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.:COMPROBANTE DIGITAL:.

FORMATO ÚNICO DE REGISTRO Folio: BPR 1003410 Fecha de registro: Sábado, 14 de Septiem bre de 2013

Nom bre de la Dependencia u Organism o Auxiliar: Program a Gubernam ental:

SECRETARIA DE EDUCACION PROGRAMA NACIONAL DE BECAS PARA LA EDUCACION SUPERIOR (PRONABES) PROMOCION 2013-2014 DATOS PERSONALES

* Prim er apellido (paterno): Segundo apellido (m aterno): * Nom bre(s): * Fecha de nacim iento (dd/m m /aaaa): * Genero(Sexo): * Estado civil: * Nacionalidad: * Entidad de nacim iento: * CURP:

RUIZ GOMEZ ALAN MICHAEL 25/12/1992 Hombre SOLTERO(A) MEXICANO ESTADO DE MEXICO RUGA921225HMCZML09 DOMICILIO Mujer

* Calle * No. exterior: No. interior: Entre calle: Y calle * Otra referencia del dom icilio: * Colonia: * C. P.: * Localidad: * Entidad: * Municipio: Teléfono fijo Teléfono celular o fax: Correo electrónico (e-m ail):

AV. SAN RAFAEL 13 10 FRESNO REYES HEROLES JARDINES DEL RECUERDO AV SAN RAFAEL 54120 SAN RAFAEL ESTADO DE MEXICO TLALNEPANTLA DE BAZ 55 53174546 55 40200357 star1200@live.com DATOS ACADÉMICOS (APARTADO B)

* Municipio de ubicación de la escuela: * Institución Educativa: * El plan de estudios es por: * Centro de Trabajo de la escuela: * Licenciatura: * Área de conocim iento: * Prom edio ciclo escolar 2012-2013: * Año que cursa: * Período que cursa al m om ento de presentar esta solicitud: * Alum no(a) de: * Folio prom oción 2012-2013: Folio Nacional: * Núm ero de cuenta o m atricula institucional:

TLALNEPANTLA DE BAZ INSTITUTO TECNOLOGICO SEMESTRE 15DIT0025M INSTITUTO TECNOLOGICO DE TLALNEPANTLA ING. INDUSTRIAL INGENIERIA Y TECNOLOGIA 88 4 7 Renovación al programa 1003410 10251288 DATOS SOCIOECONOMICOS

* Localidad de nacim iento: * Zona de residencia: * Discapacidad: * Tipo de discapacidad: * Origen indígena: * Grupo indígena al que pertenece: * Cuenta con el apoyo del program a oportunidades: Folio padrón oportunidades : * Cuenta con algún apoyo de tipo económ ico o en especie para su

TLALNEPANTLA DE BAZ Urbana Si VISUAL No NINGUNO No No

148.215.3.83/pronabes/registro2013/sgg051741i_4.asp

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No Zona A C adena original: |1003410|RUIZ GOMEZ ALAN MIC HAEL|25/12/1992|AV. FECHA Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA SOLICITUD EN LA INSTITUCIÓN Página anterior Entrega e impresión 148.22 y 3. el 25 de febrero de 2013. podrá ser motivo de que el apoyo se cancele aun cuando este ya se haya asignado.16. debiendo realizar dos impresiones. Los criterios de selección y asignación de beca. una para entregar en la institución educativa donde se realizan los estudios y otra para su expediente personal. publicado en el Diario Oficial de la Federación el 12 de enero de 2006. conforme a lo establecido por los artículos 2 fracción II y 25 fracción I de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios. 3. los datos personales recabados serán protegidos. duración del beneficio y forma de pago. FECHA Y FIRMA DEL ALUMNO(A) ____________________________________________ NOMBRE.14/09/13 * Cuenta con algún apoyo de tipo económ ico o en especie para su educación al m om ento de realizar esta solicitud: Describa el tipo de apoyo económ ico: * Zona geográfica donde trabaja el padre. el cual fue registrado en el Listado de sistemas de datos personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Información y Datos Personales (http://www. con fundamento en las Reglas de Operación publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 25 de febrero de 2013 y cuya finalidad es contar con un padrón de beneficiarios homogéneo y con la calidad necesaria para dar transparencia y poder dar seguimiento puntual de los beneficiarios y de los recursos que se otorgan a través del programa. Los resultados serán publicados de 18 al 22 de noviembre de 2013 en cada una de las instituciones de educación superior participantes y en la página www. estarán sujetos a lo establecido en las Reglas de Operación publicadas en el Diario Oficial de la Federación.3. serán protegidos. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al PRONABES y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de la asignación de la beca. así como a la Secretaría de la Función Pública o instancia correspondiente que para tal efecto se determine. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la información proporcionada es verídica y que es de mi conocimiento que PRONABES programa de apoyo a estudiantes de bajos recursos que desean continuar su educación a Nivel Superior. pestaña SOLIC ITANTES.mx).:COMPROBANTE DIGITAL:. y podrán ser transmitidos a la Subsecretaría de Planeación y Evaluación de Políticas Educativas.gob. SAN RAFAEL | Sello digital: cc9138201b95d32592b5bbe3500bb699 LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN DEBES REALIZARLA EN 19 y 20 DE SEPTIEMBRE DEL 2013 TU INSTITUCIÓN EDUCATIVA EN LAS SIGUIENTES FECHAS: La entrega de la documentación señalada en la convocatoria es responsabilidad única del solicitante y deberá entregarse en el señalado y únicamente en las fechas indicadas.edomex. ____________________________________________ NOMBRE. en éste se especificara el monto de la beca.20. Este programa es público ajeno a cualquier partido político.23 del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios.org. incorporados y tratados en el Sistema FUR-PRONABES Estado de México. DEBERÁS C ONSERVAR UNA IMPRESIÓN DE ESTA SOLIC ITUD PARA DAR SEGUIMIENTO A LA SOLIC ITUD DE BEC A. m adre o tutor: . de conformidad con el artículo 19 de la Ley de Protección de Datos Personales del Estado de México. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa.215. 3. con la finalidad de dar cumplimiento al Decreto Presidencial por el que se crea el Sistema Integral de Información de Padrones de Programas Gubernamentales.ifai. Asimismo.83/pronabes/registro2013/sgg051741i_4.mx/seduc/becas dando clic en el apartado PRONABES. SERÁ MOTIVO DE C ANC ELAC IÓN. 3. Los datos personales que se recaben con motivo de la operación del presente programa. incorporados y tratados en el Sistema de datos personales el cual se denomina: Sistema de Información Estadística de la C NBES. La impresión del Dictamen de asignación de beca será en el periodo comprendido del 18 al 22 de noviembre de 2013. No habrá entregas extemporáneas. La realización de dos o más registros del Formato Único del alumno.asp 2/2 . Autorizo que el personal de PRONABES pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y en caso de encontrarse falsedad en los mismos.

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