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HUMANIZACIÓN Y SALUD - CONSIDERACIONES DE UN PROTAGONISTA

HUMANIZACIÓN Y SALUD - CONSIDERACIONES DE UN PROTAGONISTA

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Texto crítico del médico y escritor Luis María Murillo Sarmiento sobre la humanidad en la asistencia en salud. Presenta en su ensayo las motivaciones filosóficas y bioéticas de la humanización, describe los males actuales del ejercicio médico y formula sus impresiones para conciliar la ciencia, la humanidad y los afanes del mundo.
Esta obra fue actualizada y publicada en noviembre 2009 con nuevo título: "Deshumanización en la salud - Consideraciones de un protagonista"
Texto crítico del médico y escritor Luis María Murillo Sarmiento sobre la humanidad en la asistencia en salud. Presenta en su ensayo las motivaciones filosóficas y bioéticas de la humanización, describe los males actuales del ejercicio médico y formula sus impresiones para conciliar la ciencia, la humanidad y los afanes del mundo.
Esta obra fue actualizada y publicada en noviembre 2009 con nuevo título: "Deshumanización en la salud - Consideraciones de un protagonista"

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Luis María Murillo Sarmiento

HUMANIZACIÓN Y SALUD
(CONSIDERACIONES DE UN PROTAGONISTA)

L

Bogotá D.C. – Colombia Agosto 2009

Luis María Murillo Sarmiento M.D.
Presidente Comité Bioético Clínico Red Distrital de Bogotá Asesor Comité Bioético Clínico Hospital de Kennedy – Bogotá Médico y escritor Ginecólogo, laparoscopista y colposcopista Miembro de la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología y de la Asociación Colombiana de Menopausia Ha sido docente de medicina de las universidades Rosario y el Bosque de Bogotá y Jefe del Departamento de Investigación y Docencia del Hospital Central de la Policía Nacional de Colombia

Luis María Murillo Sarmiento l.murillos@hotmail.com http://luismmurillo.blogspot.com/ http://luismariamurillosarmiento.blogspot.com/

Humanización y salud (Consideraciones de un protagonista) Derechos reservados Bogotá D. C. 2009

HUMANIZACIÓN Y SALUD
(CONSIDERACIONES DE UN PROTAGONISTA)

CONTENIDO

1. Introducción 2. ¿Qué es humanidad? 3. Humanidad, humanismo y deshumanización 4. ¿Qué es dignidad? 5. Humanidad, ética y bioética 6. El arte de curar: humanidad y ciencia 7. Cómo ser humano 8. Hipótesis sobre la deshumanización, un acercamiento al origen de los males 9. Humanidad y formación 10. Derecho y humanidad 11. Los males de la atención en salud 12. El personal de salud en una encrucijada 13. El trabajo sanitario: fuente de alegrías y de desgracias - Un vistazo al ‘Burnout’ y sus remedios 14. Los derechos del personal sanitario 15. Objeción de conciencia 16. Epílogo Bibliografía

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1. INTRODUCCIÓN Protagonista y testigo de más de tres décadas de nuestra medicina, cuento para mis reflexiones con el privilegio de haber visto desde primera fila sus transformaciones profundas e impensadas, y con el abatimiento y las satisfacciones que se sienten al ejercer el noble arte de aliviar y de curar. La humanidad, cuestión que me impacienta, no es menos que los avances científicos y tecnológicos de nuestras profesiones, es el norte de una ciencia que existe en la medida en que ve padecer al hombre enfermo. Tal vez en otros campos quiera el científico rivalizar con Dios y construir, de pronto, un altar a su soberbia; en éste, su aliento debe ser humilde, benigno y compasivo. Enfrascado en el examen de la bondad en el ejercicio de la labor asistencial, dejaré en las próximas líneas mis consideraciones, y algo, también, de la fructífera lectura de autores como Diego Gracia, Fernando Sánchez Torres, José Alberto Mainetti, Pablo Arango y otros más mencionados en la bibliografía, que ayudan a iluminar el pensamiento en el extenso mundo de la bioética y la medicina. 2. ¿QUÉ ES HUMANIDAD? La humanidad es un término de ambiguas acepciones, tan incierto como la condición humana. “Errare humanun est” -humano es equivocarse- afirma la sentencia. Y por humano se agravia, pero por humano se sufre, por humano se injuria, pero por humano se consuela. Esa aparente contradicción del vocablo, resume en últimas, con precisión, al hombre. La humanidad, es un fruto particular de nuestra especie; así se conjetura. Un logro propio de seres racionales, de entes con libre albedrío y con conciencia. Ante ese axioma no cabe esperar comportamiento semejante de los animales, pero sí de los hombres hacia ellos. No obstante la razón flaquea cuando la mascota mima al amo, y el amo –en esencia racional- procede con toda crueldad contra los animales. Imagen surrealista se arruina toda argumentación sobre la superioridad de la razón humana. Pero porque el hombre es humano es posible humanizarlo. La humanidad es a la luz del diccionario la compasión de las desgracias de nuestros semejantes, y en ese sentido ha de entenderse a lo largo del presente escrito. La humanización aspira a que las personas hagan el bien, que se sintonicen los hombres con la bondad y con las buenas maneras. Hacerlos benignos es humanizarlos. En su transformación el bien y el mal, eterno conflicto de la naturaleza humana se resuelve a favor del débil, del necesitado, del que sufre, del que siente; de todo aquel sensible a nuestros actos: en potencia todo ser humano. Y aunque la humanidad abraza el bien y reprueba las acciones malas, paradójicamente también comprende al infractor, incluso lo perdona.

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3. HUMANIDAD, HUMANISMO Y DESHUMANIZACIÓN El sentido humano del comportamiento tiene un fundamento racional, pero también afectivo. Puede proceder de diversas corrientes filosóficas, pero también de la sensibilidad per se. Es tan universal que tiene raíces en el humanismo -movimiento antropocéntrico-, como en las filosofías teocéntricas. El hombre, bien como centro, bien como satélite, en las diferentes doctrinas, suele ser objeto de compasión. Razonado y convertido en doctrina, como expresión menos reflexiva, o como manifestación personal, el sentimiento humanitario corre paralelo a la historia del hombre, porque la humanidad es una característica de nuestra especie. No se espera caridad de un animal irracional. La preocupación por el débil, por el afligido, por el enfermo es universal. Con toda razón ese sentimiento está presente en el surgimiento de las ciencias médicas. Las filosofías antropocéntricas con su discurso sobre la dignidad humana, y las doctrinas teocéntricas con la prédica del amor hacia los semejantes como precepto divino, tuvieron papel preponderante en el alivio de los males terrenales. Muchos siglos antes de Cristo los templos fueron albergue de enfermos y desamparados. Y ni qué decir de la edad media en que las órdenes religiosas se dieron al cuidado del enfermo y a la creación de hospicios y hospitales. Ni la interpretación del sufrimiento como manifestación de pecado contuvo la piedad por los dolientes. Llama en cambio la atención que la maquinización y la producción a gran escala, a diferencia de los movimientos intelectuales, filosóficos y religiosos, suele alejar al hombre del sentimiento humanitario. Ejemplo de ello pueden ser la revolución industrial –de inobjetables beneficios- y, en nuestros días, la obsesión por la productividad sin tregua que se cuela en todas las labores. Las ansias de poder y de dinero suelen cegar al hombre y su deslumbramiento puede atropellar muchos valores. Pero ni la producción, ni la economía, ni la ciencia, ni la tecnología encarnan las adversidades de la humanidad: por el contrario, en ellas funda el mundo su progreso. La ruptura entre ellas resulta por tanto inaceptable, porque en ningún momento son contradictorias. Sólo basta que la ciencia y la tecnología discurran por cauces morales aceptables. Ese es el papel que le encomendamos a la ética, y más recientemente a la bioética. Pero la falta de humanidad puede transitar caminos todavía más temerosos. Su detrimento conlleva un endurecimiento que no conoce límite, un desdén de la beneficencia y un desprecio por el principio de no maleficencia, que concluye en los comportamientos más perversos que hacen posible los descuartizamientos y masacres que parecían inconcebibles, pero que hoy son tan frecuentes como el pan del día. Lejos estoy de imaginar la salud de tal manera envilecida, pero si degradada por un entorno en que la afrenta a la dignidad de la persona se ha vuelto cotidiana. La tendencia deshumanizante vuelve al hombre al escenario natural de las especies, a la selección en que el más fuerte –y en este caso el más perverso- sobrevive, mientras se

