[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Universidad de La Frontera

Medicina Interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes C. Fabin Gallegos B. Daniela Glvez

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Interpretacin de exmenes de laboratorio heptico y aproximacin diagnstica en pacientes con pruebas alteradas
DR FRANCISCO BIEL M. DR. MAURICIO BERNARDIN FABIN GALLEGOS INTRODUCCIN Aunque el trmino "pruebas de funcin heptica es de uso general, es impreciso, ya que muchos de los ensayos que reflejan la salud del hgado no son medidas directas de su funcin. Adems, las pruebas de funcin heptica de uso general pueden ser anormales incluso en pacientes con un hgado sano.

Desde un punto de vista prctico, los exmenes de laboratorio que generalmente se emplean en la evaluacin de las enfermedades hepticas se pueden dividir en:
a) Exmenes relacionados con la funcin EXCRETORA del hgado (bilirrubina srica, que mide la capacidad del hgado para detoxificar los metabolitos y de transporte aniones orgnicos en la bilis) b) Exmenes relacionados con la funcin SINTTICA del hgado (principalmente la concentracin de albmina srica y el tiempo de protrombina). c) Concentraciones sricas de enzimas intracelulares relacionadas a la INTEGRIDAD de los hepatocitos. (especialmente las aminotransferasas sricas, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa). Hay dos tipos de aminotransferasas: alanina aminotransferasa (ALT, antes conocida como SGPT) y aspartato aminotransferasa (AST, antes conocida como SGOT) TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN EXCRETORA DEL HGADO BILIRRUBINA CONJUGADA: La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya elevacin en el plasma determina un signo clnico llamativo como es la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevacin del componente no conjugado o conjugado . Los niveles plasmticos de bilirrubina conjugada generalmente reflejan la capacidad del hgado de excretar este pigmento hacia la bilis. Este proceso secretor es dependiente de energa y por lo tanto sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. En general, la hiperbilirrubinemia conjugada, que clnicamente se acompaa de coluria, es un hallazgo sensible pero poco especfico de la presencia de una enfermedad heptica. La presencia de bilirrubina en la orina refleja hiperbilirrubinemia directa y por lo tanto causantes de la enfermedad hepatobiliar. En contraste con la bilirrubina conjugada, la bilirrubina no conjugada est estrechamente ligado a la albmina , como consecuencia, no se filtra por el glomrulo y el presente en la orina a menos que exista enfermedad renal subyacente. La bilirrubina conjugada se puede encontrar en la orina cuando la concentracin de bilirrubina srica total es normal, por lo tanto, bilirrubinuria puede ser un signo temprano de enfermedad heptica. La mayora de las veces la hiperbilirrubinemia conjugada se asocia a otras alteraciones de laboratorio que pueden sugerir una etiologa en particular. La elevacin aislada de la bilirrubina conjugada, con normalidad de

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los otros exmenes bioqumicos comnmente utilizados en la evaluacin de las hepatopatas, es una situacin clnica infrecuente (Sndrome de Dubin-Johnson o sndrome de Rotor). Por otra parte, en algunas situaciones clnicas ocurre una elevacin desproporcionada de la bilirrubina conjugada con alteraciones ms bien modestas de los otros exmenes. Ello es posible observar en la ictericia asociada a la sepsis por Gram negativos y en algunas reacciones adversas a drogas que comprometen el hgado. La bilirrubina srica puede estar elevada tanto en condiciones hepatocelular y colestasis y por lo tanto no es necesariamente til para diferenciar entre los dos. ENZIMAS DE LA MEMBRANA CANALICULAR DEL HEPATOCITO: Dos enzimas de la membrana canalicular del hepatocito son frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las diversas enfermedades hepticas.

1) FOSFATASA ALCALINA (FA):

