PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2012 BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Vertigo merupakan kasus yang sering ditemui. Secara tidak langsung kitapun pernah mengami vertigo ini. Kata vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere yang artinya memutar. Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti melayang atau dunia seperti berjungkir balik. Kasus vertigo di Amerika adalah 64 orang tiap 100.000, dengan presentasi wanita lebih banyak daripada pria. Vertigo juga lebih sering terdapat pada Usia yang lebih tua yaitu diatas 50 tahun.

Vertigo merupakan salah satu kelainan yang dirasakan akibat manifestasi dari kejadian atau trauma lain. Misalnya adanya cidera kepala ringan. Salah satu akibat dari kejadian atau trauma tersebut ialah seseorang akan mengalami vertigo. Kasus ini sebaiknya harus segera ditangani, karena jika dibiarkan begitu saja akan menggangu system lain yang ada di tubuh dan juga sangat merugikan klien karena rasa sakit atau pusing yang begitu hebat. Terkadang klien dengan vertigo ini sulit untuk membuka mata karena rasa pusing seperti terputar-putar. Ini disebabkan karena terjadi ketidakseimbangan atau gangguan orientasi.

Oleh karena itu, pembelajaran mengenai vertigo beserta asuhan keperawatannya dirasa sangat penting dan perlu. Dengan memiliki pengetahuan yang baik beserta pemberian asuhan keperawatan yang benar, maka diharapkan agar kasus vertigo ini dapat berkurang dan

masyarakat bisa mengetahui akan kasus vertigo ini dan bisa mengantisipati akan hal tersebut. B. Tujuan Penulisan Tujuan dari penyusunan laporan pendahuluan tentang vertigo ini adalah agar mahasiswa mampu secara kognitif, afektif serta motorik dalam menyusun asuhan keperawatan pada klien vertigo. Dengan demikian, mahasiswa bisa menerapkan asuhan keperawaan yang sudah dibuat secara komprehensif sehingga dapat membantu proses penyembuhan klien secara tepat dan cepat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem diantaranya sistem vestibular, system visual dan system somato sensorik (propioseptik). Untuk memperetahankan keseimbangan diruangan, maka sedikitnya 2 dari 3 sistem system tersebut diatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjauhi bidang vertikal. Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus. Nistagmus yaitu gerak ritmik yang involunter dari pada bolamata. (Lumban Tobing. S.M, 2003)

Vertigo dapat adalah salah satu bentuk gangguan keseimbangan dalam telinga bagian dalam sehingga menyebabkan penderita merasa pusing dalam artian keadaan atau ruang di sekelilingnya menjadi serasa 'berputar' ataupun melayang. Vertigo menunjukkan

ketidakseimbangan dalam tonus vestibular. Hal ini dapat terjadi akibat hilangnya masukan perifer yang disebabkan oleh kerusakan pada labirin dan saraf vestibular atau juga dapat disebabkan oleh kerusakan unilateral dari sel inti vestibular atau aktivitas vestibulocerebellar. (www.wikipedia.com)

Vertigo adalah sensasi berputar atau pusing yang merupakan suatu gejala, penderita merasakan benda-benda disekitarnya bergerak gerak memutar atau bergerak naik turun karena gangguan pada sistem keseimbangan. (Arsyad Soepardi efiaty dan Nurbaiti, 2002)

B. Etiologi 1. Otologi 24-61% kasus a) Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) b) Meniere Desease

c) Parese N VIII Uni/bilateral d) Otitis Media 2. Neurologik 23-30% kasus a) Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum b) Ataksia karena neuropati c) Gangguan visus d) Gangguan serebelum e) Gangguan sirkulasi LCS f) Multiple sklerosis

g) Vertigo servikal 3. Interna kurang lebih 33% karena gangguan kardiovaskuler a) Tekanan darah naik turun b) Aritmia kordis c) Penyakit koroner d) Infeksi e) f) < glikemia Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Xanax,

4. . Psikiatrik > 50% kasus a) Depresi b) Fobia c) Anxietas d) Psikosomatis 5. Fisiologik Melihat turun dari ketinggian.

C. Manifestasi Klinik Manifestasi klinis pada klien dengan vertigo yaitu Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.

Pasien Vertigo akan mengeluh jika posisi kepala berubah pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas.Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun.

Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada perubahan posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal.

Uji posisi dapat membantu mendiagnosa vertigo, yang paling baik adalah dengan melakukan manuver Hallpike : penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi dengan gejala : 1. Penderita vertigo akan merasakan sensasi gerakan seperti berputar, baik dirinya sendiri atau lingkungan 2. Merasakan mual yang luar biasa 3. Sering muntah sebagai akibat dari rasa mual 4. Gerakan mata yang abnormal 5. Tiba - tiba muncul keringat dingin 6. Telinga sering terasa berdenging 7. Mengalami kesulitan bicara 8. Mengalami kesulitan berjalan karena merasakan sensasi gerakan berputar 9. Pada keadaan tertentu, penderita juga bisa mengalami ganguuan penglihatan

(http://perawatyulius.blogspot.com)

D. Komplikasi 1. Cidera fisik Pasien dengan vertigo ditandai dengan kehilangan keseimbangan akibat terganggunya saraf VIII (Vestibularis), sehingga pasien tidak mampu mempertahankan diri untuk tetap berdiri dan berjalan. 2. Kelemahan otot Pasien yang mengalami vertigo seringkali tidak melakukan aktivitas. Mereka lebih sering untuk berbaring atau tiduran, sehingga berbaring yang terlalu lama dan gerak yang terbatas dapat menyebabkan kelemahan otot.

E. Patofisiologi dan Pathway Vertigo disebabkan dari berbagai hal antara lain dari otologi seperti meniere, parese N VIII, otitis media. Dari berbagai jenis penyakit yang terjadi pada telinga tersebut menimbulkan gangguan keseimbangan pada saraf ke VIII, dapat terjadi karena penyebaran bakteri maupun virus (otitis media).