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extinguen el bueno, como el débil. Una premonición apocalíptica que suprime de la Tierra definitivamente la compasión y la piedad. La humanidad, como conjunto de obligaciones que se intuyen, es un deber moral más que legal, pero de obligatorio cumplimiento. Es un deber prima facie que debemos observar para hacer grato el paso por el mundo. 4. ¿QUÉ ES DIGNIDAD? Los movimientos intelectuales, filosóficos y artísticos, como el humanismo griego (siglo V aC) o el humanismo del renacimiento (siglos XIV-XVI) al destacar al hombre y sus valores enaltecieron la dignidad humana. También la han destacado el humanismo cristiano – espiritual- como el humanismo materialista desde sus propias ópticas. Altruismo, como filantropía nacen de ella y convergen en ella. La dignidad es, pues, la esencia de la humanidad que demando en este texto. ¿Pero qué es la dignidad humana? La dignidad, ateniéndonos a criterios de plena aceptación, es un bien absoluto. Con lo que se quiere expresar que es independiente de toda circunstancia. Ni el sexo, ni la edad, ni el credo, ni la raza, ni el estado de salud, ni el abolengo, ni la posición social, ni ninguna otra condición la subordinan. Es un valor fundamental inherente al ser humano, que no se otorga, sino que se debe reconocer indefectiblemente: deja de ser opcional, debe admitirse. Y como valor fundamental, es pilar de múltiples principios, que se traducen en el respeto por el ser humano y que deben, sin condicionamiento alguno, a todos cobijarnos. Aunque incorporada -la dignidad- a todo tipo de leyes y tratados que hacen obligatoria su observancia, considero que debe ser su fundamentación filosófica y moral la que inspire su respeto, la que mueva la conciencia de los hombres. “La superioridad del ser humano sobre los que carecen de razón es lo que se llama la dignidad de la persona humana” afirma Oscar Garay. Criterio ya expuesto en el siglo XVIII por Immanuel Kant, filósofo alemán. Planteó Kant el valor relativo del ser irracional, frente al valor objetivo de los seres humanos. Reconoció a las personas como fines en sí mismos y sentó el impedimento moral –al no ser cosas-de usarlas como medio y de utilizarlas para nuestros fines. Concluyó por lo tanto que el ser humano no tiene precio: tiene dignidad. Los seres humanos no son en consecuencia negociables, son, como dice el pediatra y máster en bioética Joan Vidal-Bota, únicos e irreemplazables Dada por sentada la dignidad, sobre ella se erigen todos los derechos: a la vida, a la libertad, a la expresión, a la propiedad, al credo y todos los que las leyes, tratados y declaraciones universales a los seres humanos le conceden. A todos –lo resalto- en razón de que la dignidad es compartida por todos por igual, como un derecho natural por el sólo hecho de ser de nuestra especie.

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Pero ese reconocimiento tiene, a mi parecer, implícitas ciertas condiciones. Por ser digno al ser humano se le trata con humanidad, pero por ser digno se espera que actúe humanamente. No se espera humanidad de otra especie hacia la humana, pero sí de ésta hacia las otras. ¿Pero qué ocurre cuando el ser humano abandona su condición racional y actúa de forma feroz contra sus semejantes? ¿Su dignidad-supuesta un absoluto- se resiente? ¿Se menoscaba ese valor fundamental? Seguramente. Pero el asunto, contradictorio y polémico, no tiene relevancia cuando la atención sanitaria es el tema central de lo que expongo. En salud el trato humanitario es un axioma. La cuestión es trascendente en lo penal y en la conducta hacia los delincuentes. Sostengo entonces que la dignidad no es un bien ilimitado y que sí demanda una responsabilidad mínima del titular de ese derecho, porque ser digno es ser, también, merecedor de algo. Sin tanta disquisición la sabiduría popular sostiene que hay respetar para que lo respeten. 5. HUMANIDAD, ÉTICA Y BIOÉTICA La humanidad no es simple sentimentalismo. El germen que transita los principios de no maleficencia y de beneficencia, alcanza en la humanidad su manifestación sublime. Efectivamente la humanidad mora en los terrenos de la ética; la bioética la tiene en sus dominios. La ética como disciplina del comportamiento humano, por fuerza la involucra. La contempla la bioética cuando vela por la dignidad e integridad de la persona. El trabajo bioético advierte las tendencias intolerantes y crueles, fomenta la bondad, procura que la humanidad se infunda desde la cátedra, pero también que se vierta desde la alta jerarquía: desde la cima de la administración, desde los poderes del Estado. Busca que la violencia y la negligencia se transformen, como postula Diego Gracia -médico y bioeticista español-, en respeto y la diligencia. El objeto de la ética es la protección del débil; y retomando al mismo autor, debo afirmar que mientras la selección natural lo elimina, la ética lo cuida y lo preserva. Los comités de bioético cumplen en últimas con el objetivo de humanizar la asistencia y la investigación sanitaria. Su función busca la armonía entre la técnica, la ciencia y la dignidad humana, en pos de un modelo ideal que como propone como José Alberto Mainetti “integre la medicina de alta tecnología y la medicina humanística, con el objetivo de procurar los mejores intereses del individuo y de la sociedad”. Su papel es más que pertinente en un mundo que deslumbrado por las maravillas de la ciencia se olvida de los sentimientos. Bien señaló Gracia que la ética médica clásica era una ética de la virtud, mientras la actual está más centrada en el deber que en la felicidad. 6. EL ARTE DE CURAR: HUMANIDAD Y CIENCIA Las acciones de la medicina y de los profesionales de la salud en general, son en su mismo origen inseparables de la labor humanitaria, son indudablemente compasivas. Su quehacer

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tiene en la compasión origen, entendido origen en su doble acepción de nacimiento y fundamento: por compasión se emprenden, por compasión perduran. Y es que se necesita cierto enternecimiento por quien sufre para querer abrazar las ciencias médicas. Un misántropo no encaja en la asistencia. Las ciencias de la salud nacieron para curar, o para aliviar en su defecto, y se han mantenido y se perpetuarán para los mismos fines. Su objeto es el ser humano vulnerable, el ser humano frágil, rendido por la enfermedad, el dolor y el sufrimiento. Rendido por el dolor físico y por el dolor moral. Porque la humanidad a diferencia de la técnica, reconoce en la enfermedad una dolencia que rebasa el cuerpo y afecta la dimensión espiritual del hombre; aquello que no es físico ni orgánico, y que reúne lo inmaterial del ser humano: su alma, su psiquis, su mente, su intelecto, en últimas sus sentimientos, si se quiere negar lo trascendente. El arte de curar demanda virtudes que sobrepasan en número y magnitud la de la mayoría de los oficios. Quien atiende a un enfermo no puede ser un desalmado. Debe ser sin excepción benévolo. Las cualidades que reclama el paciente, son a la vez las que se esperan de la medicina: compasión, caridad, generosidad, bondad, amabilidad, consideración, afecto, diligencia, que no son otra cosa que la expresión de la humanidad en alto grado. Luego la medicina y todas sus afines deben ser la materialización del concepto humanidad. La humanidad se intuye, pero también se cultiva y se refuerza. De ahí la importancia de incluirla en los programas que forman nuestros profesionales. Qué bien cabe en esta reflexión la exhortación del médico humanista Fernando Sánchez Torres cuando afirma que el médico no debe ser sólo componedor –mecánico- del cuerpo humano, sino que debe trascender lo simplemente corporal para ponerle arte a su oficio. Arte que es en sus palabras el alma, la pasión y el sentimiento. 7. CÓMO SER HUMANO La humanidad es un dictado del sentido común y del buen juicio, no exenta, en el caso de la asistencia sanitaria de determinada técnica; pues no basta servir, hay que tener conocimiento para hacerlo. Las necesidades y la atención de un niño, en gran medida difirieren, por ejemplo, de las de una parturienta, o las del paciente moribundo. El punto de partida del trato humano es la convicción de quien debe prodigarlo. En su mejor expresión la bondad se da espontánea, llegando a los límites del sacrificio. Y ese sentimiento tiene como guía la aspiración de cómo queremos ser tratados. Es la consideración y el respeto hacia los semejantes, en los que de alguna forma nos vemos proyectados. La humanidad nos obliga a anticiparnos al efecto de nuestras acciones, nos incita al diálogo, principal vehículo que trasmite sus virtudes, y a traducir en gestos y palabras los sentimientos compasivos. Porque la humanidad, aunque tiene un fundamento racional, se expresa con afecto. Sin cordialidad, ni simpatía, la humanidad no existe. Nace de la comprensión de que el ser humano es sensible y sujeto al sentimiento. Y se traduce en comportamientos

