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Manejo Integral Del Paciente Quemado

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MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE QUEMADO

SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUEMADO
ENF.INT MANUEL ORTEGA LÓPEZ HOSPITAL GENERAL “C” ISSSTE DR. FDO. CARANZA HERMOSILLO SONORA

PREMISAS
 “Los grandes quemados son de todos los

politraumatizados son los que experimentan mayor desorden en su metabolismo (H.robert.2002)  Las lesiones térmicas induce un estado inflamatorio hipermetabolico que predispone a los paciente a la malnutrición con aumento de las complicaciones infecciosas y retraso en el proceso de cicatrización

DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO  Amplia prevalencia
 Asociada con:

- Aumento de complicaciones - Aumento del tiempo de hospitalización - Aumento de la mortalidad - Impacto económico significativo

JPEN 1987 ESTADO NUTRICIONAL .Estancia Hospitalaria LEVE NORMAL DIAS Robinson et al.

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MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE QUEMADO MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO ENF. CARANZA HERMOSILLO SONORA .INT MANUEL ORTEGA LÓPEZ HOSPITAL GENERAL “C” ISSSTE DR. FDO.

durante los procedimientos y después de cirugía que se deben de valorar día a día durante el tratamiento. Existen algunas facetas del dolor de fondo. y aun mejor la Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas dexmedetomidina. La evolución dinámica del dolor por quemadura y los factores que influencian su percepción ilustran la necesidad de contar con un plan terapéutico interdisciplinario con un grupo médico más activo. El #acetaminofen actividad Hospital General Regional 20 Instituto mexicano del tiene Seguro Social Tijuana B. en el dolor incidental.C. Dr. Los narcóticos son la piedra angular pero se deben de combinar con analgésicos no opioides. México antipirética y de ahorro en el uso de opioides que es muy . con antagonistas del receptor NMDA como la ketamina y la gabapentina..El tratamiento del dolor en los quemados es un problema no resuelto Por lo que los pacientes tienen secuelas físicas y psicológicas nada favorables. Manuelalfa2 Luna-Rueda con agonistas como la clonidina.

3%. lo cual es alrededor de 3.7 % de la población ha tenido que ser atendido por alguna accidente relacionado con las quemaduras.000 de habitantes.000. Una muestra breve de pacientes quemados en México mostró que de los pacientes graves el 22. siendo la quemadura directa por fuego la más frecuente 75. con 17. con una media de extensión corporal quemada del 42%. pero el INEGI menciona que el 5.Introducción En México no hay datos precisos.7% adultos.8 días de atención en .3% son niños y el 77.000 quemados anuales. La prensa laica informa alrededor de 100.

3%. y en términos generales los hospitales mexicanos no están preparados para recibir grandes volúmenes de pacientes con quemaduras graves. algunos de los cuales deben de ser enviados a instituciones . guarderías.Introducción 22. Las costumbres mexicanas con pirotecnia festiva. escuelas. la inseguridad en edificios públicos. y las fabricas clandestinas de juegos pirotécnicos favorecen los eventos de quemaduras graves.

pero las investigaciones relacionadas con el manejo del dolor son más bien pocas y hay consensos de opinión bien establecidos. ya sea por esquemas analgésicos inapropiados. .Manejo del dolor En 2007 se publicaron alrededor de 1000 artículos en ingles con investigaciones sobre quemaduras y en PubMed aparecen 2210 citas bibliográficas al buscar con las palabras Burn pain. dosis insuficientes. Se ha documentado que el manejo del dolor de estos enfermos es inadecuado.

Patologia del dolor  Todas las quemaduras son dolorosas  Quemaduras de 1° y 2° superficiales pueden dañar las capas de la piel (epidermis)  Mas dolorosas  2° profundas y 3°  Grados variables de dolor  Grado de destruccion de la dermis .

Sensibilizaci on de las terminacione s nerviosas Inflamacion y liberacion de sustancias vasoactivas Dolo r .

psicologica y ambiental .Mecanismos del dolor  Las quemaduras se clasifican por el grosor y el area afectada  Dolor no siempre se correlaciona de manera directa  Percepcion dolorosa no es la misma con las mismas lesiones  Influencia fisiologica.

movimientos en la cama. Dolor en actividades simples como cambios de posición. cambios en la cama 3.Características del dolor de los quemados Tres componentes mayores: 1. Dolor incidental a. excepto cerca de final de la hospitalización . Dolor de reposo en la zonas quemadas y aéreas donadoras de piel para injertos 2. Procedimientos • Es muy variable entre los pacientes y entre cada individuo  Puede durar semanas o meses  No disminuye con el tiempo. Dolor de fondo a. caminar.