Selain dari segi otologi, vertigo juga disebabkan karena neurologik. Seperti gangguan visus, multiple sklerosis, gangguan serebelum, dan penyakit neurologik lainnya. Selain saraf ke VIII yang terganggu, vertigo juga diakibatkan oleh terganggunya saraf III, IV, dan VI yang menyebabkan terganggunya penglihatan sehingga mata menjadi kabur dan menyebabkan sempoyongan jika berjalan dan merespon saraf ke VIII dalam mempertahankan keseimbangan.

Hipertensi dan tekanan darah yang tidak stabil (tekanan darah naik turun). Tekanan yang tinggi diteruskan hingga ke pembuluh darah di telinga, akibatnya fungsi telinga akan keseimbangan terganggudan menimbulkan vertigo. Begitupula dengan tekanan darah yang rendah dapat mengurangi pasokan darah ke pembuluh darah di telinga sehingga dapat menyebabkan parese N VIII.

Psikiatrik meliputi depresi, fobia, ansietas, psikosomatis yang dapat mempengaruhi tekanan darah pada seseorang. Sehingga menimbulkan tekanan darah naik turun dan dapat menimbulkan vertigo dengan perjalanannya seperti diatas. Selain itu faktor fisiologi juga dapat menimbulkan gangguan keseimbangan. Karena persepsi seseorang berbeda-beda. F. Pemeriksaan Penunjang Meliputi uji tes keberadaan bakteri melalui laboratorium, sedangkan untuk pemeriksaan diagnostik yang penting untuk dilakukan pada klien dengan kasus vertigo antara lain: 1. Pemeriksaan fisik a) Pemeriksaan mata b) Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh c) Pemeriksaan neurologik d) Pemeriksaan otologik e) Pemeriksaan fisik umum 2. Pemeriksaan khusus a) ENG b) Audiometri dan BAEP

c) Psikiatrik 3. Pemeriksaan tambahan a) Radiologik dan Imaging b) EEG, EMG

G. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Medis Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan seperti : a) Anti kolinergik Sulfas Atropin : 0,4 mg/im Scopolamin : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam b) Simpatomimetika Epidame 1,5 mg IV bisa diulang tiap 30 menit c) Menghambat aktivitas nukleus vestibuler Golongan antihistamin

Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibularis adalah : i. ii. Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jam Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jam.

Jika terapi di atas tidak dapat mengatasi kelainan yang diderita dianjurkan untuk terapi bedah. Terapi menurut (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 48) Terdiri dari : a) Terapi kausal b) Terapi simtomatik c) Terapi rehabilitatif

2. Penatalaksanaan Keperawatan a) Karena gerakan kepala memperhebat vertigo, pasien harus dibiarkan berbaring diam dalam kamar gelap selama 1-2 hari pertama. b) Fiksasi visual cenderung menghambat nistagmus dan mengurangi perasaan subyektif vertigo pada pasien dengan gangguan vestibular perifer, misalnya neuronitis vestibularis. Pasien dapat merasakan bahwa dengan memfiksir pandangan mata pada suatu obyek yang dekat, misalnya sebuah gambar atau jari yang direntangkan ke depan, temyata lebih enak daripada berbaring dengan kedua mata ditutup. c) Karena aktivitas intelektual atau konsentrasi mental dapat memudahkan terjadinya vertigo, maka rasa tidak enak dapat diperkecil dengan relaksasi mental disertai fiksasi visual yang kuat. d) Bila mual dan muntah berat, cairan intravena harus diberikan untuk mencegah dehidrasi. e) Bila vertigo tidak hilang. Banyak pasien dengan gangguan vestibular perifer akut yang belum dapat memperoleh perbaikan dramatis pada hari pertama atau kedua. Pasien merasa sakit berat dan sangat takut mendapat serangan berikutnya. Sisi penting dari terapi pada kondisi ini adalah pernyataan yang meyakinkan pasien bahwa neuronitis vestibularis dan sebagian besar gangguan vestibular akut lainnya adalah jinak dan dapat sembuh. Dokter harus menjelaskan bahwa kemampuan otak untuk beradaptasi akan membuat vertigo menghilang setelah beberapa hari. f) Latihan vestibular dapat dimulai beberapa hari setelah gejala akut mereda. Latihan ini untuk rnemperkuat mekanisme kompensasi sistem saraf pusat untuk gangguan vestibular akut. (http://niarahayu9.blogspot.com)

H. Asuhan Keperawatan sesuai teori

1. Pengkajian data keperawatan a) Aktivitas / Istirahat Letih, lemah, malaise, keterbatasan gerak, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala, sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau karena perubahan cuaca. b) Sirkulasi Riwayat hypertensi, denyutan vaskuler, misal daerah temporal, pucat, wajah tampak kemerahan c) Integritas Ego Faktor faktor stress emosional/lingkungan tertentu, perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi, kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala, mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik) d) Makanan dan cairan Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang, keju, alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus, hotdog, MSG (pada migrain), mual/muntah, anoreksia (selama nyeri), penurunan berat badan e) Neurosensoris Pening, disorientasi (selama sakit kepala), riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke, aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus, perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis, parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore, perubahan pada pola bicara/pola pikir, mudah terangsang, peka terhadap stimulus, penurunan refleks tendon dalam, papiledema. f) Nyeri/ kenyamanan Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain, ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis, nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, fokus menyempit, fokus pada diri sendiri, respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah, otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.

g)

Keamanan Riwayat alergi atau reaksi alergi, demam (sakit kepala), gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis, drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus).

h)

Interaksi sosial

Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan dengan penyakit i) Penyuluhan/ Pembelajaran Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga, penggunaan alkohol/obat lain termasuk kafein, kontrasepsi oral/hormone, menopause.

