HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA

MIOMATOSIS UTERINA

MR 1 MILAGROS R. V. SIERRA BEGAZO

DEFINICIN
Es un tumor benigno de msculo liso constituido por clulas y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colgena. Se denomina tambin leiomioma, fibroma, fibromioma o fibroide.

EPIDEMIOLOGA
Es la neoplasia ms frecuente de los genitales femeninos Indicacin ms comn de histerectoma en pases desarrollados Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa 50% de las autopsias

EPIDEMIOLOGA
Despus de los 35 aos la incidencia aumenta al 20%, aunque la mayora lo hacen sin sntomas Se observa con > frecuencia 30 45 a Despus de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamao Raza negra - 3x ms frecuente que en raza blanca

EPIDEMIOLOGA
Patrn familiar de herencia multifactorial 40% de familiares de primer grado los desarrolla en algn momento de su vida. Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos

FISIOPATOLOGA
Representan neoplasias monoclonales Se originan de una clula miometrial individual que se torna neoplsica por interaccin de diversos factores:
Mutaciones genticas, produccin de ES que estimulan su crecimiento, patrones de reproduccin, exposicin a la sustitucin hormonal despus de la menopausia

FISIOPATOLOGA
Estudios cromosmicos
El 20% tiene un cariotipo normal Ocurren modificaciones cromosmicas (40% de casos), ligados a los cromosomas 7, 12,14 y 16 Las anomalas encontradas en el cariotipo pueden ser: Redisposicin 6p, deleccin 7q, translocaciones (12:14)

FISIOPATOLOGA
Influencia de los esteroides sexuales

Muy raro antes de la pubertad Regresin despus de la menopausia Poseen receptores para esteroides sexuales (estrgeno y progesterona) Con frecuencia crecen durante el embarazo: aumentan las concentraciones de E y P Se reducen por hipogonadismo mdico

FISIOPATOLOGA
Progesterona y estrgenos son mitognicos, e inducen otros factores como el insulnico, prolactina, relaxina Los estrgenos son vasodilatadores, aumentan flujo endometrial aumentando el tamao tumoral La progesterona incrementa la produccin de la protena del gen Bal-2, la cual evita la muerte celular y promueve el crecimiento tumoral

ANATOMIA PATOLGICA
Su estructura es densa Se encuentran bien limitados (pseudo cpsula) Forman ndulos pequeos o grandes Superficie presenta color blanquecino brillante Estructura trabecular en forma de espiras caractersticas El 60% de los miomas son mltiples.

ANATOMIA PATOLGICA
Formado por fibras musculares lisas que se agrupan y forman haces (remolinos). Adems tejido conjuntivo (fibroblastos y fibras colgenas) Presentan menos de 2 mitosis x 10c con atipia nuclear, pleomorfismo celular y cel. gigantes. O menos de 2 mitosis x 10c sin atipia ni pleomorfismo

CLASIFICACIN
De acuerdo con el sitio y la forma de implantacin, los miomas se clasifican en: Submucosos (5%) Intramurales (50%) Subserosos (45%)

CLASIFICACIN
Adems: Submucosos Pediculados y ssiles Subserosos Ssiles, pediculados, migratorios o errantes e intraligamentarios

CLASIFICACIN
SUBMUCOSOS: WAMSTEKER Tipo 0 - con desarrollo 100% en cavidad uterina, pediculado o con base ssil de implantacin. Tipo I - componente endocavitario > 50%. Tipo II - componente endocavitario < 50%.

El grado de extensin intramural se puede evaluar por ultrasonido, o por histeroscopia observando el ngulo entre el leiomioma y el endometrio unido a la pared uterina.