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responsables, afectuosos, rectos, amables, indulgentes, tolerantes, amistosos, agradecidos, respetuosos, comprensivos, sinceros humildes, serviciales, generosos, honrados, justos, veraces, diligentes y prudentes. Comportamientos que demandan el súmmum de virtudes, y que paradójicamente no precisan de mayores sacrificios. 8. HIPÓTESIS SOBRE LA DESHUMANIZACIÓN, UN ACERCAMIENTO AL ORIGEN DE LOS MALES El mundo abrupta o imperceptiblemente se transforma; pero son más frecuentes los cambios invisibles, que sólo se advierten al comparar las épocas. Como el rostro del hombre, por ejemplo, que pasa de el del niño al del anciano habiendo visto siempre la misma faz el día anterior y el que sigue. Así, inesperadamente, nos damos cuenta de que la urbanidad, la cortesía, la humanidad se han depreciado. Y comienzan a asaltarnos –a médicos, enfermeras y pacientes- las preguntas: ¿Cuándo se perdió la humanidad? ¿Cuándo el hábito volvió una rutina el sufrimiento? ¿Cuándo el arte de curar se volvió básicamente técnica? ¿Cuándo el médico perdió su pedestal? ¿Cuando el hombre de ciencia en su prepotencia se equiparó con Dios? ¿Cuándo la calidad total se dejó imbuir por la productividad sin freno? ¿Acaso cuando el enfermo se volvió otro cliente? ¿Cuando se olvidó el poder curador de las palabras? Estas preguntas encierran dudas y a la vez certezas, y dejan la evidencia de las transformaciones radicales que ha sufrido el arte de curar. Para comenzar, el médico paternal, con visión integral del enfermo y su familia, capaz de auscultar las emociones con paciencia, es cosa del pasado. Con sus virtudes y defectos ese paradigma ha sido reemplazado. ¿Pero esa medicina más apacible y menos técnica debía substituirse? No del todo, es mi respuesta. No en todo aquello que ha significado el menoscabo de la relación del médico con el paciente. Los cambios que se han dado, odiosos para el médico humanista, han resultado sin embargo inevitables. Creo que la masificación, la parcelación del cuerpo humano, el afán de producir y la comercialización de la medicina son los verdaderos responsables. La multitud hace invisible al individuo: en el montón se pierde la dignidad y el valor de las personas. En la muchedumbre uno de más, uno de menos, carece de importancia. Entre el gentío que atiborra en una noche las urgencias, el nombre de un paciente resulta irrelevante. Nunca se recuerda. Con frecuencia se olvida el motivo de ese anónimo que llegó a consulta. La masificación deshumaniza. Deshumaniza porque agota. El profesional agotado comienza a sentir como tortura la próxima consulta; el siguiente paciente es un suplicio. Deshumaniza porque en el maremagno se vuelve rutinario el sufrimiento. El caso doloroso y único conmueve; ante los mismos casos en sucesión indefinida termina anestesiado el sentimiento. La masificación deshumaniza porque vuelve anónimos a todos los actores, porque involucra demasiada gente: mucho intermediario. Ya no son el médico y su paciente en comunión privada; hasta el vigilante y el portero se entrometen. Todos en la multitud son para los demás intrusos, se ven con desconfianza. Por seguridad las instituciones de salud cierran sus puertas y deben exigir identidades. Ni los vigilantes conocen a los médicos, con mayor razón desconocen al paciente. La fragmentación del cuerpo humano es obvia consecuencia del desarrollo de su conocimiento, nada hay que reprocharle. Ninguna mente alberga todo el saber de nuestra medicina. La aparición de las especialidades es un razonable desenlace. Pero su aparición, sin proponérselo, acabó con el médico omnisciente que atendía integralmente todas las dolencias. Hoy el especialista no está en condición de resolverlo todo, pero esa misma incapacidad volvió

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improductiva la atención de las quejas del paciente. ¿Para qué escuchar lo que no tiene posibilidad de remediarse? En un comienzo la medicina fue ciencia –menos ciencia- y humanidad –más compasiva-, pero el tiempo la fue volviendo más técnica y menos afectiva. Humanidad y ciencia, en una relación inversamente proporcional, se fueron distanciando. Los mismos actos de preservar la vida al borde de la muerte, se fueron encarnizando, y sin ánimo de maldad alguno. Preservar la salud y la vida a toda costa, por obra de una visión desenfocada, se convirtió en el mayor bien a proporcionar al ser humano, pasando por alto hasta los sufrimientos que esa actitud provoca. No dejar morir no siempre es una hazaña. Por cuántos siglos médico y paciente trabaron una relación humana y personal sin imaginar que con el tiempo el derecho la volvería un contrato, y que más adelante encajaría en un portafolio de servicio, jerga del entorno comercial, que también define al enfermo como cliente. Años apacibles –por desgracia poco técnicos- en que la relación médico-paciente se daba sin intermediarios, ni leyes del mercado. “El trabajo del médico solo lo beneficiará a él y a quien lo reciba, nunca a terceros que pretendan explotarlo comercialmente”, reza el código de ética médica colombiano. Saludable o no, apenas es romántico. Difícil imaginar que en las empresas de salud todo sea filantropía sin ánimo de lucro. Pero hacer empresa con la salud no es censurable. Por efecto de la misma masificación, resulta necesario. De hecho los recursos privados, mejor administrados que los del Estado, tienen en la salud la posibilidad de demostrar su compromiso con la sociedad. Lo reprochable es ver la vida humana tan sólo como un negocio lucrativo. A la buena administración de los recursos y el manejo acertado de los negocios debe sumarse una contextura moral a toda prueba. Debe existir una clara jerarquización de principios y valores, un manifiesto sentido de justicia, un reconocimiento de la vida y la salud como bienes absolutos, una anteposición del paciente a lo económico; admitir al enfermo como fin, no como medio: reconocerlo como el propósito más importante de la organización. La productividad y el afán de lucro son la enfermedad de nuestro tiempo. Gracias a este morbo todo se volvió vertiginoso. El mundo corre en un afán de producir sin tregua, relegando la tranquilidad y las dichas del espíritu. No vive, galopa contra el tiempo. Si es trabajador de la salud, salva una vida, recupera un órgano, hace una consulta apresurada -que estadísticamente se traduzca en jactanciosos rendimientos-, cumple lo urgente, corre de una institución a otra, y posterga lo espiritual –lo suyo y lo de su paciente-. Y en esa postergación lo espiritual se finalmente se olvida. Quien no sigue el modelo se rezaga, quien se rezaga sucumbe en este trote desbocado, en esta absurda “selección natural” impuesta por el hombre. El conocimiento, motor del progreso tiene precio. La educación también es un negocio. Hoy el conocimiento es un incuestionable producto del mercado y puede valer más que los bienes materiales. Si éstos valen, tiene lógico asidero que cuesten los bienes que trascienden, como la educación, más si se entiende que los recursos que requiere su infraestructura no salen de la nada. De todas maneras la salud y la educación no son un privilegio, son un bien universal que

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debe asegurarse. Por más que cueste toda persona debe tener garantizado ese derecho. Cómo se logre depende del ingenio de quienes rigen sus destinos. En la conjunción de tantos extravíos, de tantos males, aprietos y limitaciones resulta inevitable que la humanidad se pierda, en el afán de sobrevivir la vocación se distorsiona, la caridad se queda sin espacio, la acción desinteresada ante el ánimo comercial claudica. 9. HUMANIDAD Y FORMACIÓN La formación de los profesionales, hoy en día, dista de la que Hipócrates trazó en su juramento. Suyas o de sus discípulos, las frases de este ofrecimiento nos hacen pensar que el lucro no era lo importante. Reza el juramento: “A aquel quien me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo”. No puede pretenderse que hoy las cosas sean estrictamente las de tan remonto antaño, pero sus ideales sí deben ser motivo de reflexión que encauce nuestros pasos. Costosa o gratuita, la formación es exigente, pues de ella depende la calidad de los profesionales que toman la salud entre sus manos. A las facultades con tradición educativa, se vienen sumando infinidad de escuelas que hacen exclamar al espectador desprevenido, con intención peyorativa: “la formación es un negocio”. De doce a casi sesenta facultades de medicina pasó Colombia en menos de veinte años. En otras profesiones de la salud la situación es semejante. Desde luego que alegra tal oferta, pero también preocupa: ¿Están todas ellas preparadas para formar un personal idóneo? ¿Qué tipo de educación proveen –técnica como humanística- aquéllas facultades que llaman ‘de garaje’? Y en el otro extremo: ¿habrá razón para temer que sólidas empresas dedicadas al negocio de salud –estas sí en recursos pródigas para fundar escuelas- incursionen en la academia fundando sus propias facultades para formar el personal sanitario? Si de aquéllas se cuestiona la calidad científica y humana de sus egresados, de éstas se presume un nivel académico envidiable, pero se teme algún desmedro de los aspectos éticos. ¿Será que el perfil del egresado traducirá las ambiciones de una empresa lucrativa? ¿Será, por el contrario, que las facultades de medicina y enfermería de las empresas de salud formarán profesionales tan incontaminados que rectificarán y consolidarán los postulados éticos en empresas que viven del negocio sanitario? Las instituciones educativas tienen con sus educandos más compromiso que infundir conocimientos y desarrollar habilidades, tienen la obligación de acrecentar la idoneidad moral de quienes están formando, y antes que todo, descubrir las virtudes que les permitan ejercer a cabalidad su oficio. La selección del personal que accede a las carreras de salud no es por tanto tema intrascendente, El ejercicio humano de una profesión no lo consiguen las aulas de la nada. El avenimiento del estudiante con los valores depende de su propia naturaleza, que los acepta o

