23 Tratamiento y Prevencion Del Parto Pretermino

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para
la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Gerardo Escalante Lpez Dr. Arturo Esquivel Grillo Dr. Gabriel Ziga Quesada
Especialista GinecoObstetra Especialista GinecoObstetra Especialista GinecoObstetra
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
D*
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Gua de Bolsillo de Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Conceptos. 3.1. Definicin funcional. 3.2. Etiologa. 3.3. Pronstico. 4. Prevencin del parto pretrmino. 4.1. Factores sociales y estilos de vida. 4.2. Cuidados prenatales y diagnstico. 4.3. Cerclaje cervical. 4.4. Suplementos de estrgenos (Dietilestilbestrol). 5. Manejo de la amenaza de parto pretrmino. 5.1. Sospecha de amenaza de parto pretrmino. 5.2. Amenaza de parto pretrmino. 5.3. Parto pretrmino. 6. Agentes tocolticos. 6.1. Inhibicin del parto pretrmino. 6.2. Contraindicaciones de la inhibicin del parto pretrmino. 6.3. Beta-agonistas. 6.4. Indometacina. 6.5. Sulfato de magnesio. 6.6. Bloqueadores de los canales de calcio. 1 1 2 2 2 3 5 10 10 11 11 14 16 16 17 20 21 22
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Gua de Bolsillo de Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin
7. Antibiticos. 7.1. Antibiticos de manera rutinaria durante el embarazo. 7.2. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica durante el embarazo. 7.3. Antibiticos para la ruptura prematura de membranas. 8. Supervivencia neonatal y resultados. 8.1. Administracin de corticoesteroides a la madre. 9. Implementacin y anlisis de desempeo. 10. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
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Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo A.
Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
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Gua de Bolsillo de Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin Diagnstico y prevencin: El diagnstico se realiza al demostrar una dilatacin progresiva del cervix debido a la presencia de contracciones entre las semanas 20-37, lo que incluye hasta la semana 376.

La definicin de puede dividir a saber: Pretrmino: 33-37 semanas. Pretrmino moderado: 28-32 semanas Pretrmino extremo: 20-27 semanas. No se ha encontrado evidencia que apoye el consejo de reducir trabajo, el estrs, el contacto sexual y guardar reposo para prevenir el parto pretrmino. Estrategias de tamizaje: Utilice el criterio de la madre sobre si esta o no, a su entender, en amenaza de parto pretrmino y evalu adecuadamente la condicin. Identifique factores de riesgo de parto pretrmino en la historia clnica de la poblacin obsttrica. Utilice los criterios clsicos de diagnstico de amenaza de parto pretrmino ya que los mtodos modernos no han demostrado algn beneficio significativo. No se ha encontrado evidencia que respalde el uso de estriol en la saliva, monitoreo de la actividad uterina en casa o la deteccin de vaginosis bacteriana como estrategias para identificar futuros partos pretrmino. El diagnstico de amenaza de parto pretrmino debe desencadenar una respuesta coordinada de evaluacin de las condiciones fetales y maternas. El uso de ultrasonido para determinar la longitud del cervix y fibronectina fetal puede resultar beneficioso en las mujeres en alto riesgo de parto pretrmino pero su uso no se recomienda de manera generalizada. No utilice el examen fsico del cervix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de todas las pacientes de presentar parto pretrmino. No utilice el ultrasonido transvaginal ni las mediciones de fibronectina fetal de manera rutinaria para evaluar el riesgo de todas las pacientes de presentar parto pretrmino. La historia obsttrica puede proveer pistas sobre si la paciente esta en riesgo de un parto pretrmino. Algunos de estos factores de riesgo son:
C C B B B D B A B
Edad ( 16 aos) Clase socioeconmica baja. ndice de masa corporal 19. Tabaquismo. Historia de parto prematuro previo. Embarazo mltiple. Historia de abortos habituales. Perdidas durante el segundo trimestre. Anormalidades uterinas.
Incompetencia cervical. Anormalidades uterinas. Ruptura prematura de membranas. Complicaciones obsttricas, incluyendo
hipertensin, hemorragia anteparto, infeccin, polihidramnios, anormalidades fetales.
Gua de Bolsillo de Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Identifique los factores de riesgo de parto pretrmino en la historia clnica de las mujeres en control. Algunos sntomas tempranos sugestivos de amenaza de parto pretrmino son:

Dolor abdominal bajo y/o calambres. Dolor lumbar. Presin plvica. Flujo vaginal aumentado. Manchado o sangrado.
Sntomas definitivos son: Actividad uterina regular acompaada de borramiento y dilatacin del cervix.
Criterios diagnsticos. Actividad uterina regular entre las 20 y 37 semanas de gestacin ms Contracciones uterinas clnicamente documentadas (1/10 minutos, 4/20 minutos o 6/60 minutos) ms o Ruptura de membranas o o Membranas intactas y dilatacin del cervix > 2 cm o o Membranas intactas y borramiento del cervix 80% o o Membranas intactas y cambios del cervix durante el tiempo de observacin. Estos pueden ser medidos por la dilatacin, borramiento o longitud cervical por clnica o ultrasonido. Refiera al especialista aquellas mujeres de alto riesgo de parto pretrmino extremo por una probable incompetencia cervical, por ser consideradas candidatas a cerclaje cervical, particularmente aquellas que han presentado 3 prdidas o partos pretrmino durante el segundo trimestre. No utilice ni recomiende los suplementos de estrgenos como el dietilestilbestrol como medida profilctica del parto pretrmino o de los abortos o prdidas. Sospecha de amenaza de parto pretrmino: El manejo esta orientado a la estabilizacin de la madre, el feto y el transporte del feto in tero (cuando es adecuado) para permitir un parto en una unidad adecuada:

Controle la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones. Considere el transporte in tero. Administre tratamiento antibitico segn sea necesario. Administre corticoesteroides. Si tiene 32 semanas, considere tocolsis por 24-48 horas con indometacina. Internar a las pacientes con embarazos mltiples como nica razn es potencialmente daino y no debe ser recomendado. El internamiento antenatal para guardar reposo no ha mostrado ser efectivo en disminuir el parto pretrmino y la morbilidad perinatal. Puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. Considere diferentes posibilidades antes de recomendar reposo absoluto en casa a las mujeres embarazadas, la decisin debe ser tomada de manera individual y discutida con el paciente.
Gua de Bolsillo de Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. En la medida de lo posible todo parto menor de 33 semanas debe suceder en una unidad con acceso a un centro perinatal con experiencia en el manejo de nios pretrmino. No se recomienda el uso de fenobarbital de manera rutinaria para prevenir las hemorragias periventriculares o las anormalidades del neurodesarrollo en las mujeres de alto riesgo o en amenaza de parto pretrmino. Considere razonable iniciar la terapia tocoltica si el retrasar el parto unos das permite iniciar intervenciones efectivas como el uso de corticoesteroides o el transporte in tero. Inhibicin del parto pretrmino:
C A A

Los objetivos de la inhibicin del parto pretrmino son: Lograr quiescencia de la irritabilidad uterina, mientras se realizan los arreglos necesarios para transportar el feto in tero a una unidad obsttrica. Reducir la probabilidad de parto pretrmino en las prximas 48 horas de iniciado el tratamiento, de manera que se permita el uso de corticoesteroides para aumentar la madurez pulmonar fetal.
Contraindicaciones de la inhibicin del parto pretrmino: La inhibicin del parto pretrmino esta contraindicada en las siguientes condiciones cuando el parto es inminente o cuando otros factores obsttricos indican que el parto no debe ser retrasado, a saber:
Pre-eclampsia fulminante. Abrupto placentario severo. Sufrimiento fetal. Corioamnioitis severa ante
membranas.
Anormalidad mortal del feto. Desarrollo de efectos adversos severos con

