su mu(er" Esto rompi de alg/n modo el )ielo y sus relaciones se#uales !ol!ieron a establecerse con una frecuencia adecuada" ;tro e(emplo es el representado por un su(eto soltero de mediana edad que lle!aba m's bien una !ida aislada y complicada por una agorafobia" En su desesperacin decidi suicidarse" Eligi conducir su coc)e en direccin a la cumbre de una monta&a a unos L% Im" de distancia, con!encido de que al ale(arse unas cuantas man7anas de su casa su ansiedad o un ataque cardaco le libraran de su miserable !ida" El resultado fue espectacular en !ista de que el pudo superar su agorafobia y ayudar a una gran cantidad de otros agorafbicos" 1urante uno de los numerosos motines que )ubo en Pars, se orden a los soldados que apuntaran sus fusiles contra la multitud" Cuando se )i7o un silencio mortal, desnudo su espada y grit con todas las fuer7as de sus pulmones- <engo rdenes de disparar contra la canalla pero como !eo gran n/mero de ciudadanos respetables ante m como !eo un gran n/mero, les pido que se marc)en a fin de que pueda disparar /nicamente contra la canalla" +a pla7a qued completamente !aca en pocos minutos" ue una notable muestra de psicologa de masas" En cada uno de los casos es aplicada la accin decisi!a !oluntaria o in!oluntariamente a la solucin intentada especficamente a los que se )ace para enfrentar con la dificultad y no la dificultad misma 9"6 +a ausencia de la madre una ma&ana da lugar tambin a una ausencia del comportamiento de e!itacin y el sistema se reorgani7a sobre una base"

?"6 El matrimonio probablemente comen7 a encontrar dificultades a causa de la ndole rutinaria de su !ida se#ual, la frecuencia de sus relaciones se#uales disminua y comen7aba a e!itarse mutuamente" +a frecuencia cada !e7 menor de sus relaciones a su !e7 les preocupaba y produca un apartamiento mutuo" la situacin creada en el cuarto de )uspedes del amigo dio lugar a un cambio ? interfiriendo con su solucin anterior, con su patrn de e!itacin mutua, pero tal cambio no tena al parecer nada que !er con aquello desde el punto de !ista tradicional, )abiendo de considerarse como su !erdadero problema" En el caso del agorafbico resulta particularmente e!idente que la solucin es el problema, cuando contrariamente a todo sentido com/n cesa de intentar resol!er su problema permaneciendo dentro de su espacio libre de angustia" C"6 El oficial se !e enfrentado a una multitud amena7adora" 1el modo tpico al cambio uno tiene rdenes de oponerse a la )ostilidad con una contra)ostilidad, con m's de lo mismo, ya que sus )ombres est'n armados y la multitud no lo est'" ,o cabe duda que la frmula tendr' #ito" Re'a%i+ule*os lo 6ue (as+a a(ora (e*os des'u4ier+o del 'a*4io . El cambio ? es aplicado a aquello que dentro de la perspecti!a 9 parece constituir una solucin debido a que dentro de la perspecti!a del cambio ? se re!ela como la causa del problema que se intenta para resol!er b4 Mientras que le cambio 9 parece basarse siempre en el sentido com/n" As por e(emplo en la receta de m's de los mismo" El cambio ? aparece como e#tra&o, inesperado y desatinado" Se trata de un elemento desconcertante, parad(ico del proceso del cambio" c4 Aplicar tcnicas de cambio a la solucin, significa que se aborda la situacin en el a)ora y aqu" Estas tcnicas se aplican a los efectos y no a sus supuestas causas" +a pregunta crucial correspondiente es NuK, y no Por quK d4 +a utili7acin de tcnicas de Cambio ? libera la situacin de la trampa de parado(as creadas por la autorrefle#ibilidad de la solucin intentada y coloca la situacin sobre una base diferente" ,osotros sentimos incluso que si todas las posibles soluciones cientficas pudieran responderse, los problemas de nuestra !ida no se )abr'n ro7ado en absoluto" +a solucin del problema de la !ida est' en la desaparicin de este problema" +as afirmaciones matem'ticas se comprenden me(or como elementos interrelacionados dentro de un sistema" ;bser!amos que la transformacin es definida" :ndicando una serie de operandos" +a transformacin concierne a lo que sucede y no a por qu sucede" A finalmente a!an7ando desde lo m's abstracto a lo m's concreto, encontramos un apoyo para la obser!acin fundamental en el N*E en lugar de en el P;= N*E, en el llamado principio de in!estigacin de la ca(a negra" CUARTO PRI CIPIO" EL ARTE DE REESTRUCTURAR Cu'l es la diferencia entre un optimista y un pesimistaK" El optimista afirma que una botella est' medio llena" El pesimista afirma que la misma botella est' media !aca"