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los rechaza. La proclividad al acto humanitario está en la vocación del individuo. Hasta cierto punto se puede amoldar al estudiante pero nunca sin el sustrato de una inclinación humanitaria. Obrar contra la voluntad es imposible. Luego el primer paso en la consecución de personal asistencial humano es la elección responsable de los aspirantes. Teniendo esta materia prima como base, el discurso humanitario puede obrar milagros, pude conmover la fibra sensible de aquéllos a quienes se dirige, consiguiendo los mejores frutos. Sea en las aulas que los forman, sea en las instituciones de salud que los capacitan y actualizan. 10. DERECHO Y HUMANIDAD El proceder humano debería ser producto exclusivo de la propia convicción. Idealmente debería ser espontáneo, sin coacciones que impongan, so pena de sanciones, el buen comportamiento. Pero su naturaleza, proclive a sus propias ambiciones, hace inevitables las normas que regulan sus deberes. La norma como obligación perentoria sujeta a sanciones pudo haber surgido como expresión de poder y de dominio de unos seres humanos sobre otros, pero más probablemente como la consecuencia de la incapacidad del hombre de adoptar comportamientos que permitieran la sana convivencia. No es suficiente que la mayoría asuma conductas respetuosas de los derechos ajenos: la acción desbordada de uno o pocos es suficiente para alterar la paz. Pero los derechos, antes que preceptos dictados por la autoridad, tuvieron que ser principios asentados en la conciencia humana. Por eso la imposición de una ley para conseguir lo que debería lograr la moral del hombre, me hace pensar en la degradación individual o colectiva del proceder humano, que se ha ido acostumbrando a actuar bajo el peso de la coacción y la inminencia de un castigo. Me surgen entonces dudas sobre la pertinencia de convertir en ley lo que debería ser campo de la ética. Sin embargo el devenir histórico nos muestra que esa es la tendencia. Hoy es cotidiano lo que ayer resultaba inconcebible. Como médico que recién comenzaba su ejercicio, fui testigo en 1981 de la aparición de la ley 23, más conocida en nuestro medio como código de ética médica. Y viví, siendo estudiante, el debate en torno a una ley que nos reglamentaba lo que hasta entonces había quedado al pleno arbitrio de nuestra conciencia. Que nos tuvieran que decir como debíamos comportarnos, cuando nos considerábamos, los médicos, los custodios de las virtudes que entonces se nos imponían como obligación so pena de sanciones, parecía una escena de un teatro absurdo. Hoy, que todo se reglamenta -aunque no se cumpla- el absurdo sería dejar a la conciencia personal los puntos de la relación del médico con su paciente, la relación entre colegas y con las instituciones de que trata la norma mencionada. No obstante, debo aceptar que la normativización deja en la piscología de las personas que se benefician de ella, un sentimiento de seguridad y de optimismo. ¿Pero que alcance deben tener los preceptos legales cuando de humanidad se trata? Porque el ser humano, como ente absolutamente volitivo, tiene que tener la libertad de conducirse sólo. Y la expresión humanidad suele englobar comportamientos que no son por ley obligatorios. La ley es una ética de mínimos, la humanidad una ética sin límites superiores. Por humanidad una persona puede ofrendar su vida, la ley jamás lo exigiría. No obstante, aunque no concibo las leyes para suscitar convicción y buenos sentimientos, debo reconocer que si pueden obrar sobre aquellos factores que atentan contra la humanidad. Si un interés económico, por ejemplo, es impedimento para mitigar el dolor y ofrecer un cuidado paliativo, la autoridad debe exigirlo.

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¿Pero se deberían –volviendo a la pregunta- imponer por ley la consideración y las buenas maneras? ¿Hacer obligatorias por precepto legal, las expresiones afectuosas? ¿Exigir que un ser consuele a otro? ¿Si así se hiciera cuáles serían las sanciones a las transgresiones? El derecho internacional humanitario (DIH) no es modelo para nuestros fines, su órbita no es la humanidad en los términos de generosidad que este escrito demanda. El Derecho Internacional Humanitario se circunscribe a violaciones aberrantes y crímenes atroces, propios de los conflictos armados, estableciendo normas a la guerra para hacerla menos bárbara, es el “derecho de la guerra”. Y el Derecho Internacional de los Derechos Humanos (DIDH), aunque obra en tiempos de paz, regula aspectos como la libertad de prensa, el derecho a votar, a la huelga, etcétera, evitando en términos generales la arbitrariedad del Estado con el individuo. No es nuestro norte: está más alto. En nuestro caso la humanidad es más que la no maleficencia a la que estas normas aluden. El actuar humano es primordialmente obra de la conciencia, una decisión libre de quien en la balanza del bien y el mal pone a prueba sus acciones, una convicción, una vocación en ocasiones, inevitablemente un sentimiento. Es beneficencia pura. El proceder humanitario es una autoimposición cargada de buenos sentimientos, la norma fría pero perseverante. La humanidad –virtud- es compasiva, el derecho es inflexible. Lo que la ley demanda puede obviar la reflexión y la conciencia, se debe cumplir sin atenuantes. No deja de inquietarme que en la medida que se consagren derechos en las leyes la humanidad se extinga. Paulatinamente el hombre se va acostumbrando a que sean las normas las que definan el rumbo de su vida, que le señalen lo correcto y lo incorrecto, lo permitido y prohibido, lo que se debe hacer y lo vedado. Y ese cúmulo de reglas que pretende contemplarlo todo, le quita al ser humanos la iniciativa de la conciencia y de los sentimientos. O bien lo expresamente no prohibido se aduce permitido y por ahí se filtran las acciones reprobables olvidadas por la norma, o bien lo laudable se desecha por no hacerlo la ley obligatorio. Realmente no alcanzo a imaginar una norma que obligue los buenos sentimientos. Un día fue la palabra suficiente para honrar los compromisos, hoy devaluada, sólo tiene validez cuando está escrita y autenticada por notario. ¿Tal será la suerte del sentimiento humanitario?: la coacción legal para que no se olvide. No lo concibo, sería la expresión de la degradación suprema. Si se precisaran leyes para que la piedad exista mucho habrá involucionado el ser humano a pesar de sus conquistas científicas y tecnológicas, ¿quizás por ellas? Prefiero seguir predicando la humanidad, tratando de conmover con la palabra, e instando a ella con los mejores argumentos. Cuando sólo la ley puede garantizar la humanidad, habrá involucionado y perdido su calidad del sapiens el primate que dominó la Tierra. 11. LOS MALES DE LA ATENCIÓN EN SALUD La salud está enferma. Innumerables males aquejan la asistencia. Sus manifestaciones son queja cotidiana. Mencionaré los morbos, sin hacer de ellos un catálogo tedioso y exhaustivo. Creo que una muestra ilustra en forma conveniente. Para acceder a la asistencia los enfermos deben con frecuencia someterse a trámites innecesarios, largas filas, demoras sin sentido, caras poco amables y trato displicente. Cual si ese calvario pretendiera que muchos pacientes desistieran de buscar ayuda.

