FECHA: (%/$6/($%$

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA
REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL:

Mario J Pedraza C R.I.F. /C.I: V-9.146.236 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHE UEO USUARIO

SOLICITUD N: 1836089
CHE UEO OPERADOR CAMB. FECHA : / / CHE UEO CADIVI / FECHA FECHA : / /

PLANILLA !SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE AD UISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" #FORMA $%&F'$(). CDULA DE IDENTIDAD. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario de lara !ue los do umentos ontenidos en esta arpeta" son iertos # re$le%an on total pre isi&n la situa i&n del soli itante" i'ualmente autoriza a C()*V* o a !uien +ste desi'ne" a realizar las ompro,a iones !ue onsidere ne esarias # noti$i ar por -.a del /perador Cam,iario o del medio !ue onsidere on-eniente" los a tos administrati-os !ue emita de on$ormidad on la normati-a am,iaria.

S* +*,-.*/ 01 21/.-313 3*: #) F40-45

000000000000000000000000000000000000000000000 1om,re # 2irma del Usuario 3 4epresentante 5e'al

000000000000000000000000000000000000000000000000 2irma (utorizada # 6ello del /perador Cam,iario

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