el tratamiento.
una ruptura de
Evite inhibir el parto si esta en el mejor inters de la madre o el nio. Debe detenerse el tratamiento si el parto contina a pesar de la terapia. Para reducir el riesgo de edema pulmonar, los beta-agonistas deben ser administrados intravenosamente con el mnimo volumen necesario y deben ser manejados con extrema precaucin en los embarazos mltiples. Los beta-agonistas deben ser administrados con instrumentos de control de la infusin. La infusin debe ser incrementada a intervalos regulares hasta que las contracciones cesen, los efectos adversos sean excesivos o hasta que la frecuencia cardiaca materna alcance 130-140 lat/min. Esquema recomendado: 1. Agregue una ampolla de 5 mg de salbutamol en 100 mL de solucin salina (concentracin 50 g/mL). 2. Comience la infusin a una razn de 12 mL por hora (10 g/min.). 3. Incremente la infusin en 6 mL por hora (5 g/min.) cada 15 minutos, hasta observar una respuesta observada por una disminucin de la frecuencia, fuerza o duracin de las contracciones. 4. Luego incremente la razn de infusin lentamente, mximo 54 mL/ hora (45 g/min.) hasta que cesen las contracciones. 5. Despus de que cesen las contracciones, mantenga la razn de infusin por 24 horas y despus disminuya en 6 mL/ hora.
C C C
Gua de Bolsillo de Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Aumento de la infusin 45-50 g/min.; Frecuencia cardiaca materna 180 lat/min.; Hipotensin; o Cualquier otro evento serio (disnea).
Durante el tratamiento, disminuya 6 mL si alguno de los siguientes ocurre:
Controle a intervalos regulares la presin arterial y la frecuencia cardiaca de la madre durante la administracin de beta-agonistas, en conjunto con un control del balance de lquidos. Utilice indometacina como tocoltico si la paciente presenta enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensin; siempre y cuando se trate de un embarazo 32 semanas. Utilice indometacina como tocoltico si la paciente no presenta una adecuada respuesta al tocoltico de primera opcin; siempre y cuando se trate de un embarazo 32 semanas. No utilice el sulfato de magnesio como agente tocoltico ya que la evidencia actual muestra que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar el nacimiento en el parto prematuro y se asocia con incremento de la mortalidad infantil. Los esquemas recomendados son: Nifedipina 10 mg va oral cada 15 minutos durante la primer hora hasta que se detengan las contracciones (mximo 40 mg); despus 60-160 mg/da dependiendo de la actividad uterina o No es necesario utilizar una terapia de mantenimiento de manera rutinaria. Recuerde que el objetivo del tratamiento es de implantar intervenciones efectivas (corticoesteroides y transporte in tero). No se ha encontrado alguna justificacin al tratamiento rutinario con antibiticos durante el embarazo. No se ha encontrado alguna justificacin al tamizaje rutinario de vaginosis bacteriana o Streptococcus sp del grupo B durante el embarazo. Considere el balance riesgo/beneficio de prescribir tratamiento antibitico para tratar las mujeres portadoras de vaginosis bacteriana o Streptococcus sp del grupo B asintomticas. El tamizaje y tratamiento de rutina con antibiticos de la bacteriuria asintomtica durante el embarazo es recomendable. Prescriba eritromicina 500 mg QID por 10 das a las pacientes con amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. La evidencia actual no apoya el tamizaje y tratamiento rutinario de las vaginosis bacterianas. Las decisiones sobre el manejo de esta condicin deben ser tomadas de forma individual. Administre corticoesteroides a la madre en amenaza de parto pretrmino para reducir la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido, tan pronto sea posible aunque se considere el parto como inminente. Utilice tocolticos para retrasar el parto por 24-48 horas para administrar corticoesteroides y promover la maduracin pulmonar fetal. Terapia con corticoesteroides: Los siguientes puntos deben ser considerados al utilizar la terapia con corticoesteroides, a saber:
C B D A
A A B
A B B A
Gua de Bolsillo de Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de parto pretrmino se benefician de la terapia con corticoesteroides. Las pacientes elegibles para terapia tocoltica son tambin elegibles para terapia con corticoesteroides. Administre 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 horas de separacin. Debe preferirse el uso de betametasona IM ya que es el nico que ha demostrado una reduccin del riesgo de leucomalacia periventricular en los neonatos de 24-31 semanas. El efecto del tratamiento es ptimo si el parto sucede en al menos 24 horas y menos de 7 das de iniciado el tratamiento. Administre betametasona o dexametasona IM aunque se anticipe un parto inminente ya que se ha demostrado beneficio an en menos de 24 horas. Considere repetir la terapia con betametasona o dexametasona IM si la amenaza de parto pretrmino persiste o recurre tiempo despus, de acuerdo al riesgo individual del paciente. Debe realizarse todo esfuerzo posible para iniciar la terapia con corticoesteroides en las mujeres embarazadas de 24-34 semanas de gestacin de acuerdo a los siguientes criterios: Amenaza de parto pretrmino. Hemorragia ante parto. Ruptura prematura de membranas. Cualquier condicin que requiere un parto pretrmino electivo. Los fetos de 35-36 semanas pueden verse beneficiados con la terapia y su utilizacin debe ser considerada en cualquiera de las condiciones anteriores, sin embargo debe recordarse que los NNT aumentan considerablemente. Contraindicaciones: Mujeres embarazadas que presentan una infeccin sistmica incluyendo tuberculosis. Debe procederse con precaucin en el caso de sospecha de corioamnioitis.
C A D A


Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
El parto pretrmino es la mayor causa de mortalidad perinatal en el mundo desarrollado y ocurre en aproximadamente un 7% de todos los nacimientos. Los nios pretrmino presentan causas severas de morbilidad como dificultad respiratoria del recin nacido, hemorragias intraventriculares, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante. Tambin se pueden presentar complicaciones a largo plazo como parlisis cerebral, perdida visual y auditiva. Existe evidencia clara que demuestra como algunas intervenciones realizadas en el campo de la salud pueden comprar tiempo, ayudar a madurar al feto y disminuir la morbi-mortalidad asociada a esta patologa. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso de la investigacin a la prctica.
El objetivo de la gua.
Esta gua pretende realizar recomendaciones para la prevencin del parto pretrmino, su diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado. No es el objetivo de esta gua el abordar el tpico de infecciones durante el embarazo, embarazo de riesgo, atencin prenatal o el manejo en poblaciones especiales como nios y pacientes con malformaciones.
3
3.1
Conceptos Definicin funcional.
El diagnstico de parto pretrmino se obtiene en pacientes con 37 semanas y que presentan contracciones dolorosas y regulares que ocurren al menos cada 10 minutos. Esto debe estar asociado con dilatacin cervical y/o descenso. El diagnstico se realiza al demostrar una dilatacin progresiva del cervix debido a la presencia de contracciones entre las semanas 2037, lo que incluye hasta la semana 376.

La definicin de puede dividir a saber: Pretrmino leve: 33-37 semanas. Pretrmino moderado: 28-32 semanas Pretrmino extremo: 20-27 semanas. Etiologa.
3.2
Cerca de un 30% de los parto pretrmino son idiopticos y espontneos. Los dos factores de riesgo para el parto pretrmino idiopticos son un bajo nivel socioeconmico y un parto pretrmino previo, ver factores de riesgo.
3.3
Pronstico.
La amenaza de parto pretrmino generalmente avanza a un parto pretrmino. Se ha encontrado evidencia que un 27% de las amenazas de parto pretrmino resuelven espontneamente y cerca de un 70% progresan a parto.
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Prevencin del parto pretrmino.
En general se dice que cerca del 50% de los partos pretrmino son potencialmente prevenibles. Algunas estrategias utilizadas para la reduccin de los factores de riesgo incluyen estrategias basadas en la poblacin, a saber: Preparacin para el parto: estado nutricional, evitar el tabaco y drogas. Ambiente de apoyo. Dar mayor poder a la mujer en su consulta prenatal, incluyendo apoyo continuado, adecuada respuesta a preguntas e informacin para evitar factores de riesgo. Educacin al paciente sobre el reconocimiento de los sntomas tempranos (dolor abdominal bajo, dolor lumbar, presin plvica, flujo vaginal aumentado, sangrado o manchado). Tratamiento de las infecciones vaginales sintomticas antes de las 32 semanas. Tamizaje por vaginosis bacteriana en mujeres con antecedente de parto pretrmino. Cerclaje cervical en mujeres con historia de incompetencia cervical. Factores sociales y estilos de vida.
4.1
La incidencia del parto pretrmino es generalmente ms alta en los grupos socioeconmicos bajos en comparacin con los grupos de mayor ingreso econmico. De manera que se han establecido relaciones entre la incidencia de amenaza de parto, parto pretrmino y algunas condiciones asociadas con los problemas socioeconmicos, a saber:
Bajo cumplimiento de la consulta prenatal. Edades maternas extremas (adolescentes y madre aosa). Fumado. Condiciones laborales extremas. Pobre educacin materna. Estrs en la vida diaria. Ansiedad relacionada al embarazo. Violencia domstica.

Aunque no se han postulados mecanismos causales directos entre estos factores y el parto pretrmino, en general rara vez son postulados. Sin embargo, alrededor del mundo se han destinados esfuerzos importantes para aminorar la carga social de estos grupos de riesgo, bajo el entendido de que esto resultar beneficioso en muchas reas, incluyendo el parto pretrmino. Esta es una tarea compleja, difcil de implementar y por tanto no es extrao el poco xito que estos programas han tenido. Algunos de estos programas son: Apoyo social. Programas de suplementos nutricionales. Programas de cesacin del fumado. Educacin preventiva y signos de parto pretrmino y Tamizaje y referencia por violencia domstica. Se ha encontrado evidencia sobre cada uno de estos programas excepto el ltimo y en general los meta-anlisis muestran resultados no concluyentes en trminos de la reduccin de la incidencia de parto pretrmino o ningn beneficio, aunque algunos programas de cesacin de fumado en mujeres embarazadas han demostrado ser efectivos y son recomendados.
4.1.1Reposo en cama, reduccin de la actividad fsica y abstinencia sexual. Adems de los programas mencionados anteriormente, se ha prestado atencin y consejo a las mujeres embarazadas para reducir su riesgo de amenaza de parto pretrmino, a saber: Reducir sus horas laborales. Reducir su carga de trabajo en casa. Reducir el estrs. Reducir los viajes. Evitar el mudarse de casa. Reducir o eliminar el contacto sexual y Reposo en cama. Aunque alcanzar algunas de estas metas puede resultar beneficioso, tales recomendaciones son en general poco realistas y pueden en si mismas producir estrs o ser una carga. El profesional de la salud debe identificar factores que pueden ser modificables, pero muchos de estos elementos se escapan al control individual y preferencias. Adems, no se ha encontrado evidencia del impacto en la reduccin del riesgo de brindar dichos consejos, por el contrario tales consejos pueden engendrar una inmensa culpa y estrs en las mujeres que posteriormente experimentan resultados desfavorables.