La funcin de esta enzima es desconocida. Se encuentra presente en variadas estirpes celulares tales como el hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las clulas del trofoblasto placentario. Por lo tanto su elevacin en el plasma puede ocurrir en diversas patologas hepatobiliares, seas, intestinales y tambin en el ltimo tercio del embarazo. La mayora de las veces el contexto clnico permite suponer el origen de la elevacin de la fosfatasa alcalina. En el caso de las enfermedades hepatobiliares la elevacin de la actividad srica de la fosfatasa alcalina se relaciona generalmente a procesos en los que la capacidad excretora del hgado se encuentra afectada (colestasia). De este modo, la obstruccin biliar de cualquier causa (colestasia extraheptica ejs: coledocolitiasis, tumor de pncreas, estrechez de la va biliar, etc.+) o la alteracin de los procesos celulares de la secrecin biliar (colestasia hepatocelular *Ej. Colestasia por drogas, cirrosis bi liar primaria, colestasias intrahepticas familiares, etc.) determinan importantes aumentos de la fosfatasa alcalina. Por otra parte, las patologas infiltrativas del hgado (ejs: tumores primarios, metstasis, linfomas, sarcoidosis, enfermedades granulomatosas) se asocian a elevaciones marcadas de la fosfatasa alcalina que pueden alcanzar hasta diez veces el valor normal. El mecanismo de elevacin de la fosfatasa alcalina no es del todo conocido. Se ha demostrado que la acumulacin de solutos biliares en el citosol del hepatocito determina un aumento de los niveles de RNA mensajero de la fosfatasa alcalina y por lo tanto un aumento de la sntesis de la protena. Adems, la obstruccin biliar determina una proliferacin de los canalculos biliares lo que aumenta en forma neta la masa de enzima y resulta en una elevacin de sus niveles plasmticos. En la mayora de las enfermedades hepatobiliares se observa una elevacin de las dos isoenzimas presentes en el hgado (heptica y biliar). Considerando que la fosfatasa alcalina no es rgano-especfica, ocasionalmente surge la pregunta clnica si su elevacin est o no relacionada a una enfermedad heptica. Esta pregunta se responde analizando el contexto clnico, los otros exmenes de laboratorio (particularmente la gamma-glutamil transpeptidasa) y en ocasiones determinando el patrn electrofortico de las fosfatasas alcalinas que puede discriminar entre las isoenzimas. Elevacin aislada de fosfatasa alcalina Las personas con sangre tipo O y B pueden elevar niveles de FA en suero despus de comer una comida grasa, debido a la afluencia de la fosfatasa alcalina intestinal. Las enfermedades crnicas del hgado colestsico o infiltrativo debe ser considerado en pacientes en los que la fosfatasa alcalina se determina que es de origen heptico y persiste en el tiempo. Las causas ms comunes son la obstruccin parcial del conducto biliar, cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, ductopenia adultos bilis, y ciertos medicamentos como los esteroides andrognicos y fenitona. Enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas, y con menos frecuencia, el cncer no sospechado con metstasis heptica. Ante la duda

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diagnstica, el exmen de eleccin debiese ser una ecografa adominal para evaluar parnquima heptico y vas biliares.

2) GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT):

La GGT es una enzima de la membrana canalicular del hepatocito cuya funcin est vinculada a la degradacin intracanalicular del glutatin . La determinacin de la actividad srica de GGT puede considerarse un indicador sensible pero inespecfico de enfermedad heptica. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en las que la capacidad excretora del hgado se encuentra alterada tales como las enfermedades hepticas colestsicas y la mayora de las veces sus variaciones son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las enfermedades pancraticas y la diabetes mellitus. Es tambin importante sealar que la sntesis de esta enzima es extremadamente inducible por algunas drogas (ej: fenitona) y tambin por el alcohol. Por ello, es corriente observar elevaciones, a veces significativas, de GGT en pacientes que reciben fenitona u otros frmacos o en consumidores consuetudinarios de alcohol. La mayor utilidad clnica de la GGT es excluir el origen seo de la elevacin de fosfatasa alcalina. En general, la elevacin aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigacin. TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN SINTTICA DEL HGADO Entre sus funciones ms relevantes, el hgado sintetiza una gran cantidad de protenas plasmticas incluyendo los factores de coagulacin. La presencia de un dao hepatocelular puede comprometer esta funcin por lo que la determinacin de algunas protenas es empleada como indicador del grado de compromiso funcional. Entre las mas importantes se cuentan: 1) ALBMINA PLASMTICA: La albmina corresponde al 65% de las protenas sricas y tiene una vida media de 3 semanas . La concentracin en el plasma depende de la capacidad de sntesis y del volumen plasmtico. Por lo tanto, variaciones de ambos determinan cambios de los niveles sricos. En general, la albmina es un buen marcador de la severidad de la enfermedad heptica crnica aunque sus niveles pueden afectarse por cambios en la funcin renal, prdidas urinarias o intestinales. La hipoalbuminemia se asocia frecuentemente a ascitis y a una expansin del pool de albmina extravascular a expensas de los niveles intravasculares albmina. El valor de la albmina como indicador de la funcin heptica se refleja en su inclusin en la mayora de los ndices pronsticos empleados en la evaluacin de las enfermedades hepticas tales como la clasificacin de ChildPugh. 2) TIEMPO DE PROTROMBINA: La actividad srica de los factores de coagulacin tambin refleja la capacidad sinttica del hgado . Muchos de ellos tienen una vida media ms corta que la albmina y pueden ser de utilidad en casos de enfermedad heptica aguda. Entre los mas usados se cuentan los factores dependientes de vitamina K (protrombina y factores VII, IX, y X) y el factor V. La severidad y pronstico de la enfermedad heptica se refleja en un tiempo de protrombina prolongado y en niveles bajos de los factores mencionados. En las enfermedades hepticas colestsicas y en la obstruccin biliar la prolongacin del tiempo de protrombina puede resultar de la deficiencia de vitamina K la que se corrige administrando esta vitamina. Otros diagnsticos diferenciales incluyen la coagulacin intravascular diseminada y deficiencias hereditarias de los factores de coagulacin (particularmente de factor VII). Para corregir la deficiencia de vitamina K se administran 10 mg/da por 3 das por va subcutnea o intravenosa. La