Dolor repetido y continuo Inadecuado manejo Adaptaciones en el SNC Sensibilización de receptores periféricos Cambios se vuelven irreversibles HIPERALGE SIA Amplificación y facilitación de las señales dolorosas Aumento de la excitabilidad en asta posterior Activación de receptores NMDA DOLOR CRONICO .

Quemaduras profundas Lesión de los nervios Zona insensible inicialmente Regeneración 56 días después del cierre de la herida DOLOR NEUROPATICO Regeneracion desordenada .

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Valoración del dolor .

Manejo del dolor .

Quirúrgico  Dolor esta relacionado a las heridas abiertas  Disminución del dolor al cerrar la herida  Resecciones  Injertos  Condiciones de la herida  Disminución de los índices de dolor .

hasta el cierre de la herida)  Fase de rehabilitación (cierre de la herida hasta la maduración de la cicatriz) .Farmacologico  Pilar del manejo del dolor  Conocimiento de la alteración farmacocinética de las drogas según la fase evolutiva  Fase de resucitación (Primeras 72h)  Fase aguda (72h a 3 o 5 semanas.

Los analgésicos administrados regularmente son más eficaces que los prescritos condicionalmente La medicación no debe ser administrada por vía intramuscular por ser esta una vía dolorosa. No es posible usar el mismo esquema analgésico para todos los pacientes. La dosis y el tipo de medicación debe ser evaluado constantemente con el fin de evitar efectos colaterales y/o dependencia.DOLOR .Tratamento Farmacológico Los opiáceos son indiscutiblemente los medicamentos más importantes en el tratamiento del dolor intenso. . y tampoco para el mismo paciente durante el transcurso del tratamiento.

Tratamiento Farmacológico El Tratamiento Farmacológico del Dolor Puede ser Dividido en 3 Fases: A. 0. No existen evidencias que estos pacientes tratados con opioides desarrollen adicción. Además del efecto analgésico producen sedación y tienen propiedades antitusígenas. La morfina es la droga más utilizada tanto para el dolor agudo como para el producido por los procedimientos terapéuticos. SCQ > 10%. Iniciar opióides intravenoso siempre despues del início de la reposición volémica MORFINA es la droga habitual en la mayoría de los casos.DOLOR .1 mg/kg/IV .Fase de emergencia: Opioides – Son la piedra fundamental del tratamiento del dolor agudo grave. .

DOLOR – TRATAMIENTO – A.1 mg/kg Ketamina – 1 mg/kg Dipirona -30 -50 mg/kg Fentanil – 1 mg/kg .Fase de emergencia: Durante procedimentos sabidamente dolorosos utilizar concomitantemente Midazolan – 0.

.DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO B. No es recomendable el uso condicional debido a que ocurre una super-analgesia un dia y analgesia ineficaz al dia siguiente.Fase aguda Iniciar opioides orales durante los procedimientos y luego mantenerla en horario regular.

El uso de opioides de intensidad media. AINEs y acetaminofén ha sido empleado con buenos resultados.Fase de Rehabilitación Los pacientes refieren dolor leve pero persistente.DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO C . Ibuprofeno em dosis de 10 mg/kg ha demostrado ser eficaz en el control del dolor pero algunos pacientes no lo toleran debido a las molestias gastrointestinales .

paracetamol.Opioides  Piedra angular del control de dolor  Solos o en combinacion con otros analgesicos  Analgesia per se y manejo del dolor en procedimientos dolorosos  Uso de AINES. ketamina y gabapentina reduce la aparicion de hiperalgesia y ahorro de opioides  Uso de metadona disminuye la tolerancia a los opiodes .