En el caso del consejo de reposar en cama; no se ha encontrado evidencia que demuestre que el reposo en cama con el objetivo de reducir el riesgo de parto pretrmino realmente produzca algn beneficio. Por el contrario se ha encontrado que ocasiona una mayor carga, problemas y mayores gastos a las mujeres y sus familias. El mantener la actividad fsica durante el embarazo, por ejemplo, no ha logrado demostrar algn aumento del riesgo de parto pretrmino y se ha concluido que el ejercicio aerbico no parece aumentar el riesgo. Sin embargo se ha recomendado prestar atencin a las actividades fsicas intensas, las cuales permanecen como un tema controversial. El consejo de reducir o eliminar la actividad sexual durante el embarazo ha sido repetido por miles de profesionales de la salud como un factor de riesgo del parto pretrmino. Se ha argumentado que el orgasmo femenino puede precipitar las contracciones y el parto, sin embargo no se ha encontrado evidencia de que tal cosa sea cierta. Otro argumento refiere que el coito puede precipitar una infeccin (diferente a las ETS) y/ o que la liberacin de prostaglandinas en el semen puede desencadenar la labor. Nuevamente, mientras las membranas estn intactas, no se ha encontrado evidencia que justifique el recomendar la abstinencia sexual para prevenir el parto pretrmino. No se ha encontrado evidencia que apoye el consejo de reducir trabajo, el estrs, el contacto sexual y guardar reposo para prevenir el parto pretrmino.
4.2
Cuidados prenatales y diagnstico.
Un buen cuidado prenatal es importante y puede ayudar a detectar algunos de los factores maternos y fetales que pueden llevar a un parto pretrmino. Sin embargo cuando se ha estudiado la situacin dinmica del diagnstico y manejo de la amenaza de parto pretrmino se ha encontrado que el 25% de las mujeres que acuden al hospital por contracciones tendrn su parto en 48 horas, independientemente de si se realizan intervenciones o no para evitar el parto. Un 13% de estas mujeres continuarn su embarazo ya que son tratadas, con indicacin o sin ella, con agentes tocolticos y Un 61% de estas mujeres continuarn con su embarazo hasta trmino sin ninguna intervencin.
Sin embargo, solo en un 33% los mdicos descartaron la presencia de amenaza de parto para permitir un regreso a casa antes de 48 horas.

Estos datos implican que: 1/3 de las mujeres con amenaza de parto pretrmino necesitarn terapia tocoltica o presentarn su parto en las prximas 48 horas. 1/3 de los mdicos requieren al menos 48 horas para establecer si se trata o no de una amenaza de parto pretrmino y 1/3 de los sntomas son benignos, lo suficiente para permitir el regreso a casa. En conjunto la evidencia nos indica que el criterio de la paciente sobre si ella esta en amenaza de parto pretrmino o no pareciera ser tan bueno como el criterio de los profesionales de la salud. Esto no implica que el profesional de la salud no puede aumentar la sensibilidad del diagnstico y confirmar (Si, es una amenaza de parto pretrmino), pero debe quedar claro que ambos tienen medios limitados para mejorar la especificidad y decir: no es una amenaza de parto pretrmino. Se ha tratado de incrementar el poder diagnstico de los criterios clsicos utilizando mediciones de: Niveles hormonales. Movimientos respiratorios fetales. Metabolitos de prostaglandinas Excrecin de tromboxanos. Ultrasonido del cervix Fibronectina cervical y vaginal. Sin embargo no se ha encontrado evidencia de que alguno de estos procedimientos mejore significativamente la precisin del diagnstico clnico. Otros han aproximado el problema recomendando evaluaciones seriadas del cervix durante el embarazo o monitoreo prenatal de las contracciones uterinas, pero la revisin de estos procedimientos no ha demostrado algn beneficio. Algunas de estas aproximaciones han resultado en la administracin de tratamientos a 40% de las mujeres de bajo riesgo, lo que demuestra que se obtienen los mejores resultados cuando tratamos una condicin inexistente.

Estrategias de tamizaje: Utilice el criterio de la madre sobre si esta o no, a su entender, en amenaza de parto pretrmino y evalu adecuadamente la condicin. Identifique factores de riesgo de parto pretrmino en la historia clnica de la poblacin obsttrica. Utilice los criterios clsicos de diagnstico de amenaza de parto pretrmino ya que los mtodos modernos no han demostrado algn beneficio significativo adicional. No se ha encontrado evidencia que respalde el uso de estriol en la saliva, monitoreo de la actividad uterina en casa o la deteccin de vaginosis bacteriana como estrategias para identificar futuros partos pretrmino. El diagnstico de amenaza de parto pretrmino debe desencadenar una respuesta coordinada de evaluacin de las condiciones fetales y maternas. El uso de ultrasonido para determinar la longitud del cervix y fibronectina fetal puede resultar beneficioso en las mujeres en alto riesgo de parto pretrmino pero su uso no se recomienda de manera generalizada. 4.2.1 Diagnstico. Los estudios aleatorizados controlados que estudiaron la evaluacin rutinaria del cervix o los factores de riesgo como mtodos diagnsticos no lograron demostrar algn beneficio. Un estudio multicntrico europeo no logr encontrar algn efecto beneficioso al utilizar la evaluacin rutinaria del cervix (RR 0.88, IC95% 0.72-1.09). Otros estudios sobre la utilizacin del ultrasonido para medir la longitud del cervix han mostrado que el mtodo tiene una sensibilidad entre 54-70% para aquellas mujeres de 24-28 semanas y con un cervix 30 mm. Aunque el uso de ultrasonido transvaginal en medir la longitud del cervix parece tener un valor predictivo del riesgo de parto pretrmino, no se ha encontrado evidencia de que esta informacin puede ser utilizada para mejorar los resultados. Estos estudios tambin evaluaron la medicin de fibronectina fetal para evaluar el riesgo de parto pretrmino, logrando una sensibilidad de alrededor de un 63% para la prediccin del parto pretrmino de menos de 28 semanas en las mujeres de 22-24 semanas de gestacin. De manera que estas pruebas deben ser reservadas para la consulta especializada y en pacientes identificadas de riesgo con sntomas de amenaza de parto pretrmino.
C B B B D B
Al utilizar instrumentos de evaluacin clnica del riesgo a las 23-24 semanas, se ha logrado demostrar que antecedentes especficos se asocian con el parto pretrmino mas no han logrado predecir quienes presentarn un parto pretrmino en el futuro. No utilice el examen fsico del cervix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de todas las pacientes de presentar parto pretrmino. No utilice el ultrasonido transvaginal ni las mediciones de fibronectina fetal de manera rutinaria para evaluar el riesgo de todas las pacientes de presentar parto pretrmino. Los instrumentos de evaluacin clnica y la adecuada anamnesis del paciente con el objetivo de identificar posibles factores de riesgo no han sido estudiados en su totalidad, sin embargo existe evidencia dispersa y consenso que la identificacin de factores de riesgo es una estrategia adecuada. 4.2.2 Factores predictivos. Se han utilizados instrumentos basados en puntajes para detectar a las mujeres en alto riesgo de parto pretrmino. Independientemente del instrumento utilizado, las cifras de parto pretrmino de los grupos identificados como de alto riesgo nunca ha sido superior a un 30%, incluyendo a las mujeres con historia familiar y/o embarazos mltiples. Los instrumentos para la deteccin de las pacientes de riesgo no han demostrado alguna ventaja en comparacin con la evaluacin clnica cuidadosa y presenta riesgos por si misma ya que entre un 20-50% de los partos pretrmino suceden en mujeres calificadas como de bajo riesgo; su uso no debe ser recomendado. La historia obsttrica puede proveer pistas sobre si la paciente esta en riesgo de un parto pretrmino. Algunos de estos factores de riesgo son:
A B
Historia de parto prematuro
previo. Edad ( 16 aos) Clase socioeconmica baja. ndice de masa corporal 19. Tabaquismo. Embarazo mltiple. Historia de abortos habituales. Perdidas durante el segundo trimestre.
Anormalidades uterinas. Incompetencia cervical. Anormalidades uterinas. Ruptura prematura de
membranas. Complicaciones obsttricas, incluyendo hipertensin, hemorragia anteparto, infeccin, polihidramnios, anormalidades fetales.
Sin embargo ms de un 50% de las mujeres que presentan parto prematuro no presentan antecedentes de riesgo. Algunos grupos han sugerido el uso de evaluaciones de tamizaje del cervix, visualizacin de la longitud y dilatacin del cervix. As como el uso de fibronectina fetal en las secreciones cervico-vaginales, a pesar que su pobre especificidad y razn de falsos positivos no hacen recomendables estos exmenes a manera de un tamizaje poblacional. Identifique los factores de riesgo de parto pretrmino en la historia clnica de las mujeres en control. 4.2.3 Algunos sntomas tempranos sugestivos de amenaza de parto pretrmino son:

Dolor abdominal bajo y/o calambres. Dolor lumbar. Presin plvica. Flujo vaginal aumentado. Manchado o sangrado.
4.2.4 Sntomas definitivos son: Actividad uterina regular acompaada de borramiento y dilatacin del cervix.
4.2.5 Criterios diagnsticos.