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Las empresas de salud, sin sentido común, dispersan en muchas instituciones la atención de los pacientes, convirtiendo en retazos sus historias. Nada como el expediente único que se pueda consultar con fines clínicos. Atomización que además pone al paciente en un peregrinaje insoportable. Es triste ver que el interés por la buena atención y el temor por el efecto adverso de los tratamientos, no suelen derivar de un afán humanitario. Es más el ánimo de reducir demandas. Lo que se sale de la órbita de lo jurídico -como la humanidad- habitualmente está exento de preocupación y de sanciones. Tras de la aparente tranquilidad y seguridad de las fachadas, muchos hospitales son campos de batalla, escenarios de guerra en que los enfermos sobrepasan la capacidad del personal que atiende, en que los recursos escasean y no dando abasto las camas y camillas, el piso frío se habilita para acostar a los pacientes. Cuadro inaudito e inhumano. Trazo apenas caricaturesco para quien no lo ha contemplado. La desconfianza ha poseído a todos los actores. Violando la intimidad, las historias clínicas de los pacientes se escudriñan en busca de pretextos para glosar las cuentas, los auditores dudan del criterio médico, los pacientes ante el fracaso terapéutico señalan la negligencia y el error como la causa más probable, cual si en salud el éxito debiera estar asegurado. El médico ante la creciente paranoia imagina toda clase de denuncias y ante el temor a actuar, encarece la atención con formulaciones que no tienen otro interés que ponerse a salvo de demandas. El personal de salud se siente arrinconado. La salud se ha mercantilizado; la productividad y los ingresos pesan más que la humanidad en los balances. Y no figurará la humanidad en ellos porque pese a su importancia no tiene indicadores. Muchas veces con criterio financiero la libre formulación se coacciona, y en los procedimientos, las hospitalizaciones y las estancias que el profesional ordena, sin fundamento científico, se cuestiona el juicio médico. Hay intromisión en la privacidad del acto médico, tasando exámenes y tratamientos para que la atención deje ganancia. El mundo vive a las carreras, la consulta se volvió vertiginosa. No hay tiempo para escuchar a los pacientes, apenas para llenar la cauda innecesaria de papeles que las administradoras de salud imponen sin criterio. En aras de la productividad todo se volvió somero: no puede escuchar el médico más quejas que las corporales –salvo que sea siquiatra- y siempre las circunscritas a su especialidad –en una medicina parcelada-. El alma del paciente carece de doliente. Todo minuto de más en la consulta es fuente de tensión en un profesional que lucha contra el tiempo, y atenta contra la producción de los servicios, sometidos al escrutinio de las cifras: a hacer más y en menor tiempo. ¿Pero cuántas cosas en una consulta ligera se pasarán por alto? No por supuesto el llanto, la angustia, la incertidumbre o el temor, ya dados por descontados del arte de curar, sino aspectos clínicos esenciales para salvaguardar la vida del paciente.

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12. EL PERSONAL DE SALUD EN UNA ENCRUCIJADA Los profesionales de la salud están en la mira de pacientes, instituciones y auditores, y por el mismo motivo pueden ser héroes para unos y culpables para otros. ¿Pero es el personal de salud tan desalmado como para propiciar o transigir con los males que estoy considerando? Definitivamente no. Aunque es corriente que se advierta la deshumanización de la más noble de las profesiones, y con ella la de toda la asistencia sanitaria, se comprende que la aberración no suele ser del individuo sino del sistema. Se reconoce que los trabajadores de la salud son presa de penalidades, y que los males que afectan la atención de sus pacientes también a ellos los cobijan. La pérdida de humanidad es generalizada, la asistencia sanitaria apenas la refleja. La falta de sensibilidad se expande, y va tocando a todo ser humano, por igual se causa y se padece. Definitivamente en la asistencia se acrecentó la técnica, en la vida laboral la productividad y en ambas la humanidad se vino a menos. Y el trabajador de la salud terminó inmerso en esos mundos críticos, en medio de una encrucijada. De una parte como agente de la atención no compasiva y de otro como receptor de la indolencia laboral. En papeles simultáneos de víctima y villano. Situación desquiciadora que lo lleva a abatirse como a endurecerse y a desarrollar enfermedades somáticas como mentales. A quemarse en un desgaste psicofísico plenamente conocido. El “burnout”, síndrome paradójico en que el oficio de curar termina enfermando a quien lo ejerce. El trabajador de la salud no es una máquina que pueda producir sin tregua, tampoco un medio para que las empresas se enriquezcan. Como ser humano, en nada difiere de un enfermo. Puede incluso ser más vulnerable, abocado a su propio sufrimiento y al sufrimiento ajeno. A la tensión propia de su misión, se suman las exigencias laborales, el porvenir incierto, los roces y rivalidades con el quipo de trabajo, en un círculo vicioso en que todos los efectos negativos se refuerzan. Entorno de yerros, de equívocos, de comportamientos inconscientes y hasta deliberados en que puede sobrevenir la deslealtad, el egoísmo, las desaprobaciones, el encubrimiento, los comentarios imprudentes y las afirmaciones temerarias. Una constelación de factores crónicos y perniciosos, que terminan por trastornar la salud del personal sanitario. Física y emocionalmente agotados, los trabajadores de la salud llegan a no encontrar satisfacción -sino frustración- en su trabajo. El optimismo y vigor del profesional recién egresado, corre el riesgo de transformarse en apatía y desánimo, en vulnerabilidad extrema frente al sufrimiento del paciente o en actitudes insensibles y despreocupadas. 13. EL TRABAJO SANITARIO: FUENTE DE ALEGRÍAS Y DE DESGRACIAS - UN VISTAZO AL ‘BURNOUT’ Y SUS REMEDIOS El trabajo puede ser una fortuna, pero también una tortura; es una necesidad, también una molestia. El trabajo excedido y en condiciones inapropiadas enferma a quien lo desempeña.

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Ya en la séptima década del siglo pasado la psicóloga social Cristina Maslach y el psicólogo norteamericano Herbert Freudenberger encaminaron sus esfuerzos al estudio de los efectos del estrés en el trabajo. El resultado fue la descripción de un síndrome de desgaste profesional que se denominó “burnout”. “Burnout: The high cost of high achievement” es el título del libro en el que Freudenberger aborda los fenómenos del síndrome, un padecimiento resultante de un trabajo sin compensaciones personales, al que el personal de salud contribuye con una buena proporción de casos. El cansancio o agotamiento emocional, la despersonalización o deshumanización, y la insatisfacción personal son los aspectos fundamentales que lo caracterizan, y que se traducen en síntomas psicosomáticos y enfermedades como la hipertensión arterial, la gastritis, el colon irritable; trastornos mentales y del comportamiento como ansiedad, irritabilidad, conductas cínicas, insensibles, agresivas, alcoholismo y dependencias de diverso origen; y una percepción absolutamente negativa del trabajo, advertido como causa de las frustraciones personales. Un desencanto absoluto a cuanto de él se espera. Esto, para presentar en una exposición sucinta un síndrome que, aunque padecido por el trabajador, esparce en la organización y en los pacientes sus secuelas. ¿Cómo explicar que a causa del trabajo una persona se desquicie? ¿Cómo entender la paradoja de un profesional de la salud arrinconado por males ‘iatrogénicos’? Basta un vistazo a los factores para entender que este aparente despropósito no es inconcebible. El universo platónico del estudiante suelen desvanecerse cuando choca con el mundo laboral. A las aflicciones propias de la consecución de empleo y de la aceptación de contratos que distan de lo deseado, se van sumando infinidad de ingredientes que pueden minar su resistencia y destruir sus ideales. ¿De dónde proceden en el caso del trabajador de salud, las acechanzas? De las causas arriba mencionadas, pero también, y en gran medida, del entorno, entendiendo con ello el ambiente laboral y el familiar. Provienen del trabajo excesivo que físicamente agota, y emocionalmente desgasta porque tiene sobre sus hombros el cuidado de la vida humana, que exige más que cualquier otra actividad la obligación de escapar de los errores. De las exigencia de cumplir indicadores que miden más cantidad que calidad, de atender más pacientes en igual o menor tiempo, de llenar papelería innecesaria y asumir tareas secretariales, por ejemplo, a lo que se suma la falta de reconocimientos y la coacción de las sanciones, la sombra del error asistencial, la desconfianza institucional y el exceso de control, los roces laborales con jefes y miembros del equipo de trabajo, y las quejas del paciente que con o sin razón demanda más calidad de la asistencia y culpa a quien lo atiende, sin comprender que muchas veces es otras víctima de las fallas del sistema. La remuneración suele encabezar la lista de las frustraciones, pero entendida como una relación entre la retribución y el trabajo, toca hacer responsables de sus insatisfacciones a las entidades contratantes como a los empleados. Es cierto que cuando escasea el empleo el

