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(^panamericana^)
Helm-Estabrooks • Albert
Manual de
la Afasia y de
Terapia de la Afasia
www.facebook.com/descargarlibrosmedicina
2a EDICIÓN
Manual de la Afasia
y de Terapia de la Afasia
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UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO
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Manual de la Afasia
V de Terapia de la Afasia
SECUNDA EDICIÓN
Nancy Helm-Estabrooks
Martin L. Albert
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BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - SAO PAULO
www.medicapanamericana.com
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Título del original en inglés
MANUAL OF APHASIA AND APHASIA THERAPY 2nd ed.
© 2003 by Nancy Helm-Estabrooks and Martin L. Albert - pro.ed Austin, Texas
Traducción de
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S A.
efectuada por
FAUSTINO DIÉGUEZ-VIDE
Departament de Lingüística General. Universität de Barcelona
Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional
Helm-Estabrooks, Nancy (1940- )
Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia / Nancy Helm-Estabrooks, Martin
L. Albert. — 2.a ed.— Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana, [2005]
VIII, 478 p . : i l . ; 2 4 c m
Traducción de: Manual of aphasia and aphasia therapy. —índice
ISBN 84-7903-833-0
1. Afasia-Tratamiento. I. Albert, Martin L. (1939- ). II. Título
616.89-008.434.5-08
1.a edición, mayo 1994
2.a edición, febrero 2005
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conoci­
miento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verifi­
cado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momen­
to de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la
editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información
aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta informa­
ción. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de
cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y no se hayan producido ca m
bios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a
fármacos nuevos o de uso infrecuente.
Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u
omisión, no se ha citado algún titular, se subsanará con la próxima reimpresión.
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ISBN: 84-7903-833-0
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recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras,
grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S. A.
© 2005, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S. A.
Alberto Alcocer, 24 - 28036 Madrid
Depósito Legal: M-4.592-2005
Impreso en España, febrero 2005
ÍNDICE
Prólogo a la 2a edición........................................................................................................ VII
Prólogo a la I aedición........................................................................................................ IX
Primera parte. Fundamentos de la afasia y trastornos relacionados
1. Neuroanatomía del lenguaje................................................................................. ........ 3
2. Neuropatologia de la afasia................................................................................... 19
3. Influencia de la enfermedad médica y neurològica en la afasia.............. 35
4. Diagnóstico y clasificación de la afasia............................................................. 49
5. Alexia y agrafía............................................................................................................ 67
Apéndice 5.A. Tareas para evaluar informalmente las capacidades
lectoras............................................................................................................................ 86
Apéndice 5.B. Sistema de 6 puntos para calificar el deletreo escrito..... 88
6. Apraxia: descripción, implicaciones y evaluación.......................................... 91
7. Perseveración y afasia............................................................................................... 103
Segunda parte. Procesos de diagnóstico
8. Examen neurològico.................................................................................................. 117
9. Neuroimagen y otras técnicas de neurodiagnóstico................................... 127
10. Examen informal («en la cabecera del paciente») de la afasia................... 137
Apéndice 10.A. Sugerencias para un examen informal............................... 156
11. Examen cognitivo....................................................................................................... 162
Tercera parte. Estructura conceptual para la terapia de la afasia
12. Terapia de la afasia: utilización del enfoque centrado en el proceso y
estructura operativa.................................................................................................. 185
13. Consecución de los objetivos funcionales en la terapia de la afasia y la
documentación de la respuesta al tratamiento.............................................. 199
Apéndice 13.A. Cuestionario de Comunicación............................................. 218
Cuarta parte. Programas terapéuticos para mejorar la expresión verbal
14. Control Voluntario de Producciones Involuntarias....................................... 223
Apéndice 14.A Lista nuclear del CVPI................................................................ 231
15. Tratamiento de la Perseveración Afásica........................................................... 233
Apéndice 15.A Hoja de respuesta para la administración sesión a sesión
del programa de tratamiento ja oer^everajción afásica......................... 251
0 2 7 9 2 1 UNI VERSI DAD DEL DESARROLL
VI ÍNDICE
Apéndice 15.B. Hoja de respuesta para la actuación total del progra­
ma de tratamiento de la perseveración afásica................................................. 252
16. Terapia de Entonación Melódica......................................................................... ... 253
17. Programa de Producción Sintáctica para la Afasia........................................... 269
Apéndice 17.A Perfil de Eficiencia Comunicativa y valoración de las capa­
cidades discursivas.................................................................................................... ... 282
Quinta parte. Programas terapéuticos para mejorar la expresión no verbal
18. Terapia de Acción Visual............................................................................................. 291
Apéndice 18.A. Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual
de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial).. 303
Apéndice 18.B. Hoja de puntuaciones de los estímulos en la Terapia de
Acción Visual............................................................................................................... ... 309
Apéndice 18.C: Nonvocal Communication Scale (NCS).............................. ...310
19. Programa de Dibujo Comunicativo.................................................................... ...311
20. Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo........................................................333
21. Enfoques comunicativos aumentativos y alternativos a la afasia no
fluida asistidos por ordenador.................................................................................351
Marjorie Nicholas
Sexta parte. Programas terapéuticos para mejorar la comprensión auditiva
22. Tratamiento para la afasia de Wernicke................................................................375
23. Un Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva...... ...385
Séptima parte. Otros enfoques y consideraciones para la rehabilitación de
la afasia
24. Terapia de grupos..........................................................................................................419
Apéndice 24.A Pragmática y comunicación en grupos afásicos (PACAC). 428
25. Farmacoterapia de la afasia...................................................................................... 431
26. Aspectos neuropsiquiátricos, psicosociales y legales de la afasia.......... ..439
Glosario.................................................................................................................................... ..451
Asociaciones..............................................................................................................................459
índice temático....................................................................................................................... ..461
Sobre los autores.................................................................................................................. ..477
PROLOGO A LA 2a EDICION
En el verano de 2002, celebramos nuestros 30 años de colaboración con el
Harold Coodglass Aphasia Research Center (HGARC), en la Escuela de Medici­
na de la Universidad de Boston. Han sido tres décadas felices y productivas. Este
nuevo libro, una versión revisada por completo, ampliada y puesta al día, de
nuestro primer Manual de terapia de la afasia, representa uno de los produc­
tos de esta colaboración feliz y provechosa. Nuestro deseo es que el entusias­
mo y la ilusión que hemos compartido trabajando juntos se hayan plasmado
en estas páginas.
Decir que el estudio de la afasia y su tratamiento han experimentado cam­
bios trascendentales en estos 30 años sería insuficiente. Con la completa revi­
sión de algunos de sus capítulos y la inclusión de nuevos apartados, adecua­
mos este texto al siglo xxi, tanto por abordar temas desde nuevas perspectivas,
como por contar en el momento actual con alta tecnología desarrollada para
el diagnóstico y rehabilitación de la afasia. No obstante, queremos resaltar que,
independientemente de los recursos mencionados, nuestros esfuerzos siguen
centrados en las personas y en su atención individualizada como base del tra­
tamiento de los pacientes con afasia. Esto hace que nuestra principal fuente de
aprendizaje sea el contacto permanente con los enfermos. Ellos nos han ense­
ñado a comprender esta fascinante alteración y, como contrapartida, nos sen­
timos obligados a darles nuestra ayuda para recuperar el lenguaje perdido y
todo el apoyo necesario para superar los problemas, tanto psicológicos como
emocionales, derivados del trastorno que sufren. El privilegio de trabajar con
algunos de estos enfermos y sus familias han hecho crecer un vínculo que enri­
quece día a día nuestro trabajo como especialistas en afasia.
Aunque a menudo nos referimos al trabajo de otras personas, los métodos
que describimos están claramente sesgados hacia nuestra manera de pensar y
nuestros propios métodos de evaluación y tratamiento de la afasia. De esta forma,
el material que se presenta en este libro refleja lo que hemos aprendido y lo que
hemos enseñado en el HGARC. No se trata de proporcionar un compendium
resumido de todo el pensamiento realizado sobre la afasia por todos los espe­
cialistas y todos los investigadores. En pocas palabras, este libro es nuestro inten­
to de ofrecer, a los especialistas y a los investigadores interesados en el bienes­
tar de las personas con afasia, un instrumento para comprender los trastornos
del lenguaje en personas con lesiones cerebrales con el propósito de ayudar a
estas personas a mejorar su calidad de vida.
VIII PRÓLOGO A LA 2a EDICIÓN
Este libro no sólo es fruto de nuestra experiencia, ya que en los últimos años
hemos tenido la oportunidad de trabajar con algunos de los más brillantes y crea­
tivos clínicos e investigadores en el campo de la afasiología y de las alteraciones
asociadas, entre ellos Harold Cooglass, Norman Ceschwind, Frank Benson, Edith
Kaplan, Howard Cardner, Sheila Blumstein, Edgar Zurif, Nelson Butters, Laird Cer-
mak, Marlene Oscar-Berman, Arthur Wingfield, Michael Alexander, Hiram Brow-
nell, Roberta White, Loraine Obler, William Milberg Yosef Crodzinsky, Margaret
Naeser y Errol Baker. Sin embargo, esta relación no está completa, puesto que no
incluye los numerosos colegas que, aunque menos conocidos tienen, no obstan­
te, una probada habilidad en el manejo de estos problemas; nos referimos a los
cada vez más acreditados neurólogos, neuropsicólogos, logopedas y neurocien-
tíficos cognitivos que han trabajado o se han especializado en el HGARC. Agra­
decemos a estos amigos y colegas su permanente reto, estímulo, inteligencia, talen­
to, apoyo, energía, debate, disconformidad, análisis y afecto. Un especial
agradecimiento a Michael Johnson y Marjorie Nicholas que, tras leer estos capí­
tulos nos han proporcionado un gran número de buenas sugerencias editoriales.
Asimismo, nuestro reconocimiento a la Dra. Nicolás por su contribución con un
capítulo. Gracias también a nuestra asistente de investigación, Jae Ryu, que nos
ha ayudado a llevar a cabo este proyecto hasta la línea de llegada.
Durante el último año de preparación de este volumen, Harold Googlass murió.
Fue maestro, colega y amigo en todos nuestros años en el centro que ahora lleva
su nombre. Le echamos de menos y dedicamos este libro a su memoria.
PRÓLOGO A LA 1a EDICIÓN
Durante 18 años hemos trabajado juntos en el marco de una sección hospita­
laria para pacientes afásicos, en un centro de investigación de la afasia y en una
facultad de medicina. Una de nosotros es una logoterapeuta; el otro, un neurólo­
go, pero ambos somos clínicos, investigadores y profesores. Hemos examinado
y tratado pacientes, desarrollado y probado métodos experimentales de rehabili­
tación y entrenado estudiantes en nuestros respectivos campos. Para escribir este
manual nos hemos basado en esta triple experiencia. Hemos intentado crear un
libro que sirviera como reflexión sincera de nuestra preocupación, día a día, por
la afasia. En particular, queremos describir nuestro enfoque de la solución del pro­
blema clínico, partiendo de pacientes con trastornos del lenguaje y progresando,
a través de una serie de etapas lógicas, hacia el desarrollo de un programa de
rehabilitación de la afasia ajustado a las necesidades de cada paciente individual.
Esta obra está escrita en el lenguaje y el estilo que usamos en nuestras discusio­
nes de casos diarios junto a la cama del paciente («bedside rounds»), en nuestras
conferencias didácticas y con nuestros colegas investigadores.
El proceso de rehabilitación de la afasia comienza con una comprensión de la
neuroanatomía del lenguaje y de la neuropatologia de la afasia (caps. 1 y 2). En
este manual hemos simplificado «el sistema Boston de clasificación de las afasias»
mediante un diagrama de un árbol taxonómico de las categorías (cap. 3).
Un diagnóstico preciso y completo de la afasia requiere un enfoque multidis-
plinario, comenzando con un examen neurològico (cap. 4) que incorpora técni­
cas auxiliares de neurodiagnóstico (cap. 5). Debido a que muchos pacientes que
padecen afasia ocasionada por un accidente vascular tienen enfermedades espe­
cíficas, médicas o neurológicas, que pueden afectar su respuesta al tratamiento,
se presenta una exposición de éstas en el capítulo 6. Creemos que el éxito de un
programa de rehabilitación de la afasia se basa en los «puntos fuertes» del pacien­
te, o «islotes» de habilidades preservadas en las áreas de la cognición, la memo­
ria y la comunicación verbal y no verbal. Una identificación completa de estos pun­
tos fuertes requiere una evaluación neuropsicológica, una evaluación de la afasia
y una evaluación de la apraxia (caps. 7 a 9 respectivamente). Estamos agradeci­
dos a nuestra colega Robería Gallagher, del Boston University Aphasia Research
Center, por su contribución al escribir el capítulo sobre el enfoque centrado en el
proceso en la evaluación neuropsicológica.
La evaluación neuropsicológica del paciente afásico, centrada en el proceso,
no considera sólo las puntuaciones finales, sino además la naturaleza exacta de
X PRÓLOGO A LA 18 EDICIÓN
la respuesta del paciente a medida que va intentando ejecutar correctamente cual­
quier elemento o tarea. El capítulo 10 describe cómo el enfoque centrado en el
proceso utiliza la evaluación de la afasia para inducir programas efectivos de tra­
tamiento. En el siguiente capítulo se trata el tema de la medición de los resultados
del tratamiento de la afasia (cap. 11).
Los capítulos sobre enfoques específicos de la rehabilitación de la afasia des­
criben los métodos que nosotros y nuestros colegas desarrollamos en el Apha-
sia Research Center, un programa multidisciplinario dentro del Department of Neu-
rology of Boston University School of Medicine and the Boston Veterans
Administration Medical Center. Dichos capítulos incluyen dos programan no vocá­
licos: Terapia de acción visual («Visual Action Therapy») y Vuelta a la pizarra («Back
to the Drawing Board») (cap. 12 y 13); cuatro programas de producción verbal:
Control voluntario de las producciones involuntarias («Voluntary Control of Invo-
luntary Utterances»); Terapia de entonación melódica («Melodic Intonation
Therapy»); Programa para la estimulación sintáctica («Helm Elicited Program for
Syntax Stimulation») y Tratamiento de la perseveración afásica («Treatment of
Aphasic Perseveration») (caps. 14 a 17); un programa para el tratamiento de los
déficit en la comprensión auditiva en la afasia de Wernicke (cap. 19). Los capítulos
finales de este manual tratan sobre el impacto psicológico, neuropsiquiátrico, legal
y social de la afasia en el paciente y en la familia (caps. 20 y 21).
Nuestro éxito depende de la ayuda, guía, apoyo, cooperación y consejo de
nuestros pacientes, sus familias y nuestros colaboradores. Aunque el material
presentado en este manual constituye nuestro enfoque personal de la rehabili­
tación de la afasia, nos hemos beneficiado del de nuestros muchos amigos y
colegas, incluyendo a Frank Benson, Howard Cardner, Loraine Obler, Edgar Zurif,
Patricia Fitzpatrick, Sheila Blumstein, Laird Cermak, Marlene Oscar-Berman,
Margaret Naeser y muchos otros colegas que participaron en la actividad del
Aphasia Research Center durante varios años. En particular, deseamos expresar
nuestro especial y profundo aprecio a Harold Goodglass y a Edith Kaplan e,
«in memoriam», a Norman Geschwind.
También queremos agradecer a varias personas que nos ayudaron a que este
libro se convirtiera en una realidad. En primer lugar, estamos en deuda con
Suzanne Ruscitti, quien pasó cientos de horas con su procesador de textos, meca­
nografiando las numerosas versiones de cada capítulo, desde el primer original
hasta el producto final. John Dyke dibujó las excelentes ilustraciones a partir de
trozos y partes que le proporcionamos. Marjorie Nicholas, Alan Mandell,
Patricia Fitzpatrick y Suzanne Miller leyeron los borradores y aportaron suge­
rencias para mejorarlos. Durante el desarrollo, escritura y proceso de publica­
ción nuestra editora, Marie Linvill, nos ha mantenido centrados en la meta, sin
perder ella misma su ecuanimidad.
Para nosotros ha sido una recompensa siempre instructiva nuestra experien­
cia en el tratamiento de pacientes afásicos. Esperamos que este manual transmi­
ta la actitud positiva que hemos desarrollado en nuestra confrontación diaria con
la afasia.
PRIMERA PARTE__________
FUNDAMENTOS DE LA AFASIA
Y TRASTORNOS RELACIONADOS
NEUROANATOMÍA
DEL LENGUAJE
I. INTRODUCCIÓN
Desde que escribimos la primera edición de este libro, un conjunto de nuevas
tecnologías para analizar la neuroanatomía del lenguaje han transformado el
estudio de las relaciones entre cerebro y lenguaje. Para comprender la afasia,
ahora, más que nunca, es esencial entender sus fundamentos neuronales. En los
primeros capítulos de esta segunda edición, intentaremos proporcionar una intro­
ducción contemporánea a la neuroanatomía del lenguaje y de la afasia. El reto
principal al enfrentamos a este objetivo es que las correlaciones clinico-anató-
micas de la afasia todavía conservan su validez, como, p. ej., el hecho que el hemis­
ferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en la mayoría de personas dies­
tras, que las lesiones anteriores producen por lo general afasias no-fluidas o que
las lesiones posteriores generalmente causan afasias fluidas. En contraste con
esta visión simple y esquemática, aunque clínicamente relevante, los estudios
actuales de neuroimagen muestran una amplia participación del cerebro en muchas
actividades lingüísticas. En este sentido, nuestra intención es ofrecer al lector
ambas visiones sobre la información neuroanatómica, con el objetivo central de
demostrar cómo una comprensión de los fundamentos neuronales del lengua­
je puede llevar al desarrollo de nuevas aproximaciones creativas en la terapia de
la afasia.
Debe resaltarse una importante distinción entre la neuroanatomía del lengua­
je normal y la neuroanatomía de la afasia. La investigación contemporánea en
neuroanatomía del lenguaje, utilizando técnicas de neuroimagen dinámicas y está­
ticas, así como sofisticados análisis de medidas electrofisiológicas, ha clarificado
el grado en que todo el cerebro está implicado en los procesos de «crear el len­
guaje». Veamos, p. ej., la producción verbal de palabras, un componente lingüísti­
co vinculado al área de Broca. La producción de una palabra implica las siguien­
tes estructuras cerebrales: sistema activador reticular ascendente, cerebelo, ganglios
basales, sistema límbico, algunas regiones del hemisferio derecho y, al menos, las
áreas del hemisferio izquierdo de Wernicke, de Broca y la motora suplementaria.
En contraste con la ampliamente distribuida neuroanatomía del lenguaje nor­
mal, las lesiones focales en o cerca de la zona del lenguaje del hemisferio izquier­
do producen típicamente los síndromes clínicos característicos de la afasia. Así,
p. ej., una lesión en el área de Broca que se extienda a la sustancia blanca subya­
cente causará en muchas personas diestras el síndrome clínico de afasia de Broca.
4 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
En éste y en otros capítulos, se explorarán las formas en que las técnicas de neu-
roimagen dinámicas y estáticas han profundizado en nuestra comprensión de la
neuroanatomía del lenguaje y de la afasia.
Para entender la anatomía del lenguaje es necesario tener una comprensión
general de la neuroanatomía. Partiendo del órgano efector (el músculo) y hacia
dentro, se deben considerar los siguientes componentes del sistema nervioso: ner­
vios periféricos, médula espinal, tronco cerebral, cerebelo, estructuras nucleares
subcorticales (sustancia gris subcortical), sustancia blanca subcortical (vías de aso­
ciación, comisuras, cuerpo calloso) y corteza cerebral. Al mismo tiempo, se debe
tener una idea de cómo estos diversos sistemas anatómicos se organizan regio­
nalmente (sistema límbico, lóbulo frontal, lóbulo temporal). Las estructuras neu-
roanatómicas específicas nunca funcionan de una forma completamente aislada
de las otras regiones del cerebro. Todas las habilidades cognitivas complejas, como
el lenguaje, se llevan a cabo a partir de la interacción dinámica de múltiples regio­
nes anatómicas, es decir, de redes neuronales superpuestas e interconectadas,
ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que realizan sus funciones neu­
ronales específicas, tanto de forma secuencial como en paralelo.
II. ESTRUCTURAS NEUROANATÓMICAS
A. COMPONENTES BÁSICOS
Las células nerviosas (neuronas) constituyen los elementos básicos -los ladri­
llos—del sistema nervioso. Cada neurona está formada por un cuerpo celular
(soma) y unas ramificaciones nominadas fibras nerviosas. Las dendritas son peque­
ñas fibras nerviosas que reciben impulsos electroquímicos y los transportan hacia
el cuerpo celular. Un axón es una fibra nerviosa larga que, por lo general, trans­
mite los impulsos desde el cuerpo celular hacia fuera (Fig. 1.1).
La transmisión neuronal (Fig. 1.2) está relacionada con la transferencia de impul­
sos electroquímicos (o «información») de una neurona a otra. Los neurotransmi-
sores son sustancias químicas, como la dopamina o la acetilcolina, que se pue­
den transferir de una neurona a otra o que pueden facilitar o interferir con la
transmisión neuronal que tiene lugar en una sinapsis o conexión entre dos neu­
ronas. Lo más habitual es que el axón de una neurona conecte con las dendritas
de otra neurona. En esta modalidad de transmisión, la fibra aferente transporta
un impulso hacia el cuerpo celular, mientras que la fibra eferente transporta el
impulso desde el cuerpo celular hacia fuera.
Las neuronas (soma y ramificaciones) se organizan generalmente en agrupa­
ciones. Una agrupación de cuerpos celulares localizada dentro del cerebro o de
la médula espinal se denomina núcleo. Una agrupación de cuerpos celulares loca­
lizada fuera del cerebro o de la médula espinal recibe el nombre de ganglio. Una
agrupación de fibras nerviosas dentro del cerebro o de la médula espinal y que
tiene un origen y un final común se conoce como tracto, columna, comisura, fas­
cículo o vía. La sustancia gris está vinculada a las regiones del cerebro o de la
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE 5
Figura 1.2. Neurotransmisión sinóptica química. Las vesículas sinópticas de la neurona
presináptica liberan neurotransmisores químicos, atraviesan la hendidura sinóptica y
excitan o inhiben la neurona postsináptica.
6 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
médula espinal que contienen agrupaciones de cuerpos celulares. En un examen
post-mortem del cerebro, las agrupaciones de estos cuerpos son de color gris, en
contraste con las áreas de fibras nerviosas de color blanco o crema y que se deno­
minan sustancia blanca. La corteza cerebral (córtex) está formada por capas de
células nerviosas de color gris y que conjuntamente con los núcleos cerebrales
constituyen la sustancia gris del cerebro.
B. NERVIOS PERIFÉRICOS
El sistema de nervios periféricos está formado por los pares craneales (olfa­
torio, óptico, facial, auditivo, entre otros) y los nervios espinales. Los nervios pue­
den ser motores (inervando órganos efectores, como los músculos voluntarios
e involuntarios) o sensoriales. Las fibras sensoriales reciben estímulos (tacto, pre­
sión, dolor, calor y frío), de los órganos receptores periféricos y transmiten infor­
mación hacia los hemisferios del cerebro. El conjunto de fibras nerviosas situa­
das fuera de la médula espinal se conoce como nervios, raíces nerviosas o troncos
nerviosos.
C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El sistema nervioso central (SNC, neuraxis) incluye el cerebro (la sustancia gris
y blanca de los hemisferios cerebrales, el tronco cerebral y el cerebelo) y la médu­
la espinal. El cerebro pesa entre 1.250 y 1.400 gramos y se calcula que está for­
mado por unos 15 billones de neuronas más las células gliales.
D. MÉDULA ESPINAL
La médula espinal discurre por la columna vertebral transportando impulsos
nerviosos de la periferia al cerebro para su análisis posterior y del cerebro a la
periferia para producir respuestas. Los nervios espinales se presentan en pares,
uno a cada lado de la médula. Hay 31: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
5 sacros y 1 coccígeo.
E. TRONCO CEREBRAL
El tronco cerebral se divide en tres segmentos: bulbo raquídeo, protuberancia
anular y mesencèfalo. El bulbo raquídeo (o médula oblongada) constituye la con­
tinuación de la médula espinal hasta la base del cráneo. Esta zona del tronco cere­
bral contiene núcleos de pares craneales responsables de los movimientos de la
lengua, la faringe, la laringe y el diafragma. Los reflejos de la tos y las náuseas están
también mediatizados en este nivel del tronco.
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE 7
La protuberancia anular (o puente de Varolio) representa la continuación del
bulbo, mientras que el mesencèfalo es la continuación de la protuberancia. Estas
zonas del cerebro contienen núcleos de pares craneales responsables del movi­
miento de los ojos, la expresión y sensación facial, y la audición.
F, CEREBELO
El cerebelo se sitúa a modo de techo sobre el tronco cerebral y está formado
por una capa superficial de sustancia gris y una profunda de sustancia blanca y
núcleos cerebelosos. El cerebelo está compuesto de dos grandes masas latera­
les, los hemisferios cerebelosos (que deben diferenciarse de los hemisferios cere­
brales) y por una estrecha porción entre ambos, el vermis. El cerebelo es res­
ponsable de la integración o coordinación de los grupos musculares distribuidos
por todo el cuerpo. Para funcionar de forma natural, la actividad motora debe
fluir siguiendo un ritmo suave, regular, acompasado y coordinado; el cerebelo
mantiene este ritmo. Las anomalías de la función cerebelar pueden afectar a los
músculos del aparato glosofaríngeo, produciendo trastornos del habla como
disartria o ataxia.
G. SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL
Dentro de los hemisferios cerebrales existen diversos conjuntos de cuerpos
neuronales que constituyen la sustancia gris subcortical y que desempeñan una
variedad de funciones sensoriales, motoras y de integración. Estas estructuras
(Fig. 1.3) incluyen el diencèfalo y los ganglios basales. El diencèfalo está formado
principalmente por el tálamo y el hipotálamo, así como por sus conexiones. Los
ganglios basales comprenden principalmente el núcleo caudado, el putamen, el
globo pálido y la amígdala.
El tálamo, conocido desde hace tiempo como la estación de tránsito princi­
pal en la ruta que se inicia en las sensaciones periféricas y termina en las áreas
de asociación de la corteza, posee al menos dos funciones adicionales, ambas
relevantes para el lenguaje. Una de estas funciones está relacionada con la aten­
ción. Los mecanismos atencionales implican un considerable procesamiento de
estímulos (los estímulos que llegan deben ser seleccionados, filtrados, dirigidos
a su correcta localización, etc.) y, en apariencia, el tálamo, al menos en parte, eje­
cuta este papel, conjuntamente con el sistema activador reticular ascendente (una
red de núcleos y fibras de asociación que se dirigen desde el tronco cerebral
hacia el diencèfalo). Algunas zonas del tálamo participan también en diversos
procesos vinculados a la memoria. Como las funciones verbales dependen, en
condiciones normales, de la actividad atencional y mnésica, las lesiones del tála­
mo se relacionan con síndromes afásicos. Estas lesiones, sobre todo en el hemis­
ferio izquierdo, suelen ir ligadas a fluctuaciones de la atención y a problemas con
la memoria verbal.
8 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Aunque el tálamo es la principal estructura nuclear subcortical responsable
de la transmisión e integración sensorial, el núcleo caudado, el putamen y el globo
pálido trabajan el control y la integración motores. El sistema piramidal de la cor­
teza motora (véase III A, «Lóbulos frontales») controla los movimientos volunta­
rios del cuerpo. Este sistema recibe información del tálamo sobre el estado del
mundo externo y activa los músculos del cuerpo, permitiendo que una persona
mueva diferentes partes de su cuerpo según su deseo de moverse o no. El siste­
ma piramidal activa los músculos e influye en su energía y en su fuerza. Un sis­
tema neuronal independiente, el sistema extrapiramidal, controla la suavidad y
precisión de estos movimientos. El sistema extrapiramidal regula, modula, modi­
fica, acelera o retrasa, y aumenta o reduce en amplitud la ejecución de la activi­
dad motora voluntaria. Incluye, además de algunas estructuras corticales, el núcleo
caudado, el putamen y el globo pálido, junto a las vías de sustancia blanca de
interconexión. Una lesión en estas estructuras o en sus principales conexiones
puede producir anomalías del control motor: p. ej., se observa bradicinesia (enlen-
tecimiento del movimiento) en la enfermedad de Parkinson por una alteración en
los ganglios basales y en sus conexiones; de igual forma, se aprecian movimien­
tos involuntarios en la enfermedad de Huntington, un trastorno degenerativo que
se inicia en el núcleo caudado.
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE 9
Las lesiones de los ganglios basales también se han relacionado con varios
síntomas presentes en algunos síndromes afásicos: p. ej., pequeñas lesiones bila­
terales de los ganglios basales son con frecuencia la causa de un habla hipofóni-
ca; la disartria puede aparecer tras una lesión de los ganglios basales (si la lesión
es unilateral, normalmente la disartria es transitoria). Las afasias fluidas y no-flui-
das, así como la afasia global, pueden ser el resultado de lesiones en las regiones
de los ganglios basales del hemisferio izquierdo. No se ha podido establecer con
total seguridad si estos síndromes afásicos subcorticales se producen como con­
secuencia de lesiones en los núcleos subcorticales (sustancia gris), en las vías de
conexión (sustancia blanca) o en ambos.
H. SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL
Las agrupaciones o capas de cuerpos neuronales dentro del cerebro (núcleos
de sustancia gris) son los responsables de organizar, integrar, analizar y sinte­
tizar los impulsos nerviosos; sin embargo, como ya se ha señalado, ninguna
zona del cerebro funciona totalmente aislada del resto. Las agrupaciones de
sustancia gris están conectadas preferentemente con otros grupos de sustan­
cia gris por medio de vías formadas por fibras nerviosas y que constituyen la
sustancia blanca del cerebro. Una determinada agrupación de cuerpos neuro­
nales junto con sus vías de conexión se denomina red neuronal. Las funcio­
nes cognitivas complejas se llevan a cabo gracias a la neurotransmisión den­
tro y a través de múltiples redes neuronales distribuidas extensamente. Así, una
lesión en cualquier punto de una red neuronal, tanto en las agrupaciones de
sustancia gris como en las vías de transmisión de sustancia blanca, puede inter­
ferir en una función cognitiva y producir un síndrome neuroconductual como
la afasia. De igual forma, el conocimiento del conjunto de redes neuronales
dañadas y de redes neuronales preservadas, puede guiarnos al desarrollo de
aproximaciones terapéuticas que utilizan sistemas conservados o sólo par­
cialmente deteriorados.
Entre las vías de sustancia blanca, las de más interés para el especialista en
afasias son el cuerpo calloso, las fibras de asociación corticocorticales y las
conexiones corticosubcorticales. Los dos hemisferios cerebrales están separa­
dos por un espacio divisorio (la cisura longitudinal media), en cuya base se
encuentra una banda ancha y gruesa de sustancia blanca (el cuerpo calloso),
con la función de conectar ambos hemisferios. Dividido en tres segmentos desde
delante hacia atrás (rodilla, tronco y esplenio o rodete), el cuerpo calloso une
regiones análogas en ambos hemisferios. Una lesión en cualquier segmento
interrumpirá la transmisión de información de un hemisferio hacia el otro, pro­
vocando la aparición de anormalidades en algunas funciones cognitivas como
la lectura, la denominación o el control voluntario del movimiento. Como estos
síndromes neuroconductuales se producen como consecuencia de la desco­
nexión de una parte del cerebro con la otra, habitualmente se denominan sín­
dromes de desconexión.
1 0 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Las fibras de asociación corticocorticales conectan áreas diferentes de la cor­
teza entre sí. En su artículo de 1965 «Disconnection syndromes in animals and
man», Norman Geschwind proporciona una explicación especulativa del proce­
so de denominación, basada fundamentalmente en la disponibilidad en el cere­
bro humano de estas fibras de asociación corticocorticales. Un interés especial
para la anatomía del lenguaje lo ofrecen el fascículo (o tracto) longitudinal supe­
rior, una vía de sustancia blanca que conecta las áreas de asociación sensoria­
les corticales posteriores con las áreas de asociación motoras frontales, y el fas­
cículo arqueado, un conjunto más pequeño de fibras nerviosas que se arquea
a partir del área de asociación auditiva en el lóbulo temporal (área de Wernic-
ke) y se une al fascículo longitudinal superior para alcanzar la corteza de aso­
ciación motora frontal, inervando los músculos del aparato glosofaríngeo (área
de Broca). El síntoma afásico consistente en el trastorno de la repetición puede
ser el resultado de una lesión localizada en diferentes zonas cerebrales: una de
estas lesiones es el fascículo arqueado.
Las técnicas de neuroimagen han resaltado la importancia de las estructuras
subcorticales en el lenguaje. Ahora parece claro que las vías de sustancia blanca
corticosubcorticales son tan importantes para las funciones verbales como las
conexiones corticocorticales. Debido a que la sustancia gris cortical y los núcleos
subcorticales están unidos por medio de fibras de sustancia blanca dentro de redes
neuronales que aseguran la función del lenguaje, las lesiones en estas vías de sus­
tancia blanca pueden originar afasia.
I. CORTEZA
La superficie externa (o lateral) del cerebro, que está recubierta por capas de
células nerviosas (sustancia gris), recibe el nombre de corteza cerebral (neocorte-
za o córtex). La superficie de cada hemisferio se presenta como una masa rugo­
sa de prominencias y pliegues: las prominencias se denominan circunvolucio­
nes y las hendiduras surcos o cisuras. Dos grandes hendiduras (cisuras) dividen
el cerebro en cuatro secciones o lóbulos (Fig. 1.4). Cada lóbulo es responsable
de una función principal, así como de funciones secundarias denominadas fun­
ciones corticales superiores. La cisura de Silvio (o cisura lateral) es una gran hen­
didura que comienza en la base del cerebro y se extiende lateralmente hacia arri­
ba. El lóbulo temporal se localiza junto a la cisura silviana y por debajo de ella.
La cisura de Rolando (o surco central) es una gran hendidura que se extiende
hacia abajo y hacia delante desde la parte superior del cerebro hasta casi alcan­
zar la parte media de la cisura de Silvio. Delante de la cisura de Rolando se
encuentra el lóbulo frontal. El lóbulo parietal se asienta detrás de la cisura de
Rolando y encima de la cisura de Silvio, extendiéndose hacia atrás a casi unos 5
cm de la parte posterior del cerebro. El lóbulo occipital ocupa estos 5 cm pos­
teriores. La corteza cerebral es responsable del análisis, la integración y la sín­
tesis de orden superior de los impulsos nerviosos que llegan desde la periferia.
Las figuras 1.5, 1.6 y 1.7 muestran con detalle algunas estructuras cerebrales.
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE 1 1
Figura 7.5. Vista lateral del hemisferio izquierdo cerebral: circunvoluciones y cisuras
(surcos).
1 2 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 7. 7. Ventrículos del cerebro.
NEUROANATOMiA DEL LENGUAJE 1 3
III. ORGANIZACIÓN REGIONAL
A. LÓBULOS FRONTALES
La función principal de los lóbulos frontales es el control voluntario de los movi­
mientos de todo el cuerpo. Dentro del lóbulo frontal, delante de la cisura central, se
encuentra una circunvolución denominada área motora (banda motora o circunvo­
lución precentral); detrás de la cisura central (y en el lóbulo parietal), se encuentra
una circunvolución llamada área somatosensorial (banda somatosensorial o circun­
volución poscentral). Estas dos circunvoluciones, conocidas como corteza sensitivo-
motora, trabajan conjuntamente para controlar los movimientos voluntarios en el
lado del cuerpo opuesto al hemisferio en cuestión (p. ej., hemisferio izquierdo, lado
derecho del cuerpo). El área motora envía sus mensajes nerviosos a los músculos
por medio de un grupo de núcleos y vías, que en conjunto se denominan sistema
piramidal. El sistema extrapiramidal modula y modifica el control voluntario de la
conducta motora, por medio de una compleja red neuronal que incluye la corteza
premotora frontal, la sustancia gris subcortical, el cerebelo y el sistema vestibular.
Las lesiones en los sistemas piramidal o extrapiramidal pueden provocar trastor­
nos del habla o del lenguaje, como se verá en los próximos capítulos.
Anterior al área motora se encuentra una zona del lóbulo frontal denominada
área motora suplementaria. Esta zona del cerebro ejerce un papel primordial en el
lenguaje, pues es la responsable en parte de iniciar la actividad motora. La capa­
cidad para iniciar emisiones espontáneas se daña por lesiones en esta área o en
las vías de sustancia blanca que descienden desde aquí hacia las estructuras moto­
ras subcorticales.
Se cree que la corteza de asociación premotora frontal se ocupa de sintetizar
estímulos sensoriales procedentes de numerosas áreas cerebrales y de coordi­
narlos en planes de ejecución. Así, el lóbulo frontal contribuye en el pensamiento
abstracto, en la solución de problemas y en el razonamiento. Una lesión en estas
áreas cerebrales puede ocasionar cambios conduduales y de personalidad, inclu­
yendo razonamientos deteriorados, pobreza en la planificación de estrategias y
alteraciones en la capacidad de introspección. La neurociencia cognitiva contem­
poránea ha puesto de manifiesto las funciones diferentes del área premotora del
lóbulo frontal. El lector debería imaginarse esquemáticamente esta parte del cere­
bro como si fuera un triángulo: la base sería la región frontal orbitaria, el lado per­
pendicular representaría la región frontal medial y el costado diagonal esquema­
tizaría la región dorsolateral; el área frontal orbitaria está relacionada con las
emociones, la región frontal medial con la iniciación de la actividad motora y la
región dorsolateral con la memoria de trabajo (Fig. 1.8).
B. LÓBULOS TEMPORALES
La función principal de los lóbulos temporales es la audición, es decir, el aná­
lisis de las señales auditivas. Las fibras nerviosas viajan desde los pares craneales
14 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
auditivos, a través del tronco cerebral y del tálamo, hasta la corteza auditiva en el
lóbulo temporal, realizando numerosas conexiones intermedias en su trayecto.
Los impulsos nerviosos procedentes de la periferia y de las vías auditivas se some­
ten a una elaboración y un análisis en el área asociativa auditiva, localizada en la
parte posterior de la circunvolución temporal superior (área de Wernicke).
Esta región tiene la función de analizar los estímulos auditivos hasta que son
comprensibles. Esta tarea se lleva a cabo por múltiples asociaciones corticocor-
ticales y corticosubcorticales, que relacionan los estímulos auditivos con estí­
mulos procedentes de otros sistemas sensoriales. En esta función, son impor­
tantes los sistemas de memoria organizados a modo de redes neuronales dentro
de los lóbulos temporales y de las estructuras subcorticales de sustancia gris y
blanca.
C. LÓBULOS PARIETALES
La función principal de los lóbulos parietales consiste en la percepción y ela­
boración de sensaciones somestésicas (sensaciones conscientes del cuerpo, inclu­
yendo el tacto, la presión y la posición en el espacio). Al igual que con el control
motor por parte de los lóbulos frontales, la somestesia se organiza en el hemis­
ferio opuesto al lado del cuerpo implicado (p. ej., lado izquierdo del cuerpo, hemis­
ferio derecho). Las sensaciones somestésicas alcanzan la circunvolución poscen­
tral (la primera circunvolución en el lóbulo parietal justo por detrás de la cisura
central), también denominada banda sensorial.
Estos estímulos viajan por medio de fibras de asociación cortas hacia las regio­
nes asociativas sensoriales secundarias, localizadas algo más posteriormente en
este mismo lóbulo. Aquí, las sensaciones somestésicas se analizan, elaboran y
conectan con múltiples estímulos que llegan desde otras zonas del cerebro. Tras
un procesamiento de segundo o tercer orden de los estímulos, surge una imagen
del cuerpo propio y de su posición en el espacio. Una lesión en estas zonas puede
producir no sólo una pérdida de la sensación del tacto, sino también un recono­
cimiento deteriorado del propio cuerpo (asomatognosia) y una pérdida de la capa­
cidad de apreciar conceptos espaciales.
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE 1 5
□. LÓBULOS OCCIPITALES
La función principal de los lóbulos occipitales se relaciona con la visión. La
retina del ojo recibe estímulos visuales que se transmiten por medio del nervio
óptico hacia el tálamo y, después, hacia la corteza visual primaria en el lóbulo
occipital. Aquí, los impulsos nerviosos se perciben como destellos de luz caren­
tes de sentido. Para darles sentido, la información dentro del sistema visual debe
ser analizada más profundamente, elaborada y conectada con estímulos proce­
dentes de otras regiones del cerebro, así como de los sistemas de memoria. Este
análisis de orden superior se lleva a cabo en la corteza de asociación visual, que
se extiende más allá del área visual primaria sobre las superficies lateral y medial
del lóbulo occipital.
E. SISTEMA LÍMBICO
El sistema límbico (Fig. 1.9) es una compleja red de estructuras corticales y
subcorticales (sustancia gris y blanca) que regula las emociones. Los compo­
nentes principales de este sistema incluyen el uncus o gancho (un elemento del
sistema olfatorio), la circunvolución parahipocámpica, el hipocampo (un ele­
mento del sistema de memoria dentro de los lóbulos temporales), el fórnix o trí­
gono (una importante vía de asociación), los cuerpos o tubérculos mamilares
(en la región talámica), el tracto mamilotalámico y la circunvolución angular (que
1 6 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
se extiende por encima del cuerpo calloso). Estrechamente unidos al sistema lím-
bico están el hipotálamo, la amígdala y la corteza asociativa frontal.
Los recuerdos, el deseo de producir lenguaje, los sentimientos y la diversidad
emotiva del pensamiento, están todos mediados por el sistema límbico. Los sis­
temas anatómicos necesarios para las funciones cognitivas, como el lenguaje, los
conceptos espaciales, la comprensión del significado en la vida, entre otras, se
encuentran unidos íntimamente al sistema límbico. Los programas de terapia de
la afasia han sido desarrollados para potenciar los aspectos afectivos —límbicos-
del lenguaje.
F. LA «ZONA DEL LENGUAJE»
La zona del lenguaje fue definida por Déjerine a principios del siglo xx como
la región del hemisferio izquierdo responsable del lenguaje (Fig. 1.10). Localiza­
da dentro de la distribución de la arteria cerebral media, la zona del lenguaje
rodea la cisura de Silvio en la superficie lateral del hemisferio, incluyendo regio­
nes de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Anteriormente, incluye el área de
Broca (en la región premotora del lóbulo frontal adyacente a la región del área
motora responsable de los músculos del aparato glosofaríngeo). Posteriormen­
te, incluye el área de Wernicke (la corteza asociativa auditiva en la zona poste­
rior de la circunvolución temporal superior). El área de Broca y el área de Wer­
nicke están conectadas por fibras subcorticales de sustancia blanca que incluyen
el fascículo arqueado y el fascículo longitudinal superior. Estas fibras pasan por
las circunvoluciones angular y supramarginal hasta el borde posterior de la cisu­
ra de Silvio, donde se unen los lóbulos temporal y parietal. Estas circunvolucio­
nes son áreas asociativas en las que se producen muchas interconexiones de
A: circunvolución angular
B: área de Broca
W: área de Wernicke
FA: fascículo arqueado
SM: circunvolución supramarginal
Figura 1. 10. La «zona del lenguaje».
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE 1 7
regiones procedentes de todo el cerebro. Como se describe en el capítulo 2, las
lesiones en diferentes regiones de la zona del lenguaje pueden producir diver­
sos síndromes afásicos.
Aunque las lesiones dentro o cerca de la zona del lenguaje producen nor­
malmente síndromes clínicos de afasia predecibles y característicos, sería un error
considerar la zona del lenguaje como un «centro» para el lenguaje (es decir, una
región del cerebro donde se localiza el lenguaje). La zona del lenguaje debe ser
considerada como un componente importante (una intersección principal) de
diversas redes neuronales solapadas, ampliamente distribuidas por todo el cere­
bro y cuya actividad total combinada tiene el efecto de producir el lenguaje tal y
como nosotros lo conocemos.
BIBLIOGRAFÍA
Damasio, H. (1995). Human brain anatomy in computerized images. New York: Oxford University
Press.
Ceschwind, N. (1965). Disconnection syndromes in animals and man. II. Brain, 88 (3), 585-644.
Murdoch, B. L. (1997). Acquired speech and language disorders: A neuroanatomical and functional
neurological approach. Cheltenham, United Kingdom: Thornes.
Nolte, J. (1999). The human brain: An introduction to its functional anatomy. St. Louis, MO: Mosby.
2
NEUROPATOLOGÌA
DE LA AFASIA
I. INTRODUCCIÓN
Los últimos 20 años del siglo xx han sido testigos de una feroz batalla entre
aquéllos que creen que los síndromes clásicos afásicos son útiles, tanto en obje­
tivos clínicos como de investigación, y aquéllos que piensan que estudiar los sín­
dromes afásicos clásicos no es más que una pérdida de tiempo. Este último grupo
de especialistas afirma que las técnicas más recientes de neuroimagen, por un lado,
y la neurociencia cognitiva, por otro, son más fiables y válidas para comprender
las bases neuronales del lenguaje. Alexander (1997) ha analizado los pros y los
contras de este debate. La descripción de los síndromes afásicos, comenta Ale­
xander, surge de la misma motivación que la identificación de otros síndromes cli-
nico-neurológicos (es decir, la necesidad de identificar asociaciones clínicas útiles
entre conjuntos específicos de signos y síntomas, en relación con la anatomía más
probable de la lesión que los produce). Aquí queremos añadir que el conocimiento
de los síndromes clínicos de las afasias facilita la comprensión de su patogénesis,
propicia la comunicación entre profesionales dedicados a la patología del lenguaje,
neuropsicólogos y neurólogos, y favorece el desarrollo de nuevas y creativas apro­
ximaciones terapéuticas.
Aunque es positivo estudiar los síndromes afásicos clásicos, Alexander pro­
puso los siguientes límites. Primero, los síndromes dependen de signos y sínto­
mas clínicos, que no siempre es posible determinar en el paciente afásico. Segun­
do, muchos déficit lingüísticos pueden ser similares superficialmente, pero los
procesos patofisiológicos subyacentes podrían no ser los mismos (p. ej., dife­
rentes pacientes pueden obtener la misma puntuación en un test específico de
comprensión auditiva, pero los mecanismos neuronales o cognitivos que han lle­
vado a esa puntuación podrían ser distintos). Tercero, los perfiles de la afasia (es
decir, los síndromes afásicos) generalmente evolucionan y cambian en un enfer­
mo con el paso de los días, mientras que la zona anatómica de la lesión no cam­
bia; así, se plantea la cuestión sobre en qué momento en la evolución del sín­
drome afásico deberíamos decir «Éste es un síndrome afásico real». Por último,
como muchos síndromes se definen siguiendo criterios diferentes, es difícil deci­
dir si existe o no, sin analizar todos los criterios.
Sin excusas, queremos posicionarnos en este debate. Pensamos que sería una
locura rechazar el valor clínico y de investigación que ofrece el estudio y la com­
prensión de los síndromes afásicos clásicos, cuando más de 150 años de bús­
20 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
queda han corroborado su validez clínica. Los estudios más recientes de la neu-
rociencia cognitiva y de la neuroimagen, aunque representan un avance incon­
mensurable en nuestra comprensión de los mecanismos neuronales y cognitivos
que subyacen a la función lingüística normal, han reforzado la importancia y la
utilidad clínica de una comprensión tradicional de los síndromes afásicos. Cree­
mos que una aproximación adecuada para analizar los síndromes afásicos con­
siste en tomar lo mejor de cada argumento. Con este criterio hemos dividido este
capítulo en dos secciones: en la primera, presentamos una descripción tradicio­
nal de los síndromes afásicos, ampliada con la investigación contemporánea rea­
lizada en la neurociencia cognitiva y en los estudios con técnicas de neuroimagen;
en la segunda, presentamos una visión breve y esquemática de las relaciones cere­
bro-lenguaje en condiciones normales.
H S¡NDRQMES AFÁSIC0S
La dominancia cerebral para el lenguaje es un concepto unido a las relacio­
nes cerebro-lenguaje que afirma, en su forma más radical, que un hemisferio (el
principal, líder o dominante) contiene las estructuras neuronales responsables
del lenguaje, mientras que el otro hemisferio (el menor, seguidor o dominado)
no participa en el lenguaje. Planteado de esta forma, el concepto es claramente
incorrecto. Una versión menos radical de la misma idea básica sostiene que el
hemisferio dominante contiene la mayoría de estructuras relevantes para el len­
guaje, mientras que el otro hemisferio contiene una minoría. Algunas ideas recien­
tes sobre la dominancia cerebral acepta el hecho de que ambos hemisferios par­
ticipan -en diferentes grados- en distintos componentes de la función verbal;
sin embargo, si un hemisferio está dañado y la persona en cuestión presenta una
afasia, la mayoría de especialistas considerarán que ese hemisferio es el domi­
nante para el lenguaje.
En general, se está de acuerdo en que más del 95% de personas diestras poseen
una dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo. A pesar de esto, con
la evolución del concepto de dominancia cerebral se ha ido aceptando el hecho
de que, incluso en los diestros, el hemisferio derecho contribuye en aspectos pro­
sódicos y pragmáticos del lenguaje, lo que puede ser bastante importante para la
rehabilitación verbal.
En los zurdos, la situación es más incierta. Desconocemos si la influencia hemis­
férica se localiza en el hemisferio izquierdo, en el derecho, o en ambos (bilaterali-
dad). Existen datos que avalan que aproximadamente el 70% de los zurdos ten­
drían dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo, mientras que el 30%
restante podría tener dominancia bilateral. Es posible que las relaciones cerebro-
lenguaje para las personas zurdas sea diferente a la de los diestros.
De acuerdo con el punto de vista clásico, la zona del lenguaje en el hemisfe­
rio izquierdo contiene regiones corticales responsables de funciones lingüísticas
específicas, que están interconectadas. Una lesión en cualquiera de estas regio­
nes o en las conexiones entre dos de ellas, producirá una forma característica y
NEUROPATOLOGÍA DE LA AFASIA 21
predecible de afasia. Este modelo clásico se ha mantenido sin importantes modi­
ficaciones durante más de 150 años. La razón de la persistencia de este modelo
localizacionista-conexionista, a pesar de los continuos descubrimientos y cam­
bios, ha sido el apoyarse de forma consistente en correlaciones clinicopatológi-
cas, incorporando, incluso, algunos estudios recientes con neuroimagen (Kreis-
ler y cois., 2000).
Durante muchos años, las regiones corticales vinculadas a los síndromes afá­
sicos se denominaban «centros»; sin embargo, la palabra centro es desafortuna­
da porque evoca la idea de que una función cognitiva particular se localiza en
esa parte del cerebro. Del simple hecho de que una lesión en una zona específi­
ca del hemisferio izquierdo pueda causar un síndrome característico de una afa­
sia, no debería concluirse que esa capacidad verbal específica, que ahora es defi­
citaria, resida en esa zona del cerebro. Es mejor afirmar que esa región específica
del cerebro representa un componente crucial o esencial en una red neuronal
ampliamente distribuida. Un conjunto de redes neuronales extensamente repar­
tidas, actuando conjuntamente en armonía, funciona como base neuronal de una
capacidad lingüística específica. La lesión de un punto concreto de intersección
o de un punto de integración dentro de esta red puede provocar una disfunción
en su totalidad y, en consecuencia, provocar la pérdida de una capacidad lin­
güística particular.
Se debe ser cauto al considerar las correlaciones clinicopatológicas de los prin­
cipales síndromes de la afasia. Incluso los localizacionistas estrictos están de
acuerdo en que no todos los síndromes afásicos pueden explicarse desde los
modelos clásicos. Aproximadamente, el 80% de los síndromes afásicos corres­
ponde a grandes rasgos con este esquema anatómico; el 20% restante puede
explicarse por medio de diferencias individuales en la estructura cerebral o por
otros factores. Una lesión en una estructura cerebral puede producir diferentes
síndromes en enfermos distintos; una lesión en una amplia variedad de estruc­
turas cerebrales puede producir un síndrome similar en diferentes pacientes. Entre
los factores que influyen en esta variabilidad es necesario destacar la etiología: p.
ej., un tumor cerebral o una placa de encefalitis focal pueden dañar tejidos cere­
brales concretos de forma muy diferente a como lo haría un accidente cerebro-
vascular. La edad, la lateralidad, la existencia de lesiones cerebrales anteriores, la
presencia de episodios epilépticos, la depresión u otras manifestaciones médicas
o psiquiátricas, pueden influir en las relaciones cerebro-conducta. En la tabla 2.1
se muestra un resumen sobre la relación entre la localización de la lesión y la
forma resultante de afasia; en el capítulo 4 se realiza una descripción más amplia
de estos síndromes.
A. AFASIA DE BROCA
La lesión más comúnmente asociada a la afasia de Broca es una lesión exten­
sa que afecta, en el hemisferio izquierdo, a las regiones frontal lateral, prerrolán-
dica, suprasilviana (área de Broca), con una extensión a la sustancia blanca peri-
22 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 2.1. Localización de la afasia
Forma de afasia Localización de la lesión
Broca Frontal lateral, suprasilviana, prerrolándica, extendiéndose hacia la sustancia
blanca periventricular subcortical adyacente
Wernicke Tercio posterior de la circunvolución temporal superior
Conducción Circunvolución supramarginal y fascículos de sustancia blanca
subyacentes; área de Wernicke; área auditiva e ínsula izquierdas
Anémica Circunvolución angular; segunda circunvolución temporal (media)
Motora transcortical Frontal anterior paramedial; anterosuperior al área de Broca
Sensorial transcortical Parietotemporal posterior, excluyendo el área de Wernicke
Global Perisilviana extensa, extendiéndose profundamente en la sustancia blanca
subyacente
Subcortical 1. Tálamo
2. Cabeza del núcleo caudado, putamen y/o cápsula interna
ventricular por debajo del área de Broca. Esta lesión se localiza en el territorio de
la rama superior de la arteria cerebral media y, con frecuencia, se extiende pos­
teriormente hasta alcanzar el lóbulo parietal (Figs. 2.1 y 2.2). No obstante, una
lesión limitada al área de Broca (el pie de la circunvolución frontal inferior) no
produce una afasia de Broca: causa una ligera disprosodia y una agrafía leve,
acompañadas algunas veces con pausas para buscar palabras y leve disartria.
Figura 2. 7. Afasia de Broca: vista lateral.
NEUROPATOLOGiA DE LA AFASIA 2 3
Durante años, ha existido un debate sobre si el área motora prerrolándica infe­
rior (es decir, la corteza motora responsable del control de los músculos del apa­
rato glosofaríngeo) se debe o no incluir en la lesión que provoca la afasia de Broca.
Parte de este debate se basa en la evidencia de que una lesión limitada a esta zona
puede ser la causa del síndrome de la afemia (mutismo puro de palabras, afasia
motora pura). La afemia no es verdaderamente un síndrome afásico, sino más
bien una pérdida aislada de la capacidad para articular palabras, sin problemas
en la capacidad de escribir o de comprender el lenguaje oral o escrito.
B. AFASIA DE WERNICKE
La afasia de Wernicke se produce por lesiones en el tercio posterior de la
circunvolución temporal superior (área de Wernicke), en la distribución de la
rama inferior de la arteria cerebral media (Figs. 2.3 y 2.4). Se han definido, por
lo menos, dos formas de esta afasia en función de la localización anatómica
de la lesión. Una lesión principalmente temporal produce una variante de
la sordera para palabras cuya lectura, sin embargo, puede estar menos afecta­
da: los pacientes tienen grandes dificultades para comprender términos aisla­
dos, aunque la comprensión mejora si estos se presentan en un contexto. Si la
24 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 2.4. Afasia de Wernicke: corte horizontal.
NEUROPATOLOGÌA DE LA AFASIA 25
lesión se extiende posteriormente, se dañan las conexiones visuales: el enfer-
o tendrá más dificultad en la comprensión del lenguaje escrito y del lengua-
en contexto, pero la comprensión de palabras aisladas le será relativamen­
te más fácil.
C. AFASIA DE CONDUCCIÓN
Una lesión en la circunvolución supramarginal y en las vías de sustancia blan­
ca subyacente (fascículo arqueado, fascículo longitudinal superior) que conec­
tan las áreas de Wernicke y de Broca, puede producir una afasia de conducción
Figs. 2.5 y 2.6). Raramente, en algunos casos, lesiones limitadas al área de Wer­
nicke causan una verdadera afasia de conducción, sin aparentes déficit en la
comprensión auditiva. Asimismo, puede producirse por una lesión combinada
del hemisferio izquierdo que afecte el área auditiva primaria, la ínsula (o isla de
Reil) y la sustancia blanca subyacente.
D. AFASIA ANÓMICA
La anomia es el signo menos útil para localizar una afasia, porque cualquier
lesión dentro o cerca de la zona del lenguaje puede provocarla. Además, prác­
ticamente todos los síndromes afásicos tienen un componente anémico. Las
lesiones de la circunvolución angular producen a menudo una afasia anómica,
- gura 2.5. Afasia de conducción: vista lateral.
28 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
junto a otros fenómenos neuroconductuales; también se ha observado esta
afasia de manera selectiva en lesiones de la segunda circunvolución temporal.
La figura 2.7 muestra las lesiones más frecuentes que causan una afasia anó-
mica. Se debe tener en cuenta también que otras formas de afasia suelen evo­
lucionar frecuentemente hacia un síndrome de afasia anómica en su proceso
de recuperación.
E. AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL
Una lesión localizada anteriormente (frontal) que interrumpa la conexión entre
el área motora suplementaria y el área de Broca, pero sin afectar al área de Broca,
producirá una afasia motora transcortical. No obstante, esta lesión puede tener
más de una localización: la propia área motora suplementaria, las vías de sus­
tancia blanca por debajo del área motora suplementaria o la zona anterosupe-
rior al área de Broca en el lóbulo frontal izquierdo (Fig. 2.8). Estas lesiones se
producen por una interrupción del flujo sanguíneo, bien en la arteria cerebral
anterior, bien en las ramificaciones anteriores más internas de la arteria cerebral
media. Al parecer, la causa más frecuente es un infarto en el territorio limitado
por las arterias cerebrales anterior y media.
NEUROPATOLOGÌA de LA AFASIA 27
Figura 2.7. Afasia anómica: vista lateral.
Figura 2.8. Afasia motora transcortical: vista lateral.
28 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
F. AFASIA SENSORIAL TRANSCORTICAL
Las lesiones posteriores dentro del territorio limítrofe entre las arterias cere­
brales media y posterior, en la encrucijada parietotemporal pero sin afectar al
área de Wernicke, pueden provocar una afasia sensorial transcortical (Fig. 2.9). Si
se analiza detenidamente este síndrome, llama la atención que sean frecuentes
las asociaciones con lesiones bilaterales (en el territorio limítrofe)^Es interesante
que la afasia sensorial transcortical sea una de las formas más comunes de afa­
sia observada en la demencia tipo Alzheimer, una enfermedad con lesiones bila­
terales en las áreas asociativas posteriores. •
G. AFASIA GLOBAL
Un infarto en el territorio de las dos ramificaciones de la arteria cerebral
media causa una afasia global. La destrucción del tejido cerebral afecta a gran­
des regiones de la zona del lenguaje (áreas frontoparietotemporales del hemis­
ferio izquierdo), extendiéndose desde el área de Broca hasta el área de Wer­
nicke, la circunvolución angular y la sustancia blanca subyacente (Figs. 2.10 y
2.11). El término afasia global (o total) implica un déficit lingüístico severo en
todas las modalidades verbales; síndromes menos severos suelen denominar­
se afasias mixtas.
Figura 2.9. Afasia sensorial transcortical: vista lateral.
NEUROPATOLOGÌA OE LA AFASIA 29
Figura 2.10. Afasia global: vista lateral.
Figura 2.11. Afasia global: corte horizontal.
30 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
H. AFASIAS SUBCORTICALES
No se ha definido la correlación clinicopatológica exacta todavía de las afasias
subcorticales: es un tema aún poco explorado y todavía se está desarrollando una
sistematización completa del síndrome clínico y de la localización anatómica de
la lesión. En términos generales, pueden identificarse dos variedades principales
de afasia subcortical. En una de ellas, están implicadas las regiones de los gan­
glios basales (en particular la cabeza del núcleo caudado) y/o zonas adyacentes a
la cápsula interna y, concretamente, al brazo anterior (Fig. 2.12). En la otra, las lesio­
nes se localizan en el tálamo —dominante—izquierdo y, en especial, en el núcleo
anterolateral (Fig. 2.13).
III. SISTEMA CEREBROVASCULAR Y AFASIA
Debe hacerse una distinción cerebrovascular principal entre los trastornos del
lenguaje oral y los que afectan al lenguaje escrito. Cuando la causa de la lesión
cerebral es de origen vascular y el problema verbal afecta sólo al lenguaje escri­
to, la lesión normalmente se encuentra en la distribución de la arteria cerebral
posterior. Cuando el problema verbal es exclusivamente oral, la lesión por lo gene­
ral se sitúa en la distribución de la arteria cerebral media. Cuando el problema es
Figura 2.12. Afasia subcortical anterior: corte horizontal.
NEUROPATOLOGÍA DE LA AFASIA 31
tanto oral como escrito, la lesión se sitúa habitualmente en la distribución de la
arteria carótida interna.
La zona del lenguaje se localiza dentro del territorio de la arteria cerebral media,
donde encontramos una división superior y otra inferior. Un infarto en estas divi­
siones produce, respectivamente, un daño en los bordes superior e inferior de la
cisura silviana y, por lo general, causa afasia con problemas en la repetición (afa­
sias de Broca, de Wernicke y de conducción). Cuando un enfermo presenta un
síndrome afásico con la capacidad de repetición preservada, la lesión normal­
mente no afecta a la zona cortical del lenguaje pero sí a las áreas corticales o sub-
corticales limítrofes a esta zona (afasias transcorticales, afasias subcorticales).
Estas lesiones de zonas limítrofes pueden ser secundarias a la oclusión de la arte­
ria carótida interna. La figura 2.14 muestra ei sistema de riego sanguíneo de la
zona del lenguaje.
IV. ENFOQUES ACTUALES DE LAS RELACIONES
CEREBRO-LENGUAJE
El estudio de las bases neurológicas del lenguaje se ha visto revolucionado
en los últimos 20 años por el desarrollo de técnicas no-invasivas de neuroima-
gen en vivo, como la tomografía axial computarizada (TC), la tomografía por
32 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Arteria cerebral media,
división anterior
Figura 2.14. Riego sanguíneo de la zona del lenguaje: ramificaciones de la arteria
cerebral media.
emisión de positrones (TEP), la resonancia magnética estática (RM) y funcional
(RMF), y la magnetoencefalografía (MEC). Estos recientes métodos de diagnós­
tico han posibilitado el examen de teorías neurolingüísticas, evaluando directa­
mente la función cerebral tanto en zonas lesionadas como en zonas no dañadas
del cerebro. La teoría actual en el campo afasiológico rechaza la existencia de una
correspondencia uno-a-uno entre estructuras lingüísticas concretas y segmen­
tos focales del cerebro. Es necesario describir niveles separados para los siste­
mas verbales y para los sistemas neurológicos, y estos niveles sólo se pueden
emparejar de forma aproximada.
Una teoría neurològica completa del lenguaje debe tener en cuenta el hecho
de que la mayoría de regiones del cerebro están implicadas en la actuación lin­
güística. Los estudios de neuroimagen de sujetos voluntarios sin patologías (suje­
tos «normales»), contrastan abiertamente con los estudios clinicopatológicos de
enfermos afásicos. P. ej., en los sujetos normales observados cuando discriminan
sonidos sencillos se constata una activación cerebral de ambos hemisferios y, en
particular, de los lóbulos temporales; incluso con el más leve incremento en la
complejidad lingüística, tanto si se trata de discriminar, como de comprender o
de producir, la activación cerebral se extiende ampliamente, incluyendo ambas
regiones silvianas y prefrontales, con especial participación de la región frontal
NEUROPATOLOGÌA de l a a f a s i a 33
posteroinferior izquierda. En pacientes afásicos, los estudios de neuroimagen
estática de lesiones, como la tomografía axial computarizada (TC), suelen apoyar
la visión clásica de correlatos focalmente localizados de los trastornos del len­
guaje; por el contrario, los estudios de actividad cerebral, como los que analizan
el flujo sanguíneo cerebral, muestran un mapa más extenso de participación cere­
bral en actividades lingüísticas concretas.
De este modo, existen en la actualidad datos fiables que apoyan cada uno de
los tres enfoques, aparentemente contradictorios, sobre la neurología del len­
guaje: a) algunos componentes del lenguaje pueden relacionarse con centros
cerebrales perfectamente localizados; b) el lenguaje se organiza en el cerebro
según un patrón regional o zonal, y c) cada actuación verbal implica redes de
neuronas ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que funcionan en serie
y en paralelo.
Queremos argumentar aquí que es posible acomodar estas tres perspectivas
dentro de un único modelo sobre las relaciones cerebro-lenguaje. Un conjunto
de múltiples sistemas neuronales complejos y solapados están implicados en el
procesamiento del lenguaje. Estas redes neuronales incluyen componentes cor­
ticales y subcorticales: algunos se encuentran próximos y proporcionan las bases
de la contribución regional del lenguaje; otros están más alejados y proporcio­
nan las bases para un procesamiento en paralelo, ampliamente distribuido, del
lenguaje. Todas estas redes, regional y distribuida, están interconectadas. Dentro
de la zona clásica del lenguaje, se observa una extensa superposición de redes
neuronales implicadas en el lenguaje. Estas áreas de superposición múltiple se
pueden corresponder con lo que en la neurología clásica se denominan «cen­
tros» del lenguaje: no funcionan como centros de almacenaje para el lenguaje
como sostiene el concepto clásico, sino que representan encrucijadas críticas,
puntos de intersección o puntos de integración para el procesamiento de com­
ponentes específicos del lenguaje. Una lesión focal en una de estas localizacio­
nes concretas produciría un déficit afásico específico.
Como se verá en los siguientes capítulos, este enfoque de la neurología del
lenguaje no sólo facilita la comprensión del fenómeno de la recuperación de la
afasia, sino que también conduce al desarrollo de terapias basadas en esta teo­
ría. Los estudios de neuroimagen, p. ej., sobre la recuperación de la afasia, han
demostrado el compromiso del hemisferio derecho: utilizando esta información,
se puede intentar desarrollar programas terapéuticos para la afasia que se apro­
vechen de las funciones cerebrales para las que se sabe que el hemisferio dere­
cho es el dominante.
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3
INFLUENCIA DE LA
ENFERMEDAD MÉDICA__________
Y_____________________________NEUROLÒGICA
EN LA AFASIA
I. INTRODUCCIÓN
Para intentar comprender el fenómeno de la afasia y para cuidar a personas
que la sufran, el especialista debería ir más allá de los correlatos anatómicos del
lenguaje y de la neuropatologia de la afasia. Las enfermedades —médica y neu­
rològica—pueden influir en la función cerebral, interfiriendo en consecuencia en
la función lingüística de una persona con afasia. Dado que muchas enfermeda­
des médicas pueden igualmente modificar su pronóstico, necesitaríamos una
revisión de todas ellas en profundidad. En este capítulo se persiguen dos objeti­
vos concretos: a) aumentar el conocimiento que debe tener el especialista sobre
el contexto médico dentro del cual se encuentran los síndromes afásicos, y b)
proporcionar una revisión práctica y selectiva de las condiciones médicas y neu­
rologías más comunes que pueden influir en la afasia.
II. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Se calcula que los accidentes cerebrovasculares (ACV, «idus» o ataque cerebral)
pueden causar la mitad de los casos de afasia (las lesiones cerebrales traumáticas
producen alrededor de un tercio, mientras que los tumores, las enfermedades neu­
rodegenerativas y las infecciones del sistema nervioso central, se encuentran entre
el resto de causas). En Estados Unidos, gracias a un control de la hipertensión y a
formas de vida más saludables, ha descendido la incidencia de ACV; sin embar­
go, ha aumentado la cifra de afasias causadas por traumatismos cerebrales, lo que
ha provocado un incremento de ésta en adolescentes y adultos jóvenes. Aproxi­
madamente, el 20% de personas que padecen ictus sufren afasia. Teniendo en
cuenta que cada año se producen alrededor de 500.000 nuevos ataques de ictus
en los Estados Unidos, cada año se originan cerca de 100.000 nuevos casos de
afasia en dicho país tan sólo a causa de los ACV.
Un ACV comienza con un súbito déficit neurològico debido a una brusca inte­
rrupción del flujo en los vasos sanguíneos del cerebro, causado generalmente por
la oclusión o la rotura de éstos. La rotura de un vaso sanguíneo produce una
hemorragia o acumulación de sangre dentro o alrededor del cerebro. Las causas
más comunes son la hipertensión, la rotura de un aneurisma o malformación
36 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
vascular, o ciertas entidades médicas, como una leucemia o un régimen de fár­
macos anticoagulantes.
La oclusión de un vaso sanguíneo produce isquemia (reducción del oxígeno),
que puede ser temporal, como en un ataque isquémico transitorio (AIT), donde
se produce un déficit neurológico agudo de etiología vascular que dura menos de
24 horas. La isquemia también puede causar un déficit permanente debido a un
infarto (destrucción) del tejido cerebral. El infarto isquémico cerebral normalmen­
te se produce por la oclusión de un vaso sanguíneo debido a trombosis (progre­
sivo estrechamiento y oclusión posterior de un vaso sanguíneo en una región
localizada, debido principalmente a la arterosclerosis) o a embolia (un coágulo
que se desprende de un vaso sanguíneo en una zona del sistema arterial y que
viaja por el torrente sanguíneo hasta llegar a una zona más estrecha del sistema
arterial, alojándose allí de forma temporal o permanente). Otras causas de la oclu­
sión pueden ser la vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos) o la invasión
de un vaso sanguíneo por un tumor.
Los diferentes síndromes afásicos se originan no sólo por una implicación
selectiva de distintos vasos sanguíneos, como analizamos en el capítulo 1, sino
también por las diversas etiologías unidas a la patología vascular. Así pues, vamos
a encontrar diferentes grados de recuperación: p. ej., la hemorragia intracerebral
hipertensiva se origina generalmente en la sustancia gris subcortical (tálamo o
putamen), por lo que estos ACV pueden ser agresivos, masivos y serios, her­
rándose con frecuencia en el sistema ventricular y afectando a la conciencia; si
el paciente sobrevive subsistirán problemas en el lado izquierdo con una hemi­
plejía importante y, si está dañado el hemisferio dominante, podrá aparecer afa­
sia subcortical. A pesar de esto, la recuperación de las afasias subcorticales puede
ser sorprendentemente buena, sea cual sea el grado de severidad de la pérdida
inicial del lenguaje.
Uno de los factores que pueden impedir la recuperación de una afasia es la
presencia de lesiones cerebrales adicionales en el hemisferio no-dominante. Con
frecuencia, las personas con hipertensión desarrollarán infartos lacunares: peque­
ñas áreas de infarto (menores de 2 cm) que se producen por la oclusión de
pequeñas arterias debida a cambios sus paredes, causados por un aumento de
la presión sanguínea. Estas lagunas, como se las denomina, son con frecuencia
bilaterales y suelen localizarse en regiones profundas de la sustancia blanca peri­
ventricular del lóbulo frontal o en la sustancia gris subcortical (ganglios basales
o tálamo). Un estado lacunar se produce por la acumulación de múltiples peque­
ños infartos lacunares subcorticales. En su forma más grave, el estado lacunar
se manifiesta por rigidez del cuerpo, con marcha lenta, arrastrando los pies y
con un movimiento hacia atrás en los giros; a esto se añade una debilidad de
los músculos orofaríngeos (parálisis pseudobulbar) con babeo, dificultad para
tragar, disartria y un síndrome conductual peculiar, denominado labilidad emo­
cional, donde se produce una disociación entre el sentimiento emotivo (es decir,
la experiencia personal e interior de la disposición de ánimo y de la afectividad)
y su expresión (es decir, su manifestación externa). Las expresiones faciales y las
actitudes corporales de felicidad o, con más frecuencia, de aflicción, aparecen y
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MÉDICA Y NEUROLOGICA EN LA AFASIA 37
sin control del paciente y sin que sean expresión de su estado emocional. Podría
resultar imposible identificar si el enfermo ríe o llora, lo que habitualmente cono­
cemos como «risa o llanto patológicos».
La hemorragia subcortical o los infartos isquémicos también pueden ser de
tamaño pequeño o moderado. En estos casos suele haber una buena recupera­
ción de la afasia subcortical consecutiva. Aunque resulte sorprendente, en los infar­
tos hemorrágicos, considerados habitualmente más graves que los isquémicos (la
hemorragia causa la muerte con más frecuencia en los inicios del ataque), pueden
obtenerse mejores resultados a largo plazo en la recuperación de la afasia. Esto
se debe a que la hemorragia tiende a abrirse camino entre las células cerebrales
y entre las vías de sustancia blanca, dejando muchas neuronas incapacitadas tem­
poralmente, pero no dañadas permanentemente, mientras que la isquemia por
oclusión destruye las células y las priva del oxígeno.
Un ACV que cause afasia y hemiplejía se asociará a menudo con patología
cardiovascular. La mayoría de pacientes hipertensos de mediana edad, que sufren
infartos relacionados con la arterosclerosis, presentan cardiopatía. Más del 25%
han sufrido ya ataques cardíacos previos, reconocidos o encubiertos. Por lo gene­
ral, es la enfermedad cardíaca, y no el ictus, lo que influirá en el pronóstico médi­
co a largo plazo. Un porcentaje importante de estos nuevos pacientes afásicos
sufrirá otro ataque cardíaco (o quizás su primer ataque), muchas veces fatal, en
los cinco años siguientes al ACV que produjo la afasia. Este dato es especialmente
cierto si el paciente es diabético, porque uno de los efectos de la diabetes con­
siste en la aceleración de los procesos de aterosclerosis. Un sujeto obeso, dia­
bético e hipertenso que no practique ningún ejercicio posee un altísimo riesgo
de ACV o de ataque cardíaco. El tabaco complica el problema, porque puede
estrechar los vasos sanguíneos y, por sí sólo, contribuir a la aparición de un tras­
torno cerebrovascular o cardiovascular. Algunos logopedas pueden pensar que
no entra en el dominio de sus responsabilidades avisar a las personas con afa­
sia de las consecuencias médicas; aunque esta reticencia es comprensible, hay
que entender que tratar una afasia significa tratar a la persona por completo, y
no sólo su trastorno específico.
III. TRAUMATISMOS
Después de los ACV, las lesiones traumáticas del cerebro son la segunda causa
más común del inicio súbito de afasia. Más de 450.000 casos de lesiones cerra­
das en la cabeza requieren hospitalización cada año y más de un tercio de estos
pacientes presentan algún tipo de trastorno del lenguaje o del habla. No obs­
tante, en la actualidad, no se conocen datos estadísticos concretos que confir­
men cuántos son afásicos, disártricos o relacionados con el mutismo.
La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión cerebral que
subyace a un trastorno neuroconductual puede facilitar el desarrollo de un plan
de tratamiento. La siguiente descripción está simplificada y es muy esquemática.
38 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Una lesión en la cabeza que afecte el cerebro se puede clasificar en dos formas:
a) focal, y b) multifocal o difusa.
Una lesión focal del cerebro aparece directamente en el punto de impacto (lesión
por golpe) y, además, en línea recta en el lado opuesto del cerebro, porque el cere­
bro se golpea contra la parte interna del cráneo (lesión por contragolpe). En estas
zonas, el cerebro puede sufrir una contusión (abolladura) sobre la superficie cor­
tical. En zonas más profundas del cerebro, bajo el punto de impacto, se puede
producir una hemorragia intracerebral traumática. Según la localización de la con­
tusión pueden aparecer déficit de tipo afásico o que afecten a otra función cog-
nitiva. El síndrome afásico más común después de un traumatismo es la afasia
anómica; también pueden aparecer otros, aunque la afasia de conducción es prác­
ticamente imposible tras un golpe en la cabeza.
Cuando, tras una lesión de aceleración-desaceleración, el cerebro se mueve
dentro de la bóveda craneal, puede aparecer un trastorno focal del cerebro en
un traumatismo. Este movimiento causa contusiones y heridas en ciertas locali­
zaciones: los polos frontales, los polos temporales, la superficie interna de los
lóbulos frontales (orbitofrontal), la superficie interna de los lóbulos temporales
y, en ciertas ocasiones, los polos occipitales. Esta lesión cerebral causa una serie
de conductas alteradas que pueden influir en la afasia, siendo la principal el sín­
drome del lóbulo frontal, que Geschwind denomina síndrome de «apatía eufóri­
ca irritable»; los pacientes con este trastorno del comportamiento pueden mos­
trar una pérdida de interés, interrumpida por estallidos ocasionales de irritabilidad
y jocosidad inapropiados. Otros rasgos adicionales de este síndrome son una
introspección marcadamente reducida y una capacidad empobrecida para pla­
nificar el futuro.
El cerebro también puede dañarse por una lesión difusa -o menos focal—des­
pués de un traumatismo. Un golpe fuerte súbito en la cabeza puede causar la rotu­
ra de las vainas de sustancia blanca, que protegen a los axones que alcanzan la
corteza e, incluso, la rotura de los propios axones. Aunque este fenómeno, deno­
minado lesión axonal difusa afecta a todas las estructuras de ambos hemisferios
y del tronco cerebral, es más pronunciado en los lóbulos frontales, complicando
los problemas causados por las contusiones en el polo frontal y orbitofrontales.
A los signos y síntomas descritos anteriormente se le puede añadir la persevera-
ción y las fluctuaciones en el nivel de alerta.
Además del daño causado directamente al cerebro por el impacto, los efectos
secundarios de la función cerebral dan como resultado una interrupción vascu­
lar. Puede aparecer una hemorragia entre las membranas duramadre y aracnoi-
des, causando un hematoma subdural, o entre la membrana aracnoides y el cere­
bro, provocando una hemorragia subaracnoidea.
Los hematomas subdurales aparecen con mayor frecuencia con la edad y son
habituales en personas con anomalías en la coagulación sanguínea, como los
alcohólicos o las personas que reciben anticoagulantes. Uno de los primeros sín­
tomas es una disminución en el nivel de conciencia, seguido de signos hemisféri­
cos unilaterales progresivos y de una clara disfunción en el tronco cerebral. Hemos
visto un grupo reducido de pacientes con hematomas subdurales parietotempo-
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MÉDICA Y NEUROLÒGICA EN LA AFASIA 39
rales izquierdos y con contusión interna que presentaban signos afásicos. La eva­
cuación del hematoma en dos de estos casos produjo una rápida desaparición
del síndrome afásico.
Puede aparecer hemorragia subaracnoidea después de un traumatismo cra­
neal, aunque otra causa habitual es la rotura de un aneurisma (una dilatación en
la pared de un vaso sanguíneo). Una hemorragia subaracnoidea aguda comien­
za, generalmente, con un súbito, inusual y gran dolor de cabeza, a menudo des­
crito por el paciente como si un objeto externo le golpeara la cabeza con gran
fuerza. Excepto en vértigos ocasionales o en una breve y transitoria pérdida de
conciencia, no hay otros síntomas obvios más allá del persistente e intenso dolor
de cabeza, con frecuencia localizado en la zona posterior del cuello (nuca). Los
signos de una hemorragia subaracnoidea se pueden diagnosticar de moderados
a graves. En la forma moderada, el paciente puede padecer una leve rigidez en el
cuello (debido a que la sangre irrita las meninges), pero no hay ningún otro pro­
blema neurològico. En la forma más seria, los enfermos pueden evolucionar rápi­
damente desde una somnolencia hasta el estupor o coma profundo, con rigidez
de descerebración (postura exagerada con espasmos continuos de los músculos,
en particular los extensores).
Cuando la hemorragia aparece en el espacio subaracnoideo existe el riesgo de
desarrollar adhesiones fibrosas, que pueden interferir con el flujo normal y la reab­
sorción normal del líquido cefalorraquídeo. Años, meses o sólo semanas después
de una hemorragia subaracnoidea, esta reabsorción anómala del líquido cefalo­
rraquídeo puede provocar el desarrollo de una hidrocefalia, con una presión nor­
mal cuando se mide por medio de una punción lumbar. Este síndrome de hidro­
cefalia con presión normal consiste en una alteración progresiva en la marcha,
incontinencia urinaria y signos de disfunción del sistema frontal, aunque en oca­
siones, sólo aparecen algunos de sus síntomas. En estos casos, un logopeda podría
no saber por qué un paciente que, por lo demás, parece sano, no realiza avances
significativos en la terapia, pudiendo incluso deteriorarse. Cualquier enfermo con
antecedentes de hemorragia subaracnoidea o que haya sufrido una grave lesión
abierta o cerrada de la cabeza, sería considerado candidato para un desarrollo
ulterior de hidrocefalia con presión normal.
IV. CRISIS
Una crisis es una alteración súbita y transitoria de una función neurològica, a
menudo con modificación de la conciencia, debida a una descarga anormal, exce­
siva y paroxística de neuronas. Son muchas las causas que pueden provocar una
crisis: un tumor cerebral, una cicatriz cerebral a consecuencia de un traumatismo
en la cabeza, una infección del cerebro, un infarto por embolia o una disfunción
metabòlica, entre otras. La epilepsia es un trastorno neurològico que se manifies­
ta por crisis recurrentes. La tabla 3.1 muestra los distintos tipos de crisis.
Una crisis puede tener diferentes componentes y cualquiera de ellos puede
ser relevante para la afasia. El aura es el primer estadio de una crisis asociada a
40 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 3.1. Tipos de crisis
Crisis generalizadas Crisis parciales (crisis focales)
1. Ausencia (pequeño mal)
2. Trastorno motor mayor (gran mal,
tonico-clònico)
3. Mioclónica
4. Espasmos infantiles
5. Febril
1. Simple (focal primario):
a) Motora
b) Sensitiva
c) Autónoma
2. Compleja (psicomotora, limbicotemporal):
a) Psíquica/cognitiva/afediva
b) Automatismos
cambios electroencefalográficos. Ésta podría ser el único síntoma de una crisis
que un paciente puede recordar. El aura se presenta en crisis parciales, no gene­
ralizadas, como resultado de una lesión focal o localizable. Con frecuencia el
foco de la anormalidad cerebral se anunciará por signos o síntomas específicos
durante el aura: p. ej., la sensación de un olor desagradable puede indicar una
lesión en la corteza uncinada; unos destellos luminosos pueden apuntar a una
lesión en la corteza visual, y una alteración en el habla puede indicar una lesión
en el lóbulo temporal.
El ictus es la parte principal de un ataque y tiene una duración desde unos
pocos segundos a varios minutos, según el tipo de crisis. El ictus comienza súbi­
tamente y, por lo general, el paciente no tiene ningún recuerdo de este momento.
El estado post-ictal es el momento de la crisis en el que el paciente empieza
a recuperarse. En este estadio, la función cerebral suele ser anormal y el enfer­
mo puede estar adormecido o confuso, por lo general de 15 a 30 minutos, pero
a veces, durante horas; sin embargo, en estados de ausencia (ver más abajo Cri­
sis generalizadas), el estado de alerta puede retornar inmediatamente después
del ictus.
El período interictal es el comprendido entre dos ataques. El estatus epilepticus
es una condición en la que no existe período interictal, es decir, cada crisis siguien­
te comienza durante el período post-ictal del ataque precedente. Esto puede ser
una amenaza vital. Algunos pacientes con epilepsia se pueden encontrar perfec­
tamente bien durante el período interictal, mientras que otros pueden mostrar acu­
sados cambios en la personalidad.
A. CRISIS GENERALIZADAS
Los estados de ausencia, a menudo llamados pequeño mal (petit mal), nor­
malmente aparecen en la infancia y suelen persistir en los adolescentes, pero rara
vez en los adultos. El período comienza con una pérdida abrupta de conciencia
de lo que está sucediendo, que perdura unos pocos segundos. Durante este perío­
do el enfermo puede padecer aturdimiento o presentar una mirada perdida, pero
difícilmente una persona próxima a él se dará cuenta. Estos episodios pueden
repetirse varias veces al día. P. ej., un niño en la escuela puede perder repetida-
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MÉDICA Y NEUROLÒGICA EN LA AFASIA 41
■'Tente el hilo de la clase; después de la crisis mejora y recupera la atención sin ser
consciente de que se ha perdido algo; tampoco el profesor percibe que algo fun­
cione mal, excepto el hecho de que «el niño no siempre parece prestar atención y
los resultados de sus exámenes son pobres». Un especialista que examine un enfer­
mo con estos episodios de ausencia puede confirmar su sospecha pidiéndole de
vez en cuando que le repita exactamente lo que acaba de decir. Los enfermos con
estados de ausencia continuos, frecuentes e incurables realizarán las tareas nor­
malmente, excepto durante los períodos en blanco que reflejan el lapsus momen­
taneo de conciencia. A menudo, los enfermos con pequeño mal no presentan
-lovimientos anormales; no obstante, algunos pacientes muestran una inclina­
ción transitoria de la cabeza, parpadeos y otros breves movimientos automáticos
\ repetitivos. Se encuentra un patrón electroencefalográfico (EEC) característico:
partiendo de un patrón normal, el EEC muestra abruptamente un patrón de cres­
a s y ondas que aparece tres veces por segundo durante la crisis (denominado
-patrón de tres descargas y ondas por segundo»), volviendo a la normalidad cuan­
do finaliza la crisis. Los adultos también puede padecer estas crisis a menudo con
patrones EEG diferentes. Cuando aparecen en los niños no existe, por lo general,
una lesión cerebral; cuando se presentan en los adultos, se suele descubrir un foco
de ataque en el lóbulo temporal y es fácil observar como este trastorno, si no se
'econoce ni se trata, puede interferir en el progreso de la terapia afásica.
El síndrome de crisis motora mayor, también denominado gran mal {grand
mal), estado tonico-clónico o crisis generalizada primaria, se manifiesta por epi­
sodios recurrentes de pérdida súbita de conciencia con actividad motora asocia­
da (como un colapso en el suelo con movimientos violentos de los músculos, es
decir, una convulsión o actividad ton ico-clónica), por un breve grito en el momen­
to de la inconsciencia debido a la espiración forzada del aire a través de las cuer­
das vocales cerradas y por incontinencia urinaria o fecal involuntaria. El prome­
dio de espasmos disminuye durante los dos o tres primeros minutos, hasta que,
rnalmente, el enfermo se desploma permaneciendo inconsciente durante otro
minuto o más. De forma gradual recupera la conciencia, con un período post-
.tal de confusión, fatiga, debilidad y, a veces, dolor de cabeza, todos ellos de
duración variable.
Cuando los enfermos con crisis motoras principales se caen al suelo como si
unas fuerzas externas les tiraran, pueden sufrir lesiones serias -mordedura de la
lengua, traumatismo craneal o rotura vertebral, con babeo de sangre o espuma
en los labios—. Para los legos que nunca han sido testigos de una crisis convulsi-
pa estos ataques pueden ser bastante espectaculares (algunas de las denomína­
las «brujas» de Salem, aunque quizás estuvieran poseídas por el demonio, eran
¡eres con una crisis gran mal). Si se presenta un ataque, quien lo presencia
fa estar tranquilo: por lo general, el ataque acabará en pocos minutos; debe
rse que el enfermo se golpee; no hay que poner ni una cuchara ni un dedo
nada duro en la boca del paciente; el afectado debe tumbarse sobre un costa-
para prevenir la aspiración y poner su cabeza en un cojín o algo blando para
r un golpe; el enfermo, no debe estar oprimido, ni deberían intentar contro-
sus convulsiones.
42 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Durante un ataque, el EEC presenta un patrón característico: alto voltaje y cres­
tas generalizadas. También se observa en el EEC una considerable actividad muscu­
lar. En el estado post-ictal, el patrón EEC normalmente está formado por un enlen-
tecimiento generalizado de bajo voltaje relativo. Durante el período interictal, el
EEC puede ser normal.
La epilepsia debería tener siempre un estatus clínico si un enfermo que pre­
sente una afasia producida por un ictus no realiza los progresos esperados en
algunos meses de terapia después de éste. Pero la epilepsia también puede ser
subclínica, es decir, existe una descarga anormal en el EEC, reflejando actividad
eléctrica cerebral anormal, pero sin presencia de una crisis evidente. La actividad
eléctrica cerebral anormal puede influir negativamente en la recuperación de una
afasia, incluso aunque no existan convulsiones evidentes: más de un 25% de enfer­
mos con ictus que afectan a la corteza cerebral pueden desarrollar un trastorno
convulsivo, por lo general de seis a nueve meses después del idus.
B. CRISIS PARCIALES
Las crisis parciales también llamadas focales pueden ser simples o complejas.
Las crisis focales simples pueden afectar al sistema motor, al sistema sensorial o
al sistema autónomo. La crisis focal compleja puede afectar a estos tres sistemas,
así como a componentes afectivos y cognitivos; esta agrupación de rasgos apa­
recen en el síndrome del lóbulo temporal o epilepsia limbicotemporal descrita
detalladamente más abajo. Las crisis parciales pueden estar causadas por cual­
quier enfermedad o lesión que afede al cerebro de forma local, como un idus, un
tumor cerebral, un traumatismo craneal, un absceso intracraneal, una malforma­
ción vascular o una pequeña extensión de encefalitis localizada, entre otros.
Las crisis focales simples están provocadas por lesiones focales estrictamen­
te localizadas. P. ej., si la lesión se sitúa en el sistema motor, la crisis consiste en
el movimiento rítmico de los dedos de las manos o la mano, los dedos de los pies
o el pie, u otras partes del cuerpo. A veces, una crisis focal comenzará distalmente
en un miembro (p. ej., en un dedo de las manos) y se extenderá en varios minu­
tos hasta afectar al resto del miembro para, por último, propagarse a todo un
lado completo del cuerpo en una actividad convulsiva rítmica sin pérdida de con­
ciencia. Este fenómeno se denomina marcha jacksoniana, en honor de Hughlings
Jackson, quien proporcionó las primeras descripciones.
Las crisis focales simples también pueden afectar al sistema sensorial involu­
crando ciertas partes del cuerpo. P. ej., un enfermo con este trastorno se quejaría
de episodios recurrentes, de entumecimiento u hormigueo en un miembro. La
aparición repetida de destellos luminosos que aparecen en un hemicampo visual
o unas crisis de alucinaciones visuales, pueden reflejar una actividad convulsiva
que emana de las células corticales visuales.
Algunas acciones del lóbulo temporal son particularmente epileptógenas, es
decir, lesiones en estas secciones del cerebro es más probable que provoquen
crisis que lesiones en, digamos, el lóbulo parietal. Lesiones en la zona del len­
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MÉDICA Y NEUROLOGICA EN LA AFASIA 43
guaje, en particular en el lóbulo temporal, pueden causar el síndrome de afasia
paroxística: este fenómeno clínico se sitúa entre las categorías de crisis simple y
compleja, porque los rasgos, normalmente, consisten en un bloqueo del habla
y en pausas para encontrar palabras, características de ciertas variedades de la
afasia anómica. Es frecuente que en un estado confusional transitorio asociado
se pueda producir una alteración de la comprensión auditiva. El neurólogo fran­
cés Henry Hecaen fue uno de los primeros en apuntar que la afasia paroxística
podría ser un signo de la presencia de un tumor maligno en el lóbulo temporal
izquierdo.
La epilepsia limbicotemporal, también llamada epilepsia parcial compleja o epi­
lepsia psicomotora, es un síndrome que se manifiesta por episodios recurrentes
de actividad motora compleja, involuntaria y aparentemente intencionada, rea­
lizada de forma repetitiva como si fuera una marcha o el abrir y cerrar de un
cajón, con fenómenos psíquicos asociados y amnesia durante el episodio. Los
fenómenos asociados pueden estar formados por aberraciones amnésicas como
un déjà vu («ya visto») (una sensación de haber visto o experimentado antes un
evento), alucinaciones en cualquier modalidad sensorial, sentimientos de para­
noia y cambios afectivos. Son frecuentes los movimientos repetitivos de natura­
leza algo compleja, como un chasquido en los labios o movimientos de la boca,
denominados automatismos. Las crisis de la epilepsia limbicotemporal están pre­
cedidas a menudo por un aura que puede ser vegetativa (p. ej., náuseas, vértigo),
sensorial (p. ej., olores desagradables) o visceral (p. ej., un sentimiento de miedo,
terror o cólera).
Se han hecho esfuerzos para comprobar si los enfermos con epilepsia limbi­
cotemporal presentan trastornos interictales de personalidad. Aunque muchos
de estos enfermos no los presentan, otros sí. En formas poco agudas, existe una
agrupación de síntomas y signos: hipergrafía, tangencialidad en la conversación,
interés sexual disminuido, hiperreligiosidad (el hecho de que el enfermo ha sido
colocado en la tierra para cumplir una misión significativa de importancia uni­
versal) y un fenómeno pobremente descrito denominado pegajosidad o visco­
sidad en el que el enfermo tiende a pegarse (verbalmente) a su interlocutor. En
formas más graves, los enfermos experimentan un trastorno psicòtico denomi­
nado esquizofreniforme, que sugiere rasgos compartidos con la psicosis esqui­
zofrénica clásica.
V. TUMORES
Los tumores del sistema nervioso se pueden desarrollar dentro del propio cere­
bro —como los gliomas (el más maligno de ellos se denomina glioblastoma)-, en
los tejidos cerca del cerebro que pueden afectar a la sustancia blanca —como los
meningiomas—, o en regiones distales del cuerpo que envían células metastásicas
a la sustancia del cerebro -como el cáncer metastásico de pulmón o de corazón—
.t a tejidos cercanos al cerebro.
44 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Los síntomas de una afasia pueden aparecer de diferentes formas, según el
tipo de tumor, su localización y el promedio de crecimiento: p. ej., un glioma de
crecimiento lento en el lóbulo temporal puede manifestarse como una moderada
y lenta anomia progresiva durante años, antes de que alguien piense en un tumor,
lo que es especialmente cierto porque las dificultades para encontrar palabras son
rasgos lingüísticos comunes en personas de edad avanzada y los tumores son
más comunes en personas adultas que en individuos jóvenes. La afasia paroxis­
t a , como se ha discutido en el apartado anterior sobre las crisis, puede ser el pri­
mer síntoma de un tumor metastásico o primario en el lóbulo temporal. Un tumor
que no afecte totalmente la zona del lenguaje puede también influir en la función
verbal dentro de una afasia, causando un descenso en la presión intracraneal: en
este caso, puede observarse anomia, equívocos no afásicos, somnolencia y un
estado confusional medio.
La cuestión ética de si ofrecer una terapia verbal a un enfermo con afasia
debida a un tumor intracerebral maligno no es fácil de responder y se decidi­
rá según cada caso. Más de la mitad de todos los tumores intracraneales son
malignos con un pobre pronóstico. Los especialistas que están a favor del tra­
tamiento desean ayudar al enfermo en todo lo posible, manteniendo viva la
esperanza y mejorando la calidad de vida a corto plazo. Aquellos que argu­
mentan contra la terapia en estos casos, aducen tanto la progresión implaca­
ble del tumor maligno que puede interferir en el beneficio de la terapia, como
la condición bioética de quién recibiría cuidados médicos en una época de
recursos limitados, incluso disminuidos, y necesidades en aumento. Los miem­
bros de nuestra sociedad tienen vidas longevas por lo que aumentará el núme­
ro de enfermos que sobrevivan tras un ictus, un tumor cerebral y, ahora, una
demencia. Estas cuestiones éticas incrementarán su significado en los próxi­
mos años.
VI. TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS:
DEMENCIA Y AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA
La demencia es un síndrome clínico que se manifiesta por un deterioro pro­
gresivo de la función cognitiva, cambios en la personalidad y en la conducta, y por
problemas de adaptación social y psicosocial. En los últimos quince años se ha
llevado a cabo una considerable investigación en el terreno relacionado con la
demencia: lenguaje en personas de edad avanzada, lenguaje en la demencia y afa­
sia en la demencia. Son especialmente interesantes para el terapeuta de la afasia
la demencia tipo Alzheimer, la demencia frontotemporal y la demencia multiin-
farto. Además, cada vez se presta más atención a un trastorno neurodegenerati­
vo inusual denominado afasia progresiva primaria.
En la demencia, si no se tiene conocimiento de los cambios lingüísticos ‘
en sujetos de edad avanzada, la evaluación de la afasia puede ser incorrecta.
Cuando las personas envejecen aparecen cambios verbales de una naturaleza
característica y predecible. Las dificultades en la evocación de palabras avan-
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MÈDICA Y NEUROLOGICA EN LA AFASIA 45
zan progresivamente cuando nos acercamos a la vejez. Estos problemas de
denominación se deben a una combinación de factores, incluyendo problemas
perceptivos progresivos, aumento de las alteraciones en la eficiencia del pro­
cesamiento, déficit en el acceso léxico y problemas con la memoria semántica.
Las personas mayores desarrollan alteraciones en su producción (p. ej., pau­
sas), pero, al mismo tiempo, pueden producir más emisiones sin añadir nece­
sariamente más temas o significado a sus palabras. Los déficit de comprensión
auditiva leves se deben parcialmente, aunque no totalmente, a déficit percepti-
vo-auditivos. Estos problemas de comprensión leves son evidentes en particu­
lar cuando las personas mayores están en medio de una multitud de personas
que hablan simultáneamente.
A. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia. En la actua­
lidad, el diagnóstico sólo puede realizarse certeramente con estudios neuropato-
lógicos que demuestren lo siguiente: pérdida de neuronas corticales, acumulación
de betaamiloides, placas seniles extracelulares, degeneración neurofibrilar de neu­
ronas (también denominada ovillos neurofibrilares), cambios granulovacuolares
e incremento en la acumulación de lipofuscinas. Un área importante de estudio
consiste en identificar las marcas biológicas de la enfermedad de Alzheimer en su
estado preclínico. Las personas sin demencia que tienen un riesgo elevado de
desarrollar la enfermedad de Alzheimer presentan los siguientes factores: una alte­
ración cognitiva leve, una historia familiar de enfermedad de Alzheimer y un fac­
tor genético particular llamado e-4 (o epsilon 4) alelomorfo de apolipoproteína E
(denominada APO-E).
Clínicamente existen, al menos, dos variantes principales de la enfermedad
de Alzheimer. En la forma más común, los síntomas comienzan con trastornos
de memoria y van seguidos de disfunciones verbales (anomia y alteraciones en
la comprensión auditiva) e incapacidad visuoespacial. Estos signos neurocon-
ductuales son los primeros que aparecen porque, en la forma más común de la
enfermedad de Alzheimer, los cambios degenerativos comienzan en las áreas
temporoparietales. De forma eventual aparecen signos de una disfunción en el
sistema frontal cuando los cambios degenerativos comienzan a afectar a los
lóbulos frontales: los problemas frontales influyen principalmente en la perso­
nalidad y en la conducta. Cuando la enfermedad progresa, aparecen afasia y
apraxia. La afasia se desarrolla por etapas similares a la de los patrones clási­
cos: primero aparece la afasia anómica, después la afasia transcortical y, por últi­
mo, la afasia de Wernicke. En las fases finales de la enfermedad de Alzheimer
existe una pérdida progresiva del control en la capacidad del habla, con palila­
lia y casi mutismo. Nunca hemos visto trastornos graves en la producción del
habla o afasia no-fluida en los estados iniciales de la enfermedad de Alzheimer
típica. Si los síntomas de una afasia anterior aparecen tempranamente en una
demencia, el examinador debería asumir que esa demencia es diferente de esta
46 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
enfermedad. La segunda variante, menos común, de la enfermedad de Alzhei­
mer comienza con signos frontales, apareciendo más tarde los rasgos cortica­
les posteriores.
B. DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Recientemente, el término demencia frontotemporal se ha introducido para eti­
quetar unas formas de demencia que son distintas de la forma de enfermedad de
Alzheimer estándar (cortical posterior) y presentan patrones neuropsicológicos
que sugieren una afectación primaria de los lóbulos frontales, temporales o de
ambos. Se reconocen, por lo general, dos variantes de demencia frontotemporal
—una variante frontal y una variante temporal.
La variante frontal puede asociarse con varias entidades patológicas diferen­
tes que incluyen la enfermedad de Pick, la degeneración corticobasal, la gliosis
subcortical progresiva o la enfermedad de Alzheimer de tipo frontal, entre otras.
El síndrome clínico es notable por los cambios en la personalidad y en la con­
ducta, a menudo con un trastorno en el movimiento y en la marcha conocido
como trastorno frontal de la marcha (o marcha apráxica) y déficit en la atención y
en la función ejecutiva. Estos pacientes muestran también graves dificultades en
la producción de palabras en las pruebas de fluidez verbal, y cuando aparecen
problemas de lenguaje habitualmente son de tipo no-fluido.
La variante temporal se conoce como demencia semántica. El rasgo principal
de este síndrome consiste en una alteración de la memoria semántica, manifesta­
da clínicamente como una afasia fluida progresiva con problemas de compren­
sión. La atención y las funciones ejecutivas están relativamente preservadas, así
como la memoria de las actividades del día-a-día (memoria episódica). Por el con­
trario, los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan un importante tras­
torno en la memoria episódica, así como problemas con el conocimiento semán­
tico. Los estudios de neuroimagen en la variante temporal de la demencia
frontotemporal muestran una marcada atrofia en el lóbulo temporal.
C. DEMENCIA VASCULAR O MULTIINFARTO
Aunque grandes ictus aislados en la zona del lenguaje son una causa común
de afasia, idus subcorticales, múltiples y pequeños, son una causa menos común
de demencias. El estado lacunar, descrito previamente, es uno de los síndromes
neuroconductuales asociados con estos ictus. Una verdadera demencia vascu­
lar (DV) o multiinfarto es probablemente el resultado de una combinación de
varios ictus extensos, que afectan tanto al tejido cortical como al subcortical,
junto a pequeños infartos lacunares en la sustancia blanca profunda de los lóbu­
los frontales y en los ganglios basales. Por esta razón, los patrones de afasia
variarán dependiendo de la región y localización de los ictus, aunque un pro­
blema verbal común es la variabilidad: un sujeto con DV parecerá afásico en
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MÉDICA Y NEUROLOGICA EN LA AFASIA 47
algunas ocasiones, pero en otras no. La DV es probablemente menos común
de lo que se afirma. Se piensa, por lo general, que la DV se puede distinguir de
la enfermedad de Alzheimer en el desarrollo por etapas de los signos neuroló-
gicos que se encuentran en la DV; sin embargo, hemos visto muchos casos
donde la DV aumenta de forma insidiosa y progresivamente, desarrollo similar
a las etapas de la enfermedad de Alzheimer. A nuestro entender, las caracterís­
ticas del problema y la frecuencia de aparición de la DV todavía es una cuestión
abierta.
D. AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA
La afasia progresiva primaria es una forma atípica de trastorno neurodege­
nerativo focal, en la que se observa una afasia progresiva aislada sin la presen­
cia de otros déficit cognitivos (no hay pérdida de memoria, no existen disfuncio­
nes de los sistemas ejecutivos, etc.), durante al menos dos años antes de que
aparezcan otros síntomas. De manera ocasional, los enfermos con afasia pro­
gresiva primaria pueden experimentar pérdida de memoria y otros problemas
cognitivos, aunque la alteración lingüística pueda persistir de forma relativamen­
te aislada en un período de tiempo que se puede prolongar hasta 20 años.
Muchos pacientes con afasia progresiva primaria presentan una atrofia focal
en los estudios de neuroimagen, en especial en algunas regiones de la zona del
lenguaje. Estudios anatómicos actuales no han encontrado un trastorno patoló­
gico conocido (más allá de los cambios neurodegenerativos no-específicos) en el
60% de los enfermos con afasia progresiva primaria. En el 40% restante, se han
encontrado, en aproximadamente la misma proporción, los cambios patológicos
hallados en las enfermedades de Alzheimer y Pick.
La afasia progresiva primaria puede aparecer clínicamente en cuadros dife­
rentes. Una forma frecuente comienza con un trastorno del habla (un problema
articulatorio), aparece una afasia no-fluida cuando progresa la enfermedad y con
una relativa preservación de la comprensión. Otro cuadro se inicia con un pro­
blema en las áreas posteriores del lenguaje y comienza con una alteración en la
denominación seguida de una deterioración progresiva en la evocación léxica y
en la comprensión, pero con una relativa preservación de la articulación. No exis­
te un tratamiento conocido para esta patología.
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4
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
DE LA AFASIA
I. EL DIAGNÓSTICO DE LA AFASIA
La afasia es un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesión en las
áreas cerebrales que controlan su emisión y comprensión, asi como sus compo­
nentes (es decir, el conocimiento semántico, fonológico, morfológico y sintáctico);
sin embargo, dependiendo de la localización -o localizaciones—de la lesión y de
las formas diferentes de afasia, estos componentes pueden estar dañados o pre­
servados de forma diferenciada. Es importante tener presente que la afasia no es
un trastorno de la memoria, ni una alteración del pensamiento, como se presenta
en algunas condiciones psiquiátricas o en estados confusionales. Aunque algu­
nas formas de afasia se acompañan de disartria, la afasia en sí no es un trastor­
no articulatorio como resultado de lesiones en las áreas y vías motoras del habla.
A. ANOMIA: UN SÍNTOMA NUCLEAR DE LA AFASIA
La afasia se manifiesta de diversas formas, dependiendo de qué componentes
del lenguaje están más afectados, pero el síntoma nuclear de la afasia lo constitu­
yen los problemas en la evocación —o recuperación—de palabras (denominación),
que son más persistentes en comparación con los sujetos normales no lesiona­
dos cerebrales. Estos obstáculos para recuperar palabras abarcan desde una difi­
cultad moderada para producir las palabras deseadas en una conversación a una
incapacidad para producir palabras bajo cualquier condición, incluyendo las res­
puestas a los tests de denominación que trabajan directamente con etiquetas con­
cretas para objetos familiares. Por esta razón, el diagnóstico de la afasia debe
comenzar documentando la existencia o no de problemas importantes en la evo­
cación de palabras, independientes de los problemas de memoria, de las altera­
ciones del pensamiento o de los estados confusionales.
1. Determinar la presencia de anomia
El término anomia se utiliza a menudo para describir los problemas en la evo­
cación de palabras; no obstante, hay que apuntar que la dificultad para recuperar
las palabras deseadas existe también en personas que no presentan afasia como,
50 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
p. ej., en intoxicaciones provocadas por drogas o en estados de fatiga extrema.
Para determinar la presencia de una anomia afásica se deben utilizar pruebas léxi­
cas que incrementen su dificultad, controlando los factores que pueden llevar a
extraer conclusiones incorrectas.
2, Tests de denominación por confrontación
Los tests de denominación por confrontación implican que un sujeto deno­
mine objetos o acciones dibujados, y se utilizan para identificar y valorar la pre­
sencia de una anomia. Las ventajas de estos tests son que las respuestas correc­
tas son inequívocas y que los estímulos pueden elegirse sobre la base de variables
que pueden afectar a la ejecución (es decir, longitud de las palabras, clasificación
semántica, frecuencia de uso de la palabra en la lengua, complejidad fonológica
y carga emotiva). Además, los tests de denominación pueden estandarizarse tenien­
do en cuenta la edad, el nivel de estudios y algunas variables culturales. Un test
popular de denominación es el Test de Denominación de Boston (Boston Naming
Test, BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2000), pero en la práctica cualquier test
de examen de la afasia estandarizado incluye, al menos, un subtest relacionado
con la denominación.
Los inconvenientes de los tests de denominación por confrontación son que
pueden fallar en la identificación de sujetos con ligeros problemas afásicos y que
los estímulos visuales pueden no denominarse por culpa de una percepción
anómala. Además, para administrar e interpretar los tests de denominación, el
examinador debe anotar la naturaleza exacta de cualquier respuesta incorrecta
para identificar los errores afásicos de denominación, como los que se muestran
en la tabla 4.1. Estos errores afásicos deben distinguirse de los errores de deno­
minación no-afásicos, como los que produce una percepción visual errónea
(p. ej., en el dibujo de una «hamaca» decir «Es una sonrisa»).
3 . Otros t e s t s de recuperación léxica
Los tests de denominación por confrontación sólo pueden diagnosticar y valo­
rar la presencia de una anomia, el síntoma nuclear de la afasia. Otras tareas pue­
den completar el panorama de las alteraciones en la denominación de la afasia
TABLA 4.1. Errores de denominación afásicos para el estímulo «Hamaca»
Formas Ejemplos
Manifestaciones vacías Es una de esas cosas
Neologismos Es una esclerbera
Circunloquios Con ella puedes tumbarte afuera
Parafasias semánticas Es una cama
Parafasias fonémicas Es una hamoca
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 51
como, p. ej., la utilización de escenas dibujadas representadas en láminas y las
tareas de recuerdo libre como las que describen las actividades de multitareas (p.
ej., cómo cambiar un neumático pinchado o cuál es la ruta desde casa hasta el
hospital). De estas dos tareas, esta última implica una mayor demanda porque no
se proporcionan ayudas en forma de dibujos en la búsqueda de palabras y por­
que los pensamientos deben ordenarse secuencialmente. Hay que apuntar que es
extremadamente difícil estandarizar pruebas que impliquen un recuerdo libre. Por
otro lado, algunos tests para afásicos incluyen normas relacionadas con el con­
tenido producido a la hora de describir una lámina: p. ej., \osAphasia Diagnostic
Proñles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992) incluyen normas (puntuaciones estánda­
res y clasificaciones por percentiles) para anotar el número de unidades correctas
de información que se producen al describir una lámina que incluye varios even­
tos (pasado, presente y futuro) dentro de una tienda de comestibles. De hecho, se
necesitan formatos no-estandarizados para detectar la anomia de algunos suje­
tos con trastornos leves.
4. Unas palabras sobre la evocación en la denominación
Algunos tests para la afasia incorporan un subtest de «evocación», también
denominado fluidez de palabras o ñuidez verbal. La evocación es una tarea que
implica una capacidad para organizar los estímulos del habla en conjuntos rela­
cionados semántica (p. ej., nombres de animales) o fonológicamente (p. ej., pala­
bras que comienzan con la letra S). La evocación requiere el uso de estrategias
como la subclasificación de palabras relacionadas (p. ej., animales de granja, ani­
males del zoo) para guiar la búsqueda, el mantenimiento de un listado en la
memoria de trabajo para conseguir el objetivo de la tarea y la retención de las
palabras ya producidas. Así, las bases en un trastorno de la evocación son difí­
ciles de determinar porque los déficit en estas pruebas pueden estar causados
por factores ajenos a la afasia. La evocación por categorías está normalmente
afectada en la afasia, pero también se encuentra alterada en cualquier forma de
demencia, así como en traumatismos craneales cerrados y en trastornos neuro-
logicos progresivos como la enfermedad de Parkinson. Además, no se recomienda
e¡ uso de este tipo de evocación como único método para determinar la presen­
cia de una anomia afásica, dado el gran número de habilidades que se necesitan
para llevarla a cabo. La afasia, por lo tanto, debe diagnosticarse sobre la base de
jn importante problema en la recuperación léxica (anomia). La figura 4.1 mues­
tra los pasos que deben seguirse para el diagnóstico de una afasia.
II. CLASIFICACIÓN DE LAS AFASIAS
A FORMAS DE AFASIA CLASIFICABLES
Aunque la anomia se encuentra presente en todos los afásicos, la afasia no
es i-n trastorno unitario. Existen formas de afasia que pueden clasificarse depen-
52 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 4. 7. Diagnosticar una afasia [determinando una anomia).
diendo de la preservación o la alteración de ciertas modalidades lingüísticas.
Durante los últimos 150 años, los afasiólogos han desarrollado taxonomías para
diferenciar varias formas de afasia. En la actualidad, el sistema de clasificación
más comúnmente utilizado en los artículos científicos y en el ámbito clínico es
el que se conoce como sistema de clasificación de «Boston», designación que
nace, en parte, porque los afasiólogos que utilizaban el Boston en los años sesen­
ta (Norman Geschwind, Frank Benson, Harold Goodglass y Edith Kaplan) fue­
ron los responsables de poner al corriente y actualizar las descripciones clási­
cas de las formas de afasia. Este sistema de clasificación ha alcanzado popularidad
porque se ha comprobado su utilidad en la mayoría de los casos, desde un punto
de vista tanto clínico como clinicoanatómico.
Las formas de las denominadas afasias clásicas con frecuencia se conocen
como síndromes afásicos corticales, aun cuando las lesiones no estén limitadas a
la corteza. A pesar de esto, el uso de la palabra cortical distingue estos síndromes
de los síndromes subcorticales, identificados recientemente, donde las lesiones se
confinan a las estructuras subcorticales (ver el capítulo 2). La mayoría de sujetos
diestros con una afasia como consecuencia de un ataque en el hemisferio izquier­
do, manifestarán un síndrome afásico cortical o subcortical. Con la recuperación
de las capacidades verbales, pueden observarse evoluciones a síndromes menos
graves. Los síndromes afásicos descritos se presentan en la tabla 4.2.
TABLA 4.2. Síndromes afásicos
Síndromes afásicos «corticales» Síndromes afásicos «subcorticales»
Afasia de Broca
Afasia anterior capsular/putaminal
Afasia de Wernicke
Afasia posterior capsular/putaminal
Afasia de conducción
Afasia global capsular/putaminal
Afasia anémica Afasia talámica
Afasia motora transcortical
Afasia sensorial transcortical
Afasia global
Afasia no fluida mixta
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 53
Nota: en muchos casos de afasia con lesiones hemisféricas izquier­
das, existirá una historia de inicio súbito, a menudo con parálisis o debi­
lidad concomitante en el costado derecho, seguida de una estabilidad o
mejoría en los síntomas del trastorno verbal o motor. Si, en lugar de esto,
se detecta un lento inicio del habla o problemas verbales con un conti­
nuo deterioro, entonces debería considerarse e investigarse una etiolo­
gía diferente del ACV (p. ej., demencia, tumor cerebral, vasculitis o ence­
falitis).
1. Estadio 1 en la clasificación de la afasia: determinar la fluidez
del habla y la longitud de la frase
Aunque la presencia o ausencia de afasia puede determinarse sobre la base
de anomalías en la evocación de palabras típica de la anomia afásica, la clasifi­
cación de la afasia comienza con una evaluación de la fluidez en la emisión ver­
bal. Algunos parámetros (como la destreza articulatoria, la forma gramatical y la
línea melódica) se utilizan para determinar la fluidez en algunos tests como en
Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Exa-
mination, TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000), requieren un juicio clínico
cualitativo y son, en consecuencia, difíciles de estandarizar. Por esta razón, Helm-
Estabrooks (1992) se centró en la longitud —cuantitativa—de la frase como méto­
do para juzgar la fluidez verbal en los ADP.
En la estandarización de los ADP, un promedio en la longitud de la frase de
nueve palabras o más, fue considerada la puntuación de corte para clasificar la
emisión verbal como «claramente fluida». Los sujetos con afasia «claramente
no-fluida» presentan en su emisión un promedio de longitud de la frase de cero
a cinco palabras. Un tercer grupo de enfermos aparece con promedios de lon­
gitud de frases de seis a ocho palabras; este grupo se designa como «semiflui­
do», siendo la etiología de la mayoría de estos sujetos un ictus subcortical (ver
el capítulo 2).
La longitud de la frase se define como el número de palabras producidas en
una única espiración o sin una pausa significativa. Para determinar la longitud de
la frase en la afasia, es mejor obtener el promedio de las tres emisiones significa­
tivas más largas, producidas en las tres condiciones que provocan respuestas a
un discurso narrativo como el siguiente:
- Respuesta a una pregunta directa (p. ej., «¿Qué le sucede?»).
- Descripción de una lámina (p. ej., «El robo de las galletas» del TBDA; «La tien­
da de comestibles» en los ADP).
- Respuesta a un aspecto que posea un significado emotivo histórico (p. ej.,
«¿Qué puede decirme de la llegada del hombre a la luna?»; «¿Recuerda el 11
de septiembre de 2001 ?; ¿Qué sucedió?»).
54 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
La razón para utilizar estos tres métodos en la determinación de la longitud de
la frase es la existencia de una gran variabilidad en la fluidez que presentan las
afasias, dependiendo del tipo de tarea narrativa. Entre los factores que pueden
afectar a la longitud de la frase se incluyen los siguientes:
—Carga emotiva del tema.
—Demandas mnésicas.
—Restricciones del vocabulario.
Una persona con afasia fluida (un promedio en la longitud de la frase de nueve
o más palabras) puede mostrar una longitud reducida de la frase, secundaria a
problemas específicos en la evocación de palabras, cuando se describe una lámi­
na: p. ej., el promedio de una mujer en la longitud de la frases al relatar aconte­
cimientos relacionados con su infarto cerebral era de 16 palabras (p. ej., «Yo que­
ría hacer bien eso pero todo ese tipo de cosas con la cosa que podía»); sin
embargo, el promedio de las tres frases más largas desciende a cinco palabras
en la descripción de una lámina (p. ej., «Un niño que está...»; «y picó algo con
este...»).
Otra persona con afasia puede tener dificultades para describir sucesos difíci­
les de recordar, relacionados con su ataque, pero puede presentar una mayor flui­
dez al describir un acontecimiento histórico emotivo. P. ej., una mujer presentaba
un promedio en la longitud de la frase de tres palabras al hablar de su infarto cere­
bral (p. ej., «Estaba ... muy bien ... nunca enferma. Nunca he fumado ... a lo mejor
... he sido mala... o qué se yo»), pero se elevaba a siete palabras cuando respondía
cuestiones relativas al presidente Kennedy' (p. ej., «Lo mataron cuando era joven.
Fue la primera vez que lo vi»).
Por lo general, los síndromes afásicos caen dentro de las categorías de no-flui-
do, semifluido y fluido, como se muestra en la figura 4.2. Así, la fluidez en la afa­
sia puede determinarse de acuerdo con el promedio en la longitud de la frase de
las tres emisiones más largas.
2. Estadio 2 en la clasificación de la afasia: determinar
la preservación de la capacidad de comprensión auditiva
Los afasiólogos se refieren a la capacidad para decodificar el estímulo sonoro
verbal como comprensión auditiva. La comprensión auditiva no se encuentra casi
nunca preservada en la afasia, pero según cual sea el síndrome afásico la com­
prensión auditiva puede ser relativamente más pobre, mejor o a la par con la pro­
ducción oral. De este modo, la comprensión auditiva puede utilizarse para conse­
guir un diagnóstico más preciso que el que ofrecen las amplias clasificaciones de
afasia fluida y no-fluida.
1 En los ADP, el hecho histórico emotivo se relaciona con acontecimientos propios de los Estados
Unidos, como el presidente Kennedy.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 55
Figura 4.2. Estadio 1 en el diagnóstico de un síndrome a fásico: determinar la fluidez.
Los problemas de comprensión auditiva afásicos abarcan desde una incapaci­
dad para comprender palabras aisladas hasta los problemas para comprender
oraciones, órdenes complejas o discursos narrativos. Por esta razón, la evaluación
de la comprensión auditiva incluirá varias clases de estímulos. Como en la deno­
minación, la comprensión de palabras aisladas puede estar influida por variables
como la frecuencia de uso de las palabras o su categoría semántica: p. ej., algunos
sujetos muestran una relativa mejor comprensión para palabras que designan
acciones en relación con los nombres de los objetos. Algunas subcategorías semán­
ticas, como las partes del cuerpo o los nombres de los colores, pueden ser espe­
cialmente difíciles. Así, un examen de la afasia en la cabecera de la cama que se
centre sólo en la capacidad de un enfermo para señalar las partes del cuerpo, puede
producir impresiones equivocadas sobre la capacidad de comprensión auditiva.
La realización de órdenes verbales sencillas y complejas es un método común
para analizar la comprensión en la afasia; no obstante, según cuál sea la orden,
una apraxia en un miembro (ver capítulo 6) puede evitar una ejecución correcta
de una orden, a pesar de una adecuada comprensión de la tarea. Los movimien­
tos axiales (p. ej., «¡Siéntese con la espalda derecha!»; «¡Inclínese!») no estarán pro­
bablemente afectados por la apraxia y, por lo tanto, se incluyen en la evaluación
de la comprensión; además, estos movimientos pueden combinarse para valorar
la capacidad del enfermo en el seguimiento de órdenes complejas (p. ej., «¡Gírese
y luego inclínese!»). Muchos tests estandarizados de la afasia incluyen órdenes
complejas que requieren la manipulación de objetos (p. ej., «¡Ponga el bolígrafo al
otro lado del libro y gire la tarjeta!»). Aunque la capacidad de comprender y reali­
zar órdenes complejas en múltiples situaciones de la vida diaria es importante,
aquéllas que incluyen los tests de afasia a menudo son poco habituales, perdien­
do el contexto y la relevancia de las actividades funcionales, como cuando tene­
mos que aprender a subir escaleras con una pierna escayolada y con muletas.
56 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Otra forma de valorar la comprensión auditiva consiste en preguntar a los
sujetos con afasia preguntas sí/no. Esta tarea asume que la persona posee de
manera fiable una forma de indicar sí y no. Algunos enfermos con alteraciones
agudas no son capaces de producir respuestas verbales o gestuales fiables, a
pesar de conservar la capacidad de comprender la pregunta planteada. Por esta
razón, el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Rams-
berger, Nicholas y Morgan, 1989) incluye un conjunto de botones sí/no que pue­
den ser apretados para responder a las preguntas; sin embargo, sea cual sea la
forma de respuesta es importante tener en cuenta que, al responder sí o no a una
pregunta, existe un 50% de posibilidades de responderla correctamente, por lo
que las preguntas sí/no deben siempre presentarse en parejas que puedan expre­
sarse en otras palabras (p. ej., «¿Lleva usted guantes en sus pies?»; «¿Lleva usted
guantes en sus manos?») y las respuestas en ambas preguntas deben ser correc­
tas para puntuar. Además, los enfermos pueden responder mejor ante pregun­
tas personales importantes o incluso emotivas que ante cuestiones de hechos
puntuales o relacionadas con el conocimiento del mundo (p. ej., «¿Está viva su
madre?» versus «¿Es azul el cielo?»). Cuando se utilizan preguntas relacionadas
con el conocimiento del mundo, es importante considerar los conocimientos pre-
mórbidos del enfermo.
La comprensión de material narrativo (párrafos largos) también se examina
con parejas de preguntas sí/no. Las historias que se relacionan con sucesos emo­
tivos y del día-a-día (p. ej., un pinchazo en un neumático en un viaje de vacacio­
nes) pueden ser más fáciles de comprender que los párrafos que describen infor­
mación formal o no familiar (p. ej., la costumbre de construir nidos de las cigüeñas).
Una vez más, el conocimiento premórbido puede dar a los enfermos una venta­
ja o una desventaja en la comprensión de este último tipo de cuestiones. La capa­
cidad para obtener información de los párrafos también puede verse afectada
por la variable cognitiva de la deducción: las historias pueden construirse de forma
que algunos hechos sean manifiestos mientras que otros están implícitos. La
comprensión de la información tácita normalmente es más difícil en los sujetos
con afasia.
En resumen, la comprensión auditiva de sujetos afásicos se evalúa mejor tenien­
do en cuenta diferentes tareas que impliquen varias formas para indicar la com­
prensión. Los resultados de esta valoración pueden utilizarse para clasificar las
formas de afasia, como se muestra en la figura 4.3.
3. Estadio 3 en ia clasificación de la afasia: determinar
la capacidad de repetición
Como se muestra en la figura 4.3, la afasia global, la afasia no-fluida mixta y
las tres formas de afasias semifluidas, pueden diagnosticarse a partir de la lon­
gitud de la frase y de la comprensión auditiva. Para diferenciar la afasia de Broca
de la afasia motora transcortical, la afasia de Wernicke de la afasia sensorial
transcortical, y la afasia de conducción de la afasia anómica, debe evaluarse la
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 57
Leyenda
N/F: no-fluida C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior
AMT: afasia motora transcortical C/P ant.: afasia capsular/putaminal anterior
AST: afasia sensorial transcortical
Realización de tests estandarizados de comprensión auditiva
I
Capacidad de comprensión auditiva
No-fluidas Semifluidez Fluidas
Muy
pobre
1
Bastante
pobre
1
Relativamen.
preservada
1
Pobre
i
Altamen.
variable
Relativamen.
preservada
i
„ , Relativamen.
Pobre
preservada
1 1
T
Global
T
N/F
mixta
T
Broca;
AMT
T
C/P
post.
y
Talámica
y
C/P
ant.
y y
Wernicke; Conducción;
AST Anómica
Figura 4.3. Estadio 2 en el diagnóstico de un síndrome afásico: determinar la capacidad
de comprensión auditiva.
posibilidad de repetir. Como en el caso de la comprensión auditiva, es impor­
tante considerar la relativa preservación o alteración de la repetición vis-à-vis
con el habla conversacional. Los enfermos fluidos y no-fluidos pueden mostrar
patrones de repetición relativamente pobres o buenos, cuando esta capacidad
se compara con la capacidad de estos pacientes para producir unidades de habla
similares en la conversación.
Las pruebas de repetición incluyen palabras aisladas, sintagmas y oraciones.
Igual que en la denominación y en la comprensión auditiva, diversas variables
afectarán a la ejecución en la repetición de un enfermo, por lo que deberían ser
consideradas cuando se eligen los estímulos. Entre estas variables se encuentran
!a frecuencia de la palabra, la longitud y la complejidad fonológica, la categoría
semántica, la carga emotiva y la categoría gramatical (p. ej., palabra de contenido
versus palabra de función). Las palabras aisladas representarían una variedad de
categorías semánticas y deben incluir tanto palabras de alta frecuencia como de
baja frecuencia. Algunas personas afásicas presentan una dificultad específica
i cuando deben repetir palabras de función (también denominadas palabras gra­
maticales) o números. En general, las palabras de alta frecuencia monosílabas y
con carga emotiva son las más fáciles (p. ej., «amor» o «cerveza»), mientras que las
ralabras fonológicamente complejas multisílabas y de baja frecuencia cuestan
más de repetir (p. ej., «microscopio»). Asimismo, la repetición de sintagmas y de
oraciones también estará influida por estas variables, por lo que los estímulos que
se: evalúen deben elegirse de acuerdo con esto, es decir, sintagmas cortos de la
■itda diaria (p. ej., «¡Siéntese!»), sintagmas cortos «complejos» (p. ej., «La muda de
58 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
las serpientes»), emisiones largas de alta frecuencia (p. ej., «Decidió pasar la noche
en un hotel») y largas producciones de baja frecuencia (p. ej., «La termodinámica
trata las acciones mecánicas del calor»). Así, la relativa capacidad para repetir pala­
bras, sintagmas y oraciones se utilizará para clasificar las afasias, como se mues­
tra en la figura 4.4.
En la figura 4.5 se muestra el diagnóstico completo de la afasia y el «árbol»
de clasificación.
B. AFASIAS INCLASIFICABLES OCASIONADAS POR UN ICTUS
Aproximadamente, del 10 al 15% de sujetos manifiestan formas inclasificables
de afasia tras un ictus en el hemisferio izquierdo; en otras palabras, su patrón de
preservación y trastorno del lenguaje no se puede equiparar con los descritos en
la categoría sindrómica cortical y subcortical. Entre los factores que pueden expli­
car estas formas atípicas de afasia podemos citar los siguientes:
—Presencia de idus en ambos hemisferios.
—Combinaciones inusuales de áreas lesionadas en el hemisferio izquierdo.
—Dominancia cerebral atipica teniendo antecedentes familiares o siendo uno
mismo zurdo o ambidextro.
—Variabilidad individual de la organización cerebral o de la vascularización
cerebral.
—Historia neurològica de traumatismo, insuficiencia carótida, trastornos
psiquiátricos o abuso de sustancias.
Leyenda
N/F: no-fluida C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior
AMT: afasia motora transcortical C/P ant. : afasia capsular/putaminal anterior
AST: afasia sensorial transcortical
Realización de tests estandarizados de repetición
I
Capacidad de repetición
No-fluidas Semifluidez Fluidas
Pobre Pobre Pobre Buena Buena Buena Pobre Pobre Buena Pobre Buena
+ 1 1 1 1 i + +
1
Global
N/F
mixta
Broca AMT
C/P
ant.
Talámica
C/P
post.
Werni­
cke
AST
Condu­
cción
Ano-
mica
Figura 4.4. Estadio 3 en el diagnóstico de un síndrome afásico: determinar la capacidad
de repetición.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 59
Paciente con accidente cerebral vascular tACV)
Realización de tests estandarizados de evocación léxica
Problema afásico de evocación léxica (anomia)
t
Diagnóstico: afasia
t
Obtención de muestras de discurso
i
(Promedio de palabras en las 3 mejores emisiones)
ÍO-5 palabras)
Afasias no fluidas
Afasia de Broca
Afasia motora transcortical
Afasia no-fluida mixta
Afasias globales
t
(6-8 palabras)
Afasias semifluidas
Afasia anterior capsular/putaminal
Afasia posterior capsular/putaminal
Afasia talámica
(9 o más palabras)
Afasias fluidas
Afasia de Wemicke
Afasia sensorial transcortical
Afasia de conducción
Afasia anómica
Administración de tests estandarizados de comprensión auditiva
t
Capacidad de comprensión auditiva
Muy
Afasias no-fluidas
Bastante Relativamen.
Pobre
Afasias semifluidas
Altamen. Relativamen.
Afasias fluidas
„ , Relativamen.
0 re preservada
pobre pobre preservada variable preservada
t t
t t t t t t
N/F Broca; C/P
Talámica
C/P Wernicke; Conducción;
Global
mixta AMT post. ant. AST Anómica
T
Administración de tests estandarizados de repetición
t
Capacidad de repetición
Afasias no-fluidas Afasias semifluidas Afasias fluidas
Pobre Pobre Pobre Buena Buena Buena Pobre Pobre Buena Pobre Buena
t t t t t t t t ♦
t

N/F C/P T , . C/P
Werni­
AST
Condu­ Anó­
Global
mixta
Broca AMT . Taamica
ant. post. cke cción mica
N/F: no-fluida
AMT: afasia motora transcortical
AST: afasia sensorial transcortical
Leyenda
C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior
C/P ant.: afasia capsular/putaminal anterior
Figura 4.5. Visión de conjunto de la clasificación de los síndromes afásicos.
60 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ASPECTOS CUALITATIVOS DE LOS SÍNDROMES
AFÁSICOS CON EJEMPLOS DE HABLA
En la sección anterior, se ha descrito una aproximación cuantitativa y sistemá­
tica que ha permitido la clasificación de los síndromes afásicos cortical y subcor-
tical, en relación con la actuación en tareas de recuperación léxica, longitud de la
frase, comprensión auditiva y repetición. Al mismo tiempo, los rasgos cualitativos
del habla tipifican estos síndromes y ayudan en la realización de un diagnóstico
diferencial. En esta sección, se discutirán estos rasgos y se proporcionarán ejem­
plos de individuos que presentan varios síndromes. Los patrones de la produc­
ción verbal se redactarán por escrito.
A. AFASIAS NO-FLUIDAS
1. Afasia de Broca
La afasia de Broca se caracteriza por una anomia, una longitud de la frase corta
(de cero a cinco palabras por espiración), una comprensión auditiva relativamen­
te preservada y una repetición bastante pobre. El rasgo cualitativo más importan­
te de la producción verbal es el agramatismo, donde el habla proposicional está
formada principalmente por palabras -sustantivos- de contenido (nombres, ver­
bos principales) con pocas palabras de función (pronombres, verbos auxiliares,
preposiciones y artículos). Breves emisiones pueden estar conectadas por «y» y
muchas oraciones se presentan simplificadas e incompletas, aunque pueden uti­
lizar expresiones sobreaprendidas «preempaquetadas» como «Lo sé» o «No puedo
decirlo». La articulación por lo general es esforzada y se presentan trastornos en
el nivel de la producción de fonemas y sílabas, interrumpiendo la melodía y el
ritmo del habla. Son comunes las parafasias fonéticas, aunque también pueden
aparecer otra clase de errores. El ejemplo siguiente de habla muestra algunos de
estos rasgos de la afasia de Broca.
Examinador: ¿Qué le ha pasado?
Pacinete con afasia Veinticuatro ... abril. Europa. Mi madre, mi padre,
de broca: mi marido. Vamos a. .. aeropuerto. Paso... billete...
y me caigo. En el aeropuerto. Me caigo... y ampu-
lín ... amlancia2 ... llegó. Me cogió... y hospital.
2. Afasia motora transcortical
La afasia motora transcortical (AMT) se caracteriza por una iniciación alterada
de la producción verbal, anomia, longitud de la frase corta (de cero a cinco pala­
bras por espiración), buena comprensión auditiva y, a diferencia de la afasia de
2 Parafasias fonémicas de «ambulancia».
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 61
Broca, una relativa buena repetición. El habla espontánea, cualitativamente, se
caracteriza por breves emisiones que pueden estar formadas por palabras de fun­
ción y oraciones, cortas pero incompletas, producidas sin el esfuerzo articulato­
rio observado en la afasia de Broca. El déficit básico parece ser la incapacidad para
generar oraciones o cadenas de oraciones completas, como se aprecia claramen­
te cuando se trata de producir un discurso narrativo.
Examinador:
Paciente con afasia
motora transcortical:
Examinador:
Paciente con AMT:
Examinador :
Paciente con AMT:
¿Qué hacía para ganarse la vida?
El taxi... taxista... sí... durante unos 7 años.
¿Qué más?
Trabajo en ha-tel... trabajé en hoteles... más que
nada como encargado del timbre... y luego ventas.
¿Qué tipo?
A-a-aparatos.
3. Afasia global
La afasia global se caracteriza por una profunda anomia, una producción ver­
bal prácticamente inexistente en cualquier condición y una muy pobre compren­
sión auditiva. A veces, se presentan y producen emisiones esterotipadas en los
intentos de verbalización. Estas estereotipias pueden ser sílabas sin sentido o no-
verbales (p. ej., «bipa-bipa», «guadedas») o bien palabras reales (p. ej., «muchacho»,
^regular»). De forma sorprendente, estas emisiones estereotipadas se articulan de
manera correcta sin variaciones prosódicas.
4. Afasia no-fluida mixta
La afasia no-fluida mixta se encuentra a medio camino entre la afasia global y
*a afasia de Broca, presentando una anomia grave, una comprensión auditiva rela­
tivamente pobre y una repetición pobre, con actuaciones en estas conductas ni
;an precarias como en la afasia global ni tan buenas como en la afasia de Broca.
La afasia no-fluida mixta puede aparecer cuando un enfermo se recupera de una
afasia global o como resultado de una curación natural o de una terapia del len­
guaje. La producción verbal en algunos casos se limita a emisiones estereotipa­
das (p. ej., «mañana-mañana»), pero en otros casos se produce un habla escasa,
jnque con significado, con esfuerzo articulatorio, parafasias fonémicas y perse-
veraciones (ver el capítulo 10).
Examinador:
Paciente con afasia
NO-FLUIDA MIXTA:
¿Qué le ha pasado?
Dolía... no. Y eh... eh... y el sentar... y luego,
luego... luego... ¡Qué carajo! Y los estibadores,
la niña... no.
62 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
B. AFASIAS FLUIDAS
1. Afasia de Wernicke
La afasia de Wernicke se caracteriza por una notable anomia y unas pobres
comprensión auditiva y repetición. Los aspectos cualitativos del discurso verbal
incluyen los siguientes elementos semiológicos: habla prosódica con correcta
articulación y donde se presentan diversos errores, entre los que se encuentran
parafasias fonológicas y semánticas, así como neologismos; palabras y frases vací­
as de información (p. ej., «esto», «una de esas cosas»), y perseveraciones. En los
casos más graves de la afasia de Wernicke, dominan los neologismos, por lo que
la producción verbal está formada por una jerga prosódica con sonidos fluidos.
Con frecuencia, el habla se produce de forma rápida y copiosa, lo que se conoce
con el nombre de «logorrea».
Examinador: ¿Qué le ha pasado?
P a c i e n t e c o n a f a s i a Me levanto el domingo. Me siento bien, pero el
de Wernicke: lunes ... Tengo tantos como para... Un hombre
que me cree y estoy hablando con él de lo que
estoy haciendo y este hombre es nuevo y dice...
Al... estás haciendo... tengo tus cosas quP . .. pero
hoy no puedes hablar conmigo. No puedo coger
tu... No sé qué me estás diciendo, bien. Quiero
que hagas con una de las niñas a tu médico y voy
con él el lunes y la niña me lleva con su coche a
los médicos.
2, Afasia sensorial transcortical
La afasia sensorial transcortical (AST) se caracteriza por una anomia signifi­
cativa y una pobre comprensión auditiva, pero (a diferencia de la afasia de Wer­
nicke) se mantiene una buena capacidad para repetir. La producción verbal está
fuertemente marcada por la anomia, que puede interrumpir el flujo de las pala­
bras, aunque están presentes los rasgos de la afasia fluida (es decir, facilidad de
articulación, prosodia correcta y presencia de construcciones gramaticales). Un
uso frecuente de palabras inespecíficas (palabras ómnibus) como «cosa» o «esto»
proporciona un discurso vacío. Son más comunes las parafasias semánticas que
las fonológicas, mientras que las perseveraciones son comunes (observar, p. ej.,
la palabra «normal» en la siguiente muestra de un enfermo como respuesta a la
lámina de «El robo de las galletas» del TBDA (Coodglass y cois., 2000).
Examinador: Describa todo lo que esté pasando en esta lámina.
3 «Ere» = «quí» (por «here» = «aquí»).
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 63
Paciente con af a sia Oh por el amor de Dios . .. quiero decir por el amor
sensorial t r a n s c o r t i c a l : de Dios porque es una lámina normal. Vale. Núme­
ro uno . .. yo... ¿cómo puedo decirlo? Número uno
... es . .. un pote ... de ... galletas ... y lo que pasa
es ... eh ... yo ... eh . .. veo ... el hecho ... que ...
¿cóm ... cóm . .. cómo se llama? El... el... el... por
Dios ... el ... no me acuerdo del nombre pero lo
que pasa es ... eh ... normal, en vez de derecho.
El es . .. el hecho que un normal ... hecho ...
¿Cómo puedo decirlo? ¡Oh Dios! Lo siento. Vale, o
uno el... como se diga ... el sitio normal... esto
está fuera ... más que esto está fuera . .. y el sitio
normal está en ... y ya está.
3. Afasia de conducción
La afasia de conducción se caracteriza por un anomia con una producción ver­
bal fluida (promedio normal en la longitud de la frase); no obstante, el flujo del
habla puede verse interrumpido por pausas de evocación léxica o por intentos de
autocorrección de los errores. La comprensión auditiva es buena, pero la repeti­
ción es significativamente peor que el habla. La característica cualitativa más evi­
dente del discurso es la presencia de parafasias fonémicas, que el propio enfer­
mo reconoce e intenta corregir. Cuando se repiten estos intentos, la producción
se va acercando más y más a la palabra pretendida, una conducta que se conoce
con el término francés conduit d'approche (conducta de aproximación). Por el con­
trario, cuando los intentos se van alejando más y más de la palabra pretendida se
denomina conduit d'ecart (conducta de desviación). Como en la afasia anómica, se
producen circunloquios (y paráfrasis) para compensar los errores en la recupera­
ción de ciertas palabras de contenido.
Examinador: ¿Qué le ha pasado?
Paciente con afasia Tuve uno o dos ... eh ... aquí hay uno (señala el
de c o ndu cci ón : corazón). Tuve eh . .. eh ... eh . .. Sé la part, la parte
exacta. Tenía una fálvela, un vervio, eh... Se estaba
podiendo, poniendo en la orta, la ... la ... Hay tres
o cuatro cosas que se pueden reemplazar. Un día
después más o menos cuando estaba en curas
inten ... intens... sólo dos o tres personas. Te
ponen allí y te estás unos días. Esto fue cuando
tuve el infato, infarto4.
4 Son diversas las conductas de aproximación fonémica y las parafasias fonémicas presentes en el
texto. Entre las primeras: «part, parte», «podiendo, poniendo», «curas inten . . . intens...» (sin llegar
a producir la palabra); «infato, infarto»; entre las segundas: «fálvela» y «vervio» serían parafasias
fonémicas de «válvula» y «nervio», respectivamente. En «orta» se produce una omisión («aorta»).
64 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
4. Afasia anómica
La afasia anómica (amnésica o nominal) se caracteriza por problemas en la
evocación de palabras en tareas donde es necesaria la recuperación concreta de
palabras de contenido. Aunque las pausas en la evocación léxica pueden inte­
rrumpir el flujo del habla, el promedio de la longitud de la frase se sitúa dentro de
los márgenes normales. La comprensión auditiva y la repetición están relativa o
completamente preservadas. El análisis cualitativo de la producción verbal en la
afasia anómica muestra el uso de términos no-específicos como «pequeñas cosas»
y circunloquios. Los errores parafásicos son raros o ausentes, pero cuando apa­
recen son, por lo general, de características semánticas.
Examinador: ¿Cuál es su principal problema ahora?
Paciente: Juntar mis palabras. Parece que no las puedo jun­
tar. Parece que no las puedo juntar, esto es lo que
pasa. Las palabras que no salen enfrente de mí,
sabes. Como cuando las palabras vienen . .. se
supone que salen ... y a veces tengo que pensar
qué palabra se supone que debería usar aquí y ...
una cosa tan extraña ... y ellas, saldrán automáti­
camente la mayoría de las veces y otras veces, la
misma palabra ... digo «Vale, ¿por qué uso esta
palabra?» «¿Es vaso?» Me estaré preguntando.
C. AFASIAS (SEMIFLUIDAS) SUBCORTICALES
Los síndromes afásicos asociados a lesiones subcorticales o predominante­
mente subcorticales entran, con frecuencia, en la categoría de las afasias semi­
fluidas. Presentan una gran variabilidad en el número de palabras emitidas en
una espiración, pero el promedio en la longitud de la frase abarca de seis a ocho
palabras. Una hipofonía o un bajo volumen de habla, también pueden servir para
distinguir una afasia subcortical respecto a una afasia cortical. Las afasias sub­
corticales se etiquetan de acuerdo con la zona de la lesión (Alexander, Naeser y
Palumbo, 1987).
1. Afasia talámica
La afasia talámica, desde una perspectiva cuantitativa, se caracteriza por ano­
mia, longitud de la frase y comprensión auditiva variables, y una relativamente
buena repetición. Desde un punto de vista cualitativo, la producción verbal puede
ser algo hipofónica (voz baja), parafásica y perseverativa. Se pueden presentar
algunas palabras extrañas sin parecido con las palabras pretendidas, como en el
uso de la palabra «operación» en el ejemplo que se muestra más abajo. Como en
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA 65
los síndromes afásicos fluidos, se observa la existencia de una sintaxis gramati­
calmente correcta, pero el flujo de habla normalmente queda interrumpido por
problemas en la evocación de palabras y por una tendencia a detenerse mien­
tras habla.
Examinador:
Paciente con afasia
talámica:
Examinador:
Paciente con afasia
talámica:
Examinador:
Paciente con afasia
talámica:
Describa todo lo que esté pasando en esta lámina
(«El robo de las galletas» del TBDA).
Oh ... sacando el po... el pote de esta cosa allí.
Esto es lo que está haciendo. Este chico. Está inten­
tándolo para...
Dígame más cosas.
El ... ella ... él no puede hacerlo ... por la ... ope­
ración ... operación. Hombre ... hombre ... él ella
también está cogiendo una ... una . .. una opera­
ción.
¿Qué más?
Oh ... oh ... ella está bajando. Me voy de . .. Oh.
2. Afasia capsular/putaminal anterior
Las características cuantitativas de la afasia originada por lesiones en la región
capsular/putaminal, que se extienden hacia la sustancia blanca anterosuperior son
las siguientes: anomia, longitud de la frase variable de seis a ocho palabras en los
promedios de las frases más largas, comprensión auditiva relativamente buena y
capacidad de repetición. Las características cualitativas de la producción verbal
incluyen hipofonía, articulación imprecisa (disartria), parafasias fonémicas y semán­
ticas y un abanico de construcciones gramaticales.
Examinador:
Paciente con afasia
capsular/putaminal
anterior:
Describa todo lo que esté pasando en esta lámina
(«El robo de las galletas» del TBDA).
Un ... niño se levanta y . .. vaya ... Oh, golpeando
el taburete y la madre está de espaldas ... a ... um
... al lío. Agua ... hay agua ... eh ... hay agua ...
umm ... por el suelo. Secando platos ... no sé si
ella está mirando ... platos.
3 . Afasia capsular/putaminal posterior
Los aspectos cuantitativos de la afasia originada por lesiones en la región
capsular/putaminal, con una extensión hacia la sustancia blanca posterior a tra­
vés de las radiaciones auditivas en el istmo temporal, son los siguientes: ano­
mia, longitud de la frase variable y una pobreza en la comprensión auditiva y en
6 6 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
la capacidad de repetición. Los aspectos cualitativos de la producción verbal
incluyen hipofonía, una adecuada articulación y habla gramatical con parafasias
semánticas y fonémicas, así como neologismos.
Examinador:
Paciente con afasia
capsular/putaminal
posterior:
Describa todo lo que esté pasando en esta lámina
(«El robo de las galletas» del TBDA).
Es una niña ... una niña bajita con cabello largo ...
tiene un «tenti Service»5. El niño está deslizando el
pote de las galletas. Está perdidendo el bol. El grifo
está cerrado. El grifo está abierto.
BIBLIOGRAFÍA
Alexander, M. P, Naeser, M. A y Palumbo, C. L. (1987). Correlations of subcortical CT lesion sites and
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Helm-Estabrooks, N. (1992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED.
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re Aphasia. Austin, TX: PRO-ED.
Kaplan, E., Goodglass, H. y Weintraub, S. (2000). Boston Naming Test. Philadelphia: Lea & Febiger.
5 Intraducibie. Más adelante, se presenta una parafasia fonèmica: «perdidendo» por «perdiendo»).
ALEXIA Y AGRAFIA
La lectura y la escritura son habilidades simbólicas construidas sobre el len­
guaje oral. Desde esta premisa, es una consecuencia el hecho de que la lectura y
la escritura estarán afectadas posiblemente en presencia de una afasia. El tras­
torno lector causado por una lesión cerebral adquirida se denomina alexia, mien­
tras que el trastorno en la escritura se conoce como agrafía. Aunque existe una
alta probabilidad de que todos los sujetos con afasia tengan problemas de lec-
toescritura, la alexia y la agrafía se pueden presentar en ocasiones de forma inde­
pendiente a la afasia, como consecuencia de pequeñas lesiones en el lóbulo parie­
tal inferior del hemisferio izquierdo que afecten a la circunvolución angular. Los
casos de alexia pura (sin agrafía) son poco comunes, mientras que la agrafìa pura
(sin alexia) es un síndrome especialmente inusual. La alexia pura es particular­
mente fascinante porque los enfermos que la presentan no pueden leer lo que
ellos mismos acaban de escribir. No obstante, dado que estos pacientes pueden
comprender oralmente las palabras deletreadas, así como las palabras trazadas
en la palma de la mano, los problemas de lectura se deberán a una pérdida de la
información estimular visual del sistema lingüístico.
Aunque la lectura y la escritura comparten muchos componentes similares,
existe una diferencia significativa entre ambas: la lectura necesita sólo un sistema
visual, mientras que la escritura requiere, tanto un sistema motor-cinestésico para
la producción escrita u ortográfica, como un sistema visual para el reconocimiento
de los estímulos que se escriben. En español, el código escrito se basa en un sis­
tema alfabético que está formado por 27 caracteres o letras (más tres dígrafos:
«eh», «II», «rr»). Estas letras no tienen significado y se asocian a sonidos concretos.
La mayoría de palabras escritas tienen una ortografía «regulan), es decir, las pala­
bras se pronuncian por medio de asociaciones entre letras y sonidos (conversión
grafema-fonema: p. ej., «farola»); algunas, no obstante, presentan una ortografía
«irregular», por lo que es imposible utilizar la conversión directa grafema-fonema.
Estas palabras irregulares no pueden ser pronunciadas más que si se aprenden
como un todo (es decir, como unidades enteras). Si bien en la escritura podemos
encontrar palabras irregulares (p. ej., «viaje» podría escribirse erróneamente como
«biage»; «cebolla» como «zeboya»; «habitación» como «avitazión»; etc.), el sistema
ortográfico español es transparente en lo que se refiere a la lectura, aunque pue­
den utilizarse algunos préstamos, completamente incorporados al léxico mental
p. ej., «judo», «jeep», «Hollywood», etc.). Las reglas pueden aprenderse para facili­
tar la lectura y la escritura de los subgrupos de estas palabras.
6 8 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Las reglas fonotácticas de las palabras españolas escritas permiten a las per­
sonas distinguir entre pseudopalabras aceptables (p. ej., «felsa») y cadenas de letras
inaceptables y no-pronunciables (p. ej., «bdaxc»). Además, por medio de la fono­
logía, los sujetos tenemos la capacidad de leer en voz alta pseudopalabras como
«espigle» que no poseen ningún contenido semántico ni conceptual (por supues­
to, estas palabras pronunciables podrían ganar un significado en un futuro y for­
mar parte, a partir de entonces, del léxico, como ha pasado en los últimos años
con palabras como «internet»), Al mismo tiempo, los lectores españoles aprenden
a derivar información de las palabras escritas independientemente de sus soni­
dos, permitiendo la distinción semántica que existe entre dos homófonos (p. ej.,
«baca/vaca», «hola/ola»). De hecho, los lectores expertos accederán probablemen­
te al significado a partir de la palabra como un todo y aplicarán las reglas fono­
lógicas sólo cuando lean palabras nuevas o extranjeras.
Nota: Si bien el término lectura se aplica normalmente al código escrito
basado en el sistema alfabético, también se utilizan símbolos pictóricos o
formas no-alfabéticas en el acto de comunicación (p. ej., las señales de trá­
fico, las notas musicales o los símbolos utilizados para las monedas). La
capacidad de reconocer y decodificar estos símbolos es también una capa­
cidad lingüística.
I. ALEXIA
A. ALEXIA CON AFASIA
La alexia es un trastorno lingüístico y, por lo tanto, está íntimamente asocia­
da con la afasia. En general, existe una correspondencia entre, por un lado, la gra­
vedad y la naturaleza de los problemas en la comprensión auditiva afásica y, por
otro, la intensidad y la naturaleza de la alexia, pero no siempre es posible prede­
cir la actuación lectora sobre la base de la capacidad para decodificar el lengua­
je oral. Desde la perspectiva comunicativa funcional, es importante establecer si
los mensajes escritos son la forma más efectiva para trasmitir nuestras ideas a
los enfermos, como en algunas ocasiones a los enfermos que padecen afasia de
Wernicke.
Aunque la comprensión lectora no siempre se puede predecir sobre la base de
la comprensión auditiva, muchos sujetos con afasia global presentan una alexia
intensa. A pesar de la importancia general de sus problemas en la lectura, pueden
tener preservadas algunas capacidades residuales de manera que, p. ej., muchos
enfermos pueden apreciar la identidad individual de letras en diferentes estilos
tipográficos, mostrando una habilidad para emparejar f con F o tren con TREN,
cuando se le presentan elecciones múltiples. Aunque esta capacidad es bastante
básica y tiene un carácter no-simbólico, los enfermos con alexia grave también
ALEXIA Y AGRAFIA 69
pueden tener alguna capacidad para descifrar símbolos pictóricos: con frecuen­
cia comprenden símbolos no-alfabéticos, como los símbolos que identifican mone­
das (p. ej., emparejar $ con «dólar» proporcionando elecciones múltiples). De hecho,
las palabras escritas que se relacionan con monedas, como «centavo» parece que
presentan representaciones robustas, como se demostró en un estudio de Nicho-
las y Helm-Estabrooks (1994), donde de un total de 51 pacientes con afasia glo­
bal, evaluados por medio del Boston Assessment ofSevere Aphasia (BASA; Helm-
Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989), alrededor del 70% emparejó
una moneda de 25 centavos con el estímulo escrito correspondiente, mientras que
sólo un 30% emparejó unas gafas con la palabra escrita.
A partir de nuestra experiencia, sabemos que los lectores con alexia intensa
pueden trabajar mejor con palabras «configúrales», es decir, palabras que pre­
sentan letras con rasgos ascendentes y descendentes cuando se escribe en minús­
cula (p. ej., «elefante» versus «zorro»). Esto se explica porque el hemisferio derecho
puede contribuir en el reconocimiento de palabras con configuraciones distintas.
Los enfermos con alexia grave, a menudo, trabajan mejor con números ará­
bigos o romanos que con letras: p. ej., algunos pacientes señalan la «V» cuando
se les indica «cinco», pero no cuando se les indica «uve». Algunas veces estos suje­
tos pueden reconocer que una palabra no pertenece a una categoría semántica
(p. ej., «pensamiento», «zanahoria», «rosa», «margarita»), aun cuando son incapa­
ces de distinguirla de palabras que pertenecen a la misma categoría semántica (p.
ej., «patata», «apio», «zanahoria», «rábano»). Así, los significados de las palabras
escritas pueden estar preservados, al menos parcialmente. Algunos enfermos con
alexia importante muestran una capacidad relativamente preservada para apre­
ciar siglas y acrónimos y pueden, p. ej., emparejar «OVNI» con la palabra «extra-
terrestre» cuando se le presenta en un formato de multielección (p. ej., «coches»,
«correo», «extraterrestre», «ordenador»).
En general, los sujetos que presentan alexia tienen más dificultades para leer
palabras irregulares que palabras que mantienen la correspondencia regular entre
letras y sonidos. Además, también afectan a la comprensión lectora las variables
que influyen en la comprensión auditiva (es decir, frecuencia de uso de la palabra,
categoría gramatical, carga emotiva, familiaridad, complejidad sintáctica, longitud
y nivel de inferencia que se necesita para una interpretación). Todas estas varia­
bles se toman en consideración en una evaluación completa de la capacidad lec­
tora. En este capítulo, daremos algunas sugerencias para realizar una evaluación
rápida (screening) de la lectoescritura, pero antes discutiremos brevemente algu­
nas formas especiales de alexia.
B. FORMAS ESPECIALES DE ALEXIA
Marshall y Newcombe (1973) fueron los primeros en describir dos formas espe­
ciales de alexia: la dislexia profunda y la dislexia superficial. Una tercera forma, la
dislexia fonológica, fue descrita por Beauvois y Derouesne (1979). Un buen ejem­
plo de la literatura aléxica lo encontramos jeJieLrapítulade Greeawáld (2000).
I iiMivrDCinAn nn ncQñDPminl
70 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
No se conoce una incidencia de casos puros, con todo lo que identifica los ras­
gos conductuales de las formas especiales de alexia, pero es algo extraña. En su lu­
gar, es más probable observar a enfermos con alexia que presentan algunos de los
comportamientos asociados con la dislexia profunda, superficial o fonológica. Así,
es importante revisar las manifestaciones de estos tres subsíndromes para desta­
car las conductas que se apuntarán durante la evaluación de la capacidad lectora.
1. Dislexia profunda
Los rasgos de la dislexia profunda consisten en una pérdida relativa del siste­
ma de conversión grafema-fonema y una preservación relativa del sistema para
derivar el significado de las palabras como un todo. Los rasgos principales de este
síndrome son los siguientes:
- Sustitución frecuente de palabras semánticamente relacionadas (es decir,
paralexias semánticas); las palabras pueden representar cualquier categoría
gramatical (p. ej., «fiesta»/«celebración», «llorar»/«berrear», «ella»/«él»),
- Problemas en la lectura en voz alta de palabras de función que, o bien se
omiten, o bien se sustituyen por otras palabras de función (p. ej., «el»/«es»,
«aunque»/«porque»).
- Tendencia a elidir morfemas flexivos y derivativos en las palabras de función
(p. ej., «míos»/«mío», «canta»/«cantando»),
- Mejor lectura de nombres que de verbos o de adjetivos.
- Capacidad reducida de emparejar palabras reales homófonas (p. ej., «baca-
vaca», «hola-ola») y palabras con pseudohomófonos (p. ej., «cebolla-zevoya»).
- Capacidad reducida de seleccionar una palabra a partir de una lista relacio­
nada semánticamente (p. ej., «tulipán» en la lista [pensamiento, rosa, marga­
rita, tulipán]).
- Capacidad reducida de aplicar las reglas de conversión grafema-fonema
para leer en voz alta pseudopalabras (p. ej., «poel»),
2, Dislexia superficial
Este síndrome, descrito por primera vez por Marshall y Newcombe (1973), es
prácticamente el reverso del síndrome anterior, en el sentido de que no existe un
acceso al significado de las palabras como un todo. El significado se obtiene a par­
tir de lo escrito, sólo por medio de una estricta conversión grafema-fonema. Esta
estrategia sirve para palabras con ortografía regular, pero no para palabras irre­
gulares. Los rasgos para identificar una dislexia superficial son los siguientes:
- Intentos de comprender las palabras por medio del deletreo de las letras, es
decir, por medio de la lectura letra-a-letra (p. ej., «fama»/«f-a-ma»).
- Capacidad preservada para leer en voz alta pseudopalabras (p. ej., «blic»).
ALEXIA Y AGRAFIA 71
3. Dislexia fonológica
De acuerdo con Closser y Friedman (1990), la dislexia fonológica represen­
ta un continuo de la dislexia profunda hacia la superficial. Los rasgos son los
siguientes:
—Capacidad reducida para aplicar las reglas de conversión grafema-fone­
ma para leer pseudopalabras.
—Dificultad ocasional en la lectura de palabras funcionales.
—No existencia de paralexias semánticas.
C. EVALUAR LA CAPACIDAD LECTORA
1. Consideraciones generales
La mayoría de tests de afasia estandarizados contienen subtests de lectu­
ra y de escritura. Además, existen tests diseñados específicamente para valo­
rar estas conductas. Aunque recomendamos la utilización de herramientas
estandarizadas de evaluación, el examinador debería comprender los con­
ceptos y los procedimientos generales que subyacen a la evaluación de la lec-
toescritura. P. ej., es usual en personas sin experiencia valorar la comprensión
lectora sobre la base de la oralidad cuando, de hecho, la capacidad para leer
en voz alta debería disociarse de la capacidad para comprender la palabra
escrita. Para ilustrar este punto, imagínese que se le presentaran palabras
extranjeras escritas en el alfabeto romano: usted podrá leerlas en voz alta sin
comprender su significado (p. ej., la palabra portuguesa «debandada»). Tan
sólo verbalizaría los sonidos asociados con las letras, sin referencia a su valor
simbólico. Y, al contrario, puede tener un almacén de palabras escritas que
puede leer con su significado, sin llegar a haberlas oído pronunciar en voz
alta: p. ej., podría saber el significado de la palabra «jacuzzi» sin saber cómo
se pronuncia.
Cuando se evalúa la lectura, el examinador debería anotar los tipos de error,
y no sólo las respuestas o las elecciones correctas: p. ej., los errores de susti­
tución semántica (p. ej., elegir «bomba» por «explosión») pueden ser indicativos
de una dislexia profunda como se ha indicado más arriba. Al mismo tiempo,
los errores en la lectura pueden utilizarse para guiar las elecciones de los estí­
mulos en la terapia, como se verá en el capítulo 14.
Nota: En los tests para valorar la capacidad lectora en presencia de afasia,
las pruebas de lectura en voz alta deberían diferenciarse de las pruebas
de comprensión lectora. No hablamos globalmente de «capacidad lecto­
ra» cuando sólo nos referimos a la lectura oral.
7 2 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
2. Evaluar la capacidad de leer en voz alta
La evaluación de la capacidad de leer en voz alta requiere el uso de una
amplia variedad de material. Por lo general, el material más fácil es el constitui­
do por palabras aisladas intensamente familiares (p. ej., el nombre del enfer­
mo), o por palabras con carga emotiva (p. ej., «sangre»). Las únicas excepciones
las representan aquellos casos donde la producción oral está restringida a expre­
siones estereotipadas o a unas pocas emisiones espontáneas, como «hola» o
«gracias»; en estos casos, podemos presentar por escrito estas expresiones para
observar si se provocan producciones voluntarias de las emisiones espontá­
neas involuntarias.
Las mismas diferencias que se observan en la capacidad de los pacientes para
repetir nombres, verbos, números, letras, palabras de función, etc., se pueden
ver en la lectura de estas categorías de estímulos en voz alta. Si el enfermo con­
serva en algún grado la lectura en voz alta de palabras aisladas, se le presenta­
rán oraciones de diferente longitud y complejidad semántica, fonológica y gra­
matical. Como en todas las tareas, debe registrarse la naturaleza exacta de las
respuestas del enfermo, porque determinará la mejor aproximación hacia la reha­
bilitación de las capacidades lectoras (ver Creenwald, 2000).
3. Evaluar la comprensión lectora
Existen varias formas de evaluar la comprensión lectora en la afasia. En el
nivel de palabra aislada la mejor forma, quizás, para hacerlo consiste en pedir
al paciente que empareje palabras escritas con las representaciones pictóricas
de las mismas. Las palabras y las hojas se presentan mejor en posición vertical
para minimizar posibles problemas de hemianopsia o de inatención hacia un
lado del espacio. Las hojas deben incluir palabras relacionadas fonológica y
semánticamente, y se deben tener en cuenta variables como la longitud o la con­
figuración (p. ej., estímulo: «hielo»; elecciones: [helado, hiel, hielo, cielo]). El reco­
nocimiento de acrónimos o siglas también puede valorarse en un formato mul-
tielección (p. ej., estímulo: «BMW»; elecciones: [televisión, coche, cine, arma|). Para
evaluar el reconocimiento de las categorías semánticas, pueden utilizarse prue­
bas de «encontrar el intruso» que consisten en la presentación de una lista de
palabras en la que una palabra no pertenece a la misma categoría (p. ej., [zana­
horias, guisantes, rosas, patatas]). El paciente sólo tiene que indicar su elección
señalando. Este formato puede utilizarse para valorar casi cualquier clase de
palabras (p. ej., «mi», «tú», «ellos», «en»; «nadar», «pierna», «saltar», «baile») o de sig­
nos no-alfabéticos (p. ej., ! $; ?).
La comprensión de material donde se evalúa la longitud de la oración nor­
malmente se realiza con tareas de completamiento de frases. Los pacientes
demuestran comprensión seleccionando el mejor final entre varias alternativas
(p. ej., estímulo: «Escribimos sobre una pizarra con»; elecciones: [1. lápices, 2.
ALEXIA Y AGRAFIA 73
tiza, 3. borrador, 4. encerado]). Estas oraciones pueden variarse modificando la
complejidad léxica o sintáctica (p. ej., «Los carpinteros usan martillos, pero los
fontaneros es más probable que utilicen»; elecciones: [1. electricista, 2. palan­
cas, 3. tuberías, 4. fontanería]). Los párrafos se usan para evaluar la compren­
sión de pasajes complejos con significados literales e implicados. Una vez más,
las elecciones múltiples se utilizan para valorar la comprensión. Estos párrafos
son difíciles de crear por lo que muchos especialistas trabajan con tests estan­
darizados; sin embargo, debe tenerse en cuenta que los enfermos podrían inter­
pretar estos párrafos aplicando un razonamiento simple, basado en el voca­
bulario o en el conocimiento del mundo previamente adquiridos, cuando lo
que se evalúa son niveles mayores de comprensión lectora.
Quizás, la aproximación menos adecuada para evaluar la comprensión lec­
tora en la afasia sea pedir a los enfermos que cumplan órdenes escritas como
«Coja el bolígrafo». Muchos pacientes presentan una gran dificultad para enten­
der el propósito de tal tarea, ya que en la vida diaria es raro encontrar este tipo
de órdenes escritas. Por otro lado, las personas algunas veces debemos guiar­
nos por las instrucciones cuando debemos montar muebles o juguetes, por lo
que esta clase de instrucciones escritas pueden adaptarse al entorno clínico (p.
ej., «Pliegue las esquinas del papel y dóblelo por la mitad»). Es importante explo­
rar la capacidad de aquellos pacientes que presenten profundas dificultades en
la comprensión auditiva para realizar órdenes escritas: si un enfermo puede com­
prender y realizar órdenes escritas o puede comprender cualquier mensaje escri­
to importante en sus actividades de vida diaria, entonces esta modalidad puede
utilizarse para valorar la comunicación funcional.
De los test de afasia estandarizados que evalúan de la forma más com­
prensible la capacidad lectora, probablemente el más comprensible sea el Test
de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Exami-
nation, TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000). El apéndice 5.A presenta las
tareas que pueden utilizarse en una evaluación informal de la lectura.
4. Tareas comunicativo-funcionales de lectura
La sección de las Páginas Amarillas de un listín telefónico es una herramienta
excelente para evaluar la lectura comunicativo-funcional. A los enfermos se les
pide, p. ej., que busquen un local donde repartan pizzas o que encuentren las
páginas donde se lista un determinado código postal. De forma parecida, un
menú de un restaurante se puede utilizar para encontrar ciertas comidas o bebi­
das. Rellenar un formulario que incluye respuestas de elección múltiple es otra
excelente forma de evaluar la capacidad funcional de lectura (y escritura); La
figura 5.1 muestra un formulario que es una parte de los Aphasia Diagnostic
Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). Si se puede trabajar con un ordenador,
la lectura de correos personales y «navegar por la red» buscando información,
son dos excelentes actividades de lectura comunicativo-funcional.
74 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
NOMBRE:
HOJA DE INFORMACION DEL PACIENTE
DIRECCIÓN
¡ X / i — L
. ' / —^ Lane
________________ £ l _ _______________________ -P-
Cliraad l Provincia Código Postal
N.° DE TELÉFONO:__________ FECHA DE NACIMIENTO
ELEGIR UNA RESPUESTA EN CADA CATEGORÍA
1. SEXO: Flombre ( Mu j e r
2. DOMINANCIA MANUAL: ^Derecha Izquierda Ambidextro
3. INTERVALO DE EDAD: 20-29 30-39 40-49 (1Í¡>59/ 60-69 70-79 80-89 90 o más
4. HERMANOS O HERMANAS: 0 1 2 3 ( 4 / C s / 6
5. NIVEL ESCOLAR1: Graduado escolar ESO Bachillerato ( Estudios superiore^) Licenciado/Doctor
6. ESTADO CIVIL: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a (yiudo / a ^
7. HIJOS: 0 1 2 ( j í ) 4 5 6 7 8 9 __
8. VETERANO DEL SERVICIO DE ARMAS: SI (Ño^ _
9. ESTADO PROFESIONAL: Ocupado (tieso¿upado) Retirado Incapacitado
1 0 . Indique la elección correcta de forma que esta declaración refleje sus deseos.
Doy mi permiso — No doy mi permiso — para grabar mi conversación en la evaluación de mis capa­
cidades lingüísticas
FIRMA: _____ FECHA DE HOY:
1 Adaptado al sistema español.
Figura 5. 1. Formulario de los Aphasia Diagnostic Profiles. Nota: de Aphasla Diagnostic
Pnofiles [ADP], de Nancy Helm-Estabrooks, 1992, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 1992
de PRO-ED, Inc. Reproducido con permiso.
ALEXIA Y AGRAFIA 75
II. AGRAFIA
A. AGRAFIA CON AFASIA
Al igual que en la alexia, la agrafía es un trastorno lingüístico asociado íntima­
mente con la afasia. Mientras que la lectura necesita sólo un procesamiento visual
y verbal, la escritura requiere coordinar un procesamiento visuoespacial y verbal,
así como un sistema motor-cinestésico para la producción ortográfica. De esta
forma, la agrafia se puede caracterizar por errores en el deletreo, ortográficos,
semánticos y sintácticos, junto con construcciones pobres de los rasgos físicos
que conforman las palabras. Como se discutirá más abajo, es importante evaluar
la influencia de todos estos procesos en la producción escrita cuando se valora la
capacidad de escritura en los enfermos con afasia.
En general, la capacidad de escritura de los pacientes con afasia es similar a sus
posibilidades orales, aunque en algunas ocasiones se presentan enfermos con
prácticamente ninguna verbalización y que poseen algunas habilidades para escri­
bir palabras cortas de alta frecuencia o las letras correctas de algunas palabras.
Los enfermos con agrafía intensa pueden tener preservada la capacidad para escri­
bir algunas secuencias motoras/gráficas sobreaprendidas, como su nombre, la
primera letra del alfabeto o números de un único dígito.
Como regla general, las mismas variables que afectan al lenguaje hablado en
la presencia de una afasia están presentes en la producción escrita: p. ej., los enfer­
mos con afasia de Broca presentan una escritura agramática con breves listas de
grupos de palabras de contenido, mientras que los afásicos de Wernicke pueden
formar largas oraciones con una variedad de errores paragráfícos y una pobreza
de información.
Aparte de las capacidades motora/cinestésica y visuoespacial necesarias para
escribir, la mayoría de las capacidades verbales necesarias para la expresión oral
son necesarias también para las expresiones escritas. Así, ciertas variables como
la frecuencia de uso de la palabra, la longitud, la categoría gramatical, la carga
emotiva, la familiaridad o la complejidad sintáctica, pueden influir en la actuación
escrita de sujetos afásicos. Aunque estas variables se igualen, las palabras de orto­
grafía regular, por lo general, son más fáciles de escribir que aquéllas que poseen
una ortografía irregular, Para una descripción de la agrafía y de la literatura rela­
cionada, ver Rapcsak y Beeson (2000).
Nota: Algunos logopedas sin experiencia, así como algunos miembros de
la propia familia, atribuyen los problemas en la escritura consecuentes a un
ictus a la incapacidad de los sujetos afásicos para utilizar su mano domi­
nante. Hay que recordar que los trastornos de la escritura que presenta un
afásico son el resultado ae un problema lingüístico subyacente y, por lo
tanto, no se relaciona con las capacidades motoras. La única excepción la
representa la agrafía apráxica, descrita más abajo. Es necesario considerar
que las personas sin afasia no tienen problemas para producir lenguaje
escrito con su mano no-dominante, aunque elijan un tipo de letra diferen­
te a su escritura manuscrita para solventar la dificultad motora.
76 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
B. FORMAS ESPECIALES DE AGRAFIA
Se han descrito ciertas formas especiales de agrafia, aunque son relativamen­
te inusuales. En estas formas, se producen dificultades concretas con componen­
tes específicos de la escritura. Se presenta a continuación un breve resumen de los
rasgos conductuales principales observados en estos subtipos de agrafía.
1. Agrafía apráxica
La agrafía apráxica se relaciona con la incapacidad de utilizar las herramien­
tas de la escritura para formar símbolos gráficos, incluso proporcionando al enfer­
mo un modelo. Este trastorno puede aparecer de forma aislada, como un com­
ponente de la apraxia ideomotora, que afecta a todos los movimientos
intencionados (ver capítulo 6), o dentro de una apraxia constructiva que afecte a
otras actividades que utilizan papel y lápiz, como la realización de dibujos. Los
rasgos de este trastorno son los siguientes:
—Incapacidad para formar letras, incluso en la copia.
—Capacidad adecuada en la escritura de anagramas, con máquina de escribir
o en el deletreo en voz alta.
2. Disgrafia profunda
Es el correlato en la escritura de la dislexia profunda, donde existen problemas
en la ruta entre el significado de las palabras y su forma escrita. Los rasgos de este
trastorno son los siguientes:
—Producción de errores ortográficos semánticamente —no fonológicamen­
te—relacionados (p. ej., «comida»/«desayuno»),
—Mejor escritura de nombres concretos (o imaginables).
—Grandes dificultades para escribir nombres y verbos abstractos (p. ej., «paz»,
«pensar»), en relación con nombres y verbos concretos (p. ej., «melocotón»,
«nadar»),
—Incapacidad casi total de escribir palabras de función (p. ej., «hasta», «el»).
3 . Disgrafia fonológica
En esta forma especial de disgrafia, existe una capacidad alterada para usar las
reglas de conversión fonema-grafema. Los rasgos distintivos son los siguientes:
—Relativa preservación de la capacidad de escribir palabras.
—Incapacidad casi total de escribir pseudopalabras.
—Preservación de algunos contornos visuales de la palabra pretendida en
palabras con errores de ortografía.
ALEXIA Y AGRAFIA 77
4. Disgrafia superficial
Algunos afasiólogos describen una forma de agrafía que sería el correlato grá­
fico de la dislexia superficial y que, en consecuencia, denominan disgrafia super­
ficial. Los rasgos distintivos de este síndrome son los siguientes:
—Errores formales ortográficos (p. ej., «cabayo» por «caballo» o «bizicleta» por
«bicicleta»),
- Capacidad de escribir pseudopalabras (p. ej., «glise»),
C. EVALUAR LA CAPACIDAD DE ESCRITURA
1. Consideraciones generales
Muchos exámenes de la afasia estandarizados incluyen subtests para la escri­
tura (al igual que para la lectura) y también existen tests especializados para la lec­
tura y para la escritura. Como ya se ha mencionado, se recomienda expresamen­
te la utilización de herramientas de evaluación estandarizadas. Al mismo tiempo,
es importante que el examinador comprenda con qué capacidades está trabajan­
do en cualquier evaluación de la escritura y con qué aproximaciones cuenta para
valorar estas capacidades.
A un nivel básico, la presentación y el tipo de materiales de escritura pueden
influir en la actuación. Cuando se evalúa la escritura de enfermos con afasia uti­
lizamos papel DIN A4 sin rayas colocado apaisado y un bolígrafo. El uso de un
bolígrafo previene que el enfermo pueda borrar la evidencia crucial que propor­
cionan los tipos de errores, evidencia que puede tener valor tanto para el diag­
nóstico como para la terapia (ver Rapcsak y Beeson, 2000) y, además, propor­
ciona un base más estable para la escritura si lo comparamos con una pluma
estilográfica. Debe ofrecerse un papel nuevo para cada tarea escrita (p. ej., alfa­
beto, escritura narrativa), con la finalidad de reducir las tendencias perseverati-
vas, a menos que lo que deseemos evaluar sea la conducta perseverativa. Si el
enfermo tuviera el brazo hemipléjico, el papel debe asegurarse horizontalmente
en la mesa de trabajo con un clip, colocado de forma que no interfiera con la
mano utilizada. Si el paciente es incapaz de escribir, la capacidad ortográfica debe
explorarse por medio de la selección y disposición de anagramas o con la ayuda
de un teclado.
2. Capacidad grafomotora versus capacidad lingüística
de escritura
Los aspectos grafomotores de la escritura se refieren a la formación y ejecu­
ción de las letras y los símbolos. La evaluación de la capacidad grafomotora debe
ser tanto cuantitativa como cualitativa. Los rasgos cuantitativos deben incluir la
7 8 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
mano usada para escribir (dominante o no-dominante), la utilización de letra de
imprenta y/o manuscrita, y la producción de letras mayúsculas o minúsculas. Para
juzgar la legibilidad, es necesario hacer alguna concesión si se utiliza la mano no-
dominante o la mano dominante debilitada.
La figura 5.2 muestra un ejemplo de escritura de un enfermo con afasia sub-
cortical. La escritura, realizada en letra manuscrita, fue su intento de escribir la des­
cripción de la lámina «El robo de las galletas» (Fig. 5.3) del TBDA (Coodglass, Kaplan
y Barresi, 2000). El paciente escribió con su mano izquierda -o no-dominante—a
consecuencia de una parálisis derecha; el uso de letra manuscrita es inusual en
este caso porque la mayoría de personas diestras recurren a letra de imprenta
cuando se les fuerza a escribir con la mano izquierda. Todas las letras están en
minúscula, excepto una, por lo que lo primero que puede observarse es que se
trata de un paciente que escribe espontáneamente en letra manuscrita minúscu­
la con su mano izquierda no-dominante. Si nos centramos en la calidad de la escri­
tura, sin atender al contenido, podemos considerar que es, en cierto modo, menos
precisa de lo que cabría esperar de alguien que usa su mano no-dominante. Así,
parece claro que este paciente presenta problemas grafomotores que afectan de
forma importante a la interpretación del contenido. De hecho, sólo son legibles
unas pocas palabras (p. ej., «them» [«a ellos/as»], «glass» [«vaso»]), aunque algunas
otras pueden adivinarse (p. ej., «girl» [«chica»], «broth» [«caldo»], «justice» [«justicia»]).
Es evidente que esta muestra proporcionará poca información a un lector no-
familiarizado con la lámina.
En cambio, la muestra de escritura que se presenta en la figura 5.4 (otra des­
cripción de la lámina «El robo de las galletas») procede de un enfermo con afasia
de conducción que escribió con su mano derecha dominante debilitada. Como se
observa, comenzó con letra de imprenta para pasar luego a letra manuscrita. En
letra de imprenta escribió sólo mayúscula, mientras que en letra manuscrita lo hizo
en minúscula. No obstante, la formación de las letras es lo que se puede esperar
de alguien que escribe con su mano dominante débil, por lo que no existe nin­
guna evidencia de problemas grafomotores. Un análisis del contenido indica la
Figura 5.2. Ejemplo de escritura narrativa de un enfermo con afasia subcortical.
ALEXIA Y AGRAFIA 79
Figura 5.3. «El robo de las galletas» [en la versión española de este test, la lámina incluye
un gato durmiendo en el suelo). Nota: del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia
/Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Flarold Goodglass y Edith Kaplan, 1983,
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins. Copyright 1983 por Lippincott, Williams
and Wilkins. Reproducido con permiso.
presencia de problemas en la evocación de palabras y en la ortografía (p. ej., comien­
za a escribir «girl» con CR- y escribe «teil» [«decir»] por «fell» [«caído»)). En muchos
sentidos, esta muestra refleja la producción oral del enfermo: gramaticalmente
correcta con presencia de parafasias fonémicas (paragrafias literales). En un con­
texto oracional, es fácil suponer lo que quiere escribir este paciente, de forma que
los errores ortográficos no afectan tanto al significado como sucedería si se tra-
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Figura 5.4. Ejemplo de escritura narrativa de un enfermo con afasia de conducción.
80 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
tara de la escritura de palabras aisladas. En la figura 5.5, un enfermo con afasia
no-fluida intensa ha escrito seis palabras, de las que cuatro transmiten informa­
ción correcta («girl», «cookie jar» [«caja de galletas»], «boy» [«chico»!); dado que las
palabras «cookie jao> aparecen en la lámina y pueden, por lo tanto, copiarse; hay
que concluir que sólo escribió dos palabras correctas. Cualquiera que esté fami­
liarizado con la lámina puede suponer, además, que el enfermo intentó escribir
«wife» [«esposa»] y, posiblemente, «water» [«agua»] pero, a diferencia de la afasia de
conducción presentada, no proporciona un contexto apropiado para que un lec­
tor pueda interpretar estos errores.
3. Escritura automática versus escritura proposicional
Hay algunas tareas de escritura que la mayoría de personas adultas realizan
automáticamente. Entre éstas, se encuentran la escritura del propio nombre, de la
serie de números y del alfabeto, todas ellas aprendidas en los primeros años de
la etapa escolar. De igual forma, las palabras con ortografía regular que se apren­
den de pequeños (p. ej., «niño», «perro») se producen de forma más automática
que las palabras de ortografía irregular (p. ej., «viaje», «hebilla») que se adquieren
más tarde, si se llegan a adquirir. Teniendo esto presente, la evaluación de la escri­
tura puede comenzar pidiendo al enfermo que escriba su nombre. Es interesante
señalar que algunos enfermos tienen una mayor dificultad para firmar su nom­
bre en una hoja de papel en blanco que en una línea de puntos en un formulario
o un impreso, lo que sugiere que el contexto, al igual que en otras tareas, también
puede afectar a la ejecución en la escritura. Hay que tener una precaución: la capa­
cidad del paciente de escribir por sí solo su nombre, debido a su naturaleza auto­
mática y sobreaprendida, no puede tomarse como una prueba de preservación
de la escritura.
Figura 5.5. Ejemplo de escritura narrativa de un enfermo con una afasia no-fluida grave.
ALEXIA Y AGRAFIA 8 1
La capacidad de escribir automáticamente puede evaluarse también pidiendo
al enfermo que escriba el alfabeto o la serie de números desde el l al 21. En algu­
nos casos donde la escritura es inexistente o muy pobre, puede pedirse al pacien­
te que copie una oración donde se representa todo el alfabeto (p. ej., «En la bode­
ga, toma whisky con caña un joven precoz que lleva un saxofón»1).
4, Denominación escrita por confrontación versus escritura
al dictado
La capacidad de escribir palabras aisladas posee un gran valor comunicativo.
Sobre esta base, debe anotarse que es importante comparar la capacidad de suje­
tos con afasia para escribir palabras con su capacidad para producir oralmente
éstas. La producción escrita de nombres para dibujos o para objetos reales se
sustenta sobre diversos sistemas: evocación léxica, grafomotricidad y ortografía.
Por el contrario, escribir palabras al dictado sólo requiere la formación de las
letras correctas que deletreen las palabras que proporciona el examinador. Aun­
que la escritura al dictado puede tener poco valor comunicativo funcional, esta
tarea permite determinar el alcance de los problemas ortográficos -en oposición
a los problemas de evocación léxica para recuperar una palabra- que subyacen
a los errores en el momento de escribir correctamente palabras. Cuando se eva­
lúa el dictado, se debe estar seguro de que los niveles de comprensión auditiva
del enfermo son suficientes para comprender los estímulos verbales. Evaluar el
dictado es una aproximación muy pobre en enfermos que presenten, p. ej., afa­
sia de Wernicke.
Al valorar la denominación escrita por confrontación y la escritura al dictado,
nos servimos de una gran variedad de estímulos, incluyendo palabras relaciona­
das con objetos (nombres) y con acciones (verbos). Se puede comenzar con pala­
bras cortas de uso frecuente y de ortografía regular (p. ej., «pan»), progresar hacia
palabras polisílabas variando la frecuencia de uso de alta a baja (p. ej., «silla»,
«ordenador») y acabar con palabras marcadamente irregulares (p. ej., «viaje», «habi­
tación»), Las palabras de ortografía irregular permiten averiguar la existencia de
errores significativos (p. ej., «biage», «avitazión»), que pueden ser indicativos de
una disgrafia de superficie, como ya se ha descrito. Hay que ser cautos con una
cuestión: los sujetos con niveles escolares bajos o con dislexia evolutiva pueden
cometer este tipo de errores, por lo que es necesario obtener datos sobre el nivel
escolar o sobre los antecedentes de los pacientes. La escritura al dictado de pala­
bras abstractas como «infeliz» y «celebración» se pueden utilizar para averiguar
una posible disgrafia profunda, como sugerirían unas respuestas como «triste» y
«fiesta», respectivamente.
Para valorar la escritura de palabras aisladas, se recomienda evitar un siste­
ma de puntuación «todo-o-nada» porque puede enmascarar un conocimiento
parcial de la palabra deletreada (p. ej., «tel_v_____n»). Respuestas parcialmente
' La frase de esta figura, conocida como pangrama, es del traductor.
82 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
correctas pueden tener un buen valor comunicativo. Además, la capacidad para
producir estas respuestas podría indicar que se trata de un candidato para un
programa de terapia como el que se describe en el capítulo 20 de este manual.
Para valorar estas respuestas parcialmente correctas y observar los cambios en
la capacidad de escritura, hemos desarrollado un sistema de puntuación de seis
puntos (0-5) que se presenta en el apéndice 5.B. La figura 5.6 ilustra el signifi­
cativo valor relativo de la utilización de este sistema de puntuación versus el
sistema de «todo-o-nada». La persona que escribió estas palabras se examinó
por primera vez un mes después del inicio de una afasia de Wernicke y, a con­
tinuación, 16 meses después sin haber recibido ningún tratamiento. En el exa­
men de un mes su capacidad de denominación escrita por confrontación esta­
ba intensamente dañada de acuerdo con ambos sistemas de puntuación; a los
Estímulo Respuesta en 1 mes Respuesta a los 1E meses
LLAVE «MADIO»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de B puntos = 1
«LLAVEE»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de 6 puntos = 3
SILLA «TORRE»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de B puntos = 0
«SILA»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de B puntos = 3
CÍRCULO «TOMESISE»
Puntuación TBDA = G
Sistema de B puntos = 0
«zoz»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de 6 puntos = 0
15 Se copia el número
Puntuación TBDA = 0
Sistema de 6 puntos = 0
«QILNCE»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de B puntos = 3
7 «BRCKE»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de 6 puntos = 0
«SIETE»
Puntuación TBDA = 1
Sistema de 6 puntos = 5
MARRÓN «MILLER»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de 6 puntos = 1
«MARÉN»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de B puntos = 3
ROJO «J00R0»
Puntuación TBDA = 0
Sistema de 6 puntos = 1
«ROJO»
Puntuación TBDA = 1
Sistema de 6 puntos = 5
PUNTUACIÓN TOTAL DEL TBDA: 0/7 (0 % )
PUNTUACIÓN TOTAL DEL SISTEMA DE 6 PUNTOS: 3/ 35 ( 1 5 % )
2 /7 (2 9 % )
2 2 /45 (4 9 % )
Figura 5.6. Actuación de un enfermo valorada por un sistema de puntuación todo-o-
nada versus un sistema de B-puntos. La puntuación todo-o-nada está representada por
el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia /Boston Diagnostic Aphasia Exami­
nation, TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000).
ALEXIA Y AGRAFIA 83
16 meses, la puntuación de «todo-o-nada» no documentó las mejorías signifi­
cativas clínica y funcionalmente, que reprodujo el sistema de seis puntos.
6. Escritura narrativa
La escritura narrativa es una forma de discurso o de descripción de historias
orientada alrededor de caracteres y eventos. La escritura de historias se susten­
ta en muchos sistemas lingüísticos y cognitivos, además del puramente orto­
gráfico (evocación léxica, sintaxis, planificación, organización e integración de
ideas en oraciones); es decir, la escritura narrativa sería una tarea de alto nivel.
Habitualmente, se utiliza un conjunto de láminas en tests estandarizados para
evaluar la escritura narrativa. La utilización de estos dibujos estandarizados per­
mite la comparación entre pacientes y entre diferentes sesiones de un mismo
enfermo.
La lámina de «El robo de las galletas» del TBDA es un estímulo popular para
valorar la escritura narrativa. Los intentos de descripción de los sucesos que tie­
nen lugar en la lámina proporcionan una información muy útil en relación con las
capacidades grafomotora, ortográfica, de recuperación de palabras, sintáctica y
organizativa de la historia, así como datos valiosos para clasificar la afasia. La des­
cripción de la lámina presentada en la figura 5.7, con un listado de palabras de
contenido, sólo incluye dos marcadores morfológicos (las marcas de plural para
«dishes» [«platos»] y «curtains» [«cortinas»]), y junto con la inexistencia de sintaxis
sugiere una afasia de Broca. Por el contrario, la descripción de la figura 5.8 inclu­
ye una producción abundante, paragrafias, perseveraciones, errores ortográficos
no corregidos y una abundante producción de palabras de función; se sugeriría,
así, una afasia de Wernicke.
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Figura 5.7. Muestra de escritura narrativa realizada por un afásico de Broca.
84 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
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Figura 5.8. Muestra de escritura narrativa realizada por un afásico de Wernicke.
El TBDA incluye subtests estandarizados para evaluar la escritura. El apéndi­
ce 5.A lista las pruebas que pueden usarse en una evaluación informal.
6. Tareas comunicativo-funcionales de escritura
Las tareas comunicativo-funcionales de escritura incluyen el pedir a los
enfermos que rellenen un formulario, como el que se describió en la figura 5.1,
o un informe oficial como los que se utilizan en el hospital o los de las com­
pañías de seguros. También se sugiere que el enfermo escriba notas, cartas y
mensajes de correo electrónico. Como se discutirá en el capítulo 20 («Terapia
con Anagramas, Copia y Recuerdo»), en algunas ocasiones damos a los enfer­
mos postales selladas dirigidas a nosotros y les invitamos a mantener actua­
lizada esta actividad de escritura. Los catálogos de compras, sea en papel o en
versión Internet, representan una herramienta excelente para valorar tanto la
lectura como la escritura.
BIBLIOGRAFÍA
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ALEXIA Y AGRAFIA 85
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8 6 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 5.A
Tareas para evaluar informalmente las capacidades lectoras
Variables que influyen en la actuación (deben considerarse cuando se
seleccionan los estímulos):
—Frecuencia de uso de la palabra.
—Regularidad ortográfica.
—Familiaridad.
—Carga emotiva.
—Longitud.
—Categoría gramatical.
—Complejidad morfológica y sintáctica.
Tareas sugeridas de lectura
1. Lectura en voz alta:
—Emisiones involuntarias y estereotipadas de los propios enfermos (en
casos de una producción verbal fuertemente restringida).
—Nombres significativos para el enfermo.
—Palabras con carga emotiva (p.ej, «amor», «guerra»).
—Nombres y verbos concretos (p. ej., «manzana», «caminar»),
—Nombres y verbos abstractos (p. ej., «alegría», «pensan>).
—Palabras de función (p. ej., «si», «ella», «con», «porque»),
—Números (arábigos y romanos) y letras.
—Sintagmas/oraciones con palabras de contenido (p. ej., «Juan corre»),
—Sintagmas/oraciones con palabras de función (p. ej., «El es así»),
—Palabras sin sentido, es decir, pseudopalabras (p. ej., «fres», «dosel»),
2. Comprensión lectora (utilizando los formatos de emparejamiento y
elección múltiple):
—Símbolos no-lingüísticos y palabras (p. ej., señales de tráfico, emblemas
comerciales).
—Acrónimos y palabras (p. ej., «OVNI», «manzana», «rápido», «árbol», «per­
dón»),
—Palabras y objetos pictóricos, acciones, colores, etcétera.
—Oraciones con final abierto.
—Párrafos (que varíen en el nivel de razonamiento necesaria para su inter­
pretación).
—Órdenes/instrucciones escritas.
3. Tareas comunicativo-funcionales de lectura:
—Encontrar un elemento concreto en un menú.
—Localizar nombres y empresas en libros de información telefónica.
—Indicar los estímulos apropiados en un formulario.
—Leer correos electrónicos.
—Navegar por la Web buscando información.
ALEXIA Y AGRAFIA 87
APÉNDICE 5.A [continuación)
Tareas para evaluar informalmente las capacidades lectoras
Tareas sugeridas de lectura1
1. Tareas de escritura automática:
—Escribir su nombre.
—Escribir el alfabeto y la serie de números del 1 al 21.
2. Escritura al dictado (sólo en casos de una comprensión auditiva
relativamente preservada):
—Escribir al dictado letras y números.
—Escribir palabras dictadas que comprendan varias categorías gramatica­
les y donde se tengan en cuenta la regularidad ortográfica, la represen­
tación de imágenes, la carga emotiva, la frecuencia de uso y la longitud.
—Escribir al dictado sintagmas/oraciones que varíen en la proporción de
palabras de contenido y de palabras de función.
3. Denominación escrita por confrontación:
—Escribir el nombre de objetos (nombres) y acciones (verbos) teniendo en
cuenta la regularidad ortográfica, la frecuencia de uso de la palabra y la
longitud.
4. Escritura narrativa:
—Realizar una descripción escrita de una lámina o de un conjunto de tar­
jetas que representen una historia con personas y actividades.
5. Tareas comunicativo-funcionales de escritura:
—Rellenar un formulario.
—Escribir notas, postales o cartas.
—Enviar correos electrónicos a familiares o amigos.
6. Tareas sugeridas para personas con capacidades reducidas de
escritura:
—Copiar una frase que contenga todas las letras del alfabeto.
—Utilizar anagramas, máquinas de escribir o teclados de ordenador para
deletrear por escrito palabras.
—Deletrear en voz alta.
1 Utilizar un bolígrafo y papel en blanco DIN A4; aguantar el papel con un clip si el enfermo es
hemipléjico.
88 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 5.B
Sistema de 6 puntos para calificar la escritura
Nota: la respuesta final del paciente a cada estímulo es lo único que se pun­
túa. Algunos pacientes realizan múltiples intentos para escribir una palabra,
sin observar que uno de esos intentos era correcto, y continúan produ­
ciendo variaciones del estímulo (p. ej., para el estímulo «pluma», un pacien­
te escribe «prumra», «bromp», «pluma», «pluse» y «plomo»). La respuesta final
se da sobre el tercer intento.
Puntuación
0: Totalmente incorrecto: ilegible, todas las letras están mal, perseveraciones,
palabra incorrecta, escritura servil.
1: Menos de la mitad correctas o todas las letras correctas, pero dispuestas
en un orden incorrecto.
2: La mitad correctas o la mitad dispuestas en un orden incorrecto.
3: Más de la mitad correctas, aunque no completamente, dos letras inverti­
das o la palabra correcta con letras de más.
4: Autocorrección.
5: Totalmente correcto al primer intento.
Para convertir la puntuación en porcentajes, hay que dividir el número de pun­
tos obtenidos en el conjunto de todas las palabras por el número de puntos posi­
bles en todo el conjunto y multiplicarlo por 100.
Ejemplo:
15 palabras en 5 conjuntos = 75 puntos posibles.
Puntuación obtenida = 46/75 = 61 x 100 = 61% de puntuación posible.
Instrucciones específicas
1. No debe penalizarse la mezcla entre letras minúsculas y mayúsculas (p. ej.,
«beBÉ»),
2. Debe puntuarse para la escritura de palabras en la escritura al dictado y para
la denominación escrita por confrontación:
a. Ejemplos de posibles respuestas ante la palabra «lavabo»:
«pon» = 0 puntos.
«la_______»= 1 punto.
«la_____o» = 2 puntos.
«la _ a _ o» = 3 puntos.
«lavao» -» «lavabo» = 4 puntos.
«lavabo» = 5 puntos.
ALEXIA Y AGRAFIA 89
APÉNDICE 5.B (continuaciónJ
Sistema de 6 puntos para calificar la escritura
b. Cuando la palabra contenga un número impar de letras, la puntuación
parcial será 3 ó 1, pero nunca 2 («la mitad correctas»).
Ejemplo:
«chime» por «chico» = 3 puntos.
«chola» por «chico» = 1 punto.
c. Cuando una o dos letras se añadan a la palabra, hay que dar 3 puntos
si la palabra pretendida también se produce.
Ejemplo:
«chicol» por «chico» = 3 puntos.
d. Si se utiliza el deletreo oral, debe puntuarse de la misma forma, pero hay
que describir en el informe médico la utilización de este deletreo.
Ejemplo:
«gr-u-a» por «grúa» = 3 puntos (anotar el deletreo oral).
e. Cuando se produzca un sustituto semántico aceptable, hay que tratarlo
y puntuarlo como si fuera la palabra pretendida.
Ejemplo:
«sorben> por «beben> = 5 puntos.
«tragan> por «beben> = 5 puntos.
f. Todas las pseudopalabras producidas deben puntuarse como 0.
Ejemplo:
«calenato» por «cuadrado» = 0 puntos.
B
APRAXIA: DESCRIPCIÓN,
IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN
I. INTRODUCCION
En términos de la neurología de la conducta, la palabra praxis se refiere a la
capacidad para producir movimientos —aprendidos—intencionados. La apraxia,
por lo tanto, es un trastorno en la capacidad de producir movimientos intencio­
nados, como consecuencia de una lesión en el hemisferio izquierdo, a pesar de
que la motricidad está intacta. Liepmann (1908) fue el primero en proponer una
descripción de la apraxia dentro de un marco neuroanatómico, aunque otros
autores anteriores, como Jackson (1866) ya habían hablado de la apraxia. Liep­
mann describió tres clases de apraxia: apraxia de las extremidades (o apraxia ciné­
tica de los miembros), apraxia ideatoria y apraxia ideomotora. Una cuarta forma,
la apraxia del habla (o apraxia orofonatoria) se etiquetó y describió por Darley y
sus colegas del Mayo Clinic a finales de los sesenta (ver Lebrun, 1989, para una
revisión histórica del trastorno). Las descripciones de estas cuatro formas de apra­
xia son las siguientes:
—La apraxia melocinética se define como la pérdida de la memoria cinética para
un miembro corporal. Algunos investigadores (p. ej., Hecaen y Albert, 1978)
cuestionan si este trastorno se puede distinguir de otros signos motores o de
parálisis moderada. Por esto, esta forma de apraxia no suele diagnosticarse.
—La apraxia ideatoria es un trastorno de alto nivel donde los movimientos
individuales están preservados, pero existe una alteración en la ejecución de
los movimientos secuenciales complejos con objetos (p. ej., el paciente inten­
ta fumar la cerilla en lugar del cigarro). Algunos investigadores consideran
que la apraxia ideatoria no es más que una forma grave de la apraxia ideo-
motora (p. ej., Kertesz, 1979). Por otro lado, la utilización incorrecta de los
objetos también puede observarse en estados confusionales y en demen­
cias, por lo que en ocasiones puede tener poco que ver con la apraxia.
—La apraxia ideomotora es un trastorno en la capacidad de producir movi­
mientos aprendidos en el contexto de una movilidad, sensación, coordina­
ción y comprensión preservadas (Geschwind, 1975).
—La apraxia del habla es un trastorno articulatorio como consecuencia de una
dificultad en la programación de la posición de los músculos orofonatorios
y en la secuenciación del movimiento muscular, que origina la producción
voluntaria del habla (Darley, Aronson y Brown, 1975).
92 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Dada la confusión existente entre la apraxia melocinética y la apraxia ideatoria,
no nos referiremos en adelante a estas dos clases de apraxia. De igual forma, dado
que la apraxia del habla es un trastorno motor del habla, merece un capítulo pro­
pio en un libro, como se trata en Duffy (1995). En este capítulo, por lo tanto, nos
centraremos principalmente en la apraxia ideomotora, un fenómeno muy común
en el contexto de las afasias: p. ej., Papagno, Della Sala y Basso (1993) han encon­
trado que, de 699 enfermos diestros estudiados consecutivamente con ACV izquier­
dos, el 65% presentan apraxia ideomotora y afasia.
Ceschwind (1975) definió la apraxia ideomotora como la incapacidad (o capa­
cidad comprometida) de programar, secuenciar y ejecutar gestos intencionados,
sea a la orden o por imitación, como consecuencia de una lesión cerebral. Apun­
taba este autor que la apraxia no puede describirse como la pérdida de fuerza, de
sensación o de coordinación muscular, ni por confusión o falta de atención; en
su lugar, sólo puede diagnosticarse si el enfermo comprende la tarea y posee la
capacidad física para realizar los gestos, fallando en la ejecución de los mismos
respecto a la ejecución normal.
