Lsd az tmutatt a 4.

oldalon

MIGRNS MUNKAVLLALK
SZOCILIS BIZTONSGVAL
FOGLALKOZ IGAZGATSI BIZOTTSG

E 401

(1)

A CSALD SSZETTELRE VONATKOZ IGAZOLS A CSALDI JUTTATSOK ODATLSNEK ALKALMAZSBAN

1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90.; 91.; 92. cikk
A. Igazols krse
1.

n Alkalmazott szemly
n nll vllalkoz szemly

n rvt tmogat szemly

n rva

n Nyugdjas (alkalmazotti rendszer) (4)

n Nyugdjas (nll vllalkozi rendszer) (4)

1.1. Vezetknv (1a)

....................................................................................................................................................................................................................................

Elz nevek (1a)

1.2. Utnevek

Szletsi hely (2)

............................................................................... ............................................................................ ...................................................................

1.3. Szletsi id

Nem

llampolgrsg

............................................................................... ............................................................................ ...................................................................

1.4. Trsadalombiztostsi azonost jel (3) .............................................................................................................................................................

1.5. Szemlyi llapot

n egyedlll
n elvlt

n hzas
n kln l (5)

n zvegy
n egyttls (6) (7)

1.6. Csaldtagok cme a tartzkodsi orszgban:

Utca .......................................................................................................................................... Hzszm.............................................................
Irnytszm ............................. Vros .............................................................................. Orszg ...............................................................

2.

n Hzastrs
n Tll szl (8)

n Dolgoz vagy nyugdjas szemlytl elvlt

n Egytt l trs (6) (7)

2.1. Vezetknv (1a)

....................................................................................................................................................................................................................................

Elz nevek (1a)

2.2. Utnevek

Szletsi hely (2)

............................................................................... ............................................................................ ...................................................................

2.3. Szletsi id
.....................................

Nem

llampolgrsg

Trsadalombiztostsi azonost jel (3)

.....................................

........................................................

.................................................................................

2.4. Csaldtagok cme a tartzkodsi orszgban:

Utca .......................................................................................................................................... Hzszm.............................................................
Irnytszm ............................. Vros .............................................................................. Orszg ...............................................................
2.5. Keres foglalkozst folytat:

3.

n Igen

n Nem

n Szemly(ek), nem hzastrs, akinek a hztartsban a csald tagjai lnek

3.1. Vezetknv (1a)

....................................................................................................................................................................................................................................

Elz nevek (1a)

3.2. Utnevek

Szletsi hely (2)

............................................................................... ............................................................................ ...................................................................

3.3. Szletsi id
.....................................

Nem

llampolgrsg

Trsadalombiztostsi azonost jel (3)

.....................................

........................................................

.................................................................................

3.4. Csaldi kapcsolat a gyermekkel vagy gyermekekkel .....................................................................................................................................

3.5. Csaldtagok cme a tartzkodsi orszgban:
Utca .......................................................................................................................................... Hzszm.............................................................
Irnytszm ............................. Vros .............................................................................. Orszg ...............................................................
3.6. Keres foglalkozst folytat

n Igen

n Nem

E 401
4.

Csaldtagok, akik utn a csaldi juttatst krik, s akik a 2. vagy 3. mezben megnevezett szemllyel egytt lnek

Vezetknv

Utnevek

Szletsi id (9)

Rokonsgi fok (10)

Lakhely

Trsadalombiztostsi azonost jel (3)

............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................

............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................
............................ ........................ .................................... ........................................ ....................... ............................................................................

5.

A csaldi juttats odatlsben illetkes intzmny neve s cme

5.1. Nv: ........................................................................................................................................................................................................................

5.2. Cm: (11) ..................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

5.3. gyirat hivatkozsi szma .................................................................................................................................................................................

E 401
B. Igazols
Ennek a formanyomtatvnynak a B. rszt a csaldtag tartzkodsi orszgban a npessg-nyilvntart hivatalnak vagy a
szemlyi llapot gyben illetkes hatsgnak vagy kzigazgatsi szervnek kell kitltenie (13).
6.

A csald sszettele, amelyben a 4. mezben megnevezett csaldtagok lnek

Vezetknv (1a)

6.1.

Szletsi id (9)

Utnevek

Rokonsgi fok (10)

1.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

2.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

3.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

4.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

5.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

6.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

7.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

8.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

9.
................................................ ................................................ ........................................ ....................................................................................

10.
6.2.

szrevtelek (13)
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

7.

Adatok, melyeket a nyomtatvnynak a dn, izlandi vagy norvg intzmnyekhez val kldsekor kell szolgltatni ( 14)

7.1. A szli felgyeletet gyakorl szemly

....................................................................................................................................................................................................................................