Actividad uterina regular entre las 20 y 37 semanas de gestacin ms Contracciones uterinas clnicamente documentadas (1/10 minutos, 4/20 minutos o 6/60 minutos) ms o Ruptura de membranas o o Membranas intactas y dilatacin del cervix > 2 cm o o Membranas intactas y borramiento del cervix 80% o o Membranas intactas y cambios del cervix durante el tiempo de observacin. Estos pueden ser medidos por la dilatacin, borramiento o longitud cervical por clnica o ultrasonido.
4.3
Cerclaje cervical. La incompetencia cervical o insuficiencia es una razn poco comn de parto pretrmino y es difcil de diagnosticar objetivamente Una revisin sistemtica Cochrane revis el uso de cerclaje cervical profilctico o de emergencia y encontr que su uso no debe recomendarse para las mujeres de bajo y mediano riesgo de parto pretrmino, independientemente de la longitud del cervix en el ultrasonido. Su papel para las mujeres con cervix cortos queda inconcluso y se necesita mayor investigacin sobre el tema. Puede existir un papel para el cerclaje profilctico en aquellas mujeres consideradas de alto riesgo, ya sea por prdidas anteriores o por el progresivo borramiento del cervix.
Refiera al especialista aquellas mujeres de alto riesgo de parto pretrmino extremo por una probable incompetencia cervical, por ser consideradas candidatas a cerclaje cervical, particularmente aquellas que han presentado 3 prdidas o partos pretrmino durante el segundo trimestre.
4.4
Suplementos de estrgenos (Dietilestilbestrol). Los estudios de laboratorio de 1940 demostraron un papel positivo de las hormonas placentarias en la continuacin del tratamiento. Se sugiri que el dietilestilbestrol era el estrgeno de eleccin en la prevencin de las prdidas o abortos. Los estudios observaciones sobre esta terapia mostraron resultados positivos y la prctica se implemento alrededor del mundo a pesar de resultados conflictivos de estudios controlados. Una revisin sistemtica Cochrane evalu los efectos de la administracin antenatal de estrgenos en las pacientes de alto riesgo o embarazadas no seleccionadas y encontr que en trminos de perdidas o abortos, amenaza de parto pretrmino, bajo peso al nacer, aborto retenido o muerte neonatal ningn beneficio de esta intervencin, por el contrario la exposicin in tero al dietilestilbestrol incremento la incidencia de abortos y parto pretrmino. Se encontr tambin un aumento de los nios nacidos con pesos 2500 gr. De igual manera la incidencia de infertilidad primaria, adenosis vaginal o cervical y anormalidades testiculares fueron ms altas en los nios expuestos al dietilestilbestrol in tero.
No utilice ni recomiende los suplementos de estrgenos como el dietilestilbestrol como medida profilctica del parto pretrmino o de los abortos o prdidas.
10
5
5.1
Manejo de la amenaza de parto pretrmino. Sospecha de amenaza de parto pretrmino.
El manejo esta orientado a la estabilizacin de la madre, el feto y el transporte del feto in tero (cuando es adecuado) para permitir un parto en una unidad adecuada:

Controle la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones. Considere el transporte in tero. Administre tratamiento antibitico segn sea necesario. Administre corticoesteroides. Si tiene 32 semanas, considere tocolsis por 24-48 horas con indometacina.
5.2
Amenaza de parto pretrmino.
5.2.1 Evaluacin. Debe obtenerse una historia y examen fsico completo del paciente en amenaza de parto pretrmino. El examen fsico debe incluir un examen plvico del cervix con especulo para excluir la presencia de ruptura de membranas, estado del cervix, determinacin de la posicin fetal y una estimacin del peso fetal. Puede ser necesario realizar cultivos vaginales, cervicales y de orina para excluir la presencia de etiologa infecciosa. Algunos puntos importantes que deben ser desarrollados son:

Edad gestacional adecuada. Contracciones uterinas: intensidad, frecuencia y duracin. Signos vitales maternos. Frecuencia cardiaca fetal. Examen con especulo estril para obtener un cultivo vaginal y determinar la presencia de ruptura de membranas. Hemoleucograma y urianlisis. Considere un ultrasonido si la edad gestacional, la implantacin de la placenta o la presentacin fetal son inciertas.
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5.2.2 Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son: Adquirir quiescencia uterina. Reducir la morbilidad perinatal. Los objetivos del tratamiento junto a los posibles efectos adversos deben ser discutidos con el paciente. Puede ser necesario discutir el caso con un neonatlogo.

Algunos puntos importantes que deben ser desarrollados son: Apoyo, tranquilizar y comodidad. Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y frecuencia de las contracciones utilizando monitoreo fetal o auscultacin intermitente y palpacin manual. No se ha encontrado evidencia que apoye el uso de hidratacin intravenosa o reposo hospitalario para prevenir o evitar el parto pretrmino. Reposo en cama e internamiento: Algunos pases desarrollados han estimado su gasto en admisiones hospitalarias para el parto cercano a $65 millones de dlares por ao. Sin embargo, la prevencin de la amenaza de parto pretrmino puede ser un objetivo claro que repercute en el presupuesto hospitalario, en especial en los casos de internamiento para guardar reposo. Los meta-anlisis de estudios controlados sobre internamiento y reposo en cama no han mostrado algn beneficio de este tratamiento en la reduccin del parto pretrmino. En el caso de los embarazos mltiples; los meta-anlisis de hospitalizacin y reposo en cama para los embarazos mltiples no complicados han demostrado ningn beneficio en la reduccin de la morbilidad perinatal y por el contrario la evidencia sugiere un incremento del riesgo de parto pretrmino en las pacientes que guardan reposo en cama. Estudios subsecuentes que comparan el internamiento con reposo estricto e internamiento, no han encontrado ninguna evidencia que apoyo el reposo en cama. Los estudios observaciones concluyen que el internamiento es una experiencia estresante y disruptiva para las mujeres y sus familias, ya sea por la separacin de la familia, la preocupacin por el bebe y el bienestar del resto de la familia.
12
Internar a las pacientes con embarazos mltiples como nica razn es potencialmente daino y no debe ser recomendado. El internamiento antenatal para guardar reposo no ha mostrado ser efectivo en disminuir el parto pretrmino y la morbilidad perinatal. Puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. Reposo en cama en casa: No se ha encontrado ningn estudio controlado que analice los efectos de la recomendacin de guardar reposo en casa. Los estudios observacionales muestran que las mujeres que son manejadas en el hogar presentan menor ansiedad y depresin al compararlas con las mujeres internadas. Estas mujeres identificaron un mayor acceso a sus familias y los cuidados diarios como elementos de gran ayuda. Existe muy poca informacin para evaluar los beneficios y daos de recomendar reposo en casa. Los datos de mujeres internadas no pueden ser aplicados a las mujeres en sus casas. Sin embargo, siendo el internamiento tan costos e inefectivo, existe la preocupacin que la carga simplemente va a cambiar hacia los hogares y sin adecuada evidencia que esto es recomendable. Algunos grupos de expertos han comentado que el internamiento es necesario ya que permite movilizar servicios para atender a las mujeres, aunque sea estresante. Las consecuencias de recomendar reposo en el hogar no han sido evaluadas apropiadamente. Considere diferentes posibilidades antes de recomendar reposo absoluto en casa a las mujeres embarazadas, la decisin debe ser tomada de manera individual y discutida con el paciente.
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5.3
Parto pretrmino. Cuando el parto pretrmino es inminente, ya sea como resultado de una falla de la terapia tocoltica o la presencia de contraindicaciones para iniciar la tocolsis, debe garantizarse un parto seguro en una unidad obsttrica.
En la medida de lo posible todo parto menor de 33 semanas debe suceder en una unidad con acceso a un centro perinatal con experiencia en el manejo de nios pretrmino. 5.3.1 Fenobarbital para prevenir hemorragias periventriculares. Los nios pretrmino presentan un mayor riesgo de hemorragias periventriculares que los nios a trmino. Se ha argumentado que el uso de fenobarbital durante la amenaza de parto pretrmino puede reducir el riesgo de hemorragia periventricular o las fluctuaciones de la presin y flujo sanguneo in el cerebro del nio. Una revisin sistemtica Cochrane evalu los beneficios y riesgos del uso de fenobarbital en las mujeres en riesgo o ante amenaza de parto pretrmino y encontr que de manera general al incluir todos los estudios se mostraba un beneficio importante de la terapia, sin embargo estos resultados estaban sesgados por los estudios de mala calidad y al nicamente utilizar estudios de buena calidad estos beneficios desaparecieron y no se presento ninguna diferencia en la incidencia de anormalidades del neurodesarrollo de la poblacin peditrica hasta los 36 meses de edad. Sin embargo se mostr un aumento en la sedacin de las madres. No se recomienda el uso de fenobarbital de manera rutinaria para prevenir las hemorragias periventriculares o las anormalidades del neurodesarrollo en las mujeres de alto riesgo o en amenaza de parto pretrmino.
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Agentes tocolticos.
Un gran nmero de agentes se han utilizado para producir tocolsis, un trmino acuado de las letras griegas (contraccin uterina) y (desanudar). Originalmente utilizadas para describir la inhibicin de las contracciones uterinas en el parto pretrmino. Histricamente se han utilizado muchos agentes farmacolgicos como agentes de tocolsis uterina, aunque con menor frecuencia que los beta-agonistas, dentro de este grupo se encuentran el xido ntrico, sulfato de magnesio, indometacina, nifedipina y los antagonistas de la oxitocina. Algunos otros agentes utilizados son el trinitrato de gliceril, etanol, progesterona oral, diazxido y los antibiticos. Recientemente se ha encontrado evidencia contundente sobre el uso de agentes tocolticos en la amenaza de parto pretrmino. Donde se observa que los tocolticos, en general, producen una reduccin de la probabilidad de parto en 24, 48 horas, y 7 das en comparacin con placebo; excepto para el caso del sulfato de magnesio donde no se observo alguna significancia estadstica. Sin embargo esto no significa que se disminuya el nmero de nacimientos pretrmino, por el contrario se encontr evidencia que no se presenta una reduccin en nmero de nacimientos 30 semanas, ni en la morbilidad neonatal per. se o en la incidencia de hemorragia intraventricular. En resumen la evidencia mundial muestra que los tocolticos, en general, reducen la proporcin de partos en 7 das de haber iniciado la terapia. Esto no ha reflejado evidencia clara de un efecto beneficioso en la mortalidad perinatal, infantil o en la morbilidad. Para lograr demostrar algn efecto se necesitaran estudios con un gran nmero de pacientes y de alta calidad. Una de las razones propuestas para esta ausencia de efecto es que mucho del tiempo ganado con el tratamiento puede no haber sido utilizado para implantar terapias beneficiosas como el tratamiento con corticoesteroides o referir a la paciente y transportar el feto in tero a un servicio especializado. Aunque no debe despreciarse que es posible que el prolongar el embarazo sea de hecho desfavorable para el feto en circunstancias especficas.
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Es por esto que ante la ausencia de evidencia clara sobre el beneficio de la terapia tocoltica per se, esta puede no utilizarse. Las mujeres que probablemente se beneficiaran de la terapia son aquellas que sufren de una amenaza de parto pretrmino extremo, aquellas que necesitan ser transportadas a servicios especializados o aquellas que no han completado el ciclo completo de corticoesteroides. Para estos casos, debe considerarse la terapia tocoltica. Considere razonable iniciar la terapia tocoltica si el retrasar el parto unos das permite iniciar intervenciones efectivas como el uso de corticoesteroides o el transporte in tero.
6.1