Hay dos formas principales de apraxia ideomotora: la apraxia (ideomotora) de
las extremidades (o de los miembros) y la apraxia (ideomotora) oral. La apraxia de
las extremidades afecta a los movimientos de dedos no-paralizados, muñeca, codo
y hombro. La apraxia oral afecta a los movimientos faciales, bucales y de las estruc­
turas respiratorias. Los pacientes con apraxia pueden producir movimientos nor­
males con las extremidades u orales reflexivamente o en el contexto de las activi­
dades de la vida diaria, pero presentan dificultades cuando deben realizar los
mismos movimientos a la orden o por imitación. Así, la acción de peinarse que
realizan a diario los enfermos con apraxia de las extremidades, no pueden reali­
zarla cuando se les da la instrucción «Haga como si se estuviera peinando» o cuan­
do se les da un modelo de la acción para imitar. Esta dificultad puede ir desde una
ligera torpeza, un balbuceo o una autocorrección, hasta la ausencia de los com­
ponentes más básicos del gesto (p. ej., se limita a señalar su cabeza). De forma
similar, los pacientes con apraxia oral producen gestos o movimientos que impli­
can la musculatura oral en una forma normal (p. ej., toser) o en contextos natura­
les (p. ej., soplar las velas de un pastel de cumpleaños), pero presentan dificulta­
des cuando deben producir estos mismos movimientos a la orden o por imitación.
Nota: algunos enfermos con apraxia intensa tienen dificultades en el mane­
jo y uso de objetos reales en contextos naturales, pero, clínicamente, la
apraxia sólo se relaciona con una alteración en la capacidad para produ­
cir gestos intencionados a la orden o por imitación.
II. IMPLICACIONES DE LA APRAXIA
Como se acaba de mencionar, la apraxia se asocia con lesiones en el hemisfe­
rio cerebral izquierdo y, por lo tanto, coexiste con la afasia. Al mismo tiempo, debe
APRAXIA: DESCRIPCION, IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN 93
apuntarse que la apraxia y la afasia son probablemente fenómenos independien­
tes, por lo que es difícil predecir, a partir de una evaluación de la afasia, el com­
portamiento del paciente en una evaluación de la apraxia y viceversa. A pesar de
esta regla general, la apraxia severa de las extremidades se asocia a menudo con
una capacidad limitada para comunicarse por medio de los gestos, mientras que
una apraxia importante oral se asocia con frecuencia a una expresión verbal redu­
cida. El diagnóstico de la apraxia del habla se propone cuando se observa un pro­
blema en la programación y secuenciación de los movimientos musculares impli­
cados en la producción voluntaria de sonidos verbales. En nuestro ámbito clínico,
apenas se aplica la apraxia del habla como diagnóstico, porque es raro encontrar
enfermos que tengan sólo una apraxia del habla aislada, sin una notable afasia.
En su lugar, intentamos clasificar los problemas lingüísticos y describir la posible
existencia de formas asociadas de apraxia.
Cualquier forma intensa de apraxia puede afectar al proceso de evaluación clí­
nico, porque todas las pruebas (incluyendo los exámenes auditivo, lingüístico y
cognitivo) requieren que el paciente produzca movimientos intencionados. En
casos extremos, los pacientes con una apraxia grave, tanto oral como de las extre­
midades, son incapaces de producir un gesto intencionado de modo consciente:
p. ej., un movimiento básico aprendido como el señalar (deixis) puede verse alte­
rado en una apraxia de las extremidades, afectando a la capacidad del paciente
para señalar los estímulos que le marca el examinador; estos enfermos, además,
también son incapaces de realizar un movimiento adecuado de su cabeza para
indicar «sí» o «no» o decir estas palabras para indicar que han comprendido. Otras
formas intensas de apraxia de las extremidades pueden afectar a las habilidades
gráficas (apraxia grafomotora), haciendo necesaria la evaluación de las habilida­
des ortográfica y de dibujo y comprometiendo, en consecuencia, la utilización de
estas capacidades para comunicarse. De manera similar, la apraxia ideomotora
puede afectar a la capacidad de usar gestos comunicativos. Además, de acuerdo
con Ochipa y Rothi (2000), la apraxia puede alterar la capacidad de llevar a cabo
algunas actividades de la vida diaria: en particular, las que emplean la utilización
de herramientas.
Nota: la apraxia ideomotora puede interferir en la actuación del enfermo
en los tests lingüísticos y cognitivos, así como en su comunicación fun­
cional. La pronta determinación de las habilidades práxicas es de una
importancia capital para evaluar a enfermos en los que una ejecución
pobre en los tests podría ser atribuible, en cierta manera, a una apraxia
grave. El tratamiento de la apraxia ideomotora podría representar enton­
ces un primer estadio hacia la mejoría de las capacidades comunicativas
no-vocales.
La evidencia sugiere que existe una relación entre la apraxia oral y la comu­
nicación verbal. Los pacientes con afasia y con una producción oral limitada a
94 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
estereotipos fonémicos (p. ej., «guadi-da»), o aquéllos que presentan una ligera
afasia de Broca, por lo general tendrán una notable apraxia oral. Es un tema de
debate saber si esta relación se debe a un mecanismo neuropsicológico subya­
cente común. Algunos investigadores han sugerido que la relación que existe
entre la afasia de Broca y la apraxia oral puede explicarse por su dependencia
común de ciertas estructuras neuroanatómicas (Alexander, Baker, Naeser, Kaplan
y Palumbo, 1992).
La relación entre la apraxia de las extremidades y el uso espontáneo de ges­
tos comunicativos no ha sido aún suficientemente estudiada, a pesar de las
implicaciones evidentes. En uno de estos estudios, Borod, Fitzpatrick, Helm-
Estabrooks y Coodglass (1989) examinaron la actuación de 41 pacientes con
afasia, por medio de un test para la apraxia de las extremidades y una escala
ponderada para el uso espontáneo de gestos comunicativos en contextos natu­
rales. Los gestos comunicativos abarcaban desde saludos básicos y movimientos
para llamar la atención a pantomimas complejas en la narración de historias.
Una relación significativa la encontramos entre las puntuaciones obtenidas en
el test de la apraxia y la escala de comunicación gestual (cuanto más baja sea
la puntuación en el test de la apraxia, más pobre será el uso de gestos comu­
nicativos). Este descubrimiento proporciona un apoyo claro a los programas
de tratamiento para la apraxia de las extremidades, como la Terapia de Acción
Visual (ver capítulo 18).
¡1«. VARIEDADES DE APRAXIA IDEOMOTORA
A. APRAXIA DE LAS EXTREMIDADES
(O DE LOS MIEMBROS)
Al abordar la apraxia de las extremidades hay que tener en cuenta lo siguien­
te: a) qué parte de la mano o del brazo está implicada en el movimiento; b) si el
movimiento implica el uso de una herramienta o instrumento no presente, y c) si
el movimiento recae en el cuerpo o fuera de él.
1, Gestos distales versus proximales
Existe una clara evidencia de que los movimientos groseros del hombro, del
brazo y de los dedos están regidos por un sistema motor proximal filogenetica­
mente antiguo, mientras que los movimientos más finos de la mano y de los
dedos se gobiernan por un sistema motor distal más evolucionado. La apraxia,
como trastorno de los movimientos representacionales aprendidos, afectará más
a los movimientos filogenèticamente más nuevos (es decir, los movimientos dis­
tales) que a los movimientos proximales antiguos. Por ello, al evaluar la apraxia,
el especialista debería valorar tanto los gestos proximales (p. ej., fingir que se
APRAXIA: DESCRIPCIÓN, IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN 95
llama un taxi) como los distales (p. ej., hacer la «V» del signo de «victoria»), comen­
zando por los primeros.
2. Gestas intransitivos versus transitivos
Los gestos proximales y distales se pueden subdividir en función de si una
supuesta herramienta o instrumento está o no implicada en la acción. Los gestos
intransitivos no requieren el uso de ningún instrumento (p. ej., decir adiós con la
mano [proximal intransitivo]; realizar el signo de OK [distal intransitivo]). Los ges­
tos transitivos implican la utilización de un utensilio (p. ej., pintar el techo [proxi­
mal transitivo]; usar una calculadora [distal transitivo]). Por lo general, los gestos
intransitivos son más fáciles de realizar que los transitivos, pues éstos necesitan
un alto nivel de conceptualización (en concreto, imaginar el instrumento o herra­
mienta apropiados).
3. Gestos que recaen sobre el cuerpo versus gestos
que recaen fuera def cuerpo
La subdivisión final de los gestos realizados con las extremidades se basa en
la zona de la acción, es decir, en localizar si el movimiento del paciente recae den­
tro de su cuerpo (p. ej., cepillarse el pelo) o fuera de él (p. ej., cepillar a un perro).
Para muchos enfermos, los gestos que recaen fuera del cuerpo son más sencillos
de realizar que los que recaen dentro. Esto se debe, quizás, a que los primeros
pueden controlarse con más facilidad.
Cuando se examina un paciente con apraxia de las extremidades, el especia­
lista debería elegir estímulos que impliquen un movimiento completo del brazo
y del hombro {proximales), así como movimientos que impliquen la mano y los
dedos (distales). Dentro de estas subcategorías, se deberían incluir además estí­
mulos que no requieran la utilización de supuestas herramientas o instrumen­
tos (intransitivos), y otros que sí (transitivos). Por último, algunos estímulos de
cada subcategoría deberían aplicarse dentro del propio cuerpo del paciente, mien­
tras que otros deberían dirigirse fuera del cuerpo. Como regla general, la mayo­
ría de los enfermos con una notable apraxia de las extremidades mostrarán
menores dificultades en la realización de gestos proximales, intransitivos y fuera
del cuerpo (p. ej., decir adiós con la mano) y mayores, cuando se trata de ges­
tos distales, transitivos y dentro del cuerpo (p. ej., depilarse las cejas).
B. APRAXIA ORAL
Los gestos para evaluar la apraxia oral pueden valorarse teniendo en cuenta
lo siguiente: a) si está implicado o no el aparato respiratorio, y b) si una herra­
mienta o instrumento se asocia o no con el movimiento.
96 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
1. Gestos no-respiratorios versus respiratorios
El primer factor utilizado para la subclasificación de los movimientos impli­
cados en la evaluación de la apraxia oral, se relaciona con la implicación o no
del aparato respiratorio. Si el gesto en cuestión es independiente de la respira­
ción (p. ej., morder una manzana) se denomina gesto oral no-respiratorio, mien­
tras que si la realización del gesto implica una inspiración y una espiración
(p. ej., apagar una vela), se etiqueta como gesto oral respiratorio. Muchos pacien­
tes con apraxia oral tienen más dificultades para realizar gestos respiratorios
que no-respiratorios.
2. Gestos intransitivos versus transitivos
Al igual que los gestos con las extremidades, los gestos orales pueden sub-
dividirse sobre la base de la implicación o no de un supuesto utensilio. Un ejem­
plo de un gesto oral intransitivo es sonreír; aunque la sonrisa puede conside­
rarse un movimiento reactivo o involuntario y, en consecuencia, no aprendido,
sonreír a la orden es intencionado y afecta a diferentes vías motoras. Así, una
«sonrisa cortical» (como la que se puede ver en muchas poses adoptadas en
fotos instantáneas) puede parecer bastante artificial, comparada con la sonrisa
espontánea que se puede observar cuando se fotografía a una persona sin aviso.
Realizar la acción supuesta de chupar un cucurucho de helado sería un ejemplo
de gesto oral transitivo. Normalmente, para los pacientes con apraxia oral los
gestos intransitivos son más fáciles de realizar que los transitivos.
En resumen, los enfermos con una notable apraxia oral presentarán menos
dificultades para producir movimientos no-respiratorios intransitivos (p. ej.,
sonreír) que para realizar movimientos transitivos respiratorios (p. ej., apagar
una vela).
IV. E V A L U A C I Ó N DE LA APRAXIA
Se recomienda utilizar los tests o subtests estandarizados de la apraxia
en situaciones donde la puntuación sea importante (p. ej., cuando se miden
los efectos de un tratamiento o en estudios de investigación). Al mismo tiem­
po, es importante que el logopeda tenga el conocimiento necesario para eva­
luar informalmente las apraxias de las extremidades y oral en todos los enfer­
mos con afasia.
A. EVALUACIÓN DE LA APRAXIA DE LAS EXTREMIDADES
Normalmente, comenzaremos con la evaluación de la apraxia de las extre­
midades porque estos gestos son más fáciles y, por consiguiente, menos frus­
APRAXIA: DESCRIPCIÓN, IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN 97
trantes que los movimientos orales en pacientes con afasia. Además, empeza­
remos con gestos proximales, intransitivos y fuera del cuerpo, pues éstos tien­
den a ser los menos cambiantes. Para establecer el «conjunto» que se utilizará
en esta tarea, diremos: «Ahora, quiero que usted haga algunas cosas sin hablanx
Entonces, tocaremos ligeramente el brazo y la mano (no-hemiparésicos) del
enfermo y diremos: «Utilice su mano y muéstreme cómo diría adiós». Si pare­
ce que el paciente no ha comprendido esta orden —o cualquier otra—, se pro­
porcionarán ayudas contextúales (p. ej., «Su amigo se va; ¡dígale adiós con la
mano!»). Si también fallan estas ayudas, moldearemos el gesto (mientras se repi­
te la ayuda verbal) preparando al enfermo para que lo imite.
Como la comprensión auditiva debe ser adecuada para comprender las
órdenes verbales, algunos logopedas evalúan la apraxia sólo por medio de
la imitación; sin embargo, es importante determinar, si es posible, la capaci­
dad del enfermo para autogenerar un movimiento simbólico. Además, la con­
dición «a-la-orden» debería intentarse siempre que sea posible. En muchos
casos, el paciente producirá una parte del movimiento pretendido para indi­
car que ha comprendido la orden. No obstante, si se observa una ejecución
defectuosa, deben ofrecerse los gestos por imitación para juzgar la mejoría a
partir de los modelos. Un formato para evaluar la apraxia de las extremidades
se presenta en la tabla 6.1. Pueden elegirse otros estímulos, dependiendo del
tipo de gesto.
TABLA 6.1. Formulario para evaluar la apraxia de las extremidades
Tipo de gesto Clase de estímulo
A la orden: Muéstreme cómo...
Por imitación: Muéstreme cómo... como éste
PROXIMAL:
Intransitivo:
Fuera del cuerpo . ..dice adiós con la mano
En el cuerpo ...seca su frente como si estuviera sudando
Transitivo:
Fuera del cuerpo ...plancha el mantel
En el cuerpo ...se cepilla el pelo
DISTAL:
Intransitivo:
Fuera del cuerpo ... hace el signo de OK
En el cuerpo ...se da palmaditas en la frente como si estuviera pensando
Transitivo:
Fuera del cuerpo ...tira una moneda al aire
En el cuerpo ...peina sus cejas
98 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
B. EVALUACIÓN DE LA APRAXIA ORAL
Una vez que el examen de la apraxia de las extremidades se ha completado,
tanto a la orden como, si es necesario, por imitación, hay que establecer un con­
junto de pruebas para la apraxia oral, a partir de la siguiente instrucción: «Ahora,
quiero que haga algunas cosas con su boca y con su cara (tóquele la mejilla) y
ahora también sin hablar».
Nota: cuando se examinan movimientos orales representacionales es
importante que el especialista advierta al paciente que no se autoayude
con gestos manuales.
Como ya se ha discutido, los movimientos intransitivos no-respiratorios son
por lo general más fáciles, por lo que se comenzará el examen a partir de éstos.
Una vez más, debe esforzarse en obtener respuestas ante órdenes y utilizar las
ayudas verbales sólo si son necesarias. Cuando los pacientes no comprenden
las órdenes verbales, moldearemos los gestos para que sean imitados. Si se
presenta una ejecución defectuosa a la orden, se utilizará la imitación. En la
tabla 6.2 se muestra un formato para evaluar la apraxia oral. Como en el exa­
men precedente, pueden elegirse otros estímulos, de acuerdo con el tipo de
gesto que se quiera examinar.
C. TIPOS DE RESPUESTAS CUALITATIVAS
Aunque cada paciente apráxico produce una respuesta única, hay determina­
dos tipos de respuesta que se observan con frecuencia en la evaluación de la
capacidad práxica. Éstas se pueden ordenar de forma jerárquica en términos de
adecuación simbólica o gestual y, por esto, aquí se ordena reflejando esta jerar-
TABLA 6.2. Formulario para evaluar la apraxia oral
Tipo de gesto Clase de estímulo
A la orden: Muéstreme cómo...
Por imitación: Muéstreme cómo... como éste
NO-RESPIRATORIO:
Intransitivo ...sonríe a una cámara fotográfica
Transitivo ...chupa un cucurucho de helado
RESPIRATORIO:
Intransitivo ...silba una melodía
Transitivo ...apaga las velas de un pastel de cumpleaños
APRAXIA: DESCRIPCIÓN, IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN 9 9
quía y comenzando por las más alteradas. Si un enfermo produjera una respuesta
que no se pudiera encajar en este sistema de clasificación, el especialista deberá
registrar la excepcionalidad de la respuesta. La información sobre los tipos de
errores apráxicos es útil, tanto para describir la intensidad del trastorno como
para planificar o seleccionar un programa de tratamiento como la Terapia de
Acción Visual (ver capítulo 18).
—Ausencia de respuesta (AR). Son varias las razones por las que un paciente
puede fallar al responder a una tarea para evaluar la apraxia. Pueden tener­
se en cuenta las siguientes: a) no está cognitivamente alerta; b) no «está en
la tarea»; c) no comprende las instrucciones verbales dadas; y d) no es cola­
borador. El especialista debe determinar cuál de estos factores (o algunos
otros) son los responsables del fracaso en la respuesta. En estos casos, debe­
ría intentar obtener una respuesta proporcionando más instrucciones ver­
bales o, incluso, un modelo del gesto propuesto pidiéndole que lo imite.
—Movimiento difuso (MD). El paciente mueve una mano o la boca de forma
difusa o carente de significado. En estos casos, para tratar de conseguir una
ejecución mejor, se utilizan los métodos indicados previamente.
- Respuesta verbal (RV). En lugar de producir una respuesta gestual, el enfer­
mo produce una respuesta verbal que expresa la acción (p. ej., dice «soplar,
soplan) en vez de ejecutar la acción de soplar).
—Respuesta perseverativa (RP). Los enfermos producen, de manera inapropia­
da y con frecuencia, una parte o la totalidad de un gesto previo. Esta perse-
veración aparece con mayor probabilidad, cuando la presentación del estí­
mulo es demasiado rápida o cuando no se ha preparado debidamente al
paciente para una nueva situación. Las respuestas perseverativas son menos
probables cuando el enfermo imita el modelo que se le propone, en rela­
ción con la respuesta a instrucciones verbales. Cuando se presenta una per-
severación, la evaluación debe realizarse más lentamente, aumentando las
latencias entre estímulos e introduciendo cada nuevo elemento diciendo
«Ahora aquí tiene uno diferente. ¡Muéstreme cómo...!».
- Gesto deíctico (CD). Dentro de esta categoría, el paciente simplemente seña­
la la ejecución de la acción (p. ej., señala su frente cuando se le pide que
realice el gesto de eliminar el sudor). Cuando aparecen respuestas deícti-
cas, se debería proporcionar un refuerzo verbal y reformular la instrucción
(p. ej., «Muy bien, ésta es su frente, pero yo le pido que se limpie el sudor
de su frente»).
- Gesto parapráctico (CP). En este tipo de respuesta el paciente sustituye un
gesto no-perseverativo por otro semánticamente relacionado (p. ej., serrar
una madera en lugar de clavar un clavo, incluso cuando estamos seguros
de que ha comprendido la orden). Representa la contrapartida gestual de la
parafasia verbal semántica, donde se sustituye una palabra por otra rela­
cionada semánticamente (p. ej., <,<s\ena»/martillo). Como sucede en las para-
fasias verbales, el paciente puede ser capaz de autocorregir un error para-
práctico si se le llama la atención.
100 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—Partes del cuerpo como objeto (PCO). Este error sólo aparece en la evaluación
de un gesto transitivo. Consiste en que el enfermo utiliza una parte de su
cuerpo (normalmente la mano o los dedos) a modo del supuesto objeto (p.
ej., se peina con los dedos en lugar de simular que sostiene un peine). En
estos casos, es necesario proporcionar información adicional (p. ej., «Muy
bien, pero está usando los dedos. ¿Puede fingir que está sujetando un peine?»).
Si esta información no tiene éxito, el examinador debe realizar el gesto para
que el paciente lo imite.
—Sujeción menos movimiento (S-M). Este error también se observa sólo en
gestos transitivos. El paciente pretende sujetar el objeto de la acción (p. ej.,
un cepillo de dientes), pero no produce el movimiento esperado (en el caso
precedente, cepillarse). Cuando aparece un error S-M, se debe animar ver­
balmente al enfermo para que produzca el movimiento antes de introducir
la condición de imitación.
—Sujeción con movimiento difuso (SMD). En esta respuesta, el paciente simu­
la sujetar y mover el objeto, pero el movimiento es difuso y se pierden los
elementos esenciales del gesto esperado. En estos casos, se le debe pre­
guntar lo siguiente: «¿Puede hacerlo mejor? ¡Muéstreme cómo se cepilla
los dientes!».
—Sujeción y movimiento correctos pero dimensión menor del objeto (S-DO). En
este tipo de error el paciente simula sostener el objeto y realiza el gesto
correcto, pero la representación de la extensión del movimiento o del tama­
ño del objeto es incorrecta (p. ej., simula sostener el cepillo de dientes y se
los cepilla, pero mantiene la mano apretada cerca de los dientes).
—Sujeción, movimiento y dimensiones del objeto correctos (S + DO). Se trata de
la producción correcta normal de un movimiento transitivo.
D. CUANTIFICAR LAS RESPUESTAS PRÁXICAS
A veces, el especialista necesita cuantificar la ejecución práxica, como en los casos
en que valoran los efectos de un tratamiento o en investigación. El breve subtest
para provocar gestos de los Aphasia Diagnostic Profíles (ADP; Helm-Estabrooks,
1992) utiliza un sistema de cuatro puntos, que convierte las puntuaciones brutas
en puntuaciones estándar y las ordena en percentiles. Para quienes deseen selec­
cionar sus propios estímulos, ofrecemos el siguiente sistema de puntuación:
—Tres puntos = Normal. La ejecución se encuentra dentro de los límites nor­
males, tanto para la mano dominante como para la no-dominante. Apenas
se observan dudas, tentativas o autocorrección. En los movimientos transi­
tivos, la actuación se clasifica como S + DO (sujeción, movimiento y dimen­
siones del objeto correctos).
—Dos puntos = Adecuado. El paciente puede dudar o autocorregir el gesto rea­
lizado, o la ejecución del movimiento puede carecer de nitidez, aunque los
componentes cruciales del gesto están presentes (p. ej., cepillarse los dien­
APRAXIA: DESCRIPCIÓN, IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN 101
tes sin dejar el espacio que ocupa el mango del cepillo). Cuando se trata de
movimientos transitivos, la actuación debe clasificarse como S-DO (sujeción
y movimiento correctos pero dimensión menor del objeto).
- Un punto = Parcialmente adecuado. Si bien algunos componentes básicos
de la respuesta están presentes, el paciente usa, o bien una parte de su cuer­
po a modo del objeto (PCO; p. ej., cepillarse los dientes con la yema de los
dedos), o bien el objeto se representa por una postura de «sostener» pero
el movimiento es difuso (SMD) o está ausente (S-M).
—Cero puntos = Inadecuado. A la respuesta le falta cualquier componente cru­
cial del supuesto movimiento: serrar en lugar de golpear con un martillo
(GP), decir «Toser, toser» en lugar de realizar la acción (RV), señalar los labios
por besar (GD), producir el gesto correspondiente a una respuesta previa
(RP), limitarse a producir un movimiento difuso (MD) o no responder (AR).
Quien esté interesado en profundizar más sobre apraxia de las extremidades,
nos remitimos al capítulo de Ochipa y Rothi (2000).
BIBLIOGRAFÍA
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PERSEVERACIÓN Y AFASIA
Definida de forma general, la perseveración consiste en una repetición o con­
tinuación inapropiada de una respuesta anterior, cuando las condiciones de la
tarea han cambiado. La perseveración no es un trastorno unitario, sino que se
manifiesta en conductas diversas. Al menos, se reconocen tres formas de perse­
veración, aunque algunos investigadores han aplicado diversas etiquetas a estas
conductas (para una revisión de la literatura, ver Hotz y Helm-Estabrooks, 1995).
En el trabajo que hemos realizado, conjuntamente con nuestros colegas (Helm-
Estabrooks, Ramage, Bayles y Cruz, 1998; Sandson y Albert, 1984), hemos encon­
trado que las siguientes designaciones y descripciones de la perseveración son
clínicamente válidas, además de útiles.
La fijación de la actitud se refiere al mantenimiento inapropiado de una cate­
goría o de una estructura de respuesta, tras la introducción de una nueva tarea. Se
describe un buen ejemplo en Bryant, Emery y Helm-Estabrooks (1994). Se le pidió
a un enfermo, que se estaba evaluando desde una perspectiva cognitivo-lingüísti-
ca, que copiara una figura geométrica compleja e, inmediatamente después, la repro­
dujera recuperándola de la memoria. La prueba siguiente consistía en realizar una
narración escrita de la lámina «La tienda de comestibles» de los/Iphasza Diagnos-
tic Proñles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). La «fijación» entre copiar y dibujar, pro­
vocó que el paciente empezara a dibujar la escena de la lámina (Fig. 7.1), comen­
zando por el signo del dólar. Una nueva instrucción verbal del examinador no fue
de ayuda cuando el enfermo empezó a copiar el iglú. Por último, se cubrieron los
dibujos del paciente, se trazó una línea horizontal y se le explicó una vez más que
la tarea consistía en escribir una descripción: entonces, se produjo la «fijación» en
la tarea concreta y se pudo documentar en el enfermo una agrafia severa.
I. TRES FORMAS DE PERSEVERACIÓN
A. FIJACIÓN DE LA ACTITUD
B. PERSEVERACIÓN CONTINUA
La perseveración continua consiste en una continuación o prolongación
inapropiadas de una conducta, sin intervenir ninguna respuesta o estímulo. La
figura 7.2 muestra un ejemplo de perseveración continua producida durante la
104 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
jT ~
Figura 7.1. Ejemplo de perseveración de fijación de la actitud desde una tarea previa
de dibujo ante una nueva tarea de escritura. La parte superior de la figura [A] muestra
el dibujo presentado al enfermo y la parte inferior [B] muestra cómo el paciente intentó
dibujar la lámina, antes de que el examinador trazara una línea horizontal y le volviera
a dar la instrucción de que se trata de escribir, y no dibujar, una descripción. Nota:
la parte A pertenece a los Aphasi a D i a g n o s t i c P r o f i l e s [ADP] de Nancy Flelm-
Estabrooks, 1992, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 1992 de PRO-ED, Inc. Reproducido
con permiso.
tarea de dibujar un reloj: el enfermo dibujó la primera manecilla del reloj y
entonces fue incapaz de inhibir la continuación de esta actividad y dibujó mane­
cillas para todos los dígitos. De hecho, podría argumentarse también, que la
adición del número 13 en el espacio vacío después del 12, es otro ejemplo de
perseveración continua donde el enfermo no puede inhibir la continuación de
la serie de números.
PERSEVERACIÓN Y AFASIA 105
Figura 7.2. Ejemplo de perseveración continua de las manecillas de un reloj.
C. PERSEVERACIÓN RECURRENTE
La perseveración recurrente se puede definir como una aparición inade­
cuada de una respuesta previa, tras la presentación de un nuevo estímulo o
tras la aparición de una respuesta diferente. Este fenómeno se observa en enfer­
mos que responden al subtest de denominación por confrontación de las ADP
(Fig. 7.3). Como se describe en Bryant y cois. (1994), cuando se presentan dibu­
jos nuevos para denominar, el enfermo responde con la palabra «key» («llave»)
cinco veces. Además, las respuesta «wristwatch» («reloj de muñeca») se repite
dos veces, probablemente por la aparición de los fonemas /wr/ en las palabras
que se pretende denominar, es decir, «wrench» («llave inglesa») y «typewriter»
(«máquina de escribir»), Santo-Prieto y Rigrodsky (1986) etiquetaron este fenó­
meno particular como perseveración del «programa-de-acción», y esto nos lleva
a una discusión sobre las subclases de perseveración recurrente que son comu­
nes en las afasias.
Subclases de perseveración recurrente
Se han descrito y etiquetado varias subclases de perseveración recurren­
te. Puede hacerse una distinción principal entre el arrastre de una palabra
completa y el arrastre de una parte de la estructura fonémica de una respuesta
previa.
UNI VERSI DAD DFI DF^ ARROI I D
106 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
3 « Immediately, Futty Corred
2 - Mostly Corred Immediately, Fulty Correct with Prolonged Delay,
or Self-Corrected
1 « Some Correct
0 « Fulty Incorrect
G ■Correct Representational Gesture
N * No Response
NAMING
Say to the patient, “Here are some pictures tliai might be a little
easier f o r you. What is this?" Present cards 2-13. Do not cue the
patient. Record any spontaneous use of correct representational ges­
tures such as throwing the dart. If the patient gives a phrase instead
of one word, say, ‘ Just give me one n v n t . " Classify all errors and
note delays. Do NOT score gestures.
ph Phonemic Paraphasia ("kack" for jack)
sm Semantic Paraphasia ("clock" for watch)
aug Augmentation ("sojie watch" for watch)
pw Part Word ("noculars” for binoculars)
cir Circumlocution/Description (“btow it" for whistle)
ps Phonemic Error on Semantic Paraphasia ("miskroscope" for
binoculars)
neo Neofogistic F^raphasia ("kargy" tor whistle)
urw Unrelated Real Words ("thunder time" tor scissors)
ste Stereotypy ("bukky, bukky" for wrench)
per Perseveration (after naming scissors, "sistte" for whistle)
o Other ("I know this one but I can't think of the word”)
un Unintelligible, nontranscribable
vp Visual Perceptual (“trash cans" for binoculars)
Card Item/Response Score Error T
2. 1. Wilch . . ,
v i r v $ A \ r J o d r c h
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3. 2. Gun (pistol, revolver, firearm)
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4. 3. Key
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5. 4. Dart
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6. 5. Jack
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7. 6. Scissors {shears |
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8. 7. Whistle
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9. 8. Tweezers
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K) 9. Binoculars (field glasses|
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II. 10. ( f o e nt h
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12. 11. Thermometer
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N ph sm aug pw cir ps neo urw ste per 0 un vp
13. 12. Typewriter
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Figura 7.3. Ejemplos de perseveración recurrente en el subtest de denominación por
confrontación de los Aphasia Diagnostic Profiles [ADP], Nota: formulario de los Aphasia
Di agn ostic P r of il es (ADP) de Nancy Flelm-Estabrooks, 1992, Austin, TX: PRO-ED.
Copyright 1992 de PRO-ED, Inc. Reproducido con permiso.
PERSEVERACIÓN Y AFASIA 107
Dentro de la categoría de arrastre de una palabra completa, se pueden clasifi­
car tres subclases de perseveración:
a) Perseveración semántica. Palabras que se relacionan semánticamente con la
palabra pretendida (p. ej., repetir la palabra «manzana» cuando el estímulo
previo para denominar era «pera»).
b) Perseveración léxica. Palabras que no poseen una relación semántica con la
palabra pretendida (p. ej., «key» [«llave»] por «dart» [«dardo»] y «cat» [«gato»];
figura 7.3).
c) Perseveración del programa-de-acción. Palabras que comienzan con los mis­
mos sonidos iniciales que la respuesta previa (ver «wristwatch» [«reloj de pul­
sera»] por «wrench» [«llave inglesa»] en la figura 7.3).
Una clase de perseveración que no siempre se ha tenido en cuenta por los
investigadores y por los logopedas, porque no se trata de la repetición de una
palabra completa es la siguiente:
d) Arrastrado fonémico. Parte de la estructura fonémica de una palabra previa
se repite de forma inapropiada (p.ej, «key» [«llave»] para «key» y, a continua­
ción «klove» por «glove» [«guante»]).
Ambas formas de perseveración (el arrastre de una palabra completa y el
arrastrado fonémico) se produjeron por un enfermo, cuando respondía al sub-
test de denominación por confrontación visual (Fig. 7.4) del Test de Boston para
el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Good-
glass y Kaplan, 1983). Tras decir «plunaca» por «pluma», denominó «ronaca» por
«hamaca», indicó correctamente «cactus» y entonces dijo «r-roche» por «H». Pos­
teriormente, «triángulo» indujo «rombo», y «caer», «ronaca». En la denominación
de colores, se observan perseveraciones semánticas de palabras: «rojo» para
«rojo» y, a continuación, «rojo» para «marrón», «rosa» y «morado», además de
«grojo» por «gris». Por otro lado, perseveró en la respuesta «700» para «7000». En
resumen, un enfermo con afasia puede producir varias subclases de persevera­
ción recurrente.
II. PERSEVERACIÓN Y MODALIDADES
DE RESPUESTA
La perseveración se puede encontrar en respuesta a modalidades como el
dibujo (Fig. 7.2) o la producción verbal (Figs. 7.3 y 7.4), pero también puede apa­
recer en la respuesta a tareas de comprensión auditiva, donde el enfermo puede
señalar repetidamente el mismo estímulo, o en los tests de la apraxia, en los que
un componente del gesto (p. ej., un movimiento de un lado al otro) se lleva a cabo
repetida e inapropiadamente en las siguientes respuestas. La perseveración es
muy normal en las tareas de escritura, como se muestra en la figura 7.5, donde
las respuestas de un enfermo al subtest de escritura al dictado del TBDA, indican
la presencia de perseveraciones de palabras completas del tipo programa-de-
108 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
ARTICULACIÓN PARAPHASIA
Figura 7.4. Perseveraciones de palabras completas y fonémicas en et subtest de deno­
minación visual por confrontación, del Test de Boston para el Diagnòstico de la Afasia
/Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA], N o ta : formulario del Test de Boston
para el Di agnòstico de la Afasia /Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA], de
Harold Goodglass y Edith Kaplan, 1983, Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.
Copyright 1983 por Lippincott, Williams and Wilkins. Reproducido con permiso.
PERSEVERACIÓN Y AFASIA 109
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Figura 7.5. Respuesta perseverativa en el subtest de escritura al dictado del Test de
Boston para el Diagnóstico de la Afasia /Boston Dlagnostic Aphasla Examinatlon, TBDA).
acción («soft» [«blando»] por «soap» [«jabón»], fonémicas (utilización repetida de
«ind») e, incluso, continuas («PRYdLLLYN»), La figura 7.6 se presenta como un ejer­
cicio para que el lector identifique los muchos ejemplos de perseveración produ­
cidos por un enfermo, cuando intentaba escribir la descripción de la lámina «La
tienda de comestibles» de los ADP.
III. IMPORTANCIA DE LA PERSEVERACIÓN
EN LA AFASIA
La perseveración y, en particular la perseveración recurrente, es tan común en
la afasia, que Albert y Sandson (1986) propusieron que podría considerarse como
una parte integrante de ésta. Yamadori (1981) estudió 38 sujetos afásicos y encon­
tró que el 87% producían alguna clase de perseveración en cuatro tareas de repe­
tición verbal. Santo-Prieto y Rigrodsky (1986) realizaron tres pruebas verbales (com-
pletamiento denominando, denominación por confrontación y lectura de palabras)
a 31 sujetos afásicos y demostraron que, el 63% de los errores encontrados eran
perseveraciones recurrentes, con un promedio mayor en la tarea de denomina-
1 1 0 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
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Figura 7.6. Ejercicios para identificar la perseveración producida por un enfermo
(adaptado al español).
ción. Emery y Helm-Estabrooks (1989) analizaron los errores producidos por 15
afásicos fluidos y 15 no-fluidos, mediante el subtest de denominación del TBDA,
y observaron que el 50% de los errores eran de naturaleza perseverativa, sin dife­
rencias significativas entre los grupos fluido y no-fluido. En un estudio posterior,
Emery y Helm-Estabrooks (1995) examinaron 34 individuos en un test de deno­
minación experimental, encontrando un 56% de errores perseverativos de arras­
trado fonémico. De las perseveraciones centradas en las palabras completas, el
65% poseían una evidente relación semántica con la palabra pretendida. Del 35%
de errores semánticamente no-relacionados (perseveraciones léxicas), el 20%
comenzaban con el mismo fonema que el estímulo pretendido. Es de especial
importancia el hecho de que de los arrastres de palabras completas, sólo el 16%
sigue inmediatamente a la respuesta previa. Del 84% restante, producidos con
demora, el número de estímulos que se encontraban entre la respuesta ¡nidal y la
repetición perseverativa demorada abarcaban de 2 a 65, con una media de nueve
estímulos. En otras palabras, las huellas de los fonemas y de las palabras pueden
persistir durante amplios períodos de tiempo, a lo largo de los estímulos y las res­
puestas.
Observando las diferencias entre los afásicos fluidos y los no-fluidos en las
perseveraciones, Helm-Estabrooks y cois. (1986), al igual que Emery y Helm-Esta­
brooks (1989), no encontraron ninguna diferencia en los dos grupos. En este
estudio, se propusieron dos tareas verbales (denominación por confrontación y
evocación) y dos tareas no-verbales (secuencias grafomotoras alternantes y las
PERSEVERACIÓN Y AFASIA 1 1 1
posturas de la mano de puño/palma/lado) a 33 sujetos. Las respuestas se ana­
lizaron en relación con las tres formas principales de perseveración y se obser­
vó que la forma recurrente representaba el 76% de todas las respuestas perse-
verativas. La intensidad de la perseveración no se correlaciona significativamente
con el momento post-lesional de la afasia (un dato también demostrado por
otros investigadores: Emery y Helm-Estabrooks, 1989; Yamadori, 1981), aunque
sí existía una correlación con las puntuaciones totales de la gravedad de la afa­
sia en los ADP.
En resumen, la perseveración es un fenómeno común en la afasia; la perseve­
ración recurrente, en concreto, representa la mayoría de los errores realizados por
sujetos afásicos fluidos y no-fluidos. Existe un claro indicio de que el grado de la
perseveración no se correlaciona de manera importante con el período post-lesio­
nal de la afasia, pero sí con su magnitud.
IV. CONSECUENCIAS DE LA PERSEVERACIÓN
EN LA EJECUCIÓN DE UN TEST
Y EN LAS RESPUESTAS A LA TERAPIA AFÁSICA
La perseveración puede tener consecuencias significativas cuando se evalúa
la actuación de sujetos con afasia y puede sesgar los resultados. Podemos ¡lus­
trar este aspecto con los siguientes ejemplos. En el TBDA, los subtests de com­
prensión auditiva se organizan con órdenes e identificación de partes del cuer­
po. La primera instrucción, «¡Cierre el puño!», afecta a una parte del cuerpo. La
siguiente orden es «Señale el techo y luego el suelo». Un enfermo con fijación de
la actitud respondió señalando su cabeza y, después, sus pies (que pueden cate-
gorizarse como el techo y el suelo de su cuerpo). Si el examinador no cae en la
cuenta de que el enfermo presenta una fijación de la actitud, puntuará esta res­
puesta como 0/2 y continuará el subtest con más resultados posiblemente pobres.
El problema es que el examinador ha cambiado rápidamente de un subtest a otro
sin establecer una fijación de la nueva tarea. Debería haber hecho una pausa,
hablar sobre cualquier tema (p. ej., el tiempo que hace) y, a continuación, decir
«Ahora, para hacer algo diferente...», y dar la instrucción. Esta vez, el enfermo
señalaría el techo y el suelo de forma correcta e iría ganando puntos adicionales
en este subtest.
A otro enfermo se le sometía a una evaluación cognitiva, que incluía la tarea
de dibujar un reloj. Comenzó añadiendo los números al círculo, pero tras escribir
«1, 2, 3», se detuvo, miró fijamente esos números y empezó a copiarlos. Persis­
tiendo en esta conducta, repitió diversas variaciones de esos números alrededor
del reloj. Si se acepta la hipótesis de que la perseveración puede asociarse a la
incapacidad del enfermo para apartar la mirada de esos números (de la «atracción
estimular»), el logopeda debe volver a aplicar la tarea, pidiendo al enfermo que
aparte la mirada después de escribir cada número. Esta actividad debe permitir la
superación de la perseveración y la posibilidad de que el paciente escriba los núme­
ros del 1 al 12 correctamente.
1 1 2 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Al igual que la conducta perseverativa puede alterar la actuación del enfermo
en una prueba, puede tener también unas consecuencias negativas sobre la res­
puesta dada a un tratamiento de la afasia, o de alteraciones asociadas como la
apraxia o la agrafía: p. ej., la Terapia de Entonación Melódica (ver capítulo 16)
puede ser poco eficaz, si los estímulos se seleccionan o se disponen de forma
que permitan la perseveración recurrente. Las perseveraciones de programa-de-
acción pueden provocarse por medio de palabras que comiencen por los mis­
mos sonidos (p. ej., «madre», «madera»). En otras metodologías, la utilización de
palabras semánticamente relacionadas llevará a la variedad semántica de la per­
severación recurrente.
V. DOCUMENTAR E INFORMAR LA CLASE
DE PERSEVERACIÓN
Existe la evidencia significativa de que muchos enfermos afásicos mostrarán
alguna conducta perseverativa durante la evaluación y la terapia. Los especialis­
tas deberían decidirse a documentar las perseveraciones, teniendo en cuenta la
clase de perseveración, por medio de la utilización de aproximaciones «protoco-
larizadas» de diagnóstico y rehabilitación (ver capítulo 12). Esta aproximación esta­
blece que, los logopedas deben informar sobre la naturaleza exacta de todas las
respuestas incorrectas dadas a todos los estímulos, de forma que las respuestas
pueden analizarse cualitativamente.
Muy pocos tests estandarizados de la afasia incorporan formatos de puntua­
ción, en los que la perseveración se considera una forma de error. Entre las excep­
ciones se pueden contar los ADP (Fig. 7.3), que cifran las perseveraciones en deno­
minación y en repetición, y el TBDA, que computa las perseveraciones en todas
las tareas (comprensión auditiva, praxias, expresión oral-gestural y comprensión
lectora). Cuando se usan otros tests estandarizados, deben anotarse las respues­
tas erróneas para analizar las perseveraciones (Fig. 7.4).
La intensidad de las perseveraciones recurrentes puede calcularse con facili­
dad en muchos subtests afásicos —como la denominación escrita y por confron­
tación—, dividiendo el número de estímulos que provocan una perseveración entre
el número total de estímulos. Este procedimiento proporciona un promedio de
intensidad de la perseveración, que puede utilizarse para agrupar objetivos y cam­
bios en las medidas terapéuticas.
La naturaleza y alcance de la perseveración se debe anotar en el informe diag­
nóstico, por lo que esta información se puede utilizar para determinar la necesi­
dad de una intervención terapéutica. Si la perseveración es pronunciada (un 20%
o más errores), las aproximaciones para reducir y/o eliminar esta conducta deben
formar parte del programa terapéutico. Desarrollaremos un método formal para
tratar específicamente las perseveraciones recurrentes, tal y como aparecen en la
denominación afásica (ver capítulo 15: «Tratamiento de la perseveración afásica»);
pero, son diversas las técnicas informales (o principios generales) que pueden apli­
carse para reducir varias formas de perseveración.
PERSEVERACIÓN Y AFASIA 113
Vi. PRINCIPIOS GENERALES PARA REDUCIR
LA PERSEVERACIÓN EN LA AFASIA
Se sabe que algunas variables pueden aumentar o disminuir la proporción
de perseveraciones en enfermos con afasia que tienden a éstas.
A. ALGUNAS VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA PROPORCIÓN
DE PERSEVERACIONES
- Naturaleza de la tarea. La perseveración aparece con más probabilidad en
tareas no-automáticas (p. ej., denominar vs. recitar el alfabeto).
- Disposición de las tareas. En una tarea secuencial, cuanto más cercana sea la
naturaleza semántica, mayor será la probabilidad de una fijación de la acti­
tud (p. ej., una lista de frutas y, a continuación, de verduras).
- Promedio de presentación de los estímulos. Un aumento en el promedio de
presentación de los estímulos, provoca un aumento de la frecuencia de las
perseveraciones.
- Frecuencia de la palabra. Cuanto más baja sea la frecuencia de una palabra
(p. ej., «papaya» vs. «manzana»), mayor será el riesgo de perseveración.
- Proximidad semántica y fonémica. Cuanto más cercana sea semántica y foné-
micamente la palabra pretendida, mayor será la probabilidad de inducir per­
severaciones recurrentes.
B. ALGUNOS MÉTODOS PARA REDUCIR LA PERSEVERACIÓN
—Variables que inducen el control de la perseveración. La conducta persevera­
tiva puede reducirse controlando las variables listadas anteriormente (p. ej.,
el promedio de la presentación de los estímulos).
- Establecer una parada cuando se introduce una nueva tarea. En el ámbito de
las perseveraciones, la fijación de la actitud, en concreto, puede eliminarse
estableciendo una parada al introducir una nueva tarea (p. ej., «Ahora vamos
a hacer algo diferente. Olvide los números. Esta vez quiero que me diga algu­
nas letras. Piense tan sólo en el alfabeto»).
- Descansos y distracciones. A veces, la conducta perseverativa sólo puede
variarse introduciendo una pequeña interrupción de la actividad y realizan­
do un comentario que distraiga su atención (p. ej., «¿Cree que lloverá hoy?»).
—Aumento de la conducta perseverativa según el nivel de conciencia. Algunos
enfermos parece que son inconscientes de sus perseveraciones, pero, tan
sólo con llamar su atención (ver capítulo 15), pueden ser capaces de auto-
controlar sus respuestas. En otros casos, los enfermos son conscientes de
alguna perseveración, o de prácticamente todas, pero son incapaces de inhi­
birlas sin controles externos.
114 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—Ocultar respuestas previas. Las perseveraciones que pueden presentarse en
tareas que requieren el uso de papel y bolígrafo (p. ej., escribir o dibujar),
pueden minimizarse e incluso eliminarse gracias a la ocultación de respuestas
previas, cubriendo cada respuesta a medida que se produce. P. ej., el enfer­
mo, cuya muestra escrita se ha presentado en la figura 7.5, debería produ­
cir un menor número de perseveraciones si las respuestas se hubieran tapa­
do de manera que el paciente siempre viera un espacio en blanco al iniciar
su nueva respuesta.
BIBLIOGRAFÍA
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Bryant, S. L., Emery, P. A. y Helm-Estabrooks, N. (1994). Management of different forms of perse­
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Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Nicholas, M. y Morgan, A (1989). Boston Assessment of Seve­
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Helm-Estabrooks, N. {1992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED.
Helm-Estabrooks, N., Ramage, A., Bayles, K. y Cruz, R. (1998). Perseveratlve behavior in fluent and
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Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.).
Editorial Médica Panamericana.
Sandson, J. y Albert, M. (1984). Varieties of perseveration. Neuropsychologia, 22, 715-732.
Santo-Pietro, M. J. y Rlgrodsky, S. (1986). Patterns of oral-verbal perseveration in adult apha-
slcs. Brain and Language, 29 (1), 1-17.
Yamadori, A. (1981). Verbal perseveration In aphasia. Neuropsychologia, 19 (4), 591-594.
SEGUNDA PARTE_______
PROCESOS DE DIAGNÓSTICO
g EXAMEN NEUROLÒGICO
I. INTRODUCCIÓN
En la primera parte de este libro («Fundamentos de la afasia y alteraciones aso­
ciadas»), el capítulo sobre la influencia de las enfermedades médica y neurològi­
ca sobre la afasia, enfatiza la necesidad de comprender el contexto médico y neu­
rològico dentro del cual se encuentran los síndromes afásicos. La segunda parte
(«Procesos de diagnóstico») comienza con un capítulo que trata el examen neu­
rològico para reforzar la idea de que un especialista preparado para tratar con
personas afásicas debe conocer más allá de los perfiles sindrómicos afásicos. La
experiencia clínica muestra que otros factores diferentes de la afasia pueden inter­
ferir en la recuperación de la función verbal. El conocimiento de los elementos
básicos de un examen neurològico y los componentes esenciales de un examen
médico general, pueden tener un valor práctico en la terapia de la afasia.
II. HISTORIA NEUROLOGICA
A, CUESTIONES PRELIMINARES
La obtención de una buena historia médica es crítica para poder realizar un
diagnóstico correcto, incluso en esta era de sofisticada tecnología en neuroima-
gen. Debemos decir incluso especialmente en esta era de sofisticada tecnología en
neuroimagen, porque algunos médicos jóvenes creen —erróneamente—que las
técnicas de neuroimagen pueden reemplazar un serio examen neuroconductual.
Las técnicas de neuroimagen deberían utilizarse como un complemento de los
exámenes neurològico, neuropsicológico y afasiológico, no como un sustituto.
Tres ejemplos, escogidos arbitrariamente de la práctica diaria, ¡lustran con
claridad este aspecto:
- Algunos trastornos que producen afasia, como la migraña o la epilepsia,
pueden no estar asociados a variables físicas identificables. Los primeros
signos clínicos de un ataque de migraña, p. ej., pueden incluir un síndrome
afásico, sin encontrar ninguna evidencia de una anormalidad subyacente
ni con la tomografia axial computarizada (TC), ni con las imágenes de reso­
nancia magnética (RMF). De igual forma, diferentes patrones afásicos pue­
118 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
den ser consecuencia de un episodio epiléptico focal, y las técnicas de neu­
roimagen no encontrarán ninguna evidencia de lesiones cerebrales. El diag­
nóstico en estos casos sólo puede realizarse por medio de la historia.
- Algunos medicamentos utilizados para tratar la hipertensión pueden cau­
sar depresión y ésta puede influir en la función verbal. Una historia médica
realizada cuidadosamente, proporcionará los primeros indicios para un diag­
nóstico correcto.
- Un trastorno de demencia progresivo con dificultades en la comunicación
puede estar asociado con el virus del sida, lo que se puc , detectar si se
efectúa una historia social cuidadosa.
B. CARACTERÍSTICAS DE UNA HISTORIA NEUROLÒGICA
La siguiente lista destaca las características principales de una historia neuro­
lògica:
- Queja principal. Definición del problema.
- Historia de la enfermedad actual. Reconstrucción lógica y secuencial de la
aparición y de la evolución de los síntomas.
- Revisión de las quejas neurológicas. Evaluación detallada de los síntomas
referidos a cada componente principal de los sistemas nerviosos central y
periférico (p. ej., dolores de cabeza, mareos, otros dolores, debilidad, sínco­
pe, etcétera).
- Revisión de los sistemas. Evaluación detallada de los sistema relacionados
con cada sistema orgánico principal (p. ej., cardiovascular, renal, etcétera).
- Historia médica. Revisión de las principales enfermedades (p. ej., diabetes,
hipertensión, enfermedades cardiovasculares, anomalías endocrinas, tras­
tornos psiquiátricos, traumatismos, anomalías congénitas, enfermedades
significativas de la infancia, etc.), con especial hincapié en los trastornos evo­
lutivos del aprendizaje o en el uso de cualquier medicamento.
- Historia familiar. Enfermedades médicas neurológicas o psiquiátricas, así
como dominancia manual (en el paciente y en la familia).
- Historia social. Desarrollo social y educativo, profesión (con la posibilidad
de exposición tóxica), hábitos y estado nutricional (con la posibilidad de sín­
dromes por deficiencia), y uso de alcohol y drogas.
III. EXAMEN NEUROLOGICO
La observación es la base clínica de un correcto examen neurològico. Los ele­
mentos clave del examen neurològico se pueden obtener indirectamente median­
te una perspicaz observación de cómo camina el paciente en la sala, cómo da la
mano, cómo se sienta, cómo presenta su historia, etc. No es una exageración
decir que la mayor parte del examen sobre el estado mental se puede completar
mientras se lleva a cabo la historia neurològica.
EXAMEN NEUROLOGICO 119
El examen neurológico consiste en un análisis clínico sistemático de los com­
ponentes principales de los sistemas nerviosos central y periférico, que se puede
resumir del siguiente modo: a) observaciones generales y examen médico;
b) examen del estado mental; c) pares craneales; d) sistema motor; e) reflejo, y
f) sensaciones.
A. OBSERVACIONES GENERALES Y EXAMEN MÉDICO
Algunos elementos descritos en este apartado bajo la etiqueta de «observa­
ciones generales», podrían también incluirse fácilmente bajo la etiqueta de «exa­
men del estado mental» o de «examen del sistema motor»; sin embargo, aquí pre­
ferimos realizar la mayor parte del examen neurológico de forma indirecta. Así,
las observaciones generales incluyen lo siguiente:
—Conducta. Nivel y tipo de interacción social, limpieza, aseo, vestido, afecto,
estado de ánimo, procesos de pensamiento, ansiedad, confusión, sentido
del humor, tipo de humor, presencia/ausencia de conductas inadecuadas,
ilusiones y alucinaciones.
—Marcha y postura. Evidencia de asimetría, debilidad, inestabilidad motora,
anomalías de la marcha (p. ej., la circunducción de una pierna puede indicar
hemiparesia, los temblores pueden revelar enfermedad de Parkinson, y una
ataxia podría indicar una enfermedad del cerebelo o anomalías en las zonas
posteriores de la médula espinal).
—Piel, cabeza, cuello y columna vertebral. Lunares, bultos, erupciones, o deco­
loraciones de la piel, pueden indicar alteraciones neurológicas específicas (p.
ej., anomalías congénitas del cerebro, neurofibromatosis, etc.); orejas gran­
des y bajas, distancia excesivamente ancha o estrecha entre los ojos u otras
anomalías, de la cabeza o de la cara, pueden indicar anomalías cerebrales
subyacentes; asimetría en los pulsos o ruidos en las arterias carótidas, como
los que se revelan en la palpación suave o en la auscultación estetoscópica,
pueden sugerir trastornos vasculares; escoliosis, bultos u hoyos en la base
de la columna vertebral, pueden reflejar enfermedades neurológicas aso­
ciadas, como un desarrollo anómalo de la médula espinal.
El «examen médico» debería incluir una evaluación médica detallada en la que
se recojan las quejas observadas durante la historia. Además, debe tomarse la pre­
sión arterial en ambos brazos con el paciente tumbado y de pie.
B. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
En la evaluación del estado mental son particularmente útiles dos reglas están­
dares: a) cuando se evalúa cada componente del estado mental, se hará todo lo
posible para apoyar y animar al paciente; b) sin dejar de ocuparse de que el pacien­
1 2 0 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
te se sienta bien psicológicamente, intentar ser bastante estricto. Al aplicar ambas
reglas a un enfermo, el examinador puede ser capaz de calibrar los límites de las
capacidades del paciente, es decir, la mejor y la peor ejecución de cada capacidad
cognitiva.
Un examen del estado mental realizado al paciente en la cabecera de la cama
incluye los siguientes elementos, y se administrará de forma coherente de pacien­
te a paciente (descripciones más detalladas de la valoración lingüística y neurop-
sicológica se proponen en los capítulos siguientes):
—Nivel general de la función mental. Vigilancia, alerta, atención, adaptación.
—Memoria. Recuerdo inmediato (p. ej., dígitos), memoria reciente (p. ej., con­
ciencia de los sucesos actuales, capacidad para aprender cuatro estímulos
no relacionados y recordarlos pasados cinco minutos) y memoria remota
(p. ej., conciencia de los principales sucesos de la historia reciente).
—Lenguaje. Lenguaje espontáneo, denominación, comprensión, repetición,
lectura y escritura.
—Función visuoespacial. Dibujo en condición de copia y bajo orden, y orien­
tación espacial (p. ej., ¿cómo se desenvuelve el paciente cuando se desplaza
en su propio entorno?).
—Manipulación de conocimientos adquiridos. Resolución de problemas, inter­
pretación de refranes y cálculos complejos.
C. PARES CRANEALES
Existen 12 pares craneales:
1. Olfatorio.
II. Óptico.
III. Motor ocular común.
IV. Troclear (o patético).
V. Trigémino.
VI. Motor ocular externo (o abductor).
VII. Facial.
VIII. Auditivo-vestibular (o acustico-vestibular)
IX. Glosofaríngeo.
X. Vago (o neumogástrico).
XI. Accesorio espinal.
XII. Flipogloso.
En inglés, los estudiantes tienen una regla mnemotécnica para facilitar el recuer­
do de estos pares craneales: «On Oíd Olympus's Towering Tops, A Fair Armed
Coddess Viewed Some Hops» (aunque no es aplicable al español). La tabla 8.1
presenta un breve resumen de las funciones de los pares craneales y de las prue­
bas realizadas para su estudio.
EXAMEN NEUROLOGICO 121
TABLA 8.1. Pares craneales
Par craneal Función Examen
Olfatorio Sentido del olfato Tape una narina y pida al paciente que cierre
los ojos. Examine cada narina por separado
con sustancias aromáticas comunes,
como el café. Evite sustancias irritantes, como
el amoníaco
Optico Visión Examine la agudeza y los campos
visuales. Se debe examinar
el fondo del ojo por si hubiera signos
de anomalías
Motor ocular común Funcionan juntos Los ojos están «acoplados» por lo que se
Troclear como un sistema mueven de un modo equilibrado y simétrico.
Motor ocular externo integrado para los
movimientos oculares,
elevación del párpado
y constricción
de las pupilas
Pida al enfermo que mueva los ojos en todas
las direcciones (control voluntario)
y que siga los dedos en todas las direcciones
(seguimiento). Fíjese en la caída
de los párpados y en la respuesta de las
pupilas a la luz
Trigémino Control de la
masticación,
sensibilidad de la cara
y reflejo corneal
Pida al paciente que abra y cierre
la mandíbula. Examine su debilidad
o su desviación, así como la sensibilidad
facial; observe si se presentan asimetrías.
Toque la parte externa de la córnea
con un trozo de algodón
Facial Control de los
músculos
de expresión facial
Examine el control voluntario (p. ej., respuesta
a una petición del examinado) y automático
(p. ej., respuesta a una conversación natural
o a una broma) de la expresión (p. ej., sonrisa,
ceño y guiño)
Auditivo-vestibular Audición y equilibrio Examine la audición de cada oído
chasqueando los dedos cerca de las orejas
y compárela con la audición del tlc-tac
de un reloj. Observe la presencia de nistagmo
en reposo, en los movimientos de la mirada
lateral y arriba/abajo y después de mover
la cabeza
Glosofaríngeo Sensibilidad de la
faringe y del tercio
posterior de la lengua
Toque la parte posterior de la cavidad oral
con un depresor de la lengua o con un trozo
de algodón. Compruebe si hay hiperactlvldad
o hipoactlvldad del reflejo de la náusea o si se
observan asimetrías
Vago Control motor
del paladar,
de la faringe
y de la laringe
Observe el paladar por si hubiera caída
o asimetría. Cuando el paciente dice «aahh»,
observe si existe una desviación de la úvula.
Compruebe si hay ronquera
(y pregunte si es de reciente aparición).
De lo contrario, examine el nervio
glosofaríngeo
122 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 8.1. Pares craneales (Continuación)
Par craneal Función Examen
Accesorio espinal Rotación de la cabeza
y encogimiento
de hombros
Ponga su mano sobre la mejilla
y la barbilla del paciente y pídale que gire
su cabeza contra la resistencia de su mano (la
rotación de la cabeza hacia la derecha permite
examinar el músculo externocleidomastoideo
izquierdo, y viceversa). Ponga sus manos
sobre los hombros del paciente y pídale que
encoja los hombros contra la resistencia de
sus manos
Hipogloso Control del movimiento
de la lengua
Observe la lengua por si hubiera movimientos
anormales o signos de debilidad. Pida al
paciente que saque la lengua en la línea media
(observe si existe una desviación de la línea
media) y que la mueva de un lado a otro. Una
buena prueba consiste en pedir al paciente
que humedezca sus labios con la lengua
D. SISTEMA MOTOR
Además de la marcha y de la postura (descritas en las «Observaciones genera­
les»), se debe evaluar el tono, el volumen, la fuerza y la coordinación musculares,
con el objetivo de buscar signos de movimientos involuntarios. En todo este exa­
men, hay que fijarse especialmente en las asimetrías.
—Tono. Se debe buscar la evidencia de un aumento o una disminución del
tono muscular, flexionando y extendiendo pasivamente los miembros de las
articulaciones más importantes. La espasticidad (a menudo una consecuencia
a largo plazo de un ictus hemisférico cerebral) consiste en un aumento del
tono muscular en los músculos antigravitatorios; la rigidez consiste en un
incremento en el tono muscular, tanto en los músculos agonistas (los múscu­
los ejecutores principales, es decir, aquellos que actúan para realizar el movi­
miento deseado) como en los antagonistas (los músculos que actúan en
sentido contrario a los agonistas). Para que un movimiento sea suave, cuan­
do se contraen los agonistas, los antagonistas se relajan. También hay que
buscar intermitencias y rigidez del tipo trinquete (es decir, rigidez «en rueda
dentada», un rasgo común de la enfermedad de Parkinson).
—Volumen. Se buscan signos de hipertrofia o de debilidad selectiva o genera­
lizada de los músculos (estas anomalías pueden reflejar alteraciones muscu­
lares primarias).
—Fuerza. Se buscan, en particular, signos de debilidad selectiva o asimétrica.
Por lo general, las enfermedades neurológicas no causan una debilidad gene­
ralizada, sino que es más probable que produzcan patrones específicos de
debilidad muscular (p. ej., hemiplejía o debilidad en la cintura escapular). Las
EXAMEN NEUROLOGICO 123
quejas de debilidad generalizada, normalmente proceden de una enferme­
dad no neurológica (p. ej., gripe, anemia o depresión). Hay que evaluar las
agrupaciones musculares en todas las articulaciones principales, tanto en fle­
xión como en extensión, abducción y aducción. En el informe de los resul­
tados no son necesarios los nombres de los músculos específicos, sino que
es suficiente indicar el grupo muscular afectado y el grado de debilidad: p.
ej., el examinador puede desarrollar una escala para graduar la debilidad,
donde cero representa la ausencia de fuerza y cinco representa la fuerza com­
pleta; si la fuerza está alterada de forma moderada en el movimiento de
abducción del hombro derecho, se puede apuntar en el informe «fuerza redu­
cida a tres sobre cinco en el movimiento de abducción del hombro derecho».
—Coordinación. Una disfunción del cerebelo puede producir trastornos de
coordinación. No hay que confundir debilidad con coordinación deterio­
rada. Se debe observar el equilibrio del paciente cuando camina y cuando
está sentado. Pida al enfermo que toque sucesivamente el dedo del exami­
nador y después su propia nariz varias veces y que lo haga primero con
una mano y después con la otra: se trata de detectar movimientos impre­
cisos y desviados. Haga que el paciente, con los pies descalzos, suba y baje
el talón del pie a lo largo de la espinilla de la otra pierna: se observará si
hay torpeza y temblores.
—Movimientos involuntarios. Se debe detectar la presencia de sacudidas
involuntarias, convulsión, temblor o retorcimiento de cualquier parte del
cuerpo.
E. REFLEJOS
Es necesario examinar los reflejos de los tendones profundos (p. ej., los refle­
jos de los músculos extensores) y los reflejos patológicos o reflejos no inhibidos.
Para valorar los reflejos de los tendones profundos, golpear los tendones con un
martillo para provocar la contracción rápida de los músculos asociados. Al reali­
zar un examen relacionado con la afasia, es suficiente evaluar los reflejos del bíceps,
de la muñeca, de la rótulas y del tendón de Aquiles, buscando asimetrías, hipe-
ractividad o hipoactividad. La lesión de las motoneuronas superiores (corticales),
con frecuencia, producirá una hiperactividad contralateral de los reflejos; por su
parte, la lesión en las motoneuronas inferiores (en la médula espinal) reducirá la
respuesta de los reflejos, causando hipoactividad.
Los denominados reflejos patológicos son normales en los bebés, aunque sue­
len desaparecer entre el primer y el segundo año de vida. Algunos de ellos podrían
reaparecer con el envejecimiento normal. Si aparecen en el período comprendido
entre la infancia y la edad adulta (madurez) indicará normalmente una disfundón
del sistema nervioso central.
—Signo de Babinsky (indicación de una disfunción del tracto piramidal). Se frota
el borde externo de la planta del pie, empezando por el talón y avanzando
124 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
hacia los dedos. La estimulación ha de ser lenta, continua y ligeramente
molesta. Un instrumento útil para la estimulación sería una llave. Una res­
puesta normal consiste en la flexión de los dedos del pie; una respuesta
patológica consiste en la extensión del dedo gordo del pie acompañada de
la separación de los otros dedos, de aquí que, con frecuencia, se utilice el
término dedos fuera y arriba.
—Reflejo de chupeteo (indicación de anomalías en las áreas premotoras de los
lóbulos frontales). Se golpea el labio superior y su fruncimiento revela una
respuesta anormal.
—Reflejo de rotación (indicación de anomalías en las áreas premotoras de los
lóbulos frontales). Se golpea la mejilla y, si se observa un movimiento invo­
luntario del ángulo de la boca hacia el golpe, indicará una anomalía. Este
signo sugiere una disfunción del lóbulo frontal.
—Reflejo de asimiento o «grasping» (indicación de anomalías en las áreas pre­
motoras de los lóbulos frontales). Se golpea con suavidad la piel entre el
dedo gordo y dedo índice de la mano relajada del paciente. Una respuesta
anómala consiste en un asimiento involuntario por parte de los dedos gol­
peados. Esta respuesta, por lo general, indica una alteración contralateral del
lóbulo frontal.
F. SENSACIONES
El enfoque tradicional para evaluar las sensaciones, que también se utiliza aquí,
divide las sensaciones en dos categorías: a) primaria, y b) secundaria o cortical.
Esta aproximación es muy esquemática y necesariamente incompleta. Las moda­
lidades sensoriales primarias incluyen el tacto, el dolor, la temperatura, la vibra­
ción y la posición. Dentro de las sensoriales secundarias se incluyen la discrimi­
nación entre dos puntos, la estereognosia y la grafestesia (de hecho, los mecanismos
nerviosos corticales, medulares y periféricos están todos implicados en la recep­
ción e interpretación de estímulos externos, por lo que, p. ej., sería inadecuado
intentar evaluar la discriminación deteriorada entre dos puntos, sin tener prime­
ro en cuenta la sensación para el tacto ligero y el dolor).
En la tabla 8.2 se resume brevemente el examen sensorial. Como siempre
sucede en neurología hay que buscar especialmente asimetrías, no sólo dere­
cha/izquierda, sino también proximal/distal y segmento superior/segmento infe­
rior del cuerpo. Algunos factores psicológicos como la ansiedad, la depresión
o incluso la fatiga pueden influir en la respuesta de un enfermo y siempre deben
tenerse en cuenta. Como el sistema nervioso presenta un solapamiento entre
las áreas sensoriales, en las regiones con disminución de la sensibilidad cabe
encontrar límites más graduables o borrosos que bien delimitados. Sería poco
usual, desde un punto de vista estrictamente neurològico, que alguien presen­
tara una hemianestesia que llegara hasta la línea media («separando la línea
media») y se detuviera bruscamente en ella. Es más probable encontrar una dis­
minución de la sensibilidad a lo largo de dos o tres centímetros al otro lado de
EXAMEN NEUROLOGICO 125
TABLA 8.2. Examen sensorial
Modalidades Examen
Región neuroanatómica
examinada
PRIMARIA:
Tacto ligero Presione con un trozo de algodón
o ligeramente con un dedo en regiones
simétricas del cuerpo
Columnas posteriores
y tractos
esplnotalámlcos
Dolor Pinche con una aguja (muy delicadamente
sin producir sangre; utilice siempre una aguja
nueva y esterilizada)
Tractos espinotalámicos
Temperatura Contraste un objeto frío (p. ej., un lado de un
diapasón) con cualquier objeto más callente
(p. ej., un depresor de la lengua o un lápiz)
Tractos espinotalámicos
Vibración Colocar un diapasón, preferiblemente
a 128 Hz, en las prominencias óseas
Columnas posteriores
Posición (sentido
de la posición de
las articulaciones)
Sostenga las falanges individuales
(de los dedos de las manos y de los pies)
a cada lado delicadamente y muévalas
con lentitud arriba y abajo. Pregunte cuándo
comienza el movimiento
Columnas posteriores
CORTICAL':
Discriminación
de dos puntos
Toque simultáneamente reglones de la piel
con dos alfileres, muy próximos pero
sin tocarse (véanse primero las precauciones
sobre el examen del dolor. Repita el examen
hasta que el enfermo Identifique dos alfileres
distintos y anote la distancia entre éstos.
Compare los resultados con las regiones
homologas contralaterales
i
Estereognosia Pida al paciente que cierre los ojos
y que identifique objetos colocados
en su mano. El paciente puede manipular
los objetos; también el examinador puede
mover el objeto sobre la mano del enfermo
i
Grafestesia Utilizando su dedo índice, el examinador
debe escribir números en diferentes partes
de cuerpo del paciente (palma, espalda, etc.).
Con los ojos cerrados, el enfermo
debe Identificar los números
i
' Se supone que todas las modalidades somestésicas corticales están mediadas por áreas de asociación parietales.
la línea media. La «separación de la línea media» debe hacer pensar al exami­
nador en una posible pérdida sensorial psicogénica (p. ej., un mecanismo de
conversión).
En la mayoría de los casos neurológicos, una historia y un examen físico
cuidadosamente encauzados, conducirán a un diagnóstico clínico correcto.
126 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Las técnicas de diagnòstico adecuadas que ayudan a determinar la naturaleza y
la extensión de una alteración neurològica se exponen en el capítulo siguiente.
BIBLIOGRAFÍA
Denny-Brown, D. (1982). Handbook of neurological examination and case recording (3rded.). Cam­
bridge, MA: Harvard University Press.
Haerer, A. F. (1992). Delong's the neurological examination (5thed.). Philadelphia: Lippincott.
Mandell, A M., Knoefel, J. E. y Albert, M. L. (1994). Mental status examination in the elderly. En Albert,
M. L. y Knoefel, J. E. (eds.). Clinical neurology of aging (2nded., pp. 277-313). New York: Oxford
University Press.
9
IMEUR0IMAGEIM Y OTRAS_________
TÉCNICAS DE NEURODIAGNÓSTICO
El mundo de la neurociencia cognitiva se ha revolucionado en los últimos diez
años por el desarrollo y la utilización creciente de sofisticadas técnicas de neuroi-
magen, que miden los correlatos de la actividad neuronal de forma no invasiva.
Hasta principios de 1990, la mayoría de intentos por establecer correlaciones entre
el cerebro y la conducta se basaban en estudios estáticos anatómicos, como, p.
ej., estudios clinicopatológicos de cerebros postmortem, tomografía axial compu-
tarizada (TC) e imágenes de resonancia magnética nuclear (RM). Los primeros
intentos de evaluar la actividad funcional del cerebro se realizaron por medio de
la electroencefalografía (EEC) y de los potenciales evocados relativos a eventos
(PE). En la última década un gran entusiasmo ha rodeado las herramientas de
investigación, como la tomografía por emisión de positrones (TEP) y la resonan­
cia magnética funcional (RMF), que proporcionan una visión dinámica de la acti­
vidad cerebral. Técnicas cuantitativas como la electroencefalografía analizada por
ordenador, la magnetoencefalografía (MEG) y la estimulación magnética trans-
craneal (EMT), también han sido utilizadas como herramientas de investigación
para evaluar aspectos dinámicos de la actividad cerebral1.
En este capítulo proporcionamos una breve descripción de las técnicas de neu-
roimagen más comunes y de otras técnicas de neurodiagnóstico y ofrecemos un
análisis de sus ventajas e inconvenientes. Aunque estos procesos de diagnóstico
pueden ser útiles para la investigación, muchos de ellos se han desarrollado para
un uso clínico: p. ej., pueden ser de una ayuda primordial en intervenciones qui­
rúrgicas o incluso en un proceso quirúrgico para evaluar las zonas lesionadas en
regiones corticales críticas, como las áreas del lenguaje, y para guiar al neurociru-
jano hacia el área tratada, alejándole de regiones que no deberían dañarse. Tam­
bién se utilizan para controlar la progresión de una enfermedad o para evaluar
los cambios cerebrales durante la recuperación de una enfermedad: p. ej., para ver
qué partes del cerebro están activas en la recuperación de la afasia. Se ha demos­
trado que presentan un valor particular para el desarrollo de nuevos agentes
farmacológicos, para la manipulación quirúrgica de la epilepsia y para ayudar
en la localización de regiones profundas dentro de la sustancia cerebral en el
' El lector puede encontrar esta terminología sin la adaptación española: tomografía axial compu-
tarizada (CT), resonancia magnética nuclear (MRI), potenciales evocados relativos a eventos (ERP),
tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética funcional (fMRI) y estimula­
ción magnética transcraneal (TMS). Las siglas correspondientes a la electroencefalografía y a la
magnetoencefalografía coinciden en español e inglés.
128 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson. Pueden utilizarse varias
técnicas combinadas en estados agudos de ictus para determinar qué enfermos
sería más probable que se beneficiaran de una terapia trombolítica, es decir, una
terapia que disuelve un coágulo sanguíneo (y qué pacientes presentarían un ries­
go elevado con ésta).
I. ESTUDIOS ESTÁTICOS SOBRE LAS CORRELACIONES
ENTRE CEREBRO Y CONDUCTA
A. EXAMEN CLÍNICO PATOLÓGICO POSTMORTEM
La forma clásica y, aún hoy definitiva, para determinar el correlato anatómico
de una función cognitiva particular, consiste en realizar un cuidadoso examen neu-
rocondudual de la persona cuando todavía está viva y, a continuación, observar
el cerebro y determinar la localización precisa de la lesión tras la muerte de la per­
sona. Esta técnica fue desarrollada en el siglo xix por científicos como Broca y Wer-
nicke. La técnica se ha demostrado exitosa, porque sus descubrimientos en rela­
ción con las áreas cerebrales responsables de las diferentes formas de trastornos
lingüísticos, se han confirmado repetidamente durante los últimos 150 años.
Entre los problemas asociados con los estudios postmortem, encontramos el
hecho de que transcurre una cantidad considerable de tiempo entre el momento
en que una persona es examinada y el momento de su muerte. Durante este perío­
do pueden desarrollarse nuevas lesiones en el cerebro o pueden sobrevenir los
efectos de la edad, modificando el volumen o los límites de la lesión original. Tam­
bién puede suceder que, por otras razones (p. ej., un traslado), el cerebro ya no esté
disponible. Además, el examen original del paciente en vida puede haber sido incom­
pleto o inadecuado para la correlación entre el cerebro y la conduda bajo consi­
deración en el momento del examen postmortem. No obstante, la mayoría de cien­
tíficos están de acuerdo en que tener un cerebro para observar es aún la mejor
forma para determinar las correlaciones anatómicas de los déficit cognitivos.
B. TOMOGRAFÌA a x i a l c o m p u t a r i z a d a
Aunque el campo de la neuroimagen se halla sometido a rápidos cambios, la
tomografia axial computarizada (TC) del cerebro representa una de las técnicas
más utilizadas —de las que se dispone en la actualidad—para localizar las lesio­
nes cerebrales. Por medio de una sofisticada tecnología de rayos X asistida por
ordenador, se obtiene una serie de radiografías del cerebro desde múltiples ángu­
los. El ordenador suma estos perfiles con rapidez, produciendo imágenes seccio­
nadas del cerebro desde varios ángulos, lo que permite una excelente definición
de las estructuras intracerebrales. El uso de los desarrollos más recientes de esta
tecnología, la TC, junto con otras técnicas de neuroimagen, permiten una aplica­
ción para construir imágenes tridimensionales del cerebro.
NEUROIMAGEN Y OTRAS TÉCNICAS DE NEURODIAGNÓSTICO 129
Ciertos procesos patológicos, como un ictus o un tumor, pueden producir
patrones anómalos de radiodensidad o desplazar las estructuras intracraneales
normales. Gracias a los recientes avances de la tecnología, es posible determinar
detalles precisos de la localización de la lesión con un margen de error de unos
pocos milímetros; sin embargo, al igual que las restantes técnicas de diagnóstico
auxiliares, la TC tiene sus límites. Los infartos trombóticos o embólicos pueden no
visualizarse tan bien como sería deseable, durante los primeros días después del
accidente, por técnicas de imagen TC estándares. El tamaño de la lesión en la ima­
gen puede evolucionar haciéndose mayor o menor, debido en parte a cambios
en los factores neuronales locales como un edema cerebral. Las lesiones muy
pequeñas pueden pasar inadvertidas.
A pesar de estas precauciones, la TC ha contribuido considerablemente a nues­
tra comprensión de la afasia. En general, ha confirmado correlaciones clinicopa-
tológicas tradicionales. Además, la TC ha ayudado a clarificar la naturaleza de las
afasias atípicas, ha creado la nueva categoría diagnóstica de afasia subcortical y
constituye una ayuda en la exploración de los mecanismos de la recuperación de
la función en la afasia.
C. IMAGENES POR RESONANCIA MAGNETICA
La resonancia magnética nuclear (RM) ha estado disponible en los laborato­
rios bioquímicos desde mediados de los años cuarenta, como técnica útil para el
análisis clínico. Pero sólo desde principios de los años setenta esta técnica, actual­
mente conocida como imágenes de resonancia magnética, ha sido utilizada como
herramienta clínica. Dado que no se puede poner ningún metal en el escáner de
la RM, el médico deberá preguntar al enfermo sobre su historial (p. ej., «¿tiene usted
alguna pieza metálica implantada en la cabeza o en cualquier parte del cuerpo?»,
«¿ha trabajado usted alguna vez en una fábrica con fragmentos de metales?»).
Entonces se lleva al paciente a un detector de metales dentro de la habitación del
escáner. El enfermo se echa en la camilla y el técnico le ayuda a colocar la cabeza
cómodamente dentro de una «cuna» forrada. Se sitúa una pantalla de plástico
transparente sobre la cabeza del paciente a unos 25 cm de la cara. El paciente oirá
un ruido alrededor de su cabeza que es muy similar al producido por una lava­
dora. El procedimiento dura aproximadamente una o dos horas.
La RM y la TC proporcionan imágenes del cuerpo (de aquí la etiqueta de
técnicas de imagen); no obstante, tanto la física como la maquinaria utilizadas en
ambas son diferentes. La TC es una técnica radiográfica en la que se hacen pasar
rayos X por una parte del cuerpo desde diferentes ángulos, obteniendo imágenes
sombreadas seccionales de esa parte del cuerpo mediante un algoritmo de recons­
trucción computarizada. En cambio, la RM utiliza un campo magnético fuerte
para producir una alineación temporal de los núcleos de los átomos en las célu­
las del tejido que se está estudiando (como las limaduras de hierro se alinean y
señalan la misma dirección al colocarlas cerca de un imán). Se miden los índices
de alineación y desalineación de estos p/iHpmq atómicos mando están sujetos a
UNI VERSI DAD DEL DESARROLLO
130 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
cantidades variables de radiación electromagnética. Estos índices de movimiento
nuclear se introducen en un programa de ordenador que puede construir una
imagen del tejido relevante a partir de ellos.
La RM es superior a la TC en ciertas situaciones, aunque es menos útil en otras.
P. ej., en un infarto isquémico, la RM puede detectar y localizar la lesión a las pocas
horas de la oclusión vascular, mientras que la TC sólo puede hacerlo pasados unos
días. Por otro lado, dentro de las primeras 48 horas, la hemorragia cerebral aguda
se demuestra con mayor fiabilidad con la TC que con la RM. Esta última está libre
de ciertos elementos de la TC y permite discriminar mejor la sustancia gris de la
blanca y los contornos de la lesión.
II. ESTUDIOS DINÁMICOS SOBRE LAS CORRELACIONES
ENTRE CEREBRO Y CONDUCTA
A. PROS Y CONTRAS DE LA NEUROIMAGEN DINÁMICA
Antes de considerar las técnicas de imagen disponibles para estudiar la activi­
dad neuronal (también denominadas neuroimagen dinámica o neuroimagen fun­
cional), deseamos comentar algunas declaraciones sobre su beneficio (los pros)
así como sus limitaciones (los contras). A diferencia de los estudios estáticos de la
anatomía cerebral, los dinámicos miden los correlatos de la actividad neuronal. La
afirmación que se hace es que estos estudios representan una ventana en la acti­
vidad cerebral normal durante la realización de una tarea cognitiva. Mirar las corre­
laciones anatómicas tiene la desventaja de, pese a localizar una lesión, no nos
muestra qué está haciendo el cerebro (es decir, que haya neuronas o sistemas
neuronales que están activos durante la tarea). Debido a que una única tarea cog­
nitiva es el producto de redes neuronales ampliamente distribuidas que actúan
conjuntamente, como las armonías coordinadas de una orquesta sinfónica, el des­
cubrimiento de una zona única anatómica para un déficit cognitivo, sólo nos con­
tará una parte de la historia sobre esa función cognitiva. En consecuencia, una téc­
nica de neuroimagen que mida las redes neuronales extensamente distribuidas
durante la actividad cognitiva podría, en teoría, proporcionar los elementos esen­
ciales adicionales, más allá de lo que los especialistas han aprendido de los estu­
dios estáticos; sin embargo, la tecnología dinámica de neuroimagen tiene autén­
ticas limitaciones entre las cuales se encuentran las siguientes:
—La neuroimagen dinámica no mide la actividad neuronal directamente, sino
indirectamente por inferencia, midiendo la actividad metabòlica relacionada
con el flujo sanguíneo cerebral. Dado que existe una relación bien conoci­
da entre el flujo sanguíneo cerebral y la actividad neuronal, se puede inferir
que una medida de la actividad metabòlica relacionada con el flujo sanguí­
neo cerebral es también una medida de la actividad neuronal; no obstante,
la evidencia sobre la actividad neuronal derivada de la neuroimagen diná­
mica es una evidencia circunstancial, no una evidencia directa. En efecto,
NEUROIMAGEN Y OTRAS TÉCNICAS DE NEURODIAGNÓSTICO 131
algunos estudios han mostrado que los correlatos de la neuroimagen diná­
mica, el flujo sanguíneo cerebral, la actividad neuronal y la cognición no son
tan consistentes como desearíamos.
—Ningún método de neuroimagen aislado mide todos los aspectos impor­
tantes de la actividad cerebral. Algunos como el EEC cuantitativo o el MEG
pueden medir grandes grupos de neuronas con un buen grado de resolu­
ción temporal, pero con una pobre resolución espacial o capacidad de loca­
lización precisa. Así, no hay nada más correcto para la localización que las
técnicas de neuroimagen estática.
—Ciertos estudios dinámicos como el TEP enmascaran diferencias individua­
les porque basan sus análisis estadísticos en promedios de grupo.
—Existe una considerable incertidumbre y controversia sobre lo que significa
el hecho de que diferentes áreas del cerebro «se enciendan» en los estudios
de neuroimagen dinámica. ¿Significa que estas regiones del cerebro son res­
ponsables de la tarea que se está estudiando (como es la conclusión nor­
mal)? o ¿significa algo diferente? Dado que todas las tareas cognitivas com­
plejas son, por definición, complejas ¿cómo podemos saber qué parte de
una tarea compleja es la responsable del aumento en la actividad neuronal?
—Las neuronas actúan en milisegundos. La neuroimagen dinámica en su mayor
parte mide cambios en el flujo sanguíneo que se desarrollan entre varios y
muchos segundos. En consecuencia, la medida es temporalmente distante
del suceso neuronal.
A pesar de estas y otras limitaciones que no hemos apuntado aquí, la neuroi­
magen dinámica tiene mucho que ofrecer a los neurocientíficos cognitivos y a los
especialistas de la afasia, si se utiliza con cautela.
B. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
La tomografía por emisión de positrones (TEP) permite a los neurocientíficos
visualizar la actividad metabòlica cerebral. Las cantidades microscópicas de sus­
tancias químicas radioactivas (compuestos que emiten positrones) se inyectan en
el enfermo y, a continuación, se registran los patrones de la radioactividad subsi­
guiente en el cerebro por medio de detectores especializados denominados detec­
tores de escintilación. Después, unos potentes programas de ordenador recons­
truyen las fuentes de emisión de positrones. Esta técnica permite evaluar in vivo
tanto cerebros normales como dañados y ha sido utilizada con éxito en el estu­
dio de la afasia. La sustancia química radioactiva se activa en diferentes regiones
cerebrales en proporción directa a las demandas metabólicas de dicha área cere­
bral particular. Así, los estudios con la TEP se han utilizado no sólo para evaluar
el flujo sanguíneo cerebral y la actividad metabòlica química en el cerebro, sino
también para topografiar las regiones de los receptores de neurotransmisores,
por lo que la TEP puede ser útil en el desarrollo de aproximaciones neurofarma-
cológicas para el tratamiento de trastornos cognitivos, incluyendo la afasia.
132 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
C. IMAGEIM POR RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL
La imagen por resonancia magnética funcional es otra técnica de neuroima­
gen dinámica, que depende de la relación entre el flujo sanguíneo cerebral y la
actividad neuronal. Un aumento en la actividad neuronal, causado por implica­
ción neuronal en una tarea cognitiva concreta, se asocia de forma natural con
incremento en la actividad metabòlica. Esta actividad metabòlica aumentada causa
un incremento en el flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr2). El incremento en el
FSCr se asocia con cambios en los niveles de oxígeno en la sangre. Éste se puede
medir con instrumentos que manipulan las propiedades magnéticas del oxígeno
(p. ej., la RM).
Los resultados de los nuevos desarrollos en neuroimagen funcional, como la
RMF «relacionada con el evento», han proporcionado un florecimiento de los estu­
dios dinámicos de la actividad neuronal del cerebro durante el transcurso de tareas
verbales en personas normales y en sujetos con afasia: p. ej., estudios recientes de
RMF relacionados con la producción del habla, han descrito una red neuronal que
incluye la corteza motora, el área motora suplementaria, la circunvolución frontal
inferior (área de Broca), el cerebelo y la parte anterior de la ínsula del hemisferio
izquierdo.
D. MAGNETOENCEFALOGRAFÍA
La magnetoencefalografía (MEG), también denominada imaginería de fuente
magnética, es una técnica para topografiar la totalidad del cerebro, que mide los
campos magnéticos producidos por el flujo de iones (flujo fluido de iones) den­
tro de las neuronas. Se pueden medir simultáneamente varios cientos de canales,
lo que proporciona un alto grado de resolución temporal (es decir, se controla el
tiempo cuando un acto cerebral se está desarrollando); sin embargo, como la MEG
es una medida extracraneal de grandes agrupaciones de neuronas que actúan
simultáneamente, la resolución espacial es baja (es decir, la MEG no proporciona
una localización anatómica precisa). La ventaja particular de la MEG para un neu­
rólogo consiste en la identificación de la actividad epiléptica en el cerebro.
Estudios recientes con la MEG de las áreas del lenguaje en la corteza, han demos­
trado que estas regiones del cerebro pueden activarse por tareas lingüísticas sim­
ples y esta activación puede medirse por la MEG. Sin lugar a dudas, esta área de
investigación se desarrollará considerablemente durante la próxima década.
Uno de los problemas con la MEG es que esta técnica sólo puede medir con
certeza señales que se trasmiten desde las capas externas del cerebro. Las seña­
les de las capas más profundas quedan enmascaradas y hasta el momento ile­
gibles. Se está utilizando una combinación de fMRI y MEG en algunos centros
de investigación para superar los problemas de cada una de estas tecnologías
cerebrales.
2 En inglés, rCBF.
NEUROIMAGEN Y OTRAS TÉCNICAS DE NEURODIAGNÓSTICO 133
E. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL
La estimulación magnética transcraneal (EMT) puede utilizarse como una téc­
nica para topografiar el cerebro funcional cuando se usa junto con otros méto­
dos de topografía cerebral, como el EEG, la RMF o la TEP. Como se deriva de su
nombre, la EMT es una técnica para estimular la actividad cerebral por medio de
unos poderosos imanes colocados sobre el cráneo. Cuando se conectan estos
imanes pueden activar o inhibir neuronas corticales, dependiendo de la frecuen­
cia de estimulación: p. ej., la EMT colocada sobre la corteza motora puede pro­
ducir una contracción muscular o bloquear el movimiento. Se han utilizado estí­
mulos de un solo impulso o de impulsos repetitivos para estudiar la función motora
cortical, la memoria, el lenguaje, la función visual y la emoción. En un reciente estu­
dio, p. ej., se ha observado que la EMT, con impulsos repetitivos situada sobre el
área de Wernicke en individuos normales, produce una breve ayuda en la deno­
minación de dibujos, acortando el tiempo de procesamiento lingüístico.
De las diversas técnicas más utilizadas en la elaboración del mapa cerebral, la
EMT es la única que trabaja interfiriendo activamente con la función neuronal.
Este aspecto posee un potencial terapéutico e implicaciones investigativas, pero
también un riesgo potencial. Entre los beneficios, se encuentra la posibilidad de
examinar los correlatos de la actividad cortical focal y de la cognición, determinar
el curso temporal de las contribuciones neuronales a tareas cognitivas concretas
y determinar las redes anatómicas que subyacen a las conexiones funcionales.
Entre los riesgos potenciales, se encuentra la posible inducción de daños en las
personas sometidas a tests. Se ha suscitado un tema adicional sobre la posibili­
dad de que la EMT produzca daños permanentes a los grupos de células esti­
mulados. No obstante, la EMT se utiliza con cierta frecuencia: p. ej., en la actuali­
dad se usa para tratar trastornos como la depresión, así como para controlar los
cambios cerebrales que se producen durante la recuperación de las lesiones cere­
brales. Como recientemente concluyó un especialista de esta técnica, la EMT está
«haciéndose mayor en la neurociencia cognitiva».
III. ELECTROENCEFALOGRAFÍA CUANTITATIVA
La electroencefalografía fue una de las técnicas pioneras en la medición de
la actividad neuronal. La EEC cuantitativa, denominada a veces topografía de la
actividad eléctrica cerebral (o BEAM: brain electrical activity mapping), se ha desa­
rrollado para superar algunas de las limitaciones que la EEC tradicional pre­
sentaba, en relación con la topografía cerebral. La actividad neuronal es bioe-
lédrica, y la adividad elédrica del cerebro puede medirse con eledrodos colocados
en el cuero cabelludo, de acuerdo con un patrón establecido internacionalmen­
te. Los electrodos están unidos en el otro extremo a una máquina que amplifi­
ca y graba la actividad eléctrica rítmica del cerebro (las ondas cerebrales).
Los patrones rítmicos eléctricos de la actividad cerebral varían en las diferen­
tes regiones del cerebro. En las regiones posteriores (occipital, parietal y temporal
134 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
posterior) hay normalmente una onda cerebral simétrica con una frecuencia de 8
a 12 ciclos por segundo, denominada onda alfa. En la región frontal se observa,
con frecuencia, una onda cerebral simétrica, ligeramente más rápida y de menor
amplitud, con una actividad de 14 a 20 ciclos por segundos, denominada onda
beta. A medida que el enfermo se va adormeciendo aparece un patrón de ondas
más lentas, de cuatro a seis ciclos por segundo denominado onda theta que surge,
por lo general, en las regiones anterior y temporal media. En las diferentes etapas
del sueño y en otras condiciones de funcionamiento normal, como un despertar
súbito, aparecen otras ondas adicionales.
Entre los datos que busca el EEC para definir los trastornos cerebrales se
encuentran las asimetrías de las ondas entre los dos hemisferios, el enlenteci-
miento anormal o inesperado de las ondas y formas puntiagudas rápidas y de
alto voltaje (denominadas descargas en crestas o punta): p. ej., un paciente con
epilepsia puede tener abundantes crestas en un pequeño subconjunto de elec­
trodos, implicando la presencia de un foco epiléptico en la región cerebral situa­
da bajo dichos electrodos; en un enfermo con una lesión estructural en las célu­
las cerebrales, como se observa en un ictus o en un tumor cerebral, se puede
registrar un patrón asimétrico de ondas de alto voltaje, muy lentas, de dos a cua­
tro ciclos por segundo (llamadas ondas delta), con una actividad lenta justo por
debajo del tejido cerebral dañado; una onda de actividad simétrica y lenta en el
rango de theta-delta que se presente bifrontalmente, puede ser un signo de ence­
falopatía metabòlica. El envejecimiento normal puede causar un enlentecimiento
de la actividad alfa posterior de, como mucho, un ciclo por segundo para cada
década por encima de los sesenta años.
Para los propósitos de una investigación en neurociencia cognitiva, el EEC cuan­
titativo registra más ondas cerebrales de un gran número de electrodos que el
EEC tradicional. Además, es importante coordinar los registros del EEC con datos
anatómicos de la TC, la RM o la RMF, aplicándose sofisticados análisis estadísti­
cos informáticos a los resultados. Así, se consigue mejorar la resolución espacial.
Como el EEG tradicional ya proporciona una excelente resolución temporal, las
nuevas técnicas cuantitativas permiten la medición y demuestran las redes amplia­
mente distribuidas que subyacen a la cognición.
IV. PERSPECTIVAS FUTURAS
El futuro de la neuroimagen en las neurociencias cognitivas parece apuntar
hacia la combinación de la neuroimagen con otras técnicas de topografía cerebral
descritas en este capítulo. Esta combinación de técnicas permitirá el desarrollo de
atlas probabilísticos sobre el funcionamiento del cerebro normal en diferentes
edades. A partir de aquí, se desarrollarán atlas basados en la patología para el
diagnóstico diferencial de trastornos neurológicos y así, posiblemente, otros de
recuperación-de-la-función para facilitar ia introducción y el control de terapias
neurológicas: p. ej., para los especialistas de la afasia será posible el uso de estas
técnicas de topografía cerebral, no sólo para ver qué partes del cerebro se activan
NEUROIMAGEN Y OTRAS TÉCNICAS OE NEURODIAGNÓSTICO 135
durante la recuperación de la afasia, sino también para decidir qué formas de la
terapia o de la farmacoterapia del lenguaje o del habla son mejores para cada
aspecto del síndrome afásico.
BIBLIOGRAFÍA
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Palumbo, C. (1999). Neuroimaging to predict recovery of language in stroke patients with aphasia.
Unpublished doctoral dissertation, Boston University.
10
EXAMEN INFORMAL
(«EN LA CABECERA
DEL PACIENTE»)
DE LA AFASIA
I. TESTS ESTANDARIZADOS
La mayoría de los tests estandarizados para el examen de la afasia son asequi­
bles para todos los especialistas. Estos tests varían en complejidad y en longitud,
dependiendo de los objetivos de los autores. Los tests estandarizados propuestos
para su utilización en la cabecera del paciente (p. ej., el Bedside Evaluation Scree-
ning Test; West, Sands y Ross-Swain, 1998), así como aquéllos destinados a enfer­
mos con afasia grave (p. ej., el Boston Assessment of Severe Aphasia [BASA]; Helm-
Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989), están diseñados para obtener
la información esencial sobre el procesamiento verbal y la producción de infor­
mación en el menor período de tiempo posible, normalmente unos 30 minutos.
Otros tests estandarizados están diseñados para validar metódicamente todos los
aspectos del lenguaje, incluyendo la lectura y la escritura, y son tests que pueden
necesitar de dos a tres horas para ser desarrollados (p. ej., el Test de Boston para el
Diagnóstico de la Afasia [Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass,
Kaplan y Barresi, 2000]). En tests donde la lectura y la escritura sólo se inspeccio­
nan «por encima», su cumplimentación necesita menos de una hora (p. ej., \os Apha­
sia Diagnostic Proñles [ADP]; Helm-Estabrooks, 1992). Todos los tests citados aquí
se han desarrollado en Norteamérica y algunos se han traducido y adaptado a
otras lenguas (p. ej., en español, el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia,
traducido y adaptado por García-Albea, Sánchez-Bernardo y Viso-Pabón, 1986);
sin embargo, las traducciones directas pueden ser algo problemáticas por la ter­
minología y el vocabulario, así como por otras variables culturales, por lo que los
afasiólogos de otros países han desarrollado también sus propios tests.
Los objetivos para desarrollar y utilizar tests estandarizados son los siguien­
tes: a) proporcionar normas para ponderar la actuación de un enfermo en rela­
ción con otro enfermo y con sujetos controles; b) obtener medidas exactas y váli­
das de actuación; c) valorar los patrones naturales de recuperación, estabilización
o decaimiento, y d) valorar los efectos del tratamiento. Inherente al concepto de
«estandarización» es el hecho de que un test siempre debe dar el mismo resulta­
do, con los mismos materiales y los mismos procedimientos de aplicación, de
forma que se obtendrán los mismos resultados para un paciente concreto si el
test se administra por una persona familiarizada con su uso.
A pesar de la incuestionable necesidad de realizar exámenes estandarizados,
en ciertas ocasiones hay que trabajar con exámenes informales, como durante la
138 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
fase aguda de hospitalización. En este capítulo, presentamos una aproximación al
examen informal («en la cabecera del paciente») de la afasia.
II. EXAMEN INFORMAL
(«EN LA CABECERA DEL PACIENTE»)
A. CONSIDERACIONES GENERALES
Como se acaba de mencionar, una de las ocasiones en que es indicado un exa­
men informal de la afasia es durante la fase aguda de un enfermo, cuando el
paciente está hospitalizado y aún se encuentra tumbado en la cama o comienza
a evolucionar rápidamente. En este momento postlesional de la afasia, el logope-
da puede realizar un examen informal para explorar las capacidades y las caren­
cias de un sujeto afásico y para reunir la información que guiará la selección de
protocolos de examen más formales y de un programa de tratamiento. Un exa­
men informal, correctamente administrado, también se utiliza como ejemplo para
los estudiantes, para los médicos o psicólogos internos y para otros especialistas
que trabajen con la afasia.
En nuestra opinión, un buen examen informal requiere un más alto nivel de
capacidad clínica que el que necesita la utilización de un test estandarizado. Duran­
te el examen informal, el examinador debe ser creativo, flexible y sensitivo a los
matices de la ejecución del enfermo cuando pasa a otro estímulo o tarea. La capa­
cidad necesaria para llevar a cabo un buen examen en la cabecera del paciente
procede de la propia experiencia clínica y de la observación de cómo un buen afa-
siólogo interroga a los pacientes. Con todo, vale la pena discutir las guías para
realizar un examen informal.
Nuestro colega, Harold Goodglass mencionaba a menudo que los afasiólogos
experimentados deberían ser capaces de evaluar a un enfermo en una isla desér­
tica, utilizando los materiales que tuviera a mano para obtener toda la informa­
ción necesaria para establecer un diagnóstico diferencial. Afortunadamente, en los
ámbitos clínicos no es necesario aplicar esta aproximación «Robinson Crusoe» en
su sentido más riguroso. No hay que andar buscando elementos que sean usa­
dos como estímulos ni una rama adecuada para escribir mientras se espera que
la marea deje una arena húmeda que nos sirva de papel. En lugar de esto, pode­
mos utilizar algunos materiales de la vida diaria para realizar el examen informal:
un bloc de papel y un bolígrafo, y algunas cosas comunes como un reloj, unas
monedas y unas cerillas. También podemos usar estímulos del ambiente (de la
habitación) y, quizás, algunos estímulos especiales basados en un primer examen,
que pasarán a formar parte del cuadro médico.
8. LA ENTREVISTA (Y LA CONVERSACIÓN)
En el capítulo 4 discutimos una propuesta en cuatro estadios para diag­
nosticar y clasificar la afasia, comenzando por determinar la presencia o no de
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE»] DE LA AFASIA 139
una anomia; sin embargo, sería poco natural e, incluso, intimidatorio aproxi­
marse a un enfermo afásico para, de manera inmediata, pedirle que denomi­
ne unos estímulos. Por el contrario, durante el examen informal hay que obte­
ner toda la información importante que permita realizar un diagnóstico
diferencial, sin que sea necesario seguir el orden presentado en el capítulo 4.
Así, primero, nos presentaremos diciendo «Hola, señor (o señora)... Soy... Me
gustaría ver cómo se encuentra hoy». Podemos, entonces, iniciar una pequeña
«conversación sin trascendencia» (p. ej., sobre alguna visita, sobre las flores en
la habitación del paciente o sobre alguna postal) para que el enfermo se rela­
je y para tener ya la primera evaluación sobre la capacidad de iniciar la pro­
ducción del habla.