2. Diagnosa Keperawatan a. Resiko jatuh b.d kerusakan keseimbangan (N. VIII)

b. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring c. Resiko kurang nutrisi b.d tidak adekuatnya input makanan

d. Gangguan persepsi pendengaran b.d tinitus e. Koping individu tidak efektif b.d metode koping tidak adekuat

3. Intervensi Keperawatan a) Resiko jatuh b.d Kerusakan keseimbangan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah risiko jatuh dapat teratasi. Kriteria Hasil : 1) Klien dapat mempertahankan keseimbangan tubuhnya 2) Klien dapat mengantisipasi resiko terjadinya jatuh Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat energi yang dimiliki klien 1. Energi yang besar dapat memberikan 2. Berikan terapi ringan untuk mempertahankan kesimbangan 3. Ajarkan penggunaan alat-alat alternatif 2. dan atau alat-alat bantu untuk aktivitas klien. 4. Berikan pengobatan nyeri (pusing) sebelum aktivitas 3. keseimbangan istirahat Salah satu terapi ringan adalah menggerakan bola mata, jika sudah terbiasa dilakukan, pusing akan pada tubuh saat

berkurang. Mengantisipasi dan meminimalkan resiko jatuh. 4. Nyeri yang berkurang dapat

meminimalisasi terjadinya jatuh.

b) Intoleransi aktivitas b.d tirah baring Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah intoleransi aktivitas dapat teratasi. Kriteria Hasil : 1) Meyadari keterbatasan energi 2) Klien dapat termotivasi dalam melakukan aktivitas 3) Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat 4) Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas Intervensi 1. Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas 2. Berikan motivasi pada klien untuk melakukan aktivitas Rasional 1. Respon emosi, sosial, dan spiritual mempengaruhi kehendak klien dalam melakukan aktivitas 2. Klien dapat bersemangat untuk melakukan

3. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk 3. Energi yang tidak stabil dapat menghambat mencegah kelelahan. 4. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi dalam melakukan aktivitas, sehingga perlu dilakukan manajemen waktu 4. Terapi okupasi dapat menentukan tindakan alternatif dalam melakukan aktivitas.

c) Risiko kurang nutrisi b.d tidak adekuatnya input makanan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maslah kurang nutrisi dapat sedikit teratasi. Kriteria Hasil : 1) Klien tidak merasa mual muntah 2) Nafsu makan meningkat 3) BB stabil atau bertahan Intervensi Rasional

1. Kaji kebiasaan makan yang disukai 1. Kebiasaan makan yang disukai dapat klien meningkatkan nafsu makan

2. Pantau input dan output pada klien 2. Untuk memantau status nutrisi pada klien 3. Ajarkan untuk makan sedikit tapi 3. Mempertahankan status nutisi pada klien sering 4. Kolaborasi dengan ahli gizi agar dapat meningkat atau stabil. 4. Ahli gizi dapat menentukan makanan yang tepat untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi pada klien.

d) Gangguan persepsi pendengaran b.d tinitus Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maslah gangguan perepsi sensori pendengaran dapat teratasi. Kriteria Hasil : 1) Klien dapat memfokuskan pendengaran 2) Tidak terjadi tinitus yang berkelanjutan 3) Pendengaran adekuat Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat pendengaran pada klien 1. Mengetahui tingkat kemaksimalan 2. Lakukan tes rinne, weber, atau swabah untuk mengetahui keseimbangan pendengaran saat terjadi tinitus 3. Ajarkan untuk memfokuskan pendengaran saat terjadi tinitus 4. Kolaborasi penggunaan alat bantu pendengaran pendengaran pada klien untuk menentukan terapi yang tepat. 2. Mengetahui keabnormalan yang terjadi akibat tinitus 3. Mempertahankan keadekuatan pendengaran 4. Memaksimalkan pendengaran pada klien

e) Koping individu tidak efektif b.d metode koping tidak adekuat Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah koping individu tidak efektif dapat teratsi. Kriteria Hasil : 1) Klien dapat menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan pendengaran 2) Klien dapat mengatasi dengan tindakan mandiri

Intervensi 1. Kaji kemampuan klien dalam mempertahankan keadekuatan pendengaran 2. Berikan motivasi dalam menerima keadaan fisiknya 3. Ajarkan cara mengatasi masalah pendengaran akibat pusing yang diderita 4. Kolaborasi pemberian antidepresan sedatif, neurotonik, atau transquilizer serta vitamin dan mineral.

Rasional 1. Mengetahui batas maksimal kemampuan pendengaran klien 2. Klien tidak mengalami depresi akibat keadaan fisiknya 3. Pusing yang terjadi dapat memunculkan tinitus 4. Obat untuk mengatasi tinitus.

DAFTAR PUSTAKA

Arsyad soepardi, efiaty dan Nurbaiti.2002. Buku ajar ilmu kesehatan telingahidung tenggorok kepala leher edisi ke lima. Jakarta : Gaya Baru

Lumban Tobing. S.M, 2003, Vertigo Tujuh Keliling, Jakarta : FK UI

Rahayu, Nira.2011. Neuronitis Vestibular. (http://niarahayu9.blogspot.com).Online diakses pada 22 oktober 2012.Pukul 23.50 WIB

Santosa, Budi.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.Alih bahasa.Jakarta : Prima Medika

Wilkinson, Judith M.2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC.Jakarta : EGC

BAB III ASUHAN KEPERWATAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR PADA Tn.S DENGAN VERTIGO DI RUANG MAWAR I RSUD KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS Tgl/Jam Pengkajian Metode Pengkajian Diagnosa Medis

: 20 Oktober 2012/10.00 WIB : 22 Oktober 2012/09.30 WIB : Autoanamnesa dan Alloanamnesa : Vertigo dan Hipertensi

I.