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correccin de por lo menos 30% en el plazo de 24 horas sugiere que la funcin heptica est intacta y que la deficiencia de vitamina K puede ser la fuente del problema. El tiempo de protrombina puede expresarse en segundos, porcentaje del control normal o en el llamado INR (por International Normalized Ratio). Este ltimo ndice es el de mayor utilidad pues uniforma los informes de los distintos laboratorios sobre la base de estandarizar el resultado en comparacin con un reactivo universal y, por lo tanto, no est sujeto a la variabilidad del tiempo de protrombina. Debe sealarse que tanto el tiempo de protrombina (o el INR) no son variables sensibles o tempranos para la deteccin de un deterioro paulatino de la funcin heptica (como ocurre en el dao heptico crnico) ya que pueden encontrarse normales en presencia de una cirrosis establecida. Sin embargo, su determinacin es til en el seguimiento de los pacientes con dao heptico crnico como forma de evaluar su deterioro en el tiempo . Por ello, el tiempo de protrombina (o el INR) forma parte de los ndices empleados para hacer una apreciacin del pronstico de la cirrosis (ej: Clasificacin de Child-Pugh, Tabla 1). En el caso de la falla heptica aguda el tiempo de protrombina es de alta utilidad para definir el pronstico de los pacientes y contribuye a la decisin de la oportunidad de un eventual trasplante heptico. TESTS RELACIONADOS CON LA INTEGRIDAD DE LOS HEPATOCITO La medicin de la actividad srica de ciertas enzimas intracelulares es de considerable utilidad para estimar la integridad de los hepatocitos ya que su necrosis se asocia a una liberacin significativa de las mencionadas enzimas a la circulacin. El las llamadas pruebas hepticas se incluyen dos de estas enzimas: 1) ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST, PREVIAMENTE DENOMINADA SGOT [SERUM GLUTAMIC-OXALACETIC TRANSAMINASE]): Esta enzima esta presente en las clulas parenquimatosas del corazn, msculo e hgado. Su ubicacin subcelular corresponde al citoplasma y la mitocondria. La elevacin de la actividad srica de la AST generalmente se acompaa de otras alteraciones de los exmenes de laboratorio heptico y refleja necrosis hepatocelular. Los niveles de alteracin son variables pudiendo alcanzar hasta 20 o 30 veces el valor normal o valores an superiores. El grado de alteracin puede ser orientador desde el punto de vista diagnstico (ver mas abajo: Patrones de alteracin de los exmenes bioqumicos heptico) . Los niveles de AST pueden alterarse en patologas extrahepticas (Infarto al miocardio, enfermedades musculares particularmente la miopatas inflamatorias o la rabdomiolsis). En estas circunstancias la elevacin de los niveles de AST es aislada. En el caso de las patologas hepticas la elevacin de AST traduce un fenmeno de necrosis de los hepatocitos el cual puede ser secundario a un fenmeno de dao celular agudo (ejs: hepatitis virales, hepatitis por drogas o txicos, isquemia hepatocelular) o a un proceso inflamatorio crnico de variadas etiologas (ejs: hepatitis crnica viral o autoinmune). 2) ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT) PREVIAMENTE DENOMINADA SGPT [SERUM GLUTAMATEPYRUVATE TRANSAMINASE]: Esta enzima es una enzima citoslica que se encuentra mayormente en los hepatocitos lo que le otorga una mayor especificidad que la AST. Su significado es bsicamente el mismo que esta ltima es decir se eleva marcadamente en fenmenos de necrosis celular aguda y en menor grado cuando existe un proceso crnico destructivo de los hepatocitos. Niveles moderadamente elevados de aminotransferasas (3-15 veces el valor normal) sugieren procesos inflamatorios crnicos asociados a virus o al consumo de alcohol. Las alteraciones pueden ser fluctuantes en el tiempo lo que a veces puede inducir a confusin. Ocasionalmente, la obstruccin biliar aguda puede asociarse a una elevacin significativa de los niveles de AST y ALT. Caractersticamente, estos niveles declinan rpidamente (24-48 horas) permitiendo hacer el diagnstico diferencial con otros cuadros.