A continuación, debemos esforzarnos en la obtención de una muestra de dis­
curso para determinar cuáles son las mejores emisiones, para saber la longitud
de la frase (fluidez), cuál es el grado de funcionalidad de su capacidad de evoca­
ción de palabras y, en definitiva, cómo funcionan otros parámetros relevantes
para el diagnóstico de la afasia (ver más abajo). La pregunta «¿Qué le ha pasa­
do?») no sólo permite que el enfermo explique su historia con sus propias pala­
bras, sino que, incluso, las emociones asociadas con esta historia pueden esti­
mular la producción oral más que si se realiza una prueba emocionalmente neutra.
Además, es poco probable que los pacientes olviden este doloroso suceso per­
sonal, como se demuestra en la respuesta del paciente 1, unas líneas más abajo,
quien recordaba detalles de su experiencia diez años después del infarto cere­
bral. En algunos casos, los enfermos no comprenden lo que se les pide (p. ej., uno
de nuestros pacientes repetía la pregunta como «¿Qué hago yo?»), proporcio­
nando la primera evidencia del estado de la comprensión auditiva. Dependien­
do de la capacidad de respuesta verbal, la muestra discursiva nos dará informa­
ción relacionada con diversos parámetros significativos de la producción, que se
deben mencionar en el informe diagnóstico.
Parámetros para juzgar el discurso
—Longitud de la frase. Número de palabras emitidas en una única espiración.
—Proporción de palabras de contenido/palabras de función. Promedio normal
de palabras, tanto de contenido (palabras léxicas que proporcionan un alto
nivel de información) como de función (o gramaticales), versus predominio
de uno de los dos conjuntos de palabras.
—Utilización de la sintaxis. Producción de una variedad de construcciones sin­
tácticas.
—Parafasia. Aparición y predominio de parafasias, entre las que se incluyen
las siguientes:
• Parafasias fonémicas (p. ej., «cuchada» por «cuchara»).
• Parafasias semánticas (p. ej., «cuchillo» por «cuchara»),
• Neologismos (p. ej., «cudesa» por «cuchara»).
140 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—Prosodia. Entonación o melodía normal del habla.
—Destreza articulatoria. Facilidad y precisión en la producción de los sonidos
del habla sin distorsiones ni esfuerzos.
Un logopeda experimentado, oyendo el discurso producido por sujetos afási-
cos, automáticamente prestará atención a todos estos parámetros; no obstante,
en los estudios de casos, de 10.1 a 10.3, que se presentan a continuación, sólo pue­
den juzgarse los primeros cuatro parámetros (longitud de la frase, proporción de
palabras de contenido/palabras de función, utilización de la sintaxis y parafasias),
porque es imposible juzgar la prosodia y la destreza articulatoria sin oír la pro­
ducción hablada. Con vistas a un objetivo educativo, valoramos estos cuatro pará­
metros siguiendo una escala horizontal, pero los juicios deben realizarse en-curso
(on-line) por el examinador durante la entrevista informal.
ESTUDIO DE CASO 10.1
Discurso verbal
Examinador:
Paciente 1:
¿Qué le ha pasado?
Yo infarto ... y eh ... hace 10 años. Estaba cortan­
do el césped. La pierna y el brazo. Un mes y eh ...
hospital. Es espantoso. Por ahora va bien. Vamos
a ver. Ahora hace diez años.
Valoración del discurso verbal del paciente 1
Mejores promedios en
la longitud de la frase
Proporción de palabras
de contenido/palabras
de función
Utilización
de la sintaxis
Parafasias
Palabras
aisladas
Mayoría
de palabras
de contenido
Ninguna
construcción
Escasas
-X-
-X-
-X-
9 o más
palabras
Mayoría
de palabras
de función
Proporción
normal
Frecuentes
Discusión del caso
Este enfermo presenta una afasia no-fluida, con una producción de frases cor­
tas y con un uso mayor de palabras de contenido, en relación con las palabras de
función. Así, presenta un agramatismo caracterizado por una dificultad en la pro­
ducción de diversas construcciones sintácticas. En esta muestra, no se observan
parafasias. Aunque todos estos parámetros apuntan a un diagnóstico diferencial
de afasia de Broca, antes de decidirse por una clasificación hay que valorar su
comprensión auditiva (relativamente buena) y su repetición (relativamente pobre).
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 141
ESTUDIO DE CASO 10.2
Discurso verbal
Examinador:
Paciente:
¿Qué le ha pasado?
Levanté y ... estaba aturdido. De hecho ... casi ...
me voy para siempre. Empezé a . .. desde aquel
momento ... hasta arriba del todo. Lo estaba
haciendo bastante bien ... Y todo se vino abajo.
Todo se vino abajo. Así de rápido.
Valoración del discurso verbal del paciente 2
Mejores promedios en
la longitud de la frase
Proporción de palabras
de contenido/palabras
de función
Utilización
de la sintaxis
Parafasias
Palabras
aisladas
Mayoría
de palabras
de contenido
Ninguna
construcción
Escasas
-X-
-X-
-X-
9 o más
palabras
Mayoría
de palabras
de función
Proporción
normal
Frecuentes
Discusión del caso
Este paciente es capaz de producir series de cinco palabras por emisión, lo que
le sitúa en el extremo superior de la afasia no-fluida, pero, a diferencia del paciente
l, utiliza más palabras de función que palabras de contenido, justificando una pobre­
za informativa, una calidad «vacía». Además, aunque comienza con «Levanté», y pare­
ce que se trate de agramatismo por la omisión del pronombre «Me», muestra una
gran capacidad para la producción sintáctica, por lo que, a pesar de una longitud
de la frase corta, no presenta una afasia de Broca. Un test de repetición excluye una
afasia transcortical porque la repetición es relativamente pobre; sin embargo, un
logopeda experimentado sospecharía de una forma de afasia semifluida, por lo que
le plantearía otra pregunta para probar mejor la longitud de la frase.
Discurso verbal
Examinador: ¿Se acuerda del presidente Kennedy? ¿Qué nos
puede contar de él?
Paciente 2: Era presidente. John F. Kennedy. Me acuerdo de esto.
Creo que me acuerdo. Ella y su ... hermano o her­
mana . .. no sé cómo se llama. Ella estaba muy bien.
1,2, 3. Esto y esto estaban bien otra vez. Ella murió
antes que ... todo terminó antes que él cayera al
suelo. El mismo día fue así (simula un disparo).
142 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Discusión del caso
Ahora, parece que el paciente 2 es capaz de producir frases de hasta 8 pala­
bras. Si hacemos el promedio de las tres emisiones más largas (5, 7 y 8 en espa­
ñol) tenemos una longitud de la frase de 6, 7\ lo que sitúa al enfermo claramen­
te en una afasia semifluida. Sólo con esta base, pueden excluirse las afasias de
Broca y motora transcortical y se consideraría una de las afasias asociadas a lesio­
nes subcorticales. Debe tenerse en cuenta también, que esta última exploración
del discurso del enfermo, revela una tendencia hacia el paragramatismo debido a
la utilización impropia de los pronombres.
*
ESTUDIO DE CASO 10.3
Discurso verbal
Examinador:
Paciente 3:
¿Qué le ha pasado?
Bien, recibí... estaba allí... tres libras. Yo no era
unidad. Después de unos 3 meses. Tres, sí, 1,
2, 3 de trabajo. Estaba trabajando cada vez me­
jor ... y empecé a hablar mejor. Recuerdo qué
era era ... No recuerdo qué pasó antes ... y
necesitaba mucho . .. y jugábamos mucho a
hablar y me di cuenta que no era para mí. Que­
ría hacerlo bien pero todo tipo de cosas con un
compañero que podía. Ninguno de ellos lo hacía
tan bien todo tipo de cosas hice con ellos pero
yo no tengo nada.
Valoración del discurso verbal del paciente 3
Mejores promedios en
la longitud de la frase
Proporción de palabras
de contenido/palabras
de función
Utilización
de la sintaxis
Parafasias
Palabras
aisladas
Mayoría
de palabras
de contenido
Ninguna
construcción
Escasas
-X-
-X-
- X
-X-
9 o más
palabras
Mayoría
de palabras
de función
Proporción
normal
Frecuentes
1 De hecho, en inglés también es una longitud de 6, 7 (6, 6, 8).
EXAMEN INFORMAL {«EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 143
Discusión del caso
El enfermo número 3 presenta una forma de afasia fluida con una longitud
de la frase que excede las 9 palabras. A pesar de su capacidad para producir
largas emisiones con una variedad de estructuras sintácticas y un gran núme­
ro de palabras, el discurso producido proporciona muy poca información sig­
nificativa. Sólo podemos captar lo esencial de lo que la paciente intenta decir­
nos. La evaluación de la comprensión auditiva y de la repetición determinaría
qué forma específica de afasia fluida presenta (Wernicke, conducción, anómica
o sensorial transcortical).
Normalmente, a la pregunta «¿Qué le ha pasado?», le sigue la pregunta «¿Qué
problemas tiene ahora?», de manera que se evalúa la conciencia de los déficit junto
con las capacidades verbales. Los enfermos con una afasia intensa no son capa­
ces de explicarnos ni lo que les ha sucedido ni cuáles son sus problemas, pero sí
pueden señalar su brazo o su pierna hemipléjica, o incluso su cabeza, para indi­
carnos que han tenido un ictus. En algunos casos, esta pregunta puede propor­
cionarnos una buena muestra de habla que puede ser ponderada, como se mues­
tra en el estudio de caso 10.4.
ESTUDIO DE CASO 10.4
Discurso verbal
Examinador:
Paciente 4:
¿Qué problemas tiene ahora?
El habla y otras cosas. La mano no está bien. La
pierna no está bien. Creo que el cerebro está
bien, pero no lo suficientemente bien. El cerebro
y la boca trabajando juntos están bien. Sé que
es así pero no puedo hacerlo yo mismo en la
cabeza.
Valoración del discurso verbal del paciente 4
Mejores promedios en
la longitud de la frase
Proporción de palabras
de contenido/palabras
de función
Utilización
de la sintaxis
Parafasias
Palabras
aisladas
Mayoría
de palabras
de contenido
Ninguna
construcción
Escasas
-X-
-X-
-X-
-X-
9 o más
palabras
Mayoría
de palabras
de función
Proporción
normal
Frecuentes
144 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Discusión del caso
El paciente 4 presenta una forma de afasia fluida con un promedio en la
longitud de la frase que excede las 9 palabras. Aunque produce palabras de
contenido (p. ej., «habla», «cerebro»), presenta evidentes problemas en la evo­
cación de palabras (p. ej., «y otras cosas») lo que sesga algo la proporción
contenido/función hacia «vacío». La muestra es un poco corta, por lo que es
difícil juzgar su capacidad para utilizar la sintaxis, aunque aparentemente
parece buena. No produce claras parafasias. Lo más importante es que este
enfermo demuestra una clara conciencia de sus problemas. La clasificación
de esta afasia en la categoría de «fluida» es imposible, si no se realizan prue­
bas adicionales.
De forma ocasional, algunos enfermos apenas recuerdan los aconteci­
mientos que acompañan a su ACV o presentan poca conciencia de sus pro­
blemas. En estos casos, el examinador debe preparar otras estrategias con
el objetivo de conseguir un flujo de habla, como se ilustra en el estudio de
caso 10.5.
ESTUDIO DE CASO 10.5
Discurso verbal
Examinador:
Paciente 5:
Examinador:
Paciente 5:
Examinador:
Paciente 5:
¿Qué le ha pasado?
No estoy seguro. Estaba todo porroso.
Bueno, ¿con qué se gana la vida?
Enfermero donde hago de enfermero pero ahora
cocena en Maine. Puedo decir esta parte pero el
resto no puedo decirlo.
Bien, ¿qué tal el servicio militar? ¿Qué hacía en el
servicio militar?
Bueno nos huimos ... fuimos ... allí. En vez de
ponerme como enfermero me pusieron donde se
cocina y eso. Esto es por... no, cuando fui. Empe­
cé en un sitio ... teníamos un sitio donde ellos ...
eh, sé qué es, pero no puedo. Es un sitio que tení­
amos allí, teníamos eh ... alto, ya sabes ... fuera...
ah ¿cómo se dice? Bien, no importa, los hombres
juegan ... vivían y tenían un avión ... y luego viví­
an en barracones vivían a l l í ... sus coches esta­
ban allí donde vivían con los coches o automóvi­
les. Ah, estoy hecho un lío.
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 145
Valoración del discurso verbal del paciente 5
Mejores promedios en
la longitud de la frase
Proporción de palabras
de contenido/palabras
de función
Utilización
de la sintaxis
Parafasias
Palabras
aisladas
Mayoría
de palabras
de contenido
Ninguna
construcción
Escasas
-X-
-X-
-X-
-X-
9 o más
palabras
Mayoría
de palabras
de función
Proporción
normal
Frecuentes
Discusión del caso
El enfermo número 5 presenta una afasia fluida, vacía de información rele­
vante. A diferencia del paciente 4, produce muchos errores parafásicos (p. ej.,
«porroso», «cocena», juegan» -éste por «trabajan» o «viven»—). Un test de com­
prensión auditiva y otro de repetición determinarían si se trata de una afasia de
Wernicke, de conducción o de una variedad de afasia sensorial transcortical.
Después de obtener las muestras de discurso verbal, podemos dar al enfermo
un descanso y pasar a la evaluación de su comprensión auditiva.
C. EVALUAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA
Cuando se evalúa la comprensión auditiva, hay que asegurarse de que el enfer­
mo tenga preservadas las vías de salida necesarias para demostrar fidedigna­
mente que existe una comprensión de la palabra hablada. Algunos cuadros clí­
nicos, como el que se observa en una apraxia severa, pueden interferir en las
respuestas simples de señalar y en la capacidad para indicar «sí» o «no»; en estos
casos, un error en dar la respuesta correcta sería secundario a la apraxia y no
tendría nada que ver con los problemas en la comprensión. Desde la perspecti­
va de las vías de entrada, una pérdida auditiva periférica también puede produ­
cir resultados sesgados o negativos, por lo que debería obtenerse información
sobre el estado auditivo, en particular en la tercera edad.
Otros problemas, que son extrínsecos a la comprensión auditiva y que tam­
bién pueden interferir en la ejecución, son los problemas de naturaleza visual
o visuoespacial. Así, algunos enfermos afásicos con idus en el hemisferio izquier­
do, pueden presentar una hemianopsia homónima derecha que les impide ver
los estímulos situados en el lado derecho de la línea media. Además, otros
pacientes con afasia pueden presentar el síntoma de inatención en el lado dere­
cho del espacio. Aún otros, pueden tener dificultades en la discriminación visual
o en la exploración de estímulos dibujados, cuando deben hacer elecciones
correctas.
146 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Un último factor que complica la evaluación de la comprensión auditiva es la
presencia de problemas en la memoria verbal. Cuando los estímulos exceden la
longitud de una sola palabra, la memoria auditivo-verbal puede interferir en la
actuación. Así, aun cuando se evalúe informalmente la comprensión auditiva, el
examinador debe controlar los déficit en ciertas variables como la apraxia, la pér­
dida auditiva, las alteraciones visuoespaciales y la memoria verbal, pues todas ellas
pueden interferir en el examen, llegando incluso a invalidarlo.
1. Conceptos básicos
Como se mencionó en el capítulo 4, en el diagnóstico diferencial de la afa­
sia existe un deterioro relativo y una preservación relativa de los diversos aspec­
tos del lenguaje. En el caso de la comprensión auditiva, puede suceder que nin­
gún paciente con afasia experimente una pérdida total de la capacidad para
entender los mensajes auditivos. De forma similar, son pocos los enfermos afá-
sicos que presentan una total preservación de la comprensión auditiva. No obs­
tante, para evaluar esta variable, habría que diseñar un test capaz de detectar
las pequeñas islas de capacidad preservada en enfermos con alteraciones serias
y, al mismo tiempo, las pequeñas áreas deficitarias en pacientes con alteracio­
nes moderadas. Por esta razón, los tests estandarizados de la afasia incluyen
una diversidad de tareas que evalúan la comprensión de palabras aisladas, fra­
ses y párrafos, así como las órdenes sencillas y complejas. Además, estas tareas,
por lo general, utilizan estímulos que incluyen un amplio abanico de categorí­
as sintácticas y semánticas, y donde se controlan variables como la carga emo­
tiva, la familiaridad, la frecuencia de uso y la longitud. Esta forma de evaluación
«en profundidad» está fuera del alcance de un examen informal, aunque algu­
na de estas tareas y variables también pueden utilizarse en un examen en la
cabecera del paciente.
La experiencia clínica y experimental muestra que los sujetos con afasia, como
grupo, responden mejor a preguntas relacionadas con su vida personal (p. ej.,
«¿Está casado/a?») que a interrogantes de hechos más neutros (p. ej., «¿Hace sol
hoy?»). Además, las órdenes que se suelen dar de un modo natural y frecuente
(p. ej., «¡Corra la silla!») se cumplen de forma más correcta que las órdenes poco
frecuentes (p. ej., «¡Golpee el libro!»). La frecuencia de uso es una importante
variable en el lenguaje (p. ej., «silla» versus «heno»), pero la carga emotiva puede
ensombrecerla (p. ej., «dinero» versus «reloj»),
2, Comprensión de órdenes y de palabras aisladas
Tras obtener una muestra dé discurso, debemos decir al paciente «¡Bien! Ahora
dejaremos de hablar. ¿Cómo está su oído? ¿Tiene algún problema para com­
prender lo que dice la gente?». La respuesta del enfermo a esta pregunta a menu­
do revela una conciencia del déficit. Debemos continuar, «Veamos cómo com­
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 147
prende...» y, entonces, comenzaremos a evaluar la comprensión con órdenes
«naturales» donde la apraxia de las extremidades no pueda interferir (p. ej., «¡Acer­
que un poco su silla!» o «¡Siéntese más redo!»). Otra orden muy recomendable es
«¡Cierre los ojos!» (en un estudio de Nicholas y Helm-Estabrooks, en 1994, reali­
zado con 51 sujetos con afasia grave, encontraron que el 90% realizaban esta
orden inmediatamente). Después de volver a abrir los ojos, les damos la instruc­
ción «¡Mire alrededor de la habitación!», lo que permite una transición para poder
evaluar la comprensión de palabras aisladas.
Una forma de evaluar la comprensión de palabras aisladas consiste en pedir
al enfermo que señale algunos objetos dentro de la habitación (p. ej., «¡Señale... el
techo!»). Esta tarea también permite valorar el vocabulario de baja frecuencia (p.
ej., «¡Señale... la fuente de iluminación!») y las órdenes complejas (p. ej., «¡Señale... el
suelo y luego la salida!»).
Nota: un examinador inexperto a menudo acompaña las órdenes con
gestos o con el movimiento de los ojos, lo que representa una ayuda para
el enfermo y distorsiona los resultados de la evaluación. Cuando se eva­
lúa la comprensión auditiva, es importante evitar estas ayudas. De forma
similar, el examinador debe hablar con una entonación y un volumen
normales.
Algunos pacientes presentan problemas concretos en la comprensión de los
nombres de las partes del cuerpo, lo que se puede valorar fácilmente, pero no
antes de ayudar al paciente a realizar el cambio que supone el pasar de señalar
los objetos de una habitación a señalar las partes de su cuerpo: «¡Bien! Ahora
vamos a hacer algo diferente. Le voy a pedir que señale algunas partes de su
cuerpo» (tocando ligeramente su oreja, su codo o su rodilla): «Ahora señale...».
Es necesario incluir estímulos de alta y de baja frecuencia, incluyendo articula­
ciones y órganos internos (la nariz, la mejilla, el muslo, el codo, el corazón, los
pulmones, entre otros).
Algunos pacientes que no comprenden los nombres de las partes del cuer­
po pueden ser capaces de entender palabras asociadas con las partes del cuer­
po (p. ej., «¿Dónde está su pendiente?»): p. ej., algunos pacientes que no son capa­
ces de señalar su mejilla o su cabello pueden, en cambio, responder de forma
correcta a órdenes naturales como «Tiene una mancha en la mejilla; ¡quítesela
frotando!» o «¡Arréglese el pelo!». Es normal ver pacientes con afasia intensa que
no pueden responder adecuadamente cuando se les dice «¿Dónde están sus
gafas?», pero que responden rápida y correctamente a la orden «¡Quítese las
gafas!». De igual forma, algunos enfermos que son incapaces de señalar obje­
tos en una habitación, pueden llevar a cabo una orden natural como «¡Apague
las luces!» o «¡Cierre la puerta!». Cuando los pacientes fallan en señalar objetos
como éstos, el examinador debería intercalar las palabras que se pretende eva­
luar en órdenes naturales, tanto como sea posible.
148 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Nota: cuando se evalúa la comprensión auditiva, debemos anotar si los
enfermos repiten espontáneamente nuestras palabras sin la evidencia de
que las comprenden. Este fenómeno puede representar un «alejamiento
del significado de las palabras» que en algunas ocasiones se asocia a una
afasia sensorial transcortical.
3. ¿Qué puede hacerse con poco dinero?
El dinero es una herramienta clínica muy buena que permite a los logopedas
evaluar la comprensión auditiva, la denominación e, incluso, las capacidades mate­
máticas. El dinero, además, es universalmente familiar y muy común, que pre­
senta una carga emotiva para mucha gente. Al analizar la comprensión, pode­
mos colocar diversas monedas y billetes ante el enfermo y pedirle que denomine
dinero concreto (p. ej., una moneda o un billete), combinaciones (p. ej., trabajar
con dos monedas o con dos billetes) o cantidades que requieran un cálculo (p.
ej., una suma de billetes y monedas). Los pacientes con afasia importante a menu­
do responden bien a preguntas como «¿Qué billete quiere que yo le dé?» eligien­
do las denominaciones de mayor importe.
Algunos exámenes estandarizados de la afasia evalúan la comprensión de
otras categorías de palabras, como colores, acciones o letras; sin embargo, por
cuestiones de tiempo y de conveniencia, estas categorías pueden omitirse en un
examen informal, continuando la evaluación con la exploración de la capacidad
de denominación.
D. EVALUACIÓN DE LA DENOMINACIÓN
1. Conceptos básicos
La anomia (es decir, la dificultad en la recuperación de palabras específicas)
representa el síntoma nuclear de la afasia. Por esto, es necesario que un examen
informal de la afasia incluya la evaluación de la capacidad de recuperar palabras.
La denominación por confrontación (mostrar al paciente un objeto y decirle «¿Qué
es esto?») es probablemente la forma más fácil de valorar la evocación léxica. Al
menos, es la más fácil de controlar. A diferencia de las tareas conversacionales, en
la denominación por confrontación, las palabras elegidas para denominar son
conocidas por el examinador y, también a diferencia de la denominación verbo-
verbal de la respuesta denominando -o denominación responsiva—(p. ej., «¿Con
qué se barre el suelo?»), no requiere un procesamiento auditivo más allá del nece­
sario para comprender el funcionamiento de la tarea. En el capítulo 4 hablamos
de los factores que hacen que la evocación categorial —o denominación «genera­
tiva»- (p. ej., listar animales) sea algo más que un test de recuperación de pala­
EXAMEN INFORMAL [«EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 149
bras, pero dijimos que nunca debe utilizarse como la única prueba para valorar
la capacidad de denominación; sin embargo, al mismo tiempo, se sabe que la evo­
cación categorial puede ser útil para enfermos con afasia moderada.
Por lo general, los estímulos utilizados en los tests estandarizados que valoran
la denominación por confrontación son dibujos. Esto permite una gran libertad
de acción en la elección de los estímulos, tanto en la clase de dibujos como en su
frecuencia; no obstante, el uso de dibujos introduce la posibilidad de una mala
denominación debida a una errónea percepción visual (p. ej., un enfermo que per­
cibe una armónica como un autobús de dos pisos). En un examen informal, se
utilizan normalmente objetos reales, por lo que sólo en raros casos de agnosia
visual para los objetos se puede justificar que algunos problemas en el reconoci­
miento visual son los causantes de errores en la denominación. Si se sospecha la
presencia de este síndrome, deben utilizarse aproximaciones alternativas a la deno­
minación por confrontación, como la identificación de estímulos por medio de las
modalidacfes táctil u olfatoria.
2. Denominación por confrontación
Ciertas variables como la frecuencia de uso, la longitud, la complejidad fono­
lógica, la categoría semántica o la carga emotiva influyen en la denominación. En
un examen informal, el examinador debe intentar controlar la mayoría de estas
variables, a ser posible en un corto período de tiempo. En la sección dedicada a
la evaluación de la comprensión auditiva, recomendamos el uso del dinero como
estímulo a causa de su familiaridad, universalidad, alta frecuencia y emotividad.
Los mismos estímulos pueden ahora utilizarse para la denominación (p. ej., 5 euros,
10 dólares). Al mismo tiempo, es importante incluir estímulos que se relacionen
con palabras de baja frecuencia, pero existentes en el vocabulario de los sujetos.
Para valorar palabras de baja frecuencia recomendamos usar un reloj estándar y
la americana o chaqueta del examinador; aunque los nombres «reloj» y «america­
na» (o «chaqueta») son de una frecuencia relativamente alta, los nombres de las
partes de estos objetos caen en el rango de baja frecuencia (p. ej., números, mane­
cillas o agujas, correa, hebilla, cristal; bolsillo, cuello, manga, solapa, puño). Tras
evaluar la denominación de las partes de un reloj, normalmente pedimos al enfer­
mo que nos diga la hora, y utilizamos esta información como una pequeña prue­
ba de esta capacidad altamente comunicativo-funcional.
Anteriormente, mencionamos que algunos sujetos afásicos presentan pro­
blemas específicos en la comprensión de los nombres de las partes del cuerpo.
De forma similar, también presentan dificultades para denominar éstas. A pesar
de todo, la denominación de las partes del cuerpo nunca debe utilizarse como
única prueba de la denominación por confrontación, porque puede tratarse de
un problema aislado. Para evaluar esta capacidad, el examinador señalará las par­
tes de su cuerpo y preguntará «¿Cómo se llama esto?» o «¿Esta parte?». Una vez
más, la frecuencia de uso afectará a la actuación del paciente (p. ej., «ojo» vs. «fren­
te», «brazo» vs. «codo»).
150 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
3. Evocación categorial
En el capítulo 4 expusimos las capacidades necesarias para recordar y pro­
ducir con éxito listas de nombres relacionados con ciertas categorías semánti­
cas específicas, como p. ej. «animales». Esta tarea incluye la utilización de una
subclasificación para guiar la búsqueda (p. ej., animales de granja, animales del
zoo) y el mantenimiento en la memoria de trabajo de las palabras ya emitidas.
Mencionamos esto porque las tareas de evocación categorial imbrican diversas
capacidades cognitivas que hacen que, personas con diferentes formas de daño
cerebral, puedan obtener una puntuación por debajo de lo normal, incluso en
casos no asociados con afasia. Al mismo tiempo, la evocación categorial puede
ser útil para detectar formas moderadas de afasia, así como para los objetivos de
un examen informal.
Normalmente, pedimos a los pacientes que denominen tantos animales como
puedan en un minuto de recuerdo libre (como pauta, debe tenerse en cuenta que
el promedio de los sujetos no-lesionados cerebrales es de 16 a 18 nombres de
animales en este período de tiempo). Comenzaremos estableciendo la tarea de
la siguiente forma: «Ahora, vamos a hacer algo que puede parecer un poco extra­
ño. Quiero ver cuántos animales puede decir en un minuto. Diga cualquier ani­
mal que le pase por la cabeza. Comience ahora». Lo más normal es que los suje­
tos comiencen con palabras de alta frecuencia (como «perro» y «gato») y, a
continuación, sigan con la utilización de estrategias de agrupación semántico/con­
ceptuales (como los animales de casa o mascotas, los animales de granja, los ani­
males del zoo, etc.). Dentro de estas categorías, pueden producir subcategorías
como «gatos grandes y salvajes» (p. ej., león, tigre, pantera, leopardo) o «grandes
animales africanos» (p. ej., elefante, rinoceronte, hipopótamo). A pesar de esto,
algunos enfermos afásicos presentan alteraciones en las agrupaciones semánti­
cas, como sugieren respuestas dispersas como «cerdo... mono... pez». En ocasio­
nes, un paciente perderá el núcleo, como sucedió en la respuesta del propietario
de un restaurante italiano, quien dijo «vaca, caballo, pollo, ternera, cerdo, albón­
digas». En este caso, el examinador debe reestablecer la tarea diciendo: «¡Eh! Ha
cambiado de tema. Le he pedido nombres de animales».
Después de obtener la información relacionada con la denominación, debe­
mos pasar a la evaluación de la repetición. La información sobre la repetición es
c^encial para determinar si un enfermo presenta una forma clasificable de afasia
y para pensar en las opciones terapéuticas.
E. EVALUACIÓN DE LA REPETICIÓN
1. Conceptos básicos
La repetición en pacientes afásicos siempre debe evaluarse, porque la capa­
cidad de repetir puede utilizarse para distinguir síndromes dentro de las cate­
gorías de afasia fluida y no-fluida (p. ej., afasia de Broca vs. afasia motora trans-
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 151
cortical, afasia de Wernicke vs. afasia sensorial transcortical, afasia de conduc­
ción vs. afasia anómica). Además, la oportunidad de repetir las palabras del exa­
minador pueden desbloquear algunas capacidades residuales del habla, infor­
mación que puede utilizarse para guiar el enfoque terapéutico. Los tests de
repetición asumen que los enfermos tienen preservadas las capacidades de
audición periférica, atención y memoria auditivo-verbal, necesarias para reali­
zar estas pruebas. Si, p. ej., un paciente produce la palabra «clave» como res­
puesta a la palabra «llave», se debe evaluar la audición para determinar si es o
no la fuente del error. Los problemas con la memoria verbal se manifestarán
en estímulos de larga longitud y podrán ser indicativos en respuestas del tipo
«He olvidado lo que decía».
La mayoría de los parámetros que influyen en la ejecución de otras pruebas
del lenguaje, afectan a la ejecución de la repetición: frecuencia de uso, categoría
semántica, carga emotiva, complejidad fonológica, longitud y categoría gramati­
cal. Todas estas variables deben tenerse en consideración cuando se eligen los
estímulos.
2. Repetición de palabras aisladas y de sintagmas
Cuando pedimos a los enfermos que repitan palabras y sintagmas, el exa­
minador debe utilizar una entonación natural y clara. Sólo en los casos más
agudos de afasia se produce la falta de respuesta ante la repetición de pala­
bras aisladas. Las clases de errores que pueden encontrarse incluyen parafa­
sias literales y verbales, neologismos, comentarios, paráfrasis (o circunloquios),
perseveraciones y respuestas parciales. El examinador debe anotar los errores
y recordar que algunas veces las respuestas erróneas pueden guiar la elección
de los siguientes estímulos. Es posible «obtener beneficios» de las respuestas
erróneas de los enfermos y facilitar su actuación en la forma descrita en el
capítulo 14.
Por lo general, debemos comenzar diciendo al paciente, «¡Bien! Ahora inten­
taremos que usted repita algunas palabras después de que yo las diga. ¿Puede
usted decir...?» (comenzando con las palabras monosílabas que empiezan con
consonantes sonoras fácilmente visualizables; p. ej., «bar»). La experiencia clíni­
ca muestra que palabras como «pizza» o «dólan>2son buenos estímulos bisíla­
bos, y un sintagma con una correcta entonación como «Te quiero», a menudo
proporciona respuestas, incluso en pacientes con afasia intensa. La repetición
de números (p. ej., «ciento setenta y dos») es particularmente difícil para enfer­
mos con afasia de conducción, mientras que otros pacientes expresan impor­
tantes dudas ante sintagmas formados por diversas palabras de función (p. ej.,
«Ella puede estar contigo»). Algunos sujetos afásicos pueden encontrar dificul­
tades sólo en los trabalenguas (p. ej., «tres tristes tigres»), mientras que otros, con
2 En inglés, se suele usar «money» como palabra bisílaba. Una buena aproximación en español sería
el bisílabo «dólar».
152 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
un habla muy restringida, sólo pueden repetir sus propias expresiones estere­
otipadas (p. ej., «¡No me digas!»). El típico sintagma «no ifs, ands, or but» («sin
condiciones ni peros»)3, por lo general, produce dudas incluso en pacientes con
afasia moderada, por lo que se utiliza comúnmente en los tests de repetición.
III. TAREAS OPCIONALES DE EVALUACIÓN
A. LECTURA Y ESCRITURA
1. Conceptos básicos
Una evaluación adecuada de la lectura y de la escritura necesita bastante tiem­
po, como ya se señaló en el capítulo 5. Por esta razón, pueden omitirse de un
examen informal de la afasia; sin embargo, hay una situación en la que siempre
es imprescindible valorar informalmente la lectura: cuando un enfermo presen­
ta una pobre comprensión auditiva, incluso de palabras aisladas. En estos casos,
queremos saber si la decodificación de los estímulos escritos es mejor para la
comunicación y si también puede funcionar como un trampolín para el trata­
miento (ver, p. ej., el capítulo 23). Al igual que para la escritura, evaluaremos bre­
vemente esta capacidad, cuando un paciente presente una limitada o una ausen­
te producción del habla. Esto nos permite determinar si la escritura puede servir
como una modalidad inmediata para comunicarnos y si es tratable para la reha­
bilitación (como se describe en el capítulo 20).
2, Lectura
Si un enfermo tiene una pobre actuación en un examen informal de la com­
prensión auditiva, seguiremos inmediatamente con este test breve y superficial de
comprensión lectora.
Nota: es importante recordar que la lectura en voz alta no es una prueba
de comprensión lectora. Algunos enfermos son incapaces de leer en voz
alta, pero mantienen una comprensión de las palabras escritas. Otros, en
cambio, pueden leer en voz alta sin comprender lo leído.
Normalmente, es difícil que los pacientes adquieran el conocimiento de órde­
nes escritas: así, p. ej., cuando se les muestra la orden «Señale la puerta», algu­
nos pacientes intentan leer la orden en voz alta sin entender que deben llevar a
3 Este sintagma es especial en inglés porque todos los estímulos que lo forman son palabras
de función.
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 153
cabo la acción pedida. En un breve test de comprensión lectora colocaremos estí­
mulos ante los enfermos y escribiremos las palabras correspondientes en un
papel (p. ej., «moneda», «reloj», «hebilla»), mostrándoselas una a una para su iden­
tificación. A los pacientes se les pide que señalen el objeto que representa la pala­
bra. Una vez más, se trata de un test superficial de comprensión lectora; pero si
un enfermo particular decodifica los estímulos escritos mejor que los orales,
podremos explorar esta capacidad de forma más profunda en el examen infor­
mal. Las implicaciones comunicativo-funcionales de esta capacidad son impor­
tantes y esta información debe ser transmitida por las personas que interactúan
con las personas con afasia.
3. Escritura
La escritura de los pacientes que se ven afectados intensamente en su capaci­
dad no-verbal, también debe evaluarse en un examen superficial en la cabecera
del paciente para determinar si esta modalidad de producción puede tener un valor
comunicativo y si debería evaluarse más a fondo utilizando un test estandarizado
como el TBDA. Por lo general, una valoración breve e informal de la escritura sigue
inmediatamente a la evaluación de la denominación, cuando un paciente esté res­
tringido verbalmente. Algunos individuos con afasia son incapaces de hablar, pero
pueden escribir de forma correcta algunas palabras o algunas partes de palabras
que produzcan el mensaje pretendido (p. ej., «reoj» por «reloj»). Para valorar esta
capacidad, ofreceremos a los pacientes un bolígrafo y un papel y le pediremos que
escriba los nombres de los estímulos que son incapaces de denominar en voz alta.
Si un sujeto está relativamente mejor para escribir que para hablar, entonces esta
capacidad debe analizarse en profundidad con algún instrumento estandarizado,
con vistas a la realización de un programa terapéutico escrito. Además, esta infor­
mación debe ser transmitida por las personas que interactúan diariamente con las
personas afásicas, por lo que debemos animar a los sujetos para que escriban
mensajes. A pesar de esto, hay que advertir que los trastornos de la escritura, con
frecuencia, son iguales o peores que los trastornos de la producción oral. Muchos
enfermos con afasia grave no son capaces de comunicarse por escrito o de utili­
zar un tablero alfabético para favorecer la comunicación.
B. APRAXIA DE LAS EXTREMIDADES Y APRAXIA ORAL
Como se expuso en el capítulo 6 en relación con el tema de la apraxia ideo-
motora, el trastorno de los movimientos aprendidos suele acompañar a la afasia.
En casos de afasia importante, la apraxia puede imposibilitar la compensación, por
medio de la comunicación gestual, de las capacidades verbales restringidas, si no
se realiza un tratamiento específico (ver capítulo 18). De forma ocasional, los pacien­
tes con afasia intensa presentan formas moderadas de apraxia, aunque retienen
el potencial natural de la comunicación gestual. Así, una breve valoración de las
154 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
praxias siempre estará justificada cuando se examinen enfermos con una pobre
capacidad de expresión verbal. En otros casos, las praxias pueden examinarse
cuando se completa el examen clínico.
La evaluación informal de la apraxia comenzará con la siguiente instrucción:
«Ahora quiero que haga algunas cosas sin hablar. Use su mano para mostrarme
cómo dice adiós. Esta orden intransitiva con el miembro puede seguirse de otra
que requiera el movimiento aislado de los dedos de la mano (p. ej., «¡Muéstreme
cómo hace autostop!»). A continuación, debemos valorar un movimiento de las
extremidades transitivo (p. ej., «Suponga que tiene un martillo. ¿Cómo clavaría un
clavo?»). Para establecer la serie de movimientos orales, diremos: «¡Bien! Ahora
vamos a hacer algo diferente. Esta vez, utilice su boca; pero no hable». Daremos,
entonces, órdenes orales intransitivas (p. ej., «¡Saque la lengua!») y transitivas (p.
ej., «Imagine que tiene un pastel de cumpleaños. ¡Apague todas las velas!»). Si en
una orden se obtiene una pobre ejecución, el examinador debe reproducir el
movimiento y animar al paciente para que lo imite. Si se obtiene una pobre eje­
cución, incluso en la imitación de un «soplido», podemos usar una cerilla encen­
dida como ayuda para desbloquear la ejecución del enfermo (es decir, soplar pri­
mero una cerilla encendida, a continuación una apagada y, por último, soplar
otra vez a la orden sin la ayuda visible).
C. CANTO
Hay muchas personas a las que no les gusta cantar o sienten vergüenza cuan­
do se les pide que canten; sin embargo, cuando los pacientes son incapaces de
producir el habla bajo cualquier circunstancia, necesitamos valorar los efectos del
canto en la producción verbal. S¡ el canto posee un efecto facilitador, poseerá
importantes implicaciones en el tratamiento (ver capítulo 16). Preguntaremos, «¿Le
gusta cantar?» y, sin hacer caso a la respuesta, «¡Bueno! Intentaremos cantar para
ver si esto le ayuda a hablar. ¿Qué tal el cumpleaños feliz?». Entonces, comenza­
remos a cantar, pidiendo al paciente que se una, cantando al unísono. Esto faci­
litará su producción verbal, sobre todo si poco a poco nosotros vamos callando
y animamos al sujeto para que cante él solo. A veces, esta estrategia tiene un efec­
to desbloqueador inmediato sobre el habla, por lo que debemos animar al enfer­
mo para que intente cantar otra canción también muy conocida, como «Asturias,
patria querida». Aquellos enfermos que sean incapaces de expresarse verbalmente
durante todo el examen, pero que pueden producir algunas palabras cantando,
tendrán una experiencia emocional con esta prueba. En estos casos, esta «nota
alta» será un buen momento para finalizar la evaluación informal.
O. CONCLUYENDO EL EXAMEN INFORMAL
Como conclusión de la evaluación informal, siempre preguntaremos al enfer­
mo si tiene que hacernos alguna pregunta. Esto no se incluye sólo por cortesía,
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 155
sino también para proporcionar al paciente una oportunidad de expresar sus
inquietudes y para obtener información que podría haber pasado por alto.
IV. IDEAS FINALES SOBRE EL EXAMEN INFORMAL
Al inicio de este capítulo dijimos que durante los estados agudos, cuando los
enfermos pueden evolucionar rápidamente, sería apropiado un examen informal,
si se persigue el objetivo de explorar las capacidades preservadas y debilitadas
de sujetos afásicos para planificar su tratamiento y para enseñar a los futuros
especialistas. En nuestro medio, la afasia «pasa ronda» semanalmente en forma
de conferencia de caso único interdisciplinar, donde los pacientes son examina­
dos por un afasiólogo experimentado que discute los resultados del examen con
sus colegas. Se discute la clasificación de la afasia del paciente, el grado de inten­
sidad y otros déficit neuroconductuales, proporcionando sugerencias de mane­
ra inmediata para maximizar la comunicación del enfermo y recomendando las
aproximaciones necesarias para el tratamiento terapéutico. También se discute el
pronóstico para que exista una mejoría con y sin el tratamiento. Aunque cada
examinador posee un estilo propio, la flexibilidad y la creatividad se utilizan siem­
pre para obtener la información principal para un correcto diagnóstico, pronós­
tico y planificación del tratamiento. Con este mismo entusiasmo, preparamos un
formulario para un examen informal (ver apéndice 10.A). No es necesario que
estas sugerencias se sigan rígidamente, porque se corre el riesgo de convertir el
examen informal en uno formal. En su lugar, se pretende que sirva de guía para
logopedas con menor experiencia, hasta que consigan las habilidades para nave­
gar con el examen informal de la afasia usando su propio ritmo.
BIBLIOGRAFÍA
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trastornos relacionados. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
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Editorial Médica Panamericana.
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Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Nlcholas, M. y Morgan, A (1989). Boston Assessment ofSeve-
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Nicholas, M. y Helm-Estabrooks, N. (1994). Patterns of language perseveration and loss in global
aphasla. Seminars in Speech and Language, 15 (1), 37-52.
West, J. F., Sands, E. y Ross-Swain, D. (1998). Bedside Evaluation Screening Test. Austin, TX: PRO-ED.
156 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 10. A
Sugerencias para un examen informal
Nota: las respuestas de los pacientes se deben utilizar para realizar las
modificaciones oportunas en las tareas sugeridas y en la elección de los
estímulos, así como para aumentar la ejecución de los enfermos con tras­
tornos más serios y para identificar los déficit en pacientes con trastor­
nos moderados.
Objetos para realizar el examen: cerillas, un reloj normal, diversas monedas y
billetes, un bolígrafo y papel.
Ropa: una americana con cuello, solapa, bolsillos, etcétera.
I. TAREAS CENTRALES
A. Obtener una muestra de discurso
Pregunta de la conversación: «¿Qué le ha pasado?».
Hay que realizar pruebas adicionales si no se obtiene la suficiente muestra del
habla:
- ¿Recuerda la llegada del hombre a la luna? ¡Hábleme de ella!
- ¿Qué problemas tiene ahora?
- ¿A qué se dedicaba (dedica)?
B. Evaluación de la comprensión auditiva
¡Siéntese más recto!
¡Cierre los ojos!
¡Ábralos!
¡Mire alrededor de la habitación!
¡Señale la puerta!
¡Señale el techo!
¡Señale la fuente de iluminación!
¡Señale el suelo y luego la puerta de salida!
Transición hacia la identificación de las partes del cuerpo:
- ¡Señale su nariz!
- ¡Señale su mejilla!
- ¡Señale su codo!
- ¿Dónde están sus pulmones?
Si no identificara la «mejilla»:
- Tiene una mancha en la mejilla; ¡quítesela frotando!
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA 157
APÉNDICE 10. A (continuación)
Sugerencias para un examen informal
Colocar ante el enfermo monedas y billetes diferentes en orden aleatorio':
—¿Dónde está el penique?
—¿Dónde están los 5 centavos?
—Déme los cinco centavos y el penique.
—Déme seis dólares.
—¿Qué billete es el más valioso?
C. Evaluación de la denominación
Coja un reloj estándar:
¿Cómo se llama esto que le señalo?
—Reloj.
—Correa.
—Números.
—Hebilla.
—Manecilla/aguja.
—Cristal.
Con la americana del examinador:
¿Cómo se llama esto (o esta parte de la americana)?
—Americana.
—Bolsillo.
—Cuello.
—Manga.
—Solapa.
—Puño.
Con dinero:
¿Qué es esto?
—Penique.
—Centavo.
—Cinco dólares.
Opcional: use esta prueba para detectar problemas moderados.
Evaluación categorial: número de animales en un minuto (ver el texto del capí­
tulo para dar las instrucciones oportunas).
1 Este ejercicio deberá adaptarse a las monedas y billetes de cada país. A modo de ejemplo, aquí se
incluyen «peniques», «centavos» y «dólares».
158 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 10. A (continuación)
Sugerencias para un examen informal
D. Evaluación de la repetición
Repita después de mí...
- Bar.
- Pizza.
- Dólar.
- Te quiero.
- Ella puede estar contigo.
- Ciento setenta y dos.
- Tres tristes tigres.
II. TAREAS OPCIONALES
A. Breve evaluación de la lectura
(Si las respuestas al examen de la comprensión auditiva son pobres).
Muestre al enfermo las siguientes palabras escritas, una cada vez, para que las
identifique. Indíquele, además, que debe señalar las partes del cuerpo escritas:
- Nariz.
- Mejilla.
- Codo.
- Pulmones.
Coloque diferentes monedas y billetes ante el paciente. Muéstrele las siguien­
tes palabras escritas para que las empareje:
- Penique.
- Centavo.
- Seis dólares.
B. Breve evaluación de la escritura
(Si las respuestas al examen de la denominación son pobres).
Coloque un trozo de papel delante del enfermo y déle un bolígrafo. Indique un
objeto o una parte del objeto y pida al paciente que lo escriba:
- Reloj.
- Hebilla.
- Americana.
- Puño.
- Penique.
- Dólar.
EXAMEN INFORMAL [«EN LA CABECERA DEL PACIENTE») OE LA AFASIA 159
APÉNDICE 10. A (continuación)
Sugerencias para un examen informal
C. Breve evaluación de las praxias
(Si el enfermo tiene restringida severamente su capacidad verbal).
Utilice su mano y, sin hablar, muéstreme cómo...
—Dice adiós.
—Hace autostop.
—Usaría un martillo para clavar un clavo.
Ahora, vamos a hacer algo diferente. Sin hablar, muéstreme cómo...
—Saca la lengua.
—Apaga las velas de un pastel de cumpleaños.
(Si es incapaz de ejecutar las órdenes, proporciónele un modelo para imitar. Si
no puede imitar un soplido, utilice una cerilla encendida, después una cerilla apa­
gada y, por último, la orden sin ayuda).
D. Evaluación del canto
¿Le gusta cantar? ¡Bien! Veamos si el canto le ayuda a hablar.
Ayude al paciente a cantar «Feliz cumpleaños».
(Si el canto facilita el habla, intente con otra canción familiar).
EXAMEN COGNITIVO
El examen de todos los dominios cognitivos es de gran importancia para el
diagnóstico y la rehabilitación adecuados de las personas con afasia. La tarea no
es fácil, en especial en los casos de afasia y apraxia intensas, donde los trastor­
nos del lenguaje y grafomotor pueden provocar que la realización de las prue­
bas y la interpretación sean difíciles. De forma ideal, el examen cognitivo debe
realizarlo un neuropsicólogo entrenado en la evaluación de sujetos afásicos; sin
embargo, en muchos entornos clínicos, estos profesionales no existen. Por esta
razón, es imperativo que cualquier especialista en afasia tenga un conocimiento
básico de las funciones cognitivas (es decir, atención, memoria, lenguaje y capa­
cidades ejecutiva y visuoespacial), así como de los procedimientos necesarios
para evaluar estas funciones.
La afasia es un trastorno del lenguaje; entonces, todas las personas con afa­
sia presentan una alteración en la capacidad lingüística. Es impredecible saber si,
en presencia de la afasia, aparecen alteraciones en otros aspectos cognitivos, aun­
que parece ser que está ligado al grado de la afasia. Así, p. ej., Helm-Estabrooks,
Bayles, Ramage y Bryant (1995) no encontraron ninguna correlación estadística­
mente significativa entre la intensidad de la afasia y las capacidades cognitivas
no-verbales en 32 enfermos con afasia; no obstante, es dudosa la evaluación
precisa de las capacidades cognitivas en presencia de afasia porque las relacio­
nes entre la afasia y la denominada «inteligencia» continúa siendo un tema de
investigación.
La mayoría de tests neuropsicológicos dependen de la capacidad lingüística
en varios sentidos, de forma que su uso no sería adecuado para un paciente afá-
sico. Un ejemplo es el Test de Aprendizaje Verbal de California - Versión para Adul­
tos (California Verbal learning Test-Adult Versión; Delis, Kramer, Kaplan y Ober,
1987) en el que, valorando la capacidad de recordar palabras, primero se oyen
listas de palabras que después deben repetirse. Sin menospreciar este test, hay
que observar que la prueba de aprendizaje y memoria es virtualmente inútil como
medición de estas capacidades en pacientes afásicos, porque una ejecución pobre
podría ser el resultado de problemas verbales (p. ej., problemas en la compren­
sión de las palabras, dificultad para producir los estímulos, etc.). Incluso el popu­
lar minimental (JVIini-Mental State Exam; Folstein, Folstein y McHugh, 1975) pre­
senta una validez mínima con enfermos afásicos que, p. ej., estén completamente
orientados en lugar y en tiempo, aun cuando no sean capaces de formular o de
escribir el mes o el día, o su nombre.
UNI VERSI DAD DEL T ' "ARROLLO
n i n i i r \ - \
1 B2 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Otros tests neuropsicológicos incluyen pocas demandas verbales por lo que
son fiables en sujetos con afasia, lln ejemplo son las Matrices Progresivas Colo­
readas de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven 1995), un
test de razonamiento visual analógico que emplea patrones de diseños o dibu­
jos y sólo requiere señalar la respuesta para completarlo. Basso, De Renzi, Faglio-
n¡, Scotti y Spinnler (1973) realizaron el test de Raven y un conjunto de tests lin­
güísticos -de comprensión auditiva y de denominación- a 159 sujetos con ictus,
bien en el hemisferio derecho, bien en el izquierdo. Encontraron que la correla­
ción entre las puntuaciones de las matrices de Raven y las puntuaciones en los
tests verbales «era prácticamente de cero» (p. 726), proporcionando así evidencia
de que la actuación en test no-verbales cognitivos no puede predecirse sobre la
base del grado de afasia.
A pesar de las dudas que ofrece la evaluación de un amplio abanico de fun­
ciones cognitivas en sujetos con afasia, es esencial su realización. La capacidad
para compensar los déficit verbales y para maximizar el uso de aspectos verba­
les residuales, depende en gran medida de que todos los aspectos de la cogni­
ción puedan ser restablecidos al servicio de la comunicación y de otras activida­
des funcionales de la vida diaria. En este capítulo, revisaremos cinco dominios
principales de la cognición, su significado clínico y funcional y su evaluación en
presencia de afasia. No obstante, antes de comenzar esta revisión, discutiremos
la necesidad de obtener detalladas historias de cada individuo y de anotar las
conductas psicologico-emotivas del paciente, porque estos dos aspectos pueden
influir en la realización y en la interpretación del examen cognitivo.
i UlCfflBIl
1* n l a l U K I A
Antes de comenzar el examen cognitivo, el examinador debe obtener primero
toda la información médica, educativa, social y hasta demográfica (étnica), rela­
cionada con el paciente. Esta información le ayudará a determinar si irregularida­
des en la actuación pueden ser el resultado de una lesión cerebral que cursa con
afasia o se trata, en cambio, de otras variables como una alteración evolutiva del
aprendizaje, problemas psiquiátricos, abuso de drogas, lenguaje nativo, diferen­
cias culturales, estatus socioeconómico o, incluso, efectos normales de la edad.
Además, el examinador debería conocer la «inteligencia» (se defina como se defi­
na) premórbida del paciente, aunque es muy raro que las personas que acuden a
nosotros posean resultados de pruebas obtenidas justo antes del inicio de la afa­
sia. Sin esta información, lo que debe hacerse es realizar una estimación de las
capacidades cognitivas premórbidas. Algunas veces, el nivel de escolaridad puede
ser un indicador significativo (p. ej., se presume que un grado doctoral indica un
nivel alto de inteligencia); sin embargo, el nivel de escolaridad puede llevar a con­
clusiones erróneas. La gente mayor, en nuestra sociedad, puede haberse visto afec­
tada por crisis nacionales o por guerras que, din duda, habrán acortado su edu­
cación en una edad temprana. Los jóvenes de hoy pueden dejar voluntariamente
la escuela y, p. ej., iniciar una propia y exitosa empresa. En estos casos, el proce­
EXAMEN CDGNITIVO 163
samiento cognitivo puede ser superior (o más superior que) al de personas con
más nivel escolar; es decir, el historial laboral de una persona, más que su nivel de
escolarización, puede ser un buen indicador del grado de inteligencia premórbi-
da. Aunque personas con buenas capacidades cognitivas pueden tener proble­
mas por razones económicas, en otras ocasiones se observa una disminución
importante y continua en la productividad del trabajo, lo que con probabilidad
será un indicio de problemas con drogas o de trastornos psiquiátricos.
Muchos factores influyen en la ejecución de un test cognitivo. Así, debemos
intentar adquirir tanta información como sea posible a través de los informes
médicos del enfermo, de entrevistas con los familiares y de cuestionarios reali­
zados por los propios pacientes. Los datos que necesitamos para desarrollar la
historia son los siguientes:
- Fecha de nacimiento.
- Sexo.
- Etnia.
- Nivel de escolaridad.
- Antecedentes de trastornos evolutivos.
- Historia laboral.
- Aspectos de la vida premórbida.
- Entorno de la vida actual.
- Estado civil y parientes.
- Lenguaje materno y lenguajes hablados antes del inicio de la afasia.
- Dominancia manual personal y familiar.
- Fecha de inicio de la afasia.
- Causa de la afasia.
- Lugar de la lesión y cómo se ha determinado.
- Presencia y costado de hemiparesia.
- Presencia y costado de hemianopsia.
- Presencia y costado de negligencia visual.
- Otros problemas médicos.
- Medicamentos que toma.
- Antecedentes de traumatismos, problemas psiquiátricos, abuso de drogas,
etcétera.
II. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
PSICQLÓGICO-EMOTIVA
Cada persona posee ciertos rasgos de personalidad que influyen en su actitud
cuando realiza un test: p. ej., la necesidad de obtener unas buenas puntuaciones
provoca que algunas personas se sientan muy angustiadas, mientras que otras se
mantienen inalterables. Las personas con gran ansiedad podrían no obtener pun­
tuaciones iguales a las de personas calmadas, teniendo ambas el mismo nivel de
capacidad cognitiva; así, una extrema ansiedad puede invalidar los resultados de
164 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
las pruebas. Además, una lesión cerebral puede exacerbar nuestros rasgos natu­
rales de personalidad o provocar nuevos estados y características psicologico-
emotivos que influyan en la ejecución del test. El término conductas neuropsiquiá-
tricas se aplica, frecuentemente, a estos cambios inducidos por daños cerebrales,
entre los que se encuentran el letargo, la confusión, la desinhibición, el descon­
cierto, la falta de cooperación, la impulsividad y la labilidad emocional. Estas for­
mas de comportamiento pueden estar determinadas por la zona o el tipo de lesión
cerebral (p. ej., la desinhibición y la impulsividad se asocian con daños en el lóbu­
lo frontal, mientras que la labilidad está vinculada a múltiples infartos lacunares
subcorticales). El letargo y la confusión pueden ser signos de amplias lesiones
cerebrales, pero estas conductas también pueden proceder de actividades que se
asocian con crisis o de mezclas o dosis inadecuadas de medicamentos.
Como se discutirá con detalle en el capítulo 26, ciertas características conduc-
tuales pueden asociarse a formas específicas de afasia: p. ej., algunos sujetos con
afasia de Wernicke pueden parecer desconfiados y recelosos, mientras que otros
con afasia de Broca parecen desanimados y ansiosos.
Durante la evaluación, el examinador debe controlar y anotar las conductas
psicologico-emotivas de los pacientes por, al menos, tres razones. En primer lugar,
el logopeda querrá considerar los efectos que tienen estos comportamientos sobre
la validez de las pruebas. En segundo lugar, esta información puede tener un valor
diagnóstico y ayudar al examinador a determinar la etiología o la localización de
la lesión. Por último, los logopedas utilizan esta información para planificar los
programas de rehabilitación individualizados. Así, las observaciones relacionadas
con las conductas psicologico-emotivas de los enfermos siempre se incluirán en
el informe de la evaluación cognitiva.
III. DOMINIOS DE LA COGNICIÓN Y MÉTODOS
DE EVALUACIÓN
Definir la cognición como un concepto global es común en la literatura rela­
cionada con la psicología general, la ciencia cognitiva y la filosofía. Además, los
autores de la mayoría de libros dedicados al tema de la inteligencia, definen y
describen los componentes de la cognición e intentan proporcionar la síntesis
conceptual de éstos. Neisser (1967), p. ej., afirmaba que la cognición son todos
los procesos por los que los estímulos sensoriales se transforman, se reducen,
se elaboran, se almacenan, se recuperan y se utilizan. Con esta definición resu­
mida como punto de partida, describiremos cinco dominios de la cognición y los
métodos que los especialistas de la afasia pueden emplear para evaluarlos. Al
hacer esto, corremos el riesgo de dividir en categorías los conceptos que casi con
toda seguridad se superponen e interactúan. Queremos argüir que los tests y las
tareas usadas para evaluar los componentes específicos de la cognición no valo­
ran, de hecho, sólo esa capacidad particular: se observa esto, p. ej., cuando se
habla de tests para evaluar la «función ejecutiva» y de tareas de «atención soste­
nida». Los científicos de corte cognitivo toman en consideración estas designa-
EXAMEN COGNITIVO 165
dones imprecisas, porque algunas pruebas pueden imbricar una función cogni-
tiva dada: p. ej., la tarea de trazar una ruta dentro de un laberinto puede utilizar­
se para valorar la función ejecutiva, porque requiere una planificación y una pre­
visión, así como la capacidad de elegir rutas alternativas; sin embargo, al mismo
tiempo se necesitan buenas capacidades visuoespaciales y grafomotoras para
una ejecución exitosa, así como la participación de la atención y de algunos aspec­
tos de la memoria.
Teniendo presentes estas advertencias, describiremos ahora estos cinco domi­
nios de la cognición (atención, memoria, lenguaje, función ejecutiva y función
visuoespacial), discutiremos su relevancia clínica y funcional y describiremos las
tareas que los especialistas pueden usar para evaluar estos componentes en suje­
tos con afasia. De igual forma, ilustraremos y discutiremos los distintos errores
observados, incluyendo ejemplos de respuestas de pacientes afásicos en algu­
nas de estas tareas.
A. ATENCIÓN
1, Definición de la atención
Algunos psicólogos cognitivos separan la atención de la concentración, pero
probablemente la concentración no es más que un aspedo de la atención. Siguien­
do a Parasuraman (1998), «La atención no es una entidad aislada, sino que es el
nombre que se da a un conjunto finito de procesos cerebrales que pueden inter-
actuar, de forma coordinada entre ellos y con otros procesos cerebrales, en la eje­
cución de diferentes tareas perceptivas, cognitivas y motoras» (p. 3). Este «con­
junto de procesos cerebrales» no está formado por una lista de componentes
aceptada universalmente, pero se necesitan posiblemente, para realizar un amplio
abanico de actividades cognitivas, al menos los siguientes:
- Vigilancia. Mantiene la atención en la tarea durante todo el tiempo.
- Selección. Desatender, cambiar de tarea y atender de nuevo.
- Atención ejecutiva. Planificación y coordinación de las demandas de tareas
complejas.
2. Relevancia clínica y funcional de la atención
La atención es una función conductual fundamental para la ejecución de las
tareas en cualquier dominio cognitivo. Si un enfermo tiene dificultades para man­
tener la atención durante el tiempo que dura la tarea, o presenta problemas para
desatender una tarea, cambiar de tarea y atender de nuevo, los resultados de los
tests estandarizados (excepto los que también evalúan la propia atención) son
inviables. Además, el aprendizaje depende de estas mismas capacidades, por lo
que una atención pobre o variable tendrá consecuencias significativas en la res­
166 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
puesta a la terapia. La denominada atención «ejecutiva» es fundamental para todos
los actos cognitivos de alto nivel, hasta el punto de que algunas pruebas de los
tests clínicos y la mayoría de las actividades de la vida diaria necesitan la planifi­
cación y la coordinación en las demandas de tareas múltiples.
El examinador debe observar cuidadosamente a los pacientes en las sesiones
de evaluación y de terapia, advirtiendo si permanece despierto, alerta y atento. Si
los enfermos se muestran desatentos o muy distraídos, deberemos esforzarnos
en mejorar su atención para aumentar la fiabilidad de la puntuación de los tests
y las respuestas al tratamiento. Como siempre, tan importante como anotar los
niveles de atención es observar la naturaleza y los resultados de los esfuerzos rea­
lizados para mejorar la atención.
3. Evaluar la atención en sujetos con afasia
La mayoría de las tareas usadas para evaluar la atención emplean estímulos
o formas de respuesta verbales: p. ej., una tarea de vigilancia incluye una res­
puesta a una lista confeccionada de forma aleatoria, presentada auditivamente,
de letras o números y levantar un dedo cuando el enfermo oye un estímulo desig­
nado. La actuación de los pacientes afásicos en esta tarea suele ser pobre a causa
de problemas en la comprensión auditiva, más que por alteraciones en la vigi­
lancia. Existen métodos análogos visuales, presentados en una pantalla de orde­
nador, pero no están disponibles en el entorno clínico. De forma similar, los tests
verbales de amplitud de dígitos requieren que los pacientes repitan, en orden
directo e invertido, largas cadenas de números que van incrementándose en tama­
ño y que, por lo general, son inútiles cuando se valora la atención de personas
con afasia. Por el contrario, los tests de amplitud de memoria visual pueden uti­
lizarse con afásicos globales: nosotros recomendamos el subtest de amplitud
espacial, también denominado de atención visual, de la Escala de Memoria de
Wechsler (Wechsler Memory Scale; WMS-lll, Wechsler, 1997), donde se pide al
enfermo que reproduzca un número de cuadrados, que se va aumentando, en el
mismo orden aleatorio que presenta el examinador. No obstante, las tareas de
amplitud no trabajan sólo la atención, sino que imbrican también la memoria de
trabajo. Esto nos recuerda una vez más, que una correcta ejecución de un test
implica algo más que una capacidad cognitiva preservada.
Las tareas de tachado -o cancelación- de símbolos pueden utilizarse para
evaluar la atención y percepción visuales, la activación mental, la inhibición y la
habilidad en la respuesta. En la tarea de tachado de símbolos del Cognitive Lin­
guistic Quick Test (CLQ.T; Helm-Estabrooks, 2001), los estímulos se disponen de
una forma pseudoaleatoria, de manera que los estímulos aparecen tres veces en
cada cuadrante del espacio para permitir la evaluación de los déficit en los cam­
pos visuales, así como de la inatención espacial. La figura 11.1 muestra la res­
puesta de un paciente afásico con problemas, tras el ACV, en la parte inferior
derecha del cuadrante: presenta un error de omisión y otro de corrección (tras
rtarsp rupnta riel error intpnta rorrecrirlo)
EXAMEN COGNITIVO 167
Figura 11. 7. Tachado o cancelación de símbolos. No ta : del Cognitive Linguistic Quick
Test (CLQT) de Nancy Helm-Estabrooks, 2001, San Antonio, TX: Psychological Corp.
Copyright 2001 de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
Las tareas de realización de un camino se usan para valorar la atención selec­
tiva y ejecutiva. En estas tareas, los sujetos deben dibujar una línea que conecte
número o letras del alfabeto en el orden correcto («siguiendo un camino»). Una
versión algo más difícil consiste en pedir al enfermo que vaya cambiando de
número a letras y viceversa (es decir, A l B 2 C 3...). Como en los casos anterio­
res, los tests que emplean estímulos lingüísticos pueden ser difíciles para las per­
sonas con afasia, por lo que la versión de este test desarrollada en el CLQT se ha
diseñado específicamente controlando las variables lingüísticas por medio de la
utilización de dos formas geométricas de diferente tamaño. Las dos pruebas
requeridas (conectar los seis círculos en un orden ascendente desde el más peque­
ño hasta el más grande, así como los triángulos y los círculos del mismo tama­
ño alternándolos) se piden antes de la tarea que consiste en conectar los 11 estí­
mulos alternando aumento en el tamaño y forma. La figura 11.2 muestra la
respuesta de un paciente con afasia moderada: se observa cómo comenzó correc­
tamente la tarea, conectando los primeros cuatro estímulos antes de «extender»
la secuencia a un triángulo adyacente y luego a otro; cambió de nuevo a un círcu­
lo para continuar, seguidamente, con otro círculo; volvió a cambiar a un trián­
gulo antes de agotar el tiempo (se dan tres minutos para realizar toda la tarea).
Como se puede apreciar, no se trata sólo de un test de atención ejecutiva, sino
que también implica la memoria de trabajo.
168 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 11.2. Recorrido de caminos. Nota: del Cognitive Linguistic Quick Test [CLOT] de
Nancy Heim-Estabrooks, 2001, San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2001
de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
B. MEMORIA
1. Definición de la memoria
La memoria está formada por un grupo de procesos complejos que depen­
den de varias funciones intactas, incluyendo las siguientes: atención y registro
de nueva información; retención, procesamiento y almacenamiento de esa infor­
mación (aprendizaje); y recuperación de la información almacenada del pasa­
do reciente y más distante. Schacter y Tulving (1994) describen cuatro clases de
memoria. Una de éstas —la memoria procedimental—es de carácter «no-cog-
nitivo» porque opera a un nivel automático. Las tres restantes -memoria de tra­
bajo, memoria semántica y memoria episódica- son «cognitivas» porque requie­
ren la percepción y la conciencia. A continuación se presentan estas clases de
memoria con algo más de detalle:
—Memoria procedimental. La memoria procedimental permite que una per­
sona realice tareas automáticas que se aprenden gradualmente, como atar­
se los zapatos o cambiar las marchas de un coche. Algunas memorias pro-
cedimentales se aprenden sin necesidad de ser conscientes, como balancearse
en una mecedora.
EXAMEN COGNITIVO 169
- Memoria de trabajo. La memoria de trabajo se utiliza para realizar tareas que
incluyan un almacenamiento a corto plazo y la manipulación de informa­
ción nueva o previamente aprendida. La memoria de trabajo no es necesa­
ria para las tareas que se relacionan con la comunicación en la vida diaria,
como el seguimiento de instrucciones multietapas, pero se considera esen­
cial en tareas verbales de alto nivel como narrar una historia o dar una clase.
- Memoria semántica. La memoria semántica abarca nuestro conocimiento
factual y conceptual del mundo, como el conocimiento de diferentes sub­
clases de frutas o animales. El conocimiento semántico/conceptual es vital
para el aprendizaje y el uso del lenguaje.
- Memoria episódica. Es la memoria de nuestra propia experiencia y de nues­
tro pasado personal. La memoria episódica permite que las personas regis­
tren y recuerden conscientemente sucesos de sus vidas, junto a la informa­
ción de todos los hechos a los que están expuestos.
2. Relevancia clínica y funcional de la memoria
Todas las clases de memoria son imprescindibles para la existencia diaria de
una persona. Sin memoria, cualquier individuo casi deja de serlo, excepto como
entidad física, como se demuestra en los casos graves de la enfermedad de Alz-
heimer. Además, cada clase de memoria es importante para permitirnos vivir
independientemente. La memoria procedimental permite que una persona desa­
rrolle las capacidades que puede realizar automáticamente y sin llevarlas a la
conciencia, como escribir en un teclado o cepillarse los dientes. El hecho de que
las personas no «piensen» en cómo realizar estas tareas diarias facilita sobre­
manera y aumenta la rapidez de su ejecución, permitiendo que la persona la rea­
lice eficientemente, aun cuando esté pensando en otras cosas durante la ejecu­
ción de la tarea: p. ej., un sujeto puede estar pensando el mensaje que quiere
escribir sin necesidad de pensar donde se encuentran las teclas del teclado; o
también una persona puede estar pensando las cosas que comprará en la tien­
da más tarde mientras se está lavando los dientes. De forma ocasional, la memo­
ria procedimental provoca problemas, como cuando se toma una pastilla diaria
de forma tan automática que la persona olvida si la ha tomado o no; e incluso
puede en ocasiones causar un sobresalto en un individuo, como sucede cuan­
do ha llegado al trabajo y es incapaz de recordar si ha realizado el recorrido
habitual. Con todo, la posesión de la memoria procedimental constituye una
gran ventaja, sobre todo porque esta memoria, por lo general, es la última en
dañarse cuando se produce una lesión cerebral. Muchos enfermos con proble­
mas de memoria son capaces de realizar actividades rutinarias previamente
aprendidas. Además, algunos pacientes amnésicos pueden continuar desarro­
llando nuevas memorias procedimentales, lo que tiene importantes implicacio­
nes para el control o rehabilitación de estos sujetos.
Junto a esta clase de memoria, las clases denominadas «cognitivas» son esen­
ciales para realizar la mayoría de tests clínicos y las actividades independientes de
170 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
la vida diaria. Un ejemplo clínico es la prueba usada con frecuencia de listar el
máximo número de nombres de animales en un minuto. Esta prueba relaciona la
memoria semántica y la memoria de trabajo. El conocimiento semántico/concep­
tual ayuda a las personas a organizar cualquier búsqueda mental (p. ej., animales
grandes de África, animales de granja), mientras que la memoria de trabajo ayuda
a las personas a retener las huellas de las palabras ya denominadas. En las activi­
dades de la vida diaria, la memoria semántica puede guiar la búsqueda de pala­
bras en una tienda (p. ej., ¿Debo buscarlo en la panadería o en la sección de lác­
teos?») y refuerza la capacidad para usar el lenguaje. La memoria de trabajo posibilita
que una persona pueda seguir las instrucciones telefónicas, como «Si está lla­
mando desde un teléfono de toque-tono, presione la tecla almohadilla ahora; si
no, espere para hablar con un representante. Para estado de cuentas presione 1,
para información sobre retirada automática presione 2...». La memoria episódica,
por su parte, posibilita que una persona responda a las preguntas de un test o
rellene formularios donde se pida la fecha y el lugar de nacimiento, el lugar de
residencia y otros hechos vitales. También ayuda a que un sujeto recuerde suce­
sos del mundo (p. ej., recordar la fecha en la que «el hombre pisó la luna» porque
era el día en que nació mi hermano).
3, Evaluar la memoria en sujetos con afasia
De manera ideal, la memoria se evalúa tanto en modalidad verbal como visu­
al. Debido a los problemas lingüísticos de los sujetos con afasia, es difícil inter­
pretar sus respuestas a los test de memoria verbal. Así, la tendencia consiste en
usar tests de memoria visual en pacientes afásicos. Por supuesto, la respuesta a
estas pruebas está también determinada por las capacidades visuoespaciales; un
problema en esta capacidad puede provocar errores que contaminarían los resul­
tados de un test. En los casos de afasia importante, que presentan también défi­
cit visuoespaciales debemos anotar las conductas del día-a-día para obtener algu­
na evidencia de las funciones mnésicas, como la capacidad de recordar la
localización de nuestro despacho o las horas de visita.
Uno de los subtests no-verbales de memoria visual que puede utilizarse con
pacientes afásicos, es el subtest que utiliza imágenes de la WMS (Wechsler, 1974).
Se trata de una tarea de multielección formada por un conjunto de estímulos: se
muestra a los enfermos dibujos abstractos que deben recordar para, después,
identificar el dibujo original dentro de un conjunto más amplio. Tanto los dibujos
como el tiempo de respuesta están diseñados de tal forma que es muy difícil codi­
ficar verbalmente el estímulo, por lo que se considera válida para cualquier enfer­
mo con afasia que suelen, además, obtener puntuaciones apropiadas con la edad.
Desafortunadamente, este subtest ha sido eliminado del WMS-lll (Wechsler, 1997),
por lo que el examinador debe acceder a una copia antigua. El CLQT incluye un
breve subtest de memoria visual, con una puntuación de corte para jóvenes y para
sujetos de avanzada edad, que está basado en una muestra no-clínica de partici­
pantes representativos de la población de los Estados Unidos.
EXAMEN COGNITIVO 171
C. LENGUAJE
1. Definición de lenguaje
El lenguaje es un sistema complejo de la conducta humana formado por com­
ponentes interrelacionados que incluyen semántica, sintaxis, morfología, fonolo­
gía y pragmática. La definición de estos componentes se presenta a continuación:
- Semántica. Se refiere al conocimiento conceptual, es decir, al conocimiento
de los significados. Nos permite abstraer un rasgo aislado de una entidad,
usar estos rasgos para organizar el mundo y aplicar símbolos a estos con­
ceptos. Es nuestro conocimiento semántico quien nos permite, p. ej., cate-
gorizar un «limón» como una fruta cítrica, así como saber que un ser huma­
no puede morir tras un golpe de piedra (pero no al revés).
- Sintaxis. Es el conjunto de reglas que rigen el orden de las palabras en las
lenguas del mundo, es decir, las combinaciones aceptables de secuencias de
palabras. La sintaxis también posee un importante componente semànti­
co/cognitivo, gracias al cual sabemos, p. ej., que los verbos transitivos poseen
un nombre que los complementa (p. ej., «El chico golpea...»). De igual forma,
las reglas sintácticas nos permiten reordenar las palabras para indicar los
mismos conceptos (p. ej., «El niño come una manzana» vs. «Una manzana
come el niño») o para indicar conceptos diferentes (p. ej., «Él está aquí» vs.
«¿Está él aquí?).
- Morfología. Se relaciona con las reglas que rigen las palabras en el nivel
más básico de significado: el morfema. La morfología nos permite modi­
ficar el significado de las palabras añadiendo o eliminando morfemas de
la raíz: p. ej., al añadir «s» a «gato» indicamos el conceptos «más de uno»;
al añadir «ó» a la raíz «cant-» indicamos que la actividad marcada por el
verbo tiene lugar en el pasado. La morfología combina los rasgos de la
semántica y de la sintaxis, como se demuestra en los casos de afásicos
agramáticos, en los que el conocimiento conceptual, pero no el sintácti­
co, se encuentra preservado. Estos enfermos pueden omitir morfemas1,
pero entonces indican el significado con palabras adicionales (p. ej., «tres
gato», «ayer... él llama»).
- Fonología. Se relaciona con los sonidos o fonemas del habla de una lengua
particular, así como con las reglas para combinarlos. Así sabemos, p. ej., que
en español ninguna palabra comienza con «j» seguida por otra consonan­
te, o que la combinación «ps» en posición final es tan extraña que aparece
sólo en tres palabras («bíceps», «tríceps» y «cuádriceps»), o incluso que la «b»
se pronuncia de forma diferente en las palabras «boda» y «cabo».
1 En español, aunque la omisión de morfemas es posible en el nombre o en el adjetivo, no se
pueden omitir los morfemas verbales; así, los enfermos en estas lenguas tienden a sustituir
estos morfemas verbales, por lo que se vinculan los fenómenos del agramatismo y del para-
gramatismo.
172 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—Pragmática. La pragmática trata las formas permisibles para el uso del
lenguaje, es decir, las reglas que nos permiten usar todos los aspectos del
lenguaje para comunicarnos apropiadamente. Algunos ejemplos del uso
del lenguaje guiado por nuestro conocimiento pragmático son los siguien­
tes: cómo iniciar, mantener y concluir una conversación; cómo utilizar un
nivel adecuado de formalidad en nuestra lengua, cuando hablamos o
escribimos a una persona dada; cuándo y cómo usar el humor o la iro­
nía; cómo comprendemos los mensajes no manifiestos o contrarios de
las preguntas indirectas (p. ej., «¿Está abierta la ventana?», indicando «Por
favor, ¡cierra la ventana!»).
2. Relevancia clínica y funcional del lenguaje
El hecho de que este libro esté dedicado al trastorno de la afasia y a su reha­
bilitación prueba de forma obvia que el lenguaje posee una gran relevancia clí­
nica y funcional. El lenguaje es lo que nos hace humanos y lo que nos permi­
te comunicar nuestras necesidades, sentimientos e ideas; lo que aumenta nuestro
conocimiento; y lo que nos hace avanzar a nosotros y a nuestra especie. En
términos de un examen cognitivo, es crucial determinar pronto la relativa pre­
servación de la capacidad verbal de un enfermo, porque los problemas lin­
güísticos pueden invalidar los resultados en los tests de atención, memoria,
función ejecutiva y función visuoespacial. En nuestra opinión, la capacidad lin­
güística de un paciente, que potencialmente presente afasia, debería evaluarse
antes de valorar cualquier otro dominio cognitivo, de manera que se puedan
realizar las elecciones y las modificaciones apropiadas al nivel de procesamiento
lingüístico.
3. Evaluar el lenguaje en sujetos con afasia
La mayoría de los tests estandarizados de la afasia están disponibles (en el
capítulo 10 se ha hecho referencia a algunos). La elección del examinador cuan­
do evalúa al enfermo debe estar guiada por la familiaridad y la preferencia per­
sonal, así como por factores temporales y por la cantidad de información reque­
rida o deseada. Normalmente, los logopedas se encargan de realizar tests
formales de la afasia y hacen que los resultados estén disponibles para otros
especialistas que valoren a este mismo enfermo. Si no disponemos de esta infor­
mación, las personas que realizan el examen cognitivo deberían estar prepara­
das para valorar la capacidad verbal del paciente, antes de proceder a realizar
cualquier otro test. De forma ideal, tendremos un examen estandarizado de la
afasia, aunque un examen informal como el descrito en el capítulo 10 nos pro­
porciona suficiente información para guiar las elecciones y/o modificaciones
de pruebas específicas de los tests.
EXAMEN COGNITIVO 173
□. FUNCIONES EJECUTIVAS
1. Definir las funciones ejecutivas
El término funciones ejecutivas se aplica a lo que se puede conocer como los
niveles más altos de la cognición humana. Las funciones ejecutivas incluyen la
capacidad para planificar, secuenciar y cumplir las actividades dirigidas hacia
un objetivo, en la forma más flexible para adaptarse a los cambios situaciona-
les y ambientales. La atención y la memoria de trabajo son fundamentales en
estas funciones de alto nivel, así como los procesos relacionados con la reso­
lución de problemas.
2. Relevancia clínica y funcional de las funciones ejecutivas
Son necesarias unas funciones ejecutivas adecuadas para una vida indepen­
diente y productiva, así como para planificar y realizar todas las actividades no-
rutinarias. La flexibilidad cognitiva es un rasgo clave de las funciones ejecutivas,
de forma que la inflexibilidad cognitiva produce ciertos problemas que se pueden
manifestar clínicamente en forma de perseveración (ver capítulo 7). Una pobre fle­
xibilidad cognitiva tiene un efecto significativo en la existencia diaria y puede ser
un impedimento primordial para conseguir un empleo y para unas adecuadas
relaciones sociales.
Muchas actividades ejecutivas recaen sobre el uso del lenguaje, por lo que la
afasia supone una carga añadida a la evaluación de las funciones ejecutivas. Los
sujetos afásicos deben compensar sus carencias comunicativas por medio de pro­
cesos dinámicos de resolución de problemas, que requieren la valoración de las
situaciones comunicativas, la generación de planes compensatorios para trans­
mitir sus mensajes y la puesta en marcha de estos planes, quizás con ajustes en
las estrategias durante la emisión. Así, unas funciones ejecutivas relativamente pre­
servadas pueden justificar diferentes capacidades de estos individuos para comu­
nicarse, a pesar de presentar niveles de intensidad afásica.
3. Evaluar la capacidad ejecutiva en sujetos con afasia
La evaluación clínica de la capacidad ejecutiva es un tema que plantea cier­
tas controversias. De acuerdo con Miyake, Emerson y Friedman (2000), algu­
nos de los instrumentos populares utilizados para valorar las funciones ejecu­
tivas presentan una importante pobreza, como, p. ej., el Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Crant y Berg, 1993)
o la Torre de Hanoi (Tower of Hanoi; Simón, 1975). Para solventar los problemas
inherentes al uso de un test para evaluar las funciones ejecutivas, Miyake y sus
colaboradores han descrito nueve pruebas clínicas que pueden utilizarse como
un «análisis de la variable latente» de las funciones ejecutivas. En el momento
174 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
de su publicación, el estandarizado Delis-Kaplan Executive Function System (D-
KEFS; Delis, Kaplan y Kramer, 2001) no estaba disponible. Este test está forma­
do también por nueve subtests, pero ninguno es apropiado para sujetos afá-
sicos por la importancia que se le otorga al lenguaje.
En términos generales, las tareas ejecutivas pueden usarse con enfermos
afásicos en los que la capacidad visuoespacial esté relativamente preservada,
así como las capacidades de autocontrol, el recuerdo y el seguimiento de reglas,
el desarrollo y el uso de estrategias efectivas, y (bajo condiciones temporales)
el cambio rápido en las respuestas. La figura 11.3 muestra las respuestas de un
hombre con afasia moderada a quien se le pasó un subtest de la generación
de dibujos del CLQT varios meses después de la lesión (hemorragia en los gan­
glios basales). Esta prueba requiere la realización de dibujos únicos utilizando
líneas para conectar cuatro puntos. Aunque el enfermo produce 13 respuestas
Figura 11.3. Generación de dibujos. Nota: del Cognitive Linguistic Quick Test [CLOT] de
Nancy Helm-Estabrooks, 2001, San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2001
de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
EXAMEN COGNITIVO 175
en tres minutos, sólo cinco eran aceptables: las respuestas eran muy perseve-
rativas y, en una ocasión, perdió la orden y utilizó cinco líneas en lugar de cua­
tro. Una respuesta incorrecta es seguida del incumplimiento de la regla que
mantenía no copiar los ejemplos.
La capacidad de trazar una ruta a través de un laberinto es una prueba que
nos permite valorar la planificación y la previsión, la concentración, la atención
y el control del comportamiento, teniendo presente, además, que se considera
una tarea relativamente libre del sesgo cultural. La figura 11.4 representa un
ejemplo de una capacidad limitada en la resolución de laberintos, en uno de
los dos laberintos más difíciles del CLQ.T, realizado por un hombre con afasia
entre leve y moderada, como consecuencia de un ictus frontoparietal. Demos­
tró una extrema precariedad en la previsión y en la planificación, yendo repe­
tidamente a un callejón sin salida y acabando fuera de tiempo. Además, des­
pués de los tres primeros intentos de buscar el camino, rompió la regla de no
cruzar ninguna línea. Para realizar una muestra exhaustiva de esta capacidad,
recomendamos las series del Laberinto de Porteus (Porteus Maze; Porteus, 1965),
que incluye normas para niños y adultos.
Figura 1 1.4. Flesolución de un laberinto. Nota; del Cognitive Linguistic Quick Test [CLOT]
de Nancy Flelm-Estabrooks, 2001, San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2001
de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
17G MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
E. CAPACIDADES VISUOESPACIALES
1. Definición de capacidades visuoespaciales
Las capacidades visuoespaciales están formadas por dos componentes prin­
cipales: la percepción visual y la construcción. La percepción visual incluye la capa­
cidad de discriminar todos los estímulos, analizar los nuevos, reconocer estí­
mulos familiares e interpretar todo lo que se ve. La construcción combina la
percepción visual con las respuestas motoras. Los problemas en la percepción
visual afectarán a la construcción, incluso en presencia de unas capacidades
motoras preservadas, pero una pobreza en la construcción puede proceder de
problemas motores aislados, en presencia de una percepción adecuada.
2. Relevancia clínica y funcional de las capacidades visuoespaciales
Muchas pruebas utilizadas para evaluar otros dominios cognitivos incor­
poran la presencia de unas capacidades visuoespaciales preservadas y, en par­
ticular, en los tests denominados «no-lingüísticos» elegidos para valorar la aten­
ción, la memoria y las funciones ejecutivas de sujetos con afasia. De hecho,
también son necesarias en los propios tests de la afasia cuando se utilizan estí­
mulos visuales para evaluar la denominación por confrontación, el discurso
narrativo, la comprensión de palabras aisladas y, por supuesto, la lectura y la
escritura. Así, es importante excluir los problemas visuoespaciales como la causa
en una actuación deficitaria en los tests que utilizan otros dominios cognitivos.
En algunas ocasiones, la naturaleza de las respuestas incorrectas indica que los
problemas visuoespaciales son los responsables de bajas puntuaciones en tareas
que evalúan otras actividades: p. ej., la respuesta «rodillo» para el dibujo de un
«silbato» en un test de denominación por confrontación sugiere un problema
perceptivo visual.
Los déficit en los campos visuales se manifiestan también, en tareas como las
del RCPM (Raven, 1995), en las respuestas de señalización (p. ej., elegir repeti­
damente estímulos incorrectos en el lado izquierdo), cuando los estímulos se
presentan ordenados horizontalmente. Para evitar este problema, todos los dibu­
jos y los estímulos escritos usados en el Boston Assessment of Severe Aphasia
(BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989) se presentan
verticalmente.
En términos de las funciones de la vida diaria, los déficit visuoespaciales pue­
den generar serias consecuencias, como la incapacidad para conducir por la ina­
tención existente hada un lado del espacio o la pobre interpretación de las seña­
les. Los problemas visuoespaciales también pueden presentar consecuencias en
todas las pruebas de lectura y, tanto desde la vertiente de la percepción como
desde la de la construcción, en la escritura. Cualquier actividad de la vida diaria
que necesite una adecuada percepción visual y/o construcción estará afedada en
algún grado por los déficit visuoespaciales.
EXAMEN COGNITIVO 177
3. Evaluar las capacidades visuoespaciales en sujetos con afasia
Cuando se evalúan las capacidades visuoespaciales es importante valorar tanto
la percepción como la construcción, intentando diferenciar estas dos funciones. A
pesar de esto, la mayoría de tests visuoespaciales requieren de la percepción y de
la construcción, haciendo difícil aislar estas dos funciones: p. ej., el test de dibujo
denominado Figura Compleja de Rey (modificada en la Rey Complex Figure test
and Recognition Trial; Meyers y Meyers, 1995), aunque presenta ventajas para suje­
tos con afasia, en el sentido de que se trata de una figura abstracta y, en conse­
cuencia, no es imprescindible la codificación verbal, sí requiere que las funciones
perceptiva y constructiva estén intactas. Quizás la tarea visuoperceptiva que deman­
da el mínimo de capacidades motoras, sea el emparejamiento de dibujos abs­
tractos presentados en una disposición vertical en hojas seleccionadas cuidado­
samente. El BASA presenta uno de estos estímulos, pero se necesitan más ejemplos
para examinar al completo las capacidades visuoperceptivas.
Como se ha mencionado, algunos problemas perceptivos son evidentes en el
contexto de una actuación relacionada con otras conductas, como la denomina­
ción por confrontación, donde los errores pueden ser indicativos de una inco­
rrecta percepción visual (p. ej., «aspiradora» por «gato -del coche-»). Las altera­
ciones en los campos visuales también se observan incidentalmente, p. ej., en
respuestas de señalización que se concentran en un lado o en un cuadrante del
espacio. En este sentido, las tareas de tachado o cancelación son la forma ade­
cuada de documentar problemas en los campos visuales. En la figura 11.1 pre­
sentamos el ejemplo de un enfermo que, sin mostrar problemas perceptivos en
apariencia (pues reconocía los símbolos sobre los que debía trabajar), tenía difi­
cultades en la atención sobre el cuadrante inferior derecho del espacio.
Las pruebas de construcción abarcan el nivel de dependencia de la produc­
ción motora. Copiar palos o bastones requiere poca capacidad constructiva, mien­
tras que la manipulación de cubos para copiar muestras requiere una mayor
demanda motora. Probablemente, la tarea que solicita un mayor esfuerzo motor
es el dibujo; sin embargo, el dibujo tiene la ventaja de proporcionar información
relacionada tanto con las alteraciones en los campos visuales como con la pro­
pia construcción. La figura 11.5 muestra el hombre del BASA, dibujado por un
enfermo con afasia grave, a quien se forzó a utilizar su mano izquierda no-domi-
nante a consecuencia de su hemiplejía derecha. Se observa que presenta pro­
blemas en el campo visual derecho porque dibuja el brazo, la mano y los dedos
sólo del lado izquierdo. No obstante, al mismo tiempo se aprecia la omisión de
otras partes importantes del cuerpo, en este caso en ambos costados (p. ej., ojos,
nariz, boca, piernas y pies). Dado que tiene preservada la capacidad para dibujar
un brazo, una mano y unos dedos, hay que concluir que estas omisiones se deben
más a problemas en la conceptualización que a alteraciones en la construcción.
En esta prueba particular del BASA, a los enfermos se les muestra una línea dibu­
jada hasta que han dibujado la cabeza y los hombros. Para continuar su dibujo,
deben mantenerlo en memoria y/o usar su propia conceptualización de la forma
humana. Así, son varios los factores que pueden influir en la ejecución de un
178 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 7 7.5. Dibujo de un hombre. No ta ; del Boston A s s e s s m e n t of Severe Aphasia
[BASA], de N. Helm-Estabrooks, G. Ramsberger, A.R. Morgan y M. Nicholas, 1989,
Austin, TX: PRO-ED. Copyright 79 89 de PRO-ED. Reproducido con permiso.
dibujo, incluyendo si la prueba requiere sólo la copia, si necesita recuperar infor­
mación de la memoria o, también, si el dibujo es una figura abstracta o una enti­
dad real. Discusiones más completas de las capacidades implicadas en el dibujo
se describirán en el capítulo 19.
F. DIBUJO Y COMPOSICIÓN DE UN RELOJ: UNA TAREA CLÍNICA
MULTIFUNCIONAL
Pedir a los enfermos que dibujen y compongan un reloj representa una forma
rápida de evaluar múltiples funciones cognitivas. Freedman y cois. (1994) des­
cribieron las principales necesidades para ejecutar esta tarea que, normalmen­
te, se inicia como respuesta a la siguiente instrucción: «Dibuje un reloj, pónga­
le los números y haga que señale las 11 y 10». Para cumplir esto, debe poseerse
lo siguiente:
—Capacidades verbales para comprender las instrucciones, así como para
recuperar y dibujar los números.
—Capacidades mnésicas para almacenar y, posteriormente, recuperar la ins­
trucción de la hora cuando los números ya se han escrito.
EXAMEN COGNITIVO 179
—Una representación interna de los rasgos visuoespaciales del reloj y capa­
cidad para recuperar su representación.
—Procesos visuoperceptivos, atencionales y motores para guiar y ejecutar la
imagen mental.
—Capacidades ejecutivas para planificar la tarea y realizar los necesarios ajus­
tes o correcciones.
Otra demanda cognitiva de la tarea del reloj implica la capacidad para com­
prender, calcular y representar el concepto «tiempo», así como el utilizar una mane­
cilla corta para representar la hora y otra larga para los minutos.
En el ejemplo de las «11 y 10» no sólo debe entenderse que la manecilla larga
debe apuntar al número 2, y no al 10, sino también inhibir el hecho de que el estí­
mulo apunte al 10, que es el nombre que damos a la instrucción y, además, es el
número adyacente al 11.
Se puede conseguir una buena información, en relación con la planificación
y las capacidades grafomotoras, pidiendo al enfermo que dibuje el círculo del
reloj; sin embargo, en los primeros intentos de estandarización de la tarea en el
CLQ.T, se encontró que los promedios de confianza eran pobres para asignar una
valoración adecuada a los círculos, por lo que se juzgó si las manecillas salían
del círculo completo. Otro problema de pedirle a un paciente que dibuje el círcu­
lo es que algunos círculos son demasiado pequeños para poder acomodar los
números dentro; se trataría de una pobre planificación que influye en todos los
componentes siguientes. Por esta razón, se ha tomado la decisión de proporcio­
nar el círculo al paciente en la tarea del reloj del CLQT. De igual forma, para ase­
gurar la comprensión de la prueba, se escriben las instrucciones en la parte supe­
rior de la página que contiene los dibujos, lo que también disminuye las demandas
mnésicas de la tarea. Se ha comprobado que la tarea del reloj proporciona una
valoración clínica para múltiples funciones, como se muestra en los cuatro relo­
jes presentados en la figura 11.6, todos dibujados por enfermos afásicos con
lesiones vasculares en el hemisferio izquierdo y que utilizan su mano izquierda
no-dominante.
Dos meses después de sufrir una hemorragia en los ganglios basales, el caso
primero presentó importantes problemas grafomotores, con dificultad para for­
mar números e incapacidad para representar el tiempo mediante las manecillas.
Nueve años después de un ictus frontoparietotemporal, el caso segundo tam­
bién era incapaz de representar el tiempo con las manecillas. Además, mostra­
ba una precaria planificación en su primera tentativa de escribir los números,
pues los colocaba dentro y fuera de la línea, situando el número «9» en la parte
inferior del reloj. La planificación visuoespacial mejora en su segundo intento,
aunque no escribe los números del «9» al «12». Cuatro meses después de un ACV
que afectó a los ganglios basales, el caso tercero escribió todos los números con
una correcta planificación espacial, aunque tuvo alguna dificultad con el núme­
ro «4» y presentaba una tendencia a rotar los números a lo largo del borde del
círculo; sin embargo, el rasgo más notable es la perseveración de las manecillas,
por lo que no obtuvo ninguna puntuación en la composición temporal, aunque
1 8 0 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 11.6. Relojes producidos por cuatro sujetos con afasia. Nota: del Cognitive Linguistic
Quick Test (CLOT] de Nancy Flelm-Estabrooks, 2001, San Antonio, TX: Psychological Corp.
Copyright 2001 de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
intentó indicar el tiempo escribiendo «11 y 10» al lado del «11». Nueve años des­
pués del inicio de un ictus frontoparietotemporal, el caso cuarto dibujó prime­
ro las manecillas e incurrió en la trampa «10/11». Presentó un adicional «arrastre
del estímulo» cuando comenzó a escribir «ten» («diez»; escribió «te») al lado del
número antes de detenerse. Escribió los doce números correctamente, aunque
presentó un problema en la planificación espacial que intentaba corregir.
Así, la tarea del «reloj» es una forma rápida de identificar patrones individua­
les de preservación y daño cognitivos. A los relojes se les puede asignar una
puntuación cuantitativa para determinar la fiabilidad de la ejecución, en relación
con las puntuaciones obtenidas por personas sin lesión cerebral (hay que tener
en cuenta que la tarea del reloj del CLQT presenta una puntuación de corte infe­
rior para sujetos entre 70 y 89 años, en relación a los individuos comprendidos
entre los 18 y los 69 años). No obstante, es el análisis cualitativo de la ejecución
(como se acaba de demostrar) el que proporcionará la información clínica más
relevante.
EXAMEN COGNITIVO 181
TABLA 11.1. Instrumentos clínicos para evaluar los dominios de la cognición en sujetos
con afasia
Amplitud espacial Escala de Memoria de Wechsler-lll
Tachado de símbolos Cognitive Linguistic Quick Test (CLOT)
Selección de símbolos CLOT
Memoria de imágenes Escala de Memoria de Wechsler-Revisada
Memoria de dibujos CLQT
Laberintos CLQTy Laberinto de Porteus
Test de clasificación de tarjetas Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)
Test de la torre D-KEFS
Generación de dibujos CLQT
Tareas visuoespaciales Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA)
Copia/memoria Figura compleja de Rey
Dibujar y configurar un reloj CLQT
Razonamiento visual analógico Matrices Progresivas Coloreadas de Raven (RCPM)
IV. RESUMEN
En este capítulo hemos discutido la importancia de evaluar un amplio aba­
nico de capacidades cognitivas en sujetos con afasia, así como la necesidad de
tener en cuenta la historia y los factores psicologico-emotivos en esta evalua­
ción. También hemos comentado la importancia de elegir tests y tareas no-lin­
güísticos para valorar con más fiabilidad la atención, la memoria, las funciones
ejecutivas y las capacidades visuoespaciales en la presencia de lenguaje. Estos
dominios de la cognición, junto con el dominio lingüístico, se ha definido y situa­
do en el contexto de su relevancia clínica y funcional. Para cada dominio cogni-
tivo, hemos sugerido algunos instrumentos de evaluación clínica para determi­
nar la relativa preservación en personas afásicas. Un resumen de estos
instrumentos se presenta en la tabla 11.1.
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TERCERA PARTE__________
ESTRUCTURA CONCEPTUAL
PARA LA TERAPIA DE LA AFASIA
TERAPIA DE LA AFASIA:
UTILIZACIÓN DEL ENFOQUE
CENTRADO EN EL PROCESO
Y ESTRUCTURA OPERATIVA
Las secciones precedentes de este manual han estado dedicadas a la com­
prensión de la neuropatología y al diagnóstico de la afasia y de alteraciones aso­
ciadas. Esta tercera sección está dedicada al tratamiento de los trastornos afási-
cos. Nuestros objetivos en este capítulo son los de proporcionar a los especialistas,
tanto las variables neurológicas, cognitivas y metacognitivas, como los procesos
implicados en los efectos terapéuticos; además, se propondrá una estructura
operativa para la terapia de la afasia, que ayude a los logopedas a desarrollar y
seleccionar programas viables de terapia para sujetos específicos.
En el capítulo 3 discutimos la influencia de las variables médica y neurológi-
ca en la afasia. Muchas de estas variables (p. ej., las crisis y ciertos medicamen­
tos) también presentan implicaciones en las respuestas a la terapia afásica. Cuan­
do la afasia se origina por un trastorno progresivo, como puede ser un tumor
o una demencia, se debe plantear la cuestión de si la terapia afásica es apropia­
da por completo y, en caso positivo, hay que estudiar qué debe hacerse. Las
decisiones relacionadas con el tratamiento de la afasia causada por trastornos
progresivos se basa en consideraciones neurológicas, prácticas y éticas (p. ej., la
extensión temporal de la enfermedad, los problemas concomitantes médicos y
cognitivos, y el derecho de una persona a recibir tratamiento). A menudo, lo más
importante en estos casos consiste en aconsejar y dar apoyo a los pacientes y
a los familiares, así como en vigilar o manipular las variables ambientales para
aumentar la comunicación en los diversos estadios de una enfermedad (para
más información, ver Bayles, 1994).
Las causas no-progresivas más comunes de la afasia son los ictus (ACV) y las
lesiones traumáticas, hasta el punto que comprenden la mayor parte de los casos
de un terapeuta de la afasia. Es más probable que en los pacientes con lesiones
traumáticas aumenten los problemas metacognitivos -añadidos a la afasia- que
aquéllos que presentan un ictus en el hemisferio izquierdo (p. ej., conocimiento
del propio yo, motivación, memoria). Como se discutirá más adelante, estos pro­
blemas pueden tener consecuencias significativas en la respuesta a la terapia afá­
sica, de forma que deben evaluarse y, quizás, también tratarse.