BIODATA

1. Identitas Klien Nama Klien Alamat Umur Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan 2. Identitas Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien : Ny.S : 54 th : Tamat SMP : Ibu rumah tangga : Supan 2/14 Tegal Gede, Karanganyar : Istri : SD : Peternak : 58 th : Islam : Kawin : Tn.S : Supan 2/14 Tegalgedhe, Karanganyar

II.

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama Pusing seperti berputar-putar, panas dingin, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur.

2. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala pusing berputar, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat pasien menunduk dan duduk, badan panas dingin, dan leher terasa cengeng/pegel-pegel. Kemudian dibawa ke puskesmas dan hasilnya tidak ada perubahan dan akhirnya dibawa ke RSUD Karanganyar melalui UGD. Pasien terpasang infus Rl 20tpm, dan diambil sempel darah, TD : 225/120 mmHg, S : 38C, RR : 24x/menit. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya Tn.S belum pernah mengalami penyakit ini, namun dulu pernah menderita penyakit hipertensi dan pernah berobat ke THT untuk operasi sinus maksilaris. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Didalam keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang Tn.S derita saat ini. Namun untuk hipertensi diduga didapatkan melalui keturunan, karena ayah dari Tn.S juga mengalami penyakit hipertensi. Genogram :

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Memiliki riwayat hipertensi : Pasien (Tn.S) : Tinggal serumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Kesehatan lingkungan Tn.S cukup terawat dan orang-orang disekitarnya paling umum memiliki penyakit hipertensi namun untuk penyakit pusing hebat yang diderita Tn.S tidak ada yang mengalami.

III.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan sehat itu sangat berarti bagi kehidupan. Tanpa kesehatan orang tidak akan bisa melakukan kegiatan sehari-hari, maka keluarga Tn.S selalu membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat dokter untuk diperiksa, bahkan sampai kerumah sakit untuk mendapatkan pengobatan yang rutin. 2. Pola Nutrisi/Metabolik KETERANGAN Frekuensi Jenis SEBELUM SAKIT 3 x sehari Nasi putih, sayur, gorengan, buah kadangkadang, air putih. Porsi Keluhan 1 porsi habis Tidak ada porsi Mual, tidak nafsu makan, dan lidah terasa pahit serta tidak makan selama 3 hari terhitung saat 1 hari sebelum masuk RS Antropometri : BB : 64 kg, TB : 163 cm, IMT : 24,08 Kg/BB Biochemical : Hct : 42 % Hb : 12,8 g/dL Clinical sign : Rambut : sedikit lengket, kusam, terdapat ketombe. SELAMA SAKIT 3 x sehari Bubur, kuah, air putih,

Mata : konjugtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterik Kulit : lembab, turgor kurang elastis. Pasien merasa mual muntah Dietary history : Pasien tidak memiliki diet khusus. Selain itu pasien suka makan kangkung dan sayur lodeh.

3. Pola Eliminasi Eliminasi Alvi (BAB) KETERANGAN Frekuensi Konsistensi SEBELUM SAKIT 1x sehari Lunak berbentuk SELAMA SAKIT 3 hari sekali Sedikit Keras

Bau Warna

Khas Kuning

Khas Kuning kecoklatan, tidak ada darah

Keluhan

Tidak ada

Sulit BAB

Eliminasi Urin KETERANGAN Frekuensi Pancaran Jumlah Bau Warna Perasaan setelah BAK Keluhan Total produksi urin SEBELUM SAKIT 4-6x/hari Kuat 200 cc sekali BAK Khas Kuning jernih Lega Tidak ada 800-1200 cc/hari SELAMA SAKIT 3-5x/hari lemah 200 cc sekali BAK Amoniak Kuning kecoklatan Lega Tidak ada 600-1000 cc/hari

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN Intake Minum 1200 cc Makanan 200 cc Infus 500 cc Total 1900 cc Output Urine 1000 cc Feses 100 cc IWL 10 x 64 kg = 640 cc Total 1740 cc Balance : intake > output Analisa Intake 1900 cc Output 1740 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian 0 V V V V 1 2 3 4

Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

V V V

5. Pola Istrahat Tidur KETERANGAN Jumlah jam tidur siang Jumlah jam tidur malam Pengantar tidur (penggunaan obat tidur) Gangguan tidur Tidak ada sering terbangun karena nyeri pada pipi, lingkungan kurang tenang. Perasaan waktu bangun Kondisi mata Nyaman Tidak berkantung Masih merasa ngantuk Berkantung SEBELUM SAKIT 8 jam Tidak ada SELAMA SAKIT jam 3-5 jam Ada

6. Pola Kognitif Perseptual Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat seperti berputar-putar, menjawab pertanyaan dengan tepat saat ditanya, penciuman baik, lidah terasa pahit, merasa mual-mual, dapat mengidentifikasi tes raba, merasa badannya panas dingin. Selain itu klien juga merasa nyeri. P : nyeri karena vertigo, Q :seperti ditarik-tarik, R: kedua pipi sampai sekitar mata, S:9 T : saat menundukkan dan duduk 7. Pola persepsi Konsep Diri a. Gambaran diri/citra tubuh Pasien tidak suka dengan pusing yang seakan menarik wajahnya. b. Ideal diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera pulang.

c.