En trmino de la teora de los tipos lgicos, parece bastante ob!io pero aplicado al comportamiento )umano y a los problemas )umanos" Es una ca(a de pandora por lo que se refiere al concepto de adaptacin a la realidad" Se refle#iona sobre el tema, est' claro que algo es real tan solo en la medida en que se a(usta a una definicin de la realidad" E#isten personas que buscan deliberadamente su muerte o que desean ser de!oradas por los leones o que son patentemente masoquistas y tales gentes definen la realidad de modos muy idiosincr'sicos pero para ellas reales" +a reestructuracin opera en el ni!el de la metarealidad" +as clases son colecciones e#)austi!as de entidades que son los miembros" +a !erdad como )i7o constar Sain E#uperi, no es aquello que descubrimos sino lo que creamos" En el sentido de Epicteto la pertenencia de un ob(eto como miembro a otras clases est' determinada por las opiniones que tenemos de l es decir del sentido y del !alor que le )emos atribuido" +a reestructuracin supone despla7ar el nfasis de la pertenencia de un ob(eto" ,uestra e#periencia del mundo se basa en la categori7acin de los ob(etos de nuestra percepcin en clases" ?"6 *na !e7 que un ob(eto )a sido conceptuali7ado como miembro de una clase determinada, resulta e#tremadamente difcil consider'rselo tambin como perteneciente a otra clase" $"6 +o que )ace que la reestructuracin sea un instrumento efica7 de cambio, es el )ec)o de que una !e7 que percibimos bien la pertenencia alternati!a de un miembro a otra clase no podemos caer tan f'cilmente en la trampa y la angustia de la incertidumbre" Si una persona llega a conocer una teora sobre este su comportamiento, ya no sigue obligado por ella sino que es libre para desobedecer" *n da de muc)o !iento un su(eto se precipit sobre otro" As al !ol!er la esquina de un edificio c)oc fuertemente conmigo" Antes de que pudiese recuperar su equilibrio para )ablarme yo mir despacio mi relo( y cortsmente como si me )ubiese preguntado la )ora le di(e son e#actamente las os y die7, aunque era e#actamente las C y die7 de la tarde y me marc)" As describe Ericson el suceso que le condu(o a desarrollar su inslito de induccin )ipntica que design m's adelante como tcnica de la confusin" Puede afirmarse que tal reestructuracin es implcita en toda labor )ipntica lle!ada a cabo con #ito" Si queris mane(ar a un )ombre debis conocer primero su naturale7a o sus modelos de comportamiento, para as manipularlo o conocer sus fines y as persuadirle o su debilidad y des!enta(as para amedrentarle o bien a aquellos que tienen influencia sobre l para as gobernarle" Al enfrentarnos con las personas )emos de considerar as mismo sus finalidades para interpretar sus discursos siendo preferible decirles lo menos posible y aquellos que ellos menos esperan" LA PRACTICA DEL CAM9IO ,os referiremos sobre toda nuestra labor en el Centro de Psicoterapia Bre!e" El procedimiento se reali7a en cuatro etapas" 9"6 *na clara definicin del problema en trminos concretos