I. VARIABLES NEUROLÓGICAS IMPLICADAS
EN LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS
186 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Cuando la afasia es consecuencia de una lesión única focal del hemisferio
izquierdo en una persona diestra con las capacidades cognitivas y metacogniti-
vas relativamente preservadas, el tipo de accidente vascular y la zona y extensión
de la lesión pueden pronosticar la respuesta terapéutica: p. ej., la recuperación tras
un accidente hemorrágico será más lenta y más larga que la recuperación de un
accidente trombo-embólico, pero puede conseguir mejores resultados. La infor­
mación lesional suele utilizarse como guía para la terapia afásica y debe tenerse
en cuenta en las decisiones del tratamiento: p. ej., Naeser, Palumbo, Helm-Esta-
brooks, Stiassny-Eder y Albert (1989) encontraron que los enfermos con una no-
fluidez intensa (mutismo, reducción del vocabulario -pocas palabras irrelevan­
tes—o sólo estereotipias) nunca pueden recuperar la capacidad funcional del habla,
incluso con terapia, cuando sus lesiones involucran dos áreas de sustancia blan­
ca subcortical en el hemisferio izquierdo’.
Otro estudio con TC de Naeser y colaboradores, relaciona la lesión y la recu­
peración en relación con la comprensión auditiva de 10 pacientes con afasia de
Wernicke (Naeser, Helm-Estabrooks, Haas, Auerbach y Srinivasan, 1987)2. Debe
tenerse presente que 9 de los 10 pacientes recibieron terapia en su producción
hablada, pero en esta terapia no se controlaba ninguna variable. Es importante
recordar que este estudio sólo incluye pacientes con afasia de Wernicke. Recien­
temente, hemos trabajado con dos pacientes que presentan una severa no-flui­
dez, acompañada de una pobre comprensión auditiva, cuyas lesiones no involu­
cran la mayor parte del área de Wernicke, indicando, así, que este déficit particular
puede estar causado por diferentes mecanismos subyacentes en algunos enfer­
mos (Connor, Helm-Estabrooks y Palumbo, 2001).
II. PROCESOS COGNITIVOS IMPLICADOS
EN LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS
En el capítulo 11, discutimos cuatro dominios cognitivos, además del lengua­
je, que deben evaluarse en un examen exhaustivo de cualquier persona con afa­
sia. Estos cuatro dominios son la atención, la memoria, las funciones ejecutivas
y las capacidades visuoespaciales. El grado en que estos dominios pueden estar
preservados o dañados puede influir seriamente en la respuesta a efectos tera­
péuticos y funcionales. En el nivel más básico, la terapia requiere que los sujetos
1 Las áreas de la lesión de sustancia blanca subcortical que se asocian con una incapacidad de recu­
perar el habla Intencionada son las siguientes: a) la porción más medial y más rostral (craneal) del
fascículo subcalloso; y b) la sustancia blanca periventricular cerca del cuerpo del ventrículo lateral,
Internamente en la parte Inferior de la corteza motora/sensorial, el área para la boca.
2 A los seis meses posteriores a la lesión, los pacientes con afasia de Wernicke y con lesiones sólo
en la mitad o en menos de la mitad del área de Wernicke (dos tercios posteriores del lóbulo tem­
poral superior), muestran una buena recuperación de la comprensión auditiva. Aquéllos que pre­
sentan una lesión en más de la mitad del área de Wernicke, muestran una pobre comprensión,
incluso después de un año. La recuperación es especialmente escasa cuando las lesiones presen­
tan una extensión anterior e inferior en el medio de la circunvolución temporal.
TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ... 187
afásicos atiendan y se concentren; el aprendizaje intencionado recae sobre la
memoria; las funciones ejecutivas son cruciales para la realización, independien­
temente de medidas compensatorias que aseguren una buena comunicación a
pesar de la afasia; la relativa integridad de las capacidades visuoespaciales es
importante, no sólo para responder a muchos materiales del tratamiento, sino
también para utilizar técnicas comunicativas compensatorias como la escritura,
el dibujo o los gestos.
La relevancia de las capacidades cognitivas en la terapia afásica fue subrayada
por Hinckley, Carr y Patterson (2001) a partir de un estudio terapéutico con 12
pacientes afásicos. Los autores encontraron que no eran las puntuaciones verba­
les las que marcaban la necesidad de alcanzar un determinado criterio de actua­
ción, sino las puntuaciones obtenidas en el Test de Clasificación de Tarjetas de Wis-
consin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Grant y Berg 1993) y en las Matrices
Progresivas Coloreadas de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM;
Raven 1995). En otras palabras, cuanto más bajas sean estas puntuaciones, serán
necesarias más sesiones de tratamiento.
En la práctica clínica, el examen de personas afásicas cubre aproximadamen­
te todo el espectro de las capacidades cognitivas. Con frecuencia, se asume que
la afasia es un trastorno aislado del lenguaje, mientras que otros dominios de la
cognición no están afectados por un accidente que provoca afasia. Esta suposi­
ción es errónea. De hecho, es muy difícil prever el grado de preservación o alte­
ración de otros dominios cognitivos en pacientes afásicos: p. ej., Helm-Estabro-
oks, Bayles, Ramage y Bryant (1995) no encontraron una relación significativa
entre el grado de la afasia y las capacidades cognitivas no-verbales de 32 enfer­
mos, representativos de la totalidad de niveles afásicos graves. Algunos enfer­
mos con afasia intensa realizan bastante bien las series de examen cognitivo,
mientras que casos con formas más leves de afasia actúan de forma bastante
pobre. Así, cuando no se tienen los resultados de un examen neuropsicológico
completo, el terapeuta de la afasia debe investigar estas capacidades antes de
establecer un programa de rehabilitación. Desde la perspectiva de la investiga­
ción, nosotros usamos el Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT; Helm-Estabro-
oks, 2001). Si las respuestas a estos tests de screening sugieren la presencia de
problemas cognitivos notables, además de los propios del lenguaje (afasia), enton­
ces debe realizarse una exploración más a fondo de las áreas, utilizando una
valoración específica de dominio, formal e informal, como las que se citaron en
el capítulo 10.
Si un examen cognitivo indica problemas de moderados a graves en las áreas
de la atención, memoria, funciones ejecutivas y/o capacidades visuoespaciales,
deben enfocarse estos problemas antes de comenzar la terapia del lenguaje, o
bien hacer que formen parte del protocolo de tratamiento afásico. Uno de noso­
tros (Helm-Estabrooks, 1998) describió un enfoque «cognitivo» de la terapia afá­
sica, a partir del tratamiento de un hombre con problemas verbales de mode­
rados a intensos y que, además, presentaba un déficit severo en otros dominios
cognitivos. Las ¡deas relacionadas con la terapia cognitiva pueden encontrarse
también en libros que tratan sobre su rehabilitación (p. ej., Stuss, Winocur y
188 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Robertson, 1999); sin embargo, debemos advertir a los lectores que muchos
métodos usados para mejorar la atención, la memoria y las funciones ejecuti­
vas, descritos en algunos de estos libros, se han desarrollado para enfermos
que no presentan afasia, por lo que no pueden aplicarse directamente a perso­
nas afásicas.
III. PROCESOS METACOGIMITIVOS IMPORTANTES
PARA LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS
Además de los procesos cognitivos importantes para el éxito en el tratamien­
to, varios procesos metacognitivos influirán en las respuestas en-curso (on-line)
de los programas terapéuticos específicos y en la generalización de las respues­
tas favorables a las actividades de la vida diaria, también llamadas «funcionales».
Entre estos procesos metacognitivos se encuentran el conocimiento del propio yo,
la intuición, la motivación, el autocontrol, la autoaceptación y las conductas dirigi­
das hacia un objetivo. Estos procesos son difíciles de valorar, por lo que el exa­
minador debe juzgar el grado en que se encuentran dañados y, en consecuen­
cia, la posibilidad de que afectaran a los resultados del tratamiento. En la discusión
que iniciamos ahora, haremos sugerencias sobre la forma de juzgar la integridad
de los procesos metacognitivos en enfermos afásicos.
A. CONOCIMIENTO DEL PROPIO YO E INTUICIÓN
El conocimiento del propio yo y la intuición reflejan si los individuos poseen
una representación consciente y adecuada de su alteración funcional: p. ej., se
sabe que estos estados metacognitivos frecuentemente están alterados en diver­
sos pacientes (lesiones traumáticas, ictus en el hemisferio derecho y lesiones que
afectan a las áreas responsables del procesamiento del espacio), haciendo que
éstos sean difíciles de tratar porque no comprenden la naturaleza y la extensión
de sus problemas. Aunque es menos probable que los sujetos con accidentes
trombo-embólicos situados en el hemisferio izquierdo manifiesten esta altera­
ción, algunos sí lo presentan y, en estos casos, deben ser incluidos en el pro­
grama terapéutico (ver, p. ej., Sohlberg, 2000). El grado de afectación de estos
pacientes debe conocerse mejor, por lo que supone (p. ej., intentar caminar de
manera persistente sobre la pierna que no puede soportar el peso) o por lo que
los pacientes opinan sobre sus problemas. Para casos con expresión no-verbal,
debe utilizarse para evaluar la intuición, analogías visuales, como las que se
muestran en la figura 12.1. Estas analogías se basan en los estudios desarrolla­
dos por Stern (1997, 1999) para valorar los estados de ánimo de los enfermos
que no pueden expresar por medio de la producción articulada sus sentimien­
tos o estados emocionales. Este instrumento de evaluación necesita que los
enfermos dibujen una línea para indicar el nivel actual de funcionamiento en una
tarea dada.
TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ... 189
B. MOTIVACIÓN
La motivación es esencial para la respuesta al tratamiento. La historia que pre­
sentamos a continuación ejemplifica este punto. En 1938, el psicólogo Karl Lash-
ley describió un paciente con afasia tratado por Shepherd Ivory Franz, quien había
utilizado ejercicios repetitivos para enseñar el alfabeto. Tras 900 repeticiones, el
enfermo todavía no podía realizar correctamente esta tarea. Lashley intervino y se
apostó con el hombre 100 cigarros a que no podría recitar el alfabeto al final de
la semana; el paciente lo hizo sólo en tres sesiones y retuvo esta capacidad hasta
que recibió los 100 cigarros. Lashley mostró que sabía cómo motivar a un enfer­
mo, aunque la tarea del alfabeto de Franz es muy pobre como motivación. Para
motivar a los pacientes, los terapeutas deben presentar tareas con «validez a pri­
mera vista» para los enfermos (es decir, los pacientes deben comprender por qué
es necesario realizar ciertas tareas, aceptar que es importante que la ejecuten y
saber que su trabajo valdrá la pena desde un punto de vista funcional).
C. AUTOCONTROL
Sin el autocontrol los sujetos no intentan corregir o compensar los errores. Así,
el intento de autocorrección es una indicación del autocontrol. Algunos enfermos
190 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
no realizan ningún intento de autocorregirse, pero no obstante demuestran auto­
control gracias a sus respuestas inmediatas a los errores (p. ej., «Esto no es correc­
to» o niegan con la cabeza). Otros pacientes afásicos no ofrecen ninguna indica­
ción de ser conscientes de sus errores; en estos casos, los terapeutas deben
incrementar las capacidades de autocontrol de los enfermos antes de esperar que
se autocorrijan solos o, incluso, de que eviten sus errores. Puede argumentarse
como ejemplo, el hecho de que pacientes con una intensa perseveración presen­
tan una incapacidad para advertirlas; en otras palabras, el primer paso para redu­
cir la conducta perseverativa, consiste en hacer llegar esta conducta al nivel de
conciencia o de conocimiento del paciente (ver capítulos 7 y 15).
D. AUTOINICIACIÓN
La autoiniciación se refiere a la capacidad de comenzar o iniciar una acción
intencionada (sería lo opuesto a una respuesta reflexiva ante los estímulos). Este
particular proceso metacognitivo es esencial para la utilización independiente de
las capacidades por parte de las personas. Por lo común, los programas de tera­
pia utilizan paradigmas de estímulo-respuesta organizados jerárquicamente que,
si se eligen adecuadamente, producen las respuestas esperadas; sin embargo, el
éxito de estos programas depende de la capacidad del enfermo para autoiniciar
las acciones comunicativas. En ocasiones, el conocimiento de los pacientes de lo
que deberían estar haciendo provoca los fallos en el inicio de la acción: p. ej., un
sujeto que tenía un libro sobre la comunicación, sabía que este libro era una ayuda,
pero sólo podía usarlo cuando otras personas le decían «utilice el libro». Aunque
la autoiniciación es difícil de cuantificar, es fácil observar y juzgar, sobre todo en
el contexto de las situaciones y ambientes de la vida diaria. Incluso en el contex­
to más restringido de una sesión de terapia, un enfermo puede mostrar esta con­
ducta (p. ej., cuando pide que se abra una ventana o cuando demanda informa­
ción sobre una foto nueva colocada en el despacho del examinador).
E. CONDUCTA ORIENTADA HACIA EL OBJETIVO
Aunque la conducta orientada hacia el objetivo es un aspecto del dominio
cognitivo de las funciones ejecutivas (ver capítulo 11: examen cognitivo), esta con­
ducta a menudo se analiza también como un proceso metacognitivo. Según Lezak
(1995, p. 654), en la composición y planificación de los objetivos una persona
«debe ser capaz de conceptualizar los cambios de las circunstancias presentes (es
decir, «tener en cuenta el futuro»), enfrentarse objetivamente a uno mismo en rela­
ción con el entorno y observarlo también objetivamente (es decir, «generar una
actitud abstracta»)».
Las implicaciones de la conducta orientada hacia el objetivo, si se tiene en
cuenta la utilización de capacidades aprendidas en la terapia afásica, son evi­
dentes cuando los enfermos con déficit residuales verbales deben iniciar actos
TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ... 191
comunicativos de orden superior dentro de entornos naturales. Al igual que el
resto de tareas metacognitivas, ésta es difícil de valorar cuantitativamente. Exis­
ten tests estandarizados con objetivos preestablecidos, que no pueden captar
el grado en que las personas son capaces de conseguir los objetivos por sí mis­
mas. Por esto, debemos confiar en la observación de las actividades comunica­
tivas: p. ej., un enfermo que había recibido terapia, como paciente interno, para
una grave afasia no-fluida nos contó que se aproximaba el aniversario de su
mujer y que quería enviarle una postal de felicitación; le sugerimos que la bus­
cara en una de las tiendas del hospital; lo hizo, y volvió con una postal de feli­
citación para su madre, no para su mujer (también presentaba una importante
alexia); afortunadamente, antes de enviarla nos la enseñó y le ayudamos a reem­
plazar la palabra «madre» por «esposa». Así, el paciente era capaz de tener en
cuenta el futuro, de pensar en otra persona, de iniciar la actividad de indagar
sobre la posibilidad de comprar una postal de felicitación, de seguir nuestros
consejos y de asegurarse de conseguir el objetivo con éxito (debido a sus pro­
blemas de lectura), pidiéndonos que miráramos la tarjeta antes de dársela a su
esposa.
IV. ESTRUCTURA OPERATIVA PARA
LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA
La rehabilitación de la afasia puede conceptualizarse como un proceso, por el
que intentamos «construir un puente» entre el trastorno de una persona y las nece­
sidades y deseos comunicativos de ésta (Fig. 12.2). Los tests estandarizados se uti­
lizan para establecer las áreas y los niveles alterados en el lenguaje y en otros
dominios cognitivos (lo que no puede hacerse), así como para identificar las capa­
cidades preservadas (lo que puede hacerse). Estos tests no revelan necesariamen­
te lo que un enfermo hace cuando se las arregla por sí solo en el contexto del día-
a-día. Para establecer lo que hace un paciente, el examinador normalmente acudirá
a la valoración observacional, como se discutirá en el capítulo 13.
Al otro lado de la ecuación del tratamiento se encuentran los factores de lo
que se necesita hacer y lo que se quiere hacer. Establecer las «necesidades» y los
«deseos» es esencial para conseguir los objetivos del tratamiento y normalmen­
te se cumple gracias a la intervención del paciente, de la familia y de los cuida­
dores. Algunos factores que afectan a las necesidades y deseos comunicativos
son el entorno en el que vive una persona afásica (p. ej., casa propia vs. clínica),
el nivel y la forma de actividad independiente (p. ej., vivir solo vs. con la familia;
Figura 12.2. Estructura operativa de la rehabilitación de la afasia.
192 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
retirado vs. empleado) y la clase de trabajo (p. ej., conductor de camiones vs.
contable). Aunque el conocimiento de estos factores puede proporcionar una
ayuda para determinar los deseos y las necesidades de comunicación, es impor­
tante que los logopedas pidan información a los enfermos, a las familias y a los
cuidadores: p. ej., no se puede asumir que todas las necesidades y deseos pasan
sólo por volver a escribir, pues hay sujetos sin afasia que apenas escriben cuan­
do debe rellenar formularios con su nombre, dirección, fecha de nacimiento, etc.
Quizás, se deberían buscar signos propuestos por el cónyuge en el sentido de
que la persona afásica no necesita hacer tal cosa, pues es feliz tal cual (no quie­
re escribir direcciones, firmar, etc.). Por otro lado, la capacidad para escribir infor­
mación personal quizás sea un reto para un afásico, por lo que la persona quie­
re trabajar en esta tarea. Que la capacidad para escribir información personal se
considere un objetivo plausible sólo puede decidirse sobre la base de un exa­
men completo de las capacidades de escritura en relación, por un lado, con la
integridad de otras capacidades lingüísticas y, por otro, con el espectro com­
pleto de las necesidades y deseos comunicativos.
¥. «CONSTRUIR UN PUENTE» CON UN ENFOQUE
CENTRADO EN EL PROCESO DE LA TERAPIA
DE LA AFASIA
El enfoque centrado en el proceso de la terapia de la afasia está de acuerdo con
el enfoque centrado en el proceso de la evaluación neuropsicológica iniciado por
Kaplan (1988). Esta aproximación reconoce el valor de las puntuación de los tests
estandarizados cuantitativos, como puntos de referencia para la actuación de un
enfermo, bajo condiciones estándares, así como para el resto de ejecuciones del
paciente a lo largo de un período temporal; sin embargo, sostiene que para esta­
blecer completamente las capacidades preservadas y dañadas del enfermo, sus
estilos cognitivos y el conjunto de estrategias, el examinador debe ir más allá del
examen formal y probar, explorar y registrar de manera exhaustiva todas las res­
puestas del paciente a una variedad de estímulos y de cambios en los parámetros
de las pruebas. En nuestra opinión, la información que proporciona una explora­
ción en curso (on-line) sobre las capacidades preservadas y alteradas, forma la
base de enfoques exitosos en el tratamiento afásico.
Una orientación común de la terapia de la afasia es lo que se puede denomi­
nar enfoque del déficit o, en términos de Holland (1994), la suposición cuestio­
nable de que los enfermos deben practicar lo que es difícil de hacer (o lo que no
pueden hacer) hasta que lo consigan. Por el contrario, el enfoque centrado en el
proceso puede observarse como un enfoque positivo porque se utilizan las capa­
cidades preservadas para tratar o compensar las capacidades dañadas. Las capa­
cidades preservadas pueden actuar dentro de las modalidades alteradas o desde
una modalidad separada. Consideremos, p. ej., la persona con afasia cuya res­
puesta a todas las tareas del habla en un test formal de la afasia (p. ej., muestra
discursiva, denominación y descripción de dibujos, repetición y lectura en voz
TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ... 193
alta) parece limitada a expresiones estereotipadas (p. ej., «bilando, bilando»). Res­
pecto a la estructura de la terapia afásica para este sujeto, deben realizarse las
siguientes preguntas: ¿produce el sujeto afásico palabras no-intencionadas no-
estereotipadas cuando se comunica en tareas no-verbales (p. ej., decir «éste» mien­
tras señala un dibujo en una tarea de comprensión auditiva)?; ¿se han evaluado
todas las tareas potenciales de producción verbal (p. ej., el canto)?, ¿con qué resul­
tados?; ¿produce el enfermo una palabra o un sintagma apropiado en contextos
naturales (p. ej., «Hola»)?; ¿puede el paciente leer en voz alta sus propias expre­
siones estereotipadas?; ¿qué respuestas produce ante palabras escritas emotivas
como «amoe» o «sangre», o ante palabras personalmente relevantes como los
nombres de familiares?; si las palabras no-estereotipadas se producen inciden­
talmente o intencionadamente como respuesta a pruebas especiales, ¿puede uti­
lizarse cualquiera de estas tareas del habla como plataforma para el tratamiento
de la producción oral intencionada y autoiniciada?; en otras palabras, ¿pueden
fundamentar el tratamiento las capacidades preservadas dentro de la propia
modalidad del habla? La Terapia de Entonación Melódica (capítulo 16) y el Con­
trol Voluntario de Producciones Involuntarias (ver capítulo 14) son dos ejemplos
de programas terapéuticos, que utilizan las capacidades preservadas dentro de
la propia modalidad del habla para mejorar el habla proposicional. Un ejemplo
de trabajo con capacidades preservadas dentro de la modalidad dañada se repre­
senta en la figura 12.3.
Si continuamos considerando al enfermo con las expresiones estereotipadas
«bilando, bilando», ¿qué tarea o estímulo, si es que hay alguno, proporciona evi­
dencia de habla no-estereotipada?; ¿qué capacidades no-vocales o no-verbales
preservadas pueden utilizarse con propósitos comunicativos?; ¿puede esta per­
sona escribir palabras que transmitan sus intereses y, entonces, utilizarlas direc­
tamente en la comunicación? y, en caso contrario, ¿posee alguna capacidad para
¿Qué no puede hacer una persona?
puede hacer
hace
Construir un puente
¿Qué necesita una persona?
quiere
Capacidad dañada
No puede utilizar el habla proposicional
No utiliza el habla proposicional
Capacidad presentada
Puede producir algunas palabras
cuando canta
Puede leer en voz alta palabras no
intencionadas y/o emotivas
Construir un puente Capacidad deseada
La persona necesita hablar
quiere hablar
¿Terapia de Entonación Melódica?
¿Control Voluntario de Producciones
Involuntarias?
Figura 12.3. Rehabilitación de la afasia: trabajar positivamente dentro de la modalidad
dañada.
194 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
dibujar, de manera que necesite un Programa de Dibujo Comunicativo (ver capí­
tulo 19)?; ¿son adecuados los gestos espontáneos de un enfermo? y, en este caso,
¿pueden formar la base de un enfoque gestual para la comunicación?; ¿com­
prende el paciente el significado de estímulos dibujados? y, en caso afirmativo,
¿son apropiados los programas de comunicación computerizados como el C-
ViC o -el C-Speak (ver capítulo 21)? Estas opciones de trabajo con capacidades
preservadas fuera de la modalidad dañada, sustituyen la comunicación verbal de
la forma que se muestra en la figura 12.4.
VI. APLICACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO
EN EL PROCESO: A PROPÓSITO DE UN CASO
El caso siguiente (paciente A) ilustra la utilización del enfoque centrado en el
proceso de la terapia afásica. El paciente A nos fue remitido para evaluación
neuropsicológica y para establecer su competencia mental, 24 años después de
un ictus que siguió a una operación a corazón abierto a la edad de 38 años. El
ACV le produjo una hemiparesia derecha y una afasia importante. Nunca había
recibido terapia afásica. En los años inmediatamente posteriores al ictus, tuvo
problemas matrimoniales y se fue a vivir con su madre. En el momento de remi­
sión, la madre del paciente A desarrolló problemas médicos que hacían temer
Figura 12.4. Rehabilitación de la afasia: trabajar positivamente fuera de la modalidad
dañada.
TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ... 195
por su vida, por lo que su médico necesitaba saber si el enfermo era compe­
tente para vivir solo. El neuropsicólogo que lo examinó estaba preocupado por
las capacidades comunicativas del paciente A, muy restringidas, y efectuó enton­
ces un examen verbal.
Se le hizo el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnos-
ticAphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983) y se demostró que
la comprensión auditiva del paciente A estaba relativamente preservada; sin
embargo, en todas las tareas verbales, su producción estaba limitada a térmi­
nos informales «sí» y «no» y a sonidos sin sentido (p. ej., «bah», «ee»), producidas
con una gran inseguridad cuando intentaba sin efecto controlar sus articulado-
res. La única ocasión en la que se oyó al paciente A producir palabras reales
(más allá de «sí» y «no») fue durante la realización del subtest de discriminación
de palabras del TBDA, cuando articuló con facilidad las palabras «aquí», «agua»
y «bota» (hay que advertir que «agua» y «bota» no son, de hecho, estímulos de
este test). En el aspecto no-vocal, el paciente A sólo podía escribir unas pocas
letras aleatorias, pero utilizó espontáneamente algunos gestos para transmitir
significados (p. ej., cuando se le preguntó «¿Qué haría con una maquinilla de
afeitar?» realizó el gesto de afeitarse).
La prueba del Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks,
Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989) demostró también capacidades gestuales:
p. ej., cuando se le mostró el signo de «no fumar», realizó los gestos de «fumar» y,
a continuación, «no». Era incapaz de realizar ninguna tarea verbal del BASA, más
allá de responder «sí» o «no», pero, en cambio, fue capaz de emparejar palabras
escritas correctamente con dibujos y objetos. En nuestro test de apraxia (ver capí­
tulo 6), sólo mostró una moderada apraxia bucofacial (orofonatoria o del habla).
Así, parece ser que el paciente A falla en las tareas verbales del TBDA y del
BASA, porque no puede articular palabras voluntaria o intencionadamente. Duran­
te el examen, documentamos ejemplos de habla incidental durante algunas tareas
no-verbales, pero, después de 24 años, ¿existía la probabilidad de que este habla
incidental pudiera servir como un trampolín para recuperar fragmentos de habla
intencionada que podría aumentar su independencia?
Aunque el paciente A no produjo palabras reales en tareas de lectura oral ni
en el TBDA ni en el BASA, presentaba alguna capacidad preservada para leer pala­
bras aisladas y para emparejarlas adecuadamente con dibujos y objetos. Las pre­
guntas que se planteaban, entonces, eran las siguientes: ¿qué sucedería si pasá­
ramos sus propias palabras, producidas involuntariamente, («aquí», «agua» y «bota»)
en forma escrita?; si estas palabras tenían algún significado para él, y si pudiera
leerlas en voz alta, ¿podríamos conseguir un control más voluntario de la expre­
sión verbal, de manera que se utilizara proposicionalmente? Esto se convirtió en
nuestro experimento terapéutico, donde se demostró que podía leer dos o tres
palabras en voz alta. Además, cuando se le mostraban dibujos que representaban
las palabras «agua» y «bota» podía denominarlos.
Intentamos, a partir de aquí, ampliar el léxico del paciente A Las únicas pala­
bras que había utilizado al hablar en el TBDA y en el BASA era «sí» y «no». Se
esforzaba por leer estas palabras en voz alta, por lo que las dejamos aparte, y el
196 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
examinador utilizó palabras que eran altamente emotivas y configuracionales, es
decir, palabras que contenían algunas letras con palos ascendentes y descen­
dentes (p. ej., «sangre», «padre»). Esta decisión se basaba en la evidencia experi­
mental de que las palabras con estas características son más fáciles de leer para
un enfermo afásico.
Tras crear una lista de este tipo de palabras, explicamos al paciente A que le
mostraríamos términos aislados y que debía decir lo primero que le viniera a la
mente, sin intentar esforzarse en las respuestas. Si leía inmediatamente la pala­
bra de forma correcta, lo anotábamos en una tarjeta de unos 7,5 x 13 cm. Si se
trataba de una palabra inventada, la dibujábamos en una tarjeta detrás para valo­
rar la denominación por confrontación. Si producía otra palabra real para el estí­
mulo, ese estímulo se eliminaba y se presentaba la palabra que él emitía para ver
si podría volver a responder otra vez, y en esta ocasión voluntariamente. Utili­
zando este enfoque, se presentaron 20 palabras en la primera sesión. De éstas,
el paciente A leyó en voz alta y correctamente tres (además de «bota» y «agua»)
sin esfuerzo. Estas, junto a sus dos palabras originales, se escribieron en tarjetas
individuales de 7,5 x 13 cm con la representación pictórica detrás. Al enfermo se
le daban estas tarjetas para que autopracticara. En la sesión siguiente, el pacien­
te añadió tres palabras más de 20 nuevos estímulos, y en la tercera sesión, aña­
dió tres más, incluyendo algunas que no había podido leer en la segunda sesión.
En este momento, podía utilizar las nueve palabras de forma bastante adecuada
en tareas de denominación por confrontación, sin necesidad de leerlas oralmente
primero. En 10 sesiones, el paciente A fue capaz de leer las siguientes palabras
(Tabla 12.1).
Hay que tener en cuenta que la elección de las palabras está determinada prin­
cipalmente por el propio paciente; es decir, aunque nosotros elegimos las pala­
bras para estimular la producción del habla, cualquier palabra real que el enfer­
mo pueda leer en voz alta se añade a la lista, independiente de su funcionalidad.
No obstante, de forma sorprendente, la lista contiene muchas palabras de utili­
dad funcional. En este momento, se le notifica que ya hemos acabado. Casi lite-
TABLA 12.1. Palabras obtenidas bajo el control voluntario del paciente A
12/21 Pez Té Café Bota Agua
12/22 Bola Madre Barco
12/24 Gato Amor Leche Casa
12/29 Bus Coche Potro
12/31 Padre Dos Sol Uno Tres
1/4 Cinco Luis
1/5 Gorro Ojos Sano Mujer
1/8 Guardia Forma Hoyo Vaca Hola Heno Pato
1/11
Baño
1/15 Mano Pipí
TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACION DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ... 197
raímente en la puerta, antes de marchar, le mostramos la lámina «El robo de las
galletas» del TBDA, para la cual no produjo ninguna respuesta un mes antes. Esta
vez la miró, señaló los objetos y denominó correctamente «madre», «agua» y «bota».
Con esto, volvió a su casa situada bastante alejada de la consulta externa del tera­
peuta en nuestra Veterans Administration. Sus respuestas en sólo diez sesiones
de un método que denominamos Control Voluntario de Producciones Involun­
tarias (ver capítulo 14) indican que se trata de un buen candidato para un trata­
miento más largo, por lo que podrían realizarse otros enfoques terapéuticos sobre
sus capacidades residuales preservadas en el dominio no-verbal (p. ej., gestos);
sin embargo, la realidad fue la imposibilidad de recibir esta ayuda; no obstante,
estaba satisfecho y animado con esta experiencia y cogió las fichas que repre­
sentaban su nuevo vocabulario.
VII. RESUMEN DEL ENFOQUE CENTRADO
EN EL PROCESO EN LA TERAPIA DE LA AFASIA
En este capítulo, hemos demostrado que la elección del programa terapéu­
tico para la afasia debe considerarse a partir de las variables neurológica, cog-
nitiva y metacognitiva, alguna de las cuales puede manipularse para intensificar
los resultados del tratamiento. También se ha hecho hincapié sobre el hecho de
que la terapia afásica debe tener «validez a primera vista» para sujetos afásicos,
miembros de la familia y, en algunos casos, cuidadores, de forma que los obje­
tivos de la terapia estén en consonancia con sus anhelos y necesidades. Con-
ceptualizamos la terapia afásica como el proceso de construir un puente entre,
por un lado, lo que una persona afásica no puede hacer, puede hacer y hace, y,
por otro, lo que necesita o quiere. Proponemos un enfoque centrado en el pro­
ceso para desarrollar o seleccionar un programa terapéutico adecuado para cada
afásico en el que las capacidades preservadas, dentro de una modalidad lin­
güística dañada o dentro de una modalidad diferente, se utilicen como plata­
forma para el tratamiento. Para identificar esas capacidades preservadas, el exa­
minador normalmente deberá ir más allá de un examen estandarizado formal
para valorar, explorar y registrar cuidadosamente las respuestas de cada enfer­
mo en una variedad de estímulos y de cambios en los parámetros de las tareas.
En el próximo capítulo, discutiremos qué debe hacer el terapeuta de la afasia
para establecer los objetivos apropiados en el tratamiento, así como para valo­
rar la respuesta al tratamiento.
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Stuss, D. T., Winocur, G. y Robertson, I. H. (eds.). (1999). Cognitive neurorehabilitation. Cambridge,
United Kingdom: Cambridge University Press.
CONSECUCIÓN DE LOS
OBJETIVOS FUNCIONALES
EN LA TERAPIA DE LA AFASIA
i Y LA DOCUMENTACIÓN DE LA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
I. INTRODUCCIÓN
En el capítulo anterior, conceptualizamos la terapia afásica a partir de los
esfuerzos realizados para construir un puente entre, por un lado, lo que un suje­
to afásico puede hacer, no puede hacer y hace, y, por otro, lo que necesita o quie­
re. Presentamos, también, un enfoque centrado en el proceso que utiliza las
capacidades preservadas dentro de la modalidad dañada o dentro de otra moda­
lidad para guiar el desarrollo y la elección de programas terapéuticos. En este
capítulo, discutiremos los temas clínicos relevantes en la consecución de los
objetivos funcionales en la terapia de la afasia y en la documentación de la res­
puesta al tratamiento. Hay que tener presente que este capítulo está dirigido a
personas que trabajan en la práctica con afásicos y no a investigadores que bus­
can verificar la eficacia de un enfoque terapéutico experimental. En relación con
esta última información, remitimos al lector a Robey y Schultz (1986), donde se
presenta un modelo para dirigir la investigación y el estudio de caso único en
terapias específicas como las de Berndt y Mitchum (1998), Thompson (1998) y
Beeson (1998).
Una consideración práctica en la terapia afásica es el tema del coste de los ser­
vicios. En 1998, Frattali destacó una serie de cuestiones que los especialistas deben
conocer en relación con terceras personas. Los logopedas proporcionan terapia
a los enfermos que, o bien deben pagarla, o bien deben acudir a las consultas
externas en los hospitales (los puntos que veremos a continuación, no afectan a
estos servicios). Así, los centros privados deben contar con la documentación ade­
cuada. Estos registros son documentos legales que pueden ser requeridos o audi­
tados por los pacientes o por sus representantes. Así, hay que considerar la lista
de Frattali (1998) como una guía adecuada para cualquier programa terapéutico.
Las cuestiones a tener en cuenta son las siguientes y las utilizaremos para estruc­
turar la información que se presenta en este capítulo:
- Expectativas de una significativa mejoría práctica.
- Establecimiento de objetivos funcionales realistas.
- Información al paciente y a la familia del plan terapéutico.
- Valoración de la duración y de la frecuencia del tratamiento.
- Información de cambios a partir de valoraciones comparables pre- y pos­
tratamiento.
200 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—Información de los progresos relacionados con los objetivos funcionales.
—Seguimiento del paciente para determinar los beneficios a largo plazo o
sostenibles.
II. EXPECTATIVAS DE UNA SIGNIFICATIVA
MEJORÍA PRÁCTICA
A. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Un dato muy significativo para determinar las expectativas de mejoría prácti­
ca como resultado de una terapia de la afasia, es el factor de recuperación espon­
tánea. La recuperación espontánea es el período durante el cual las estructuras
dañadas del cerebro (influidas temporalmente por factores como el edema, las
anomalías locales del flujo sanguíneo o el metabolismo) reasumen la función.
Como regla general, la mayoría de la recuperación espontánea aparece durante
las primeras seis a ocho semanas después del accidente, aunque existe una con­
siderable variación, dependiendo de la etiología del accidente y del tamaño de la
lesión (ver capítulo 3).
Aunque algunos enfermos recobran pocas funciones por medio de procesos
naturales, el terapeuta que trata a los pacientes durante los primeros períodos de
la recuperación espontánea puede asumir con confianza que muchos pacientes
tendrán una significativa mejoría práctica. Algunos médicos argumentan que la
terapia afásica realizada durante este período es superflua, pero nosotros no esta­
mos de acuerdo. El objetivo de la rehabilitación afásica consiste en mejorar la
capacidad comunicativa del paciente un nivel por encima de lo que puede con­
seguirse sólo por medio del proceso de recuperación espontánea y existe, ade­
más, evidencia clínica en relación con los beneficios de una intervención tem­
prana (ver, p. ej., Albert, 1998). En un principio, una intervención temprana puede
ayudar a maximizar los efectos de la recuperación espontánea y animar a los
enfermos que, durante las primeras semanas después del inicio de la afasia, expe­
rimentan depresiones, miedo, sentimientos de pérdida, confusión y aislamiento.
Un terapeuta con conocimientos y cuidados, que utilice un programa de trata­
miento concebido correctamente y bien realizado, puede producir unos efectos
positivos y significativos durante este difícil período. Otro aspecto importante de
la intervención temprana es que se puede prevenir el desarrollo de conductas
negativas que se convierten en intratables si los intentos terapéuticos no tienen
éxito, como se ejemplifica en el siguiente caso.
B. EJEMPLO DE UN CASO
Un hombre, a quien nos referiremos como el paciente C, nos fue remitido para
un primer tratamiento un año después de su accidente vascular. Cuando se le
admite para rehabilitación de la afasia, su producción oral estaba limitada a la
CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 201
estereotipia sin sentido «bee-bah», que controlaba por medio de un abanico de
variaciones emotivas y prosódicas. A pesar de que C no se podía comunicar ver­
balmente, su familia nunca le pidió que realizara gestos con significado, que escri­
biera algunas letras de palabras claves o que dibujara, conductas todas ellas que
podrían animarlo. En cambio, le bombardeaban con preguntas (p. ej., «¿Qué te
pasa?», «¿Tienes hambre?», «¿Quieres hacer algo?»), sin obtener respuesta, por lo
que los sentimientos mutuos de frustración iban en aumento y hubieran llega­
do a una situación insoportable. Tras un año de esta conducta negativa, era difí­
cil iniciar un programa terapéutico efectivo.
Una intervención temprana, casi con toda seguridad, hubiera prevenido esta
situación desafortunada. Primero, existen métodos (p. ej., la Terapia de Entona­
ción Melódica) que pueden eliminar una estereotipia sin sentido. Segundo, este
paciente posee varios canales de expresión no-verbal que deberían haberse «des­
pertado» tan pronto como se había evidenciado la imposibilidad de comunica­
ción verbal. Tercero, algunos consejos a la familia, junto a una comprensión del
abanico de capacidades del paciente C, podían haber establecido un entorno
comunicativo más positivo.
Determinar los niveles de expectación para una respuesta positiva al trata­
miento pasado el período de recuperación espontánea, dependerá de factores
neurológicos, cognitivos, metacognitivos y lingüísticos, como se ha descrito en
el capítulo 12. También dependerá de la adecuación del programa terapéutico.
De hecho, todas las investigaciones terapéuticas de la afasia se llevan a cabo con
enfermos que han superado el período de recuperación espontánea, por lo que
siempre responden positivamente a tratamientos adecuados (ver, p. ej., los estu­
dios de caso presentados por Helm-Estabrooks y Holland en el año 1998). La
importancia de la adecuación en el enfoque terapéutico para cada individuo se
¡lustra en el estudio de Rothi, Greenwald, Maher y Ochipa (1998): presentan un
paciente que no mostró una respuesta positiva a un programa de lectura expe­
rimental, a diferencia de otros enfermos cuyos perfiles de preservación y daño
eran algo diferentes.
III. ESTABLECER OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
REALISTAS CON EL PACIENTE Y CON LA FAMILIA
A. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
El objetivo completo de una terapia de la afasia consiste en construir un
puente entre la capacidad comunicativa actual de un enfermo y las demandas
funcionales de su vida, como se pone de manifiesto cuando se habla con el
enfermo, con sus familias y con los cuidadores. En todos los casos, la terapia
debe ser válida «a primera vista» para los enfermos (es decir, deben entender
por qué se han elegido unas tareas para un tratamiento particular, cómo le ayu­
darán estas tareas en la consecución de sus objetivos funcionales y cómo debe
progresar para alcanzar esos objetivos). Para reunir esta información, Nancy
2 0 2 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Helm-Estabrooks desarrolló un «Cuestionario de Comunicación» (ver apéndice
13.A) que debe ser cumplimentado por los miembros de la familia, por los cui­
dadores y, si es posible, por los propios pacientes. El cuestionario proporcio­
na la siguiente información:
- La forma en que la persona afásica se expresa normalmente en el entorno
del día-a-día.
—Cómo comprende la información que se presenta por medio de diferentes
modalidades.
—La capacidad comunicativa que más necesita cada persona.
- La capacidad comunicativa preservada.
Además de proporcionar al terapeuta una perspectiva sobre las capacidades
del paciente, el acto de rellenar el cuestionario sirve para alertar a los miembros
de la familia o a los cuidadores de las diversas formas que posee una persona
para comunicarse. Pidiéndoles que nos faciliten ejemplos de cada conducta, el
terapeuta llegará a una comprensión de lo que los familiares y cuidadores consi­
deran como indicación de las capacidades o de los problemas del paciente. Nor­
malmente, pediremos que el cuestionario lo rellenen en casa o que dediquen varios
días a cumplimentarlo para obtener una consideración cuidadosa de cada con­
ducta, así como para conseguir ejemplos de las manifestaciones del enfermo. No
obstante, tras revisar los formularios completados, el terapeuta podría querer obte­
ner más detalles para clarificar algún aspecto.
Aunque los pacientes, los miembros de la familia o los cuidadores identifiquen
claramente los objetivos funcionales para la terapia, el examinador debe juzgar
el grado de realidad de estos objetivos a partir de los perfiles neurològico, cog­
nitivo, metacognitivo y lingüístico de los pacientes (ver capítulo 12): p. ej., el obje­
tivo más deseado para cualquier afásico no-fluido serio es comunicarse otra vez
con un habla intencionada. Con todo, existe la evidencia de que cuando una lesión
afecta a dos áreas subcorticales de sustancia blanca1, es improbable que la per­
sona recupere un habla útil a pesar de la terapia (Naeser, Palumbo, Helm-Esta­
brooks, Stiassny-Eder y Albert, 1989). Esto no significa que los sujetos con lesio­
nes en estas áreas no puedan producir algunas palabras reales, prestándoles una
cierta ayuda, pero la probabilidad de un éxito funcional como resultado de las
técnicas terapéuticas es muy bajo. Además, en estos casos, no es realista pro­
porcionar un uso funcional de las capacidades verbales en los objetivos tera­
péuticos. Por supuesto, es normal que un terapeuta intente restaurar la capaci­
dad verbal, sin importar cuál es el área lesionada y qué dicen los estudios sobre
la recuperación: los pacientes con afasia quieren volver a hablar y nosotros que­
remos ayudarles a hacerlo. Si no existen límites en el tiempo de tratamiento,
sí será razonable intentar restaurar la capacidad del habla. Después de todo,
1 Las áreas de la lesión de sustancia blanca subcortical que se asocian con una incapacidad de
recuperar el habla intencionada son las siguientes: a) la porción más medial y más rostral (cra­
neal) del fascículo subcalloso; y b) la sustancia blanca periventricular cerca del cuerpo del ven­
trículo lateral, Internamente en la parte inferior de la corteza motora/sensorial, el área para la boca.
CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 203
quizás, la evidencia de las investigaciones puede ser incorrecta, o el perfil del
paciente puede que no se empareje exactamente con los de la población estu­
diada. No obstante, si el número de sesiones terapéuticas es limitado (como suele
ser el caso), los esfuerzos probablemente deben dirigirse hacia el progreso de las
formas de comunicación no-verbales.
Nota: al establecer los objetivos funcionales de la terapia afásica, el logo-
peda no sólo debe considerar lo que el paciente necesita y quiere hacer,
sino también lo que el enfermo puede tener posibilidad de hacer, dado el
estado actual de sus capacidades -preservadas y dañadas—neurológica,
cognitiva, metacognitiva y lingüística.
Para ilustrar nuestra aproximación al proceso terapéutico, presentamos el
siguiente caso, una mujer a quien nos referiremos como B, en el que los objetivos
funcionales fueron propuestos por escrito por el marido de la paciente.
B. EJEMPLO DE UN CASO
La paciente B, una auxiliar administrativa de 54 años diestra, sufrió dos ictus
embólicos simultáneos que le produjeron un infarto temporoparietal derecho y
otro frontoparietal izquierdo, tras una operación de by-pass coronario. Las secue­
las de estos accidentes cerebrales fueron: una moderada hemiparesia de la mano
derecha, disfagia y una afasia grave con ninguna capacidad potencial de verba-
lizar o escribir, así como una relativa pobre comprensión auditiva. Tras un corto
período de cuidados intensivos, fue trasladada para rehabilitación donde pasó
un mes antes de ser descartada con la nota siguiente: «La paciente requiere una
supervisión las 24 horas del día, como consecuencia de déficit cognitivos y lin­
güísticos».
La paciente continuó recibiendo sesiones de terapia del habla y ocupacional
dos veces por semana en consultas externas. Un neurólogo de la conducta, que
examinó a la enferma siete meses después de los infartos, afirmó que apenas
había cambiado en las funciones verbales tras los primeros cuatro meses. Su
habla estaba limitada a un uso estereotipado de «sí» en todas las tareas y era
incapaz de comunicarse por escrito. Su comprensión auditiva era buena para
palabras aisladas (excepto para nombrar las partes del cuerpo) y para órdenes
sencillas. Presentaba una apraxia oral y de las extremidades. En el lado positivo,
había mostrado un incremento en la capacidad de llevar a cabo las actividades
de la vida diaria, en los quehaceres domésticos y ahora podía estar sola el 50%
de las horas del día, aunque en ocasiones experimentaba sensaciones de ansie­
dad. El neurólogo finalizó su informe expresando dudas sobre el valor de futu­
ras terapias del lenguaje, pero recomendó a la paciente B y a su marido con­
tactar con nosotros.
204 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
La primera vez que vimos a B fue a los 11 meses postidales y en ese momen­
to pedimos al marido que rellenara el Cuestionario de Comunicadón (Fig. 13.1).
Como se puede observar en los objetivos siguientes, había observado cuidado­
samente las conductas comunicativas de su mujer y tenía las ideas muy claras de
las necesidades y deseos actuales:
1. Utilizar el teléfono (o un aparato) en caso de emergencia.
2. Hablar para transmitir mensajes.
3. Escribir una o diversas palabras para transmitir los mensajes de forma
apropiada.
4. Utilizar el dinero en el contexto adecuado.
5. Leer recetas y realizar la secuencia adecuada.
6. Ejemplificar los mensajes con dibujos apropiados.
7. Usar gestos apropiados para comunicarse.
8. Utilizar un ordenador como asistente para su comunicación.
9. Tomar decisiones claras.
Los objetivos que tenían la paciente B y su marido en relación con la tera­
pia afásica eran claros, pero ¿eran realistas teniendo en cuenta sus capacida­
des —preservadas y dañadas—neurològica, cognitiva, metacognitiva y lingüís­
tica? Un aspecto neurològico de enorme relevancia, sostiene que un infarto
bilateral, que puede producir en potencia una combinación compleja de pro­
blemas verbales y cognitivos, podrá influir negativamente en la recuperación
de la afasia. Así, es importante evaluar de manera formal, tanto la capacidad
lingüística como la cognitiva.
En una sesión de dos horas, administramos los Aphasia Diagnostic Profiles
(ADP; Helm-Estabrooks, 1992), el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA;
Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989), las Matrices Progresi­
vas Coloreadas de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven 1995)
y la tarea de dibujar y completar un reloj. La puntuación total de la «severidad» en
los ADP se situó en el percentil 132. En tareas verbales, no produjo ninguna res­
puesta verbal más que las estereotipias «sí, sí», puntuando 4 (percentil 2) en una
tarea estándar de evocación léxica, mientras que la longitud de la frase fue 0. De
forma notable, en la tarea de denominación por confrontación, produjo tres ges­
tos espontáneos representativos de 12 objetos dibujados, aunque en todos se
añadió una representación gestual. La repetición se situó en el percentil 5. El habla
fortuita producida en tareas no-verbales incluía «no», «oh», «bien» y «oh no». Obtu­
vo una puntuación estándar de 9 (percentil 37) en la comprensión auditiva, aduan-
do corredamente ante las palabras aisladas y las órdenes sencillas, pero con pobre­
za en la comprensión de historias. Así, un año después de los infartos, la paciente
B se clasificaba como una afasia no-fluida mixta (es decir, menos intensa que la
afasia global pero más que una afasia de Broca).
2 Estos percentiles son válidos para el inglés, pues las pruebas no están adaptadas al español. Esto
es así, tanto para los ADP como el BASA.
CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA OE LA AFASIA Y LA ... 205
CUESTIONARIO DE COMUNICACIÓN
Fecha:______5 / 1 2- ________ Nombre del paciente: __i ___________________________________
Nombre de la persona que rellena el formulario: __C Relación con el paciente: M a r i d o
Para ayudarme a establecer los objetivos de una comunicación funcional para ° , por favor, pro­
porcióneme tanta información como sea posible cuando responda a las conductas siguientes.
Expresión del paciente
Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no se aplica» (p. ej., puede
hablar por lo que no necesita dibujar) y proporcione ejemplos de la vida diaria para cada situación.
p __ se expresa con éxito, él o ella, gracias a la utilización de los siguientes medios:
Expresiones facial/vocal Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: Las cej as (e c a e n V p o n e una «v»Trada d e s d e ñ o s a e n ( a c a r a c o a n d o r e b a ­
ñ a a a c o l e n Po r a(go <jue n o d e b e r í a h a c e r . T a M f c i é n p o e d e p o n e r o n a c a r a
« e n a d e a d o r a c i ó n c u a n d o a d M i r a una cosa c o m o o n n i ñ o p e < j o e ñ o .
Gestos Siempre Casi siempre A veces , Nunca NA
Ejemplos: C o ( o c a (as M a n o s j u n gas e n una f o r M a +ri angu(ar i n + e n + a d o c o m u n i ­
c a r c o s a * s o t r e n u e s t r o c o ne j o . « S e d a M a n o t a d a s » e n ( o s ( a f c i o s i n + e n + a n d o
i t u s + r a r g e s t o s o o + e n s i í i o s p a r a ((evarse ( a c o M i d a a ( a t o c a . C a M i n a d e f o r M a
e s t a c i o n a r i a , M o v / i e n d o t r a z o s v p i e r n a s para i n d i c a r <joe v a a c a m i n a r
Dibujos Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: Hac e un c í r c o ( o d e c o ( o r r o y o para i ndi car que ha y M e n s a j e s e n e (
c o n + e s + a d o r . Hace un t r i a n g u l o para i ndi car (a c a r r e + i ( ( a ( ). Hace un rasgo
t o s c o d e o n a chi ca ( - &) . Hace un cí rcul o d e p o n + o s para i n d i c a r (as s e M i ( ( a s
d e o n a t>(an*a ( % v O . T a M f c í é n , b a n a n a
Escritura Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: No p u e d e e s c r i bi r n a d a . O s a o n a ( f a b e + o « d e M e n + i r a » par a copi ar
l e t r a s e i n + e n + a r c o M p o n e r ( a s p a l a f c r a s . Cuando e s c r i b e una pa(aí>ra, n o r -
M a l M e n + e a n o + a (as v oc a( e s e n (a pa(af>ra para a y o d a r s e ( ------------------------ ).
letra
Habla Siempre Casi siempre A veces Nunca , NA
Ejemplos: Ü t i ( i z a p r i n c i p a ( M e n + e « s í - s í » y « n o - n o » c o a n d o i n + e n + a e x p r e s a r s e .
S e expr es a a d e c o a d a M e n + e a ( 9 8 % c o a n d o r e s p o n d e a p r e ^ o n + a s que r e q u i e ­
r en un a r e s p u e s t a sí o n o . t>ice «i B o e n o í » c o a n d o i n d i c a s o r p r e s a . l>ice
«¿ Qué? » c o a n d o pregun+a a(go . t > i c e «>Ah ha! ».
Canto Siempre Casi siempre A veces Nunca , NA
Ejemplos: No p o e d e ver(>a(izar per o cant a una M e l o d í a a d e c u a d a c o n « s í - s í - s í ,
oh s í » e t « C o M p f e a ñ o s Fel i z». «Fel i z Navi dad».
Continúa
Figura 13.1. Cuestionario de Comunicación rellenado por el marido de la paciente B.
206 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
CUESTIONARIO DE COMUNICACIÓN IContinuación)
Información comprensiva
Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no se aplica» (p. ej., nunca
se le muestran dibujos) y proporcione ejemplos de la vida diaria para cada situación.
___ ? __ comprende la información transmitida gracias a la utilización de los siguientes medios:
Expresiones facial/vocal Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: R e c o n o z c o u n d e s d é n - u n a M i r a b a d e s o r p r e s a - una M í r a l a d e t r i s t e ­
z a . C a b e z a d a s cabeza arriba + abaj o e n a r m o n í a . C o l o c o l l a n o s e n a í r e p a r a
y o rpr es a, s i t u ó m a n o s e n homf>ro + cabeza + c o l o c o e n s i m p a t í a para t r i s t e z a .
Gestos ^Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: Cabez ada cabez a arri ba + abaj o + <jl&o «eh, eeh» en armonía.
Dibujos Csíempre^ Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: Di buj aré ( a s M a n o s e n u n r e l o j para ej empl o ( a h o r a <jue e l l a n e c e s i ­
t a e s t a r e n t e r a b a . £ | ( a r e s p o n d e d i c i e n d o « a s ú ~ » . A s í s e ñ a l o e l r e l o y r e a l +
h o r a para M o s t r a r q u e c o m p r e n d o .
Escritura CjiempreJ Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: L e o p e r i ó d i c o + a n o t o que d e / o t a r e a s d e c a s a . Ella c o m p r e n d e d í a s
+ f e c h a s en c a l e n d a r i o .
Habla S i e m p r e i Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos: Compr endo t r uchas pal abr as h a b l a d a s . Wo o b s t a n t e » h a v v e c e s que
n e c e s i t o habl ar l e n t a m e n t e + m e c o l o c o d e c a r a a e l l a para que oi ga t o t a l ­
m e n t e .
Las necesidades más importantes para las necesidades comunicativas diarias de B . consisten en
ser capaz de:
Uti l i zar e l t e l é f o n o ( o un «apar at o») e n c a s o d e e m e r g e n c i a e n c a s a .
1 Habl ar para t r a n s m i t i r m e n s a j e s .
P Escribir una o t e r s a s palabras para t r a n s m i t i r los m e n s a j e s d e f o r m a apropiada.
S e r capaz d e uti l i zar el d i n e r o e n e l c o n t e x t o a d e c u a d o .
3 S e r capaz d e l e e r r e c e t a s + real zar la secuencia adecuada de las i n s t r u c c i o n e s .
4 S e r capaz de ej empl i f i car c o n di buj os apr opi ados .
S e r capaz de usar y e s t o s a p r o p i a d o s para c o m u n i c a r s e .
5 S e r capaz de usar utilizar un o r d e n a d o r co mo a s i s t e n t e para su c o m u n i c a c i ó n .
S e r capaz d e t o m a r d e c i s i o n e s d e c i s i v a s .
En términos comunicativos, normalmente___? ___es mejor cuando:
Res ponde c o n s í o n o adecuada e i m p a r c i a i m e n t e .
S e ñ a l a l o s di buj os o las pal abras es cr i t as .
Gesti cul a c o n e l l e n g u a j e c o r p o r a l . S o n r í e s i es f el i z , se f r ot a l o s o j o s para
m o s t r a r t r i s t e z a , b a l a n c e a ( o s br azos para s i m u l a r u n n i ñ o .
/ l u s t r a e l m o l i m i e n t o d e sor f cer para m o s t r a r s e d , e l m o v i m i e n t o d e u n a
« p a l m a d a » e n l o s l a t i o s p a r a m o s t r a r h a m f c r e .
Figura 13.1. Cuestionario de Comunicación rellenado por el marido de la paciente B.
CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 207
En las tareas de los ADP relacionadas con la comunicación alternativa (lec­
tura, escritura, gestos, canto), la puntuación de la paciente B se situó en el per-
centil 21. La comprensión lectora se emparejó a la comprensión auditiva (per-
centil 37), mientras que la escritura estaba en el percentil 25. La ejecución de
gestos provocados fue pobre (percentil 16), secundaria a una apraxia oral y de
las extremidades de moderada a intensa. No produjo ninguna palabra en el canto
de canciones familiares, aunque sí la melodía correcta para «Cumpleaños feliz»
(percentil 9 del canto).
A causa de la importancia de la afasia, se le administró el BASA en un inten­
to de identificar y documentar las áreas preservadas en las que existiera un
residuo de comunicación. La puntuación total del BASA se situó en el percen­
til 25: pacientes con formas variadas de afasia grave. La puntuación en la com­
prensión auditiva se situó en el percentil 37, igual que en los ADP. Mostró pro­
blemas específicos con palabras relacionadas con el dinero, pero actuó bien
con parejas de preguntas sí/no, de importancia personal. Su comprensión lec­
tora (percentil 50) para las palabras aisladas del BASA fue mejor que para los
estímulos de información personal de los ADP. La expresión gesto-oral del
BASA fue pobre (percentil 9), así como las praxias (percentil 16), aunque reco­
noció los dos gestos que realizó el examinador. Sólo escribió las primeras cua­
tro letras de su nombre y el dibujo de un hombre puede juzgarse como no
reconocible de inmediato si se le mostrara a una persona no familiarizada con
el test (Fig. 13.2).
Figura 13.2. Ejecución de la paciente B en el subtest del dibujo de una figura humana
de la Evaluación de Boston de la Afasia Severa /Boston Assessment of Severe Aphasla,
BASA].
208 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
La actuación de la paciente B en el RCPM, un test de razonamiento visual ana­
lógico, fue muy pobre (6/36), muy por debajo del percentil 5. El resultado de dibu­
jar y completar un reloj a la orden fue significativamente pobre, con omisión de
los números y de las manecillas, así como de la indicación de la hora (Fig. 13.3).
Durante todo el test, la paciente permaneció alerta, dispuesta, agradable y coo­
perativa. Parecía estar interesada y no mostró ninguna conducta impulsiva. Sus
habilidades sociales eran excelentes y presentaba un adecuado cambio de tur­
nos en la conversación. Evidenciaba cierta labilidad emocional, por una dificul­
tad en controlar las lágrimas, cuando se le pedía que nos hablara sobre su his­
toria médica, sus problemas actuales y lo que deseaba. Es evidente que estaba
altamente motivada y estaba de acuerdo con su marido en la búsqueda de una
terapia privada, después de que la terapia afásica en las consultas externas del
hospital fracasara. Una última evidencia de su motivación fue que estaba dis­
puesta a venir en coche durante 45 minutos cada día pagando estas sesiones de
su bolsillo, si era necesario.
¿Son realistas los objetivos?
Al rellenar el Cuestionario de Comunicación, el marido de la paciente escribió
nueve objetivos funcionales que su pareja esperaba de esta nueva terapia de la
afasia, pero ¿son realistas estos objetivos? ¿Qué cerca está de conseguir estas
capacidades la intervención terapéutica realizada en la paciente B? Consideremos
cada objetivo.
Uno de los objetivos funcionales del tratamiento puede conseguirse con
facilidad: utilizar el teléfono en caso de emergencia. Existen diversos aparatos
Figura 13.3. Dibujo y compietamiento de un reloj por parte de la paciente B.
CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 209
telefónicos a disposición del público, incluyendo un «fotófono» que propor­
ciona nueve espacios con dibujos que, cuando se presionan, marcan los núme­
ros, lo que permite a quien llama presionar los números y hablar por medio de
un mensaje pregrabado. Muchas de estas opciones telefónicas pueden con­
sultarse en la página Web de la Ameriphone (www.ameriphone.com), donde
también se proporcionan los nombres de las tiendas más cercanas para elegir
y comprar.
Otro objetivo fácilmente realizable (seguir las recetas de cocina) si se utilizan
libros de cocina dirigidos a niños, donde se usan dibujos y órdenes escritas sen­
cillas (p. ej., el Honest Pretzels de Katzen, 1999). Estos libros pueden servir como
modelo para dibujar los ingredientes, las medidas y las secuencias que deben
seguirse para trasladar las recetas favoritas de la paciente B, de forma que no se
entregue toda la información a la memoria.
Naturalmente, la paciente B y su familia esperan una recuperación de la
capacidad verbal suficiente para poder hablar para transmitir mensajes. Noso­
tros no hemos tenido acceso a su TC, por lo que no pudimos determinar si su
lesión en el hemisferio izquierdo había destruido áreas cruciales para la recu­
peración del habla proposicional; pero si fue incapaz de recuperar el uso del
habla proposicional en 11 meses, a pesar de muchas sesiones de terapia, es
bastante probable que este objetivo no sea realista. Su estereotipia «sí, sí» era
inalterable y ninguna tarea verbal llevaba a la verbalización de palabras, inclu­
yendo el canto, el habla al unísono, las secuencias automáticas o cualquier otra
forma de ayuda como el completamiento de frases. Era incapaz de leer en voz
alta, salvo su estereotipia o algunas palabras vagas (p. ej., «bien», «oh no») que
leía con certeza, por lo que no se trataba de una candidata adecuada para el
programa de Control Voluntario de Producciones Involuntarias (ver capítulo
14). Además, no respondía a los primeros intentos de la Terapia de Entonación
Melódica (descrita en el capítulo 16), lo cual no era sorprendente porque, a
causa de su lesión bilateral, presentaba una pobre comprensión auditiva y una
incapacidad para producir palabras en canciones populares. Según una nota
del patólogo del habla que la había atendido con anterioridad, la terapia de
«colocación fonèmica» tampoco tuvo éxito. Utilizando el enfoque centrado en
el proceso para la terapia, no podemos identificar ninguna tarea dentro o fuera
de la modalidad del lenguaje verbal, que pueda servir como trampolín para tra­
tar el habla. Así, según nuestro parecer, el objetivo de la paciente B de trans­
mitir mensajes por medio del habla no es realista. En lugar de decir a la pacien­
te y a su marido que probablemente nunca más será una «habladora», creemos
que es más humano decirles que valdría la pena concentrarse en otras formas
de comunicación.
Los otros seis objetivos de B son los siguientes: escribir palabras para trans­
mitir mensajes, utilizar el dinero en el contexto adecuado, ejemplificar los men­
sajes por medio de dibujos, comunicarse mediante gestos, utilizar un ordena­
dor como asistente de la comunicación y tomar decisiones claras. Dos de estos
objetivos entrarían claramente en lo que se acaba de comentar: comunicarse
por medio del dibujo y de los gestos.
2 1 0 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
El marido de la paciente B anotó que uno de los objetivos era ejemplificar
los mensajes con dibujos adecuados. Nuestro examen mostró que su dibujo del
hombre del BASA (Fig. 13.2) presentaba muchos elementos omitidos y no podía
ser reconocido de forma inmediata fuera de contexto. No obstante, es proba­
ble que pudiera interpretarse como un hombre dentro de un contexto conver­
sacional donde, si fuera necesario, se pueden permitir preguntas y respuestas
para refinar el dibujo. Además, el marido afirmó en el Cuestionario de Comu­
nicación, que algunas veces dibujaba de forma tosca objetos en un intento de
comunicarse. Así, existe evidencia de que la capacidad residual de dibujo de B
puede servir como trampolín para un tratamiento directo, utilizando un pro­
grama como el que se describe en el capítulo 19. Gracias a éste, su capacidad
de dibujo probablemente mejorará, aunque la pregunta de cualquier programa
terapéutico continúa siendo la siguiente: ¿utilizará una persona afásica esta
nueva capacidad entrenada en el contexto de las actividades de la vida diaria?
La respuesta a este interrogante depende en gran medida de la capacidad del
enfermo para desear iniciar actividades independientes. El hecho de que la pacien­
te B intente utilizar dibujos para comunicarse con su marido, indica que es bas­
tante posible el uso de esta capacidad preservada, incrementada con un entre­
namiento y, entonces, sea factible conseguir el objetivo de dibujar para transmitir
mensajes adecuados.
El objetivo de comunicarse con gestos apropiados también parece alcanzable a
pesar de que la paciente B presenta una notable apraxia de las extremidades que,
como se sabe, influye en la producción de gestos representacionales autoinicia-
dos en las actividades de la vida diaria. En ocasiones, realiza intentos espontá­
neos de usar los gestos para comunicarse (ver las anotaciones del marido en la
figura 13.1); en efecto, produjo gestos representacionales para tres objetos en la
denominación por confrontación de los ADP. Así, la paciente B también presen­
ta alguna capacidad residual para producir gestos comunicativos. El programa
Terapia de Acción Visual (ver capítulo 18), que se diseñó para enfermos con inten­
sas apraxia —oral y de las extremidades- y afasia, parece ser una buena aproxi­
mación para ayudar a B a conseguir el objetivo funcional de utilizar gestos apro­
piados para comunicarse.
Otro objetivo funcional importante comunicado por la paciente B es el de escri­
bir una palabra o varias para trasmitir mensajes correctamente. El marido de la
paciente B apuntó que antes nunca utilizaba la escritura para comunicarse, mani­
festando que «no podía escribir de ninguna manera», aunque usaba un alfabeto
escrito sobre una «hoja especial» para copiar las letras cuando intentaba com­
poner palabras. La paciente B escribió sólo las primeras cuatro letras de su nom­
bre cuando se le evaluó con los ADP y con el BASA. En los ADP, también escri­
bió «Ma» en relación con su estado («Massachusetts»), Así, en el momento de
nuestro examen, parecía que B apenas presentaba alguna capacidad residual en
el deletreo y en la escritura que pudieran servir de trampolín para un tratamien­
to, de manera que escribir palabras para comunicarse no sería un objetivo rea­
lista en ese momento. A pesar de esto, es importante tener en cuenta que algu­
nos enfermos muestran una mejoría en la escritura como resultado de la práctica
CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 211
con los dibujos; así, si la paciente B sigue sesiones de terapia con el Programa de
Dibujo Comunicativo (ver capítulo 19), podría comenzar a mostrar alguna capa­
cidad que serviría de base para un programa de escritura.
Otro objetivo significativo de la paciente B consistía en utilizar el dinero en el
contexto adecuado. Alguna evidencia de los problemas en este tema se obtuvie­
ron a partir del BASA, donde presentó dificultades con las palabras relaciona­
das con el dinero, a pesar de que algunos enfermos con afasia grave pueden
manejar sin problemas el dinero. Los terapeutas anteriores, aparentemente, no
intentaron trabajar con esta capacidad, pero está tan relacionado con la inde­
pendencia que debe considerarse digno de atención. Desde nuestros conoci­
mientos, no sabemos si existe un método formal para reenseñar la capacidad
de trabajar con dinero. Necesitamos ser creativos y practicar nuestro enfoque
(p. ej., capitalizar el interés de B por comprar vía catálogo o por leer los anun­
cios de los diarios buscando rebajas). Así, aunque no tengamos bastante infor­
mación para predecir si la utilización de dinero en el contexto propio es un obje­
tivo realista o no, valdría la pena intentarlo.
El octavo objetivo citado por la paciente B consistía en utilizar un ordenador
como asistente para la comunicación. Este objetivo puede alcanzarse dada la exis­
tencia de programas como el C-Speak o el Lingraphica (ver capítulo 21).
Por último, el marido de la paciente B apuntaba al hecho de ser capaz de tomar
decisiones claras. Para determinar exactamente lo que pretende el marido de B al
escribir este objetivo, necesitamos discutirlo con él. Primero, necesitamos saber
qué clase de decisiones no está tomando la enferma y qué decisiones cree el
marido que necesita o desea tomar. Entonces, quizás podríamos determinar por
qué la paciente no toma estas decisiones: p. ej., ¿ha perdido autoconfianza?; ¿se
siente demasiado dependiente después del ictus?; ¿está confusa o no tiene cla­
ros los pasos necesarios para llegar a tomar decisiones?; ¿presenta dificultad para
prever las consecuencias?; ¿Presenta algún tipo de depresión subyacente?; ¿es
posible que una vez determinado el «por qué», podamos ser capaces de trabajar
este aspecto? No obstante, dada la dificultad de tratar con la toma de decisiones
y con la valoración de los cambios, no tuvimos este objetivo en cuenta a la hora
de realizar la terapia.
Así, nuestros objetivos iniciales para la terapia con la paciente B fueron los
siguientes:
—Proporcionar información sobre un conjunto de teléfonos especiales que le
permitirían llamar a miembros de la familia y a centros de emergencia.
—Localizar un libro de cocina para niños y ayudar tanto a trasladar sus rece­
tas favoritas en dibujos como a simplificar las instrucciones escritas.
—Mejorar el uso funcional del dibujo para comunicarse con el Programa de
Dibujo Comunicativo (ver capítulo 19).
—Mejorar el uso funcional de los gestos representativos por medio del pro­
grama Terapia de Acción Visual (ver capítulo 18).
—Mejorar la capacidad de manejar dinero gracias a tareas de compra por catá­
logo y a la búsqueda de rebajas en los anuncios de diarios.
2 1 2 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
IV. DURACIÓN ESTIMADA Y FRECUENCIA
DEL TRATAMIENTO
Con frecuencia, los logopedas comentan el tiempo que pueden tratar a un
paciente con afasia y el número de sesiones relevantes durante ese período.
En Estados Unidos, en el entorno de cuidados intensivos, no hay tiempo para
un tratamiento antes de dirigir al enfermo a rehabilitación, o directamente a casa
si no es necesario ningún servicio, más allá de la terapia verbal. El tiempo de
permanencia en un centro de rehabilitación también es escaso, de forma que la
norma más común consiste en 10 ó 15 sesiones de terapia afásica dentro del
hospital. Por lo general, estas sesiones se administran diariamente. Afortuna­
damente, si el tratamiento es el apropiado, en el intervalo de las 10 a 15 sesio­
nes de tratamiento se puede conseguir mucho, incluso si han pasado algunos
años desde el inicio del trastorno, como se ha demostrado en diferentes estu­
dios de caso único, como los de Helm-Estabrooks (1998) o Holland (1998),
donde se realizó una terapia de 10 y 11 sesiones (complementadas con auto-
estudio), respectivamente.
Aunque los logopedas tienen cierta libertad para determinar el número de
sesiones de tratamiento afásico, deben establecer criterios para decidir cuánto
debe durar un programa terapéutico. Además, los pacientes que se autofinan-
cian, tienen el derecho a saber el tiempo previsto y el número de sesiones para
calcular sus objetivos funcionales.
A veces, nuestro juicio sobre el tiempo que se necesita para completar un pro­
tocolo de tratamiento particular se basa en la experiencia (p. ej., un programa que
tenga 10 pasos, de los que los primeros cinco normalmente siempre se comple­
tan en 10 sesiones, mientras que los cinco restantes necesitan normalmente dos
sesiones). En esta previsión es inherente la ¡dea de que un progreso completo y
continuo se realiza sobre la base de unas tareas terapéuticas que justifican conti­
nuar con ese programa. Los pacientes y las familias quieren ver ese progreso, así
como las (terceras) personas que pagan y que autorizan la realización de sesio­
nes de tratamiento adicionales; dichas personas, deben ser informadas de: si se
manifiesta un progreso, teniendo en cuenta las tareas del tratamiento, las pun­
tuaciones obtenidas en los tests y la valoración funcional. En nuestra práctica clí­
nica, nosotros no continuamos con un tratamiento particular si no se presentan
respuestas positivas evidentes a las tareas realizadas dentro de las primeras sesio­
nes o, quizás, sólo en los cinco primeros minutos: p. ej., nunca continuaremos
intentando la Terapia de Entonación Melódica, si este método no produce de inme­
diato la evidencia de que la producción verbal mejora con la entonación en estí­
mulos elegidos especialmente.
Si la respuesta al enfoque terapéutico es positiva, hay que determinar el cri­
terio de cuántas sesiones se realizarán, antes de volver a administrar una eva­
luación formal y funcional que nos sirva para determinar las consecuencias del
tratamiento. Nuestra decisión de continuar con un método particular o de intro­
ducir un nuevo método depende de que se produzca una mejoría de la capa­
cidad tratada y, quizás, de otras capacidades no trabajadas directamente. Esto
CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 213
nos lleva al tema de documentar los cambios con valoraciones comparables
pre- y postratamiento.
V. DOCUMENTAR LOS CAMBIOS CON VALORACIONES
COMPRABLES PRE- Y POSTRATAMIENTO
Antes de comenzar un programa de tratamiento formal de la afasia, los logo-
pedas realizan un examen de las capacidades verbales del enfermo, así como un
test de screening de otras capacidades cognitivas para identificar todo lo que se
encuentra preservado y dañado en los dominios cognitivo y lingüístico. Para rea­
lizar este examen, existen tests neuropsicológicos y afasiológicos estandarizados,
junto con escalas promediadas, que se utilizan para documentar la capacidad
comunicativa de un paciente en el entorno y en las situaciones de la vida diaria. El
Cuestionario de Comunicación incluido en este capítulo es un ejemplo de una
valoración no-estandarizada de las capacidades comunicativas funcionales. Tam­
bién es recomendable el Communicative Effectiveness Index de Lomas y cois. (1989),
así como el Functional Assessment of Communication Skills forAdults (ASHA FACS;
Frattali, Thompson, Holland, Wohl y Ferketic, 1995), desarrollados con fondos de
la American Speech-Language-Flearing Association.
Según los resultados de los tests estandarizados y de las valoraciones infor­
males, así como de los objetivos funcionales determinados de cada paciente
afásico, se elegirá un tratamiento dirigido hacia ciertas capacidades específicas.
El progreso en estas capacidades a partir del tratamiento debe documentarse
con, al menos, los mismos instrumentos de evaluación administrados inicial­
mente. Si fuera posible, debe realizarse de nuevo la evaluación de todo el pre-
tratamiento, quizás salvo en los tests donde se obtiene una puntuación total
antes del tratamiento. Sería deseable que se aplicara un test estandarizado que
valorara las capacidades concretas pre- y postratamiento (p. ej., la denomina­
ción por confrontación como se evalúa en el Test de Denominación de Boston
(Boston Naming Test, BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2001), junto con la
evaluación de la comunicación funcional. En los capítulos desde el 14 hasta el
23 de este manual, presentamos métodos terapéuticos específicos para la afa­
sia. En todos estos capítulos, discutiremos los métodos y las pruebas utilizadas
para valorar la respuesta al tratamiento y proporcionaremos muchos ejemplos
de una ejecución pre- y postratamiento, realizada por sujetos tratados con estos
programas.
VI. DOCUMENTACIÓN DE LA MEJORÍA Y RELACIÓN
CON LOS OBJETIVOS FUNCIONALES
Dos clases de mejorías se esperan en la terapia afásica, y ambas deben rela­
cionarse con los objetivos funcionales. En la sección anterior, discutimos la docu­
mentación de los cambios en las valoraciones pre- y postratamiento en forma de
214 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
tests estandarizados y escalas promediadas de comunicación en el entorno y en
las situaciones de la vida diaria. Al mismo tiempo, debe documentarse el progre­
so observado en las tareas de terapia, y debe manifestarse con claridad la rele­
vancia de este progreso en relación con los objetivos funcionales. En terapias pri­
vadas, terceras personas pueden pedir la documentación sobre la evolución del
enfermo, por lo que los logopedas privados que tratan a sujetos que se autofi-
nancian la terapia deben también realizar estos registros. Hay que recordar que
se trata de documentos legales, que pueden ser requeridos en cualquier momen­
to por los pacientes o por sus representantes.
Es fácil documentar la ejecución en las tareas terapéuticas. Muchos méto­
dos terapéuticos formales poseen sistemas de puntuación, pero potencialmente
es posible puntuar cualquier tarea. Se pueden obtener puntuaciones, porcen­
tajes y promedios con escalas, junto con otras medidas, como el tiempo utili­
zado para completar una prueba. Tomemos, p. ej., una tarea como el tachado
o cancelación de símbolos realizada para mejorar la atención visual de pacien­
tes con inatención visual, que afecta a la lectura, a la escritura, a la alineación,
etc.: el primer conjunto de estímulos para la terapia puede tener 20 símbolos
con ocho que deben tacharse, mientras que el conjunto final puede incluir 60
con 16 para tacharse; ¿cómo podemos valorar el progreso en esta tarea? Hay
que considerar que pueden aparecer dos clases de errores —errores de omi­
sión y errores de corrección- y que la velocidad de respuesta es un factor impor­
tante. El examinador puede dar un punto por cada símbolo tachado correcto,
restar un punto por cada símbolo tachado incorrectamente, y anotar el tiempo
necesario para completar cada conjunto de estímulos. Además de registrar la
puntuación y el tiempo de realización para cada conjunto, pueden computar­
se los promedios (p. ej., tres puntos/ocho puntos posibles = 38% [tres minu­
tos]; 3/8 —63% [dos minutos]; siete puntos/16 puntos posibles = 44%
[3,5 minutos]; 14/16 = 88% [1,5 minutos]).
Cuando se puntúa la ejecución de una prueba, el examinador debe estar aten­
to al facto «azar». A menudo se observan informes terapéuticos en los que se
manifiesta que los pacientes poseen una actuación del 50% (o alrededor del
50%) en la respuesta a preguntas del tipo «sí/no». Esto no es del todo correcto,
porque sólo por azar se puede obtener una puntuación del 50%, salvo si las
preguntas se emparejan (dos preguntas relacionadas con la misma información
pero expresada con diferentes palabras), de manera que la probabilidad de que
actúe el azar cae al 25%.
VII. EL PROGRESO EIVI LAS TAREAS TERAPÉUTICAS
DEBE DOCUMENTARSE PARA JUSTIFICAR LA
CONTINUACIÓN DE ESE ENFOQUE PARTICULAR
Se asume que si el tratamiento y los estímulos son los apropiados, la puntua­
ción en las tareas de dificultad comparable mejorará de sesión en sesión. Si se
alcanza un criterio de actuación para una tarea dada (p. ej., del 90% o mejor) y se
CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 215
introduce otra tarea más difícil, las puntuaciones pueden caer temporalmente, por
lo que entonces debe incrementarse el criterio de puntuación para esa nueva tarea.
En estos tratamientos jerárquicamente estructurados, debe tenerse presente que
cuando se introduce una nueva tarea más difícil, la puntuación descenderá tem­
poralmente. A veces, los enfermos pueden tener un «mal día» y obtener puntua­
ciones bajas en una sesión particular. Para evitar esto mientras todavía se está
documentando el progreso, el terapeuta debe obtener las puntuaciones prome­
diadas en diversas sesiones (p. ej., el promedio de puntuaciones obtenidas en tres
sesiones), aparte de las puntuaciones sesión a sesión.
Hay que decir que las tareas terapéuticas pueden y deben ser puntuadas para
documentar el progreso y que es bastante fácil idear sistemas de puntuación. El
cambio más difícil es relacionar el progreso de las tareas terapéuticas con los obje­
tivos funcionales. Para cumplir este requisito de la terapia, hay que contar con las
anotaciones de los pacientes semana a semana, de los miembros de la familia y/o
de los cuidadores, cuando se realizan nuevas tareas y/o se anotan mejorías en las
capacidades tratadas. Se pide el mantenimiento de un registro, la anotación de los
cambios en las ejecuciones, que pueden utilizarse para documentar la generali­
zación de los efectos del tratamiento y para justificar la continuación de un pro­
grama particular, o bien la realización de los cambios en el enfoque terapéutico.
Estas anotaciones deben incorporarse a nuestro informe del progreso y conver­
tirse en parte de la vida médica y legal del enfermo.
VIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE PARA
INDAGAR LOS BENEFICIOS SOSTENIBLES
O A LARGO PLAZO
Los beneficios sostenibles del tratamiento son importantes no sólo para los
propios afásicos y su familia, sino también para las terceras personas que pagan
y que quieren saber si la terapia mejorará permanentemente la comunicación del
paciente. Según Frattali (1998), son numerosas las consultas que han estableci­
do bases de datos automatizadas, con resultados que implican seguimientos de
uno, dos o tres meses después de abandonar el tratamiento. Es razonable espe­
rar que los enfermos mantengan el mismo nivel de actuación demostrado al final
de la terapia; sin embargo, no siempre es así, como puede verse en algunos estu­
dios publicados sobre tratamientos específicos (en particular dedicados a la «deno­
minación»), en los que los beneficios del tratamientos pueden haberse perdido
entera o parcialmente en unas semanas o meses después de su conclusión. Los
programas terapéuticos, que son apropiados para pacientes concretos en térmi­
nos de las técnicas utilizadas y del número de sesiones realizadas, deben pro­
ducir resultados positivos permanentes. Si los niveles de actuación se han dete­
riorado durante el seguimiento: o bien el enfoque terapéutico no se ha guiado
correctamente, o bien el número de sesiones era insuficiente, o bien los pacien­
tes han experimentado nuevos problemas psicológicos o de salud. Es esencial
para un terapeuta explorar las razones que subyacen al deterioro de la actuación
216 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
a lo largo del tiempo y hacer las referencias como se indica. Es igualmente rele­
vante anotar que ciertos enfermos muestran un progreso significativo en algún
aspecto, después de abandonar el tratamiento. Este progreso puede indicar que
estaría justificada una nueva elección terapéutica (p. ej., seis meses después de
dejar la terapia, un enfermo comienza a comunicarse escribiendo las primeras
letras de las palabras, por lo que ahora podría responder bien a un programa de
escritura como el que se describe en el capítulo 20).
Documentar en el seguimiento el mantenimiento (si no mejora) de la capaci­
dad comunicativa tras dejar la terapia, normalmente incluye someter de nuevo al
sujeto a la valoración realizada antes y después del tratamiento, sin olvidar las
puntuaciones de la comunicación funcional. Las entrevistas con el paciente y con
la familia nos pueden ayudar a determinar los niveles actuales de actuación y las
actividades en el contexto de la vida diaria. Tenemos dos pacientes con quienes
mantenemos una correspondencia regular en forma de notas y postales ya hace
algunos años, funcionando como control de su capacidad comunicativa, y todo
desde casa. Con otros pacientes y familias, la correspondencia la realizamos por
Internet: las personas están usando el correo electrónico y esto proporciona una
información que nos permite documentar el mantenimiento de los resultados
obtenidos en la terapia, como si de un beneficio funcional se tratara.
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218 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 13. A
Cuestionario de comunicación
Cuestionario de comunicación
Fecha:_________________ Nombre del paciente:_______________________________
Nombre de la persona que rellena el formulario:_____________________________
Relación con el paciente:______________________________________________________
Para ayudarme a establecer los objetivos de una comunicación funcional para
______ , por favor, proporcióneme tanta información como sea posible cuando res­
ponda a las conductas siguientes.
Expresión del paciente
Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no
se aplica» (p. ej., puede hablar por lo que no necesita dibujar) y proporcione ejem­
plos de la vida diaria para cada situación.
______ se expresa con éxito, él o ella, gracias a la utilización de los siguientes
medios:
Expresiones facial/vocal Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos:
Gestos
Ejemplos:
Dibujos
Ejemplos:
Escritura
Ejemplos:
Habla
Ejemplos:
Canto
Ejemplos:
Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Siempre Casi siempre Aveces Nunca NA
Siempre Casi siempre Aveces Nunca NA
CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ... 213
APÉNDICE 1 3 . A (continuaciónJ
Cuestionario de comunicación
Información comprensiva
Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no
se aplica» (p. ej., nunca se le muestran dibujos) y proporcione ejemplos de la vida
diaria para cada situación.
______ comprende la información transmitida gracias a la utilización de los
siguientes medios:
Expresiones facial/vocal Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Ejemplos:
Gestos
Ejemplos:
Dibujos
Ejemplos:
Escritura
Ejemplos:
Habla
Ejemplos:
Los requerimientos más importantes para las necesidades comunicativas diarias de
______ consisten en ser capaz de:
1 .
2.
3.
4.
5.
En términos comunicativos, normalmente_______es mejor cuando:
1.
2.
3.
4.
5.
Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
Siempre Casi siempre Aveces Nunca NA
Siempre Casi siempre A veces Nunca NA
CUARTA PARTE________
PROGRAMAS TERAPÉUTICOS
PARA MEJORAR
LA EXPRESIÓN VERBAL
14
CONTROL VOLUNTARIO DE
PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL CONTROL VOLUNTARIO
DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
El objetivo funcional del Control Voluntario de Producciones Involuntarias
(CVPI1) consiste en estimular el uso del habla proposicional para conseguir una
comunicación funcional en pacientes con afasia, cuya producción verbal esté
limitada a la producción involuntaria de unas pocas palabras, con buena articu­
lación, que se utilizan como expresiones estereotipadas.
Una buena respuesta al programa del CVPI consiste en una mejoría de la
capacidad para producir un habla proposicional, que transmita información
correcta con el propósito de una comunicación funcional. Para que un pacien­
te responda positivamente al CVPI debe presentar en principio todas o la mayo­
ría de las siguientes características:
- Etiología. Lesión unilateral en el hemisferio izquierdo.
- Topografía. A menudo (aunque no necesariamente) de predominio sub-
cortical.
- Producción oral. Gravemente limitada a unas pocas palabras con buena
articulación, que pueden ser expresiones estereotipadas o respuestas oca­
sionales y sobreaprendidas ante estímulos emotivos.
- Comprensión lectora. Buena para palabras aisladas, como se demuestra
mediante el emparejamiento correcto de objetos y acciones dibujadas con
palabras escritas en tareas de elección múltiple.
- Lectura en voz alta. En ocasiones se trata de palabras reales, pero no
necesariamente correctas, antes los estímulos escritos (p. ej., «cama» por
«hamaca»).
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA
DEL CONTROL VOLUNTARIO DE
PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
1 En inglés, VCIU (Voluntary Control of Involuntary Utterances).
224 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA
DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES
INVOLUNTARIAS
Utilizando la estructura conceptual de la terapia afásica presentada en el capí­
tulo 12, el CVPI puede conceptualizarse como un método que trabaja dentro de
la modalidad del habla para construir un puente entre la incapacidad potencial
para producir un habla proposicional (a pesar de una producción involuntaria de
unas pocas palabras reales) y la necesidad de producir palabras que comuniquen
los mensajes deseados (Fig. 14.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DEL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO
DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
Hughlings Jackson (1878) describió la afasia como un trastorno de la capa­
cidad para usar el lenguaje de manera intencionada. Afirmaba que cuanto mayor
es el valor proposicional de una prueba, peor es la respuesta de un paciente con
afasia; en cambio, cuanto más automática, emocional o contextual es la natura­
leza de una tarea, más probable sería que los enfermos produjeran verbaliza-
ciones apropiadas: p. ej., describió un paciente no-verbal que cogió por sorpre­
sa al personal clínico cuando gritó «fuego, fuego» al oler el humo de un cigarrillo.
La mayoría de los especialistas en afasia realizan observaciones similares, como
en uno de nuestros pacientes que apenas producía un sintagma estereotipado
como respuesta a un test formal de la afasia, pero que decía «adiós» cuando salía
del despacho.
Durante la historia de la terapia afásica, algunos afasiólogos han sugerido
que la disociación de la capacidad de producir habla automática versus habla
proposicional, podría servir como fundamento para la rehabilitación. En 1944,
Huber observó que, aunque las palabras y los sintagmas emitidos automática­
mente sean incorrectos, proporcionan unos indicios valiosos sobre los soni­
dos que un paciente es capaz de producir. De manera similar, Coda (1962) sugi­
rió que el terapeuta debe tener en cuenta los intentos del paciente cuando
produce habla espontánea para determinar el vocabulario que se puede utili­
zar en el tratamiento, en lugar de contar con los materiales estandarizados de
rehabilitación.
En un estudio sobre rehabilitación de la afasia, Vignolo (1964) resumió un méto­
do de tratamiento de la siguiente forma: «Primero se encuentra un modo auto­
mático de inducir una respuesta correcta y, después, se intenta inducir esa res­
puesta de forma cada vez más voluntaria» (p. 349). Reproducía las palabras de
Sheehan (1946) quien afirmaba que «deberíamos sacar provecho del habla invo­
luntaria y llevarla a un nivel voluntario» (p. 151).
CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS 225
Figura 14.1. Control Voluntario de Producciones Involuntarias: trabajar positivamente
dentro de la modalidad del habla.
En 1980, Helm y Barresi realizaron un estudio sobre el concepto de inducir las
emisiones verbales involuntarias bajo el control voluntario con un objetivo dirigi­
do hacia la rehabilitación de la afasia. Este método, que denominamos CVPI, se
aplicó a tres pacientes en los que los intentos de comunicarse voluntariamente
estaban limitados a unas pocas expresiones estereotipadas como «no sé» y «muy
bueno». El tiempo transcurrido desde la lesión oscilaba entre dos meses y tres
años cuando se implicaron en el CVPI. Todos mostraban una pobre respuesta ver­
bal a otras terapias. Después de tres a seis meses del programa del CVPI, todos
los enfermos mostraron un progreso significativo en sus puntuaciones en los tests
de denominación y en la capacidad conversacional. Desde ese momento, este
método se ha utilizado con numerosos pacientes que cumplen los criterios para
ser candidatos: uno de estos pacientes se describirá en el apartado «Valorar los
resultados del tratamiento del CVPI».
226 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DEL CONTROL
VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
A. VISIÓN GENERAL
El CVPI es un enfoque para mejorar la producción verbal en afásicos no-flui­
dos intensos con un habla limitada a expresiones estereotipadas de unas pocas
palabras reales. La lectura oral de las expresiones producidas por los propios
pacientes forma la base del programa del CVPI, moviéndose la secuencia de tareas
desde la lectura en voz alta a la denominación por confrontación y a la utiliza­
ción de esas palabras o sintagmas en conversaciones. Así, se progresa desde una
tarea relativamente automática a otra más voluntaria o proposicional. El CVPI se
basa en la creencia de que virtualmente todos los enfermos con afasia poseen la
capacidad de emitir palabras bajo ciertas circunstancias. El tema principal para el
terapeuta es identificar este vocabulario involuntario nuclear y ayudar al pacien­
te a transformarlo en control voluntario.
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL PROGRAMA
DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES
INVOLUNTARIAS
El CVPI comienza con la identificación del paciente como un buen candidato
para seguir este método sobre las bases siguientes: a) producción de palabras que
pueden ser estereotipias (p. ej., «oh chaval», «sí, sí»), respuestas a estímulos natu­
rales (p. ej., decir «hola» cuando alguien le dice «hola») o respuestas erróneas a un
test (p. ej., decir «padre» en lugar de «madre»), y b) emparejamiento de palabras ais­
ladas con dibujos de objetos y acciones. Después de identificar un candidato para
el CVPI, el siguiente paso consiste en anotar todas las palabras que emite el pacien­
te, incluyendo las estereotipias, las palabras producidas en contextos naturales y
cualquier emisión verbal, durante la entrevista con el enfermo y la realización de
un examen estandarizado de la afasia.
A continuación, se muestra un ejemplo de cómo formar el vocabulario nuclear
del CVPI. Nos llegó el paciente X para un nuevo intento de terapia tras varios
meses de la lesión. A pesar de la terapia previa con otros especialistas, su pro­
ducción oral en conversación y narración estaba limitada a la expresión estereo­
tipada «esto y esto», junto con un uso ocasional e ineficaz de «sí» y «no». Cuando
se le evaluó con el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diag-
nostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983) produjo «beso»
por «hamaca» y «dos» por «W» en el subtest de repetición. En el subtest de deno­
minación por confrontación dijo «morir» por «silla». De igual forma, en la tarea de
lectura oral dijo «tres-cinco» por el número «15».
Así, las siete palabras que produjo el paciente X («beso», «morir», «dos», «tres»,
«cinco», «sí», «no») forman la base de su lista nuclear para el tratamiento con el
programa del CVPI. La lista de palabras que se presenta en el apéndice 14.A es
CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS 227
una fuente de estímulos adicionales para «extraer lo principal». Se trata de estí­
mulos que otros enfermos tratados con el CVPI fueron capaces de llevar a un
control voluntario.
C. SELECCIÓN Y PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS
EN EL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO
DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
Los materiales necesarios para comenzar la primera sesión con el programa
del CVPI son los siguientes:
—La lista de palabras que el paciente produce.
—La lista de palabras presentada en el apéndice 14.A.
—Un taco de papel blanco de aproximadamente 7,5 x 13 cm.
—Un conjunto de fichas blancas de 7,5 x 13 cm, junto con un rotulador negro.
En el caso del paciente X descrito anteriormente, la sesión comenzó con la
escritura por parte del terapeuta de la palabra «beso» en letras minúsculas en un
papel. El paciente X leyó esta palabra sin esfuerzo, por lo que se le escribió en
una ficha para que la trabajara en casa. Las palabras «muerte» y «dos», presenta­
das de forma aislada sobre un papel, también obtuvieron una respuesta verbal
correcta y se escribieron sobre fichas. No obstante, para el resto de palabras de
su lista no emitió ninguna respuesta, por lo que se descartaron como estímulos.
El siguiente paso consiste en introducir nuevas palabras que el paciente X
debe leer en voz alta. Dos de las palabras que respondió presentan una carga
emotiva (es decir, «beso» y «morir»). Además, a partir de los estudios de Landis,
Graves y Goodglass (1982), se sabe que los pacientes con afasia importante leen
oralmente palabras con carga emotiva mejor que palabras de las denominadas
«neutras». Así, al paciente X se le presentaron dos palabras con fuerte carga emo­
tiva —«amor» y «guerra»—que leyó sin titubeo, por lo que también se escribie­
ron separadas en dos fichas. A continuación, se le mostró la palabra «padre»,
que leyó como «madre», por lo que la palabra «padre» se rechazó; se le dio
«madre» y la leyó como «mamá»; por ultimo, se le ofreció «mamá» y la leyó correc­
tamente, por lo que esta segunda se escribió en una ficha. El siguiente estímu­
lo, «leche», produjo una respuesta neologística, por lo que se descartó de inme­
diato. La palabra «bueno» se ofreció a continuación, y así sucesivamente. Durante
la primera sesión, se identificaron ocho palabras que el paciente X podría leer
en voz alta correctamente y sin esfuerzo. Estas palabras —escritas en minúscu­
la sobre fichas—se le dieron para que practicara él solo.
En la siguiente sesión, el terapeuta revisó estas ocho palabras con el pacien­
te X, y cuando titubeó con «bueno», esta palabra se eliminó de la lista para rein-
troducirla en una sesión posterior. Entonces, el terapeuta se volvió a quedar las
siete fichas y realizó unos dibujos para representar las palabras escritas (p. ej.,
dos corazones entrelazados para «amor», el número 2 para «dos», una figura de
228 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
un ataúd para «morir», etc.). Estos dibujos se utilizaron en una prueba de deno­
minación por confrontación, pero en los estímulos en los que el paciente X pre­
sentó problemas, se le presentó inmediatamente la palabra escrita en el otro lado
de la ficha. Así, y eligiendo estímulos de la lista de palabras de CVPI presentada
en el apéndice 14.A y usando este método tal y como se ha descrito, el terapeu­
ta utilizó nuevas palabras para estimular las respuestas de la forma expuesta.
En la tercera sesión, se pidió al paciente X que respondiera primero a los estí­
mulos dibujados presentados el día anterior y, a continuación, que leyera en voz
alta las palabras nuevas de la segunda sesión. Todas las palabras leídas correcta­
mente sin esfuerzo fueron ¡lustradas con un dibujo en la parte posterior de las
fichas para realizar una tarea de denominación por confrontación. Y, una vez más,
se utilizaron nuevas palabras de la lista (Apéndice 14.A).
En la quinta sesión, la mujer del paciente nos informó que en casa producía algu­
nas nuevas palabras diferentes, por lo que estas palabras también se prepararon
para utilizar en el programa del CVPI. Cuando el vocabulario del paciente X alcan­
zó las 100 palabras en la denominación por confrontación, comenzaron a introdu­
cirse al empezar las sesiones algunos temas de conversación que animaran la pro­
ducción de estas palabras: p. ej., se le pidió al paciente que dijera lo que hacía por
la mañana, dándole las palabras «desayuno», «huevos», «zumo», «café», etcétera.
El proceso del CVPI se ejemplifica en la muestra de una sesión que se presen­
ta en la tabla 14.1.
TABLA 14.1. Ejemplo de una sesión con el programa del CVPI
Estímulos______________________________________________ Respuestas
Cañe (bastón)
.
Pen (bolígrafo)
Fork (tenedor) -* Knife (cuchillo)
Pen (bolígrafo) — Pen* (bolígrafo)
Knife (cuchillo) -* Knife* (cuchillo)
Flag (bandera) -» Five (cinco)
Belt (cinturón) > Ben (montaña)
Five (cinco) — Five* (cinco)
Top (arriba) — Swing (nadar)
Swan (cisne) — Wing (ala)
Button (botón) > Buckle (hebilla)
Wing (ala) Bird (pájaro)
Bird (pájaro)
-* Bird* (pájaro)
Buckle (hebilla) -* Butter (mantequilla)
Comb (peine) -* Brush (cepillo de dientes)
Butter (mantequilla)
— Corn (maíz)
Brush (cepillo de dientes)
—=»
Hair (pelo)
Corn (maíz) -* Corn* (maíz)
Hair (pelo) -» Head (cabeza)
Head (cabeza)

Har (neologismo)
* Palabras escritas en las fichas para practicar.
CONTROL VOLUNTARIO OE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS 229
D. CRITERIOS PARA LA CONTINUACIÓN DEL PROGRAMA
DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES
INVOLUNTARIAS
Suele ser evidente, de modo casi inmediato, si merece la pena continuar con el
CVPI con un afásico determinado. En la primera sesión, el examinador habrá ais­
lado al menos unas pocas palabras que el paciente es capaz de leer en voz alta
sin un esfuerzo notable. En cada sesión, al menos se añade una nueva palabra.
Después de unas cuantas sesiones, el paciente debería ser capaz de usar algunas
de esas palabras en una tarea de denominación por confrontación. Por lo gene­
ral, los miembros de la familia o los cuidadores informarán de nuevas expresio­
nes después de seis o siete sesiones; estas palabras se añadirán a la lista del CVPI.
Como en otros enfoques terapéuticos, debe anotarse cualquier progreso en cada
sesión. Si no existe un progreso, entonces es posible que el terapeuta no esté uti­
lizando el método de forma adecuada, o puede que el CVPI pueda no ser un pro­
grama apropiado para ese enfermo. En ocasiones, pueden observarse pacientes
que perseveren en algunas palabras de la lista y, en consecuencia, no progresa­
rán con este método; estos enfermos serán candidatos para el programa de Tra­
tamiento de la Perseveración Afásica, descrito en el capítulo 17.
La mayoría de los pacientes continúan con el CVPI hasta que hayan acumula­
do entre 200 y 300 palabras y sintagmas cortos que puedan utilizar prepositiva­
mente (denominación por confrontación y uso conversacional). En este momen­
to, es frecuente apreciar un efecto desbloqueante que se traduce en el hecho de
que el enfermo amplía su propio vocabulario y lo controla voluntariamente con
propósitos comunicativos. Hacer un nuevo test nos indicará qué otro método de
rehabilitación más avanzado será necesario ahora para este paciente.
E. VALORAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Aunque los tests formales de la afasia no captan toda la magnitud de la recu­
peración del lenguaje lograda con la terapia del CVPI, las compañías de seguros
y otras partes implicadas pueden pedir al terapeuta que les proporcione valora­
ciones formales de la respuesta a este método particular. Debido a que el mayor
obstáculo para los candidatos al CVPI es la comunicación, como consecuencia del
trastorno agudo en la expresión verbal, se pueden elegir algunos tests o subtests
estandarizados para valorar si el CVPI es efectivo para la producción oral. Aun­
que aquí utilizamos algunos subtests de denominación del TBDA (visuoverbal y
verboverbal), así como la lámina de «El robo de las galletas», para la descripción
por nuestros pacientes, los subtests de otros exámenes estandarizados podrían
servir para el mismo propósito. También recomendamos utilizar una valoración
comunicativo-funcional, como el Functional Assessment of Communication Skills
de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA FACS; Frattali, Thomp­
son, Flolland, Wohl y Ferketic, 1995). Estas valoraciones deben obtenerse antes de
la utilización del CVPI y, entonces, volverlas a administrar después de 15 sesiones
230 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
para caracterizar la generalización de los resultados. Si la ejecución en estas eva­
luaciones formales no es cualitativamente mejor, será el momento en que el tera­
peuta debería reconsiderar el método; sin embargo, si se observa una mejoría en
la ejecución de los tests, debemos continuar durante otras 15 sesiones o, en su
caso, hasta que se hayan alcanzado las 200-300 palabras gracias al vocabulario
del CVPI y, entonces, realizar de nuevo los tests. Llegado este momento, el pacien­
te puede mostrar un progreso significativo que garantice la ejecución de un test
más extenso, que permita determinar la nueva dirección que debe seguir el trata­
miento.