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] ELEVACIN CRNICA LEVE DE AMINOTRANSFERASAS EN SUERO

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La evaluacin de laboratorio de los pacientes con elevacin crnica (definida como seis meses o ms), y leve (definida como menos de aproximadamente cuatro veces el lmite superior de lo normal). El primer paso debe ser identificar los medicamentos y suplementos que pueden causar elevacin de las aminotransferasas sricas, evaluar el consumo de alcohol, pedir pruebas para hepatitis viral B y C, y descartar hemocromatosis, e hgado graso. El diagnstico de abuso de alcohol puede ser difcil porque muchos pacientes ocultan esta informacin. Una elevacin doble de la gamma glutamil transferasa (GGT) en pacientes cuya relacin AST/ ALT es mayor que 2:1 sugiere fuertemente el abuso de alcohol. Sin embargo, una GGT elevada por s mismo no es lo suficientemente especfica para establecer el diagnstico. Se sugiere descartar tanto hepatitis crnica midiendo anticuerpos, como esteatohepatitis no alcohlica, observando factores de riesgo e incluyendo exmenes imagenolgicos. Dentro de causas de origen heptico poco frecuentes con elevacin leve de aminotransferasas estn la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y el dficit de alfa-1 antitripsina. Otras causas no hepticas son trastornos musculares, hipo e hipertiroidismo, enfermedad celiaca e insuficiencia adrenal. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO EN PACIENTES CON PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS HISTORIA CLINICA Una historia clnica completa es la parte ms importante de la evaluacin del paciente con pruebas hepticas alteradas. Las consideraciones importantes incluyen: El uso o la exposicin a cualquier sustancia qumica o medicamento (incluyendo medicamentos recetados y de venta libre, as como terapias a base de hierbas) que puede ser temporal relacionado con la aparicin de anormalidades en pruebas de funcin heptica. La duracin de las alteraciones de la pruebas de funcin heptica. La presencia de cualquier sntoma de acompaamiento, como la ictericia, artralgias, mialgias, erupcin, anorexia, prdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito, y los cambios en la orina y las heces. Aunque ninguno de los ltimos sntomas son especficos para cualquier condicin, se puede sugerir un diagnstico en particular y ayudar a orientar los futuros ensayos. La historia de artralgias y mialgias anteriores ictericia, por ejemplo, sugiere hepatitis viral o relacionados con las drogas, mientras que la ictericia asociada con la aparicin sbita de dolor severo del cuadrante superior derecho y escalofros sugiere coledocolitiasis y colangitis ascendente. El paciente tambin debe ser cuidadosamente interrogados sobre las posibles exposiciones parenterales como transfusiones, uso de drogas por va intravenosa e intranasal, los tatuajes, y la actividad sexual. Otras cuestiones importantes son la historia de viajes recientes, la exposicin a las personas con ictericia, la exposicin a los alimentos posiblemente contaminados, exposicin ocupacional a hepatotoxinas, y consumo de alcohol. EXAMEN FISICO El examen fsico debe centrarse en los resultados que sugieren la presencia de enfermedad heptica. Resultados especficos pueden proporcionar pistas hacia el diagnstico de una causa subyacente. Estigmas de enfermedad heptica crnica incluyen telangectasias, eritema palmar, ginecomastia, cabeza de medusa, etc. Contracturas de Dupuytren, agrandamiento de las glndulas partidas, y atrofia testicular se observan con frecuencia en la cirrosis avanzada de Laennec y ocasionalmente en otros tipos de cirrosis. Un ganglio palpable supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) sugieren una neoplasia abdominal.