CLASIFICACIN
SUBMUCOSOS: La Bastida 1999 Tipo I : 100% pediculado Tipo II : mioma ssil Tipo III : < 1/3 vol intramural Tipo IV : 50% vol intramural Tipo V : > 2/3 vol intramural

CUADRO CLNICO
La localizacin, el tamao y el nmero de miomas son fundamentales Poco frecuentes < 30 aos Ms del 30% asintomticos Los miomas pequeos no provocan sntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales
exploracin general previa a una ciruga transcurso de una operacin

CUADRO CLNICO
Pueden incluir:

Hemorragia uterina anormal Dismenorrea Dolor plvico generalizado Presin o pesantez plvica Polaquiuria Estreimiento Dispareunia Infertilidad

CUADRO CLNICO
Hemorragia uterina anormal: Sntoma ms frecuente (50%) Hiperpolimenorrea Menorragia Habitualmente por miomas submucosos que deforman la cavidad endometrial Anemia

CUADRO CLNICO
Mecanismos:
Aumento del tamao de la superficie endometrial Mayor vascularizacin uterina Interferencia con contractilidad uterina Ulceracin del endometrio (submucoso) Compresin de plexo venoso miometrial Disfuncin vascular y angiognesis

CUADRO CLNICO
Dolor plvico Segundo ms frecuente Tipo: compresivo Localizacin: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareunia Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma

CUADRO CLNICO
Pueden deberse a una degeneracin carnosa o roja:

Dolor agudo Febrcula Sensibilidad local

Torsin de un mioma pediculado

CUADRO CLNICO
Subserosos grandes nicos:
Comprimir vsceras plvicas contiguas Polaquiuria, estreimiento y dispareunia. Dificultad en la miccin: cambios morfologa unin ureterovesical Rara vez, pueden comprimir los urteres y causar hidronefrosis.

Intracavitarios:

pueden expulsarse a travs del cuello uterino como una masa necrtica.

CUADRO CLNICO
Complicaciones durante el embarazo Pueden aumentar o disminuir de tamao. El 13% TPP. Mayor riesgo de:
Aborto tardo Rotura prematuro de membranas DPP Distocia de presentacin Atona uterina RN pequeo para edad gestacional Degeneracin roja

CUADRO CLNICO
Causa rara de infertilidad (3%) Deterioro de la implantacin (sm) Cambio en el transporte de gametos y embriones:
Oclusin de las trompas Miomas grandes alteran la contractilidad uterina

CUADRO CLNICO
Menor distensibilidad uterina:
Efecto de masa Ruptura prematura de membranas trabajo de parto prematuro

Alteracin del riego sanguneo:

Dilatacin venosa en el endometrio que cubre los miomas. Modifica el aporte de citocinas

CUADRO CLNICO
Cambios degenerativos (0,1 0,2%):
Degeneracin Hialina 65% Consistencia es ms blanda. Aparecen zonas de color rosa brillante amorfas Degeneracin Qustica 4% Acumulan lquido. Simulan embarazo, quiste ovrico o cuadro linfangiomatoso Calcificacin 4-10% Trastorno circulatorio. > posmenopusicas

CUADRO CLNICO
Infeccin y supuracin Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceracin Degeneracin grasa rara Asociada a una avanzada degeneracin hialina Necrosis Trastornos del riego sanguneo o infeccin grave. Pediculados por torsin

CUADRO CLNICO
Degeneracin roja 5-8% Asociada al embarazo Isquemia tisular local Degeneracin maligna 0,3-0,7% Puede dar metstasis a pelvis y pulmn Son tumores ovalados, tamao variable (5 a 10 cms). Color blanco amarillento, con zonas hemorrgicas, blandos. Sospecharse cuando hay crecimiento post menopausia muy rpido.

DIAGNSTICO
Se basa fundamentalmente en los datos de la historia clnica (hasta 95%) Sobretodo en la deteccin del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del tero. Masa irregular, firme, movible, no dolorosa.

DIAGNSTICO
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL Mtodo altamente fiable. Mejor diagnostico de tumores intramurales o subserosos HISTEROSONOGRAFA Mejora la delineacin de submucosos e intracavitarios

DIAGNSTICO
HISTEROSCOPIA En miomas submucosos se observan directamente, la ventaja de este mtodo es que se puede realizar tratamiento en el mismo momento.

DIAGNSTICO
HISTEROSALPINGOGRAFA TAC RMN LAPAROSCOPIA Rx

TRATAMIENTO
Opciones:
1.

Conducta expectante

2.
3.

Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico

TRATAMIENTO
Observacin, solo en caso de:
Leiomiomas pequeos y asintomticos Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeos y asintomticos Durante el embarazo

Examen peridico, generalmente mediante examen plvico manual y/o ecografa para el control del crecimiento

TRATAMIENTO
Manejo mdico: Aminorar los sntomas derivados de su presencia Sntomas menores:
AINES Anticonceptivos orales

Se desea preservar la fecundidad.

TRATAMIENTO
Perimenopusicas: esperan la regresin de los tumores con la menopausia Disminuir el tamao uterino para facilitar la ciruga

TRATAMIENTO
El fundamento es disminuir la cantidad de estrgenos circulantes en sangre al bloquear la funcin del ovario. Dado que estas lesiones son estrgeno-dependientes su tamao tiende a reducirse. Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer.

TRATAMIENTO
Analogos de GnRH Hipoestrogenismo. Disminucin del 3060% de volumen. > efecto a las 12 sem Reduccin del torrente sanguneo local y disminucin del tamao celular Prdida de masa sea Asociacin gestgenos con estrgenos

TRATAMIENTO
Progestinas Andrgenos debiles (danazol) RU 486

TRATAMIENTO
Manejo quirrgico: Miomectoma Histerectoma Tx Laparoscpico (Miomectoma o histerectoma laparoscpica) Tx Histeroscpico

TRATAMIENTO
Miomectoma Eleccin en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el tero Recurrencia 15-30 %

TRATAMIENTO
Criterios de la ACOG para realizar miomectoma Indicacion: Leiomiomas en pacientes infrtiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes

TRATAMIENTO
Histerectoma Mxima eficacia para mejorar los sntomas vinculados con los miomas Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura.

TRATAMIENTO
SEGN FRIEDMAN Y HAAS.
tero mayor de 12 SG con o sin sntomas Incapacidad de evaluar los ovarios ExFx Posible condicin maligna del tumor Posibles daos a rganos adyacentes si la masa contina creciendo

TRATAMIENTO
Criterios de la ACOG para realizar histerectoma
Leiomiomatosis asintomtico de tamao tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:

a.

b.

Sangrado profuso muy abundante o cogulos o menstruaciones > 8 dias Anemia por perdida crnica de sangre

TRATAMIENTO

Malestar plvico causado por los miomas:

a. b.

c.

Agudo o severo Presin crnica, abdominal baja o lumbosacra Presin vesical con polaquiuria debido a IVU

TRATAMIENTO
Acciones previas al procedimiento:
Confirmar la ausencia de malignidad cervical Eliminar causas de sangrado anormal Valorar el riesgo quirrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento Considerar riesgos mdicos y psicolgicos

TRATAMIENTO
Contraindicaciones
Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectoma Miomas asintomtico de menor tamao a una gestacin de 12 semanas, ya sea por US o examen plvico

TRATAMIENTO
Tratamiento laparoscpico Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras. Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior.

TRATAMIENTO
Tratamiento histeroscpico Mujeres con riesgo para la ciruga, con miomas sintomticos y Dx confirmado por ecografa. Miomas submucosos y pequeos intramurales

TRATAMIENTO
Embolizacin de mioma uterino Consiste en reducir el riego al: miometrio normal - los leiomiomas Isquemia tisular: disminucin de tamao del mioma. El tero tolera mas este procedimiento que los miomas Introduce agente embolizant (partculas de alcohol polivinlico y gelatina ) de forma percutnea a travs d art femoral

TRATAMIENTO
Mujeres buscan una alternativa no quirrgica. Presentan contraindica ciones para ciruga. Miomas sintomticos y dx confirmado por US Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante. Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas

TRATAMIENTO
Efectos secundarios y complicaciones: Dolor plvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs) Sx postembolizacin 15%: nauseas, vmito, anorexia Fiebre,

Contraindicaciones: embarazo, infeccion pelvica activa, sospecha de cancer plvico, alergia contraste, coagulopatia grave

TRATAMIENTO
Ablacin Ultrasnica resonancia magntica guiada por

MUCHAS GRACIAS