BIBLIOGRAFÍA
Frattali, C. M., Thompson, C. K., Holland, A. L, Wohl, C. B. y Ferketic, M. M. (1995). Functional assess­
ment of communication skills for adults. Rockville, MD: American Speech-Language-Hearing
Association.
Goda, S. (1962). Spontaneous speech, a primary source of therapy material .Journal of Speech and
Hearing Disorders, 2 7 , 190-192.
Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3aed.).
Editorial Médica Panamericana..
Helm, N. A. y Barresi, B. (1980). Voluntary control of involuntary utterances: A treatment approach
for severe aphasia. En Brookshire, R. (ed.). Clinical Aphasiology Conference Proceedings. Minnea­
polis, MN: BRK.
Huber, M. (1944). A phonetic approach to the problem of perception in a case of Wernicke's apha­
sia. Journal of Speech Disorders, 9 , 227-257.
Jackson, H. (1878). On the affections of speech from disease of the brain. Brain, 1, 304-330.
Landis, T., Graves, R. y Goodglass, H. (1982). Aphasic reading and writing: Possible evidence for right
hemisphere participation. Cortex, 18 (1), 105-112.
Sheehan, V. (1946). Rehabilitation of aphasics in an army hospital. Journal of Speech Disorders, 11,
149-157.
Vignolo, L. A (1964). Evolution of aphasia and language rehabilitation: A retrospective exploratory
study. Cortex, 1, 344-367.
CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS 231
APENDICE 14.A
Lista nuclear del CVPI
B
A él
A mí
Adiós*
Amor
Arriba
Azul
Baile
Bicho
Bolígrafo
Bonito
Boston
Bueno*
Caballo
Caer
Caja
Caliente
Cansar
Casa
Cerrar
Chaqueta
Coca-cola*
Coche
Comer
Comida
Correcto
Correr
Cortar
Creo que
Cuando
Cuatro*
Cuidado
D
Dar
Desayuno
Diez
Dinero*
Doctor
Dormir
Dos*
Ducha
Ejército
Enfermera
Escuela
Eso es
Frío
Fuera
Cato
Golpe
Gracias
Grande
Guerra
H
Hielo
Hola
Hola, «más
coloquial»
Hombre
Huevo/s
I
Iglesia
Ir*
Jamón*
Lavar
Lazo*
Leche*
Loco
Lunes*
Llamar
Llave*
M
Magnífico
Maldita sea
Manzana
Mapa
Más
Masticar
Mierda
Mostrar*
Mucho
N
Nada
Naranja
Nariz
Nene*
Nieve
No sé*
No*
Nombre
Noticias
O
Okey*
Orejas
Oveja
P
Papel
Parece que
Pastel
Peine
Pelota*
Perrito caliente
o frankfurt
Pescado
Por
Puente
Q
Qué hora
Que*
Queso
Quizás
R
Redondo
Reloj*
Ropa
S
Sentarse
Sí*
Silla

Tele
Tiempo*
Tres

U
Una vez
Uno*
V
Venir
Ver*
Vergüenza
Y
Yo
Z
Zambullirse
Zapato
Zumo*
Además de nombres familiares y de nombres propios personalmente significativos.
* Palabras idóneas para comenzar.
TRATAMIENTO DE LA
PERSEVERACIÓIM AFÀSICA
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO
DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
El objetivo funcional del programa de Tratamiento de la Perseveración Afási-
ca (TPA1) consiste en reducir las perseveraciones verbales recurrentes, que blo­
quean la recuperación y la producción de palabras pretendidas. Si se reducen las
perseveraciones verbales, se intensificaría la efectividad comunicativa de la pro­
ducción verbal proposicional.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE TRATAMIENTO
DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
Una respuesta adecuada al TPA se define como la mejoría en la capacidad de
generar información relevante no-perseverativa con el propósito de comunicar­
se. Los mejores candidatos para el TPA son los pacientes con afasia que presen­
tan las siguientes características:
—Completamente alertas con una comprensión auditiva moderadamente pre­
servada y una buena capacidad mnésica, demostradas con puntuaciones en
tests formales.
- Alguna capacidad en la denominación por confrontación, pero con una per­
severación de moderada a intensa en la forma de perseveración recurrente,
determinada por el procedimiento descrito en la sección «Metodología del
programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica».
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA DE
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
Utilizando la conceptualización de la terapia de la afasia presentada en el capí­
tulo 12, el TPA se puede observar como un método que trabaja dentro de la moda­
1 En inglés, TAP (Treatment for Aphasie Perseveration).
234 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
lidad del habla para construir un puente entre una pobre capacidad para produ­
cir habla proposicional sin una significativa perseveración y las necesidades y
deseos de comunicar verbalmente información apropiada (Fig. 15.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE
LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
La perseveración se define de forma general como una continuación o recu­
rrencia inadecuada de una respuesta previa, después de que los requisitos de
la tarea han cambiado. Es uno de los trastornos conductuales más comunes
asociado con la afasia y, como se describió en el capítulo 7, presenta, al menos,
tres manifestaciones: a) fijación de la actitud; b) perseveración continua,
y c) perseveración recurrente. Estas tres formas pueden ponerse de manifies­
to muy fácilmente con un test de denominación por confrontación. Las varia­
bles de la denominación que influyen en la gravedad de la perseveración inclu­
yen la frecuencia de uso, la longitud, la complejidad fonológica y la categoría
semántica.
De las tres variedades, la perseveración recurrente es la más frecuente en
la afasia, por lo que Albert y Sandson (1986) sugieren que podría ser una parte
Figura 15.1. Tratamiento de la Perseveración Afásica: trabajar positivamente dentro
de la modalidad del habla.
TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 235
integral de ésta. Además, varios estudios apoyan esta observación: p. ej., Emery
y Helm-Estabrooks (1989) estudiaron la denominación en 30 afásicos (15 flui­
dos y 15 no-fluidos), representando toda la variedad de los síndromes afási­
cos, con perseveración recurrente. Analizaron las respuestas al subtest de deno­
minación por confrontación del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia
(Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983) y
encontraron que todos los pacientes mostraban algún grado de conducta per-
severativa, hasta el punto que 26 enfermos produjeron perseveraciones en res­
puesta, al menos, al 35% de los estímulos del TBDA. La incidencia de la per­
severación se relaciona de manera significativa, aunque negativamente, con
la puntuación, mientras que la intensidad de la perseveración no está relacio­
nada ni con el tiempo postictal ni con la clasificación de la afasia en fluida o
no-fluida.
En otro estudio más reciente, Helm-Estabrooks, Ramage, Bayles y Cruz (1998)
examinaron los tres tipos de perseveraciones (recurrente, continua y fijación de
la actitud) en 30 afásicos (20 fluidos y 10 no-fluidos). La severidad de la afasia
abarcaba desde el percentil 5 al 99 en los Aphasia Diagnostic Profiles (ADP;
Helm-Estabrooks, 1992). En el momento del estudio, los pacientes oscilaban
desde los dos a los 250 meses posteriores a la lesión. Para valorar la aparición
de los tres tipos de perseveración, los autores utilizaron dos tareas verbales
(denominación por confrontación y evocación categorial) y dos tareas no-ver-
bales (secuencias grafomotoras alternativas y secuencias de posturas puño-
palma-lado de Luria). La perseveración recurrente fue contundentemente la
forma más frecuente, apareciendo en todas las tareas y sumando el 76% de
todas las respuestas perseverativas. Sin apenas sorpresas, la denominación por
confrontación provocó el mayor número de perseveraciones recurrentes. Así,
parece claro que la perseveración es un fenómeno relacionado de forma impor­
tante con la intensidad de la afasia en los ADP, pero no con el tiempo desde
que se instauró la lesión.
Estudios como estos sugieren que una aproximación a la rehabilitación afa-
siológica debe desbloquear la ejecución del lenguaje, apuntando directamente
a las conductas perseverativas. En 1987, desarrollamos un programa terapéu­
tico denominado Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA; Helm-Estabro-
oks, Emery y Albert, 1987). Administramos el programa a tres pacientes que
presentaban una perseveración de moderada a grave en el subtest de deno­
minación por confrontación del TBDA. Cada enfermo se trató con un diseño
ABAB en el que el TPA se alternaba con otro tratamiento en bloques de cinco
sesiones. En los tres pacientes, el programa del TPA se mostró significativa­
mente más efectivo que la terapia alternativa en el objetivo de reducir la perse­
veración. Además, a medida que la perseveración disminuía, las puntuaciones
en la denominación mejoraban sustancialmente. A partir de la publicación de
este estudio, así como de la primera edición de este manual, hemos utilizado
el TPA con éxito para tratar a otros enfermos que muestran una perseveración
importante en el subtest de denominación por confrontación del TBDA.
236 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
V. metodología d e l programa de tratamiento
DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
A. VISIÓN GENERAL
El programa de TPA se desarrolló para pacientes que manifiestan un grado,
por lo menos moderado, de perseveración cuando intentan recuperar y produ­
cir palabras. El TPA intenta llevar al nivel de la conciencia de los pacientes su con­
ducta perseverativa, de forma que esto les ayude a suprimir las respuestas per-
severativas proporcionándoles la capacidad de responder con denominaciones
correctas y sin perseveración.
El TPA emplea estímulos que representan las siete categorías semánticas usa­
das en el TBDA (Coodglass y Kaplan, 1983; es decir, objetos, letras, formas geo­
métricas, acciones, número, colores y partes del cuerpo). Los estímulos del TPA
se eligen sobre la base de las variables frecuencia de uso, imaginabilidad, longi­
tud, variabilidad fonológica, variabilidad semántica y carga emotiva. En cada sesión,
se presentan los estímulos al paciente para que los denomine por confrontación,
según un orden predeterminado para esa sesión concreta. El orden específico
para cada sesión se basa en dos parámetros: puntuación en la denominación y
puntuación en la perseveración (ver más abajo las instrucciones). Si el paciente
no puede denominar un estímulo, se utilizan hasta tres ayudas para obtener una
respuesta correcta; sin embargo, después de denominar un estímulo correcta­
mente con una ayuda, el enfermo debe de inmediato denominarlo por confron­
tación (diciendo «Entonces, ¿qué me ha dicho que era esto?»). El objetivo del pro­
grama consiste en que el paciente llegue a denominar el 90% (34/38) de los dibujos,
sin que aparezcan perseveraciones más allá del 10% (o 4) de los estímulos. La
ejecución se anota en una hoja de puntuaciones (o de respuesta). Si el paciente
no muestra un patrón de disminución de las perseveraciones, junto con un pro­
greso en la denominación de los estímulos del TPA en los bloques de cinco sesio­
nes de tratamiento, entonces el programa debe abandonarse. Para determinar la
adecuación de una persona al TPA, determinaremos el grado de la perseveración
por medio de un procedimiento en dos pasos.
B. PROCEDIMIENTOS PARA DETERMINAR LA SEVERIDAD
DE LA PERSEVERACIÓN
Administrar el subtest de denominación por confrontación del TBDA. Se deben
marcar sólo las respuestas que son correctas y aquéllas en las que no ha habi­
do falsos intentos; se deben transcribir todas las respuestas incorrectas, aunque
sean conductas de aproximación a la respuesta correcta. A continuación, se cuen­
ta el número total de estímulos en los que ha habido respuesta perseverativa
(¡Cuidado1.: no se trata de contar las perseveraciones múltiples de un estímulo,
sino el número de estímulos que han inducido una o más perseveraciones, sean o
no autocorrecciones). Las tres formas de perseveración recurrente deben con­
tarse como perseveraciones. Este paso queda como sigue:
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 237
a) Perseveraciones semánticas. Recurrencia inmediata de un estímulo anterior
que está semánticamente relacionado con el estímulo pretendido.
Ejemplos:
7
—»
7
15

15
700 700
1956 -» 56 ... 1956
*42 7
Hombro Hombro
Tobillo
->
Tobillo
Muñeca*
->
Hombro
* Estímulos que presentan una perseveración recurrente semántica,
b) Perseveraciones léxicas. Recurrencia inmediata de un estímulo anterior que
no está semánticamente relacionado con el estímulo pretendido.
Ejemplos:
Hamaca
Cactus
H
T*
R*
Columpio
Cacus
H
Columpio
Columpio
* Estímulos que presentan una perseveración recurrente léxica,
c) Arrastrado fonémico. Recurrencia inmediata de partes de un estímulo ante­
rior -fonema(s)—sin relación con el estímulo pretendido.
Ejemplos:
Silla Listo
Llave* Lave
Guante*
->
Lante
Pluma* Luma
Hamaca* Luca
Nariz Naril
Codo* Nodo
Hombro* Hodo
* Estímulos que presentan una perseveración recurrente del arrastrado foné­
mico.
Dividir el número de estímulos que inducen al menos una perseveración por
38 (el número total de estímulos del TBDA) y, a continuación, multiplicar por 100
para obtener el porcentaje: p. ej., si un paciente produce respuestas persevera-
tivas en 11 de los 38 estímulos, presentará una puntuación promediada del 29%.
238 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Con este promedio, se puede asignar una escala de intensidad de la persevera­
ción de la manera siguiente:
1 = por debajo del 5°/o (perseveración mínima).
2 = del 5 al 19% (perseveración leve).
3 = del 20 al 49% (perseveración moderada).
4 = por encima del 49% (perseveración grave).
Los pacientes que presentan una perseveración entre 3 (moderada) y 4 (inten­
sa) pueden considerarse candidatos al programa de TPA.
C. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL PROGRAMA
DE TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
Nuestro enfoque de la terapia de la afasia considera como un axioma el comen­
zar el tratamiento cuando el paciente posee las máximas posibilidades de éxito,
continuando con ligeros aumentos en el nivel de dificultad. Éste es el enfoque uti­
lizado para el TPA, por lo que es muy importante identificar la jerarquía de difi­
cultad para cada enfermo particular. Esta jerarquía determinará el orden de pre­
sentación de los estímulos. Durante la primera sesión del programa de TPA, el
terapeuta debe determinar la jerarquía de presentación, según la ejecución del
paciente en el subtest de denominación por confrontación (edición del TBDA de
1983). Se usa el siguiente procedimiento:
1. Se establece la jerarquía inicial de la ejecución del paciente en el subtest de
denominación por confrontación del TBDA, ordenando las categorías desde
la más preservada a la más alterada. Esta jerarquía se determina calculando
dos promedios:
a) Para puntuar la denominación, hay que dividir el número de puntos obte­
nidos en cada categoría semántica por el número de puntos posibles den­
tro de cada categoría. Cada estímulo denominado correctamente en un
período de cinco segundos vale tres puntos; en consecuencia, para los
seis objetos, es posible obtener 18 puntos, mientras que para las dos for­
mas geométricas la puntuación máxima son seis puntos. Así, p. ej., la
obtención de ocho puntos en la categoría Objetos supone una ejecución
del 44% (8/18), mientras que una puntuación de dos sobre seis (2/6) en
las formas geométricas supone una actuación del 33%.
b) Se debe calcular la puntuación en la perseveración para cada categoría
semántica, dividiendo el número de estímulos que inducen al menos una
perseveración por el número total de estímulos. No debe contarse las
perseveraciones múltiples de un mismo estímulo. Así, p. ej., si tres de las
seis acciones inducen al menos una perseveración, la puntuación será
del 50%.
TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 23S
2. Se usan este par de puntuaciones para ordenar las categorías semánticas,
desde la más preservada (mayor porcentaje de puntos y, por lo tanto,
menor número de perseveraciones) hasta la más alterada (menor por­
centaje de puntos y, por lo tanto, mayor número de perseveraciones). Esta
jerarquía de dificultad determina cuál será el orden de presentación de las
categorías semánticas en la primera sesión del programa de TPA, pues se
irá desde la más fácil hasta la más difícil, como se muestra en el ejemplo
del paciente A (Tabla 15.1).
□, ESTÍMULOS DEL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO
DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
Antes de comenzar el programa de TPA el terapeuta debe preparar los 38 estí­
mulos (Tabla 15.2). Un programa de ordenador con el que se puedan insertar
imágenes puede ser útil para este propósito. Al comenzar el TPA, a todos los
pacientes se les administran los mismos estímulos, aunque en ocasiones es nece­
sario realizar algún cambio en ciertos estímulos, si se demuestra que son dema­
siado difíciles para un sujeto (p. ej., algunos números o letras). En estos casos, el
terapeuta debe introducir estímulos más personalizados, como la fecha de naci­
miento del paciente, su edad o las iniciales de su nombre.
E. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN
DEL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA
PERSEVERACIÓN AFÁSICA
En el programa TPA se valoran dos aspectos de la ejecución del paciente: a) la
capacidad de denominar correctamente con o sin ayudas; y b) la incidencia de las
respuestas perseverativas realizadas en el intento de denominar un estímulo. Estas
dos valoraciones se utilizan para caracterizar el progreso, para determinar el orden
de presentación en la siguiente sesión y para determinar la efectividad de ayudas
TABLA 15.1. Jerarquía de dificultad semántica para el paciente A____________________
% de respuestas perseverativas_______Categoría____________________ % de respuestas correctas
6/6 = 17% Acciones 15/18 = 83% (primera)
6/6 = 0% Partes del cuerpo 6/18 = 33%
1/2 = 50% Formas geométricas 3/6 =17%
5/6 = 83% Letras 3/18=11%
4/6 = 67% Colores 2/18 = 0%
4/6 = 67% Números 0/18 = 0%
Dañado 5/6 = 83% Objetos 0/18 = 0% (última)
240 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 15.2. Estímulos para el programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica
Objetos Acciones Colores Letras Números
Partes
del cuerpo
Formas
geométricas
Dinero Llorar Verde B 1 Mano Cruz
Arma Pintar Negro 1 6 Espalda Círculo
Zapato Comer Amarillo V 20 Dientes
Huevo Luchar Blanco E 500 Brazo
Casa Silbar Dorado D 3.000 Pie
Reloj Reír Naranja 0 1.945 Ojo
específicas. Se utilizan hojas de respuesta para las puntuaciones, de forma que se
pueden visualizar la actuación en cada sesión y los cambios de sesión en sesión
(ver apéndices 15.A y 15.B).
El siguiente sistema de puntuación se aplica a cada estímulo y se usa para
determinar la puntuación total. Cuanto mayor sea la puntuación en la denomi­
nación, mejor será la ejecución. Hay que tener en cuenta que cuando una res­
puesta es correcta después de una ayuda, el paciente debe producir otra vez la
palabra como respuesta a la pregunta «Entonces, ¿qué me ha dicho que era
esto?». Es esta respuesta la que se puntúa, no la respuesta a la ayuda directa.
Sistema de puntuación del programa del Tratamiento de la Perseveración Afási­
ca para la ejecución de la denominación por confrontación:
4 = Denomina correctamente sin ayuda.
3 = Denomina correctamente con una ayuda.
2 = Denomina correctamente con dos ayudas.
1 = Denomina correctamente con tres ayudas.
O= No puede denominar por confrontación, incluso con tres ayudas.
Nota: Para recibir una puntuación, el paciente debe ser capaz de denominar
correctamente los estímulos respondiendo a la pregunta «Esto, ¿qué es?»,
incluso en los casos en que las ayudas son exitosas en la inducción de la
respuesta correcta.
El siguiente sistema de puntuación para la perseveración se aplica en las res­
puestas de denominación para cada estímulo y para computar la puntuación total.
Hay que tener en cuenta que para la perseveración es deseable una puntuación
baja (a diferencia de la denominación, donde el objetivo consiste en conseguir una
puntuación alta).
Sistema de puntuación del programa del Tratamiento de la Perseveración Afási­
ca para las perseveraciones en la denominación:
TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 241
0 = Ausencia de perseveración al denominar un estímulo.
1= Perseveración (es) al denominar un estímulo sin ayuda.
2 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con una ayuda.
3 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con dos ayudas.
4 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con tres ayudas.
F. DETERMINAR EL ORDEN DE PRESENTACIÓN DE LOS
ESTÍMULOS EN LAS SIGUIENTES SESIONES DEL PROGRAMA
DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
El orden de presentación para la primera sesión TPA se basa en la actuación
ante el subtest de denominación por confrontación del TBDA. En las sesiones
siguientes, la puntuación obtenida en la denominación y en la perseveración se
utiliza para determinar el orden de presentación de los estímulos, usando una hoja
de puntuación (o de respuesta) sesión a sesión, proporcionada en el apéndice
15.A El progreso o la mejoría puede, así, observarse gráficamente.
Primero, analizar la puntuación para la denominación y la perseveración en
los 38 estímulos del TPA, como se recoge en la hoja de respuesta o puntuación
dividida por pases. Ordenar los estímulos de acuerdo con el patrón siguiente: al
principio los estímulos con mayores puntuaciones en la denominación y meno­
res en la perseveración; al final los estímulos con menores puntuaciones en la
denominación y mayores en la perseveración. Si algunos estímulos puntúan de
forma idéntica en la denominación y en la perseveración, se colocarán en el mismo
orden que se presentaron en la evaluación. Los estímulos que no se denominan,
incluso con ayudas y durante tres sesiones, deben reemplazarse. Este proceso,
aplicado a tres sesiones, se ejemplifica en la figura 15.2 (la presentaremos más
adelante).
G. ESTRATEGIAS GENERALES PARA EL PROGRAMA
DEL TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
El programa de TPA emplea varias estrategias generales, que se usan con
todos los pacientes, y 10 estrategias o ayudas específicas, que se usan en fun­
ción de la ejecución de los pacientes en la denominación y en la respuesta a las
ayudas. Las estrategias generales son las siguientes:
—Explicar y alertar de una conducta perseverativa. Al comenzar la primera se­
sión debemos explicar el programa TPA al enfermo. Se le explica por qué él
participa en este programa particular (p. ej., porque tiende a decir palabras
que ya había dicho, aunque intenta evitarlo, y porque parece que se quede
«pegado» a algunas palabras). Se trata, por consiguiente, de explicarle qué
es una perseveración (mostrando al paciente la palabra escrita), añadien­
do que el programa TPA se ha diseñado para solucionar este problema.
242 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Nombre del paciente:
Identificación: Examinador:
Puntuación en la denominación IPDI
4 = Denomina correctamente sin ayuda
3 = Denomina correctamente con una ayuda
2 = Denomina correctamente con dos ayudas
1 = Denomina correctamente con tres ayudas
O= No puede denominar por confrontación,
incluso con tres ayudas
Puntuación en la perseveración IPP1
0 = Ausencia de perseveración al denominar un estímulo
1 = Perseveracióníes) al denominar un estímulo sin ayuda
2 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con una ayuda
3 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con dos ayudas
4 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con tres ayudas
Pase # 1 Pase # 2 Pase # 3 Pase #
Estímulo PS PP Estímulo PS PP Estímulo PS PP Estímulo PS PP
Llorar 4 0 Llorar 4 0 Llorar 4 0
Pintar 3 1 Comer 4 0 Comer 4 0
Comer 4 0 Reír 4 0 Reír 4 0
Luchar 3 1 Silbar 4 0 Silbar 4 0
Silbar 2 2 Dientes 4 0 Dientes 4 0
Reir 4 0 Brazo 3 1 Ojo 4 0
Mano 4 1 □jo 4 G D 4 0
Espalda 3 1 B 3 1 Negro 4 0
Dientes 4 0 D 4 G Blanco 4 0
Brazo 4 0 0 3 0 I 4 0
Pie 3 1 Negro 4 0 6 4 0
□jo 4 0 Blanco 4 0 1.945 4 0
Cruz 2 2 1 4 0 Dinero 4 0
Círculo 3 0 6 4 0 Mano 4 0
B 4 0 1.945 4 0 Pie 4 0
1 3 2 Dinero 4 0 Zapato 4 0
V 3 2 Reloj 3 0 Casa 3 1
E 3 1 Mano 4 0 0 3 0
D 4 0 Círculo 3 1 Reloj 4 0
0 4 0 Pintar 2 2 Arma 4 0
Verde 2 2 Luchar 3 1 Brazo 3 1
Negro 4 0 Espalda 2 2 B 4 0
Amarillo 1 3 Pie 4 0 Círculo 3 0
Blanco 4 0 E 3 2 Luchar 3 1
Dorado 2 2 20 3 2 E 4 0
Naranja 1 3 Zapato 4 0 20 3 1
1 4 0 I 3 2 I 3 1
6 4 0 V 2 2 Cruz 4 0
20 3 1 3.000 2 2 500 4 1
500 2 2 Arma 3 0 Huevo 2 2
3.0D0 2 1 Huevo 2 1 Pintar 3 2
1.495 4 0 Cruz 3 2 Espalda 3 1
Dinero 4 0 Verde 2 2 V 2 2
Arma 2 1 Dorado 2 2 3.000 4 0
Zapato 3 1 500 3 2 Verde 4 0
Huevo 2 1 Casa 4 0 Dorado 3 1
Casa 2 2 Amarillo 1 2 Amarillo 3 1
Reloj 4 0 Naranja 1 2 Naranja 3 1
Puntuación
total
118 33 120 31 136 16
Figura 7 5.2. Ejemplo de una hoja de respuesta dividida por pases en el programa de
TPA.
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 243
Es importante también poner ejemplos al paciente con su propia perseve­
ración, no sólo en este momento de la evaluación sino durante todo el pro­
grama: p. ej., «Señora M.: está usted perseverando con la palabra 'reloj' (mues­
tre a la enferma la palabra escrita). Ya la había dicho antes y ahora no es la
apropiada. Tenga cuidado e intente no volver a decir esta palabra. En su
lugar, diga una palabra diferente o no diga nada y pídame ayuda (escriba la
palabra ¡AYUDA! en una ficha y déjela a la vista de la enferma). Se debe ser
muy claro sobre la inadecuación de una respuesta perseverativa, aunque
esta firmeza se debe combinar con un buen sentido del humor. Es necesa­
rio que los pacientes se sensibilicen de las perseveraciones evitando un sen­
timiento de frustración o una intimidación.
—Establecer nuevas situaciones. Se debe establecer con claridad cada situación
antes de ofrecer un nuevo estímulo (p. ej., hacer hincapié y dejar claro al
enfermo que ahora se presentarán o una nueva palabra o una categoría
diferente). Con algunos pacientes, podría ser necesaria una «charla» entre
estímulos o entre categorías, o bien introducir con brevedad una tarea no-
verbal como la de Cubos, para evitar la aparición de la perseveración con­
sistente en la fijación de la actitud (p. ej., después de la denominación de
objetos, es frecuente que el enfermo intente producir una palabra para la
letra en lugar de su nombre: decir «bola» en lugar de «be»).
—Llevar la perseveración al nivel de la conciencia. Cuando un paciente perse­
vera en una palabra dada dentro de la terapia, podría ser efectiva la suce­
sión de las tres situaciones siguientes: primero, hacerle ver que continúa
diciendo la palabra una y otra vez y que ésta ya no es correcta para ningún
estímulo más del TPA; segundo, escribir la respuesta perseverativa incorrecta
en un papel para que el paciente la pueda ver; y, luego, por último, romper
el papel en trozos y dejarlos en su campo visual como recordatorio. Cada
vez que el paciente comience a decir el estímulo perseverado otra vez, se
señalan rápidamente los trozos para ayudarle a inhibir la respuesta.
—Controlar el ritmo de presentación. Siempre debe controlarse el ritmo de
presentación de los estímulos, dejando al menos un intervalo de cinco
segundos.
H. ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS PARA EL PROGRAMA
DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
Se utilizan 10 estrategias específicas para inducir respuestas correctas sin per­
severación de un paciente. Aunque las estrategias listadas más abajo están orde­
nadas de mayor a menor ayuda, no están distribuidas según una jerarquía de difi­
cultad de un determinado paciente. En su lugar, el terapeuta deberá determinar
qué estrategia es la mejor para su ejecución por parte de un enfermo, durante la
evaluación afásica completa por medio de la relación ensayo-error.
Si la respuesta de un paciente a un estímulo determinado es correcta, deberá
presentarse una nueva palabra dejando un intervalo de, al menos, cinco según-
244 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
dos, introduciendo el estímulo con un comentario como «Aquí tiene una nueva
letra». Si la respuesta es incorrecta, se le deben proporcionar las tres clases de
ayuda para inducir el nombre correcto. Las respuestas correctas a estas ayudas
siempre se siguen por una pregunta: «Entonces, ¿qué me ha dicho que era esto?».
Lo que se puntúa es la respuesta a esta pregunta.
En el intento de obtener una respuesta correcta sin perseveración ante un estí­
mulo particular en la tarea de denominación, se pueden usar tres clases de ayuda
antes de pasar a una nueva palabra. El terapeuta intentará reducir el beneficio de
las ayudas (p. ej., en lugar de escribir toda una palabra, sólo se presentará la letra
inicial).
—Intervalo de tiempo (IT). Se introduce un intervalo de tiempo de 5 ó 10 segun­
dos entre la presentación de los estímulos y la respuesta verbal del pacien­
te. En estos intervalos hay que ayudar al paciente a inhibir la verbalización.
—Ayuda gestual (AG). Se proporciona un gesto asociado con el objeto (p. ej.,
dar cuerda u oír un reloj).
—Dibujo (D). Se comienza a dibujar el estímulo mientras el paciente lo mira y
se le pide que lo denomine tan pronto lo reconozca. Si esta estrategia no
tiene éxito, entonces hay que pedir al enfermo que dibuje el objeto.
—Oración descriptiva (OD). Se proporciona al paciente una oración que des­
cribe el objeto (p. ej., «Se utiliza para decir la hora»).
—Oración a completar (OC). Se proporciona una oración sin completar el
final para que el paciente genere el estímulo (p. ej., «Para decir la hora usa­
mos un______ »).
—Ayuda gráfica (AGr). Se escribe la primera letra (o las dos primeras) y se le
pide al enfermo que identifique el estímulo, o bien se le pide que complete
la escritura y, a continuación que la lea en voz alta.
—Ayuda fonémica (AF). Se proporciona el fonema inicial de la palabra estímu­
lo (p. ej., «Se trata de un r____ »).
—Lectura oral (LO). Se escribe la palabra completa y se le pide al paciente que
la lea en voz alta.
—Repetición (R). Se le dice el estímulo al paciente y se le pide que lo repita.
—Habla o canto al unísono (CU). Se pide al enfermo que diga o cante la pala­
bra al unísono con el terapeuta (p. ej., «Diga esta palabra conmigo: un reloj»).
VI. VALORAR LA MEJORÍA EN LA DENOMINACIÓN
Y LA DISMINUCIÓN DE LAS PERSEVERACIONES
A. VALORAR LA RESPUESTA DENTRO DEL TRATAMIENTO
El objetivo dentro del tratamiento en el programa de TPA consiste en incre­
mentar la puntuación en la tarea de denominación y en reducir la puntuación
en la perseveración, documentando este progreso en las hojas de respuesta divi­
didas por pases. Este proceso se ejemplifica en la figura 15.2 donde se muestra
TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 245
que, con tres pases, la puntuación en la denominación aumenta de forma con­
tinua al tiempo que la perseveración disminuye regularmente. Si esta tendencia
no se produce durante cinco sesiones, el programa seguramente será inapro­
piado para ese paciente.
B. VALORAR LA GENERALIZACIÓN DE LA MEJORÍA
Además de los progresos en la actuación conseguidos sesión a sesión sobre
el protocolo del TPA, es importante que el paciente muestre una mejoría genera­
lizada en la denominación y una reducción de las perseveraciones en estímulos
diferentes a los del protocolo. En este sentido, recomendamos que se repita el sub-
test de denominación por confrontación del TBDA al terminar la sesión número
10 del TPA. El procedimiento descrito en el apartado de los candidatos al progra­
ma, se puede aplicar también a la actuación de las personas. Si la puntuación sitúa
ahora al paciente en un nivel de perseveración mínimo o leve, se habrá docu­
mentado un progreso generalizado, de forma que será necesario pasar a otro pro­
grama terapéutico. Al mismo tiempo, si no se observa apenas ningún beneficio,
el TPA habrá sido una forma poco efectiva de tratar la conducta perseverativa de
un sujeto particular.
Vil. ESTUDIO DE UN CASO
A. FUNDAMENTOS Y ACTUACIÓN PRE-TRATAMIENTO
DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
El estudio de caso que presentamos aquí, ejemplifica los efectos perjudiciales
que la perseveración puede provocar en la actuación verbal de un enfermo. El
paciente, que denominaremos Sr. Z, respondió bien al desarrollo experimental
del TPA, como se describe al final de esta descripción de un caso.
El Sr. Z era un hombre diestro de 55 años con un alto nivel educativo que
trabajaba como comercial en el momento en que sufrió un leve ictus, del que
recuperó completamente la función motora y lingüística antes de recibir una
endarterectomía de la carótida izquierda. Hacia el final del proceso, sufrió un
ACV en la arteria cerebral media que cursó con una hemiplejía derecha y afasia
intensa. Cuando nosotros lo vimos, 5 semanas más tarde, estaba confinado en
una silla de ruedas y presentaba un lenguaje típico de una afasia sensorial trans-
cortical, con un habla fluida y vacía, una comprensión auditiva significativamente
comprometida (la ejecución auditiva completa del TBDA se situaba en el per-
centil 27, aunque la capacidad para comprender material ideativo complejo se
encontraba en el percentil 65) y una capacidad de repetición correcta (percentil
90 para palabras y sintagmas). Su ejecución en tareas de lenguaje automático
(p. ej., recitar los días de la semana o cantos infantiles) era muy buena, pero las
tareas relacionadas con el habla proposicional presentaban notables problemas
246 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
de recuperación de palabras y perseveración. La escritura también era perseve-
rativa (Fig. 15.3). Además, la perseveración se daba en tareas cruzadas, como se
puede ver en los ejemplos siguientes:
(n'¡tapada: «Alma crntaAeMi- mutuml»)
S
¡ J ' J - o*)
m L w ) ,
-3 T M.3
(lempmia: «Alma
faj mta: nepiU ameciamede.
3 <*>
V « )
T CR)
ÍT)
-S cf)
Figura 7 5.3. Perseveraciones en la escritura al dictado.
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 247
Descripción de «El robo de las galletas» del TBDA
[Nota\ las perseveraciones se presentan en cursiva)
Esto es un dibujo normal—vale—número uno—vale—número uno—yo—¿cómo
puedo decirlo? Número uno—es—pote de galletas—y lo que pasa es—eh—es—
el pote normal—es eh—¿cómo puedo llamarlo? —ah-se lo lleva a casa. Tam­
bién—yo—ah—veo el hecho—que—¿cóm- ¿cóm ¿cómo se llama? L—el—el-por
dios—el—no me acuerdo del nombre pero lo que pasa es—ah—normal en
vez de derecho. El hecho que un hecho normal-lcómo puedo decirlo? Por
dios-lo siento. Vale-o-el cómo—se-llame-el sitio normal—esto está fuera-
más que esto está fuera—y el sitio normal es en—y eso es todo.
Número total de palabras : 120.
Unidades de información correctas: 2 (pote, galletas), pero hay que tener en
cuenta que estas palabras aparecen en la lámina.
índice de lexicalidad: 60 palabras (Tablas 15.3, 15.4).
Este paciente no es nada consciente de su perseveración cuando realiza las
tareas del TBDA, lo que indica que sería necesario aplicar las estrategias gene­
rales del TPA, discutidas anteriormente, para traer su perseveración al nivel de
la conciencia antes de poder controlar su aparición. No obstante, cuando se
muestran fotos de personas famosas demuestra un cierto grado de conciencia
de su perseveración, como se ve en el ejemplo siguiente. Su capacidad para
denominar los tres primeros estímulos es sorprendente, si se compara con la
pobre actuación que mostró en el subtest de denominación por confrontación
del TBDA, donde sólo denominó correctamente un estímulo de 38. Como puede
apreciarse, a partir de aquí comenzó a perseverar y no pudo producir ninguna
otra respuesta correcta. En otras palabras, su capacidad para producir una varie­
dad de nombres propios contrasta con la ejecución de otros afásicos fluidos,
TABLA 15.3. Respuesta denominando
Pregunta Respuesta
1. ¿Dónde miramos la hora? Reloj
2. ¿Para qué sirve una navaja? No sé
3. ¿Para qué sirve el jabón? No sé
4. ¿Para qué se usa un lápiz? Crear la hora
5. ¿Con qué se puede cortar el papel? Boíl y bolígrafo
6. ¿De qué color es la hierba? Azul
7. ¿Qué se usa para encender un cigarrillo? No sé
8. ¿Cuántas cosas hay en una docena? 20-48
9. ¿De qué color es el carbón? Azul (posposición de una palabra completa)
10. ¿Dónde se compran las medicinas? Una tienda normal (ver la descripción de «El robo
de las galletas»)
248 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 15.4. Denominación por confrontación del TBDA
Estímulo___________Respuesta
Llave Boli (ver tabla 15.3)
Silla No sé
Guante Bolígrafo (ver tabla 15.3)
Pluma Sombrilla
Hamaca No sé
Cactus En un árbol normal (ver «El robo de las galletas» y tabla 15.3)
H B
T
Q
R H
L No sé
S Q
G 1
Cuadrado Triángulo
Triángulo Cuadrado
Correr No sé
Dormir No sé
Beber No sé
Fumar No sé
Caer No sé
Gotear Éste no es el mismo que los otros
7 20-7 (ver tabla 15.3)
15 14
700 20-3 (ver tabla 15.3)
1.936 90-7
42 14
7.000 90-7
Rojo Azul (ver tabla 15.3)
Marrón Amarillo
Rosa Morado
Azul Rojo
Gris No sé
Morado Morado (única respuesta correcta)
Oreja No sé
Nariz Ojo
Codo Rodilla
Hombro Brazo
Tobillo Tablilla
Muñeca Otra vez tablilla
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA 249
que presentan enormes dificultades con esta tarea en comparación con la deno­
minación de otras categorías estimulares (Tabla 15.5).
B. TRATAMIENTO Y RESPUESTA DEL TRATAMIENTO
DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
El Sr. Z es un buen candidato para el TPA porque produce un 37% de perseve­
raciones en los estímulos de denominación del TBDA, por lo que podemos situar­
lo en un rango moderado de perseveración (ver los criterios de los candidatos al
TPA). Como sólo habían pasado dos meses desde la lesión cuando se completó
su evaluación, entró a formar parte del tratamiento, usando un diseño de proto­
colo para reducir los efectos de la recuperación natural en la valoración del TPA.
En este protocolo, el TPA se alternaba con otro tratamiento en cuatro bloques de
cinco sesiones: I o, el otro tratamiento; 2o, el TPA; 3o, el otro tratamiento; 4o, el TPA.
Al inicio de la primera fase del otro tratamiento, produjo un 37% de perseveracio­
nes en el subtest de denominación por confrontación del TBDA. Tras las cinco
sesiones con el otro tratamiento, en las que se incluía la discriminación, la repeti­
ción y la comprensión de material presentado verbalmente, su perseveración aumen­
tó hasta el 42% de los estímulos. Después de las primeras cinco sesiones con el
TPA, su puntuación en la perseveración disminuyó hasta el 30%. Tras las cinco
sesiones adicionales con el otro tratamiento, la perseveración volvió a aumentar
(38%), pero después de las cinco sesiones finales del TPA sólo se produjeron per­
severaciones en el 9% de los estímulos. Cuando cesó el tratamiento, seguimos a
este paciente durante muchos años y, en una repetición del test de Denominación
por confrontación del TBDA, se demostró que continuaba progresando, alcan­
zando puntuaciones casi perfectas. Este caso ejemplifica cómo la perseveración
puede bloquear la producción del habla, de forma que si se consigue reducir a un
nivel leve, la comunicación verbal puede desbloquearse y mejorar progresivamente
TABLA 15.5.
Fotos Respuestas
Sherlock Holmes y Watson Es Sherlock Holmes y Rathbone (el actor que
interpretaba SherlocK) (de una película antigua)
Marilyn Monroe Marilyn Monroe
Mahatma Ghandi Mahatma Ghandi
Humphrey Bogart y Katherine Hepburn Mari... No. Marilyn Monroe
The Ftoneymooners (recién casados)
(antiguo show televisivo)
No Marilyn Monroe
Albert Einstein N. R. (se le ayuda con «Albert...») Finestein
Nat King Cole Actor
Roy Rogers No sé quien es este hombre
Tip O'Neil Albert Finestein
The Beatles The Beach Boys
Martin Luther King Mao Tse Tung - no Mao Tse Tung
250 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
BIBLIOGRAFÍA
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Helm-Estabrooks, N., Ramage, A., Bayles, K. y Cruz, R. (1998). Perseverative behavior in fluent and
nonfluent aphasic adults. Aphasiology, 12 (7-8), 689-698.
Hotz, G. y Helm-Estabrooks, N. (1995). Perseveration: Part 1. A review. Brain Injury, 9 (2), 151-159.
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACION AFÁSICA 251
APÉNDICE 1 5 . A
Hoja de respuesta para la administración sesión a sesión
del programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica
Nombre del paciente:______________Identificación:_____Examinador:_______
Puntuación en la denominación (PD):
4 = Denomina correctamente sin ayuda.
3 = Denomina correctamente con una ayuda.
2 = Denomina correctamente con dos ayudas.
1= Denomina correctamente con tres ayudas.
0 = No puede denominar por confrontación, incluso con tres ayudas.
Puntuación en la perseveración (PP):
0 = Ausencia de perseveración al denominar un estímulo.
1 = Perseveración(es) al denominar un estímulo sin ayuda.
2 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con una ayuda.
3 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con dos ayudas.
4 = Perseveración (es) al denominar un estímulo con tres ayudas.
Pase # Pase # Pase # Pase #
Estímulo PS PP Estímulo PS PP Estímulo PS PP Estímulo PS PP
P. total
Nota\ utilizado con permiso del autor.
252 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 5 . B
Hoja de respuesta para la actuación total del programa
de Tratamiento de la Perseveración Afásica
Nombre del paciente:______________Identificación:-----Examinador:
PD: Puntuación total en la denominación para cada pase.
PP: Puntuación total de perseveraciones para cada pase.
Pase# Pase # Pase# Pase # Pase # Pase # Pase # Pase # Pase #
PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Pase # Pase# Pase # Pase# Pase # Pase # Pase # Pase # Pase #
PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Pase # Pase # Pase # Pase# Pase# Pase # Pase # Pase# Pase #
PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Pase # Pase# Pase # Pase# Pase# Pase # Pase# Pase # Pase #
PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP PD PP
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Puntuación
Nota: utilizado con permiso del autor.
16
TERAPIA DE ENTONACIÓN
MELÓDICA
I. OBJETIVO FUNCIONAL DE LA TERAPIA
DE ENTONACIÓN MELÓDICA
El objetivo funcional de la Terapia de Entonación Melódica (TEM1) es estimu­
lar la recuperación del habla proposicional en sujetos que, a pesar de tener rela­
tivamente preservada la comprensión auditiva, presentan una severa no-fluidez
en su capacidad de comunicación, incluso para una única palabra.
Una buena respuesta a la TEM se define como la mejoría en la capacidad de
habla conversacional después de realizar esta terapia; en cambio, no consiste
simplemente en completar el programa. Así, p. ej., algunos sujetos que presen­
tan una buena repetición pueden ser capaces de progresar a través de la jerar­
quía de la TEM, pero sin mostrar apenas ninguna mejoría en su capacidad de
comunicarse verbalmente. Los pacientes que con mayor probabilidad mostra­
rán una buena respuesta a la TEM, presentan todas o la mayoría de las siguien­
tes características:
- La causa de la afasia es un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo sin
evidencia de implicación del hemisferio derecho.
- La producción oral se caracteriza por un habla no-fluida pobremente articu­
lada o severamente restringida, que puede estar confinada a una estereoti­
pia sin sentido (p. ej., «bica-bica»).
- A diferencia de lo que se observa en todas las tareas verbales, el sujeto
puede producir algunas palabras reales y pertinentes cuando canta can­
ciones familiares.
- La repetición es pobre, incluso para palabras aisladas.
- La comprensión auditiva está moderadamente preservada, como indican
los tests estandarizados. La combinación de una producción verbal inten-
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA
DE ENTONACIÓN MELÓDICA
1 En inglés, MIT {Melodic Intonation Therapy).
254 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
sámente restringida con una comprensión auditiva moderadamente pre­
servada, es una indicación de una afasia de Broca grave.
—Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala articu­
lación.
- El sujeto está motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena
atención.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DE LA
TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA
Utilizando la conceptualización de la terapia afásica presentada en el capítu­
lo 12, la TEM puede verse como un método que trabaja dentro de la modalidad
del habla para construir un puente entre la incapacidad potencial de producir
un habla proposicional y la necesidad y el deseo de comunicarse por medio del
habla (Fig. 16.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA
Se sabe desde hace tiempo que algunas personas con afasia grave pueden
producir palabras apropiadas sólo cuando cantan (p. ej., Goldstein, 1942). Esta
observación incitó a los especialistas a recomendar la utilización de la música
y del ritmo en el tratamiento de la afasia. En su conocido artículo de 1904 sobre
Figura 16.1. Terapia de Entonación Melódica: trabajar positivamente dentro de la
modalidad del habla.
TERAPIA DE ENTONACION MELÓDICA 255
el tratamiento de la afasia, el neurólogo norteamericano Charles Mills sugirió
que podría ser beneficioso tocar el piano y animar a los enfermos a cantar can­
ciones populares; sin embargo, aunque esta actividad puede beneficiar psico­
lógicamente al paciente, también puede presentar escasos beneficios sobre la
capacidad para producir habla proposicional o conversacional, pues la expe­
riencia indica que es difícil disociar las palabras fuertemente asociadas a una
melodía particular. De hecho, todos hemos experimentado que es más difícil
recordar las palabras de una canción si se empieza la canción desde el medio
que si se hace desde el principio, pues en este caso las palabras se suceden de
forma automática. De manera similar, es improbable que un paciente con afa­
sia pueda extraer las palabras de una canción familiar y usarlas con un propó­
sito comunicativo.
En lugar de simplemente usar las canciones populares para desbloquear la
capacidad del habla, el patólogo Ollie Backus (1945) sugirió que se presenta­
ran palabras y sintagmas útiles a los pacientes afásicos de forma rítmica y ento­
nada; no obstante, no fue hasta 1972 que se llevó a cabo un estudio formal
de este enfoque. Por estas fechas, nosotros (junto con nuestro colega Robert
Sparks), comenzamos a explorar la utilización de una técnica del canto para
facilitar y estimular el habla proposicional de pacientes con una afasia no-flui-
da intensa. Además de la experiencia clínica con pacientes que sólo producí­
an palabras cuando cantaban, nos animamos por las nuevas pruebas proce­
dentes de la investigación de que el hemisferio derecho era importante en la
mediación de la música. Partiendo de la hipótesis de que las funciones aso­
ciadas con un hemisferio cerebral derecho intacto pueden ser explotadas en
la rehabilitación del habla en sujetos con lesiones en el hemisferio cerebral
izquierdo, desarrollamos la técnica que ahora se conoce con el nombre de
Terapia de Entonación Melódica o TEM (este nombre fue sugerido por Sheila
Blumstein, que fue la primera persona que identificó el papel del hemisferio
cerebral derecho en el procesamiento de los perfiles de entonación en las ora­
ciones emitidas oralmente).
En 1973, nosotros (Albert, Sparks y Helm) publicamos la primera descripción
de los beneficios de la TEM en tres pacientes con afasia grave, pero no global.
Este artículo se continuó con otro estudio en 1974 (Sparks, Helm y Albert) de
ocho pacientes que no habían mostrado ningún progreso en su expresión ver­
bal (a pesar de haber recibido otras terapias) antes de formar parte del pro­
grama TEM. Seis de estos ocho pacientes mostraron una notable mejoría en su
habla proposicional con la TEM. Al discutir los mecanismos de los progresos
con este método, comentamos lo siguiente: «es improbable que el hemisferio
cerebral derecho intacto, que es secundario en nuestros sujetos, comience súbi­
tamente a hablar por sí mismo» (p. 313). En lugar de esto, partimos de la con­
jetura de que la dominancia del hemisferio derecho para los aspectos melódi­
cos del habla, facilitará la recuperación de capacidades verbales residuales del
hemisferio izquierdo. Un estudio realizado en el año 1997 por Carlomagno y
cois., en el que se usaba la resonancia magnética funcional (RMF; ver el capí- «,
tulo 9 para una descripción de esta técnica de neuroimagen) arrojó una nueva
256 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
luz sobre los mecanismos fisiológicos que trabajan en la TEM. Los autores no
encontraron un incremento en la activación del hemisferio cerebral derecho,
sino una activación de las áreas del hemisferio cerebral izquierdo no-lesiona­
das, incluyendo la corteza prefrontal y la circunvolución de Heschl.
Nuestro trabajo inicial con la TEM mostró que no todos los sujetos con un
habla severamente restringida, que son capaces de completar el programa,
demostraban una mejoría en la capacidad de comunicación verbal funcional.
Además, la publicidad que este método recibió en la prensa popular la llevó a
un uso muy difundido, seguido de un mal uso. Por esta razón, hemos vuelto a
llamar la atención sobre la necesidad de identificar las características neuroló-
gicas y lingüísticas de los candidatos adecuados e inadecuados para este méto­
do (Helm, 1978; Naeser y Helm-Estabrooks, 1985). En 1994, la American Aca-
demy of Neurology creó un subcomité para valorar los métodos terapéuticos
y tecnológicos, que reclutó un conjunto de expertos para revisar la seguridad
y los beneficios de la TEM. Éste es el primer (y hasta la fecha el único) método
de terapia del habla que se ha valorado. El comité de expertos concluyó que la
TEM debe administrarse por un patólogo del habla experimentado con el méto­
do, en sesiones cortas y frecuentes, durante un período de tiempo limitado (tres-
seis semanas) en sujetos con afasia de Broca (y no en pacientes con otras for­
mas de afasia).
Durante la primera década de nuestro trabajo con la TEM, enseñamos este
método a muchos patólogos del habla en congresos por toda Norteamérica y
en algunos países de Europa. A partir de aquí, pareció evidente que el método
más eficiente para entrenar a logopedas sería publicar una descripción detallada
del programa, incluyendo los estímulos y las formas de puntuación, junto con
una demostración en vídeo. Estos materiales estuvieron disponibles en 1989
(Helm-Estabrooks, Nicholas y Morgan, 1989); aquí presentamos la esencia del
programa TEM.
V. METODOLOGÍA DE LA TERAPIA
DE ENTONACIÓN MELÓDICA
A. VISIÓN GENERAL
La TEM es un programa estructurado jerárquicamente que se divide en tres
niveles. En los dos primeros niveles se entonan musicalmente palabras multisí-
labas y sintagmas de alta probabilidad. El tercer nivel incorpora oraciones más
largas o más complejas fonológicamente. Estas oraciones primero se entonan, a
continuación se emiten con una prosodia exagerada y, por último, se producen
en la forma natural. En todas las oraciones con entonación, el terapeuta debe dar,
con la mano izquierda del paciente, un pequeño golpeteo en la mesa por cada
sílaba. Los estímulos se entonan muy lentamente, con un tono de voz constante,
utilizando la modulación adecuada de los tonos alto/bajo basados en la proso­
dia normal del habla.
TERAPIA DE ENTONACION MELÓDICA 257
B. CRITERIOS PARA LOS CANDIDATOS A LA TERAPIA
DE ENTONACIÓN MELÓDICA
Las características de las personas que son los mejores candidatos para la
TEM se han presentado al principio de este capítulo. Para establecer que la repe­
tición es pobre y que la comprensión auditiva está, al menos, moderadamente
preservada, nosotros usamos el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia
(Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983) o los
Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). La puntuación total
para la repetición no debe superar el percentil 45 en el TBDA o el percentil 25 en
los ADP. La comprensión auditiva, por su parte, debe superar el percentil 45 en
el TBDA y el percentil 50 en los ADP.
C. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON LA TERAPIA
DE ENTONACIÓN MELÓDICA
La TEM incluye una serie de estímulos preseleccionados, con sus correspon­
dientes imágenes, y una hoja de respuesta o de puntuación (ver Helm-Estabrooks
y cois., 1989). Durante la realización, el terapeuta y el paciente están sentados a
una mesa, uno frente al otro. La mesa es importante porque permite que se pueda
golpear con la mano en su superficie.
Los estímulos deben ser palabras de alta frecuencia (de, al menos, dos síla­
bas), sintagmas y oraciones. Al seleccionar estos estímulos, deben considerarse
la complejidad fonológica y el número de sílabas: p. ej., en el primer nivel, es mejor
evitar grupos de consonantes y favorecer sonidos que pueden visualizarse (p. ej.,
el conjunto de bilabiales: {p, b, m}). El terapeuta tendrá en cuenta, también, la
complejidad sintáctica: las oraciones imperativas (p. ej., «¡Siéntese!», «¡Abra la puer­
ta!») a menudo son más fáciles en las primeras etapas (la jerarquía de dificultad
sintáctica utilizada en el Programa de Producción Sintáctica para la Afasia [PPSA],
descrito en el capítulo 17, puede servir como guía para la selección de estímulos).
Naturalmente, las necesidades comunicativas de cada paciente también deben
considerarse a la hora de elegir los estímulos (p. ej., nombres de familiares, comi­
das especiales, programas favoritos de la televisión o música).
Siempre que sea posible, cada estímulo entonado debería acompañarse con
imágenes o ayudas en forma de señales ambientales para incrementar su promi­
nencia. Además, es importante disponer de una amplia selección de palabras, sin­
tagmas y oraciones para poder realizar rotaciones durante las series de las sesio­
nes terapéuticas. El uso de un conjunto limitado de estímulos no proporciona un
nivel terapéutico para estimular el lenguaje y puede inducir la aparición de perse-
veraciones. También se puede evitar la aparición de perseveraciones, alternando
los estímulos de acuerdo con los patrones de entonación o con el número de síla­
bas: p. ej., dos estímulos sucesivos de dos sílabas y con un patrón de entonación
alto/bajo pueden inducir una perseveración, por lo que deben separarse incor­
porando una palabra de tres sílabas con un patrón de entonación diferente.
258 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
D. PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS EN LA TERAPIA
DE ENTONACIÓN MELÓDICA
Cada palabra, sintagma u oración debe entonarse lentamente, con un tono de
voz constante, utilizando tonos altos y bajos y con patrones acentuales y rítmicos
asociados con el habla normal. Es mejor determinar los patrones tonales, acen­
tuales y rítmicos antes de comenzar la sesión (Fig. 16.2 para algunos ejemplos). El
terapeuta se sienta delante del paciente de forma que éste puede ver la cara y la
boca del terapeuta, observando cómo se forman los sonidos. El terapeuta sujeta
con su mano derecha la mano izquierda del paciente y golpetea suavemente la
mesa con cada sílaba entonada; la mano izquierda del terapeuta se utiliza para
indicar al paciente cuándo tiene que escuchar y cuándo debe entonar. Se debe evi­
tar en todo momento un ritmo con sacudidas, ya que es la entonación continua
lo que facilita la producción verbal.
E. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN
EN LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA
Para los estímulos presentados en el nivel 1, puede obtenerse una puntuación
de 0 ó 1 en cada paso. Para los estímulos de los niveles 2 ó 3, es posible obte­
ner como puntuación 0,1 ó 2. En general, si la ejecución del paciente es correc­
ta, se consigue una puntuación completa en cada paso. El terapeuta puede esta­
blecer diferentes criterios de «éxito» para un sujeto concreto: p. ej., si un paciente
con disartria intensa, que suele ser ininteligible, produce una versión inteligible
de la respuesta requerida cuando entona, podríamos considerar esta respuesta
K
X
Hola
Quiero un vaso
• - ^
Enfermera
Quién es usted
Ven aquí
Dime Óscar
Figura 16.2. Muestra de patrones de tono de la TEM.
TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA 259
como exitosa. En los pasos en los que se permite un retroceso temporal al paso
previo, un paciente puede obtener una puntuación parcial (una puntuación igual
a 1) si tiene éxito gracias a la ayuda del retroceso. Como regla general, cualquier
estímulo que no se produzca de forma adecuada después de cuatro repeticio­
nes en un paso dado deberá interrumpirse, registrando una puntuación de 0. A
continuación, se presentan las puntuaciones específicas correspondientes a cada
paso y nivel:
1. Puntuación de cada sesión y avance a niveles superiores. Para cada sesión,
son necesarias las hojas de puntuación para poder registrar el progreso
del paciente con la TEM. Se pueden utilizar gráficos sobre el papel (perfi­
les) para realizar el seguimiento de los progresos sesión a sesión y para
determinar si se interrumpe el tratamiento, si se pasa a un nivel superior
o, incluso, si se descarta este programa. Para calcular la puntuación total
de cada sesión, usando 10 estímulos o más, debe adoptarse el siguiente
procedimiento:
a) Se suman los puntos totales obtenidos en cada paso (una columna para
cada paso).
b) Se cuenta el número total de puntos posibles que se pueden obtener en
cada paso (es decir, el número de estímulos presentado multiplicado por
el número de puntos posibles por estímulo).
c) Se divide la primera (total de puntos obtenidos) por la segunda (total de
puntos posibles) y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de
ejecución correcto de cada paso.
d) Se suma el número de puntos obtenidos en todos los pasos y se divide
por la suma de puntos posibles en todos los pasos. Se multiplica por 100
para calcular el porcentaje total de toda la sesión.
2. Criterios para la continuación y el avance a niveles superiores. Para perma­
necer en el programa de la TEM, la puntuación media de cada tres sesiones
debe ser superior a la puntuación media de las tres sesiones precedentes,
utilizando siempre estímulos diferentes. Para progresar de un nivel de la TEM
a otro nivel superior, el paciente debe conseguir una puntuación total de,
por lo menos, el 90% en cinco sesiones consecutivas, utilizando una diver­
sidad de estímulos.
F. PROCEDIMIENTOS NIVEL A NIVEL Y PASO A PASO
1. Nivel 1
El nivel 1 de la TEM está formado por cinco pasos, pero el primero no se pun­
túa. No existe ninguna interrupción entre los pasos por lo que se refiere a la
puntuación: un único estímulo se trabaja en tantos pasos -de los cinco—como
260 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
sea posible antes de introducir otro nuevo. Cada uno de los cuatro pasos pun-
tuables (2-5) permite conseguir un punto. Si con ningún estímulo se alcanza el
objetivo principal de un paso concreto, se retiene ese estímulo y se introduce el
siguiente estímulo del paso 1. El golpeteo asistido con la mano acompaña todas
las producciones del estímulo pretendido; es decir, el terapeuta coge la mano
izquierda del paciente y realiza golpeteos suaves contra la mesa para cada síla­
ba del elemento que se entrena. Los dibujos o las señales del entorno relacio­
nadas con el estímulo permiten incrementar la prominencia de las palabras o de
los sintagmas. A continuación, se presenta la descripción de los cinco pasos que
componen el nivel 1:
1. Tarareo. Se comienza con el tarareo del patrón melódico del estímulo pre­
tendido, al tiempo que se relaciona con una imagen o con una pista ambien­
tal. A continuación, se entona (canta) el estímulo dos veces, usando un enfo­
que de tono alto/bajo según como sea la entonación y el patrón acentual
del estímulo dado. Sólo es necesario que el paciente atienda y que permita
que el terapeuta golpetee con suavidad la mesa con su mano izquierda.
Como no se demanda ninguna respuesta, no es posible obtener ninguna
puntuación.
2. Entonación al unísono. Se entona el estímulo al unísono con el paciente, una
vez más con el golpeteo en la mesa. Si el paciente no produce una respuesta,
con una inteligibilidad aceptable después de cuatro repeticiones, se deja el
estímulo y se anota una puntuación de 0. A continuación, se introduce un
nuevo elemento como si fuera el paso 1. Si la ejecución del paciente es acep­
table, se avanza al paso 3.
3. Entonación al unísono con apagado. Se entona y golpetea el estímulo pre­
tendido al unísono con el paciente, pero aproximadamente a la mitad del
estímulo el terapeuta va apagando su voz y deja que el paciente lo comple­
te por sí solo. Una vez callado, el terapeuta no debe mover los labios por­
que esto proporcionaría una ayuda significativa al paciente que, de otro
modo, podría ser incapaz de completar el estímulo.
4. Repetición inmediata. Se entona y golpetea el estímulo mientras el paciente
lo escucha. A continuación, se le pide al paciente que repita el estímulo ento­
nado y se le asiste sólo con el golpeteó. Es útil que el terapeuta utilice su
mano izquierda para señalar al enfermo el momento exacto cuando debe
escuchar y cuando debe repetir. Si la ejecución es exitosa, se otorga un punto
y se avanza al paso 5.
5. Respuesta a una pregunta de prueba. Tras una repetición exitosa, y de mane­
ra inmediata, se debe entonar rápidamente una pregunta de prueba apro­
piada para la situación (p. ej., «¿Qué acaba de decir?»). En este caso, no se
acompaña la producción con el golpeteo: la única ayuda que el terapeuta
puede dar es el golpeteo del patrón silábico de la pregunta que hace y que
el paciente debe intentar responder. Si la actuación del enfermo es exitosa
en la producción de la respuesta, se obtiene un punto y se introduce un
nuevo estímulo en el paso 1.
TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA 261
2. Nivel 2
El nivel 2 de la TEM introduce pausas entre el estímulo y la respuesta. Tam­
bién se utilizan «retrocesos» para ayudar al paciente a responder correctamente
después de una pausa; es decir, si un paciente es incapaz de completar un paso
con pausas, se le permite volver al paso previo. Los pasos con retrocesos poten­
ciales (3 y 4) valen dos puntos; sin embargo, si el enfermo debe utilizar un retro­
ceso para tener éxito, sólo se obtiene un punto. Si un paciente no realiza una eje­
cución exitosa, incluso con un retroceso, el terapeuta debe anotar una puntuación
de 0 e introducir un nuevo estímulo. Como en el nivel l, cada estímulo se ento­
na y se acompaña con el golpeteo en la mesa por parte del paciente, asistido por
el terapeuta.
El paso de unísono con apagado se repite dos veces, aunque el paciente haya
realizado con éxito la primera ejecución. Se permiten hasta cuatro intentos para
lograr realizar la conducta: si el paciente tiene éxito, se le otorga un punto y se
introduce el siguiente paso. Una vez más, si falla, el estímulo se abandona y se
introduce uno nuevo en el paso 1. La descripción de los cuatro pasos del nivel 2
es la siguiente:
1. Introducción del estímulo. Se entona el estímulo dos veces mientras se rea­
liza el golpeteo con la mano del paciente. Como en el nivel 1, es importante
utilizar dibujos o señales ambientales relacionadas. Como no se requiere
ninguna respuesta, tampoco se obtiene ninguna puntuación.
2. Unísono con apagado. Se comienza entonando y golpeteando el estímulo al
unísono con el paciente, pero aproximadamente a la mitad, el terapeuta va
apagando su voz, dejando que sea el enfermo por sí solo quien complete
el estímulo. Si el paciente falla, se abandona el estímulo y se introduce uno
nuevo en el paso 1; si tiene éxito en la ejecución, se anota un punto y se
introduce el paso 3.
3. Repetición con pausa. Se entona y se golpetea el estímulo. Después de apro­
ximadamente seis segundos de pausa, se ayuda al paciente a realizar el
golpeteo del estímulo, pidiéndole que lo entone sin ayuda verbal. Si tiene
éxito, se anotan dos puntos y se introduce el paso 4; si falla, se retrocede
al paso 2. Si lo supera con éxito, se intenta la repetición con pausa una vez
más: si el paciente fallara también esta vez, se abandona el estímulo y se
introduce uno nuevo en el paso 1; por el contrario, si ahora tuviera éxito
en la ejecución, se anota un punto y se avanza al paso 4 después de una
pausa de seis segundos.
4. Respuesta a una pregunta de prueba. Después de esperar aproximadamente
unos seis segundos tras la ejecución correcta del paso 3, entonar con rapi­
dez una pregunta de prueba (p. ej., «¿Qué acaba de decir?»). El golpeteo, en
este caso, no acompaña la producción, pues la pregunta induce la res­
puesta pretendida del paciente al entonar él solo el estímulo. Si la ejecu­
ción tiene éxito, se anotan dos puntos; si falla, se retrocede al paso 3. Seis
segundos después de una respuestas exitosa en este paso, se vuelve a
262 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
intentar la entonación con la pregunta de prueba: si vuelve a fallar, se aban­
dona el estímulo y se anotan cero puntos; si tiene éxito con el retroceso,
se anota un punto.
3. Nivel 3
El nivel 3 de la TEM está diseñado para hacer que el habla del paciente vuelva
a la prosodia normal, utilizando estímulos más complejos (oraciones). Esto puede
lograrse gracias a una técnica transitoria denominada sprechgesang o «habla can­
tando». En esta técnica, el ritmo y el acento de cada sintagma se intensifican mien­
tras que las características entonativas usadas en los niveles previos, se eliminan
y reemplazan por cambios constantes en el tono del habla normal, algo muy pare­
cido al habla de una coral. Cuatro de los cinco pasos del nivel 3 tienen puntua­
ción. Todos son de dos puntos si no es necesario un retroceso; se obtiene un
punto si la ejecución es correcta después de un retroceso; cero puntos se dan si
no se consigue realizar la tarea. Se presenta a continuación la descripción de los
cinco pasos del nivel 3:
1. Repetición diferida. El terapeuta entona y golpetea el estímulo. Tras seis segun­
dos de pausa, hacemos que el paciente entone el estímulo. La única ayuda
permitida consiste en el golpeteo. Si el paciente tiene éxito, obtiene dos pun­
tos; si falla, se introduce un retroceso, que consiste en entonar el estímulo
al unísono con el paciente e ir apagando la voz para que sea éste quien com­
plete solo el estímulo. Tras completar la ejecución con éxito tras el retroce­
so, se intenta la repetición diferida otra vez: si tiene éxito, se anota un punto
y se avanza al paso 2; si falla después del retroceso, se anotan cero puntos
y se introduce un nuevo estímulo.
2. Introducción del sprechgesang. Se presenta el estímulo dos veces en sprech­
gesang (hablar cantando). No hay que cantar las palabras, sino presen­
tarlas lentamente, con un patrón rítmico y acentual exagerado, como si
se cantara en una coral. Se acompaña esta ejecución con el golpeteo.
Como no es necesaria ninguna respuesta, no es posible ninguna pun­
tuación.
3. Sprechgesang con apagado. El terapeuta y el paciente comienzan juntos
el estímulo en sprechgesang, pero el terapeuta debe ir apagando su voz,
dejando que sea el paciente quien complete el estímulo. Si tiene éxito en
la ejecución, se anotan dos puntos; si falla, entonces hay que intentar pre­
sentar el estímulo al unísono de forma completa (sin apagado). Si ahora
la ejecución es exitosa, se vuelve a intentar el paso 3: una actuación correc­
ta después del retroceso obtiene un punto y la introducción del paso 4;
una actuación incorrecta después de un retroceso obtiene cero puntos y
debe introducirse un nuevo estímulo en el paso 1.
4. Repetición hablada diferida. Se presenta el estímulo con la prosodia del habla
normal sin golpeteo. Tras una pausa de aproximadamente seis segundos,
TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA 263
hacemos que el paciente repita el estímulo utilizando la prosodia del habla
normal. Si tiene éxito en la ejecución, se anotan dos puntos; si falla, se retro­
cede al paso 3 para, después, volver a intentarlo. La ejecución correcta des­
pués del retroceso obtiene un punto; si es incorrecta, se puntúa con cero y
se presenta un nuevo estímulo. Antes de avanzar al paso 5, se deja un inter­
valo de tiempo de seis segundos.
5. Respuesta a una pregunta de prueba. Tras el intervalo de seis segundos,
el terapeuta realizará una pregunta de prueba, apropiada para la situa­
ción, con la prosodia del habla normal. El paciente debe responder tam­
bién con la prosodia normal. Si lo hace de forma correcta, se anotan dos
puntos. Si falla, se retrocede al paso 4 y, a continuación, se vuelve a inten­
tar el paso 5: si la ejecución ahora es correcta, se obtiene un punto y
se introduce un nuevo estímulo en el paso 1; si la actuación es defec­
tuosa tras el retroceso, se anotan cero puntos y se introduce un nuevo
estímulo.
En la tabla 16.1 se presenta un resumen de los procedimientos de la TEM.
TABLA 16.1. Resumen de la Terapia de Entonación Melódica
Nivel Paso Puntuación
^ 1. Tarareo Sin puntuación
2. Entonación al unísono 1
3. Entonación al unísono con apagado 1
4. Repetición inmediata 1
5. Respuesta a una pregunta de prueba 1
2 1. Introducción del estímulo Sin puntuación
2. Unísono con apagado 1
3. Repetición con pausa 2
(Retroceso: unísono con apagado) 1
4. Respuesta a una pregunta de prueba 2
(Retroceso: repetición con pausa) 1
3 1. Repetición diferida 2
(Retroceso: unísono con apagado) 1
2. Introducción del sprechgesang Sin puntuación
3. Sprechgesang con apagado 2
(Retroceso: sprechgesang al unísono) 1
4. Repetición hablada diferida 2
(Retroceso: sprechgesang con apagado) 1
5. Respuesta a una pregunta de prueba 2
(Retroceso: repetición diferida) 1
264 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
VI. VALORAR LA RESPUESTA A LA TERAPIA
DE ENTONACIÓN MELÓDICA
El objetivo último de la TEM consiste en la mejoría de la capacidad comuni­
cativa verbal de los pacientes con una producción oral muy restringida. De hecho,
puede valorarse como positiva una actuación en el programa de la TEM, sólo si
consigue este objetivo. Si los terapeutas siguen de forma precisa los criterios para
elegir a los candidatos que pueden seguir un tratamiento con la TEM, la proba­
bilidad de que mejore la capacidad comunicativo-funcional verbal con este méto­
do se incrementa considerablemente. Como medida para valorar el cambio en
estas capacidades, recomendamos que se use el Cuestionario de Comunicación
presentado en el capítulo 13 (ver apéndice 13.A). Se puede rellenar este formula­
rio antes y después del tratamiento por aquellos sujetos que, con regularidad,
interactúen con el paciente.
Aunque es estimulante la valoración de la capacidad conversacional, es más
importante obtener muestras conversacionales pre- y post- TEM. A continua­
ción se muestran unos ejemplos de mejoría de la capacidad en la conversa­
ción siguiendo la TEM. El paciente entró a formar parte de la TEM un año des­
pués de su lesión, recibiendo unos cuatro meses de terapia afásica.
Conversación pre-TEM:
Ex am in ad o r : ¿Cómo se encuentra hoy?
Pa ciente : Bie-en
Examinador: ¿Cómo se llama?
Paciente: Doe-Kah2
Examinador: ¿Qué ha hecho hoy?
Paciente: Dis ah dis2
Conversación post-TEM:
Ex am in ad o r :
Pa cie nt e :
Ex am in ad o r:
Pa c ie nt e:
Ex am in ad o r:
Pa c ie nt e:
Ex am in ad o r :
Pa c ie nt e:
¿Cómo se encuentra hoy?
Muy bien
¿Dónde ha estado?
__fin de semana-nosotros fuimos a casa
¿Qué hizo?
Trabajo
¿Qué clase de trabajo?
Coche-boli-intentar
2 «Doe-Kah» y «Dis ah dis» son expresiones sin traducción.
TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA 2 6 5
Examinador:
Paciente:
Examinador:
Paciente:
¿Salió el sábado por la noche?
Cub po-daco
¿Un club polaco?¿Qué fue a hacer allí?
Un baile
Seis semanas después de abandonar la TEM: conversación post-TEM
(sin intervención de ningún tratamiento):
Las muestras de este paciente plasman con claridad el progreso obtenido
en la capacidad conversacional después de seguir la TEM. Además, a las seis
semanas de abandonar el programa, todavía continuaba mostrando mejoría.
A pesar de esto, las conversaciones son difíciles de cuantificar, por lo que reco­
mendamos a los terapeutas que obtengan muestras de descripciones narrati­
vas a partir de una lámina de un test estandarizado. Además de proporcionar
un estímulo estable con información conocida, se sabe que la descripción narra­
tiva de láminas, como la de «El robo de las galletas» del TBDA, son un reflejo
fiel de la capacidad conversacional de un paciente (ver Easterbrooks, Brown y
Perera, 1982).
Partiendo de la evidencia de que las muestras de discurso narrativo pue­
den reflejar la capacidad conversacional, Menn, Ramsberger y Helm-Estabro-
oks (1994) desarrollaron un instrumento, denominado Perfil de Eficiencia Comu­
nicativa (PEC3), para cuantificar la ejecución narrativa (en el capítulo 17 de este
manual se describe la metodología del PEC). Las muestras siguientes de pre-
y post- TEM pueden analizarse a partir del sistema PEC para valorar la res­
puesta al tratamiento. El paciente que se presenta en estos ejemplos también
había pasado el período de recuperación espontánea cuando se le incluyó en
la TEM.
Pre-TEM:
29/9: Un (ininteligible) cogiendo (ininteligible) ... y la tinta rineando over ...
um ... gifle4) niño vino (ininteligible) ... hermomo5... eh hermana (ininteligible).
3 En inglés, CEP (Communicative Effectiveness Profile).
4 «Rinning», «ower» y «giffle»: expresiones sin traducción.
5 Parafasia fonémica de «hermano» (en inglés: «buther» por «brother»).
Examinador:
Paciente:
Examinador:
Paciente:
Examinador:
Paciente:
¿Qué le trae aquí?
Voy a ver a un amigo
¿Cómo ha venido aquí?
He venido -aquí- en coche
¿Conduce usted?
No, un-otro amigo
266 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Número de palabras: 12 Número de ayudas: 0
Unidades de contenido
correctas (UCs)
Palabras correctas
en las UCs
Finales morfológicos
en las UCs
Cogiendo 1 -endo
Rineando over 2 -endo
Niño 1
Hermomo 1
Hermana 1
Total: 5 6 2
Unidades de contenido: 5 (media normal: 18; rango: 13-24).
Indice de Eficiencia Léxica: 12/5 = 2,4 (media normal: 3,7; rango: 2,5-5,0).
índice de Soporte Gramatical: (12 + 2)/6 = 14/6 = 2,3 (media normal: 3,6;
rango: 2,3-5,5).
Post-TEM:
12/11: La leñora6está lavando sus platos. Lazo debajo sobr... eh. La venta­
na está abierta y co-son7... un día muy divertido fuera. Niños ... un niño y una
niña. El niño está encima en un tabureque y está robando galletas y las pasa a ...
a su hermana. Yo eh ... Yo no veo nada in-u-su-al en esta imagen.
Número de palabras: 52 Número de ayudas: 0
Unidades de contenido
correctas (UCs)
Palabras correctas
en las UCs
Finales morfológicos
en las UCs
La leñora 2
Está lavando 2 -ando
Sus platos 2 -s
La ventana 2
Está abierta 2
Niños 1 -s
Un niño 2
Y una niña 3
El niño 2
Está por encima 3
Está robando 2 -ando
Galletas 1 -s
Y las pasa a 4
Su hermana 2
Total: 14 30 5
Unidades de contenido: 14 (media normal: 18; rango: 13-24).
6 Parafasia fonémica de «señora» (en Inglés, «wady» por «lady»); más adelante, «tabureque» es para-
fasla fonémica de «taburete» (en inglés, «stoop» por «stool»),
7 Sonidos sin traducción.
TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÒDICA 267
índice de Eficiencia Léxica: 52/14 = 3,7 (media normal: 3,7; rango: 2,5-5,0).
índice de Soporte Gramatical: (30 + 5)/14 = 35/14 = 2,5 (media normal: 3,6;
rango: 2,3-5,5).
Cambios con la TEM:
—Nueve unidades más de contenido.
—Aumento de 1,3 en el índice de Eficiencia Léxica.
—Aumento de 0,2 en el índice de Soporte Gramatical.
Así, con la TEM, este paciente ha mejorado su capacidad de transmitir infor­
mación verbalmente, como se observa en el hecho de que ha ganado nueve
puntos en el número de unidades de contenido correctas, producidas al descri­
bir la lámina «El robo de las galletas» del TBDA. La emisión de 14 unidades de
contenido (cinco antes de la TEM) lo sitúa en el rango de la población normal,
en referencia al hecho de proporcionar información. Además, su incremento de
1,3 puntos en el índice de Eficiencia Léxica también lo coloca en la media de la
población normal, en relación con el número de palabras que se necesitan para
producir cada unidad de contenido. Aunque su habla continúa siendo algo agra-
mática, su índice de Soporte Gramatical se mueve desde la parte baja del rango
hasta alcanzar la media normal de la población. En un paciente como éste, el
siguiente paso sería incluirlo en el Programa para la Estimulación Sintáctica (des­
crito en el capítulo 17) para mejorar su capacidad para producir una variedad
de construcciones sintácticas.
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268 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
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Therapy. Cortex, 10, 303-316.
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN
SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA
PARA LA AFASIA
El objetivo funcional del Programa de Producción Sintáctica para la Afasia
(PPSA1) consiste en mejorar la capacidad de los sujetos con afasia no-fluida y que
muestran agramatismo cuando realizan declaraciones, hacen peticiones, pre­
guntan o conversan.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE
PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Una buena respuesta al PPSA se define como la mejoría en la capacidad de
realizar declaraciones y peticiones, de hacer preguntas en entornos naturales
y de mantener una conversación; en definitiva, no se trata sólo de completar
el programa. Un candidato adecuado para el PPSA debe tener las siguientes
características:
- Producción oral espontánea agramática caracterizada por la emisión de pala­
bras de contenido o breves sintagmas en los que las palabras de función
(como artículos, preposiciones o pronombres personales) y las marcas mor­
fológicas verbales se omiten2.
- Una comprensión auditiva preservada para palabras aisladas, aunque con
algunos problemas en la comprensión de oraciones y párrafos.
- Una potencial frustración a consecuencia de la restricción en su capacidad
de comunicarse, pero se muestra cooperativo, presenta una buena atención
y memoria y entiende los objetivos del programa.
En inglés, SPPA (Sentence Production Program for Aphasia).
En español, los pacientes agramáticos pueden omitir palabras de función, pero no así marcas
morfológicas (la omisión del morfema «-aba» en «cantaba» produce la raíz «cant-», pero no una
palabra). Se corresponde con un enfermo agramático la omisión de palabras de fundón y la sus­
titución de morfemas gramaticales (esta sustitución es
y el paragramatismo en lenguas como el español).
ütt i d sgo-tjtte-eem parten d. agram a.tis m o
UNI VERSI DAD DEL P^SARROLLO
BI BLI OTECA
270 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA
DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Utilizando la conceptualización de la terapia afásica presentada en el capítulo
12, el PPSA puede verse como un método que trabaja dentro de la modalidad del
habla para construir un puente entre una capacidad pobre de producir una diver­
sidad de construcciones gramaticales y la necesidad y el deseo de utilizar el len­
guaje con propósitos comunicativos (Fig. 17.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA
PARA LA AFASIA
Se han descrito dos tipos de trastornos gramaticales asociados a la afasia: el
paragramatismo y el agramatismo. El paragramatismo se presenta en las afasias
fluidas y se caracteriza por errores gramaticales, como la utilización de una marca
temporal incorrecta en los verbos o un uso inadecuado de un pronombre, en el
contexto de una amplia gama de construcciones sintácticas. El agramatismo es
un síntoma de las afasias no-fluidas que se caracteriza por la producción de pala­
bras de contenido y breves sintagmas, y donde existe una omisión de palabras
de función -como artículos, preposiciones o pronombres- y de la flexión verbal
(ver, no obstante, la nota 2). De estas dos formas de trastorno gramatical, el agra-
Figura 17.1. Programa de Producción Sintáctica para la Afasia: trabajar positivamente
dentro de la modalidad del habla.
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 271
matismo plantea por lo general más problemas para la comunicación; además,
los enfermos agramáticos pueden constituir una amplia proporción del total de
afásicos del grupo. Por este motivo, el tratamiento del agramatismo ha recibido
más atención que el tratamiento del paragramatismo.
En general, los programas para el agramatismo se han basado en factores diver­
sos, desde la facilidad de la comprensión sintáctica en los sujetos normales, hasta
los modelos sobre la adquisición del lenguaje o los métodos de enseñanza del
inglés como segunda lengua; sin embargo, creemos que el tratamiento se debe
basar en un análisis cuidadoso de lo que el propio enfermo tiene preservado y
dañado. Así, para el tratamiento del agramatismo, nos hemos inspirado en el estu­
dio que, sobre agramatismo, realizaron Cleason, Coodglass, Creen, Ackerman y
Hyde (1975). En este estudio se utilizó una técnica de completamiento de historias
para obtener muestras habladas de 14 construcciones sintácticas en ocho pacien­
tes con afasia de Broca que presentaban agramatismo: p. ej., para inducir una ora­
ción imperativa intransitiva el examinador podía decir «Mi amigo entra. Quiero que
se siente. ¿Qué le digo?»; el paciente debería responder «¡Siéntate!». A lo largo de
las 14 construcciones, se demostró un orden de dificultad: las oraciones impera­
tivas intransitivas son las más fáciles de producir, mientras que las oraciones de
tiempo futuro son las más difíciles. A pesar de esta jerarquía de dificultad, incluso
los pacientes agramáticos más serios produjeron, al menos, una respuesta correc­
ta o casi correcta en cada construcción. Los autores concluyeron que el proble­
ma de los pacientes no consistía en una falta de conocimiento sintáctico, sino en
un acceso deteriorado e inconsistente a ese conocimiento.
Estos resultados sugieren que, en la práctica, los pacientes agramáticos pue­
den mejorar su capacidad de producir una amplia gama de emisiones sintáctica­
mente correctas, con el objetivo de comunicarse. Es axiomático en el tratamiento
de la afasia comenzar donde el paciente tiene más probabilidades de tener éxito
con poco esfuerzo para, a continuación, progresar incrementando lentamente la
dificultad. Manteniendo esta filosofía, Helm realizó un programa piloto a partir de
la jerarquía de dificultad encontrada en el estudio de Gleason y cois. (1975), comen­
zando a partir de las oraciones imperativas intransitivas. Además de incorporar el
orden de dificultad, se adoptó la técnica de completar historias, modificándola para
proporcionar a los pacientes dos niveles de dificultad. Se realizaron dos cambios
adicionales, consistentes en añadir imágenes para reforzar cada estímulo y en omi­
tir los tres tipos de sintagmas sin sentido, utilizados en el estudio de Cleason y
cois. (1975). Este programa, denominado Programa de Estimulación Sintáctica (PES)
en un estudio de Helm-Estabrooks, Fritzpatrick y Barresi (1981), se denomina ahora
Programa de Evocación para la Estimulación de la Sintaxis de Helm (PEESH3; Helm-
Estabrooks, 1981).
Los resultados con un grupo de estudio formado por seis pacientes agramá­
ticos crónicos demostró la efectividad del PEESH (Helm-Estabrooks y Ramsber-
ger, 1986b). Con el tratamiento PEESH, estos pacientes manifestaron cambios sig­
nificativamente positivos en la longitud de las producciones conversacionales, en
5 En Inglés, HELPSS (Helm Elicited Program for Syntax Stimulation).
272 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
la descripción de la lámina «El robo de las galletas», del Test de Boston para el Diag­
nóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y
Kaplan, 1983) y en las puntuaciones de expresión verbal del Northwestern Syntax
Screening Test; Lee, 1969). Además, el PEESH se puede utilizar vía telefónica para
tratar a enfermos que no se pueden desplazar a la consulta (Helm-Estabrooks y
Ramsberger, 1986a).
Helm-Estabrooks y Nicholas (2000) revisaron y actualizaron el PESSH, fun­
damentándose en estudios de sujetos agramáticos y en los cambios en los sis­
temas de prevención de salud. Este programa revisado se denomina Programa
de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA). El PPSA difiere del PEESH en varios
aspectos: se incluyen nuevos materiales y dibujos estimuladores, es más corto
y más fácil de realizar, y está diseñado haciendo hincapié en la comunicación
funcional.
El número de tipos de oraciones en el PPSA se ha reducido a 8 de las 11 uti­
lizadas en el PEESH. Se han eliminado aquellas construcciones que son poco úti­
les para la comunicación funcional y otras que se sabe que plantean una dificul­
tad particular en los enfermos agramáticos (p. ej., oraciones pasivas, oraciones
con objetos directos e indirectos, oraciones con marcadores de tiempo futuro y
cláusulas de relativo). El número de ejemplos de cada clase sintáctica es unifor­
me (15 para cada una) y la elección del género masculino para los papeles temá­
ticos de actor se ha eliminado. Otros cambios incluyen una gran variedad de pre­
guntas de prueba y dos conjuntos de preguntas-qu (quién/qué y dónde/cuándo4),
tomando en consideración el trabajo de Thompson y colaboradores (Thompson
y Shapiro, 1994; Thompson, Shapiro y Roberts, 1993). A diferencia del PEESH, el
PPSA hace uso de una asignación uniforme de caracteres (las familias Smith, Perry
y Carra) que incluyen personajes con diferentes edades y etnias. Las interaccio­
nes verbales de estos caracteres reflejan intercambios comunicativos funciona­
les de la vida diaria.
V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE
PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
A. VISIÓN GENERAL
El PPSA es un programa estructurado jerárquicamente para mejorar la capa­
cidad de producción sintáctica en sujetos con afasia no-fluida. Contiene ocho
clases de oraciones, cada una con 15 estímulos presentados en dos niveles de
dificultad, formando un total de 120 estímulos. Las pruebas del nivel A requie­
ren que el paciente repita un estímulo con la ayuda de un modelo como res­
puesta a una pregunta. Las pruebas del nivel B requieren que los pacientes com­
pleten una historia utilizando el estímulo pretendido sin beneficiarse del modelo.
4 Evidentemente, el nombre de preguntas-qu es más «real» en inglés: «wh-interrogatives (who/what
y where/when).
PROGRAMA DE PRODUCCION SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 2 7 3
Un dibujo acompaña cada presentación. Las historias y las oraciones del PPSA
van aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interaccio­
nes verbales de los miembros de las tres familias que participan en actividades
de la vida diaria.
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL PROGRAMA
DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
La versión publicada del PPSA (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000) contie­
ne todos los materiales necesarios para efectuar el programa. Los estímulos,
las historias y los dibujos (Fig. 17.2) se presentan en un cuaderno con espirales.
En el manual también hay hojas de respuesta o de puntuación. A pesar de esto,
el PPSA puede realizarse sin este programa publicado, mediante la creación de
historias y dibujos estimuladores, siguiendo la jerarquía en los tipos de ora-
Estímulo: «Llama al 0 - 6 - 1 »
Niuel A: Su padre se ha caído de la escalera, por lo que Lisa dice gritando a Nick, «¡Llama
al 0-6-11». ¿Qué le dice a gritos Lisa a Nick?
Nivel B: Su padre se ha caído de la escalera; ¿qué le dice Lisa a Nick que haga?
Figura 17.2. Estímulo de ejemplo para el Programa de Producción Sintáctica para la
Afasia. Nota: Programa de Producción Sintáctica para la Afasia [Sentence Production
Program for Aphasia: Libro de estímulos, pp. 49-50), de Nancy Helm-Estabrooks y
Marjorie Nicholas, 2000, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 2 0 0 0 por PRO-ED, Inc.
Reproducido con permiso.
274 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
dones y los niveles descritos más abajo. En cualquier caso, el terapeuta debe
acudir a cada sesión preparado con 15 ejemplos, incluyendo las historias y los
dibujos, para las diferentes fases que deben examinarse en cada sesión, así
como con una hoja de calificación para anotar y puntuar cada respuesta. En
algunas ocasiones, un paciente podría alcanzar el criterio de puntuación para
pasar a la siguiente tipología de oración, antes de acabar una sesión de una
hora. Además, recomendamos a los terapeutas que crean sus propios estímu­
los, que estén preparados para trabajar con dos tipos de oraciones en una
misma sesión.
C. PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS EN EL PROGRAMA
DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Las historias del PPSA deben leerse lentamente, pero con un tono de voz
natural, pausado y con una buena inflexión. Cuando se presentan las pruebas
del nivel A, el terapeuta debe realizar una pausa antes de articular el estímulo,
de forma que la atención del paciente recaiga en la narración actual. Para las
pruebas del nivel B, el terapeuta debe finalizar la narración con una entonación
interrogativa, de manera que los pacientes se vean obligados a completar la
historia. Si en cualquier nivel existe la certeza de que el paciente no ha oído o
no ha prestado atención, se repetirá una vez. Si el paciente ha comprendido y
ha atendido a la prueba, pero no puede producir correctamente el estímulo, el
terapeuta deberá anotar la respuesta, puntuar de manera acorde y presentar el
siguiente estímulo.
Cuando el paciente haya respondido correctamente a una prueba del nivel A,
hay que presentar de inmediato la prueba del nivel B. Una vez que se consigue
alcanzar el grado (85%) como respuesta a las pruebas del nivel B, deben presen­
tarse otra vez los 15 tipos de oraciones, pero sólo en el nivel B, antes de pasar a
la siguiente clase.
D. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN EN EL
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Las hojas de puntuación (u hojas de respuesta) se utilizan para valorar la eje­
cución en el PPSA. Cada ejemplo para cada tipo de estímulo se debe listar en éstas.
Todas las respuestas se anotan literalmente y se puntúan de acuerdo con los cri­
terios siguientes:
—Se anota / punto en las siguientes situaciones:
• Respuestas totalmente correctas.
• Respuestas autocorregidas que se autoinician y se completan tras un error
inicial.
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 275
• Respuestas correctas, aunque aumentadas, que son totalmente grama­
ticales y que contienen el estímulo pretendido más algunas palabras
adicionales con significado (p. ej., «¡Ven aquí, perrito!», para el estímulo
«¡Ven aquí!»).
• Respuestas completamente gramaticales que mantienen la sintaxis
del estímulo, pero sustituyen algunas palabras de contenido por otras
también apropiadas (p. ej., «¿Cuándo llegaremos?» por «¿Cuándo
aterrizaremos?»).
—Se anotan 0,5 puntos en los casos que se enumeran a continuación:
• Respuestas en las que sólo se ha omitido una palabra pero con una
destrucción de la sintaxis correcta de la frase (p. ej., «¿Qué mirando?»
por «¿Qué estás mirando?»).
• Respuestas que contienen una palabra inadecuada que cambia el signi­
ficado de la frase (p. ej., «Ella cultiva rosas» por «Ella cultiva orquídeas»),
—0 puntos se anotan en los dos casos siguientes:
• Respuestas que incluyen dos o más palabras erróneas u omitidas (p. ej.,
«¿Hospital? Por «¿Dónde está el hospital?).
• Fallos en la presentación del estímulo y la sustitución por emisiones de
una palabra.
—Se debe anotar NA cuando no se puede efectuar:
• Marcar NA si la prueba del nivel B no se ha podido realizar, como con­
secuencia de un fallo específico en la producción de la respuesta correc­
ta en la prueba del nivel A.
Criterios para progresar. Debe alcanzarse un nivel de ejecución del 85% sobre
el total de puntos para un tipo oracional en los niveles A más B, o sólo B, antes
de pasar a la siguiente clase de oración. Si se han utilizado los 15 ejemplos de
un tipo de frase, entonces se debe haber alcanzado una puntuación de 13.
E. TIPOS DE ORACIONES Y PASOS DEL PROGRAMA
DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
En el PPSA se administran ocho clases de oraciones de construcciones sin­
tácticas diferentes. La tabla 17.1 presenta cada uno de estos tipos junto con un
ejemplo del estímulo y la historia de la prueba para cada tipo de oración, según
el programa publicado (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000). Los terapeutas pue­
den utilizar estos ejemplos como una guía para hacer o encargar sus propios
estímulos en pacientes concretos.
276 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 17.1. Los ocho tipos de oraciones del Programa de Producción Sintáctica
para la Afasia
Tipos__________________ Ejemplos___________________Pruebas__________________________________
Imperativa ¡Levántate!
intransitiva
Imperativa ¡Bébete la leche!
transitiva
Pregunta-qu ¿Qué estás mirando?
qué y quién
¿Quién vendrá?
Pregunta-qu ¿Dónde está
dónde y cuándo el hospital?
(ver nota 4)
¿Cuándo
aterrizaremos?
Declarativa Doy clases
transitiva en la escuela
Declarativa Él nada
intransitiva
Nivel A. el autobús escolar de Nick llega dentro
de 15 minutos y Nick todavía está en la cama,
por lo que su madre le dice «¡Levántate!
¿Qué le dice su madre?
Nivel B: el autobús escolar de Nick llega dentro
de 15 minutos y él todavía está en la cama.
¿Qué le dice su madre que haga?
Nivel A: Billy se quiere ir a jugar antes de acabar
de cenar, por lo que su madre le dice
«¡Bébete la leche!». ¿Qué le dice su madre?
Nivel B: Billy se quiere ir a jugar antes de acabar
de cenar. ¿Qué le dice su madre que haga?
Nivel A: Paul ve que su mujer enciende
la televisión, por lo que le pregunta
«¿Qué estás mirando?». ¿Qué le pregunta?
Nivel B: Paul ve que su mujer ha encendido la
televisión. ¿Qué le pregunta?
Nivel A: Angela pide a su marido que le ayude
a limpiar la casa porque tendrán una visita.
Frank le dice «¿Quién vendrá?». ¿Qué le dice
Frank a Angela?
Nivel B: Angela pide a su marido que le ayude
a limpiar la casa porque tendrán una visita.
¿Qué le dice Frank a Angela?
Nivel A: Paul y Mary han acabado de dar una
caminata y Paul siente un dolor en el pecho.
Mary corre hacia la caseta del guardabosque
y le pregunta «¿Dónde está el hospital?».
¿Qué pregunta Mary?
Nivel B: Paul y Mary han acabado de dar una
caminata y Paul siente un dolor en el pecho.
Mary corre hacia la caseta del guardabosque.
¿Qué le pregunta al guardabosques?
Nivel A: Charles y Cinny están haciendo un
largo viaje en avión. Después de muchas horas,
Ginni pregunta «¿Cuándo aterrizaremos?
¿Qué pregunta Ginny?
Nivel B: Charles y Ginny están haciendo un
largo viaje en avión. Después de muchas horas,
¿qué pregunta Ginny?
Nivel A: Cuando la gente le pregunta a Ginny
a qué se dedica, ella dice «Doy clases en la
escuela». ¿Qué dice Ginny?
Nivel B: Cuando la gente le pregunta a Ginny a
qué se dedica, ¿qué dice ella?
Nivel A: Cuando Charles va al YMCA, él nada.
¿Qué hace Charles cuando va al YMCA?
Nivel B: Cuando Charles va al YMCA, ¿qué hace?
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 277
TABLA 17.1. Los ocho tipos de oraciones del Programa de Producción Sintáctica
para la Afasia (Continuación)
Tipos Ejemplos Pruebas
Comparativa Ella es más alta Nivel A: Shawna siempre vence a Bill en un
partido de baloncesto de uno contra uno
porque ella es más alta. ¿Por qué Shawna
siempre vence a Bill en un partido
de baloncesto?
Nivel B: Shawna siempre vence a Bill en un
partido de baloncesto. Esto es así porque
Preguntas sí/no ¿Estás triste? Nivel A: Mary está leyendo un libro con
lágrimas en los ojos, de forma que Paul le
pregunta «¿Estás triste? ¿Qué le pregunta Paul?
Nivel B: Mary está leyendo un libro con
lágrimas en los ojos. ¿Qué le pregunta Paul?
F. VALORAR LA RESPUESTA EN EL PROGRAMA
DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
La mejor forma de valorar los beneficios de este programa en la mejoría de la
producción del lenguaje en la afasia, consiste en observar si el paciente es capaz
de comunicarse de forma verbal y funcional en la vida diaria. Cuando se realiza
un tratamiento con el PPSA, el terapeuta deberá documentar la disminución de
los rasgos agramáticos y los progresos en la longitud de la frase y en la comple­
jidad sintáctica, por medio del uso incrementado de palabras de función y de mor­
femas gramaticales, así como por la mejoría en la producción de información. Para
efectuar esta documentación, se utilizará una valoración clínica formal, junto con
los testimonios informales de las personas que interactúan con el paciente en su
entorno habitual.
G. DOCUMENTACIÓN EN ENTORNOS FUNCIONALES
Un método útil para documentar la comunicación funcional del paciente, con­
siste en dar un cuaderno a un miembro de la familia o a un cuidador y pedirle que
anote literalmente las nuevas emisiones que oigan durante el período de trata­
miento. Si el PPSA es efectivo, se observarán muestras de un progreso en la comu­
nicación funcional durante el tratamiento, de forma que la capacidad de producir
un discurso conversacional completo debería ser mejor después del tratamiento.
H. DOCUMENTAR UN PROGRESO CON VALORACIONES
ESTÁNDARES
Los descubrimientos realizados por Easterbrooks, Brown y Perera (1982)
poseen implicaciones significativas para juzgar el progreso en la capacidad con­
278 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
versacional en el día a día. Estos investigadores demostraron que en las des­
cripciones narrativas de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA se reflejaba
la capacidad conversacional de los pacientes. A partir de este descubrimiento,
Helm-Estabrooks, Menn y Ramsberger desarrollaron una herramienta, denomi­
nada Perfil de Eficiencia Comunicativa (PEC5), para valorar el discurso. El PEC se
describe ya en la primera edición de este manual y, más tarde, en un artículo
(Menn, Ramsberger y Helm-Estabrooks, 1994). Originariamente, el PEC se apli­
có a las descripciones de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA, pero es
un perfil que se puede aplicar a las descripciones de cualquier lámina (incluso,
p. ej., una secuencia de tarjetas que representen una historia). En el apéndice 17.A
se expone una descripción de la metodología del PEC aplicado a la lámina «El
robo de las galletas». Su aplicación clínica como medida para valorar la respuesta
al tratamiento se ejemplifica en el caso que se presenta a continuación.
VI. UN CASO TRATADO CON EL PROGRAMA
DE PRODUCCIÓN SINTACTICA PARA
LA AFASIA Y UN ENFOQUE INFORMAL
4 AÑOS DESPUÉS DE UN INFARTO EN
EL HEMISFERIO CEREBRAL IZQUIERDO
Cuatro años después de un infarto en la arteria cerebral media izquierda, un
hombre de 52 años presentó un habla agramática, con muestras de una articu­
lación ininteligible e imprecisa. La comprensión auditiva estaba relativamente
preservada. La repetición no era significativamente mejor que el habla auto-
formulada.
Preterapia: descripción de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA:
Galleta ... (ininteligible) . .. aire bah boom, eh ... estás a punto de girarte ...
Galleta, galleta m-niña. Mamá lava platos. Caer agua todo el suelo ... son (inin­
teligible).
Número de palabras: 20 Número de ayudas: 0
Unidades de contenido Palabras correctas Terminaciones
correctas (UC) en UC en UC
Galleta 1
Niña 1
Mamá 1
Lava 1
Platos 1 -s
Caer 1 (Continua)
5 En inglés, GEP (Communicative Effectiveness Profile).
PROGRAMA OE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 279
Unidades de contenido
correctas (UC)
Palabras correctas
en UC
Terminaciones
en UC
Agua 1
Todo el suelo 2
Total: 8 9 1
índice de Eficiencia Léxica: 20/8 = 2,5.
índice de Soporte Gramatical: (9 + 1)/8 = 10/8 = 1,3.