Harga diri Tn.S mengatakan malu dengan istrinya karena tidak bisa menafkahi istrinya karena keadaan sakit yang dia alami saat ini.

d. Peran diri Tn.S mengatakan saya tidak bisa bekerja lagi. Untuk saat ini justru istri saya yang harus bekerja untuk biaya perawatan di rumah sakit. e. Identitas diri Tn.S mengatakan dia sebagai kepala keluarga didalam keluarganya, yang seharusnya dapat memberikan sandang, papan, dan pangan. 8. Pola Seksual dan Seksualitas Tn.S mengatakan terkadang masih melakukan hubungan dengan istrinya jika kondisi mereka memungkinkan. 9. Pola Peran dan Hubungan Hubungan dengan kelurga harmonis dan tidak ada maslah yang mengakibatkan kekacauan dalam rumah tanggannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik sehingga saat salah satu anggota warga ada yang sakit mereka saling menjenguk. 10. Pola Manajemen dan Koping Stres Saat terjadi nyeri pasien hanya mampu menahan nyeri dan berusaha untuk tidur. Karena Tn.S sakit yang berusaha membayar biaya perawatan adalah istrinya. 11. Sistem Nilai dan Keyakinan Ny.S mengatakan yakin bahwa suaminya dapat sembuh, Ny.S selalu berdoa agar suaminya lekas diberikan kesembuhan.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum Kesadaran TTV : : Composmentis

a) TD : 170/100 mmHg b) Pernafasan : Frekuensi : 22x/menit Irama : teratur

c) Suhu : 38C d) Nadi : Frekuensi : 96x/menit

Irama : teratur Kekuatan : kuat

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe a. Kepala, Rambut terdapat ketombe. b. Mata c. Palpebra : : tidak udem, tidak petosis : warna hitam sedikit beruban, rambut lengket, dan kusam, tidak ada kutu,

Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis Pupil Sclera : isokor : tidak ikterik

Reflek terhadap cahaya : + Tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung : lembab, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung : bibir lembab, mukosa mulut sedikit kotor, tidak ada sariawan

d. Mulut

tidak ada gigi berlubang. e. f. Telinga Leher Kuduk g. Dada 1) Paru-paru -Inspeksi -Palpasi -Perkusi : Bentuk dada simetris : Vocal premitus getaran kanan kiri sama : Sonor pada seluruh lapang paru : : sedikit kotor, sedikit serumen, kadang-kadang terjadi tinitus. : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi kaku

-Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada suara nafas tambahan, inspirasi lebih pendek dari ekspirasi. 2) Jantung -Inspeksi -Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : IC teraba di ICS 5 mid clavicula

-Perkusi

: Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal

-Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan.

h. Abdomen -Inspeksi

: : warna sawo matang, jaringan parut tidak

terlihat, umbilicus kotor. -Auskultasi -Perkusi -Palpasi i. Ekstremitas Atas Kekuatan otot kanan dan kiri ROM kanan dan kiri Perubahan bentuk tulang Perabaan Akral Pitting edema Analisa Bawah Kekuatan otot kanan dan kiri ROM kanan dan kiri Perubahan bentuk tulang Perabaan Akral Pitting edema Analisa : Aktif : Tidak ada perubahan bentuk tulang : Hangat : tidak ada : tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah. :4 : Aktif : Tidak ada perubahan bentuk tulang : Hangat : tidak ada : tidak ada kelainan pada ekstremitas. :4 : 30x/menit : thympani : tidak ada nyeri tekan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/Tanggal/ Jenis Jam Senin, 22 Pemeriksaan 1. Ro Thorax Tidak ada bercak-bercak, tidak ada fraktur ic Penebalan mukosa sinus maksilaris duplek Keterangan Hasil

oktober 2012 2. Ro Sinus

09.00 WIB

Paranasal 3. EKG Tidak ada kelainan jantung

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nilai Normal Hari/Tgl/Jam Jenis dan satuan Pemeriksaan Senin, 22 Oktober 2012 09.00 WIB GDS Hb Leukosit Eritrosit Hct Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit MCV MCH MCHC 100 s/d 150 mg 14-18 g/dL 5000-10000/mm 4,5-5,5 juta/mm 40-43 % 1-3 % 0-1 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 %

Hasil

Keterangan

127 mg 12.8 g/dL 6000/mm 4800000/ mm 42 % 0% 0% 0% 69 27 %

Normal Turun Normal Normal Normal Turun Normal Turun Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

150000-300000 mm 4 % 82-92 mikron 3 27-32 piko gram 32-37 % 214000 mm 88 mikron 3 31 Piko gram 36 %

VI.

TERAPI MEDIS Hari/ Tangga Jam Senin, 22/10/2012Cairan IV : Infus RL 16 tpm Cairan elektrolit Keseimbangan Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi & Farmakologi

cairan dan elektrolit dalam tubuh

Ranitidin

25 mg

Obat saluran cerna Terapi tukak lambung, mengatasi mual

Obat Peroral :

- Captopril

25 mg

Antihipertensi

Mengobati hipertensi ringan s/d sedang

e) - Sohobion 100 mg Vitamin B Terapi defisiensi Vit B1, B6, & B12 - Mertigo 6 mg Antineoplastik, Imunosupresan Mengobati vertigo dan yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan Obat Parenteral Obat Topikal

VII.

ANALISA DATA No Hari/tgl/ja m 1 Senin, DS: Gangguan rasa Agen cedera biologi Data Fokus Problem Etiologi TTD

22-10-2012 pasien mengatakan pusing

09.30 WIB

berputar-putar. P: nyeri karena vertigo Q : seperti ditarik-tarik R : kedua pipi sampai sekitar mata S:9 T : Saat duduk / menunduk DO:

nyaman (nyeri akut)

1. TD : 170/100 mmhg 2. S : 380C 3. N : 96x/mnit 4. RR : 22x/mnit 5. Pasien tampak meringis kesakitan 6. Pasien tampak resah 2 Senin, 22- DS : 10-2012 09.30 WIB Resiko Tidak adekuatnya intake makanan

Pasien mengatakan nafsu makan nutrisi berkurang, mual muntah, dan lidah terasa pahit serta tidak makan selama 3 hari dan hanya minum air putih. DO : A : BB : 64kg, TB : 163 cm, IMT : 24,08 kgBB B: Hct : 42 % Hb : 12,8 g/dL C: 1. Pasien tampak mual muntah 2. Turgor kurang elastis 3. Pasien tampak lemas kurang dari kebutuhan tubuh

4. Konjungtiva tidak anemis D : Menghabiskan porsi makan

Senin,

DS :

Gangguan pola tidur

Fisiologi (pusing seperti berputarputar)

22-10-2012 Pasien mengatakan susah tidur, 09.30 WIB tidur siang 1/2 jam dan tidur malam hanya 3-5 jam dan mudah terbangun karena nyeri, perasaan setelah bangun masih mengantuk DO : 1. TD : 170/100mmhg 2. S : 38oC 3. N : 96 x/ mnit 4. Mata berkantung 5. Pasien tampak mengantuk

4.