Inhibicin del parto pretrmino. Los objetivos de la inhibicin del parto pretrmino son:
Lograr quiescencia de la irritabilidad uterina, mientras se realizan los arreglos necesarios para transportar el feto in tero a una unidad obsttrica. Reducir la probabilidad de parto pretrmino en las prximas 48 horas de iniciado el tratamiento, de manera que se permita el uso de corticoesteroides para aumentar la madurez pulmonar fetal. Contraindicaciones de la inhibicin del parto pretrmino.
6.2

La inhibicin del parto pretrmino esta contraindicada en las siguientes condiciones cuando el parto es inminente o cuando otros factores obsttricos indican que el parto no debe ser retrasado, a saber: Retardo del crecimiento intrauterino. Pre-eclampsia fulminante. Abrupto placentario severo. Sufrimiento fetal. Corioamnioitis severa ante una ruptura de membranas. Anormalidad mortal del feto. Desarrollo de efectos adversos severos con el tratamiento.
Evite inhibir el parto si esta en el mejor inters de la madre o el nio. Debe detenerse el tratamiento si el parto contina a pesar de la terapia.
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6.3
Beta-agonistas.
Los beta-agonistas (salbutamol, ritodrina y terbutalina) son los ms ampliamente utilizados como agentes tocolticos en la supresin de las contracciones uterinas. Una revisin sistemtica Cochrane logr incluir 11 estudios aleatorizados controlados con un total de 1332 mujeres comparando la beta-agonistas y el placebo. Se encontr que su uso reduce el riesgo de parto pretrmino en 48 horas (RR 0.63, IC95% 0.53-0.75), pero no se encontr una reduccin en el nmero de nacimientos pretrmino a los 7 das al observar los estudios de alta calidad, tampoco se observo una reduccin en la muerte perinatal o neonatal, sndrome de dificultad respiratoria, parlisis cerebral, muerte infantil o enterocolitis necrotizante. Si se observo un aumento en los efectos adversos incmodos y en algunas ocasiones severos, incluyendo taquicardia (48% vs. 5% con placebo), temblor (39% vs. 4%), nausea (20% vs. 12%), cefalea (23% vs. 6%) y angor (10% vs. 1%). Otras complicaciones bien documentadas incluyen el edema pulmonar e incluso muerte materna. Otros tipos de tocolticos reportan una menor cantidad de efectos adversos o efectos menos severos. Si es necesario iniciar la terapia tocoltica deben considerarse otras alternativas como los bloqueadores de los canales de calcio. 6.3.1 Seleccin del paciente Los meta-anlisis de estudios controlados aleatorizados han demostrado que el uso de beta-agonistas son efectivos como tocolticos a corto plazo. Sin embargo deben ser reservados para aquellas pacientes que no presentan enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensin. 6.3.2 Administracin. Para reducir el riesgo de edema pulmonar, los beta-agonistas deben ser administrados intravenosamente con el mnimo volumen necesario y deben ser manejados con extrema precaucin en los embarazos mltiples. Los beta-agonistas deben ser administrados con instrumentos de control de la infusin. La infusin debe ser incrementada a intervalos regulares hasta que las contracciones cesen, los efectos adversos sean excesivos o hasta que la frecuencia cardiaca materna alcance 130-140 lat/min. La dosis generalmente utilizada de salbutamol es de 45 g/min. en infusin. Algunos estudios han incluido el uso de dosis de mantenimiento una vez lograda la quiescencia uterina.
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17
Esquema recomendado: 6. Agregue una ampolla de 5 mg de salbutamol en 100 mL de solucin salina (concentracin 50 g/mL). 7. Comience la infusin a una razn de 12 mL por hora (10 g/min.). 8. Incremente la infusin en 6 mL por hora (5 g/min.) cada 15 minutos, hasta observar una respuesta observada por una disminucin de la frecuencia, fuerza o duracin de las contracciones. 9. Luego incremente la razn de infusin lentamente, mximo 54 mL/ hora (45 g/min.) hasta que cesen las contracciones. 10. Despus de que cesen las contracciones, mantenga la razn de infusin por 24 horas y despus disminuya en 6 mL/ hora. Durante el tratamiento, disminuya 6 mL si alguno de los siguientes ocurre: Aumento de la infusin 45-50 g/min.; Frecuencia cardiaca materna 180 lat/min.; Hipotensin; o Cualquier otro evento serio (disnea). 6.3.3 Monitorizacin de la administracin de beta-agonistas. Durante la administracin de la terapia con beta-agonistas, debe mantenerse un control adecuado de los siguientes: Frecuencia cardiaca materna. Presin arterial. Balance de lquidos (ingresos/egresos). Auscultacin de campos pulmonares. Electrolitos y nitrgeno ureico si la administracin excede las 24 horas. De igual manera debe mantenerse un control adecuado del feto en vista del desconocimiento de la patologa de fondo que puede estar desencadenando la amenaza de parto. El uso de cardiotocografa puede ser til. Controle a intervalos regulares la presin arterial y la frecuencia cardiaca de la madre durante la administracin de beta-agonistas, en conjunto con un control del balance de lquidos.
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6.3.4 Efectos adversos y riesgos. Comnmente se reporta la presencia de palpitaciones, temblor, nausea, vmito y cefalea. Algunos de estos efectos adversos serios son: Taquicardia materna: La taquicardia materna es un efecto adverso frecuente dependiente de la dosis. La frecuencia cardiaca no debe exceder los 130-140 lat/min. debido al riesgo de congestin pulmonar. Edema pulmonar: El edema pulmonar es comnmente asociado con la presencia de hidratacin intravenosa agresiva. EL balance de lquidos debe ser monitorizado cuidadosamente. Si el edema pulmonar ocurre, el tratamiento debe ser detenido y evaluar la necesidad de tratamiento diurtico. Isquemia miocrdica: La isquemia miocrdica es poco frecuente, sin embargo cuando es un efecto adverso serio que puede presentarse debido al aumento del gasto cardiaco materno y la administracin de beta-agonistas. Hiperglicemia: Los pacientes diabticos pueden necesitar monitoreo adicional y ajuste de las dosis de insulina ya que los beta-agonistas influencian el metabolismo de los carbohidratos, especialmente cuando se combinan con la administracin de corticoesteroides. Embarazo mltiple: Los beta-agonistas deben ser utilizados con precaucin en las mujeres con embarazos mltiples ya que existe un mayor riesgo de falla cardiaca y edema pulmonar con la terapia intravenosa al compararla con su uso en embarazos normales.
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6.4
Indometacina. El uso de indometacina ha demostrado retrasar el parto a corto plazo (24-48 horas) y 7 das. El objetivo principal de la terapia con indometacina es permitir un transporte in tero ms seguro a un centro especializado y permitir que el uso de corticoesteroides diminuya la morbilidad neonatal. Indometacina es el tocoltico de eleccin en las pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensin. Los efectos perinatales de este medicamento no han sido establecidos en su totalidad y no debe ser utilizado con el agente de primera eleccin. Debe tenerse precaucin con el uso de indometacina como tocoltico ya que causa vasoconstriccin del conducto arterioso y altera la perfusin cerebral y por esta razn se recomienda el uso de indometacina solo hasta las 32 semanas de gestacin. Estudios observaciones han sugerido un posible incremento en la frecuencia de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Indicacin: Amenaza de parto pretrmino en embarazos < 32 semanas por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso. Dosis: Dosis inicial de 100 mg rectales. Despus de 4 horas pueden agregarse 50 mg VO Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR cada 4-6 horas por un mximo de 48 horas. Precauciones: No se recomienda su uso en embarazos de 32 semanas de gestacin. Terapia limitada nicamente a 48 horas. Su uso por ms de 48 horas se asocia con cierre prematuro del conducto arterioso y oligohidramnios. Contraindicacin relativa: historia materna de lcera gstrica inducida por AINES o aspirina.
Utilice indometacina como tocoltico si la paciente presenta enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensin; siempre y cuando se trate de un embarazo 32 semanas. Utilice indometacina como tocoltico si la paciente no presenta una adecuada respuesta al tocoltico de primera opcin; siempre y cuando se trate de un embarazo 32 semanas.
B D
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6.5
Sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio es uno de los tocolticos ms populares en los Estados Unidos, a pesar de la ausencia de evidencia de sus efectos tocolticos. Ms de 2000 mujeres fueron reclutadas en 23 estudios. Solo 9 se calificaron de alta calidad por medio del ocultamiento de la colocacin. En las comparaciones con sulfato de magnesio y controles (todos los estudios) no se observ diferencia para el riesgo de nacer en las 48 horas posterior al tratamiento RR 0.85 IC 0.581.25 (881 mujeres). No se observaron beneficios en el riesgo de tener un parto de menos de 37 o 34 semanas. El riesgo de muerte (fetal o peditrica) fue mayor para los expuestos al sulfato de magnesio RR 2.82, 95% IC 1.2-6.62, (7 estudios, 727 nios). Se observaron solo dos muertes fetales, ambas en el grupo del sulfato de magnesio en un mismo estudio. Los otros 6 estudios no reportaron muertes. No se observo diferencias en los 6 estudios con respecto a la mortalidad peditrica. No se observo ningn beneficio al usar sulfato de magnesio para el riesgo de otra morbilidad neonatal. Se report una reduccin no significativa en el riesgo de parlisis cerebral al seguimiento hasta 18 meses corregidos RR 0.14, 95 IC 0.001-2.6, 1 estudio, 99 nios.
No utilice el sulfato de magnesio como agente tocoltico ya que la evidencia actual muestra que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar el nacimiento en el parto prematuro y se asocia con incremento de la mortalidad infantil.
21
6.6
Bloqueadores de los canales de calcio.
Los bloqueadores de los canales de calcio, especialmente nifedipina son utilizados como tocolticos. Una revisin sistemtica Cochrane logro incluir 12 estudios controlados aleatorizados de moderada calidad con un total de 1029 pacientes de un total de 20 estudios identificados alrededor del mundo. En su gran mayora el medicamento utilizado ha sido nifedipina, una bloqueador de los canales de calcio de las dihidropiridinas, comparados con cualquier otro agente tocoltico (principalmente los betamimticos). Se encontr que los bloqueadores de los canales de calcio reducen el riesgo de parto pretrmino durante siete das de iniciado el tratamiento (RR0,76; IC95% 0,60 a 0,97) y antes de las 34 semanas (RR 0,83; IC95% 0,69 a 0,99). Los bloqueadores de los canales de calcio tambin redujeron el riesgo de la necesidad de detener el tratamiento por reaccin adversa al medicamento (RR 0,14; IC95% 0,05 a 0,36), frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria neonatal (RR 0,63; IC del 95%: 0,46 a 0,88), enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,96), hemorragia intraventricular (RR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,98) e ictericia neonatal (RR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,93). Se ha encontrado evidencia que cuando se indica la tocolsis por amenaza de parto pretrmino, deben preferirse los bloqueadores de los canales de calcio a otros agentes tocolticos, principalmente los betamimticos. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia que aborde los efectos de diferentes regmenes de dosis y formulaciones de bloqueadores de los canales de calcio sobre los resultados maternos y neonatales. Sin embargo se ha encontrado evidencia experimental del uso de otras dihidropiridinas como nimodipina en mujeres diabticas embarazadas, con el objetivo de observar su efecto en las contracciones espontneas del miometrio humano. Los esquemas recomendados son: Nifedipina 10 mg va oral cada 15 minutos durante la primer hora hasta que se detengan las contracciones (mximo 40 mg); despus 60-160 mg/da dependiendo de la actividad uterina o No es necesario utilizar una terapia de mantenimiento de manera rutinaria. Recuerde que el objetivo del tratamiento es de implantar intervenciones efectivas (corticoesteroides y transporte in tero).
A A
22
7
7.1
Antibiticos.
Antibiticos de manera rutinaria durante el embarazo. Del balance de la literatura es justo decir que el parto pretrmino ocurre con mayor frecuencia entre las mujeres que presentan vaginosis bacteriana. Sin embargo no es claro si este resultado se debe a una mayor incidencia de ruptura prematura de membranas, inicio de la labor o ambos, en especial cuando se consideran otras asociaciones con bajo peso al nacer y retardo del crecimiento intrauterino. La contribucin de las infecciones subclnicas a la etiologa del parto pretrmino gana cada vez un mayor espacio. El uso de iniciar antibiticos en las mujeres en amenaza de parto pretrmino con membranas intactas es controversial. Se ha encontrado evidencia que el tratamiento de las portadoras de Streptococcus sp del grupo B es probablemente de poco o ningn beneficio en la reduccin del parto pretrmino. Hasta el momento no se ha demostrado el beneficio de utilizar antibiticos de manera rutinaria en todas las mujeres con amenaza de parto pretrmino idioptica con membranas integras. Dos revisiones sistemticas Cochrane han mostrado que el uso de antibiticos en estas pacientes prolonga el embarazo y reduce la incidencia de infeccin materna, pero no han mostrado ningn efecto significativo en la sepsis neonatal y se mostr un incremento en la mortalidad perinatal. Una de las revisiones seala que el uso de antibiticos de manera rutinaria en las mujeres de alto riesgo previene la ruptura prematura de membranas, sin embargo los autores aclaran que la mayora de los estudios incluidos tratan con mujeres que ya tenan indicaciones de uso de antibiticos ya sea por exmenes de laboratorio o presentacin clnica.