7.2. A gyermekek eltartsa kzalapokbl

n fizetve

n nincs fizetve

n meghalt(ak)
n nem halt(ak) meg (15)
7.3. A gyermekek anyja s/vagy apja
Ha nem l, az elhallozs idpontja ..................................................................................................................................................................
7.4. A gyermekek anyja s/vagy apja regsgi
vagy rokkantsgi nyugdjat kap

8.

n kap/kapnak

n nem kap/kapnak (15)

Npessg-nyilvntart hivatal vagy a szemlyi llapot gyben illetkes hatsg vagy kzigazgatsi szerv ( 12)
A birtokunkban lv hivatalos okmnyok alapjn a fenti adatok pontossgt igazolja:

8.1. A nyilvntart hivatal, hatsg vagy kzigazgatsi szerv (11): .....................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

8.2. Pecst
8.3. Kelt
...................................................................

8.4. Alrs
...................................................................

E 401
TMUTAT
Krjk a nyomtatvnyt nyomtatott betkkel kitlteni, csak a pontozott sorokra rva. A nyomtatvny t oldalbl ll, melyek
egyike sem hagyhat resen, mg ha nem tartalmaz is a trgyra vonatkoz adatokat. A nyomtatvnyt a 8. mezben megnevezett hatsg nyelvn kell kitlteni.

MEGJEGYZSEK
1

( ) Az orszgok jelzsei, melyben a nyomtatvnyt kitlt intzmny van: BE = Belgium; CZ = Csehorszg; DK = Dnia; DE = Nmetorszg; EE = sztorszg; GR = Grgorszg; ES = Spanyolorszg; FR = Franciaorszg; IE = rorszg; IT = Olaszorszg;
CY = Ciprus; LV = Lettorszg; LT = Litvnia; LU = Luxemburg; HU = Magyarorszg; MT = Mlta; NL = Hollandia; AT = Ausztria;
PL = Lengyelorszg; PT = Portuglia; SI = Szlovnia; SK = Szlovkia; FI = Finnorszg; SE = Svdorszg; UK = Egyeslt Kirlysg;
IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvgia; CH = Svjc.
(1a) Spanyol llampolgrsgak esetben mindkt szletsi nevet kzlni kell.
Portugl llampolgrsgak esetben az sszes nevet kzlni kell (utnevek, vezetknv, lenykori nv) a szemlyi llapot sorrendjben, amelyben azok a szemlyi igazolvnyban vagy az tlevlben vannak feltntetve.
(1b) Elz nvknt kell feltntetni a szletskori nevet.
(2) Portugl kerletek esetben a kzsgi s a helyhatsgot is kzlni kell.
(3) Ha a formanyomtatvnyt cseh intzmnynek kldik, adja meg a szletsi szmot; ha ciprusi intzmnynek kldik, ciprusi llampolgrok esetben adja meg a ciprusi szemlyazonost szmot, nem ciprusi llampolgrok esetn az (ARC) szmot; dn intzmnynek adja meg a CPR szmot; finn intzmnynek adja meg a npessgnyilvntartsi szmot; svd intzmnynek adja meg a szemlyi szmot (personnummer); izlandi intzmnynek adja meg a szemlyazonost szmot (kennitala); liechtensteini intzmnynek
adja meg az AHV biztostsi szmot; litvn intzmnynek adja meg a szemlyazonost szmot; lett intzmnynek adja meg az
azonost szmot; magyar intzmnynek adja meg a TAJ-szmot (trsadalombiztostsi azonost jel); mltai intzmnynek mltai
llampolgrok esetben adja meg a szemlyi igazolvny szmt, nem mltai llampolgrok esetn adja meg a mltai trsadalombiztostsi szmot; norvg intzmnynek adja meg a szemlyazonost szmot (fdselsnummer); belga intzmnynek adja meg a
nemzeti szocilis biztonsgi azonost szmot (NISS); a nmet ltalnos nyugdjbiztostsi rendszer egyik intzmnynek adja meg
a biztostsi szmot (VSNR); spanyol intzmnynek adja meg a nemzeti szemlyi igazolvnyon (DNI) feltntetett szmot, klfldiek
esetben az N.I.E.-n feltntetett szmot akkor is, ha az igazolvny rvnytelen; lengyel intzmnynek adja meg a PESEL s NIP
szmokat; portugl intzmnynek adja meg az ltalnos nyugdjrendszerbeli regisztrcis szmot, ha az rintett szemly a portugl
polgri szolglatra vonatkoz trsadalombiztostsi rendszerben biztostva volt; szlovk intzmnynek adja meg a szletsi szmot;
szlovn intzmnynek adja meg a szemlyazonost szmot (EMSO) s az adszmot; svjci intzmnynek adja meg az AVS/AI
(AHV/IV) biztostsi szmot.
(4) Dnia, Lengyelorszg, Szlovkia, Liechtenstein, Norvgia s Svjc nem tesz klnbsget Nyugdjas (alkalmazotti rendszer) s
Nyugdjas (nll vllalkozi rendszer) kztt.
(5) Norvg intzmnyek alkalmazsban a vls idpontjt kzlni kell.
..............................................................................................................................................................................................................................................
6

( ) A cseh, dn, izlandi s norvg intzmnyek alkalmazsban.