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Distensin venosa yugular, un signo de insuficiencia cardaca en el lado derecho, indica la congestin heptica. Un derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clnicamente aparente, puede ser visto en la cirrosis avanzada.

El examen abdominal debe centrarse en el tamao y la consistencia del hgado, el tamao del bazo, y debe incluir una evaluacin de ascitis. Los pacientes con cirrosis pueden tener un agrandamiento del lbulo izquierdo del hgado (que se puede palpar por debajo del xifoides) y un agrandamiento del bazo (que es ms fcil de apreciar con el paciente en decbito lateral derecho). Un hgado nodular grueso ampliada o una masa abdominal obvio sugiere malignidad. Un hgado agrandado podra ser hepatitis viral o alcohlica, o, con menor frecuencia, un hgado congestionado agudo secundaria a insuficiencia cardaca del lado derecho. Dolor que aumenta a la palpacin en hipocondrio derecho al palpar la vescula (signo de Murphy) sugiere colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. Ascitis en la presencia de ictericia sugiere o cirrosis o cncer con diseminacin peritoneal. EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON ELEVACIN SIMULTNEA DE PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA Ciertas patologas presentan perfiles mas o menos caractersticos (Tabla 2) de alteracin los cuales no deben considerarse patognomnicos y deben evaluarse siempre en conjunto con el cuadro clnico del paciente y eventualmente de otros exmenes complementarios. El grado de elevacin de transaminasas en ocasiones puede ayudar en la diferenciacin entre los procesos hepatocelular y colestasis. Si bien los valores de ALT y AST menos de ocho veces lo normal puede ser visto en cualquier enfermedad heptica hepatocelular o colestsica, 25 veces los valores normales o superiores se ven principalmente en las enfermedades hepatocelulares. Por otro lado, los pacientes con ictericia por cirrosis pueden tener ligeras elevaciones de las aminotransferasas o incluso ser normales. PATRN PREDOMINANTEMENTE HEPATOCELULAR CON ICTERICIA Enfermedades comunes de origen hepatocelular que pueden causar con ictericia incluyen la hepatitis viral y txicas (incluidos los medicamentos, las terapias a base de hierbas y alcohol) y la cirrosis en etapa terminal por cualquier causa. La enfermedad de Wilson se debe considerar en los adultos jvenes. HEPATITIS AUTOINMUNE La hepatitis autoinmune se produce predominantemente en mujeres de mediana edad joven (aunque puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad) y en particular debe ser considerado en pacientes con otras enfermedades autoinmune. HEPATITIS ALCOHLICA Pueden ser diferenciados de la hepatitis viral y hepatitis por toxinas por el patrn de las aminotransferasas sricas. Los pacientes con hepatitis alcohlica tpicamente tienen un AST: ALT proporcin de al menos 2:1. La AST rara vez supera los 300 U / L. En contraste, los pacientes con hepatitis viral aguda y lesiones relacionadas con la toxina lo suficientemente grave como para producir ictericia suelen tener transaminasas superior a 500 U / L con la ALT mayor o igual a la AST. HEPATITIS VIRAL Los pacientes con hepatitis viral aguda pueden desarrollar ictericia. Ante la sospecha se debern pedir exmenes para descartarla (anticuerpos y antgeno). Los pacientes con hepatitis C aguda suelen ser asintomticas. Como resultado, la hepatitis C aguda es una causa poco frecuente de hepatitis viral aguda que es clnicamente evidente. Sin embargo, las pruebas de infeccin aguda por VHC deben ser realizadas.

