SOLICITUD: .

Seor Doctor

Yo,

..,

identificado(a)

con

DNI

..............., domiciliado(a) en , de
profesin .., con Colegiatura N ., ante Uds. con el debido
respeto me presento y les solicito ser considerado(a) como CASO ESPECIAL en :
. Madre Gestante,
.. Madre con Hijo menor de Un (01) ao,
...Con Discapacidad..,
habindome inscrito a la plaza SERUMS Remunerada de la Institucin:
para la Regin .. del Proceso SERUMS .; para tal
efecto, adjunto a la presente los documentos que sustenten lo solicitado.
Es justicia que espero alcanzar.

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(Firma)
Telfono Fijo:
E mail: ..