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trabajador se ve obligado a resignar sus aspiraciones salariales y a firmar contratos sin examinar los pros y los contras de la contratación, pero no siempre éste es el motivo. Muchos trabajadores se someten a empleos distantes en medio de un tráfico caótico y a cargas asistenciales desmedidas a cambio de ingresos lucrativos; con más prudencia, otros sacrifican la ganancia en pos de tranquilidad y bienestar. Un punto de equilibrio ha de buscarse entre la necesidad y la ambición. Al deslumbramiento de las altas remuneraciones deben anteponerse factores como la estabilidad, la seguridad social y el ambiente laboral. No siempre el trabajador de la salud toma las mejores decisiones. Una remuneración justa es difícil de definir en términos matemáticos, pero no erraré si afirmo que debe ser proporcional a la responsabilidad y debe permitir vivir con dignidad. En pocos lustros las condiciones laborales del trabajador de la salud en Colombia han cambiado en forma significativa. La carga prestacional, cuyo peso no podemos desconocer, ha llevado a tipos de contratación que rehúyen el vínculo con el trabajador. De los contratos laborales estables y con todo tipo de prestaciones se ha pasado a los contratos de prestación de servicios, que dejan a cargo del contratista la seguridad social que antes se distribuía entre el patrón y el empleado. Y que han llevado a que los trabajadores prescindan de incapacidades médicas y vacaciones para no poner en riesgo la vinculación ni alterar sus ingresos. Fugaces, pendientes siempre de una renovación incierta, aventurados para garantizar al trabajador el cumplimiento de un crédito de largo plazo, y tan esclavizantes, que impiden el disfrute del descanso periódico necesario, remunerado en los contratos laborales que además conceden una prima de vacaciones. Estos contratos de corta duración y enmarcados en una relación utilitaria y distante, debilitan el sentido de pertenencia de los trabajadores a las instituciones. “Escampaderos”, los llaman, en neologismo, ingenioso y gráfico que resalta la brevedad y laxitud del vínculo. Apenas sacan del apuro y fácilmente por otro se reemplazan. Gracias a ellos el trabajador de la salud cual mercenario -al servicio del mejor postor- es un nómada laboral. Esta cultura deshace la relación afectiva entre la empresa y el trabajador, rompe la solidaridad y los frutos humanos que de ella se derivan. Se forjan así empresas para las que todo empleado es sustituible, y trabajadores para los que toda empresa es permutable. Una cultura en que los valores se desprecian. Que se hagan los ajustes que demande la relación laboral, pero teniendo siempre el buen criterio de preservar la dignidad del trabajador y de poner atención a sus necesidades. Porque los aspectos emocionales de la contratación son tan importantes como los pecuniarios. La carga asistencial es otro de los males. Los servicios de urgencias son el mismo infierno, me decía un colega. Descripción más contundente es imposible. Y es que son ellos los que ponen a prueba instituciones como trabajadores, al punto de convertirse en el más sensible indicador de la asistencia que las instituciones brindan. Pero como aquel colega, todos los trabajadores suelen tener en el servicio en que se desempeñan su suplicio. No pocas veces sienten que el trabajo se sale de sus manos. En la consulta, cada vez más, la actividad secretarial se va

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tomando el tiempo tan exiguo, aquel que un día la ley dejó al arbitrio de los médicos (“El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario”, reza la ley 23 de 1981 del Congreso de Colombia) y que sin haber sido derogada hoy determinan las empresas a su antojo. Se debe procurar que el profesional de la salud realice las actividades propias de su profesión, que tenga tiempo para mirar a la cara a sus pacientes, que no se le vayan los minutos en diligenciar formatos y en llenar planillas. Que primen las actividades asistenciales sobre las administrativas. Que se entienda que cada nueva hoja que se llena es un signo o un síntoma más que se pasará por alto. Que se comprenda que la oportunidad de cita no se resuelve apresurando al médico y disminuyendo el tiempo de consulta. Es un engaño mejorar de tal manera indicadores. En salud la calidad más que la cantidad es la importante. La demanda excesiva se resuelve contratando personal, y contando con recursos suficientes y oportunos. Esa es la manera de eliminar los factores de riesgo asistencial y de favorecer la buena práctica. De paso se aminoran las tensiones medico legales. Las largas y repetidas jornadas de trabajo, son fuente también del error asistencial, con mayor razón si son nocturnas. Unas veces obedecen a un esquema de trabajo tan admitido como cuestionable. Es el caso del trabajo nocturno día por medio, rutinario entre enfermeras, bacteriólogas, y técnicos y auxiliares de diversas profesiones. Que prescinde del conocimiento de que el descanso de un día es insuficiente para recuperar un organismo que ha estado toda una noche laborando. Pero no siempre son las entidades las que lo propician, muchas veces es el mismo trabajador, que necesitado o ansioso de un mayor ingreso se priva del descanso y sale a otra jornada en su posturno. Al agotamiento se suma una mayor incidencia de enfermedades físicas como mentales y una mayor ocurrencia de errores asistenciales fatales. Mientras ese modelo se reforma, los compensatorios son la salida que aminora sus efectos. Diversificar la ocupación también es importante para contrarrestar el desgaste que ocasiona la rutina. El descanso en el trabajo es un derecho y una necesidad. Necesario durante la jornada, e imperioso al cabo de un año de labor. Sin embargo algunos modelos de contratación no lo permiten o se traducen en una pausa no remunerada y sin prima de vacaciones, tan indecorosa y tan inoperante que el trabajador la desecha con frecuencia. Sobra decir que el trabajo se debe distribuir con justicia y racionalidad entre los miembros del equipo y tomando en cuenta las habilidades personales del trabajador. No es raro que camarillas y amiguismos atenten contra ello, y que sea su víctima el profesional recién llegado. Aunque el trabajador de la salud es un paciente potencial, a sus dificultades se les da un enfoque diferente. Al reconocido como enfermo se le apoya ante comportamientos reprobables, al trabajador, por el contrario, se le intimida con la autoridad disciplinaria. Sus sacrificios pasan desapercibidos y sus faltas son magnificadas. Un retardo a la llegada, por ejemplo, no se compensa ante el ojo escrutador con su espontáneo sacrificio da quedarse a la salida atendiendo a un paciente delicado. Obviamente el castigo no siempre es el mejor de los

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remedios. ¿Cuántas veces indagamos qué hay detrás del ausentismo, de la evitación, de las malas relaciones personales, de la baja productividad, de la pérdida del interés del empleado? No sólo porque el estado físico y emocional de los trabajadores incide en el éxito de las empresas éstas deben pensar en el trabajador como objeto de cuidado, deben hacerlo como un deber humanitario y como alivio a un entorno que estresa y que desgasta. El concurso del médico laboral y del sicólogo son fundamentales. Las intervenciones psicoterapéuticas individuales y en grupo revisten especial utilidad en el reconocimiento y manejo de factores estresantes, y en temas como la autoestima, el autocontrol, la solución de problemas y el provechoso encauzamiento de las capacidades. Actividades que demandan el compromiso del trabajador, díscolo en ocasiones con la ayuda que le suministran. En el plano legal debería establecerse que los abogados de las instituciones, que indagan sus acciones, sean su apoyo ante denuncias y quejas infundadas. El trabajador de la salud necesita que se le trate con la misma humanidad que se le exige, no sólo por su bienestar, sino para que pueda replicar en sus pacientes el trato generoso que se le prodiga. La gerencia es el modelo a seguir en la organización, el rumbo de las empresas depende de quienes las dirigen. La humanidad o la insensibilidad toman cuerpo a partir del ejemplo y de las decisiones de quienes administran. Su actitud convierte en política institucional lo que apenas sería el gesto espontáneo de unos trabajadores. La buena dirección implica formar directores, gerentes y personal directivo con criterio humano, que respete la dignidad de las personas y tenga más argumentos que el autoritarismo. Las gerencias humanas son receptivas, de puertas abiertas, amables para el trabajador, reconocen sus méritos, le brindan estímulos, fomentan el diálogo, confían en el trabajador y reconocen que el exceso de control es contraproducente. Inspiran así, a través del ambiente laboral saludable, una atención sanitaria esmerada y humana que rebasa los aspectos meramente técnicos, cuestión también esencial de sus funciones. El equipo de trabajo no puede exceptuarse de este análisis. Las relaciones armónicas entre sus integrantes son fundamentales como factor de bienestar y como ingrediente que conduce a la buena atención de los pacientes. Sin embargo, con frecuencia, la tensión laboral se traduce en actitudes contraproducentes: más roces que unidad, más competencia que colaboración, más deslealtad que consideración, más desaprobaciones antipáticas que prudentes diferencias de criterio. Su solución demanda, además de la inflexible voluntad del personal sanitario, estrategias que congreguen al grupo, estimulen la participación y fomenten la camaradería, como la creación de espacios y objetivos comunes que involucren al trabajador. Instancias en las que se compartan propósitos, se participe en las decisiones administrativas, se protocolicen manejos, se resuelvan problemas, se analicen casos clínicos, se desarrollen actividades de actualización y capacitación, y se den oportunidades al esparcimiento. Debo en este punto resaltar la actitud del trabajador, como artífice de su fortuna o su desgracia. Influyendo en el entorno en la medida en que se lo permita y adaptándose a él de la mejor manera. Su bienestar también depende de sí mismo y de su acción consecuente con su