?"6 *na in!estigacin de las soluciones )asta a)ora intentadas $"6 *na clara definicin del cambio concreto a reali7ar" C"6 +a formulacin y puesta en marc)a de un plan para producir dic)o cambio" En la primera etapa permite la distincin crucial entre problemas y poseudoproblemas" +a elucidacin no da lugar a una solucin sino a una disolucin de las correspondientes que(as" Esto desde luego no e#cluye que queden dificultades para lo cual no e#iste remedio conocido y que se )ayan de conlle!ar" As por e(emplo nadie en sus cabales intentara encontrar la solucin a la muerte de un ser amado o al p'nico producido por un terremoto" Si una que(a no est' basada en un pseudoproblema, la reali7acin de la primera etapa re!elar' el problema en trminos tan concretos como sea posible ello constituye una lgica condicin pre!ia en la b/squeda de su solucin" Segunda etapa- una cuidadosa e#ploracin de estas tentati!as de solucin no solo muestra que clase de cambio no )a de ser intentada sino que re!ela tambin que es lo que mantiene la situacin que )a de ser cambiada y donde por tanto )a de ser aplicado el cambio" +a tercera etapa demanda de una meta concretamente definible y pr'cticamente alcan7able, protege al propio solucionador del problema contra el )ec)o de quedar encerrado contra soluciones errneas complicando de este modo m's que resol!iendo el problema" El solucionador de problema que suscriba la )iptesis del iceberg por lo que se refiere a los problemas )umanos y plantea sus metas de acuerdo con ella crea f'cilmente un efecto =;SE,<0A+, A a consecuencia de ello el camino a la solucin ser' largo, tortuoso e incluso peligroso" +a fi(acin de una meta definida y concreta da lugar a un efecto =osent)al positi!o" +a necesidad de iniciar un tratamiento con una meta clara y definidamente concreta es recientemente admitida por multitud de psicoterapeutas interesados en inter!enciones bre!es" Muc)as personas desean ser m's felices o comunicarse me(or con sus cnyuges, sacar m's pro!ec)o de la !ida, preocuparse menos, pero es la gran !ariedad de estas metas lo que )ace imposible alcan7arlo" Efecto =osent)al- )a demostrado e#perimentalmente de que las opiniones, puntos de !ista, e#pectati!as, y per(uicios pr'cticos de un e#perimentador, entre!istador o a&adiramos nosotros psicoterapeutas, aun cuando (am's sean e#plcitamente e#presadas, e(ercen un efecto definido sobre los rendimientos de sus su(etos ya se trate de ratas o su(etos )umanos" Pero adem's de tener en cuenta la pregunta correcta y definida y la metas en trminos concretos e intentamos poner un lmite de tiempo al proceso de cambio" 0emos obser!ado que en la medida en que un paciente alcan7a una meta concreta o se siente de acuerdo con ella se )allar' de acuerdo tambin en fi(ar un tiempo lmite que en nuestro centro es )abitualmente en un m'#imo de 9% sesiones" Ello nos conduce entonces a la cuarta y /ltima etapa" Conocemos los principios generales que rigen el cambio-

El ;b(eto del cambio es la solucin intentada> pero equi!ocada y la t'ctica elegida de ser traducida al propio lengua(e de la persona es decir )a de ser presentada de una forma que utilice su propio modo de conceptuali7ar la realidad" ;tro principio general es que la parado(a desempe&a un papel tan importante en la formacin como en la solucin de un problema" <odos los problemas )umanos contienen algo de ineluctable, ya que de lo contrario no seran problema" El cambio mediante una parado(a es indudablemente por lo que sabemos m's poderoso y m's elegante de resol!er un problema" :n!entar un solucionador de problemas dotados de imaginacin y familiari7ado con los fundamentos racionales de estas soluciones" ,uestros principios generales son de /til aplicacin a toda la gama de problemas que se dan en la pr'ctica clnica y as mismo a muc)os otros de car'cter no clnico" E#isten desde luego numerosas posibilidades de fracaso, puede originarlo el planteamiento de una meta no realista o inadecuado" *na segunda ra7n de fracaso consiste en la ndole de la inter!encin elegida" El m's importante taln de Aquiles de estas inter!enciones bre!es reside en la necesidad de con!encer al paciente que lle!e a cabo nuestras instrucciones"

B*SCA= =EC*=S;S

<AB+A 1E MA<E=:AS

Concepto" Psicopatologa pura y terica" Psicopatologa pr'ctica y aplicada Entre!ista o anamnesis" ;bser!acin Clnica" Posibilidades 1iagnsticas +os fenmenos psquicos normales y patolgicos ,ormalidad ideal" ,ormalidad uncional" ,ormalidad psicopatolgica" Criterio Anatomopatolgico" Criterio Psicopatolgico"