Senin,

DS :

Resiko Jatuh

Gangguan kesesimbanga n N VIII

22-10-2012 Pasien mengatakan pusing 09.30 WIB seperti berputar-putar dan tambah parah jika digunakan untuk menunduk dan duduk. DO : 1. Kerusakan keseimbangan 2. 170/100 mmHg 3. Agen antihipertensi 4. Tidak familiar terhadap ruangan 5. Tidak ada pengawasan saat ke kamar mandi 6. Tidak ada pegangan menuju

kamar mandi 5. Senin, DS : Hipertermi Ketidakefektif an kerja hipotalamus

22-10-2012 Pasien mengatakan badanya 09.30 WIB merasa panas dingin.

DO : 1. Suhu : 38C 2. Akral hangat 3. Banyak berkeringat 4. AL : 6000/mm

VIII.

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Resiko jatuh b.d Gangguan keseimbangan N VIII 2. Hipertermi b.d Ketidakefektifan kerja hipotalamus 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d Agen cedera biologi 4. Gangguan pola tidur b.d Fisiologi (nyeri seperti berputar-putar) 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Tidak adekuatnya intake makanan.

IX. No . 1.

RENCANA KEPERAWATAN Hari/ Tgl/Jam Senin/ 22 oktober 2012/ 10.00 WIB Diagnosa Keperawatan Resiko jatuh b.d Gangguan keseimbangan N VIII Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi aktivitas yang dijalani pasien selama di rumah sakit. kategori aktivitas yang dijalani pasien. Tujuan dan KH Intervensi Rasional TT D

2. Karakteristik jalan dapat menentukan keadaan pasien, memerlukan bantuan atau tidak 3. Keadaan tempat

masalah resiko 2. Observasi jatuh dapat teratasi dengan perilaku jalan pasien

kriteria hasil sbb 3. Observasi

: 1. Tidak terjadi jatuh atau cidera fisik 2. Pasien dapat

tempat yang biasa dilalui pasien untuk beraktivitas 4. Naikkan restrain jika perlu

yang kurang baik dapat menimbulkan jatuh 4. Mengantisipasi terjadinya jatuh saat pasien banyak bergerak 5. Saat pasien akan jatuh ada yang membantu

beraktivitas dan atau ambulasi

dengan tenang 5. Dampingi 3. Pasien terjaga keamanannya dalam beraktivitas 4. TD : 140/90 mmHg 5. Pasien dapat mengenali lingkungan diruangan pasien saat berjalan

6. Beritahu pasien menopang tubuhnya dan keluarga 6. Pasien dan keluarga akibat dari jatuh dapat memahami bahaya jatuh

7. Beritahu pada 7. Mengidentifkasi keluarga pasien untuk tetap tanda-tanda terjadinya jatuh

menjaga atau 8. Pasien dapat mengawasi aktivitas pasien 8. Ajarkan pada pasien untuk menggunakan perantara untuk berjalan seperti kursi, bed, dll

menggunakan 9. Keselamatan pasien alat-alat alternatif dalam beraktivitas 9. Kolaborasi penggunaan alat bantu untuk beraktivitas saat beraktifitas terjaga.

2.

Senin/ 22 oktober 2012/ 10.00 WIB

Hipertermi b.d

Setelah dilakukan

1. Observasi VS 1. Tanda-tanda kejang pasien 4 jam sekali 2. Lakukan demam dapat diketahui dari VS 2. Agar tubuh terjadi

Ketidakefektif tindakan 2x24 an kerja hipotalamus jam masalah

hipertermi dapat

kompres hangat vasodilatasi dan suhu dapat turun

teratasi dengan 3. Anjurkan kriteria hasil sbb : 1. Suhu turun menjadi 3637,5C 2. Pasien tidak merasa resah 3. RR dalam batas normal 1824x/menit dan tidak mengalami distres dalam pernafasan

untuk memakai 3. Memudahkan baju tipis sirkulasi udara untuk menurunkan suhu

4. Anjurkan

asupan cairan 4. Dehidrasi dapat oral 5. Kolaborasi memperparah hipertermi

penggunaan 5. Obat penurun suhu obat antipiretik tubuh.

3.

Senin/ 22 oktober 2012/ 10.00 WIB

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d Agen cidera biologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Kaji nyeri (PQRST) 2. Kaji keluhan

1. Mengetahui skala nyeri dan keadaan nyeri secara holistik

pasien tiap hari 2. Mengetahui tingkat Berikan posisi penurunan nyeri nyaman sesuai untuk sembuh dengan kebutuhan pasien 4. Ajarkan terapi untuk 3. Posisi yang nyaman dapat sedikit mengubah persepsi nyeri yang dirasa pasien

selama 3x24 jam 3. masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri dapat diminimalkan dengan KH sbb :

pengurangan 4. Kebiasaan

1. Pasien sudah tidak meringis kesakitan 2. Skala nyeri menjadi 6 3. TD : 140/70 mmHg 4. S : 36-37,50C 5. N : 60100x/menit 6. RR : 1824x/menit 7. Pasien merasa nyaman 4. Senin/ 22 oktober 2012/ 10.00 WIB Gangguan pola tidur b.d Fisiologi (pusing yang berputarputar) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6. 5.