No se ha encontrado alguna justificacin al tratamiento rutinario con antibiticos durante el embarazo. No se ha encontrado alguna justificacin al tamizaje rutinario de vaginosis bacteriana o Streptococcus sp del grupo B durante el embarazo. Considere el balance riesgo/beneficio de prescribir tratamiento antibitico para tratar las mujeres portadoras de vaginosis bacteriana o Streptococcus sp del grupo B asintomticas.
B B B
23
7.2
Antibiticos para la bacteriuria asintomtica durante el embarazo.
Una revisin sistemtica Cochrane con el objetivo de evaluar la evidencia existente sobre el tratamiento antibitico de la bacteriuria asintomtica durante el embarazo y el riesgo de bacteriuria persistente, parto pretrmino y el desarrollo de pielonefritis encontr que comparado con placebo, el tratamiento es efectivo en eliminar la bacteriuria, en la reduccin de la pielonefritis y una reduccin de la incidencia de parto pretrmino o bajo peso al nacer (OR 0.60, IC95% 0.45-0.80). El tamizaje y tratamiento de rutina con antibiticos de la bacteriuria asintomtica durante el embarazo es recomendable.
7.3
Antibiticos para la ruptura prematura de membranas.
Una revisin sistemtica Cochrane que evalu el uso de antibiticos en la ruptura prematura de membranas incluy 19 estudios clnicos en los que participaron 6.000 mujeres y sus bebs. Esta revisin mostr que el uso de antibiticos luego de la rotura prematura de membranas se asocia con una reduccin estadsticamente significativa de la corioamnionitis (RR 0,57; IC95% 0,37 a 0,86), una reduccin en el nmero de bebs nacidos dentro de las 48 horas (RR 0,71; IC95% 0,58 a 0,87) y a los 7 das (RR 0,80; IC95% 0,71 a 0,90). Se observ una reduccin en la morbilidad neonatal: infeccin neonatal (RR 0,68; IC95% 0,53 a 0,87), uso de surfactante (RR 0,83; IC95% 0,72 a 0,96), oxigenoterapia (RR 0,88; IC95% 0,81 a 0,96), entre otras. Con respecto a los efectos adversos, la mayora fueron reacciones leves, sin embargo la combinacin de amoxicilina + cido clavulnico se asoci con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal (RR 4,60; IC95% 1,98 a 10,72). Sobre la ruptura prematura de membranas, otra revisin sistemtica Cochrane sobre el uso de antibiticos en pacientes con ruptura prematura de membranas en parto a trmino o cerca de trmino present escasa informacin confiable, esta revisin no logr proporcionar pruebas suficientes para justificar el uso habitual de antibiticos antes del inicio del trabajo de parto para las mujeres con RPM a trmino ya que no parece justificarse la administracin de antibiticos a todas las mujeres con RPM a trmino cuando el tratamiento puede restringirse a las que desarrollan indicaciones clnicas para la antibioticoterapia. Con la evidencia actual, el esquema antibitico ms adecuado es desconocido hasta el momento. Sin embargo parece adecuado recomendar el uso de Eritromicina 500 mg QID por 10 das o
24
Clindamicina 150 mg QID por 7 das. El uso de betalactmicos no es recomendado ya que se asocia con incremento significativo de la enterocolitis necrotizante, como hemos visto con anterioridad. Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden presentan un mayor riesgo de parto pretrmino. El tratamiento antibitico (ampicilina, eritromicina o metronidazol) en estas mujeres puede erradicar la vaginosis bacteriana en el embarazo. Sin embargo, la evidencia actual no apoya el tamizaje y el tratamiento de todas las embarazadas con vaginosis bacteriana asintomtica para la prevencin de un parto prematuro y sus consecuencias. En las mujeres con antecedentes de parto prematuro, se ha encontrado evidencia sugestiva que la deteccin y el tratamiento de la vaginosis bacteriana puede evitar otro parto prematuro; sin embargo esta evidencia no es concluyente y los profesionales de la salud debern proceder de acuerdo al riesgo individual. Prescriba un macrlido a las pacientes con amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. La evidencia actual no apoya el tamizaje y tratamiento rutinario de las vaginosis bacterianas. Las decisiones sobre el manejo de esta condicin deben ser tomadas de forma individual.
B B
Supervivencia neonatal y resultados.
La posibilidad de supervivencia del neonato depende directamente de la madurez del feto, la cual aumenta progresivamente con la edad gestacional. Cada da que pasa produce un impacto importante en la madurez y la consecuente supervivencia, particularmente en el neonato de muy bajo peso. Aunque la supervivencia es importante, los resultados a largo plazo son crticos para el individuo y la familia. La oportunidades de mejora del neonato dependen mucho del apropiado cuidado intraparto y prenatal recibido, de igual manera con los cuidados brindados posterior al parto. Cuando se brinda la atencin de la mujer embarazado, debe considerarse el lugar ptimo donde debe ser atendido su parto y los cuidados necesarios que debe recibir el neonato.
25
8.1
Administracin de corticoesteroides a la madre. El sndrome de dificultad respiratoria afecta un 40-50% de los nacidos antes de las 32 semanas de gestacin. Los corticoesteroides antenatales han demostrado por ms de 2 dcadas reducir la morbilidad.
Administre corticoesteroides a la madre en amenaza de parto pretrmino para reducir la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido, tan pronto sea posible aunque se considere el parto como inminente. Utilice tocolticos para retrasar el parto por 24-48 horas para administrar corticoesteroides y promover la maduracin pulmonar fetal. 8.1.1 Terapia con corticoesteroides. Los siguientes puntos deben ser considerados al utilizar la terapia con corticoesteroides, a saber: Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de parto pretrmino se benefician de la terapia con corticoesteroides. Las pacientes elegibles para terapia tocoltica son tambin elegibles para terapia con corticoesteroides. Administre 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 horas de separacin o Administre 6 dosis de 4 mg de betametasona o dexametasona IM con 8 horas de separacin. Debe preferirse el uso de betametasona IM ya que es el nico que ha demostrado una reduccin del riesgo de leucomalacia periventricular en los neonatos de 24-31 semanas. El efecto del tratamiento es ptimo si el parto sucede en al menos 24 horas y menos de 7 das de iniciado el tratamiento. Administre betametasona o dexametasona IM aunque se anticipe un parto inminente ya que se ha demostrado beneficio an en menos de 24 horas. Considere repetir la terapia con betametasona o dexametasona IM si la amenaza de parto pretrmino persiste o recurre tiempo despus, de acuerdo al riesgo individual del paciente. Algunos especialistas utilizan dexametasona 6 mg IM, 4 dosis cada 12 horas. Sin embargo no se ha encontrado evidencia adecuada sobre la efectividad de la terapia en la maduracin pulmonar y algunos estudios han sealada la probabilidad de efectos neurolgicos a largo plazo.
A A
D C
A D
26
8.1.2 Indicaciones. Debe realizarse todo esfuerzo posible para iniciar la terapia con corticoesteroides en las mujeres embarazadas de 24-34 semanas de gestacin de acuerdo a los siguientes criterios: Amenaza de parto pretrmino. Hemorragia ante parto. Ruptura prematura de membranas. Cualquier condicin que requiere un parto pretrmino electivo. Los fetos de 35-36 semanas pueden verse beneficiados con la terapia y su utilizacin debe ser considerada en cualquiera de las condiciones anteriores, sin embargo debe recordarse que los NNT aumentan considerablemente. 8.1.3 Consideraciones especiales. Riesgos: La terapia con corticoesteroides no aparenta incrementar el riesgo de infeccin materna o neonatal, sin importar si exista o no ruptura de membranas al momento de iniciar el tratamiento. El seguimiento a largo plazo (hasta 20 aos) de los pacientes de estudios controlados que utilizaron la terapia no ha mostrado ningn efecto adverso en trminos neurolgicos o cognitivos. Contraindicaciones: Mujeres embarazadas que presentan una infeccin sistmica incluyendo tuberculosis. Debe procederse con precaucin en el caso de sospecha de corioamnioitis. Un meta-anlisis ha demostrado la asociacin clnica entre corioamnioitis con leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Debe procederse con precaucin en las mujeres con corioamnioitis porque retrasar el parto para utilizar corticoesteroides puede ser deletreo para el feto y existe el riesgo terico que la terapia exacerbe la corioamnioitis. Los siguientes puntos deben ser considerados: Utilice con precaucin la terapia con corticoesteroides en las pacientes con pre-eclampsia severa o hipertensin. Puede presentarse una intolerancia a los carbohidratos al repetirse la dosis de corticoesteroides en especial si se utilizan los beta-agonistas como tocolticos. El caso extremo y raro de insuficiencia adrenal debe ser considerado en mujeres y neonatos que presentan un deterioro inexplicado y fueron expuestos a dosis mltiples de corticoesteroides.
27
Subgrupos de pacientes: Una revisin sistemtica Cochrane ha demostrado el beneficio de la terapia en reducir la incidencia de dificultad respiratoria, muerte neonatal y hemorragia intraventricular, independientemente del grupo tnico o gnero del feto y en todos los mayores subgrupos de nios pretrmino. Varios estudios han cuestionado la terapia en los fetos pretrmino con ruptura prematura de membranas, especialmente en aquellos de 1000 g. Sin embargo la revisin sistemtica muestra un beneficio de la terapia despus de la ruptura prematura de membranas sin producir efectos adversos significativos en el neonato. La revisin muestra un beneficio estadsticamente significativo hasta las 34 semanas de gestacin. Despus de las 34 semanas existe una tendencia al beneficio pero no estadsticamente significativa. Un anlisis del nmero necesario a tratar (NNT) muestra que se necesita tratar a 94 mujeres en amenaza de parto pretrmino y de 34 semanas para prevenir un caso de dificultad respiratoria y un NNT de 5 para las mujeres de 31 semanas. Ciclos repetidos: Estudios recientes en el Reino Unido han reportado que un 98% de los obstetras prescriben ciclos repetidos de corticoesteroides, por lo que se ha desarrollado un consenso de expertos que recomienda no utilizar ciclos repetidos de corticoesteroides de manera rutinaria. Los estudios en animales y estudios observaciones han sugerido que pueden producir dao, incluyendo retardo del crecimiento, retardo del desarrollo cerebral, enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal y materna, insuficiencia adrenal e infartos placentarios. Sin embargo existen efectos beneficiosos de la terapia, incluyendo la reduccin de la dificultad respiratoria y mejora de las funciones pulmonares. Va oral: Las comparaciones entre la va de administracin intramuscular en comparacin con la va oral no han mostrado una diferencia en la frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria, sin embargo si se han observado diferencias en incidencia de sepsis neonatal y hemorragia intraventricular, siendo mayores al utilizar la va oral.
28
Embarazo mltiple: Se ha encontrado evidencia de estudios retrospectivos sobre el uso de corticoesteroides en embarazo mltiple. Algunos estudios reportan no haber encontrado diferencias en los riesgos de mortalidad o morbilidad mayor al comparar los embarazos mltiples y los embarazos nicos. Otros estudios reportan que la terapia no reduce significativamente la incidencia de dificultad respiratoria en los embarazos mltiples. Los meta-anlisis de los estudios con embarazos mltiples sugieren una tendencia a la reduccin en la incidencia de dificultad respiratoria, aunque no alcanz significancia estadstica (OR 0.72, IC95% 0.35-1.68). Es desconocido si esto se debe a un pequeo nmero de pacientes incluidos o a niveles subterapeticos, tal ves secundario a la expansin de volumen del plasma o a una alteracin de la farmacocintica de los corticoesteroides en el embarazo mltiple. Los estudios retrospectivos sugieren que la presencia de embarazo mltiple atena el beneficio de la terapia con corticoesteroides. Futuros estudios placebo controlados son muy improbables y requeriran un gran nmero de pacientes para demostrar un beneficio estadsticamente significativo en la reduccin de la morbilidad perinatal. Hormona liberadora de tirotroponina (TRH): Una revisin sistemtica Cochrane ha demostrado que el uso de TRH en conjunto con la terapia de corticoesteroides no reduce los riesgos de dificultad respiratoria, la necesidad de oxgeno por 28 das o la muerte antes del egreso. Sin embargo si se encontr un aumento del riesgo de ventilacin mecnica y bajos puntajes de Apgar a los 5 minutos en los neonatos expuestos a TRH. De igual manera todos los efectos adversos fueron mayores en el grupo que recibi TRH.
29
Implementacin y Anlisis de desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de desempeo.