Criterio Psicobiolgico" Criterio Psicofisiolgico" Criterio Sistmico"""""""""""""""""""""""""""""""""U Alteraciones Mentales""""""""""""""""""""""""""""""V Causas endgenas"""""""""""""""""""""""""""""""""""L Causas e#genas""""""""""""""""""""""""""""""""""""L Sensopercepciones""""""""""""""""""""""""""""""""""M Alteraciones cuantitati!as"""""""""""""""""""""""""M Alteraciones cualitati!as""""""""""""""""""""""""""M <rastornos de la atencin"""""""""""""""""""""""""99 <rastornos cuantitati!os""""""""""""""""""""""""""9? <rastornos cualitati!os"""""""""""""""""""""""""""9? +a conciencia"""""""""""""""""""""""""""""""""""""9$ ,i!eles de la conciencia""""""""""""""""""""""""""9$ Alteraciones de la conciencia"""""""""""""""""""""9C <rastornos de la orientacin""""""""""""""""""""""9T Alteraciones del pensamiento""""""""""""""""""""""9T El (uicio"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""9U <rastornos cuantitati!os del pensamiento""""""""""9U Pensamiento delirante"""""""""""""""""""""""""""""9V +a afecti!idad""""""""""""""""""""""""""""""""""""9L Psicopatologa de la afecti!idad""""""""""""""""""9M Alteraciones cuantitati!as""""""""""""""""""""""""9M <rastornos cualitati!os"""""""""""""""""""""""""""?% Patologa"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""?$ <rastornos del apetito y del )ambre"""""""""""""""?$ <rastornos del sue&o""""""""""""""""""""""""""""""?$ <rastornos de la se#ualidad"""""""""""""""""""""""?C <rastornos de la acti!idad motora"""""""""""""""""?C <rastornos de la !oluntad"""""""""""""""""""""""""?T Sindromologa"""""""""""""""""""""""""""""""""""""?U Psicosis""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""?L ,eurosis""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""?L

B:B+:;8=A :A9 B*S<AMA,<E- Psiquiatra B'sica- El Ateneo B" Aires 9MT$ ? B=E,1A, MA0E=- Principios de Psicopatologa $ 1E+8A1; 0;,;=:;- Curso de Psiquiatra, Cientfico Mdica, Barcelona 9MT? C 1E+ =;,CA+ "P"- Manual de ,europsiquiatra :nfantil, +a Prensa Mdica Me#icana, M#ico 9MT?" T ESC;BA=- Poligrafiado de Psicopatologa6*ni!ersidad Central 9MVT, Nuito" U =A,X A+ESA,1E=, S0E+1;,, S;+ES,:CI- 0istoria de la Psiquiatra, Espa#s, Barcelona 9MUM" V 0AAEX 5"A"- Psyc)iatrie :nfantile, Bn!ole, 9MLT M IA,,E= +E;- Psiquiatra :nfantil, Siglo Beinte, Buenos Aires 9MV?" 9% I;+B- Psiquiatra Clnica Moderna, Prensa Mdica M#" M#ico 9MVU" 99 I=E<SC0ME= E"- Psicologa Mdica, +abor S"A" Madrid 9MTC"

9? +dPEX- Psiquiatra B'sica- El Ateneo B" Aires 9MT$" 9$ MacI:,,;, M:C0E+S- Psiquiatra Clnica, Aplicada, :nteramericana M#" M#ico 9MVU" 9C SA<:= B:=8:,:A- <erapia amiliar Con(unta, +a Prensa Mdica Me#icana, M#ico 9MLT" 9T SA,C0EX A", =*:X BA==A,C;- +as oligofrenias, =oc)e, Sui7a 9ML%" 9U SEBA 1HAX, Psiquiatra Clnica, Espa#s, Barcelona, 9MVM 9V S+*C0EBSI: :" "- Psiquiatra, 8ri(albo S"A", Barcelona, 9MU$" 9L BA++E5; ,@5E=A- :ntroduccin a la Psiquiatra, Cientfico6 Mdica, Barcelona 9MVM" 9M RA<X+AR:CI PA*+- Es =eal la =ealidad, 0erder Barcelona 9ML9" ?% RA<X+AR:CI PA*+- Cambio, 0erder, Barcelona 9ML? ?9 RA<X+AR:CI PA*+- El +engua(e del Cambio, 0erder, Barcelona 9MLU" ?? REBE= +", ,AE8E+: ;"- ,eurosis, Psiquiatra, =esponsabilidad el Mdico, Manuel Marn Editor, Barcelona 9M?9" ?$ 1E C+E=Im, PusPens 5)osep, +e troubles es7quisofreniques, 1E B;ECI *ni!ersite, Paris, ?%%% 6C:J 9%, 1EC:MA =EB:S:d, 1E +A C+AS: :CAC:d, :,<E=,AC:;,A+ 1E E, E=ME1A1ES <rastornos Mentales y del Comportamiento, ME1:<;=, Madrid, 9MMU 61e clercq M" +es urgences psyc)iatriques, Cercle medical Saint +/e, Bruselas 9MLV" 8uesse E!eline- Sndrome Abandonique, Paris" 60yman SE- Manual de urgencias psiqui'tricas, Barcelona, Sal!at 9MLV" Iaplan 0", SadocP B", Manual de Psiquiatra de *rgencias, Ed" Panamericana, Buenos Aires, 9MMU" Iaplan 0", SadocP B", <ratado de Psiquiatra, Sal!at, Barcelona, 9MLM

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