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condición humana y con su dignidad: es él quien primero debe comprender que es objeto de derechos. El trabajador está en la obligación de comprender sus limitaciones y de conciliar sus sueños con la realidad, de aprender de su experiencia y sus errores, y de armonizar los objetivos de la empresa con los valores personales. Debe ponderar y equilibrar sus intereses, dando tiempo y lugar a todos ellos, entendiendo que tanto como el trabajo pesan las aficiones, el descanso y sobre todo la familia. Ésta, ante las amenazas laborales, brinda el mejor apoyo y blinda al trabajador contra la desazón externa. Sus conflictos, por desgracia, terminan de abatir a quien ya ha sido prostrado por los tropiezos laborales. En esta visión global, la relación entre el enfermo y quien lo atiende no debe pasar inadvertida. Y comenzaré por criticar la obstinación de convertir en clientes los pacientes. Efecto de comercializar la medicina. Pero en la relación comercial el interés por el cliente no es desinteresado. Y es tan hipócrita y utilitarista como para afirmar con tono adulador que el cliente tiene siempre la razón. Y cuando el cliente siempre tiene la razón el trabajador está perdido: de entrada le han conculcado sus derechos. No es ésta, por tanto, la relación que uno espera entre el enfermo y el personal sanitario que lo asiste. La relación debe ser recíprocamente bondadosa. Es más fácil humanizar al personal de salud que al ambiente que lo rodea, por ello el trabajador debe tomar la iniciativa. El buen trato reduce la agresividad de los pacientes y suscita gratitud. No sobran las campañas que humanicen la atención y afiancen la confianza en el personal de salud, y el adiestramiento que encamine el buen manejo de la comunicación. No siempre el personal sanitario se sabe comunicar con el paciente. Es habitual que aborde mal su universo afectivo y su mundo familiar. Suele ser parco al trasmitirle información, y más precario aún para expresarle sentimientos. Con frecuencia evade la comunicación de las noticias tristes. 14. LOS DERECHOS DEL PERSONAL SANITARIO Pese a mis reparos de convertir en ley lo que debería ser campo de la ética, ante una legislación cada vez más generosa en normas que protegen al paciente, pero que olvidan al trabajador de la salud, asumí hace varios años su defensa, y propuse, en 1994, la promulgación de los derechos del médico –amalgama de ética y derecho-, que fueran extensivos, o dieran pie a los derechos de los demás trabajadores sanitarios. La propuesta tocó muchas puertas, pero sus efectos no se vieron. Tras los cumplidos de rigor no fue tenida en cuenta. La acogió sí el comité de ética hospitalaria que entonces presidía. Su texto fue el siguiente: LOS DERECHOS DEL MEDICO - Derecho al buen trato, humano y digno de la comunidad, de los colegas, superiores y subalternos, y del paciente y su familia. - Derecho a disponer durante su trabajo de los implementos, equipos y condiciones que garanticen la seguridad de sus pacientes, pudiendo rehusar su atención cuando no se cumplan estas garantías. - Derecho a ser informado por el paciente o sus familiares de las condiciones clínicas del enfermo que impliquen al médico riesgos para su salud.

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- Derecho al respeto de sus principios, quedando exento de la práctica de procedimientos contrarios a su moral, así estén o lleguen a ser consentidos por la ley (métodos de planificación, procedimientos de fertilización, eutanasia, aborto, etc.) - Derecho a rehusar la atención de pacientes con causa justificada, salvo en circunstancias de urgencia o cuando sea el único profesional disponible. - Derecho al buen nombre, y a que todo cuestionamiento sobre su conducta sea manejada de manera prudente, responsable y reservada, y dentro de las normas establecidas en la ley 23 de 1981. - Derecho a conocer la misión, política y objetivos de la institución en que labora y las modificaciones fundamentales que en ellos se susciten. Así como los cambios que se impongan a su trabajo, los que serán en lo posible concertados con él. - Derecho a recibir de las instituciones en que labora todos los medios de que dispone la ciencia para la protección del personal de salud, en la prevención de enfermedades profesionales. - Derecho a que las instituciones a las que presta sus servicios programen racionalmente su trabajo de tal forma que ni el volumen desmedido de pacientes, ni el agotamiento lo induzcan a cometer errores. - Derecho a que la institución a la que sirve lo desarrolle como persona y lo capacite y actualice como profesional. - Derecho a la solidaridad y a la asesoría jurídica por parte de las instituciones en que labora cuando las complicaciones en el tratamiento de sus pacientes conduzcan a reclamaciones de carácter civil y penal, en tanto aquéllas no provengan de actuaciones médicas inapropiadas. - Derecho a que solamente él y su paciente se beneficien del ejercicio de su profesión. El acto médico no tiene por objeto el lucro de terceros e intermediarios. - Derecho a recibir una remuneración digna, semejante a la de los demás profesionales universitarios.

NOTA: Los derechos anteriormente enunciados son extensivos a todo el personal de salud en la medida en que por la naturaleza de sus funciones les sean aplicables.
Han pasado varios años desde entonces y el interés en la materia sigue presente en muchas mentes de muchas latitudes. Su indagación me ha llevado a un compendio que destaco, el del abogado argentino, y especialista en derecho médico y bioética, Oscar Garay, que se surte de reconocidas normas internacionales y que engloba a mi juicio todos los aspectos a tener en cuenta. Es esta su propuesta: LOS DERECHOS DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD* A. Derechos humanos 1. Derecho a que se respeten sus derechos humanos (vida, libertad, dignidad). 2. Derecho a que se respeten sus derechos individuales, económicos, sociales y profesionales. B. Desarrollo profesional 1. Derecho a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional. 2. Derecho a tener acceso a la educación médica continua. C. Asociación 1. Derecho a asociarse para promover sus intereses profesionales. D. Remuneración digna

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1. Derecho a percibir remuneración por los servicios prestados. 2. Derecho a percibir una remuneración digna y justa por su labor profesional. E. Condiciones de seguridad en el trabajo 1. Derecho a laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su praxis profesional. 2. Derecho a la indemnidad psicofísica. F. Condiciones de trabajo 1. Derecho a que se le proporcione asistencia humana, materiales, insumos, equipo, mobiliario y demás instrumentos; así como todos los recursos necesarios para el desempeño de su profesión. G. Libertad en el ejercicio profesional 1. Derecho a ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de naturaleza moral, técnica o económica. 2. Derecho a la libertad de elección del paciente. H. La actividad profesional como ciencia incierta 1. Derecho a abstenerse de garantizar resultados en la atención médica. I. Paciente-profesionales de la salud-instituciones médicas 1. Derecho a recibir un trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional, y de las instituciones donde desempeñen su actividad. 2. Derecho a recibir información veraz, completa y oportuna del paciente y sus familiares. 3. Derecho a abandonar o transferir la atención médica del paciente. J. Secreto Profesional 1. Derecho al secreto profesional. K. Objeción de conciencia 1. Derecho a la objeción de conciencia. L. Investigación-docencia 1. Derecho a tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión. LL Propiedad intelectual 1. Derecho a la propiedad intelectual sobre los trabajos que sean de su autoría. M. Prestigio profesional 1. Derecho a salvaguardar su prestigio profesional.

* Fuente: Oscar Garay “Los Derechos de los Profesionales del Equipo de Salud” http://www.ama-med.org.ar/revistas/2005-2/Derechos_de_Profesionales.pdf
Incluir en la propuesta derechos fundamentales como el derecho la vida y la libertad, perece desmedido, pero las agresiones a las misiones de salud, en nuestro suelo, por grupos violentos e ilegales, nos demuestran que no es un desatino. 15. OBJECIÓN DE CONCIENCIA La objeción de conciencia es el derecho a disentir. Alentada primordialmente por la resistencia al servicio militar, ha encontrado en Colombia, con la despenalización del aborto, un motivo diferente que la pone en primer plano. Definición. La objeción de conciencia es la oposición al acatamiento de normas jurídicas o mandatos de la autoridad por ser contrarios a las creencias personales éticas o religiosas de quien los debe cumplir. En el caso sanitario alude a la negativa de sus trabajadores a realizar una prestación obligatoria, o a cooperar en ella cuando la consideren contraria a su conciencia. La objeción, vale la pena resaltarlo, no es de índole exclusivamente religiosa, por lo que agnósticos y ateos pueden servirse de ella. Y en el campo de la salud no es un derecho que sólo cobije al médico. Como él, tienen derecho a la objeción profesionales y auxiliares paramédicos, y personal auxiliar

