CENTRO GALICIA DE BUENOS AIRES

Inscripto con el N

Cultural, Social y Deportivo

Sede Social
Bartolom Mitre 2538/60 - Capital Federal
Tel.: 4952-8858 / 4468

Campo Galicia
Av. Del Libertador 2925 - Olivos
Tel.: 4799-7750

(POR FAVOR UTILIZAR LETRA IMPRENTA)

SOLICITUD DE INGRESO
Buenos Aires, ......... de .......................................................... de 20.......
Seor Presidente del Centro Galicia de Buenos Aires
De mi mayor consideracin:
Tengo el agrado de dirigirme a Ud. solicitndole ser admitida/o como socia/o de esta Institucin declarando conocer y aceptar el Estatuto y Reglamentos
vigentes, para lo cual le aporto los siguientes datos:
Apellidos: ........................................................................................................................... Nombres: ...............................................................................................................
............
Sexo: .............................................................. Estado Civil:......................................................................... Edad: ............ aos. Fecha de Nacimiento: ............. / ............. / .............
Profesin: ......................................................................... Nacionalidad: ......................................................................... Natural de: ......................................................................
...
Partido: ................................................................................... Provincia: ............................................................................... Fecha de Llegada al Pas: ............. / ............. / .............
Domicilio Real: Calle: ............................................................................................................................................................................... N: ............. Piso: .............Depto.: ............
.
Entre Calle: ........................................................................................................................... y Calle: ..............................................................................................................
.............
Cd. Postal: ........................... Localidad: .................................................................................................. Provincia: ..............................................................................................
....
Tel. Partic.: .............................................................. Tel. Comercio: .............................................................. Ha sido socia/o anteriormente? ............... Con qu N? ..................
Nombre del Padre: ...................................................................................................................................................... Nacionalidad: .......................................................................
..
Nombre y Apellido de la Madre: ................................................................................................................................ Nacionalidad: .........................................................................
Nombre y Apellido del / de la Cnyuge: .................................................................................................................... Nacionalidad: .........................................................................
Tel. Mvil: ..................................................................................... Correo Electrnico: ...

Nmero de Carn Social de familiares ya asociados

Cnyuge
Hijos
Padres
Hermanos
N: ...............
N: ...............

N: ...............

N: ...............

N: ...............
N: ...............

Nombre de familiares que se asocian en la fecha

Cnyuge
Hijos
Padres
Hermanos
...........................

N: ...............
N: ...............

...........................

N: ...............

...........................

...........................
...........................

...........................
...........................

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...........................

FORMA EN QUE ABONARE MIS FACTURAS (Poner una cruz en el casillero correspondiente)
Al Cobrador,
en este Domicilio

(*)Al Cobrador,
en otro Domicilio

Personalmente,
en Sede Social

(*)En caso de optar por esta alternativa de pago, solicitar volante para indicar domicilio de cobranza.

Personalmente, en
Campo "Galicia"

Dbito Automtico
(Solicitar Formulario)

Sin otro particular, descontando la aceptacin de la presente, saludo a Ud. my atentamente.

................................................................................
Firma

SOCIAS/OS PROPONENTES (con ms de dos aos de antigedad)

Socio N

Nombre y Apellido

Firma

Socio N

Nombre y Apellido

Firma

...............

......................................................................

...............................

...............

......................................................................

...............................

RESERVADO PARA ADMINISTRACION

Documento de Identidad

Ingresado por

C.I.: ............................................ Cuotas Sociales $ ......................

L.C./L.E.: ................................... Cuota Ingreso

$ ......................

D.N.I: ......................................... Carn

$ ......................

Comisin de Socios

Certificacin de Datos

Pago Cuotas

.................................................... Hasta: ................ / ....................

Mes
Ao

Aprobacin J.D.
Fecha: .......... / ............ / .............

.....................................................
Categora

....................................................
Acta N: ......................................

Pasaporte: ................................... Recibo N: .................

Otros: ......................................... Fecha: .......... / ............ / .............

Alta en Sistemas

Fecha: .......... / ............ / .............

Fecha: .......... / ............ / .............
.......................
Secretario
.
...................................................
Firmas

.......................
Presidente

Carn Social
............. / ............. / .............
Fecha Confeccin

............. / ............. / .............

Fecha Entrega