Reduccin de consejos desacertados que se brinda a la madre. Reduccin del nmero de mujeres internadas para reposo por amenaza de parto pretrmino. Aumentar la prescripcin rutinaria de antibiticos a las mujeres con amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. Disminuir la prescripcin rutinaria de antibiticos a las mujeres embarazadas por vaginosis bacteriana. Uso apropiado de la terapia tocoltica. Frecuencia de uso de tocolticos intravenosos y corticoesteroides antes del parto (proporcin de partos pretrmino que recibieron tocolsis y corticoesteroides). Proporcin de mujeres con partos de 24-34 semanas que recibieron la terapia completa de corticoesteroides. Proporcin de mujeres con partos de 24-34 semanas que recibieron al menos una dosis de la terapia completa de corticoesteroides. Proporcin de mujeres con ruptura prematura de membranas que recibieron la terapia completa de corticoesteroides. Incidencia de partos pretrmino. Proporcin de partos pretrmino 33 semanas que suceden en unidades especializadas.
30
10
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. Cuadro 1: Informacin para el Uso Racional de Salbutamol
Efectos Adversos
Ms Frecuentes NAUSEA NERVIOSISMO TAQUICARDIA Menos Frecuentes MAREOS SOMNOLENCIA SEQUEDAD DE BOCA DISURIA ENROJECIMIENTO FACIAL CEFALEA REFLUJO GASTROESOFGICO AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL SUDORACIN INSOMNIO CALAMBRES MUSCULARES TREMOR VMITO DEBILIDAD Raros o Muy Raros PRDIDA DE APETITO DOLOR DE PECHO PALIDEZ BRONCOESPASMO PARADJICO severo severo
(como Salbutamol sulfato): 37-4507 M 2B
Salbutamol base
Contraindicaciones
Esta contraindicada la combinacin de este medicamento con simpaticomimticos/ IMAOs; Furazolidone
Potencia: 1mg/ mL Ampoyas 5 mL
Interacciones Severas:
Algunos anestsicos inhalados. Simpaticomimticos.
Interacciones Moderadas:
Simpaticomimticos. Antidepresivos Tricclicos.
Interacciones con Alimentos
Seguridad en Embarazo y Lactancia
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Mantenga un control del nmero de nebulizadores que consume su paciente por mes y evite la sobre utilizacin o sub-utilizacin. Indague sobre enfermedades cardiovasculares, hipertensin y Diabetes Mellitus.
31
Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional de la Indometacina