(7) Ez az informci az rintett szemlytl szrmaz kijelentsen alapul.
(8) Kivve, ha az 1. mezben mr emltettk.
(9) A dn s norvg intzmnyek alkalmazsban csak a 18 v alatti gyermekeket kell feltntetni. A lett intzmnyek alkalmazsban
csak a 15 v alatti gyermekeket kell feltntetni, valamint a 20 v alattiakat abban az esetben, ha ltalnos vagy szakkzpiskolai
tanintzmnybe jrnak, s nem rszeslnek sztndjban s nem hzasok.
(10) Az egyes csaldtagoknak a munkavllalhoz val rokonsgi fokt mutatja, az albbi szimblumok alkalmazsval:
A = trvnyes gyermek. Spanyolorszgban a trvnyes (hzassgban szletett) s a termszetes (hzassgon kvl szletett)
gyermek.
B = trvnyestett gyermek.
C = rkbefogadott gyermek.
D = termszetes gyermek (ha a nyomtatvnyt frfi dolgoz tlti ki, a termszetes gyermeket csak akkor kell emlteni, ha a dolgoz
apasgi eltartsi ktelezettsgt hivatalosan elismertk).
E = a dolgoz hztartsba tartoz hzastrs gyermeke.
F = unokk, frfi- s ntestvrek, akiket a dolgoz a hztartsba vett. Harmadfokig unokafivrek s unokanvrek is, ha az illetkes intzmny grg. Ha az illetkes intzmny lengyel, csak az unokk s testvrek, akiknek a trvnyes gymjuk egy jogosult
szemly vagy annak a hzastrsa.
G = egyb gyermekek, akik tartsan ugyanolyan alapon a dolgoz hztartsba tartoznak, mint a sajt gyermekei (nevelt gyermekek). Ha az illetkes intzmny lengyel, csak az egyb gyermekek, akiknek a trvnyes gymjuk egy jogosult szemly vagy
annak a hzastrsa.
H = Cseh intzmny alkalmazsban fel kell tntetni a felgyelet egyb formjt (a szltl, gymtl, gondnoktl stb. eltr szemly
brsgi hatrozattal megllaptott felgyeleti joga).
Egyb rokonsgi fokot (pl. nagyapa) teljes egszben ki kell rni. Ha egy gyermek hzas, elvlt vagy zvegy, ezt a 4. mezben s a
6.1. sorban kell megemlteni. Azt is, ha egy gyermeknek nincs apja vagy anyja, a grg intzmnyek alkalmazsban.
(11) Utca, hzszm, irnytszm, vros, orszg.

E 401
(12) Spanyolorszgban a lakhely szerinti Direccin Provincial del Instituto de Seguridad Social (orszgos szocilis biztonsgi intzet
tartomnyi igazgatsga) vagy az Autoridad Municipal (helyhatsg), ahol alkalmazhat. Tengerszek esetben a Direccin Provincial del Instituto Social de la Marina (tengerszeti szocilis biztonsgi intzet tartomnyi igazgatsga);
Franciaorszgban a mairie (nyilvntartsi hivatal) vagy a caisse dallocations familiales (alap a csaldi ptlkokrt);
rorszgban a Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs, (gyermekseglyezsi osztly, szocilis s csaldgyi
fosztly), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal;
Cipruson a Pnzgyminisztrium, elltsi s seglyezsi solglat, 1489 Nicosia;
Lettorszgban a Valsts socialas apdrosinasanas agentura (orszgos trsadalombiztostsi hivatal), Riga;
Lengyelorszgban a helysg vagy kerlet;
Portugliban a Junta de Freguesia (kzsgi tancs) a csaldtagok lakhelye szerint;
Szlovkiban az rad prce, socilnych vec a rodiny (munkagyi, szocilis s csaldgyi hivatal) az ignyl lakhelye szerint;
Finnorszgban a trsadalombiztostsi intzet, Helsinki;
Svdorszgban a frskringskassan (trsadalombiztostsi hivatal), a lakhely szerint;
az Egyeslt Kirlysgban az Inland Revenue, Child Benefit Office (gyermeksegly-iroda) (GB) PO Box 1 Newcastle-upon-Tyne NE
88 IAA, vagy a Northern Ireland Child Benefit Office (szak-rorszgi gyermeksegly-iroda) (NI) Windsor House, 9-15 Bedford Street
Belfast BT2 7UW s Inland Revenue Tax Credits Office (Northern Ireland), 52-58 Great Victoria Street, Belfats BT2 7WF, megfelels szerint;
Svjcban a helyi igazgatsi szerv (nyilvntartsi hivatal) a lakhely szerint.
(13) Ha a gyermek ms cmen lakik, mint a 2.5. vagy 3.6. pontok alatt megjellt cmek, a msik cmet is fel kell tntetni. A norvg s lengyel intzmnyek alkalmazsban kzlni kell, ha a gyermek rvahzban, klnleges iskolban vagy ms bentlaksos intzmnyben lakik.
(14) Ezt az adatot csak akkor kell megadni, ha a kzhivatalnak szksge van az adatok rendelkezsre llsra.
(15) A nem odatartozt ki kell hzni.