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como administrativo, si bien este último puede ver en las normas legales restringido un derecho que éticamente sí se le concede. El derecho a objetar aplica no solamente a las obligaciones de origen legal, también, a las contractuales y administrativas. Antecedentes. Admitida la dignidad humana, el reconocimiento ético de la objeción de conciencia es un simple corolario. En aquélla y en el derecho a la autonomía se fundamenta la objeción de conciencia, ya plenamente aceptada en las normas legales, menos aventajadas que la ética en este tipo de reconocimientos. El derecho universal ha reconocido paulatinamente la objeción de conciencia a través de pactos, declaraciones y normas, cuyo punto de partida es para muchos la “Declaración de derechos del hombre y del ciudadano de la Revolución Francesa” (1789), cuando consagró en su artículo segundo el derecho a la resistencia a la opresión. La “Declaración universal de los derechos humanos” de la Asamblea General de las Naciones Unidas, mucho más reciente (10 de diciembre de 1948), preceptuó en su artículo 18: “Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión”. Pactos posteriores como el “Internacional de derechos civiles y políticos” de las Naciones Unidas (16 de diciembre de 1966) establece en forma más puntual que toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión, y a no ser objeto de medidas coercitivas que puedan menoscabar su libertad de tener las creencias de su elección. Y en materia sanitaria, el derecho se consagra en la “Declaración de Oslo” de la Asociación Médica Mundial -sobre el aborto terapéutico-, de la 24ª Asamblea Médica Mundial, en agosto de 1970 (enmendada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983): "Si un médico estima que sus convicciones no le permiten aconsejar o practicar un aborto, él puede retirarse, siempre que garantice que un colega calificado continuará prestando la atención médica”. También el instrumento de la OMS (2003) “Aborto sin riesgos: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud”, dispone que "los profesionales de la salud tienen el derecho a negarse a realizar un aborto por razones de conciencia, pero tienen la obligación de seguir los códigos de ética profesional, los cuales generalmente requieren que los profesionales de la salud deriven a las mujeres a colegas capacitados, que no estén en principio en contra de la interrupción del embarazo permitida por la ley”. La objeción de conciencia no es por tanto un derecho en discusión, sino un derecho plenamente reconocido y protegido. Sobra decir que en Colombia está plenamente amparado por las normas. Por la Constitución Política que establece el libre desarrollo de la personalidad (artículo 16) y que garantiza que nadie será compelido a actuar contra su conciencia (artículo 18). También por sentencias de la Corte Constitucional (C-355 de 2006 y T209 de 2008) que determinaron como titulares de ese derecho a las personas naturales (los profesionales de la salud), no así a las jurídicas (instituciones), por lo que clínicas, hospitales o centros de salud no pueden invocarlo. Acorde con estas sentencias el Decreto 4444 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, consagró la objeción de conciencia individual -y no institucional-, pero la limitó a prestadores directos y no a personal administrativo, punto en que la ética y el derecho están en desacuerdo. Causales. Si bien la interrupción del embarazo es la más conocida y debatida de las causales y el mejor modelo de aplicación de la objeción de conciencia, también son causales de la misma las investigaciones científicas cuando el objetor considera que se puede comprometer la vida

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humana o la dignidad personal, la realización de trasplantes, la esterilización voluntaria, la aplicación de la eutanasia, el suicidio asistido, la manipulación de embriones humanos, la aplicación de técnicas de reproducción asistida, las transfusiones de sangre a Testigos de Jehová, la objeción de conciencia farmacéutica (negativa de médicos, enfermeras o personal farmacéutico a dispensar determinados medicamentos por motivos de conciencia) y la objeción de conciencia a las instrucciones previas (oposición a cumplir instrucciones dejadas por el paciente, como solicitud de eutanasia, rechazo de medidas paliativas, soporte vital, encarnizamiento terapéutico, etc.). El proceso de la objeción. La objeción de conciencia supone una sólida y bien argumentada decisión, de tal forma que la Corte Constitucional colombiana ha exigido al objetor sustentarla apropiadamente. Manifestada la objeción de conciencia, establece la Corte en su fallo sobre la despenalización del aborto, que el médico objetor debe remitir inmediatamente a la paciente a otro médico que lleve a cabo el procedimiento. Aunque este es por ahora el único lineamiento jurídico existente en nuestro país para la objeción de conciencia sanitaria, por analogía debe considerarse que de igual forma se proceda en casos diferentes al aborto. La manifestación y sustentación escrita de la objeción indudablemente resulta saludable para el objetor desde el punto de vista legal, toda vez que lo exime de un futuro juicio de responsabilidad penal. Aspectos humanos de la objeción de conciencia. La objeción debe ser mucho más que la seca negativa del médico a su paciente. Implica comunicar con amabilidad y franqueza al enfermo o a sus familiares los motivos de la decisión, y por supuesto, dejar el caso en otras manos. Actitud que muchas veces deja el sabor de una derrota o una complicidad indebida. ¿No es igual de censurable cometer un acto opuesto a la conciencia que conseguir quien lo ejecute?, se preguntarán los objetores. Indudablemente tal proceder deja cierta sensación de sometimiento irremediable. Aunque con una fuerza mayor como atenuante. También con un valor positivo, si se quiere: el reconocimiento de que un paciente no debe quedar a la deriva, y de que en medio de nuestro desasosiego, no abandonarlo a su suerte es sin lugar a dudas una actitud humana. Y humana debe ser, también, la disposición hacia los objetores de conciencia, aceptando su decisión sin malestar y con respeto, sin hostilidad ni represalias laborales. Tan esencial como el respeto a quienes haciendo uso de su derecho a no objetar practican o colaboraran en procedimientos censurados por aquéllos. Actitudes discriminatorias y descalificaciones mutuas son los riesgos de este tipo de confrontaciones, y deben prevenirse. La actitud humana es la tolerancia y el respeto recíproco, que van mucho más allá de las imposiciones legales. La bondad, la justicia y el buen juicio hacen pensar que la ley puede aplicarse sin ofender a nadie, y sin someter por someter, cuando existen alternativas que permiten el cabal cumplimiento de las normas. En este punto me preocupan particularmente dos situaciones. Una, la del personal no contemplado por la ley como titular de la objeción de conciencia, y que sin ser prestador directo –como lo designan las disposiciones- puede presentar reparos éticos para participar en determinada acciones asistenciales. La otra es la de instituciones erigidas bajo preceptos religiosos o morales en los que fundamentan todas sus acciones, y que se ven sometidas por normas que afectan sustancialmente los principios esenciales sobre los que se han instituido. En este caso la objeción es consecuencia imperativa. Dejarían de existir si no se aceptan sus reparos. La objeción es inherente a sus principios. Someter, por ejemplo, a una institución católica, cuyas raíces se confunden con terminantes principios sobre el valor de la vida humana, a la práctica de abortos y eutanasias riñe con la razón y con la misma humanidad.

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Distinta es la situación de instituciones con principios menos arraigados en dichas materias o sin doctrina alguna. Evidentemente la ley como ética de corto vuelo no profundiza en los análisis de la bioética, pero si resulta prudente que quienes deben aplicarla obren imbuidos por un profundo respeto por las personas y las instituciones en que se congregan. Podría, bajo esta óptica, la persona que arregla la sala en que se practica un aborto, ser reemplazada por otra que no tiene objeción para participar tan tangencialmente en el procedimiento, librándola de ser cómplices de un proceder que no comparte. En el caso de la objeción institucional, una conducta racionalmente humana y humanamente racional, debe evitar la agresión innecesaria, aceptando sus impedimentos y derivando las pacientes a instituciones sin marcados fundamentos religiosos que puedan atenderlas. Es claro que este proceder siempre tendrá al paciente entre sus prioridades y se sujetará como mínimo al principio de no maleficencia. 16. EPÍLOGO El mundo se ha transformado, sus avances científicos y tecnológicos nos deslumbran, la velocidad con que se dan, a unos sorprende, a otros –por lo usuales-ya ni inmuta. En la medicina significan la esperanza de curar cuanto antes parecía imposible. Quizá haya quienes sueñan con una inmortalidad que no tiene sentido. Tanto progreso, sin embargo, parece ir convirtiendo al hombre en esclavo de sus inventos y sus descubrimientos. ¿Pero para qué sirve tanto desarrollo si no es para servir al hombre? En su afán de conquistas nuestra especie va olvidando el sentido del vivir y de la vida. No sólo se olvida el individuo de sí mismo, también olvida el compromiso con sus semejantes, e intencionalmente o de forma irreflexiva, se deja imbuir por un utilitarismo exagerado que desdeña los verdaderos goces. El hombre de hoy no sabe convivir, por eso sus conquistas materiales –si las logra-no consiguen dejarlo satisfecho, alguna desazón lleva siempre en sus entrañas. Tal vez sea el momento de retornar a la vida apacible y de dar de nuevo valor a las satisfacciones intangibles, a sentimientos y valores que se han ido perdiendo. Promovamos la humanidad, armonicemos la ciencia con la ética, la producción y el altruismo, la generosidad y la riqueza. Por nuestra felicidad es la hora de volver a ser humanos.

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