Efectos Adversos
Indometacina
(cpsulas)
Contraindicaciones
Embarazo Discrasias Sanguneas. Depresin de mdula sea. Enfermedad Heptica.
Frecuentes Dolor abdominal Constipacin Diarrea Edema Retencin de Lquidos Cefalea Nausea Menos Frecuentes Distensin abdominal Angor Arritmias Mareos lcera gastrointestinal Raros o Muy Raros Trastornos Menstruales Agranulocitosis Dermatitis alrgica Ambliopa Anemia Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo
14-0960 M 1B
Potencia: 25 mg Indometacina
(supositorios)
Interacciones:
Ketorolac AINES o Aspirina Metotrexate Anticoagulantes Ciclosporina
14-2640 M 1B
Potencia: 100 mg

Primer y Segundo Trimestre
B
Tercer Trimestre
D
Lactancia
+?
Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de lcera, por la necesidad de prescribir proteccin gstrica. Recuerde que su uso no es recomendado en embarazos de 32 semanas.
32
Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional de Bloqueadores de los Canales de Calcio.

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Hipotensin severa. Estenosis artica. Enfermedad arterial coronoria severa. Enfermedad Heptica. Falla cardiaca congestiva.
(como besilato de amlodipino)
Amlodipino
Ms Frecuentes
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 34-3420 HM 1B
ERITEMA CEFALEA EDEMA PERIFRICO
Potencia: 5 mg Tabletas o Cpsulas Nimodipina
Menos Frecuentes
MAREO
Interacciones Severas Barbitricos. Carbamazepina. Fenitoina.

Severo
(comprimidos laqueados)
FATIGA NAUSEA TAQUICARDIA
10-1125 HR 3A
Potencia: 30 mg Tabletas o Cpsulas
Suplementos de Calcio. Eritromicina. Seguridad en Embarazo y Lactancia
Raros o Muy Raros

ANGINA BRADICARDIA HIPOTENSIN HIPOTENSIN ORTOSTTICA REACCIONES ALRGICAS ARRITMIAS DISCRACIAS SANGUNEAS EDEMA PULMONAR Severo Severo
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Recuerde el riesgo de hipotensin y bradicardia, por lo que es conveniente tomar precausiones.
33
Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional de Corticoesteroides. Dexametasona

(como fosfato sdico)
Efectos Adversos
Ms Frecuentes INCREMENTO DEL APETITO
Contraindicaciones
Glucocorticoides
34-3420 HM 1B
INDIGESTIN INFECCIN INSOMNIO NERVIOSISMO Menos Frecuentes Severo
Potencia: 4-5 mg/ mL Ampollas 1 mL
Anticolinesterasas Corticoesteroides
Betametasona
(como fosfato sdico)
SNDROME DE CUSHING DIABETES MELLITUS HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL IRREGULARIDADES MENSTRUALES OSTEOPOROSIS Raros o Muy Raros DERMATITIS ALRGICA REACCIONES ALRGICAS CONFUSIN DELIRIUM DEPRESIN DIFICULTA RESPIRATORIA MAREOS AGITACIN FALSA SENSACIN DE BIENESTAR ENROJECIMIENTO
Severo Severo Severo
Anticoagulantes Barbitricos Macrlidos Estrgenos Orales Indometacina Salicilatos
34-3420 HM 1B
Potencia: 4-5 mg/ mL Ampollas 1 mL
Severo
Severo Severo Severo Severo Severo Severo
C / +
Severo Severo
Precauciones y Puntos Clave: Proceda con precaucin en pacientes con Enfermedades Renales, Anastomosis Intestinales, Gastritis, Enfermedad Cardiaca, Diabetes Mellitus e Infecciones.
34
Cuadro 5: Informacin para el Uso Racional de Macrlidos

(Estearato o Etilsuccinato)
Eritromicina
Efectos Adversos
Ms Frecuentes DIARREA MOLESTIAS GASTROINTESINALES NASEA VMITO Menos Frecuentes DERMATITIS ALRGICA REACCIN ALRGICA HEPATOTOXICIDAD PURITO CANDIDIASIS ORAL ERUPCIN CUTNEA ERITRODERMIA CANDIDIASIS VAGINAL Raros o Muy Raros ARRITMIAS CARDIACAS PRDIDA DE AUDICIN PANCREATITIS PROLONGACIN DEL QT TORSADES DE POINTES Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo
Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Arritmias cardiacas. Prolongacin del QT. Prdida de audicin.
02-0630 M 1B
Potencia: 500 mg Tabletas Eritromicina 5%

(ver LOM)
02-6810 M 1B
Agentes que prolongan el QT. Vacunas vivas. Anticoagulantes. Ciclosporina. Carbamazepina. Digoxina.
Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral Claritromicina

(tabletas)
02-0310 M 1B
Potencia: 500 mg Tabletas Claritromicina

(suspensin oral)
Benzodiacepinas. Corticoesteroides. Seguridad en Embarazo y Lactancia Eritromicina
02-6458 M 1B
Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral
B / +
Claritromicina
C / ?
Precauciones y Puntos Clave:
35
Anexos
36
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
37
Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
1a
1b 1c
B
2a
2b 2c 3a 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
38
Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
39
Anexo A: Cuadro 6: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
40
Anexo A: Cuadro 7: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
41
Anexo A: Cuadro 8: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
42
Anexo B: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas 1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preterm birth prevention. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004. 2. MOH Clinical Practice Guidelines. Management of Preterm Labour. NMRCMinistry of Health pf Singapore. 2001. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of preterm labor. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2003 May. 9 p. (ACOG practice bulletin; no. 43). 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Assessment of risk factors for preterm birth. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2001 Oct. 8 p. (ACOG practice bulletin; no. 31). 5. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A: Preterm Labour. CMA. 2001. 6. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Funded by NICE. October 2003. 7. Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project. The Preparation of the Fetus for Preterm Delivery. (SPCERH 1, published June 1997). Guideline Update prepared March 2002. 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticoesteroids to Prevent Respiratory Dificultad Syndrome. Guideline No. 7. Revised February 2004 9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Clinical Guideline No. 1(B). October 2002. 10. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Clinical Practice Guidelines: Care around preterm birth. Australia. May 2000.
AGREE 69 % AGREE 82 % AGREE 54 %
AGREE 54 %
AGREE 50 %
AGREE 92%
AGREE 70 %
AGREE 70 %
AGREE 70 % AGREE 92 %
Anexo B
43
Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Kramer MS. Aerobic exercise for women during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 4. 2004, Issue 4.
1a
2. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.The Cochrane Database of Systematic Reviews 3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 4.
4. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
5. Sosa C, Althabe F, Belizn J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. The 6. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
7. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm
labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
8. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. The 9. Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle MT, Glmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic
bacteriuria during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Reviews 2004, Issue 4.
10. Crowther CA. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. The Cochrane Database of Systematic 11. Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
12. Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
13. Crowther CA, Moore V. Magnesium maintenance therapy for preventing preterm birth after threatened preterm
labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
14. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. 15. Gaunekar NN, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth
after threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Systematic Reviews 2004, Issue 4.
16. K Duckitt, S Thornton. Nitric oxide donors for the treatment of preterm labour. The Cochrane Database of 17. Bamigboye AA, Morris J. Oestrogen supplementation, mainly diethylstilbestrol, for preventing miscarriages and
other adverse pregnancy outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
18. Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Phenobarbital prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular
haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
19. Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to
prevent infectious morbidity and mortality. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Issue 4.
20. King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. The Cochrane 21. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 22. Hodnett ED, Fredericks S. Support during pregnancy for women at increased risk of low birthweight babies. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
23. Byrne B, Morrison J. Preterm birth. Clin Evid 2004;12:20322051.
Anexo B
44

23 Tratamiento y Prevencion Del Parto Pretermino

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23 Tratamiento y Prevencion Del Parto Pretermino

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Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para

la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Especialista GinecoObstetra Especialista GinecoObstetra Especialista GinecoObstetra

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

hipertensin, hemorragia anteparto, infeccin, polihidramnios, anormalidades fetales.

Anormalidad mortal del feto. Desarrollo de efectos adversos severos con

Durante el tratamiento, disminuya 6 mL si alguno de los siguientes ocurre:

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

La necesidad de una gua.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Conceptos Definicin funcional.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Prevencin del parto pretrmino.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Cuidados prenatales y diagnstico.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Historia de parto prematuro

Anormalidades uterinas. Incompetencia cervical. Anormalidades uterinas. Ruptura prematura de

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4.2.5 Criterios diagnsticos.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Manejo de la amenaza de parto pretrmino. Sospecha de amenaza de parto pretrmino.

Amenaza de parto pretrmino.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Bloqueadores de los canales de calcio.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Antibiticos para la bacteriuria asintomtica durante el embarazo.

Antibiticos para la ruptura prematura de membranas.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Supervivencia neonatal y resultados.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Implementacin y Anlisis de desempeo.

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

(como Salbutamol sulfato): 37-4507 M 2B

Potencia: 1mg/ mL Ampoyas 5 mL

Interacciones con Alimentos

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Tratamiento del Parto Pretrmino y su Prevencin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional de la Indometacina

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

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