Programa del tratamiento:
El paciente completó el PPSA en siete sesiones de una hora de duración, con
una frecuencia de dos sesiones por semana. Este tratamiento se siguió de otro
para mejorar la inteligibilidad del habla motora y de métodos para incrementar la
longitud de la frase (p. ej., oraciones sin final que el paciente debía completar, pro­
porcionándole palabras de contenido para generar la oración).
Posterapia: descripción de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA:
Niño intenta el ... niño está intentando coger galletas y dárselas a ... una niña,
pero ... el taburete está a punto de /i/ caer. Mujer está lavando platos. Dejó el fre­
gadero rebosando de agua. Y haber un fuego fuera de la ventana. Ver árboles.
Número de palabras: 43 Número de ayudas: 0
Unidades de contenido Palabras correctas Terminaciones
correctas (UC) en UC en UC
Niño 1
Está intentando coger 4 -ando
Galletas 1 -es
Y dárselas 4
Una niña 2
A punto de caer 3
Mujer 1
Está lavando 2 -ando
Los platos 2
-s
Dejó
2
El fregadero
2
Rebosara 1
-ando
De agua 1
La ventana
2
Ver árboles 2 -s
Total: 15
30 6
índice de Eficiencia Léxica: 43/15 = 2,9.
índice de Soporte Gramatical: (30 + 6)/15 = 36/15 = 2,4 (Tabla 17.2).
280 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 17.2. Beneficios obtenidos con el tratamiento
Sujeto con habla normal
Pre-
Paciente
Post- Beneficios
Número total de palabras: media = 80 (46-150) 20 43 +23
Número de UCs correctas: media = 18 (13-24) 8 15 +7
Indice de Eficiencia Léxica: media = 3,6 (2,6-4,2) 2,5 2,9 +0,4
índice de Soporte Gramatical: media = 3,5 (1,8-4,7)
1,3 2,4 +1,1
Así, vemos que con este análisis realizado después del tratamiento con el PPSA,
el paciente produjo más palabras sustantivas al describir la lámina «El robo de las
galletas». Aunque quizás es más importante resaltar que produjo siete unidades
más de contenido correcto, lo que le sitúa en el rango de hablante no-afásico. Esta
proporción de palabras y unidades de contenido (Indice de Eficiencia Léxica) tam­
bién avanzó hasta alcanzar el promedio normal, aunque se situó en el límite infe­
rior del mismo. Su gramaticalidad (índice de Soporte Gramatical) también se incre­
mentó hasta colocarse en el ámbito normal; sin embargo, la puntuación de este
índice (en el límite inferior), junto con el anterior (límite inferior de eficiencia léxi­
ca), indica que, aunque ha existido una mejoría importante, se mantienen las hue­
llas del agramatismo. El siguiente paso para éste y otros pacientes con una res­
puesta igual de positiva al PPSA, podría ser la utilización de las Narrative Story
Cards (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2003) para incentivar de manera indepen­
diente las capacidades del discurso narrativo.
BIBLIOGRAFÍA
Easterbrooks, A., Brown, B. B. y Perera, K. (1982). A comparison of the speech of adult aphasic sub­
jects in spontaneous and structured interactions. British Journal of Disorders of Communication,
17 (3), 93-107.
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Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.).
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PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 281
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Menn, L., Ramsberger, G. y Helm-Estabrooks, N. (1994). A linguistic communication measure for
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Peña-Casanova, J. y Pérez-Pamies, M. (1995). Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados. Bar­
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Thompson, C. K. y Shapiro, L. P. (1994). A linguistic-specific approach to treatment of sentence pro­
duction deficits in aphasia. Clinical Aphasiology, 22, 307-323.
Thompson, C. K., Shapiro, L. P. y Roberts, M. M. (1993). Treatment of sentence production deficits
in aphasia: A linguistic-specific approach to wh- interrogative training and generalization.
Aphasiology, 7 (1), 111-133.
282 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 7 . A
Perfil de eficiencia comunicativa y valoración
de las capacidades discursivas
El Perfil de Eficiencia Comunicativa (PEC) fue desarrollado por Menn, Ramsberger
y Helm-Estabrooks (1994) como un enfoque para analizar la descripción de la lámi­
na «El robo de las galletas» del TBDA, así como otras narraciones. El PEC proporcio­
na una guía para contar las unidades de información producidas correctamente y
para computar dos índices principales: el índice de Eficiencia Léxica, que valora la
proporción de palabras informativas, en relación con todas las palabras emitidas, y
el índice de Soporte Gramatical, que valora la gramaticalidad de los sintagmas que
contienen esas palabras informativas. Este sistema permite a un especialista deter­
minar en qué medida el paciente puede presentar un habla vacía o un habla agra-
mática. Estas valoraciones pueden completarse con un recuento del número de ayu­
das neutras (p. ej., «¿Qué pasa aquí?»), que el examinador debe usar para obtener una
muestra del habla más completa. La información que se obtiene a partir de ayudas
no-neutras (p. ej., «¿Qué está haciendo la madre?») debe excluirse del análisis, porque
la tarea del enfermo es la de describir la lámina de tal forma que, alguien no fami­
liarizado con sus contenidos, pueda hacerse una buena idea de lo que representa.
A. Procedimiento del Perfil de Eficiencia Comunicativa
Obtener una muestra de discurso narrativo
Se muestra al paciente la lámina («El robo de las galletas» del TBDA) dándole
las siguientes instrucciones: «Describa todo lo que se ve aquí. Intente hacerlo uti­
lizando oraciones completas». Si se observa que el paciente realiza descripciones
incompletas, hay que usar ayudas neutras (p. ej., «Pero, ¿qué pasa aquí?»). La des­
cripción verbal debe grabarse para, después, poder transcribirla y analizar de acuer­
do con las siguientes valoraciones:
Paso 1 del PEC: contar el número total de palabras producidas:
Se refiere al número total de palabras que el sujeto ha producido como res­
puesta a la instrucción de proporcionar una descripción narrativa de la lámina:
- Deben contarse:
• Palabras correctas.
• Palabras incorrectas.
• Autocorrecciones
• Repeticiones.
• Fragmentos que podrían ser identificados como palabras quebradas.
• Parafasias.
• Declaraciones irrelevantes.
• Digresiones.
• Palabras de función (p. ej., la preposición «a», el artículo «el», etcétera).
• Declaraciones estructurales (p. ej., «Ahora, veamos aquí...»).
• Comentarios (p. ej., «Este dibujo es un mal dibujo»).
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 283
APÉNDICE 1 7 . A (continuación)
Perfil de eficiencia comunicativa y valoración
de las capacidades discursivas
- No deben contarse:
• Respuestas dadas ante ayudas «de guía» (no-neutras), como «¿Qué está
haciendo la señora?».
• Pausas con titubeos e interjecciones («ummm», «ah», «eeeeh», etcétera).
• Palabras «musitadas» intranscribibles.
• Fragmentos identificados como falsos comienzos de una palabra que,
finalmente, se produce.
Muestra de un sujeto con habla normal: media # palabras = 74,6 (rango = 43-
178)'.
Paso 2 del PEC: contar el número de unidades de contenido correctas:
Las unidades de contenido correctas son unidades discretas de información
que va proporcionando el narrador. Se realizará un listado de las unidades de con­
tenido correctas usando la siguiente guía:
- Subrayar y contar.
• Palabras que describen elementos correctos de la lámina, como, p. ej., «la
niña», «está buscando», «de una galleta», etcétera.
• Piezas únicas de información transmitidas por diversas palabras (p. ej.,
«apágalo», «intenta conseguirlo»; cada grupo de palabras se cuenta como
una sola unidad de contenido).
• Pronombres personales apropiados (p. ej., «ella» por «madre»).
• Sólo la mejor mención de una unidad de contenido que se repite sin aña­
dir más información.
• Rehusar aquellas palabras que transmiten información adicional (p. ej., «el
chico— está buscando» y, después, «el chico— está cayendo»),
• Palabras de contenido correctas, pero incompletas, que proporcionan sufi­
ciente información para ser comprendida (p. ej., «niño»).
• Interjecciones que transmiten algún significado del contenido de la lámi­
na (p. ej., «ialehopl»),
- No se deben contar:
• Palabras que proporcionan información errónea sobre el contenido de la
lámina.
• Parafasias erróneas (p. ej., «silla» por «taburete», «caza» por «taza»),
• Neologismos.
• Pronombres personales inapropiados (p. ej., «él» por «madre»),
• Palabras informativas que se repiten y que no añaden información a la
narración.
1 Los datos normativos se presentan en español a partir del estudio incluido en el libro de Peña-
Casanova y Pérez-Pamies.
2 8 4 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 7 . A [continuación]
Perfil de eficiencia comunicativa y valoración
de las capacidades discursivas
• Interjecciones que transmiten significado sólo gracias a su perfil entona-
tivo (p. ej., «¡Oh!»).
Muestra de un sujeto con habla normal: media # unidades de contenido = 18
(rango = 9-29).
Paso 3 del PEC: contar el número de palabras correctas por unidades
de contenido:
Este paso consiste en contar el número total de palabras correctas que existen
dentro de cada unidad de contenido correcta.
—Se deben contar:
• Todas las palabras correctas en cada unidad de contenido. Cada una de
ellas posee, obviamente, al menos una palabra correcta, pero algunas pue­
den contener otras palabras también correctas: p. ej., «la madre» (dos pala­
bras correctas) o «se está cayendo» (tres palabras correctas).
—No se deben contar:
• Las palabras incorrectas de una unidad de contenido: p. ej., la oración
«Supongo que él debe ser su madre» tiene seis palabras correctas y una
incorrecta («él»), que se excluye del cómputo.
Paso 4 del PEC: contar el número de morfemas gramaticales correctos
(finales):
Este paso consiste en identificar el número correcto de finales gramaticales
en las palabras correctas, dentro de las unidades de contenido que produce el
narrador.
—Se deben contar:
• Morfemas gramaticales, como los plurales (p. ej., «-s», «-es»), las marcas de
género femenino (p. ej., «-a», «-triz», «-esa»), las marcas temporales del verbo
(p. ej., «-aba», «-ía», «-aré», «-emos»), otras marcas verbales (p. ej., «-ando»),
etcétera2.
—No se deben contar:
• Finales incorrectos (p. ej., «sofases», «está comiando»),
• Finales o palabras incorrectas (p. ej., «sillas» por «taburete»).
2 En inglés, también se deben contar las contracciones («he'll», «don't», etc.), pero éstas no existen en
español; sin embargo, el sistema morfológico del español comparado con el del inglés (y, en espe­
cial, el verbal), es mucho más «rico».
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 285
APÉNDICE 1 7 . A (continuaciónJ
Perfil de eficiencia comunicativa y valoración
de las capacidades discursivas
Se deben utilizar estos cuatro cómputos (número total de palabras, número de
unidades de contenido correctas, número de palabras correctas dentro de las uni­
dades de contenido y número de morfemas gramaticales correctos) para calcular
los dos índices de efectividad comunicativa: el índice de Eficiencia Léxica (IEL) y el
índice de Soporte Gramatical (ISG).
Paso 5 del PEC: computar el índice de Eficiencia Léxica:
El IEL es la media del número total de palabras en una respuesta a una narra­
ción dividido por el número de unidades de contenido producidas correctamen­
te. A diferencia de los sujetos con habla normal, las personas con afasia pueden
producir muchas palabras inútiles para el oyente o muchas que no formen parte
de ninguna unidad de contenido, alcanzando un alto IEL (demasiadas palabras
en relación con el contenido). Otros, en cambio, sólo producen palabras de con­
tenido, produciendo una narración con una calidad telegráfica.
Número total de palabras producidas
Fórmula para calcular el IEL:-------------------------------------------------
Número de unidades de contenido correctas
Muestra de un individuo con habla normal: media del IEL = 4,20 (rango = 2,44-
9,14).
Paso 6 del PEC: computar el índice de Soporte Gramatical:
El ISG indica el promedio de morfemas gramaticales en cada unidad de con­
tenido. El ISG menor posible es 1 y se observaría en un enfermo que sólo produ­
jera palabras de contenido sin ningún morfema gramatical (p. ej., «Niño. Galleta.
Madre. Suelo»),
Número total de palabras en unidades
de contenido + número total de finales
gramaticales correctos
Fórmula para calcular el ISG:-------------------------------------------------
Número de unidades de contenido correctas
Muestra de un sujeto con habla normal: media del ISG = 2,46 (rango = 2,05-
2,7).
B. Análisis del Perfil de Eficiencia Comunicativa en la descripción
de la lámina
Con el propósito de ejemplificar todo lo que se ha descrito, las siguientes mues­
tras ¡lustrarán el uso del PEC en el análisis de la lámina «El robo de las galletas» del
TBDA Estas muestras proceden de un sujeto no-lesionado cerebral (normal) y de
dos pacientes afásicos con afasia no-fluida y presencia de agramatismo.
286 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 7 . A [continuación)
Perfil de eficiencia comunicativa y valoración
de las capacidades discursivas
Muestra 1. Sujeto sin patología y con graduado escolar (sujeto control):
Una madre y dos niños en la cocina. La madre está lavando los platos. El agua
está corriendo en la pila. Los dos niños, el niño y una niña... El niño está en una
banqueta; la banqueta está cayendo. La niña está alcanzando las galletas que el
niño estaba cogiendo. La pila se está desbordando. La madre está de pie lavando
los platos: el agua está corriendo por el suelo. La banqueta está cayendo. Una taza...
dos tazas y un plato en la mano de la madre. La madre está de pie en el agua.
Número de palabras: 92 Número de ayudas: 0
Unidades de contenido (UC) Palabras en UC Terminaciones en UC
Una madre 2
Y dos 2
Niños 1 -5
En la cocina 3
(La madre) está lavando 4 -ando
Platos 1 -es
El agua 2
Está corriendo 2 -iendo
En la pila 3
(Los dos niños) el niño 5 -s
Y una niña 3
El niño está sobre un taburete 6
(El taburete) está cayendo 4 -endo
(La niña) está alcanzando 4 -ando
Las galletas 3 -ies
(Que el niño) estaba cogiendo 7 - iendo
(La pila) se está desbordando 5 -ando
El agua está 2 -s5
(Corriendo) por el suelo 4 - iendo
Dos 1
Tazas 1 -s
Y un plato 3
(En la madre) mano 4 -'5
(La madre) estando de pie (en el agua) 7 - 5, -ando
Total: 24 79 16
índice de Eficiencia Léxica: 92/24 = 3,8.
índice de Soporte Gramatical: (79 + 16)/24 = 95/24 = 3,9.
3 En este caso y en los dos últimos («mother's»), esta «s» representa el verbo ser en su forma con­
tráctil.
PROGRAMA OE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 287
APÉNDICE 1 7 . A (continuación)
Perfil de eficiencia comunicativa y valoración
de las capacidades discursivas
Muestra 2. Afasia agramática no-fluida:
Agua. La niña abajo. Lavando los platos. Ella cogió .. galletas. Caer. Él cogió
galletas.
Número de palabras: 15 Número de ayudas: 0
Unidades de contenido (UC) Palabras en UC Terminaciones en UC
Agua 1
La niña 2
Lavando 1 -ando
Los platos 2 -s
Caer 2
Él cogió galletas 3 -ies
Total: 6 11 3
índice de Eficiencia Léxica: 15/6 = 2,5.
índice de Soporte Gramatical: (11 + 3)/6 = 14/6 = 2,3.
Muestra 3. Afasia agramática no-fluida:
En el taburete. Niña. Alcanzaba-el pote de galletas. Niña-alcanzando-el pote
de galletas. Mujer-secando-los platos. Grifos-está abriendo-en el linóleo. Platos
sucios-y taza-está por ahí. Esto es todo.
Número de palabras: 34 Número de ayudas: 0
Unidades de contenido (UC) Palabras en UC Terminaciones en UC
En el taburete 3
Niña 1
Alcanza 1 -aba
La galleta 2
Pote 1
Mujer 1
Secando 1
-ando
Los platos 2
-es
Grifos 1
-s
Está abriendo 1
-endo
En el linóleo 3
Sucios 1
Platos 1
-es
Y taza 2
Total: 14 21
6
índice de Eficiencia Léxica: 34/14 = 2,3.
Indice de Soporte Gramatical: (21 + 6)/14 = 27/14 = 1,9.
QUINTA PARTE_________
PROGRAMAS TERAPÉUTICOS
PARA MEJORAR
LA EXPRESIÓN NO VERBAL
TERAPIA DE ACCION VISUAL
I. OBJETIVO FUNCIONAL
DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
El objetivo funcional de la Terapia de Acción Visual (TAV1) consiste en incre­
mentar la capacidad de los sujetos con pobreza verbal en la producción de ges­
tos representacionales con el propósito de una comunicación funcional.
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
Una buena respuesta a la TAV se puede definir como la mejoría en la capaci­
dad de comunicarse en los contextos y en las situaciones de la vida diaria por
medio de la utilización de gestos representativos autogenerados. Las personas
afásicas que con mayor probabilidad mostrarán una buena respuesta a la TAV
deben tener las siguientes características:
- Una lesión en el hemisferio cerebral izquierdo (como etiología de la afasia).
- Una afasia grave con una incapacidad potencial para producir lenguaje habla­
do o escrito y una capacidad limitada para comunicarse por medio de la uti­
lización de gestos representativos autogenerados.
- Una apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa (ver capítulo 6).
- Una capacidad para producir algún gesto espontáneo y sobreaprendido en
situaciones de la vida diaria (p. ej., señalar objetos o decir adiós con la mano).
- Una capacidad, por lo menos moderada, de ejecutar tareas cognitivas
no-verbales de memoria y de percepción visual (ver capítulo 11).
- Alerta, cooperativo y motivado con una buena atención.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA
DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
La TAV es un método que trabaja fuera de la modalidad del habla para cons­
truir un puente entre una capacidad muy pobre de transmitir conceptos por
1 En inglés, VAT (Visual Action Therapy).
292 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
ningún medio y la necesidad y el deseo de comunicar información específica
importante para el sujeto (Fig. 18.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DE LA TERAPIA DE ACCION VISUAL
La forma de afasia más devastadora es la afasia global, en la que se observa una
incapacidad potencial para producir o comprender el lenguaje oral y escrito. Ade­
más, los sujetos con afasia global presentan con frecuencia una grave apraxia oral
y de las extremidades, que interfiere en las formas de expresión no-verbales como
la gesticulación o el dibujo. Quizás no exista un grupo de pacientes que necesite
tanta ayuda como los enfermos con afasia global; pero los intentos de tratar este
trastorno desde aproximaciones tradicionales basadas en el lenguaje, se han mos­
trado ampliamente ineficaces. Esta observación ha llevado a muchos afasiólogos a
creer que los pacientes con afasia global sufrían una pérdida de las reglas lingüís­
ticas subyacentes y de las operaciones cognitivas necesarias para el lenguaje.
En los años setenta, los psicólogos comenzaron a explorar la posibilidad de
la competencia lingüística en la afasia global, mediante el uso de sistemas sim­
bólicos alternativos. Uno de estos estudios lo realizaron Gardner, Zurif, Berry y
Figura 18.1. Terapia de Acción Visual: trabajar positivamente fuera de la modalidad
del habla.
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 293
Baker (1976). Estos investigadores utilizaron un sistema de comunicación visu­
al que estaba formado por objetos y por series de fichas que contenían dibujos
simples, arbitrarios y representativos que muestran unidades con significado. A
los pacientes se les pedía que llevaran a cabo un conjunto de operaciones, como
seguir instrucciones, responder a preguntas y describir sucesos, mediante la
manipulación de los objetos y de las fichas. Sobre la base de la ejecución de los
pacientes en estas tareas, los investigadores afirmaron que los sujetos con afa­
sia global retienen un rico sistema conceptual y, al menos, algunas operaciones
cognitivas necesarias para el lenguaje. Además, cinco de los ocho enfermos en
el estudio original, mostraron un avance significativo en los tests de compren­
sión auditiva, a pesar de que el examen con el sistema de análisis visual se lle­
vaba a cabo en silencio (de hecho, Baker creó a partir de este sistema un pro­
grama de comunicación visual computerizado, denominado C-ViC, descrito en
el capítulo 21).
Los descubrimientos obtenidos por los investigadores comentados, anima­
ron a Helm y Benson (1978) a explorar el uso de un enfoque no-lingüístico visu-
al/gestual para rehabilitar a pacientes con afasia global. Esta investigación llevó
al desarrollo del método denominado TAV, en el que se entrenaba a los pacien­
tes con afasia intensa para representar estímulos, que se les presentan ocultos,
con gestos realizados con las manos y con los brazos. En un artículo de Helm-
Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi (1982), se demostraron los beneficios del TAV
sobre ocho pacientes con afasia global. Estos ocho enfermos no habían podido
responder a enfoques del lenguaje tradicionales, pero con el TAV se produjeron
cambios muy significativos en las puntuaciones de los subtests de comprensión
auditiva y de pantomima del índice de Porch de la Capacidad Comunicativa (Porch
Index of Communicative Ability, PICA; Porch, 1981). Un estudio posterior (Biber,
Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Wysocki, 1983) ayudó a especificar los criterios
para determinar los candidatos al programa.
En 1985, la TAV se volvió a modificar, como resultado de un estudio de Helm-
Estabrooks, Ramsberger, Brownell y Albert (1985), en el que se encontró que era
relativamente más fácil entrenar a los pacientes para representar objetos por medio
de gestos, implicando movimientos de los sistemas motores proximales (p. ej., el
movimiento de serrar) que de los sistemas motores distales (p. ej., atornillar o des­
tornillar). Por esto, la TAV se reestructuró de forma que, los estímulos que requie­
ren el movimiento de sistemas proximales (todo el brazo) preceden a la introduc­
ción de los que incorporan movimientos distales (mano y dedos).
El estudio original de la TAV mostró que, aunque los pacientes mejoran en los
subtests de comprensión auditiva y de pantomima del PICA, no se producen cam­
bios en la expresión verbal. Nosotros creemos que esto se debe a que los pacien­
tes continúan manifestando una marcada apraxia oral (o bucofacial). Para valorar
la posibilidad de que el tratamiento de la apraxia oral mejorara la expresión ver­
bal, Ramsberger y Helm-Estabrooks (1989) diseñaron un programa, denominado
TAV Buco/Facial, que utiliza estímulos que requieren movimientos faciales y ora­
les para realizar un gesto representativo. Un grupo de 6 pacientes tratados con la
TAV Buco/Facial, mostró un progreso posterapia significativo en las puntuaciones
294 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
de los subtests de repetición, comprensión auditiva, pantomima, comprensión lec­
tora y copia del PICA. Estos descubrimientos llevaron a añadir una tercera fase al
programa de la TAV, donde se hace uso de estímulos que requieren movimientos
orales para realizar gestos representativos.
V. METODOLOGÍA DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
A. VISIÓN GENERAL
La TAV es un programa no-verbal diseñado para trabajar con pacientes con
daños graves para producir gestos representacionales, con el propósito de alcan­
zar una comunicación funcional. El programa de la TAV está formado por tres
fases: TAV de la extremidad proximal, TAV de la extremidad distal y TAV oral. En
todas éstas, se utilizan los siguientes estímulos: objetos reales, dibujos de los obje­
tos y dibujos de una figura sencilla utilizando los objetos. Cada programa está for­
mado por una jerarquía de pasos y niveles ordenados, en los que se le pide al
paciente que ejecute el continuo, desde la tarea más básica de emparejar objetos
y dibujos hasta la tarea comunicativa de autoiniciar gestos ante estímulos ocultos
(Tabla 18.1). Las hojas de puntuación o de respuesta se utilizan para documentar
la ejecución en todos los detalles y para determinar el cambio de una paso o nivel
al siguiente. Por último, se usan ciertas variables dependientes del test para valo­
rar el beneficio completo de los programas.
TABLA 18.1. Pasos y niveles de la Terapia de Acción Visual
Paso 1 Emparejar dibujos y objetos:
a) Colocar los objetos sobre los dibujos
b) Colocar los dibujos sobre los objetos
c) Señalar los objetos
d) Señalar los dibujos
Paso 2 Entrenamiento en el uso de objetos
Paso 3 Demostración de las imágenes de acción
Paso 4 Ejecución de las órdenes de las imágenes de acción
Paso 5 Demostración de pantomimas
Paso 6 Reconocimiento de pantomimas
Paso 7 Producción de pantomimas
Paso 8 Demostración de la representación de objetos ocultos
Paso 9 Producción de gestos para objetos ocultos
Nivel 1 Pasos 1-9
Utilizar: objetos reales; dibujos de los objetos; imágenes de acción
Nivel 2 Pasos 5-9
Utilizar sólo las imágenes de acción
Nivel 3 Pasos 5-9
Utilizar sólo los dibujos de los objetos
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 2S5
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN
CON LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
Para poder trabajar con la utilización de gestos representativos con pacien­
tes dentro del programa de la TAV, deben tenerse los estímulos que se presen­
tan a continuación: 15 objetos reales, el dibujo o la imagen por medio de una
silueta de estos objetos y una imagen de una figura sencilla, usando el objeto y
que representa la acción (ver apéndice 18.A, como ejemplo de los dibujos de la
TAV que pueden copiarse para su uso clínico). Hay que tener presente que no es
necesario que los objetos reales se parezcan exactamente a los representados en
los dibujos.
Además de los objetos de la TAV, se necesitan unos apoyos contextúales (p.
ej., un tornillo en un trozo de madera para trabajar la acción con el destornilla­
dor). Las hojas de puntuación deben usarse para anotar la ejecución, ensayo a
ensayo, y para determinar el progreso a lo largo de todo el programa (en el
apéndice 18.B se muestran unas hojas de respuesta o de puntuación reprodu-
cibles). Las sesiones con la TAV duran aproximadamente 30 minutos y, en caso
de pacientes internados, podrían realizarse dos veces al día para acelerar la mejo­
ría mediante el programa.
1. Objetos de la Terapia de Acción Visual
—Para gestos proximales con las extremidades. Bandera, bastón (para mezclar
pintura), martillo, serrucho, plancha.
—Para gestos distales con las extremidades. Destornillador, cucharilla, teléfono
de disco, pincel de artista, bolsita de té.
—Para gestos orales. Silbato, flor artificial, chupachup, pajita de bebida, pinta-
labios.
2, Apoyos contextúales que pueden ser requeridos
—Para gestos proximales con las extremidades. Bote de pintura vacío (para
remover con el bastón [para mezclar pintura]).
—Para gestos distales con las extremidades. Trozo de madera con un tornillo
grande (para apretar con el destornillador), tazón de café (para remover con
la cucharilla), silueta de imagen con secciones numeradas (para colorear con
el pincel).
—Para gestos orales. Botella de refresco (para beber con la pajita), perfume o
esencia floral (para perfumar la flor artificial).
Ninguno de los objetos de la TAV son juguetes: son objetos reales compra­
dos en ferreterías o supermercados (o recuperados de un altillo o de un sota-
no): p. ej., serviría una plancha rota, o sería suficiente el disco de marcar de un
2 9 6 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
teléfono. El martillo -de presidente o de juez—se puede conseguir en una tien­
da de trofeos y las imágenes para colorear en cualquier tienda de hobbies.
C. SISTEMA DE PUNTUACIÓN
EN LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
No todos los pasos de la TAV son puntuables. Los pasos 3, 5 y 8 sólo persi­
guen un propósito demostrativo, por lo que el paciente únicamente debe aten­
der a las actividades que realiza el terapeuta (los pasos no-puntuables se identi­
fican con la palabra demostración). El sistema de puntuación usado para el
programa de la TAV es simple: se anota un punto para una ejecución totalmen­
te correcta, sin dudas ni tentativas; se obtiene 0,5 puntos cuando existe una pausa
notable o una ejecución autocorregida; por último, cero puntos se asigna en el
resto de intentos {Nota: además de puntuar los estímulos, el terapeuta debe des­
cribir la naturaleza de la respuesta incorrecta). Como cada fase de la TAV está for­
mada por cinco objetos, la puntuación perfecta será de cinco. Para avanzar al
siguiente paso, el paciente debe obtener una puntuación total de 4,5 (es decir, se
permite una autocorrección).
Si un sujeto falla en la ejecución después de múltiples ensayos en cualquier
paso, deben realizarse modificaciones basadas en las respuestas erróneas para
intentar mejorar la actuación. Para alcanzar este objetivo, el terapeuta debe des­
cribir los errores en los márgenes de la hoja de calificación, al tiempo que anota
las puntuaciones para todas las respuestas. Las formas de error que con mayor
frecuencia se observan son las paramímicas (sustitución de un gesto por otro)
y las perseveraciones (repetición inadecuada de una respuesta previa): p. ej., si
un paciente continúa realizando el gesto de planchar cuando se le presenta el
martillo después de la plancha (respuesta perseverativa), entonces en los pri­
meros pasos de la prueba no se deberá ofrecer el martillo inmediatamente des­
pués de la plancha. Si la ejecución no mejora de forma consistente, incluso tras
las modificaciones, entonces es probable que la TAV sea inapropiada para este
sujeto concreto.
En los apéndices 18.B y 18.C se presentan hojas de puntuación -que se pue­
den fotocopiar- para seguir la trayectoria del progreso con la TAV {Nota: la TAV
tiende a realizarse con estudios de caso único, utilizando los límites en la eje­
cución para valorar los efectos del tratamiento; esto puede lograrse pidiendo
primero al paciente que haga un gesto representativo para los 10 dibujos des­
pués de ser mostrados y, a continuación, que lo vuelva a hacer con el objeto
oculto [nivel 3, paso 9]). Este ejercicio puede repetirse varias veces antes de
comenzar la próxima fase de trabajo. La capacidad de representar mediante
gestos el conjunto completo de dibujos se puede evaluar, entonces, al final de
la fase proximal y antes de la fase distal, para valorar la especificidad de los
efectos terapéuticos. Este proceso deberá, así, repetirse al final de la fase distal
y antes de introducir la TAV oral. Al final del programa, deberán volver a eva­
luarse los 19 dibujos una vez más.
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 297
D. NIVELES Y PASOS DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
Cada una de las tres fases de la TAV (gestos proximales, gestos distales y ges­
tos orales) tiene tres niveles:
—El nivel 1 emplea objetos reales, así como los dibujos de los objetos y las imá­
genes de acción. Todos los nueve pasos descritos más abajo deberán com­
pletarse en este nivel (Nota: el paso 1 está formado por cuatro subetapas).
—El nivel 2 no emplea objetos reales; en su lugar, las imágenes de acción sus­
tituyen a los objetos, de manera que se eliminan los pasos del 1 al 4. Se
comienza en el paso 5 y sólo se puntúan los pasos 6, 7 y 9, de forma que
este nivel es relativamente breve.
—El nivel 3 emplea sólo los objetos. Como en el nivel 2, este nivel también
comienza en el paso 5.
Cuando se alcanza la puntuación en la etapa final del nivel 3 de la TAV proxi-
mal, se introducen los estímulos distales. De igual forma, cuando se completan los
estímulos distales, se introduce la TAV oral en el nivel 1, paso 1.
Pasos de la Terapia de Acción Visual
1. Emparejar dibujos y objetos. El objetivo de este paso consiste en asegurarse
de que el paciente posee las capacidades visuoespacial y simbólica necesa­
rias para emparejar objetos con los dibujos que los representan. Esto se rea­
liza por medio de un conjunto de subetapas ordenadas jerárquicamente
(Nota: si el paciente no es capaz de completar la primera de estas subetapas
de forma precisa, se le puede ayudar mediante un ensayo de imitación, en
el que el terapeuta, y después el paciente, colocan unos pocos objetos). Más
tarde, el paciente debe situar los objetos en su posición inicial. Esta manio­
bra muchas veces tiene éxito de cara a establecer la tarea a realizar en el
paso 1. Si el paciente no puede completar este primer paso, incluso contan­
do con el ensayo de imitación, es probable que la TAV no sea apropiada
para él, de forma que el terapeuta debería intentar otro tratamiento.
a) Colocar los objetos sobre los dibujos. Situándose frente al paciente, el tera­
peuta debe colocar los cinco dibujos que representan los objetos enci­
ma de la mesa en un orden aleatorio. A continuación, se le dan al pacien­
te los objetos (sin ninguna clase de apoyo y también en orden aleatorio)
y se le indica en silencio que debe poner el objeto sobre su imagen. Como
los objetos no se retiran hasta que el paciente ha colocado los cinco en
su lugar, la tarea cada vez es más y más fácil porque las elecciones van
bajando de cinco a cuatro, de cuatro a tres, etc. Cuando el paciente ha
conseguido una puntuación de 4,5 (sólo se permite una autocorrección)
o mejor, se pasa a la subetapa 1b.
298 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
b) Colocar los dibujos sobre los objetos. Se disponen los cinco objetos alea­
toriamente delante del paciente y se le dan los dibujos también de forma
aleatoria. En silencio se anima al paciente para que coloque los dibujos
sobre el objeto que representan. Como en la subetapa la, la tarea cada
vez es más fácil porque las elecciones cada vez son menos. Cuando el
paciente ha conseguido una puntuación de 4,5 (sólo se permite una auto-
corrección) o mejor, se pasa a la subetapa 1c.
c) Señalar los objetos. Se recogen los dibujos y se reordenan los objetos.
A continuación, se presentan los dibujos de uno en uno y se indica al
paciente, de forma no-verbal, que debe señalar (no coger) el objeto
que representa el dibujo. Algunos pacientes con apraxia intensa no
pueden separar y extender el dedo índice no-hemipléjico para seña­
lar; en estos casos, se debe poner una señal roja (una pegatina) en los
objetos y en los dibujos y se modela la conducta de señalar, ayudan­
do al paciente a extender sólo su dedo índice y a tocar la señal. En
casos aún más graves, se puede pegar una cinta adhesiva alrededor
del dedo del paciente que se retirará cuando la conducta esté más con­
solidada. De forma similar, las pegatinas rojas se retirarán y el enfer­
mo deberá completar esta subetapa sin ayudas, antes de progresar
hacia la subetapa Id.
d) Señalar los dibujos. Se disponen todos los dibujos delante del paciente.
A continuación, se le presentan los objetos de uno en uno y se indica al
paciente que debe señalar (no coger) el objeto asociado con cada dibu­
jo. Pueden colocarse pegatinas rojas en los objetos para ayudar en la
señalización, pero si el paciente ha completado con éxito la subetapa 1c,
ahora debería tener las capacidades práxicas necesarias para señalar.
Cuando el paciente obtiene una puntuación media total de 4,5, se avan­
za al paso 2.
2. Entrenamiento en el uso de objetos. El objetivo de este paso consiste en ase­
gurarse de que el paciente posee las capacidades práxicas necesarias para
manipular de forma apropiada los objetos. Para demostrar esta capacidad,
el enfermo debe coger el objeto, colocarlo en la posición adecuada y ejecu­
tar una acción asociada. Se presenta cada objeto (y cada apoyo contextual)
por separado y se le demuestra su uso al paciente (p. ej., se sierra la made­
ra). Luego, se coloca el objeto en la mesa, frente al paciente (pero no se le
da en la mano) y se le anima a que lo coja y a que demuestre su uso. Esta
tarea puede requerir algún moldeado y algún modelado, pero el paciente
debe ser capaz de manipular el objeto de forma precisa sin ayuda para reci­
bir una puntuación. Una vez más, cuando se alcanzan los 4,5 puntos, se
avanza al paso 3.
3. Demostración de las imágenes de acción. El objetivo de este paso sin pun­
tuación consiste en conseguir que el paciente aprecie que cada imagen
de acción representa una «orden» para coger el objeto y llevar a cabo la
acción asociada. Se escoge un objeto al azar y la imagen de la acción
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 299
correspondiente (la silueta de la figura manipulando ese objeto). A con­
tinuación, se colocan ambos ante el paciente, ligeramente hacia su lado
izquierdo. Se señala la imagen y, entonces, se coge el objeto y se demues­
tra su uso. Se realizará esta acción para cada combinación de objeto/
acción.
4. Ejecución de las órdenes de las imágenes de acción. La finalidad de este
paso consiste en que el paciente sea capaz de elegir el objeto correcto
de una disposición aleatoria de cinco objetos y manipularlo de forma
apropiada cuando se le muestra la correspondiente imagen de acción.
Se colocan los cinco objetos delante del enfermo (con los apoyos per­
tinentes), pero algo alejados. Luego, se escoge la imagen de acción y se
le muestra al paciente hasta que selecciona y manipula correctamente
el objeto correspondiente. Si es necesario un moldeado o un modelado,
o si la puntuación es menor de 4,5 puntos, se permiten ensayos adi­
cionales de este paso, hasta que se logra la puntuación para avanzar al
paso 5.
5. Demostración de pantomimas. El objetivo de este paso sin puntuación con­
siste en demostrar al paciente que las pantomimas pueden «significar» o
representar objetos. Se coloca cada objeto encima de la mesa, un poco ale­
jado del paciente y sin apoyos contextúales, y se ejecuta el gesto que mejor
represente el objeto. Se procede con lentitud para que el paciente pueda
asociar cognitivamente los gestos con los objetos.
Nota: a partir de este momento, se eliminan todos los apoyos contextúales.
6. Reconocimiento de pantomimas. En este paso, el paciente debe mostrar que
asocia las pantomimas con los objetos que representan. Se colocan los cinco
objetos en un orden aleatorio sobre la mesa y se realiza un gesto (una pan­
tomima) que represente el objeto. En silencio, se anima al paciente para que
localice o señale el objeto correspondiente. Cuando se alcanza una pun­
tuación de 4,5 o superior, se avanza al paso 7.
7. Producción de pantomimas. El objetivo de este paso consiste en trabajar la
producción de gestos representativos apropiados, por parte del paciente,
para cada uno de los cinco objetos. De uno en uno, se muestran cada uno
de los cinco objetos al sujeto, animándole a que produzca un gesto figu­
rativo correcto sin tocar el objeto. Esta conducta puede requerir alguna
modelización o imitación. En casos extremos, el enfermo puede necesitar
la manipulación del objeto; en este caso, se debe animar al paciente a con­
tinuar el gesto sin el objeto, retirando éste lentamente. Para recibir la máxi­
ma puntuación, el paciente debe producir una pantomima correcta miran­
do el objeto. Se puede obtener la mitad de la puntuación si la ejecución se
autocorrige o se demora. Se avanza al paso 8, sólo cuando el paciente ha
obtenido una puntuación de 4,5 o mejor.
300 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
8. Demostración de la representación de objetos ocultos. El objetivo de este paso
sin puntuación consiste en que el enfermo entienda que los gestos repre­
sentativos pueden «significan) objetos ocultos; es decir, que un mensaje puede
transmitir un concepto visualmente no presente. Se eligen dos objetos y se
colocan encima de la mesa de uno en uno, mientras se produce un gesto
figurativo para cada uno de ellos. A continuación, se ocultan o se guardan
los dos objetos en una caja. Cada vez que se retira un objeto, se produce el
gesto que representa el estímulo, que permanece oculto y retirado. De esta
forma, cada objeto va pasando su turno de permanecer en la caja y ser repre­
sentado por un gesto. Como sólo es una demostración, no se anota nin­
guna puntuación. Al paso 9 se avanza cuando la demostración se ha com­
pletado.
9. Producción de gestos para objetos ocultos. El objetivo de este paso final del
nivel 1 consiste en que el paciente represente con gestos objetos ocultos; es
decir, transmitir un mensaje sobre alguna cosa que no puede verse. Se colo­
can dos objetos seleccionados aleatoriamente sobre la mesa y se anima al
paciente a producir los gestos para cada uno de ellos. Luego, se ocultan en
una caja los objetos y, después de seis segundos, se retira un objeto y se
pide al paciente que produzca un gesto para ese objeto, que permanece
escondido. Se hace lo mismo con todas las combinaciones posibles hasta
que todos los objetos se han escondido con el propósito de realizar un gesto
representativo. Cuando el paciente obtiene una puntuación de 4,5 o mejor
en este paso, se introduce el nivel 2 en el paso 5.
E. VALORAR LA RESPUESTA FUNCIONAL
EN LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
El objetivo de la TAV consiste en reducir la apraxia y mejorar la capacidad
del paciente para usar gestos simbólicos como medio de comunicación. En la
sección de los candidatos al programa, anotamos que éstos no deberían tener
ninguna capacidad para comunicarse por medio del habla o de la escritura,
que presentan una notable apraxia de las extremidades y oral, y que tienen
una pobre capacidad para iniciar un gesto figurativo correcto en los contex­
tos de la vida diaria. Para establecer los candidatos a la TAV, recomendamos
el uso de dos instrumentos: el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA) y
el Cuestionario de Comunicación presentado en el capítulo 13. Estos instru­
mentos pueden utilizarse de nuevo en la conclusión al programa para valorar
la respuesta al tratamiento.
Como otra valoración pre- y post- TAV de la comunicación gestual en entor­
nos naturales, recomendamos la Nonvocal Communication Scale (NCS), desarro­
llada por Borod, Fitzpatrick, Helm-Estabrooks y Goodglass (1989). La NCS se ofre­
ce a varios familiares del paciente para que documenten sus observaciones sobre
el paciente antes y después del tratamiento con la TAV. Este instrumento se pre­
senta en el apéndice 18.C.
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 301
VI. TRATAMIENTO DESPUÉS DE COMPLETAR
LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
Después de completar con éxito el programa de la TAV, por lo general los
pacientes están preparados para expandir su repertorio gestual. Para conseguir­
lo, utilizamos un programa del Código Amer-lnd, que se basa en el lenguaje ges­
tual nativo americano, con alguna modificación para su uso con pacientes afási-
cos realizada por Skelly (1979) (para una revisión más reciente de este método, los
lectores pueden acudir a Rao, 1994).
Trabajamos con 30 gestos del Amer-lnd elegidos a partir de su funcionalidad
(p. ej., beber, dormir, hora, lavabo, llave, hombre, mujer). Después de trabajar con
estos 30 gestos del Amer-lnd, se pasa al programa de la PACE {Promoting Apha-
sics' Communicative Effectiveness; Davis y Wilcox, 1981). Utilizamos las fotos de la
PACE desarrolladas por Edelman (1987) para trabajar combinaciones de dos ges­
tos (p. ej., hombre beber, mujer cortando).
El siguiente paso consistió en introducir un miembro de la familia u otra per­
sona que interactúe con el paciente a las sesiones. Al paciente se le muestran
estímulos y conceptos dibujados no presentados con anterioridad, incluyendo
objetos útiles, actividades comunes, gente famosa y nuevos eventos y, por medio
de gestos, debe transmitir la información de cada concepto a su interlocutor,
consiguiendo la identificación correcta de cada estímulo a transmitir. Puede ser
necesario trabajar con el interlocutor para mejorar su capacidad de atender a
los mensajes gestuales y para pedir una expansión o modificación de las ideas
que no entienda del todo. En estos intercambios, el peso de la comunicación
se iguala entre el paciente y la otra persona. El terapeuta debe elegir y presen­
tar el material dibujado, observar los intercambios y anotar la velocidad y ade­
cuación de la comunicación para documentar una mejoría y una expansión de
las capacidades gestuales. En algunos casos, grabamos en vídeo las sesiones
para revisarlas con los pacientes y sus interlocutores y determinar por qué algu­
nos intercambios comunicativos has sido un fracaso y qué modificaciones mejo­
rarían su resultado.
BIBLIOGRAFIA
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302 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
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Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Brownell, H. y Albert, M. (1989). Distal versus proximal move­
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Skelly, M. (1979)./4mer-/nd gestural code based on universal American Indian hand talk. New York:
Elsevier.
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 303
APÉNDICE 1 8 . A
Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la
extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Dibujos de objetos para la TAV proximal
1995 de Nancy Helm-Estabrooks
304 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 8 . A (continuaciónJ
Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la
extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Imágenes de acción para la TAV proximal 1995 de Nancy Helm-Estabrooks
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 305
APÉNDICE 18.A (continuaciónJ
Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la
extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Dibujos de objetos para la TAV distal
1995 de Nancy Helm-Estabrooks
306 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 8 . A (continuación)
Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la
extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Imágenes de acción para la TAV distal 1995 de Nancy Helm-Estabrooks
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 307
APÉNDICE 1 8 . A (continuación)
Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la
extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Dibujos de objetos para la TAV oral 1995 de Nancy Helm-Estabrooks
308 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 8 . A (continuación)
Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la
extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Imágenes de acción para la TAV oral 1995 de Nancy Helm-Estabrooks
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL 303
APÉNDICE 1 8 . B
Hoja de puntuaciones de los estímulos
en la Terapia de Acción Visual
Paciente:______________________DNI:__________________ Fecha de ingreso:
Afasia: tipo/intensidad:______________________________________ ___________
Grado de la apraxia de las extremidades:_______________________________
Examinador(es):________________________ Grado de la apraxia oral:______
Puntuación en la escala de comunicación no-vocal:____________________
Fecha
Nivel 1
Paso
Tentativa
Estímulos
Puntuación: l = totalmente correcto.
0,5 = autocorrección.
0 = resto de respuestas.
El paciente debe conseguir una puntuación de 4,5 en un paso, antes de intro­
ducir otro paso nuevo. Cuando se obtiene una puntuación de 4,5 o mejor en el
paso 12 del nivel 1, se debe introducir el paso 5 del nivel 2. Cuando se obtiene una
puntuación de 4,5 o mejor en el paso 12 del nivel 2, se debe introducir el paso 5
del nivel 3. El progreso se debe valorar a partir de la puntuación total de la hoja
de respuesta.
Nota: no todos los pasos de la TAV son puntuables.
Los pasos puntuables en el nivel 1 son los siguientes: 1 (a, b, c, d), 2, 3, 6, 8, 9,10, 12; en los niveles
2 y 3: 6, 8, 9 10, 12.
310 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 8 . C
Escala de Comunicación no-oral
Nombre del paciente:___________________________________ DNI:____________________
Fecha de ingreso:_________________ Fecha de realización del BASA1: _______________
Puntuación total de la ECN:____________ Fecha de valoración:_____________________
Nombre de la persona que realiza la valoración:_________________________________
Relación con el paciente:__________________________________________________________
Instrucciones: para cada nivel de la conducta gestual, haga un juicio sobre si se
realiza de forma regular o de forma ocasional, o también si no se realiza nunca.
Trace un círculo en el número apropiado de cada línea y proporcione ejemplos de
cada conducta en el entorno natural.
Nunca
En
ocasiones
Con
regularidad
1. Gestos de saludo o de llamar la atención
Ejemplos:
0 1 2 3
2. Indica dirigiéndose a alguna cosa
Ejemplos:
0 1 2 3
3. Se comunica señalando
Ejemplos:
0 1 2 3
4. Usa pantomimas para mostrar su estado
de ánimo
Ejemplos:
0 1 2 3
5. Indica correctamente sí/no
Ejemplos:
0 1 2 3
6. Realiza gestos de objetos/acciones sencillas
Ejemplos:
0 1 2 3
7. Con pantomimas asocia ideas/historias
Ejemplos:
0 1 2 3
1 BASA = Boston Assessment of Severe Aphasia (Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan,
1989).
Nota: adaptado de «The relationship between limb apraxia and the spontaneous use of commu­
nicative gesture in aphasia», de Borod, J., Fitzpatrick, R., Helm-Estabrooks, N. y Coodglass, H. 1989,
Brain and Cognition, 10, pp. 121-131. Copyright 1989 de Brain and Cognition. Adaptado con per-
miso.
PROGRAMA DE
DIBUJO COMUNICATIVO
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA
□E DIBUJO COMUNICATIVO
El objetivo funcional del Programa de Dibujo Comunicativo (PDC1) está pen­
sado para aquellos pacientes con afasia, que son incapaces de transmitir los
mensajes deseados por medio del habla o de la escritura, pero que, en cambio,
pueden dibujar.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA
DE DIBUJO COMUNICATIVO
Una buena respuesta al PDC se puede definir como la capacidad de transmi­
tir necesidades, ideas y mensajes por medio del dibujo, a pesar de una incapaci­
dad para comunicar esas ¡deas en el habla o en la escritura. Los pacientes que res­
ponden bien al PDC presentan las siguientes características:
- Incapacidad para comunicar la información deseada por medio del habla o
de la escritura.
- Capacidad para utilizar un rotulador y copiar formas unidimensionales.
- Memoria visual relativamente preservada.
- Buena capacidad de atención visual.
- Alerta, cooperativo y motivado en seguir el programa de dibujo para mejo­
rar su comunicación funcional.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
Utilizando la estructura de la terapia afásica presentada en el capítulo 12, el
PDC se puede conceptualizar como un método que trabaja fuera de la modali­
dad del habla para construir un puente entre la incapacidad para expresarse uno
1 En inglés, CDP (Cajnmunicative Drawing Program).
312 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
mismo, por medio de la producción oral o escrita y la necesidad de comunicar
deseos e ¡deas (Fig. 19.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DEL PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
A. PRERREQUISITOS COGNITIVOS DEL DIBUJO COMUNICATIVO
El dibujo, aunque a menudo se aprecia como una forma artística de expre­
sión, posee una función práctica significativa, pues en ocasiones nos permite
transmitir mensajes que no pueden fácilmente ser expresados con palabras: p.
ej., el dibujo podría ser necesario para transmitir los detalles de un vestido de
novia o las formas de unir las piezas de un motor cuando las palabras son insu­
ficientes. Las personas a menudo usan el dibujo para indicar una dirección dada
creando un mapa tosco. En sujetos con afasia que presentan una capacidad
Figura 19.1. Programa de Dibujo Comunicativo: trabajar positivamente fuera de la
modalidad del habla. CLOT = Cognitive Linguistic Quick Test; Helm-Estabrooks, 2001.
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 313
severamente restringida para expresarse oralmente o por escrito, el dibujo podría
ser una elección natural como forma de autoexpresión; sin embargo, hay que
tener presente que la capacidad para producir un dibujo representativo no es
sólo una capacidad grafomotora, pues también requiere una representación
interna de los mensajes que se quieren transmitir, del conocimiento semánti­
co/conceptual, de la creatividad y de la capacidad para planificar objetivos comu­
nicativos y llevarlos a cabo de una forma flexible, en relación con las demandas
contextúales. Cuando el mensaje pretendido imbrica conceptos difíciles de dibu­
jar, también se requiere un pensamiento creativo, como el que realiza cualquier
persona cuando intenta ganar en el juego Pictionary. Desgraciadamente, las per­
sonas con una afasia intensa, presentan, frecuentemente problemas en todas las
capacidades requeridas para dibujar, incluyendo el conocimiento semántico/con­
ceptual, las capacidades visuoespacial y grafomotora y las funciones ejecutivas.
Así, todas estas capacidades necesarias para realizar un dibujo comunicativo
deben rehabilitarse, si se desea que la terapia con dibujos tenga éxito.
Nuestras representaciones internas y las imágenes visuales de los objetos se
basan en nuestro conocimiento semántico/conceptual sobre los mismos, inclu­
yendo el color, la forma, el tamaño relativo y otras características que permiten
distinguirlo de otros objetos, incluso aunque pertenezcan a la misma categoría
semántica. Se puede pensar, p. ej., en las manzanas: además de degustar algo
diferente a una manzana Macintosh, las diferentes variedades de manzana poseen
diferentes colores, formas e, incluso, texturas. Todo esto forma parte de nuestro
conocimiento semántico (del mundo). Así, las personas compran para comer
manzanas que no son Macintosh y, si no podemos decir o escribir lo que que­
remos al vendedor de manzanas, sí podemos dibujarle una clase de manzana
gracias a la forma y al color: si pintamos una manzana de color verde, el ven­
dedor entenderá qué es lo que queremos exactamente.
Aunque un adecuado conocimiento semántico/conceptual es un prerrequi-
sito para producir dibujos reales, no es suficiente. Para cumplir esta tarea, las
personas necesitan capacidades visuoespaciales y motoras relativamente pre­
servadas: p. ej., la mayoría de personas saben que existen diferentes razas de
perros (p. ej., pastor alemán, caniche, galgo) y pueden describir sus rasgos carac­
terísticos. A pesar de ello, este conocimiento no es suficiente para dibujar imá­
genes de estas razas específicas identificables de forma inmediata. Para cumplir
este objetivo, necesitamos una capacidad constructiva apropiada para ejecutar
el dibujo y una buena capacidad visuoperceptiva para juzgar si el producto final
se corresponde con el mensaje pretendido.
Además de las capacidades semántico/conceptual, visuoespacial y motora, para
realizar un dibujo comunicativo son imprescindibles las siguientes destrezas: a)
conceptualizar la idea y la intención del mensaje; b) generar una estrategia que
incluya un plan para organizar los componentes de una escena o de una secuen­
cia de sucesos para transmitir con éxito un mensaje por medio de un dibujo; c) ini­
ciar el acto de dibujar; d) autocontrolar el producto y ejecutar cualquier corrección
y mejora necesaria para transmitir el mensaje pretendido; e) mantener los objeti­
vos de la tarea, y f) interactuar de manera flexible con la persona que recibe el men-
314 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
saje pretendido, hasta que se haya transmitido toda la información. Las capacida­
des necesarias para dibujar comunicativamente se describen en la tabla 19.1.
B. EL DIBUJO DESPUÉS DE UNA LESIÓN CEREBRAL
La capacidad de dibujar en los sujetos con lesiones cerebrales ha sido inves­
tigada por autores interesados en determinar los efectos de las lesiones localiza­
das en ciertas regiones cerebrales (para una revisión, ver Crossman, 1988). Un
descubrimiento ampliamente demostrado, que emerge de estos estudios, es que
las lesiones del hemisferio cerebral izquierdo (en particular las que afectan a las
áreas parietooccipitales) comprometen con frecuencia la capacidad de los suje­
tos de producir los detalles concretos de un dibujo; sin embargo, estos mismos
sujetos pueden retener la capacidad de representar la forma externa o la confi­
guración de un objeto. En casos de trastorno intenso, algunos pacientes afásicos
son incapaces de generar una imagen mental de algunos estímulos y, por consi­
guiente, son incapaces de iniciar el dibujo de un objeto. Las lesiones del hemis­
ferio izquierdo que cursan con afasia, también pueden comprometer la capaci­
dad de las personas para elegir el color correcto de un objeto dibujado con una
línea negra, porque esta capacidad pertenece a nuestro conocimiento semántico.
Por su parte, las personas con lesiones cerebrales derechas (en particular en
las regiones parietooccipitales) pueden retener la capacidad para producir los
detalles concretos, pero fallan cuando deben mantener relaciones espaciales o
el tamaño relativo entre estos detalles y omiten la mitad o la totalidad de la con­
figuración externa. Las lesiones en el hemisferio derecho también pueden inter­
ferir en la apreciación de los colores o en la capacidad para discriminar entre
láminas coloreadas.
Las lesiones en el lóbulo frontal de cualquier hemisferio pueden provocar
una dificultad en la planificación y en la organización de un dibujo, asociándo­
se múltiples y complicados componentes. Se puede apreciar una mejoría en la
ejecución, cuando las tareas se fragmentan en elementos más sencillos.
TABLA 19.1. Capacidades necesarias para realizar un dibujo comunicativo_________________
—Conceptualizadón de la idea y de la intención del mensaje
—Conocimiento semántico/conceptual de los estímulos pretendidos
— Una estrategia para transmitir los mensajes con éxito a partir del dibujo (puede incluir un plan
para organizar los componentes de una escena o de una secuencia de sucesos)
—Inicio del acto del dibujo
— Capacidad grafomotora adecuada para dibujar
—Capacidad visuoperceptiva adecuada para controlar el dibujo y realizar las oportunas modifi­
caciones
— Flexibilidad en la interacción con el receptor del mensaje
—Mantenimiento de los objetivos de la tarea para conseguir un dibujo comunicativo con éxito
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 315
C. EL DIBUJO COMO FACILITACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN
ORAL Y ESCRITA
La evidencia proporcionada por algunos investigadores sugiere que el dibu­
jo puede facilitar la recuperación de las palabras y la producción verbal. Así lo
pone de manifiesto, p. ej., Young (1987), quien estudió el efecto del dibujo sobre
la evocación léxica en 17 hombres con diversos tipos de afasia: Broca, Wernicke,
anómica, sensorial transcortical y subcortical. Administró un test de denomina­
ción con respuesta (p. ej., «¿Qué crece al aire libre y tiene un tronco y hojas?») y
se les daba a los enfermos el tiempo que querían para responder. De forma inde­
pendiente a la adecuación de las respuestas, se les pedía que dibujaran el obje­
to denominado. Todos los pacientes denominaron correctamente estímulos adi­
cionales mientras dibujaban. La recuperación de los nombres durante el dibujo
no aparece necesariamente después de que los dibujos se hayan completado,
sino que se observa en puntos aleatorios mientras se realiza el dibujo, incluyen­
do el momento mismo en que el bolígrafo toca el papel. Esto sugiere que, en
algunos casos, el acto de volver a llamar mentalmente la imagen y los rasgos de
los objetos pretendidos, guía la evocación léxica del habla.
La experiencia clínica muestra que algunos pacientes con afasia intensa se pue­
den estimular para hablar o escribir, cuando se les pide que intenten dibujar: p.
ej., Lyon y Helm-Estabrooks (1987) describieron un paciente con afasia grave que,
en respuesta a la pregunta «¿Con qué encendemos un cigarrillo?», respondió «ciga-
rigos»; a continuación, se le pidió que dibujara la respuesta, y dibujó una caja de
cerillas completamente reconocible debajo de la cual escribió de forma espontá­
nea «CRILLA»; cuando se le inquirió sobre qué significaba esa palabra, dijo «celi-
llas» y, a continuación, «cerillas»; otra vez, se le pasó la pregunta original y, esta
vez, dijo correctamente «cerillas». En el ejemplo que acabamos de ver, el dibujo
facilitó la respuesta de producción escrita y oral en el paciente. Así, debe animarse
a que un enfermo dibuje durante la terapia y, justo antes de enviarlo a casa donde
podría ser que viviera solo, debemos asegurarnos de que es capaz de crear una
«lista» de la compra que combine palabras y dibujos (Fig. 19.2). Como se puede
ver, incluso las palabras mal escritas, cuando se combinan con dibujos pueden
producir un mensaje totalmente comunicativo.
De hecho, el dibujo puede usarse para facilitar la evocación léxica oral. En un
estudio de Cubelli (citado en Cubelli y Lupi, 1992), se describe el tratamiento de un
paciente anómico, cuya capacidad de denominación mejoró al hacerle dibujar los
rasgos distintivos de un objeto mientras lo describía verbalmente.
Muchos pacientes con afasia grave no pueden expresarse ni a través del habla
ni a través de la escritura, y tampoco pueden dibujar espontáneamente como
forma compensatoria de comunicación. Las razones por las que un paciente
puede tener problemas para intentar dibujar se pueden relacionar con déficit en
una o varias de las áreas -que se han comentado anteriormente-, necesarias
para realizar con éxito esta capacidad. En estos pacientes, podría ser importante
realizar un programa terapéutico con dibujos. A continuación, se presenta una
revisión de algunas de las investigaciones publicadas sobre la terapia con dibu­
jos en personas con una afasia importante.
316 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
□. INVESTIGACIONES SOBRE LA TERAPIA CON DIBUJOS
EN LA AFASIA
Entre las investigaciones publicadas sobre la terapia con dibujos destaca nota­
blemente el trabajo de Hatfield y Zangwill (1974), en el que se trabajó con un
sujeto con afasia no-fluida para que dibujara diversas imágenes: historias bre­
ves que se le iban leyendo, escenas representadas por el propio terapeuta y suce­
sos que iban ocurriéndole en su vida diaria. Aunque los dibujos eran algo tos­
cos, el paciente era capaz de transmitir el mensaje pretendido. Hatfield y Zangwill
proporcionan en el artículo ejemplos de estos dibujos e interpretan los resulta­
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 317
dos, como un indicio de que los procesos ideativos se encuentran relativamen­
te preservados a pesar del déficit verbal.
El caso estudiado con un paciente denominado Sabadel (Pillon, Signoret, van
Eeckhout y Lhermitte, 1980) es inusual porque Sabadel era ilustrador gráfico antes
de la aparición de una afasia global con hemiplejía derecha. Animándole, el pacien­
te empezó a usar su mano izquierda para dibujar objetos sencillos, como su igle­
sia. A continuación, comenzó a pintar escenas completas con actores, objetos y
acciones. Cuando se recuperó de su hemiplejía y de sus problemas lingüísticos,
fue capaz de ¡lustrar un libro en el que se describían sus sentimientos y sus expe­
riencias (Loranty van Eeckhout, 1980).
En 1986, Trupe trabajó con 15 pacientes con afasia grave, utilizando el dibu­
jo como forma de comunicación; no obstante, empleó dos métodos terapéuti­
cos establecidos que adaptó al dibujo: la Terapia de Acción Visual (TAV; Helm-
Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi, 1982) y el Promoting Aphasics' Communicative
Effectiveness (PACE; Davis y Wilcox, 1981). La jerarquía de la TAV incluyó calco,
emparejamiento, copia, dibujo de la presentación de un objeto y petición de
objetos por medio del dibujo. La jerarquía de la PACE que la autora realizó inclu­
yó la representación pictórica de conceptos sencillos y complejos, y la produc­
ción de dibujos complejos para transmitir conceptos complejos. Aunque todos
los participantes aprendieron a transmitir conceptos, se observaron distintos
niveles de complejidad en sus dibujos.
Lyon y Sims (1986) utilizaron un programa de dibujo para trabajar con cinco
pacientes con hemiplejía derecha y producción verbal muy restringida. La tarea
consistía en dibujar temas o «sucesos» personalmente significativos (p. ej., el
paciente sentado en su sala de estar leyendo el diario). Antes y después del tra­
tamiento, se les pedía que comunicaran a interlocutores neutros 40 conceptos
no trabajados, bajo dos condiciones de prueba: expresión verbal o gestual y
dibujo. Así, en la segunda condición se les pedía que dibujaran los mensajes. Si
bien antes del tratamiento los pacientes eran ya más capaces de comunicar con­
ceptos por medio del dibujo que mediante descripciones verbales y/o gestua-
les, después del tratamiento la ventaja del uso del dibujo era aún mayor. Para
una descripción de las estrategias de trabajo que utilizaron los autores, ver Lyon
y Helm-Estabrooks (1987).
El «Programa Vuelta a la Pizarra» (PVP2), creado por Morgan y Helm-Estabro-
oks (1987), se describe en la primera edición de este manual (Helm-Estabrooks y
Albert, 1991). Los pacientes afásicos tratados con este programa han mostrado
una respuesta muy pobre en varios intentos de rehabilitación del lenguaje. Los
terapeutas valoran la capacidad de dibujar comunicativamente antes y después
del tratamiento: los pacientes tenían que mirar cómo el terapeuta representaba
un contratiempo de la vida diaria, como la caída accidental de un conjunto de
folios, y, a continuación, se les animaba a que lo dibujaran. Los dibujos pre- y
postratamiento eran vistos por jueces no expertos, quienes debían identificar los
elementos cruciales que presentaban los dibujos postratamiento respecto a los
2 En inglés, BDB (Back-to-the-Drawing-Board).
318 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
del pretratamiento. El programa terapéutico se relaciona a continuación: a) dibu­
jar viñetas (de uno, dos y tres componentes) y memorizarlas tras un análisis pre­
vio; b) dibujarlas a la copia hasta que todos los temas y todos los detalles impor­
tantes se representen pictóricamente con éxito, y c) dibujarlas otra vez, pero de
memoria. Los pacientes que responden bien a este programa podrán utilizar el
dibujo como una forma de comunicación en sus actividades diarias.
Rao ( l 995) utilizó una combinación del tratamiento con dibujos y con ges­
tos con un hombre de 72 años que presentaban una afasia importante desde
hacía dos años. El paciente mostró una mejoría en varios dominios, incluyendo
la comprensión —auditiva y lectora—y la capacidad para producir gestos con
significado y dibujar imágenes para comunicar las necesidades diarias. Tres meses
después de acabar el tratamiento, su hija envió una carta a Rao en la que afir­
maba que su padre había sido capaz de «escribir» cartas con dibujos informati­
vos y que usaba tanto gestos como dibujos para comunicarse con otros miem­
bros de la familia.
En 1995, Ward-Lonergan y Nicholas publicaron un caso de un hombre de
61 años con afasia global a quien habían tratado con un programa de dibujo,
que combinaba el PVP con otros dos métodos: el enfoque PACE a partir del cual
tenían que transmitir, por medio del dibujo, información representada en grupos
de imágenes no seleccionadas por el terapeuta; y el Entrenamiento con Dibujo
Funcional, que requería que el paciente tratara sobre sucesos de su vida y del
mundo en general. Ward-Lonergan y Nicholas proporcionaron valiosos ejemplos
de los dibujos que el paciente producía durante varias fases del tratamiento.
El programa PVP descrito en la primera edición de este manual requiere que
los candidatos potenciales para realizar este método sean capaces de dibujar de
forma inmediata y completa la imagen reconocible de un hombre (obteniendo
una puntuación de 2), tal y como se describe en el Boston Assessment ofSevere
Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989). Algu­
nos pacientes que se pueden beneficiar de un programa de dibujo comunicativo
son incapaces de alcanzar esta puntuación. Estas personas pueden presentar un
déficit en algunos de los requisitos semánticos o visuoespaciales necesarios para
producir dibujos reconocibles. El PDC descrito aquí es algo diferente del PVP. Se
ha desarrollado para tratar todas las capacidades necesarias para producir dibu­
jos como una forma de comunicación, incluyendo, además, la capacidad de repre­
sentar pictóricamente historias.
V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE DIBUJO
A. VISIÓN GENERAL
El PDC se ha diseñado para personas con afasia que tengan dificultades para
comunicar información (necesidades, ¡deas, preguntas, historias), por medio tanto
del habla como de la escritura. Los 10 pasos del programa se basan en la evidencia
clínica e investigadora relacionada con las capacidades semántico/conceptuales,
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 319
visuoespaciales y ejecutivas necesarias para producir dibujos con el propósito de
la comunicación. El PDC no requiere ninguna capacidad artística premórbida ni
tampoco la necesidad de que el paciente utilice para dibujar su mano dominante.
De hecho, todos los sujetos tratados con éxito con este programa, tenían hemi­
plejía derecha que les forzaba a dibujar con su mano izquierda no-dominante.
Además de mejorar la comunicación por medio del dibujo, en algunos casos el
tratamiento con el PDC estimuló la producción oral y/o escrita.
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL PROGRAMA
DE DIBUJO COMUNICATIVO
Para trabajar con el PDC, siempre es necesario utilizar un papel en blanco Din-
A4, así como rotuladores. Para obtener los estímulos del PDC, los terapeutas que
no tengan la capacidad de dibujar con facilidad pueden usar programas con archi­
vos de imágenes como fuente de los dibujos en muchos pasos. Estos programas
se pueden descargar desde internet simplemente anotando «clip art», pues muchos
de ellos son gratis. Para el paso 10, que emplea viñetas sin escritura, los terapeu­
tas pueden buscar estímulos en muchos libros de fotos, álbumes o cómics. De
forma alternativa, se puede contactar con el primer autor de este manual para
obtener viñetas con dibujos específicos.
C. PROCEDIMIENTO PASO A PASO: FUNDAMENTOS,
DESCRIPCIÓN Y SISTEMAS DE PUNTUACIÓN
Los 10 pasos del PDC se basan en las capacidades que son necesarias para un
rendimiento óptimo cuando se quieren comunicar conceptos.
- Paso 1. Conocimiento semántico/conceptual básico.
- Paso 2. Conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos.
- Paso 3. Reconocer objetos de formas variadas.
- Paso 4. Copia de formas geométricas.
- Paso 5. Completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos.
- Paso 6. Dibujar objetos con formas características de memoria.
- Paso 7. Dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almace­
nadas.
- Paso 8. Dibujar objetos dentro de categorías establecidas.
- Paso 9. Creación de dibujos: animales y medios de transporte.
- Paso 10. Dibujar escenas con viñetas.
Los fundamentos, la descripción y los sistemas de puntuación para cada uno
de estos pasos se describe en la tabla 19.2. Aunque cada paso debe ser introdu­
cido por el terapeuta durante las sesiones terapéuticas formales, el PDC puede
prestarse a una práctica independiente.
320 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 19.2. Los diez pasos del Programa de Dibujo Comunicativo
Paso 1
Conocimiento semántico/conceptual básico
Fundamentos
La semántica es una forma de conocimiento conceptual en el que ciertos
símbolos se utilizan para expresar conceptos. Se trata del conocimiento
del significado que nos permite abstraemos y usar rasgos de entidades
para organizar nuestros mundos. El conocimiento semántico/conceptual
es el fundamento de la comunicación
Descripción El paso 1 requiere que una persona determine los principios
de clasificación que asocian cinco objetos en una disposición de 10
imágenes en las que se incluyen cinco elementos de distracción (p. ej.,
martillo, cepillo de dientes, destornillador, llave inglesa, peine, cuchara,
alicates, lápiz, sierra, imperdibles). Las categorías, que se sugieren son las
siguientes: verduras, productos de belleza, herramientas, productos
médicos y aparatos eléctricos. Los pacientes no deben decir la categoría a
la que pertenecen, sino que se les debe instruir para que «Hagan un círculo
en los objetos que forman un conjunto»
Puntuación Es necesaria la identificación correcta (100%) de los cinco ejemplares que
representan cada una de las categorías establecidas para, al menos, cinco
de estos grupos para avanzar al paso 2
Paso 2 Conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos
Fundamentos Un aspecto de nuestro conocimiento semántico/conceptual
para algunos estímulos es su correlación respecto a los colores
(p. ej., los limones son amarillos). La capacidad para aplicar este
conocimiento puede contribuir significativamente a la comunicación
por medio del dibujo: p. ej., una lima tiene la misma forma
que un limón, pero la aplicación del color apropiado clarificará
la ejecución. Un dibujo genérico de un pájaro transmitirá información
sobre una clase básica de animales, pero una persona puede
especificar que se trata de un petirrojo pintando de color rojo el pecho
del pájaro
Descripción El paso 2 requiere que los sujetos coloreen nueve dibujos de objetos
asociados con colores específicos. Las instrucciones que se les dan son
«Seleccione el color correcto (de un total de 12) para cada objeto y píntelo».
Los objetos que recomendamos son los siguientes: un corazón, un búfalo,
una bandera, una zanahoria, una banana, un flamenco, unos guisantes,
la luz del semáforo, una sandía y un sombrero de bruja. Para trabajar este
aspecto del conocimiento semántico con más objetos, puede hacerse
a partir de la utilización de objetos reales o de los dibujos para colorear
que se encuentran en algunos libros
Puntuación Se deben seleccionar los colores correctos para los nueve estímulos (100%)
antes de avanzar al paso 3
Paso 3 Reconocer objetos de formas variadas
Fundamentos La forma de los estímulos es una propiedad que forma parte
del conocimiento semántico/conceptual, y muchos estímulos sólo
pueden ser reconocidos a partir de su configuración (p. ej., una pera).
La producción de las configuraciones externas es el primer paso
para dibujar objetos reconocibles, pero algunas personas necesitan
hacer el contorno de los objetos de formas diferentes antes de generar
sus propios dibujos
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 321
TABLA 19.2. Los diez pasos del Programa de Dibujo Comunicativo (Continuación)
Paso 3 Reconocer objetos de formas variadas (Continuación)
Descripción El paso 3 requiere que los sujetos hagan los contornos
(sin dibujar) en blanco y negro de estímulos con formas variadas.
Las instrucciones que se les dan son «Coja este rotulador
y haga el contorno de cada estímulo sin tocar las líneas
de los dibujos». Un trazado realizado directamente sobre
las líneas no es una respuesta aceptable y el contorno se debe
asociar con la forma del objeto. Se recomienda usar un rotulador
negro para estimular una ejecución correcta sin correcciones.
Si se produce un error, los nuevos intentos deberían realizarse
en una nueva hoja de respuesta. Se sugieren los siguientes objetos:
una iglesia, un castillo, una camiseta, un oso, una manzana, una calabaza,
un conejo y una mano con el dedo pulgar extendido
(como si hiciera autostop)
Puntuación
Se deben realizar los contornos de cada objeto asociados a la forma
y sin tocar o trazar las líneas del estímulo impreso (100%), antes de
avanzar al paso 4
Paso 4 Copia de formas geométricas
Fundamentos Las formas geométricas representan los ladrillos del dibujo.
Además, la capacidad de dibujar figuras tridimensionales puede
ser crítica para reconocer ciertos objetos: p. ej., el dibujo
de un cuadrado transmite una forma pero no un objeto particular;
sin embargo, añadir líneas indicando tres dimensiones hará que el dibujo
se identifique con un cubo
Descripción El paso 4 requiere que los sujetos copien formas geométricas.
Las instrucciones que se les dan son «Coja este rotulador
y copie estas figuras justo debajo. Sus dibujos no deben tocar
los ejemplos». Las copias deberían ser similares a los estímulos
en tamaño, forma y tridimensionalidad. Se recomienda utilizar
un rotulador negro para estimular una ejecución correcta sin correcciones.
Si se produce un error, los nuevos intentos deberían realizarse
en una nueva hoja de respuesta
Puntuación
Para cada forma, se deben presentar todas las líneas, en una
proporción adecuada y en una relación apropiada, antes de avanzar
al paso 5
Paso 5 Completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos
Fundamentos La representación pictórica de muchos estímulos
(p. ej., una cara o la bandera de un país) requiere la reproducción
apropiada de rasgos configuracionales externos e internos.
Los sujetos con lesiones cerebrales izquierdas pueden omitir
detalles internos; por el contrario, las lesiones cerebrales
derechas es más probable que lleven a problemas
con las configuraciones externas, manteniendo los detalles
internos una pobre relación espacial, pero con la preservación
de la forma. Cada uno de estos problemas debe tenerse
en cuenta en las primeras etapas de un programa
de dibujo
322 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 19.2. Los diez pasos del Programa de Dibujo Comunicativo (Continuación)
Paso 5 Completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos (Continuación)
Descripción El paso 5 requiere que los sujetos identifiquen elementos omitidos
en objetos dibujados y, a continuación, que rellenen de forma apropiada
estos elementos. Los estímulos incluyen las partes omitidas
de sus configuraciones externas (p. ej., un patín sin las ruedas,
una tetera sin asa, un avión sin alas) o internas (p. ej., una raqueta
de tenis sin cuerdas, un gato al que le falta un ojo y los bigotes, una
bandera sin el interior). Las instrucciones que se les dan son
«Muéstreme lo que falta en este dibujo». Tras una identificación
correcta, se les dice «¡Bien! Ahora coja este rotulador y dibuje lo que falta».
Se recomienda utilizar un rotulador negro para estimular una ejecución
correcta sin correcciones. Si se produce un error, los nuevos intentos
deberían realizarse en una nueva hoja de respuesta
Puntuación Se deben representar todos los elementos omitidos, de forma
correcta y conceptualmente razonable (100%), antes de avanzar
al paso 6
Paso 6 Dibujar objetos con formas características de memoria
Fundamentos Ciertos objetos tienen formas características y pueden reconocerse,
bien completamente por sus configuraciones externas, bien
por la adición de detalles concretos. Estos objetos representan
un buen punto de partida para dibujar de forma libre; sin embargo,
para dibujar a la orden, las personas deben recuperar la representación
mental almacenada. Una tarea sencilla consiste en dibujar objetos
recuperados de la memoria, después de exponer las imágenes
brevemente
Descripción El paso 6 requiere que los sujetos dibujen 10 objetos
(p. ej., un martillo, un sombrero, un paraguas, un lápiz, etc.) de memoria
después de analizar cada imagen. Las instrucciones que se les dan
son «Mire este objeto (se le presenta una ficha). Recuerde cómo
es porque le pediré que lo dibuje. ¡De acuerdo! ¿Está preparado?
Coja este rotulador y dibuje el objeto aquí (se le da un papel
en blanco no más pequeño de, aproximadamente, 13 x 20 cm».
Si el dibujo no es aceptable, se le presenta la ficha otra vez
(hasta tres veces) para obtener una respuesta aceptable, a partir
de la recuperación mnésica. Si todavía continúa siendo inaceptable,
hay que presentar el estímulo para que lo copie y, entonces, volver a
intentarlo de memoria
Puntuación Se debe dibujar cada objeto e identificarlo correctamente (100%) por una
persona no-experta, antes de avanzar al paso 7
Paso 7 Dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas
Fundamentos Al dibujar objetos a la orden, los sujetos deben recuperar
la imagen mental de las representaciones almacenadas. Cuando
se les proporciona el nombre específico de un objeto para dibujar
(p. ej., unas gafas), se elimina la complicación que podría representar
la evocación léxica. Además, esta tarea presenta una demanda
cognitivo-lingüística mínima, en relación con el dibujo de objetos
a partir de una categoría establecida (p. ej., herramientas),
como la que se presentará en el paso 8
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 323
TABLA 19.2. Los diez pasos del Programa de Dibujo Comunicativo (Continuación)
Paso 7
Dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas
(Continuación)
Descripción El paso 7 requiere que los sujetos dibujen 10 objetos denominados, cada
uno con rasgos visuales distintivos. Las instrucciones que se les dan son
«Atento a esta palabra: . . . (gafas). ¿Podría dibujar unas (gafas) aquí?».
Si creemos que el paciente no ha comprendido la tarea, se le debe
proporcionar un contenido adicional (p. ej., «Usted lleva unas gafas que
le ayudan a ver mejor»). Para cada dibujo, es necesario un papel en blanco
no más pequeño de unos 13 x 20 cm. Otros estímulos que sugerimos son
los siguientes: un elefante, un tenedor, un cuello de cisne, un cucurucho
de helado, una escoba, un peine y una palmera. Cuando se obtienen
respuestas inaceptables, se le puede dar al enfermo una ayuda señalando
cuáles son los problemas y discutiendo las modificaciones que mejorarían
el dibujo
Puntuación Se debe dibujar cada objeto e identificarlo correctamente (100%) por una
persona no-experta, a quien no se le comentan las palabras
Paso 8 Dibujar objetos dentro de categorías agrupadas
Fundamentos Al dibujar objetos de acuerdo con una categoría específica (p. ej.,
herramientas), los sujetos deben acceder a su conocimiento
semántico/conceptual sobre ésta y, entonces, recuperar un ejemplar
correcto (p. ej., un martillo) y su imagen mental. Esta tarea posee más
demanda cognitiva que el dibujo de objetos denominados específicamente
(p. ej., «Dibuje una sierra»)
Descripción El paso 8 requiere que los sujetos piensen y dibujen objetos específicos
que son representativos de 10 categorías de clasificación diferentes
(p. ej., herramientas, vegetales, vehículos, juguetes, flores, piezas de ropa,
etc.). Las instrucciones que se les dan son «Atento a esta palabra: ...
(herramientas). Quiero que piense en una (herramienta) y la dibuje aquí».
Una vez más, si creemos que el paciente no ha comprendido la tarea,
se le debe proporcionar más información (p. ej., «Las herramientas
las usan los carpinteros, los fontaneros y otros trabajadores»).
Cuando se obtienen respuestas inaceptables, se le puede dar al enfermo
una ayuda, señalando cuáles son los problemas y discutiendo
las modificaciones que mejorarían el dibujo
Puntuación Todas las respuestas deben pertenecer a la categoría estudiada
y deben identificarse correctamente (100%) por una persona
no-experta, a quien no se le comentan las palabras (ver la figura 19.3 para
un ejemplo de un «postre» inaceptable)
Paso 9
Creación de dibujos: animales y medios de transporte
Fundamentos
La tarea de dibujar una serie de objetos que pertenecen a una clasificación
particular (p. ej., animales) requiere la capacidad de usar
el conocimiento semántico para recuperar algunos estímulos concretos
y su imagen visual. Se deben identificar mentalmente y, a continuación,
ejecutar los rasgos distintivos de ese estímulo semánticamente relacionado,
de manera que no existan ambigüedades. La tarea de generar múltiples
ejemplos dentro de una categoría establecida, implica la participación
de las funciones ejecutivas, incluyendo la productividad y la capacidad
de variar las respuestas, el autocontrol y la inhibición de la perseveración
324 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 19.2. Los diez pasos del Programa de Dibujo Comunicativo (Continuación)
Paso 9_______________ Creación de dibujos: animales y medios de fransporte(Continuación)
Descripción El paso 9 requiere que los sujetos generen múltiples ejemplares
dentro de las categorías «animales»
y «medios de transporte». Las instrucciones que se les dan son
«En este papel (papel en blanco Din-A4) quiero que dibuje
tantos animales como pueda. Haga unos dibujos claros
para que cualquier persona sepa qué animal ha dibujado».
Estas mismas instrucciones se repetirán para los medios
de transporte. Es posible que algunas personas necesiten
ayuda para hacer una lista, para encontrar los dibujos
que se les pide y para trabajar para conseguir mejorar
la ejecución; no obstante, el producto final debería
obtenerse sólo a partir del recuerdo libre. Según
el número de ejemplares posibles en una categoría, serían
indicios de una correcta capacidad para generar dibujos, un total
de 6 a 10 dibujos distinguibles
Puntuación Todas las respuestas deben ser ejemplares correctos
de las categorías establecidas y deben identificarse
correctamente por una persona no-experta
(ver la figura 19.4 con ejemplos de respuestas irreconocibles
que, tras una práctica en casa, mejoran hacia respuestas
reconocibles)
Paso 10 Dibujar escenas con viñetas
Fundamentos La capacidad de dibujar objetos aislados, aunque
sea una capacidad comunicativa, limita los mensajes
que puede transmitir una persona. Mucho más valiosa
es la capacidad de relatar sucesos o de contar historias.
El uso de viñetas mudas es una de las formas
posibles para contar una historia, expresar relaciones
entre personas y objetos, y mostrar sucesos
con elementos de humor y de sorpresa. La producción
de viñetas en múltiples fichas imbrica la utilización
de capacidades de alto nivel relacionadas con las funciones
ejecutivas y con la memoria, incluyendo la capacidad
de establecer prioridades y de integrar materiales
en una secuencia, ordenando cronológicamente
las actividades
La utilización de estímulos con humor es importante,
en particular, en el tratamiento de sujetos con lesiones
cerebrales, pues el sistema límbico puede facilitar
la ejecución mediante mecanismos de activación. Además,
existen dos estudios (Dagge y Harje, 1985; Cardner, Ling,
Flamm y Silverman, 1975) que muestran que los pacientes
afásicos presentan una capacidad normal
para apreciar viñetas mudas sencillas. Estas tiras
de viñetas se relacionan con capacidades de alto nivel, porque
se trata de estímulos que deben secuenciarse y organizarse
proposicionalmente
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 325
TABLA 19.2. Los diez pasos del Programa de Dibujo Comunicativo (Continuación)
Paso 10 Dibujar escenas con viñetas (Continuación)
Descripción El paso 10 requiere que los sujetos dibujen historias en una, dos o tres
viñetas de memoria. La instrucción que hay que ofrecer en el paso
10 sigue diversas etapas. Primero, se le presenta al paciente la primera
viñeta y se le dice «Muéstreme qué hay de gracioso en este dibujo».
A continuación, y tras la identificación del elemento humorístico,
se le dice «Ahora, analice bien el dibujo porque le voy a pedir que lo dibuje
de memoria». Se elimina la viñeta y se presenta un papel en blanco
de unos 13 x 20 cm y un rotulador. Acto seguido, y tras realizar el dibujo,
si éste no es totalmente reconocible, se le presenta al enfermo
para que copie y practique una versión simplificada con detalles internos
omitidos. La versión original y completa debe copiarse hasta
que la representación es completamente reconocible. Entonces,
y por último, se le pide que dibuje la viñeta original de memoria tras
una breve exposición. Este mismo orden se sigue para cada historia
con una viñeta. En los casos en que presentemos historias con dos o tres
viñetas, se debe seguir el mismo orden, excepto en el hecho
de que los sujetos deben primero ordenar las viñetas en el orden
correcto y explicar la historia
Puntuación Cada viñeta debe representarse de forma adecuada, en el sentido que una
persona no-experta debe ser capaz de identificar todos los elementos
necesarios para comprender y consignar el mensaje (humorístico) de cada
viñeta (ver la figura 19.5 como ejemplo de representación de una viñeta
donde, primero, se observan fallos en la producción de una respuesta
correcta y, a continuación, tras práctica, se realiza de forma
apropiada, convirtiéndose en un chiste)
Figura 19.3. Dibujo irreconocible de un postre.
326 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
VI. RESULTADOS FUNCIONALES DEL PROGRAMA
DE DIBUJO COMUNICATIVO
El objetivo final del PDC es conseguir que los pacientes usen el dibujo como
forma de comunicación para transmitir mensajes, ¡deas, pensamientos y senti­
mientos. Los 10 pasos del programa se han diseñado para ayudar a los sujetos a
conseguir este objetivo. En Lyon y Helm-Estabrooks (1987) se describen diversos
enfoques para mejorar el uso funcional del dibujo comunicativo en la interacción
entre pacientes y sujetos con habla preservada no-lesionados cerebrales. Un ejem­
plo del uso funcional del dibujo se muestra en la figura 19.6, donde se observan
los dos dibujos realizados por un paciente con afasia no-verbal a quien se le pre­
guntó cuáles eran sus reposiciones de televisión favoritas.
PROGRAMA OE DIBUJO COMUNICATIVO 327
Un ejemplo del uso del dibujo comunicativo en las actividades de la vida dia­
ria lo mostramos en una de nuestras pacientes que no podía producir habla, aun­
que fue capaz de «decir» a su marido que había comprado de rebajas una carre­
tilla, por medio de un tosco dibujo de una carretilla.
328 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 19.6. Dibujo funcional: reposición del programa de televisión favorito.
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 329
Otro ejemplo de cómo el dibujo comunicativo puede facilitar la producción del
habla lo encontramos en una mujer de 75 años que vimos 12 meses después de
un idus, que le produjo una afasia global y una hemiplejía en el costado derecho.
Su comprensión auditiva había mejorado notablemente, pero continuaba sin poder
comunicarse, ni oralmente ni por medio de la escritura. Fue tratada con la prime­
ra versión del PDC. Hacia el final del programa, vino un día a la sesión de terapia
con la firme intención de transmitir una información importante. Cuando intentó
hablar y gesticular no pudo, pero se le ofreció un papel y un rotulador y comen­
zó a dibujar una línea recta y, asombrosamente, escribió «calle» (Fig. 19.7). Conti­
nuó dibujando e iba explicando que esto eran «escaleras». Como se puede ver en
la figura, creó un tosco mapa de su casa y aún más sorprendente fue el hecho de
que empezó a etiquetar por escrito los elementos que dibujaba, explicando que
Figura 19.7. Dibujo espontáneo que induce la produLción-de-baél&:
UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO
BIBLIOTECA
3 3 0 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
dibujaba unas «plantas», «unos peldaños», la «cocina», el «fuego» (chimenea3), las
«camas» y el «mobiliario». Cuando se le preguntó si era su casa dijo «no», pero
cuando se le dijo si era el lugar donde ella vivía contestó «calle abajo». Seguimos
preguntándole si era la casa de su vecino y entonces dijo «sí». Curiosamente, tenía­
mos otra paciente que vivía en la misma ciudad y, cuando le preguntamos si el
dibujo representaba la casa de la Sra. So-and-So, dijo con gran satisfacción «¡sí!»:
nos confirmó que actualmente eran amigas y esto era nuevo para nosotros. Cuan­
do la Sra. So-and-So y su marido vinieron a la siguiente sesión, les mostramos el
dibujo y les preguntamos si sabían qué representaba. El marido replicó «¡Es nues­
tra casa! ¿Quién la ha dibujado?». Se quedó estupefacto cuando le dimos la res­
puesta porque no habían ¡do a la casa durante los 12 meses siguientes al acci­
dente, a causa de que la hemiplejía le impedía subir las escaleras.
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3 En inglés, «chimenea» es tire place, y esta paciente escribió sólo «fire».
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO 331
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M
TERAPIA CON ANAGRAMAS,
COPIA Y RECUERDO
I. OBJETIVO FUNCIONAL DE LA TERAPIA
CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
Diseñado para pacientes con afasia que presentan una comunicación oral y
escrita limitada, el objetivo funcional de la Terapia con Anagramas, Copia y Recuer­
do (TACR1; basada en Beeson, 1999), consiste en mejorar la escritura de forma que
ésta pueda utilizarse como forma de comunicación en las actividades de la vida
diaria para compensar los déficit en la producción del habla. En aquellos sujetos
afásicos que pueden comunicarse con el habla, pero que necesitan o desean mejo­
rar su capacidad escrita, el objetivo de TACR consiste en mejorar esa capacidad
para un uso diario.
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA
CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
Una buena respuesta a la TACR se puede definir como la capacidad de comu­
nicar necesidades básicas y mensajes por medio de la escritura. Los pacientes que
responden bien a la TACR presentan las siguientes características:
—Afasia y agrafía causada por un ACV.
—Capacidad severamente dañada para comunicarse por medio de la escri­
tura.
—Capacidades grafomotoras preservadas (puede copiar palabras de forma
correcta).
—Comprensión lectora para palabras aisladas preservada, como se demues­
tra por medio del emparejamiento entre palabras escritas y dibujos.
—Conocimiento parcial de las formas de las palabras, como se muestra en
la capacidad para escribir algunas letras, y capacidad de denominación y
de etiquetado para estímulos presentados visualmente (denominación por
confrontación escrita).
—Memoria visual relativamente preservada.
1 En inglés, ACRT {Anagram, Copy and Recall Therapy).
334 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DE LA TERAPIA
CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
Utilizando la estructura de la terapia afásica presentada en el capítulo 12, el
TACR se puede conceptualizar como un método que trabaja fuera de la moda­
lidad del habla para, o bien construir un puente entre la incapacidad para expre­
sarse uno mismo por medio de la producción oral y la necesidad de comunicar
deseos e ¡deas, o bien construir un puente entre una pobre capacidad para escri­
bir y la necesidad o el deseo de mejorar la capacidad escrita (Fig. 20.1).
Capacidad preservada
Presenta capacidades grafomotoras
preservadas [puede copiar palabras
de forma correcta)
Presenta una comprensión lectora
de palabras aisladas preservada
(emparejamiento de palabras
y dibujos) lo que indica una
capacidad para relacionar palabras
con conceptos
Presenta un conocimiento parcial
de las formas de las palabras
(capacidad para escribir algunas
letras) para denominar/etiquetar
algunos estímulos presentados
visualmente (denominación
por confrontación escrita)
Presenta una memoria visual
relativamente preservada
Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo
Figura 20. 7. Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo: trabajar positivamente fuera
de la modalidad del habla.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 335
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA
Y RECUERDO
En el capítulo 5 de este manual, discutimos el problema de la agrafía adquiri­
da (un trastorno del lenguaje asociado firmemente a la afasia) y de las formas
especiales de la agrafía que presentan patrones deficitarios característicos. Comen­
tamos que los problemas del lenguaje subyacentes, asociados con los síndromes
afásicos, influyen comúnmente tanto en la producción oral como en la escrita, de
forma que, p. ej., los pacientes que presentan agramatismo en su producción oral
tienden a ser agramáticos también en su producción escrita. Una excepción a esta
regla general la encontramos en los pacientes que, a pesar de una persistente
incapacidad para producir un habla con significado, muestran un conocimiento
parcial de las formas de las palabras, gracias a una rudimentaria capacidad para
escribir de forma correcta algunas letras de algunas palabras. Otra excepción la
conforman los enfermos con una afasia leve que presentan una pobre capaci­
dad para escribir, incluso palabras aisladas aunque, como el grupo anterior res­
tringido verbalmente, demuestran un conocimiento parcial de la forma de las
palabras, gracias a la capacidad de escribir algunas letras de palabras aisladas.
En sujetos con una capacidad verbal muy restringida, pero con alguna evidencia
de rudimentarias capacidades escritas, la expresión escrita puede ser una buena
forma para comunicar necesidades e ideas. En el caso de sujetos con formas leves
de afasia, pero con una grave alteración de la escritura, mejorar la capacidad para
escribir puede ser también importante para algunas tareas de la vida diaria, como
hacer listas, escribir notas o enviar mensajes con correo electrónico. El progra­
ma de terapia con la escritura descrito en este capítulo se desarrolló para estos
pacientes, es decir, para enfermos con una producción verbal pobre para los que
la escritura podría servir de forma de comunicación compensatoria y para enfer­
mos con una producción verbal relativamente buena pero con una capacidad
deteriorada para comunicarse mediante la escritura.
El núcleo del programa de escritura explicado aquí fue desarrollado por nues­
tra colega de la Universidad de Arizona, Pelagie Beeson, y lo describió por vez pri­
mera a partir del estudio de un paciente con una intensa afasia de Wernicke (Bee­
son, 1999). El programa de Beeson, que ella misma denominó Tratamiento con
Anagramas y Copia, o TAC2, se basa en el modelo cognitivo sobre la escritura de
palabras aisladas conocido como ruta léxico-semántica. La figura 20.2 presenta
una versión simplificada de este modelo que puede describirse de la manera
siguiente: después de que un estímulo se percibe y se reconoce, la capacidad para
escribir palabras aisladas comienza con una representación conceptual del estí­
mulo, a partir del almacenamiento en el sistema semántico (p. ej., «pez» = {nada,
aletas, agallas, agua salada, agua dulce, comestible...}; esta representación semán­
tico/conceptual activa el léxico de salida grafémico, que es un almacén a largo
plazo en el que se almacenan las palabras escritas (cadenas de letras ordenadas
2 En inglés, ACT (Anagram and Copy Treatment).
3 3 6 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
(Percepción y reconocimiento del estímulo visual)
Figura 20.2. Modelo cognitivo simplificado para la denominación por confrontación
escrita.
espacialmente); las cadenas de letras ordenadas espacialmente que comprenden
las palabras escritas aprendidas entran en el nivel3de salida grafémico para con­
vertirse en los códigos de las letras apropiadas del lenguaje, gracias a un proce­
so denominado conversión alográfica; por último, los programas grafomotores
para el estímulo se activan y producen la palabra escrita pretendida.
Beeson (1999) citó estudios que mostraban que los componentes del sistema
de escritura pueden dañarse selectivamente, como se demuestra si se realizan aná­
lisis específicos de la ejecución escrita (p. ej., Behrmann, 1987; Hillis, 1989). Tam­
3 Es usual referirse a este componente con el nombre inglés de buffer.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 337
bién citó estudios en los que el tratamiento de la agrafìa se centraba en los com­
ponentes particulares del sistema escrito (p. ej., Aliminosa, McCIoskey, Goodman-
Schulman y Sokoo, 1993). El TAC de Beeson se centra en los niveles grafémicos de
la escritura de palabras aisladas, siendo el objetivo de este programa el fortaleci­
miento de las representaciones grafémicas. Para esto, se parte de la presuposición
de que el sistema semántico, la conversión alográfica y los sistemas grafomotores
están relativamente preservados (es decir, que ni las bases conceptuales sobre el
conocimiento de la palabra, ni la capacidad de convertir palabras escritas apren­
didas en códigos de letras, ni la escritura de esas letras, están dañados).
En el caso del paciente S.T. de Beeson (1999), se demostró un sistema semán­
tico parcialmente preservado a partir de una comprensión auditiva y lectora rela­
tivamente buena para nombres concretos y de alta frecuencia en los subtests de
la Western Aphasia Battery (WAB; Kertesz, 1982). Su capacidad para copiar correc­
tamente palabras indicaba que los procesos grafomotores estaban intactos, pero
su pobre ejecución en la copia con retraso de palabras aisladas sugería una alte­
ración en el nivel grafémico. En los tests de escritura de palabras aisladas de la The
Johns Hopkins Dysgraphia Battery; Goodman y Caramazza, 1985), S.T. actuaba de
manera muy pobre en la denominación por confrontación escrita y en la escritu­
ra al dictado, sin respuestas correctas y sólo una mínima capacidad para escribir
las letras iniciales de las palabras. En las pruebas de amplitud progresiva de gol­
peteo de la Escala de Memoria de Wechsler Revisada [Wechsler Memory Scale-Revi-
sed, WMS-R; Wechsler, 1987) y en las Matrices Progresivas Coloreadas de Raven
(,Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven 1995), S.T. mostró un daño
leve. Actuó mejor en los subtests de asociación visual de parejas y memoria de
imágenes del WMS-R.
Sobre la base de la actuación completa en los tests, Beeson (1999) concluyó
diciendo que «son varios los trastornos que pueden haber contribuido a la inca­
pacidad de S.T. de escribir palabras con significado» (p. 772). En este sentido, pare­
cía que existía una degradación o una pérdida de la memoria para la escritura de
la mayoría de palabras y una «pobre capacidad de mantener la información gra-
fémica en la memoria a corto plazo», con una relativa mejor capacidad para recor­
dar información no-lingüística.
Beeson (1999) decidió estudiar los niveles léxicos de la escritura de palabras
aisladas con el propósito de mejorar la comunicación funcional. Utilizó una jerar­
quía de ayudas en la que se empleaban anagramas y se copiaba repetidamente
las palabras pretendidas -de aquí el nombre de Tratamiento con Anagramas y
Copia (TAC). Utilizó un paradigma de tratamiento con múltiples líneas de base en
el que usó conjuntos de nombres y verbos comunes de una lista de palabras
potencialmente útiles, a partir de las sugerencias de la esposa de S.T. Se compa­
raron las gráficas de las líneas de base de la escritura por confrontación antes del
TAC, con las puntuaciones obtenidas durante el tratamiento, demostrando con
claridad los beneficios positivos de éste. Además de las sesiones con el TAC, S.T.
practicó en casa copiando los estímulos al menos 20 veces y evaluándose a sí
mismo para usarlos con dibujos en una tarea de denominación por confronta­
ción escrita. Beeson se refiere a este tratamiento alterno con el nombre de Trata­
338 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
miento de Copia y Recuerdo (TCR4). En 10 sesiones terapéuticas junto con el tra­
bajo en casa, S.T. fue capaz de aprender la escritura de las palabras tratadas; no
obstante, no puede generalizarse a las palabras del pretest no-tratadas, valora­
do por medio de un sistema de puntuación de todo-o-nada (1 ó 0). Estas tres
fases adicionales del tratamiento muestran los mismos efectos terapéuticos espe­
cíficos del estímulo, con una mejoría en la escritura sólo en las palabras trabaja­
das que era capaz de utilizar con el propósito de comunicarse funcionalmente.
Más recientemente, Beeson, Hirsch y Rewega (2002) publicaron un estudio con
cuatro pacientes con afasia crónica (de uno a cinco años después de la lesión):
dos fueron tratados con una combinación del TAC y del TCR y otros dos sólo con
el TCR. Tres de estos pacientes presentaban una incapacidad para comunicarse,
tanto por medio del habla como de la escritura, mientras que el cuarto presenta­
ba una capacidad para comunicarse verbalmente, pero quería mejorar su escritu­
ra para poder intercambiar mensajes con el correo electrónico. Ambos protoco­
los de tratamiento tuvieron éxito en la mejoría de las capacidades de los pacientes
para comunicarse mediante la escritura; sin embargo, como en el paciente S.T. de
Beeson, no pueden generalizarse los resultados a las palabras no entrenadas del
pretest y de los postests (valorado a partir de un sistema de puntuación de todo-
o-nada). Como los beneficios del TAC y del TCR son específicos para palabras con­
cretas, es importante que se utilice un vocabulario funcional individualizado cuan­
do se trabaje con estos programas.