Morfina
 Preparacion oral sufre efecto de primer paso
 Efecto pico 30-90 min

 IV mas rapido control del dolor
 Efecto pico 10 min  Mas apropiada durante la fase de reanimacion

 Acumulacion de metabolitos activos en presencia

de daño renal

Oxicodona

Alternativa efectiva a la morfina No es superior a la morfina Alucinaciones son menos frecuentes Biodisponibilidad superior a la morfina

1 a 10 mg IV o 0,1a 0,2mg/kg

Fentanyl

Rápido inicio, corta acción y potente analgésico Varias rutas de administración IV potente depresor respiratorio

induce tolerancia y acumulación
Seguro en pacientes pediátricos

1 a 2 mcg/kg
10mcg/kg equivalen a 0,2mg/kg de oxicodona

Remifentanyl  Accion ultra corta Util solo en infusion Efecto pico 1 a 3 min con vida media 3.5min Alta incidencia de depresion respiratoria Util en UCI No produce analgesia post procedimientos      .

Alfentanyl  Opiode de corta accion Efecto pico al minuto Vida media 90 min    Analgesia post procedimientos Opiode de eleccion para control del dolor en procedimientos   Seguro en falla renal 1-10mcg/kg  .

Metadona  Opioide sintetico con excelente biodisponibilidad Larga duracion de accion   Amplio uso para el control la adiccion a opioides Efecto analgesico dual Union a receptores opioides  Debil accion sobre los receptores NMDA  2.5 a 10mg c/8-12h   .

Paracetamol  Actua central y perifericamente para inhibir el dolor Analgesico debil como agente unico Combinacion con opioides tiene efecto sinergico Dosis maxima 90 mg/kg/d c/4 a 6 H Antipiretico     .

ulcera peptica Seguro en quemaduras <10% Riesgo de sangrado      .AINES  Ofrecen analgesia efectiva Propiedades aniiflamatorias y antipireticas Sinergismo con opiodes Incrementa el riesgo de falla renal.

1 mg/kg) reducen el consumo de opioides en aproximadamente 30% Efectivo como rescate Inhiben la sensibilizacion central    .Ketamina  Poderoso analgesico antagonismo no competitivo de los receptores NMDA Bajas dosis (0.

Gabapentina  Manejo del dolor neuropatico Inhibicion de la sensibilizacion central al dolor Union a los canales de calcio presinapticos Inhibicion de los receptores NMDA 300 mg hasta 3600mg/dia Niños 10mg/kg hasta 40-50mg/kg      .

Amitriptilina  Manejo del dolor neuropatico con bajas dosis Aumenta la respuesta inhibitoria descendente en la Sedación Iniciar con dosis bajas 10 mg con incrementos pequeños   .

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Analgésicos y drogas coadyuvantes en dolor por quemaduras © Federación Mexicana de Anestesiología.C. . A.

seguido de midazolam 0. Los mejores resultados analgésicos los encontraron en el grupo manejado con la co de tramadol. Haberal M. Sakallioglu y Haberal trataron un grupo de 24 quemados con lesiones del 20 al 50% de la superficie corporal y los dividieron en dos grupos 2 mg de ketamina/kg vs. seguidos de 1 μg/kg dexmedetomidina y ketamina 2 mg/kg. Minerva Med 2007. Hemmerling TM.05 mg/ kg y ketamina 2 mg/kg.97:839-842. tramadol 1 mg/kg.98:569-573. Patient-controlled sedation using propofol for dressing changes in burn patients: a dose-finding study. Sakallioglu AE. Current approach to burn critical care. En un segundo grupo usaron tramadol 1 mg/kg. Coimbra C.El dolor que se genera durante el cambio de las gasas es un dolor de difícil manejo para el que se han propuesto diversos esquemas. Choinière M. El propofol en dosis controladas por el paciente es otra opción. . ketamina y dexmedetomidina. Anesth Analg 2003. misma que puede ser modificada con aplicaciones en bolos o infusiones bajo vigilancia de un anestesiólogo.

El dolor no tratado y la sedación inadecuada puede resultar en alteraciones psicológicas como el estrés A. . analgésicos no narcóticos. post traumático. además del apoyo psicológico son parte del plan analgésico. depresión y delirio. desafío que requiere de un grupo interdisciplinario del personal de salud que deba de establecer un plan de tratamiento integral. © Federación Mexicana de Anestesiología. La combinación racional y oportuna de opioides. donde el manejo del dolor deberá de ocupar el mismo nivel de atención que las múltiples alteraciones por las que pasan estos pacientes. drogas de anestesia y adyuvantes.C.Conclusiones El tratamiento del dolor agudo y crónico de los enfermos quemados seguirá siendo un reto controversial.

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