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HEPATITIS ISQUMICA Los pacientes que tienen un perodo prolongado de hipotensin sistmica (por ejemplo, despus de un paro cardaco o pacientes con insuficiencia cardaca grave) pueden desarrollar lesiones isqumicas de varios rganos como el hgado. Pueden verse valores de aminotransferasas sricas superior a 1000 UI / L o 50 veces el lmite superior de lo normal. Los pacientes tambin pueden desarrollar ictericia, hipoglucemia, y disfuncin heptica sinttica. La mayora de los pacientes presentan deterioro concomitante de la funcin renal. La funcin heptica vuelve a la normalidad dentro de varios das del episodio agudo. Es importante sealar que el grado de elevacin de las aminotransferasas no se correlaciona bien con el grado de necrosis celular por lo que no tiene valor pronstico. Es ms, en ocasiones un brusca cada de las aminotranferasas en el curso de una hepatitis viral puede reflejar una disminucin de los hepatocitos viables e indicar un pronostico desfavorable. PATRN COLESTSICO: Colestasia se define como aquella situacin en la que existe un impedimento del normal flujo de bilis en cualquier punto desde el canalculo biliar hasta la ampolla de Vater . Ello determina retencin en el plasma de substancias normalmente excretadas a la bilis y en alguna medida dao hepatocelular. Por lo tanto, y respecto a los exmenes de laboratorio, el patrn de alteracin colestsico corresponde a una marcada elevacin de los exmenes relacionados con la capacidad excretora del hgado, particularmente la bilirrubina conjugada, la FA y la GGT. Ello generalmente se asocia a una elevacin modesta de los niveles de transaminasas. Este patrn de alteracin se observa en enfermedades hepticas colestsicas tales como la cirrosis biliar primaria o la colestasia por drogas o en la obstruccin de la va biliar por variadas causas (ms frecuentemente tumorales o por litiasis coledociana). Por ello, el primer paso en la evaluacin de los pacientes cuyo patrn predominantemente refleja colestasis es determinar si la colestasis se debe a causas intra o extrahepticas. Esto determina que un paso razonable sea obtener un ultrasonido, el cual es barato, no expone al paciente a radiaciones ionizantes, y puede detectar la dilatacin de la va biliar intra y extrahepticas con un alto grado de sensibilidad y especificidad. La ausencia de dilatacin biliar sugiere colestasis intraheptica, mientras que la presencia de la dilatacin biliar indica colestasis extraheptica. COLESTASIS EXTRAHEPTICA Aunque la ecografa puede indicar colestasis extraheptica, rara vez se identifica el lugar o la causa de la obstruccin. La va biliar es un rea particularmente difcil de visualizar por ecografa, debido a que cubre el gas intestinal. Las pruebas siguientes incluyen la tomografa computarizada (TC) y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). TC es mejor que la ecografa para evaluar la cabeza del pncreas y para la identificacin de coledocolitiasis en el coldoco distal, sobre todo cuando los conductos no estn dilatados. La coledocolitiasis es la causa ms comn de colestasis extraheptica. Se asocia generalmente con la elevacin de la fosfatasa alcalina srica fuera de proporcin con las aminotransferasas, (suben en mucha mayor proporcin las FA que las aminotransferasas). Las causas tumorales que deben ser estudiadas incluyen pncreas, ampolla, vescua biliar y colangiocarcinoma. COLESTASIS INTRAHEPTICA.

COLESTASIS

INDUCIDA POR FRMACOS generalmente es reversible despus de la eliminacin del frmaco responsable, aunque puede tomar muchos meses para resolver la colestasis. Los frmacos ms comnmente asociadas con colestasis son los esteroides anablicos y anticonceptivos. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA es una enfermedad predominantemente de mujeres de mediana edad en la que hay una destruccin progresiva de conductos biliares interlobulillares. El diagnstico se realiza por la presencia de los anticuerpos antimitocondriales, que se encuentra en el 95 % de los pacientes.