Durante los últimos años, hemos visto varios pacientes candidatos al enfoque
de Beeson (1999) para progresar en la escritura, gracias a la preservación relativa
del conocimiento semántico, una buena capacidad grafomotora y una pobre deno­
minación escrita. Como el paciente de Beeson, nuestros candidatos poseían las
siguientes características: a) enfermos que eran incapaces de comunicarse median­
te el habla y, por lo tanto, necesitaban otras formas de comunicación, y b) enfer­
mos que pueden producir un habla comunicativa pero que son incapaces de escri­
bir mensajes que necesitan o quieren transmitir. Con algunas modificaciones
respecto al TAC y al TCR, nosotros preparamos un programa que denominamos
Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo, que utilizamos con varios pacientes
con buenos resultados. A continuación se presenta una descripción de la meto­
dología que seguimos.
V. METODOLOGÍA DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS,
COPIA Y RECUERDO
A. VISIÓN GENERAL DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS,
COPIA Y RECUERDO
La TACR es una modificación de los programas TAC y TCR (Beeson, 1999; Bee­
son y cois., 2002). La TACR está diseñada para pacientes que presentan una impor-
4 En Inglés, CART (Copy and Recall Tretament).
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 339
tante limitación para comunicarse por medio del habla y, en consecuencia, nece­
sitan formas de comunicación no-verbales y para pacientes que presentan una
pobre capacidad para producir mensajes escritos, a pesar de tener algún grado de
recuperación en su producción oral. La TACR se basa en un modelo cognitivo para
la escritura por confrontación (Fig. 20.2) y se centra en los componentes del léxi­
co de salida grafémico y del nivel grafémico. Los candidatos para la TACR, ade­
más, deben demostrar una evidencia de una buena capacidad de reconocimiento
visual, una capacidad semántico/conceptual relativamente preservada y una buena
capacidad para convertir grafemas en letras y para escribir esas letras (capacidad
grafomotora). El objetivo de la TACR consiste en mejorar la capacidad del pacien­
te para comunicar ideas, necesidades y mensajes por medio de la escritura.
B. PRETEST PARA DETERMINAR LOS CANDIDATOS
DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
Y PARA ESTABLECER LA LÍNEA DE BASE EN LA
EJECUCIÓN DE LA ESCRITURA
1, Test para valorar la capacidad grafomotora
Para documentar que los posibles candidatos de la TACR no presentan pro­
blemas en el nivel de la producción grafomotora, se les pide a los pacientes que
copien la siguiente oración escrita: «EN LA BODEGA, TOMA WHISKY CON CANA
UN JOVEN PRECOZ QUE LLEVA UN SAXOFÓN»5). Se trata de una oración que
contiene todas las letras del alfabeto español. Un buen candidato a esta terapia
no debe tener ninguna dificultad para formar cualquiera de estas letras.
2. Test para valorar la comprensión lectora de palabras aisladas
Puede utilizarse cualquier subtest de lectura en el que se pida emparejar una
palabra escrita con un dibujo, a partir de un test estandarizado para valorar la capa­
cidad del paciente para emparejar palabras escritas con conceptos. A este respecto,
pueden ser un par de ejemplos la WAB (Kertesz, 1982) o el Test de Boston para el
Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Good-
glass y Kaplan, 1983). Un buen candidato a la TACR debe ejecutar correctamente
la tarea (al menos el 75% de éxito).
3. Test para valorar la denominación por confrontación escrita
Para valorar la escritura de palabras aisladas en relación con los candidatos
de la TACR, pueden usarse los 15 dibujos que se presentan a continuación del
5 Esta frase, conocida como pangrama, es del traductor.
340 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Test de Denominación de Boston (Boston Naming Test, BNT; Kaplan, Coodglass y
Weintraub, 2000):
1. cama 4. casa 7. escoba 10. dardo 13. iglú
2. árbol 5. peine 8. camello 11. canoa 14. cactus
3. lápiz 6. martillo 9. banco 12. corona 15. pirámide
A los pacientes se les muestran todas estas imágenes y se les pide que las deno­
minen por escrito dándoles un rotulador negro y un papel en blanco Din-A4. Las
respuestas se puntúan utilizando el sistema de seis puntos que se describe más
adelante.
Un buen candidato para la TACR escribirá algunas letras de algunas palabras,
demostrando un conocimiento parcial de la forma de las palabras: p. ej., un pacien­
te nuestro escribió «ESC» y luego «ESOB» para «escoba», «CROMA» por «corona»,
y «CA» por «cactus» en el pretest del BNT.
Las palabras del pretest del BNT no se trabajan en la TACR, por lo que este test
puede volver a realizarle después del tratamiento para valorar la generalización
de los efectos en estímulos no entrenados. Aunque los estudios de Beeson indi­
can que sólo se puede esperar una mínima generalización, nosotros hemos docu­
mentado una generalización en nuestros pacientes, aplicando el sistema de pun­
tuación de cero a cinco descrito más abajo.
4, Test para valorar la memoria visual
La TACR requiere una capacidad para recordar estímulos visuales. Para evaluar
esta capacidad, utilizamos el subtest de amplitud de memoria visual de la Escala
de Memoria de Wechsler-lll {Wechsler Memory Scale, WMS-lll; Wechsler, 1997) y
la tarea de memoria de dibujos abstractos del Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT;
Helm-Estabrooks, 2001), ambos descritos en el capítulo 11 de este manual. Las
puntuaciones en estas tareas deberían situarse en la media normal (WMS-lll) y en
la puntuación de corte (CLQT), dependiendo de la edad del candidato.
En la tabla 20.1 se muestran los criterios para determinar las evaluaciones
de la TACR.
C. PUNTUACIÓN DE LAS RESPUESTAS ESCRITAS
Según nuestra experiencia, un sistema de puntuación de todo-o-nada para la
escritura puede ser erróneo, si se pretenden analizar importantes cambios cuan­
titativos en la ejecución de tests formales: p. ej., un paciente con una intensa afa­
sia de Wernicke evaluado un mes después de la lesión, escribió «lamaa» por «llave»,
«toverto» por «silla» y «mirel» por «marrón»; cuando se le evaluó 15 meses des­
pués (sin tratamiento) escribió «llaave» por «llave», «sila» por «silla» y «marón» por
«marrón». Su mejoría en la escritura no se hubiera podido apreciar con un siste­
ma de puntuación de todo-o-nada.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 341
TABLA 20.1. Tests para determinar los candidatos de la Terapia con Anagramas, Copia
y Recuerdo
Test para valorar la capacidad grafomotora
Test para valorar la comprensión lectora
de palabras aisladas
Test para valorar la denominación
por confrontación escrita
Tests para valorar la memoria visual
Se puede copiar por escrito la oración
«EN LA BODEGA, TOMA WHISKY CON CAÑA
UN JOVEN PRECOZ QUE LLEVA UN
SAXOFÓN»
Ejecutar con, al menos, un 75% de éxito cualquier
subtest de emparejamiento entre palabras
escritas y dibujos, a partir de una batería
estandarizada (p. ej., WAB, TBDA)
Se debe observar la producción de algunas letras
correctas de alguno de los 15 dibujos de BNT
(cama, árbol, lápiz, casa, peine, martillo, escoba,
camello, banco, canoa, dardo, corona, iglú,
cactus, pirámide)
Ejecutar con una puntuación igual
a la media la amplitud de memoria visual
(WMS-lll) y dentro del corte normal,
la memoria de dibujos (CLQT)
Desde el punto de vista de la comunicación funcional, las palabras escritas
que son parcialmente correctas transmiten habitualmente la información pre­
tendida: p. ej., uno de nuestros pacientes escribió «HARV___D» cuando nos
explicaba a qué colegio fue su cuñado. Para poder observar parcialmente la escri­
tura comunicativa y documentar cambios importantes en ésta, como conse­
cuencia de la recuperación natural (ver capítulo 5) o del tratamiento, nosotros
hemos desarrollado un sistema de puntuación de cero a cinco para las res­
puestas ante palabras aisladas. Éste es el sistema que aplicamos a las respues­
tas escritas ante el BNT y para las respuestas ante los estímulos de la TACR. Con
el propósito de obtener porcentajes de puntuación, puntuamos y añadimos las
respuestas de los pacientes ante palabras aisladas, y este número lo dividimos
por el número de estímulos, multiplicado por cinco (la puntuación máxima posi­
ble). Por poner un ejemplo: la puntuación posible máxima en el pretest de deno­
minación escrita es de 75 (es decir, 15 estímulos por cinco puntos posibles por
estímulo); así, una puntuación pre-TACR de 22 (sobre 75) nos proporciona un
porcentaje en la puntuación del 29%. Las instrucciones para puntuar las res­
puestas escritas son las siguientes.
Instrucciones para puntuar las respuestas escritas
Nota: la respuesta final del paciente a cada estímulo obtiene una sola pun­
tuación. Algunos pacientes, al realizar intentos múltiples para escribir una pala­
bra, no notan que uno se esos intentos ha sido correcto y continúan produ­
ciendo variaciones escritas. Así, p. ej., para el estímulo «peine», un paciente escribió
342 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
«PEIENE», «BRENE», «PEINE», «PEINIE» y «PEIMES». La respuesta final obtiene una
puntuación de tres.
Puntuación:
0 = Totalmente incorrecta, ilegible, todas las letras mal, sustitución de la escri­
tura por un dibujo (escritura servil).
1 = Menos de la mitad correctas o todas las letras, pero en un orden inco­
rrecto.
2 = La mitad correctas o la mitad en un orden incorrecto.
3 = Más de la mitad correctas, aunque no completamente, dos letras inverti­
das o letras añadidas a la palabra pretendida.
4 = Autocorrección.
5 = Totalmente correcta en el primer intento.
Para convertir la puntuación en porcentajes, hay que dividir el número de pun­
tos obtenidos para un conjunto de palabras por el número de puntos posibles
para ese conjunto y multiplicarlo por 100.
Ejemplo:
15 palabras en el conjunto x 5 = 75 puntos posibles.
Puntuación obtenida: 46/75 = 0,61 x 100 = 61% de puntos posibles.
Instrucciones específicas:
1. No penalizar la mezcla de letras en mayúscula y minúscula (p. ej., «cAMa».
2. Puntuación de la escritura de las palabras al dictado y en la denominación
por confrontación:
a) Ejemplos de respuestas al estímulo «corona»:
«corona» = 5 puntos.
«coroa» -> «corona» = 4 puntos.
«cornoa» = 3 puntos.
«co» = 1 punto.
«siss» = 0 puntos.
b) Cuando el estímulo contiene un número impar de letras, la puntuación
parcial siempre será 3 ó 1, pero nunca 2 (la mitad correctas).
Ejemplo:
«bao» por «banco» = 3 puntos.
«bab» por «banco» = 1 punto.
c) Cuando se añaden una o dos letras antes o después de la palabra correc­
ta, dar 3 puntos.
Ejemplo:
«escobada» por «escoba» = 3 puntos.
d) Cuando se utiliza el deletreo fonético, la puntuación se realiza de la misma
forma, pero se debe reflejar en el informe médico.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 343
Ejemplo:
«ka -s» por «casa» = 3 puntos (utiliza el deletreo fonético).
e) Cuando se utiliza un sustituto semántico aceptable, tratarlo como si fuera
la palabra correcta y puntuar de acuerdo con esto.
Ejemplo:
«mazo» por «martillo» = 5 puntos.
f) Puntuar siempre las palabras sin sentido que no tienen relación o que
no se parecen al estímulo como 0.
Ejemplo:
«meem» por «iglú» = 0 puntos.
D. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON LA TERAPIA
CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
1. Palabras para el tratamiento
Para establecer la lista inicial de palabras que servirán como estímulos en la
TACR, debemos preguntar a los miembros de la familia que piensen y hagan una
lista con las palabras que crean que serían más útiles para los pacientes. Enton­
ces, revisaremos la lista y colocaremos las palabras de manera que se comen­
zara con las palabras más cortas y con la ortografía más regular (es decir, las
que poseen una buena concordancia entre los fonemas y los grafemas, como,
p. ej., «mar», «seta», «sol», «farol», «loro»), teniendo en cuenta, además, que deben
poder dibujarse. Para muchos objetos, acciones y sentimientos, podemos dibu­
jar simplemente una línea que represente el concepto deseado. Por lo que res­
pecta a los nombres de personas, debemos pedir a los miembros de la familia
(o a los propios enfermos) que nos proporcionen fotografías, aunque también
existen colecciones de «caras famosas» que pueden utilizarse: las fotografías de
actores, músicos, políticos, personajes de televisión, etc., pueden obtenerse desde
múltiples fuentes, incluyendo las revistas y la publicidad que en ocasiones se
encuentra en diversas tiendas. Nota: no se debe incluir ningún estímulo que se
use en el pretest y en el postest de la TACR.
Normalmente, continuaremos buscando palabras en el entorno familiar,
hasta encontrar el conjunto deseado para el tratamiento con la TACR, aunque
en ocasiones este conjunto puede modificarse para un paciente dado: p. ej., tras
recibir unas pocas sesiones con la TACR, el marido de una paciente -que des­
cribiremos más adelante en este capítulo- nos dijo que antes de irse a la cama,
dejó una nota con el mensaje «ME»; a la mañana siguiente, quedó claro que la
paciente quería recordar al marido que retirara sus papeles de la mesa del come­
dor. A partir de un ejemplo como éste, debe añadirse la palabra «mesa» a la lista
de estímulos. Los miembros de la familia a veces sugieren también categorías
de estímulos (p. ej., estrellas del cine, colores) para los que debemos desarro­
llar palabras, teniendo en cuenta tanto la longitud como la regularidad en la
escritura.
344 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
2, Otros materiales necesarios para la Terapia con Anagramas,
Copia y Recuerdo
Además de la lista de palabras y de los dibujos que se utilizarán como estí­
mulos en la TACR, se necesita un papel Din-A4 sujetado con un clip (para la uti­
lización por pacientes hemipléjicos que usan su mano no-preferida) y un rotu­
lador negro para evitar las correcciones (queremos «seguir la pista a los errores»
para su análisis). También se necesitan un conjunto de letras para los anagra­
mas: nosotros usamos las letras del juego del Scrabble.
E. PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA LA TERAPIA
CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
El procedimiento paso a paso para la TACR se muestra en la figura 20.3. Los
estímulos que fracasan en el paso 4 se asignan para trabajar en casa.
Para trabajar en casa, se le dan al paciente los dibujos de cada estímulo que no
ha sido capaz de producir, junto con las palabras que debían haberse escrito. Tam­
bién se le proporciona el suficiente papel para practicar y se le pide que trabaje
con estas palabras hasta que las pueda copiar sólo con mirar el dibujo.
Al principio de cada nueva sesión, el conjunto de palabras asignadas para la
práctica (y los conjuntos de palabras no trabajados elegidos para el tratamiento)
se evalúan por medio de la denominación por confrontación escrita. Si la pun­
tuación para el conjunto trabajado no es del 85% o mejor (utilizando el sistema
de puntuación de 0 a 5), el conjunto de estímulos se vuelve a asignar para traba­
jar en casa y se introduce un nuevo conjunto para la TACR.
F. VALORAR LA RESPUESTA EN LA TERAPIA
CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
Al valorar la respuesta a la TACR, buscamos tres tipos de evidencia: a) que el
paciente está mejorando su capacidad para escribir los nombres de los estímulos
como resultado directo del tratamiento con la TACR; b) que los beneficios del tra­
tamiento se generalizan a los estímulos pre- y postest del BNT, y c) que el pacien­
te está mejorando su capacidad para utilizar la escritura como forma de comuni­
cación funcional.
1. Evidencia de los beneficios de la TACR sobre los estímulos
incluidos en el tratamiento
Para establecer que se presenta una mejoría sobre los estímulos sujetos a tera­
pia como resultado de la TACR, los terapeutas deben utilizar un diseño con múl­
tiples líneas de base (ver Beeson, 1999; Beeson y cois., 2002). En este diseño, se
PASO 1. Denominación
por confrontación
escrita
Presentar el dibujo del
estímulo e instruir
al paciente
para que
«escriba V6*V—;
la palabra que
representa el dibujo».
(/Vota: el paciente
puede utilizar
cualquier forma de
escritura, como, p.
ej., imprenta, cursiva,
mayúsculas,
minúsculas, cajas
alternas. Sólo es
imprescindible una
legibilidad/disponibilidad
de las letras en un
contexto)
Escritura corrects
Escritura
incorrecta
PASO 2. Escritura
del estímulo con
anagramas y copia
de la palabra
Presentar (en una
disposición aleatoria)
las letras para los
anagramas que
servirán para escribir
el estímulo y pedir al
paciente que «ordene
las letras para
construir la palabra»
(p, ej., «pez»).
Ordenadas
correctamente
Se ordenan
de forma
incorrecta
El terapeuta ordena
correctamente las
letras y pide al
paciente que
copie/escriba el
estímulo tres veces
Fracasa
El paciente no escribe
tres copias correctas.
Abandonar el estímulo
y presentar otro nuevo
en el PASO 1
Copiar/escribir
correctamente
la palabra
tres veces
El paciente
escribe tres
copias del
estímulo. Volver
al PASO 2
Avanzar
Avanzar
Fracasa
El paciente no escribe
tres copias correctas.
Abandonar el estímulo
y presentar otro nuevo
en el PASO 1
El paciente nopuede
copiar/escribir la
palabra correctamente
tres veces. Abandonar
el estímulo y presentar
otronuevoenel PASO1
Fracasa
PASO 3. Seleccionar
y escribir con
anagramas y copiar
una palabra
Presentar (en una
disposición aleatoria)
las letras para los
anagramas que
servirán para escribir
el estímulo, más dos
letras que distraigan
elegidas sobre la
base de una
razonable posibilidad
de que exista la letra
en la palabra obien
de la producción de
letras incorrectas
elegidas por el
paciente en los
intentos originales de
escribir el estímulo.
Pedir al paciente que
«ordene las letras
para construir la
palabra» (p. ej., «pez»)
No puede seleccionar
las letras correctas
ni ordenarlas
El terapeuta ordena
correctamente las
letras y pide al
paciente que «copie
esta palabra tres
veces»
Se presenta unnuevo
dibujocomo estímulo
en el PASO 1
Se escribe ‘
la palabra
correctamente
El paciente nopuede
copiar/escribir la
palabra correctamente
tres veces. Abandonar
el estímulo y presentar
otronuevoenel PAS01
PASO 4. Segundo
intento de
denominación
por confrontación
escrita
Se eliminan todas
las muestras de la
palabra estímulo, se
vuelve a señalar el
dibujo y se le dice al
paciente: «Ahora,
escriba el nombre
de esto»
No puede
copiar/escribir
la palabra de
forma correcta
La tarea [dibujo
y estímulo)
se asigna para
trabajar en casa
Figura 20.3. Procedimiento paso a paso para la Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo.
T
E
R
A
P
I
A

C
O
N

A
N
A
G
R
A
M
A
S
,

C
O
P
I
A

Y
R
E
C
U
E
R
D
O

3
4
5
3 4 6 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
debe incluir un conjunto igualado en número de estímulos o palabras en el tra­
tamiento (p. ej., cuatro conjuntos formados por 10 estímulos). Primero, se evalúa
la capacidad del paciente para escribir los nombres de estos 40 estímulos (no tra­
tados) durante varias sesiones, con respuestas puntuadas usando el sistema de
puntuación de 0 a 5 descrito anteriormente en este capítulo. A continuación, se
aplica la TACR en el primer conjunto de 10 estímulos. Al inicio de la siguiente sesión,
se evalúan los cuatro conjuntos de estímulos en una tarea de denominación por
confrontación escrita. Si el paciente logra una puntuación para el conjunto trata­
do menor al 85%, se debe reasignar para practicar en casa y se introduce el con­
junto 2 para trabajar en esa sesión terapéutica [Nota: Beeson utiliza un sistema de
puntuación 0/1 y un criterio del 80% correcto para los conjuntos). Al inicio de cada
sesión, todos los conjuntos con los estímulos se evalúan en una tarea de deno­
minación por confrontación escrita.
2. Evidencia de una generalización de los beneficios de la TACR
en una tarea de denominación escrita
El objetivo de conseguir una generalización a los estímulos no trabajados se
logra volviendo a pasar los 15 estímulos del BNT tras cada seis sesiones de la
TACR y al final del período de tratamiento (como se apuntó anteriormente, el
programa de la TACR nunca debe aplicarse a estos estímulos). Una vez más, uti­
lizamos el sistema de puntuación de 0 a 5 para las respuestas. Usando este sis­
tema, nosotros hemos documentado un notable progreso evaluando las pala­
bras no trabajadas.
3. Evidencia de una mejoría en la comunicación funcional escrita
Como tercer tipo de evidencia para observar los beneficios del tratamiento, es
crucial documentar que el programa de la TACR consigue mejorar la capacidad
del paciente para usar la escritura como forma de comunicación funcional. En con­
creto, buscamos las siguientes evidencias.
aj Notas, listas y mensajes escritos
Pediremos que los pacientes y las personas que regularmente interactúan con
ellos nos traigan copias de cualquier escrito comunicativo producido después de
comenzar el programa con la TACR: p. ej., después de que su mujer recibiera cua­
tro sesiones de TACR, el marido de una paciente nos trajo un trozo de papel con
las palabras «Cuaresma» (hay que tener presente que al día siguiente comenzaba
la cuaresma y debían asistir a la iglesia después del trabajo) y «CUMP_____OS
MARY» (recordándole el cumpleaños de una amiga); lo más sorprendente, es
que ninguna de estas palabras se había trabajado. Esta misma paciente también
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 347
comenzó a hacer la lista de la compra y a anotar recados telefónicos para su
marido. Además, había convencido al terapeuta para trabajar en su archivo y en
los informes sobre sus progresos. Antes del tratamiento, su marido había indi­
cado en el Cuestionario de Comunicación (ver apéndice 13.A, capítulo 13) que,
además de ser incapaz de comunicarse por medio del habla, la paciente «nunca»
utilizaba la escritura.
b j Intercambios conversacionales
Los intercambios conversacionales son una buena forma de animar y docu­
mentar la utilización de la escritura por parte de los pacientes con el objetivo de
comunicarse funcionalmente. Es importante que estos intercambios incluyan tam­
bién información no conocida para que la interactuación no sea artificial: p. ej.,
une sesión puede comenzar diciéndole al paciente: «Adivine dónde estuve el fin
de semana pasado (unas «vacaciones» de tres días)»; el paciente debe intentar escri­
bir el mayor número de letras posible (así como indicar las que faltan) para indi­
car un nombre que, de antemano, se sabe que es fácil para él de «adivinan) (p. ej.,
«CIR_____», «P _ R___», «AND___R ____»). Estas adivinaciones no son aleatorias:
el enfermo debe conocer algunos aspectos de la vida del terapeuta. En el caso
precedente, si el enfermo falla y ninguna de las respuestas es correcta, se le dice,
p. ej., que ese fin de semana se ha atravesado el océano, de manera que escribe
«CAN _ D _» por «Canadá», que es la respuesta correcta.
c j Relatar historias personales
Una buen incentivo en las vidas de las personas consiste en ser capaces de
relatar historias sobre uno mismo y sobre otras personas. Nosotros narramos
historias propias a los pacientes de forma que tengan temas de «charla» con su
cónyuge o con otras personas cercanas, lo que asegura una interacción que no
será sobre cosas conocidas y que permitirá observar cómo el enfermo relata una
historia a una tercera persona. También hemos observado que a los pacientes les
gusta oír historias sobre los terapeutas porque, muy a menudo, conocemos todo
sobre ellos y ellos no conocen nada sobre nosotros. Para asegurarnos que los
pacientes con problemas de comprensión auditiva entienden todos los compo­
nentes de una historia, debemos escribir la información y hacer dibujos cuando
relatamos la historia; no obstante, a los pacientes no se les debe permitir realizar
estas ayudas gráficas.
A los pacientes se les pide que nos relaten alguna historia sobre un amigo
o sobre un miembro de la familia, de la forma que él prefiera. A las personas
que interactúan en ese momento con el enfermo se les dice que deben oír aten­
tamente el relato, observar cualquier producción escrita que realice el enfermo
al narrar éste y estar preparados para anotar la historia tal y como la han enten­
dido, al inicio de la siguiente sesión. Así, p. ej., uno de nosotros (NHE) explicó
348 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
a una enferma la historia de un viaje a Sudáfrica, en ocasión de una reunión
sobre afasias, incluyendo un safari con cámara fotográfica, después de una
visita a unos amigos en Bélgica y Holanda. A la paciente se le escribieron los
aspectos más importantes, junto con algunos dibujos, cuando le iba contan­
do el relato (Fig. 20.4), pero sin dejar que estas ayudas se las llevara a casa. La
semana siguiente, el marido nos trajo la información que la paciente había
escrito (Fig. 20.5) y relató la historia tal y como la entendió. El único error que
se pudo constatar fue la fecha de regreso a Boston, que no se le había dicho
a la paciente, pero que no podía ser el 3 de septiembre, dado el número de
actividades realizadas y la fecha de salida de Boston (el 23 de agosto); igual­
mente, el único hecho significativo que no contó se relacionó con los kilóme­
tros del viaje, aunque quizás no comprendió el término «kilómetros» porque
no se le escribió. Como tuvo una semana para transmitir la información a su
marido, tenía tiempo de buscar palabras y copiarlas si fuera necesario: así, en
un viejo número de la revista National Geographic encontró la palabra «safa­
ri», mientras que de un folleto de su grupo de soporte extrajo la palabra «afa­
sia»; también usó un atlas para ayudarse con la ortografía de los países. Sea
como sea, su memoria para retener la historia y su capacidad para volver a
narrarla eran excelentes.
Amulen
Awú(fO- ^
r
Figura 20.4. Ayudas del terapeuta al contar una historia.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 349
^ W c y
AMÉR/GW A/R + K¿M w
BOSTON HOLANDA MÓtf
t>OS WAS
ÁFR/CA SOR A F A S / A
SAFAR/ A M f * \ ¿
PARA TOMAR FOTOS
2V- f>£ AGOSTO
3 t>£ SEPTIEMBRE
Figura 20.5. Versión de la paciente de una historia explicada a su marido,
d j Enviar mensajes con correo electrónico y tarjetas pastales
Durante los períodos en que el tratamiento se suspende o, incluso, se aban­
dona, podemos continuar observando la evidencia de la existencia de una comu­
nicación funcional. En aquellos pacientes que utilicen el e-mail, se les puede pedir
mantener el contacto y que nos envíen cosas por medio de este correo. En otros
casos, podemos proporcionar a los enfermos unas tarjetas postales selladas y diri­
gidas a nosotros, pidiéndoles que nos escriban sobre su vida. Si ellos saben que
tenemos un interés, p. ej., en el cine, un paciente utilizará este medio para enviar­
nos sus comentarios escribiendo el nombre de una película que acaba de ver,
diciéndonos a qué sala ha ¡do e, incluso, el día y la hora (pegando incluso iconos
de «rechazo» o «aprobación» colocados en el papel).
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ENFOQUES COMUNICATIVOS
AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS
A LA AFASIA NO FLUIDA
ASISTIDOS POR ORDENADOR
Marjorie Nicholas
I. INTRODUCCIÓN
Para muchos pacientes con afasia grave, la restauración de la expresión verbal
funcional no es un objetivo posible. El tratamiento comunicativo para estos pacien­
tes consiste en el desarrollo de modalidades alternativas para la expresión, como
el dibujo, los gestos o el uso de otras ayudas como el ordenador. Para otros pacien­
tes con una afasia menos intensa se requiere alguna ayuda o un aumento de la
comunicación en ciertas situaciones como hablar por teléfono. Utilizando la ter­
minología sugerida en el capítulo 12, el enfoque terapéutico alternativo y aumen­
tativo, usa las capacidades fuera de la modalidad del habla para construir un puen­
te entre lo que un afásico puede hacer o hace y lo que necesita o quiere hacer. Las
aproximaciones Comunicativas Alternativa y Aumentativa (CAA1) pueden abarcar
desde las ayudas denominadas «de baja tecnología», como tableros o cuadernos
de comunicación, a los sistemas más complejos «de alta tecnología» que requie­
ren el manejo de ingenios electrónicos y ordenadores.
En los últimos 20 años, se ha desarrollado un pequeño número de programas
computerizados de CAA para utilizar con afasia moderada y grave. Entre estos sis­
temas se encuentra el Computer-Assisted Visual Communication (C-ViC2; Shelton,
Weinrich, McCall y Cox, 1996; Steele, Kleczewska, Carlson y Weinrich, 1992; Stee-
le, Weinrich, Wertz, Kleczewska y Carlson, 1989; Weinrich, Steele, Carlson y cois.,
1989; Weinrich, Steele, Kleczewska y cois., 1989), C-Speak Aphasia (Nicholas y Elliott,
1999), Lingraphica (1990) yDynaVox2.0 (1983-2002). Todos estos sistemas están
basados en la suposición de que la información conceptual nuclear sobre el mundo
está más o menos intacta en la afasia y que se puede acceder a esta información
y expresarla, por medio de una selección directa de dibujos o símbolos que repre­
senten conceptos con significado, mejor que decir o escribir palabras que expre­
sen significados. Es importante distinguir entre los sistemas de software relacio­
nados con los enfoques de la CAA como los citados y el software de tratamiento
afásico diseñado para mejorar la capacidad lingüística. Ejemplos de este segundo
tipo de software son los paquetes de tratamiento disponibles del Parrot Software
(1982-2002) o de los Rosetta Stone Language Learning Programs (2001).
1 En inglés AAC i/\lternativ and Augmentative Communication).
2 Nota: para más información sobre el programa C-ViC, contactar con el Dr. Errol Baker, del Harold
Coodglass Aphasia Research Center, 150 South Huntington Avenue, Boston, MA 02130.
352 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Este capítulo describe dos programas de comunicación alternativa y aumen­
tativa, el C-ViC y el C-Speak Aphasia, junto con las instrucciones para utilizar­
los. Estos programas se desarrollaron en concreto para personas con afasia
no-fluida: el C-ViC es adecuado para pacientes con afasia global, mientras que
el C-Speak Aphasia es adecuado para sujetos con afasia de Broca, de modera­
da a intensa.
II. COMUNICACIÓN VISUAL ASISTIDA
POR ORDENADOR
A. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA C-VIC
El objetivo global del programa de ejercicios C-ViC consiste en proporcionar a
un paciente con afasia grave una forma alternativa de autoexpresión. El enfermo
aprende a seleccionar dibujos y símbolos sobre la pantalla de un ordenador y
ordenarlos juntos en una disposición con significado para realizar declaraciones,
producir peticiones y preguntar.
B. CANDIDATOS AL PROGRAMA C-VIC
Los candidatos adecuados para ejercitarse con el C-ViC son sujetos que poseen
las siguientes características:
—Afasia global, intensa o parcialmente recuperada.
—Trastorno importante en la expresión verbal.
—Trastorno grave en la comprensión auditiva (los sujetos con un trastorno en
la comprensión auditiva menos intensa, probablemente aprenderán bien el
manejo del C-ViC, pero preferirán un sistema más significativo para ellos
como el C-Speak Aphasia, descrito en la siguiente sesión de este capítulo).
Los sujetos que presentan una lesión cerebral bilateral o los casos raros de
afasia causados por un ictus en el hemisferio derecho, normalmente no son
buenos candidatos: la experiencia ha demostrado que estos enfermos no sue­
len responder bien al C-ViC, quizás a causa de la naturaleza visuoespacial del
programa. De forma similar, los pacientes que presentan problemas en el campo
visual o una importante inatención en un hemicampo, encontrarán que el C-ViC
es difícil. Como se mencionó en el capítulo 11, muchos afásicos también pue­
den presentar déficit concomitantes en otros dominios cognitivos, como las fun­
ciones ejecutivas, la atención, la memoria y las capacidades visuoespaciales. Los
déficit en estas otras áreas no se relacionan de una forma directa con el grado
del trastorno verbal: algunas personas con afasia global pueden tener preser­
vadas estas capacidades cognitivas, mientras que otras no. Con todo, es impor­
tante determinar el grado en que se presentan los trastornos en las áreas no
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 353
lingüísticas de la cognición porque también interactuarán con las capacidades
del paciente para aprender y utilizar sistemas de comunicación alternativos asis­
tidos por ordenador (ver el capítulo 11 donde se sugieren instrumentos de eva­
luación).
C. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA C-VIC
El C-ViC fue desarrollado por Errol Baker, Richard Steele, Michael Weinrich y
colegas en la década de los 80. Se modeló a partir de un programa anterior, cono­
cido como ViC (Comunicación Visual) que utilizaba dibujos y símbolos colocados
sobre fichas y los agrupaba en conjuntos de categorías como dibujos de perso­
nas, dibujos de acciones, dibujos de objetos, etc. Para usar el ViC los pacientes
deben buscar a través de estos conjuntos hasta que encuentren el dibujo desea­
do y, a continuación, combinar los dibujos en una disposición de izquierda a dere­
cha para representar declaraciones simples y peticiones. En varias investigaciones,
se entrenaron pacientes con afasia global para usar el ViC y responder a pregun­
tas, describir dibujos y dar órdenes a otros (Baker y cois., 1975; Gardner, Zurif,
Berry y Baker, 1976).
En la década de los ochenta, el sistema ViC se transfirió a un ordenador
Macintosh convirtiéndose en el C-ViC. A partir de entonces, varios equipos de
investigadores han continuado desarrollando el programa básico C-ViC, aña­
diendo varios rasgos vinculados a propósitos investigadores o clínicos. La pan­
talla principal del C-ViC se muestra en la figura 21.1. Los «botones» en la parte
superior representan los conjuntos de categorías que los usuarios pueden selec­
cionar para acceder a símbolos de vocabulario individual, como acciones u
objetos (Figs. 21.2 y 21.3). Después de localizar el símbolo de vocabulario desea­
do se colocan por medio del ratón (mouse) en unos espacios de respuesta sobre
la pantalla principal formando un mensaje pictográfico (Fig. 21.4 con ejemplos
de mensajes). Los dibujos pueden traducirse a texto seleccionando el espacio
que hay debajo del mensaje, pero no existe un habla sintetizada o grabada aso­
ciada con el mensaje. El C-ViC contiene un vocabulario máximo de 240 sím­
bolos, pero el vocabulario exacto puede ser modificado por los propios usua­
rios: p. ej., se pueden escanear y colocar en la categoría de gente fotos del
paciente o de miembros de la familia.
D. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO C-VIC
El entrenamiento C-ViC sigue un protocolo estructurado desarrollado por
Errol Baker, un psicólogo cognitivo que trabaja en el Boston Veterans Adminis-
tration Medical Center. Cuenta con técnicas estándares de modificación de con­
ducta, como el proporcionar consejos y feedback al principio, para después eli­
minar estas ayudas cuando el usuario comienza a realizar selecciones más
independientes.
354 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 21.1. Pantalla principal del C-ViC.
Uerbs
II
* mant
buy
* cook
* eat/drink
.y
* cut
giue
* Ilka I
pour
. . . . . . . J
Figura 21.2. Símbolos del C-ViC para la categoría Acciones [verbos].
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 355
Figura 21.3. Símbolos del C-ViC para la categoría Objetos (nombres).
Statement

Si
i
M

Mike go restaurant
Question
?

m
li
i m
#■
?

Margaret want coffee?
Command
*
mA
John buy gloves please
Figura 21.4. Ejemplo de mensajes con C-ViC.
356 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
El entrenamiento con el C-ViC se realiza en tres fases de tratamiento. El obje­
tivo principal de la fase 1, consiste en conocer los mecanismos para aprender a
operar con el C-ViC. En la segunda fase, los objetivos básicos consisten en apren­
der todo el vocabulario, encontrar los símbolos individuales, crear mensajes por
medio de la combinación de dibujos en secuencias ordenadas con significado y
utilizar los símbolos para expresar mensajes más extensos. El tamaño del voca­
bulario es intencionadamente pequeño para que su uso en pacientes con afasia
global sea adecuado. Algunos símbolos individuales como, p. ej., el que indica la
acción «ir», se utilizan en una variedad de contextos (como comodín) para expre­
sar un abanico de significados como «caminar», «volar» y «conducir». Los enfer­
mos aprenden a producir declaraciones, peticiones y preguntas. Cada una de
estas formas de mensaje se diferencia por una única «marca de operación» colo­
cada al principio y al final del mensaje (las declaraciones utilizan un punto, las
peticiones un asterisco y las preguntas un signo de interrogación). En la fase final
de entrenamiento (fase 3), el programa se extiende a contextos de comunicación
más naturales fuera del ámbito clínico y los pacientes enseñan a otros compa­
ñeros de comunicación. Los objetivos para cada fase de entrenamiento se pue­
den resumir de la forma siguiente:
—Fase /.Aprendizaje de los mecanismos del C-ViC como seleccionar el mouse,
buscar entre las pantallas del C-ViC símbolos específicos y colocarlos en los
espacios de respuesta.
—Fase 2. Aprender cómo crear declaraciones, peticiones y preguntas. Apren­
der dónde se localiza todo el vocabulario. Aprender la secuenciación ade­
cuada de los mensajes: actor-acción-objeto. Aprender cómo utilizar símbo­
los propios para ampliar el significado.
—Fase 3. Usar el C-ViC fuera del ámbito clínico, en una variedad de contextos
comunicativos y con diversos compañeros de comunicación.
1. Fase 1
La fase 1 del entrenamiento con el C-ViC se consigue, por lo general, en 10
sesiones o menos. Los pasos de la fase 1 son los siguientes:
—Comprensión básica de un conjunto limitado de símbolos del C-ViC. El tera­
peuta escribe, a modo de ejemplo, una petición en el C-ViC (p. ej., Bob levan­
ta copa) y el paciente debe seguirla con los objetos habituales (p. ej., dispo­
ner los objetos en un tablero cercano indicando que Bob levanta la copa).
—Producción básica utilizando un conjunto limitado de símbolos C-ViC. Los
pacientes siguen las instrucciones del C-ViC y aprenden a responder pre­
guntas utilizando sus símbolos sobre acciones que deben realizarse. Al
final de esta fase, el paciente debe crear de forma independiente un men­
saje en el C-ViC para describir una acción sin ninguna ayuda (p. ej., Errol
da Bob manzana).
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 357
2. Fase 2
Muchos pacientes con afasia global requieren de tres a cuatro meses de tera­
pia externa dos veces por semana para completar la fase 2. Se utiliza una varie­
dad de procedimientos de inducción para ayudar en el aprendizaje, tanto del voca­
bulario como de las reglas para combinar símbolos. Al principio, los mensajes se
inducen por medio de un dictado literal: cada símbolo se proporciona de mane­
ra explícita tras presentar oralmente un breve escenario (p. ej., «Escribir sobre lo
que hizo cuando fue al hipermercado el fin de semana. Quiero que escriba "Bob
compra pantalones"»). De forma gradual, desaparece este nivel de apoyo y los
mensajes se inducen por medio de escenarios con un final más abierto, como
«Hábleme de lo que ha comprado este fin de semana». Los pasos de la fase 2 se
pueden delinear por medio de la señalización de criterio de la siguiente forma:
—Primer criterio. El paciente debe aprender los símbolos de tres acciones
(dar, querer, comprar) y dominar la producción de peticiones, preguntas y
declaraciones, usando una variedad de estímulos relacionados con per­
sonas y objetos.
—Segundo criterio. El paciente debe aprender los símbolos de seis acciones más
(comer/beber, cocinar, cortar, abrir/cerrar, lavar, ir) y a utilizar dos acciones
conjuntamente (p. ej., María quiere cocinar pollo). Deben introducirse además
muchos términos de vocabulario relacionados con personas y objetos.
- Tercer criterio. El paciente debe aprender los símbolos de seis acciones más
(leer, escribir, escuchar/mirar, hablar, preparar, sentarse) y debe aprender a
combinar símbolos para expresarse por medio del símbolo «usando» (p. ej.,
Ralph corta usando tijeras). Se deben dominar todos los símbolos del voca­
bulario para objetos.
- Cuarto criterio. El paciente aprende los modificadores (p. ej. ¿Bill quiere pas­
tel manzana?), las conjunciones (p. ej.JimyRuss van hospital), escribir la pri­
mera letra usando el alfabeto y el símbolo «o sea» (p. ej., Mujer o sea L va
banco) para especificar las personas y las cosas que no forman parte del
vocabulario base.
3. Fase 3
El centro de la fase 3 es la generalización de las capacidades aprendidas en el
ámbito clínico al entorno del hogar para interactuar con otras personas. No exis­
te una estructura temporal para el entrenamiento de la fase 3, pero la mayoría de
pacientes con afasia global requerirán varios meses de tratamiento en esta fase.
Los pasos de la fase 3 son los siguientes:
—El cónyuge del paciente o la pareja de comunicación se transforman en co-
terapeutas en el ámbito clínico, tomando gradualmente el papel del tera­
peuta proponiendo escenarios, asistiendo como guías y proporcionando
feedback como en la fase 2.
358 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—El tratamiento se transfiere al hogar utilizando el C-ViC, normalmente con
un ordenador, con el cónyuge o la pareja de comunicación, como si fuera
un terapeuta en casa.
- El tratamiento estructurado desaparece y el cónyuge o la pareja de comu­
nicación interactúa con el paciente sólo como una pareja conversacional
usando el C-ViC. Ahora el inicio de la mayoría de emisiones C-ViC serán res­
ponsabilidad del propio paciente.
E, SISTEMA DE PUNTUACIÓN DEL C-VIC
Las respuestas al C-ViC se pueden valorar a partir de una variedad de formas.
La actuación en cada mensaje puede seguirse en términos de si el paciente es
capaz de seleccionar de forma independiente la categoría y el símbolo correctos
para cada unidad del mensaje. Baker (comunicación personal, 2000) también usaba
un sistema de puntuación multidimensional para evaluar la ejecución completa
en cada sintagma. Se trata de una escala de puntuación de cero a siete, modela­
da a partir del sistema de puntuación desarrollado para el Índice de Porch de la
Capacidad Comunicativa (Porch Index of Communicative Ability, PICA; Porch, 1967):
7 = Acertado; exacto; seguro (actúa con rapidez); sin feedback.
6 = Acertado (con alguna ayuda); seguro; mínimo feedback en curso (on-line).
5 = Acertado (con alguna ayuda); lento; mínimo feedback en curso.
4 = Correcto con ayuda y guía; principalmente errores semánticos (categoría
correcta, pero símbolo incorrecto; feedback en curso reducido.
3 = Alguna conjetura y/o perseveración; se proporciona alguna guía o ayuda;
principalmente errores semánticos pero también alguno sintáctico (orden de sím­
bolos errónea, acción de símbolos errónea que provoca un error sintáctico); feed­
back en curso reducido.
2 = Alguna conjetura y/o perseveración; se proporciona una importante guía
o ayuda; los errores sintácticos son tan frecuentes como los semánticos; depen­
dencia de un constate feedback en curso (positivo y negativo).
1 = Considerable conjetura y/o perseveración; se proporciona una importan­
te guía o ayuda; se requiere una constante repetición del estímulo; se aprende
maquinalmente; principalmente errores sintácticos; importante dependencia el
feedback en curso, especialmente negativo.
0 = Sin respuesta; incapaz de ejecutar nada; se requiere una ayuda constante
o una demostración abierta para cada movimiento.
F. VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON EL C-VIC
Los datos obtenidos usando la escala de cero a siete puntos (descrita en la sec­
ción anterior) fueron analizados por Naeser y cois. (1998) para investigar el pro­
greso en el C-ViC, en relación con la localización lesional por medio de una TC.
Los autores encontraron que el ámbito de las lesiones en áreas del lenguaje selec-
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 359
donadas del hemisferio izquierdo, en combinación con las lesiones en el área
motora suplementaria izquierda, se relacionan con la respuesta al entrenamiento
con el C-ViC. La importancia de las lesiones en el área motora suplementaria se
interpretó como un hecho relevante para el inicio de la respuesta. Los pacientes
con lesiones más extensas en esta región no actúan correctamente al utilizar el C-
ViC para comunicar sus propios mensajes, en comparación con pacientes sin lesio­
nes en esta área, aunque podrían utilizar el C-ViC de una forma limitada.
Ningún estudio publicado de respuesta al C-ViC valora cómo las personas pue­
den usarlo para incrementar la comunicación funcional en el «mundo real». La
mayoría de los trabajos de investigación sobre el C-ViC se relacionan con si los
pacientes son capaces de aprender ciertas construcciones en entornos controla­
dos. Shelton y sus colaboradores (1996) se han preguntado si el C-ViC sería útil
como un sistema lingüístico alternativo, a pesar de que los trabajos de investiga­
ción normalmente apoyan la idea de que la mayoría de personas (aunque no
todas) con afasia global pueden aprender a usar el C-ViC. Con todo, la experien­
cia con más de treinta pacientes que han sido entrenados con el C-ViC, indica que
la mayoría han sido capaces de utilizar el programa para hacer peticiones, expre­
sar nuevas ideas y explicar sucesos a otras personas. Algunos pacientes progre­
san utilizando el C-ViC en casa con sus familiares (Baker, comunicación personal,
2000).
III. C-SPEAK APHASIA
A. OBJETIVO FUNCIONAL DEL C-SPEAK APHASIA
El objetivo funcional del programa de tratamiento afásico C-Speak Aphasia
consiste en proporcionar al paciente un sistema de lenguaje alternativo que pueda
usar para crear y generar mensajes nuevos de forma independiente en términos
de declaraciones, peticiones y preguntas, presentados en intercambios conversa­
cionales sociales con otros individuos. Muchos pacientes que completan el entre­
namiento también son capaces de incrementar la comunicación telefónica, mejo­
rar la correspondencia escrita (sencilla) y realizar tareas con el correo electrónico.
Un objetivo secundario para un pequeño subconjunto de pacientes con afasia de
Broca consiste en mejorar la expresión verbal usando los dibujos, el texto y la pro­
ducción hablada sintetizada, que son parte de cada mensaje con el C-Speak Apha­
sia como ayuda para la expresión verbal natural del enfermo.
B. CANDIDATOS AL C-SPEAK APHASIA
Las personas con las características que se presentan a continuación pueden
ser buenos candidatos al entrenamiento con el C-Speak Aphasia:
—Afasia de Broca de moderada a intensa.
—Comprensión auditiva relativamente preservada.
360 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—Producción verbal bastante restringida; en algunos casos, no existirá habla
espontánea, mientras que otros presentarán un promedio de longitud de
frase de menos de dos palabras. Los pacientes con una afasia de Broca
leve, por lo general presentan una capacidad de expresión verbal espon­
tánea, suficiente para requerir el C-Speak Aphasia; aun así, algunas de las
pantallas especializadas, como las pantallas para el teléfono y para la asis­
tencia en la escritura, pueden ser útiles para estos pacientes.
El C-Speak Aphasia no es apropiado para la mayoría de pacientes con afasia
global o para pacientes con formas fluidas de afasia. Los pacientes con afasia glo­
bal encontrarán que la organización del vocabulario es demasiado compleja y no
serán capaces de beneficiarse de las pantallas especializadas, como la del teléfo­
no o la del correo electrónico. Muchos pacientes con afasia fluida presentan tam­
bién una expresión verbal funcional adecuada como para requerir el uso de un
sistema de comunicación alternativo como el C-Speak Aphasia.
Por lo general, las personas con una lesión cerebral bilateral, con una afa­
sia consecuencia de lesión en el hemisferio derecho, con problemas extensos
en los campos visuales o con una inatención en un hemicampo no son bue­
nos candidatos para C-Speak Aphasia, a causa de la naturaleza fundamental­
mente visual del programa. De forma similar, los pacientes con importantes
déficit no-lingüísticos en las áreas de funcionamiento ejecutivo, atención o
memoria, tampoco serán capaces de utilizar el C-Speak Aphasia de forma inde­
pendiente. La capacidad de iniciar sin ayuda una respuesta basada en una repre­
sentación interna (como un pensamiento o una petición de algo) puede tener
una importancia particular si se utiliza un programa como el C-Speak Aphasia
para mejorar la comunicación funcional. Esta capacidad, que subyace al con­
trol de las funciones ejecutivas, no es fácil de valorar y, de hecho, puede repre­
sentar un componente de varias otras subcapacidades. No obstante, los pacien­
tes que muestran unos pocos intentos para iniciar la comunicación durante una
evaluación informal o formal, tampoco serán unos buenos candidatos para el
C-Speak Aphasia.
El C-Speak Aphasia se presenta como un test descreening que evalúa si un
paciente puede ejecutar tareas básicas de emparejamiento dibujo-objeto, así como
realizar algunas selecciones categoriales básicas. El test de screening tuvo un desa­
rrollo basado en la investigación de las capacidades de selección categorial de un
grupo de 10 pacientes con afasia no fluida (Nicholas, 1998). Si la ejecución sobre
el test de screening es del 50% o superior, entonces el paciente podrá ser un can­
didato adecuado para el tratamiento. El test de screening se presenta en la panta­
lla del ordenador y contiene los siguientes componentes:
- Emparejamiento básico:
• De dibujos a objetos.
• Entrenamiento con el ratón (mouse).
• Selección de dibujos.
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 361
- Objetos.
- Estímulos auditivos.
- Estímulos escritos.
—Screening con categorías:
• Números versus colores.
• Personas versus objetos.
• Subcategorías de objetos.
- Dibujos.
- Estímulos auditivos.
- Estímulos escritos.
C. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL C-SPEAK APHASIA
El C-Speak Aphasia (Nicholas y Elliot, 1999) es un programa de comunicación
alternativa basada en dibujos, conceptualmente fundamentado en el programa
C-ViC. Opera en ordenadores Macintosh o en Windows, usando la aplicación
Speaking Dynamically Pro (King Software Development, 1990-1997). A diferencia
de C-ViC, que se utiliza en adultos con afasia global, el C-Speak Aphasia está dise­
ñado para adultos con afasia no fluida moderada, es decir, pacientes que son
principalmente no-hablantes, pero que presentan una comprensión relativamente
buena. Además, el C-Speak Aphasia es algo más complejo en su organización:
el C-ViC tiene cuatro subcategorías de objetos, mientras que el C-Speak Aphasia
presenta más de 20. El C-Speak Aphasia usa un protocolo de entrenamiento dife­
rente, aunque sus procedimientos cuentan con algunos de los mismos principios
perfilados por Baker para el C-ViC (ver el manual del C-Speak Aphasia; Nicholas
y Elliott, 1999). Además, el C-Speak Aphasia incluye varios conjuntos especiali­
zados de pantallas, como asistentes para la comunicación telefónica y para la
escritura del trabajo con correo electrónico.
Como el C-ViC, el C-Speak Aphasia posee un componente «lingüístico-gene-
rativo primario», con el cual los usuarios seleccionan símbolos individuales de
vocabulario para representar personas, acciones y objetos que se combinan en
mensajes. Cuando el mensaje se ha creado, se puede reproducir en voz alta por
un sintetizador de habla del ordenador cuando el usuario selecciona el men­
saje con el ratón. Otros rasgos del C-Speak Aphasia son una pantalla autobio­
gráfica personalizada, una pantalla calendario, pantallas para explicar chistes o
historias personalizadas y conjuntos especiales de pantallas para comunicarse
por teléfono o por medio de la escritura y el correo electrónico. El usuario puede
acceder tanto a los sintagmas pre-programados apropiados para ciertas situa­
ciones, como al vocabulario básico y combinarlos en un mensaje hablado gra­
cias al sintetizador de voz, en un mensaje escrito como texto enviado a la impre­
sora o enviado como texto en un correo electrónico. Por último, el C-Speak
362 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Aphasia también permite al usuario vincularse con otras aplicaciones con una
sencilla selección del ratón: p. ej., vinculamos de forma rutinaria el programa
de C-Speak Aphasia con varios juegos apropiados para enfermos afásicos, como
la versión computerizada del juego de cartas Solitario. Este rasgo permite que
el sistema de comunicación se integre en otros programas a los que los suje­
tos pueden acceder desde su ordenador.
La pantalla del Menú principal (Main) del C-Speak Aphasia se presenta en
la figura 21.5. A diferencia del C-ViC, que es en blanco y negro, las pantallas
del C-Speak Aphasia son en color. La pantalla del Menú es accesible desde
cualquier otra pantalla gracias a una selección realizada con el ratón. Cada
pantalla contiene un área de mensaje en blanco, una barra de navegación en
la parte superior donde se encuentran los botones para acceder a las tres cate­
gorías primarias de símbolos (Gente, Acciones y Objetos), y una barra amari­
lla en el lado derecho que contiene los botones de función para hacer que el
mensaje se emita para borrarlo, para corregir un error y para indicar si el men­
saje es una petición o una pregunta. Cada pantalla del C-Speak Aphasia es
fácilmente modificable para personalizarla en cada usuario. Para hacerlo, el
terapeuta y/o los miembros de la familia necesitan aprender los conceptos
básicos del programa Speaking Dynamically Pro, de forma que puedan editar
pantallas y añadir dibujos o textos. A pesar de esto, se ha diseñado específi-
Figura 21.5. Pantalla del Menú principal del C-Speak Aphasia.
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 363
camente un conjunto de más de 80 pantallas ¡ntervinculadas para proporcio­
nar la mayor parte del vocabulario básico, necesario para casi todas las situa­
ciones comunicativas.
La pantalla Objetos está, a su vez, subdividida en 21 subcategorías cada una
con un dibujo y una etiqueta escrita (Fig. 21.6). La mayoría de las categorías
contienen múltiples pantallas de vocabulario y alguna permite vincularse a
otras pantallas relacionadas: p. ej., a una pantalla de bebidas se puede acce­
der desde cualquiera de las cinco pantallas de alimentos. Por lo general, es
bastante simple la organización completa de las pantallas y las formas en que
éstas están vinculadas unas con otras intencionadamente. Cada ¡cono de voca­
bulario en las pantallas del C-Speak Aphasia se representa tanto por un dibu­
jo como por una palabra escrita. Cuando el usuario selecciona un estímulo de
vocabulario, éste se añade al área del mensaje (Figs. 21.7 a la 21.10, como mues­
tra de pantallas de vocabulario). Cada uno de estos iconos añadidos contiene
también un mensaje sencillo que se muestra en la propia área del lenguaje.
Éste, puede expresarse en voz alta seleccionando cualquier zona de su área.
Se encuentran disponibles una variedad de voces masculina y femenina sinte­
tizadas.
A las pantallas especializadas se accede desde la pantalla del Menú principal.
Incluye símbolos para comunicarse por teléfono, información autobiográfica, un
calendario, un teclado con palabras de predilección y números, letras y correos
electrónicos escritos, juegos, chistes, temas, sentimientos y modificadores. El telé­
fono contiene oraciones sociales básicas necesarias para la comunicación telefó­
nica (como «Estoy usando el ordenador para que me ayude a hablar. Por favor,
sea paciente»), que se combinan con mensajes nuevos utilizando el vocabulario
de las pantallas básicas Gente, Acciones y Objetos.
Figura 21.6. Pantalla de subcategorías de Objetos del C-Speak Aphasia.
364 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 2 1 .7. Pantalla Lugares en el C-Speak Aphasia con una pregunta en el área del
mensaje.
Figura 21.8. Pantalla Calendario en el C-Speak Aphasia con un mensaje en el área del
mensaje.
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 365
Figura 21.9. Mapa de los Estados Unidos en el C-Speak Aphasia con un mensaje en
el área de mensajes.
Figura 21.10. Pantalla Alimentos en el C-Speak Aphasia con una petición en el área
del mensaje.
366 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Para pacientes que tienen preservado algún conocimiento de la lectura y saben
como deletrear las primeras letras de las palabras, el C-Speak Aphasia también
puede proporcionar un entorno escrito de apoyo. La pantalla que trata sobre letras
y correos escritos permite al paciente crear breves mensajes escritos desde oracio­
nes pre-programadas (p. ej., «Gracias por su carta») que se pueden combinar con
mensajes nuevos y, entonces, enviar a una impresora para una correspondencia
escrita o enviar como texto en un mensaje por correo electrónico. Incluso los pacien­
tes que no tienen preservada la capacidad ortográfica pueden enviar mensajes de
texto con esta fórmula, simplemente seleccionando dibujos de las pantallas del
vocabulario y enviando los mensajes de texto relacionados con estos dibujos.
D. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO CON EL C-SPEAK APHASIA
1. Visión general
El procedimiento de trabajo utilizado para aprender el C-Speak Aphasia se
basa en lo que hemos explicado para las fases 2 y 3 del C-ViC. Primero, el tera­
peuta personaliza las pantallas Gente, Teléfono y Autobiografía antes de comen­
zar a trabajar. Las fotos de familiares se escanean y se colocan en la pantalla de
vocabulario Gente. El entrenamiento se centra en tres áreas: a) intercambios con­
versacionales generales para aprender cómo producir peticiones, hacer pregun­
tas y realizar órdenes usando el componente generador del lenguaje del C-Speak
Aphasia (esto también incluye aprender a usar la pantalla personalizada Auto­
biografía que contiene información biográfica personal); b) comunicarse por
medio del teléfono usando el C-Speak Aphasia, y c) comunicarse por medio de
la escritura (y/o en algunos pacientes por correo electrónico) usando el C-Speak
Aphasia. Al igual que el C-ViC, el protocolo de trabajo utiliza un enfoque de tra­
tamiento estructurado, que comienza con un dictado literal de mensajes multi-
símbolos en el que el paciente recibe una guía máxima (asistencia para localizar
los símbolos correctos) y un amplio feedback. El entrenamiento progresa gra­
dualmente hacia cambios conversacionales abiertos por el final en el que el pacien­
te no recibe ninguna guía y sólo un feedback conversacional normal.
El entrenamiento enfatiza la producción de mensajes actor-acción-objeto
comenzando ya en la sesión de trabajo inicial. Más tarde se introducen los acto­
res y los objetos compuestos. Como el C-ViC, el C-Speak Aphasia no contiene
vocabulario para el tiempo verbal, preposiciones, pronombres u otras clases gra­
maticales de palabras, porque la mayoría de pacientes con afasia de Broca que
utilizarán el programa no poseen la capacidad de utilizar de forma productiva
estas unidades. Como resultado, la mayoría de los mensajes nuevos creados por
los usuarios son agramáticos. El primer procedimiento de entrenamiento tam­
bién enfatiza el uso del C-Speak Aphasia para comunicar información nueva que
es desconocida por el terapeuta: p. ej., incluso en la primera sesión al paciente
se le pide que comunique alguna cosa sobre la comida del día anterior a la sesión;
el terapeuta navega hacia la pantalla apropiada que incluye los estímulos del
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 367
vocabulario (es decir, los estímulos de alimentos) y pide al paciente que relate
lo que comió seleccionando un símbolo. De esta forma, el paciente se ve expues­
to a la función primaria del C-Speak Aphasia (es decir, comunicar información
nueva seleccionando símbolos) desde los momentos iniciales de la terapia. Los
pasos del trabajo para la conversación general se describen más abajo.
2. Pasos del procedimiento de trabajo con el C-Speak Aphasia
—Paso 1. Introducir estados «Ir» utilizando al paciente como actor y algo de
las primeras pantallas de lugares como objeto (p. ej., «Ed ir hospital»).
—Paso 2. Introducir peticiones «Compran) con el cónyuge del paciente u otro
miembro de la familia como actor, algo de la primera pantalla de ropas como
objeto y «Por favon> como una marca obligatoria al final (p. ej., «Alice com­
pra camisa por favon>).
—Paso 3. Proporcionar oportunidades para comunicar información nueva: p.
ej., ir a la pantalla de alimentos y pedirle al paciente que muestre lo que ha
desayunado.
—Paso 4. Introducir pantallas especializadas, como la del calendario (pedir al
paciente que seleccione el mes y el día de su cumpleaños) o la del teléfono.
—Paso 5. Introducir estados «Comen> con el paciente como actor y algo de la
primera pantalla de alimentos como objeto (p. ej., «Ed comer tortitas»).
—Paso 6. Mezclar peticiones «Compran) con estados «Comen> e «ln>.
—Paso 7. Introducir peticiones y estado «Cocinan); introducir alimentos de pan­
tallas que no sean la primera (p. ej., «Alice cocinar pastel»; «Ed cocinar pata­
ta por favor»),
—Paso 8. Introducir estados «Beben> con objetos bebibles.
—Paso 9. Introducir estados «Ir» con mapas como objetos; introducir actores
compuestos (p. ej., «Ed ir Florida»; «Ed Alice ir Washington».
—Paso 10. Tras introducir la idea de pantallas múltiples de objetos dentro de
categorías, introducir otras subcategorías de objetos y también objetos
compuestos.
—Paso 11. Introducir preguntas usando «Comprar» o «Ir». Utilizar el símbolo
que marca la pregunta en la posición final (p. ej., «Mark comprar zapatos?»).
—Paso 12. Introducir estados y preguntas «Querer» (p. ej., «Ed querer galleta
helado»; «Alice querer te?»).
—Paso 13. Introducir «Queren> más otro símbolo de acción y «Gustan) más otro
símbolo de acción (p. ej., «Ed querer ir California»; «Alice gusta mirar fútbol»).
—Paso 14. Introducir modificadores y colores.
—Paso 15. Introducir gradualmente el resto de vocabulario de todas las
categorías.
Muchos pacientes necesitan de dos a tres meses de terapia externa dos veces
por semana para dominar el C-Speak Aphasia, hasta que son capaces de usarlo
para generar sus propias declaraciones, peticiones y preguntas. También se requie­
re trabajar directamente con el teléfono y componentes de escritura asistida. Se
368 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
recomienda comprar un ordenador personal para que los pacientes que pro­
gresan con el trabajo a un buen ritmo y son capaces de tener alguna indepen­
dencia generen pronto sus mensajes.
Como se ha mencionado anteriormente, el trabajo con el C-Speak Aphasia
puede utilizarse como tratamiento de estimulación verbal en pacientes que son
capaces de beneficiarse de los dibujos, los textos y/o las ayudas del habla sinteti­
zada, que forman parte de cada mensaje con el C-Speak Aphasia. Para estos pacien­
tes, después de haber creado cada mensaje en el área correspondiente, deben
seguirse los siguientes pasos.
3. Pasos para usar C-Speak Aphasia como estimulación
de la expresión verbal
- Paso 1. Seleccionar el área del mensaje para conseguir que el ordenador diga
el mensaje.
- Paso 2. Pida al paciente que repita el mensaje tan rápido como sea posible,
o
- Paso 3. Pida al paciente que responda preguntas-qu sobre componentes
individuales del mensaje: p. ej., si el mensaje es «Ed comprar calcetines por
favor» el terapeuta deberá preguntar lo siguiente con el mensaje todavía a
la vista en el área del mensaje:
T erapeuta: ¿Quién quiere comprar los calcetines?
Paciente: Ed
T erapeuta: ¿Qué quiere comprar Ed?
Paciente: Calcetines
T erapeuta: ¿Y qué hará Ed con los calcetines?
Paciente: Comprar
—Paso 4. Pida al paciente que diga el mensaje completo otra vez con el men­
saje todavía visible en el área del mensaje.
- Paso 5. Borre el mensaje del área del mensaje y pida al paciente que lo diga
de memoria.
Los pacientes que trabajan y tienen el C-Speak Aphasia en sus propios orde­
nadores también se les puede proporcionar el programa para ayudarles a apren­
der todo el vocabulario y practicar el uso del C-Speak Aphasia en una diversi­
dad de situaciones. Si la comprensión lectora está relativamente preservada, los
estímulos escritos se pueden trabajar en casa. La tarea del paciente consiste en
crear estos mensajes en el área del mensaje en casa e imprimirlos para que el
terapeuta los pueda ver y examinar más tarde. Esta forma de «práctica casera»
sólo se recomienda para aquellos pacientes que son muy competentes con el
C-Speak Aphasia y que no presentan errores frecuentes en las selecciones de
categorías o símbolos.
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 369
El tratamiento con el C-Speak Aphasia puede también continuarse gracias al
teléfono en aquellos pacientes que han dominado las sesiones de trabajo en el
entorno clínico. El terapeuta llama al paciente a unas horas preestablecidas y le
pide que responda preguntas en un entorno conversacional usando el C-Speak
Aphasia o que produzca mensajes específicos proporcionados por el terapeuta.
Sólo son necesarios el teléfono y un conjunto de altavoces del ordenador.
E. SISTEMA DE PUNTUACIÓN DEL C-SPEAK APHASIA
Durante el entrenamiento formal, la ejecución en cada mensaje pretendido se
debe puntuar en hojas de respuesta proporcionadas en el manual. El terapeuta
debe anotar si el paciente es capaz de realizar las selecciones categoriales y las
selecciones subcategoriales correctas, si puede pasar las páginas (para acceder a
más estímulos de vocabulario dentro de una categoría) y si realiza adecuadamente
las selecciones del vocabulario de forma independiente (recibe una señal de veri­
ficación) o necesita una ayuda (recibe una «G» o guía). Utilizando estos datos, las
puntuaciones para las selecciones categoriales apropiadas y la selección final de
los símbolos deben anotarse a lo largo de las sesiones que realice el individuo.
Estas puntuaciones se usarán para determinar la rapidez en que el paciente pro­
gresa a lo largo de los pasos realizados. Sólo cuando se realizan casi todas las
selecciones sin ayuda puede introducirse nuevo material. Un ejemplo de una hoja
de puntuación se presenta en la figura 21.11.
F. VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON EL C-SPEAK
APHASIA
Para valorar la funcionalidad de las actividades comunicativas en la vida diaria,
recomendamos que el paciente se evalúe por medio de un abanico de pruebas
como las siguientes:
- Prueba de información biográfica. Al paciente se le pide que responda a un
conjunto de preguntas biográficas personales sobre su familia, trabajo, lugar
de nacimiento, etcétera.
- Prueba de descripción de dibujos. Al paciente se le pide que describa foto­
grafías que representan un actor realizando una acción sencilla con un
objeto.
- Prueba de descripción de un suceso. El paciente mira un vídeo de cinco minu­
tos y debe describir lo que sucede a otra persona que no ha visto el vídeo.
- Breve conversación telefónica. El paciente debe expresar y pedir cierta infor­
mación por teléfono a otra persona del entorno clínico.
- Prueba de correspondencia escrita. Al paciente se le pide que produzca bre­
ves muestras de escritura, como una felicitación de cumpleaños a un/a
hermano/a.
370 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Actor Acción Objeta (otros) Objeto (otros)
1. Estímulo Ed Ir Ofic. correos
Elección de la categoría / G G
Pasar páginas/subcategorías G
Pasar páginas/subcategorías
Elección del símbolo / G
2. Estímulo Mary Comprar Vino Por favor
Elección de la categoría / / /
Pasar páginas/subcategorías G
Pasar páginas/subcategorías
Elección del símbolo / G / /
Figura 21.11. Ejemplo de hoja de respuesta para el C-Speak Aphasia.
Los pacientes deberían evaluarse tanto con el ordenador como sin el orde­
nador para determinar los beneficios funcionales derivados del uso del C-Speak
Aphasia, en oposición a otras modalidades comunicativas.
G. ESTUDIO DE LAS CONSECUENCIAS DEL
C-SPEAK APHASIA
Hay actualmente en curso un estudio serio, con el fin de valorar el impacto
del entrenamiento con el C-Speak Aphasia, en la comunicación funcional con
enfermos que presentan afasia no-fluida. Durante la realización de su desa­
rrollo, el C-Speak Aphasia se utilizó con 20 pacientes que presentaban una afa­
sia no-fluida de moderada a intensa; 15 de estos aprendieron a usar el C-Speak
Aphasia tras recibir 48 horas de largas sesiones. Además, 12 tenían el C-Speak
Aphasia en los ordenadores personales de casa. Los pacientes con ordenado­
res se definieron como «buenos receptores» en el uso del C-Speak Aphasia para
comunicarse con los miembros familiares en situaciones cara-a-cara, así como
en la comunicación telefónica; cinco pacientes usaron el C-Speak Aphasia como
asistente para enviar mensajes con el correo electrónico. No obstante, cinco de
los 20 pacientes no fueron capaces de utilizar el C-Speak Aphasia como ayuda
para comunicarse, a pesar de que recibieron aproximadamente el mismo entre­
namiento. Aunque progresaron y superaron diferentes niveles de manera simi­
lar a los buenos receptores, no fueron capaces de integrarse en el uso del pro­
grama para comunicar información nueva en una forma de intercambio más
conversacional. No existieron diferencias evidentes entre los buenos recepto­
res en oposición a los malos receptores ante tests afásicos estandarizados. Uno
de estos últimos era zurdo y presentaba una lesión en el hemisferio derecho;
otro presentaba un daño cerebral bilateral, consecuencia de un antiguo abs­
ceso cerebral, y aún un tercero presentaba afasia progresiva prima­
ria. Hipotetizamos que las alteraciones en el control ejecutivo del inicio de la
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA... 371
comunicación también pueden explicar, al menos parcialmente, las dificultades
experimentadas por sujetos en el grupo de receptores malos. Esta hipótesis
se está evaluando actualmente.
BIBLIOGRAFÍA
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SEXTA PARTE__________
PROGRAMAS TERAPÉUTICOS
PARA MEJORAR LA
COMPRENSIÓN AUDITIVA
TRATAMIENTO PARA
LA AFASIA DE WERNICKE
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO
PARA LA AFASIA DE WERNICKE
El objetivo funcional del Tratamiento para la Afasia de Wernicke (TAW1) con­
siste en mejorar la capacidad de los sujetos con afectación de moderada a inten­
sa, para comprender mensajes orales en los contextos y situaciones de la vida
diaria.
II. CANDIDATOS AL TRATAMIENTO PARA
LA AFASIA DE WERNICKE
Las personas que es más probable que respondan bien al TAW presentan las
siguientes características, determinadas a partir de las puntuaciones obtenidas en
los tests estandarizados de la afasia2:
—Una clasificación de afasia de Wernicke moderada/intensa.
—Una alteración en la comprensión auditiva de moderada a importante, inclu­
so para palabras aisladas.
—Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repetir palabras aisla­
das, sintagmas y oraciones.
—Una relativa preservación de la comprensión lectora de palabras aisladas.
—Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas palabras con una espe­
cial carga emotiva.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL TRATAMIENTO
PARA LA AFASIA DE WERNICKE
Utilizando la estructura conceptual de la terapia afásica presentada en el capí­
tulo 12, el TAW puede conceptualizarse como un método que trabaja dentro de
1 En inglés, TWA (Treatment for Wernicke's Aphasia).
2 Los tests específicos y los niveles de puntuación utilizados para determinar los candidatos al TAW
se describen en el apartado «Metodología del Tratamiento para la Afasia de Wernicke».
376 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
la modalidad del habla, utilizando una capacidad relativamente buena para com­
prender palabras escritas como trampolín para mejorar la comprensión de pala­
bras orales. Para hacer esto, el TAW construye un puente entre la pobre com­
prensión de mensajes orales por parte de los pacientes y la necesidad de
comprender tales mensajes en la forma en que aparecen en las situaciones de la
vida diaria (Fig. 22.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL
TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE
Como se describió en el capítulo 4, la afasia de Wernicke se caracteriza por
una producción fluida, con abundantes parafasias, junto a un problema nota­
ble en la evocación léxica y unas comprensión auditiva y repetición pobres. Ade­
más, señalamos que la producción verbal de estos pacientes se realiza, fre­
cuentemente, de forma copiosa y rápida -un fenómeno conocido como
«logorrea» y que se produce sin el autocontrol de los errores y sin apreciar la
imposibilidad de su comprensión por parte de los oyentes; no obstante, no
mencionamos que algunos pacientes con afasia de Wernicke también presen­
tan una «logorrea anosognósica» rápida, desenfrenada y generalizada, que se
manifiesta en respuestas veloces e impulsivas con muy poca conciencia de la
existencia de dificultades en la ejecución. Esta conducta hace que estos pacien­
tes sean muy difíciles de evaluar, incluso con valoraciones cognitivas no-lin­
güísticas, aunque un terapeuta experimentado podría tener estrategias para
controlar esta conducta y confiar en que los resultados de las pruebas serán
fidedignos y válidos.
Figura 22.1. Tratamiento para la Afasia de Wernicke: trabajar positivamente dentro de
la modalidad del habla.
TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE 377
Dadas las dificultades de los terapeutas para evaluar pacientes con afasia de
Wernicke, no es sorprendente que el tratamiento de este trastorno haya ido
modificándose. Para convertirse en comunicadores efectivos, estos sujetos nece­
sitan mejorar sus capacidades en dos aspectos: la producción oral y la com­
prensión de mensajes orales. Por el contrario, muchos sujetos con otras formas
de afasia (p. ej., afasia anómica, afasia motora transcortical) presentan proble­
mas comunicativos que afectan principalmente sólo a uno de esto trastornos.
En este capítulo, presentamos un método para mejorar la comprensión audi­
tiva en un subgrupo de pacientes con afasia de Wernicke, es decir, aquéllos con
una capacidad relativamente preservada para entender palabras presentadas bajo
la modalidad escrita [Nota: estos pacientes, por lo general, presentan una lesión
confinada al lóbulo temporal o con una mínima extensión hacia el lóbulo parie­
tal). Para una discusión del enfoque terapéutico para la afasia de Wernicke, cen­
trado tanto en los problemas de producción oral como en los de comprensión
oral, recomendamos Marshall (2001).
Nielson, Schutz, Crobin y Crittsinger (1948) señalaron que si se le enseña a
leer, a escribir y a realizar cálculos, un paciente con afasia sensorial (Wernicke)
automáticamente reaprenderán el lenguaje oral. Esta observación se puso a prue­
ba, en parte, por Ulatowska y Richardson (1974), con un paciente que había fra­
casado en mostrar alguna respuesta significativa ante las «técnicas tradicionales»
(p. ej., señalar objetos y dibujos a la orden). Al igual que algunos pacientes con
afasia de Wernicke, la comprensión lectora de este paciente era significativamente
mejor que la comprensión auditiva, por lo que Ulatowska y Richardson desarro­
llaron un programa de desbloqueo, en el que se utilizaban estímulos escritos
como representación estable para reforzar los estímulos auditivos. La jerarquía
de este tratamiento en el programa de desbloqueo, es la siguiente: a) secuenciar
una serie de palabras escritas en oraciones; b) emparejar estímulos escritos con
dibujos; c) señalar estos estímulos escritos ante una instrucción oral; d) señalar
palabras aisladas dentro de oraciones; e) señalar dibujos asociados a oraciones;
f) responder a preguntas sobre las oraciones, y g) proporcionar una descripción
oral de los dibujos. Una comparación en las puntuaciones de los tests pre- y pos­
tratamiento demostró una mejoría en la comprensión auditiva y lectora, así como
en la expresión verbal.
Según nuestra propia experiencia con afásicos de Wernicke, se observa que
en la realización de un test de comprensión auditiva, algunos sujetos son capa­
ces de comprender los estímulos orales y de identificar de forma correcta estos
estímulos cuyos nombres, además, pueden repetir cuando exploran visualmente
una elección pictórica; como la repetición de los estímulos no es parte de la tarea,
esta conducta debe anotarse como habla «incidental», en oposición al habla pro-
posicional, en la que una persona se ve obligada a producir una respuesta ver­
bal correcta. Por el contrario, las palabras que los enfermos se repiten incorrec­
tamente a sí mismos cuando examinan los dibujos son, normalmente, no
comprendidas. Esta observación nos recuerda el proceso que Jones y Wepman
(1961) denominaron reaudiáón, es decir, transmisión de estímulos recibidos inter­
namente en respuestas verbales que provocan la comprensión de la palabra. Estos
378 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
investigadores realizaron un análisis factorial de los componentes de la actuación
lingüística en la afasia y encontraron una relación positiva entre la capacidad para
repetir oralmente y la capacidad para señalar un estímulo visual denominado por
el examinador. Este hallazgo indica que Jones y Wepman no estudiaron pacien­
tes con afasia sensorial transcortical, pues éstos pueden repetir impecablemente
palabras aisladas sin captar su significado. Luria (1980) se refirió a este último
fenómeno como «extinción del significado de la palabra» o alienación del signifi­
cado a partir de la representación acústica de la palabra, anotando que es un pro­
blema muy diferente del que podemos observar en pacientes con lesiones en las
áreas corticales implicadas en el análisis de los estímulos percibidos auditivamente,
incluyendo el área de Wernicke.
En nuestra búsqueda para mejorar la capacidad de comprensión de nues­
tros pacientes con afasia de Wernicke, uno de nosotros con un colega (NHE y
Patricia Fitzpatrick) desarrollamos un enfoque terapéutico, basado en la evi­
dencia de que la capacidad para repetir oralmente estímulos presentados puede
vincularse con la capacidad para procesar o comprender estos estímulos. Como
Ulatowska y Richardson (1974), utilizamos estímulos escritos como represen­
tación estable para reforzar el estímulo auditivo. Así, para nuestro programa,
era importante que los candidatos presentaran una buena comprensión de
palabras escritas aisladas, como se puede demostrar a partir del subtest de lec­
tura (emparejamiento de palabras escritas con dibujos) del Test de Boston para
el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Good-
glass y Kaplan, 1983). Este método, que denominamos Tratamiento para la Afa­
sia de Wernicke, sigue un progreso específico para los estímulos trabajados,
iniciándose en la comprensión lectora y avanzando hacia la lectura oral,, la repe­
tición oral y la comprensión auditiva. Aunque no se ha llevado a cabo ningún
estudio formal sobre este programa en la afasia, nosotros lo hemos utilizado
para tratar a varios sujetos que presentaban afasia de Wernicke con buenos
resultados (ver el caso descrito más abajo, en el apartado de valoración de la
respuesta terapéutica) y, por esto, lo ofrecemos aquí para ensayarlo con otros
candidatos.
V. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO PARA
LA AFASIA DE WERNICKE
A. VISIÓN GENERAL
El TAW es un método diseñado para mejorar la comprensión auditiva, basa­
do en el concepto de reaudición y en la ¡dea de que las palabras que se repiten
correctamente podrán ser entendidas. El TAW utiliza la modalidad más preserva­
da (comprensión lectora) para proporcionar una representación estable de las
palabras que se usan como estímulos. Las palabras escritas que se comprenden
se utilizan para estimular la lectura oral y, a continuación, aquéllas que presentan
TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE 379
una ejecución exitosa al leerse en voz alta, se presentan oralmente para que se
repitan y para que, por medio de una tarea de señalización de dibujos, se com­
prendan auditivamente. Los estímulos del TAW se identifican de una forma simi­
lar a la que se observa en el Control Voluntario de Producciones Involuntarias
(CVPI; ver capítulo 14) hasta que el paciente es capaz de manejar pares mínimos
de palabras (es decir, palabras que difieren sólo en un fonema).
B. PRETEST PARA ESTABLECER LOS CANDIDATOS
Y DETERMINAR LA LÍNEA BASE DE EJECUCIÓN
EN EL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE
Como su nombre indica, el Tratamiento para la Afasia de Wernicke (TAW) es
un enfoque terapéutico específico para un síndrome (ver el capítulo 4 para una
descripción de la afasia de Wernicke). Además, el TAW sólo es apropiado para
personas que presentan una afasia de Wernicke de moderada a intensa (es decir,
aquéllos que presentan alguna dificultad en el procesamiento, incluso de pala­
bras aisladas, en la modalidad auditiva). Junto a estas características, los can­
didatos al TAW deben demostrar una capacidad relativamente buena en la com­
prensión de estímulos escritos, al menos para palabras aisladas (capacidad que
se puede demostrar mediante el emparejamiento de palabras escritas y dibu­
jos) y alguna capacidad para leer en voz alta palabras aisladas visualizables
(imaginables o concretas).
Para establecer que una persona es un buen candidato para el TAW y para
documentar qué niveles se tomarán como base de ejecución (preterapia), deben
tenerse en cuenta los siguientes criterios:
- Diagnóstico de afasia de Wernicke de moderada a grave, como indican los
resultados de la clasificación de la afasia de los Aphasia Diagnostic Profiles
(ADP; Helm-Estabrooks, 1992), gracias a las puntuaciones estándares en las
pruebas de evocación léxica, longitud de la frase, comprensión auditiva y
repetición. El promedio de severidad de la afasia en los ADP debe ser igual
o menor al percentil 35.
- Una puntuación global en la prueba de comprensión auditiva no mayor
del percentil 35 en el TBDA para la actuación combinada en todos los
subtests de comprensión auditiva (discriminación de palabras, identifica­
ción de partes del cuerpo, órdenes y material ideativo complejo) y una
puntuación no mayor del percentil 45 en el subtest específico de discri­
minación de palabras.
- Una puntuación global en el subtest de repetición del TBDA no mayor del
percentil 35.
- Una capacidad relativamente preservada en la comprensión lectora de
palabras aisladas, gracias a la evidencia de una puntuación igual o supe­
rior al percentil 50 en el subtest de emparejamiento palabra-dibujo del
TBDA
380 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
—Una capacidad para leer en voz alta al menos cuatro de las 15 palabras
siguientes:
Agua Sal Engullir Pistola Fuego
Pulmón Dinero Fumar Policía Escuela
Bebida Iglesia Luchar Hotel Pastillas
Nota: estas palabras, así como las presentadas durante la terapia con el
TAW, siempre se presentan en minúscula para que la configuración de
palos ascendentes y descendentes se preserve. E)e hecho, el lector debe
haber notado que todas las palabras listadas son configuracionales, una
variable que con frecuencia mejora los rendimientos de la lectura en pacien­
tes con afasia. De forma similar, algunas palabras distintivas como «leer»
que presentan dobles letras se leen en voz alta a menudo correctamente.
- La documentación sobre el estado de la comunicación funcional en una
situación natural, como se determina a partir del Cuestionario de Comuni­
cación presentado en el capítulo 13, debe rellenarse al menos por dos per­
sonas cercanas al paciente.
C. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL TRATAMIENTO
PARA LA AFASIA DE WERNICKE Y PRESENTACIÓN
DE LOS ESTÍMULOS
La preparación de un programa con el TAW comienza con la identificación de
un corpus de palabras (escritas en minúscula) que el paciente debe poder, prime­
ro, emparejar con su representación pictórica y, segundo, leer en voz alta de forma
correcta. Así, es importante que todas las palabras utilizadas en el TAW se pue­
dan dibujar. Por lo general, incluso un tosco dibujo sería suficiente para transmi­
tir el significado de las palabras, y es más rápido dibujar los estímulos de la prue­
ba que usar un programa computerizado que tan sólo es una fuente de dibujos.
La determinación de la comprensión lectora comienza con la presentación de
dibujos que se asocian con palabras de uso frecuente y de gran emotividad (o
incluso palabras poco habituales con una configuración única como «zoo»). La
tarea consiste en emparejar las palabras con sus dibujos correspondientes, usan­
do conjuntos de seis estímulos (el dibujo estímulo y cinco para despistar).
Nota: los estímulos para despistar deberían cambiarse y elegir estímulos
relacionados semántica o fonológicamente con la palabra pretendida (p. ej.,
para el dibujo de un sol = {sal, luna, planeta, sol, col, zoo}).
TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE 381
Cualquiera de las 15 palabras utilizadas para determinar los candidatos al TAW,
que se deben leer en voz alta, puede servir como punto de inicio. De igual forma,
las palabras listadas en el apéndice del capítulo 14 pueden servir como estímulo
inicial. De sesión a sesión, la lista de palabras debe ir ampliándose: las respuestas
orales incorrectas del propio paciente que son palabras reales, se pueden usar igual
que en el protocolo del Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI).
D. PROCEDIMIENTOS PASO A PASO
Visión general
El formato del TAW consiste en el establecimiento de una base de ejecución y
en cuatro pasos terapéuticos organizados jerárquicamente. La base de ejecución
es útil para determinar la capacidad del paciente para comprender las palabras
emitidas oralmente. Si éste puede señalar la representación pictórica correcta del
estímulo oral, esa palabra no requerirá tratamiento. Cada palabra que no se iden­
tifique de forma correcta, de acuerdo con la base de ejecución, se tendrá en cuen­
ta en la jerarquía paso a paso. Si el paciente fracasa en un paso con un estímulo
particular, deben anotarse las características de esa respuesta incorrecta, dejar de
¡ado el estímulo para una presentación futura e introducir un nuevo estímulo en
el paso 1. La tarea del TAW se realiza en el siguiente orden:
- Paso base de ejecución. Selección de la representación pictórica de la palabra
a partir de un grupo de seis dibujos y después de oír el estímulo emitido
oralmente por el terapeuta. Si el estímulo se comprende de forma correcta
(gracias a la evidencia de la identificación apropiada del dibujo) se introdu­
ce otro nuevo; si no, se avanza hacia los pasos del tratamiento.
- Pasos del tratamiento. Cada paso debe completarse de forma correcta antes
de avanzar hacia el siguiente:
• Paso l (comprensión lectora). Emparejar una palabra escrita en letras minús­
culas con su representación pictórica presentadas en una disposición de
seis dibujos (uno correcto y cinco para distraer).
• Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estímulos.
• Paso 3 (repetición). Repetir las palabras después de que las pronuncie el
examinador sólo con la ayuda del dibujo (es decir, sin estímulos escritos).
• Paso 4 (comprensión auditiva). Seleccionar de forma correcta la represen­
tación pictórica de un grupo de seis para cada palabra, después de oír la
palabra emitida por el terapeuta (sin ayuda de estímulos escritos).
Nota: deben transcribirse todas las respuestas verbales incorrectas, y deben
anotarse todas las elecciones de un dibujo incorrecto. Las respuestas ora­
les incorrectas que sean palabras reales se usarán como estímulos en las
siguientes sesiones.
3 8 2 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
E. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN
Y CARACTERIZACIÓN GRÁFICA DEL PROGRESO
Puede usarse una hoja de puntuación (respuesta) en la que aparezca la lista de
las palabras y las respuestas en cada paso para observar gráficamente los pro­
gresos realizados con el programa del TAW. Después de que un estímulo se haya
identificado correctamente en presentación oral (paso 4) en dos sesiones sucesi­
vas, se elimina de la lista y se añade un nuevo estímulo. Si la lista de las palabras
trabajadas con éxito (el paso 4 es correcto después de dos sesiones) no se incre­
menta regularmente, entonces, o bien el programa necesita alguna modificación,
o bien es inapropiado para ese paciente; no obstante, si los terapeutas se atienen
a los criterios para seleccionar a los candidatos y al protocolo de tratamiento, la
probabilidad de que el TAW sea inapropiado para un paciente es mínima.
F. VALORAR LA GENERALIZACIÓN DE LA RESPUESTA
AL TRATAMIENTO
Tras aproximadamente unas 10 sesiones con el TAW, los tests utilizados al ini­
cio para determinar si una persona es o no un candidato para la terapia deben
volver a realizarse. Podría ser necesario modificar alguna de las 15 palabras que
han servido de estímulo para el pretest con lectura oral, porque se pueden haber
introducido como estímulos en el tratamiento.
Una respuesta exitosa al TAW provocará una significativa mejoría generaliza­
da en la ejecución del paciente de los subtests de comprensión auditiva de tests
estandarizados como los ADP o el TBDA, en comparación con las puntuaciones
iniciales del pretest Un progreso de dos o más puntos en cualquier subtest están­
dar que evalúe la intensidad de la afasia (p. ej., en los ADP) es evidencia de una
mejoría estadísticamente significativa. Además, es posible que esta mejoría signi­
ficativa en las puntuaciones ante subtests de comprensión auditiva provoque un
cambio en la clasificación del paciente, pasando a considerarse una afasia de con­
ducción, es decir, un síndrome menos grave (ver el capítulo 4 para una descrip­
ción de la afasia de conducción).
Si se obtienen múltiples bases de ejecución para demostrar una falta o un
mínimo de mejoría antes de la terapia con el TAW, la evidencia de su efectividad
específica será más convincente. Uno de nuestros pacientes, p. ej., había sido
tratado en 36 sesiones terapéuticas en un hospital de rehabilitación, inmediata­
mente después de sufrir la lesión cerebral. Cuando abandonó el hospital, pre­
sentaba, en las tareas combinadas del TBDA de discriminación de palabras, iden­
tificación de partes del cuerpo y material ideativo complejo, una puntuación
situada en el percentil 11. Durante los tres meses siguientes no recibió terapia y,
a continuación, entró en nuestro programa. En el momento de iniciar el pro­
grama, encontramos que su puntuación global para los tres subtests mencio­
nados había alcanzado el percentil 21 (una ganancia de 10 puntos percentiles).
A los cinco meses después de la instauración del daño cerebral, inició el TAW y,
TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE 383
tras 18 sesiones, su puntuación global alcanzó ahora el percentil 43 (una ganan­
cia de 22 puntos percentiles). No obstante, lo más contundente fue el hecho de
que su puntuación era cero (percentil 10) en el subtest de material ideativo com­
plejo tras las 36 sesiones iniciales en el hospital, cero después de los dos meses
siguientes sin tratamiento y ahora, tras 18 sesiones con el TAW, había ganado
cinco puntos (percentil 50) en este subtest de comprensión de oraciones/párra­
fos, mostrando un claro beneficio del tratamiento después del período de lenta
recuperación espontánea.
Como es importante documentar la mejoría en la comunicación funcional con
el TAW, recomendamos que las dos o más personas que rellenen el Cuestionario
de Comunicación vuelvan a valorar al paciente interaduando con las situaciones
de la vida diaria. Así, las puntuaciones de la pre- y la posterapia pueden sumarse
y compararse.
Nota: tras un seguimiento exitoso de un paciente particular con el TAW,
los terapeutas podrían utilizar los mismos estímulos desarrollados para
el TAW como estímulos para pruebas de denominación.
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UN ENFOQUE
COGNITIVO PARA
INCREMENTAR LA
COMPRENSIÓN AUDITIVA
I. UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR
LA COMPRENSIÓN AUDITIVA
El Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva (ECICA1) es
un método de entonación que actualmente se encuentra en fase de investigación.
Aunque la metodología para el ECICA no se ha desarrollado todavía como la de
otros programas de terapia afásica, lo presentamos aquí porque algunos estu­
dios preliminares que se han realizado, utilizando este enfoque, han conseguido
resultados favorables.
II. OBJETIVO FUNCIONAL DEL ENFOQUE COGNITIVO
PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA
El objetivo funcional del ECICA consiste en mejorar la comprensión de los men­
sajes emitidos oralmente en contextos naturales y en la situaciones de la vida diaria.
III. CANDIDATOS AL ENFOQUE COGNITIVO PARA
INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA
En nuestro trabajo piloto con el ECICA hemos encontrado que una buena res­
puesta a este enfoque produce diversas mejorías: a) en la capacidad para com­
prender palabras aisladas oralmente, hacer peticiones y en el discurso, todo esto
valorado a partir de tests formales de la afasia; b) en la capacidad comunicativa
de la vida diaria, valorado a partir de cuestionarios, y c) en la cognición, valorado
por tests cognitivos estandarizados. Algunos estudios preliminares muestran que
los pacientes que se pueden beneficiar de este enfoque presentan las siguientes
características, también valoradas mediante tests estandarizados como se descri­
be en la tabla 23.1 (presentada más adelante):
—Buen estado de alerta y resistencia sin signos de notable fatiga.
—Déficit de comprensión auditiva de moderado a intenso.
1 En inglés, CAI AC (Cognitive Approach to Improving Auditory Comprehension).
386 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
— Problemas cognilivos no-lingüísticos moderados.
- Buena capacidad perceptiva visual.
- Capacidades grafomotoras básicas adecuadas.
—Buena capacidad para trabajar de forma independiente en las tareas enco­
mendadas para casa.
IV. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL ENFOQUE
COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA
COMPRENSIÓN AUDITIVA
Utilizando la estructura conceptual de la terapia afásica presentada en el capí­
tulo 12, el ECICA puede conceptualizarse como un método que trabaja con las
capacidades cognitivas fuera de la modalidad del habla para construir un puen­
te, entre una capacidad pobre/moderada en la comprensión de los mensajes ora­
les y la necesidad de comprender tales mensajes en la forma en que aparecen en
los contextos y situaciones de la vida diaria (Fig. 23.1).
V. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
DEL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR
LA COMPRENSIÓN AUDITIVA
A. COMPRENSIÓN AUDITIVA Y AFASIA
La capacidad para comprender el habla es fundamental en la comunicación
funcional. En ningún aspecto se hace más evidente esto que en el trastorno afá-
sico, pues el déficit de comprensión auditiva es un síntoma principal. Los proble­
mas abarcan desde un leve problema en la comprensión del habla narrativa ante
estímulos de difícil procesamiento, a problemas importantes para comprender
palabras aisladas y breves órdenes o instrucciones sencillas. Una marca distintiva
de la capacidad para comprender en la afasia es la variabilidad: incluso las per­
sonas con afasia que presentan déficit severos en la comprensión auditiva, mues­
tran una variabilidad en la comprensión de palabras y sintagmas. Esta variabili­
dad siempre ha atraído el interés de los afasiólogos, quienes han estudiado los
déficit en la comprensión auditiva, tanto desde la perspectiva de la investigación
científica como desde la intención de ayudar a los sujetos afásicos en la recupe­
ración de la capacidad alterada.
A principio del siglo xx, Arnold Pick argumentó que la comprensión auditi­
va debería tratarse como una capacidad específicamente lingüística (como se
cita en Coodglass, 1993). No obstante, durante los últimos 20 años, se está
constatando que, en sujetos con afasia, intervendrían en la ejecución de tareas
lingüísticas otros aspectos de la cognición.
UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA 387
Figura 23. 7. Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva: trabajar
positivamente fuera de la modalidad del habla.
En un artículo de 1981, Helm-Estabrooks sugirió que ciertas variables extrínse­
cas, como la atención, la búsqueda y la selección visual, y la memoria verbal, pue­
den influir en la actuación afásica en tests de comprensión auditiva. Para investi­
gar la relación entre estas capacidades, se pidió a 21 pacientes con afasia que
presentaban un déficit severo en la comprensión auditiva que señalaran los mis­
mos 10 estímulos que aparecían en tres condiciones: primera, dibujos de cada
estímulo en fichas individuales; segunda, dibujos de todos los estímulos en una
única ficha; y, tercera, objetos a localizar alrededor de la sala de examen. Como
grupo, los pacientes actuaban significativamente mejor cuando debían señalar los
objetos dibujados (condiciones 1 y 2) que cuando debían señalar los mismos estí­
mulos en el entorno (condición 3). Para explicar esto, se argumentó que el seña­
lar objetos en una habitación requiere un mayor escáner y selección visual, así
como un mayor mantenimiento del estímulo auditivo en la memoria de trabajo,
en relación con la identificación de un estímulo dibujado en fichas. El valor de este
estudio consiste en que demuestra que la ejecución en una tarea o test de com­
prensión auditiva requiere algo más que el procesamiento lingüístico: también es
necesaria la coordinación de varias capacidades cognitivas, incluyendo la capaci­
dad visuoespacial, la atención y la memoria de trabajo.
Las deficiencias en la atención y en la memoria de trabajo en sujetos afásicos
pueden explicar (al menos parcialmente) las cinco clases de déficit en la com­
prensión auditiva descritos por Brookshire (1974):
—lento tiempo de incremento. Las porciones iniciales de un mensaje nuevo
se eliminan, o existe una ejecución mejor en los últimos estímulos en un
388 MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
subtest, o se produce una mejor actuación en oraciones redundantes que
en palabras aisladas.
- Acumulación de ruido. La respuesta es más correcta en las porciones inicia­
les de un mensaje en relación con las siguientes y puede deteriorarse pro­
gresivamente a lo largo de la sucesión de estímulos, especialmente por un
factor de complejidad.
- Déñcit de retención. Los problemas aparecen en los mismos lugares en todos
los mensajes.
- Déficit en la capacidad de información. La ejecución puede variar de forma
muy extensa dentro de un mensaje, dependiendo de si un sujeto todavía
está procesando la información antigua cuando la nueva ya se le está pre­
sentando.
- Impercepción auditiva intermitente. El procesamiento aparece gradual­
mente y se desvanece de forma intermitente, provocando una ejecución
impredecible.
B. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS EN LA COMPRENSIÓN
AUDITIVA DE PERSONAS AFÁSICAS
Brookshire (1974) sugirió diversas técnicas para remediar los problemas en la
comprensión auditiva, que él mismo describió, asociados a la afasia. Entre éstas
se encuentran el uso de señales de advertencia, el incremento gradual en longi­
tud y complejidad, el descenso gradual de los intervalos con pausas entre estí­
mulos sucesivos y la inserción de pausas dentro de los mensajes (comenzando
con pausas largas y variando hacia pausas más cortas). La mayoría de estas suge­
rencias se pueden calificar como manipulación de variables no-lingüísticas.
Veinte años después de las observaciones de Brookshire, Holland (1994) for­
muló las siguientes preguntas: ¿Pueden ser mitigados los déficit subyacentes que
bloquean la capacidad del paciente para comunicarse? ¿Sería un foco de interés
dirigirse hacia déficit más extensos que los propiamente lingüísticos, como la
memoria de trabajo, los déficit en la atención, la perseveración, etc.? Algunos
ejemplos de enfoques terapéuticos que nacen de esta perspectiva son el Trata­
miento de la Perseveración Afásica y la Terapia de Acción Visual. Ambos enfo­
ques, aunque son lingüísticamente relevantes, llevan implícita la presunción de
que algunos aspectos modificables de una conducta originada por una lesión
cerebral, no son específicos de la afasia y que sólo gracias a su modelación se
pueden obtener beneficios fructíferos y avances en el lenguaje (p. 278).
A pesar de la creciente evidencia de que los problemas cognitivos no-lingüís-
ticos interactúan con los problemas de comprensión afásicos, existen pocas inves­
tigaciones sobre los efectos que el trabajo cognitivo no-lingüístico puede ejercer
sobre la capacidad de comprensión auditiva en pacientes con afasia de origen
vascular. La aproximación tradicional para rehabilitar la comprensión auditiva en
la afasia consiste en la «estimulación» lingüística, una aproximación defendida por
Schuell, Jenkins y Jiménez-Pabón (1964), que implica tareas como señalar obje­
UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA 389
tos cuando se les dice el nombre, seguir órdenes y responder a preguntas. Duffy
(1994) definió la estimulación como «un enfoque terapéutico que emplea una esti­
mulación auditiva fuerte, controlada e intensa, de los sistemas simbólicos daña­
dos, como herramienta principal para facilitar y maximizar la reorganización y
recuperación del lenguaje en los pacientes» (p. 148).
Tras revisar los métodos lingüísticos utilizados en el tratamiento de la com­
prensión auditiva, Rosenbek, LaPointe y Wertz (1989) apuntaron que «está por
hacer la mayoría del trabajo sobre los beneficios relativos de las estrategias
terapéuticas» (p. 162). En este mismo año, Princs, Schoonen y Vermeulen (1989)
publicaron un estudio comparando el «enfoque de estimulación tradicional» (no
descrito por los autores) con su propio programa «sistemático», un programa
que estaba formado por 28 tareas organizadas en cuatro niveles: a) no-verbal;
b) fonológico; c) léxico-semántico, y d) morfosintáctico. Tras aproximadamen­
te cinco meses (40 horas de terapia), ni la estimulación tradicional ni la aproxi­
mación sistemática produjeron claros efectos en la recuperación de 32 pacien­
tes con afasia.
A pesar de que existe una incertidumbre sobre los efectos de la aproximación
de la estimulación auditivo/lingüística en la mejoría de los problemas de com­
prensión de pacientes afásicos, continúa siendo el método que los especialistas
en rehabilitación eligen. Por el contrario, nosotros creemos que los métodos no-
verbales usados con pacientes con afasia global han proporcionado una mejoría
en su comprensión auditiva, a pesar de que estos métodos se llevan a cabo en
silencio. El primero, el sistema de Comunicación Visual (VIC; ver capítulo 21), estu­
diado por Cardner, Zurif, Berry y Baker (1976), utilizaba objetos reales y tarjetas
que mostraban dibujos sencillos, arbitrarios o representativos, para trabajar con
pacientes que llevaban a cabo un conjunto de tareas como el seguimiento a la
orden