nyeri (mengubah posisi kepala)

mengubah posisi kepala secara bertahap dapat

Ajarkan menurunkan nyeri tekhnik relaksasi atau pusing. 5. Dengan teknik

Kolaborasi relaksasi dapat dengan mengurangi rasa

pemberian obat nyeri analgesik mertigo dan 6. Obat penghilang rasa nyeri dan obat untuk vertigo

1. Kaji jumlah 1. Mengetahui berapa jam tidur pasien jam tidur pasien 2. Mengetahui tingkat insomnia pasien

2. Mengobservasi

selama 2x24 jam masalah keperawatan gangguan pola tidur dapat

intensitas tidur3. Menciptakan pasien suasana rileks yang bisa mempermudah tidur

3. Ciptakan lingkungan

yang nyaman 4. Karena saat tidur tubuh melakukan metabolisme 5. Kenyamanan tubuh pasien dapat membantu proses memulai tidur

teratasi dengan 4. Jelasakan KH sbb: 1. Konjungtiva tidak anemis 2. Mata tidak berkantung 3. Dapat tidur 4-6 jam pentingnya tidur yang adekuat untuk kesehatan 5. Beritahu pada

keluarga untuk6. Untuk membantu memberikan tidur pasien

4. Tidur nyenyak tidak mudah terbangun

pijatan yang 7. Tidur dapat stabil nyaman saat memulai tidur dan obat tidak membahayakan bagi tubuh pasien

5. Nadi : 60-100 6. Kolaborasi mmHg 6. TD : 140/90 mmHg dengan pemberian sedatif 7. Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur. 5. Senin/ 22 oktober 2012/ 10.00 WIB Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak adekuatnya intake makanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Pantau intake 1. Mengetahui dan output pada keseimbangan nutrisi pasien pada tubuh pasien

2. Timbang BB 2. Untuk memantau pasien BB pasien 3. Menaikkan BB pasien 4. Agar nafsu makan pasien bertambah 5. Selain mendapatkan gizi yang baik hal ini dapat pula menghemat biaya

selama 3x24 jam

masalah nutrisi 3. Anjurkan kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi makan sedikit tapi sering

4. Beritahu pada pasien dan

dengan KH sbb : 1. Nafsu makan bertambah 2. BB tidak berkurang

keluarga untuk makan makanan yang

disukai pasien 6. Melakukan hal-hal

3. Turgor elastis 5. Beritahu pasien yang biasa klien 4. Pasien tidak merasa lemas 5. Makan 1 porsi habis 6. Tidak ada mual muntah atau keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal 6. Ajarkan metode untuk perencanaan makan 7. Kolaborasi lakukan saat makan agar nafsu makan meningkat

7. Mengetahui diet pasien dan menentukan makanan yang banyak mengandung gizi yang cukup 8. Dokter dapat

dengan ahli gizi menentukan obat 8. Laporkan pada dokter jika pasien menolak makan pengganti nutrisi yang cukup dan atau dokter memberikan obat penambah nafsu makan.

X.

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI N o 1 Senin, 22-102012 10.30 WIB Tgl/jam No. Dx 3 Mengkaji nyeri (PQRST) S : pasien mengatakan pusing berputar-putar P : nyeri karena vertigo Q : seperti di tusuk-tusuk R : nyeri kedua pipi hingga sekitar mata S:9 T : saat duduk/ menunduk O : -Pasien tampak meringis Implementasi Respon klien TTD

kesakitan

10.45 WIB

Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih nyaman nyaman dengan posisi yang diberikan perawat O: -Pasien terlihat lebih nyaman -Pasien tampak tenang

Memberikan kompres air hangat S : Pasien mengatakan mau dikompres O : Suhu 38,3C Pasien tampak resah

Mengkaji tingkat aktivitas yang dijalani pasien selama di rumah sakit. S : Pasien mengatakan saat dirumah sakit hanya tidur dan ke kamar mandi O : Pasien tampak ingin melakukan aktivitas secara mandiri

11.30 WIB

1, 2, 3,4 Melakukan pemeriksaan TTV S:O : suhu 37,9C TD : 170/100 mmHg RR : 22x/menit N : 86x/menit 5 Menganjurkan makan sedikit tapi sering S : pasien mengatakan mau melakuakam O : pasien tampak kooperatif.

13.00

WIB

Menjelaskan pentingnya tidur

S : klien mengatakan ingin tidur tapi sulit. O : klien tampak mengantuk Adanya kantung mata

13.10 WIB

3 Mengajarkan mengubah posisi kepala sesering mungkin sebagai terapi penghilang pusing S : Pasien mengatakan mau mencobanya O : pasien tampak kooperatif

Selasa, 23-102012 09.00 WIB

Memvalidasi nyeri pada pasien

S : pasien mengatakan nyerinya masih terasa hebat dan seperti berputar-putar O : Wajah pasien tampak meringis kesakitan -Qualitas seperti ditariktarik -Skala 8

10.00 WIB

Memantau intake dan output pada pasien S : pasien mengatakan sudah minum sekitar 3 gelas Memberitahu pada pasien dan keluarga untuk makan makanan yang disukai pasien O : input cairan 900 cc S : Pasien mengatakan ya O : Pasien tampak kooperatif

11.30 WIB

1,2, 3,4

Melakukan pemeriksaan TTV S : Pasien mengatakan ya O : suhu 36,4C TD : 150/90 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit

13.00

Mengobservasi intensitas

WIB

tidur pasien

S : pasien mengatakan belum bisa tidur O : mata pasien masih terlihat berkantung, pasien tampak

Memberitahu pada keluarga untuk memberikan pijatan yang nyaman saat memulai tidur

mengantuk. S : Istri pasien mengatakan sudah melakukan pijatan O : Pasien dan keluarga tampak resah

15.10 WIB

3 Mengajari teknik relaksasi S : Pasien mengatakan mau diajari O : pasien terlihat kooperatif, wajah tampak meringis kesakitan karena nyeri.