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COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA se caracteriza por la destruccin y la fibrosis de los grandes conductos
biliares. La enfermedad puede involucrar slo los conductos intrahepticos y se presentan como colestasis intraheptica. Sin embargo, en el 65 % de los pacientes con CEP, tanto los conductos intra y extrahepticas estn involucrados. El diagnstico de la CEP se hace por Colangiografa endoscpica retrgada en el que los hallazgos patognomnicos son las estenosis mltiples de los conductos biliares, con dilatacin proximal a la estenosis. La mayora de los pacientes con CEP tienen enfermedad inflamatoria del intestino. OTRAS CAUSAS de colestasis intraheptica son la nutricin parenteral total, la sepsis no hepatobiliar, colestasis post-operatorias benignas, y un sndrome paraneoplsico (sndrome de Stauffer) asociado a un nmero de cnceres, incluyendo el linfoma de Hodgkin, el cncer medular de tiroides, hipernefroma, el sarcoma renal , el linfoma de clulas T, cncer de prstata, y varios cnceres gastrointestinales. PATRN INFILTRATIVO: Mltiples enfermedades pueden determinar una sustitucin del parnquima heptico normal por tejido de otra naturaleza (infiltracin) entre ellas se pueden mencionar las neoplasias primarias del hgado o localizaciones secundarias de otros tumores (particularmente tumores digestivos), la infiltracin por linfoma o enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granulomas secundarios a drogas, tuberculosis). Las alteraciones de laboratorio observadas en estas condiciones generalmente corresponden a marcadas elevaciones de FA (en ocasiones de hasta 10 veces el valor normal) y de GGT. EN RESUMEN: Pruebas de funcin heptica incluyen las pruebas de enzimas (principalmente las aminotransferasas sricas, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa), pruebas de funcin sinttica (principalmente la concentracin de albmina srica y el tiempo de protrombina), y la bilirrubina srica, que refleja la capacidad de transporte heptica. Una historia clnica completa es la parte ms importante de la evaluacin del paciente con pruebas hepticas elevadas. El examen fsico debe centrarse en los resultados que sugieren la presencia de enfermedad heptica. Un paso fundamental en la orientacin de la evaluacin es determinar el patrn general de las pruebas de funcin heptica anormales, que pueden dividirse en dos categoras: Los patrones principalmente como consecuencia del dao hepatocelular Los patrones principalmente como consecuencia del colestasis.

La decisin de continuar con las pruebas especficas debe guiarse por la probabilidad pretest de la enfermedad heptica subyacente, el patrn de anomalas, y las caractersticas sugerentes obtenidos a partir de la historia y examen fsico.
UTILIZACIN DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO PARA ESTIMAR EL PRONSTICO EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPTICA Una situacin de creciente importancia en la prctica clnica es la necesidad de estimar el pronstico vital de los pacientes. Ello permite, en ocasiones, evaluar la procedencia y la relacin costo beneficio de efectuar terapias especficas en pacientes concretos. En la prctica clnica se utiliza con frecuencia una combinacin de exmenes diseada hace tres dcadas por Child y colaboradores y posteriormente modificada por Pugh. Esta clasificacin de Child-Pugh (Tabla 1) es una estimacin gruesa de la severidad del dao heptico crnico que posee limitaciones intrnsecas. En la actualidad se estn desarrollando nuevos sistemas que consideran variables adicionales. Su introduccin en la prctica clnica depender de su evaluacin prospectiva.

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INTERPRETACIN DE EXMENES DE LABORATORIO HEPTICO Tabla 1. Clasificacin de Child Pugh Puntos 1 Encefalopata (-) Ascitis (-) Bilirrubina < 2 mg% Albmina >3.5 gr% Protrombina 80% (Signo de prolongacin) < 4s

2 I-II Leve a moderada 2-3 mg% 3.5-5.0 gr% 80-60% 4-6 s

3 III-IV Intensa >3 mg % < 3 gr % < 60% >6 s

Puntaje A= 5 -6 B= 7-9 C = >9

Tabla 2: Marcadores Bioqumicos Hepticos (Pruebas de fiuncin heptica) Sistema o Funcin Marcador Sitio o Importancia Integridad Hgado, Musculo cardaco, Aspartato Hepatocito Aminotransferasa Rin, Cerebro, Eritrocitos (AST, GOT) Hgado Alanino Aminotransferasa (ALT, GPT) Colestasia Fosfatasas Alcalina Hueso, intestino, hgado y placenta (FA)

Funcin Catabolizan permitiendo

aminocidos,

Enzima canalicular que tiene rol en la produccin de bilis

Gama-Glutamil transpeptidasa (GGT)

Niveles correlacionados Catalisa la transferencia de con FA indican origen grupo gama glutamil de hepatobiliar pptidos a otros amino acidos Elevaciones pueden indicar Producto degradacin alteraciones hepticas o hemoglobina, captada por extrahepticas hepatocitos y conjugada a producto hidrosoluble excretado en la bilis Dieta o heptica Hgado sintetiza albmina Hgado sintetiza factores Sales biliares son sintetizadas coagulacin dependientes en el hgado y son necesarias de vitamina K para absorcin de vitamina K

Bilirrubina

Funcin Heptica

Albminemia Tiempo Protrombina (TP)

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