HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA Fecha:______________ Nombre del paciente: ________

_____________________________________ Sexo: ____________________________ Edad: _

___________________________ Telefono: ________________________ E-mail: _________
__________________ Es alergico a algun medicamento? Si No Cual?_________________
_ Ha sido intervenido quirrgicamente? Si No De que?________________ Consume algun
medicamento? Si No Cual?__________________ Reacciones con anestesia local o dent
al? Si No Padece problemas con su sangrado y/o coagulacin? Si No Padece diabetes m
ellitus? Si No Padece hipertension arterial? Si No Padece alguna otra enfermedad
? Si No Cual?__________________ Esta usted embarazada? Si No Cuantos meses?_____
___ Molestia o dolor en su boca? Si No Mal olor o sabor en su boca? Si No Siente
moviles sus dientes? Si No Habitos perniciosos (morder uas, lapices, succionar de
do) Si No Motivo de consulta?___________________________________________________
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C RR RA I II III X AX E EXO CP CM PTF PTR PP PT
Caries Restauracion de resina Restauracion de amalgama Movilidad Ausente Absceso
Endodoncia Indicada extraccion Corona de porcelana Corona metalica Protesis fij
a Protesis removible Protesis parcial Protesis total