16.00 WIB

1 S : Pasien mengatakan sudah Mengajarkan pada pasien mengerti untuk menggunakan alatalat alternatif dalam O : Pasien tampak sudah melakukan dan sudah paham

16.30 WIB

1,2, 3,4

beraktivitas S:Melakukan pemeriksaan TTV O : Suhu 38,2 C N : 84x/menit TD : 140/80 mmHg

17.55 WIB

RR : 22x/menit S : Pasien mengatakan sedikit Memberikan injeksi Ranitidin. Menganjurkan untuk minum parasetamol per oral. sakit saat diinjeksi O : Ranitidin masuk 25mg/ml Paracetamol masuk 500mg/oral

Rabu, 24-122012 10.00 WIB

Memvalidasi nyeri pada pasien

S : Pasien mengatakan masih nyeri pada wajahnya dan terasa berputar-putar serta seperti ditarik-tarik O : Pasien tampak bingung dan kesakitan Quality : seperti ditarik-tarik Skala 8

Memvalidasi kemampuan tidur pasien

S : Pasien mengatakan semalam bisa tidur tapi dengan bantuan obat tidur O : Pasien tampak segar, kantung mata tidak ada

11.20 WIB

Memberitahu pasien tentang makanan yang banyak mengandung

S : Pasien mengatakan sudah cukup mengerti atau paham tentang jenis-jenis makanan

karbohidrat dan gizi yang tersebut. cukup O : pasien tampak mengerti,

12.00 WIB

1,2, 3,4

Melakukan pemeriksaan TTV

S : Pasien mengatakan berkenan untuk dilakukan pemeriksaan TTV O : suhu 37C , TD : 110/70 mmHg RR : 22X/menit N : 88x/menit

13.20 WIB

Memotivasi pasien untuk tetap makan sesering mungkin.

S : pasien mengatakan ya O : Pasien tampak kooperatif.

21.10 WIB

1, 5

Memberikan injeksi Mecobalamin 500g

S:O : Pasien tampak kesakitan saat diinjeksi -Mecobalamin masuk 500g - Pasien tidak alergi obat

3, 4

Menciptakan lingkungan yang nyaman (membaringkan pasien tanpa bantal ditempat tidur dan membersihkan seprei)

Mecobalamin

S : Pasien merasa lebih baik tapi tetap merasa sedikit nyeri O : Skala nyeri 7 Quality : seperti ditariktarik Sprei bersih

XI.

CATATAN KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam No.Dx Senin, 2210-2012 14.00 WIB 1 Evaluasi S : Pasien mengatakan belum bisa ke kamar mandi karena pusing O: Pasien tampak lemah Kekuatan otot ekstremitas bawah 3 Pasien menggunakan bantuan minimal A : Masalah resiko jatuh belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Ttd

S : Pasien mengatakan badannya masih panas O : Suhu 38C N : 86x/menit RR : 22x/menit TD : 170/100 mmHg

Akral teraba hangat A : Masalah hipertermi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (2, 5)

S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri atau pusing seperti berputar-putar dan mata seakan-akan tertarik kedalam O : Pasien tampak bingung, takut, dan cemas TD : 170/100 mmHg, Suhu 38C A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (3,4,5)

S : pasien mengatakan masih tidak bisa tidur O : klien tampak mengantuk, mata berkantung A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (3,4,5)

S : Pasien mengatakan makan selalu tidak habis O : makan hanya habis porsi saja (150 cc/tiap kali makan) A : Masalah nutrisi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (5,6,7)

Selasa, 2310-2012 20.00 WIB

S : Pasien mengatakan sudah berjalan sendiri ke kamar mandi O : kekuatan otot pasien 4 Pasien tampak semangat dalam berjalan meski menahan nyeri/pusing A : Masalah resiko jatuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (2,5,6,7,8)

2 S : Pasien mengatakan badanya panas lagi O : Suhu 38,2C Nadi 84x/menit RR : 22x/menit TD : 140/80 mmHg A : Masalah hipertermi belum teratasi P : lanjutkan intervensi (2, 5) 3 S : Pasien mengatakan masih nyeri di wajah seperti ditarik-tarik O : klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 8 A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (2, 3, 4) 4 S : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering terbangun O : Pasien tampak bingung dan resah TD : 140/80 mmHg Suhu 38,2 C A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (3,5,6) 5 S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat O : makan habis porsi, tidak ada mual A : masalah resiko nutrisi sedikit teratasi P : pertahankan intervensi

Rabu, 24-10-

S : Pasien mengatakan ke kamar mandi minta

2012 08.00 WIB

didampingi istrinya karena takut jatuh O : TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit RR : 22x/menit A : Masalah resiko jatuh teratasi P : pertahankan intervensi

S : Pasien mengatakan badanya sudah tidak panas O : Suhu 37C TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit RR : 22x/menit A : Masalah hipertermi teratasi P : Pertahankan intervensi

S : Pasien mengatakan masih nyeri dan pusing, apalagi saat digunakan duduk atau berdiri O : Pasien tampak resah, skala nyeri 7 TD : 110/60 mmHg N : 88x/menit RR : 22x/menit A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (2, 3, 4)

S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur meskipun hanya 5 jam O : Pasien tampak tidak mengantuk lagi, tidak ada kantung mata TD : 110/70 mmHg

A : Masalah gangguan pola tidur teratasi 5 P : Pertahankan intervensi

S : Pasien mengatakan jika makan sudah habis 1 porsi dan tidak mual. O : Intake meningkat dari porsi menjadi 1 porsi A : masalah resiko nutrisi teratasi P : Pertahankan intervensi